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BACTERIAS RESISTENTES DE PRIORIDAD MDICA Hoy vamos hablar de bacterias Gram- y de la importancia mdica, en ese orden de ideas recordamos

las betalactamasas de espectro extendido saben que hay que tener muy presente eso, siguiendo con eso sabemos que las enterobacterias como tal incluyendo la E.coli, Salmonella son unas bacterias que pueden tener betalactamasas lo cual va a complicar el cuadro clnico y la erradicacin de cualquier tipo de infeccin con estas betalactamasas. Empezamos hablando de la E.coli la ms importante no porque sea la ms virulenta si no por ser la ms prevalente tiene alta prevalencia en grandes infecciones donde ms encontramos esta E.coli es prcticamente en infecciones urinarias pero no quiere decir que sean exclusivas de ella, ustedes saben que las encontramos con mucha frecuencia en infecciones gastrointestinales, les recuerdo que es un bacilo anaerobio facultativo mvil con flagelos que no tiene esporas es el principal microorganismo anaerobio facultativo del aparato digestivo acta como comensal est muy presente hay y por eso cuando aparece un tipo de infeccin ellas se multiplican, uno de los grandes problemas que tenemos con la E.coli es que muchos de los antibiticos que tenemos utilizados contra la E.coli han sido utilizado permanentemente si ustedes ven las sulfa, las penicilina como la amoxiclina han sido utilizado permanentemente entonces les viene un paciente con una cistitis le damos trimetropim sulfa, gentamicina, ciprofloxacina ese es el tratamiento de eleccin enseguida asumimos que es E.coli porque asumimos que es E.coli? porque es lo ms comn por esto ha sido un problema grave que cada da va creciendo, puede causar diarrea como les dije se relaciona mucho con el sistema urinario, sistema gastrointestinal, otras cepas pueden producir diarrea hemorrgica esto es ms grave pero no son afortunadamente todas las cepas de E.coli que producen esto cuando se presentan hay que tener cuidado con esto., entonces donde las encontramos? Que producen?? Arrancamos como ya les haba dicho infecciones del tracto urinario lo ms frecuente lo ms prevalente, cistitis, peritonitis, mastitis, septicemia, meningitis, neumona bueno no vamos a pensar en primera estancia de una neumona en E.coli pero se puede dar los casos, para rescatar tracto urinario y gastrointestinal son los ms afectados por E.coli ya sabemos porque es comensal de estas vas sobre todo de la urinaria. Hablemos de la Klebsiella especie de mayor relevancia clnica la Pneumoniae relacionada con enfermedades infecciosas oportunistas diferencia de estas con la

anterior que estas son oportunistas hablamos que hay dos grupos de bacterias que son la Klebsiella es una de ellas hay que tener mucho cuidado con esta, est relacionada con infecciones nosocomiales este es otro de los temores al ser oportunista puede estar a nivel hospitalaria debemos tener mucho cuidado con el uso de antibiticos a nivel hospitalario con este tipo de infecciones, es el agente causal de infecciones del tracto urinario, neumona, sepsis, infeccin de tejidos blando e infecciones de heridas quirrgicas, siempre que tengamos una infeccin de tejidos blandos debemos de pensar en las oportunistas porque hay aprovechan y hacen todo el dao. Son susceptibles los pacientes en UCI, neonatos y pacientes con EPOC, diabetes o alcohlicos, sea pacientes en estado crtico y que adems de eso tienen algunas enfermedades que hacen que su sistema inmune no este de la mejor manera. Pseudomona otra enterobacteria oportunista es un bacilo gran negativo mvil con flagelo, entonces Klebsiella + Pseudomona + una infeccin x hay estn ellas aprovechando una flora bastante mvil va a ver muchas complicaciones al momento de tratarla y si adems usted como mdico hace la transmisin de un paciente a otro con las manos estamos empeorando ms el cuadro porque cada paciente tiene una flora diferentes, est relacionada con infecciones del tracto pulmonar, urinario, tejidos, heridas y tambin causa infecciones en la sangre, se parece en su actuar en la anterior cierto pero tambin se parece a la E.coli por eso las tratamos muy parecidos, las metimos en un gran grupo , pueden causar neumonas a grupos esto es cuando tenemos un paciente hospitalizado con una infeccin de este tipo y deberan estar aislados pero esto no pasa. Aqu est la resistencia a los diferentes patgenos estamos hablando de nosocomiales ojo sestamos hablando de enfermedades adquiridas en el hospital cual es el criterio nmero uno para decir que hay infeccin?? Cuando aparece despus de las 72 horas de ingresar al hospital fjense que de los antimicrobianos que nosotros usamos que vamos a ver ahora la Klebsiella responde bien con las Cefalosporinas de 3era generacin son de eleccin por su espectro de accin vemos en este cuadro como la resistencia en el tiempo ha ido aumentado de manera importante, ya dijimos que estas bacterias son oportunistas entre ms intervenciones tiene el paciente mayor probabilidad de resistencia va a presentar y el manejo de estas infecciones con antibiticos va a ser ms complicado en el caso de las Quinolonas que tambin son de eleccin para esto encontramos el mismo inconveniente. Hablamos del Acinetobacter le hemos dado importancia porque lo requiere es una bacteria Gram- aerobia facultativa se distribuye ampliamente en la naturaleza en el

suelo y en los minerales hay esta una de las razones, puede sobrevivir mucho tiempo en lugares secos por semanas, nosotros vamos con las manos sucias utilizamos aparato mdicos y as nosotros por no tener la precaucin de lavado de mano o guantes manipulamos estos aparatos y estos equipos los contaminamos y as va el proceso infeccioso la parte de limpieza es fundamental para minimizar el impacto de este tipo de bacterias, entra al cuerpo por heridas abiertas, catteres, tubos de respiracin, y como las dos anteriores tambin es oportunistas, pacientes con trasplantes o que estn inmunodeprimidos esto hace que en un momento dado llegue a ser oportunistas, es frecuente en infecciones nosocomiales, UCI, y ya vimos que son resistentes temperatura es causa frecuente de neumona nosocomial asociado a ventilacin mecnica puede causas otras infecciones de piel, heridas y meningitis, vean que las tres K.pneumoniae, P.aureginosa y esta tienen comportamientos parecidos son tan similares que se tratan similares Tratamiento Vamos hablar del tratamiento de las 4 bacterias eso es lo q ms me interesa de esta clase ms que la parte microbiolgica bueno empezamos dentro del grupo de tratamiento tenemos la: Ampicilina- Sulbactam la ampicilina tiene un amplio espectro cuando yo tengo bacterias que tienen resistencia como me doy cuenta?? Cuando no hay una respuesta farmacolgica adecuada a las 72 horas entonces porque doy sulbactam con ampicilina?? Porque es un inhibidor de las betalactamasas entonces yo tengo un espectro amplio con un inhibidor de betalactamasas es lo ideal porque estas bacterias en su gran mayora tiene BLEE de aqu empiezan los costos a subir porque no es lo mismo una ampicilina sola que una ampicilina sulbactam, ya sabemos la dosis de ampicilina sulbactam en nios 50 a 100mg/kg/da cada 6 horas va IV o va oral en infecciones severas 200mg/kg/ da cuanto lo usamos dependiendo del cuadro clnico de 7 a 14 das, de la severidad de la infeccin entonces para hospitalizarlo hay que tener cierto cuidado porque sabemos que en el hospital pueden adquirir otras infecciones, en adulto doy 500 a 1000mg cada 6 horas via IV o 500 a 750mg cada 6 horas via IM. Piperacilina- Tazobactam ya sabemos porque acta bien sobre Gram- acta bien en betalactamasas por el tazobactam por lo tanto esta mezcla nos sirve muy bien para tratar estas 4 seoritas de arriba les recuerdo la piperacilina-tazobactam acta bien contra estreptococcus, enterococus, enterobacterias y pseudomonas osea que actua

contra Gram+ y Gram- es un plus que tenemos, entonces si tenemos una infeccin de piel y tejidos blandos y sospechamos una posible infeccin por Gram+ y puede haber bacterias oportunistas nosotros utilizamos piperacilina-tazobactam y minimizamos el efecto que pueden producir las oportunistas, la piperacilina- tazobactam tenemos sus dosis en adulto 1 a 2 gramos cada 6 horas IM, 2 a 4 gramos c 4-6 horas IV, en nios de 200-300mg/kg/da cada 6 horas. Cefalosporinas de 3era generacin ceftriaxona la usan para todo, las cefalosporinas son efectivas para Gram- razn, puede penetrar la barrera hematoencefalica, la ms conocida es la ceftriaxona llamada rocefin y aqu estn las dosis que usamos adulto 1 a 2 gramos cada 12 a 24 horas y en nios 5oo a 100mg/kg/da cada 12 horas aqu tenemos el inconveniente de costos altos pero esto si est en el pos. Carbapenemicos: Imipenem, Meropenem,Ertapenem otra de las opciones teraputicas son efectivos contra Gram-, no es activo contra S.aureus, enterococus resistentes, P.aureginsa o especies de acinetobacter esto hay que tenerlo en cuenta no son medicamentos de eleccin para tratar las 4 pero nos puede servir. Un estudio de acinetobacter con resistencia a imipenem entonces mire como esto ha ido creciendo prolongadamente estamos diciendo que a pesar de usar un medicamento adecuado para este tipo de bacteria aun as la resistencia aumenta progresivamente. Otro medicamento el Aztreonam ya lo vimos es un monobactamico que actan contra la pared bacteriana sin ser betalactamicos es activo solo contra bacteria Gram- es decir sirve perfectamente para este grupo de bacterias, se utiliza para infecciones causadas por pseudomona pero abarca a las enterobacterias como E.coli, Klebsiella sea el aztreonam es un buen medicamento para este tipo de infecciones, siempre hay que tener en cuenta la epidemiologia molecular de la clnica en la que estoy, la dosis en adulto de 1 a 2 gramos IV cada 8 horas, en nios siempre le recuerdo no da seguridad pero se da a veces 120mg/kg/da. Cloranfenicol ya sabemos que es bacteriosttico y bactericida acta sobre cocos Gram+ y bacilos Gram- que ms quiere un muy buen medicamento mucho antibitico para mucha cosas, el cloranfenicol aqu estn las dosis se pueden dar hasta en recin nacidos, prematuros a cualquier edad la damos sin ningn problema pero es importante recordar los efectos adversos que puede presentar el sndrome de nio gris, aplasia medular que puede llevar a trastornos sanguneos generalizados, las dosis en

adultos 50-100 mg/kg/da cada 6 horas, en prematuros 25mg/kg/da cada 8 horas y en recin nacidos prematuros 25mg/kg/da cada 6 horas. Aminoglucosidos mejor dicho hay quien no le ponen gentamicina o amikacina son excelentes medicamentos activos contra E.coli, Klebsiella, enterobacter, Proteus, Salmonella, Shiguella y menor actividad contra P.aureginosa acta tambin que a todo el mundo le ponen esto, pero el paciente no se aplica el tratamiento completo y de aqu la resistencia, generalmente los aminoglucosidos se utilizan combinados con penicilina o fluroquinolona, gentamicina ciprofloxacina, son buenas mezclas y de paso se dan dos blancos diferentes, la gentamicina dosis de carga o de inicio se puede dar en nios les recuerdo los tres efectos adversos de ellos que son la ototoxicidad, bloqueo neuromuscular y la nefroxoticidad hay que tener muchos cuidado en los nios, mucho cuidado cuando el paciente esta inmunodeprimido y le colocamos estos medicamentos. 2mg/kg IV o IM y la dosis de mantenimiento es 1mg/kg cada 8 horas, la amikacina este medivcamebto la dosis son muy similares se ven ms que todo a nivel hospitalario dosis de carga 10mg/kg. Las Quinolonas ya las dijimos que las mezclamos las que usamos hoy ms 3ra y 4ta generacion pero si usamos este cuadro repasando si yo tengo Gram- el efecto de la 2da generacin son los mejores la ciprofloxacina ahora tampoco se pueden en llegar la ciprofloxacina se usa tanto que ya est creando muchas resistencia pero si nos vamos al espectro de accin de todas ellas lo ideal sera usar una de 2da generacin, la ciprofloxacina a nivel de la comunidad usamos 500 a 750mg cada 12 horas va oral o a nivel hospitalario 200 a 400mg cada 12 horas IV durante 7 das mximo 14 das dependiendo del proceso infeccioso, levofloxacina tercera generacin se usa en tabletas lo mismo la diferencia es ms que todo en la vida media 500mg cada 24 horas va IV o VO una sola toma al da a diferencia de la 2da generacin que son dos dosis. El Trimetropim-sulfa son de amplio espectro, cocos Gram+ bacilos Gram- cuando usamos las sulfa para Gram-??? Cuando tengo infecciones no grave que se pueden manejar en casa con ese espectro nos da una respuesta excelente, no hay necesidad de combinarlo con nada, lo doy cuando el paciente puede estar en casa cuando el paciente esta critico no doy sulfa, las dosis aqu estn cuando es una infeccin del tracto urinario y ETS doy 160 a 800mg cada 6 horas, cuando es una infeccin causada por shiguella o salmonella 160 a 800mg cada 6 hora, cuando es una infeccin del tracto respiratorio doy 80 a 400mg cada 6 horas, en nios doy de 8 a 40mg/kg/da cada 12

horas estas son las zonas del cuerpo donde ms Gram- hay. Cuando le pongan un caso clnico lo primero que hay que mirar es el estado clnico del paciente si el paciente en estado crtico con todo el cuadro y tiene Gram- y en el tratamiento usted le pone trimetropim-sulfa usted est fuera de enfoque pero si el paciente no est critico aqu tengo una opcin. La Tigeciclina la vimos dijimos que tiene comportamiento similar a las tetraciclinas de nueva generacin ya sabemos dnde actuar y ya sabemos a quin ataca Gram-, anaerobios, Gram+ se comportan como de amplio espectro antes de la tigeciclina tengo otros grupos ms econmicos, la usamos cuando ya hemos tenido muchos fracasos o cuando el estado del paciente es mu y grave muy crtico que tal que arranquemos con tigecilicna y despus para donde cogemos, la tigeciclina presentacin en ampolla dosis de 50mg cada 12 horas los administramos va IV de uso hospitalaria Entonces tenemos muchos grupos de antibiticos con los cuales actuar, tengo 4 bacterias que debo atacar hay dos oportunistas y una muy frecuente que es la E.coli muy frecuentes en infecciones urinaria como ya hemos visto cierto cuando el paciente llega con sintomatologa clsica de disuria, cistitis, dolor uno dice aqu hay infeccin por E.coli nos vamos a ampicilina-gentamicina o gentamicina-ciprofloxacina hemos visto que todo eso sirve pero adems hay otras infecciones urinarias ms graves, adems hay otros medicamentos que tambin nos sirve, si repasamos ya sabemos que la ampicilina nos sirve, que la ampicilina-sulbactam tambin, cefalosporinas de 3era generacin tambin nos sirve no es de primera eleccin la usamos a nivel hospitalaria para evitar resistencia , tenemos los aminoglucosidos que son los que ms usamos sobre todo gentamicina, los carbapenemicos que no se usan mucho porque son muy costosos, las Quinolonas sobre todo la ciprofloxacina de uso frecuente y terminamos en tigeciclina ms costoso de uso hospitalario ahora que necesito yo para que un paciente tenga resistencia??? Que haya una infeccin, que haya un cuadro clnico, que tenga HTA, diabetes, pacientes con VIH, el hecho de estar en el hospital, las batas sucias para prevenir todo esto el lavado de manos es algo fundamental hoy por hoy, ustedes que estn en los Camus pueden ver como se est haciendo una gran campaa acerca el lavado de manos, con botones, afiches y dems. Entonces vean que el control de la infeccin es barato, es econmico y se logra con algo tan sencillo como el lavado de las manos. Adems tengan en cuenta que esta es una de las medidas ms importantes a nivel mundial. -Tambin juega un papel muy importante nuestra conciencia como mdicos, no podemos estar atendiendo un parto y luego ir a cafeteras y comer con la

bata puesta llena las mil secreciones, ya sea lquido o lo que sea y agentes infecciosos, lo importante no es que vean la bata sucia porque yo trabaj mucho, esto lo hacen los internos, no esto es cochinada y somos un vector para la propagacin de enfermedades. Otra medida muy importante es el uso racional de los antibiticos, uno de los problemas ms grande que tenemos, lo acabamos de ver, tenemos muchos antibiticos pero no sabemos usarlos, y como no sabes usarlos, y los administramos de forma irracional lo que contribuye de forma muy negativa en los problemas de resistencia bacteriana y obviamente costos innecesarios. Microbiologa confiable y oportuna es otro tem. En cuanto la microbiologa confiable: este es un tema importantsimo por qu Qu est pasando con la microbiologa? A nivel de nuestros centros hospitalarios, toman por lo menos una tirilla para hacer un examen te orina y la dividen en 4 medio tirillas y hacen 3 y hasta cuatro anlisis con una sola. Se debe usar una por cada anlisis,s esto as a medias no nos sirve, no es confiable, todo esto lo hacen la finalidad de ahorrar, y as estn afectando a los pacientes y le roban la plata al hospital, y esto es un problema gravsimo. Una tirilla debe ser usada solo una vez. Si un reactivos X los usamos, que deberan ser para una sola vez, los usamos 2 y 3 veces, estamos perdiendo la sensibilidad y la confianza en los exmenes, y por eso una antes mirar los resultados, antes de todo, lo primero que mira es de qu laboratorios vienen? Y desafortunadamente cuando ustedes salen de Crdoba a cualquier cuidad, ya sea Medelln, Bogot, lo primero que hacen al ver nuestros exmenes es decir REPTANLOS POR FAVOR, hagan todos estos exmenes de nuevo. Por qu no confan en lo que estamos haciendo? Por corruptos, pero ojo que no son todos, aqu hay laboratorios que son muy confiables. El otro tema es lo oportuno: aqu lo oportuno es que te lo ordene la EPS que si lo cubre el carnet que si no el paciente se muere y al final no se supo ni porque, a veces nosotros queremos hacer medidas pero las medidas empiezan desde adentro, vamos a ver el uso racional de antimicrobiano ser ha repetido primero la eleccin de que depende??? Del germen, del tipo de infeccin, de la clnica del paciente, de la epidemiologia, si no hay nada de lo anterior depende de la malicia indgena, dosificacin las dosis subclnicas, duracin cunto dura el tratamiento?? Por los sntomas si el paciente al segundo da se siente bien ya deja el tratamiento eso tambin es culpa de nosotros, y yo les hago una pregunta qu dao le hacemos al paciente cuando disminuye el tiempo de duracin del tratamiento o cuando disminuye las dosis??? Estamos aumentando las resistencias y la presin selectiva y el

control de la utilizacin no hay control del uso de antimicrobianos aqu no lo hay usted va a una farmacia y le venden cualquier antibitico, que se hace cuando esto no se maneja adecuadamente los antibiticos se potencia la emergencia de microorganismos multiresistentes y hacemos que lo qu no era tan importante se vuelva importantes, la predisposicin a infecciones secundarias el paciente ingresa por una infeccin y sale con otra, llega con un trauma y sale con una infeccin grande estamos aumentando los costos y hacemos que el sistema de salud se quiebre con los grandes costos. Factores que afectan resistencia bacteriana esto est claro pero igual lo voy a recalcar antibioticoterapia o aumento de antibioprofilaxis, el otro problema el aumento de la terapia emprica pero quien me da esto el no contar con todos los recurso de pruebas diagnsticas entonces no tocar utilizar de manera inmediata la terapia de manera emprica nos basamos en lo que dice el libro y no siempre va a darnos resultados y los ms importante est aqu el aumento der los antimicrobianos en la comunidad a usted le venden lo que sea . Los objetivos que perseguimos con la racionalizacin de antimicrobianos van a ser 5, primero retardar aparicin de resistencia como hago esto con todas las medidas que hemos dicho empezando con el lavado de manos, 2do prevenir infeccin intrahospitalaria esto es complicado difcil no lo puedo manejar depende de muchos factores, 3ero disminuir impacto econmico lo anterior me lleva a esto menos hospitalizacin lleva a menos impacto, 4to disminuir efectos adversos se da con el buen uso adecuado y no mezclar tantas cosas, 5to disminuir sobreinfecciones depende de todo lo anterior. Entonces hay unos antimicrobianos que deberan ser controlados los antivirales, aminoglucosidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas, antifungicos sistmicos, vancomicina, carbapenemicos deberan ser controlados porque son los que ms se utilizan, los usados en comunidad. Indicaciones que deberan ser controlados es importante porque esta relacionada con lo anterior la profilaxis nosotros no debemos hacer profilaxis a todo el mundo solo cuando lo amerita, la terapia emprica una adecuada eleccin de antibiticos , asociacin de ms de 2 antimicrobianos hay que evitar darle tantos antbiioticos, relacion diagnostico preescripcion si el paciente ingresa por dolor de cabeza ustedes escriben en motivo de consulta prurito vagina, relacin sensibilidad-prescripcin lo

ideal es saber la sensibilidad y la especificidad conocerlo y manejarlo. reas que deben ser controladas UCI, donde estn pacientes delicados, susceptibles.