CMO DEBEMOS VALORAR EL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL LACTANTE?

Mara Jos Lozano Pediatra Comit de Lactancia Materna de la AEP Universidad de Cantabria

CRECIMIENTO DEL LACTANTE CRECIMIENTO DEL LACTANTE

Tema de gran inters entre pediatras, nutricionistas e investigadores y personal de salud Importante velocidad de crecimiento

Periodo crtico por el importante crecimiento cerebral

Repercusin de la nutricin del lactante y nio pequeo en la salud del adulto

CRECIMIENTO DEL LACTANTE

PATRONES DE REFERENCIA DE CRECIMIENTO Instrumentos valiosos Su idoneidad depende de las grficas utilizadas Puede ser errneo si no refleja el crecimiento fisiolgico de los lactantes
OMS, 1995

NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO DE LA OMS

Por qu? Cmo? Para quin? Conclusiones Justificacin Metodologa y resultados Aplicacin

Justificacin de un Nuevo Patrn de Crecimiento

POR QU?

OMS 1994

Puntaciones Z de los lactantes sanos amamantados comparados con la referencia NCHS/OMS

lnea horizontal en Z = 0.0). talla para la edad; peso para la edad; peso para la talla.

El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviacin negativa con respecto al patrn NCHS/WHO

Grupo trabajo sobre el crecimiento infantil

Dudar sobre la capacidad de las mujeres de producir leche suficiente Recomendar la introduccin precoz de suplementos y alimentos complementarios Cese de la lactancia materna con posibles efectos devastadores para la salud del lactante

Incongruencia entre los beneficios de la lactancia materna y las desviaciones negativas de crecimiento de lactantes amamantados y sanos respecto a los patrones de referencia

WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth, 1994, 1995

GRUPO DE TRABAJO DE LA OMS

Riesgo de un destete inapropiado

El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviacin negativa con respecto al patrn NCHS/WHO

Justificacin para la elaboracin de un nuevo patrn de crecimiento Las caractersticas del crecimiento de los lactantes sanos amamantados no se ajusta a las grficas hasta ahora utilizadas en las revisiones del nio sano

Sus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones errneas en el manejo nutricional 1991 1993 Grupo de trabajo de la OMS sobre el Crecimiento del Lactante

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO Grupo trabajo sobre el crecimiento infantil Conclusiones
La evidencia cientfica sobre las ventajas de la lactancia materna y el crecimiento deficiente plantea una incongruencia Las referencias de crecimiento actuales reflejan adecuadamente el crecimiento fisiolgico de los lactantes?

Caractersticas de la referencia NCHS para menores de 2 aos Datos longitudinales de hace ms de 30 aos Alimentados fundamentalmente con frmulas Mediciones realizadas cada 3 meses No incluy composicin corporal Mtodo analtico inadecuado

CONCLUSIONES
El patrn NCHS/WHO no refleja adecuadamente el crecimiento fisiolgico de los lactantes Sus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones errneas en el manejo nutricional Necesidad de nuevas referencias con sujetos de varios pases y con prcticas de salud recomendables

WHO 2004, 2005

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO ESTUDIOS EN OTROS PAISES Divergencia entre patrn de crecimiento de lactantes sanos amamantados y los patrones nacionales de crecimiento basados en nios alimentados con frmulas industriales
Dewey et al. Estudio Darling, 1992 Kramer et Pediatrics 2002 Cole et al Acta Paediatr 2002 De Onis et al Acta Paediatr 2003

Los lactantes sanos amamantados descienden por debajo de la media a la edad de 4- 6 meses y permanecen con pesos inferiores a los alimentados con sucedneos hasta los 18 meses
Dewey et al. Estudio Darling, 1992

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO ESTUDIOS EN OTROS PAISES EURO- GROWTH

Menos del 20% de los nios fueron amamantados Los lactantes amamantados tienen mayor peso durante los primeros tres meses y crecen ms lentamente entre los 6 y 12 meses Haschke et al et al. Euro-Growth Study. JPGN 2000

Nuevo Patrn de Crecimiento CMO? Metodologa Resultados

OMS 1994

Nuevo Patrn de Crecimiento Objetivo

Elaborar un estndar ms que una referencia (como crecen en un tiempo y lugar determinado)

Como deben de crecer todos los nios cuando se siguen prcticas saludables
De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15-26

Nuevo Patrn de Crecimiento

Enfoque PRESCRIPTIVO

Nutricin ptima
Lactancia materna Alimentacin complementaria apropiada

Entorno saludable
No contaminacin microbiolgica Ausencia de tabaquismo

Buena atencin de salud

Inmunizaciones Atencin peditrica normalizada

De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15-26

Representatividad?

Criterios de admisin (poblaciones)

Nmero suficiente de familias con situacin socioeconmica alta Poblacin con bajo desplazamiento Madre dispuesta a seguir las recomendaciones relativas a la alimentacin de la OMS Existencia de apoyo a la lactancia materna Presencia de instituciones de investigacin

Estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento

Criterios de admisin (individuales)

Ausencia de condiciones de salud, ambientales o econmicas que limiten el crecimiento Recin nacido a trmino Embarazo no gemelar Ausencia de morbilidad perinatal importante Madre no fumadora (ni antes ni despus del parto)

Estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento

ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS Diseo

Ao Diseo Seis pases

1997-2003 Longitudinal 0 - 24 meses Transversal 18- 71 meses Brasil, EEUU, Ghana, India, Noruega, Omn 8.440 nios 1743 estudio longitudinal 6697 estudio transversal

Muestra final

ESTUDIO MULTICENTRICO NUEVO PATRN CRECIMIENTO DE LA OMS ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS Diseo

Ao Estudio

1997-2003 Longitudinal 0 - 24 meses RN, 1, 2, 4 y 6 semanas Mensualmente: 2 al 12 mes Cada 2 meses: de 13 a 24 meses Consejera lactancia y telfono 24 horas

21 visitas

Cumplimiento

Protocolos de medicin y normalizacin

Aplicacin de normas cientficas rigurosas en un complejo proyecto transcultural sobre el terreno

ESTUDIO MULTICENTRICO NUEVO PATRN CRECIMIENTO DE LA OMS ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS Diseo

DATOS ANTROPROMTRICOS Peso, longitud/talla, permetro ceflico Pliegues tricipital y subescapular Permetro braquial Indice de masa corporal Curvas percentiles y puntuacin z

DATOS DESARROLLO MOTOR www.who.int/childgrowth/standards/en/.

Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS La OMS publica las nuevas grficas de referencia de la OMS en abril 2006

The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS). http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/

NUEVAS GRAFICAS OMS

NUEVAS GRAFICAS OMS

NUEVAS GRAFICAS OMS

NUEVAS GRAFICAS OMS

NuevoESTUDIO Patrn de Crecimiento MULTICENTRICO DE LA OMS Aspectos innovadores Aspectos innovadores

Proporciona datos cientficos sobre como deben crecer los nios de todo el mundo en vez de describir como crecen en un tiempo y lugar determinado

Enfoque prescriptivo: define el crecimiento sobre la base de la salud y prcticas de alimentacin ptima para promover el crecimiento

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO

Nuevo Patrn de Crecimiento Aspectos innovadores

Establece la lactancia materna como la norma biolgica y al lactante alimentado al pecho como patrn de referencia para determinar el crecimiento saludable Coherencia entre los instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento y las directrices nacionales e internacionales sobre nutricin infantil

Nuevo Patrn de Crecimiento Aspectos innovadores

Constituye un medio de defensa de la proteccin, fomento y apoyo de la lactancia materna.
Contribuye

a la aplicacin de la

Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo OMS y UNICEF

Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y el nio pequeo.

La alimentacin del lactante y del nio pequeo es la piedra angular de los cuidados para el desarrollo infantil Gua para elaborar polticas relativas a la alimentacin y estado nutricional, el crecimiento, la salud y, por tanto, la supervivencia de los lactantes y nios La LM es la mejor forma de proporcionar una alimentacin idnea para el crecimiento y desarrollo saludables de los lactantes

OMS. Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y el nio pequeo. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001 A55/15. Abril 2002

Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y el nio pequeo.

Recomendaciones OMS. Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y el nio pequeo. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001 A55/15. Abril 2002
Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, para lograr un crecimiento, desarrollo y salud ptimos Despus de los 6 meses, para garantizar sus necesidades nutricionales, los lactantes deben recibir alimentos complementarios suficientes e inocuos, al tiempo que continan recibiendo lactancia materna hasta los 2 o mas aos

Nuevo ESTUDIO PatrnMULTICENTRICO de Crecimiento DE LA OMS Aspectos innovadores Aspectos innovadores

Patrn verdaderamente internacional y con validez mundial tanto en pases en desarrollo como industrializados Confirma que todos los nios, nacidos en cualquier parte del mundo, si reciben una atencin ptima desde el nacimiento tienen el mismo potencial de desarrollo durante los primeros cinco aos Las diferencias del crecimiento hasta la edad de 5 aos dependen ms de la nutricin y de la atencin sanitaria que de factores genticos o tnicos

Media para la talla desde el nacimiento hasta los 24 meses en los seis pases

Para ver esta pelcula, debe disponer de QuickTime y de un descompresor .

Nuevo Patrn de Crecimiento Aspectos innovadores

Proporciona un conjunto de indicadores de crecimiento que permite comparar parmetros como peso y longitud/talla con un valor de referencia ptimo Permite desarrollo de patrones de velocidad de crecimiento lo que facilitar la temprana identificacin de la subnutricin, sobrepeso y obesidad

Nuevo Patrn de Crecimiento Aspectos innovadores

El patrn puede aplicarse tanto en pases en desarrollo como desarrollados. En muchos pases desarrollados existe preocupacin por la obesidad en la infancia, pero manejan curvas de crecimiento locales que no descubren el problema hasta despus de que el nio haya desarrollado obesidad. En estos pases, el nuevo patrn ser un instrumento til para determinar la existencia de problemas de sobrepeso y obesidad antes de que su control o prevencin sea demasiado difciles.

Nuevo Patrn de Crecimiento Aspectos innovadores

Proporciona pautas de la evaluacin del desarrollo motor Vnculo excepcional entre el crecimiento fsico y el desarrollo motor de los nios

Nuevo Patrn de Crecimiento APLICACIN

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO

Para quines?

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

Los nuevos patrones son instrumentos fundamentales para:
Vigilar el crecimiento saludable del lactante y nio pequeo Garantizar la deteccin y tratamiento temprano de los problemas de salud, Recomendar y aplicar prcticas correctas de alimentacin

Medio de defensa de proteccin, fomento y apoyo de la lactancia materna y una alimentacin complementaria adecuada

Nuevo Patrn de Crecimiento Comparacin con otras referencias

Los patrones de referencia existentes en los distintos pases, tambin en Espaa, nos dicen como crecen los nios en un lugar y momento determinado. Menos del 20% de los lactantes fueron exclusivamente amamantados Datos crecimiento RN, 3, 6 9 y 12 meses

Nuevo Patrn de Crecimiento Comparacin con otras referencias

Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso en nios de estudios espaoles, en el Euro-growth y en el CDC con el estudio de la OMS vemos una desviacin a la baja a partir de los 3 meses Las decisiones sobre la idoneidad del desarrollo del lactante y/o la introduccin de suplementos sern errneas si se basan en estudios de desarrollo y crecimiento inadecuados

NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO Situaciones clnicas

Nias amamantadas ( OMS 2006) Percentil 3 Percentil 50

NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO Situaciones clnicas

8.520 7.350 7.720

8.890

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

La utilizacin de los nuevos estndares de la OMS condicionar que un menor nmero de lactantes de ms de 4 meses sean catalogados de bajo peso o de desnutricin Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556-569 Prdidas leves de peso se asocian raramente a problemas mdicos y sociales Wrigth CM et al. Arch Dis Child 2006; 91:312-7 Una excesiva importancia conlleva a situaciones de ansiedad innecesarias Spencer NJ. Arch Dis Child 2007; 92: 95-6

Nuevo Patrn de Crecimiento Realidad

El menor peso de los lactantes amamantados no es debido a que la madre no tenga bastante leche, o a que el lactante no obtenga la suficiente, sino que traduce un diferente patrn de crecimiento
Dewey et al. Estudio Darling, Pediatrics, 1992 Dewey et al. Pediatrics, 1995

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

La utilizacin de los estndares de la OMS permite identificar un 34% ms de lactantes y nios con sobrepeso y obesidad lo que refleja el aumento de estas situaciones en lactantes y nios de EEUU y Europa
Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556-569

Creciente evidencia de una relacin entre la ganancia excesiva de peso en el lactante y el riesgo de obesidad en nios y adultos
Ong et al. Acta Paediatr 2006; 95:904-908

Nuevo Patrn de Crecimiento Cuestiones

Cmo valorar el crecimiento del lactante? Como es (referencia) o como debera ser (estandar)? Los estndares de crecimiento basados en lactantes amamantados durante seis meses deben constituir la referencia para todos los nios del mundo?
Hill P, Johnson T. Assessment of Breastfeeding and Infant Growth. J Midwwifery Womens Health December 2007

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

Gold standard internacional: describe como deben crecer los nios Poblacin de referencia : nios sanos, bien nutridos, con acceso a cuidados sanitarios, hijos de madres no fumadoras y alimentados con leche materna

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

Aplicacin de los nuevos estndares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los nios del mundo independientemente del tipo de alimentacin
Hill et al. J Midwifery and Womans Health. 2007; 52: 571-578. Wrigth et al. Arch Dis Child 2007 Academy of Breastfeeding Medicine 2006

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

Desafo y dificultades Esfuerzos intensivos de capacitacin NEXT Bajas tasas de lactancia Asesora en lactancia Apoyo familiar, comunitario y poltico

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

Capacitacin a todos los niveles de actuacin para superar las dificultades que supone el uso y la interpretacin de las grficas de crecimiento
De Onis M, Garza C. III Congreso Espaol de Lactancia Materna. Libro de Actas. Madrid: Ediciones Ergon, 2004; p.46-50

NEXT

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

Desafo y dificultades Esfuerzos intensivos de capacitacin Bajas tasas de lactancia Asesora en lactanciaNEXT Apoyo familiar, comunitario y poltico

Nuevo Patrn de Crecimiento Aplicacin

La evidencia permite afirmar que el apoyo de los profesionales tiene un impacto significativo sobre la lactancia materna

Sikorski J, et al. Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Hernndez Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. LM. Ultimas evidencias. An Pediatr Contin. 2003;1:175-80.

Por fin una ley de lactancia materna

Compromiso poltico Prestacin de los servicios de salud Capacitacin personal Bajas remuneradas Condiciones laborales adecuadas

Nuevo Patrn de Crecimiento

CONCLUSIONES

Nuevo Patrn de Crecimiento Conclusiones

Los estndares de crecimiento de la OMS son el mejor conjunto de grficas de crecimiento. Poblacin de referencia: nios sanos bien nutridos, con cuidados sanitarios adecuados e hijos de madres no fumadoras Se normaliza la desnutricin y talla en los pases en desarrollo No se normaliza el sobrepeso en los pases desarrollados.

Nuevo Patrn de Crecimiento Conclusiones

Los estndares de crecimiento de la OMS son el Gold standard internacional No deben ser usados slo para nios y nias alimentados con leche materna, ni tampoco slo como los estndares de referencia de los emigrantes Representan el estndar de la situacin de salud ms adecuada y se debe recomendar su utilizacin generalizada

Nuevo Patrn de Crecimiento Conclusiones

El crecimiento del lactante relacin directa con su alimentacin El lactante alimentado con LM es el patrn natural del crecimiento fisiolgico LM es la ms idnea para:
el crecimiento saludable el desarrollo cognitivo y la salud a largo plazo

Justificacin evidente para basar los nuevos patrones en los lactantes alimentados con LM

Nuevo Patrn de Crecimiento Conclusiones

Las evidencias de los beneficios de la alimentacin con leche materna para la salud de los nios, de sus madres y de la comunidad, y los perjuicios del no amamantamiento, justifican la utilizacin del nuevo patrn de la OMS para valorar el crecimiento de todos los nios, independientemente del tipo de alimentacin
De Onis et al. Public Health Nutr 2006, 9: 942947

Conclusiones
Los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS son el instrumento de medicin y evaluacin que necesitan los padres, cuidadores, profesionales de la salud, responsables de la elaboracin de polticas y defensores de los derechos del nio para:
vigilar el crecimiento saludable, garantizar una deteccin y tratamiento tempranos de los problemas de salud, y recomendar y aplicar prcticas correctas de alimentacin

Nuevo Patrn de Crecimiento Conclusiones

Aplicacin de los nuevos estndares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los nios del mundo independientemente del tipo de alimentacin

-UN Standing Committee on Nutrition -International Pediatric Association -International Union of Nutrition Sciences -Academy of Breastfeeding Medicine
- International Lactation Association

-Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de Pediatra