VOL. 11 No. 3 - 2004 REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA VOL. 11 No. 3, septiembre 2004, pp.

225-231 2004, Asociacin Colombiana de Reumatologa

ARTRITIS REUMATOIDE COMO ENFERMEDAD DE ALTO COSTO

ARTCULO DE

REFLEXIN

Artritis reumatoide como enfermedad de alto costo

Carlo Vinicio Caballero Uribe1

Resumen La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica, progresiva, incapacitante y multifactorial, asociada con altos costos directos e indirectos, mala calidad de vida y muerte prematura. Los objetivos del presente artculo son demostrar que: 1. Las enfermedades msculo-esquelticas son un problema de salud en Colombia y en el mundo. 2. La artritis reumatoide es una enfermedad compleja que incrementa la mortalidad, morbilidad e incapacidad del paciente, y es altamente costosa para el individuo y la sociedad. 3. El diagnstico y tratamiento temprano con la implementacin de programas especiales (ej.: Clnicas de Artritis Tempranas) pueden disminuir y racionalizar el impacto de la enfermedad en el sistema de salud. Palabras clave: artritis reumatoide, costos, incapacidad, enfermedad catastrfica, terapia temprana.

Summary Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic, inflammatory and progressive disease associated with incapacity, high costs, inadequate quality of life and early mortality. The aim of this article is demonstrate that: 1. Musculoskeletal diseases are a health care problem worldwide and also in Colombia. 2. RA is a complex multifactorial disease associated with an increase in the morbidity and mortality of affected patients. RA is a high cost disease for patients and for society. 3. Early diagnosis and treatment through special programs as Early Arthritis Clinics can improve the consequences of disease. Key words: rheumatoid arthritis, costs, incapacity, catastrophic disease, early therapy.

El problema
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad comn que afecta todas las razas y reas geogrficas, y tiene una frecuencia de presentacin importante que vara entre 0,5 y 1% en las poblaciones estudiadas. La AR es una enfermedad inflamatoria crnica, progresiva, incapacitante, asociada con altos costos directos e indirectos, mala calidad de vida y muerte prematura.
Recibido para publicacin: junio 4/2004. Aceptado en forma revisada: agosto 27/2004.

MD Internista-Reumatlogo, Especialista en Gerencia en Salud. Unidad de Reumatologa. Hospital Universidad del Norte. Profesor de Medicina Interna y Reumatologa, Universidades del Norte y Libre de Barranquilla. Ex Presidente Asociacin Colombiana de Reumatologa.

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Los objetivos del presente artculo son demostrar que: 1. Las enfermedades msculo-esquelticas son un problema de salud mundial. 2. La artritis reumatoide es una enfermedad compleja, que incrementa la mortalidad, morbilidad e incapacidad del paciente, y es altamente costosa para el individuo y la sociedad. 3. El diagnstico y tratamiento temprano con la implementacin de programas especiales (ej.: Clnicas de Artritis Tempranas) pueden disminuir y racionalizar el impacto de la enfermedad en el sistema de salud.

esquelticas, que la Organizacin Mundial de la Salud y las Naciones Unidas han declarado la dcada del ao 2000 al 2010 como la Dcada del Hueso y la Articulacin. Colombia es uno de los 43 pases firmantes de la Declaracin Global en la lucha contra las enfermedades msculo-esquelticas, hecha en reunin llevada a cabo en Ro de Janeiro (Brasil) en septiembre del ao 20023-5. Los objetivos de la Dcada se exponen en la tabla 1.

Tabla 1. Objetivos DHA.

Despertar conciencia del costo creciente de las enfermedades msculo-esquelticas en la sociedad global. Empoderar a los pacientes para que participen en las decisiones que ataen con el auto cuidado. Promover la prevencin y tratamiento costo-efectivo de estas enfermedades. Avanzar en su comprensin y mejorar la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin a travs de la investigacin.

Las enfermedades reumticas son un problema de salud pblica

Las enfermedades reumticas comprenden ms de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistmico y una amplia variedad de manifestaciones clnicas y pronsticos. Ningn grupo racial o etario es ajeno a las enfermedades reumticas. La artritis reumatoide afecta el 1% de la poblacin y es una causa ms frecuente de limitacin que la enfermedad cardaca, el cncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayora de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/ao de discapacidad. Las enfermedades msculo-esquelticas son causa importante de aos de vida con discapacidad en la poblacin adulta de todos los continentes y economas. El 20% de los adultos tienen dolor relacionado con el aparato locomotor y 4-5% tienen discapacidad relacionada con estas enfermedades en estudios realizados en Canad, Estados Unidos y Europa Occidental. Estas enfermedades son la principal causa de discapacidad en adultos mayores1-2. Aunque en Colombia disponemos de pocas estadsticas confiables al respecto, sabemos que en la actualidad la AR, en conjunto con otras alteraciones msculo-esquelticas, est dentro de las primeras cinco causas de discapacidad en mujeres de 15 a 44 aos, segn un estudio que analiz la dcada de 1985 a 1995 (vase la figura1). Es tal el impacto actual y futuro de las enfermedades msculo226

La artritis reumatoide es una enfermedad compleja

El pronstico de la AR depende de un conjunto de interacciones de factores genticos, psicosociales, bioqumicos, hormonales y relacionados con el tratamiento. Una serie de publicaciones en los aos ochenta iniciaron el cambio del concepto acerca de la AR como una enfermedad benigna, por el de una enfermedad seria, progresiva, incapacitante desde los primeros aos de su aparicin, asociada con altos costos directos e indirectos, mala calidad de vida y muerte prematura6. La AR produce una disminucin importante de la actividad fsica, un incremento del estrs psicolgico, una disminucin de la funcin social, un incremento de la incapacidad laboral y un aumento en la utilizacin de los servicios de salud. Se ha determinado que la incapacidad laboral entre los primeros 5 y 10 aos de la enfermedad, en diferentes pases, es del 43 al 50%7. Los enfermos con AR tienen mayor mortalidad que la poblacin sana. La expectativa de vida se

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6 5

Tasa x 1000

4 3 2 1 0 1985

Anemias Artritis reumatoidea Cardiopata isqumica Otras musculoesqueleticas Sepsis puerperal

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1987

1988

1989

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1992

1993

1994

1995

Aos
1 2 AVISA corresponde a un ao de vida saludable perdido por muerte prematura o por vivir con discapacidad. Datos publicados por la Direccin de Estudios Econmicos e Inversin Pblica del Ministerio de Salud 1998.

Figura 1. Aos de vida saludables (AVISA 1) perdidos por discapacidad en mujeres de 15 a 44 aos en Colombia. Aos 1985-19952.

encuentra disminuida de 3 a 18 aos. La mortalidad en AR es causa especfica y conocemos que hay factores definidos de mal pronstico, aunque no es posible predecir el pronstico de los pacientes con certeza. Se han asociado diferentes factores a la mortalidad relacionada con AR, como son: edad avanzada, sexo masculino, factor reumatoide, nmero de articulaciones comprometidas, discapacidad funcional medida por HAQ, VSG. Las causas ms comunes de muerte en AR son por enfermedad cardiovascular (40%), infecciones (2%), enfermedad renal (1,1%), entre otras 8. La AR es una enfermedad tan agresiva que si no se acta a tiempo puede ser de mal pronstico, por eso la atencin primaria es pieza fundamental en el tratamiento integral, ya que su aporte es esencial en cuanto a lo que se refiere al diagnstico precoz y a la referencia al especialista. Es esencial conocer a los pacientes con mayor riesgo de una evolucin grave de la AR. La evalua-

cin clnica debe estar dirigida para determinar los pacientes con riesgo de enfermedad persistente. Un sistema de evaluacin de severidad ha sido propuesto para clasificar a estos pacientes. Es as como la sinovitis por ms de seis semanas de las metacarpofalngicas y el compromiso poliarticular predicen la enfermedad crnica y el dao erosivo. El sexo femenino, el factor reumatoide positivo, los niveles altos de reactantes de fase aguda y el HAQ > 1, se han asociado con un pobre pronstico. Se ha encontrado que la presencia del alelo HLA-DR4 est asociado a la presencia de enfermedad progresiva, ya que estos pacientes tienen un mayor nmero de articulaciones inflamadas, HAQ ms alto y mayores alteraciones radiolgicas9-11. El factor pronstico ms consistente en todas las cohortes es el factor reumatoide, el cual es importante para predecir el dao articular y la discapacidad funcional. En Colombia hemos descrito que la presencia de ttulos altos de factor reumatoide se asocia a la presencia de mayor incapacidad funcional e historia de mayor utilizacin de Medicamentos Modifi227

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cadores del curso de la Artritis (DMARSd)12. Debe hacerse un especial nfasis en el diagnstico temprano y la identificacin del paciente de alto riesgo.

Tabla 2. Lecciones aprendidas de los estudios clnicos.

La utilizacin temprana de DMARDs es eficaz y bien tolerada. Retardar el inicio de DMARDs reduce su impacto. La terapia temprana con DMARDs puede retardar la progresin de la enfermedad, a pesar de la presencia de marcadores de mal pronstico. La terapia temprana y agresiva puede reducir la mortalidad. La terapia combinada tempranamente puede mejorar el pronstico a largo plazo.

Conceptos actuales en el tratamiento de la AR

Los estudios clnicos realizados con los nuevos medicamentos como la leflunomida, los agentes neutralizadores del factor de necrosis tumoral alfa, las combinaciones de medicamentos y las comparaciones con medicamentos tradicionales, como el metotrexate o la sulfasalazina, han demostrado que hasta el 70% de los pacientes presentan erosiones radiogrficas en los dos primeros aos de la enfermedad y que estas erosiones se asocian con incapacidad a largo plazo. Por otra parte, la aparicin de erosiones inicia temprano y contina a lo largo de la vida del paciente con AR. Esto establece la presencia de una ventana teraputica de oportunidad en los primeros 3 a 6 meses de la enfermedad, donde un tratamiento apropiado puede evitar la aparicin de dao radiolgico (figura 2). Lo anterior ha generado un cambio en el concepto de la AR, la cual se considera una emergencia mdica, que requiere tratamiento temprano adecuado y donde las tasas de remisin de la enfermedad se pueden obtener con mayor frecuencia que con el concepto teraputico tradicional anterior13. En la tabla 2 se resumen las principales lecciones aprendidas de los estudios clnicos durante los ltimos 10 aos 13.

ms de Aines como el diclofenac, naproxn e ibuprofn. No se incluyen en el Plan Obligatorio los medicamentos recientes con mejor evidencia clnica, como la leflunamida y los medicamentos biolgicos como el etanercept, infliximab y ms

Tabla 3. Tratamientos para la artritis reumatoide (AR) disponibles en Colombia de acuerdo con la medicina basada en la evidencia.
Alivio sintomtico Aines convencionales: diclofenac (1A), ibuprofen (1A) y naproxn (1A). Aines COX2: meloxicam (1A), celecoxib (1A) y rofecoxib (1A). Corticosteroides: prednisona (1A), prednisolona (1A) y metilprednisolona (1A). DMARDs : metotrexate (MXT) (1A), sulfasalazina (SSZ) (1A) e hidroxycloroquina (HCLq) (1A). Sales de oro (llb), D-penicillamina (llb), cyclosporina (llb) y azatiprina (llb)

Tratamientos disponibles en Colombia y costos de la artritis reumatoide en Colombia

En Colombia se encuentran disponibles la mayora de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la artritis reumatoide (tabla 3). Si bien a nivel del Plan Obligatorio de Salud (POS) el nico medicamento modificador que aparece especficamente como antirreumtico son las sales de oro, se puede disponer del metotrexate, la cloroquina, la sulfasalazina, la ciclosporina y la azatioprina, ade228

Nuevos DMARDs : leflunamida (LFN) (1A). Biolgicos: etanercept (1A), infliximab (1A), adamulimab (1A).
Mod. Guas Colombianas de Ar, 2002. Ann Rheum Dis (Abstracts Books, 2003). Los nmeros son nivel de evidencia de 1 a 4. Las letras son grados de recomendacin de la A a la D.

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Temprana

Establecida

Enf. terminal

La progresin radiolgica inicia temprano y contina a lo largo de la vida del paciente

Ventana crtica de oportunidad

van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26. Grassi W. Eur J Radiol 1998; 27(Suppl): S18. Schuna A. J Am Pharm Assoc 1998; 38: 728.

Figura 2. El tratamiento temprano de la AR es crtico.

recientemente el adamulimab, todos aprobados por el INVIMA para su utilizacin en Colombia14. Como se describe a nivel universal, el medicamento preferido por los reumatlogos colombianos es el metotrexate. Las combinaciones, especialmente metotrexate y cloroquina, son empleadas con frecuencia, y todos los medicamentos modificadores han experimentado incrementos en la tendencia a utilizarlos cuando se compara con las tendencias del ao 1998, con excepcin de las sales de oro, cuya utilizacin ha disminuido por razones relacionadas con la tolerancia al medicamento, las forma de administracin (IM) y las posibilidades de combinacin. Las tendencias de utilizacin son similares a lo informado para pases europeos en encuestas similares, lo que establece que los conceptos mencionados a lo largo del artculo son aplicables a nuestro medio por la disponibilidad de pacientes y de medicamentos 15 . A pesar de la disponibilidad, una de las principales limitantes para la utilizacin de los nuevos medi-

camentos son los costos, ya que la terapia biolgica puede costar entre 2 y 3 millones de pesos mensuales (alrededor de 1.000 dlares mensuales o 12 mil dlares al ao) y la leflunomida alrededor de 300.000 pesos (100 dlares) mensuales, en un pas donde el 80% de la poblacin recibe un salario mnimo de alrededor de 120 dlares. La Asociacin Colombiana de Reumatologa ha publicado sus Guas de Tratamiento basadas en la evidencia clnica, con participacin de revisores externos, que han sido publicadas y presentadas en congresos internacionales, as como un Consenso sobre artritis reumatoide temprana, que han ayudado a fijar pautas para la comunidad mdica en la utilizacin de estos medicamentos, muchos de los cuales han llegado a los pacientes a travs del mecanismo de tutela que defiende los derechos constitucionales bsicos en nuestro pas 14, 16-17. Una de las principales diferencias que parece haber en la estructura de costos relacionados con la AR, entre los pases industrializados y los pases la229

Muerte prematura

70% de los pacientes tienen evidencia r de dao radiogrfico en los primeros 2 aos de la enfermedad

Comienzo

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4% 3% 24% 47%

5% 2%
Antireumticos Rehabilitacin

8%

7%
Reumatlogo Procedimientos Interconsultas Transporte

Medicamentos Lab/Rx

Caballero et al . Revista Colombiana de Reumatologa , 2003;10:77.

Figura 3. Distribucin de los costos directos en pacientes con artritis reumatoide en Colombia.

tinoamericanos, es que el porcentaje relacionado con el costo de los medicamentos es mayor dos a tres veces en nuestros pases, cuando se compara con la estructura de costos en pases industrializados. El promedio anual de gastos por la enfermedad en pacientes con AR no complicada (sin incluir hospitalizaciones ni gastos por ciruga) se calcul en 2243.082 pacientes/ao para el ao 2002. En la estructura de costos en Colombia hemos encontrado que los pacientes gastan 47% en compra de medicamentos, cuando a nivel internacional lo mximo es 28% (figura 3)18-19. A pesar de lo anterior, actualmente hay 815 pacientes que disponen de tratamiento con medicamentos biolgicos que bloquean el factor de necrosis tumoral alfa, pero representan slo una mnima parte de los 350.000 pacientes que aproximadamente hay en Colombia. Los costos de la terapia de estos pacientes representa aproximadamente 20.000 millones de pesos anuales para el estado colombiano a travs del sistema de seguridad social. Lo anterior establece a la AR como una enfermedad que si bien tiene costos inferiores a los trasplantes de corazn o mdula sea, es superior a la mayora de los que generan otras enfermedades consideradas de alto costo, ruinosas o catastrficas, segn el gobierno colombiano. Adems hay que tener en cuenta que
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los reemplazos articulares se consideran de alto costo y representan unos 12.000 millones anuales entre EPS pblicas y privadas, calculndose que el 25% son problemas de origen reumtico20.

Las clnicas de artritis tempranas (CATs)

A finales de los aos ochenta se empezaron a crear en Europa clnicas de artritis tempranas (CATs) que han permitido tener un mejor conocimiento de la AR y han logrado aportar cientficamente. Las CATs tienen una doble funcin de investigacin y asistencia, buscando establecer tempranamente el diagnstico y brindar un tratamiento apropiado de la enfermedad, adems de disminuir los tiempos de atencin por el especialista y disminuir los costos a mediano y largo plazo de la enfermedad21-22. Estas clnicas se estructuran teniendo en cuenta la disponibilidad de una poblacin adecuada de referencia, que permita brindar un nmero adecuado de pacientes para el seguimiento, y cuya informacin se tome de una manera estructurada. Tambin se busca que tengan colaboracin de varios servicios, y que estn conectadas a travs de mecanismos de referencia y contrarreferencia con el mdico de atencin primaria.

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En Colombia, la Asociacin Colombiana de Reumatologa est fomentando y apoyando entre sus miembros la creacin de clnicas de artritis tempranas (CATs), compuestas por unidades ambulatorias conformadas por un nmero plural de reumatlogos que llevan un protocolo de atencin estructurado acorde con las guas publicadas, y pretenden por medio de este responder las preguntas que presenta una enfermedad tan compleja como la AR en nuestro medio.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

Conclusiones
Es claro que existe informacin creciente sobre las enfermedades reumticas, la que las establece como un problema presente y futuro para la humanidad, y en especial sobre la AR, donde es imperativo que el mdico general conozca las posibilidades de tratamiento de que dispone para estos pacientes, porque detectar y tratar apropiadamente la enfermedad a tiempo incide directamente en el bienestar de los pacientes y en la disminucin de costos para la Sociedad. Actualmente, la AR y otras enfermedades msculo-esquelticas ocupan uno de los primeros cinco lugares, tanto en mujeres como hombres, con relacin a la capacidad de generar discapacidad y ocasionan costos al sistema de salud que son comparativamente mayores a los que se pagan en los pases desarrollados. Es tiempo de que los organismos encargados de la salud en los entes gubernamentales tengan en cuenta el concepto de transicin epidemiolgica para pases como Colombia, que combinan enfermedades del primer y tercer mundo. Se deben desarrollar programas en enfermedades crnicas como la AR que ya tienen un impacto significativo econmico y social en el mundo y en nuestro pas, y de las cuales se espera un incremento significativo con grandes costos sociales y econmicos en los aos por venir.

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17. 18. 19.

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