TERCER INFORME1 INTERVENCIN PBLICA EVALUADA: SERVICIO DE VACUNACIN

MINISTERIO DE SALUD

PANELISTAS Oscar Castillo Velsquez (Coordinador) Juan Jos Daz Nosiglia (Especialista en Evaluacin) Mara Reyes Flores (Especialista en Vacunacin)

6 de junio del 2011

El Ministerio de Economa y Finanzas contrata las evaluaciones de acuerdo a lo establecido en la Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, asegurando que el informe final de evaluacin aborda todos los temas solicitados en los trminos de referencia del estudio. Los juicios contenidos en el informe final son de responsabilidad de los evaluadores independientes y no representan necesariamente la visin del Ministerio de Economa y Finanzas.

NDICE
LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................ 9 Resumen ejecutivo ................................................................................................... 13 PARTE I: DISEO DE LA INTERVENCIN PBLICA EVALUADA (IPE) ................ 15 Resea histrica de la IPE ....................................................................................... 16 1.1 Justificacin o razn de ser de la IPE: problemas/necesidades que se espera resolver con la intervencin .................................................................................... 18 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE CINCO AOS CON DESNUTRICIN CRNICA. 2000-2010 ................................................................................................ 19 1.2. Matriz de Marco Lgico de la IPE: formulacin de objetivos .......................... 23 1.2.1 Objetivos de la IPE a nivel de Fin/Propsito .................................................. 28 1.2.2 Descripcin de los componentes (bienes y/o servicios) que entrega la IPE ................................................................................................................................... 29 1.2.3 Descripcin de las actividades para alcanzar los componentes de la IPE .. 30 1.3 Matriz del marco lgico de la IPE. Formulacin de los indicadores y sus metas (valores esperados) en el horizonte temporal ............................................. 31 1.3.1 Formulacin de los indicadores anuales y sus metas para el perodo 2008 2012 de los Objetivos (Propsito/Fin). .................................................................... 31 1.3.2 Formulacin de los indicadores anuales y sus metas para el perodo 2008 2012 de los Componentes ........................................................................................ 31 1.3.3 Formulacin de los indicadores anuales y sus metas (valores esperados) para el perodo 2008 - 2012 de las Actividades....................................................... 33 1.4 Relacin interinstitucional ................................................................................. 34 2. Evaluacin ............................................................................................................. 37 2.1 Diagnstico de la situacin inicial ..................................................................... 37 2.2 Lgica vertical de la matriz de marco lgico .................................................... 43 2.3 Lgica Horizontal de la Matriz de Marco Lgico .............................................. 46 2.4 Coordinacin interinstitucional ......................................................................... 49 PARTE II: PROCESOS DE IMPLEMENTACIN DE LA IPE ..................................... 52 1. Descripcin ........................................................................................................... 53 1.1 Estructura organizacional y mecanismos de coordinacin ............................. 53 1.2 Focalizacin/priorizacin y afiliacin ................................................................ 58 1.2.1 Criterios de Focalizacin/Priorizacin ............................................................ 58 1.2.2 Caracterizacin y cuantificacin de la poblacin potencial, objetivo y atendida. .................................................................................................................... 59 Poblacion atendida ................................................................................................... 60 1.2.3 Proceso de afiliacin ...................................................................................... 60 1. 3 Productos provistos a la poblacin .................................................................. 61 1.3.1 Caracterizacin y cuantificacin de los productos provistos a la poblacin ................................................................................................................................... 61 1.3.2 Proceso de produccin de los componentes ................................................ 66 1.4 Funciones y actividades de seguimiento y evaluacin .................................... 91 2

1.4.1 Indicadores de seguimiento y evaluacin ...................................................... 92 1.4.2 Disponibilidad y uso de un sistema de informacin ..................................... 95 2. Evaluacin ............................................................................................................. 98 2.1 Estructura organizacional .................................................................................. 98 2.2 Focalizacin /priorizacin y afiliacin ............................................................. 101 2.2.1 Pertinencia de criterios.................................................................................. 101 2.2.2 Disponibilidad de informacin y proceso de afiliacin ............................... 102 2.2.3 Errores de focalizacin .................................................................................. 102 2.3 Productos provistos a la poblacin ................................................................. 104 2.3.1 Evaluacin del proceso de produccin de los componentes ..................... 104 2.4 Funciones y actividades de seguimiento y evaluacin .................................. 120 2.4.1 Pertinencia de los indicadores...................................................................... 121 PARTE III: PRESUPUESTO Y RESULTADOS ........................................................ 125 1. Descripcin ......................................................................................................... 126 1.1 Criterios de asignacin, transferencia y pago ................................................ 126 1.2. Proceso de asignacin, transferencia y pago ................................................ 127 1.3 PIA/PIM vs. presupuesto ejecutado ................................................................. 128 1.4 Costos unitarios de los productos .................................................................. 133 1.4 Costos unitarios de los productos .................................................................. 133 2. Evaluacin ........................................................................................................... 136 2.1 Eficacia y calidad .............................................................................................. 136 2.1.1 Desempeo en cuanto a actividades ............................................................ 136 2.1.2 Desempeo en cuanto a componentes ........................................................ 136 2.1.3 Desempeo en cuanto a propsito ............................................................... 137 2.1.4 Desempeo en cuanto a fin ........................................................................... 142 2.2 Anlisis presupuestario ................................................................................... 145 2.2.1 Ejecucin presupuestaria .............................................................................. 145 2.2.2 Asignacin/distribucin de recursos ........................................................... 146 2.2.3 Transferencia de recursos ............................................................................ 148 2.3 Eficiencia ........................................................................................................... 148 2.3.1 A nivel de actividades y/o componentes ...................................................... 148 2.3.2 Gastos de administracin ............................................................................. 153 2.4 Sostenibilidad ................................................................................................... 153 2.5 Justificacin de la continuidad ........................................................................ 153 PARTE IV: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.......................................... 156 PARTE V: BIBLIOGRAFA Y ANEXOS ................................................................... 167 1. Bibliografia .......................................................................................................... 168 2. Anexos ................................................................................................................. 174 Anexo N 1: Coberturas de vacunacin por tipo de biolgico 2007 .................... 174 Anexo N 2: Coberturas de vacunacin por tipo de biolgico 2008 .................... 175 3

Anexo N 3: Coberturas de vacunacin por tipo de biolgico 2009 .................... 175 Anexo N 4: Cobertura vacunal por departamentos del mbito del programa JUNTOS segn tipo de biolgico 2009 .................................................................. 176 Anexo N 6: Cobertura vacunal por Departamentos del mbito del programa CRECER segn tipo de biolgico 2009 ................................................................. 177 Anexo N 7: Proporcin de nios menores de un ao con vacunas bsicas completas por departamento. 2007-2010 .............................................................. 178 Anexo N 8: Cobertura de vacunacin de nios de 18-29 meses segn orden de nacimiento. 2009 ..................................................................................................... 179 Anexo N 9: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn educacin de la madre. 2009.................................................................................. 179 Anexo N 10: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn lugar de residencia ........................................................................................................... 179 Anexo N 11: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn quintil de riqueza. 2009 ...................................................................................................... 179 Anexo N 13: Proporcin de nios menores de un ao con vacunas bsicas completas segn quintil de riqueza. 2007-2010 .................................................... 180 Anexo N 14: Coberturas de vacunacin en menores de un ao y de un ao. Per 1987-2002 segn tipo de biolgico ........................................................................ 180 Anexo N 15: Programacin de la vacunacin del nio de un ao: .................... 180 Anexo N 16: Programacin de la vacunacin del nio de dos aos.................. 181 Anexo N 17: Programacin de la vacunacin del nio de tres aos ................. 181 Anexo N 18: Programacin de la vacunacin del nio de cuatro aos ............. 182 Anexo N 19: Programacin de la vacunacin del nio nacido de madre portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ..................................... 182 Anexo N 20: Esquema de vacunacin del personal de salud ............................ 183 Anexo N 21: Esquema de vacunacin de grupos especiales ............................. 184 Anexo N 22: Esquema de vacunacin por actividades especiales .................... 185 Anexo N 23: Esquema de vacunacin para objetivos especiales ...................... 185 Anexo N 24: Presupuesto y ejecucin presupuestal ESNI (PAN) segn unidad ejecutora 2008-2010 ................................................................................................ 186 Anexo N. 25: Matriz de Marco Lgico de la ESNI.................................................. 193 Anexo N. 26: Documentos de la base legal de la ESNI ........................................ 194 Anexo N 27: Situacin de la cmaras fras a nivel nacional. Marzo 2011 .......... 196 Anexo N. 28: Diseo muestral de la encuesta ENDES 2009 ................................ 197 Anexo N. 29: Manual de la entrevistadora ENDES 2009 .................................... 198 Anexo N. 30: Carn de vacunacion de la nia ...................................................... 201

RELACIN DE CUADROS
Cuadro N 1: Desnutricin crnica en nios de 6 - 35 meses segn variables seleccionadas Cuadro N 2: Causas de Aos de Vida Potencialmente Perdidos en el Per Cuadro N 3: Matriz del Marco Lgico de la ESNI Cuadro N 4: Principales productos de los componentes Cuadro N 5: Actividades crticas de los componentes de la MML Cuadro N 6: Indicadores de fin y propsito Cuadro N 7: Indicadores de los componentes Cuadro N 8: Indicadores de las actividades Cuadro N 9: Actividades transversales de la ESNI Cuadro N 10: Indicadores del nio con vacuna completa Cuadro N 11: Resultado de indicadores de los componentes. 2007-2010 Cuadro N 12: Resultado de indicadores de las actividades. 2007-2010 Cuadro N 13: Cuadro de personal de la ESNI. 2011 Cuadro N 14: reas de competencia de los rganos del comit tcnico permanente Cuadro N 15: Grupos de poblacin objetivo de la ESNI Cuadro N 16: Poblacin potencial, objetivo y atendida de un ao segn tipo de vacuna. 2010 Cuadro N 17: Coberturas de vacunacin en nios de un ao. 2007-2010 Cuadro N 18: Cobertura de vacunacin en nios menores de un ao segn departamento. 2009 Cuadro N 19: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn rea de residencia 2009 Cuadro N 20: Programacin de la vacunacin del nio recin nacido Cuadro N 21: Programacin de la vacunacin del nio menor de 1 ao Cuadro N 22: Errores ms frecuentes con la vacunacin inyectable Cuadro N 23: Ejemplo de indicadores de acceso Cuadro N 24: Ejemplo de indicadores de cobertura Cuadro N 25: Ejemplo de indicadores de desercin Cuadro N 26: Ejemplo de indicadores de riesgo Cuadro N 27: Ejemplo de indicadores de eficacia Cuadro N 28: Ejemplo de indicadores de calidad Cuadro N 29: Bases de datos del MINSA que registran vacunaciones Cuadro N 30: Compromisos y metas regionales con el programa EUROPAN Cuadro N 31: Problemas de coordinacin Cuadro N 32: Poblacin de un ao no vacunada segn tipo de vacuna.2010 Cuadro N 33: Vacunas del esquema nacional y enfermedades evitadas Cuadro N 34: Esquema nacional de vacunacin del nio menor de cinco aos Cuadro N 35: Vacunas del esquema nacional para poblacin adulta Cuadro N 36: Disponibilidad de vacunas con relacin a la programacin Cuadro N 37: Mantenimiento de los equipos de la cadena de frio Cuadro N 38: Porcentaje de cumplimiento de indicadores clave de la cadena de frio Cuadro N 39: Equipos de cadena de fro incorporados en 2008-2010 Cuadro N 40: Mantenimiento de los equipos de la cadena de frio Cuadro N 41: Indicadores de vigilancia de parlisis flcida aguda 2006-2010 Cuadro N 42: Comentarios a los resultados de vacunacin segn el POA 2009 MINSA Cuadro N 43: Anlisis de pertinencia de los indicadores de la MML de la ESNI Cuadro N 44: Cobertura de vacunacin comparativa segn fuentes 2009 Cuadro N 45: Transferencias para gastos operativos de vacunacin 2007-2010 Cuadro N 46: Presupuesto y ejecucin presupuestal en vacunas 2009-2011 Cuadro N 47: Presupuesto y ejecucin presupuestal en vacunas del PAN 2009-2011 Cuadro N 48: Presupuesto institucional modificado en vacunas segn nivel de gobierno y ejecutora 2009-2011 Cuadro N 49: Ejecucin presupuestal en vacunas segn nivel de gobierno y ejecutora 20092011 Cuadro N 50: Presupuesto institucional modificado en vacunas segn departamento 20092011 Cuadro N 51: Ejecucin presupuestal en vacunas segn departamento 2009-2011 Cuadro N 52: Presupuesto y ejecucin presupuestal en vacunas 2009-2011 Cuadro N 53: Costo unitario de las vacunas del calendario nacional Cuadro N 54: Costo de jeringas utilizadas en la vacunacin

Cuadro N 55: Clculo de inversin por persona vacunada 2009-2011 Cuadro N 56: Resultados de actividades en 17 regiones Cuadro N 57: Resultados de componentes en 17 regiones Cuadro N 58: Proporcin de nios menores de 36 meses con vacunas bsicas completas y todas las vacunas bsicas segn departamento. 2009-2010 Cuadro N 59: Proporcin de nios entre 18-59 meses de edad con vacunas bsicas completas segn grupos de edad. 2007- 2009 Cuadro N 60: Proporcin de nios menores de un ao con vacunas bsicas completas segn quintil de riqueza. 2007-2010 Cuadro N 61: Proporcin de nios menores de 36 meses con vacunas bsicas completas segn rea de residencia 2007-2010 Cuadro N 62: Cobertura de vacunacin segn mbitos programticos. 2009 Cuadro N 63: cobertura de vacunacin segn mbito del programa UMBRAL 2009 Cuadro N 64: Desnutricin en menores de cinco aos. 2000-2009 Cuadro N 65: Prevalencia de IRA y EDA en menores de 5 aos. 2004 - 2010 Cuadro N 66: Episodios de IRA no complicada semana epidemiolgica 26. 2008-2010 Cuadro N 67: Casos y defunciones por neumona en menores de cinco aos (2008-2010) Cuadro N 68: Ejecucin presupuestaria 2009-2011 Cuadro N 69: Correspondencia entre asignacin presupuestal (asociada al PAN) y poblacin Cuadro N 70: Vacunas de calendarios nacionales de varios pases Cuadro N 71: Factor de prdida en vacunas de frasco multidosis Cuadro N 72: Actitud del personal de salud en el manejo de frascos multidosis de vacuna Cuadro N 73: Comparacin del costo beneficio de vacunas antineumoccicas

RELACIN DE GRFICOS Grfico N 1: Proporcin de menores de 5 aos con desnutricin crnica. 2000- 2010 Grfico N 2: Incidencia de IRA y neumona en menores de 5 aos. 2009 Grfico N 3: Poblacin atendida segn organismos del Sistema Nacional de Salud Grfico N 4: Factores determinantes del buen crecimiento infantil Grfico N 5: Modelo causal de la desnutricin infantil Grfico N 6: Modelo explicativo de la desnutricin infantil Grfico N 7: rbol de problemas del servicio de vacunacin Grfico N 8: rbol de objetivos del servicio de vacunacin Grfico N 9: Cadena causal modelo PICO Grfico N 10: Modelo conceptual de la desnutricin crnica Grfico N 11: Modelo explicativo de la ESNI Grfico N 12: Justificacin de los componentes de la ESNI Grfico N 13: Formulacin de los indicadores de propsito de la ESNI Grfico N 14: Organigrama de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones Grfico N 15: Organigrama estructural de la ESNI Grfico N 16: Organigrama funcional de la ESNI Grfico N 17: Relacin de la ESRI a nivel de gobiernos regionales Grfico N 18: Cobertura de vacunacin en nios 18-29 meses segn sexo 2009 Grfico N 19: Cobertura de vacunacin en nios 18-29 meses segn orden de nacimiento 2009 Grfico N 20: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn quintil de riqueza 2009 Grfico N 21: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn educacin de la madre 2009 Grfico N 21: Cobertura con vacuna antineumoccica en nios menores de un ao segn departamento. 2009 Grfico N 22: Cobertura de vacunacin con SPR a nivel nacional Grfico N 23: Cobertura de vacunacin de nios en menores de un ao segn Departamento Grfico N 24: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn lugar de residencia 2009 Grfico N 25: Flujograma del proceso de vacunacin Grfico N 26: Complicaciones potenciales de vacunas inyectables Grfico N 27: Proceso de gestin de ESAVIs Grfico N 28: Material de comunicacin Grfico N 29: Proceso de planificacin presupuestaria para compra de vacunas Grfico N 30: Proceso de seleccin y programacin de las vacunas Grfico N 31: Flujo de adquisicin y recepcin de vacunas Grfico N 32: Flujo de distribucin nacional de vacunas Grfico N 33: Flujo de distribucin regional y local de vacunas Grfico N 34:.Niveles de cadena de fro Grfico N 35: Organizacin del refrigerador de cadena de fro Grfico N 36: Costos de adquisicin y mantenimiento de cadena de fro Grfico N 37: Flujo del sistema de informacin de vacunaciones Grfico N 38: Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) Grfico N 39: Flujo del sistema de vigilancia epidemiolgica Grfico N 40: Estructura de la Red Nacional de Laboratorios Regionales de Referencia Grfico N 41: Mapa de la Red Nacional de Laboratorios Regionales de Referencia Grfico N 42: Flujo del sistema de laboratorio Grfico N 43: rganos del Comit Tcnico Permanente Grfico N 44: Desercin de la vacunacin por rotavirus. 2009 Grfico N 45: Desercin de la vacunacin por polio. 2009 Grfico N 46: Incidencia de IRA y EDA en nios de 0-36 meses. 2007 - 2010 Grfico N 47: Desnutricin crnica en nios menores de 36 meses.2000 -2010 Grfico N 48: Medios de transporte de las vacunas a nivel local Grfico N 49: Necesidades de espacio de vacunas tradicionales y nuevas Grfico N 50: Flujo integral del sistema de informacin Grfico N 51: Mejora continua de calidad de la ESNI

Grfico N 52: Tasa de notificacin de PFA Grfico N 53: Nmero de DISAs segn tasa de notificacin de PFA Grfico N 54: Indicadores de vigilancia de sarampin y rubeola Grfico N 55: Reportes casos EDA acuosa Callao Grfico N 56: Indicadores c del componente laboratorio Grfico N 57: Fuentes de Informacin de la ESNI Grfico N 58: Vacunmetro de la DISA Lima sur Grfico N 59: Proceso de pago de las vacunas Grfico N 60: Proporcin de nios entre 18-59 meses de edad con vacunas bsicas completas segn grupos de edad. 2007- 2009 Grfico N 61: Proporcin de menores de un ao con vacunas bsicas completas segn educacin de la madre. 2007-2010 Grfico N 62: Proporcin de menores de un ao con vacunas bsicas completas segn orden de nacimiento. 2007-2010 Grfico N 63: Proporcin de nios menores de 36 meses con todas las vacunas bsicas por Departamento. 2009-2010 Grfico N 64: proporcin de nios menores de cinco aos con desnutricin crnica. 2000-2010 Grfico N 65: Correspondencia entre asignacin presupuestal (asociada al PAN) y poblacin Grfico N 66: Dimensiones de la justificacin de la continuidad de la ESNI

LISTA DE ABREVIATURAS ACS AISPED AMA APO AUS AVAD AVISA AVP AVPP CAP CONHU CUI DARES DCI DEAIS DIGEI DIGEMID DIGESA DGE DGIE DGPS DGSP DESP DIREMID DIRESA DISA DPT EFP EIP ESNI ESRI ESAVI FR GIS HvB Hib HIS IAFAS ICI INS IPV MEF MINSA MML MONIN NCHS ODE OGC OGA OGPP Agente Comunitario de Salud Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas Vacuna contra la fiebre amarilla Vacuna de poliovirus vivo oral Aseguramiento Universal en Salud Aos de vida ajustados por discapacidad Aos de Vida Aos de Vida Perdidos Aos de Vida Potencialmente Perdidos Conocimientos, Actitudes y Prcticas Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unnue Cdigo nico de Identidad Direccin de Abastecimiento de Recursos Estratgicos en Salud del Ministerio de Salud Desnutricin Crnica Infantil Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud del Ministerio de Salud Direccin General de Equipamiento del Ministerio de Salud Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de Salud Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud Direccin General de Informtica y Estadstica del Ministerio de Salud Direccin General de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas del Ministerio de Salud Direccin Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas Direccin Regional de Salud Direccin de Salud (Direccin sub-regional) Vacuna contra Difteria, Pertussis y Ttanos Estructura Funcional Programtica Enfermedades inmunoprevenibles Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones Estrategia Sanitaria Regional de Inmunizaciones Evento Supuestamente Atribuido a Vacunacin Fondo Rotatorio Sistema de Informacin Geogrfico Vacuna contra Hepatitis viral B Vacuna contra Hemophilus Influenza Sistema de Informacin de Consulta Ambulatoria Institucin Administradora del Financiamiento en Salud Informe de Consumo Integrado Instituto Nacional de Salud Vacuna antipolio inyectable Ministerio de Economa y Finanzas Ministerio de Salud Matriz de Marco Lgico Monitoreo de Indicadores Nutricionales National Center of Health Statistics Objetivos de Desarrollo del Milenio Oficina General de Comunicacin del Ministerio de Salud Oficina General de Administracin del Ministerio de Salud Oficina General de Planificacin y Presupuesto del Ministerio de 9

OMS OPS OMS PAN PATH PCV7 PFA PIA PIM PPE PpR PUI RENAES SII SIII SIGA SIGI SIP PpR SIS SISFOH SISMED SPR SRC SdV UE UNICEF USAID VIH

Salud Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Programa Articulado Nutricional Program for Appropiate Technology In Health Vacuna Neumoccica Conjugada 7-valente Parlisis Flcida Aguda Presupuesto Inicial de Apertura Presupuesto Inicial Modificado Programa Presupuestaria Estratgico Presupuesto por Resultados Programa Umbral de Inmunizaciones Registro Nacional de Establecimientos de Salud Sistema Integrado de Informacin del Ministerio de Salud Sistema Integrado de Informacin en inmunizaciones Sistema Integrado de Gestin Administrativa Sistema de Informacin Geogrfico de Inmunizaciones Sistema de Insumos y Productos del Presupuesto por Resultados Seguro Integral de Salud Sistema de Focalizacin de Hogares Sistema Nacional de Medicamentos Vacuna contra Sarampin, Parotiditis y Rubola Sndrome de Rubeola Congnito Servicio de Vacunacin Unidad Ejecutora, referida a la DIRESA, Red y MicroRed Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Virus de Inmunodeficiencia Humana

DEFINICIONES OPERACIONALES AVPP Aos de Vida Potencialmente Perdidos: Es la estimacin de las muertes prematuras, definidas como las que se producen antes de los 80 aos, multiplicadas por la distancia en aos entre la edad de muerte y dicho lmite. Ejemplo, una nia que muere a los 2 aos, tiene 78 aos de vida potencialmente perdidos. AVP Aos de Vida Perdidos: Los AVP corresponden al nmero de muertes multiplicado por la expectativa de vida estndar, a la edad en que las muertes ocurren. AVISA: Un ao de vida saludable perdido. Los AVISA para cualquier enfermedad son calculados mediante la suma de los aos perdidos por muerte prematura (AVP) en la poblacin, mas los aos de vida perdidos debido a discapacidad (AVD) a consecuencia de los casos incidentes de la condicin de salud. AVISA = AVP + AVD. Carga de enfermedad: Mide la magnitud de un problema de salud en trminos de incidencia, prevalencia, discapacidad, hospitalizaciones y mortalidad en un lugar y tiempo determinados. Certificacin: Es el proceso de verificacin internacional al que se somete un distrito, regin o pas para obtener la certificacin del cumplimiento de una meta de control, eliminacin o erradicacin de una enfermedad inmunoprevenible.

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Cobertura: Porcentaje de personas vacunadas en una determinada jurisdiccin, donde la fraccin del numerador son las personas vacunadas con una determinada vacuna y el denominador son las personas programadas a vacunar, de una determinada edad, en un determinado lugar y en un perodo de tiempo definido. Control: Es la limitacin de circulacin de un agente infeccioso por debajo del nivel que produzca riesgo de epidemia en una determinada zona geogrfica. Desnutricin crnica: Es el retardo del crecimiento en talla para la edad, se determina al comparar la talla del nio con la esperada para su edad y sexo. Los niveles de desnutricin crnica en nios prximos a cumplir los cinco aos muestran los efectos acumulativos del retraso del crecimiento. Efecto Supuestamente Atribuido a la Vacunacin o Inmunizacin (ESAVI): Cuadro clnico, que ocurre despus de la administracin de una vacuna, que es presuntamente atribuido a la vacunacin. Eliminacin: Una enfermedad se considera eliminada cuando ya no se encuentran casos por vigilancia epidemiolgica activa en una determinada zona geogrfica, pero es necesario mantener la vacunacin hasta que la misma sea declarada erradicada a nivel global. Erradicacin: Una enfermedad se considera erradicada cuando ya no se encuentran casos por vigilancia epidemiolgica activa en ningn pas o regin. En este caso ya no se necesita continuar con la vacunacin contra esa enfermedad. Padrn Nominado: Listado de nios y nias a nivel distrital elaborado a partir de las bases de datos SIS, Juntos, censos locales, registros de los establecimientos de salud y otros y que cuenta con un conjunto de variables como nombres y apellidos completos, sexo, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, afiliacin al SIS y Juntos y los datos de la madre/cuidadora. Padrn Autenticado: Cuando el documento de identidad de los nios y nias registrados en el padrn, es verificado validado con la base de datos del Sistema de Focalizacin de Hogares - (SISFOH) del MEF. Nota sobre los trminos vacunacin, inmunizacin y proteccin En algunos documentos del MEF/PpR/PAN2 se menciona como producto del nio con vacuna completa al nio protegido, y en el manual del encuestador de la ENDES se indica que vacunacin es lo mismo que inmunizacin 3. Aunque en la prctica los trminos de vacunacin, inmunizacin y proteccin se usan indistintamente, tcnicamente el trmino nio protegido corresponde al nio que cuenta con proteccin inmunolgica, es decir esta inmunizado, cuya comprobacin requiere de anlisis especializados de laboratorio. El trmino vacunado significa que el nio ha recibido las vacunas, pero no siempre equivale a que este inmunizado o protegido, por distintos factores como deficiencias de la calidad de la vacuna; dosis incompletas; vacunacin fuera del rango de edad correcta; intervalos inadecuados o incapacidad del nio vacunado para desarrollar los anticuerpos correspondientes. Por ejemplo un nio vacunado contra la Hepatitis B despus de las 24 horas del nacimiento, no es seguro que est inmunizado (protegido)
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Figura como Unidad de Medida de la finalidad, en la Matriz de Estructura de Costos del PAN.minsa.2010 Manual de la Encuestadora. ENDES. 2010.

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contra ese virus. Por otro lado, la eficacia de las vacunas vara entre un 80% al 95%, por lo que aun en casos de nios y nias que han sido vacunados con todas las dosis de las vacunas oportunamente, no es seguro que el 100% estn protegidos.

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Resumen ejecutivo El presente documento describe los contenidos correspondientes al informe final de la evaluacin del Servicio de Vacunacin (SdV) de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI), del Ministerio de Salud (MINSA). El objetivo del estudio fue determinar el sustento, caractersticas y desempeo del servicio de vacunacin, tanto como parte del Programa Articulado Nutricional (PAN), en los moldes del Presupuesto por Resultados (PpR), como estrategia sanitaria nacional del MINSA. Aunque el servicio de vacunacin est dirigido a todas las edades, el anlisis est concentrado en los nios y nias menores de cinco aos de edad, que es tambin la prioridad de la ESNI/ MINSA y del PAN. Sin embargo las conclusiones y recomendaciones son igualmente validas a las vacunaciones para todos los grupos de edad. El documento est dividido en cinco partes. En la primera parte Diseo de la IPE, se hace una resea histrica de las vacunaciones en el contexto internacional y nacional, y se presenta el sustento que justifica el servicio de vacunacin desde tres dimensiones: i) efecto sobre la nutricin y la salud de la infancia; ii) control de las enfermedades inmunoprevenibles; iii) desarrollo econmico y social. Se presenta una propuesta de matriz de marco lgico (MML) elaborada por el panel de evaluacin en coordinacin con el Comit Tcnico Permanente (CTP) de la ESNI. La seleccin de los componentes refleja los principales procesos de produccin de la ESNI, los que estn a cargo de las Direcciones y Oficinas Generales del MINSA que participan en el CTP y cuyo anlisis vertical y horizontal revela consistencia lgica y correspondencia con la actual operacin del SdV. Muchos de los elementos de la matriz fueron recogidos de documentos de la ESNI/MINSA, con excepcin de los supuestos, que no son parte de la cultura de gestin del MINSA. Otra limitacin fue seleccionar los indicadores, debido a que a pesar que estn identificados en la mayora de componentes, fue muy difcil encontrar series histricas a nivel nacional, a pesar que en algunos casos se obtienen a nivel de las unidades ejecutoras. En la segunda parte, Procesos de Implementacin, se describe la estructura organizacional de la ESNI, destacando sus caractersticas funcionales como estrategia sanitaria, que determina complejos mecanismos de coordinacin entre sus componentes, que al final restan eficiencia al manejo gerencial integral. Se describen los procesos de focalizacin y priorizacin que por tratarse de un servicio de cobertura universal, solo enfatizan en las caractersticas de poblaciones de algunos mbitos especiales, como la poblacin dispersa o la poblacin del programa Juntos. Se describen y presentan los flujogramas de los procesos de produccin de los ocho componentes de la MML, y se indican los indicadores y mecanismos de monitoreo, que solo estn disponibles para los componentes de vacunacin segura, vigilancia epidemiolgica y laboratorio. Se presenta la evaluacin de los procesos de produccin de todos los componentes. El anlisis de las coberturas de vacunacin para los aos 2007 al 2010 segn las diferentes vacunas y variables, muestra disminucin de las coberturas de vacunacin para el periodo 2007-2009, con un incremento relativo en el ao 2010, especialmente de las coberturas de las vacunas contra rotavirus y neumococo, que fueron muy bajas en el 2009. En la tercera parte Presupuesto y Resultados, se describe el nivel de implementacin y resultados de las actividades, que muestran que la tendencia de disminucin de la desnutricin crnica se enlenteci en el periodo 2009-2010, paralelamente al aumento de prevalencia de las enfermedades diarreicas agudas e infeccin respiratoria aguda que aumentaron en ese mismo perodo, situacin no esperada y que requiere de un anlisis ms exhaustivo de todas las variables intervinientes para determinar las explicaciones de este comportamiento. 13

El objetivo del Propsito de mejorar la cobertura de nios con vacuna completa no fue alcanzado segn la encuesta ENDES 2010, que muestra resultados mixtos, con aumento de la cobertura del indicador nios con vacunas bsicas completas (en base a cinco vacunas) y disminucin de la cobertura segn el indicador nios con todas las vacunas bsicas (en base a siete vacuas), en ambos casos con muy baja proporcin de los nios que cumplen con este indicador. El anlisis de eficacia y eficiencia en la gestin presupuestaria, muestra una capacidad de ejecucin cercana al 100% en el componente vacunacin segura, donde los recursos estn destinados a la compra de vacunas y jeringas, pero no se pudo establecer la eficiencia y eficacia a nivel de los otros componentes, debido a la insuficiente disponibilidad de informacin presupuestaria. En la cuarta parte de presentan las Conclusiones y Recomendaciones. En general el panel encuentra completamente justificada la inclusin del SdV en el PpR, debido al papel crtico de las inmunizaciones en la prevencin y control de EIP y sus efectos sobre la desnutricin crnica, pero se describen una serie de limitaciones operacionales, especialmente en el diseo y capacidad de gestin de la ESNI para responder adecuadamente a las necesidades del modelo del PpR. La quinta parte contiene la Bibliografa con las fuentes de consulta utilizadas y los Anexos con cuadros estadsticos e informacin complementaria, que por su extensin o caractersticas no fue incluida en el texto principal. Reconocimiento El panel de evaluacin deja constancia del amplio espritu de colaboracin de la coordinadora de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) del Ministerio de Salud, licenciada Mariana Mendoza y al equipo tcnico de la ESNI, quienes en todo momento han brindado su valioso apoyo con el desarrollo de la evaluacin. Igualmente agradecemos al Economista Augusto Portocarrero Grados, Director General de la Oficina General de Planificacin y Presupuesto del Ministerio de Salud por compartir su visin y experiencia en la implementacin del Presupuesto por Resultados en el MINSA: al Dr. Jorge Uchuya y la licenciada Mara Ticona, del Equipo Tcnico de Enfermedades Inmunoprevenibles de la Direccin General de Epidemiologa, por el apoyo crtico y aportes sobre vigilancia epidemiolgica; al Dr. Ronnie Cruz de la Oficina General de Informtica y Estadstica del MINSA por sus aclaraciones y contribuciones sobre el sistema de informacin; a la licenciada Nancy Quispe de la Direccin General de Comunicacin y Difusin del MINSA por su orientacin en los temas de comunicacin social; a las licenciadas Laura Veramendi y Erika Gutirrez, de la Direccin de Promocin Social del MINSA por la revisin y contribuciones relacionados con la demanda de la vacunacin y la promocin de la salud; y a muchos otros funcionarios y trabajadores de DISAS y DIRESAS, quienes en diversos momentos han contribuido con su experiencia, informacin y puntos de vista a la presente evaluacin. Agradecemos a la licenciada Fabiola Quiroz del UNICEF y al Dr. Mario Martnez de la OPS, por sus aportes y orientacin cuando esta fue requerida. Aunque no tuvimos contacto personal, reconocemos el valor de los documentos del Programa Umbral de Inmunizaciones, que fueron usados como referencia en diversos momentos de la evaluacin.

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PARTE I: DISEO DE LA INTERVENCIN PBLICA EVALUADA (IPE)

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PARTE I: DISEO DE LA IPE 1. Descripcin

Resea histrica de la IPE El control de las enfermedades inmunoprevenibles iniciando en el ao 1796 con la vacuna contra la viruela, es uno de los avances cientficos ms extraordinarios relacionados con la salud pblica y el desarrollo humano. Ninguna otra tecnologa disponible ofrece la oportunidad para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas y a la vez mejorar la calidad de vida a un costo tan bajo y en plazos tan cortos. Aunque las vacunas no estn exentas de algunos riesgos, constituyen las intervenciones ms seguras y eficaces en salud pblica y constituyen el arquetipo del modelo preventivo de salud. Una de las caractersticas de las vacunaciones es su desarrollo como programa internacional, debido a que el control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles solamente puede obtenerse mediante un trabajo sincronizado entre diversas instituciones y pases en un contexto global 4. En 1974 fue creado el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)5 por acuerdo de los pases miembros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como una estrategia esencial para lograr el objetivo de Salud Para Todos en el Ao 2000. En 1990, la Cumbre Mundial por la Infancia de Naciones Unidas 6, estableci las siguientes metas globales para los programas de vacunacin: Erradicacin global de la poliomielitis para el ao 2000 Eliminacin de ttano neonatal para el ao 1995 Reduccin de muertes por sarampin en un 95% y reduccin del 90% en casos de sarampin para el ao 1995 El impacto de los programas de vacunacin a nivel mundial, en las ltimas dcadas, tiene los siguientes resultados7: 100 millones de muertes evitadas por viruela 5 millones de muertes evitadas por sarampin 500,000 discapacitados evitados por poliomielitis, con una disminucin de casos del 99%. 38 millones de casos y 600, 000 muertes evitadas por tos convulsiva el ao 2003 8 La OMS estima que gracias al apoyo de la Alianza GAVI (Global Alliance for Vaccines and Inmunization), 288 millones de nios han sido vacunados y ms de 5 millones de muertes prematuras evitadas en los ltimos 10 aos y con una inversin de US 4 mil millones, puede impedir 3.9 millones de muertes adicionales por enfermedades inmunoprevenibles para el ao 20159.

La Semana de Vacunacin de las Amricas (SVA) fue creada en 2002 en respuesta a un brote de sarampin en ocurrido en Venezuela y Colombia en el 2002. En 2010 coincidi con la 5a Semana de Inmunizacin de Europa, as como con la primera Semana de Vacunacin de la Regin del Mediterrneo Oriental. 5 Resolucin WHA 2757 aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en Mayo de 1974 6 Pagina Web UN. Consultada el 20 .12.2010 7 WHO. Control of Infection Diseases. Geneva. 2004 8 http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-044503/en/index.html 9 WHO projections 2010. globalhealth.kff.org. Consultado en 18 de enero 2011.

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Las vacunaciones en el Per La historia del control de las enfermedades prevenibles por vacunas tiene 208 aos en el Per, ya que se inicia en el ao 1803 con la llegada al pas de una misin espaola encabezada por Francisco Javier de Balmis y Berdeguer con el objetivo de combatir la viruela10. Antes de la introduccin de las vacunas, el sarampin, la tos convulsiva y la difteria causaban la muerte de entre 1,500 y 2,500 nios al ao en el pas 11. La poliomielitis era tambin una de las principales causas de discapacidad. En el ao de 1964 se inician las vacunaciones masivas y algunas las campaas de vacunacin infantil aunque de manera irregular, actividades que se estructuran en 1976 mediante el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), con la meta de vacunar a todos los nios y nias contra seis enfermedades: poliomielitis, difteria, ttanos, tos convulsiva y tuberculosis y sarampin. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) funcion como programa vertical 12 manejando una estructura administrativa independiente que inclua la logstica de suministros. En 2001 el PAI se convirti en una actividad horizontal del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), que cambia el paradigma de programas verticales por un modelo integrado alrededor de las etapas de vida. En julio del 2004 fue creada la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) 13, con la finalidad de restaurar la prioridad poltica, tcnica y financiera a las vacunaciones. Como impacto del incremento en las coberturas de inmunizacin, el pas fue declarado libre de polio en el ao 1992. Igualmente no se han reportado casos de sarampin desde el ao 2000, el pas ha logrado eliminar el ttanos neonatal como problema de salud pblica en el ao 1997 y est avanzando en el control de otras enfermedades inmunoprevenibles (tos ferina, difteria y formas graves de tuberculosis). Se vislumbra tambin la erradicacin del sarampin y la rubeola. La campaa nacional de vacunacin del ao 2006 contra la rubola inmuniz a ms de 20 millones de personas entre 2 y 39 aos de edad14. Hasta 1990 las vacunaciones contaron con el aporte financiero de la cooperacin internacional, cuando el Gobierno asumi progresivamente los costos de las vacunas, equipo de cadena de fro, y costos operativos, llegando al 99% del financiamiento al final de esa dcada15. Sin embargo todava se han producido donaciones de vacunas para algunas de las campaas extraordinarias de vacunacin, como la efectuada en 2006 contra el Sarampin y la Rubeola16. Durante la presente dcada han sido introducidas progresivamente nuevas vacunas al Esquema nacional de inmunizaciones. Mediante el financiamiento del PpR en el ao 2008 se incluy las vacunas contra Rotavirus y Neumococo para reas de riesgo, que se generalizaron para todo el pas en 2009, adems de incorporarse la vacuna contra Influenza. En febrero del 2011 se introdujo la vacuna contra el virus del Papiloma Humano para las mujeres adolescentes jvenes, abarcando as nuevos grupos de edad.
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Quiroz, Carlos. "La Viruela en el Per y su erradicacin: Recuento Histrico." Revista Peruana de Epidemiologa 9.1 (1996). Web: (Consultada el 12 de diciembre de 2010). <http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/epidemiologia/v09_n1/historia_viruela_peru.htm>. 11 MINSA/DGE. Boletn Epidemiolgico. 2007. 12 Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. DS N 002-92-SA 1,992 13 Resolucin Ministerial Nro. 771-2004/MINSA 14 Informe Final. Campaa de Erradicacin de la Rubeola 2006. MINSA 2007. 15 MINSA. ESNI. 2009. 16 Informe de la ESNI. Licenciada Mariana Mendoza, Coordinadora de la ES NI (20.01.2011).

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Los avances descritos han coexistido sin embargo con limitaciones. As, entre los aos 1999 a 2005 se produjo un descenso en las coberturas contra el sarampin y el DPT que alcanzaron en el 2005 el 80% y 84% respectivamente, frente a coberturas del 95% a fines de los 90s17. Este descenso fue causado entre otros factores, por la crisis fiscal que enfrent el pas, que ocasion que en 2003 los recursos presupuestales para inmunizaciones fuesen solamente el 40% del presupuesto solicitado 18.

1.1 Justificacin o razn de ser de la IPE: problemas/necesidades que se espera resolver con la intervencin
Contenido 01: Presentacin de informacin (indicadores) que evidencie la necesidad o problema (gravedad y por cunto tiempo ha existido este problema, ha mejorado o ha empeorado?) que se quiere resolver con la IPE. Un problema constituye una prioridad de salud pblica cuando : 1. Se manifiesta con alta carga y graves consecuencias sobre la salud de la poblacin; 2. La comunidad cientfica, los responsables polticos y la poblacin en general coinciden en reconocerla como un serio problema de salud pblica; y 3. Hay consenso entre los formadores de opinin, los polticos, los tcnicos y el pblico en que ese problema debe ser resuelto.
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En el pas la desnutricin crnica infantil cumple plenamente los criterios del cuadro anterior. Alrededor de la mitad de la mortalidad infantil est asociada a la desnutricin crnica en la infancia temprana, que afecta notoriamente la capacidad intelectual en la edad escolar20 y reduce la capacidad productiva de los individuos durante la adultez21. Actualmente, uno de cada cinco nios y nias menores de cinco aos tiene desnutricin crnica en el pas (INEI 2011), situacin que muestra una ligera mejora en los ltimos aos despus de haberse mantenido relativamente estable durante gran parte de la dcada pasada. El acceso al cuidado y servicios de salud donde se incluye el acceso al servicio de vacunacin, es uno de los factores asociados a la disminucin de la desnutricin crnica infantil y se fundamenta en cuatro reas de anlisis: a) Efecto positivo sobre la nutricin y la salud de la infancia b) Impacto epidemiolgico en el control de enfermedades inmunoprevenibles c) Impacto en el desarrollo econmico y social a) Impacto sobre la desnutricin y la salud de la infancia El servicio de vacunacin (SdV) fue incorporado como parte de las intervenciones del Programa Presupuestario Estratgico Articulado Nutricional (PAN) debido a su identificacin como factor preventivo de la desnutricin crnica en la infancia, uno de los problemas sociales ms importantes del pas y cuya tendencia en los ltimos aos revela dificultades para alcanzar el objetivo de reducirla para el 16% al final del presente ao (segn el patrn NCHS).

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UNICEF. Diagnstico Per. Consultado el 20 de diciembre de 2010. http://www.unicef.org/peru/_files/notas_prensa/carpetasinformativas/vacunacion.pdf 18 Id. anterior 19 Introduccin e implementacin de nuevas vacunas. OPS/OMS. Washington. 2009. 20 Berkman DS, et al. Stunting, Diarrheal Disease and Parasitic Infections in Peruvian Infants: Their Effect on Cognitive Test Scores in Late Childhood. Lancet 2002; 359:564-71. 21 Norgan NG. Long-term physiological and economic consequences of growth retardation in children and adolescents. Proc Nutr Soc 2000 May;59(2):245-56

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El grfico siguiente muestra la tendencia de la desnutricin crnica segn los parmetros tradicionales (NCHS) y los nuevos patrones de la OMS. GRFICO N 1 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE CINCO AOS CON DESNUTRICIN CRNICA. 2000-2010 PATRN NCHS PATRN OMS

Fuente: Encuesta ENDES 2000, 2007, 2009 y 2010

Las encuestas ENDES muestran que en el perodo 2000-2010 la desnutricin crnica en menores de 5 aos descendi 7.5 puntos a nivel nacional segn los patrones NCHS, con un promedio anual de reduccin de 0.75 puntos. La proyeccin de esta tendencia para el final del presente ao a nivel nacional, seala una desnutricin crnica infantil entre 17.15% a 17.50%, dejando en duda la posibilidad de alcanzar la meta del 16%. En el rea rural la desnutricin crnica disminuy de 36,9% a 31,3%, mientras que en el rea urbana solo se redujo en 1,7 puntos, pasando de 11.8% a 10,1%. La sierra tiene el mayor porcentaje de desnutricin crnica con 27,6%, la selva 21,7% y la costa con 8,4%. Los departamentos con mayor desnutricin crnica en los menores de cinco aos son Huancavelica (44,7%), Cajamarca (32,0%), Hunuco (31,0%), Apurmac (30,9%), Ayacucho (30,3%) y Cusco (29,1%). Relacin entre infecciones y desnutricin infantil La interaccin sinrgica entre las infecciones y la desnutricin en la infancia, qued demostrado por el trabajo de Leonardo Mata en Guatemala en 1969, 22 que encontr una significativa relacin entre las infecciones el crecimiento deficiente y la elevada mortalidad. Mata demostr que la contaminacin del nio con materias fecales en comunidades pobres y escaso saneamiento empieza desde el nacimiento, lo que se manifiesta por infecciones por enterovirus desde la primera semana de vida y la rpida colonizacin del intestino por bacterias. Las infecciones, particularmente las EDAs e IRAs afectan el estado nutricional de nio por los siguientes mecanismos: Disminucin de la ingesta, debido a la falta de apetito. Disminucin de la absorcin de nutrientes. Necesidades metablicas incrementadas. Prdida activa de nutrientes. Restricciones alimenticias y tabs, tanto por parte de los padres de los nios y nias enfermos como del personal de salud que los atiende.
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Efecto de las infecciones y la dieta sobre el crecimiento del nio: experiencia en una aldea Guatemalteca. Leonardo J. Mata, Juan Jos Urrutia, Bertha Garca. Boletn OPS 66. 1969

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Los frecuentes perodos de infeccin de los nios que viven en ambientes de pobreza, no permiten su recuperacin nutricional, aun en casos de disponibilidad adecuada de nutrientes en la familia, debido a que los perodos sin infecciones son muchas veces cortos y no bien aprovechados. Recientemente fue difundido el informe The Lancet: La serie sobre desnutricin materno infantil, conteniendo una serie de evidencias de investigaciones sobre la relacin de las infecciones con la nutricin infantil, los factores de riesgo y la carga de la enfermedad23. Evidencias en el Per En el Per el 63% de nios menores de cinco aos han tenido un episodio de diarrea por rotavirus, de los cuales 1/375 muere, totalizando cada ao 384, 000 casos, 64,000 atenciones, 30 mil hospitalizaciones y 1, 600 muertes por esta causa. 24 Se estima que en el pas ocurren anualmente alrededor de 40 mil casos de neumona por neumococo en menores de cinco aos, causando 1,900 muertes al ao25 y 5 por da. Adicionalmente, el neumococo puede causar otitis media, septicemia y meningitis. La vacuna puede salvar la vida de 1/1,100 nios vacunados y evitar un caso de neumona por cada 13 nios vacunados26. Otras vacunas del Esquema Nacional que protegen contra las IRAs y la neumona en la infancia son la DPT, que evita la tos convulsiva; la vacuna contra sarampin; y la Hib contra el hemophilus influenza. En la publicacin del INEI Factores Asociados a la Desnutricin Crnica Infantil en el Per 1966-200727, se analizan varios factores inmediatos y subyacentes con la prevalencia de desnutricin crnica entre los nios de 6 a 35 meses de edad. El estudio encuentra una asociacin positiva entre la desnutricin crnica y la inmunizacin completa (factor subyacente), con una mayor prevalencia de desnutricin crnica en los nios no vacunados. Esta asociacin tambin est presente con las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas (factores inmediatos), donde la incidencia de desnutricin crnica en los nios y nias entre 6 a 35 meses es menor en los casos que estos nios no tuvieron episodios de EDA o IRA en las ltimas dos semanas. CUADRO N 1 DESNUTRICIN CRNICA EN NIOS DE 6 - 35 MESES SEGN VARIABLES SELECCIONADAS
PORCENTAJE DE DESNUTRICIN CRNICA 1996 2000 2007 Inmunizacin S 24.5 23.1 21.3 completa No 28.2 28.4 24.4 EDA en las ltimas Si 31.1 28.7 26.5 dos semanas No 23.9 23.5 21.4 IRA en las ltimas S 26.4 23.5 22.3 dos semanas No 25.1 25.6 22.5 Fuente: Elaboracin propia a partir del documento Factores asociados a la desnutricin crnica infantil en el Per, 1996-2007. INEI. 2009. VARIABLE

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www.thelancet.com/series/trade-and-health. Consultada en enero 2011. Francisco Campos. Vacuna contra Rotavirus. Diagnstico, Vol 49.3. 2010. 25 Theresa Ochoa Woodell. Vacuna contra neumococo. Diagnstico. 49(3). 2010. 26 Valenzuela MT. The burden of pneumoccocal disease among Latin american and Caribbean children. Rev. Pan. Salud Pblica. 2009. 27 (Cuadros 6 y 7) INEI. USAID. Measure DHS. 2009.

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Un estudio efectuado por el INEI con apoyo de USAID y Measure DHS28 sobre los determinantes en la desnutricin crnica en el pas concluye: nuestro anlisis bivariado pudo verificar la existencia de una relacin infeccin-malnutricin, principalmente relacionada a las enfermedades diarreicas. Sin embargo, la asociacin de la vacunacin completa con la desnutricin crnica pierde fuerza cuando se aplica el anlisis multivariado29 y llega a ser negativa en el 2007. En el siguiente cuadro se muestra los Aos de Vida Potencialmente Perdidos 30 (AVPP) estimados en el pas, donde las Infecciones respiratorias agudas ocupan el primer lugar con el 16.9% del total, lo que sumado al efecto de las enfermedades infecciosas intestinales (3.5%) totalizan el 20.4%, o 1 de cada 5 AVPP. CUADRO N 2 CAUSAS DE AOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS EN EL PER
ORDEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CAUSA Infecciones respiratorias agudas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Retardo del crecimiento fetal y desnutricin fetal Eventos de intencin no determinada Septicemia, excepto neonatal Los dems accidentes Resto de enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Accidentes que obstruyen la respiracin Sepsis bacteriana del recin nacido Enfermedades infecciosas intestinales Accidentes de transporte terrestre % 16.9 10.7 7.1 6.9 5.3 5.1 4.6 4.6 4.3 4.1 3.9 3.8 3.5 3.4 14.5

OTRAS 15 Fuente: Ministerio de Salud. OGEI. 2006

b) Impacto epidemiolgico Las enfermedades inmunoprevenibles muchas veces suelen considerarse como un evento normal en la niez, desconocindose sus graves efectos inmediatos y secuelas, muchas veces de por vida, adems de la mortalidad directamente causada por estas enfermedades31. El Sarampin puede causar neumona, otitis media, miocarditis, pericarditis, encefalitis; la Rubeola Congnita (SRC) causa retardo de crecimiento fsico y mental, cataratas, macroftalmia, sordera, meningoencefalitis al nacimiento y miocarditis; la Poliomielitis causa frecuentemente parlisis, atrofia muscular y muerte por paro respiratorio; el hemophilus influenza puede causar infecciones respiratorias severas, artritis sptica, sepsis, y meningitis; la hepatitis tipo B, puede causar hepatitis crnica,
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Niveles diferenciales y factores determinantes en la transicin de la mortalidad infantil en el Per. INEI. 2008. 29 En base a regresin logstica bivariada y ecuaciones de regresin logstica multivariada. 30 Muertes que se producen antes de los 80 aos, multiplicadas por la distancia en aos entre la edad de la muerte y dicho lmite. 31 Ciro de Quadros (ed.). Vacunas. Prevencin de enfermedades y proteccin de la salud. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 596. Washington, D.C.: OPS; 2004.

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cirrosis y carcinoma hepatocelular32. El virus del Papiloma Humano est asociado al cncer del cuello uterino, con 5,400 casos cada ao con 2,663 muertes en el pas33. Las inmunizaciones tienen el potencial de controlar, eliminar o erradicar estas enfermedades siempre y cuando cubran a una gran proporcin (95%) de la poblacin susceptible, eliminando as la cadena de transmisin. Los nios y nias no vacunados quedan como susceptibles y constituyen el substrato de brotes y epidemias. A pesar que se ha logrado erradicar la poliomielitis, eliminar el sarampin y controlar la difteria y la tos ferina en el pas, persiste el riesgo de epidemias por estas enfermedades, debido a que aun estn circulando sus agentes causales y las coberturas de vacunacin actual dejan varios cientos de miles de nios no vacunados cada ao. Ms del 50% de distritos del pas tienen riesgo de epidemias por la acumulacin de cohortes de nios no vacunados (susceptibles)34, que son 495,183 para la poliomielitis hasta el 200935. Una situacin similar caus el resurgimiento de la difteria en algunos Estados independientes de la ex URSS en la dcada de 1990, con ms de 125.000 casos y 4.000 muertes reportadas36. En el 2009 un gran brote de poliomielitis en Tayikistn se propag a la Federacin Rusa y al Cucaso, y un brote subsiguiente a la importacin en Nepal del poliovirus salvaje de tipo 1 se reintrodujo en la India37. El siguiente grfico muestra un mapa de los distritos del pas sealando la elevada incidencia de IRA y neumona en menores de cinco aos. En el mapa se presenta en color rosado y rojo los lugares con alta concentracin de casos, que afectan a ms del 80% del territorio en caso de las IRAs y alrededor del 60% en caso de neumonas.
GRFICO N 2 INCIDENCIA DE IRA Y NEUMONA EN MENORES DE 5 AOS. 2009 IRA NEUMONA

Fuente: RENACE. DGE/MINSA. 02.01.2010.

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Diagnstico. 49(3). 2010. Vacuna contra el VPH en el Per. MINSA. PATH. IIN. 2010. 34 A pesar de estar erradicada en las Amricas, varios pases tienen en circulacin del virus de la poliomielitis. 35 Base de datos de vacunacin enero-noviembre 2009.Oficina de Estadstica e InformticaOGEI MINSA. Per. 36 World Health Organization. Expanded Program on Immunization (EPI). Update: diphteria epidemic in the newly independent states of the former USSR, January 1995 - March 1996. WER 1996; 71 (33) : 245252. 37 Plan Estratgico de la Iniciativa de Erradicacin Mundial de la Poliomielitis 2010-2012.WHO 2010
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c) Impacto sobre el desarrollo econmico y social La teora y evidencia indican que la buena salud de una poblacin condiciona su crecimiento econmico y desarrollo, sugiriendo que el retorno econmico de invertir en inmunizaciones est entre el 12 al 18%, ponindose a la par de la educacin bsica como un instrumento de crecimiento econmico y desarrollo38. Estas estimaciones sugieren que expandir el acceso a la vacunacin podra contribuir a que los pases salgan de la pobreza. Los anlisis macroeconmicos globales confirman que los pases con peores condiciones de salud y educacin tienen muchas ms dificultades para lograr un crecimiento sostenido que los pases en mejor situacin. Se ha observado que los pases con menores tasas de mortalidad de lactantes tuvieron un mayor crecimiento econmico durante el perodo considerado. Anlisis estadsticos indica que cada mejora del 10 % en la esperanza de vida al nacer se asocia a un aumento del crecimiento econmico anual entre 0.3 a 0.4 %, mantenindose constantes los dems factores de crecimiento39. En los Estados Unidos, los anlisis de costo-beneficio indican que por cada dlar invertido en una dosis de vacuna, se ahorran entre 2 a 27 dlares en costos de atencin a la salud40. La erradicacin de la viruela en los Estados Unidos ha significado un ahorro de ms de 3 mil millones de dlares 41. Se estima que la erradicacin de la polio generar un ahorro estimado en 1.7 mil millones de dlares al ao42. Las medidas de promocin de la salud como las inmunizaciones, preservan la vida, salud, nutricin y desarrollo infantil, adems de evitar secuelas en la etapa juvenil y adulta, lo que equilibra al modelo prevalente de recuperacin de la salud en el marco del aseguramiento universal.

1.2. Matriz de Marco Lgico de la IPE: formulacin de objetivos Con excepcin de una versin que forma parte de una reciente actividad de capacitacin43, la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) no ha desarrollado una Matriz de Marco Lgico (MML) formal. Sin embargo, en diferentes documentos se encuentran descritos los objetivos e indicadores del fin, propsito y de algunos componentes. En documentos de la ESNI y del SdV/PpR, se encuentra una superposicin de nombres para categoras pertenecientes a la Matriz de Marco Lgico (MML), Estructura Funcional Programtica (EFP), Programa Presupuestario Estratgico (PPE), y estructura de indicadores de desempeo, por lo que el panel ha usado la tabla que se muestra a continuacin para facilitar la distincin y coincidencias de estos trminos.
38 39

MINSA. ES NI http://www.minsa.gob.pe/portada/esninm_default.asp. Consultado en 2 de enero 2011. Informe de la Comisin Mundial de la OMS sobre Macroeconoma y Salud: 55 Asamblea Mundial de la Salud : http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/sa555.pdf 40 Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 4th ed. Philadelphia, Pa: W.D. Saunders; 2004: 41 Dowdle WR, Orenstein WA. Quest for life-long protection by vaccination. Proc Natl Acad Sci U S A [serial online]. 1994;91(7):2464-2468. 42 Bart KJ, Foulds J, Patriarca P. Global eradication of poliomyelitis: benefit-cost analysis. Bull WHO. 1996;74(1):35-45. 43 Diplomado en gestin integral de inmunizaciones. MINSA/Programa Umbral. 2010.

23

FIN PROPSITO COMPONENTE ACTIVIDADES

MML Objetivo de desarrollo o impacto Objetivo del programa o proyecto Producto/ entregable Tarea para alcanzar el componente

EFP FINALIDAD SUBFINALIDAD COMPONENTE ACTIVIDAD

PPE PRODUCTO SUBPRODUCTO RESULTADO INMEDIATO RESULTADO INTERMEDIO

DESEMPEO RESULTADOS PRODUCTOS PROCESOS INSUMOS

Con base en la informacin disponible y las entrevistas realizadas, el panel de evaluacin de la IPE en coordinacin con el Equipo Tcnico y el Comit Tcnico Permanente de la ESNI, ha construido una propuesta de Matriz de Marco Lgico para analizar la lgica del diseo y operacin de la IPE, la misma que se presenta a continuacin.

24

CUADRO N 3 MATRIZ DEL MARCO LGICO DE LA ESNI

ENUNCIADO DEL OBJETIVO INDICADORES ENUNCIADO FIN 1. 2. 3. Poblacin saludable Disminucin de la desnutricin crnica infantil Control, eliminacin o erradicacin de las EIP 1. 2. 3. Esperanza de vida saludable al nacer 1. Prevalencia de desnutricin crnica en menores de 5 aos 2. Incidencia de EIP dentro de los parmetros fijados para su control, eliminacin y/o erradicacin. 3. Nmero de aos promedio de vida saludable de la poblacin general. Porcentaje de nios < 5 aos con talla x edad inferior en 2DS segn los parmetros NCHS y OMS. Tasa de EIP/1000 personas. PROPSITO Nios y nias menores de cinco aos con vacuna completa Porcentaje de nios y nias menores de 5 aos de edad que han recibido oportunamente todas las vacunas del Calendario Nacional para su edad. Porcentaje de reportes mensuales de cobertura de vacunacin con informacin oportuna y confiable Porcentaje de poblacin vacunada por tipo y dosis de vacuna Proporcin de ESAVIs por errores programticos Porcentaje de micro redes con actores sociales y de la comunidad que apoyan las actividades de vacunacin. Porcentaje de padres de familia con adecuado conocimiento del Calendario de vacunacin Nmero de nios < 5 aos con todas las dosis de las vacunas del Calendario Nacional/Nmero total de nios < de 5 aos. COMPONENTES Sistema de Informacin Proporcionar informacin oportuna y confiable de las coberturas de vacunacin Vacunacin Segura Asegurar alcance de coberturas y prevenir ESAVIs programticos Promocin y Movilizacin Social Promover la participacin de actores sociales Comunicacin y Difusin Asegurar demanda informada Cadena de Fro Nmero de reportes mensuales de cobertura de vacunacin con informacin oportuna y confiable/ Nmero total de reportes de cobertura de vacunacin programados. Nmero de nios < 5 aos vacunados por tipo de vacuna/Nmero total de nios < de 5 aos. Nmero de ESAVIs de causa programtica/Nmero total de ESAVIs. Nmero de micro redes con actores sociales y de la comunidad organizada que apoyan las actividades de vacunacin/Nmero total de microredes. Nmero de padres de familia con adecuado conocimiento del Calendario de vacunacin /Nmero de padres y madres de familia. Sistema de Informacin administrativo de inmunizaciones del MINSA Sistema de Informacin de inmunizaciones Reportes de la ESNI/DGE Reportes de actividades de las ESRIs. Encuestas de conocimientos, actitudes y prcticas (CAP) en relacin a la vacunacin. Reportes de cadena de fro. Coordinacin efectiva entre los actores involucrados en la implementacin del padrn nominado y del SIII. Existencia de vacunas en el mercado internacional 1. Encuesta ENDES 2. Reportes mensuales del SIII del MINSA aplicando el Padrn nominado en base al CUI. Poblacin colabora en desarrollo del Padrn Nominado 1. INEI/PNUD. 2. Encuesta ENDES (anual) 3. Reportes mensuales de la DGE/MINSA Mantenimiento de las condiciones sociales y econmicas del pas. Pas libre de epidemias de gripe, clera, dengue y fiebre amarilla. FRMULA MEDIO DE VERIFICACIN SUPUESTOS

Ausencia de desastres naturales y de conflictos sociales significativos. Condiciones sociales estables

Porcentaje de cmaras fras y equipos de cadena Nmero de equipos de cadena de fro mantenidos en

Disponibilidad del abastecimiento

25

Asegurar mantenimiento de la calidad de fro mantenidos en los parmetros tcnicos ptimos. de inmunobiologicos Logstica Asegurar disponibilidad permanente de insumos Vigilancia Epidemiolgica Proporcionar Informacin para toma de decisiones Laboratorio Confirmar o descartar casos sospechosos de EIP Sistema de Informacin Registrar, procesar, consolidar, analizar y difundir las coberturas de vacunacin enviadas por DISAs y DIRESAs Vacunacin Segura Asegurar metas de vacunacin regular y complementaria y la prevencin y gestin de ESAVIs Promocin y Movilizacin Social Disear, ejecutar y evaluar los procesos de promocin y movilizacin social Comunicacin y Difusin Disear, producir, difundir y evaluar los mensajes por medios masivos y alternativos Cadena de Fro Porcentaje de EESS con abastecimiento suficiente y oportuno de vacunas. Tasa de notificacin de PFA

los parmetros tcnicos ptimos /Nmero total de equipos de cadena de fro. Nmero de EESS con abastecimiento suficiente y oportuno de vacunas / Nmero total de EESS Nmero de casos notificados en un ao / estimacin poblacin para el mismo ao) *100.000 habitantes.

Control de potencia de biolgicos Reportes de logstica de la DARES

de energa para funcionamiento de los equipos. Disponibilidad de las vacunas a nivel internacional. Disponibilidad de recursos operativos a nivel nacional, regional y local Disponibilidad de materiales, insumos y personal capacitado

Reportes epidemiolgicos de la DGE Reportes de la Red de Laboratorios del INS

Porcentaje de resultados de muestras reportadas Nmero de reportes oportunos oportunamente / Nmero de muestras adecuadas recibidas ACTIVIDADES Coberturas de vacunacin semanal y mensual registradas en grfico de monitoreo por tipo y dosis de vacuna Tasa de desercin de vacuna pentavalente en nios menores de un ao Porcentaje de ESAVIS investigados Nmero de EESS que usan grfico de monitoreo semanal/mensual de coberturas de vacunacin por tipo de vacuna/Nmero total EESS.

Auditorias anuales de los reportes consolidados

Coordinacin efectiva entre los actores involucrados en la implementacin del padrn nominado y del SIII. Mantenimiento de la prioridad sectorial para el SdV.

Nmero de Regiones con actividades de capacitacin de ACS en vacunaciones -

Nmero de nios menores de un ao con 3 dosis 1. 2. de vacuna pentavalente/ Nmero de nios menores de un ao con 1 dosis de vacuna pentavalente Nmero de ESAVIS investigados/ Nmero total de ESAVIS reportados

Reportes del Consolidado SIII

Nmero de Regiones con ACS capacitados en Reportes de actividades de DISAS y Suficientes recursos asignados promocin de vacunaciones/ Nmero de Regiones DIRESAS

Nmero de Regiones con estudios CAP en vacunaciones

Nmero de Regiones con estudios CAP sobre vacunaciones/ / Nmero de Regiones

Reportes de actividades de DISAS y Dotacin del presupuesto DIRESAS necesario

Nmero de regiones con cmaras fras instaladas Nmero de regiones con cmaras fras instaladas/Nmero total de regiones

Reportes de cadena de fro.

Recursos tcnicos, econmicos y locales adecuados en todas las

26

Asegurar el funcionamiento optimo de los equipos de la cadena de frio Logstica Planificar la compra, distribucin y almacenamiento de los insumos Vigilancia Epidemiolgica Detectar, investigar y notificar los casos de EIP por mbitos y niveles del sistema de salud Laboratorio Recibir, procesar y notificar resultados de casos sospechosos Porcentaje de muestras adecuadas Porcentaje de EESS con capacidad de almacenaje suficiente respecto a normas Porcentaje de investigacin oportuna de EIP Nmero de EESS con capacidad de almacenaje suficiente respecto a normas /Nmero total de EESS Nmero de casos investigados dentro de 48 horas /Nmero total de casos notificados Reportes de logstica de la DARES

regiones

Colaboracin del personal de salud en el funcionamiento de los sistemas de monitoreo Ausencia de epidemias y otras prioridades epidemiolgicas a nivel nacional. Prioridad y control de calidad en la toma de muestras de los EESS

Reportes epidemiolgicos de la DGE

Nmero de muestras adecuadas/ Nmero total de muestras

Reportes de la Red de Laboratorios Regionales del INBS

27

1.2.1 Objetivos de la IPE a nivel de Fin/Propsito

Contenido 02: Sealar los objetivos de la IPE a nivel de fin y propsito (segn Matriz de Marco Lgico disponible o preparada para la EDEP.

Objetivos a nivel de Fin Los objetivos de Fin de la MML propuesta son los siguientes:
1. Resultado superior: Poblacin saludable 2. Fin indirecto/resultado final: Reduccin de desnutricin crnica en menores de cinco aos 3. Fin directo/resultado intermedio: Control, eliminacin y/o erradicacin de las EIP

Sustento de los objetivos de Fin Los tres objetivos de la MML a nivel de Fin forman parte de los documentos de poltica sectorial del MINSA, como se aprecia en los objetivos del Plan Operativo 2009 del MINSA: 1. Disminuir la morbimortalidad materno neonatal, con nfasis en la poblacin de menores recursos, con enfoque de derechos. 2. Contribuir en la disminucin de la desnutricin crnica en menores de cinco aos basadas en el enfoque de derechos, equidad de gnero e interculturalidad priorizando las poblaciones de pobreza y extrema pobreza. 3. Disminuir las enfermedades trasmisibles e inmunoprevenibles, promoviendo estilos de vida y entornos saludables mejorando la vigilancia, control y atencin integral en la poblacin, con nfasis en las poblaciones vulnerables, con enfoques de derechos, equidad de gnero e interculturalidad. En la Directiva Sanitaria que establece el sistema de informacin integrado de inmunizaciones, el MINSA define como resultado final del SdV: Reducir la desnutricin crnica de nios menores de cinco aos, y como resultado intermedio: Reducir la morbilidad por IRA, EDA y otras enfermedades prevalentes44. En las Definiciones Operacionales del Programa Articulado Nutricional (Programacin Operativa SIGA/PPR) del MINSA se define como objetivos generales de la ESNI: Mejorar el estado de salud de la poblacin peruana con nfasis en la disminucin de la desnutricin infantil del menor de 5 aos. Lograr la consolidacin de la eliminacin de la circulacin de los agentes causantes de la poliomielitis, el sarampin y la rubeola, y controlar las enfermedades inmunoprevenibles de la infancia y de las poblaciones ms vulnerables. Brindar un servicio de inmunizacin con calidad, equidad y justicia a toda la poblacin peruana con nfasis en la poblacin infantil y la poblacin de riesgo y ms vulnerable por la exclusin social, geogrfica y econmica. Objetivos a nivel de Propsito El propsito de la ESNI es proteger a toda la poblacin de las enfermedades inmunoprevenibles mediante vacunas, con nfasis en los nios y nias menores de cinco aos.
PROPSITO NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS CON VACUNA COMPLETA (De acuerdo al Calendario nacional de vacunacin vigente)

44

Definiciones Operacionales y Criterios de Programacin MINSA 2010

28

Sustento de los objetivos de Propsito Los objetivos de propsito tiene el siguiente sustento institucional: En la Misin del MINSA: El Ministerio de Salud tiene la misin de proteger la dignidad personal, promoviendo la salud, previniendo las enfermedades y garantizando la atencin integral de salud de todos los habitant es del pas lo que extiende los beneficios de la vacunacin a toda la poblacin, incluyendo adolescentes, adultos y adultos mayores45. En la Visin de la ESNI46 : Inmunizaciones con coberturas por encima del 95% para todas las vacunas del Esquema Nacional de Vacunacin, que cuenten con infraestructura apropiada para la provisin del servicio de vacunacin y la sostenibilidad operativa necesaria para garantizar la proteccin efectiva de todas las familias peruanas de las enfermedades inmunoprevenibles con universalidad, equidad, solidaridad, con un enfoque de derecho a la salud e interculturalidad y una activa participacin ciudadana. Misin de la ESNI47 La proteccin efectiva de las enfermedades inmunoprevenibles de todas las personas priorizadas en el Esquema Nacional de Vacunacin con prioridad a los menores de 5 aos y mujeres gestantes, basada en principios de universalidad, equidad, solidaridad, con un enfoque de derecho a la salud e interculturalidad y una activa participacin ciudadana que garantice un sistema de salud que brinda servicios de calidad, asegurando el acceso a la salud a travs de la prevencin de las comunidades ms vulnerables y excluidas del pas. En la cadena lgica del SdV/PpR, el propsito es el nio menor de cinco aos con vacuna completa y la finalidad inmediata es disminuir la prevalencia de la desnutricin crnica en los nios menores de cinco aos para alcanzar el 16% al final del 201148. El MINSA define al nio con vacuna completa, como nios comprendidos desde el nacimiento hasta los 59 meses y 29 das de edad que han recibido las 14 vacunas del Esquema Nacional de Vacunacin a travs del proceso de inmunizacin 49. 1.2.2 Descripcin de los componentes (bienes y/o servicios) que entrega la IPE
Contenido 03: Identificar y describir los componentes (bienes y/o servicios) que produce o entrega la IPE para cumplir su propsito (segn Matriz de Marco Lgico disponible o preparada para la EDEP)

Los ocho componentes de la MML de la ESNI fueron definidos en coordinacin con el Equipo Tcnico de la ESNI y posteriormente refrendados en una reunin con el Comit Tcnico Permanente (CTP). Adems de responder a la prctica institucional, cada componente est directamente vinculado a uno o varios productos que son responsabilidad de las Direcciones u Oficinas Generales del MINSA que participan en el CTP: Sistema de informacin Vacunacin segura Cadena de fro Logstica Laboratorio Vigilancia epidemiolgica
45 46

Pagina Web del MINSA. Consultada el 12.01.2011. RM 614/2010 MINSA 47 Op Cit. ant. 48 Resolucin Ministerial MINSA N098. Definiciones Operacionales del Programa Articulado Nutricional: (Programacin Operativa SIGA/PPR). 49 Definiciones Operacionales y Criterios de Programacin MINSA 2010

29

 Comunicacin y Difusin Promocin y Movilizacin social A continuacin se presenta un cuadro con el producto principal de los componentes seleccionados. CUADRO N 4 PRINCIPALES PRODUCTOS DE LOS COMPONENTES
COMPONENTES Sistema de Informacin Vacunacin Segura Cadena de Fro Logstica Laboratorio Vigilancia Epidemiolgica Promocin y Movilizacin Social Comunicacin y Difusin PRODUCTO PRINCIPAL Reportes de coberturas de vacunacin consolidadas por niveles, disponibles de manera regular, oportuna y confiable. Personas vacunadas con inmunobiolgicos de calidad, administradas en forma segura y oportuna segn el Calendario de vacunacin Vacunas con plena potencia inmunognica. Vacunas, jeringas, equipos y materiales disponibles oportuna y permanentemente a nivel de las UE. Casos de EIP confirmados mediante laboratorio. Casos de EIP notificados y evaluados oportunamente. Participacin activa de los actores sociales y de la comunidad organizada en apoyo a las actividades de vacunacin. Poblacin informada y motivada de los beneficios de las vacunas para facilitar su demanda a la vacunacin.

Fuente: Elaboracin propia 1.2.3 Descripcin de las actividades para alcanzar los componentes de la IPE
Contenido 04: Identificar y describir las actividades para alcanzar cada uno de los componentes (bienes y/o servicios) que produce o entrega la IPE para cumplir su propsito (segn Matriz de Marco Lgico disponible o preparada para la EDEP)

A continuacin se sealan las actividades crticas de cada componente. CUADRO N 5 ACTIVIDADES CRTICAS DE LOS COMPONENTES DE LA MML
COMPONENTE SISTEMA DE INFORMACIN LOGSTICA LABORATORIO ACTIVIDADES CRITICAS Registro de las vacunaciones en EESS Digitacin, procesamiento, consolidacin y anlisis Difusin de coberturas en el reporte Consolidado Vacunacin regular en los EESS segn Calendario de vacunacin Vacunacin complementaria de acuerdo a necesidades o programacin Gestin integral de ESAVIs Capacitacin de personal Mantenimiento preventivo y recuperativo de equipos Supervisin de funcionamiento segn normas Planificacin de necesidades de vacunas, jeringas y otros insumos Adquisicin, recepcin y verificacin Distribucin y almacenamiento Recibimiento de muestras en la Red de Laboratorios Regionales Procesamiento de las muestras Comunicacin de los resultados

VACUNACIN SEGURA

CADENA DE FRO

30

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Registro y notificacin de casos sospechosos de EIP Investigacin oportuna de los casos Elaboracin de escenarios de riesgo por niveles Diseo de procesos de movilizacin social en conjunto con actores sociales y sectores Ejecucin de los procesos Evaluacin y elaboracin de lecciones aprendidas Diseo de procesos para vacunacin regular y complementaria. Diseo, produccin y distribucin de materiales Difusin en medios masivos y alternativos

PROMOCIN Y MOVILIZACIN SOCIAL

COMUNICACIN Y DIFUSIN Fuente: Elaboracin propia

1.3 Matriz del marco lgico de la IPE. Formulacin de los indicadores y sus metas (valores esperados) en el horizonte temporal 1.3.1 Formulacin de los indicadores anuales y sus metas para el perodo 2008 2012 de los Objetivos (Propsito/Fin).
Contenido 05: Formulacin de los indicadores anuales y sus metas (valores esperados) para el perodo 2007-2011 de los Objetivos (Propsito/fin). Cul es la fuente de verificacin y los supuestos para alcanzar las metas?

El siguiente cuadro presenta los indicadores de Fin y Propsito y sus metas para los aos 2008 al 2011. CUADRO N 6 INDICADORES DE FIN Y PROPSITO. 2008-2011
INDICADORES OBJETIVO ENUNCIADO (Dimensin/mbito de Control) Prevalencia de desnutricin crnica en menores de 5 aos FRMULA DE CLCULO CUANTIFICACIN 2008 2009 2010 18% 2011 16%

Nmero de nios y nias menores de 5 aos con desnutricin crnica 21% 19% /Poblacin total de nios y nias menores de cinco aos Incidencia anual de Nmero de casos de EIP sujetas a casos de EIP sujetas a erradicacin o eliminacin 0 0 FIN erradicacin o reportados segn semana casos casos eliminacin epidemiolgica Nmero de casos de EIP no Incidencia anual de sujetas a erradicacin o casos de EIP no sujetas eliminacin por 1000 habitantes, 1/. 1/. a erradicacin o reportados segn semana eliminacin epidemiolgica Nmero de nios y nias menores de 60 meses con todas las dosis Porcentaje de nios y de vacunas del Calendario de PROPSITO nias menores de 5 aos 95% 95% Vacunacin Nacional vigente/ con vacuna completa Total de nios y nias menores de 60 meses Notas: 1/ La tasa vara segn cada una de las EIP. Fuente: Elaboracin propia en base a documentos del MEF/PpR

0 casos

0 casos

1/.

1/.

95%

95%

1.3.2 Formulacin de los indicadores anuales y sus metas para el perodo 2008 2012 de los Componentes

31

Contenido 06: Formulacin de los indicadores anuales y sus metas (valores esperados) para el perodo 2007-2011 de los Componentes. Cul es la fuente de verificacin y los supuestos para alcanzar las metas?

A continuacin se muestra la formulacin de los principales indicadores de los componentes. CUADRO N 7 INDICADORES DE LOS COMPONENTES. 2007-2010
ENUNCIADO DEL OBJETIVO Sistema de Informacin Porcentaje de reportes Reportar las coberturas de cobertura de de vacunacin de vacunacin con manera regular, informacin oportuna oportuna y confiable. Vacunacin Segura Vacunar con inmunobiolgicos de calidad, administrados en forma segura y oportuna Cobertura de vacunacin con la tercera dosis de vacuna pentavalente en nios menores de un ao. Nmero de reportes de cobertura de vacunacin con informacin oportuna / Nmero total de reportes de cobertura de vacunacin programados. 1/. Nmero de nios < 1 ao vacunados con tercera dosis de vacuna Pentavalente/Nmero total de nios < de 1 ao. INDICADORES ENUNCIADO FRMULA DE CLCULO CUANTIFICACIN 2008 2009 2010 2011

12

95%

Cadena de Fro Disponer de vacunas Porcentaje de vacunas con plena potencia mantenidas en los inmunognica. parmetros tcnicos . ptimos Logstica Tener vacunas, Porcentaje de EESS jeringas, equipos y con abastecimiento materiales disponibles suficiente y oportuno permanentemente de vacunas Laboratorio Confirmar o descartar Porcentaje de los casos de EIP muestras reportadas reportados oportunamente Vigilancia Epidemiolgica Notificar y evaluar los Tasa de notificacin de casos de EIP PFA

Nmero total de vacunas mantenidas en los parmetros tcnicos ptimos/nmero total de vacunas Nmero de EESS con abastecimiento suficiente y oportuno de vacunas /Nmero total de EESS Nmero de muestras reportadas oportunamente/ Nmero total de muestras adecuadas recibidas Nmero de casos notificados en un ao / estimacin poblacin para el mismo ao) *100.000 habitantes.

100%

100%

80%

1/100,000

Promocin y Movilizacin Social Lograr la participacin Porcentaje de micro Nmero de micro redes con actores activa de los actores redes con actores sociales y de la comunidad sociales y de la sociales y de la organizada que apoyan las comunidad organizada comunidad que actividades de vacunacin/Nmero en apoyo a la apoyan las total de microredes. vacunacin. actividades de vacunacin. Comunicacin y Difusin Mantener a la poblacin Porcentaje de padres y Nmero de padres y madres de informada y motivada madres de familia con familia con actitud positiva para una de los beneficios de las actitud positiva para activa demanda de la vacunas una activa demanda vacunacin/Nmero de padres y de la vacunacin. madres de familia. Notas: 1/ Se tiene programado un reporte mensual, o sea 12 por ao.

----

-----

-----

20%

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30%

32

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos de la ESNI y entrevistas a actores clave

1.3.3 Formulacin de los indicadores anuales y sus metas (valores esperados) para el perodo 2008 - 2012 de las Actividades
Contenido 07: Formulacin de los indicadores anuales y sus metas (valores esperados) para el perodo 2007-2011 de las Actividades. Cul es la fuente de verificacin y los supuestos para alcanzar las metas?

A continuacin se presenta las actividades seleccionadas de los componentes de la MML. CUADRO N 8 INDICADORES DE LAS ACTIVIDADES
ENUNCIADO DEL OBJETIVO INDICADORES ENUNCIADO FRMULA DE CLCULO Nmero de reportes compatibles entre el formato Diario y el Consolidado/ Nmero total de reportes Nmero de nios < 5 aos vacunados por tipo de vacuna/Nmero total de nios < de 5 aos. Casos de ESAVIs clasificados como errores programticos/ Nmero total de ESAVIs CUANTIFICACIN 2008 2009 2010 2011

Sistema de Informacin Contar con reportes Porcentaje de reportes de cobertura de de cobertura de vacunacin vacunacin con confiables informacin confiable Vacunacin Segura - Alcanzar - Cobertura de coberturas vacunacin por ptimas de tipo y dosis de vacunacin vacuna. - Reducir ESAVIs - Porcentaje de ESAVIs clasificados clasificados como como errores errores programticos programticos Promocin y Movilizacin Social Nmero de Regiones con - Diseo de actividades de procesos capacitacin de ACS en - Ejecucin vacunaciones - Evaluacin Comunicacin y Difusin - Produccin de Nmero de Regiones con estudios CAP en materiales vacunaciones - Difusin en medios masivos y alternativos Cadena de Fro - Porcentaje de - Dotar a todos Regiones con los EESS con cmaras fras equipos de instalas y cadena de frio operativas Logstica - Planificacin de - Porcentaje de necesidades pedidos de vacunas - Adquisicin y finalizados a recepcin tiempo. - Distribucin y almacenaje Vigilancia Epidemiolgica

100%

95% 80%

95% 60%

95% 40%

95% 20%

Nmero de Regiones con ACS capacitados en promocin de vacunaciones/ Nmero total de Regiones Nmero de Regiones con estudios CAP sobre vacunaciones/ / Nmero total de Regiones

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----

17

17

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17

17

Nmero de Regiones con cmaras fras operativas/Nmero total de Regiones x 100

10%

20%

50% 100%

Nmero de pedidos de vacunas finalizados a tiempo/ Nmero de pedidos de vacunas programados. Nmero de vacunas distribuidas a tiempo/ Nmero de pedidos de distribucin de vacunas programados

100% 100% 100% 100%

33

Investigacin oportuna

Porcentaje de casos investigados oportunamente

Nmero de casos investigados oportunamente/Nmero de casos sospechosos reportados

80%

Laboratorio Nmero de muestras procesadas Recibimiento de - Porcentaje de oportunamente/ Nmero de muestras muestras muestras adecuadas recibidas. procesadas - Procesamiento oportunamente. de muestras Fuente: Elaboracin propia en base a documentos de la ESNI. 80%

1.4 Relacin interinstitucional

Contenido 08: Identificar los diferentes tipos de relaciones de coordinacin y/o cooperacin que tiene la IPE con otros programas y diferentes agentes del estado.

Para el desarrollo de sus actividades, la ESNI mantiene relaciones interinstitucionales de coordinacin y/o cooperacin con las diversas entidades del sub-sector pblico y privado que conforman el Sistema Nacional de Salud. La ESNI proporciona las vacunas e insumos a los servicios de EsSalud para la vacunacin de sus afiliados, al igual que a las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. La ESNI tambin entrega vacunas a los servicios privados que tienen convenio con las DIRESAS y DISAS. El peso relativo en trminos de poblacin atendida por estas instituciones se muestra a continuacin.
GRFICO N 3 POBLACIN ATENDIDA SEGN ORGANISMOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Fuente: MINSA 2010

Con el Seguro Integral de Salud (SIS) coordina los servicios de vacunacin a sus afiliados menores de 18 aos, que pueden vacunarse en todos los establecimientos del MINSA, de acuerdo al Calendario de vacunacin nacional. Al interior del MINSA la ESNI mantiene estrecha relacin con los rganos que integran el Comit Tcnico Permanente, y con otras estrategias sanitarias y programas de la Direccin General de Salud de las Personas. Al nivel regional las ESRI coordinan con los gobiernos regionales, mediante las DISAs y DIRESAs,

34

Mediante el Comit Tcnico la ESNI coordina sus actividades con diversos organismos del sector pblico y privado, entre los que destacan sociedades cientficas, universitarias y ONGs.

Coordinacin intersectorial Los principales programas intersectoriales con los que la ESNI mantiene coordinacin son el Programa Juntos y la Estrategia Nacional CRECER, adems coordina con el MIMDES la vacunacin de los nios y nias del Programa Wawa Wasi y con el Ministerio de Educacin la vacunacin escolar y de centros especiales. Coordinacin con organismos de cooperacin internacional Se presenta una sntesis de las principales reas de coordinacin con las agencias de cooperacin de mayor actividad en acciones vinculadas a la ESNI. OMS/OPS Las relaciones de coordinacin con la OMS/OPS son continas desde la mitad del siglo pasado, a travs de asistencia tcnica canalizadas desde 1974 mediante el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La OMS/OPS tambin facilita la articulacin con los pases de la regin, para desarrollar actividades como las Jornadas de Vacunacin de las Amricas y la implementacin de Iniciativas como la erradicacin de la poliomielitis y la eliminacin del sarampin, que tienen un fuerte componente de vigilancia epidemiolgica, que se maneja a nivel internacional. La OPS compra todas las vacunas del pas a travs del Fondo Rotatorio, y hasta el ao 2009 tambin adquira las jeringas descartables. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) La coordinacin con UNICEF se ha centrado en las inmunizaciones infantiles, actualmente focalizadas en las nias y nios de las reas indgenas y rurales. A fin de evitar la extincin de los pueblos Candoshi y Shapra, que tienen la mayor prevalencia de hepatitis B en el pas, apoya desde 2003 un proyecto para vacunar a los recin nacidos de dichas etnias antes de las primeras 24 horas de vida. UNICEF tambin brinda asistencia tcnica y servicios de adquisicin de equipos de cadena de fro para comunidades rurales y excluidas y desde el ao 2010 compra las jeringas de aguja auto-retrctil, que aseguran su manipulacin y desecho seguros. Unin Europea La ESNI participa en el programa de apoyo presupuestario Europan50 financiado con 60,8 millones de euros para un perodo de 4 aos que tiene el propsito de contribuir a la reduccin de la desnutricin crnica infantil en zonas prioritarias de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica, y tiene como una de sus estrategias el aumento de las coberturas de vacunacin. USAID Su principal cooperacin se brind mediante el Programa Umbral de Inmunizaciones (PUI), que tena el objetivo de conseguir y mantener las coberturas de inmunizaciones en nios y nias por encima del 95%. Este Programa estuvo financiado con el fondo Cuenta del Desafo del Milenio, creado en enero de 2004 para contribuir a la reduccin de la pobreza. Su mbito de intervencin fueron 17 regiones mediante Equipos Umbral, constituidos por profesionales que trabajaron a dedicacin exclusiva desde octubre del 2008 hasta diciembre del 2010, brindando soporte tcnico y recursos para

50

Programa de apoyo presupuestario suscrito en el ao 2009 con el MEF y financiado por la Comunidad Europea.

35

mejorar la cadena de suministros, el sistema de informacin y la capacitacin del personal.

36

2. Evaluacin 2.1 Diagnstico de la situacin inicial

Contenido 24: El problema/necesidad est bien identificado?

Existe abundante evidencia cientfica internacional que sustenta el hecho que el estado nutricional, tiene causas ms complejas que la disponibilidad y/o consumo de los alimentos. El siguiente grfico muestra los factores determinantes de la nutricin infantil, revelando el gran peso atribuido a la madre, incluyendo su status en la sociedad y nivel de educacin.
GRFICO N 4 FACTORES DETERMINANTES DEL BUEN CRECIMIENTO INFANTIL

Fuente: Smith L, Haddad L. Overcoming child malnutrition in developing countries. Food Policy Research Institute. Washington DC. 2000.

Estos mismos factores se encuentran en el marco de anlisis de la desnutricin infantil elaborado por el UNICEF en 1991, y utilizado por el MINSA y el INEI.
GRFICO N 5 MODELO CAUSAL DE LA DESNUTRICIN INFANTIL
DESNUTRICIN INFANTIL

INADECUADA INGESTA DE ALIMENTOS

ENFERMEDAD

CAUSAS INMEDIATAS

INSUFICIENTE ACCESO A ALIMENTOS

INADECUADAS PRCTICAS DE CUIDADO DE LOS NIOS

INSUFICIENTES SERVICIOS DE SALUD, AGUA Y SANEAMIENTO

CAUSAS SUBYACENTES

FALTA DE CONOCIMIENTOS Y EDUCACIN

EXISTENCIA Y CONTROL DE RRHH, ECONMICOS Y ORGANIZACIONALES

SISTEMAS POLTICOS, ECONMICOS, CULTURALES Y SOCIALES

CAUSAS BSICAS

RECURSOS POTENCIALES

Fuente: Urban Jonsson. Conceptual analysis on malnutrition disease and mortality. UNICEF. 1991

37

Este modelo establece una jerarqua de causas estructuradas en inmediatas, subyacentes y bsicas, lo que facilita identificar los determinantes de la desnutricin y las medidas para enfrentar estas causas en el corto, mediano y largo plazo. Tanto el acceso a los servicios de salud, responsable de la capacidad de oferta de vacunaciones; como las prcticas de cuidado de los nios en el hogar, vinculada a la demanda de las vacunaciones, son dos factores subyacentes claramente relacionados con las vacunaciones. En el Per las variables identificadas asociadas a la desnutricin crnica segn modelos de regresin51, confirman que el acceso a alimentos a travs de ingresos, agua y saneamiento, acceso y uso de servicios de salud, y prcticas de salud y alimentacin) influyen independientemente en el estado nutricional de los nios. El acceso a servicios de salud formales influye notoriamente en la nutricin infantil, relacin que probablemente opera a travs de la continuidad en la atencin. Estudios prospectivos efectuados por S. K. Kappor y V. P. Reddaiah en nios de 1 a 4 aos entre diciembre de 1985 a diciembre de 1987 usando la metodologa de grupo control, demostraron que los nios que recibieron vacunacin contra sarampin tuvieron una mortalidad significativamente menor por diarrea y desnutricin 52. En base a los aspectos descritos, el panel ha elaborado el siguiente modelo explicativo de la desnutricin crnica infantil, focalizado en la oferta y demanda de la vacunacin, donde se destaca el rol de la educacin de la madre.
GRFICO N 6 MODELO EXPLICATIVO DE LA DESNUTRICIN INFANTIL
Marco de influencia de la vacunacin infantil en las enfermedades inmunoprevenibles y la desnutricin crnica infantil
Anorexia Malabsorcin Prdida directa de nutrientes

Educacin y motivacin de la madre

Demanda de vacunacin

Frecuencia Severidad de IRAs Y EDAs

Mortalidad

Modelo de salud

Cobertura vacunacin

NIOS Y NIAS PROTEGIDOS

Desnutricin

Acceso a los servicios de vacunacin

Oferta de vacunacin Duracin Incidencia

OTRAS EIP

Fuente: Elaboracin propia

Aplicando el marco anterior para establecer la relacin entre el problema identificado y la intervencin del SdV, el panel de evaluacin ha desarrollado el rbol de problemas y de objetivos segn la metodologa del marco lgico, colocando como dos elementos esenciales al nivel de las causas y medios a la demanda y oferta de vacunacin, como

51

Lescano A. Modelo para el anlisis de polticas de intervencin en desnutricin. INEI 2002. Effectiveness of measles immunization on diarrhea and malnutrition related mortality in 1-4 year olds. Indian Journal of Pediatrics. Volume 58, Number 6. 1991
52

38

aspectos mutuamente complementarios y esenciales para un desarrollo armnico del servicio de vacunacin.

39

GRFICO N 7 RBOL DE PROBLEMAS DEL SERVICIO DE VACUNACIN

Poblacin enferma

Desnutricin y discapacidad

Riesgo de brotes y epidemias

Alta incidencia de EDAs e IRAs

Otras enfermedades IP

Acumulacin de susceptibles

Poblacin con vacunacin incompleta

Demanda insuficiente

Oferta insuficiente

Baja prioridad a vacunacin

Limitada participacin comunitaria

Baja prioridad regional y local

Reducida movilizacin y comunicacin

Insuficiente respuesta a riesgos

Imposibilidad de seguimiento individualizado

Bolsones poblacin difcil acceso

Escaso conocimiento Esquema Vacunal

Escasa percepcin riesgos de EIP

Tabs y barreras culturales

Escasa percepcin riesgos de EIP en GR y GL

Escaso contacto organizaciones de base

Subregistro casos confirmados

Falta de Padrn Nominado

Limitada cobertura AISPED

Falta de educacin en salud en escuelas y comunidad

Desinformacin beneficios y riesgos vacunas

Prioridades de sobrevivencia

Mltiples prioridades

Reducidas acciones extramuros

Limitado reporte y confirmacin de casos

Sistema informacin limitado

Insuficiente red EESS

Pobreza econmica y social

Descentralizacin

Preponderancia de modelo de salud recuperativo Limitaciones estructurales, administrativas y operativas del MINSA + Componentes ESNI con recursos insuficientes

Fuente: Elaboracin propia

40

GRFICO N 8 RBOL DE OBJETIVOS DEL SERVICIO DE VACUNACIN

Poblacin (Nios y nias) saludable

Buena nutricin y salud

Ausencia de brotes y epidemias

Baja incidencia de EDAs e IRAs

Otras enfermedades controladas

Pocos susceptibles

Poblacin (Nios y nias) con vacunacin completa

Demanda suficiente

Oferta suficiente

Alta prioridad a vacunacin

Activa participacin comunitaria

Alta prioridad regional y local

Adecuada movilizacin y comunicacin

Suficiente respuesta a riesgos

seguimiento individualizado de coberturas

Poblacin con acceso al SdV

Amplio conocimiento Esquema Vacunal

Alta percepcin riesgos de EIP

Tabs y barreras culturales

Alta percepcin riesgos de EIP en GR y GL

Buen contacto organizaciones de base

Registro de casos confirmados

Existe Padrn Nominado

Adecuada cobertura AISPED

Educacin en salud en escuelas y comunidad

Informacin de beneficios y riesgos vacunas

Prioridades de sobrevivencia

Prioridades incluyen vacunacin

Amplias acciones extramuros

Adecuado reporte de casos confirmados

Sistema informacin priorizado

Insuficiente red EESS

Pobreza econmica y social

Descentralizacin

Mayor importancia a la prevencin y recuperacin de la salud Limitaciones estructurales, administrativas y operativas del MINSA + Componentes ESNI con recursos suficientes

Fuente: Elaboracin propia

41

Los fines inmediatos estn en relacin al control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles, que influyen en la desnutricin crnica y el logro de nios saludables o poblacin saludable, al que contribuye el propsito de nios y nias con vacuna completa. A continuacin se presenta el anlisis del modelo lgico del SdV aplicando los formatos del PpR. Condicin de inters Es la desnutricin crnica infantil que afecta cerca del 20% de la poblacin de nios y nias menores de cinco aos a nivel nacional, y supera el 40% en los departamentos con mayor nivel de pobreza como Huancavelica, Cajamarca, Ayacucho. Evidencias Existen mltiples evidencias53 sobre el efecto de la desnutricin crnica en la salud y desarrollo de la infancia, as como en el efecto preventivo de las vacunaciones sobre las enfermedades respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda, actualmente las infecciones ms directamente relacionadas con la desnutricin crnica, segn se puede apreciar en el siguiente grfico que presenta la cadena causal segn el modelo PICO.
GRFICO N 9 CADENA CAUSAL SEGN EL MODELO PICO

Fuente: Elaboracin propia.

Modelo conceptual El modelo conceptual de la IPE muestra los factores asociados a la desnutricin crnica para el PPE Articulado Nutricional, destacando la enfermedad como factor directamente asociado a la desnutricin infantil, y el efecto de las vacunaciones infantiles como factor preventivo de las enfermedades.

53

Bases de datos de La Biblioteca Cochrane, BIREME, Medline, EMBASE, LILACS y Scielo Per.

42

GRFICO N 10 MODELO CONCEPTUAL DE LA DESNUTRICIN CRNICA

Fuente: Elaboracin propia.

Modelo explicativo El siguiente grfico presenta las relaciones de causalidad del servicio de vacunacin como parte de las prcticas del cuidado infantil, sobre las infecciones ms frecuentes (IRA y EDA), sealando su efecto negativo en caso de falta de vacunacin, o positivo en caso de los nios vacunados y el resultado final sobre la desnutricin crnica.
GRFICO N 11 MODELO EXPLICATIVO DE LA ESNI

Fuente: Elaboracin propia.

De esta manera se puede concluir que existe coherencia entre el resultado intermedio/Fin directo de prevenir las EIP a travs del Propsito de vacunacin de los nios menores de 5 aos, que se materializa en el resultado nio con vacuna completa. A su vez, este resultado intermedio contribuye al logro del resultado final/FIN indirecto de evitar la desnutricin y la mortalidad infantil. 2.2 Lgica vertical de la matriz de marco lgico

43

Contenido 25: El propsito y/o fin de la IPE son los apropiados para abordar el problema/necesidad que da origen a la IPE? En trminos del diseo, evaluar cmo operan las relaciones de causa-efecto entre los distintos niveles del marco lgico. El anlisis de las relaciones causa-efecto debe hacerse con evidencia emprica e investigacin acadmica slidas y verificables.

Fin de la matriz de marco lgico La MML contiene tres niveles de resultados como se aprecia a continuacin.
FIN Resultado superior: Poblacin saludable Fin indirecto/resultado final: Reduccin de desnutricin crnica en menores de cinco aos Fin directo/resultado intermedio: Control, eliminacin y/o erradicacin de las EIP

El Fin superior de lograr que la poblacin tenga una vida saludable, se consigue mediante el Fin indirecto (resultado final): Reduccin de desnutricin crnica en menores de cinco aos; y el Fin directo (resultado intermedio): Control, eliminacin y/o erradicacin de las EIP. La reduccin de la desnutricin crnica en la infancia, que constituye el resultado final como PPE, puede lograrse si se consigue el control, eliminacin y/o erradicacin de las EIP que es el Fin directo/resultado intermedio de la MML. El control, eliminacin y/o erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles que constituye el resultado intermedio del SdV, est ampliamente demostrado y sustentados en la evidencia emprica de la erradicacin de la viruela y poliomielitis y la eliminacin del sarampin y control del ttanos, difteria y formas graves de tuberculosis a nivel global Propsito de la matriz de marco lgico El propsito de la ESNI es vacunar a toda la poblacin nacional para protegerla contra las enfermedades inmunoprevenibles. Este propsito incluye al SdV del PAN cuyo propsito es vacunar a los nios menores de cinco aos, que se materializa en los nios y nias con vacuna completa, especialmente contra la diarrea por rotavirus y la neumona por neumococo. Esta relacin est sustentada en una amplia y slida evidencia cientfica, resumida en la serie de artculos publicados bajo el titulo maternal and child undernutrition publicados por la revista The Lancet54. El objetivo del propsito nios con vacuna completa es indispensable para asegurar el resultado final a nivel del Fin, cuyas relaciones se aprecian en la columna de objetivos de la MML propuesta, segn se muestra a continuacin:
FIN Poblacin saludable Reduccin de la desnutricin crnica en menores de cinco aos Control, eliminacin y/o erradicacin de las EIP

.
PROPSITO NIOS CON VACUNA COMPLETA (De acuerdo al Calendario Nacional de Vacunacin)

54

www.thelancet.com/series/maternal-and-child-undernutrition. Consultado el 12.01.2011.

44

Contenido 26: Son los componentes diseados, los necesarios y suficientes para el logro del propsito?, Se identifica algn componente que no es producido(a) en la actualidad y que es necesario para la obtencin del propsito? Se identifican componentes que se producen en la actualidad y que podran ser prescindibles?

Para conseguir el propsito de poblacin con vacuna completa es necesario que los ocho componentes de la MML sean alcanzados, debido a que todos sus productos son indispensables para asegurar la demanda y/o la oferta de vacunacin, como se aprecia a continuacin.
GRFICO N 12

JUSTIFICACIN DE LOS COMPONENTES DE LA ESNI

SISTEMA INFORMACIN

Provee la informacin de coberturas de vacunacin Efecta la vacunacin en forma oportuna y segura Asegura vacunas con plena potencia inmunognica.

VACUNACIN SEGURA

CADENA DE FRO

OFERTA OFERTA
ABASTECIMIENTOS

Facilita disponibilidad de vacunas, jeringas, equipos y materiales Confirma o descarta casos sospechosos de EIP
NIOS Y NIAS CON VACUNA COMPLETA

LABORATORIO

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Analiza riesgo de EIP y gestion de ESAVIs

DEMANDA DEMANDA

COMUNICACIN Y DIFUSIN

Informa a la poblacin sobre los beneficios de las vacunas Promueve la participacin de actores sociales

PROMOCIN Y MOVILIZACIN SOCIAL

Fuente: Elaboracin propia.

Ningn componente es innecesario y tampoco se requiere de algn componente adicional a los ocho descritos para alcanzar el Propsito de nios y nias con vacuna completa.
Contenido 27: Son las actividades diseadas las necesarias y suficientes para producir los componentes? Se identifica alguna actividad que no se ejecuta en la actualidad y que podra mejorar la obtencin del componente (producto)? Se identifica actividades que se producen en la actualidad y que podran ser prescindibles o posibles de sustituir por otras ms eficaces?

Todas las actividades de los componentes son necesarias y se ejecutan en la actualidad. Sin embargo no siempre son suficientes para producir los componentes con el nivel de calidad y oportunidad necesaria. Particularmente en los componentes de Comunicacin y Difusin y Promocin y Movilizacin social se requiere de actividades de planificacin, monitoreo y evaluacin Algunas de estas actividades son comunes y transversales a todos los componentes, al punto que en documentos del MINSA/ESNI son consideradas como componentes.

45

CUADRO N 9 ACTIVIDADES TRANSVERSALES DE LA ESNI

ACTIVIDADES TRANSVERSALES Planificacin Presupuestacin Normatividad Capacitacin Supervisin Monitoreo y Evaluacin Fuente: Elaboracin propia. Contenido 28: Considerando el anlisis y evaluacin realizado en este punto, la lgica vertical de la Matriz de Marco Lgico de la IPE se valida en su totalidad? Analizar la relacin de la IPE con el Programa Estratgico vinculado (en caso corresponda) y la implementacin de la Directiva General de Programacin y Formulacin del Presupuesto del Sector Pblico Enfoque por Resultados (www.mef.gob.pe). COMPONENTES Sistema de Informacin Vacunacin Segura Cadena de Fro Logstica Laboratorio Vigilancia Epidemiolgica Promocin y Movilizacin Social Comunicacin y Difusin

El Fin y Propsito de la MML estn bien definidos y correctamente vinculados a la desnutricin crnica infantil, que es el problema que debe contribuir a solucionar el servicio de vacunacin y cuentan con el suficiente soporte de evidencias sustentadas en estudios que muestran que la inmunizacin infantil es un medio adecuado para contribuir a su obtencin. Igualmente es clara y fundamentada la contribucin del logro del Propsito nios con vacuna completa con el Fin disminucin de la desnutricin crnica infantil. Los Componentes de la MML son los necesarios y suficientes para el logro del Propsito, as como las Actividades lo son para el logro de los Componentes. La formulacin de los Supuestos de la matriz de marco lgico a nivel de Propsito, Componentes y Actividades son vlidos. La lgica vertical de la MML de la ESNI es vlida tanto desde una visin descendente o de planificacin, pero tambin desde una perspectiva ascendente o de ejecucin. 2.3 Lgica Horizontal de la Matriz de Marco Lgico Evaluacin del nivel del Propsito
Contenido 29: Existen indicadores adecuados para medir el propsito? Proponer los indicadores faltantes y necesarios para medir la obtencin del propsito. Para los indicadores adecuados o los propuestos como necesarios para medir el propsito, pueden ser cuantificados? Con qu fuentes de informacin? Cuantificar sus valores para los aos 2007, 2008 y 2009 y/o metas o valores esperados para el 2010 y 2011. De los que no estn cuantificados, cul es la factibilidad tcnica u operativa de contar con ellos?

El indicador de Propsito es el nio con vacuna completa, de acuerdo a la edad:

Nios con vacuna completa OBJETIVO % de nios con todas las vacunas del Calendario de vacunacin vigente INDICADOR Sistema de informacin de la OGEI del MINSA. Encuesta ENDES/INEI FUENTES

Este indicador se puede desagregar segn los diferentes grupos de poblacin objetivo, como se aprecia a continuacin. 46

GRFICO N 13 INDICADOR DE PROPSITO DE LA ESNI

Fuente: Elaboracion propia en base a documentos del PpR/MEF.

El siguiente cuadro muestra la aplicacin de este indicador en tres grupos de poblacin objetivo de la ESNI. CUADRO N 10 INDICADORES DEL NIO CON VACUNA COMPLETA
INDICADOR FORMULACIN

Nmero de nios y nias recin nacidos con vacuna Nio recin nacido con vacuna contra BCG y HvB/ Total de nios y nias recin completa nacidos Nmero de nios y nias menores de un ao de edad Nio menor de un ao con vacuna vacunados con BCG, HvB, PVO, HiV, Pentavalente, completa Neumococo, Rotavirus, SPR / Total de nios y nias menores de un ao. Nmero de nios y nias menores de cinco aos de Porcentaje de nios y nias edad vacunados con BCG, HvB, PVO, HiV, menores de cinco aos de edad Pentavalente, Neumococo, Rotavirus, SPR + Ref con vacuna completa DPT + Ref HiV) / Total de nios y nias menores de cinco aos. Fuente: Elaboracin propia en base a documentos de la ESNI/MINSA

El indicador de propsito de nios con vacuna completa es adecuado y suficiente para medir el nivel del logro de los objetivos en este nivel. Actualmente este indicador solamente es obtenible con periodicidad anual mediante la encuesta ENDES y no incluye a la vacunacin contra neumococo y rotavirus. El sistema de informacin del MINSA, no proporciona el indicador de nios con vacuna completa por la muy limitada implementacin del padrn nominado. Evaluacin del nivel de componentes
Contenido 30: Existen indicadores adecuados para medir la obtencin de los componentes? Proponer los indicadores faltantes y necesarios para medir la obtencin de los componentes?. Para los indicadores adecuados o los propuestos como necesarios para medir los componentes, pueden ser cuantificados? Con qu fuentes de informacin? Cuantificar sus valores para los aos 2007, 2008 y 2009 y/o metas o valores esperados para el 2010 y 2011. De los que no estn cuantificados, cul es la factibilidad tcnica u operativa de contar con ellos?

47

Los indicadores de la MML son suficientes para medir la obtencin de los logros de los componentes y su formulacin es adecuada. Su cuantificacin es posible debido a que cuentan con fuentes de informacin y en el caso de los componentes de vacunacin segura, vigilancia epidemiolgica y laboratorio se reportan peridicamente, lo que es posible gracias a que estos componentes cuentan con sus propios sistemas de informacin. Los indicadores de los otros componentes se obtienen de manera aleatoria y en el caso de Informacin y Difusin; y Promocin y Movilizacin Social son escasos y no estn disponibles. Por otro lado, los indicadores de los componentes no estn diseados para proveer informacin de manera integrada, lo que reduce su valor en la gestin de la ESNI. A continuacin se muestra la cuantificacin de los indicadores de componentes para los aos 2007-2010. CUADRO N 11 RESULTADO DE LOS INDICADORES DE LOS COMPONENTES. 2007-2010
CUANTIFICACIN COMPONENTE Sistema de Informacin Vacunacin Segura Promocin y Movilizacin Social Comunicacin y Difusin Cadena de Fro Logstica Vigilancia Epidemiolgica Vigilancia Epidemiolgica INDICADOR Nmero de reportes mensuales de cobertura de vacunacin con informacin oportuna Porcentaje de nios menores de un ao con tercera dosis de vacuna pentavalente Porcentaje de micro redes con actores sociales y de la comunidad que apoyan las actividades de vacunacin. Porcentaje de padres y madres de familia con actitud positiva para una activa demanda de la vacunacin. Porcentaje de EESS con equipos de cadena de fro suficientes de acuerdo a norma Porcentaje de EESS con abastecimiento suficiente y oportuno de vacunas Tasa de notificacin de PFA Tasa de investigacin oportuna de casos

2007
12 80.1% -------------------1.01 94%

2008
12 91.5% -------------------1.14 89%

2009
12 92.5% ----------77.1% 66.9% 1.09 83%

2010
12 92.5% ----------80.6% 73.3% 0.7 96%

Notas: 1) En los mbitos del Programa Umbral Fuente: Elaboracin propia en base a documentos y entrevistas a actores clave

Evaluacin del nivel de Actividades

Contenido 31: Existen indicadores adecuados para medir la obtencin de las actividades? Proponer los indicadores faltantes y necesarios para medir la obtencin de las actividades?. Para los indicadores adecuados o los propuestos como necesarios para medir las actividades, pueden ser cuantificados? Con qu fuentes de informacin? Cuantificar sus valores para los aos 2007, 2008 y 2009 y/o metas o valores esperados para el 2010 y 2011. De los que no estn cuantificados, cul es la factibilidad tcnica u operativa de contar con ellos?

Los indicadores para las actividades estn bien formulados, pero su disponibilidad es muy dismil entre los componentes de la ESNI. En el caso de los indicadores de vigilancia epidemiolgica y laboratorio, los principales indicadores son publicados semanalmente en el Boletn Epidemiolgico de la DGE/MINSA y enviados a la OPS/OMS y al Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unnue (CONHU), con lo que se cuenta con una serie histrica para evaluar su desempeo en los ltimos aos.

48

CUADRO N 12 RESULTADO DE LOS INDICADORES DE LAS ACTIVIDADES. 2007-2010

COMPONENTE Sistema de Informacin Vacunacin Segura Promocin y Movilizacin Social Comunicacin y Difusin Cadena de Fro Logstica Laboratorio Vigilancia Epidemiolgica Porcentaje de muestras adecuadas Tasa de investigacin oportuna de casos 65 94% 73 89% 59 83% 89 96% INDICADOR Porcentaje de errores entre el formato Diario y el Consolidado (vacuna Penta) Tasa de desercin de vacuna pentavalente Nmero de Regiones con actividades de capacitacin de ACS en vacunacin Nmero de Regiones con estudio de base en CAP en vacunacin Cmaras fras instaladas y en funcionamiento en las regiones CUANTIFICACIN 2007 ----2008 -----2009 30.3% 2010 15.8%

--------1

----------1

17 17 3

17 17 11

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos y entrevistas a actores clave Contenido 32: Considerando el anlisis y evaluacin realizado en este punto, La lgica horizontal de la Matriz de Marco Lgico de la IPE se valida en su totalidad?

La lgica horizontal de los diferentes niveles de la Matriz del Marco Lgico tienen un planteamiento conceptual consistente y su validez operativa est sustentada en la operacin real de la ESNI. Indicadores Una de las fortalezas de la ESNI es que cuenta con una lista de indicadores bien definidos y suficientes para evaluar el desempeo a nivel de Fin, Propsito, Componentes y Actividades. La mayora de indicadores son especficos, medibles, relevantes y cuentan con lnea de base. Las formulas de clculo y unidades de medida tambin estn bien definidas y sus metas y plazos son razonables. Sin embargo, el actualmente solo se dispone de informacin adecuada de los componentes de vacunacin segura, vigilancia epidemiolgica y laboratorio, que tienen una slida cultura de gestin basada en indicadores, que inclusive forman parte de sistemas de informacin y vigilancia internacional. Los otros componentes de la ESNI (y de la MML) cuentan con menor disponibilidad de informacin, que es generalmente recogida y registrada, pero permanece limitada a las unidades ejecutoras (EESS), por la falta de sistemas de monitoreo e informacin. Medios de verificacin La MML cuenta con los medios de verificacin para obtener los indicadores propuestos. En el caso del indicador de propsito nios y nias con vacuna completa , que es obtenido a travs de la Encuesta ENDES, esta tiene un slido marco muestral y sus resultados cuentan con anlisis estadsticos incluyendo el nivel de significancia y error mximo de estimacin para este indicador, que es el 15%. La ESNI analiza de manera regular la informacin recogida en los componentes de vacunacin segura, vigilancia epidemiolgica y laboratorio y la aplica a los procesos de gestin. 2.4 Coordinacin interinstitucional
Contenido 33: Evaluar posibles coincidencias, complementariedades o duplicidades de acciones con otros programas. As como la pertinencia y suficiencia de las actuales relaciones de coordinacin con otros agentes del Estado.

49

Las actividades de la ESNI no tienen coincidencias ni duplicidades con otros programas del Estado, debido a que todos los servicios de vacunacin pblicos tienen como nico ente normativo y proveedor de insumos al MINSA/ESNI. Existen fuertes complementariedades con otras intervenciones del propio Ministerio de Salud y de otros organismos del Estado, que son pertinentes aunque no siempre suficientes. A continuacin se describen las principales acciones de coordinacin de la ESNI con otros organismos, clasificadas segn se consideren suficientes o insuficientes. Relaciones de coordinacin suficientes Las relaciones de coordinacin de la ESNI con las entidades que conforman el Sistema de Salud, son fluidas y en general exentas de problemas. Las dificultades estn en el reporte oportuno de los nios y nias vacunados por estas entidades, especialmente los vacunados por el sector privado. La coordinacin con el SIS es adecuada, actualmente se est coordinando la implementacin del Sistema de Informacin Integrado de Inmunizaciones (SIII), que evitar el uso de mltiples registros de los nios y nias vacunados. La coordinacin con los Programa JUNTOS y la Estrategia Nacional CRECER es suficiente, as como con otras actividades del Programa Articulado Nutricional, coordinado por el MIMDES. Con organismos de cooperacin Las relaciones con los organismos de cooperacin multilateral, en especial con la OPS/OMS y el UNICEF son continuas y fluidas desde la mitad del siglo pasado, a travs de diversas iniciativas canalizadas mediante el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La OPS/OMS brinda asistencia tcnica y facilita la articulacin con otros pases para actividades como las Jornadas de Vacunacin de las Amricas y la implementacin de polticas internacionales como la Iniciativa para la erradicacin de la poliomielitis, la eliminacin del sarampin y el control de otras enfermedades inmunoprevenibles. Actualmente la OPS compra todas las vacunas del Calendario nacional de vacunaciones a travs del Fondo Rotatorio para vacunas e insumos . El proyecto conjunto con el UNICEF dirigido a evitar la extincin de las etnias Candoshi y Shapra mediante la vacunacin de los recin nacidos contra la hepatitis B antes de las primeras 24 horas de vida, tiene una gran relevancia y significado como un ejemplo positivo de poder atender oportunamente a poblacin de reas remotas de muy difcil acceso, y tambin de la gran importancia de la vacunacin sobre la salud y sobrevivencia de la poblacin. Actualmente el UNICEF est comprando en el mercado internacional, las nuevas jeringas de aguja auto-retrctil, que aseguran su manipulacin y desecho seguro. Relaciones de coordinacin insuficiente Una de las principales dificultades en la gestin de la ESNI se origina en la compleja coordinacin con los Direcciones y Oficinas Generales del nivel central que constituyen el Comit Tcnico Permanente, responsables de la implementacin de componentes crticos del SdV. Esto se debe a que cada rgano tiene sus propias prioridades y normatividad interna, que no siempre confluyen con las prioridades y oportunidad de las vacunaciones. Las relaciones con los gobiernos regionales son en ocasiones difciles, especialmente luego del inicio de nuevos gobiernos, que trae consigo cambios de personal y

50

necesidad de establecer un nuevo proceso de convencimiento sobre las necesidades especiales de las vacunaciones. La ESNI mantuvo una activa pero compleja relacin con el Programa Umbral de Inmunizaciones. Se reconoce que el PUI ha mejorado el nivel de conocimiento sobre las inmunizaciones; el nivel capacitacin del personal de las regiones y del nivel nacional; y la infraestructura del sistema de informacin, mediante la dotacin de 1,246 computadoras para los centros de salud y el apoyo a 800 brigadistas AISPED para la atencin de poblaciones rurales y excluidas55. Sin embargo se critica la limitada implementacin del sistema de informacin en base al padrn nominado, por lo que an no es posible conocer obtener el indicador Nio con Vacuna Completa.

55

Agencia Andina. 17.02.2011.

51

PARTE II: PROCESOS DE IMPLEMENTACIN DE LA IPE

52

1. Descripcin 1.1 Estructura organizacional y mecanismos de coordinacin

Contenido 09: En estructura organizacional, deber describir la organizacin mediante un organigrama identificando cada una - de las unidades orgnicas (funcionales y territoriales) que conforman la organizacin de la IPE. En cada una de las unidades orgnicas identificar las funciones principales y la dotacin total de recursos humanos (independientemente de la modalidad contractual).

La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones fue creada en el ao 2004 56, conjuntamente con otras seis estrategias sanitarias, como ejes transversales del sector salud para garantizar el cumplimiento de los objetivos de las prioridades de salud pblica en el contexto del Modelo de Atencin Integral a la Salud. Por sus caractersticas de Estrategia Sanitaria, la estructura organizacional de la ESNI es funcional y no constituye una unidad orgnica de lnea del Ministerio de Salud (MINSA). Como Estrategia Sanitaria se ubica en la Direccin de Atencin Integral de Salud, que depende de la Direccin General de Salud de las Personas, rgano tcnico normativo responsable de las polticas de atencin a la salud de las personas y de todas las Estrategias Sanitarias Nacionales57. GRFICO N 14 ORGANIGRAMA DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
MINISTERIO DE SALUD

VICE MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD

DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

DIRECCIN DE GESTIN SANITARIA

DIRECCIN DE SALUD MENTAL

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Fuente: ESNI/MINSA 2010

Estructura funcional por niveles administrativos La ESNI tiene tres niveles diferenciados de funcionamiento: 1. Nivel nacional 2. Nivel regional 3. Nivel local u operativo
56 57

Resolucin Ministerial Nro. 771-2004/MINSA DS N 023-2005.

53

1. Nivel nacional Este nivel corresponde al Ministerio de Salud, y es donde se establecen los lineamientos polticos, tcnicos y programticos para el control de las enfermedades inmunoprevenibles. La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones est a cargo de una Coordinacin Nacional que cuenta con un Coordinador (a) y un Equipo Tcnico constituido actualmente58 por 10 personas, cuya modalidad de contrato prevalente es CAS (5), nombrados destacados o desplazados (4), y dos por contrato por terceros. Cabe mencionar la alta rotacin del personal de esta estrategia.
CUADRO N 13 CUADRO DE PERSONAL DE LA ESNI. 2011 MODALIDAD CARGO TITULO Y NOMBRE FUNCIN CONTRATO Coordinadora Lic. Mara Ana CAS Coordinadora Nacional de la Nacional Mendoza Araujo Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones. Personal tcnico Lic. Ren Aguije Nombrada Monitoreo y seguimiento de Destacada las Regiones del Sur y seguimiento de inmunobiolgicos y jeringas Personal tcnico Lic. Doris Rojas Nombrada Monitoreo de las Regiones Destacada del Norte y Centro Personal tcnico Lic. Teresa Reyes CAS Capacitacin a nivel nacional y seguimiento del POA Personal tcnico Dr. Fernando Prez Nombrado Cadena de fro Desplazado Personal tcnico Ing. Eduardo Zegarra CAS Cadena de fro, Monitoreo distribucin de inmunobiolgicos Personal tcnico Ing. Percy Gil CAS Cadena de Fro, procesos logsticos y administrativos Personal Asistente. Milagros Servicios por Asistente administrativo administrativo Cayo terceros Personal Asistente, Carla Servicios por Asistente administrativo administrativo Norberto terceros Personal Secretaria Diana CAS Secretaria administrativo Guerra Fuente: elaboracin propia en base a informacin de la ESNI. 2011.

La coordinacin nacional tiene las funciones de disear, planificar, programar, monitorear, supervisar y evaluar la implementacin y ejecucin de la ESNI, as como coordinar la articulacin intra e intersectorial de la entrega del SdV en los establecimientos pblicos y privados del sector salud en el mbito nacional, para lo que cumple cuatro funciones principales: Planeacin; organizacin y ejecucin; direccin; y control. La ESNI cuenta con un Comit Tcnico Permanente y un Comit Consultivo, que lo integran un titular y un suplente de las entidades conformantes, los cuales se renen en forma mensual en el Comit Consultivo y cada 15 das en el Comit Tcnico Permanente.

58

Marzo del 2011.

54

GRFICO N 15 ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA ESNI

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

ESTRATEGIA SANITARIA REGIONAL DE INMUNIZACIONES

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

COMIT CONSULTIVO

COMIT TCNICO REGIONAL

COMIT TCNICO PERMANENTE

DGE

INS

DIGEMID

DGPS

OGEI

DARES

OGC

OGA

DGSP

Fuente: ESNI/MINSA. 2011

a) Comit Tcnico Permanente Este Comit es el responsable de la gestin integral de la ESNI para lo cual desarrolla actividades de planificacin, programacin, ejecucin, monitoreo y evaluacin de las inmunizaciones.
CUADRO N 14 REAS DE COMPETENCIA DE LOS RGANOS DEL COMIT TCNICO PERMANENTE RGANOS REA DE COMPETENCIA Direccin General de Epidemiologa - GE Vigilancia epidemiolgica y escenarios de riesgo Instituto Nacional de Salud - INS Conduccin de la red nacional de laboratorios Direccin de Abastecimiento de Recursos Importacin, distribucin, almacenamiento y Estratgicos en Salud - DARES control de vacunas e insumos Direccin General de Medicamentos, Importacin, distribucin, almacenamiento y Insumos y Drogas - DIGEMID control de vacunas e insumos Oficina General de Comunicaciones-OGC Difusin de actividades de vacunacin y comunicacin educativa Direccin General de Promocin de la Actividades educativas de promocin de la Salud - DGPS vacunacin. Oficina General de Administracin - OGA Procesamiento del presupuesto, recursos humanos y procesos logsticos. Oficina General de Estadstica e Sistema de informacin de vacunacin Informtica - OGEI Direccin General de Salud de las Normas tcnicas y administrativas. Personas DGSP. Fuente: Elaboracin propia.

El Comit es presidido por el Coordinador de la ESNI y est conformado por representantes de Direcciones y Oficinas Generales del MINSA, que se integran a la

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ESNI59 de acuerdo a las competencias sealadas en el ROF y en la norma de creacin de la Estrategia Sanitaria60. La composicin del Comit Tcnico Permanente tiene grandes variaciones en diferentes documentos del MINSA. Mediante, este Comit la ESNI se integra a las Direcciones Generales del nivel central para coordinar y ejecutar sus actividades. La creacin de la Direccin de Abastecimiento de Recursos Estratgicos en Salud (DARES) en el 201061, sustituye a la DIGEMID en la responsabilidad de estimacin de necesidades, programacin y adquisicin de vacunas, jeringas y otros recursos, as como de la logstica interna de almacenamiento, distribucin y generacin de la informacin. Mientras se desarrolla la capacidad operativa de la DARES, sus funciones fueron asumidas transitoriamente por la OGA en el ao 2010. Se espera que en la prctica exista una clara diferencia de roles en relacin a la DIGEMID, para no afectar la funcionalidad y eficiencia del gasto. b) Comit Consultivo Est conformado por representante de instituciones acadmicas, organismos de cooperacin especializados y ONGs relacionadas al tema, as como expertos en enfermedades inmunoprevenibles e inmunizaciones. Este comit brinda asistencia tcnica para el desarrollo y ejecucin de la ESNI y apoya en la articulacin de acciones del sector pblico y de la sociedad civil. Entre sus funciones evala las necesidades del pas, recomienda la introduccin de vacunas y/o variaciones en el Calendario de vacunacin para las diferentes etapas de la vida. El Comit Consultivo est actualmente integrado por representantes de las siguientes instituciones62: Sociedad Peruana de Pediatra Sociedad Peruana de Ginecologa y Obstetricia Sociedad Peruana de Infectologa EsSalud Colegio Mdico del Per Colegio de Enfermeros del Per Colegio de Obstetrices del Per Universidades- CONAFU Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Instituto Especializado de Salud del Nio Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Organizacin Panamericana de la Salud En circunstancias especiales, como campaas y jornadas de vacunacin, y presencia de ESAVIs, se constituyen adicionalmente otros tres comits: el Comit Tcnico Poltico, conformado por los integrantes del Consejo Nacional de Salud; el Comit Ejecutivo, constituido por el Ministro y el Vice Ministro de Salud; y el Comit Revisor de ESAVIs vinculado directamente a la ESNI. El siguiente grfico presenta estas estructuras en forma de un organigrama funcional.

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DS 023-2005-SA. Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud RM 771-2004-MINSA, 2004 61 DS 003-2010-SA/MINSA. 62 Mariana Mendoza. ESNI. MINSA. 2009
60

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GRFICO N 16 ORGANIGRAMA FUNCIONAL DE LA ESNI

COMIT TCNICO POLTICO NACIONAL CONSEJO NACIONAL DE SALUD COMIT TCNICO POLTICO REGIONAL CONSEJO REGIONAL DE SALUD

COMIT EJECUTIVO MINISTRO Y VICE MINISTRO

COMIT CONSULTIVO

COMIT OPERATIVO ESNI COMIT TCNICO PERMANENTE

COMIT OPERATIVO ESRI

COMIT ESAVIs

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CADENA DE FRIO

VACUNACIN SEGURA

CAPACITACIN

SISTEMA INFORMACIN

ABASTECIMIENTOS

COMUNICACIN SOCIAL

MONITOREO Y EVALUACIN

ADMINISTRACIN Y FINANZAS

EQUIPOS DE COORDINACIN A NIVEL DEPARTAMENTAL, PROVINCIAL, DISTRITAL Y LOCAL DIRESAS, DISAS, REDES. MICROREDES, ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Fuente: ESNI/MINSA 2011

2. Nivel Regional A nivel de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) y Direcciones de Salud (DISA), la ESNI se constituye en Estrategia Sanitaria Regional de Inmunizaciones (ESRI), manteniendo la estructura organizacional del nivel nacional, como rgano funcional de la Direccin Ejecutiva de Salud de la Personas, responsable de la ejecucin del SdV en las Redes de Salud y Hospitales, con las siguientes funciones: Planificar, organizar, ejecutar y evaluar las actividades. Establecer los lineamientos programticos y estratgicos. Definir las metas y recursos necesarios para lograr los objetivos. Mantener coberturas homogneas en los diferentes mbitos de la regin Los Directores Regionales de Salud son los responsables de la implementacin de la Estrategia Sanitaria Regional de Inmunizacin (ESRI), mediante las Coordinaciones Regionales, que cuentan con un equipo tcnico regional conformado por los responsables de la ESRI en las redes de salud y hospitales. La ESRI tiene un Comit Tcnico Permanente, integrado generalmente por representantes de los siguientes rganos: Direccin de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud Oficina de Epidemiologa Oficina de Planificacin Oficina de Estadstica Direccin de Promocin de la Salud Direccin de Administracin Direccin de Farmacia Para efectos de coordinacin y asesora en el desarrollo de las actividades a nivel operativo, la ESRI cuenta con un equipo funcional de supervisin conformado por las coordinadoras a nivel de DISA y Redes. Eventos como la aparicin de ESAVIs o

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actividades de vacunacin complementaria, suelen requerir de la participacin de los Consejos Regionales y Locales de Salud. En el marco del proceso de descentralizacin y transferencia de competencias a los niveles regionales, la ESRI implementa sus actividades bajo una lgica de intervencin multisectorial, con el objetivo de evitar superposicin con los programas sociales y actores de su mbito territorial. La integracin de las Direcciones Regionales de Salud en la estructura del Gobierno Regional establece nuevos interlocutores en el nivel regional, tal como se aprecia a continuacin.
GRFICO N 17 RELACIN DE LA ESRI A NIVEL DE GOBIERNOS REGIONALES
PRESIDENCIA REGIONAL VICE PRESIDENCIA REGIONAL

GERENCIA GENERAL

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

DIRECCIN O GERENCIA REGIONAL DE SALUD

ESTRATEGIA REGIONAL DE VACUNACIONES

DIRECCIN PROVINCIAL DE SALUD

CORDINACIONES EN DISAS, REDES, MICROREDES Y EESS

Fuente: Elaboracin propia

3. Nivel distrital y local Las microrredes y establecimientos de salud (centros de salud y puestos de salud) son los rganos ejecutores y generadores de la informacin de las vacunaciones en el nivel distrital y local. Efectan sus actividades mediante un Comit Operativo integrado por responsables de las reas de epidemiologa, estadstica, promocin de la salud, farmacia, enfermera. Sus funciones principales incluyen: - Coordinar la vacunacin con el equipo de salud, la comunidad y las autoridades locales - Asegurar la calidad de las vacunas mediante la cadena de fro - Aplicar los protocolos de vigilancia epidemiolgica - Evaluar los riesgos poblacionales para focalizar las intervenciones. - Coordinar la captacin de la informacin de vacunacin con las instituciones pblicas y privadas locales. 1.2 Focalizacin/priorizacin y afiliacin 1.2.1 Criterios de Focalizacin/Priorizacin
Contenido 10: En caso que corresponda, describir los criterios de focalizacin (y/o priorizacin) y mecanismos de seleccin de beneficiarios de la IPE, as como tambin los instrumentos y procedimientos diseados para la implementacin de dichos criterios para cada uno de los componentes de la IPE.

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El SdV considera como poblacin beneficiaria a toda la poblacin nacional, debido a que todas las personas tienen algn riesgo de enfermar o morir por enfermedades inmunoprevenibles. Sin embargo, se establece prioridades en base a la magnitud de las enfermedades segn indicadores de morbilidad y mortalidad por grupos de edad, lo que generalmente est asociado a bajas coberturas de vacunacin y alta acumulacin de susceptibles, poblaciones localizadas generalmente en distritos con altos ndices de pobreza y sin acceso a los servicios de salud. Aplicando estos criterios, se priorizan las siguientes poblaciones: Por su vulnerabilidad y riesgo: poblacin infantil menor de 5 aos Por su exclusin: poblacin de comunidades dispersas y excluidas Por sus ndices de riesgo: poblacin con distritos de bajas coberturas

La ESNI tambin aplica los criterios de priorizacin y focalizacin de otros programas sociales, como los distritos del mbito del programa Juntos de la Estrategia Nacional Crecer. Igualmente focaliza los EESS ubicados en el primer quintil de pobreza de los distritos seleccionados del convenio de apoyo presupuestario con Europan. En acuerdo con al Seguro Integral de Salud prioriza a las poblaciones de mayor pobreza. Igualmente atiende de manera preferente a las comunidades dispersas y excluidas, a travs de equipos itinerantes de salud que brindan Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED). Con esta finalidad el MINSA aprob la Norma Tcnica de Salud de los equipos de atencin integral de salud a las poblaciones excluidas y dispersas63, e increment en 48% (de 102 en 2008 a 151 en 2009), de los que 147 fueron equipados con recursos del Programa Umbral de Inmunizaciones. Los equipos AISPED atienden actualmente a 409,592 comunidades de 2,532 localidades en 305 distritos de las 17 regiones64. 1.2.2 Caracterizacin y cuantificacin de la poblacin potencial, objetivo y atendida.
Contenido 11: Presentar la cuantificacin de poblacin potencial (poblacin que presentan el problema que quiere resolver la IPE), poblacin objetivo (poblacin que es objeto de intervencin de la IPE segn su diseo) y poblacin atendida o por atender durante el perodo 2007-2011. Esta informacin se debe presentar en cuadros organizada por ao y en sus atributos pertinentes (quintil de ingreso; regin; zona de residencia (rural/urbana); sexo y edad).

Cuantificacin de la poblacin La cuantificacin de la poblacin de cada grupo objetivo es proporcionada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), la misma que es ajustada de manera independiente por la Direccin General de Estadstica e Informtica del MINSA y asignada a los niveles regionales y locales para la programacin operativa de la poblacin vacunar. Cebe mencionar que ms de mitad del personal de salud no est satisfecho con la cuantificacin de la poblacin asignada, porque la considera sobre o subestimada65 Poblacin potencial La poblacin potencial es el 100% del grupo de edad o grupo de poblacin establecido por la ESNI, segn se puede apreciar en el siguiente cuadro.

63 64

NTS N 081 MINSA/DGSP V.01, Resolucin Ministerial N 478 2009/MINSA Evaluacin del POA 2009. MINSA 2010. 65 Lnea de base de EESS del PUI. 2009.

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CUADRO N 15 GRUPOS DE POBLACIN OBJETIVO DE LA ESNI GRUPO DE POBLACIN COMPOSICIN Recin nacidos Nios y nias menores de un ao Nios y nias de un ao Nios y nias menores de cinco aos Nios y nias de dos aos Nios y nias de tres aos Nios y nias de cuatro aos Adolescentes (a partir de los 9 aos) Mujeres En edad frtil Gestantes Recin nacidos de madre portadora de HIV Trabajadores de salud Trabajadores sexuales Hombres que tienen sexo con hombres Grupos especiales Miembros de Fuerzas Armadas y Polica Nacional Miembros de Defensa Civil y cuerpos de Bomberos Poblacin en reas de prevalencia de fiebre amarilla Poblacin que se atiende por brigadas AISPED Fuente: Elaboracin propia en base a documentos de la ESNI. 2010.

Poblacin objetivo La poblacin objetivo es el 95% del grupo de menores de un ao y de un ao de edad. En el grupo de 1 a 4 aos es el 5% de esta poblacin, sobre la base que el 95% debe estar vacunado, pero toma en cuenta las coberturas y dosis aplicadas en las cohortes de nios y nias vacunados en los ltimos cuatro aos y los refuerzos aplicados. Poblacion atendida A continuacin se muestra la poblacin menor de un ao y de un ao potencial, objetivo y atendida, segn el tipo de vacuna.
CUADRO N 16 POBLACIN POTENCIAL, OBJETIVO Y ATENDIDA DE UN AO SEGN TIPO DE VACUNA. 2010 VACUNA POTENCIAL OBJETIVO ATENDIDA 521,762 441,619 546,533 549,218 443,904 72,205 517,819 554,443 BCG HvB Polio 593,470 563,796 Pentavalente Rotavirus Influenza 297,188 282,328 Neumococo 590,556 561,028 SPR Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la OGEI. MINSA. 2011

1.2.3 Proceso de afiliacin

Contenido 12: Cuando corresponda, presentar una descripcin de las actividades involucradas en el proceso de afiliacin de beneficiarios de la IPE, incluyendo la calendarizacin de las mismas y la unidad orgnica de la IPE responsable de stas. Especificar las responsabilidades directas y aquellas delegadas a terceros, sean stos privados (personas o empresas) o pblicos.

No existe un sistema de afiliacin para el SdV, debido a que la vacunacin es un servicio universal y gratuito por razones de salud pblica. En el pas todos los nios y nias tienen el derecho a recibir las vacunas que les corresponden de acuerdo al

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Calendario Nacional de Vacunacin, independientemente del hecho que los nios sean clientes regulares de un sistema pblico o privado. La ESNI tiene una obligacin directa con la poblacin de no asalariados sin capacidad de acceso al sector privado (70% de la poblacin), mientras que EsSalud vacuna a los asalariados y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales atienden a los militares, policas y sus familiares, lo que no impide que todos ellos puedan vacunarse en los establecimientos del MINSA. Por esta razn el MINSA proporciona las vacunas para el 100% de la poblacin objetivo. La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud66, busca que toda la poblacin tenga un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de carcter preventivo, recuperativo y de rehabilitacin. Mediante el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), esta ley establece la obligatoriedad que todas las instituciones aseguradoras (pblicas y privadas) financien como mnimo la cobertura del manejo clnico especfico67, que incluye la prevencin de las enfermedades infecciosas desde el nacimiento hasta la edad de 12 aos, mediante las vacunaciones. 1. 3 Productos provistos a la poblacin 1.3.1 Caracterizacin y cuantificacin de los productos provistos a la poblacin
Contenido 13: Presentar la caracterizacin y cuantificacin de cada uno de los productos o servicios que se proveen a la poblacin (que la IPE ha atendido en los aos 2007, 2008, 2009 o atiende en el 2010 y que tiene considerado atender en el 2011). Esta informacin se debe presentar en cuadros organizada por ao y en sus atributos pertinentes (quintil de ingreso; regin; zona de residencia (rural/urbana); sexo y edad).

El principal producto de la ESNI es el servicio de vacunacin, que se entrega en el marco del Modelo de Atencin Integral a la Salud (MAIS), y abarca las diversas etapas de la vida: recin nacido, infancia, adolescencia, adultez y adultez mayor. El servicio de vacunacin se cuantifica mediante coberturas de poblacin vacunada por cada uno de los biolgicos, los que a continuacin se presentan desagregados segn variables seleccionadas68. a) Edad b) Sexo c) Quintiles de riqueza d) Nivel de educacin de la madre e) Departamentos f) rea urbana y rural g) Regin natural a) Cobertura de vacunacin segn edad Las coberturas de vacunacin del 2007 al 2010 en los nios menores de un ao y nios de un ao muestran que solamente la vacunacin con BCG alcanza una cobertura superior al 95%. En el ao 2008 se reporta un importante aumento de las coberturas para las vacunas HvB, antipolio y pentavalente en relacin al ao 2007 y una disminucin de la vacuna SPR.

66 67

Ley N 29344 Norma Tcnica de la Atencin Integral de la Nia y el Nio. RM N 292-2006/MINSA 68 La informacin de las vacunaciones segn el indicador de nio con vacuna completa se analiza en la tercera parte del informe. En los anexos se presentan cuadros con informacin complementaria y/o mas detallada sobre estos mismos tpicos.

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CUADRO N 17 COBERTURAS DE VACUNACIN EN NIOS DE UN AO. 2007-2010

MENORES DE 1 AO AO 2007 2008 2009 2010 BCG 96.6 100.1 97.0 95.2 HvB 77.5 91.6 92.5 74.4 POLIO 80.2 90.5 92.2 92.0 PENTA 80.1 91.5 92.5 92.5 HiB 77.6 91.5 31.6 24.3 NIOS DE 1 AO FIEBRE SPR + SR AMARILLA 90.6 83.0 86.6 72.4 91.1 65.7 93.8 ----

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del MINSA, OGEI. 2011.

Los reportes de la encuesta ENDES de la cobertura de vacunacin de nios y nias entre 18 a 36 meses con las vacunas bsicas confirman que solo la vacuna BCG alcanza la meta del 95%69. b) Cobertura de vacunacin segn sexo El grfico siguiente presenta la cobertura de vacunacin comparada de nios y nias entre 18 a 23 meses de edad con BCG, antipolio, DPT y Sarampin.
GRFICO N 18 PORCENTAJE DE NIOS Y NIAS ENTRE 18-29 MESES DE EDAD QUE HAN RECIBIDO VACUNAS ESPECFICAS SEGN SEXO 2009 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BCG DPT3 POLIO3 SARAMPION

NIOS

NIAS

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del MINSA.OGEI.

Destaca positivamente el hecho que no se encuentra discriminacin en contra de las nias, que tienen mejores coberturas, con excepcin de la vacuna antipolio. c) Cobertura de vacunacin segn orden de nacimiento Al comparar las coberturas de vacunacin segn orden de nacimiento, se aprecia que las mayores coberturas se encuentran en los nios primognitos y los que ocupan el segundo y tercer lugar, y luego descienden conforme aumenta el nmero de hijos en la familia. El descenso de cobertura a medida que aumenta el nmero de hermanas/os, puede explicarse por el mayor nivel de ocupacin de los padres de una familia numerosa, o por algn grado de desestructuracin familiar.

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Ver cuadro en los Anexos.

62

GRFICO N 19 PORCENTAJE DE NIOS Y NIAS ENTRE 18-29 MESES SEGN ORDEN DE NACIMIENTO 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

d) Cobertura de vacunacin segn quintiles de riqueza El quintil de riqueza al que pertenecen las familias de los nios vacunados muestra ser un factor constante de mayor probabilidad de vacunacin de los nios y nias que tienen mejor situacin econmica.
GRFICO N 20 COBERTURA DE VACUNACIN DE NIOS DE 18-29 MESES POR QUINTIL DE RIQUEZA 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

e) Cobertura de vacunacin segn educacin de la madre A continuacin se muestra la influencia de la educacin de la madre o la persona a cargo del nio vacunado. Como se aprecia en el siguiente grfico, la mejor educacin de la madre es un factor que influencia positivamente en la posibilidad que los nios y nias sean vacunados.
GRFICO N 21 COBERTURA DE VACUNACIN DE NIOS ENTRE 18-29 MESES DE EDAD SEGN EDUCACIN DE LA MADRE 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

f) Cobertura de vacunacin segn Departamentos Esta informacin muestra las enormes inequidades en las coberturas, con diferencias que alcanzan el 1,200% en la vacuna contra Rotavirus, donde Ucayali supera el 80% y Lambayeque solo alcanza el 6.38%. La cobertura de vacunacin de 2009 para las

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vacunas contra el rotavirus y el neumococo, que son las prioritarias para el PAN, es menor al 50% de la meta en 25 de los 30 mbitos analizados. La cobertura ms baja contra el neumococo en Madre de Dios. Llama la atencin las bajas coberturas de Lima, donde Lima Ciudad tiene la mejor situacin con coberturas 37% y 42%, y Lima Este las coberturas ms bajas con 20% y 36% para el rotavirus y neumococo respectivamente.
CUADRO N 18 COBERTURA DE VACUNACIN EN NIOS MENORES DE UN AO SEGN DEPARTAMENTO. 2009 COBERTURA POR TIPO DE VACUNA MBITO
NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima departamento Lima Ciudad Lima Este III Lima Norte Lima sur Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali BCG 97.03 97.36 94.70 75.83 109.60 77.34 97.34 129.86 88.56 62.91 82.00 116.64 83.41 96.51 103.69 101.37 122.55 88.82 83.39 83.53 97.54 125.64 103.90 79.63 103.39 68.11 102.74 95.58 125.44 150.62 POLIO 92.20 90.16 91.72 81.47 99.43 80.02 94.62 112.69 86.92 64.91 84.16 111.34 86.29 91.78 94.22 92.02 92.42 90.17 90.00 94.27 90.83 116.69 105.23 82.72 100.92 69.05 109.88 85.44 116.83 128.50 PENTA 92.50 89.56 74.39 81.47 98.99 80.46 94.68 112.88 87.64 64.31 83.87 111.44 86.24 93.02 93.90 92.76 94.70 90.15 89.91 93.33 91.80 116.39 104.19 82.33 101.32 69.07 108.66 85.18 116.61 129.67 ROTAVIRUS 41.05 74.94 42.77 73.41 31.94 42.18 72.94 66.01 39.48 56.07 60.45 41.70 24.77 16.24 6.38 31.35 37.00 20.39 21.78 37.33 58.46 52.11 25.34 42.18 32.83 45.81 73.58 51.57 80.81 NEUMOCOCO 37.92 51.22 51.33 46.89 41.38 21.98 46.53 63.54 47.62 44.65 38.62 36.89 24.57 25.91 22.56 39.99 42.48 36.25 45.62 36.77 23.03 14.66 38.19 29.96 43.89 27.52 36.98 43.11 31.81 40.76

INFLUENZA 31.63 37.09 39.74 38.24 38.15 17.96 37.48 83.90 27.03 19.32 39.16 14.22 12.70 21.37 29.74 31.17 31.86 29.24 45.86 25.07 20.18 33.08 34.47 16.66 36.84 20.65 37.68 33.41 52.72 79.45

Fuente: MINSA. Abril 2010.

El siguiente mapa muestra los reportes de cobertura con la vacuna SPR a nivel de distritos, donde se aprecia que la mayora reporta coberturas superiores al 100%.

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GRFICO 22 COBERTURA DE VACUNACIN CON SPR A NIVEL DE DISTRITOS

Fuente: Taller Macroregional para el Fortalecimiento de Competencias en la Formulacin de metas fsicas del 2011 de la ESNI.

Los reportes de cobertura superiores al 100% a nivel de departamentos y distritos no cumplen el criterio de confiabilidad, lo que puede deberse a errores en los denominadores poblaciones, por subestimacin de la poblacin; revacunacin en la misma poblacin; errores en los reportes de vacunados; o en el procesamiento y consolidacin. El siguiente grfico muestra las bajas coberturas de vacunacin contra neumococo en el 2009, sealando en color mbar la mayor cobertura que corresponde a El Callao, en color amarillo los mbitos con coberturas superiores a la mitad de la meta (45%) y en rojo a los mbitos con coberturas menores al 45%.
GRFICO N 23 COBERTURA CON VACUNA ANTINEUMOCCICA EN NIOS MENORES DE UN AO SEGN DEPARTAMENTO. 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del OGEI. MINSA 2010.

g) Cobertura de vacunacin segn rea urbana y rural La comparacin entre el rea urbana y la rural muestra mayores coberturas para el rea urbana. El hecho que las primeras dosis de antipolio y pentavalente sean

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mayores en el rea rural relativiza el factor de acceso a los servicios de vacunacin como causa de las menores coberturas.
CUADRO N 19 COBERTURA DE VACUNACIN DE NIOS ENTRE 18-29 MESES SEGN REA DE RESIDENCIA 2009 VACUNA PENTAVALENTE ANTIPOLIO REA BCG SPR 1 2 3 1 2 3 Urbana 95.4 95.6 87.3 73.5 71.6 92.2 92.7 81.9 81.5 68.5 66.8 75.6 77.1

Rural 90.2 95.9 84.0 Fuente: Informe Principal ENDES 2009.

h) Cobertura de vacunacin segn regin natural Las coberturas de vacunacin segn las tres grandes regiones naturales del pas muestran una mejor situacin para los nios que viven en la costa seguida por los nios de la selva. Con excepcin de la vacuna BCG, Lima metropolitana tiene las menores coberturas en las vacunas examinadas GRFICO N 24
COBERTURA DE VACUNACIN DE NIOS ENTRE 18-29 MESES SEGN LUGAR DE RESIDENCIA 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

1.3.2 Proceso de produccin de los componentes

Contenido 14: Para cada uno de los componentes, cuando corresponda, presentar un flujograma con las actividades involucradas, incluyendo la calendarizacin de las mismas y la unidad orgnica de la IPE responsable de stas. Especificar las responsabilidades directas y aquellas delegadas a terceros, sean estos privados (personas o empresas) o pblicos.

A pesar de su aparente simplicidad, el servicio de vacunacin es una operacin compleja, segn se puede apreciar al analizar los procesos de produccin de los componentes definidos en la Matriz de Marco Lgico. Existe una gran disimilitud en el establecimiento, formalizacin y documentacin de los procesos de los componentes de la ESNI, por lo que el equipo de evaluacin ha tenido que reconstruir algunos procesos para los cuales no se recibi informacin durante la evaluacin. Tampoco se cuenta con informacin calendarizada de los procesos y de un flujograma integrador de todos los componentes de la IPE.

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Proceso de produccin del Componente Vacunacin Segura Este proceso es responsabilidad directa de la coordinacin nacional de la ESNI, mediante la cadena productiva que culmina con la vacunacin (aplicacin de la vacuna). Un aspecto fundamental en la seguridad de las vacunaciones es el manejo de los Eventos Supuestamente Atribuidos a las Vacunaciones (ESAVI), que tiene que ver con la correcta conservacin, manipulacin y administracin de las vacunas y posteriormente a la vacunacin, con la manipulacin de las agujas y jeringas usadas. Vacunacin Se efecta bajo dos modalidades: vacunacin: regular y complementaria 70, como se describe a continuacin: a. Vacunacin regular Son las vacunaciones correspondientes a la atencin integral de las personas (nio, adolescente, adulto y adulto mayor), segn el Calendario de vacunacin vigente, todos los das hbiles del ao en los establecimientos de salud. Se programan de manera mensual y anual en los establecimientos de salud. b. Vacunacin complementaria Tienen un objetivo especial, en respuesta a una necesidad epidemiolgica nacional o internacional, pero pueden ser parte de las actividades de los establecimientos de salud para cerrar sus brechas de vacunacin. Las actividades complementarias utilizan diferentes estrategias para la vacunacin: Vacunacin en puestos fijos Campaas y jornadas Brigadas mviles Vacunacin en puestos fijos Permite la aplicacin de las vacunas mediante puestos de vacunacin ubicados en lugares de concentracin poblacional como mercados y colegios, adems de los establecimientos de salud. Campaas y jornadas Son actividades intensivas por un corto perodo de tiempo, con el fin de vacunar al mayor nmero posible de personas. Requiere de la movilizacin local, regional o nacional de la poblacin, con el apoyo de organismos intra y extra sectoriales y los medios de comunicacin social. Brigadas mviles Requiere el traslado de equipos mviles de personal de salud a localidades no atendidas por los servicios de salud, como los equipos AISDEP, o para realizar actividades de barrido, que pueden ser casa a casa. Programacin de la vacunacin La programacin de las vacunaciones en los menores de cinco aos toma como base los grupos de poblacin definidos en las siete subfinalidades de la Estructura Funcional Programtica de la ESNI, segn se aprecia en los cuadros siguientes, que muestran la programacin para el recin nacido y el menor de un ao de edad 71.

70

71

NTS 080-MINSA/DGSP Los cuadros con la programacin en los otros grupos de edad se muestran en los Anexos.

67

CUADRO N 20 PROGRAMACIN DE LA VACUNACIN DEL NIO RECIN NACIDO VACUNA DOSIS CRITERIO DE PROGRAMACIN Y METAS BCG 1 100% de nios recin nacidos, con una tolerancia de hasta 28 das despus del nacimiento en casos especiales HvB (contra la 1 Hepatitis B) Fuente: MINSA. ESNI. 2010 100 % de nios recin nacidos, con una tolerancia de hasta 24 horas despus del nacimiento

CUADRO N 21 PROGRAMACIN DE LA VACUNACIN DEL NIO MENOR DE 1 AO VACUNA DOSIS CRITERIO DE PROGRAMACIN Y METAS Pentavalente 3 100% de nios menores de 1 aos, indicada a los 2, 4 y 6 meses de edad. Antipolio oral 3 100% de nios menores de 1 aos, indicada a los 2, 4 y 6 meses de edad, pudiendo ser aplicadas las dosis durante el ao de la cohorte de edad con un intervalo mnimo de 1 mes entre dosis y dosis Antineumocccica 2 100% de nios menores de 1 ao, indicada a los 2 y 4 meses de edad, Rotavirus 2 100% de nios menores de 1 ao, indicada a los 2 y 4 meses de edad, Influenza 2 100% de nios menores de 1 aos, indicada a partir de los 7 y meses de edad considerando la segunda dosis al mes de aplicada la primera dosis. peditrica Dt peditrico 2 100% de nios menores de 1 aos, se aplica posterior a la primera dosis de la pentavalente para completar el Calendario de 3 dosis. Hib (Hemophilus 2 100% de nios menores de 1 aos, se aplica posterior a la primera dosis de la Influenza tipo B) pentavalente para completar el Calendario de 3 dosis. HvB (contra la 2 100% de nios menores de 1 aos, se aplica posterior a la primera dosis de la Hepatitis B) pentavalente para completar el Calendario de 3 dosis. Fuente: MINSA. ESNI. 2010

Aplicacin de la vacuna La aplicacin de las vacunas es un acto relativamente muy simple, sin embargo cumple varios pasos, como se aprecia en el siguiente flujograma.
GRFICO N 25 FLUJOGRAMA DE LA APLICACIN DE LA VACUNA
PACIENTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DEMANDA VACUNACIN

USUARIO NUEVO? SI CREA CARN

NO REVISA ESQUEMA

EDUCACIN Y CITA

NO

NECESITA VACUNACIN?

SI

EDUCACIN Y CITA

NO

HAY VACUNAS NECESARIAS?

SI VACUNACIN BAJO PROTOCOLOS DE SEGURIDAD ELIMINACIN SEGURA DE JERINGAS Y AGUJAS

REGISTRO

ENTREGA CARN

EDUCACIN Y CITA

NO

NECESITA OTRA ATENCIN?

FIN

SE DERIVA

Fuente: Elaboracin propia

68

Mediante la vacunacin segura se garantiza la calidad y seguridad de las vacunaciones en las actividades regulares y complementarias. Es responsabilidad de la ESNI y envuelve directamente a los siguientes rganos del Comit Tcnico Permanente: - Equipo Tcnico de Enfermedades Inmunoprevenibles y ESAVIs, de la Direccin General de Epidemiologia. - rea de vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles basada en laboratorio, del Instituto Nacional de Salud. - Direccin Ejecutiva de Vigilancia y Control Sanitario y Direccin de Atencin al Usuario, de la Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID). - Direccin Ejecutiva de Saneamiento Bsico y Direccin Ejecutiva de Salud Ocupacional, de la Direccin General de Saneamiento Ambiental (DIGESA). La vacunacin segura tiene tres elementos: a) Inyeccin segura b) Vigilancia y manejo de eventos adversos a la vacunacin c) Manejo de crisis por eventos adversos a la vacunacin Inyeccin segura La aplicacin de las vacunas inyectables tiene algunas complejidades propias, por lo que el cuidado est dirigido a evitar poner en riesgo la seguridad del vacunado y del vacunador, y luego de la vacunacin el manejo y eliminacin seguro de los materiales usados, para proteger al vacunador, la comunidad y el medio ambiente. La forma correcta de administracin de cada vacuna est descrita en la norma tcnica que aprueba el Calendario de vacunacin, que define la va, cantidad y necesidades de conservacin de cada vacuna. Otro objetivo es evitar lesiones y contaminacin provocada por agujas y jeringas usadas sin la debida seguridad, que son un riesgo para la transmisin de infecciones como bacterias, virus y otros daos, como muestra el siguiente grfico.
GRFICO N 26 COMPLICACIONES POTENCIALES DE VACUNAS INYECTABLES
TIPOS DE COMPLICACIONES POTENCIALES

INFECCIOSAS

NO INFECCIOSAS

TRANSMISIN DE PATGENOS POR LA SANGRE

INFECCIONES POR EQUIPO NO ESTRIL

DAOS POR TCNICA INCORRECTA

DAOS POR MATERIAL INCORECTO

HEPATITIS B VIH DENGUE MALARIA

ABCESOS SEPTICEMIA TTANO

PARLISIS TRAUMTICA LINFADENITIS BCG

ANAFILAXIA SHOCK MUERTE

Fuente: OMS. 96158

Las vacunas en frascos multidosis tienen mayor riesgo de contaminarse con microorganismos patgenos, por su exposicin repetida cada vez que se extrae una dosis, por lo que vacunas como la DPT, TT, DT, Td y antihepatitis B contienen preservantes. En cambio, las vacunas liofilizadas no los necesitan, pero deben usarse en el tiempo indicado luego de su reconstitucin, para evitar reacciones graves por la descomposicin y toxicidad del inmunobiolgico.

69

La ESNI y ESRI son responsables de la capacitacin del personal en tcnicas de inyeccin segura, aplicando los cuidados definidos en el Protocolo de Vacunacin 72: Uso de jeringa con aguja retrctil. Manejo adecuado de posibles reacciones alrgicas severas (anafilaxia) segn la Gua de Prctica Clnica de Manejo de Anafilaxia y los parmetros de referencia establecidos.73 Descarte seguro del material usado en cajas especiales o en su ausencia en bidones, botellas plsticas o cajas de cartn prensado. Entrenamiento del personal encargado de la recoleccin y disposicin final.
CUADRO N 22 ERRORES MS FRECUENTES CON LA VACUNACIN INYECTABLE REA Inyeccin no estril Reconstitucin TIPO DE ERROR Reutilizacin de jeringa o aguja descartable. Uso de jeringas o agujas no estril. Vacuna o diluyente contaminado. Uso de vacunas liofilizadas por mayor tiempo indicado. Reconstitucin con diluyente incorrecto Reemplazo de la vacuna o diluyente con un frmaco u otra vacuna BCG subcutnea. DTP/DT/TT superficial. Inyeccin en la nalga a lactantes. Inyeccin endovenosa Congelacin de la vacuna Calentamiento de la vacuna Inmunodepresin Enfermedad severa POSIBLES CONSECUENCIAS Infeccin, como absceso localizado en el sitio de la inyeccin Sepsis, Sndrome de choque txico o muerte Hepatitis o VIH. Absceso local Vacuna ineficaz. Muerte

Inyeccin en lugar equivocado

Transporte y / o almacenamiento incorrecto No respeto a contraindicaciones.

Linfadenitis BCG, reaccin o absceso local. Probable dao al nervio citico en lactantes. Reaccin grave, shock Reaccin local por vacuna congelada. Vacuna ineficaz. Reaccin grave. Muerte.

Fuente: Elaboracin propia en base al documento Vacunacin Segura OPS. 2009. La mayora de las reacciones a la vacunacin, sean leves o severas, son difciles de prevenir por el vacunador. No obstante se puede evitar los errores humanos, que son ms frecuentes que los causados por la vacuna o la tecnologa. Gran parte de los riesgos son evitados en el pas gracias a que la ESNI est utilizando desde el ao 2010 jeringas de aguja retrctil, que es la tecnologa ms avanzada disponible en el mundo. El proceso de notificacin y gestin de ESAVIs se muestra a continuacin.

72 73

Protocolo de Vacunacin. ESNI. 2010. Resolucin Ministerial 1023-2006 MINSA 2006

70

GRFICO N 27 PROCESO DE GESTIN DE ESAVIS

ESAVI NOTIFICADO

VERIFICA

NO NORMAL OBSERVA TENDENCIA ES GRAVE?

S EDUCA PADRES ANORMAL O INUSUAL TRATA SEGN PROTOCOLO COMUNICA FAMILIA Y COMUNIDAD

NOTIFICA DE INMEDIATO

HOSPITALIIZA CONVOCA COMIT DE CRISIS INVESTIGA REFIERE

PLAN DE CRISIS

CLASIFICA

EVENTO COINCIDENTE

ESAVI

NO CONCLUYENTE

PROGRAMATICO

POR LA VACUNA

DENTRO DE ESPERADO

INUSUAL

SIGUE ACCIONES MANUAL ESAVIs

FARMACOVIGILANCIA

Fuente: DGE/MINSA

Actividades de ejecucin Mantener coberturas ptimas ajustando la programacin a travs de la microplanificacin y los censos locales. Captacin de nios y completar Calendarios de vacunacin. Distribuir oportunamente los inmunobiolgicos de acuerdo a la programacin y accesibilidad geogrfica. Efectuar el monitoreo rpido de coberturas en las zonas de bajas y altas coberturas, (considerar criterios como oportunidad y costo de operacin). Intensificar la captacin y seguimiento de los nios susceptibles para elevar coberturas y disminuir desercin. Realizar los bloqueos inmediatos a la presencia de cada caso. Ejecutar jornadas nacionales de vacunacin en razn de las prioridades sanitarias y del consenso tcnico y poltico del pas. Reproducir instrumentos de trabajo: carnet infantil, carnet de DT, carnet antiamarilica, antihepatitis B, formulario A, formulario B, analticos, registros diario y seguimiento. Proceso de produccin del Componente Comunicacin y Difusin Las acciones de comunicacin social de la ESNI estn a cargo de la Oficina General de Comunicacin del MINSA. Segn el Plan Quinquenal 2006-2010 de la ESNI, el objetivo de este componente es mantener informada a la poblacin sobre los beneficios y logros de las vacunas.

71

Los pblicos albo priorizan a los cuidadores directos de los nios, a los grupos beneficiarios directos como las nios menores de 5 aos de edad, y a los grupos de riesgo.74 Los objetivos especficos son: - Informar a la poblacin en general con nfasis en el pblico objetivo sobre los beneficios de la vacunacin y su relacin con una vida ms saludable. - Facilitar al personal de salud los mensajes bsicos para la promocin de la vacunacin como medida preventiva para evitar los efectos de las enfermedades inmunoprevenibles. - Capacitar e involucrar a los periodistas y lderes de opinin en la promocin y difusin de mensajes sobre la importancia de la vacunacin y las consecuencias de las EIP. - Promover la corresponsabilidad y participacin efectiva de actores clave como ONGs, empresa privada e instituciones pblicas, para el apoyo tcnico y financiero de las acciones comunicacionales. - Brindar a las autoridades polticas, sociales y administrativas, medios de comunicacin, mensajes eficaces para asumir liderazgo en la conduccin de la vacunacin. - Fortalecer en el personal de salud la actitud proactiva y responsable por ser prestadores de salud que se movilizan e interactan en los escenarios de riesgo. - Generar alianzas estratgicas con los medios de comunicacin y periodistas para la difusin permanente de los riesgos y medidas preventivas y la prioridad de vacunar a los grupos de riesgo. Las actividades prioritarias segn el plan quinquenal 2006-2010 de la ESNI son: Elaborar el plan de comunicacin social con prioridad a las actividades de vacunacin y vigilancia epidemiolgica. Difundir en forma permanente mensajes a travs de los medios de comunicacin social: cuas radiales, entrevistas radiales, spots televisivos, perifoneo, notas de prensa, conferencia de prensa. Concertar con los actores sociales para realizar actividades en conjunto de inmunizaciones Mantener informada a la poblacin sobre los beneficios de las vacunas En el plan de promocin de la salud nacional DISAs y redes incorporar actividades de promocin permanentes de las inmunizaciones Mantener alianzas con los otros sectores pblicos y privados (ESSALUD, FFAA, Universidades, Sector Publico, Educacin) para fortalecer en forma permanente las acciones de inmunizaciones Enfoque Las actividades de comunicacin tiene una duracin permanente y su enfoque y contenidos vara segn los grupos prioritarios a vacunar y segn se trate de vacunacin regular o de vacunacin complementaria. Para facilitar la unificacin de mensajes, se promueve un trabajo integrado de comunicadores de las instituciones pblicas y privadas que participan en las actividades de vacunacin. Diferentes situaciones como la informacin tendenciosa que asoci la presencia de tiomersal en algunas vacunas con el autismo y la divulgacin de un ESAVIs, pueden originar la prdida de confianza pblica en las vacunas y en los servicios de salud, con
74

Plan de comunicacin de la campaa de vacunacin contra la influenza AH1N1; y Plan de comunicacin Campaa nacional de vacunacin contra la rubeola y sndrome de rubeola congnita del MINSA.

72

efectos catastrficos. Para el manejo adecuado de estos riesgos el MINSA ha establecido la conformacin de Comits de Crisis y la elaboracin anticipada de Plan de Crisis75, que incluye aspectos tcnicos, legales y de comunicaciones. Segmentacin de pblicos Los procesos de comunicacin identifican al pblico principal o primario, pblico secundario y aliados estratgicos en el nivel nacional, regional y local. El pblico primario es la poblacin en general focalizando en madres y padres de familia y a los bbeneficiarios directos: Nios menores de 6 aos Embarazadas a partir del cuarto mes de gestacin. Comunidades nativas Adultos Definicin del pblico secundario: Personal de salud (en contacto directo con pacientes) Personal de salud en formacin (internos y estudiantes de medicina y enfermera) Periodistas y comunicadores de instituciones pblicas y privadas Autoridades de los gobiernos regionales, locales y comunales Docentes Agentes comunitarios de salud Definicin de aliados estratgicos: Propietarios y/o gerentes de los medios de comunicacin Sociedad Nacional de Radio y Televisin Red de comunicadores a nivel nacional, regional y local Periodistas y comunicadores sociales Decisores y lderes de opinin Sociedades cientficas de salud Iglesias Organismos internacionales: OPS/OMS, UNICEF GRFICO 28 MATERIAL DE COMUNICACIN
VOLANTE DE CAMPAA DE VACUNACION AFICHE DE CAMPAA DE VACUNACION

Fuente: DGC/MINSA
75

RM N 1023/2006. MINSA

73

Difusin La difusin enfatiza la informacin por medios de comunicacin masivos, canales de comunicacin local y comunitaria Prensa Comunicacin social Comunicacin organizacional Aunque las actividades de monitoreo y evaluacin estn identificadas en los planes, no se ha encontrado informacin sistemtica o realimentadora de los procesos de planificacin de este componente. Proceso de produccin del componente Promocin y Movilizacin Social El objetivo principal de este componente es lograr la participacin activa de los actores sociales y de la comunidad organizada en las actividades de vacunacin, con el objetivo de posicionar la vacunacin como comportamiento saludable. Con esta finalidad realiza actividades dirigidas a la poblacin en general, tomando como escenarios principales a los hogares, instituciones educativas, y la comunidad, en el contexto del proceso de descentralizacin del sector. Una de sus principales actividades es la capacitacin de los agentes comunitarios de salud (ACS) y otros actores sociales, tambin realiza actividades de sensibilizacin dirigidas a autoridades regionales, municipales y comunales, Las actividades prioritarias de este componente segn el plan quinquenal 2006-2010 de la ESNI son las siguientes: Elaborar un plan conjunto con los actores sociales en los diferentes niveles de atencin Optimizar recursos y delegar responsabilidades a travs de la constitucin de una red de voceros comunales que permitan la continuidad de las acciones. Participar en las reuniones de la Mesa de Concertacin como accin importante en la lucha contra la pobreza y las actividades de inmunizaciones como prioridad Proceso de produccin del componente Abastecimientos Comprende la provisin de vacunas, jeringas y equipos de cadena de frio, que son insumos indispensables para el SdV. El flujo del proceso logstico de abastecimiento de vacunas76, tiene seis subprocesos secuenciales: a) Formulacin del presupuesto b) Programacin y adquisicin c) Recepcin e inspeccin nacional d) Almacenaje y distribucin nacional e) Recepcin, almacenaje y distribucin regional y local

76

Seccin elaborada en base al anlisis del proceso logstico de las vacunas por el Programa Umbral de Vacunaciones, documentos del MINSA y entrevistas al equipo de la ESNI.

74

GRFICO N 29 PROCESO DE PLANIFICACIN PRESUPUESTARIA PARA COMPRA DE VACUNAS.

DGSP
COMIT TCNICO CONSULTIVO REGIONES DGSP ESNI OGA OGPP Despacho MINSA MEF

ANLISIS DE SITUACION DE SALUD

RECIBE PROPUESTA CALENDARIO DE VACUNACIN

LABORA PLAN OPERATIVO

FORMULA METAS FISICAS RECIBE ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMTICA ESN

CONSOLIDA INFORMACIN MACROREGIONE S IDENTIFICACION DE POBLACIN VULNERABLE

RECIBE ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMTICA

RECIBE CALENDARIO DE VACUNACIN APROBADO POR DGSP

RECIBE REQUERIMIENTO S MINSA

VALORACIN DE REQUERIMIENTO TCNICO CONFORME CONSOLIDA INFORMACION NACIONAL INGRESO DE METASAL CONSOLIDA EP DE UNIDADES EJECUTORAS

CONFORME ?

APROBACIN PRESUPUESTAL POR MEF

REVISION DE CALENDARIO DE VACUNACION

CALENDARIO DE VACUNACION PROPUESTO

CALENDARIO DE VACUNACIN APROBADO DGSP

ELABORA METAS FSICAS NACIONALES

INC PROCESO DE ATENCIN A TRAVS DE BICA

ELABORA REQUERIMIENTO PRESUPUESTAL ANSA

CALENDARIO DE VACUNACIN APROBADO POR RM PRESUPUESTO APROBADO POR MEF

FORMULA METAS FINANCIERAS

ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMATICA DE UNIDAD EJECUTORA

REQUERIMIEN TOS MINSA APROBADOS POR CCPP ENVIO A DESPACHO MINISTERIAL

RECIBE REQUERIMIENTO MINSA APROBADO POR OGP

RECIBE ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMTICA ESNI

ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMATICA ESNI CONFORME?

CONFORME?

RECIBE PRESUPUESTO MEF APROBADO

OCPP REEVALUA REQUERIMIENTO MINSA SEGN OBSERVACIONES

ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMATICA ****

ENVIA PRESUPUESTO APROBADO A DIRECCIONES

ENVIA A MEF REQUERIMIENTO S MINSA

RECIBE PRESUPUESTO DESAPROBADO

RECIBE PRESUPUESTO MEF APROBADO

FN: RECEPCION DE PRESUPUESTO APROBADO

ENVIA OCI PRESUPUESTO ENVIA CGP PRESUPUESTO

A PROCESO PROPIO DEL MEF

Fuente: MINSA/ESNI 2009

b) Programacin y adquisicin La adquisicin se realiza a travs del Fondo Rotatorio de la OPS/OMS, mediante un Convenio77 con el MINSA/OGA. El proceso se inicia con la entrega de la lista de vacunas a la oficina local de la OPS que efecta los pedidos a los proveedores registrados mediante su oficina en Washington. Luego de confirmada la disponibilidad, enva los precios al MINSA para efectuar el pago, que se efecta de forma adelantada, lo que permite a la OPS cerrar la operacin y comunicar al MINSA la programacin de entrega de las vacunas en perodos trimestrales. La responsabilidad de la programacin de la compra de vacunas en el nivel central es de la ESNI, que las selecciona en base al Calendario de vacunacin. La programacin de necesidades se efecta de acuerdo a la Norma Tcnica Crite rios de
77

Convenio N 003-2008 del 20 febrero 2008 vigente hasta febrero 2011,

75

Programacin, que toma como base los pedidos de las Regiones, los que son consolidados y ajustados por el nivel central.
GRFICO N 30 PROCESO DE SELECCIN Y PROGRAMACIN DE LAS VACUNAS
REGIN ESNI COMIT TCNICO ASESOR
REVISA CALENDARIO VACUNAS

DGSP

VICE MINISTRO

MINISTRO

ESRI

DIREMID

DIRECTOR REGION

OGA

OPP

CONVOCA

PREPARA NUEVO CALENDARIO

/ACUERDO

CALENDARIO

VoBo

VoBo

APRUEBA

ESTABLECE CRITERIOS PROGRAMAS NECESIDADES

RESOLUCION

DIFUSION Y CRONOGRAMA

DIFUSIN

PLAN OPERATIVO

REVISA STOCKS Y CONSUMO

VoBo Y ENVIO REGISTRO

CONSOLIDA TALLER

REMITE PLAN Y NECESIDAD

AJUSTES CUADRO REGISTRO NACIONAL

COORDINA AJUSTES

COORDINA AJUSTES

CUADRO FINAL AJUSTADO VoBo CUADRO FINAL

Fuente: Programa Umbral 2010.

c) Recepcin e inspeccin nacional Se inicia en el momento que las vacunas llegan al almacn frigorfico de la aduana del aeropuerto Jorge Chvez, con la documentacin que identifica el tipo, fabricante, lote y fechas de fabricacin y caducidad, as como los certificados de calidad con el aval de la OMS. Las vacunas son inspeccionadas por equipos de logstica/OGA y DIGEMID para conocer las condiciones del envo y verificar los controles de cadena de fro de cada lote de vacunas. Para el desaduanaje se requiere que el proveedor cuente con registro sanitario del Per, lo que se facilita mediante personal especializado de la OGA.

76

GRFICO N 31 FLUJO DE ADQUISICIN Y RECEPCIN DE LAS VACUNAS

OPS OGA PER WASHINGTON PROVEEDORES ALMACEN DIGEMID ADUANAS

CARTA ACUERDO PEDIDO AO PRXIMO

PEDIDO COMPRA

COORDINA LLEGADA Y COMUNICA

RECIBE INFORMA PROGRAMA PERSONAL

PEDIDO

PEDIDO 2DO AJUSTE

ADQUISICION INICIAL

ENVO PRECIOS REFERENCIA

PROGRAMA PAGOS

RECIBE PRECIOS

ENVA PRECIOS

COORDINA PAGO IMPUESTOS LLEGADA Y COMUNICA

COORDINA LLEGADA Y VERIFICA VACUNA

DOC. DE PAGO

DOC. DE PAGO

RECIBE VACUNAS

PAGO DE IMPUESTOS Y SERVICIOS

ACTA VERIFICACION

NO

REGISTRO DATOS
SI

FECHA DE ENTREGA

ACTA PESQUISA

COORDINA TRMITE RS

PREPARA DOCUMENTOS DE ENTREGA

ENTREGA VACUNAS

COORDINA DIGEMID

DOCUMENTOS

RECIBE VACUNAS

DOC. DESADUANAJE

OBTIENE RESOLUCIN

FIN

Fuente: Programa Umbral 2010.

d) Almacenamiento y distribucin nacional Las vacunas se guardan en el almacn central del MINSA que actualmente funciona en un almacn contratado a una empresa privada 78 que est debidamente equipado con cmaras frigorficas, incluyendo dos cmaras instaladas por el MINSA. La distribucin a las Regiones se realiza mediante transportistas privados, en coordinacin con las Regiones. En caso de no existir suficiente capacidad regional para su almacenamiento, las vacunas permanecen temporalmente en el almacn central, mediante un Acta de Custodia. La frecuencia de distribucin programada es bimensual, pero depende de la fecha de llegada de las vacunas adquiridas.

78

EL almacn de la cadena de fro del nivel central se incendio en julio de 2008.

77

GRFICO N 32 FLUJO DE DISTRIBUCIN NACIONAL DE LAS VACUNAS

ALMACEN ESNI REGIN TRANSPORTISTA

NUEVOS REGISTROS Y DESEMBALAJE

INFORME DE CARGA

ACTUALIZA CUADRO/ REGISTRO

COORDINA CAPACIDAD DE RECEPCION

CONTROL DE CADENA DE FRIO

RECIBE Y COORDINA CAPACIDAD RECEPCIN

PROGRAMACION RECIBE INFORMACIN DISTRIBUCIN REAL PROGRAMA FECHA RECOJO/EMBARQUE

NO

ENVIO DE UNIDAD
SI

PECOSA
TERRESTRE

COORDINA TRANSPORTE / PREPARA EMBARQUE

AEREO

COURIER

ENTREGA VACUNAS GUA REMISIN

RECIBE VACUNAS PECOSA/ GUA DE TRANSPORTE

Fuente: Programa Umbral. 2010.

e) Almacenamiento y distribucin regional Luego de la recepcin y conformidad del estado de las vacunas por el tcnico de cadena de fro, se registra la temperatura con la que llegan las vacunas y los datos administrativos de la entrega. Luego de inspeccionadas, las vacunas se almacenan en los equipos de cadena de fro segn sus requerimientos particulares. La documentacin es enviada a la DIREMID quien registra los ingresos, actualiza el stock en el SISMED y enva el expediente de recepcin al rea de almacenes para su registro y a la coordinacin de la ESRI para la distribucin 79. La distribucin al nivel local se realiza segn la programacin de la ESRI, generalmente las unidades ejecutoras recogen las vacunas, pero en ocasiones son distribuidas mediante transportistas contratados por la Regin. Dependiendo de la distancia y dificultades de transporte, el perodo de recoleccin vara entre uno hasta quince das. En el destino las vacunas son colocadas en las refrigeradoras o congeladores de los EESS.

79

Estas funciones estarn a cargo de la DARES a partir del 2011.

78

GRFICO N 33 FLUJO DE DISTRIBUCIN REGIONAL Y LOCAL DE LAS VACUNAS

ALMACEN CENTRAL TRANSPORTE ALMACEN CADENA FRIO DIREMID ESRI RED EESS

INICIO

Recepcin de comunicacin de Transporte

Coordina con Transportista/ Encargado Regin

Examen fsico

Cuadro de Programacin de Regin

Requerimiento Red mensual

Cuadro de Distribucin ENSI Recibe vacunas (TC)

Recibe y Desembala carga vacunas Control T C

Ficha de Datos

Requerimiento Mensual

Coordina transportista recojo vacunas

Prepara PECOSA

Areo
Tipo de Envio Acta de Recepcin Gua/TC Elabora Expediente de Recepcin Elaboracin Cuadro Aprobado

Recibe Vacunas

PECOSA Terrestre Registro Bincard Almacenamiento y control diario de TC Requerimiento Red Mensual

Preparacin Despacho G/R y Comunicacin al transportista

Transponerte. terrestre Vacunas GR

Expediente de Recepcin

Cuadro Aprobado

Transprte. Areo GR Gua/Area

Registr oa Sistem a Stock

Repara Envios para Recojo

Prepara viticos recojo vacunas

Gua de Despacho Entregas Stock a Centros Prepara PECOSA/ Gua de Entrega

Traslado a Regin

Recibe Vacunas Red

Pecosa Gua de Entrega Recibe Vacunas

Fuente: Programa Umbral. 2010.

Proceso de produccin del componente Cadena de Fro Los procesos de produccin del componente de cadena de fro incluyen el conjunto de elementos y actividades necesarios para garantizar la integridad y potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricacin hasta su administracin. La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de rangos establecidos de temperatura, para garantizar su poder inmunolgico. La responsabilidac es de la Coordinacion Nacional de la ESNI, con algunas actividades en responsabilidad compartida con la DIGEMID y OGA. Segn el plan quinquenal 2006-2019 de la ESNI el objetivo es contar con equipos y personal especializado y capacitado en el manejo de la cadena de frio. Las actividades prioritarias segn el plan quinquenal son: Equipamiento con equipos nuevos y modernos Renovacin de los equipos obsoletos Capacitacin permanente sobre el uso adecuado de los equipos de cadena de fro al personal encargado de las regiones. Lograr optimo rendimiento de los equipos Capacitacin en el manejo de ruptura de la cadena fro. Lograr acciones inmediatas en caso de ruptura de cadena de Fro.

79

Niveles de la cadena de frio La cadena de fro se inicia con el fabricante de las vacunas y su transporte hasta el aereopuerto internacional Jorge Chvez. Al interior del pais los niveles corresponden a la estructura del sistema de salud. Nivel central Tiene cmaras frigorficas para mantener temperaturas de refrigeracin y congelacin, con capacidad para almacenar vacunas por amplios perodos de tiempo. Tambien dispone de equipos frigorficos para congelar paquetes fros. Nivel regional Constituye el nivel de los departamentos o provincias. En algunos deprtamentos se dispone de camaras frigorificas y en otros de refrigeradores y congeladores para almacenar y conservar los inmunobiologicos por perodos limitados de tiempo. Nivel local Corresponde a los EESS. Cuenta con refrigeradores, congeladores, cajas termicas e y elementos complementarios para mantener los inmunobiologicos por cortos perodos de tiempo. GRFICO 34 NIVELES DE LA CADENA DE FRIO
FABRICANTE VACUNA

VACUNA

TRANSPORTE AREO INTERNACIONAL

TRNSITO 2 A 8 C
CMARAS FRAS

ALMACENAMIENTO A NIVEL CENTRAL

2 A 8 C -15 A -25 C
CMARAS FRAS

ALMACENAMIENTO A NIVEL REGIONAL

2 A 8 C -15 A -25 C
REFRIGERADORES 2 A 8 C CONGELADORES -15 A -25 C

ALMACENAMIENTO A NIVEL PROVINCIAL

REFRIGERADORES Y CAJAS DE TRANSPORTE CENTRO DE SALUD

2 A 8 C

REFRIGERADORES Y CAJAS DE TRANSPORTE PUESTO DE SALUD

2 A 8 C

APLICACIN DE LA VACUNA

LA EFECTIVIDAD DE LAS VACUNACIONES DEPENDE DE LA CALIDAD DE LA CADENA DE FRO.

Las caractersticas fsicas de las vacunas no se modifican por los cambios de temperatura, por lo que la prdida de la potencia solamente puede detectarse si las

80

vacunas tienen etiquetas monitores de temperatura o se efecten test en laboratorio. La potencia de una vacuna que se ha perdido por exposicin al calor o al fro inadecuado no se recupera por almacenarla nuevamente a la temperatura correcta 80. Equipos Las cmaras frigorficas, los refrigeradores y congeladores constituyen la parte fija de la cadena: para el transporte se requiere de la cadena mvil con vehculos frigorficos, neveras porttiles, contenedores, cajas isotrmicas y acumuladores de fro. Capacidad de la cadena de frio La capacidad de almacenaje es un tema esencial para el correcto mantenimiento de las vacunas regulares con capacidad adicional para almacenar vacunas de contingencia para las campaas de vacunacin complementaria por brotes y epidemias. Los refrigeradores deben organizarse para mantener la temperatura interna, siguiendo los siguientes cuidados: Colocar las vacunas organizadas por tipo, lote, fecha de vencimiento y orden de llegada. Tapar o sellar las botellas con agua utilizadas como estabilizadores de temperatura para evitar la evaporacin del agua. Mantener el termmetro junto a las vacunas y controlar la temperatura diariamente
GRFICO N 35 ORGANIZACIN DEL REFRIGERADOS DE CADENA DE FRIO

Mantenimiento Los equipos de la cadena de fro requieren de mantenimiento preventivo y recuperativo, lo que incluye la capacitacin del personal que interviene en las vacunaciones. Tpicamente los equipos tienen una duracin de 10 aos, por lo que el presupuesto anual debe incluir los costos de renovacin para compra de nuevos equipos, el mantenimiento y la operacin de los equipos, cuyo costo proporcional estimado se presenta en el siguiente grfico.
80

Los inmunobiologicos se conservan a temperaturas que varian entre -25 C a 8C.

81

GRFICO N 36 COSTOS DE ADQUISICIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS EN 10 AOS

Fuente: Mid Level Management Course for EPI Managers, Module 8: "Cold Chain Management", World Health Organisation, 2004.

Necesidades de mantenimiento de temperaturas Las vacunas sufren deterioro y degradacin acelerados por el calor, con la consiguiente destruccin del principio activo o antgeno inmunizante. Existen dos necesidades diferentes de temperaturas para la conservacin de las vacunas: refrigeracin y congelacin. La refrigeracin requiere de temperaturas entre 0 C y +8 C, La congelacin requiere de temperaturas entre 0 y -25 C. En cada una de esos rangos de temperatura las vacunas tienen una duracin especfica, que se basa en la curva de degradacin del antgeno a travs del tiempo. Todas las vacunas pueden ser refrigeradas, pero slo algunas pueden ser, adems, congeladas (antipolimieltica oral, triple viral (SPR), y antiamarlica). Otras vacunas slo pueden mantenerse refrigeradas (DPT, antineumoccica, pentavalente, antiHib, antihepatitis B, antipoliomieltica inyectable, antiinfluenza) y nunca deben congelarse. En los EESS las vacunas deben permanecer a temperatura de refrigeracin no superior a los +8 C, pero no a temperaturas de congelacin.81 Evaluacin Las siguientes actividades estan identificadas por la ESNI para el anlisis y evaluacin de la Cadena de Fro a nivel operativo: Verificar que el personal de la ESRI, est debidamente informado de las normas y recomendaciones establecidas para la cadena de fro. Disponer del inventario a fin de conocer las condiciones operativas de los equipos frigorficos y componentes as como su respectiva distribucin en las diferentes reas de salud. Reconocer y diagnosticar fallas operacionales del sistema para asegurar que los objetivos se cumplan. Verificar las condiciones y estado operativo de los termmetros dispuestos en los equipos frigorficos. Vigilar que ninguna de los EESS, carezcan de la dotacin de los equipos necesarios. Evaluar el sistema de notificacin de los despachos de vacunas.
81

World Health Organization. Temperature sensitivity of vaccines. August 2006. Disponible en: www.who.int/vaccines.

82

Reafirmar que existe control de las reservas de vacunas que permiten la identificacin por remesa y controlar el movimiento de las mismas. Establecer con el nivel central, un sistema para ensayo de vacunas seleccionadas al azar con el fin de confirmar su potencia (si el caso lo demanda). Ratificar que los termos y cajas fras en uso, estn en buenas condiciones y que el personal de salud conozca la vida fra de los componentes. Formular recomendaciones y tomar decisiones para solucionar los problemas y obtener el mximo de eficiencia en lo que se refiere a la conservacin, manejo y distribucin de vacunas. Gestionar el mantenimiento y reparacin de equipos inoperativos de acuerdo a la prioridad. Realizar el requerimiento de de repuestos bsicos y del abastecimiento oportuno de combustibles (kerosene y gas) para el funcionamiento de los equipos por absorcin (si se utilizan). Recopilar datos y analizar costos de funcionamiento de la Cadena de Fro en los niveles de gerencia con el fin de actualizarlos y preparar los presupuestos para el Plan de Accin. Cronogramar y preparar planes para la adquisicin progresiva de equipos frigorficos de diseo ecolgico en reemplazo de los sistemas tradicionales. Monitoreo del control de temperatura segn normas establecidas (2 veces: inicio y fin de turno), verificando su correcto registro. Elaborar y poner en prctica un Plan de Contingencia para situaciones de riesgo, que incluya un mecanismo de informacin y/o notificacin inmediata a los niveles y personas involucradas en el tema. Elaborar y poner en prctica actividades de capacitacin continua al personal responsable y/o relacionado con las inmunizaciones. Actividades en relacin al kardex: - Registro de ingreso de las vacunas, teniendo en cuenta: fecha de recepcin, procedencia, tipo de inmunobiolgico, nmero de dosis, nmero de lote, laboratorio y fecha de caducidad. - Verificar que no haya viales rotos, congelados o sin etiqueta. - Comprobar existencias fsicas, con el fin de asegurar la disponibilidad de inmunobiologicos en todo momento y evitar la carencia y/o exceso de almacenaje.

Proceso de produccin del Componente Sistema de informacin Comprende el registro, procesamiento, anlisis y difusin de las coberturas de vacunacin, El sistema de informacin de la ESNI MINSA es operado conjuntamente por el personal de los establecimientos de salud, que registra los datos y por el personal de Estadstica e Informtica que los procesa, consolida y difunde. Segn el plan quinquenal 2006-2019 de la ESNI el objetivo es contar con un sistema integrado que permita el manejo oportuno de la informacin del registro nominal de todas las personas protegidas a nivel nacional, para lo que estableci las siguientes actividades prioritarias: Optimizar la informacin de los reportes de vacunacin Obtener la informacin de manera oportuna para el seguimiento y monitoreo de las coberturas en razn a las metas planteadas por las regiones. Elaboracin de un sistema de Registro Nominal de vacunacin del programa regular Lograr tener informacin confiable que permita determinar el nivel de proteccin y coberturas efectivas Aplicar el Sofware del Registro Nominal Obtener informacin confiable y oportuna.

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El registro de las vacunaciones est a cargo del personal que efecta la vacunacin usando los Formularios A, B, Analtico, HIS - Historia clnica, carn del nio(a). El proceso de informacin es ejecutado de manera coordinada entre el personal de la ESNI y de Estadstica e Informtica como se aprecia en el siguiente flujograma.
GRFICO N 37 FLUJO DEL SISTEMA DE INFORMACIN DE VACUNACIONES

Fuente: OGEI/MINSA. 2011

Proceso de produccin del Componente Vigilancia Epidemiolgica La vigilancia epidemiolgica es esencial para conocer la efectividad e impacto de la vacunacin desde el punto de vista de salud pblica. Permite medir el aumento o disminucin de la morbilidad y mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles, monitorear la prevalencia de cepas circulantes, y los cambios en el perfil epidemiolgico de la enfermedad, con el objetivo de elaborar escenarios de riesgo y tomar medidas para reducir el riesgo de presentacin de brotes y epidemias. Segn el plan quinquenal 2006-2010 de la ESNI el objetivo es reducir o limitar la propagacin de las enfermedades inmunoprevenibles. Las actividades prioritarias segn este plan quinquenal son: Seguimiento y monitoreo oportuno de los ESAVI Implementar la vigilancia de las enfermedades nuevas. Detectar los factores detonantes en las enfermedades inmunoprevenibles Investigacin oportuna de los casos, para su descarte y/o tratamiento adecuado. Mantener los indicadores de vigilancia

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Los objetivos operacionales de la vigilancia epidemiolgica son detectar oportunamente casos primarios de cualquier procedencia (autctono o importado) para interrumpir la cadena de transmisin; detectar precozmente la circulacin de virus y monitorear la cobertura de vacunacin segn niveles para evaluar el impacto de la inmunizacin y construir escenarios de riesgo. Mediante la vigilancia epidemiolgica se recolecta y analiza datos en la poblacin sobre la ocurrencia de eventos vinculados a las vacunaciones y a las enfermedades inmunoprevenibles, con el objetivo de su confirmacin o descarte, para apoyar las medidas de prevencin y control. El MINSA tiene la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) constituida de manera funcional por los epidemilogos vinculados a la DGE, que ejercen una funcin de notificacin e informacin en 7443 puntos de notificacin e informacin al nivel nacional, como se aprecia en el siguiente grfico.
GRFICO N 38 RED NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA (RENACE)
NIVEL CENTRAL

33 DIRESAs DISAs

202 REDES DE SALUD

Notificantes 6534 Informantes 909

279 HOSPITALES

1380 CENTROS DE SALUD

5863 PUESTOS DE SALUD

TOTAL 7443

MINSA

144

1251

5655

7051

EsSalud, FFAA, PNP, Privado

135

129

128

392

Fuente: DGE. RENACE. 2011

La notificacin de casos es una actividad permanente, con registro diario, notificacin semanal y reporte mensual, en base a formatos preestablecidos en todos los EESS del pas y forma parte de la vigilancia internacional, que en las Amricas se articula mediante el Sistema Regional de Vacunas de Amrica Latina y el Caribe (SIREVA), a travs de las oficinas locales de la OPS. La vigilancia epidemiolgica permite tener un conocimiento actualizado del estado de salud de la poblacin, identificar precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervencin y control. Permite conocer la tendencia de las enfermedades inmunoprevenibles, su evolucin mediante la observacin de la curva epidmica, las regiones geogrficas comprometidas y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia. Brinda las evidencias cientficas para tomar decisiones en la gestin sanitaria, permite evaluar los resultados de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevencin y el control de las EIP. La vigilancia epidemiolgica se basa en los reportes de las unidades notificadoras (servicios de salud), e informantes, con la participacin del personal de salud de los hospitales para la captacin de casos que no hayan sido reportados. La bsqueda activa de los equipos de vigilancia en el nivel local, donde se aplica el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de un caso de una EIP. Inmediatamente se efecta la

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investigacin del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como "confirmado" o "descartado", en estrecha relacin con el componente de laboratorio. En cada uno de estos pasos se cumplen normas de notificacin, evaluacin clnica, investigacin de antecedentes, investigacin de contactos, se obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectan las medidas de prevencin y control en el ncleo familiar y la comunidad. Esta informacin se transmite a travs de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiologa de las direcciones regionales de salud hasta la Direccin General de Epidemiologa donde la informacin es procesada y analizada para tomar las decisiones adecuadas. Se informa a la Alta Direccin del MINSA y a los organismos internacionales de salud en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales de salud. Caso confirmado - Por laboratorio: Si el resultado es IgM (+) por el mtodo ELISA (Sarampin y Rubeola). - Por nexo epidemiolgico: Si el caso sospechoso tuvo contacto con un caso confirmado por laboratorio. - Por clnica: Un caso solo se puede clasificar como tal, luego de ampliar la investigacin clnica Caso descartado Todo caso sospechoso se descarta, si el resultado IgM es negativo por mtodo de ELISA. Caso asociado a la vacuna Es todo caso sospechoso de sarampin confirmado por laboratorio y que tiene como antecedente haber recibido vacuna antisarampionosa entre 7 y 18 das antes de la erupcin. Este antecedente debe ser verificado con el carn o a travs de los registros del establecimiento de salud Notificacin Todo caso sospechoso de EIP se notifica obligatoriamente dentro de las 24 horas por cualquier medio o va de comunicacin disponible a travs del formato de notificacin individual, tambin se notifica en forma semanal an cuando no se notifiquen casos. La investigacin se hace a travs de la ficha clnico epidemiolgica. Semanalmente se analizan reportes simultneos del MESS - NOTI para monitorear la calidad de la informacin, los indicadores, clasificar los casos y adoptar las medidas pertinentes. Flujo de informacin Todo caso sospechoso de EIP se notifica del puesto de salud al centro de salud, de sta a la Microrred, Red y de sta a la DISA, que a su vez notifican a la Oficina General de Epidemiologa (OGE), quin notifica a los organismos internacionales en el marco del cumplimiento de los compromisos asumidos por el pas.

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GRFICO N 39 FLUJO DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICO

IDENTIFICA APARICIN DE CASOS

EVALA CASOS SEGN SEMANA EPIDEMIOLGICA

PRE BROTE
INCREMENTA NDICE DE SOSPECHA ESTUDIO DE MIGRACIN. REVISIN DE MORBILIDAD. ALERTA PERSONAL MDICO

BROTE
EVALA CONDICIN CLNICA CASO PROBABLE

HOSPITALIZACIN

NOTIFICA DENTRO DE 24 HORAS AL NIVEL INMEDIATO SUPERIOR

ASEGURA SEGUIMIENTO MANEJO SEGN PROTOCOLO INVESTIGA ANTES 48 HORAS

FICHA COMPLETA OBTIENE MUESTRAS MEDIDAS DE CONTROL IDENTIFICA REAS DE TRANSMISIN

NOTIFICA DENTRO DE 24 HORAS AL NIVEL INMEDIATO SUPERIOR

REFERENCIA PARA ESTUDIO SEROLGICO AL INS

RESULTADO SEROLOGA

NEGATIVO

VALOR INDETERMINADO

POSITIVO

POSTVACUNAL

DESCARTA CASO REFUERZA VIGILANCIA

OBTIENE SEGUNDA MUESTRA

CASO CONFIRMADO EMERGENCIA SANITARIA

INVESTIGA COMO ESAVI

NEGATIVO

IDENTIFICA REAS TRANSMISIN

DESCARTA CASO REFUERZA VIGILANCIA

VACUNACIN PUNTOS DE CONTACTO

BARRIDO

SIGUE CONTACTOS

EVALA CAPACIDAD RESPUESTA EESS

NUEVO CASO

Fuente: DGE/MINSA

En caso de brote el sistema de vigilancia epidemiolgica: - Notifica el caso dentro de las 24 horas. - Llena todos los datos en la ficha de investigacin. - Obtiene muestra de suero y sangre para serologa y aislamiento, respectivamente, en el primer contacto con el paciente. - Construye la cadena de transmisin e identificar los contactos y registrarlos en la ficha.

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Aplica las medidas de control (Vacunacin de bloqueo, bsqueda activa y monitoreo rpido de coberturas). Sigue a los contactos hasta por 3 semanas si el caso se confirma.

En casos especiales Si el resultado de laboratorio es indeterminado, es un caso posvacunal o existe inconsistencias en el proceso de investigacin, procede a: - Ampliar anamnsis y antecedentes personales. - Examinar clnicamente en forma minuciosa. - Tomar la segunda muestra de suero. - Ampliar el mbito de la bsqueda activa institucional y comunitaria. - Caracterizar el brote por espacio, tiempo y persona (grupo de edad, estado vacunal, tasa de ataque en vacunados, tasa de ataque por edad). - Calcular el acumulo de susceptibles. - Verificar circulacin de otros agentes virales, por ejemplo, varicela. En caso de epidemia Adems del procedimiento anterior: - Sigue los contactos asintomticos del caso confirmado hasta por 3 semanas con una visita semanal. - Usa la cadena de transmisin. - Toma muestras para aislamiento de los contactos que inicien sntomas de la enfermedad. Investigacin de la cadena de transmisin Se investiga todos los puntos de contacto de un caso sospechoso y/o confirmado y tambin los puntos de los primeros casos de un brote. El rea de circulacin se define la zona donde se ha confirmado un caso. El objetivo es identificar posibles reas geogrficas de transmisin. Procedimiento: - Identifica la fecha de inicio de la enfermedad. - Pregunta por los contactos individuales o colectivos (asistencia a la escuela, espectculos pblicos, fiestas familiares, etc.) que hayan ocurrido 18 das antes y - hasta 7 das despus de la aparicin del ras. - Registra en la ficha de investigacin El conocer la cadena de transmisin permite: - Vacunar en todos los puntos de contacto. - Si hubo contactos fuera de su jurisdiccin o si stos migraron comunicar el hecho a los establecimientos o DISAS a los que corresponda. - En las viviendas donde estuvo el caso evaluar la posibilidad de vacunar a los adultos coordinar con la Direccin de Salud de las Personas. - En instituciones vacunar bajo listado y en las localidades rurales vacunar en los corredores sociales o econmicos. - Realizar seguimiento de contactos asintomticos. Vigilancia de ESAVIs La vigilancia de los ESAVIs comprende la captacin, notificacin, investigacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio y concluye con la atencin y clasificacin final del evento. Est a cargo de la DGE y el INS a nivel nacional para los eventos severos y de la DIGEMID para los eventos leves y en las regiones a cargo de la RENACE y la red de laboratorios de referencia regional (LPR) del INS. - Definicin de grupos nacionales de investigacin de ESAVIs

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Establecimiento de lneas de base en relacin a los problemas que se pueden presentar con las diferentes vacunas. Identificacin y definicin de sitios centinela de vigilancia de ESAVIs asociados a las diferentes vacunas. Implementacin y funcionamiento de vigilancia centinela de ESAVIs

El sistema de vigilancia epidemiolgica tiene los siguientes Instrumentos: Formatos de notificacin individual y colectiva Fichas de investigacin de brotes Fichas de investigacin de vigilancias especiales Fichas de investigacin de vigilancias centinelas Software: NOTISP, NOTI, MESS, PESS, Herramientas y aplicativos para vigilancia especiales y centinelas. Proceso de produccin del componente Laboratorio El componente de laboratorio de la ESNI funciona integrado a la vigilancia epidemiolgica, y est a cargo del Instituto Nacional de Salud (INS). Segn el plan quinquenal 2006-2010 de la ESNI el objetivo del componente laboratorio es garantizar el control de calidad de las vacunas en un breve plazo y verificar las condiciones de ingreso al pas, identificando las siguientes actividades: Toma de muestras a los lotes de vacunas recin ingresados al pas. Evitar demoras en los plazos de entrega y distribucin de las vacunas. Evaluar y emitir el resultado del control de calidad de vacunas Adicionalmente, este componente tiene a su cargo el descarte o confirmacin de los casos sospechosos de EIP, que se realiza mediante la Red de Laboratorio Regionales.
GRFICO N 40 ESTRUCTURA DE LA RED DE LABORATORIOS DEL INS

Fuente: Organizacin de la Red de Laboratorios del Primer Nivel de Atencin. INS. 2000

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El proceso se inicia con el envo de muestras de casos sospechosos de los EESS y DISAS mediante las Unidades Tomadoras de Muestras (ATM) a la Red de Laboratorios Regionales de Referencia (LPR) del INS, segn los niveles establecidos como se aprecia en el grfico anterior.
GRFICO N 41 RED NACIONAL DE LABORATORIOS REGIONALES DE REFERENCIA

Fuente INS. 2010

Obtencin de muestra para aislamiento viral Dependiendo del caso sospechoso en investigacin, para identificar la cepa viral circulante se colecta muestra de suero, orina o secrecin nasofarngea. La recepcin de las muestras las realiza la Red de 20 Laboratorios Regionales de Referencia, que cuentan con personal debidamente capacitado, la mayora dotados con equipos para inmunofluorescencia, y con capacidad para efectuar estudios especializados en Hepatitis, Enterovirus, Sarampin, Rubola e IRAs, en coordinacin con el nivel central del INS. Investigacin En caso de brote se obtiene muestras de suero y sangre para serologa y aislamiento, en el primer contacto con el paciente. Si el resultado de laboratorio es indeterminado, es un caso posvacunal o existe inconsistencias en el proceso de investigacin (casos especiales), se procede a tomar la segunda muestra de suero. En caso de epidemia adems del procedimiento anterior se toman muestras para aislamiento de los contactos que inicien sntomas de la enfermedad.

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Desde el ao 2007, el Instituto Nacional de Salud informa los resultados de las muestras examinadas por va Web, a travs del Sistema Net Lab: (www.netlab.ins.gob.pe).
GRFICO N 42 FLUJO DEL SISTEMA DE LABORATORIO
CASO SSOPECHOSO

COORDINA LABORATORIO REF. O INS

INVESTIGA ANTES DE 48 HORAS

OBTIENE MUESTRA Y ENVA LABORATORIO REF.

NO
NOTIFICA DISA MUESTRA ADECUADA?

PROCESA MUESTRA

NEGATIVO

VALOR LMITE (INDETERMINADO)

POSITIVO

POSTVACUNAL

CASO DESCARTADO

INVESTIGA COMO CASO ESPECIAL

CASO CONFIRMADO

NEGATIVO

NOTIFICA DISA

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos del INS/MINSA.

1.4 Funciones y actividades de seguimiento y evaluacin El monitoreo, supervisin y evaluacin en los programas estratgicos del PpR est definida operacionalmente por el MINSA como82 actividades orientadas al control gerencial por niveles (nacional, regional o local), desarrolladas por profesionales capacitados y organizados en equipos de gestin. El monitoreo est dirigido a orientar y reorientar los procesos de vacunacin, la supervisin es realizada como una actividad de enseanza-aprendizaje con los equipos de supervisin de la ESNI y la evaluacin tiene la finalidad de analizar los resultados obtenidos mediante indicadores de corto, mediano y largo plazo. Estas actividades tienen como soporte la informacin de los reportes estadsticos de vacunacin de las Unidades Ejecutoras, los reportes de vigilancia epidemiolgica y de laboratorio, SIS, SIGA, SIAF y encuestas como la ENDES y MONIN.

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Definiciones de los Programas Estratgicos. MINSA 2010.

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La meta fsica es producir seis informes al ao (4 trimestrales y 2 semestrales), de los que dos son de evaluacin al nivel nacional y regional, uno al finalizar el primer semestre y el otro al finalizar el ao. Las actividades de supervisin tienen establecida la siguiente programacin: - Una vez al ao del nivel nacional a las DIRESA, GERESA o DISA (Lima) - Dos veces al ao de la DIRESA, GERESA o DISA (Lima) a las Redes, UE y/o Sub Regiones. - Tres veces al ao de las Redes, UE, Sub Regiones a la Micro Red y EESS. 1.4.1 Indicadores de seguimiento y evaluacin
Contenido 15: Identificar las dimensiones y/o mbitos (variables e indicadores) y los instrumentos de monitoreo y evaluacin que utiliza la Unidad Responsable de la IPE.

La ESNI cuenta con indicadores para seguimiento y evaluacin desde el inicio del programa en 1976, especialmente relacionados con la vacunacin segura, vigilancia epidemiolgica y laboratorio, que pueden catalogarse como clsicos y que son comunes a los programas de vacunacin a nivel internacional. Acceso Cobertura Oportunidad Desercin ndice de riesgo Eficacia Calidad Desempeo Indicadores de acceso Estos indicadores miden la capacidad de los EESS de llegar a la poblacin, y se estiman por la poblacin que recibe la primera dosis de una vacuna multidosis o por vacunas monodosis como la BCG.
CUADRO N 23 EJEMPLO DE INDICADORES DE ACCESO INDICADOR FRMULA Tasa de acceso a Pentavelente Primera dosis de Pentavalente 1 en menores de un en menores de un ao ao / Poblacin programada Tasa de acceso a rotavirus en Primera dosis de Rotavirus 1 en menores de un ao / menores de un ao Poblacin programada Fuente: DGE/MINSA. 2010

Indicadores de cobertura Miden que proporcin de la poblacin objetivo ha sido efectivamente vacunada, y se refieren a las dosis completas de cada vacuna.
CUADRO N 24 EJEMPLO DE INDICADORES DE COBERTURA INDICADOR FRMULA Cobertura de BCG en la Nmero BCG en RN (0 a 28 das) en poblacin de recin nacidos el ao/ Nmero de recin nacidos Cobertura contra la Hepatitis Nmero dosis de HvB en RN (12 a 24 B (HvB) en recin nacidos horas) en el ao/ Nmero de RN. Nmero de segunda dosis de Cobertura de vacuna contra Pentavalente en < 1 ao en el ao/ RotavIrus Poblacin total < 1 ao Cobertura de vacuna contra Nmero de segunda dosis de Neumococo Neumococo en < 1 ao (7 meses) en

EDAD RECIN NACIDO

UN AO

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el ao/ Poblacin total < 1 ao Nmero de segunda dosis de Cobertura de vacuna contra Influenza en < 1 ao (8 meses) en el Influenza ao/ Poblacin total < 1 ao Fuente: Elaboracin propia en base a Criterios de Programacin. MINSA/ESNI. 2010

Indicadores de desercin Los indicadores de desercin o abandono miden la diferencia entre las primeras dosis y las dosis completas de cada vacuna. Son esenciales en todo servicio de vacunacin, ya que miden la eficiencia del desempeo del establecimiento de salud/DISA/DIRESA en el seguimiento a los vacunados, lo que es vital para mantener una vacunacin regular y sostenida y la clave para alcanzar el objetivo de nios con vacuna completa.
CUADRO N 25 EJEMPLO DE INDICADORES DE DESERCIN INDICADOR FRMULA Tasa de Desercin Primeras dosis de pentavalente Terceras dosis de DPT/Pentavalente pentavalente en <1 ao/ Primeras dosis de pentavalente en <1 ao Tasa de desercin DPT Primeras dosis de pentavalente (DPT) en < 1 ao (Pentavalente1) / ASA + SPR SPR + ASA 1ao/ Primeras dosis de pentavalente (DPT) en <1 ao Fuente: Criterios de Programacin. ESNI/MINSA. 2010

En todo caso la desercin debe ser menor al 10% en las vacunas de tres dosis y 5% en las de dos dosis. Indicadores de riesgo Los indicadores de riesgo se establecen por la acumulacin de susceptibles de cada vacuna en el grupo de edad (generalmente menores de cinco aos) correspondiente a un distrito o provincia.
CUADRO N 26 EJEMPLO DE INDICADORES DE RIESGO INDICADOR FRMULA Tasa de riesgo de neumococo en Cobertura de neumococo 3 en menores de cinco aos menores de cinco aos + Tasa de desercin de neumococo en menores de cinco aos (x 100) Tasa de riesgo de rotavirus en Cobertura de Rotavirus en menores de cinco aos + menores de cinco aos Tasa de desercin de neumococo en menores de cinco aos (x 100)

Indicadores de eficacia Se aplican a los diversos componentes de los procesos de produccin de los componentes. En el siguiente ejemplo la eficacia est referida a las actividades de vigilancia epidemiolgica
CUADRO N 27 EJEMPLO DE INDICADORES DE EFICACIA INDICADOR FRMULA Tasa de casos de EIP N casos de EIP descartados entre el N casos de EIP descartados notificados (x 100) Tasa de casos de EIP N casos de EIP confirmados entre el N casos de EIP confirmados notificados (x 100) Tasa de casos de EIP notificados N casos de EIP con investigacin adecuada entre el con investigacin adecuada N casos de EIP notificados (x 100) Fuente: DGE/MINSA. 2010

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Indicadores de calidad Al igual que en el caso anterior, se aplican a diversos procesos y segn varios criterios. En el siguiente ejemplo miden la capacidad operativa de los EESS para manejar los aspectos bsicos que aseguran una vacunacin de calidad. Adicionalmente la ESNI dispone de indicadores que brindan informacin sobre aspectos la calidad en la disponibilidad de insumos, cadena de fro y otros.
CUADRO N 28 EJEMPLO DE INDICADORES DE CALIDAD INDICADOR FRMULA Tasa de establecimientos con N de establecimientos con prcticas de vacunacin prcticas de vacunacin segura segura entre el N de establecimientos existentes (x 100) Tasa de establecimientos con N de establecimientos con adecuados equipos de adecuados equipos de cadena de cadena de fro entre el N de establecimientos fro existentes (x 100) Tasa de establecimientos con N de establecimientos con personal capacitado en personal capacitado en manejo manejo de cadena de fro entre el N de de cadena de fro establecimientos existentes (x 100) Tasa de establecimientos con N de establecimientos con disponibilidad permanente disponibilidad permanente de de todas las vacunas entre el N de establecimientos todas las vacunas existentes (x 100) Fuente: Elaboracin propia en base a documentos del MINSA. 2010

Indicadores de desempeo de gestin La ESNI cuenta con indicadores para evaluar el desempeo de la gestin, como los establecidos con el Programa Umbral de Inmunizaciones en el ao 2009: - Existencia de lineamientos de poltica, normas y estndares - Cumplimiento de prcticas de vacunacin segura - Tiempo de atencin para la vacunacin - Cumplimiento de disponibilidad de insumos y vacunas - Gastos de traslado de vacunas - Capacidad de almacenamiento adecuada a la demanda - Cumplimiento de manejo adecuado de la cadena de fro - Establecimientos en cuyo mbito operan Brigadas AISPED - Tiempo para el procesamiento de la informacin - Precisin del sistema de informacin Otros indicadores Como parte de la implementacin de la metodologa del PpR, est en diseo una base de datos con los indicadores priorizados del Programa Presupuestario Estratgico segn las siguientes dimensiones: - Tiempo: Anual, semestral, trimestral, mensual - Territorio: Departamento, provincia, distrito - Categora del establecimiento de salud: Puesto de Salud, Centro de Salud, Hospital. - Organizacin sanitaria de los establecimientos de salud: Microred, red, DISA, DIRESA. - Clasificador de gasto - Cadena funcional e institucional - Clasificador de insumos - Clasificacin de los costos - Clasificacin de pobreza de los distritos - Variables demogrficas de los beneficiarios

94

1.4.2 Disponibilidad y uso de un sistema de informacin

Contenido 16: Identificar y describir las principales bases de datos con que cuenta la IPE para seguimiento y evaluacin. Considerar aspectos tales como: principales categoras de informacin que se procesa en cada una; indicadores de gestin que se generan a partir de las variables que incluyen; frecuencia de actualizacin; etc.

El MINSA/ESNI dispone de bases de datos y sistemas de informacin relacionados al servicio de vacunacin. 1) Bases de datos La ms importante base de datos es la informacin administrativa de coberturas, que almacena los reportes de vacunacin organizados segn grupos de edad, tipo de vacunas, mbitos geogrficos y mbitos especiales como el programa Juntos. El mantenimiento y procesamiento est a cargo de la Oficina General de Estadstica e Informtica del MINSA. Tambin existen bases de datos de vigilancia epidemiolgica, que contienen las estimaciones de poblacin susceptible o no vacunada, que son utilizados para construir escenarios de riesgo. Igualmente est en proceso de implementacin la base de datos del Padrn Nominado de nios/as menores de 36 meses. El MINSA dispone de bases de datos para registrar y procesar las atenciones ambulatorias en los servicios de salud (sistema HIS), adems de bases de datos para las atenciones relacionadas al programa Juntos y el Seguro Integral de Salud, que son reportados por las unidades ejecutoras (UE) en medio electrnico. Las bases de datos de los EESS tienen informacin til para identificar a las UE prestadoras del servicio de vacunacin, y para efectos de programacin logstica, cadena de fro y supervisin.
CUADRO N 29 BASES DE DATOS DEL MINSA QUE REGISTRAN VACUNACIONES ORGANISMO BASES DE DATOS esHIS MINSA esMINSA Base de datos HIS de Proveedores y esPadrn Atenciones. esSerSal Base de datos RENAES Ate HIS Base de datos conciliado de EESS Registro Nacional de Establecimientos de Base de datos del Listado nico de Establecimientos de Salud Salud- RENAES SIS afiSIS Base de datos SIS de Proveedores, Afiliados y esSIS Atenciones. SIS ARFSIS (esSIS, afiSIS y ateSIS ateSIS) JUNTOS AfiJuntos Base de datos de Padrn de afiliados y AfiPadrn beneficiarios Base de datos del Padrn Nominado de nios/as menores de 36 meses Fuente: Elaboracin propia en base a documentos del MINSA

2) Sistemas de informacin Adems del sistema de informacin regular, descrito en la parte 1.3.2 de los Componentes, la ESNI est implementando el Sistema Integrado de Informacin en Inmunizaciones (SIII), que est definido como83...un sistema que permite registrar a las personas vacunadas de manera nominal, consignando todas las variables del sujeto beneficiado con la vacunacin, de manera que se pueda realizar el monitoreo y
83

Norma tcnica de aprobacin del SIII. MINSA. 2009

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seguimiento efectivo de las vacunas aplicadas, segn el Calendario Nacional de Vacunacin, bajo el Modelo de Atencin Integral de Salud. Una vez en funcionamiento, el SIII tendr capacidad para efectuar los siguientes procesos: Registro de filiacin y afiliacin Registro de la prestacin del servicio de salud de inmunizaciones Control de calidad de los formatos Digitacin de la informacin de las prestaciones de inmunizaciones. Control de calidad durante la digitacin Integracin de la informacin Retroalimentacin de la informacin La implementacin del SIII est a cargo de la Direccin General de Salud de las Personas y la Oficina General de Estadstica e Informtica, con la asistencia tcnica del Seguro Integral de Salud. Para facilitar el uso del SIII, el Programa Umbral de Inmunizaciones (PUI) apoy la modificacin del software del Seguro Integral de Salud, para permitir el registro y procesamiento de las inmunizaciones. Durante el ao 2011 el PUI ha previsto una auditora externa para evaluar el desempeo del SIII, incluyendo la funcionalidad del software de soporte. El SIII tiene como base de registro el Cdigo nico de Identificacin (CUI), que es el nmero consignado en la partida de nacimiento del nacido vivo que identifica al nio/nia vacunado, y que est siendo implementado por el Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil (RENIEC) desde el ao 2006. Cuando el Sistema de Informacin Integrado de Inmunizaciones est en funcionamiento, se podr conocer el nombre de cada individuo vacunado por tipo y dosis de vacuna, sexo, edad, entidad que lo vacun y aun el nombre de quien lo hizo. De esta manera se podr hacer el seguimiento de las vacunaciones administradas con carcter individual, arrojando automticamente el indicador nio con vacuna completa, lo que permitir medir la efectividad del SdV mediante coberturas nominales. El SIII permitir el intercambio de informacin entre los 7,700 establecimientos de salud del MINSA y en el futuro, con EsSalud, las sanidades de las FFAA y PNP, e inclusive con empresas privadas conveniadas, asegurando que la informacin resultante sea comparable y homognea no slo en el registro, sino tambin en los flujos y procedimientos, as como en los reportes de salida mediante indicadores comunes de cobertura, desercin y otros. Para el funcionamiento de este sistema se requiere facilitar su aceptacin y uso por todos los organismos y EESS de salud del pas, por lo que el software ha sido diseado para funcionar en distintos sistemas operativos, incluyendo los ms antiguos. Con el Ministerio de Transportes y Comunicaciones se est implementando una conexin de internet con el ancho de banda adecuado. En coordinacin con el Programa Europan la ESNI estableci metas relacionadas al SIII para el ao 2010, las mismas que estn actualmente en fase de evaluacin con resultados preliminares positivo: - Disponer del padrn nominado de nios y nias menores de 36 meses a nivel distrital y en formato electrnico. - No menos del 80% de los nios y nias del padrn deben estar afiliados al SIS - El 50% de los nios y nias deben tener afiliacin antes de los 30 das de nacimiento, - No menos del 70% de los nios y nias del padrn deben contar con CUI, - El 10% de los nios y nias del padrn con DNI.

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CUADRO N 30 COMPROMISOS Y METAS REGIONALES CON EL PROGRAMA EUROPAN COMPROMISOS METAS 1. Definicin de la meta fsica para cada uno de 1. 100% de EESS con padrn nominado los 20 productos y subproductos. de beneficiarios a nivel distrital, actualizado y autentificado. 2. Adecuar el estndar nacional de la estructura 2. 100% de los EESS con listado de bienes de costos establecido por el MINSA para cada y servicios ajustados localmente para uno de los 20 productos (finalidades) del PAN ofrecer la cartera de servicios. al contexto de la UE y las particularidades de cada EESS. 3. Establecer el requerimiento de bienes y 3. 100% de EESS con requerimiento de servicios de acuerdo con el Estndar adaptado bienes y servicios consignados en el SIGA. para EESS. 4. Determinar la disponibilidad de los principales 4. 100% de EESS han definido la insumos (bienes y servicios) a nivel de cada disponibilidad de bienes y servicios EESS/ centro de costo requeridos para la (recursos humanos y equipos), consignado entrega de cada uno de los productos en el SIGA. Fuente: Instructivo Verificacin del cumplimiento de compromisos en el marco del Convenio EUROPAN. Versin No 2.0.

Sistema de Informacin Geogrfico de Inmunizaciones (SIGI) Este sistema est an en una fase incipiente de desarrollo e implantacin, a cargo de la Oficina General de Estadstica e Informtica del MINSA. Tiene el potencial de facilitar el anlisis epidemiolgico y la identificacin de bolsones de poblacin de riesgo mediante mapas cartogrficos y el Padrn Nominado. El Programa Umbral de Inmunizaciones en asociacin con la Universidad Nacional de Ingeniera, apoy en el ao 2010 talleres de capacitacin para la implementacin del SIGI, dirigido a funcionarios de DIRESAs, DISAs, OGEI y la ESNI, con lo que se espera un mayor avance en su implementacin durante el presente ao.

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2. Evaluacin 2.1 Estructura organizacional

Contenido 34: Es adecuada la estructura organizacional de la IPE?

La Estrategia Sanitaria Nacional de Vacunaciones posee una estructura organizacional que responde a un diseo terico adecuado, segn el Modelo de Atencin de Salud Integral (MAIS), eje transversal que pasa por el individuo, la familia y la comunidad. Sin embargo, su funcionalidad operativa es deficiente, por la compleja articulacin necesaria entre los diversos rganos del MINSA responsables del servicio de vacunacin. La estructura funcional de la ESNI como estrategia sanitaria, condiciona que la mayora de sus procesos crticos dependan de rganos con los cuales la ESNI acta en su funcin de coordinacin y articulacin y cuya responsabilidad de gestin corresponde al Comit Tcnico Permanente, donde la ESNI acta como coordinador, facilitador tcnico y usuario. Esta estructura tambin determina que la ESNI no sea unidad ejecutora de presupuesto, lo que limita su funcin en la gestin de recursos.
GRFICO N 43 RGANOS DEL COMIT TCNICO PERMANENTE DE LA ESNI

DGPP OGA OGE

DIGEMID ESNI

INS

DARES OGEI

OGC

DGPS

Fuente: Elaboracin propia

Un documento del ao 2009 reconoce que algunos Comits Tcnicos de las ESRIs no tienen reconocimiento oficial de la DISA/DIRESA respectiva, as como la existencia de Comits Tcnicos que no cumplen algunas funciones crticas84. Adicionalmente, otros procesos internos del MINSA afectan el desempeo de la ESNI, como se aprecia a continuacin: Este diseo organizacional genera problemas de eficacia y eficiencia, algunas de cuyas consecuencias se expresan en el siguiente cuadro:
84

Problemas Priorizados y desafos en la prevencin y control de enfermedades inmunoprevenibles. DGE. 2009.

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REA SISTEMA DE INFORMACIN COMUNICACIN SOCIAL Y DIFUSIN PROMOCIN Y MOVILIZACIN SOCIAL CADENA DE FRO LOGSTICA LABORATORIO VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CUADRO N 31 PROBLEMAS DE COORDINACIN PROBLEMAS DETECTADOS Informacin tarda y en algunos casos inconsistente, como reportes de coberturas de vacunacin por encima del 100% de manera sostenida en el tiempo, lo que limita su uso en la toma de decisiones. Limitada demanda de vacunaciones, por falta de un plan estructurado con acciones permanentes de acuerdo a la realidad social y cultural del pas. Escaso envolvimiento de las organizaciones de base y comunidades, y otros sectores en apoyo a las actividades de vacunacin. Falta de definicin de la responsabilidad de los almacenes, entre logstica (OGA), DARES, DIGEMID y ESNI/ESRI. Desabastecimiento de vacunas, que en el ao 2010 alcanz ms de dos meses para las vacunas contra rotavirus y neumococo. Limitada confirmacin de casos reportados por restricciones operacionales en la Red de Laboratorios Regionales. Falta de respuesta a los mapas de riesgo por acumulacin de susceptibles.

Fuente: Elaboracin propia en base a diferentes documentos del MINSA y entrevistas a actores clave.

Aspectos generales del MINSA En la evaluacin del POA del 2009, el MINSA menciona: Se ha manifestado una resistencia al cambio de enfoque que implica la orientacin a resultados, mantenindose una visin funcional y departamentalizada de las acciones en las distintas reas del Ministerio, lo cual no permite avanzar en la mejora del desempeo orientado al ciudadano, que deben tener las acciones del Ministerio de Salud 85. Adicionalmente, el mismo documento reconoce la sobrecarga de trabajo de las coordinaciones nacionales Multiplicidad de tareas asignadas a los equipos tcnicos de las Direcciones y Estrategias Sanitarias certificados como supervisores nacionales, lo cual ha dificultado la participacin activa de los mismos en las visitas de supervisin integral. Descentralizacin Algunas dificultades en el funcionamiento de la ESNI se derivan del actual proceso de descentralizacin poltica y administrativa del sector salud, que ha debilitado la autoridad de la ESNI frente a los Gobiernos Regionales, DISAs, redes y micro-redes, que muchas veces tienen sus propias prioridades86. En el marco de la descentralizacin, la responsabilidad del nivel nacional se ha modificado y se limita a proveer la normatividad tcnica e insumos bsicos y monitorear porque estos se usen adecuadamente. Las relaciones con los gobiernos regionales son en ocasiones difciles, revelando falta de prioridad a las vacunaciones, lo que ha retrasado la implementacin de algunas actividades, como la instalacin de las cmaras regionales de la cadena de fro. Las coordinadoras de las ESRI frecuentemente son responsables de otras estrategias sanitarias como crecimiento y desarrollo; y tuberculosis.

85 86

Evaluacin del Plan Operativo Anual 2009. MINSA 2010. Ob. Cit. ant

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Un reciente documento del Programa Umbral 87 menciona: En el manejo de la autoridad, se aprecia que la Descentralizacin con la responsabilidad delegada a las Regiones, no est garantizando un alineamiento en la toma de decisiones e importancia. Esto se evidencia en el caso de la adquisicin de Cmaras de Fro (54) y que slo estn instaladas en 3 Regiones (Lima, Cuzco, Callao) en 2 aos . Sobre este tema, el MINSA reporta los siguientes problemas88: Poco compromiso de los gobiernos regionales y locales, as como limitada capacidad de los responsables de planificacin y presupuesto de las DIRESAs. Suspensin del envo de remesas desde el MINSA a las DIRESAs por exigencia del MEF, ante la falta de rendiciones, correspondientes a los meses de enero a setiembre. Limitado nmero de recursos humanos certificados para ejecutar la visita de supervisin integral. Sistemas administrativos del MINSA El desempeo de la ESNI depende a su vez de la eficiencia de los sistemas administrativos y operativos del MINSA, responsables de la logstica y administracin de personal y de recursos econmicos. Por ejemplo en el 2009 hubo que suspender el proceso de instalacin de paneles solares para las refrigeradoras fotovoltaicas, al no ser factible el envo de las remesas para el pago de movilidad, desplazamiento y viticos en las zonas programadas89. Recursos humanos El MINSA ha implementado en 2009 y 2010 talleres regionales para mejorar las competencias del personal involucrado en la planificacin y programacin de inmunizaciones en el contexto de PpR. Esta capacitacin incluy el manejo de las herramientas como el software SIGA (mdulos presupuesto, logstico y patrimonio) y el SIP PpR. Se cont con el apoyo de equipos del MINSA, MEF y del Programa UMBRAL de inmunizaciones, que tambin apoy en 2010 el fortalecimiento de las competencias de 700 responsables regionales de la ESRI, a travs de un Diplomado en Gerencia de Inmunizaciones desarrollado bajo la modalidad no presencial. Recientemente se han reportado problemas en la asignacin de personal de enfermera y estadstica contratado para apoyar al SdV con los recursos transferidos para apoyo operativo, que en algunos casos se dedican a otras funciones determinadas por necesidades locales, diferentes a las vacunaciones 90. Estos problemas pueden reducirse con el actual proceso de adecuacin del presupuesto analtico y el presupuesto de gasto de personal, con la estadstica de los recursos humanos del Maestro de Personal del Mdulo de Gestin de Recursos Humanos del MEF, lo que puede mejorar la administracin del presupuesto, las plazas y la estadstica de los recursos humanos. En las reas con apoyo del proyecto Europan, se ha establecido como metas para el rea de personal, que el 80% de los establecimientos dispongan de profesionales de salud en la cantidad suficiente para la atencin de la poblacin. Igualmente que el 100% del personal nombrado y contratado que labora en cada EESS (centro de costo) este registrado en el SIP PpR y cuente con datos completos (Fecha de ingreso, cargo, condicin laboral, DNI, fecha de nacimiento, tipo de contrato, profesin y grado de
87 88

Anlisis del proceso logstico de las vacunas. Programa Umbral de Inmunizaciones 2010. Evaluacin del POA 2009. MINSA 2010. 89 Evaluacin del POA 2009. MINSA 2010. 90 Comunicacin directa obtenida de las entrevistas al personal de la ESNI y DISAS visitadas.

100

instruccin). Igualmente debe existir al menos 80% de correspondencia entre los datos de planilla y el SIP PpR. Tambin se ha fijado la meta que no menos del 30% del presupuesto analtico de personal con contrato administrativo de servicios (CAS) est comprometido desde el primer trimestre de cada ao y que el 100% de los procesos de seleccin sean consignados en el SIP PpR. 2.2 Focalizacin /priorizacin y afiliacin 2.2.1 Pertinencia de criterios
Contenido 35: La poblacin potencial y objetivo, segn corresponda, ha sido bien definida en funcin del problema o necesidad que dio origen a la IPE?

Como mencionado en el tem 1.2.1 de la Primera Parte de este informe, la poblacin potencial y objetivo del SdV es toda la poblacin nacional, independientemente de su edad, niveles de ingreso, sexo o zona de residencia. Debido a eventos como la amenaza de epidemias, como la reciente pandemia por el virus N1H1, la indicacin de la vacunacin abarca a todas las edades. Sin embargo, la ESNI ha definido correctamente el foco en los nios y nias menores de un ao, debido a los recin nacidos no tiene inmunidad para muchas enfermedades (ttanos, hepatitis B) y para otras con las que nacen con inmunidad transferida por sus madres (sarampin), esta se pierde en el transcurso del primer ao de vida. De acuerdo al MINSA91 el 25% de la poblacin peruana no tiene acceso a ningn tipo de servicio de salud, lo que constituye un desafo para crear una oferta de vacunacin permanente y oportuna para esa poblacin, por lo que los resultados de las ltimas ENDES que muestran que menos del 2% de los nios menores de 36 meses no han recibido por lo menos alguna vacuna, representan el esfuerzo para superar las barreras de acceso. La poblacin potencial y objetivo del servicio de vacunacin, est adecuadamente definida en funcin de sus necesidades de proteccin especfica frente a las enfermedades inmunoprevenibles Pertinencia de los criterios de focalizacin
Contenido 36: Evaluar la pertinencia de los criterios de focalizacin a nivel de zonas de intervencin y de seleccin individual de beneficiarios en trminos de su diseo. Los criterios son los pertinentes?; los mecanismos estn bien diseados para lograr la focalizacin deseada?

Desde el punto de vista epidemiolgico, la ESNI estratifica a la poblacin objetivo en funcin de las necesidades diferenciadas de proteccin segn la edad, estado de vacunacin y condicin de salud. De esta manera responde adecuadamente al criterio de vulnerabilidad a enfermar o morir por causa de enfermedades inmunoprevenibles. Desde un punto de vista social asigna mayores recursos operativos y presupuestales a la poblacin con limitado acceso a los servicios de salud (poblacin rural y dispersa), mediante los equipos AISPED. Con esta finalidad el MINSA transfiri en 2010 a los pliegos regionales la suma de S/. 61 863 459 para gastos operativos de la vacunacin de los nios y nias menores de cinco aos en el marco del PAN el presupuesto para el funcionamiento de los equipos AISPED en 17 regiones priorizadas, segn lo
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Lineamientos de Poltica Sectorial para el Perodo 2002 - 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio 2001 - 2006. MINSA, 2006.

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definido por la Ley de Presupuesto92, para lo que aprob las Definiciones Operacionales y la Estructura de Costos de las finalidades y sub finalidades del PpR 93. Estos criterios de focalizacin son pertinentes y comunes a otras intervenciones del MINSA. Los afiliados al SIS y al Programa JUNTOS aunque tiene sus propios criterios de afiliacin, reciben las mismas vacunas de la poblacin general. 2.2.2 Disponibilidad de informacin y proceso de afiliacin
Contenido 37: Evaluar el funcionamiento y/o aplicacin de los mecanismos de seleccin y afiliacin de beneficiarios.

La ESNI no tiene ningn mecanismo de seleccin o afiliacin de beneficiarios para vacunacin, debido a que su objetivo de programacin es la poblacin total, cuya cuantificacin para la planificacin de las metas fsicas es determinada mediante dos fuentes de informacin: Proyecciones de crecimiento de poblacin, segn el Censo de Poblacin de 2007, informacin provista por el INEI. Ajustes a la informacin poblacional censal, realizada por la Direccin General de Estadstica e Informtica del MINSA, que responden a disposiciones normativas internas para ajustar las cifras del INEI. La identificacin de la poblacin objetivo en base a estas fuentes tiene varios problemas: Requiere de proyecciones poblacionales en el tiempo, en funcin de supuestos de crecimiento poblacional que no son homogneos para todo el pas. No se estima la dinmica de migracin interna, que en el pas es muchas veces impredecible y significativa. Los ajustes de poblacin del MINSA son con frecuencia discordantes con los estimados de los niveles operativos, que con frecuencia los consideran sobreestimados o subestimados. 2.2.3 Errores de focalizacin
Contenido 38: Evaluar los instrumentos y procedimientos utilizados para la focalizacin de la poblacin con respecto a lo diseado, identificando problemas de subcobertura o filtracin. En el caso en que la poblacin potencial y objetivo no coincidan, justificar contra qu tipo de poblacin se estn evaluando los errores de focalizacin.

Los valores de cobertura no han alcanzado el objetivo de 95% para ninguna de las vacunas en los nios y nias menores de cinco aos y estn muy alejadas del objetivo de 95% de nios y nias con todas las vacuna completas segn la informacin de la ENDES 2010. Es importante sealar que es diferente alcanzar coberturas de vacunacin del 95% en cada una de las vacunas, a tener el 95% de nios con todas las vacunas completas, debido a que en el segundo caso se requiere que los nios vacunados sean los mismos. A continuacin se presenta un cuadro que cuantifica a los nios y nias de un ao no vacunados el ao 2010, revelando que alrededor de ms de 150 mil nios y nias no recibieron todas las dosis de las vacunas del Calendario de vacunacin.

92

93

Evaluacin del POA 2009. MINSA 2010. Ley N 29465 Presupuesto del Sector Pblico para el Ao 2010, artculo 1, inciso 1.6.

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CUADRO N 32 POBLACIN DE UN AO NO VACUNADA SEGN TIPO DE VACUNA.2010 POBLACIN VACUNA COBERTURA NO PROGRAMADA VACUNADA VACUNADA BCG 95.26 593,470 521,762 71,708 HvB 74.41 593,470 441,619 151,851 Polio 92.09 593,470 546,533 46,937 Pentavalente 92.54 593,470 549,218 44,252 Rotavirus 74.80 593,470 443,904 149,566 Influenza 24.30 297,188 72,205 224,983 Neumococo 73.03 590,556 517,819 72,737 SPR 93.88 590,556 554,443 36,113 Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la OGEI. MINSA. 2011

El anlisis de las coberturas y deserciones efectuado por la Direccin General de Epidemiologia muestra que ms del 50% de distritos tiene riesgo de epidemias por la acumulacin de susceptibles contra la polio 94, que totaliza 495,183 nios y nias no vacunados a nivel nacional en los ltimos cinco aos95. La cobertura de vacunacin contra el Rotavirus, causa prevalente de diarrea aguda es aun precaria, como se puede ver en un mapeo de los distritos segn niveles de desercin para esta vacuna en el 2009, pero esta situacin debe haber mejorado sustantivamente en el 2010, por el incremento de cobertura de vacunacin. GRFICO N 44 DESERCIN DE VACUNACIN CONTRA ROTAVIRUS PER DICIEMBRE 2009

Fuente: Base de datos de vacunacin enero-noviembre 2009. OGEI - MINSA.

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A pesar de estar erradicada en las Amricas, pases de otros continentes tienen en circulacin el virus de la poliomielitis, por lo que puede ser nuevamente introducido en nuestro pas. 95 Base de datos de vacunacin enero-noviembre 2009.Oficina de Estadstica e InformticaOGEI MINSA. Per.

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Como se aprecia, la enorme mayora de distritos tienen una desercin calificada como elevada o muy elevada para el rotavirus. Una situacin ms favorable de aprecia en el caso de la vacuna contra la poliomielitis, segn se muestra en el siguiente grfico.

GRFICO N 45 DESERCIN DE LA TERCEREA DOSIS DE VACUNA ANTIPOLIO ORAL 2009

Filtracin Por ser la vacunacin un servicio universal, no es pertinente aplicar criterios de filtracin, inclusive para la poblacin que usualmente utiliza los servicios de salud del sector privado y que se vacuna en el sector pblico. 2.3 Productos provistos a la poblacin 2.3.1 Evaluacin del proceso de produccin de los componentes
Contenido 39: Evaluar la pertinencia y suficiencia de las actividades desarrolladas para producir el bien o servicio entregado por la IPE.

A continuacin se muestran los productos segn los componentes de la MML de la ESNI. Evaluacin del proceso de produccin del componente Vacunacin Segura La ESNI tiene como principal componente a la vacunacin segura, que tiene como objetivo alcanzar el 95% de cobertura con todas las vacunas del Calendario nacional para los nios y nias menores de 60 meses de edad, de manera oportuna y segura. La vacunacin en los otros grupos de edad vara de acuerdo al propsito de la vacunacin, que va desde un mnimo del 80% que es la cobertura denominada til, hasta el 100% en caso de un brote o alguna actividad vinculada a la eliminacin o erradicacin de una enfermedad.

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ESAVIs y en las vacunaciones El aspecto fundamental en seguridad de las vacunaciones es el manejo de los Eventos Supuestamente Atribuidos a las Vacunaciones (ESAVI), que como fue descrito tiene que ver con la correcto conservacin, manipulacin y administracin de las vacunas y posteriormente a la vacunacin con la manipulacin de las agujas y jeringas usadas. En una evaluacin del programa umbral se encontr que solo el 20% del personal entrevistado descarta las jeringas usadas en caja de seguridad, mientras que el 64% reporta que no retapa las agujas despus de la aplicacin. Aunque el ltimo punto est actualmente superado con el uso de jeringas de punta autoretrctil, es importante conocer que solo 1/5 del personal cumple con las normas de seguridad establecidas. Pertinencia de las actividades La vacunacin se efecta segn el Calendario nacional de vacunacin, que es uno de los ms completos entre los pases en vas de desarrollo y est dirigido a brindar proteccin contra 15 enfermedades inmunoprevenibles. Desde el ao 2009, incluye las vacunas contra el rotavirus y el neumococo y a partir del presente ao la vacuna contra el virus del papiloma humano. Las actividades de vacunacin regular se llevan a cabo para brindar proteccin individual y tambin de grupo96, buscando el control, eliminacin o erradicacin de las enfermedades prevenibles por vacunas. Adicionalmente existen actividades complementarias de vacunacin que responden a necesidades particulares de personas o grupos por riesgos especficos como epidemias, tipo de ocupacin, condicin inmunolgica especial (inmunodepresin) o inclusive por regulacin de viajes internacionales. A pesar que las inmunizaciones son una lnea de gasto protegido desde 2003 por la Ley General de Vacunas97, por la cual se "protege" al gasto en salud destinado a inmunizaciones y se declara sus actividades como una obligacin de salud pblica nacional, en la prctica la proteccin ocurri en 2007, con la incorporacin de la ESNI en el PPE Articulado Nutricional. Todas las vacunas del Calendario nacional estn justificadas epidemiolgicamente y por su contribucin a la nutricin y supervivencia infantil. (Ver un anlisis ms detallado del Calendario de vacunacin en el contenido 52, Eficiencia). Suficiencia de las vacunaciones Actualmente el Calendario nacional de inmunizacin incluye vacunas para proteger contra 15 enfermedades (Ver cuadro siguiente). Las vacunas contra el rotavirus y el neumococo, incorporadas con los recursos del PAN, son las que tienen el mayor potencial de contribucin en la reduccin de las IRAs y EDAs, principales enfermedades implicadas en la desnutricin crnica en la infancia.

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Cuando la mayora de los individuos de una poblacin son vacunados e inmunes a las EIP, se interrumpe la cadena de transmisin debido a que las pocas personas no vacunadas difcilmente entrarn en contacto con algn enfermo. Este concepto tambin se conoce como inmunidad de rebao. 97 Ley N 28010 -2003

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CUADRO N 33 VACUNAS DEL CALENDARIO NACIONAL Y ENFERMEDADES EVITADAS VACUNA BCG ENFERMEDAD Tuberculosis (formas graves) Difteria Tos Convulsiva / Coqueluche Ttanos IRA por hemophilus influenza Hepatitis B Poliomielitis Poliomielitis Sarampin Paperas Rubola Fiebre Amarilla Difteria y ttanos Hepatitis B Sarampin y Rubeola Neumona por neumococo y otros Rotavirus Virus del papiloma humano

Pentavalente

Antipolio Oral Antipolio inyectable (IPV) SPR Antiamarlica DT HvB SR Neumococo (7-valente) Rotavirus VPH

Nota 1: En 2011 se introdujo la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano para las adolescentes mayores de nueve aos.

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos del MINSA

Actualizacin del Calendario de vacunacin En los aos recientes el Calendario nacional ha tenido frecuentes modificaciones para incorporar nuevas vacunas. En 200598 se estableci un Calendario de vacunacin nico para todo el pas, en respuesta a la recomendacin del informe de evaluacin MINSA/OPS del 2002, que identific que la existencia de tres Calendarios de vacunacin contribua a generar problemas logsticos con consecuencias negativas en el abastecimiento de vacunas y en las coberturas de vacunacin. El Calendario de vacunacin del 2005-200699 introdujo la vacuna contra el hemophilus influenza, En 2006 se reordena y actualiza100 con la incorporacin de la vacuna Pentavalente (DPT+ HvB+ Hib) a los 2, 4 y 6 meses de edad, en concordancia a los lineamientos internacionales. En 2007 se aprob el Calendario de vacunacin 2008101 para introducir las vacunas contra el neumococo, rotavirus e influenza en reas priorizadas de extrema pobreza, y para agregar un refuerzo de DPT a los nios y nias de 4 aos. Este se modific en julio del 2009 para incluir estas nuevas vacunas en todo el territorio nacional102. En enero del 2011 se aprob la norma tcnica con el actual calendario nacional de vacunacin que se presenta en el siguiente cuadro.

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R.M N342-2004/MINSA RM N690-2006/MINSA 100 R.M. N327-2006/MINSA 101 RM N 610 2007 DS 014 MINSA/DGSP 102 Directiva Sanitaria N 080-MINSA/DGSP.V.01, aprobada mediante la RM N457-2009/MINSA

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CUADRO N 34 CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACIN DEL NIO MENOR DE CINCO AOS GRUPO OBJETIVO EDAD VACUNA Recin nacido HvB + BCG 1 Pentavelente + 1 APO + 1 Rotavirus 2 meses + 1 Antineumoccica. Menor de un ao 2 Pentavelente + 2 APO + 2 Rotavirus 4 meses + 2 Antineumoccica 6 meses 3 Pentavalente + 3 APO A partir 7 meses 1 Influenza Desde los 7 meses hasta 23 meses y 29 Al mes de la 1 dosis 2 Influenza das Influenza 1 ao 12 meses 1 SPR + 3 Neumococo 7-v 15 meses 15 meses 1 Fiebre Amarilla 18 meses 18 meses 1 Refuerzo DPT 24 meses hasta 36 2 aos Influenza + Neumococo meses 29 das 36 meses hasta 47 3 aos Influenza + Neumococo meses 29 das 2 Refuerzo DPT + 1 Refuerzo SPR + 4 aos 4 aos Influenza + Neumococo
Dentro de las 12 horas de nacimiento En los que completan la 3 dosis de Pentavalente se aplica el refuerzo despus de 6 meses.

El siguiente cuadro muestra las vacunas para la poblacin adulta.

CUADRO N 35 VACUNAS DEL CALENDARIO NACIONAL PARA POBLACIN ADULTA GRUPO DE POBLACIN Mujeres en edad frtil, incluye la poblacin gestante (Adolescentes y adultos) Personal de Salud Trabajadores Sexuales (TS) Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Miembros de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional Fuente: Elaboracin propia VACUNA DT a los 10 15 aos o al primer contacto con el servicio de salud DT transcurrido mnimo un mes despus de la primera dosis DT transcurrido mnimo seis meses despus de la primera dosis HvB 1 Dosis primer contacto con servicio de salud HvB 2 Dosis transcurrido 2 meses despus de la primera HvB 3 Dosis transcurridos seis meses despus de la primera

Sin embargo se ha encontrado alguna controversia sobre la suficiencia de la actual vacuna contra el neumococo, debido a que existen 90 serotipos y tres tipos de vacuna (7-valente, 10-valente y 13-valente). Un estudio reportado por el MINSA en 2007 estableci que la vacuna conjugada 7-valente solo tiene una capacidad de proteccin del 62.5% en los menores de seis aos en el pas103. Impacto de las vacunaciones En el 2009 244,737 nias y nios menores de un ao fueron vacunados contra el rotavirus y 226,107 contra el neumococo, cifra que en el 2010 aument a 443,904 y 517,819 respectivamente104, por lo que se poda esperar un impacto positivo sobre la reduccin de las IRAs y EDAs. Sin embargo los resultados de la ENDES 2010
103 104

Sustento para la introduccin de la vacuna contra el neumococo. MINSA. 2007 MINSA, OGEI, 2011.

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muestran que la prevalencia de ambas enfermedades se increment en el ao 2010 en relacin al 2009, como se aprecia a continuacin, lo que no era el resultado esperable.
GRFICO N 46 INCIDENCIA DE IRA Y EDA EN NIOS DE 0-36 MESES ENTRE 2007 AL 2010

Fuente: INEI. ENDES 2010. 2011

Al examinar la tendencia de disminucin de la desnutricin crnica se aprecia que entre el 2000 al 2009 tuvo una reduccin de 0.67 puntos por ao y que entre los aos 2009 al 2010 solo se redujo en 0.40 puntos.
GRFICO N 47 DESNUTRICIN CRNICA EN NIOS MENORES DE 36 MESES.2000 -2010

Fuente: Elaboracin propia en base a ENDES 2010. INEI 2011

Debido al carcter multicausal de la desnutricin crnica infantil, la relacin causaefecto es compleja y debe estudiarse todos los factores intervinientes adems de la vacunacin, incluyendo el acceso al agua tratada y al saneamiento bsico, lo mismo que la lactancia materna en la zona rural y en la sierra. Independientemente de su impacto sobre la desnutricin crnica, el servicio de vacunacin beneficia a ms de 2.5 millones de personas cada ao, de los cuales ms de un milln son nios y nias menores de cinco aos105. Evaluacin del proceso de produccin del componente abastecimiento Se presenta a continuacin informacin tomada del reporte de evaluacin del proceso logstico de vacunas, elaborado por el Programa Umbral (PUI)106.
105

Sumados 535.923 menores de un ao, 538.125 nios de un ao de edad, 693.347 gestantes y 1,031.114 mujeres en edad frtil. 106 Anlisis del proceso logstico. Programa Umbral. 2010

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Disponibilidad de vacunas De acuerdo al PUI todos los establecimientos visitados experimentaron desabastecimiento en algn momento durante un perodo dado o al momento de la visita. Igualmente todas las Regiones recibieron suministros enviados por la DIGEMID en menor o mayor cantidad a lo solicitado, comparando la programacin enviada por las Regiones con la cantidad registrada en el SISMED. En general se recibieron menos cantidades para las vacunas comunes y por encima de lo solicitado para las nuevas vacunas. Una encuesta al personal de EESS de 17 Regiones por el Programa PUI encontr en 2009 que el 17% expresa que no tuvo suficiente capacidad de almacenaje para las actividades de vacunacin regular, porcentaje que se eleva al 29% para las actividades de vacunacin complementaria107. Algunos almacenes de fro de las Regiones no estn conectados al sistema electrnico del SISMED, lo que es un hecho generalizado en el nivel local, situacin que impide retroalimentar la informacin. Esta situacin depende a su vez de la falta de conexin a Internet en el nivel de los servicios locales de salud. En las Guas de Remisin del almacn central no se registra la temperatura exacta de las vacunas y en la Gua del Transportista no figura el peso o cubicaje del empaque. El almacn tampoco conoce la ruta ni la fecha de entrega. A nivel regional se registra la temperatura con la que llegan las vacunas, pero la informacin no se consigna en la Gua de Transporte. En general, el planeamiento logstico de las Regiones no tiene implementados procesos de redistribucin y modelos matemticos para reposicin de stocks. La distribucin de vacunas y otros medios logsticos es precaria, como se observa de los medios utilizados para la distribucin de las vacunas, que solo en el 11.4 % se efecta por transporte oficial, igual porcentaje de los establecimientos que transportan sus insumos a pie. GRFICO N 48 MEDIO DE TRANSPORTE DE VACUNAS AL NIVEL LOCAL
MOTOTAXI 7.6% PIE 11% FLUVIAL 5.1% ACMILA 0.4%

COMBI 43% T. OFICIAL 11.4% TAXI 20.3%

Fuente: Programa Umbral de Inmunizaciones. 2010.

La disponibilidad de vacunas para el ao 2009 segn muestra de establecimientos del mbito del PUI se presenta en el siguiente cuadro.
107

Encuesta de lnea de base. PUI. 2009.

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CUADRO N 36 DISPONIBILIDAD DE VACUNAS CON RELACIN A LA PROGRAMACIN REA TIPO DE ESTABLECIMIENTO VACUNA Total Urbana Rural CS H PS BCG 55.7 47.1 60.7 55.6 32.1 61.8 Pentavalente 82.3 78.2 84.7 86.9 71.4 80.9 Polio 81.0 78.2 82.7 82.8 78.6 80.0 Fiebre amarilla 36.3 25.3 42.7 24.2 25.0 50.0 SPR 76.4 70.1 80.0 73.7 60.7 82.7 Hepatitis B 87.8 88.5 87.3 91.9 85.7 84.5 Rotavirus 34.2 32.2 35.3 27.3 46.4 37.3 Influenza 12.2 8.0 14.7 11.1 10.7 13.6 Neumococo 7.2 8.0 6.7 6.1 10.7 7.3 Fuente: Cuestionario de lnea de base del Programa Umbral de Inmunizaciones aplicado a establecimientos de salud. 2009

Los problemas mencionados se explican en parte por la superposicin en las actividades de planificacin logstica entre la DIGEMID, ESNI y Salud de las Personas de las regiones. Para superarlo, en ao 2010 el MINSA ha llevado a cabo talleres de programacin operativa en el contexto del PpR, con la participacin de todas las reas responsables de la planificacin y aprovisionamiento de vacunas, por lo que se espera que las soluciones sean implementadas prximamente, con la participacin de la Direccin General de Insumos Estratgicos en Salud (DARES)108 como responsable. Durante el ao 2010 la ESNI asumi un rol ms activo en el proceso de abastecimiento en acuerdo con la OGA, quien fue provisionalmente responsable de esta actividad mientras se implementaba la capacidad operativa de la DARES. Evaluacin del proceso de produccin del componente cadena de frio Este componente es responsable de la calidad de las vacunas. La aplicacin de una vacuna mal conservada es una accin perdida, pues los principios activos de la vacuna se habrn perdido. Debido a que en el pas no se verifica la potencia de las vacunas, su calidad solo se asegura indirectamente mediante el funcionamiento de la cadena de fro.
CUADRO N 37 MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS DE LA CADENA DE FRIO
LTIMO MANTENIMIENTO No sabe/No indica 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 4 aos Equipo nuevo Sin mantenimiento TOTAL 156 11 44 6 1 5 61 82 REA URBANA 80 8 27 3 1 4 26 34 RURAL 76 3 17 3 --1 35 48 TIPO DE ESTABLECIMIENTO CS HOSP. PS 83 46 27 4 2 5 28 4 12 4 1 1 1 ----4 --1 35 7 19 53 8 21

Fuente: Cuestionario de lnea de base del Programa Umbral de Inmunizaciones. 2009

A continuacin se muestra un cuadro con tres indicadores clave de la cadena de frio.

108

DS N011 crea la DARES

110

CUADRO N 38 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE INDICADORES CLAVE DE LA CADENA DE FRIO

INDICADOR Inventario actualizado Plan de mantenimiento preventivo Plan de contingencia TOTAL 47.3 4.8 50.7 REA Urbana 55.2 5.9 54.1 Rural 42.7 4.1 48.4 TIPO DE ESTABLECIMIENTO CS HOSP. PS 48.5 60.7 42.7 8.1 7.4 -----57.6 55.6 40.7

Fuente: Cuestionario de lnea de base del Programa Umbral de Inmunizaciones. 2009

En los ltimos aos la ESNI ha desplegado un gran esfuerzo por mejorar la cadena de fro con recursos propios y de otras fuentes, como los Proyectos Materno Infantil y Cadena de Fro CRECER, que financiaron 62 Proyectos de Inversin Pblica (PIP) por un valor de S/. 4, 441,786109 que fueron ejecutados al 100%.
CUADRO N 39 EQUIPOS DE CADENA DE FRO INCORPORADOS EN 2008-2010
TIPO DE EQUIPO Refrigeradoras Congeladores elctricos Cajas transportadoras Termos porta vacunas Paquetes fros Monto en S/ nuevos soles. FUENTE DE FINANCIAMIENTO FONDO DE RECURSOS MINSA IGUALDAD 697 546 896 442 3, 433 453 2, 065 1,977 20,000 -------S/. 11 343 583 S/. 4`864,035 TOTAL 1,243 1,338 3,886 3,042 20,000 S/. 16,107,518

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos de la ESNI

Los nuevos equipos de cadena de fro son de avanzada tecnologa y permiten la visualizacin externa de la temperatura y su registro automtico, lo que facilita el control de su funcionamiento correcto. Adicionalmente se instalaron 42 de los 153 paneles solares disponibles para refrigeradoras fotovoltaicas para las zonas de difcil acceso y de extrema pobreza de Amazonas, Ancash, Arequipa, Cusco, Hunuco, Junn, Lambayeque, Loreto, Madre de Dios, Pasco, San Martn y Ucayali. Igualmente se han instalado 17 de las 52 cmaras de fro destinadas al nivel regional. Sin embargo, los requerimientos de la cadena de fro son dinmicos por la limitada vida til de equipos, que alcanza a los 6 meses (paquetes fros), dos aos para los termos y cajas transportadores y entre 5 a 10 aos para los equipos de refrigeracin, adems de su mantenimiento preventivo y reposicin peridica, lo que debe incluirse en los presupuestos anuales y adicionalmente cada vez que se introduce una nueva vacuna para aadir los equipos adicionales para su almacenamiento. En la actualidad la ESNI no dispone de los recursos necesarios para garantizar el adecuado mantenimiento preventivo y la renovacin peridica de los equipos de la cadena de fro, y segn los hallazgos del estudio del PUI, parece que el mantenimiento de equipos no forma parte de la cultura institucional.
CUADRO N 40 MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS DE LA CADENA DE FRIO
LTIMO MANTENIMIENTO No sabe/No indica 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos
109

TOTAL 156 11 44 6 1

REA URBANA 80 8 27 3 1

RURAL 76 3 17 3 ---

TIPO DE ESTABLECIMIENTO CS HOSP. PS 83 46 27 4 2 5 28 4 12 4 1 1 1 -----

D.S. N 212-2009-EF,

111

+ 4 aos Sin mantenimiento Equipo nuevo

5 82 61

4 34 26

1 48 35

4 53 35

--8 7

1 21 19

Fuente: Programa Umbral de Inmunizaciones. 2010

La introduccin de nuevas vacunas afecta notablemente la cadena de suministros y en especial a la cadena de fro, por los grandes volmenes de las nuevas vacunas que vienen en envases de una sola dosis y requieren hasta de un 500% mayor espacio que las vacunas tradicionales, como se aprecia en el siguiente grfico. GRFICO N 49 NECESIDAD DE ESPACIO DE VACUNAS TRADICIONALES Y NUEVAS VACUNAS
VACUNAS TRADICIONALES VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

4100 dosis 625 dosis Valor: US$ 635.50 valor US$ 4, 687.50 Fuente: www.who.int/immunization_delivery/systems_policy/optimize.html

Esta mayor demanda de espacio ha superado la reciente ampliacin de la capacidad de los equipos de cadena de fro y coloca como una medida de urgencia la puesta en operacin de las 37 cmaras fras del nivel regional an no instaladas. El programa Umbral reporta que solo el 33% de establecimientos de salud mantienen condiciones aceptables de almacenamiento. Algunos almacenes regionales tienen problemas con la capacidad fsica y carecen de medios y equipos para su correcto funcionamiento, pero cumplen con los controles de registro, ingreso, almacenamiento y despacho. La mayora de los equipos a nivel de EESS cuentan con termmetro (328/70) y usan adecuadamente la hoja de control de temperatura (226/83)110. Sin embargo, la capacidad de almacenamiento est mejorando en la medida que se instalan las 54 cmaras frigorficas compradas por el nivel nacional, de las cuales al final de marzo del 2011 estaban instaladas 23 y 15 en funcionamiento operativo. Por ejemplo, en la Regin Cuzco la nueva cmara frigorfica est instalada en el almacn de vacunas ubicado en el local de la DIRESA, prximo al almacn de la DIREMID. Cuenta con 500 m3 de capacidad, lo que es suficiente para conservar vacunas por un perodo de 2 aos. Posee una sala de mquinas para los cuartos fros y un sistema de alarma ante falta de electricidad con conexin al sistema de energa

110

Lnea de base del PUI. 2009

112

de Emergencia del Hospital. Tambin administrativos y para manejo de carga.

cuenta

con

adecuados

ambientes

Un aspecto que no est claramente definido es la responsabilidad del manejo y control de los almacenes de cadena de fro. En lugares como Huancavelica ni la ESRI ni la DIREMID asumen la responsabilidad del control del almacn de vacunas111, lo que revela la actual indefinicin de funciones en esta rea. Segn la normatividad del MINSA, la DIGEMID es el rgano responsable, pero en las regiones la gestin de almacenes de cadena de fro est a cargo del personal de logstica y en algunos casos del personal de las ESRI. Segn la normatividad actual corresponde a las funciones de la DARES por tratarse de productos estratgicos. El personal encargado de la administracin de almacenes en las Regiones no siempre tiene las competencias necesarias en procedimientos logsticos. El control de inventarios lo realiza la OGA una vez al ao para fines de contabilidad, pero por ser ajeno al sistema logstico, carece de procedimientos para apreciar su comportamiento y establecer los mecanismos de retroalimentacin. Evaluacin del proceso de produccin del componente Promocin y Movilizacin Social Como fue mencionado este componente carece de una propuesta especfica para el desarrollo de las actividades de promocin de la demanda de vacunaciones, sobre la base de un diagnstico de base intercultural. Sin embargo, en el ao 2010 se efectu una consultora para el desarrollo de una propuesta de Estrategia de Educacin y Comunicacin112, y tambin se cuenta con un estudio cualitativo sobre conocimientos, actitudes y prcticas (CAP) sobre vacunaciones efectuado por el Programa Umbral en las 17 regiones en 2010. Segn este estudio, existe clara aproximacin sobre las actitudes, conocimientos y prcticas de la poblacin sobre la importancia de las vacunas y su relacin con el estado de salud de los nios, as como de las barreras que dificultan las inmunizaciones. Con el Programa Umbral ha desarrollado intervenciones en las 17 Regiones, alcanzando un total de 505 comunidades de 78 distritos, que permitieron capacitar a 1094 Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y actores sociales, de los cuales 30 pertenecen a las rutas de los AISPED113. El PUI tambin ha desarrollado una propuesta para la construccin de un modelo de Atencin Inclusiva en Salud para las poblaciones rurales excluidas y dispersas, lo que puede ser el punto de partida para iniciar el diseo de un proceso de promocin y movilizacin social a mediano y largo plazo. Actualmente las actividades de promocin son muy limitadas, de corto plazo y carecen de los recursos y prioridad para un desarrollo adecuado y sostenible. Evaluacin del proceso de produccin del componente Informacin y Difusin Este componente est limitado en la prctica a campaas de informacin en medios masivos y a la produccin y distribucin de afiches, folletos y otros materiales escritos. Igualmente se carece de indicadores, estudios cuantitativos y evaluaciones de los resultados de las actividades realizadas, para utilizarlos como lnea de base y programar las actividades con objetivos y metas definidos. Los estudios mencionados
111 112

Umbral 2010. Estrategia de educacin y comunicacin para promover prcticas y entornos que contribuyan con la salud y la nutricin materna infantil. DGPS. MINSA. 2010.
113

Informacion directa de Laura Veramendi, del Equpo Tecnico de Promocion de la Salud del MINSA.

113

en el componente de Promocin y Movilizacin social son igualmente tiles para la planificacin y desarrollo de actividades de este componente, buscando que la demanda de vacunacin sea informada y consiente. Con ocasin de la campaa de vacunacin contra la fiebre amarilla en Cuzco, fue efectuado un estudio114 entre las personas vacunadas cuyos resultados se presentan a continuacin: 65% no conoce los efectos adversos ni las contraindicaciones de la vacunacin contra la fiebre amarilla 76,6% no conoce adecuadamente que es la fiebre amarilla 84,8% no conoce adecuadamente el tiempo que necesita la vacuna para hacer efecto (dar proteccin). 92,2% no conoce el tiempo de proteccin que brinda la vacuna contra la fiebre amarilla Solo el 0,27% de los vacunados recuerda por lo menos uno de los mensajes principales de la campaa El 58% de las personas vacunadas se informaron de la campaa de vacunacin por la radio y el 25% por la televisin. El estudio concluye afirmando La poblacin vacunada no fue debidamente informada acerca de la vacuna y la campaa de vacunacin contra la FA, lo que pone en cuestin si es posible seguir implementando campaas sanitarias que afecten ciertos principios bioticos bsicos. El desarrollo de la promocin de la vacunacin requiere de un significativo refuerzo de planificacin y programacin integrada de los componentes de Comunicacin y Movilizacin Social y de Informacin y Difusin de la ESNI. Evaluacin del proceso de produccin del componente Sistema de Informacin El nico indicador disponible en forma peridica es la cobertura de vacunacin por edad, tipo de vacuna y dosis, desagregado hasta el nivel de distrito. Esta informacin es difundida con un retraso de 6 a 8 semanas, muchas veces con informacin parcial115. Las razones explicadas son retrasos en el envo de informacin de las fuentes y problemas de consistencia en los datos enviados. Por otro lado, las vacunaciones se registran en tres sistemas de informacin: - Sistema HIS, que es el sistema para la produccin de servicios ambulatorios. - Registro Diario (Analtico de Inmunizaciones). - Hoja de Atencin del SIS, que sirve para el reembolso de las atenciones a los afiliados del SIS, pero no permite estimar la cobertura de inmunizacin. La coexistencia de estos sistemas ocasiona mayor tiempo para el registro de las vacunaciones en los formatos de cada sistema, cuyos reportes muestran diferentes coberturas, tanto por diferencias en las fechas de corte, como por los atrasos en el envo de las hojas diarias y en la digitacin116. Otra limitacin es la falta de acceso fcil a la informacin de coberturas, que no est disponible pblicamente en la pgina Web

114

Grajeda P. et al. Evaluacin de cobertura y del nivel de informacin en la campaa de vacunacin contra la fiebre amarilla, Cusco, Per, 2005. Acta md. peruana, abr./jun. 2008, vol.25, no.2. 115 La informacin correspondiente al consolidado del 2010 fue difundida los primeros das de marzo del 2011. 116 MINSA. Gua Tcnica: Verificacin de las Coberturas de Vacunacin para la Certificacin del Cumplimiento de Metas de la Campaa de Vacunacin para el Control Acelerado de la Hepatitis B en el Per 2008.

114

del MINSA, como ocurre en otros pases como Colombia, donde las coberturas de vacunacin son accesibles a todos los interesados de manera fcil y oportuna 117. Para superar estos problemas la OGEI est implementando el Sistema de Informacin Integrado de Inmunizaciones (SIII), y el sistema de Informacin Geogrfica de Inmunizaciones (GIS), con la finalidad de facilitar el manejo de la informacin proveniente de varias fuentes, incluyendo el SIS, con el registro nominal de todas las personas protegidas a nivel nacional. Estos sistemas cubren tanto la vacunacin regular como las campaas de vacunacin118. Ambos sistemas estn basados en el registro nominal de los nios y nias vacunadas mediante la aplicacin del software del Registro Nominal, con las siguientes finalidades: Contar con una base de datos de Registro Nominal de vacunacin del programa regular. Superar la incompatibilidad en tiempo de operacin del ingreso del registro de vacunacin por la ESNI con el sistema HIS. Obtener informacin de manera oportuna para el seguimiento y monitoreo de las coberturas en razn a las metas planteadas. Tener informacin confiable que permita determinar el nivel de proteccin y coberturas efectivas. Facilitar el registro de vacunacin identificando la procedencia de la poblacin. Adicionalmente el sistema GIS tiene la ventaja de mostrar la informacin en mapas, con lo que se facilita el anlisis territorial que es esencial para la vigilancia epidemiolgica e integracin con otras variables sociales o econmicas. Una limitacin importante del sistema de informacin es que los procesos de registro, almacenamiento, procesamiento, anlisis de consistencia y difusin, son efectuados de manera aislada del anlisis y toma de decisiones, como se apreciar a continuacin.
GRFICO N 50 FLUJO INTEGRAL DEL SISTEMA DE INFORMACIN
VACUNACIN

REGISTRO

ALMACENAMIENTO (OGEI)

PROCESAMIENTO (OGEI)

ANLISIS ESNI

EVALUACIN

ALTERNATIVAS DE ACCIN

TOMA DE DECISIONES

ACCIN

Fuente: Elaboracin propia

117 118

http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/pai.aspx MINSA. Gua Tcnica: Verificacin de las Coberturas de Vacunacin para la Certificacin del Cumplimiento de Metas de la Campaa de Vacunacin para el Control Acelerado de la Hepatitis B en el Per 2008

115

La ESNI carece de un sistema que integre los subsistemas de informacin de los componentes, que facilite a su vez una gestin integrada del servicio de inmunizaciones. Un esbozo de este sistema est implcitamente planteado en los compromisos asumidos por los gobiernos regionales para la programacin del 2011 en el marco del PpR: Contar con documentos de gestin sobre roles, responsabilidades, procedimientos, flujos, tecnologas para los procesos en: - Administracin y gestin del padrn de usuarios, - Planificacin operativa - Gestin de recursos humanos - Gestin logstica y - Gestin de patrimonio El Pliego y las UEs, a travs de los documentos de gestin establece roles, competencias, responsabilidades, procedimientos, flujos y tecnologas para la captura, almacenamiento y organizacin de las siguientes bases de datos: - Padrn actualizado y conciliado de establecimientos de salud - Padrn nominado, autenticado y actualizado de beneficiarios del PAN tomando como base los afiliados al Seguro Integral de Salud y al Programa Juntos - Las atenciones y prestaciones individuales recibidas por cada uno de los afiliados al Seguro Integral de Salud y al Programa Juntos - Las operaciones que se registran en el SIGA y en el SIAF Los Pliegos y las UEs han incorporado en los sistemas de informacin, el uso de los siguiente cdigos estndares: - Cdigo nico de establecimiento de salud - Cdigo de profesional de acuerdo con el marco normativo vigente del MINSA. Elaborar reportes amigables para la diseminacin de la informacin a nivel distrital y de establecimientos de salud - Indicadores de producto del Programa Presupuestario - Indicadores de disponibilidad de los insumos crticos - Indicadores de gasto: asignacin y ejecucin del presupuesto. Publicar al menos cada 6 meses, el estado de avance de los indicadores y compromisos de gestin. Contar con un sistema integrado de gestin de inmunizaciones permitira establecer un proceso de mejora continua de calidad en la ESNI, basado en el monitoreo y evaluacin (M&E), como se muestra en el siguiente grfico. GRFICO N 51 MEJORA CONTINUA DE CALIDAD DE LA ESNI

EVALA
M6 E

PLANIIFICA
E M6

ESNI
M6 E
M6 E

PROCESA

VACUNA

Fuente: elaboracin propia

116

Evaluacin del proceso de produccin del componente Vigilancia Epidemiolgica Para poder alcanzar los objetivos de eliminacin y erradicacin de casos de EIP, se requiere de un sistema de vigilancia epidemiolgica activo, muy sensible y con la capacidad de responder inmediatamente frente a la notificacin de un caso sospechoso de EIP. En general, el sistema de vigilancia epidemiolgico del Per es reconocido como uno de los ms eficientes de la Regin. Sin embargo, algunos indicadores de vigilancia epidemiolgica muestran un reciente deterioro. En relacin a la vigilancia epidemiolgica de la poliomielitis el 44 % (15) de las DIRESAs del pas cumple con in indicador tasa de notificacin de Parlisis Flcida Aguda (PFA) para el 2009 y solo el 14% (5 DIRESAs) para el 2010119. GRFICO N 52 TASA DE NOTIFICACIN DE VIGILANCIA DE PFA 2006-2010

Fuente: DGE/MINSA SE 24 2011.

El comportamiento de las DIRESAS en trminos de notificacin de Parlisis Flcida Aguda (PFA) es tambin muy heterogneo como se aprecia en el siguiente grfico, donde se ve el deterioro entre el 2009 y 2010. GRFICO N 53 NMERO DE DIRESAS SEGN TASA DE NOTIFICACIN DE VIGILANCIA DE PFA 2006-2010

Fuente: DGE MINSA SE 24 2011

Los indicadores vigilancia de Sarampin y Rubeola para el periodo 2007-2010 no han mejorado de manera homognea, como se aprecia en la siguiente grfico, donde se aprecia que la vigilancia adecuada tambin se ha deteriorado.

119

Mara Ticona. Situacin de la vigilancia epidemiolgica de la Parlisis Flcida Aguda en el Per 20092010. MINSA.DGE. 2010.

117

GRFICO N 54 INDICADORES DE VIGILANCIA DE SARAMPIN Y RUBEOLA 2007-2010

Fuente: DGE. 2011

En el siguiente cuadro se aprecia el comportamiento de los indicadores de vigilancia de PFA entre los aos 2008 al 2010. CUADRO N 41 INDICADORES DE VIGILANCIA DE PARLISIS FLCIDA AGUDA 2006-2010

Fuente: DGE/MISA SE 24 La vigilancia epidemiolgica es una actividad de las DIRESAs y DISAs, con notificacin semanal (semana epidemiolgica-SE). A continuacin se presenta un grfico con los reportes de notificacin de casos de EDA Acuosa por la DIRESA Callao a nivel de la SE 12-2011 se han notificado 16,358 casos de EDA Acuosa, 14.54% menos en relacin al mismo periodo del ao anterior, con un promedio semanal de 1,363 casos en el 2011) frente a 1,595 caso en 2010.

GRFICO N 55 NMERO DE CASOS DE EDA ACUOSA. CALLAO 2010 2011

Fuente: Boletn Epidemiolgico Callao, S.E. (12) 2011. DIRESA Callao.

118

Evaluacin del proceso de produccin del componente Laboratorio Como se aprecia en el siguiente grfico, luego de un repunte de los dos principales indicadores entre el 2007 y 2008, hubo posteriormente un deterioro del nmero de reportes de laboratorio que son efectuados dentro del plazo adecuado. GRFICO N 56 INDICADORES DEL COMPONENTE LABORATORIO 2007-2010

Fuente: INS/MINSA.2010

El 67% (61) de las muestras de laboratorio fueron adecuadas en el 2009 y solo el 3% en el 2010120 Entre los factores que pueden incidir en este comportamiento, el INS reporta dificultades para el procesamiento de algunas muestras, debido a que no cumplen con los requisitos necesarios121: - Ficha de investigacin correcta - Envo oportuno de la muestra ( 5 das desde la obtencin de la muestra hasta su recepcin en el INS) - Muestra adecuada (cantidad, temperatura y empaque) En algunos laboratorios regionales como el de Madre de Dios se han detectado las siguientes debilidades122. Falta de personal profesional Personal de laboratorio no incluido en los equipos de supervisin integral. Poca capacitacin en gestin para el personal No se cuenta con personal para reparacin y mantenimiento de equipos de laboratorio. Equipos sin mantenimiento preventivo ponen en riesgo prdida total del equipo. Presupuesto escaso para capacitacin, supervisin y monitoreo de la Red de laboratorios, No se cuenta con planes operativos. Infraestructura inadecuada.

Tambin est registrado la falta de reactivos para el diagnostico en los LRR.

120

Mara Ticona. Situacin de la vigilancia epidemiolgica de la Parlisis Flcida Aguda en el Per 20092010. MINSA.DGE. 2010. 121 Pgina Web del INS. Consultada el 20.02.2011 122 http://www.minsa.gob.pe/saludmadrededios/dataweb/organo_linea/ Lab.htm

119

2.4 Funciones y actividades de seguimiento y evaluacin El monitoreo (seguimiento) y evaluacin del servicio de inmunizacin est recibiendo mayor prioridad por las exigencias del modelo de gestin del PpR, en conocer los resultados de la inversin asignada a la vacunacin, que en el 2011 superan los 400 millones de nuevos soles. Esta demanda se expresa en la lista de actividades de evaluacin, monitoreo y supervisin de la ESNI, que incluyen para el ao 2010 y 2011: Elaboracin de los indicadores y mapas geogrficos del desempeo de inmunizaciones en el nivel nacional, regional y local. Elaboracin de un plan quinquenal de supervisin a nivel nacional y DISAs, utilizando criterios de riesgo. Elaboracin y validacin del instrumento de indicadores de desercin y evaluacin de riesgo a nivel regional y operativo. Elaboracin y validacin del instrumento para medir la oportunidad de vacunacin en el nivel local, distrital, regional, y nacional Elaboracin de un instrumento de evaluacin que permita medir el grado de avance, logros, problemas de las actividades de inmunizaciones, vigilancia epidemiolgica, cadena de fri, laboratorio, bioseguridad. Evaluacin de los avances del componente de inmunizaciones a nivel nacional, DISAs, redes. Evaluacin y monitoreo del cumplimiento de indicadores de inmunizaciones con el equipo nacional de supervisin y los componentes correspondientes para asegurar el cumplimiento de los objetivos. Validacin del instrumento de supervisin en los establecimientos de salud de todos los componentes de inmunizaciones. A continuacin se presenta los comentarios sobre las actividades de vacunacin, en la evaluacin del POA 2009 del MINSA, donde se aprecia un anlisis muy limitado e insuficiente, que no describe la disminucin de coberturas de ese ao en relacin al ao anterior y en general no menciona que las coberturas, estn muy por debajo de los objetivos.
CUADRO N 42 COMENTARIOS A LOS RESULTADOS DE VACUNACIN SEGN EL POA 2009 MINSA VACUNA COMENTARIO DE LA EVALUACIN DEL POA A octubre del ao 2009, se ha vacunado a 473,638 Recin Nacidos que representa el 79.4% de la meta programada. Evaluando por BCG cobertura existe una variacin de 4.1%, esto se debe a la poblacin INEI asignada de acuerdo a los censos 2005 y 2007. Ms del 80% de las regiones han acreditado coberturas de vacunacin Hepatitis B mayores al 95% Se ha logrado vacunar 448,599 (75,2%) nios en el ao 2009, ms Polio que en el ao 2008. Se ha logrado vacunar a 449,610 nios que representa el 75.4%, Pentavalente observndose un ligero incremento en comparacin al ao 2008. Sarampin, Papera Incremento de los nios protegidos logrando un 74.3% (440,384) en y Rubola relacin a los nios protegidos en el ao 2008. Fuente: elaboracin propia en base al informe de evaluacin del POA 2009 MINSA.

Cabe notar que entre las metas e indicadores de desempeo sobre las polticas nacionales de cumplimiento obligatorio del MINSA, no se incluyan las metas e indicadores de vacunacin123.
123

RM 046 MINSA 2010

120

2.4.1 Pertinencia de los indicadores

Contenido 40: El sistema de seguimiento genera informacin pertinente, de calidad, peridica y oportuna?

Los indicadores clave de la ESNI son las coberturas de vacunacin y la situacin de vigilancia epidemiolgica y de laboratorio de las enfermedades inmunoprevenibles, los cuales estn slidamente establecidos y estandarizados a nivel internacional. Los otros componentes tiene una implementacin dismil de los indicadores y algunos componentes no utilizan indicadores en sus procesos. A continuacin se presenta un cuadro que califica la pertinencia de los indicadores de la MML a nivel de propsito y de componentes, segn su calidad124, periodicidad y oportunidad, en los siguientes tres niveles: 0) No se genera; 1) se genera pero es insuficiente; 2) adecuada; 3) satisfactoria. CUADRO N 43 ANLISIS DE PERTINENCIA DE LOS INDICADORES DE LA MML DE LA ESNI
OPORTUNIDAD PERIODICIDAD CALIDAD

INDICADORES DE PROPSITO Y DE COMPONENTES

Indicador de propsito Proporcin de nios y nias con vacuna completa Indicadores de componentes Porcentaje de reportes mensuales de cobertura de vacunacin con informacin oportuna y confiable Porcentaje de poblacin vacunada con tercera dosis de vacuna pentavalente Porcentaje de micro redes con actores sociales y de la comunidad que apoyan las actividades de vacunacin. Porcentaje de padres de familia con adecuado conocimiento del Calendario de vacunacin Porcentaje de cmaras fras y equipos de cadena de fro mantenidos en los parmetros tcnicos ptimos. Porcentaje de EESS con abastecimiento suficiente y oportuno de vacunas y jeringas de seguridad. Tasa de notificacin de PFA Porcentaje de resultados de laboratorio de casos sospechosos reportadas oportunamente Nota: Fuente: Elaboracin propia

1 2 2 0 0 0 0 3 2

1 3 3 0 0 0 0 3 2

1 2 3 0 0 0 0 3 2

2.4.2 Disponibilidad y uso de un sistema de informacin

Contenido 41: La informacin generada por el sistema de seguimiento est disponible de manera oportuna para retroalimentar la toma de decisiones?

Disponibilidad del sistema de informacin El sistema de informacin de la ESNI produce reportes administrativos de coberturas de cada vacuna segn dosis y grupo de edad de las personas vacunadas, pero actualmente no proporcionan informacin del indicador Nio con Vacuna Completa,
124

En base a la siguiente definicin de calidad: Miden si las acciones ms relevantes que se realizan contribuyen al logro de los resultados Sistema de Indicadores de Calidad Instituto de Investigacin Facultad de Ingeniera Industrial, UNMSM. 2003.. 121

por la muy limitada implementacin del Cdigo nico de Identidad (CUI) y del Padrn Nominado. La ESNI dispone de otras fuentes de informacin como se aprecia en el siguiente grfico, pero tienen limitada aplicacin en la toma de decisiones de gestin.
GRFICO N 57 FUENTES DE INFORMACIN DE LA ESNI

FUENTES DE INFORMACIN DE LA ESNI

INTERNAS MINSA SISTEMA INFORMACIN OGEI SISTEMA INTEGRADO SIII HIS-SIS MONITOREO RPIDO

EXTERNAS ENDES CONTINUA ENAHO CENSOS NACIONALES SIGA PpR

ESPECIALES

PROGRAMA UMBRAL JUNTOS EUROPAN LNEA DE BASE INEI

Fuente: Elaboracin propia

Uso del sistema de informacin Debido a las limitantes del sistema de informacin para proveer informacin oportuna, la informacin es ms til para el monitoreo y toma de decisiones al nivel de unidades ejecutoras. A medida que la informacin se va consolidando por niveles, se van acumulando retrasos en la consolidacin y difusin, por lo que al nivel nacional es ms un referente estadstico y de planificacin, que un elemento para toma de decisiones. Sin embargo al nivel de las unidades productoras, si es posible trabajar con el dato de vacunacin fresco, mediante instrumentos como los mapas o grficos de monitoreo de cobertura de frecuencia diaria, semanal o mensual, que permiten elaborar proyecciones sobre las coberturas y facilitar la gestin. Sin embargo, una investigacin del Programa Umbral en 2009 muestra que solo el 23% de EESS tiene sus grficos de monitoreo actualizados125. Un ejemplo positivo es la metodologa del vacunmetro, implementado en algunas DISAS, como la DISA Lima SUR, con ocasin de la campaa de vacunacin contra la hepatitis B en 2008.

125

Lnea de base de la ESNI. Programa Umbral de inmunizaciones. 2009.

122

GRFICO N 58 VACUNMETRO DE LA DISA LIMA SUR

Fuente: DISA Lima Sur. 2008.

Una restriccin para el procesamiento y uso de la informacin es la falta de equipos de cmputo y las limitadas competencias del personal de estadstica e informtica en los establecimientos de base126. Esta situacin ha mejorado con los recursos transferidos a las UE en el contexto del PpR para la contratacin de digitadores y la adquisicin de 1,246 equipos de cmputo para los componentes de inmunizaciones de los centros de salud a nivel nacional con el apoyo del Programa UMBRAL, que se complement con capacitaciones relacionados a la operatividad regional de las inmunizaciones, por un monto de ms de S/. 9000,000 nuevos soles. Otra limitante es la debilidad estructural de la red de EESS, que en un estudio del programa umbral encontr en el 2009 que solo el 62% tiene computadora, 35% telfono y solamente el 18% tiene acceso al Internet. Esta situacin no permite la interconexin con otros computadores mediante la Intranet del MINSA y con otras redes a travs de Internet. Para un usuario externo al sistema de salud, es casi imposible contar con la informacin desagregada y oportuna de coberturas de vacunacin, debido a que no est disponible en la pgina Web del MINSA. Tampoco se dispone de la informacin agregada de los componentes de la ESNI.

126

Evaluacin del POA 2009 del MINSA. 2010.

123

Consistencia de la informacin La comparacin de reportes de cobertura de vacunacin entre la ENDES y el sistema de informacin regular del MINSA, muestra consistentemente menores coberturas para la ENDES, diferencias que llegan a cerca del 25% para la vacuna contra la polio.
CUADRO N 44 COBERTURA DE VACUNACIN COMPARATIVA SEGN FUENTES 2009
FUENTE DE INFORMACIN OGEI/MINSA ENDES DIFERENCIA VACUNA BCG 97.0 93.7 3.3 DPT 92.5 72.9 19.6 POLIO 92.2 67.9 24.3 SARAMPIN 91.1 76.1 15.0

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del MINSA, OGEI. 2010 y ENDES 2009. INEI 2010.

Otros estudios tambin muestran importantes diferencias en reportes de cobertura. Por ejemplo, una evaluacin de la campaa contra la fiebre amarilla en el Cuzco encontr una cobertura del 64,04% usando la metodologa de encuesta, mientras la reportada por el MINSA/ESNI fue de 83,5%127

127

Grajeda P. et al. Evaluacin de cobertura y del nivel de informacin en la campaa de vacunacin contra la fiebre amarilla, Cusco, Per, 2005. Acta md. peruana, abr./jun. 2008, vol.25, no.2.

124

PARTE III: PRESUPUESTO Y RESULTADOS

125

1. Descripcin 1.1 Criterios de asignacin, transferencia y pago

Contenido 17: Describir los criterios de asignacin/distribucin de recursos, segn corresponda: (a) entre regiones; (b) entre componentes; (c) al interior de los componentes.

El principal criterio de asignacin y distribucin de los recursos presupuestarios del PpR es la poblacin asignada a cada unidad programtica, lo que determina la cantidad de recursos fsicos (vacunas y jeringas) asignados a las DISAs y DIRESAs. Los equipos de cadena de fro y personal son asignados de acuerdo a las necesidades de las UE. El anlisis epidemiolgico de riesgo, basado en la carga de enfermedad y acumulacin de susceptibles tambin influye en la asignacin de recursos, al concentrar algunas actividades de vacunacin complementaria en lugares determinados. Los componentes de vigilancia epidemiolgica, laboratorio, sistema de informacin, logstica, comunicacin y difusin y movilizacin y participacin social, no reciben recursos del PpR y funcionan con los recursos asignados en las partidas presupuestarias del MINSA, que generalmente no identifican las actividades de vacunacin.
Contenido 18: Describir los mecanismos de transferencia de recursos a beneficiarios intermedios o finales, segn corresponda.

Con la excepcin de los recursos fsicos (vacunas e insumos comprendidos en el acto de la vacunacin que son transferidos a las personas vacunad as), la ESNI no transfiere recursos presupuestarios a los beneficiarios intermedios o finales del SdV. Sin embargo, el MINSA transfiri a las Unidades Ejecutoras de los Gobiernos Regionales los recursos presupuestarios consignados en las leyes del presupuesto pblico para gastos operativos de la ESNI, que financiaron la contratacin de personal adicional de enfermera y digitacin, as como gastos de transporte y material de oficina.
CUADRO N 45 TRANSFERENCIAS PARA GASTOS OPERATIVOS DE VACUNACIN 2007-2010 DESTINO 2007 2,089,982 AOS 2008 766,008 2009 8,345,180 2010 63,335,590 TOTAL

Vacunacin regular 74,536,770 Campaa de las 1,693,148 1,699,844 3,379,414 11,176,869 17,949,27 Amricas Campaa Fiebre 3,941,164 ---------------3,997,318 Amarilla Campaa HiB 5,800,677 38,751,368 2,509,881 -----47,061,926 Cadena de fro 20,625,369 12,475,538 421,350 -----33,522,302 Equipos AISPED ------------5,526,500 23,053,726 28,580,226 TOTAL 34,150,340 53,692,803 20,182,325 97,566,185 205,591,653 Nota. Transferido hasta 10/2009 Fuente: Elaboracin propia en base a informacin proporcionada por la ESNI. Contenido 19: Describir los mecanismos de transferencia de recursos y modalidad de pago a ejecutores finales (contratos / convenios) en el caso de funciones que se delegan. La ESNI no delega ninguna funcin del SdV a otros ejecutores. En el caso de las entidades comprendidas en el Subsistema Pblico del Sistema Nacional de Salud como EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, la ESNI entrega las vacunas y jeringas a estos

126

organismos bajo el concepto que la vacunacin es una funcin pblica esencial y no est sujeta a ninguna modalidad de pago, contrato o convenio. La ESNI tambin transfiere vacunas y jeringas a algunas entidades prestadoras de servicios privados de carcter lucrativo y no lucrativo, bajo convenio con las DIRESAS y DISAS. Estas entidades efectan la vacunacin de los nios y reportan las coberturas al sistema de informacin del MINSA. Contenido 20: Si la IPE contempla recuperacin de gastos total o parcial y si contempla aporte de terceros, corresponde describir en esta seccin los mecanismos diseados para tales efectos.

Los servicios de vacunacin no contemplan ningn tipo de tarifario o recuperacin total o parcial de los recursos empleados. Inclusive en el caso de las vacunas y jeringas provistas a servicios de salud privados, la transferencia se hace con carcter no reembolsable, con el compromiso que los nios y nias vacunados sean reportados a la unidad de salud a la que pertenece el servicio privado. En algunos servicios de vacunacin pblica del MINSA se atiende a personas que solicitan vacunas no provistas en el Calendario Nacional, como la vacuna contra la fiebre amarilla en reas exentas de esta enfermedad, la vacuna contra la varicela y la hepatitis A. Estas vacunas son compradas directamente por estos organismos y aplicadas por un costo fijado en un tarifario, cuyo pago constituye ingresos propios de estas entidades. 1.2. Proceso de asignacin, transferencia y pago
Contenido 21: Cuando corresponda, presentar un flujograma con las actividades involucradas, incluyendo la calendarizacin de las mismas y la unidad orgnica de la IPE responsable de stas. Especificar las responsabilidades directas y aquellas delegadas a terceros, sean stos privados (personas o empresas) o pblicos.

La principal transferencia de los recursos se efecta al Fondo Rotatorio de la OPS/OMS siguiendo el procedimiento que se resume en el siguiente grfico.
GRFICO N 59 PROCESO DE PAGO DE LAS VACUNAS
OPS OGA
CARTA ACUERDO PEDIDO AO PRXIMO

PER

WASHINGTON

PROVEEDORES

PEDIDO COMPRA

PEDIDO

PEDIDO 2DO AJUSTE

ADQUISICION INICIAL

ENVO PRECIOS REFERENCIA

PROGRAMA PAGOS

RECIBE PRECIOS

ENVA PRECIOS

DOC. DE PAGO

DOC. DE PAGO

RECIBE VACUNAS

Fuente: Elaboracin propia Un proceso similar se sigue para el pago de la compra de jeringas que se efecta mediante el UNICEF.

127

1.3 PIA/PIM vs. presupuesto ejecutado

Contenido 22: Presentar el Presupuesto Inicial de Apertura (PIA), el Presupuesto Institucional Modificado (PIM) y el Presupuesto Ejecutado para los aos 2007 a 2010, y el presupuesto estimado para el ao 2011. Esta informacin se debe presentar al menos bajo los siguientes criterios de clasificacin del gasto: (i) por instituciones/Unidades Ejecutoras; (ii) Grupo genrico de gasto; (iii) por objeto del gasto (funcional programtico); y (iv) geogrfico. El panel deber aadir cualquier otra clasificacin que contribuya con el anlisis presupuestal de la IPE.

Como se ha mencionado, el Servicio de Vacunacin responde a una estructura funcional. En trminos presupuestales esto significa que la ESNI no maneja una partida presupuestaria propiamente dicha que se asigna a sus diferentes componentes y actividades, sino que cada uno de los componentes de la ESNI cuenta con su propio presupuesto, del cual se asignan recursos para aquellas actividades relacionadas con la ESNI. Sin embargo, en la estructura presupuestaria no es posible identificar cunto de los recursos de los diferentes componentes de logstica, vigilancia epidemiolgica, planeamiento, etc. se asignan a las actividades relacionadas con las vacunas. S es posible, en cambio, identificar cunto es lo que se asigna en el presupuesto a la compra de vacunas y jeringas, que corresponde en su integridad a la genrica de gasto adquisicin de bienes, subgenrica suministros mdicos, y detalle de subgenrica productos farmacuticos. La informacin sobre presupuesto vacunas, que analizamos a continuacin, sin embargo, solo est disponible en el SIAF desde 2009. Para los aos anteriores no es posible separar el presupuesto asignado a las vacunas del total de productos farmacuticos. Como se muestra en el siguiente Cuadro, el PIA aument de S/. 360 millones en 2009 a S/. 411 millones en 2010 y para el ao 2011 se ha reducido a S/. 366 millones. Por su parte el PIM ha aumentado de manera progresiva de S/. 246 millones en 2009 a S/. 307 millones en 2011. Comparando la evolucin del ratio PIM/PIA, se encuentra que este ha aumentado de manera continua y progresiva de 0.68 en 2009, a 0.71 en 2010, y a 0.84 en 2011. Ello refleja a una mejor planificacin y programacin del presupuesto en los ltimos aos. Se encuentran muy altos niveles de ejecucin presupuestal, cercanos al 100% en 2009 y 2010. As en 2009 la ejecucin presupuestal fue de 99.4% y en 2010 se lleg a 99.9%. En lo que va del ao 2011 (informacin actualizada con fecha 02 de junio de 2011), la ejecucin presupuestal para vacunas alcanza 55.3%.
CUADRO N46 PRESUPUESTO Y EJECUCIN PRESUPUESTAL EN VACUNAS 2009-2011 AOS CONCEPTO 2009 2010 2011 PIA 360,377,856 411,200,597 366,207,926 PIM 246,129,374 292,898,325 307,925,275 Ejecutado 244,583,992 292,625,845 170,293,849 % Ejecutado/PIM 99.4% 99.9% 55.3%
Notas: La informacin de ejecucin presupuestal para el ao 2001 corresponde a la ltima actualizacin del SIAF realizada con fecha 02 de junio de 2011.

Fuente: SIAF.

Si se analiza la informacin del presupuesto de vacunas asociado al PAN, se encuentra una tendencia creciente tanto del PIA como del PIM. El PIA ha aumentado de S/. 150 millones en 2009 a S/. 331 millones en 2011. Por su parte, el PIM ha aumentado de S/. 178 millones a S/. 275 millones entre 2009 y 2011. La ejecucin

128

presupuestal asociadas al PAN tambin cercana al 100% en 2009 y 2010, y hasta junio de 2011 el avance en ejecucin presupuestal alcanza el 54.4%
CUADRO N 47 PRESUPUESTO Y EJECUCIN PRESUPUESTAL EN VACUNAS DEL PAN 2009-2011 AOS CONCEPTO 2009 2010 2011 150,173,363 328,496,524 331,435,121 PIA 178,155,411 242,136,367 275,161,381 PIM 177,820,936 242,089,507 149,765,486 Ejecutado 99.8% 100.0% 54.4% % Ejecutado/PIM
Notas: La informacin de ejecucin presupuestal para el ao 2001 corresponde a la ltima actualizacin del SIAF realizada con fecha 02 de junio de 2011.

Fuente: SIAF.

Segn niveles de gobierno, se encuentra que la mayor parte del presupuesto en vacunas est concentrada en el Gobierno Nacional. As, ms del 98% del total del PIM en los aos 2009, 2010 y 2011 se concentra en el Gobierno Nacional. El PIM en Gobiernos Locales y Regionales es sumamente pequeo en comparacin con el del Gobierno Nacional. El PIM para vacunas, est bsicamente concentrado en el pliego MINSA, y al interior de este en la unidad ejecutora Administracin Central MINSA en 2009 y 2010 en la Direccin de Abastecimientos de Recursos Estratgicos de Salud DARES desde 2011. Por su parte los niveles de ejecucin presupuestal son cercanos a 100% tanto a nivel de Gobierno Central, como del sector Salud, pliego MINSA y la unidad ejecutora de Administracin Central o la DARES. En los Gobiernos Regionales la ejecucin presupuestal ha estado alrededor del 50-60%, mientras que en los Gobiernos Locales ha estado por debajo del 20%. Tmese en cuenta, sin embargo, que los niveles del PIM de GR y GL son bastante reducidos en comparacin con el PIM del Gobierno Nacional. En cuanto a la asignacin departamental del PIM, se encuentra que Lima concentr 34% del PIM en 2010 y 27% en 2011. Sin embargo, la informacin para 2009 indica que 96% del PIM se concentr en Lima, lo que interpretamos como un problema de reporte de informacin ms que como una asignacin efectiva de la casi totalidad del PIM a Lima. La ejecucin presupuestal segn departamento, muestra niveles superiores a 90% en todos ellos para el ao 2010 y avances de ejecucin presupuestal entre 48% y 58% hasta inicios de junio de 2011.

129

CUADRO N 48 PRESUPUESTO INSTITUCIONAL MODIFICADO EN VACUNAS SEGN NIVEL DE GOBIERNO Y EJECUTORA 2009-2011 2009 2010 2011 CONCEPTO Presupuesto Distribucin Presupuesto Distribucin Presupuesto Distribucin S/. (% del total) S/. (% del total) S/. (% del total) Detalle Especfica 1: Vacunas 246,129,374 100.00% 292,898,325 100.00% 307,925,275 100.00% Nivel de Gobierno E: Gobierno Nacional 245,186,062 99.62% 292,503,640 99.87% 301,923,531 98.05% Sector 11: Salud 244,983,357 99.53% 292,292,100 99.79% 301,810,231 98.01% Pliego 011: Ministerio de Salud 244,616,072 99.39% 291,880,525 99.65% 301,510,604 97.92% 001-117: Administracin Central - MINSA 243,205,542 98.81% 290,886,572 99.31% 124-1345: DARES 298,201,120 96.84% Nivel de Gobierno M: Gobiernos Locales 32,585 0.01% 15,625 0.01% 34,500 0.01% Nivel de Gobierno R: Gobiernos Regionales 910,727 0.37% 379,060 0.13% 5,967,244 1.94%
Notas: La informacin de ejecucin presupuestal para el ao 2001 corresponde a la ltima actualizacin del SIAF realizada con fecha 02 de junio de 2011.

Fuente: SIAF. CUADRO N 49 EJECUCIN PRESUPUESTAL EN VACUNAS SEGN NIVEL DE GOBIERNO Y EJECUTORA 2009-2011 2009 2010 2011 CONCEPTO Ejecutado Ejec/PIM Ejecutado Ejec/PIM Ejecutado Ejec/PIM S/. (%) S/. (%) S/. (%) Detalle Especfica 1: Vacunas 244,583,992 99.37% 292,625,845 99.91% 170,293,849 55.30% Nivel de Gobierno E: Gobierno Nacional 244,001,426 99.52% 292,424,299 99.97% 170,235,301 56.38% Sector 11: Salud 243,798,721 99.52% 292,212,759 99.97% 170,235,301 56.40% Pliego 011: Ministerio de Salud 243,461,911 99.53% 291,867,928 100.00% 170,105,315 56.42% 001-117: Administracin Central - MINSA 242,328,957 99.64% 290,886,514 100.00% 124-1345: DARES 169,704,186 56.91% Nivel de Gobierno M: Gobiernos Locales 6,934 21.28% 2,280 14.59% 0 0.00% Nivel de Gobierno R: Gobiernos Regionales 575,632 63.21% 199,266 52.57% 58,547 0.98%
Notas: La informacin de ejecucin presupuestal para el ao 2001 corresponde a la ltima actualizacin del SIAF realizada con fecha 02 de junio de 2011.

Fuente: SIAF.

130

CUADRO N 50
PRESUPUESTO INSTITUCIONAL MODIFICADO EN VACUNAS SEGN DEPARTAMENTO 2009-2011 2009 2010 2011 DEPARTAMENTO Presupuesto Distribucin Presupuesto Distribucin Presupuesto Distribucin S/. (% del total) S/. (% del total) S/. (% del total) TOTAL 246129374 100% 292898325 100% 307925275 100% 01: Amazonas 400 0% 7046123 2% 5350091 2% 02: Ancash 21382 0% 10481133 4% 11853092 4% 03: Apurmac 0 0% 7058532 2% 5414503 2% 04: Arequipa 476 0% 10525616 4% 10513039 3% 05: Ayacucho 1450 0% 8628271 3% 8464047 3% 06: Cajamarca 5651 0% 14865010 5% 17637464 6% 07: Callao 664201 0% 7236314 2% 8443400 3% 08: Cusco 0 0% 12134365 4% 13633612 4% 09: Huancavelica 0 0% 6349793 2% 6843042 2% 10: Hunuco 0 0% 8206147 3% 9953681 3% 11: Ica 126 0% 7860292 3% 7165683 2% 12: Junn 7943 0% 12021691 4% 14519445 5% 13: La Libertad 78950 0% 13531819 5% 20877681 7% 14: Lambayeque 895 0% 11200542 4% 11641100 4% 15: Lima 235977403 96% 100308697 34% 82911667 27% 16: Loreto 0 0% 10470445 4% 12504086 4% 17: Madre De Dios 9226655 4% 604127 0% 1574850 1% 18: Moquegua 10000 0% 815433 0% 1418465 0% 19: Pasco 3862 0% 1816573 1% 3375924 1% 20: Piura 75088 0% 13756891 5% 19370671 6% 21: Puno 25602 0% 11563498 4% 15754643 5% 22: San Martin 0 0% 7511196 3% 8504344 3% 23: Tacna 14505 0% 2670191 1% 2966076 1% 24: Tumbes 2666 0% 1091567 0% 2147174 1% 25: Ucayali 12119 0% 5144059 2% 5087495 2%
Notas: La informacin de ejecucin presupuestal para el ao 2001 corresponde a la ltima actualizacin del SIAF realizada con fecha 02 de junio de 2011. Fuente: SIAF.

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CUADRO N 51
EJECUCIN PRESUPUESTAL EN VACUNAS SEGN DEPARTAMENTO 2009-2011 2009 2010 2011 Ejecutado Ejec/PIM Ejecutado Ejec/PIM Ejecutado S/. (%) S/. (%) S/. 244583993 99.4% 292625846 99.9% 170293849 400 100.0% 7045819 100.0% 3068065 18974 88.7% 10481102 100.0% 6776200 0 0.0% 7058529 100.0% 3131944 476 100.0% 10522999 100.0% 6095418 1450 100.0% 8610642 99.8% 4686249 4725 83.6% 14860864 100.0% 9836642 437310 65.8% 7236313 100.0% 4611282 0 0.0% 12130174 100.0% 7857669 0 0.0% 6349792 100.0% 3925709 0 0.0% 8206146 100.0% 5748005 125 99.2% 7856015 99.9% 4133734 95 1.2% 12020763 100.0% 8357129 72304 91.6% 13495661 99.7% 9917439 894 99.9% 11197466 100.0% 6743352 234784708 99.5% 100208208 99.9% 44156763 0 0.0% 10434441 99.7% 7205383 9226655 100.0% 601625 99.6% 763620 4712 47.1% 815392 100.0% 826259 0 0.0% 1814070 99.9% 1947145 13723 18.3% 13755698 100.0% 11192690 155 0.6% 11560496 100.0% 8560575 0 0.0% 7511194 100.0% 4912974 14505 100.0% 2653052 99.4% 1694867 2663 99.9% 1055328 96.7% 1201828 119 1.0% 5144057 100.0% 2942908

CONCEPTO TOTAL 01: Amazonas 02: Ancash 03: Apurmac 04: Arequipa 05: Ayacucho 06: Cajamarca 07: Callao 08: Cusco 09: Huancavelica 10: Hunuco 11: Ica 12: Junn 13: La Libertad 14: Lambayeque 15: Lima 16: Loreto 17: Madre De Dios 18: Moquegua 19: Pasco 20: Piura 21: Puno 22: San Martin 23: Tacna 24: Tumbes 25: Ucayali Fuente: SIAF.

Ejec/PIM (%) 55.3% 57.3% 57.2% 57.8% 58.0% 55.4% 55.8% 54.6% 57.6% 57.4% 57.7% 57.7% 57.6% 47.5% 57.9% 53.3% 57.6% 48.5% 58.3% 57.7% 57.8% 54.3% 57.8% 57.1% 56.0% 57.8%

Notas: La informacin de ejecucin presupuestal para el ao 2001 corresponde a la ltima actualizacin del SIAF realizada con fecha 02 de junio de 2011.

132

1.4 Costos unitarios de los productos

Contenido 23: Presentar los costos unitarios de los productos o servicios provistos consignando las cantidades fsicas requeridas de los insumos principales y los precios de cada uno de ellos.

El anlisis de presupuesto se concentra en el presupuesto de vacunas y jeringas asociado al PAN, debido a que se cuenta con un mayor nivel de detalle en la informacin presupuestaria del SIAF y porque este componente presupuestal concentra la mayor proporcin de presupuesto transferido por el PpR. A continuacin se presenta la informacin agregada del presupuesto para vacunas del SIAF entre 2009 y 2011. Se verifica la fluctuacin del PIA que aument de S/. 360 millones en 2009 a S/. 411 millones en 2010 y para el ao 2011 se ha reducido a S/. 366 millones. Por su parte el PIM ha aumentado de manera progresiva de S/. 246 millones en 2009 a S/. 366 millones en 2011.
CUADRO N 52 PRESUPUESTO Y EJECUCIN PRESUPUESTAL EN VACUNAS 2009-2011 AOS CONCEPTO 2009 2010 2011 PIA 360,377,856 411,200,597 366,207,926 PIM 246,129,374 292,898,333 365,657,347 Ejecutado 244,583,992 292,625,845 n.d. % Ejecutado/PIM 99.4% 99.9% n.d. Fuente: SIAF.

La informacin de la ejecucin presupuestal de los aos 2009 y 2010, muestra altos niveles y un ligero incremento, pasando del 99.4% al 99.9%. 1.4 Costos unitarios de los productos
Contenido 23: Presentar los costos unitarios de los productos o servicios provistos consignando las cantidades fsicas requeridas de los insumos principales y los precios de cada uno de ellos.

La informacin disponible para estimar los costos unitarios de los productos presenta varias limitaciones. Como ya fue referido se cuenta con informacin de coberturas de vacunas por tipo de vacuna hasta el ao 2009. Es por ello que se presenta dos tipos de anlisis de costos unitarios. El primero consiste en analizar los precios por dosis de las diferentes vacunas consideradas en el Calendario de vacunacin. En los siguientes cuadros se muestran los costos de vacunas y el costo de las jeringas para la programacin financiera de la ESNI. En el caso de las vacunas para nios menores de un ao, las vacunas con menor precio por dosis son la DT (peditrico) (S/. 0.39 por dosis) y BCG (S/. 0.49 por dosis), mientras que las vacunas con mayor precio son las de rotavirus (S/. 36.6 por dosis) y la de neumococo (S/. 100.8 por dosis). En el caso de los nios de 1-5 aos, las vacunas con menor precio por dosis son las de DPT y Polio (que fluctan entre S/. 0.76 y S/. 0.79 por dosis) y las de mayor precio son las de influenza, pentavalente y neumococo (que cuestan S/. 13.9, S/. 16.6 y S/. 100.8 por dosis respectivamente. En el caso de los nios mayores de 5 aos, las vacunas de menor precio por dosis son la DT y SR (S/. 0.36 y S/. 2.4 por dosis), mientras que la de mayor precio por dosis es la de la influenza (S/. 13.7 por dosis).

133

El precio por unidad de las jeringas flucta entre S/. 0.17 y S/. 027, segn sus caractersticas.
CUADRO N 53 COSTO UNITARIO DE LAS VACUNAS DEL CALENDARIO NACIONAL
TIPO DE VACUNA BCG Polio oral IPV (Polio Inyectable) DPT Pentavalente Hepatitis B Peditrica HIB Hepatitis B DT Peditrico Neumococo Rotavirus SPR Influenza Peditrica Influenza Adulto Fiebre Amarilla DT Adulto PRECIO INTERNACIONAL (US) 0.1054 0.1700 4.1000 0.1650 3.5000 0.2579 3.4500 0.2679 0.0850 21.7500 7.9000 0.9200 3.0300 2.9591 0.6900 0.0850 COSTO LOCAL (NUEVOS SOLES) FONDO FINAL 1/ ROTATORIO 0.40 0.49 0.65 0.79 15.58 19.01 0.63 0.75 13.68 15.69 1.02 1.24 13.11 15.99 1.02 1.24 0.32 0.39 82.64 100.82 30.02 36.82 3.50 4.25 11.40 13.91 11.24 13.72 2.62 3.20 0.32 0.39

Nota: 1/ Incluye costos de desaduanaje

Fuente: elaboracin propia en base a documentos de la ESNI/MINSA CUADRO N 54 COSTO DE JERINGAS UTILIZADAS EN LA VACUNACIN COSTO LOCAL (NUEVOS SOLES) PRECIO TIPO DE JERINGA INTERNACIONAL FONDO COSTO FINAL (US) ROTATORIO 1/ OPS Jeringa descarga 1 cc 23G x 1 0.0385 0.15 0.18 Jeringa 1 cc 23G X 1 0.0395 0.15 0.18 Jeringa aplicacin 22G x 11/2 0.0595 0.15 0.18 Jeringa aplicacin 25G X 5/8 0.0395 0.15 0.18 Jeringa aplicacin 26G X 3/8 0.0395 0.15 0.18 Fuente: elaboracin propia en base a documentos de la ESNI/MINSA

El segundo tipo de anlisis consiste en aproximar cunto se invierte por persona vacunada. Como se menciona al inicio de este apartado, la informacin disponible es limitada y no permite identificar cuntas personas son vacunadas por ao tomando en cuenta las vacunas que recibe cada una. La informacin disponible solo permite identificar cuantas vacunaciones se realizan por tipo de vacuna. Por ello se presenta las estimaciones aproximadas de inversin por persona vacunada, basados en supuestos que permiten cuantificar dichos valores. Para aproximar el nmero de personas vacunadas se ha utilizado informacin de la poblacin objetivo de 2009-2011, y las coberturas de vacunacin de 2009. Para los gastos se ha utilizado los presupuestos ejecutados para 2009 y 2010. En el caso del ao 2011 se asume que la ejecucin ser la misma que en 2010, es decir 99.9%, pues no existe an una cifra para el presupuesto ejecutado para ese ao. Primero, suponemos que los servicios de vacunacin son completamente eficaces y logran atender al total de la poblacin objetivo, es decir asumimos que el total de la poblacin objetivo es efectivamente vacunada. Ello implica distribuir el presupuesto ejecutado en vacunas entre el total de personas que deben ser vacunadas. 134

Para obtener el nmero de personas que deben ser vacunadas se utiliza la informacin de la poblacin objetivo de los servicios de vacunacin. Sumando el nmero de personas por grupos de edad, el total de personas a ser vacunadas por ao entre 2009 y 2011 flucta entre 10.7 y 10.9 millones. Si se distribuye el presupuesto ejecutado de esos aos entre este nmero de personas encontramos una cota inferior de los gastos por persona vacunada. En el siguiente cuadro se muestra que el costo por persona bajo estos supuestos fue de S/. 23 en 2009, S/. 27 en 2010, y ser (bajo el mismo supuesto de ejecucin presupuestal) de S/. 31 en 2011. Segundo, calculamos el posible nmero de personas vacunadas. Para los nios de 0-5 aos, informacin de la ENDES 2009 indica que entre los nios entre 18 y 29 meses, un 1.2% no recibi ninguna vacuna. Asumimos, de modo grueso, que 95% de los nios de 0-5 aos reciben al menos una dosis de vacuna. Aplicando este porcentaje a la poblacin objetivo de 0-5 aos nos permite calcular un nmero aproximado de nios vacunados. En el caso de las mujeres en edad frtil, en el ao 2009 la vacuna DT3 es la que se aplic al mayor nmero de mujeres. Asumimos que para 2010 y 2011 el nmero de mujeres en edad frtil ser proporcional al tamao de la poblacin objetivo de 2009. El siguiente cuadro muestra que la inversin por persona bajo estos supuestos fue de S/. 77 en 2009, S/. 93 en 2010, y ser (bajo el mismo supuesto de ejecucin presupuestal) de S/. 103 en 2011.
CUADRO N 55 CLCULOS DE INVERSIN POR PERSONA VACUNADA 2009-2011 AOS ELEMENTOS DE CLCULO 2009 2010 2011 Menores de 1 ao 596,227 593,470 589,273 De 1 ao 592,773 590,556 588,923 Poblacin objetivo De 2 a 4 aos 1,778,889 1,774,281 1,765,007 Mujeres en edad frtil 7,754,639 7,850,379 7,944,657 A. Asumiendo que todas 10,722,528 10,808,686 10,887,860 son vacunadas B. Asumiendo 3,160,935 3,156,047 3,145,849 Clculo de coberturas de 2009 personas vacunadas Nios 0-5 aos (95% de 2,819,495 2,810,392 2,796,043 cobertura) Mujeres en edad frtil 341,440 345,655 349,807 Presupuesto 244,583,992 292,625,845 333,729,389 ejecutado en (S/.) vacunas Clculo de costo A. Asumiendo que todas 22.8 27.1 30.7 por persona son vacunadas vacunada (S/. B. Asumiendo 77.4 92.7 106.1 por persona) coberturas de 2009
Notas: Ver supuestos de clculo en el documento.

Fuente: Elaboracin propia

135

2. Evaluacin 2.1 Eficacia y calidad 2.1.1 Desempeo en cuanto a actividades

Contenido 42: Cuantificar (valores obtenidos) los indicadores de las actividades para los aos 2007, 2008, 2009 y evaluar el desempeo en el cumplimiento de actividades y logro de metas.

Se presenta los resultados del desempeo de algunas actividades, salvo Promocin y Movilizacin Social e Informacin y Difusin que no estn disponibles. El cuadro siguiente muestra los resultados de la evaluacin del desempeo en el mbito del Programa Umbral, efectuado mediante encuestas aplicadas a 237 establecimientos de salud de 22 Direcciones de Salud de 17 Regiones (Amazonas, Ancash, Apurmac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Ica, Junn, La Libertad, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martn y Ucayali).
CUADRO N 56 RESULTADOS DE ACTIVIDADES EN 17 REGIONES
COMPONENTE Vacunacin segura INDICADOR Tiempo de atencin para la vacunacin Capacidad de almacenaje adecuado a la demanda (nmero de equipos faltantes Nmero de EESS sin equipo % EESS con capacidad de almacenaje suficiente respecto a norma Porcentaje de disponibilidad de vacuna Porcentaje de errores entre el Formato Diario y el Consolidado (Penta 3) UNIDAD DE MEDIDA Minutos VALOR BASAL 14 CONTROL 17 DIFERENCIA 3

Equipos EESS sin equipos % % %

-4

40

44

Cadena frio

53 77.17% 66.91% 30.3%

45 80.60% 73.30 15.8%

-8 3.44% 6.39 -14.5%

Logstica

Sistema de informacin

Fuente: Resultados de la evaluacin de la ESNI. Programa Umbral de Inmunizaciones. 2009

2.1.2 Desempeo en cuanto a componentes

Contenido 43: Cuantificar (valores obtenidos) los indicadores de componentes para los aos 2007, 2008, 2009 y evaluar el desempeo de los componentes en cuanto a niveles de produccin y logro de metas.

A continuacin se muestran los valores de los indicadores de desempeo del componente vacunacin segura en el mbito del Programa Umbral:
CUADRO N 57 RESULTADOS DEL COMPONENTE VACUNACIN SEGURA EN 17 REGIONES
COMPONENTE INDICADOR UNIDAD DE MEDIDA VALOR BASAL CONTROL DIFERENCIA

Cobertura SPR (EnePorcentaje 47.32% 50.83% 3.50% Jul) Vacunacin segura Cobertura SPR (EnePorcentaje 42.45% 47.81% 5.35% Jul) Fuente: Resultados de la evaluacin de la ESNI. Programa Umbral de Inmunizaciones. 2009

136

2.1.3 Desempeo en cuanto a propsito

Contenido 44: Cuantificar (valores obtenidos) los indicadores de propsito para los aos 2007, 2008, 2009 y evaluar el desempeo de la IPE en cuanto al logro de las metas a nivel de propsito.

El indicador de propsito de nios y nias menores de cinco aos con vacuna completa, solo est disponible mediante la encuesta ENDES, con las siguientes importantes limitaciones: Los grupos de edad de los menores de cinco aos de los reportes no son compatibles con los grupos de edad de la ESNI ni con las subfinalidades del SdV128. El INEI ENDES reporta las vacunas completas en base a Calendarios de vacunacin obsoletos, con dos denominaciones: i) vacunas bsicas completas, que comprende: 1 BCG, 3 dosis DPT, 3 dosis poliomielitis, 1 dosis sarampin, y corresponde al Calendario de vacunacin del 2004; y ii) Todas las vacunas bsicas, que agrega a las anteriores 2 dosis influenza, 1 dosis SPR, 1 refuerzo
DPT.

La ENDES no registra las vacunas contra el neumococo y rotavirus, que son el objetivo principal del SdV en el contexto del PAN, ni la vacuna pentavalente, que es reportada como DPT. Los mbitos solo estn desagregados hasta el nivel de departamento . A continuacin se muestra la comparacin entre la proporcin de nios y nias vacunados segn los criterios vacunas bsicas completas y todas las vacunas bsicas segn departamento, para los aos 2009 y 2010.
CUADRO N 58 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE 36 MESES CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS Y TODAS LAS VACUNAS BSICAS SEGN DEPARTAMENTO. 2009-2010 2009 2010 MBITO VACUNAS BSICAS TODAS LAS VACUNAS BSICAS TODAS LAS
COMPLETAS VACUNAS BSICAS COMPLETAS VACUNAS BSICAS

NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua

54.8 60.7 63.7 62.3 58.2 60.6 55.4 53.9 71.4 54.8 54.9 51.7 50.9 52.2 54.8 40.7 44.7 71.8

27.4 32.2 31.0 35.9 27.2 34.9 26.3 42.8 38.6 34.9 29.2 20.2 25.0 32.9 27.3 14.4 32.9 29.2

61.8 58.0 69.3 79.9 64.2 63.0 59.4 70.5 75.5 67.0 55.8 62.9 65.2 60.2 60.9 48.4 56.9 63.5

22.5 21.1 24.9 23.9 22.3 24.9 22.6 26.9 24.1 25.6 21.6 21.5 20.2 17.0 24.5 11.8 29.3 19.3

128

Tres grupos de edad: menores de 12 meses, de 18 a 29 meses y menores de 36 meses.

137

Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali

46.3 55.5 51.8 51.1 61.3 64.7 51.7

19.7 22.9 24.0 21.0 17.7 36.2 33.4

71.5 59.2 51.7 61.2 66.0 75.2 55.5

29.1 20.9 19.0 27.0 22.9 26.9 19.9

Notas: 1/Vacunas bsicas completas comprende 1 BCG, 3 dosis DPT, 3 dosis poliomielitis, 1 dosis sarampin. 2/Todas las vacunas bsicas incluye: Vacunas bsicas completas + 2 dosis influenza, 1 dosis SPR, 1 refuerzo DPT.

Fuente: Elaboracin propia en base a la encuesta ENDES 2010.

Como se aprecia ningn Departamento alcanza la meta del 95% de cobertura y en todos hay un dramtico descenso cuando se comparan las coberturas segn los indicadores vacunas bsicas completas y todas las vacunas bsicas, que tiene tres vacunas adicionales. Tambin se observa un incremento del indicador vacunas bsicas completas en el 2010 con una reduccin paralela del indicador todas las vacunas bsicas129. A continuacin se muestran las coberturas de nios segn el indicador vacunas bsicas completas para las siguientes variables: a) Edad b) Educacin de la madre c) Quintil de ingreso d) Orden de nacimiento e) Lugar de residencia f) Departamento de residencia Edad Los resultados de la ENDES sobre el indicador vacunas bsicas completas, muestran mejores coberturas en los grupos de menor edad, lo que seala un mejor alcance de los servicios de vacunacin en los aos recientes.
CUADRO N 59 PROPORCIN DE NIOS ENTRE 18-59 MESES DE EDAD CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS SEGN GRUPOS DE EDAD. 2007- 2009 GRUPOS DE EDAD Entre 18 23 meses (1 2 aos) Entre 24 35 meses ( 2 aos) Entre 36 47 meses ( 3 aos) Entre 48 59 meses ( 4 aos) Todos ( menores de 5 aos) Fuente: ENDES 2007-2009. 2007-2008 57 50 49 51 51 AOS 2009 48 46 46 39 44

129

Reporte administrativo de coberturas de vacunacin del 2010. MINSA/OGEI.

138

GRFICO N 60 PROPORCIN DE NIOS ENTRE 18-59 MESES DE EDAD CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS SEGN GRUPOS DE EDAD. 2007- 2009 60 50 40 30 20 10 0 Entre 1 y Entre 2 a 3 Entre 3 a 4 Entre 4 a 5 2 aos aos aos aos TOTAL 2007-2008 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a ENDES 2007-2008 y 2009

Quintil de riqueza El siguiente cuadro presenta las coberturas con vacunas bsicas completas segn el quintil de riqueza de la familia del nio vacunado. Se aprecia la estrecha relacin entre los ingresos de la familia con la posibilidad del nio de ser vacunado, que en los extremos de los ingresos supera los 20 puntos de diferencia de cobertura.
CUADRO N 60 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE UN AO CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS SEGN QUINTIL DE RIQUEZA. 2007-2010 AO Quintil de riqueza 2007 2009 2010 Inferior 63.1 51.1 54.2 Segundo quintil 64.0 67.2 68.6 Quintil intermedio 70.2 57.5 69.7 Cuarto quintil 78.2 66.1 71.7 Quintil superior 71.6 72.6 81.0 Elaboracin propia en base a datos de las encuestas ENDES 2007,2009 y 2010.

Educacin de la madre El siguiente grfico presenta las coberturas con vacunas bsicas completas segn el nivel de educacin de la madre.
GRFICO N 61 PROPORCIN DE MENORES DE UN AO CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS SEGN EDUCACIN DE LA MADRE. 2007-2010

Fuente: Elaboracin propia en base a las encuestas ENDES 2007,2009 y 2010.

139

Orden de nacimiento En el siguiente grfico se observa que los nios reciben menos vacunas a medida que aumenta el nmero de hermanas/os, lo que podra deberse a factores como el mayor nivel de ocupacin de los padres de una familia numerosa o algn grado de desestructuracin familiar al paso de los aos.
GRFICO N 62 PROPORCIN DE MENORES DE UN AO CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS SEGN ORDEN DE NACIMIENTO. 2007-2010

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la ENDES 2007-2010

rea de residencia El siguiente cuadro muestra que la proporcin de nios menores de 36 meses de edad con vacunas bsicas completas segn reas de residencia se ha reducido significativamente entre 2007 al 2009, pero presenta un aumento en el ao 2010, sin alcanzar en ninguno de los 12 mbitos analizados, los valores del ao 2007. Llama la atencin que Lima metropolitana, tenga la segunda menor cobertura en estos mbitos, a pesar de contar con todas las ventajas en trminos de fcil acceso, poblacin educada y oferta de servicio.
CUADRO N 62 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE 36 MESES CON VACUNAS BSICAS COMPLETAS SEGN REA DE RESIDENCIA 2007-2010

MBITO Nacional
Urbano Rural

2007 64.3 66.8 60.8 65.7 67.4 64.0 64.4 68.1 62.6 59.6 67.5 53.3

AO 2009 54.8 56.4 51.6 56.4 54.7 58.4 55.0 54.3 54.4 48.6 58.8 41.0

2010 61.8 63.4 58.8 62.8 60.8 64.9 63.2 66.6 61.0 55.4 63.6 48.3

Costa
Lima metropolitana Resto costa

Sierra
Sierra urbana Sierra rural

Selva

Selva urbana Selva rural Nota: Vacunas bsicas completas comprende 1 BCG, 3 dosis DPT, 3 dosis poliomielitis, 1 dosis sarampin Fuente: Elaboracin propia en base a datos de las encuestas ENDES 2007,2009 y 2010.

140

Como se puede verificar, todas las coberturas muestran avances en el 2010, aunque estos son modestos y se encuentran debajo de las coberturas del 2008 y muy lejos de las metas de cobertura del 95%. El siguiente grfico muestra el comportamiento del indicador todas las vacunas bsicas en menores de 36 meses segn departamento.
GRFICO N 63 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE 36 MESES CON TODAS LAS VACUNAS BSICAS POR DEPARTAMENTO. 2009-2010 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Nota: Todas las vacunas bsicas comprende 1 BCG, 3 dosis DPT, 3 dosis poliomielitis, 1 dosis sarampin, Fuente: Elaboracin propia en base a la encuesta ENDES 2010.

2009 2010

A diferencia del los datos del cuadro anterior, este grfico revela que hubo una disminucin de las coberturas de vacunacin del ao 2010 en relacin al ao 2009. El grfico tambin muestra la gran disparidad de coberturas. Coberturas de vacunacin segn mbito JUNTOS El siguiente cuadro muestra las coberturas comparativas entre el mbito nacional y el mbito del Programa Juntos y de la Estrategia Nacional Crecer, donde todas las vacunas reportadas estn por debajo del mnimo de cobertura til (80%) y muy lejos de las metas de vacunacin del 95%. Con excepcin de la vacuna contra neumococo, las otras vacunas muestran menor cobertura en estos mbitos considerados prioritarios.
CUADRO N 62 COBERTURA DE VACUNACIN SEGN MBITOS PROGRAMTICOS. 2009
MENORES DE 1 AO MBITO 1 NACIONAL JUNTOS CRECER PENTAVALENTE 2 72.32 69.44 69.34 67.71 72.04 69.27 3 66.37 64.38 65.14 NIOS DE 1 AO NEUMOCOCO 3 2.67 4.01 3.59 SPR 1 64.06 61.04 63.32

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del MINSA, OGEI. 2010.

Los resultados comparativos entre 2007 y 2009 de cobertura de vacunacin para tres mbitos (Distritos, DIRESAS y Establecimientos de Salud) de las 17 regiones que recibieron apoyo del Programa Umbral de Inmunizaciones muestran en todos los

141

casos mejora significativa de los porcentajes de cobertura de vacunacin, pero en ningn caso se alcanz las metas de cobertura del 95%.
CUADRO N 63 COBERTURA DE VACUNACIN SEGN MBITO DEL PROGRAMA UMBRAL 2009 MBITO INDICADOR 2007 META 2009 DIRESA Cobertura DPT 79.85 95% 93.47 DIRESA Cobertura SPR 77.29 95% 94.25 EESS Cobertura DPT > 95% 65.78 N/A 85.03 Distritos Cobertura DPT > 95% 25.53 100% 48.08 Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Programa Umbral. 2010.

Conclusiones En base a la informacin de la ENDES se puede llegar a las siguientes conclusiones sobre el desempeo del IPE a nivel de propsito. Las coberturas con vacuna completa segn la formulacin de la ESNI no estn disponibles en la actualidad Los reportes segn los dos indicadores de la ENDES nios y nias con vacunas bsicas completas y con todas las vacunas bsicas estn muy lejos de las metas establecidas. Existen grandes disparidades en la proporcin de nios y nias vacunados entre departamentos, diferencias que probablemente se amplan a nivel de distritos. Las coberturas en los mbitos prioritarios JUNTOS y CRECER no muestran mejores resultados que los de otros mbitos. La proporcin de nios y nias con vacunas bsicas completa es mayor en zonas urbanas que en zonas rurales (53% vs. 48%). Se vacuna a un porcentaje menor de nios en la sierra que en la selva. No se aprecia una discriminacin en contra de las nias. La proporcin de nias con vacuna bsicas completas (52%) es mayor al de nios con vacuna completa (50%). Se vacunan ms los nios y nias que ocupan entre el 1 al 3 lugar en el orden de nacimiento. Hay una relacin positiva entre nivel educativo de la madre y la proporcin de nios con vacuna bsicas completa. No hay una relacin clara entre nivel socioeconmico y la proporcin de nios con vacunas bsicas completas. 2.1.4 Desempeo en cuanto a fin
Contenido 45: Documentar los resultados de evaluaciones de impacto que se hayan hecho a la IPE y/o, de ser el caso, evaluar la conveniencia y factibilidad de realizar alguna en un futuro prximo.

La IPE no ha recibido ninguna evaluacin de impacto en aos recientes. La ltima evaluacin integral ocurri en el ao 2002 con apoyo de OPS. El desempeo del Fin est relacionado con el impacto de las vacunaciones en la velocidad de reduccin de la desnutricin crnica infantil. A continuacin se presenta una comparacin de los tres indicadores de desnutricin (crnica, aguda, y global) para menores de 5 aos para los aos 2000 y 2009, que muestra la tendencia de reduccin de los indicadores de desnutricin entre los aos 2000 y 2009, antes del periodo de influencia del SdV.

142

CUADRO N 64 DESNUTRICIN EN NIOS MENORES DE 5 AOS. 2000 2010 AOS TIPO DE DESNUTRICIN GRADO 2000 2009 Severa 10.3 Crnica Total 31.0 Severa 0.4 Aguda Total 1.1 Severa 0.8 Global Total 4.9
1/ Nias y nios que estn 3 DE o ms por debajo de la media. 2/ Nias y nios que estn 2 DE y 3 DE o ms por debajo de la media.

5.8 23.8 0.2 0.6 0.6 4.2

Fuente: Elaboracin propia en base a los Informe ENDES.

La desnutricin crnica severa ha cado de de 10.3% a 5.8%, mientras que la desnutricin crnica total ha cado de 31% a 23.8%. La desnutricin aguda severa ha cado de 0.4% a 0.2%, mientras que la desnutricin aguda total ha cado de 1.1% a 0.6%. La desnutricin global severa ha cado de 0.8% a 0.6%, mientras que la desnutricin global total ha cado de 4.9% a 4.2%. La tendencia de reduccin de la desnutricin crnica infantil puede apreciarse en el siguiente grfico, que muestra su evolucin entre el ao 2000 al 2010 de acuerdo a los parmetros del NCHS y a los de la OMS. GRFICO N 64 PROPORCIN DE NIOS MENORES DE CINCO AOS CON DESNUTRICIN CRNICA. 2000-2010 PATRN NCHS PATRN OMS

Fuente: Encuesta ENDES 2000, 2007, 2009 y 2010

No existe una aceleracin de la reduccin de la desnutricin crnica infantil entre los aos 2009 a 2010, lo que podra deberse a las bajas coberturas del 2009 contra neumococo y rotavirus, que aun no impactan en la disminucin de las IRAS y EDAs. La Encuesta ENDES 2010 muestra que en el perodo 2007-2010 la desnutricin crnica en menores de 5 aos descendi 7.5 puntos a nivel nacional segn los patrones NCHS, pasando de 25.4% a 17,9%, con un promedio anual de reduccin de 0.75 puntos. Esta disminucin se enlenteci en el ltimo ao segn los mismos patrones (NCHS) y fue solo de 0.40 entre 2009-2010. La proyeccin de esta tendencia para el final del presente ao seala una desnutricin crnica infantil entre 17.15% a 17.50%, alejando la factibilidad de cumplimiento de esta meta.

143

En el rea rural la desnutricin crnica disminuy de 36,9% a 31,3%, mientras que en el rea urbana solo se redujo en 1,7 puntos, pasando de 11.8% a 10,1%. La sierra tiene el mayor porcentaje de desnutricin crnica con 27,6%, la selva 21,7% y la costa con 8,4%. Los departamentos con mayor desnutricin crnica en los menores de cinco aos son Huancavelica (44,7%), Cajamarca (32,0%), Hunuco (31,0%), Apurmac (30,9%), Ayacucho (30,3%) y Cusco (29,1%). No es posible asignar algn peso especfico a la vacunacin en la evolucin de la desnutricin crnica, por la multiplicidad de factores intervinientes. Sin embargo es posible evaluar los resultados del SdV en los indicadores de resultado inmediato mediante la prevalencia de enfermedades diarreicas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA).
CUADRO N 65 PREVALENCIA DE IRA Y EDA EN MENORES DE 5 AOS. 2004 - 2009 AOS INDICADOR 2004-2006 2007-2008 2009 Porcentaje de nios con EDA 14.7 13.2 14.0 Porcentaje de nios con IRA 18.0 9.4 6.4
Notas: En las dos semanas previas a la encuesta ENDES.

Fuente: Elaboracin propia en base a la Encuesta ENDES

Como se aprecia, luego de una disminucin en el perodo 2004 - 2008 en los ltimos aos se increment la prevalencia de EDA pero continu la disminucin de IRA. A continuacin se compara la incidencia de IRAs no complicadas en menores de cinco aos a mitad de ao (semana epidemiolgica 26) del 2005 al 2010, que muestra una disminucin sostenida de casos desde el 2007, que representa el 4.37 % a nivel nacional entre el 2009 al 2010.
CUADRO N 66 EPISDIOS DE IRA NO COMPLICADA SEMANA EPIDEMIOLGICA 26. 2008-2010 IRA NO AO COMPLICADA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Episodios 1,608,309 1,858,129 1,915,779 1,903,902 1,795,794 1,717,334 Fuente: MINSA. 2010

En la misma semana epidemiolgica 26, en los ltimos dos aos (2009 y 2010) se produjo una disminucin del nmero de casos de neumona en menores de cinco aos, con respecto al mismo perodo del ao 2008, hecho que se refleja tambin en la reduccin de 26.07% de muertes por neumona en menores de 5 aos en ese mismo perodo.
CUADRO N 67 CASOS Y DEFUNCIONES POR NEUMONA EN MENORES DE CINCO AOS (2008-2010) NEUMONA
DEPARTAMENTO

CASOS 2008 2009 696 597 466 299 1446 1444 743 1091 2010 674 483 323 261 1083 925 672 1097 2008 845 630 424 444 1350 1566 807 1149

DEFUNCIONES 2009 14 5 3 4 9 18 0 18 6 6 3 5 10 11 0 23 2010 11 4 1 3 4 4 0 16

Ancash Apurmac Amazonas Ayacucho Arequipa Cajamarca Callao Cusco

144

Huancavelica Hunuco Ica Junn Lambayeque La Libertad Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali

588 1305 462 970 505 975 5857 1710 124 60 541 1522 672 661 70 113 1003

601 1038 273 800 528 711 4810 2851 162 134 434 1271 1020 622 100 89 1318 23544

463 1069 369 659 436 721 4783 2373 89 113 505 1447 751 416 101 89 1369 21271

16 14 0 19 0 4 18 13 0 0 7 8 36 0 0 3 0 209

18 28 0 21 0 3 15 21 0 0 7 7 54 0 0 1 9 248

13 19 0 9 0 6 6 23 0 0 8 8 42 6 0 0 7 190

TOTAL 24353 Fuente: MINSA. RENACE 2010

2.2 Anlisis presupuestario 2.2.1 Ejecucin presupuestaria

Contenido 46: Evaluar el nivel de ejecucin de presupuesto para los aos 2007, 2008 y 2009 a partir del porcentaje de gasto devengado en relacin al presupuesto institucional modificado de la IPE. Al respecto, se deber explicar las causas internas (de gestin) o externas (variables que la IPE no controla) en los casos en los que la IPE presenta subejecucin. Esta informacin se debe presentar en cuadros organizada por ao y en categoras pertinentes (en componentes y actividades; objeto de gasto (bienes y servicios, remuneraciones), regin, etc.)

Como se ha mostrado anteriormente, el nivel de ejecucin presupuestal de la ESNI en la adquisicin de vacunas y jeringas es bastante alto. La informacin del SIAF de gasto en vacunas para 2009 y 2010 muestra que el porcentaje de ejecucin presupuestal respecto al PIM es prcticamente 100%, 99.6% en 2009 y 99.9% en 2010. La informacin para 2011, actualizada a junio de 2011, indica que el avance en la ejecucin presupuestal es de 55.3%. La informacin del SIAF de gasto en vacunas asociadas al PAN para los aos 2009 y 2010, tambin muestra un alto nivel de ejecucin presupuestal. En lo que va del ao 2011, con informacin actualizada el 02 de junio de 2011, el avance en la ejecucin presupuestal de vacunas asociadas al PAN es de 54.4%.
CUADRO N 68 EJECUCIN PRESUPUESTARIA 2009-2011
CONCEPTO Vacunas Vacunas asociadas al PAN Fuente: SIAF. Ejecutado % Ejecutado/PIM Ejecutado % Ejecutado/PIM 2009 244,583,992 99.4% 228,893,447 99.6% AO 2010 292,625,845 99.9% 242,089,507 100.0% 2011 170,293,849 55.3% 149,765,486 54.4%

145

La mayor parte de esta ejecucin se concentra en la adquisicin de las vacunas. La lista de los principales bienes y servicios segn el clasificador de gasto para la finalidad de Nios con Vacuna Completa (33254) incluyen: - Papelera en general, tiles y materiales de oficina - Aseo, limpieza y tocador - Material, insumos, instrumental y accesorios mdicos, quirrgicos, odontolgicos y de laboratorio - Combustibles y carburantes - Servicio de impresiones, encuadernacin y empastado 2.2.2 Asignacin/distribucin de recursos
Contenido 47: Evaluar los criterios de asignacin/distribucin y la asignacin efectiva de recursos: (a) entre componentes; y (b) al interior de los componentes. Por ejemplo, utilizando indicadores como el presupuesto asignado (PIA o PIM) o presupuesto ejecutado por beneficiario.

Este contenido no puede desarrollarse debido a que no se cuenta con informacin sobre asignacin de recursos entre componentes o al interior de los mismos.
Contenido 48: Evaluar los criterios de asignacin/distribucin de recursos y la asignacin efectiva entre zonas de intervencin. Implica evaluar el carcter regresivo o progresivo de la asignacin de recursos en base a indicadores relevantes de necesidades de la poblacin a atender.

Como se ha sealado en secciones previas, la planificacin y programacin de las metas financieras se realiza en base a las metas fsicas que se definen a partir a las proyecciones poblacionales que la oficina de Estadstica del MINSA elabora utilizando la informacin de las proyecciones de poblacin y del Censo Nacional 2007 del INEI. Sin embargo, es posible que a pesar de basar la programacin de metas fsicas y financieras en base a la poblacin objetivo de la intervencin, la ejecucin presupuestal difiera de dicha programacin. A continuacin se muestra un anlisis sencillo de correspondencia entre la asignacin presupuestal para vacunas asociadas al PAN y la poblacin objetivo de 0 a 4 aos de edad segn departamentos. Como se ha indicado, la ejecucin presupuestal para vacunas es cercano a al 100%, por lo que basamos el anlisis en los datos de distribucin presupuestal que se obtienen del SIAF para el PIM 2010 por departamento y se expresan como porcentaje del total. Los datos de distribucin poblacional se obtienen del Censo de Poblacin 2007 y corresponden a la poblacin de 0-4 aos de edad por departamento, expresada como porcentaje con respecto al total. Como se muestra en el Grfico y Cuadro siguientes, se encuentra una elevada correspondencia entre la asignacin y ejecucin presupuestal de las vacunas del PAN por departamentos, con la distribucin de la poblacin objetivo de 0 a 4 aos de edad. Aunque no hemos utilizado informacin de poblacin para el ao 2010, es probable que no se hayan generado cambios muy sustanciales en la distribucin de la poblacin objetivo entre departamentos de 2007 a 2010. Es por ello que el resultado obtenido sugiere que la asignacin efectiva de recursos para vacunas para el PAN se corresponde con las necesidades en cuanto a poblacin objetivo.

146

GRFICO N 65 CORRESPONDENCIA ENTRE ASIGNACIN PRESUPUESTAL (ASOCIADA AL PAN) Y POBLACIN

Porcentaje del PIM 2010 (asociado al PAN) segn departamento

8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%

8.0%

Porcentaje de poblacin 0-4 aos segn departamento Fuentes: Censo de Poblacin y Vivienda INEI; SIAF. Fuente: Censo de Poblacin y2007, Vivienda 2007. Excluye Lima.

INEI. SIAF. Excluye Lima

CUADRO N 66 CORRESPONDENCIA ENTRE ASIGNACIN PRESUPUESTAL (ASOCIADA AL PAN) Y POBLACIN

POBLACIN 0-4 AOS, CENSO 2007 Amazonas 1.7% Ancash 3.8% Apurmac 1.7% Arequipa 3.6% Ayacucho 2.5% Cajamarca 5.6% Callao 2.9% Cusco 4.5% Huancavelica 2.0% Hunuco 3.2% Ica 2.5% Junn 4.6% La Libertad 6.1% Lambayeque 4.0% Lima 26.2% Loreto 4.7% Madre de Dios 0.5% Moquegua 0.5% Pasco 1.1% Piura 6.9% Puno 4.5% San Martin 3.1% Tacna 0.9% Tumbes 0.8% Ucayali 2.0% Fuentes: Censo de Poblacin y Vivienda 2007, INEI; SIAF. DEPARTAMENTO PIM 2010 SIAF 2.6% 4.1% 2.6% 4.1% 3.4% 5.8% 2.8% 4.8% 2.4% 3.2% 3.0% 4.8% 5.4% 4.4% 25.5% 4.0% 0.2% 0.3% 0.6% 5.3% 4.5% 2.9% 1.0% 0.3% 1.9%

147

Contenido 49: Evaluar la pertinencia y suficiencia de las actividades involucradas en la asignacin de recursos.

Las actividades involucradas en la asignacin de recursos son pertinentes en tanto la programacin de las metas financieras responde a las metas fsicas que se elaboran en base a la estimacin de la poblacin objetivo. Como hemos indicado en la seccin anterior, en el caso de las vacunas del PAN que representan un porcentaje bastante alto del presupuesto total de vacunas, se verifica una alta correspondencia entre la asignacin presupuestaria y la ejecucin con la poblacin objetivo. Debe indicarse, sin embargo, que el clculo de las metas fsicas es pertinente y adecuado en mbitos grandes como los departamentos. Sin embargo, a niveles de detalle ms especficos como distritos o el mbito de influencia de los establecimientos de salud, este procedimiento puede conducir a sobre o sub estimaciones gruesas. Adems, dado que el indicador de propsito es el nio con vacuna completa, es necesario no solo una adecuada cuantificacin de la poblacin objetivo en cuanto nmero de personas a vacunar, sino tambin de un sistema de informacin de seguimiento efectivo que permita determinar quienes han recibido qu vacuna y si lo han hecho con la oportunidad necesaria de acuerdo al Calendario de vacunacin vigente. Es por ello que resulta sumamente importante que la ESNI pueda completar la elaboracin e implementar un sistema permanente de informacin basado en un padrn nominado que permita un mejor seguimiento de la poblacin objetivo y de la poblacin vacunada. 2.2.3 Transferencia de recursos
Contenido 50: En caso de existir funciones que se delegan en otras instituciones involucradas en la ejecucin de la IPE (pblicas o privadas), evaluar cmo operan los mecanismos de transferencia de recursos (entre otros, oportunidad) y si la modalidad de pago asegura la obtencin oportuna y de calidad del bien o servicio entregado y el logro de los resultados esperados.

La nica transferencia es la realizada a partir del ao 2010 por el pliego MINSA a las regiones para las actividades operativas de la ESNI. Como fue mencionado en el punto 1.1 de la Segunda Parte del presente informe, no existen funciones delegadas a otras instituciones, ni tampoco mecanismos de transferencia de recursos para la ejecucin del IPE.
Contenido 51: En caso de existir transferencia de recursos a beneficiarios finales/intermedios, evaluar cmo operan los mecanismos de transferencia de recursos.

Por no existir funciones delegadas ni tampoco mecanismos de transferencia de recursos para la ejecucin del IPE a otras instituciones, no corresponde una evaluacin de este contenido.

2.3 Eficiencia 2.3.1 A nivel de actividades y/o componentes

Contenido 52: Evaluar si las actividades de la IPE son ejecutadas y los productos son generados incurriendo en el menor costo unitario posible (en comparacin con alguna intervencin que otorgue servicios similares o un referente internacional). Adems, analizar la evolucin, considerando estimados del Gasto Promedio por Unidad de Producto, Gasto

148

Promedio Componente por Beneficiario y Gasto Promedio Total de la IPE por Beneficiario, sin considerar los gastos administrativos. Finalmente, es necesario evaluar indicadores que relacionen los recursos no financieros utilizados (tanto humanos como de otro tipo) con el nmero de productos entregados o personas atendidas

La planificacin, programacin y ejecucin del SdV se desarrolla en base al Calendario de vacunacin nacional, que es el instrumento tcnico normativo que establece el tipo, dosis, secuencia y cronologa de las vacunas segn la edad y riesgos de la poblacin, por lo cual es el principal instrumento de la ESNI. Su cumplimiento es obligatorio para todos los establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional, adems de los establecimientos de salud privados comprendidos en la programacin de las DIRESAs y DISAs. Calendarios de vacunacin comparados A continuacin se muestra los Calendarios de vacunacin de varios pases, donde se aprecia las coincidencias y diferencias con pases latinoamericanos y tambin con pases desarrollados como Espaa, Inglaterra y Estados Unidos, que incluyen vacunas contra meningococo, varicela y hepatitis A, y tienen algunas de diferente tipo como la vacuna de virus inactivado de la poliomielitis (polio inyectable o Salk) en lugar de la vacuna oral, o la DPaT en lugar de la DPT.
CUADRO N 70 VACUNAS DE CALENDARIOS NACIONALES DE VARIOS PASES NEUMOCOCO ps MENINGOCOCO NEUMOCOCO cj PENTAVALENTE

EXAVALENTE

AMARILLA

Per Bolivia Colombia Costa Rica Chile Ecuador Espaa Inglaterra Uruguay USA Venezuela Fuente: Modificado del Programa Umbral: Anlisis del proceso logstico de las vacunas. 2010.

Con el nuevo Calendario nacional de vacunacin aprobado en enero del 2011, se han reducido de nueve visitas a siete las requeridas para que los nios y nias menores de un ao completen el esquema de vacunacin, lo que facilita las posibilidades de su cumplimiento. Oportunidades perdidas de vacunacin Se pierden oportunidades de vacunacin cuando llegan al EESS nios y nias para consulta y no se indaga si cuentan con las vacunas requeridas en el Calendario, o se aplican falsas contraindicaciones. En algunos establecimientos como el Instituto Nacional del Nio, con los recursos recibidos del PpR se ha contratado personal

149

VARICELA

PAS DTaP BCG OPV HvB DTP DT

HEPATITIS A

ROTAVIRUS

INFLUENZA

HPV

SPR

HiB

IPV

TD

dedicado especialmente a revisar los carns de vacunacin y completar las dosis de vacunas faltantes. Tambin se pierden oportunidades de vacunacin en el caso de vacunas de frascos de dosis mltiple, como la BCG, debido a que el personal de salud no abre nuevos frascos multidosis para vacunas a un solo nio, aparentemente por el temor de procesos de control y sancin administrativa por la prdida de las dosis no utilizados. A continuacin se muestra el factor de prdida para los frascos de vacuna de presentacin multidosis.
CUADRO N 71 FACTOR DE PRDIDA EN VACUNAS DE FRASCO MULTIDOSIS
VACUNA APO (Antipolio oral) AMA (Antiamarlica) BCG Dt Peditrico DPT SPR FACTOR PRDIDA Como referente el 20%, puede ajustarse segn la realidad y necesidad local en ms o en menos. Como referente el 30%, puede ajustarse segn la realidad y necesidad local. Segn la realidad y necesidad local (pudiendo ser hasta el 90% del total de las dosis de un frasco x 10) Como referente el 20%, pero puede ajustarse segn la realidad y necesidad local en ms o en menos. Como referente el 30%, puede ajustarse segn la realidad y necesidad local. Como referente el 30%, puede ajustarse segn la realidad y necesidad local.

Fuente: Elaboracin propia en base a documentos tcnicos de la ESNI/MINSA

Segn un estudio del PUI slo el 31% del personal de los establecimientos entrevistados abre un frasco multidosis para vacunar a un nio; el resto pide que el usuario espere que se renan, al menos, 5 nios.
CUADRO N 72 ACTITUD DEL PERSONAL DE SALUD EN EL MANEJO DE FRASCOS MULTIDOSIS DE VACUNA
ABRE FRASCO MULTIDOSIS POR UN SOLO NIO Si No REA TOTAL 30.8 69.2 Urbana 35.3 64.7 Rural 28.9 71.1 TIPO DE ESTABLECIMIENTO Centro Salud 40.0 60.0 Hospital 37.5 62.5 Puesto Salud 23.0 77.0

Fuente: Cuestionario de lnea de base del Programa Umbral de Inmunizaciones. 2009

El siguiente cuadro muestra el costo de las tres vacunas disponibles contra el neumococo y sus beneficios en trmino de AVP evitadas, lo que hara aconsejable cambiar a la vacuna 10-valente o 13-valente, que frente a un mismo costo, ofrecen ventajas de mayor efectividad.
CUADRO N 73 COMPARACIN DEL COSTO BENEFICIO DE VACUNAS ANTINEUMOCCICAS CONCEPTO Poblacin objetivo Cobertura estimada Costo de la vacuna Fletes, seguros y embarque Comisin compra OPS Impuestos, desaduanaje y otros TIPO DE VACUNA ANTINEUMOCCICA

7-valente
589,273 85% 111,505,183 16,725,778 3,345,156 28,946,746

10-valente
589,273 85% 111,505,183 16,725,778 3,345,156 28,946,746

13-valente
589,273 85% 111,505,183 16,725,778 3,345,156 28,946,746

150

Costos operativos 13,552,366 13,552,366 13,552,366 Costo total 174,075,228 174,075,228 174,075,228 Nmero de AVP evitados 24,216 26,430 29,698 Costo por AVP evitado 7,188 a 6,586 5,861 Fuente: Elaboracin propia en base al documento estudio de sustento para la introduccin de la vacuna contra neumococo. MINSA. 2007.

Aunque las vacunas 7-valente, 10-valente y 13-valente tienen los mismos costos, las vacunas 10-valente y 13-valente incrementan el nmero de AVP evitados y su rentabilidad es mayor al reducir el valor por cada AVP evitado. Incorporacin de nuevas vacunas Dado el continuo desarrollo de nuevas vacunas, existe la necesidad de contar con un protocolo nacional sustentado en estudios epidemiolgicos y de laboratorio, de carga de enfermedad as como anlisis costo-beneficio para determinar la conveniencia de incluir en el Calendario nacional vacunas contra la varicela, hepatitis A, meningococo130, DPT acelular (DTaP); al igual que vacunas que estn en avanzado proceso de desarrollo, como las vacunas contra el dengue, helicobacter pylori, virus sinsicial respiratorio y herpes. Otro tema de preocupacin es la capacidad mutagnica del Rotavirus, lo que exige una vigilancia constante sobre las cepas prevalentes y la alerta ante la disponibilidad de nuevas vacunas, de las que actualmente solo se tienen dos alternativas en el mercado mundial131. En el 2010 las autoridades sanitarias estadounidenses (FDA) suspendieron el uso de la vacuna Rotarix contra el rotavirus debido a una contaminacin ADN de un virus de origen porcino. Esta medida fue anunciada como una medida cautelar ya que no se detectaron problemas de seguridad relacionados con la vacuna. El Comit Consultivo de la ESNi recomend mantener la aplicacin de la vacuna Rotarix en el pas, considerando que sus beneficios superaban a los posibles riesgos. La FDA levanto la suspensin definitivamente en febrero del 2011. Sin embargo en 1999 se retir del mercado la vacuna contra el rotavirus Rotashield de Wyeth, al relacionase con la aparicin de obstrucciones intestinales, este hecho muestra el extremo cuidado que se requiere con la introduccin de nuevas vacunas. Algunos estudios132 han demostrado que la vacuna DTP acelular (DTaP) tiene porcentajes de eficacia muy superiores en la prevencin de la tos ferina comparado a la vacuna de clulas enteras: 75.8 - 89.4 Vs. 14.2 52.1. Igualmente la frecuencia de efectos adversos es significativamente menor (p<0.001) con la DTaP que con los nios vacunados con DPT de clulas completas. En el mercado est disponible la vacuna hexavalente133, que incluye a la vacuna DPaT (Vacuna contra Pertussis acelular, Ttanos y Difteria), la vacuna antipolio inyectable IPV, la Hib (Vacuna contra H Influenza) y la Hepatitis B (Vacuna recombinante contra hepatitis B). Sin embargo, una barrera para la incorporacin de esta vacuna es su alto precio, varias veces superior al de la vacuna pentavalente usada actualmente.

130

Incluidas en el esquema de vacunacin recomendado por la Academia Americana de Pediatra en el ao 2010, 131 Rotarix, que es la vacuna que se aplica en el pas. desarrollada por los laboratorios GlaxoSmithKline y RotaTeq desarrollada por los laboratorios Merck. Ambas se administran va oral y contienen virus desactivados vivos. 132 Greco D, Salmaso SD, Mastrantonio P, et al. A controlled trial of two acellular vaccines and one wholecell vaccine against pertussis. NEJM 1996;334(6):341-348. 133 Infanrix HexaTM del laboratrio SKF.

151

A pesar que el servicio de vacunacin es proporcionado mediante los organismos mencionados, no existe duplicidad de funciones, debido a que sus poblaciones objetivo estn debidamente identificadas y el Calendario nacional nico de vacunaciones permite que cualquiera sea la entidad que vacune, se pueda completar las vacunas y dosis adecuadas. Las actividades de los componentes de la ESNI son especficas y no son sustituibles por ninguna otra actividad de salud, preventiva ni recuperativa. Las actividades tambin son ejecutadas con eficiencia debido a que estn incorporados en las actividades regulares de los EESS, lo que racionaliza los costos administrativos, pero en realidad se carece de indicadores y/o estudios que puedan precisar el nivel de eficacia de la mayora de los componentes. Por ejemplo se carece de informacin sobre el porcentaje de prdida de vacunas por mala conservacin en la cadena de frio, o por caducidad de las mismas de no aplicarse antes de las fechas de vencimiento. Costo-efectividad de las vacunas El MINSA estima que el costo de atender una neumona leve de un nio/nia no afiliado al SIS, cuesta a la familia entre 300 y 450 nuevos soles, a lo que se suma la prdida de ingresos de los padres por inasistencia al trabajo, prdida de clases del nio y desatencin de los otros hijos o de la familia, entre otros costos sociales 134. La inversin para el Estado para vacunar a un nio/nia contra el neumococo es de 200 nuevos soles para las dos dosis. La vacunacin contra el Rotavirus demanda para al Estado una inversin de 74 nuevos soles por cada nio/nia (2 dosis), mientras el costo de atender una diarrea grave le cuesta a la familia un promedio de 500 nuevos soles (con internamiento de una semana)135. La introduccin de la vacunas contra la Hepatitis B y Virus de Papiloma tambin deben reducir a largo plazo los actuales gastos en el tratamiento de la hepatitis y el cncer de cuello uterino. La campaa nacional para la eliminacin de la Rubeola y el sndrome de Rubeola congnita requiri una inversin de 21.5 millones de US dlares, mientras los costos evitados fueron estimados por el MINSA en un monto de 352 millones, con un ahorro efectivo de ms de 300 millones de US dlares 136. La compra de vacunas y jeringas a travs del Fondo Rotatorio de la OPS/OMS y del sistema de compras de UNICEF, garantiza que el pas adquiere estos suministros a precios menores a los que se enfrentara si es que las compras se hicieran de manera directa en el mercado privado. La naturaleza del Fondo y su escala de compras le otorga un poder de negociacin que cada pas de manera independiente no podra lograr. Lo mismo ocurre con la adquisicin de equipos de cadena de fro a travs de la OPS/OMS y de UNICEF. Los precios que el pas enfrenta a travs de estas instituciones es menor al que enfrentara si las compras se hicieran de manera directa a los proveedores. Esta situacin tambin supera algunas limitaciones actuales del MINSA, que en la evaluacin del POA 2009137 reporta como problemas en los procesos administrativos:
134 135

Semana de Vacunacin Nacional y en las Amricas 2010. MINSA. http://boletinseps.blogspot.com/2010/05/inmunizaciones-en-marcha-semana-de.html 136 Informe Final 2006. Campaa Nacional de Vacunacin para Eliminacin de la Rubeola y el Sndrome de Rubeola Congnita. MINSA/OPS. 2007 137 Evaluacin del POA 2009. MINSA. 2010.

152

los trmites logsticos engorrosos, no permiten adquisicin oportuna medicamentos, MAC, insumos, materiales, spot telev isivos y radiales...

de

Sin embargo, cabe mencionar la opinin del Programa Umbral sobre los procedimientos de compra del FR: El desempeo de la adquisicin por el Fondo Rotatorio es quiz una de las grandes debilidades identificadas en la cadena de suministro, esto es ms preocupante cuando el pas no goza de crdito (principio del fondo) pues efecta los pagos adelantados. El doble rol de OPS como representante del FR y ser quiz el ms importante actor de la cooperacin tcnica para la ESNI (Miembro permanente del Comit Asesor) diluye los mecanismos de presin ante el bajo desempeo sobre la oportunidad en la entrega de los vacunas 138. 2.3.2 Gastos de administracin
Contenido 53: Analizar y evaluar los gastos de administracin de la IPE a partir del indicador del porcentaje de gasto administrativo, analizando su evolucin en el perodo de evaluacin y comparando con otras IPE similares del sector pblico y/o privado

La ESNI no es unidad ejecutora, por lo que solamente dispone de los recursos asignados por la DGSP. El personal que labora en la ESNI tiene una diversidad de modalidades de contratos, que incluyen nombramientos, transferencias y CAS. 2.4 Sostenibilidad
Contenido 54: En caso corresponda, evaluar la sostenibilidad de los beneficios generados por la IPE en la poblacin beneficiaria.

La capacidad del SdV en garantizar que los objetivos e impactos positivos perduren de forma sostenida en la poblacin beneficiaria, est plenamente asegurada por la persistencia de la inmunidad alcanzada durante toda la vida de una persona vacunada, siempre que la vacuna sea administrada con las dosis completas, en la edad indicada y con vacunas de calidad. Las excepciones son por vacunas que exigen de revacunaciones peridicas, como la vacuna contra el ttano y la fiebre amarilla.

2.5 Justificacin de la continuidad

Contenido 55: Anlisis y Evaluacin de aspectos relacionados con la Justificacin de la Continuidad de la IPE en base a los contenidos evaluados en las secciones precedentes.

La vacunacin es una necesidad de importancia prioritaria en todos los pases del mundo, independientemente de su nivel de desarrollo social y econmico. De hecho no existe ningn pas o territorio que no tenga un servicio de vacunacin y un Calendario nacional de inmunizaciones. Lo que vara es el tipo de vacunas necesarias para la realidad epidemiolgica y econmica de cada pas. Como ya se ha descrito, la inmunizacin es una de las intervenciones de salud ms eficaces en la salud, habiendo evitado en el pas varios cientos de miles de muertes y discapacidades por enfermedades prevenibles por vacunacin, desde el establecimiento del PAI en 1974. La justificacin de la continuidad de la ESNI se analiza en cuatro dimensiones: presupuestaria, poltica, epidemiolgica y programtica, como se aprecia en el siguiente grfico:

138

Analisis del Sistema logstico de la ESNI. Programa Umbral de Inmunizaciones. 2010.

153

GRFICO N 66 DIMENSIONES DE LA JUSTIFICACIN DE LA CONTINUIDAD DE LA ESNI

1. POLTICA

2. PRESUPUESTARIA

ESNI

3. EPIDEMIOLOGICA

4. PROGRAMTICA

Fuente: Elaboracin propia

Justificacin como poltica de salud Las vacunaciones han alcanzado un alto nivel de prioridad en la poltica internacional y nacional. (Ver el captulo resea histrica y justificacin del presente informe). El tema de vacunaciones es siempre incluido en la agenda de sesiones de la Asamblea Mundial de la Salud y sus conclusiones y recomendaciones son apoyadas por resoluciones aprobadas por todos los pases, como por ejemplo la meta de reducir la mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunas en dos tercios para 2015, establecida en 2006 que a su vez forma parte de la Visin y Estrategia Mundial de Inmunizacin (GIVS139) 2006-2015. La Asamblea General de las Naciones Unidas aprob en 1989 la Convencin Internacional de los Derechos de la Infancia, que garantiza sus derechos civiles, polticos y sociales, que incluyen el derecho a la vida, salud y nutricin, donde las inmunizaciones juegan un papel clave. En el Per la Convencin se operacionaliza mediante el Plan Nacional de Accin por Ia Infancia y Adolescencia 2002 2010, que tiene como su primer objetivo para 2010: Asegurar una vida sana para los nios y nias de 0 - 5 aos 140. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, aprobados en la Cumbre del Desarrollo el ao 2000, tienen como tercer y cuarto objetivo la reduccin de la desnutricin infantil y de la mortalidad infantil respectivamente, uno de cuyos indicadores meta es la vacunacin universal contra el sarampin. Justificacin presupuestaria El tamao de la inversin econmica de los recursos presupuestarios necesarios en el futuro141 para mantener y expandir el servicio de vacunacin, incluyendo la introduccin de nuevas y ms costosas vacunas, y el financiamiento futuro de todos los componentes de la ESNI, est plenamente justificada por los anlisis costobeneficio y costo-efectividad, que proporcionan las evidencias de las ventajas de la inversin en el control, eliminacin y/o erradicacin de la enfermedades inmunoprevenibles, desde el punto de vista de la salud pblica y desarrollo social. (Ver Parte I Justificacin y Parte III Seccin 2.3 Eficiencia).

139

http://www.who.int/immunization/givs/en/index.html. Global Immunization Vision and Strategy 20062015 (GIVS) 140 http://www.oei.es/quipu/peru/PNAIA_2002_2010.pdf. Consultado el 3 de enero del 2011 141 Introduccin e implementacin de nuevas vacunas: Gua prctica. OPS, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 632. 2009.

154

Justificacin epidemiolgica A pesar de la actual situacin de eliminacin y erradicacin de algunas enfermedades inmunoprevenibles, no ser posible prescindir de las vacunaciones en un futuro previsible, por el riesgo de reintroduccin de los agentes infecciosos. An en el caso de la viruela, enfermedad erradicada oficialmente hace 30 aos, existe el escenario de su uso como arma biolgica, evidenciado con el ejercicio Tormenta Atlntica, un brote simulado en Washington, DC., en enero del 2005, que estim como resultado 660.000 vctimas potenciales, una importante agitacin poltica y el colapso en la economa mundial. El Consejo Nacional de Inteligencia de los Estados Unidos concluy en que ningn pas est adecuadamente preparado para enfrentar este escenario142. Justificacin programtica Las nuevas cohortes de recin nacidos todos los aos, obligan a crear los mecanismos para su inmunizacin como un proceso permanente y continuo. El actual modelo de gestin de la ESNI como Estrategia Sanitaria, asegura la continuidad programtica de las vacunaciones, pues le otorga prioridad al interior del MINSA. Sin embargo existen desafos para conciliar las necesidades de planificacin y gestin del Presupuesto por Resultados con la estructura funcional de estrategia sanitaria, que est sujeta a la estructura burocrtica y jerrquica del Estado. La ESNI tambin tiene el papel de asegurar la prioridad poltica y la rectora tcnica y programtica de las vacunaciones en los gobiernos regionales y locales, que en ocasiones demuestran escaso compromiso con las inmunizaciones143.

142
143

www.upmc-biosecurity.org y www.smallpoxbiosecurity.org

El GR de Puno no vacun en 2009 a los nios contra el neumococo, a pesar de los riesgos de neumona anunciados por la gravedad de los denominados friajes.

155

PARTE IV: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

156

A. CONCLUSIONES 1. Aspectos generales a) Sobre la intervencin evaluada La justificacin de la intervencin es vlida. Atiende un problema claramente identificado (lenta disminucin de la desnutricin crnica infantil causada en parte por la alta prevalencia de EDAs, IRAs y otras enfermedades inmunoprevenibles), mediante la vacunacin, que es una respuesta comprobadamente eficaz. El diseo del SdV a nivel de fin y propsito es vlido y est bien definido. Lo mismo ocurre con sus indicadores, en particular el indicador nio con vacuna completa. Sin embargo, el diseo a nivel de componentes y actividades es impreciso, por la falta de una matriz de marco lgico -con objetivos, indicadores y supuestos- formalmente establecida. El fin indirecto de la ESNI: Contribuir a la reduccin de la desnutricin crnica infantil muestra que la velocidad de reduccin de la desnutricin crnica infantil se enlenteci en el perodo de implementacin de la ESNI como SdV del PpR. No se han alcanzado los principales objetivos del propsito de la ESNI: 95% de nios con vacuna completa, o 95% en cada una de las vacunas del Calendario nacional. Tampoco se muestra un impacto en las coberturas de vacunacin desde el inicio de operacin de la ESNI como parte del modelo de PpR. No es posible demostrar el impacto de las vacunaciones en la desnutricin crnica infantil, por falta de mecanismos que precisen su efecto particular frente a los otros factores determinantes. b) Sobre la aplicacin del modelo del PpR a la ESNI El modelo del PpR busca que las acciones de los PPE estn directamente vinculadas al presupuesto. En este contexto, la MML es una herramienta vlida para identificar la necesidad y pertinencia de la intervencin, pero es insuficiente como herramienta de gestin en la IPE evaluada, cuya programacin y ejecucin presupuestaria es coordinada directamente entre las Unidades Ejecutoras y el MEF mediante sectorialistas, y excluye la participacin de DISAS, DIRESAS, GRs y al nivel central del MINSA, lo que debilita el papel de gestin integrada por niveles y el modelo del PpR, al desvincular el diseo y operacin con la rendicin de cuentas del uso de los recursos. La asignacin de importantes recursos por el PpR ha permitido ampliar y dar sostenibilidad financiera a los insumos crticos del SdV, como vacunas, jeringas y recursos operativos para contratacin de personal y para el trabajo extramuros . No se ha asignado recursos para fortalecer la capacidad de gestin de las coordinaciones nacional y regional de la ESNI, las que carecen de los recursos humanos y fsicos para ejercer una adecuada gestin de la implementacin del SdV bajo los moldes del PpR. Tampoco se ha asignado recursos para fortalecer componentes crticos como la vigilancia epidemiolgica; la red de laboratorios; el sistema de informacin; la informacin y difusin; y la comunicacin y movilizacin social; lo que no ha permitido un desarrollo integral del SdV. Se menciona que la contratacin de enfermeras con mayores salarios ha generado distorsiones salariales y malestar entre los trabajadores antiguos con menores salarios pero con funciones similares. Tambin se reporta el empleo de este personal y de los recursos transferidos para la operacin de la vacunacin en otras actividades, justificadas por ser prioridades locales, lo que estara basado en la normatividad del MEF.

157

La introduccin de los sistemas administrativos del PpR al nivel de Unidades Ejecutoras y mandos medios, son un positivo cambio de cultura al involucrar al personal de salud en los procesos de gestin presupuestaria, pero existe el riesgo que distraigan su capacidad como ejecutores del servicio, por lo que debe racionalizarse la carga de trabajo que demandan estos cambios. 2. Fortalezas de la ESNI El servicio de vacunacin se ofrece de manera gratuita en toda la red de casi 8,000 establecimientos de salud del MINSA, EsSalud, FFAA y PNP, por lo que es una de las acciones ms extendidas, efectivas y equitativas del gobierno. Todos los aos se vacuna a millones de personas de todas las edades y condiciones sociales, lo que evita miles de muertes y discapacidades. El sistema de informacin provee informacin peridica con indicadores que permiten aproximarse a la produccin actual del servicio. El personal vinculado al SdV es reconocido por su compromiso y mstica con el trabajo, con lo que superan algunas limitaciones y carencias institucionales. La ESNI es una actividad muy regulada, por la significativa cantidad de documentos tcnicos que norman y precisan las actividades del servicio. Su incorporacin al PpR le da sostenibilidad financiera, al asegurar las vacunas, jeringas y recursos operativos, por un valor de varios cientos de millones de soles cada ao. 3. Debilidades de la ESNI La ESNI tiene una capacidad de gestin limitada por la estructura funcional que diluye la planificacin, ejecucin y rendicin de cuentas entre varios actores. Por la norma de creacin de las estrategias sanitarias del MINSA (REM 771-2004MINSA, 2004), la coordinacin de la estrategia tiene funciones de diseo, planificacin, programacin, monitoreo, supervisin y evaluacin, as como de articulacin intra e inter sectorial de la estrategia. Sin embargo, normativamente la gestin y ejecucin recae en el Comit Tcnico Permanente de la estrategia. Ms an, la implementacin operativa de las estrategias depende de las unidades ejecutoras, que tienen autonoma presupuestal y responden por su ejecucin al MEF y GR y no al MINSA. El modelo de prestacin de la ESNI, se focaliza en la oferta del servicio de vacunacin, con extrema debilidad en la promocin de la demanda, que est limitado a un modelo comunicacional basado en limitados productos para medios de comunicacin social e interpersonal. 4. Sobre los componentes de la ESNI a) Sobre el sistema de informacin El indicador nio con vacuna completa no est actualmente disponible por la muy escasa implementacin del padrn nominado. Las encuestas ENDES reportan una aproximacin a este indicador bajo dos denominaciones: i) nio con todas las vacunas bsicas y ii) nio con vacunas bsicas completas, ninguna de las cuales incluye todas las vacunas del calendario de vacunacin vigente. El MINSA est implementado el Sistema de Informacin Integrado de Inmunizaciones-SIII y el Sistema de Informacin Geogrfico de InmunizacionesGIS, ambos en base al CUI y el padrn nominado. El sistema GIS tiene el potencial de permitir la visualizacin de la informacin en mapas hasta el nivel distrital, lo que es un valor agregado desde el punto de vista de gestin integrada para el sector salud y para articularse con la informacin de otros sectores sociales y econmicos.

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Los reportes de cobertura de vacunacin del MINSA/OGEI son difundidos con algunas semanas de atraso, lo que reduce su valor para la toma de decisiones. Esta informacin no est disponible en forma completa, oportuna y amigable al usuario de la Web del MINSA. La informacin administrativa de las coberturas de vacunacin de algunas DISAS muestra coberturas encima del 100% a lo largo de varios aos a nivel de departamentos, provincias y distritos, sin que se corrija el origen de este error. La poblacin vacunada en los EESS se asigna al establecimiento de vacunacin sin considerar el lugar de residencia del vacunado, lo que contribuye a distorsionar las coberturas. La poblacin utilizada para el clculo de coberturas es determinada por estimaciones de proyecciones del INEI y ajustadas por la DGIE del MINSA de manera independiente. La informacin oficial de las coberturas de vacunacin del MINSA es significativamente mayor que la reportada por la ENDES, en todas las series histricas disponibles. Los reportes de vacunacin de la ENDES estn basados en el calendario de vacunacin de 2007, totalmente desfasado del calendario vigente. Las encuestas rpidas de coberturas de vacunacin son escasas y poco usadas en la gestin local del servicio de vacunacin. Se carece de informacin articulada y confluente de los diversos componentes de la ESNI para una toma de decisiones y gestin integrada. b) Sobre la vacunacin segura Hubo un deterioro de las coberturas de vacunacin desde el inicio de implementacin del SdV como parte del PpR en el 2007 hasta el ao 2009, con un incremento en el ao 2010 de las coberturas con las vacunas contra rotavirus y neumococo. Sin embargo, la encuesta ENDES revela para el 2010 una disminucin de los nios con todas las vacunas bsicas. Hay una acumulacin de nios susceptibles a varias EIP por cohortes de no vacunados. Persisten grandes diferencias internas en las coberturas de vacunacin a nivel de departamentos, provincias y distritos. El factor de prdida asignado a vacunas de frasco mltiple como BCG, es reportado como causa que algunos nios no sean vacunados, lo que debe ser revisado y corregido. c) Sobre la cadena de fro La cadena de fro se ha incrementado y modernizado significativamente en los ltimos aos, con cmaras al nivel regional y miles de nuevos equipos para EESS, a pesar de lo cual tiene limitaciones por la gran demanda de espacio de las nuevas vacunas. Solamente 15 de las 54 cmaras fras compradas para el nivel regional hace dos aos, han sido instaladas y estn actualmente operativas, lo que afecta la capacidad de almacenamiento seguro de las vacunas. Se carece de un sistema de monitoreo de la capacidad instalada y operativa de los equipos de cadena de frio. No existe un plan y recursos suficientes para el adecuado mantenimiento preventivo y recuperativo de la cadena de frio. d) Sobre el sistema logstico Existen perodos de desabastecimiento de vacunas a nivel operativo, durante el primer semestre del 2009 no hubo disponibilidad de vacuna antineumoccica y

159

durante el segundo semestre no se cont con la vacuna contra rotavirus 144. En 2010 se reportan perodos de desabastecimiento durante dos meses para la vacuna contra Neumococo y tres meses para la vacuna contra Rotavirus. Precariedad en la distribucin de las vacunas al nivel local. La posibilidad que el pas compre las vacunas prescindiendo del Fondo Rotatorio de la OPS/OMS, tiene como riesgos potenciales el desabastecimiento de vacunas, debido al proceso de produccin de vacunas vinculado a compras planificadas en el mercado mundial; el aseguramiento de la calidad de las vacunas, que es certificado por la OMS; y el aumento del precio de las vacunas, que es menor que los precios comerciales. f) Sobre la vigilancia de laboratorio No se efectan estudios de la potencia de las vacunas al ingreso al pas y posteriormente a nivel de los establecimientos de salud, aspecto que fue el objetivo principal de este componente en el plan quinquenal de la ESNI 2006-2010. La red de laboratorios est bien equipada y cuenta con personal capacitado Limitaciones en la disponibilidad de materiales e insumos, lo que dificulta el diagnstico definitivo de los casos sospechosos de EIP y debilita la vigilancia epidemiolgica. g) Sobre la vigilancia epidemiolgica Existe una adecuada capacidad tcnica de vigilancia epidemiolgica para las EIP Algunos indicadores de vigilancia muestran deterioro en los ltimos aos. Un gran nmero de distritos del pas tiene riesgo de brotes y epidemias, debido a la acumulacin de nios susceptibles (no vacunados en los ltimos aos). Las acciones de vacunacin complementaria en respuesta a la situacin de riesgos se aplican con restricciones, debido a la limitada capacidad decisora de epidemiologa tanto a nivel central como a nivel de las DIRESAs y DISAs. h) Sobre la comunicacin y difusin Las actividades de comunicacin son limitadas, de corto plazo y sustentadas principalmente en materiales de comunicacin para medios masivos y poblacin urbana. Existe un reciente estudio sobre comportamientos, actitudes y prcticas (CAP) en los mbitos del Programa Umbral, que tiene gran valor para el diseo de este componente. Los mecanismos de monitoreo y evaluacin de las actividades son escasos y muy limitados. Se carece de los recursos suficientes para el desarrollo de este componente. i) Participacin y movilizacin social Las actividades extramuros y de trabajo con otros sectores como educacin, MINDES y organizaciones comunitarias son insuficientes y de corto plazo. Se carece de la prioridad y recursos para el desarrollo de los procesos de base y para implantar mecanismos de monitoreo y evaluacin.

144

MINSA. Sustento Tcnico para Actualizacin Vacuna Neumococo. 2010.

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B. RECOMENDACIONES145 1. Aspectos generales

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Restricciones en el funcionamiento por diseo de la IPE limitado a la Desnutricin Crnica Infantil RECOMENDACIN Mantener a la ESNI en la programacin del PpR, pero evaluar la conveniencia que pueda ser por s mismo un programa presupuestario estratgico, debido a su tamao, complejidad programtica y potencial contribucin con varios otros grandes objetivos y prioridades Nacionales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Desarrollar la promocin de la demanda, como estrategia clave para mejorar las coberturas y democratizar el modelo del servicio con la participacin y movilizacin social. Introducir como responsabilidad de los directivos de las UE el alcance de las metas de coberturas de vacunacin y de nios y nias con vacunas completas. Desarrollar un sistema integrado de informacin para toma de decisin, con indicadores clave de los diversos componentes, para facilitar una gestin articulada. Verificar junto con las autoridades del MINSA la necesidad de ajustes a la operacin intra-institucional de la ESNI. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Sustentar los fundamentos de esta propuesta ante el MEF/DGPP

Extrema debilidad de la promocin de la demanda de vacunacin.

Preparar un Marco Conceptual y Plan de Accin para el desarrollo de la promocin de la demanda de vacunacin, en coordinacin con la DGSP, DGPS y OGC. Elaborar una directiva por parte de la DGSP

Falta de claridad en la responsabilidad de los resultados e impacto de la IPE a nivel de las Unidades Operativas.

Falta de un sistema de informacin que permita una gestin integrada de los componentes de la IPE.

Dbil articulacin operacional entre los componentes de la ESNI que por el modelo de estrategia sanitaria. tiene una capacidad de decisin limitada por la estructura funcional que divide y diluye la decisin, gestin, ejecucin y rendicin de cuentas entre varios actores

Identificar indicadores clave de los componentes y preparar propuesta para el desarrollo de este sistema considerando modelos como las salas de situacin y el tablero de mando integral. Revisar la dinmica interna actual de la ESNI y preparar una propuesta para consideracin de la Alta Direccin del MINSA, para dotarla de mayor capacidad de decisin.

145

Las recomendaciones deben ser concretas y coherentes con la correspondiente rea de mejora o problema identificado y con las actividades especficas que se proponen. Deben citarse todas las recomendaciones que se deriven del informe de evaluacin

161

1.1. Sobre la programacin presupuestaria como PpR

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO La ESNI a nivel central carece de los recursos humanos y fsicos para ejercer una adecuada gestin de la implementacin del SdV a nivel nacional. Falta de financiamiento a componentes crticos de la IPE, en particular la vigilancia epidemiolgica articulada a la red de laboratorios de vigilancia; al sistema de informacin; a la promocin de la salud y participacin social; y a la comunicacin y difusin. Los recursos transferidos al nivel regional para gastos operativos, no siempre se gastan en vacunacin, especialmente los dirigidos a la contratacin de personal de enfermera. Esto es facilitado por la normatividad permisiva del MEF. Se reporta que la contratacin de enfermeras con mayores salarios ha generado distorsiones salariales, con malestar entre los trabajadores antiguos con menores salarios pero que cumplen funciones similares. Carencia de un matriz marco lgico formal y muy limitado desarrollo de la metodologa del marco lgico. Falta de acceso a la informacin sobre recursos transferidos por el MEF, que son actualmente una caja negra para la mayora de agentes interesados, incluyendo al panel de evaluacin, que tuvo dificultades para obtener la informacin necesaria. La transferencia y manejo presupuestario directo entre las UE y el MEF excluye la participacin de DISAS, DIRESAS, GR y al nivel central del MINSA, lo que debilita el papel de gestin integrada por niveles. RECOMENDACIN Dotar al nivel central de la ESNI de los recursos humanos y fsicos necesarios. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Preparar una propuesta para presentarla ante el MEF/DGPP/PpR.

Incluir en la asignacin de recursos presupuestarios a otros componentes crticos de la ESNI.

La ESNI/DGSP debe preparar propuesta sobre los recursos necesarios, en coordinacin con cada uno de los componentes, para presentarlos al MEF/DGPP

El MINSA debe asegurar que los recursos transferidos para gastos operativos, sean efectivamente destinados al servicio de vacunacin.

Revisar los efectos causados por la situacin salarial diferenciada de personal de enfermera contratado con recursos del PpR.

La OGA debe implementar procesos de control y auditora de los recursos transferidos para gastos operativos y coordinar con el MEF la normatividad sobre el uso discrecional de los recursos transferidos a los GR. Documentar los reportes de problemas y estudiar conjuntamente con el MEF los posibles efectos negativos y medidas de correccin necesarias.

Apoyar la incorporacin de la metodologa y herramientas del marco lgico, en la planificacin, seguimiento y evaluacin de la ESNI. Facilitar el acceso a la informacin sobre asignacin y transparencia presupuestaria para hacerlos accesibles a los diferentes niveles del sistema de salud,

Revisar la MML y arboles de Problema y Objetivos elaborado por el panel de evaluacin en coordinacin con el CTP de la ESNI. Proponer las modificaciones que permitan que las redes, DISAS, DIRESAS y el nivel central del MINSA tengan acceso a la informacin consolidada de los recursos transferidos y gastados por las UEs.

Facilitar que las DISAS, DIRESAS y la ESNI tengan acceso y/o participen en la ejecucin de los recursos para fortalecer la rendicin de cuentas en el nivel operativo.

Considerar mecanismos para facilitar que las DISAS, DIRESAS y la ESNI tengan acceso y/o participen en la ejecucin de los recursos transferidos a las UE.

162

La introduccin de los sistemas administrativos del PpR conlleva el riesgo de distraer la capacidad del personal operativo como ejecutores del servicio de vacunacin.

Se debe estudiar la carga de trabajo que demanda la introduccin de los procesos administrativos del PpR.

La ESNI en conjuncin con las responsables de las ESRI debe analizar este tema y determinar si existen el riesgo de afectar la capacidad operativa del personal involucrado.

2. Sobre los componentes de la ESNI a) Sobre el sistema de informacin

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Falta de Padrn Nominado y consecuente desconocimiento de la cobertura de nios con vacuna completa, principal indicador de impacto de la IPE. Los Sistemas de Informacin Geogrfico y de Informacin Integrado de Inmunizaciones tienen un enorme potencial para mejorar las condiciones de gestin del SdV, pero su implementacin es muy lenta y limitada. Grandes diferencias entre los reportes de cobertura de vacunacin del MINSA y los obtenidos por el INEI mediante la encuesta ENDES. Errores en la determinacin de los estimados de poblacin. RECOMENDACIN Dar prioridad a la implementacin del CUI, padrn nominado. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Dotar de recursos y fijar plazos definidos para la implementacin del CUI, padrn nominado.

Reforzar el apoyo a los Sistemas de Informacin Geogrfico e Integrado de Inmunizaciones.

Revisar el estado actual de de los Sistemas de Informacin Geogrfico e Integrado de Inmunizaciones para fortalecer su implementacin.

Revisar de manera integrada los reportes de cobertura de vacunacin la ENDES y el MINSA.

Crear un grupo de anlisis del MINSA y la ENDES para encontrar explicacin sobre las discrepancias.

Efectuar el reajuste de estimados poblacionales en coordinacin con el INEI.

Demora para producir los reportes de cobertura de vacunacin.

Mejorar la oportunidad de los reportes de cobertura y la calidad de su anlisis, como proceso crtico de gestin del SdV en todos los niveles. Fortalecer el uso de los instrumentos para el seguimiento de las coberturas de vacunacin. Facilitar la trasparencia de la informacin sobre coberturas de vacunacin a los usuarios internos y externos al MINSA de manera completa, amigable y oportuna. Actualizar el registro de vacunas de la ENDES, para incluir las vacunas del

Escaso uso de instrumentos de seguimiento de los avances de cobertura de vacunacin en el nivel local. Dificultad para el acceso a la informacin oportuna y completa de las coberturas de vacunacin.

Revisar conjuntamente con el INEI los estimados de poblacin de acuerdo a los mbitos del MINSA y efectuar las correcciones necesarias. Identificar y eliminar los cuellos de botella que demoran y dificultan el procesamiento y anlisis de la informacin de coberturas de vacunacin. Considerar la aplicacin obligatoria de instrumentos como el vacunmetro Coordinar con la OGC la colocacin de los reportes de cobertura de vacunacin de forma completa, oportuna y amigable en la pgina Web del MINSA. Revisar y actualizar la encuesta ENDES con el INEI para asegurar que se emplee

Uso de un calendario de vacunacin obsoleto (2007) por parte del INEI/ENDES.

163

calendario vigente. La encuesta ENDES reporta las coberturas de vacunacin bajo dos denominaciones: i) nio con todas las vacunas bsicas y ii) nio con vacunas bsicas completas, lo que es innecesario y complica entender las coberturas alcanzadas. Las metas e indicadores de vacunacin no forman parte de las metas e indicadores de desempeo de las polticas nacionales de cumplimiento obligatorio del MINSA. Sustituir los criterios de los reportes de cobertura de vacunacin de la ENDES por la definicin del MINSA/ESNI.

el calendario de vacunacin vigente. Revisar la ENDES con el INEI para sustituir los dos indicadores actuales por la definicin del MINSA/ESNI.

Incluir metas e indicadores de vacunacin en las metas e indicadores de desempeo de las polticas nacionales de cumplimiento obligatorio del MINSA.

Reunin de la DGSP con la DGPP para analizar la viabilidad.

B) sobre la vacunacin segura

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Muy limitada capacidad de supervisin y monitoreo de las actividades de vacunacin a nivel operativo. Uso de la vacuna 7-valente contra neumococo. Oportunidades perdidas de vacunacin por el manejo de frascos de vacuna multidosis. RECOMENDACIN Fortalecer las actividades supervisin y monitoreo de las actividades de vacunacin. Estudiar el cambio para la c vacuna 13-valente. Asegurar que los nios no dejen de ser vacunados por causa del factor de prdida asignado a vacunas de frasco mltiple como BCG. Asegurar que todo el personal operativo de vacunacin este adecuadamente capacitado. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Dotar de personal y recursos operativos al nivel central, DIRESAS Y DISAS para la activa supervisin y monitoreo de actividades en terreno. Pedir la opinin del Comit Tcnico y la disponibilidad de la vacuna con OPS. Recalcular el factor de prdida de vacunas en frascos multidosis y actualizar las normas de vacunacin. Reforzar los recursos y estrategias para la capacitacin continua del personal.

Existencia de personal no adecuadamente capacitado en normas de vacunacin.

c) Sobre la Promocin y Movilizacin Social

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Insuficientes actividades de movilizacin social. RECOMENDACIN Reforzar las actividades de movilizacin social. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Planificacin conjunta de las actividades de movilizacin y comunicacin, con objetivos y acciones de corto, medio y largo plazo. Planificacin de las actividades de movilizacin social considerando la red escolar, comunidades y organizaciones de base. Elaborar plan de medio y largo plazo de forma conjunta con el componente de Comunicacin y Difusin.

Limitado abordaje intersectorial e intercultural de la movilizacin y comunicacin social. Falta de recursos para implementacin adecuada.

Ampliar el espectro de abordaje sectorial e intercultural de la movilizacin

Dotar de los recursos necesarios para implementacin a medio y largo plazo.

164

d) Sobre la comunicacin y difusin

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Insuficientes actividades de comunicacin social, que estn limitadas a acciones de difusin de corto plazo. Limitado abordaje intersectorial e intercultural de la comunicacin social. RECOMENDACIN Reforzar las actividades de comunicacin social como un proceso de cambio de conocimientos, actitudes y prcticas. Ampliar el espectro de abordaje sectorial e intercultural de la comunicacin. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Planificacin conjunta de las actividades de movilizacin y comunicacin social, con objetivos y acciones de corto, medio y largo plazo. Planificacin de las actividades de movilizacin y comunicacin social considerando la red escolar, comunidades y organizaciones de base. Disear estrategias para colocar el carn de vacunacin como instrumento clave para lograr el objetivo del nio con vacuna completa. Elaborar plan de medio y largo plazo de forma conjunta con el componente de Promocin y Movilizacin

Escaso uso del carn de salud como instrumento para lograr que las familias participen en la bsqueda del objetivo del nio con vacuna completa. Falta de recursos para implementacin adecuada

Revalorar el uso del carn de salud por parte de las familias.

Dotar de los recursos necesarios para implementacin a medio y largo plazo.

d) Sobre la cadena de fro

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Falta de informacin actualizada sobre la operatividad de la cadena de frio. Falta de instalacin de la mayora de las cmaras fras del nivel regional. RECOMENDACIN Crear una base de datos sobre la cadena de fro y los recursos humanos encargados de su mantenimiento y control. Instalar con urgencia las cmaras fras compradas hace dos aos que estn an pendientes de instalacin. Adoptar el abordaje de bunbdling146 en la programacin de incorporacin de nuevas vacunas. Dotar de recursos. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Planificar y organizar una base de datos sobre los equipos de cadena de fro.

La incorporacin de nuevas vacunas no incluye los requerimientos para ampliacin de la cadena de frio. Falta de recursos para el mantenimiento preventivo y operativo de la cadena de fro.

Revisar la situacin e identificar y superar los cuellos de botella para la instalacin de las cmaras fras. Incluir en la normatividad de la cadena logstica, un paquete vinculado que incluya las vacunas, jeringas, insumos y cadena de frio. Elaborar un plan de mantenimiento preventivo y recuperativo y dotarlo de los recursos necesarios.

e) Sobre el sistema logstico

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Revisin de los procesos
146

RECOMENDACIN Revisar los mecanismos

ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Analizar con la OGA y

El concepto de bundling significa un paquete integrado por todos los insumos vinculados y necesarios para una accin, en este caso la vacunacin.

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actuales de compra de vacunas, jeringas y equipos mediante los mecanismos de la OPS/OMS y UNICEF

actuales de abastecimiento de vacunas, jeringas y cadena de fro.

Falta de definicin de la responsabilidad del manejo y control de los almacenes de cadena de fro a nivel regional. Falta de indicadores para evaluar el sistema logstico.

Precisar la responsabilidad del manejo y control de los almacenes de cadena de fro a nivel regional. Desarrollar los indicadores para poder evaluar el sistema logstico.

DARES las ventajas y desventajas de los sistemas de compra actual mediante el Fondo Rotatorio de la OPS/OMS y el sistema de compras de UNICEF. Efectuar una reunin entre las diversas oficinas involucradas para definir las funciones y responsabilidades. Identificar los indicadores de los diversos procesos logsticos y desarrollar el sistema de informacin necesario para contar con datos actualizados y confiables, incluyendo el abastecimiento de vacunas, jeringas e insumos a nivel de las UE.

f) Sobre la vigilancia epidemiolgica

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Limitada autoridad de vigilancia epidemiolgica sobre las medidas de intervencin en situaciones de riesgo. Gran nmero de distritos en situacin epidemiolgica de riesgo de brotes y epidemias por acumulacin de susceptibles. RECOMENDACIN Mejorar la interrelacin entre la vigilancia epidemiolgica y los niveles operativos de vacunacin. Dar prioridad operativa a la ejecucin de barridos en situaciones como deteccin de casos y acumulacin de susceptibles. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Definir los procesos y medidas a tomar segn los niveles de riesgo en distritos, provincias y regiones. Asegurar el cumplimiento de barridos en distritos de riesgo por razones epidemiolgicas y acumulacin de susceptibles.

g) Sobre la vigilancia de laboratorio

ASPECTO DE MEJORA O PROBLEMA IDENTIFICADO Falta de estudios sobre la potencia de las vacunas para asegurar tanto la calidad de las vacunas como la inversin superior a S/ 300 millones en su compra. Falta de materiales para el funcionamiento optimo de la capacidad instalada en la red de laboratorios de vigilancia. RECOMENDACIN Dotar al INS de las capacidades para efectuar estudios de potencia de las vacunas al ingreso al pas y de manera randomizada y peridica a nivel de los establecimientos de salud. Mejorar la capacidad operativa de la red de laboratorios de vigilancia. ACTIVIDADES ESPECFICAS QUE DEBE REALIZAR LA IPE Programar y dotar al INS de los recursos para efectuar los estudios de potencia de vacunas.

Planificar y dotar de los recursos al INS para el funcionamiento pleno de los laboratorios de vigilancia.

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PARTE V: BIBLIOGRAFA Y ANEXOS

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1. Bibliografia Documentos del Ministerio de Salud 1. Mendoza Araujo, Mara Ana. Situacin Actual y logros inmunizaciones al II semestre 2010 Ministerio de Salud 2. Ministerio de Salud: Resolucin Ministerial: Tarifa por afiliacin y prestacin en nuevos soles. Anexo3: Definiciones operacionales 3. Ministerio de Salud: Resolucin Directoral Cuadro de distribucin de los 71 equipos de cmputo en los establecimientos de salud de la DIRESA Piura Programa UMBRAL 4. Ministerio de Salud: * Listado de precios mximos de operacin de medicamentos 5. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial 457 2009 6. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial N 610 2007 Directiva Sanitaria No 014-MINSA/DGSP-V.01 Esquema y Calendario Nacional de Vacunacin 7. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial N 690-2006 Directiva Sanitaria No 006-MINSA/DGSP-V.01 Esquema y Calendario Nacional de Vacunacin 8. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial RM N 691-2006 Documento tcnico: Plan de Accin de la Campaa de Vacunacin para la Eliminacin de la Rubeola y el Sndrome de Rubeola Congnita SRC 9. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial RM 307-2005 Directiva No 033MINSA/DGSP-V.03 Esquema o Calendario de Vacunacin 10. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial RM 098-2010. Meta fsica 2007- 2010 11. NTS No MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud que Establece el Monitoreo de las Actividades de Inmunizacin 12. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial RM 421-2005 13. Ministerio de Salud Direccin General de Salud de las Personas Plan General Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones 2004 2006 14. Ministerio de Salud Resolucin Ministerial RM 614 2010 Directiva Sanitaria N 034 Minsa/DGSP-V.01 Directiva Sanitaria que Establece el Sistema de Informacin Integrado de Inmunizaciones 15. Ministerio de Salud Resolucin Secretarial RS 016-2010 Modificaciones presupuestales en el nivel funcional programtica entre unidades Ejecutoras 16. Ministerio de Salud- Planes Estratgicos de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones Per Plan Quinquenal ao 2006-2010 17. Ministerio de Salud Oficina General de Estadstica e Informtica - Resumen de coberturas de vacunacin por departamentos segn tipo biolgico Per: 2010-12-23 18. Salud Ministerio de Salud Oficina General de Estadstica e Informtica - 10 Reporte Estadstico Esquema de Vacunacin Regular por Meses Segn Direcciones de Salud 19. Ministerio de Salud. Presupuesto por Resultados Definiciones Operacionales y Criterios de Programacin: Articulado Nutricional y Salud Materno Neonatal 20. Ministerio de Salud. Presupuesto por Resultados - Estructura de Costos: Articulado Nutricional y Salud Materno Neonatal 2009 21. Ministerio de Salud: Gua metodolgica- Estratificacin de escenarios de riesgo potencial de presentar enfermedades inmunoprevenibles (en funcin del ndice de riesgo por acumulo de susceptibles y tasa de desercin) 2010 22. Ministerio de Salud Oficina General de Planeamiento y Presupuesto- Documento tcnico: Definiciones Operacionales y Criterios de Programacin de los Programas Estratgicos 2010 23. Ministerio de Salud - Documento Tcnico: Definiciones Operacionales y Criterios de Programacin de los Programas Estratgicos: Articulado Nutricional 24. Ministerio de Salud Direccin General de la Salud de las Personas ESNI Implementando la vacuna contra el neumococo en el Per 25. RM N 457-2009 / MINSA. Aprueba la NTS N 080-MINSA/DGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunacin".

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26. RM N 815-2007 / MINSA. Directiva Sanitaria N 017-MINSA/DGSP- V.01 "Directiva Sanitaria para la Verificacin de las Coberturas de Vacunacin para la Certificacin Externa de la Campaa de Vacunacin contra Fiebre Amarilla - Per 2007" 27. RM N 610-2007/MINSA. Directiva Sanitaria N 014-MINSA/DGSP-V.01: "Esquema y Calendario Nacional de Vacunacin". 28. RM N 600-2007 / MINSA. NTS N 058-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Fro en las Inmunizaciones", 29. RM N 594-2007 / MINSA. Oficializa las Coberturas de Certificacin externa en la Campaa Nacional de Vacunacin para la Eliminacin de la Rubola y Sndrome de Rubola Congnita - SRC en las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud. 30. RM N 334-2007/MINSA. Oficializa la "Semana de Vacunacin de las Amricas", que se llevar a cabo a nivel nacional, del 23 al 30 de Abril de 2007. 31. RM N 691-2006/MINSA. Oficializa y declara de prioridad nacional la ejecucin de la Campaa de Vacunacin contra el Sarampin y la Rubola. 32. RM N 690-2006/MINSA. Directiva Sanitaria N 006-MINSA/DGSP-V.01: "Esquema o Calendario de Vacunacin". 33. RM N 354-2006/MINSA. Oficializa la "Semana de Vacunacin en las Amricas", que se llevar a cabo a nivel nacional, del 24 al 30 de abril del 2006. 34. RM N 307-2005/MINSA. Aprueba la directiva N033-MINSA/DGSP-V.03: "Esquema o Calendario de Vacunacin". 35. RM N 306-2005/MINSA. Oficializa la Semana de Vacunacin en las Amricas, que se efectuar del 24 al 30 de Abril de 2005 a nivel nacional 36. Ministerio de Salud Programa UMBRAL de la cuenta del desafo del milenio. Convenio de donacin entre los Estados Unidos de Amrica y la Repblica del Per. 37. Ministerio de Salud Componente capacitacin: programa para el fortalecimiento e competencias a los miembros de los equipos AISPED 38. Ministerio de Salud Componente capacitacin: Programa para el fortalecimiento de competencias de gestin de manera virtual 39. Ministerio de Salud Programa umbral de inmunizaciones: Instrumento para evaluar la gestin del programa de inmunizaciones 40. Ministerio de Salud Evaluacin de la calidad del sistema de informacin de vacunacin 41. Ministerio de Salud Informe de evaluacin anual del plan operativo 2008Direccin General de Epidemiologia.2009. 42. Ministerio de Salud Solicitud de asignacin de presupuesto del fondo para la igualdades va transferencias financieras Programas Actividades 43. Ministerio de Salud Situacin actual de los Equipos Itinerantes ASIPED 44. Ministerio de Salud Situacin actual de AISPED 45. Ministerio de Salud Peru Threshold Program Component 2: Increase immunization Rates 46. Ministerio de Salud Gua para la preparacin de la seccin II del programa UMBRAL PER 47. Ministerio de Salud Propuesta para seguimiento y monitoreo de las intervenciones de AISPED 48. Ministerio de Salud Plan Regional ESRI 2011 - Direccin Regional de Salud Cajamarca, Direccin Ejecutiva Salud de las Personas 49. Ministerio de Salud Propuesta para la consolidacin de las actividades del Programa Umbral Per, Componente Inmunizaciones 50. Ministerio de Salud. Sustento para la introducion de las vacunas de neumococo, rotavirus e influenza. 2008 51. Ministerio de Salud. Gua Tcnica para la Verificacin de las Coberturas de Vacunacin para la Certificacin externa de la Campaa Nacional de Vacunacin

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para la Eliminacin de la Rubola y Sndrome de Rubola Congnita SRC. Ao 2006. Resolucin Ministerial N1146-2006/MINSA. 52. Ministerio de Salud. Gua Tcnica para la Verificacin de las Coberturas de Vacunacin contra la Fiebre Amarilla 2007. Resolucin Ministerial N8152007/MINSA. 53. Ministerio de Salud. Programa UMBRAL; Diplomado Gerencia de Inmunizaciones Mdulos 1-6 2010. Otros Documentos 1. Alazraqui M, Mota E, Spinelli H. Sistemas de Informacin en Salud: de sistemas cerrados a la ciudadana social. Un desafo en la reduccin de desigualdades en la gestin local. Cad Sade Pblica. 2006 2. Assessment of immunization services and coordination of GAVI activities at country level WHO, 2002; 3. CDC. Progress Toward Elimination of Haemophilus Influenzae Type b Disease Among Infants and Children United States, 1987-1995. MMWR 1996;45: 901-5 4. Children and Development in the 1990s a UNICEF Sourcebook. Print. The World Summit for Children 29-30 September 1990. 5. Child Health & Survival The UNICEF GOBI-FFF Program. Croom Helm, 1987. 6. Conducting assessment of the immunization programme. Module 23 WHO EPI March 2004-Draf 2; 7. Country-led monitoring and evaluation systems. Better evidence, better policies, better development results. UNICEF, 2008. 8. Cortez, R. La demanda de salud infantil en el Per: un anlisis terico y emprico. Lima, Per: Centro de investigacin de la Universidad del Pacfico. Apuntes 37 No. II, 1995. 9. Diagnstico Per. UNICEF. Lima. 2006. 10. Estudio Diagnstico de la Estrategia Nacional de Inmunizaciones (ESNI) del Ministerio de Salud. Informe Regional. Medicin 2009-I - Regin Cajamarca IV. USAID. Programa UMBRAL. 2009. 11. Immunize every child. GAVI strategy for sustainable immunization services. GAVI, 2000. 5 Immunization Essentials. A practical Field Guide. USAID, 2002. 12. Informe de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2009. INEI. 2010. 13. Informe de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar Continua 2010-2011. 14. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global burden of disease and risk factors. New York Oxford University Press and the World Bank, 2006. 15. Manrique F. Programa ampliado de inmunizaciones. Per: 1960-1983. Vacunas virales y bacterias. Lima, 1985. 92 p. (T-3252). 16. MEF 2008. Direccin Nacional de Presupuesto Pblico. Presupuesto por resultados. Lnea de Base de Resultados 2008 de los Programas Presupuestales Estratgicos. 17. Nez G. Estrategia de educacin y comunicacin para Promover prcticas y entornos que contribuyan con la salud y la nutricin materna infantil y Propuesta para la implementacin y gestin Operativa. 2010. Parsalud II 18. Toledo W. Indicadores de proceso: Estrategia Sanitaria Nacional de inmunizaciones. Monitoreo y seguimiento de dosis. PAI/OPS/OMS. http://new.paho.org/per/images/stories/PER/inmunizacion/indicadores%20pai%20 %283%29.pdf 19. Shrimpton R. Analysing the Causes of Child Stunting in DPRK. Centre for International Child Health. Institute of Child Health. London. 2008.

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2. ANEXOS 2.1 Informe de resultados de trabajo de campo El trabajo de campo tuvo como objetivo analizar a nivel regional, provincial y distrital el desarrollo del servicio de vacunaciones, para evidenciar los resultados obtenidos por la ESNI, indicando sus fortalezas y debilidades. Durante las visitas, se abord temas de proceso y de impacto. Los asuntos de proceso se centraron en examinar la aplicacin de los componentes de la ESNI para determinar si las actividades se estn ejecutando segn lo previsto en los planes operativos y si los insumos y recursos se estn utilizando con eficacia. El impacto se focaliz en determinar si el componente de la estrategia est logrando las coberturas y el control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles. Actores entrevistados Se ha efectuado cinco visitas de campo para verificar el funcionamiento de la ESNI a nivel operativo. Estos lugares son: DISA Lima Sur DIRESA Cuzco DISA Cuzco Instituto Nacional del Nio Instrumentos de recoleccin de informacin (entrevistas diseadas) Se elabor un instrumento de recoleccin de informacin adaptado de los documentos Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin Anexo1: Gua de Supervisin de la OPS y del Diplomado de Gerencia de Inmunizaciones realizado por el MINSA en conjunto con el Programa Umbral. Resultados Se presenta a continuacin los resultados principales del trabajo de campo en el formato del anlisis FODA DISA LIMA SUR Principales problemas Flujo de la Informacin Estadstica dbil, en especial por los establecimientos de salud que no corresponden al MINSA. Existen criterios diversos para el manejo y procesamiento de informacin (programas, estadsticas y epidemiologa). Las enfermeras contratadas ha sido recargadas de diversas funciones en los establecimientos de salud (multifuncionalidad). El presupuesto descentralizado a Redes o Unidades Ejecutoras ha sido manejado con poca eficiencia. Hay insuficiete apoyo logstico para las acciones de salud en la comunidad. La Direccin de Salud tiene muy limitado presupuesto para acciones de supervisin y monitoreo PpR. En el caso de las DISA Cuzco la informacin se presenta en el formato del anlisis FODA

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DIRESA CUZCO Fortalezas Personal comprometido con el cumplimiento de las metas de la estrategia. Estrategia implementada en el 100% de establecimientos de salud. Se cuenta con plan tctico implementado. Instaladas 2 cmaras fras para el almacenamiento de vacunas. Debilidades limitado poder de decisin a nivel de ESNI. Desabastecimiento de biolgicos e insumos en diferentes perodos del ao. Presupuesto insuficiente para el logro de metas. Inicio de actividades de control tardamente. Insuficiente fortalecimiento de capacidades en manejo de PPR. Personal insuficiente dentro de la estrategia regional y las ejecutoras. Recursos insuficientes para las actividades de control y asistencia tcnica. Problemas con la proyeccin de poblacin por el INEI (sobreestimacin y subestimacin). La falta de identificacin o DNI en los nios y usuarios del servicio de inmunizaciones hace ms difcil el seguimiento y elaboracin de padrones nominales. Dbil articulacin con todos los componentes en la implementacin del PPR. Trabajo poco articulado con JUNTOS y CRECER. DISA CUZCO SUR Debilidades Inoportunidad de las directivas que regula en la forma de ejecucin del presupuesto para la finalidad. Falta de acompaamiento tcnico por parte del Ministerio de Salud y el Ministerio de Economa y Finanzas. Inconcordancia entre el SIAF y el SIGA PPR. La fortaleza que se tena con el programa UMBRAL termin. Deficiente sostenibilidad de mantenimiento preventivo de equipos de cadena de fro. Deficiente otorgamiento de presupuesto para movilidad y refrigerio y viticos para las brigadas que se proyectan a las comunidades en forma sistemtica y por concentracin. Inmunizaciones es considerado como una de las estrategias integradoras pero presupuestalmente no es atendida de acuerdo a la programacin por centro de costo. Diferenciacin de sueldos es un problemae entre el personal en un mismo establecimiento de salud, pues el personal que es contratado con la FFITE de FFTO diferente a la del PpR es menor, provocando desmotivacin del personal llegando incluso a las renuncias. El sistema de informacin de inmunizaciones no es el adecuado ya que no brinda un reporte real, el HIS no es congruente con el informe analtico. El registro de los nios vacunados se codifica a travs de H.C. en forma manual dificultando el seguimiento de los nios y disminuyendo la cobertura e incrementando la desercin. Se est fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiolgica con un mejor flujo de las notificaciones y la vigilancia activa.

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DISA: CUZCO RED SERVICIOS SALUD: MICRO RED CUSCO SUR Debilidades Existen tems que tendran que tener otra forma de validacin. Existen tems con mayor trascendencia sobre el logro de objetivos como es el factor de presupuesto. La capacitacin sobre este proceso de implementacin del PPR no es suficiente y su mbito de cobertura no llega a los centros de costo siendo as inoportuna. La informacin sobre este proceso es en muchas ocasiones inoportuna. Desabastecimiento de vacunas como Dt, PPO, Neumococo, Rotavirus que provocaron la perdida de oportunidad de vacuna y disminuyendo la cobertura. Las vacunas aplicadas en el adulto y MER (Dt en gestantes y MEF; AMA en adultos) no son programadas por la estrategia de inmunizaciones si no son programadas por la ESSR y metocenica respectivamente. Recurso humano insuficiente para coberturar y realizar requerimientos. Presupuesto destinado a insumos e incentivos es insuficiente. Documentos de gestin implementados inadecuada mente. Presupuesto programado dista del presupuesto recibido. Desabastecimiento de biolgicos por perodos en el ao desde nivel central. Capacitacin del personal insuficiente. El registro de nio vacunado se realiza a travs de N H. C. La poblacin asignada por INEI es sobreestimada. Alta proporcin de poblacin flotante. Atencin al presupuesto requerido incompleto.

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2. Anexos Anexo N 1: Coberturas de vacunacin por tipo de biolgico 2007

MENORES DE 1 AO DEPARTAMENTO BCG 96.63 80.18 91.87 88.56 102.57 71.19 99.72 125.69 83.79 69.59 86.27 102.33 97.59 104.01 105.25 97.39 105.26 109.92 92.90 87.36 107.43 81.87 92.13 100.23 109.09 116.63 ANTI POLIO 80.28 73.00 76.91 79.78 82.63 69.07 87.40 97.33 69.94 59.34 77.55 78.61 83.58 86.69 79.40 78.67 78.41 93.43 81.93 79.93 93.20 71.46 87.08 74.98 96.08 86.82 DPT 80.19 73.90 77.32 79.78 82.89 61.22 85.40 96.66 69.24 59.30 77.53 68.02 84.92 83.88 79.84 80.09 79.71 95.93 81.89 79.88 92.66 73.69 86.50 75.25 93.37 92.13 HVB 77.53 73.94 78.02 79.78 82.65 57.22 85.53 96.66 69.24 59.30 77.53 67.84 79.75 72.10 79.64 74.42 82.31 95.89 81.85 79.78 92.47 73.49 85.41 75.17 94.08 80.65 HIB 77.66 73.77 77.82 79.78 81.38 57.07 84.68 96.66 69.24 59.30 77.55 67.65 82.64 82.81 79.57 73.88 79.14 95.65 80.68 79.62 89.23 73.58 82.19 75.27 93.64 85.28 NIOS DE 1 AO FIEBRE AMARILLA 83.06 86.65 85.21 95.80 88.34 63.10 89.31 94.96 88.28 72.93 92.82 63.00 97.20 89.29 87.88 69.74 92.49 112.11 82.77 86.33 96.70 80.14 98.46 76.13 82.57 92.90 SPR + SR 90.62 90.50 88.24 94.73 92.08 64.28 103.33 113.63 89.05 72.52 89.73 87.65 98.52 98.69 92.25 84.12 91.41 106.28 95.25 91.61 103.05 82.44 97.17 84.93 110.14 93.36

NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre De Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali

Elaboracin propia: Fuente Ministerio de Salud - Oficina General de Estadstica e Informtica

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Anexo N 2: Coberturas de vacunacin por tipo de biolgico 2008

MENORES DE 1 AO DEPARTAMENTO BCG ANTI POLIO DPT HVB HIB NIOS DE 1 AO FIEBRE AMARILLA SPR

NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre De Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali

100.1 83.6 105.5 88.0 105.8 76.7 101.5 130.3 84.1 69.1 91.8 100.2 104.0 103.7 111.0 107.9 89.4 126.2 105.3 93.3 109.9 75.7 82.9 102.4 127.5 99.8

90.5 77.2 100.8 89.8 89.1 90.1 100.2 108.1 83.5 67.8 90.4 78.7 93.0 96.2 94.9 90.7 71.4 101.2 102.8 89.1 96.6 71.9 107.5 91.9 106.3 94.3

91.5 78.2 100.9 89.1 89.1 90.6 103.3 108.2 84.1 68.2 90.7 81.2 91.4 97.2 95.3 92.0 72.6 108.6 104.0 98.7 96.7 73.4 111.5 91.9 107.9 93.6

91.6 78.2 101.1 86.5 89.1 93.9 103.1 108.2 84.1 68.1 90.7 81.3 92.6 97.0 94.4 92.0 72.2 108.7 104.0 98.7 98.0 73.4 111.2 91.9 107.9 90.5

91.5 78.2 101.1 87.1 89.1 93.2 102.9 108.2 84.1 68.2 90.7 81.1 91.7 96.3 94.3 92.0 72.0 108.7 104.0 98.7 97.7 73.4 111.2 91.9 107.9 91.4

72.4 60.2 86.1 71.5 72.9 64.2 66.9 97.0 65.8 58.5 81.8 36.8 89.9 84.1 80.3 67.2 70.8 97.6 77.4 87.3 67.9 61.5 94.9 88.6 101.2 73.8

86.6 78.1 94.4 92.4 82.5 69.8 100.0 104.0 77.3 66.7 86.1 77.0 91.0 92.0 90.6 83.8 78.1 99.4 98.3 94.2 92.2 76.1 104.0 88.7 100.4 93.1

Elaboracin propia: Fuente Ministerio de Salud - Oficina General de Estadstica e Informtica

Anexo N 3: Coberturas de vacunacin por tipo de biolgico 2009

MENORES DE 01 AO DEPARTAMENTO BCG ANTI POLIO DPT HVB HIB NIOS DE 1 AO FIEBRE AMARILLA SPR

NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre De Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali

97.0 97.4 94.7 75.8 109.6 77.3 97.3 129.9 88.6 62.9 82.0 116.6 83.4 96.5 103.7 101.4 97.5 125.6 103.9 79.6 103.4 68.1 102.7 95.6 125.4 150.6

92.2 90.2 91.7 81.5 99.4 80.0 94.6 112.7 86.9 64.9 84.2 111.3 86.3 91.8 94.2 92.0 90.8 116.7 105.2 82.7 100.9 69.1 109.9 85.4 116.8 128.5

92.5 89.6 91.8 81.5 99.0 80.5 94.7 112.9 87.6 64.3 83.9 111.4 86.2 93.0 93.9 92.8 91.8 116.4 104.2 82.3 101.3 69.1 108.7 85.2 116.6 129.7

92.5 89.6 91.8 81.5 99.0 80.5 94.7 112.9 87.6 64.3 83.9 111.4 86.2 93.0 93.9 92.8 91.8 116.4 104.2 82.3 101.3 69.1 108.7 85.2 116.6 129.7

92.5 89.6 91.8 81.5 99.0 80.5 94.7 112.9 87.6 64.3 83.9 111.4 86.2 93.0 93.9 92.8 91.8 116.4 104.2 82.3 101.3 69.1 108.7 85.2 116.6 129.7

65.7 72.9 63.5 61.1 65.8 52.5 82.8 98.4 62.4 52.4 62.2 52.9 67.5 77.6 61.5 58.2 72.9 107.2 75.8 67.2 72.2 39.6 79.9 55.7 106.0 104.6

91.1 93.1 91.5 82.4 91.4 78.4 93.5 113.3 86.7 67.5 80.4 104.5 87.9 95.7 91.6 88.7 101.0 114.0 103.0 86.6 97.9 67.0 108.5 81.3 119.5 129.2

Elaboracin propia: Fuente Ministerio de Salud - Oficina General de Estadstica e Informtica

175

Anexo N 4: Cobertura vacunal por departamentos del mbito del programa JUNTOS segn tipo de biolgico 2009
NIOS Y NIAS MENORES DE 1 AO DEPARTAMENTO
PER mbito Juntos Amazonas Ancash Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Junn La Libertad Loreto Pasco Piura Puno

NIOS Y NIAS DE 1 AO POBLACIN PROGRAMADA

538,125 94,077 2,458 5,038 5,799 8,325 15,930 7,168 10,438 10,748 3,664 6,898 2,747 1,469 5,870 7,525

POBLACIN PROGRAMADA
535,923 93,320 2,427 4,963 5,759 8,217 15,861 7,087 10,175 10,613 3,655 6,834 2,730 1,466 5,844 7,689

PENTAVALENTE
1 72.32 69.34 70.25 79.65 58.45 79.57 74.73 65.82 47.27 64.13 77.26 83.98 88.57 76.81 87.10 49.56 2 69.44 67.71 47.14 83.05 62.42 73.48 75.41 67.19 47.10 65.37 78.03 76.97 68.17 75.38 86.45 48.22 3 66.37 64.38 36.30 80.86 61.76 60.11 74.93 65.23 44.66 65.49 75.57 69.96 52.56 68.08 84.99 48.69

NEUMOCOCO
3 2.67 4.01 0.12 3.24 0.02 3.19 1.66 0.21 21.97 4.83 0.22 0.01 2.42 2.73 0.17 2.13

SPR
1 64.06 61.04 35.92 74.97 59.67 58.02 68.93 58.68 46.77 57.81 73.96 59.50 69.82 69.37 81.31 48.80

Fuente: Formato B1, B2 - Est. MINSA. 2010

Anexo N 5. Coberturas de vacunacin en nios entre 18-29 meses. 2009- 2010

VACUNA AO
2009 2010

PENTAVALENTE BCG
93.7 96.2

ANTIPOLIO 3
72.9 84.7

1
95.7 96.5

2
86.2 91.1

1
92.3 95.9

2
81.8 88.7

3
67.9 76.4

SPR147
76.1 84.4

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009 y 2010.

147

La vacuna SPR es reportada en la encuestas ENDES como vacuna contra el sarampin, que forma parte del esquema del 2005 y ya no se aplica en los nios de un ao.

176

Anexo N 6: Cobertura vacunal por Departamentos del mbito del programa CRECER segn tipo de biolgico 2009
NIOS Y NIAS MENORES DE 1 AO DEPARTAMENTO
PER mbito Crecer Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre De Dios Pasco Piura Puno San Martin Ucayali

NIOS Y NIAS DE 1 AO POBLACIN PROGRAMADA

538.125 125,053 3,886 5,531 6,108 474 9,159 18,152 11,594 10,704 10,881 61 5,239 6,986 1,540 350 9,724 309 1,613 9,101 8,569 2,917 2,155

POBLACIN PROGRAMADA
535.923 124,142 3,841 5,451 6,066 480 9,039 18,076 11,462 10,434 10,745 61.00 5,224 6,922 1,541 349 9,660 316 1,610 9,058 8,755 2,905 2,147

PENTAVALENTE
1 72.32 72.04 65.71 78.41 58.13 80.83 79.74 74.39 63.96 47.00 64.41 55.74 82.96 83.79 106.88 66.19 79.12 79.75 78.32 85.22 50.87 101.14 120.73 2 69.44 69.27 50.74 81.84 62.15 81.04 73.50 74.71 65.15 46.82 65.61 45.90 80.97 76.64 102.66 64.76 64.67 70.89 76.58 83.97 48.98 94.22 100.84 3 66.37 65.14 42.51 79.51 61.66 65.00 60.56 74.07 62.93 44.52 65.63 29.51 77.97 69.55 98.57 60.46 52.85 69.30 70.25 80.45 49.64 89.74 81.51

NEUMOCOCO
3 2.67 3.59 0.76 2.97 0.02 0.83 3.09 1.50 0.13 22.09 4.90 1.64 0.21 0.01 0.26 0.29 1.93 0.00 2.55 0.12 6.60 0.62 0.28

SPR
1 64.06 63.32 39.19 73.04 59.00 60.34 58.25 68.62 59.22 46.80 57.86 67.21 79.37 59.52 103.64 70.29 63.50 61.49 72.72 78.51 48.35 80.29 111.60

177

Anexo N 7: Proporcin de nios menores de un ao con vacunas bsicas completas por departamento. 2007-2010
MBITO NACIONAL Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali 2007 68.4 59.4 69.6 75.3 78.4 61.9 74.6 69.9 61.7 73.2 50.0 57.2 45.5 69.4 72.8 46.9 62.3 77.4 64.1 65.2 64.6 72.9 71.6 68.8 62.3 AO 2009 61.5 62.3 74.6 79.4 65.0 70.9 64.1 72.6 81.2 56.8 64.3 56.7 51.8 67.6 64.8 35.8 56.5 74.6 48.1 57.3 53.2 46.8 74.5 72.0 50.9 2010 67.3 59.4 76.1 80.7 57.5 68.6 58.7 69.1 74.7 69.7 65.2 58.6 77.9 53.0 73.2 46.0 70.1 67.0 80.2 68.9 58.2 67.4 85.7 84.0 62.9

Notas: Vacunas bsicas completas comprende 1 BCG, 3 dosis DPT, 3 dosis poliomielitis, 1 dosis sarampin.
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de las encuestas ENDES 2007,2009 y 2010.

178

Anexo N 8: Cobertura de vacunacin de nios de 18-29 meses segn orden de nacimiento. 2009
VACUNA ORDEN NACIMIENTO 1 2 - 3 4 - 5 6 + BCG 92.6 95.2 94.9 88.4 1 PENTAVALENTE 2 3 86.0 88.6 85.6 75.9 74.4 73.6 73.1 61.4 1 92.3 94.5 90.4 84.8 ANTIPOLIO 2 83.2 82.7 79.1 75.3 3 68.7 69.8 66.0 58.2 SPR 76.4 79.3 71.9 65.9

95.7 97.4 94.6 89.0

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

Anexo N 9: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn educacin de la madre. 2009
NIVEL DE EDUCACIN Sin educacin Primaria Secundaria Superior

BCG
85.1 91.0 94.5 96.5

VACUNA PENTAVALENTE 1 2 3 1
93 94.6 95.6 97.6 81.3 83.4 86.6 89.5 68.5 70.6 71.9 77.9 84.6 91.9 92.3 94.1

ANTIPOLIO 2
74.7 79.1 82.2 85.1

3
67.6 65.2 67.4 72.0

SAR
65.1 74.4 73.7 83.7

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

Anexo N 10: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn lugar de residencia
REGIN NATURAL
Lima metropolitana Resto costa Sierra Selva

BCG
97.1 95.9 93.9 85.6

VACUNA PENTAVALENTE 1 2 3 1
96.1 97.7 95.0 94.3 86.2 91.0 83.4 86.7 70.5 77.0 71.8 73.6 91.0 93.2 92.3 93.4

ANTIPOLIO 2
78.5 85.1 80.5 85.1

3
65.6 69.4 67.6 70.1

SPR
74.8 78.9 74.9 77.2

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

Anexo N 11: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses segn quintil de riqueza. 2009
VACUNA
QUINTIL DE RIQUEZA Inferior Segundo Intermedio Cuarto Superior

PENTAVALENTE BCG
87.8 92.8 96.4 97.0 96.2

ANTIPOLIO 3
70.2 74.3 72.9 72.2 76.1

1
95.6 94.3 95.9 96.1 97.6

2
83.6 85.4 85.4 86.0 94.0

1
92.1 91.4 92.8 92.4 93.6

2
79.1 84.6 79.8 81.2 85.8

3
63.5 72.1 67.6 69.3 67.2

SPR
75.4 74.1 77.0 76.4 78.7

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

179

Anexo N 12: Cobertura de vacunacin de nios entre 18-29 meses de edad segn rea de residencia 2009

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la encuesta ENDES 2009.

Anexo N 13: Proporcin de nios menores de un ao con vacunas bsicas completas segn quintil de riqueza. 2007-2010
AO 2007 2009 Sin educacin/primaria 67.2 56.3 Educacin Secundaria 69.0 60.0 Superior 69.4 70.7 Inferior 63.1 51.1 Segundo quintil 64.0 67.2 Quintil de Quintil intermedio 70.2 57.5 riqueza Cuarto quintil 78.2 66.1 Quintil superior 71.6 72.6 Elaboracin propia en base a datos de las encuestas ENDES 2007,2009 y 2010. VARIABLE 2010 58.0 70.1 74.1 54.2 68.6 69.7 71.7 81.0

Anexo N 14: Coberturas de vacunacin en menores de un ao y de un ao. Per 1987-2002 segn tipo de biolgico

Anexo N 15: Programacin de la vacunacin del nio de un ao148:

148

La vacuna antiamarilica (AMA), solo se programa en las regiones endmicas y expulsoras para fiebre amarilla.

180

VACUNA Antineumocccica Vacuna SPR

DOSIS 1 (3era dosis) 1

Antiamarlica (AMA) DPT

Influenza peditrica APO (Antipolio oral) Pentavalente

2 3

CRITERIO DE PROGRAMACIN Y METAS 100% de nios de 1 ao, indicada a los 12 meses de edad, pudiendo ser aplicada la dosis durante el ao de la cohorte de edad 100% de nios de 1 ao, indicada a los 12 meses de edad, pudiendo ser aplicada la dosis durante el ao de la cohorte de edad 100% de nios de 1 ao, indicada a los 15 meses de edad, pudiendo ser aplicada la dosis durante el ao de la cohorte de edad 100% de nios de 1 ao, indicada a los 18 meses de edad considerada como el primer refuerzo de la DPT, pudiendo ser aplicada la dosis durante el ao de la cohorte de edad 100% de nios de 1 ao, indicada a partir de los 12 meses de edad y durante el ao de la cohorte de edad, se aplica preferente en el primer semestre del ao 100% de nios de 1 ao, en el barrido que se realizara durante la campaa de vacunacin de la Semana de las Amricas. 5% de nios de 1 ao, considerada poblacin susceptible que no recibi la vacunacin en el primer ao de edad, se aplican las dosis con intervalo de 2 meses entre dosis y dosis.

Fuente: MINSA. ESNI. 2010

Anexo N 16: Programacin de la vacunacin del nio de dos aos

VACUNA Influenza peditrica Antineumocccica SPR Pentavalente DOSIS 1 1 1 3 CRITERIO DE PROGRAMACIN Y METAS 100% de nios de 2 aos, se aplica durante el ao de la cohorte de edad, preferentemente en el primer semestre del ao. 5% de nios de 2 aos, se coloca indistintamente durante el transcurso de la cohorte de 2 aos. 100% de nios de 2 aos, en el barrido que se realizara durante la campaa de vacunacin de la Semana de las Amricas. 5% de nios de 2 aos, considerada poblacin susceptible que no recibi la vacuna en el primer ao de edad, se aplican las dosis con intervalo de 2 meses entre dosis y dosis. 100% de nios de 2 aos, en el barrido que se realizara durante la campaa de vacunacin de la Semana de las Amricas.

APO

Fuente: MINSA. ESNI. 2010

Anexo N 17: Programacin de la vacunacin del nio de tres aos

CRITERIO DE PROGRAMACIN Y METAS 70% de nios de 3 aos, se aplica durante el ao de la cohorte de edad, preferentemente en el primer semestre del ao 1 5% de nios de 3 aos, se coloca indistintamente durante el transcurso de la cohorte de 3 aos. 1 100% de nios de 3 aos, en el barrido que se realiza durante la campaa de vacunacin de la Semana de las Amricas. Pentavalente 3 5% de nios de 3 aos, considerada poblacin susceptible que no recibi la vacuna en el primer ao de edad, se aplican las dosis con intervalo de 2 meses entre dosis y dosis. APO 2 100% de nios de 3 aos, en el barrido que se realizara durante la campaa de vacunacin de la Semana de las Amricas. Fuente: MINSA. ESNI. 2010 VACUNA Influenza peditrica Antineumococcica SPR DOSIS 1

181

Anexo N 18: Programacin de la vacunacin del nio de cuatro aos

CRITERIO DE PROGRAMACIN Y METAS 5% de nios de 4 aos de edad con factores de co-morbilidad, se aplica preferentemente en el primer semestre del ao. 1 5% de nios de 4 aos con factores de co-morbilidad, se coloca indistintamente durante el transcurso de la cohorte de 4 aos. 1 100% de nios de 4 aos de edad, se aplica la dosis durante el ao de la cohorte de edad Pentavalente 3 5% de nios de 4 aos, considerada poblacin susceptible que no recibi la vacuna en el primer ao de edad, se aplican las dosis con intervalo de 2 meses entre dosis y dosis. APO (Antipolio 2 100% de nios de 4 aos, en el barrido que se realiza durante la oral) campaa de vacunacin de la Semana de las Amricas. Fuente: MINSA. ESNI. 2010 VACUNA Influenza peditrica Antineumococcica SPR DOSIS 1

Anexo N 19: Programacin de la vacunacin del nio nacido de madre portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
EDAD Recin nacido VACUNAS DOSIS 1 1 3 3 2 2 1 (3ra dosis) 1 3 3 1 1 3 3 CRITERIOS DE PROGRAMACIN Y METAS

BCG HvB Pentavalente IPV (Antipolio inyectable) Menor de 1 ao Antineumocccica Influenza Antineumocccica Influenza 1 ao Pentavalente IPV (Antipolio inyectable) Influenza Antineumocccica De 2 a 4 aos Pentavalente IPV (Antipolio inyectable) Fuente: ESNI. MINSA. 2010.

El 100% de la poblacin segn padrn nominado

182

Anexo N 20: Esquema de vacunacin del personal de salud VACUNACION ESPECIAL DEL PERSONAL DE SALUD:
EDAD Al primer contacto con el servicio de salud Personal de salud de todos los sectores tanto pblicos A los dos (2) meses de haber recibido como privados la primera dosis Transcurrido seis (6) meses despues de la primera dosis Personal de salud administrativo y asistencial Al primer contacto con el servicio de (preferentemente de las reas asistenciales de salud emergencia, unidad de cuidados intensivos) Personal de salud que por razones laborales se desplace Al primer contacto con el servicio de a zonas endmicas para Fiebre Amarilla salud 10 15 aos o a la edad de primer contacto con el servicio de salud Personal de salud en riesgo para Ttanos y Diphteria A los dos (2) meses de haber recibido la primera dosis Transcurrido seis (6) meses despues de la primera dosis GRUPO OBJETIVO VACUNA 1ra dosis Vac. HvB 2da dosis Vac. HvB 3ra dosis Vac. HvB Una dosis Vac. Influenza Una dosis de Vac. Antiamarlica 1ra dosis dT 2da dosis dT 3ra dosis dT

183

Anexo N 21: Esquema de vacunacin grupos especiales ACTIVIDAD REGULAR: (Vacunacion del Nio Menor de 5de aos)
EDAD 10 15 aos o a la edad de primer contacto con el servicio de salud Mujeres en edad reproductiva (MER), incluye la A los dos (2) meses de haber recibido poblacin gestante (Adolescente y adultos). la primera dosis Transcurrido seis (6) meses despues de la primera dosis 15 aos o a la edad de primer contacto con el servicio de salud Varones mayores de 15 aos suceptibles para diphteria A los dos (2) meses de haber recibido y ttanos y poblacin de riesgo para diphteria y la primera dosis ttanos). Transcurrido seis (6) meses despues de la primera dosis Nios mayores de 2 aos y poblacin considerada de riesgo, suceptiblespara fiebre amarilla, que viven en zonas endmicas o que se desplazan a zonas endmicas. Personas que no terminaron su esquema de vacunacin contra Hepatitis B en el ao 2008, poblacin de riesgo para HvB; trabajadores Sexuales(TS), Hombres que tienen sexo con hombres (HSH), Miembros de la Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional, poblacin en general que la demande. Al primer contacto con el servicio de salud Al primer contacto con el servicio de salud A los dos (2) meses de haber recibido la prmiera dosis Transcurrido seis (6) meses despues de la primera dosis GRUPO OBJETIVO VACUNA 1ra dosis dT 2da dosis dT 3ra dosis dT 1ra dosis dT 2da dosis dT 3ra dosis dT

Una dosis de Vac. Antiamarlica

1ra dosis Vac. HvB 2da dosis Vac. HvB 3ra dosis Vac. HvB

Mayores de 3 aos con condiciones mdicas crnicas de riesgo, Poblacin de 60 aos a ms y grupos de riesgo para vacunacin contra Influenza; Cuerpo de Bomberos, Al primer contacto con el servicio de Cruz Roja, Defensa Civil, personal diplomtico, salud miembros de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional, estudiantes de ciencias de la salud.
dT: Vacuna contra diphteria y ttanos HvB: Vacuna contra Hepatitis B

Una dosis Vac. Influenza

184

Anexo NCOMPLEMENTARIA: 22: Esquema de vacunacin por actividades especiales VACUNACION

GRUPO OBJETIVO Nio menor de 5 aos Mujer en edad reproductiva (MER), 10 a 49 aos
(*) dT (vacuna contra diphteria y ttanos)

EDAD < 5 aos

ACTIVIDAD

Semana de Vacunacin en las Al primer contacto con el servicio de Amricas salud o brigada de vacunacin

VACUNA Todas las vacunas del esquema regular dT adulto(*)

Anexo N 23: Esquema de vacunacin para objetivos especiales VACUNACION COMPLEMENTARIA:

GRUPO OBJETIVO Nio menor de 5 aos, suceptible para sarampin y rubola Nio menor de 5 aos, suceptible para diphteria, pertusis y ttanos
(**) DPT (vacuna contra diphteria, pertusis y ttanos

EDAD ACTIVIDAD Al primer contacto con el servicio de Barrido nacional salud o brigada de vacunacin Al primer contacto con el servicio de Barrido regional o local salud o brigada de vacunacin

VACUNA SPR o SR (*) DPT

(*) SPR (vacuna contra sarampin, paperas y rubola), SR (vacuna contra sarampin y rubola)

185

Anexo N 24: Presupuesto y ejecucin presupuestal ESNI (PAN) segn unidad ejecutora 2008-2010
UNIDAD EJECUTORA 001. ADMINISTRACIN CENTRAL - MINSA 001. SEDE HUANCAVELICA 002. GERENCIA SUB-REGIONAL TAYACAJA 003. GERENCIA SUB REGIONAL CONDORCANQUI 005. GERENCIA SUB-REGIONAL CHURCAMPA 006. GERENCIA SUB-REGIONAL CASTROVIRREYN 007. GERENCIA SUB-REGIONAL HUAYTAR 008. GERENCIA SUB-REGIONAL ACOBAMBA 009. GERENCIA SUB-REGIONAL ANGARAES 010. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO 011. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 012. DIRECCIN DE SALUD I CALLAO 013. HOSPITAL DANIEL A. CARRIN 014. HOSPITAL DE APOYO SAN JOS 015. DIRECCIN DE SALUD IV LIMA ESTE 016. HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNANUE 018. DIRECCIN DE SALUD III LIMA NORTE 019. HOSPITAL HUACHO - HUAURA - OYON YS 020. HOSPITAL SERGIO BERNALES 021. HOSPITAL CAYETANO HEREDIA 022. DIRECCIN DE SALUD II LIMA SUR 023. SERVICIOS BSICOS DE SALUD CAETE-Y 024. HOSPITAL DE APOYO REZOLA 025. HOSPITAL DE APOYO 2008 PIA 92,160,700 0 0 120 0 0 0 0 0 0 0 591,912 54,412 88,651 181,475 171,197 43,317 254,209 99,103 48,645 0 115,856 76,148 184,243 PIM 104,560,800 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 631,350 68,107 103,097 288,393 397,069 0 42,010 421,690 163,872 0 73,214 12,230 182,707 EJECUTADO 61,558,240 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 607,832 66,075 68,228 285,644 397,065 0 41,965 409,996 154,478 0 73,211 12,229 123,579 PIA 150,000,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 172,529 487,885 0 0 362,844 207,487 0 0 0 151,816 2009 PIM 209,551,200 9,818 21,720 12,001 0 52,997 21,159 17,700 22,782 0 0 0 0 0 70,915 30,634 0 0 634,437 68,840 0 0 0 142,070 EJECUTADO 209,073,300 9,818 21,720 11,501 0 52,993 21,159 17,700 22,782 0 0 0 0 0 66,626 30,634 0 0 623,006 61,548 0 0 0 109,604 PIA 0 81,019 17,424 0 15,592 13,538 18,410 26,605 40,151 0 0 0 0 0 404,135 28,572 0 0 279,452 94,336 0 0 0 129,286 2010 PIM 272,667,200 875,377 1,108,922 342,822 917,767 485,374 109,483 1,263,903 1,184,111 81,510 81,510 0 0 0 2,604,807 104,707 0 0 297,652 307,442 28,440 0 0 245,947 EJECUTADO 193,871,200 285,578 487,413 134,620 319,022 197,075 24,367 508,079 576,063 7,090 10,101 0 0 0 1,187,570 102,413 0 0 182,507 219,659 10,603 0 0 156,996

186

UNIDAD EJECUTORA DEPARTAMENTAL MAR 027. HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA 028. HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 029. HOSPITAL DE APOYO SANTA ROSA 033. HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIO 036. HOSPITAL PUENTE PIEDRA Y SERVICIOS 037. HOSPITAL BARRANCA-CAJATAMBO Y SERVICIOS BSICOS 038. HOSPITAL CHANCAY Y SERVICIOS BSICOS 039. SERVICIOS BSICOS DE SALUD CHILCA 040. HOSPITAL HUARAL Y SERVICIOS BSICOS 042. HOSPITAL JOS AGURTO TELLO DE CHOSICA 043. RED DE SALUD SAN JUAN DE LURIGANCHO 044. RED DE SALUD RMAC - SAN MARTN DE 045. RED DE SALUD TPAC AMARU 046. RED DE SERVICIOS DE SALUD BARRANCA 047. RED DE SERVICIOS DE SALUD " SAN JUAN 048. RED DE SERVICIOS DE SALUD VILLA 049. HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO 050. HOSPITAL VITARTE 053. RED DE SALUD LIMA CIUDAD 124. DIRECCIN DE ABASTECIMIENTO DE RECU 400. DIRECCIN DE SALUD I CALLAO 400. DIRECCIN DE SALUD III LIMA NORTE 400. SALUD AMAZONAS

2008 PIA PIM EJECUTADO PIA

2009 PIM EJECUTADO PIA

2010 PIM EJECUTADO

83,002 0 96,855 0 18,500 56,330 21,240 140,931 242,611 62,572 136,015 169,153 9,000 213,371 25,200 158,624 271,528 69,876 112,000 0 0 0 0

145,457 36,764 128,437 0 42,275 5,021 5,022 72,024 26,107 62,882 256,614 175,530 29,802 176,423 164,528 409,648 286,829 108,914 23,000 0 0 30,792 0

119,647 0 128,432 0 40,513 5,020 5,021 12,854 26,104 61,116 237,982 172,543 19,297 175,654 164,526 190,070 286,638 107,542 13,000 0 0 0 0

144,760 84,163 97,794 93,190 18,800 0 0 0 0 63,592 136,744 15,000 171,354 15,552 243,028 160,883 145,513 152,485 4,000 0 742,537 11,100 0

3,950 82,886 64,465 222,013 1,305 0 0 0 0 70,281 255,584 10,293 257,171 23,559 556,200 304,201 168,450 166,858 13,616 0 940,774 3,232 0

3,950 80,385 64,461 221,310 183 0 0 0 0 69,727 255,362 8,067 255,265 15,058 554,032 302,898 167,112 159,548 10,073 0 929,174 3,231 0

4,800 84,118 22,200 115,115 27,000 0 0 0 0 183,753 192,704 30,167 294,342 333,929 441,123 1,208,053 234,457 139,336 4,000 402,986,100 1,015,424 134,255 0

28,285 205,703 105,044 282,144 463,954 0 0 0 0 540,722 1,490,295 1,264,306 2,327,154 1,267,210 2,253,303 3,056,007 259,881 298,100 612,761 45,646,560 1,278,408 1,093,671 464,680

2,937 85,150 7,620 158,145 288,622 0 0 0 0 348,389 1,133,393 522,453 925,770 832,023 1,499,333 1,371,261 177,039 232,027 209,591 0 839,544 468,494 270,054

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UNIDAD EJECUTORA 400. SALUD APURMAC 400. SALUD AREQUIPA 400. SALUD AYACUCHO 400. SALUD CAJAMARCA 400. SALUD CUSCO 400. SALUD HUANCAVELICA 400. SALUD HUNUCO 400. SALUD LA LIBERTAD 400. SALUD LAMBAYEQUE 400. SALUD LORETO 400. SALUD MADRE DE DIOS 400. SALUD MOQUEGUA 400. SALUD PASCO 400. SALUD PIURA 400. SALUD PUNO - LAMPA 400. SALUD SAN MARTIN 400. SALUD TACNA 400. SALUD TUMBES 400. SALUD UCAYALI 401. HOSPITAL DANIEL A. CARRIN 401. HOSPITAL DE APOYO DE PUCALLPA 401. HOSPITAL DE APOYO HIPLITO UNANUE 401. HOSPITAL DE APOYO JAMO TUMBES 401. HOSPITAL DE APOYO DEPARTAMENTAL SAN 401. HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE HUANCAVELICA 401. HOSPITAL GOYENECHE 401. HOSPITAL HUACHO - HUAURA - OYON YS 401. HOSPITAL HUAMANGA

2008 PIA 96,363 0 349,962 296,784 85,951 32,906 0 53,486 1,201,164 0 108,728 487,173 0 2,400 29,794 60,110 0 5,000 54,036 0 56,336 0 0 74,223 18,900 0 0 0 PIM 101,432 0 434,757 265,649 248,204 164,179 663,356 101,438 1,483,395 0 111,559 489,338 0 10,186 30,068 66,760 0 3,750 51,763 0 62,625 0 0 75,467 65,856 0 215,656 0 EJECUTADO 101,429 0 396,378 265,647 247,745 78,874 652,877 53,103 1,483,380 0 111,185 473,559 0 7,786 30,067 65,860 0 3,750 51,761 0 49,171 0 0 71,426 65,835 0 214,577 0 PIA 428,808 0 922,996 353,033 45,140 364,750 244,274 885,554 557,928 0 68,482 487,612 0 109,872 29,012 70,100 0 10,000 8,500 65,802 4,089 0 0 67,730 80,000 0 255,684 0

2009 PIM 336,334 0 596,032 398,599 195,650 200,709 220,974 1,093,096 594,032 0 77,486 506,366 0 109,872 31,849 74,472 0 9,999 5,871 88,300 60,355 0 0 88,147 84,466 0 268,573 0 EJECUTADO 336,324 0 596,019 398,594 195,325 200,543 206,327 1,086,893 594,028 0 77,482 505,827 0 108,874 31,848 73,500 0 9,998 5,871 88,296 56,260 0 0 88,136 84,463 0 268,435 0 PIA 227,846 5,800 198,291 68,520 238,230 0 229,254 0 964,506 586,384 145,622 0 91,212 6,000 49,906 146,680 0 10,000 4,000 0 996 0 0 0 85,440 0 272,412 0

2010 PIM 2,462,758 331,344 1,371,812 1,019,169 90,402 0 1,550,248 559,602 1,956,796 953,574 1,025,982 307,441 963,271 1,725,433 454,440 1,361,962 557,493 533,199 629,029 6,000 87,996 27,413 42,121 0 271,445 44,507 303,743 52,813 EJECUTADO 1,090,259 166,264 349,363 586,431 88,528 0 719,120 203,578 1,136,147 746,298 645,445 163,409 497,970 926,645 192,020 523,291 290,633 412,988 259,775 0 45,922 11,977 27,684 0 45,922 16,024 248,095 10,108

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UNIDAD EJECUTORA 401. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES 401. HOSPITAL SAN JOS DE CHINCHA 401. HOSPITAL SANTA ROSA DE PUERTO MALDONADO 401. SALUD ALTO MAYO 401. SALUD BAGUA 401. SALUD CANAS - CANCHIS - ESPINAR 401. SALUD CHANKA 401. SALUD CHOTA 401. SALUD DANIEL ALCIDES CARRIN 401. SALUD HOSPITAL DANIEL A. CARRIN 401. SALUD ILO 401. SALUD LUCIANO CASTILLO COLONNA 401. SALUD MELGAR 401. SALUD RECUAY CARHUAZ 401. SALUD TINGO MARA 401. SALUD YURIMAGUAS 402. HOSPITAL AMAZNICO 402. HOSPITAL BELN - LAMBAYEQUE 402. HOSPITAL DE APOYO IQUITOS 402. HOSPITAL DE APOYO DEPARTAMENTAL CUSCO 402. HOSPITAL DE APOYO III SULLANA 402. HOSPITAL DE APOYO IQUITOS 402. HOSPITAL DE APOYO SAN JOS 402. HOSPITAL DE APOYO YARINACOCHA 402. HOSPITAL GUILLERMO DAZ DE LA VEGA 402. HOSPITAL HERMINIO VALDIZAN 402. HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO

2008 PIA 45,826 0 0 44,243 0 95,691 0 0 31,480 0 6,000 18,887 27,160 0 21,999 22,658 0 39,860 0 0 0 0 0 87,177 15,849 0 0 PIM 48,036 0 0 45,466 0 98,638 70,863 25,655 344,822 0 6,000 19,942 31,571 0 68,285 42,085 0 50,389 36,499 0 0 0 0 89,670 28,006 0 0 EJECUTADO 47,533 0 0 45,176 0 96,094 69,966 25,649 260,152 0 4,999 19,940 31,430 0 68,171 42,082 0 50,286 36,497 0 0 0 0 88,258 28,004 0 0 PIA 31,916 0 0 42,383 269,202 63,087 68,850 96,112 168,064 0 6,051 50,992 30,344 287,018 30,000 0 0 45,500 38,355 0 0 0 11,081 41,786 28,476 0 0

2009 PIM 35,408 0 0 65,798 304,822 154,501 68,850 978,412 628,796 0 6,051 48,416 38,419 286,867 40,371 0 0 48,758 92,481 0 0 0 62,793 54,624 200,029 0 0 EJECUTADO 30,217 0 0 65,797 304,815 130,271 68,849 889,302 627,167 0 5,735 48,414 38,416 286,854 40,368 0 0 48,704 22,467 0 0 0 62,790 54,619 200,025 0 0 PIA 28,036 0 80,452 232,523 153,886 77,921 68,850 106,192 104,900 0 7,390 51,455 83,068 92,636 127,680 0 46,661 53,972 0 0 0 72,743 79,212 0 189,228 0 0

2010 PIM 55,359 150,663 126,778 1,349,452 503,040 514,560 1,485,214 2,214,442 575,822 72,173 249,477 756,864 602,167 1,098,613 233,965 3,541,505 268,843 81,253 30,637 24,485 58,919 250,029 222,330 0 183,354 19,798 92,112 EJECUTADO 25,105 79,280 71,788 749,616 275,133 272,854 595,460 1,066,760 365,998 29,397 114,687 472,771 324,693 464,733 93,814 1,763,802 124,537 44,260 10,139 12,856 24,364 86,416 84,678 0 57,464 11,432 45,142

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UNIDAD EJECUTORA 402. SALUD AZNGARO 402. SALUD CUTERVO 402. SALUD EL CARMEN 402. SALUD HUALLAGA CENTRAL 402. SALUD NORTE ASCOPE 402. SALUD HUARAZ 402. SALUD NORTE ASCOPE 402. SALUD PALPA - NAZCA 402. SALUD SUR AYACUCHO 402. SALUD UTES OXAPAMPA 402. SERVICIOS BSICOS DE SALUD CAETE-Y 403. DIRECCIN DE RED DE SALUD N 03 ATA 403. HOSPITAL ANTONIO LORENA 403. HOSPITAL DE APOYO BAGUA 403. HOSPITAL DE APOYO REZOLA 403. HOSPITAL REGIONAL DE ICA 403. HOSPITAL REGIONAL LORETO 403. HOSPITAL SUB REGIONAL DE ANDAHUAYLAS 403. SALUD ALTO HUALLAGA 403. SALUD CAMAN 403. SALUD CENTRO AYACUCHO 403. SALUD ELEAZAR GUZMN BARRN 403. SALUD JAN 403. SALUD JAUJA 403. SALUD LEONCIO PRADO 403. SALUD MORROPON - CHULUCANAS 403. SALUD SAN ROMN 403. SALUD TRUJILLO SUR OESTE

2008 PIA 59,430 0 25,056 107,131 0 0 22,327 0 57,132 0 0 100 0 21,768 0 0 0 0 0 93,602 78,516 9,180 0 19,544 0 46,949 41,981 0 PIM 62,204 22,524 25,616 67,214 0 0 57,793 0 91,361 41,865 220,416 0 0 31,364 63,380 0 0 6,805 0 72,921 164,361 8,821 0 17,537 956,376 46,632 51,419 0 EJECUTADO 61,376 22,524 25,615 66,891 0 0 54,798 0 91,357 41,865 213,667 0 0 31,219 59,801 0 0 6,805 0 58,965 157,857 518 0 17,536 933,252 46,241 51,415 0 PIA 47,058 24,352 22,829 190,063 104,474 0 0 0 16,800 107,847 395,534 200 0 0 63,286 0 0 4,400 352,640 105,649 386,798 6,320 0 19,277 240,000 44,900 84,760 0

2009 PIM 57,362 184,567 35,093 392,719 104,107 0 0 0 17,515 172,239 432,792 200 0 0 66,118 0 0 14,885 383,758 123,324 471,292 7,770 210,049 21,884 224,269 54,478 160,444 0 EJECUTADO 56,975 184,542 35,092 392,083 101,377 0 0 0 17,513 172,237 432,790 200 0 0 65,798 0 0 14,883 381,725 123,038 457,698 1,450 210,015 21,151 218,673 54,476 160,352 0 PIA 53,033 35,189 7,200 21,834 0 1,000 0 0 137,114 182,716 489,130 11,512 0 6,600 175,419 4,475 0 19,280 396,721 113,351 604,047 11,900 40,821 21,704 285,705 0 44,252 0

2010 PIM 530,669 916,154 34,258 334,922 0 19,519 21,942 765,302 1,059,355 1,339,976 1,118,426 99,512 23,142 100,472 151,695 73,835 35,788 220,269 488,596 489,084 1,374,138 632,761 1,252,338 423,578 1,322,836 1,279,544 682,247 55,161 EJECUTADO 230,104 600,312 10,387 175,661 0 3,143 8,306 307,850 509,389 567,108 462,287 55,380 13,830 39,035 85,388 16,244 23,067 93,097 311,531 316,060 415,095 222,155 443,641 243,139 555,449 394,916 357,332 31,625

190

UNIDAD EJECUTORA 404. DIRECCIN DE RED DE SALUD N 04 AGU 404. HOSPITAL BARRANCA-CAJATAMBO Y SERVICIOS BSICOS 404. HOSPITAL CAJAMARCA 404. HOSPITAL DE APOYO I CHULUCANAS 404. RED DE SALUD HUNUCO 404. SALUD APLAO 404. SALUD CHEPN 404. SALUD HUANCAN 404. SALUD LA CALETA 404. SALUD LA CONVENCIN 404. SALUD SARA SARA 404. SALUD TARMA 404. SALUD UTCUBAMBA 405. HOSPITAL CHANCAY Y SERVICIOS BSICO 405. HOSPITAL DE APOYO I NUESTRA SEORA 405. HOSPITAL DE APOYO SANTA MARA DEL S 405. HOSPITAL GENERAL DE JAN 405. RED DE SALUD AYACUCHO NORTE 405. RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO SUR 405. SALUD CARAZ 405. SALUD CHANCHAMAYO 405. SALUD PACASMAYO 405. SALUD PUNO 405. SALUD RED PERIFRICA AREQUIPA 406. HOSPITAL DE APOYO I SANTA ROSA 406. RED DE SALUD ICA 406. RED DE SERVICIOS DE SALUD KIMBIRI P

2008 PIA 0 0 0 42,202 107,335 0 4,933 89,564 15,624 37,250 75,762 508,864 0 0 45,759 0 0 0 0 35,888 24,610 8,903 221,250 158,353 0 0 0 PIM 0 45,992 61,902 45,390 505,554 0 24,511 91,978 84,183 77,799 290,765 527,154 0 15,535 46,371 1,504 0 0 0 39,904 220,671 50 228,892 164,982 0 0 0 EJECUTADO 0 45,918 61,900 45,388 498,562 0 24,508 91,976 83,272 70,958 288,402 523,252 0 14,326 44,699 1,473 0 0 0 36,541 220,667 50 212,662 164,706 0 0 0 PIA 0 46,228 98,772 39,474 248,920 0 32,564 27,612 24,289 120,623 136,050 359,897 0 6,584 42,699 0 16,262 0 0 0 293,066 88,240 75,886 583,609 110,002 0 0

2009 PIM 0 52,010 135,150 45,028 249,656 1,948 99,774 30,010 25,838 117,252 178,804 387,207 0 6,661 199,979 0 15,539 338,535 65,076 447 451,575 86,260 86,067 658,178 65,338 0 0 EJECUTADO 0 51,319 129,787 44,866 230,989 1,948 99,697 29,344 25,606 100,629 178,800 345,523 0 6,584 128,238 0 15,338 318,526 61,302 447 451,567 86,181 85,883 658,145 65,335 0 0 PIA 0 56,253 126,704 44,286 201,916 14,500 37,719 33,237 25,002 181,441 91,743 320,415 0 13,366 51,817 9,156 0 454,748 143,681 0 25,837 0 215,195 640,000 97,225 2,968 0

2010 PIM 138,399 113,233 170,424 94,647 967,424 455,576 99,427 455,858 915,431 1,286,487 758,140 681,094 554,865 65,364 175,248 85,321 78,642 1,684,859 1,136,205 945,662 844,651 361,974 918,510 1,831,026 187,043 214,216 137,141 EJECUTADO 76,585 73,548 112,227 55,726 379,015 305,206 55,147 126,589 317,496 506,729 282,684 388,818 267,820 33,583 118,963 30,971 12,013 685,544 640,333 265,088 386,193 228,935 407,090 992,405 120,740 103,242 46,570

191

UNIDAD EJECUTORA 406. SALUD CHUCUITO 406. SALUD POMABAMBA 406. SALUD SNCHEZ CARRIN 406. SALUD SATIPO 406. SERVICIOS BSICOS DE SALUD CHILCA 407. HOSPITAL HUARAL Y SERVICIOS BSICOS 407. RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO NORTE 407. SALUD HUARI 407. SALUD JUNN 407. SALUD SANTIAGO DE CHUCO 407. SALUD YUNGUYO 408. RED DE SALUD DEL VALLE DEL MANTARO 408. SALUD COLLAO 408. SALUD OTUZCO 409. SALUD MACUSANI 409. SALUD TRUJILLO ESTE 410. SALUD SANDIA TOTAL

2008 PIA 80,301 19,440 24,180 708 0 0 0 129,257 23,393 17,299 78,459 23,939 48,723 16,528 56,870 0 77,449 101,982,500 PIM 50,327 40,776 98,437 144,223 300,217 205,219 0 139,592 42,206 17,171 88,283 102,974 70,584 68,955 49,886 0 77,623 120,760,200 EJECUTADO 50,325 28,593 98,099 139,322 257,342 198,619 0 139,590 33,296 15,255 88,280 49,328 70,518 49,753 49,882 0 77,619 76,619,920 PIA 53,066 0 36,634 17,600 383,412 174,451 0 83,040 43,092 17,200 46,042 23,610 79,885 25,500 24,652 0 68,126 165,695,900

2009 PIM 66,106 0 50,205 117,064 408,938 178,421 0 94,171 54,912 50,320 51,594 187,910 96,252 30,720 59,624 0 76,992 229,912,100 EJECUTADO 65,829 0 50,163 117,058 408,728 176,891 0 94,167 52,894 50,252 50,929 185,011 96,195 30,650 59,623 0 76,988 228,893,600 PIA 87,066 126,067 107,015 8,000 391,300 174,451 0 90,335 7,000 73,227 76,824 1,200 104,614 0 38,391 0 94,219 420,417,200

2010 PIM 766,372 869,418 482,797 981,062 828,750 571,095 419,976 1,029,253 278,102 520,660 235,884 1,095,377 296,910 411,013 172,687 806,056 572,316 419,637,100 EJECUTADO 328,463 464,180 178,332 309,871 453,433 372,639 164,969 480,686 134,034 304,884 110,444 513,219 178,609 200,739 73,859 402,216 292,213 242,796,800

192

Anexo N. 25: Matriz de Marco Lgico de la ESNI.

Fuente: Mdulo 6. Anexo 1. Diplomado de Gestin de Inmunizaciones, ESNI/programa Umbral. 2010

193

Anexo N. 26: Documentos de la base legal de la ESNI Ley N 26842, Ley General de Salud Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud Ley N 27783, ley de Bases de Descentralizacin. Ley N 27867, Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales Ley N 28010, Ley General de Vacunas Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Ley Presupuesto N29465- Presupuesto de Inmunizaciones Presupuesto Protegido Decreto Supremo W 009-2002-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Seguro Integral de Salud (SIS) Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. Decreto Supremo N 004-2007-SA, que establece el Listado Priorzado de Intervenciones Sanitarias de aplicacin obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS. Decreto Supremo N052-2009/MEF (Ministerio de Economa y Finanzas) Gastos Operativos de Vacunacin Regiones - PPR. Decreto Supremo N 027-2007-PCM, que define y establece las Polticas Nacionales de Obligatorio Cumplimiento para las Entidades del Gobierno Nacional. Decreto Supremo N 055-2007-PCM, que aprueba la Estrategia Nacional denominada "CRECER" que establece la intervencin articulada de entidades del Gobierno Nacional, Regional y Local, vinculadas con la lucha contra la desnutricin crnica infantil. Decreto Supremo W 008-2010-SA, que aprueba Reglamento de la Ley W 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud Resolucin Ministerial N610-2007/MINSA, Aprueba el Esquema Nacional de Vacunacin 2008. Resolucin Ministerial N457-2009/MINSA, Aprueba el Esquema Nacional de Vacunacin 2009. Resolucin Ministerial N098- Definiciones Operacionales del Programa Articulado Nutricional: (Programacin Operativa SIGA/PPR. Resolucin Ministerial W 729-2003-SAlDM, que aprueba el Documento la Salud Integral: Compromiso de Todos -El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial W 7712004/MINSA, que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud y sus rganos Responsables. Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS W 040MINSAlDGSPV,Oi Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el Nio. Resolucin Ministerial N 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 043MINSAlDGSP V.01 Norma Tcnica para la Atencin Integral para las Personas Adultas Mayores. Resolucin Ministerial N 626-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 046MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adulto Mujer y Varn.

194

Resolucin Ministerial N 579-2008/MINSA, que establece Servicios y Actividades Pblicos Esenciales en los Establecimientos de Salud en el mbito Nacional. Resolucin Ministerial W 024-2009/MINSA, que aprueba el Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado, as como las Definiciones Operacionales.
Q

Resolucin Ministerial N 457-2009/MINSA, que aprueba la NTS N 080MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunacin y Designan Voceros para su Difusin. Resolucin Ministerial N 478-2009/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud de los Equipos de Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas. Resolucin Secretarial N016-2010/MINSA, Gastos Operativos de Vacunacin Lima y Callao - PPR. Resolucin Jefatural N 397-2006/RENIEC, que autoriza Uso de Actas de Nacimiento con Cdigo nico de Identificacin en Oficinas Registrales y Consulares. Resolucin Jefatural N 090-2007/SIS que aprueba el Formato de Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente Subsidiado y sus Tres (03) Anexos.
Q

Resolucin Jefatural N 157-2008/SIS, que aprueba Modificaciones de los Formatos de Atencin de Salud de los Beneficiarios del SIS, tanto para el Componente Subsidiado como del Semisubsidiado. Resolucin Jefatural N 173-2008/SIS, que regula el Uso de las Aplicaciones Informticas de Registro de Formatos del Seguro Integral de Salud Resolucin Jefatural W216-2008/SIS, que aprueba los Documentos de Aplicacin por Atenciones de Salud de los Asegurados al Componente Subsidiado y Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud. Resolucin Jefatural N184-2009/SIS, que aprueba el Documento Tcnico: Plan de Trabajo y Precisiones para la Implementacin de la Resolucin Ministerial N2402009/MINSA "Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y sus Definiciones Operacionales" y sus Anexos. Resolucin Jefatura I W185-2009/SIS, que aprueba la Directiva N" 022009.SIS,GO "Directiva que establece las Reglas de Consistencia necesarias para el ingreso al aplicativo informtico SIS de las prestaciones registradas en los Formatos nicos de Atencin del Seguro Integral de Salud".

195

Anexo N 27: Situacin de la cmaras fras a nivel nacional. Marzo 2011

LUGAR Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Chachapoyas Bagua La Caleta Ancash Abancay Andahuaylas Arequipa Ayacucho Cajamarca Cutervo Chota Jan Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Almacn Central Lima Ciudad Lima Este Lima Provincia Lima Sur Callao Loreto Yurimaguas Madre de Dios Moquegua Pasco Oxapampa Piura Sullana Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali NMERO 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 53 INSTALADAS SI NO OPERATIVAS SI NO

Lima

Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali TOTAL

26

27

15

38

Nota 1/Instaladas en proceso de validacin para verificar funcionamiento de instalaciones elctricas y regulacin de temperatura. Nota 2/ La DISA Lima Ciudad tiene asignada dos cmaras, pero solo una ha sido instalada y est en proceso de validacin

Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de la ESNI. 23/03/2011

196

Anexo N. 28: Diseo muestral de la encuesta ENDES 2009

POBLACIN OBJETIVO La Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar tiene como poblacin objetivo: Los hogares particulares y sus miembros, personas que son residentes habituales y aquellas que no siendo residentes pernoctaron en la vivienda la noche anterior al da de la entrevista. Todas las mujeres de 15 a 49 aos de edad y sus hijos menores de 5 aos. NIVELES DE INFERENCIA Estimaciones estadsticamente confiables para los niveles de inferencia siguientes: rea metropolitana de Lima y Callao. Regiones naturales. Nacional Urbana y Rural. Cada uno de los 24 Departamentos del pas. mbito Crecer. DISEO DE LA MUESTRA Tipo de Muestra Probabilstica, de reas, estratificada, bietpica y auto ponderada a departamental por rea de residencia: Urbana y Rural.

nivel

Marco Muestral El marco de la ENDES Continua ser un Marco Maestro de reas que se elaborar con informacin de los Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda del 2007. Unidades de Muestreo En el rea Urbana: Las Unidades de Muestreo son dos: El conglomerado y la vivienda particular En el rea Rural: Las Unidades de Muestreo son dos: El rea de Empadronamiento Rural y la Vivienda Particular. Tamao de la Muestra El tamao de muestra que se requiere para atender los requerimientos formulados por la Direccin Nacional de Presupuesto Pblico del MEF, asciende a: Viviendas: 27, 600 Mujeres en Edad Frtil: 27, 500 Menores de 5 aos 9,700

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Anexo N. 29: Manual de la entrevistadora ENDES 2009

Inmunizar o vacunar, significan lo mismo. Las vacunas protegen al nio contra enfermedades graves. En el Per como en muchos otros pases la inmunizacin es gratuita, solo debe acudir a un hospital o al centro o puesto de salud de su sector. Pregunta 454: TIENE USTED LA TARJETA DE VACUNACIN DE (NOMBRE)? Si la entrevistada contesta que tiene tarjeta de vacunacin del nio, pregntele "Me permite verla por favor?". Si le muestra la tarjeta, circule "1" (SI, VISTA) y pase a la Pregunta 456. Si la entrevistada responde que el nio tiene tarjeta, pero no la muestra porque alguna otra persona la tiene, o porque est en algn lugar inaccesible para ella durante el tiempo de la entrevista, circule "2" (SI, NO VISTA) y pase a la Pregunta 458. Slo se considerar el Cdigo 2 para los casos en que tiene la Tarjeta de Vacunacin, pero no la tiene a la mano al momento de la entrevista, porque se encuentra en el Jardn, en el Colegio, en la Posta, en la casa de su abuela, etc. Si responde que se le perdi, que le robaron la cartera y all se encontraba la tarjeta de vacunacin que no tiene tarjeta de vacunacin para ese nio, circule "3" (SIN TARJETA) y contine con 455. Recuerde que la pregunta se refiere a tener vacunas y haberlas registrado en una tarjeta y adems tener la tarjeta (verla). Es posible tambin que la seora tenga la tarjeta (en el caso de un recin nacido) pero que no ha sido vacunado todava, a pesar de tener la tarjeta, en ese caso encierre en un crculo el nmero 3 (sin tarjeta). En algunos casos podra ser que la entrevistada no quiera buscar la tarjeta de vacunacin, pensando que usted est apurada. Deber insistirle para que busque la tarjeta de todos los nios elegibles. Es importante obtener este documento; tenga paciencia en caso que la entrevistada necesite buscar esta tarjeta. Pregunta 455: TUVO USTED ALGUNA VEZ TARJETA DE VACUNACIN DE (NOMBRE)? Esta pregunta se aplica si en la Pregunta 454 la entrevistada contest que no tiene tarjeta de vacunacin del nio. Es posible que alguna vez haya tenido tarjeta de vacunacin, pero ya no la tiene. Cualquiera sea la respuesta pase a la Pregunta 458. Pregunta 456: REGISTRO DE LAS VACUNAS Si la entrevistada muestra la tarjeta, copie la informacin de la tarjeta al cuestionario. Tenga en cuenta que en las tarjetas de vacunacin las vacunas pueden estar en un orden diferente al que se encuentran en el cuestionario. Las fechas debern registrarse poniendo primero el da, luego el mes y por ltimo el ao. Revise la tarjeta cuidadosamente, porque algunas veces el mes podra estar primero seguido del da y el ao. Existe la costumbre en algunos establecimientos de salud de anotar la cita en la tarjeta, es decir la fecha en la cual la madre debe llevar a su hijo a la prxima vacunacin, esta fecha de cita suelen escribirla con lpiz para diferenciar de la fecha en que le colocan la dosis. Es posible que se estableciera la fecha para recibir la vacuna, pero en realidad el nio nunca la recibi. Hay que tener mucho cuidado de no anotar las citas como si fueran las fechas de vacunacin. Se debe anotar las fechas en que el nio recibi las vacunas. Lea con cuidado toda la tarjeta de vacunacin. Adems la fecha de vacunas debe guardar coherencia con la edad del nio, por ejemplo, la fecha de vacunas dice 10 de febrero del 2004 y en la Pregunta 215 se registra que el nio naci el 10 de febrero del 2005. En este caso deber indagar para conocer la verdadera fecha de nacimiento del nio, es posible que la madre pudiera haberse equivocado al dar la edad o la

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encargada de llenar la tarjeta de vacunaciones registr mal el ao. Anote en observaciones si se presenta este caso. Asegrese de que las fechas de las dosis vayan en orden ascendente en el tiempo, la fecha de registro de la segunda vacuna no debe aparecer antes de la primera vacuna. Si se presenta este caso registre las fechas tal como est en la Tarjeta de Vacunacin y anote en Observaciones lo concerniente a esta inconsistencia. Veamos algunos ejemplos: Fecha en la tarjeta de vacunas: anotacin para pregunta 456 3 Marzo 2004 DA MES AO 03 03 2004 7 Diciembre 2004 DA MES AO 07 12 2004 Si la tarjeta muestra slo una parte de la fecha, por ejemplo Julio 2004 y no informa sobre el da, anote '98' que corresponde al Cdigo "NO SABE", en la columna en la cual no existe informacin. Si en la tarjeta aparece que una vacuna fue suministrada, pero no hay una fecha anotada, anote "44" en la Columna de DA en el casillero correspondiente y deje el mes y el ao en blanco. Sin embargo, si figura una fecha para la vacuna DPT y hay una marca de que se suministr una vacuna de polio, anote la fecha en que se le dio la vacuna DPT en la lnea para la vacuna de polio, ya que indica probablemente que le aplicaron las vacunas el mismo da. Es importante que ponga bastante atencin a la coherencia de las fechas de las vacunas entre s o relacionadas con la fecha de nacimiento del nio. Tenga en cuenta que por lo general ciertas vacunas se ponen simultneamente, por ejemplo: la BCG con la Polio 0; la Polio 1 con la DPT1; la Polio 2 con la DPT2; la Polio 3 con la DPT 3; cuando encuentre un esquema diferente, pregunte a la mujer y anote las observaciones correspondientes que expliquen la situacin. Preguntas 457: (NOMBRE) RECIBI VACUNAS QUE NO ESTN REGISTRADAS EN ESTE CARN, INCLUYENDO VACUNAS RECIBIDAS EN JORNADAS NACIONALES O BARRIDOS DE VACUNACIN? Algunas veces el nio recibi una vacuna, pero no fue registrada en la tarjeta de vacunacin. Si es el caso, pregunte de qu tipo. Circule el Cdigo " 1" en 457 si menciona alguna de las siguientes vacunas: BCG, Antihepatitis, Polio RN, 1-3, DPT, Antihemofilus, Vitamina "A", Antiamarlica o Sarampin. Luego regrese a 456 en la columna correspondiente a da y escriba 66. Despus de completar la informacin pase a 464. Se pueden presentar los siguientes casos: Si en la Pregunta 457 est circulado el Cdigo 1, entonces en la Pregunta 456 deber registrar el Cdigo 66 en la fila de la vacuna que corresponda a la informacin dada por la informante en donde no est registrada una fecha. Si la mujer respondi que s en la pregunta 457 pero se refera a vacunas recibidas como refuerzo y que las primeras dosis fueron registradas en la pregunta 456, slo se anotar como observacin en la pregunta 456 y en la 457 deber registrar 2 (NO). Preguntas 458: RECIBI (NOMBRE) ALGUNA VACUNA PARA PROTEGERLO(A) CONTRA LAS ENFERMEDADES, INCLUYENDO LAS RECIBIDAS EN DAS DE JORNADA NACIONAL O BARRIDO DE VACUNACIN? Esta pregunta se har slo si usted no vio una tarjeta de vacunacin del nio ( 2 = SI, NO VISTA en 454). Si la respuesta es NO o NO SABE pase a la pregunta 466.

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Preguntas 459 459A - 459B - 459C 460 460A - 460B 462 462A - 462B - 462C - 462F - 462G 462H 462I - 463: VACUNAS Estas preguntas slo se harn si usted no vio la tarjeta pero el nio recibi alguna vacuna (SI en 458), en este caso pregunte 459 y circule el Cdigo apropiado. Para 459 459A - 459B - 459C 460 460A - 460B 462 462A - 462B - 462C - 462F 462G 462H 462I - 463 circule el Cdigo apropiado y registre la respuesta correspondiente al nmero de veces en caso de haber sido colocada la vacuna. Como existen varias clases de vacunas, se pregunta la forma como fue administrada para que la madre pueda identificarlas fcilmente. Preguntas 464 y 465: VACUNAS APLICADAS DURANTE JORNADA NACIONAL DE VACUNACIN En 464 pregunte a la entrevistada si alguna de las vacunas que recibi su nio fue durante alguna Jornada Nacional de Vacunacin o barrido. Tenga en cuenta que el perodo de referencia de estas vacunas es el ltimo ao. Si fue as, en 465 pregunte en qu Jornada Nacional de Vacunacin el nio / nia recibi esas vacunas.

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Anexo N. 30: Carn de vacunacion de la nia

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