Farmcia Hospitalar

Implantao e desenvolvimento de Centro de Informao sobre Medicamentos em hospital como estratgia para melhorar a farmacoterapia
Carlos Cezar Flores Vidotti (1) Emlia Vitria da Silva (2, 3) Rogrio Hoefler (3)
Contatos: emilia@cff.org.br, hoefler@cff.org.br

(1) Mestre em Farmacologia e Doutor em Cincias da Sade. (2) Mestre e Doutora em Cincias da Sade. (3) Farmacuticos, Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos, Conselho Federal de Farmcia.

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Objetivos de aprendizagem
Ao final da leitura deste texto, o farma cutico dever: 1.  Reconhecer a necessidade de informao independente para promover o uso ra cional dos medicamentos. 2.  Identificar benefcios de um Centro de Informao sobre Medicamentos (CIM) hospitalar, histrico e conceitos. 3.  Caracterizar a estruturao de um CIM em termos de comprometimento ins titucional, formao do farmacutico, infraestrutura e atividades desenvol vidas. 4.  Distinguir os tipos de fontes de infor mao sobre medicamentos, com suas vantagens e limitaes, e listar exemplos utilizados em CIM. 5.  Entender os princpios de avaliao crtica da qualidade de informao sobre medi camentos. 6.  Identificar os passos a serem seguidos para responder a um questionamento de usurio do servio, justificandoos. 7.  Compreender a importncia de progra ma de garantia de qualidade e relacionar parmetros e atividades a serem acompa nhados.

1. Introduo
O desequilbrio no binmio benefcioris co est presente no cotidiano da farmacotera pia hospitalar, incluindo reaes adversas a me dicamentos e interaes medicamentosas, que causam significativa morbimortalidade, dimi nuem a qualidade de vida, apresentam aumen to relevante nos custos da sade e, portanto, problema de grande dimenso em hospitais. Estudos, alguns ambientados em hospitais bra sileiros, tm descrito, por exemplo, que:  As reaes adversas a medicamentos (RAM) foram responsveis por, ou con triburam para, 6,6% das internaes hospitalares1 e ocorreram quatro vezes mais durante a internao.2 As RAM foram responsveis por 4% da ocupa o hospitalar e 0,15% das mortes; 70% seriam evitveis e teriam um custo anu al para o sistema de sade ingls da or dem de 466 milhes de libras esterlinas (cerca de R$1,27 bilhes).3  As interaes medicamentomedica mento tiveram potencial de ocorrer em 37% dos pacientes internados e, em 12% dos casos, foram consideradas gra ves (p.ex., que podem provocar morte). Estas interaes esto fortemente asso ciadas duplicao do tempo de per manncia no hospital e ao aumento do custo da internao.4

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 Os erros de medicao foram iden tificados em 44% das prescries de medicamentos de alto risco (principal mente heparina, fentanila e midazo lam) e, em mdia, ocorreram 3,3 erros por prescrio.5 A Organizao Mundial da Sade reco nhece que os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) esto entre as ativida des efetivas para promover o uso racional de medicamentos.6,7 Um medicamento deve ser acompanhado de informao apropriada. A qualidade desta to importante quanto a qualidade do produto farmacutico pois, as sim como a promoo dos medicamentos, pode influenciar em grande medida a forma em que os mesmos so utilizados. O moni toramento e o controle destas atividades so partes essenciais de uma poltica nacional de medicamentos.8 A necessidade de servios de informao sobre medicamentos mais evidente quando se considera que a documentao que fre quentemente est ao alcance dos profissionais da sade aquela proporcionada pela inds tria farmacutica e, portanto, com alto com ponente publicitrio e comercial. Alm disso, a entrega de amostras grtis para os mdicos, as quais geralmente acompanham a publicida de dos medicamentos, influi de forma quase

compulsiva na prescrio mdica, evitando a anlise objetiva e cientfica que se requer na considerao das alternativas de tratamento.9 Por isso, medidas devem ser adotadas para melhorar a farmacoterapia. A disponi bilidade, acessibilidade e uso de informao independente sobre medicamentos, em for mato apropriado e relevante para a prtica cl nica atual, esto entre essas medidas, o que fundamental para o uso racional e efetivo de medicamentos. No contexto brasileiro, a Po ltica Nacional de Medicamentos e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica preveem a reviso permanente da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais e a publicao do Formulrio Teraputico Nacional como estra tgias para a promoo do uso racional de me dicamentos.10 Por essas razes, neste texto sero abor dados os objetivos, funes e estruturao dos Centros de Informao sobre Medicamentos em hospitais, os quais apiam as prticas cl nicas dos profissionais da sade relativas far macoterapia. A aplicao dos princpios aqui apresentados ir variar conforme a localizao, pessoas, recursos e polticas institucionais. Para serem efetivos, os CIM devem estar integrados aos servios clnicos e adequadamente estru turados em termos de capacitao do pessoal, instalaes e recursos financeiros e materiais.

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2. Breve histrico de CIM hospitalares, desempenho econmico, teraputico e acreditao

O primeiro CIM, no mundo, foi implan tado em um hospital, em 1962, no Centro M dico da Universidade de Kentucky, nos EUA.11 O sucesso da experincia resultou na abertura de novos CIM pelos EUA e, depois, em outros pases.12,13 Nos EUA, em 2004, 57 CIM hospita lares responderam a um levantamento.14 No Brasil, o primeiro CIM foi instalado no Hospital Onofre Lopes, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em Natal. Atualmente, h vrios CIM no Brasil, instalados principalmente em universidades e hospitais.15 No h dados atuais sobre a quantidade de CIM no Brasil; estimase cerca de 20. No stio do CFF, www. cff.org.br, em Cebrim e Outros CIM, consta relao de alguns CIM brasileiros. Tradicionalmente, os farmacuticos so disseminadores de informao sobre medica mentos, estejam em farmcias comunitrias ou hospitalares, de modo informal.12 Nos EUA, os farmacuticos so os profissionais que mais atuam nos Centros de Informao sobre Medi camentos,14 o que tambm se observa no Bra sil,16 uma vez que, como categoria profissional, so eles que tm a formao mais abrangente sobre medicamentos.12 O CIM uma alternativa para facilitar o acesso e a disponibilidade da informao, dimi nuindo os custos hospitalares pela racionaliza o do uso dos medicamentos, por exemplo, por evitar o prolongamento de internaes devido a RAM e erros de medicao. Estudo norteamericano concluiu que a reduo de custos pelo uso de informao apropriada, provida por CIM hospitalar e utilizada pelos profissionais, supera os custos de manuteno do CIM, de 3 a 13 vezes.17 A equipe de sade e os pacientes de um hospital devem contar com informao objetiva e independente sobre medicamen tos, o que pode ser feito por um Centro de Informao sobre Medicamentos.18 Em estu do realizado na Noruega, 100% dos mdicos opinaram que os CIM forneceram informa o de alta qualidade sobre medicamentos utilizados durante a gravidez e, em 92% dos casos, essa informao teve impacto clnico positivo.19 O uso da informao sobre medicamen tos em hospitais bastante alto, podendo ser estimado pela quantidade de consultas recebi das pelo Cebrim/CFF um CIM no hospitalar que, em 2009, foi de cerca de 27%. As con sultas foram, principalmente, sobre interaes medicamentosas e reaes adversas a medica mentos, com cerca de 14% e 12%, respectiva mente. Esse tipo de questionamento pode ter relao, tambm, com a avaliao hospitalar j que estas so duas das reas de atuao da as sistncia farmacutica hospitalar que constam

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no Manual Brasileiro de Acreditao de Or ganizaes Prestadoras de Servios de Sade, adotado pela Anvisa, por meio da Resoluo RDC n93/2006. Fatores causadores de problemas na far macoterapia em hospital incluem: sistemas deficientes de distribuio e de administrao de medicamentos; aplicao inadequada da informao do produto no que se refere sua preparao e administrao; informao ina

dequada do mdico prescritor; falta de conhe cimento sobre as caractersticas farmacocinti cas dos medicamentos; presso mercadolgica da indstria farmacutica, que leva seleo inadequada de medicamentos; ausncia ou atuao no efetiva da Comisso de Farmcia e Teraputica.20,21,22 Nestes casos, o CIM tem pa pel fundamental para melhorar a teraputica e, consequentemente, o cuidado de sade do paciente.

3. Estruturao de um CIM hospitalar

Centro de Informao sobre Medica mentos (CIM) o local que rene, analisa, ava lia e fornece informao sobre medicamentos, visando o seu uso racional.16 Principalmente, o CIM apoia a prtica clnica de profissionais da sade na teraputica medicamentosa de um paciente especfico. Para isso, deve prover informaes claras, precisas, imparciais, em tempo hbil e aplicveis sobre medicamen tos, de modo a promover seu uso racional.23 Para alcanar este objetivo, utiliza informao tcnicocientfica objetiva, atualizada e perti nente, devidamente processada e avaliada cri ticamente.24 As atividades praticadas em um CIM esto relacionadas no Quadro 1. impor tante notar que a primeira atividade, res ponder perguntas, a principal delas, ou seja, a maior parte do tempo dedicada mesma. Por exemplo, nos EUA, consideran do 68 CIM, o tempo dedicado a esta ati vidade de cerca de 35% e, em segundo lugar, com 14% do tempo dedicado, est a participao em Comisses de Farmcia e Teraputica.14 A estruturao de um CIM deve con templar dois aspectos essenciais: (a) contar com um farmacutico especialista em in formao sobre medicamentos, com treina mento, experincia clnica e as competncias e habilidades descritas no Quadro 2, desta cando aquela relativa a seleo, utilizao e avaliao crtica da literatura, e participao nas Comisses de Farmcia e Teraputica;24,25 e (b) ter bibliografia sobre medicamentos, reconhecida internacionalmente, e a mais atualizada possvel.25 Devese notar, entre tanto, que a maturidade do Centro s po der ser alcanada com trabalho multipro fissional efetivo e a execuo de atividades de garantia de qualidade (v. seo especfica, adiante), em benefcio do paciente.

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Quadro 1 Atividades de um Centro de Informao sobre Medicamentos Responder perguntas relacionadas ao uso de medicamentos (informao reativa). Participao efetiva em comisses, tais como de Farmcia & Teraputica e de Infeco Hospitalar. Publicao de material educativo / informativo, como boletins, alertas, colunas em jornais, etc. Educao: estgio, cursos sobre temas especficos da farmacoterapia. Reviso do uso de medicamentos. Atividades de pesquisa sobre o uso de medicamentos. Coordenao de programas de farmacovigilncia.
Fonte: Vidotti et al., 2000b

Quadro 2 Habilidades do farmacutico especialista em informao sobre medicamentos Habilidade e competncia para a seleo, utilizao e avaliao crtica da literatura. Habilidade e competncia para apresentao da mxima informao relevante com um mnimo de documentao de suporte. Conhecimento de disponibilidade de literatura, assim como de bibliotecas, centros de documentao, etc. Capacidade para comunicarse sobre farmacoterapia nas formas verbal e escrita. Destreza no processamento eletrnico dos dados. Habilidade e competncia para participar em Comisso de Farmcia e Teraputica.
Fonte: adaptado de Vidotti et al., 2000b

Requisitos para a implantao de um Centro de Informao sobre Medicamentos incluem:11,16,18,23,24,25 1.  Pessoal: pelo menos um farmacutico com treinamento especfico. reco

mendvel que este profissional tenha as habilidades descritas no Quadro 2; 2.  rea fsica: deve estar de acordo com as atividades propostas. Sugerese uma rea mnima de cerca de 30 m2;

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3.  Equipamento e mobilirio: micro computador, impressora, telefone, fax, acesso Internet, fotocopia dora (ou acesso), mobilirio de es critrio (mesas, cadeiras, armrios, estantes, arquivos, etc.).

4.  Bibliografia: as fontes de informa o indicadas para o funcionamen to de um CIM esto descritas na seo Fontes de informao sobre medicamentos, a seguir, nos Qua dros 3, 4 e 5.

Quadro 3 Fontes tercirias de informao sobre medicamentos utilizveis em CIM

Ttulo ASHP AHFS Drug Information British National Formulary (BNF) Dorlands Medical Dictionary Farmacologia Clnica Formulrio Teraputico Nacional (FTN) Martindale The Extra Pharmacopoeia Medicina Interna Trissel Handbook on Injectable Drugs Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation Drug Facts and Comparisons Farmacologia Aronson Meylers side efects of drugs Stockley Drug Interactions ou Tatro Drug Interaction Facts Remington A Cincia e a Prtica da Farmcia Rowe Handbook of Pharmaceutical Excipients Farmacopia Brasileira Guia de especialidades farmacuticas The Merck Index Ordem decrescente de importncia: essencial, recomendada, til.
Fonte: Elaborado pelos autores

Classificao

Essencial

Recomendada

til

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Quadro 4 Fontes primrias de informao sobre medicamentos utilizveis em CIM American Journal of HealthSystem Pharmacists British Medical Journal Journal of American Medical Association New England Journal of Medicine The Lancet

Fonte: Elaborado pelos autores

Quadro 5 Exemplos de stios onde encontrar informao sobre medicamentos

Formulrio Teraputico Nacional 2008 Boletim Farmacoteraputica
www.cff.org.br/

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/paginacartilha/iniciar.html

Formulrio Modelo da Organizao Mundial da Sade

http://mednet3.who.int/EMLib/modelFormulary/modelFormulary.asp www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html www.easp.es/web/cadime/index.asp?idSub=303&idSec=303&idCab=303 http://www.australianprescriber.com www.nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar http://english.prescrire.org/ (mediante assinatura) www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/trabalhos/index.htm www.bireme.br

MedlinePlus Drug Information EUA

Ficha de Novidade Teraputica do Cadime Espanha

Australian Prescriber Radar Austrlia

Prescrire Frana

Livro eletrnico Fundamentos Farmacolgicos Clnicos dos Medicamentos de Uso Corrente BIREME Biblioteca Regional de Medicina (acesso ao Medline, Lilacs, Scielo, etc) Frmacos (Boletn electrnico latinoamericano)
www.lanic.utexas.edu/project/farmacos www.pubmedcentral.nih.gov www.tripdatabase.com Biblioteca Cochrane, Scielo e Portal de Evidncias, via Bireme: www.bireme.br www.projetodiretrizes.org.br

Acesso a artigos cientficos, protocolos e diretrizes:

Fonte: elaborado pelos autores

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5.  Financiamento: so necessrios recur sos financeiros para, pelo menos, o pa gamento do salrio do farmacutico, aquisio e renovao das instalaes e das fontes bibliogrficas e despesas de custeio. Um aspecto imprescindvel dentro da concepo filosfica de um CIM sua inde pendncia. Como existe a possibilidade de suas informaes, baseadas em evidncias cientfi cas, contrariarem interesses comerciais, a sua previso oramentria deve levar em conta de que no aconselhvel subsdios, diretos ou indiretos, de empresas farmacuticas. Os termos Centro de Informao sobre Medicamentos (CIM) e Servio de Informa o sobre Medicamentos (SIM) so, s vezes, usados como se fossem sinnimos, embora existam diferenas. A literatura sugere que CIM deve denotar o local fsico, e SIM a atividade de senvolvida neste local.26 Entretanto, conven cionada uma hierarquia onde os Centros tm uma abrangncia maior (por exemplo, um pas,

um estado, uma regio), e os Servios so insti tucionais, por exemplo, atendendo demanda de um hospital.15,25,26 Enfatizase, porm, que mais importante que sua designao, Centro ou Servio, so as atividades desenvolvidas.25 Alm desses aspectos gerais, reconheci dos internacionalmente, os farmacuticos que atuam em CIM no Brasil deveriam, tambm, se ocupar com a promoo do servio, o ensino e a busca de parcerias. No nosso Pas, a promo o recomendvel pois poucos profissionais da sade tm conscincia da existncia e dos servios providos pelos CIM e menos ainda in corporaram o uso do servio na sua prtica. O ensino essencial para que esse quadro pos sa ser modificado. De modo geral, os servios providos pelos CIM no so ensinados para os estudantes de profisses da sade e, infeliz mente, nem mesmo para os de farmcia. Final mente, a busca de parcerias necessria para difuso e fortalecimento dos servios, em am biente com pouco desenvolvimento dos servi os clnicos providos pelos farmacuticos.27

4.  Fontes de informao sobre medicamentos

Um dos maiores desafios dos profissionais da sade, no apoio s suas prticas, o acesso e o uso de informao apropriada e independente sobre medicamentos, sobretudo, considerando a facilidade de acesso informao promocional da indstria farmacutica. No Brasil, o problema mais grave, pois a informao, em geral, de difcil acesso porque a aquisio e a manuteno da mesma tm custo elevado. Com o avano da internet, este quadro tem mudado. Porm, gran de parcela da informao gratuita e de boa qua lidade disponvel est escrita na lngua inglesa. Em portugus, a principal exceo, atualmente, o Formulrio Teraputico Nacional (FTN), po rm limitado aos frmacos da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).

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Os aspectos mais importantes na escolha de uma fonte de informao sobre medica mentos so: imparcialidade, padro cientfi co, atualizao, lngua e custo. Como muitas fontes utilizadas so internacionais, principal mente em ingls, o farmacutico que atua em CIM deve ter capacidade para leitura e inter pretao de textos escritos nessa lngua, pelo menos. Os demais aspectos, citados anterior mente, sero detalhados na seo de avaliao crtica da literatura. As fontes de informao podem ser clas sificadas em primrias, secundrias e tercirias, como a seguir:15,23,26  As fontes primrias (ou literatura pri mria) so constitudas por artigos cientficos que relatam, principalmente, ensaios clnicos randomizados, estudos de coorte, estudos de casocontrole, referentes a pesquisas publicados em revistas biomdicas, ou seja, onde ge ralmente surge pela primeira vez na li teratura qualquer informao cientfica nova. Por isto, so utilizadas para a fun damentao de outros tipos de fontes de informao sobre medicamentos. Como exemplos, podemos citar os arti gos cientficos publicados no Journal of American Medical Association (JAMA). O Quadro 4 cita algumas fontes primrias.  As fontes secundrias consistem em servios de indexao e resumo da li teratura primria e servem como orien tadores na busca destas ltimas. O Medline (Index Medicus online) um exemplo e uma das fontes secund rias mais utilizadas em CIM. Pode ser acessado, gratuitamente, por meio do

stio da Biblioteca Regional de Medici na (Bireme), www.bireme.br.  As fontes tercirias apresentam infor mao documentada no formato con densado. So livrostexto (p.ex., Good man e Gilman: As Bases Farmacolgicas da Teraputica), livros de monografias (p.ex., o American Hospital Formulary Service AHFS Drug Information) e ba ses de dados eletrnicas (p.ex., o Drug dex/Micromedex). Alm destas, os ar tigos de reviso e metaanlise tambm so considerados literatura terciria. Exemplos de fontes tercirias utilizadas em CIM esto listados no Quadro 3. Analisando esses trs tipos de fontes bi bliogrficas, as primrias tm a vantagem de serem mais atualizadas pois so onde, de modo geral, surge o conhecimento. Porm requerem leitura mais cuidadosa e crtica e so publicadas em grande quantidade 1.800 entradas dirias, no Medline (v. seo 5), o que dificulta a sele o, aquisio, leitura e utilizao da informa o. Por outro lado, as fontes tercirias so mais condensadas, apresentando, em geral, informa es de consenso e so em nmero muito me nor. No obstante, tem a desvantagem de no serem constantemente atualizadas, pois sua periodicidade varia, em mdia, de dois a cinco anos. Por isso, recomendvel que o CIM tenha disponibilidade de fontes tercirias essenciais e acesso a fontes secundrias que permitam bus ca na literatura primria e solicitao de cpias de artigos originais, quando necessrio. A quantidade de revistas com acesso gra tuito ao contedo integral de artigos tem cres cido. Isso representa um salto imenso na quanti dade de informao acessvel. At ento, e ainda

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hoje, o principal acesso via Medline, que inclui apenas informao bibliogrfica e os resumos, apesar de seus nmeros grandiosos: 16 milhes de publicaes indexadas. Atualmente, alm dos textos integrais, incluindo grficos e figuras, h tambm os hiperlinks. Ainda prevalente o modelo de pagamento por acesso aos artigos integrais, mas tm surgido, desde 2003, inicia tivas do modelo Acesso Livre (Open Access) a publicaes cientficas. Em 2004, foi criado o PubMedCentral (PMC, www.pubmedcentral. gov), por iniciativa da National Library of Medi cine (NLM), EUA. Desde 2005, o National Insti tutes of Health NIH, EUA, tem exigido que as publicaes resultantes de pesquisas parcial ou totalmente financiadas pelo mesmo sejam dis ponibilizadas nesse stio. Seis meses depois, ha via mais de 430.000 artigos integrais disponveis gratuitamente. O modelo de acesso livre a publi caes cientficas utilizado, na Amrica Latina, pelo Scielo, www.scielo.org, no qual, at 2008, ha via mais de 170 mil artigos gratuitos.28,29 Outras fontes gratuitas relativas infor mao sobre medicamentos podem ser en contradas no stio do Pharmabridge, projeto da Federao Farmacutica Internacional FIP, em http://www.fip.org/pharmabridge_free. Est em construo uma lista de fontes recomendadas para CIM, incluindo fontes gratuitas, tambm no mbito da FIP, pelo Grupo de Trabalho Aces so a Informao sobre Medicamentos (Access to Medicines Information Working Group), da Seo de Informao em Farmcia (Pharmacy Information Section PIS), que estar disponibi lizado na pgina da PIS/FIP, em www.fip.org. A classificao das fontes em primrias, secundrias e tercirias tem carter didtico, no sendo esttica. Existem algumas fontes

que so hbridas, pois apresentam, ao mesmo tempo, caractersticas de mais de um tipo de fonte bibliogrfica. Por exemplo, o Iowa Drug Information System IDIS apresenta artigos se lecionados na ntegra e possui ndices de loca lizao dos mesmos, sendo considerado uma fonte secundria e primria. O Martindale traz monografias de medicamentos e cita artigos sobre os mesmos, sendo considerado uma fonte terciria e secundria. O Quadro 3 discrimina as fontes biblio grficas tercirias que devem estar disponveis em um Centro de Informao sobre Medica mentos, classificadas de acordo com o seu grau de importncia, em ordem decrescente: essen ciais, recomendadas e teis. No Quadro 4 esto listadas algumas revistas (fontes primrias) que poderiam ser utilizadas pelo CIM. Adicionalmente a esta classificao, exis tem as chamadas fontes alternativas, das quais so exemplos a Internet, organizaes profis sionais, agncias regulatrias, agncias de ava liao de tecnologias em sade, boletins inde pendentes sobre medicamentos, indstrias far macuticas e centros de informao toxicol gica e de medicamentos.26 Com o crescimento exponencial da Internet, as fontes alternativas ganham dimenso, sendo que no Quadro 5 constam algumas sugestes de stios. Uma das bases de dados mais difundida mundialmente, que contm monografias ex tensas sobre medicamentos, o Drugdex (Mi cromedex). Ela acessvel por meio da Internet, mediante assinatura. No Brasil, as universidades pblicas tm acesso gratuito ao mesmo por meio do stio da Coordenao de Aperfeioa mento de Pessoal de Nvel Superior CAPES, em http://www.periodicos.capes.gov.br/.

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5. Avaliao crtica da qualidade da informao sobre medicamentos

Para muitos farmacuticos, necessrio desenvolver habilidades em avaliao crtica o que o ajudaria no discernimento de quais medicamentos representam avanos terapu ticos e quais mostram deficincia na melhora do cuidado ao paciente e, talvez, causem dano. Porm, a avaliao crtica da qualidade da in formao que se publica sobre medicamentos um imperativo dentre as habilidades do pro fissional que trabalha em um CIM. A literatura biomdica cresce a taxas exponenciais e tem passado por revoluo na forma de acesso e integrao das infor maes provenientes de vrias fontes. Nos ltimos 20 anos, a quantidade de artigos in dexados no Medline (a base de dados pes quisada por meio do Pubmed) cresce a uma taxa mdia anual de cerca de 3,1%. Em 2006, havia mais de 16 milhes de publicaes indexadas, das quais mais de trs milhes tinham sido publicadas nos cinco anos ante riores. Em 2005, houve mais de 1800 registros dirios e um total e 666.029 registros no ano. Cresce tambm as possibilidades de ligaes (hiperlink) entre documentos, o que aumen ta enormemente a quantidade de informa o a que se tem acesso.28 Infelizmente, esse crescimento acompa nhado por uma ampla variao da qualidade das evidncias cientficas disponibilizadas e, consequentemente, no trabalho do profissio nal da sade. Em geral, aceitase que os editores das revistas nacionais e, muito especialmente, dos peridicos estrangeiros, foram capazes de separar o joio do trigo, s permitindo a divul gao de artigos baseados em slidas evidn cias cientficas. Entretanto, revises realizadas nas ltimas dcadas contradizem o exposto acima. Constatouse em tais estudos que cerca da metade dos artigos publicados em revistas de renome utilizaram mtodos estatsticos ina dequados. Se, inadequao dos testes quan titativos, acrescentarmos outras fontes de in consistncias e imprecises a que esto sujeitos os estudos epidemiolgicos, tais como o seu desenho, definio da amostra, escolha de in dicadores e instrumentos, poderemos concluir que todo e qualquer artigo, independente do peridico ou idioma em que esteja publicado, deve ser lido criticamente.30 Algumas razes que ajudam a explicar os problemas frequentes com a qualidade da in formao so, por exemplo: publicar somente aspectos positivos; presso para publicar; exa gerar os resultados encontrados; fragmentar os resultados, publicandoos em vrias revistas; descrever incompletamente os mtodos e/ou resultados e, o que menos comum, fraude cientfica. Ao analisar artigos cientficos, comum o profissional encontrar resultados conflitan tes ou contraditrios que so atribudos, na maioria das vezes, a diferenas metodolgicas, definies, etc., o que entendido como uma

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limitao para a extrapolao dos resultados encontrados para a prtica, ou seja, podem no ter aplicao clnica.12 Alm disso, quando se soma o interes se comercial aos problemas metodolgicos, aumenta a necessidade da avaliao crtica como, por exemplo, na farta promoo de me dicamentos, pela indstria farmacutica, com exemplos claros de alterao da informao sobre o medicamento, notadamente das rea es adversas e contraindicaes, enfatizando apenas aspectos positivos dos medicamentos e dando pouco ou nenhum destaque aos ne gativos.31 As habilidades para busca, anlise e jul gamento das evidncias capazes de dar funda mento cientfico s decises clnicas so essen ciais para os profissionais da sade. Porm, em especial, para os farmacuticos que atuam em CIM. Estes devem ser capazes de discriminar, dentre as informaes disponveis, quais so as que representam as mais slidas evidncias cientficas e, destas, as que so passveis de se rem incorporadas prtica. Em uma primeira abordagem aos arti gos cientficos, deverseia fazer perguntas tais como:23,30  O artigo foi publicado em revista que adota a reviso por pares?  Quem (so) e qual a filiao do(s) autor(es)?  As informaes do resumo e da con cluso so teis para voc? Se no for, passe para o prximo artigo.  As concluses so (bem) fundamenta das nos resultados e so aplicveis? Ve rifique a seo Materiais e Mtodos.

Voc s pode aceitar a validade da con cluso se conhecer e aceitar o mtodo da pesquisa.  Quem financiou o estudo? Pode existir um possvel conflito de interesses?  Verifique as referncias. Se voc co nhece o assunto, provavelmente pode r julgar se foram includas as refern cias fundamentais na rea. Caso contr rio, cuidado com o artigo.  Questes do tipo o estudo foi bem desenhado?, os dados so estatistica mente significativos? e os desfechos avaliados so clinicamente relevantes?, demandam um conhecimento mais profundo e, para isto, deve ser feito uma capacitao especfica, em curso de avaliao crtica da literatura cientfi ca (v. a seguir). Quando as informaes forem providas pelo fabricante, devem ser feitas outras per guntas, que incluem, por exemplo:23  A informao foi aprovada pelo rgo governamental competente?  Foram fornecidas referncias da litera tura mdica ou estas esto disponveis?  A publicidade do medicamento parece excessivamente positiva?  So feitas comparaes de custo? A necessidade de escolher entre essa variedade de resultados incompletos ou con flitantes pode causar confuso entre os profis sionais da sade em relao farmacoterapia tima para uma doena especfica em um pa ciente.12 O farmacutico tambm est enfrentan

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do um aumento na quantidade de pacientes que se educam sobre farmacoterapia por meio da consulta a outras pessoas (p.ex., famlia e amigos), literatura mdica, imprensa leiga e da Internet. Estes pacientes podem procurar o farmacutico para esclarecer a informao que obtiveram.26 A avaliao crtica da literatura uma matria complexa, repleta de consideran dos e armadilhas e extensamente abor dada na literatura.26,30 Os primeiros passos da avaliao crtica da literatura foram apre sentados anteriormente, mas so insuficien

tes para a atuao no CIM. No stio da Uni versidade Federal de So Paulo Unifesp, onde est instalado o Centro Cochrane do Brasil, disponibilizado curso gratuito onli ne sobre reviso sistemtica e metaanlise: www.virtual.epm.br/cursos/metanalise e www.centrocochranedobrasil.org.br. Nos cursos de epidemiologia clnica, geralmente, o tema abordado e, mais recentemente e mais profundamente, nos cursos de reviso sistemtica e metaanlise, decorrentes do boom da medicina ou condutas baseadas em evidncias.

6. A utilizao e produo da informao sobre medicamentos pelo CIM

A informao sobre medicamentos essencial para o desenvolvimento dos instru mentos imprescindveis para utilizao racio nal desses produtos. Dentre estes, podemos citar, formulrios, guias de tratamento padro nizados e informao para consumidores, os quais s podero ser desenvolvidos com infor mao confivel. Os CIM tm papel importan te na elaborao desses instrumentos, que est no escopo de suas atividades. As atividades tpicas de um CIM, relacio nadas no Quadro 1, podem ser divididas em dois grandes grupos, de acordo com a forma de atuao dos profissionais do CIM em rela o s mesmas:16,23,26  Responder questionamentos (tambm denominada informao reativa ou passiva) servio oferecido em res posta pergunta de um solicitante. O farmacutico do CIM espera, passiva mente, que o interessado lhe faa a per gunta. Desencadear a comunicao iniciativa do solicitante. Esta conside rada a principal atividade de um CIM;  Informao proativa (tambm deno minada de ativa) neste grupo de ati vidades, a iniciativa da comunicao do farmacutico do CIM, o qual analisa que tipo de informao pode necessi tar seus possveis usurios (p.ex., farma

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cuticos, mdicos, enfermeiros, pacien tes) e encontra uma via de comunica o para suprir as necessidades. Tam bm esto includas aqui as atividades colaborativas, como participao em Comisso de Farmcia e Teraputica. O grupo de atividades proativas, geral mente, prov mais visibilidade e causa maior impacto junto aos usurios.

6.1. Respondendo questionamentos

Tpica e filosoficamente, responder a questionamentos um servio gratuito ofe recido pelos CIM aos profissionais da sade. Quando um usurio formula uma questo para o CIM, o recebimento da pergunta, sua anlise, elaborao da resposta, comunicao ao solicitante e o arquivamento esto repre sentados na Figura 1, com destaque para o momentochave, onde o farmacutico do CIM compreende a real necessidade de informao do solicitante. Na resposta a questionamentos feitos por usurios do CIM, levandose em con ta as vantagens e limitaes das fontes de in formao sobre medicamentos, sugerese que a busca de dados obedea a seguinte sequn cia de fontes: tercirias, secundrias e prim rias. As fontes tercirias so as mais utilizadas por vrios fatores, tais como: disponibilidade, facilidade de manuseio, agilidade no uso, ob jetividade, variedade de informao; contudo podem estar desatualizadas. Dependendo da complexidade e da natureza da pergunta, p.ex. em novidades teraputicas, ser necessrio a utilizao das fontes secundrias e primrias.

A avaliao crtica da literatura pelo farmacu tico especialista em informao sobre medica mentos dever ser utilizada neste momento para fornecer a informao mais atual de forma objetiva e gil. Os CIM podem ser consultados por te lefone, pessoalmente, fax, correspondncia, correio eletrnico, ou formulrio na Internet. Alm de formular o questionamento, neces srio que o usurio identifiquese e fornea seu endereo, nmero de telefone, etc., a fim de estabelecer uma via de comunicao que ser utilizada na resposta, se esta no for imedia ta, ou caso um novo contato seja necessrio. Quando estiver envolvido um paciente, de grande importncia o fornecimento de dados relativos ao mesmo, como gnero, idade, peso, doena(s) de base e medicamento(s) em uso, de tal forma que a resposta seja adequada s necessidades e caractersticas particulares da quela pessoa. A ttulo de exemplo, abaixo constam al gumas categorias de perguntas respondidas pelos CIM:  Identificao de frmacos e medica mentos nacionais e estrangeiros, em pregados na clnica; sua disponibilidade e/ou equivalncia no mercado nacional e internacional;  Mecanismo de ao, usos clnicos, efi ccia, reaes adversas e toxicidade;  Posologia, durao e uso correto dos medicamentos, em especial para pa cientes peditricos, idosos, diabticos, cardiopatas, nefropatas, etc;  Liberao, absoro, distribuio, bio transformao e excreo;

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 Possveis interaes dos medicamentos com outros medicamentos, lcool e ali mentos;

 Interferncia dos medicamentos nos parmetros e exames de anlises labo ratoriais;

INFORMAO REATIVA (Responder perguntas)

fluxograma

Dados circunstanciais de uma solicitao de informao

Envolvimento ou no de paciente Doenas diagnosticadas no paciente Medicamentos utilizados pelo paciente Dados clnicos, incluindo laboratoriais Urgncia requerida Fontes previamente consultadas Contexto no qual surgiu a dvida

Por que a informao est sendo solicitada?

Figura 1 Fluxo de pergunta e resposta a uma questo

Fonte: Elaborada pelos autores com base em Malone, 2006

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 Uso de medicamentos durante a gravi dez e a lactao;  Conservao dos medicamentos, prin cipalmente quando se requer condi es especiais;  Compatibilidade de misturas parente rais. Perguntas ao Cebrim/CFF podem ser en caminhadas por meio do formulrio de per guntas online, em www.cff.org.br, em Cebrim.

6.2. Informao proativa

A produo de informao em um CIM obedece procedimento que abrange desde a pesquisa em fontes bibliogrficas para res ponder perguntas at a escolha dos temas a serem abordados em boletins, formulrios, reviso de uso de medicamentos, farmacovi gilncia, etc. As respostas a questionamentos devero ser utilizadas como termmetro, mostrando quais as principais dvidas dos solicitantes do servio que podero servir de orientao para a elaborao de material in formativo escrito artigos, boletins, folders, etc. ou sugesto para programas de apren dizado permanente. Um aspecto de destaque dentro da ativi dade proativa a publicao de um boletim. Seu papel bsico a disseminao de informa o imparcial, cientfica e avaliada sobre o uso de medicamentos, seja de novidades terapu ticas, novos usos, alertas sobre reaes adver sas, publicar perguntas e respostas fornecidas na informao reativa que possam ter interesse geral, entre outras. O boletim importante ve

culo de divulgao do CIM; por isso mesmo deve ter qualidade, periodicidade (pelo menos 4 por ano) e ser bem difundido.23 No contexto do Cebrim/CFF, algumas das consultas prove nientes de hospitais sugeriram a necessidade de esclarecimentos tcnicos sobre as melhores prticas correntes em determinados aspectos e foram desencadeadoras da elaborao de artigos publicados no boletim Farmacotera putica, acessvel por meio do stio do CFF, www.cff.org.br, como: partio de comprimi dos (boletim 45 de 2007), administrao de medicamentos por sonda (boletim 34, de 2009), estabilidade (vrias edies), etc. A Inter national Society of Drug Bulletins (ISDB) publi cou, em 2005, em parceria com a Organizao Mundial da Sade (OMS), o manual Starting or Strengthening a Drug Bulletin (Iniciando ou Fortalecendo um Boletim sobre Medicamen tos), disponvel em http://www.isdbweb.org/ documents/uploads/manual_full_text.pdf Ainda que responder a questionamentos seja a principal atividade de um CIM, outras atividades expandem as suas reas de atuao, como informar aos usurios sobre novos usos ou restries de um medicamento ou sobre novos frmacos. Por isso, a informao proati va pode ser aquela que cause maior impacto ou reconhecimento do servio junto comu nidade, seja de profissionais da sade ou pa cientes. Em sntese, existe estreita relao entre as atividades praticadas no CIM e somente a experincia acumulada poder determinar o equilbrio das mesmas, ou seja, quais sero exe cutadas e quanto tempo ser dedicado a cada uma delas.

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7. Garantia de qualidade
Garantir a qualidade dos servios providos uma tarefa fundamental. til garantir que o desempenho do servio de informao sobre medicamentos seja continuamente monitorado e comparado com um padro de boa qualidade.27 Na literatura, so encontrados muitos exemplos de indicadores de garantia de qualidade em CIM.15,16,18,26,32 Estes devem priorizar atividades chave, como a quantidade de questes respondidas por ano, proporo de questes respondidas em at 24 horas, satisfao do usurio com as respostas providas, capacidade de editar um boletim e sua frequncia, participao em comisses (p.ex., Comisso de Farmcia e Teraputica CFT), atualizao das fontes de informao, atualizao do farmacutico que atua no CIM e a quantidade de atividades desenvolvidas. A Figura 2 mostra, na sua parte inferior, os aspectos de qualidade dos servios do CIM relativos a resposta a questionamentos. No es quema apresentado, somente servios de qua lidade podero levar credibilidade junto aos usurios, com o consequente prestgio do qual decorrer a consolidao do CIM. As atividades do CIM devem ser cuida dosamente documentadas. Formulrios pa dro ou sistemas eletrnicos podem facilitar o registro de perguntas. Um sistema eficiente de recuperao essencial para localizar questes anteriores, monitorar a quantidade de traba lho e categorizar os tipos de questes recebi das. Este pode, tambm, facilitar a execuo de programas de garantia de qualidade pela an lise de solicitaes selecionadas e por prazos no cumpridos. O sistema de registro das ques

Figura 2 Fundamentos da consolidao do Centro de Informao sobre Medicamentos

Fonte: Vidotti, 1999

tes deve garantir segurana, arquivamento de longo prazo e assegurar a confidencialidade dos solicitantes.18 Os CIM tm a responsabilidade de pro ver o mais alto padro possvel de servio. Isto inclui a avaliao dos profissionais, reviso re gular das solicitaes feitas e das respostas pro vidas e reviso peridica dos recursos e proce dimentos. Este processo deve, continuamente,

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identificar melhoras potenciais, documentar os progressos at a implementao e avaliao das mudanas institudas, a posteriori.18 Um processo de reviso por pares pode ser aplicado a perguntas selecionadas. Quando possvel, o processo de reviso por pares deve incluir os comentrios de um ou mais espe cialistas externos, e.g., um farmacutico espe cialista em informao sobre medicamentos ou farmacologista clnico. Usurios podem ser selecionados randomicamente para obteno da opinio sobre os servios providos e/ou da resposta recebida, por meio de roteiro de ques

tes previamente elaboradas, o que pode ser feito por telefone ou remessa de perguntas por correio eletrnico.18 A qualidade dos servios providos foi ve rificada junto aos usurios dos CIM, no Brasil,33 ndia34 e Sudo.35 No Brasil, a resposta foi com pleta para 87% dos respondentes e 99% tem a inteno de usar o servio novamente. Na ndia, 95% acreditam ter recebido a resposta apropriada e 100% usam o CIM regularmente. No Sudo, 90% classificaram o servio como bom a excelente e 95% afirmaram a inteno de continuar a usar o centro.

8. Lies aprendidas
1.  Os CIM provem informao independente sobre o uso clnico de medicamentos, pro movendo o uso racional desses produtos. 2.  Os CIM ajudam a melhorar a teraputica farmacolgica e so custoefetivos. 3.  O farmacutico que atua no CIM deve ter capacitao especfica. 4.  A estruturao do CIM requer comprome timento institucional com sua instalao, desenvolvimento e manuteno, incluindo recursos para pagamento de salrios, aqui sio e atualizao de fontes de informao sobre medicamentos, equipamentos e mo bilirio. 5.  A principal atividade do CIM responder perguntas sobre o uso de medicamentos. 6.  Publicao de boletim e participao em Comisso de Farmcia e Teraputica so outras atividades importantes. 7.  Execuo de programa de garantia de qua lidade essencial para avaliao e aperfei oamento dos servios.

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9. Referncias bibliogrficas
1.  Pfaffenbach G, Carvalho OM, Bergs tenMendes. Reaes adversas a me dicamentos como determinantes da admisso hospitalar. Rev Assoc Med Bras. 2002; 48(3):237241. doi: 10.1590/ S010442302002000300037 2.  Camargo AL, Ferreira MBC, Heineck I. Ad verse drug reactions: a cohort study in in ternal medicine units at a university hospi tal. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 143149. DOI 10.1007/s0022800500867 3.  Pirmohamed M et al. Adverse drug reac tions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. Br Med J. 2004; 329:1519 4.  Moura C, Acurcio F, Belo N. DrugDrug In teractions Associated with Length of Stay and Cost of Hospitalization. J Pharm Phar maceut Sci. 2009; 12(3):266 272 5.  Rosa MB, Perini E, Anacleto TA, Neiva HM, Bogutchi T. Erros na prescrio hospitalar de medicamentos potencialmente perigo sos. Rev Sade Pblica. 2009; 43(3):4908 6.  WHO. Promoting rational use of medici nes: core components. WHO Policy Pers pectives on Medicines, September 2002. 7.  WHO medicines strategy: countries at the core, 20042007. World Health Organiza tion, 2004. 8.  Marin N. Prlogo. In: Vidotti CCF, Heleo doro NM, Arrais PSD, Hoefler R, Martins R, Castilho S R. Centros de informao sobre medicamentos: Anlise diagnstica no Brasil. Braslia (DF): Conselho Federal de Farmcia/Organizao PanAmericana da Sade; 2000. 9.  Organizacin Panamericana de la Salud. Desarollo y fortalecimento de los sistemas locales de salud en la transformacin de los sistemas nacionales de salud, los medica mentos esenciales. Washington; 1990. 10.  Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacio nal de Medicamentos (Portaria n 3.916/ GM, de 30 de outubro de 1998 (DOU 10/11/1998)) e Poltica Nacional de Assis tncia Farmacutica (Portaria n 338, de 06 de maio de 2004 (DOU 20/04/2004)). 11.  Amerson AB. Introduction to the concept of drug information. In: Malone PM, Mos dell KW, Kier KL, Stanovich JE, editors. Drug information: a guide for pharmacists. Sta mford: Appleton & Lange; 1996. p.311. 12.  Ascione FJ, Manifold CC, Parenti MA. Prin ciples of drug information and scientific literature evaluation. Hamilton (IL): Drug Intelligence Publications; 1994. 13.  Taggiasco N, Sarrut B, Doreau CG. Europe an survey of independent drug informa tion centers. Annals of Pharmacotherapy. 1992; 26(3):422428. 14.  Rosenberg JM et al. Current status of phar macistoperated drug information centers in the United States. Am J HealthSyst Pharm. 2004; 61:202332

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15.  Vidotti CCF. Centros de informao sobre medicamentos no Brasil: passado, presen te e perspectivas do Sistema Brasileiro de Informao sobre Medicamentos [Disser tao de mestrado]. Campinas (SP): Facul dade de Cincias Mdicas da UNICAMP; 1999. 16.  Vidotti CCF, Heleodoro NM, Arrais PSD, Hoefler R, Martins R, Castilho S R. Cen tros de informao sobre medicamentos: Anlise diagnstica no Brasil. Braslia: Con selho Federal de Farmcia/Organizao PanAmericana da Sade; 2000a. 17.  Kinky DE, Erush SC, Laskin MS, Gibson GA. Economic impact of a drug information service. Annals of Pharmacotherapy 1999; 33:1116. 18.  International Pharmaceutical Federation FIP. Pharmacy Information Section. Access to Medicines Information Working Group. Requirements for drug information centres. 2005. 19.  Widnes SKF, Schjtt J. Drug use in pregnancy physicians evaluation of quality and cli nical impact of drug information centres. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(3):303308. 20.  Holloway K, Green T. Drug and therapeu tics committees A practical guide. Gene bra: WHO; 2003. 21.  Osrio de Castro CGS, Castilho SR, orgs. Diagnstico da farmcia hospitalar no Bra sil. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2004. 22.  Marques DC, Zucchi P. Comisses farma coteraputicas no Brasil: aqum das diretri

zes internacionais. Rev Panam Salud Publi ca. 2006; 19(1):5841. 23.  Johnson KW, Kasilo OMJ. Drug and thera peutics information. In: Quick JD, Rankin JR, Laing RO, OConnor RW, Hogerzeil HV, Dukes MNG, Garnett A. Managing drug supply: The selection, procurement, distri bution, and use of pharmaceuticals. 2nd ed. rev. and expanded. Management Sciences for Health in collaboration with World He alth Organization. Connecticut: Kumarian Press; 1997. p.45063. 24.  Organizacion Panamericana de la Salud. Centro de informacin de medicamentos: una estrategia de apoyo al uso racional de medicamentos. Santo Domingo: Grupo de Trabajo Regional; 1995. 25.  Vidotti CCF, Hoefler R, Silva EV, Mendes GBB. Sistema Brasileiro de Informao so bre Medicamentos (Sismed). Cad Sade Pblica. 2000b; 16(3):10911. 26.  Malone PM, Kier KL, Stanovich JE, editors. 3rd. ed. Drug information: a guide for phar macists. New York: McGrawHill; 2006. 27.  Vidotti CCF. Drug Information Centres in developing countries and the promotion of rational use of drugs: A viewpoint about challenges and perspectives. Intern Pharm J. 2004;18(1):2123. 28.  Hunter L, Cohen KB. Biomedical lan guage processing: Whats beyond Pub Med? Molecular Cell. 2006; 21(5):589594. doi:10.1016/j.molcel.2006.02.012 29.  Scielo Scientific Electronic Library Online. Indicadores bibliomtricos. Disponvel em

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http://www.scielo.org/php/level.php?lang= pt&component=56&item=27, acesso em 9 abr 2010 30.  Universidade de McMaster. Como ler revis tas mdicas. Braslia: SEPLAN, CNPq; 1984. Traduo. 31.  Barros JAC org. Os frmacos na atualidade: antigos e novos desafios. Braslia: Anvisa, 2008. 32.  United Kingdom Medicines Informa tion. Clinical Governance. Disponvel em http://www.ukmi.nhs.uk/activities/clinica Governance/default.asp?pageRef=6, acesso em 9 mar 10.

33.  Silva EV, Castro LLC, Bevilaqua LDP, Vidotti CCF, Hoefler R. Estudo da opinio dos usu rios do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim/CFF. Re vista Espao para a Sade, Londrina. 2005; 6(2):712. 34.  George B, Rao PGM. Assessment and eva luation of drug information services pro vided in a South Indian teaching hospital. Indian J Pharmacol. 2005; 37(5):315318. 35.  Fathelrahman AI et al. User satisfaction with services provided by a drug informa tion center in Sudan. Pharm World Sci. 2008;30(6):75963.

Marco Aurlio Schramm Ribeiro

Ilenir Leo Tuma

Eugenie Desire Rabelo Neri

Jos Ferreira Marcos

George Washington Bezerra da Cunha

Este encarte foi idealizado e organizado pela Comisso de Farmcia Hospitalar do Conselho Federal de Farmcia (Comfarhosp), composta pelos farmacuticos hospitalares Marco Aurlio Schramm Ribeiro, Presidente (CE), Ilenir Leo Tuma (GO), Eugenie Desire Rabelo Nery (CE), Jos Ferreira Marcos (SP) e George Washington Bezerra da Cunha (SP). O e-mail da Comisso comfarhosp@cff.org.br

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