Rev Panam Infectol 2004;6(4):8-14

Prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori en pacientes disppticos

Histologic alterations of the gastric mucous and prevalence of Helicobacter pylori in dyspeptic patients

Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual1 Francisco Rojas Zurita2 Bienvenido Gr Oramas3 Roxana valos Garca4 Especialista de 2do Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina Calixto Garca. Investigador Auxiliar, Instituto Cubano de Gastroenterologa, La Habana, Cuba. 2 Especialista de 1er Grado en Gastroenterologa, Instituto Cubano de Gastroenterologa, La Habana, Cuba. 3 Especialista de 2do Grado en Anatoma Patolgica. Profesor Auxiliar de Anatoma Patolgica de la Facultad Calixto Garca, La Habana, Cuba. 4 Residente de 3er Ao de Gastroenterologa, Instituto Cubano de Gastroenterologa, La Habana, Cuba.
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Resumen Un estudio en pacientes disppticos puede permitirnos arrojar alguna claridad sobre aspectos epidemiolgicos importantes relacionados con la infeccin por Helicobacter pylori en nuestro medio. Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo, donde el universo estuvo constituido por pacientes con sntomas disppticos, a los que se les indic una endoscopia superior, durante el perodo comprendido entre marzo del 2000 y marzo del 2002. La muestra qued constituida por 200 pacientes, 108 de sexo femenino y 92 de sexo masculino con promedio de edad de 52 aos. Se tomaron muestras de biopsia gstrica para histologa y para test de ureasa. En pacientes con lcera duodenal se encontr una prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori de 99.0%. En 22 pacientes con lcera gstrica se encontr una prevalencia de 91.0%. La prevalencia de la infeccin encontrada en los pacientes con gastritis crnica fue 94.0%. En pacientes con histologa normal la infeccin tuvo una prevalencia de 68.0%. Palavras clave: Helicobacter pylori, prevalencia, dispepsia. Abstract A study in dyspeptics patients can allow us to throw some clarity on important epidemic aspects related with the infection for Helicobacter pylori in our means. It was carried out a descriptive, prospective study, where the universe was constituted for patient with dyspeptic symptoms, to those that were indicated an upper endoscopy, during the period understood between March of the 2000 and March of the 2002. The sample was constituted by 200 patients, 108 of feminine sex and 92 of masculine sex with average of 52 year-old age. We took samples of gastric biopsy for histology and ureasa test. In patient with duodenal ulcer it was found a prevalence of the infection for Helicobacter pylori of 99.0%. In 22 patients with gastric ulcer the prevalence was 91.0%. The prevalence of the infection found in the patients with chronic gastritis was 94.0%. In patient with normal histology the infection had a prevalence of 68.0%.

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Recibido en 11/6/2004. Aceptado para publicacin en 31/8/2004.

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Key words: Helicobacter pylori, prevalence, dyspepsia. Introduccin La prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori vara con el status socioeconmico de la poblacin. Es muy alta en frica, Asia y muchas partes de Amrica Central y del Sur, mientras es relativamente baja en el Norte y Oeste de Europa, Norteamrica y Australia. Los pases subdesarrollados poseen tasas de prevalencia ms altas que los pases desarrollados(1). Esta infeccin se adquiere temprano en la vida; a la edad de 10 aos, ms del 50% de los nios de todo el mundo estn infectados(2,3). El factor de riesgo ms importante para la adquisicin de esta infeccin bacteriana parece ser el bajo status socioeconmico de la familia del nio(1). Los factores asociados con una alta prevalencia de la infeccin incluyen el hacinamiento en la vivienda, compartir las camas y la ausencia de agua corriente en el hogar(4). La prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori en los adultos de cualquier edad en los pases occidentales desarrollados oscila entre el 20 y el 40% y alcanza cifras del 60 al 80% en los pases del Tercer Mundo(1,5). Estos datos indican, sin lugar a dudas, que la infeccin por esta bacteria ocupa el primer lugar, por su frecuencia, entre todas las infecciones bacterianas que afectan al gnero humano(6). A pesar de los esfuerzos que se han llevado a cabo, hoy en da no se conoce con exactitud cmo el Helicobacter pylori se transmite de una persona a otra. Es decir, la ruta de la infeccin contina siendo un enigma que no se ha esclarecido completamente(7). Mientras la mayora de las evidencias epidemiolgicas indican que la transmisin se produce de persona a persona, la manera en que esto ocurre no ha podido ser precisada(8). Las evidencias acumuladas indican que la va fecal-oral y adicionalmente la gastro-oral pudieran constituir las rutas ms frecuentes de transmisin de la infeccin(9). No ha podido ser demostrado sobre bases cientcas el papel etiolgico del Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia funcional o no ulcerosa, ni el alivio de los sntomas disppticos despus de la erradicacin de la infeccin(10). Un estudio de la prevalencia de esta bacteria en pacientes disppticos nos permitira arrojar un poco de luz sobre algunos aspectos epidemiolgicos importantes relacionados con la infeccin por Helicobacter pylori en nuestra poblacin y entorno geogrco. Por ello decidimos determinar la prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori asociada con lesiones gstricas y duodenales en pacientes disppticos, as como la

prevalencia general, por sexo y grupos de edades, de la infeccin por Helicobacter pylori en este grupo de pacientes disppticos, establecer la relacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y los diagnsticos endoscpicos encontrados, determinar la asociacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y los diagnsticos histolgicos de gastritis crnica y establecer la prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori en los pacientes con histologa normal. Material y Mtodos Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo, donde el universo estuvo constituido por pacientes con sntomas disppticos, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 20 y 80 aos de edad, ingresados o que acudieron a consulta externa del Instituto de Gastroenterologa y se les indic una esofagogastro-duodenoscopia, durante el perodo comprendido entre marzo del 2000 y marzo del 2002. Se emplearon los siguientes criterios de inclusin: Sntomas disppticos (denidos como el sntoma o conjunto de sntomas que se originan directamente en la parte alta del aparato digestivo, y que guardan relacin con la presencia o ausencia de alimentos en el estmago y el duodeno, tales como, sensacin de llenura o distensin epigstrica postprandial, acidez, regurgitaciones, nuseas, vmitos, eructacin excesiva ms de dos eructos despus de las comidas o eructacin en el perodo interdigestivo , dolor epigstrico postprandial inmediatamente o hasta una hora despus de la ingestin de los alimentos , dolor con el estmago vaco, que calma con la ingestin de alimentos o anticidos, que aparece en perodos interdigestivos o despierta al paciente durante la madrugada) mantenidos, por lo menos, durante 1 mes; consentimiento del paciente, mediante documento escrito, para participar en esta investigacin; edad entre 20 y 80 aos. Los criterios de exclusin fueron: Embarazo; hemorragia digestiva; compromiso grave del estado general; desnutricin y alcoholismo; diagnstico previo de entidades causantes de dispepsia, tales como antecedentes enfermedad por reujo gastroesfagico o el diagnstico de lesiones compatibles con la misma durante la endoscopia realizada, litiasis vesicular etc. Tambin se excluyeron aquellos pacientes que ingirieron medicamentos antinamatorios no esteroideos, antibiticos y anticidos en perodo un de tres meses anteriores a su inclusin en el estudio. A todos los pacientes se les inform, detalladamente, sobre las caractersticas de la investigacin y se les pregunt si, de manera completamente voluntaria, estaban conformes con someterse a los procedimientos que conllev la investigacin. Se les

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inform, adems, de todas las posibles complicaciones inherentes a los procederes y se rm un acta de consentimiento que suscribieron el mdico y el paciente. La muestra qued entonces constituida por 200 pacientes, con un promedio de edad de 52 aos. Se tomaron cuatro muestras de biopsia gstrica a nivel del antro pilrico, cerca de la curvatura menor: tres de ellas, para el diagnstico histolgico, que incluy determinacin de la presencia de Helicobacter pylori; y una, para el diagnstico de Helicobacter pylori mediante el test de ureasa. El reactivo utilizado para realizar el test de ureasa fue el Urepil-II (de fabricacin nacional). Se consider diagnstico positivo de infeccin por Helicobacter pylori cuando el test de ureasa fue positivo y/o se comprob la presencia de la bacteria histolgicamente mediante la coloracin con hematoxilina y eosina, y plata de Warthin-Starry o, en los casos dudosos, coloracin de Waisson. La prevalencia general de la infeccin por Helicobacter pylori se estim obteniendo el cociente entre el nmero de pacientes con Helicobacter pylori positivo y el total de pacientes estudiados, multiplicado por cien. En los casos en los cuales mediante el estudio endoscpico se detectaron lesiones que sugirieron cncer gstrico, se realiz la conrmacin histolgica. En los casos de lcera gstrica de aspecto dudoso o no concluyente, se realiz la toma de dos muestras del fondo de la lcera y seis de los bordes para determinar la naturaleza de la lesin. Se utiliz el programa estadstico Microstat para los anlisis estadsticos de asociacin. Se realiz un anlisis descriptivo de cada variable y se present su frecuencia en tablas de contingencia. Para la determinacin de las relaciones entre las diferentes variables estudiadas, se utiliz una prueba Chi cuadrado (X2) con un nivel de signicacin alfa igual a 0,05. Los resultados se presentaron en tablas y grcos. Resultados y Discusin Amrica Latina presenta variaciones en las condiciones geogrcas, demogrcas y socioeconmicas con relacin al comportamiento de la infeccin por Helicobacter pylori(11), y algunos pases presentan tasas muy altas de prevalencia de la infeccin. Es imposible responder a todas las interrogantes relacionadas con la infeccin por Helicobacter pylori sin antes profundizar y ampliar el conocimiento que tenemos de sus caractersticas y comportamiento en nuestro propio pas. El presente trabajo procura dar un pequeo paso dirigido a acercarnos a una mejor comprensin de las caractersticas de la infeccin en nuestro medio. En el grco No 1 se aprecia, claramente, una prevalencia general de un 90.0% de la infeccin por

Grco 1. Prevalencia de la infeccion por Helicobacter pylori en los pacientes disppticos estudiados I.G.E 2004 (Fuente: Historia clinica).

Helicobacter pylori en el grupo de estudio. Esta prevalencia es alta y sugiere, al igual que otros indicios, una alta prevalencia poblacional en nuestro pas. Hay, sin embargo, algunos factores que deben ser evaluados al abordar el anlisis de esta casustica. Uno, que resulta insoslayable, es el porcentaje de pacientes con lcera gstrica o duodenal que estn incluidos en ella, 22 y 67 pacientes respectivamente, ya que es conocida la fuerte asociacin entre estas dos entidades, sobre todo la lcera duodenal, y la infeccin por Helicobacter pylori. De hecho, de las 22 lceras gstricas el 91.0% de los pacientes tenan la infeccin por Helicobacter pylori como puede observarse no hay prcticamente ninguna diferencia entre la prevalencia de infeccin entre los pacientes con lcera gstrica (91.0%) y la casustica en su conjunto que tuvo una prevalencia del 90.0% o sea, que los pacientes con lcera gstrica contribuyen muy poco a la elevacin de la tasa de prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori. De los 67 pacientes con lcera duodenal el 99.0% tenan la infeccin, 66 eran positivos de la infeccin, o sea, solamente el 33.0% de todos los casos estudiados. Nuestra casustica est constituida por 200 pacientes y los pacientes con lcera gstrica o duodenal que padecan la infeccin bacteriana que en conjunto suman 86 constituyen el 43.0% del total de los pacientes; este es un porcentaje de cierta importancia, pero no explica, sucientemente, la alta prevalencia encontrada porque se mantiene igualmente alta en el resto de los pacientes que no tenan lcera gstrica ni duodenal, ya que en esos

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111 pacientes sin lcera gstrica y sin lcera duodenal la prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori encontrada fue de 86.0%, que sigue siendo alta. No disponemos, en el momento actual, de estudios epidemiolgicos que pongan de relieve las tasas poblacionales de prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylorii en nuestro pas. Pero, a pesar de los altos niveles de salud alcanzados por nuestra poblacin como resultado de la obra del proceso revolucionario que tuvo lugar en Cuba lo cual es sobradamente conocido en el mundo entero , contamos con indicios limitados e indirectos, entre los que guran los resultados del presente trabajo, que son sugestivos de una alta prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori en la poblacin cubana. En este trabajo se consider positivo de la infeccin por Helicobacter pylori a todo paciente en el que se encontr el microorganismo en el examen histolgico y/o test de ureasa positivo. Si hubiramos escogido solamente uno de los dos mtodos para considerar positivo de la infeccin por Helicobacter pylori a un paciente, la prevalencia encontrada hubiera sido algo menor. Pero se tuvo en cuenta que al colonizar el estmago la bacteria adopta una distribucin en parches y se trat de excluir la posibilidad de algn tipo de sub-registro, si se hubiera utilizado un solo mtodo. Por otra parte, es conocida la adecuada validacin y la alta especicidad del reactivo empleado para realizar el test de ureasa, el Urepil-II, empleado tanto en la investigacin de los pacientes alcohlicos como en la presente. Por tanto, con este criterio diagnstico de positividad de la infeccin, los riesgos de registros de infeccin en pacientes que no estn infectados son muy remotos y al mismo tiempo se evita la posibilidad de que algn paciente positivo, no sea detectado. La prevalencia encontrada en nuestro grupo de estudio de 90.0% es alta porque se ha sealado que en la edad adulta en pases desarrollados la prevalencia es de apenas un 20-40% y en los subdesarrollados de 60-80%. Los pases subdesarrollados, en general, son considerados independientemente de las variaciones que pueden existir entre unos y otros el paradigma de altas tasas de prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori(1,2,3). Por tanto, los indicios de que disponemos en la actualidad, a los que se suman los resultados de la presente investigacin, sugieren que en Cuba a diferencia de lo registrado en otros importantes indicadores de salud, que hacen de nuestro pas una excepcin entre los pases del Tercer Mundo las tasas de prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori son altas. Hubo 92 hombres de ellos el 85% fue Helico-

bacter pylori positivo y de las 108 mujeres, el 95% fueron positivas. Se apreci un ligero predominio de positividad en el sexo femenino, lo que coincide de manera general con otros reportes de la literatura que reeren ausencia de diferencia de la prevalencia entre los sexos(12,13) o un predominio muy discreto de la prevalencia en el sexo masculino(14). O sea, el sexo no parece ser una cuestin importante con relacin a la prevalencia de la infeccin. El comportamiento de la infeccin segn grupos de edades, que muestra la tabla 1, tambin coincide con los informes de otros autores ya que se aprecia una relacin estadsticamente signicativa (p < 0,05) entre la presencia de la infeccin por Helicobacter pylori y la edad de los pacientes. Se puede apreciar que es mayor en los adultos de 41 a 50 aos y de 51 a 60 aos con una prevalencia de 95.0% y 96.0% respectivamente. Es menor en los adultos jvenes. Se ha sealado que la adquisicin de la infeccin tiene lugar, predominantemente, en la infancia, pero contina ocurriendo durante la edad adulta(14) y decrece despus de los 60 aos. Es decir, se registra un aumento discreto de la prevalencia de la infeccin durante las primeras dcadas de la vida adulta y se produce una disminucin al nal de la vida. La gastritis atrca y la metaplasia intestinal son un medio adverso para la colonizacin y la supervivencia de la bacteria. Tabla 1. Prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori segn grupos de edades. I.G.E. 2004

GRUPOS 20-30 n = 18 31-40 n = 28 41-50 n = 44 51-60 n = 52 61-70 n = 42 71-80 n = 16 TOTAL N = 200

HELICOBACTER PYLORI + NO 16 25 42 50 37 11 181 % 89 89 95 96 88 69 90

HELICOBACTER PYLORI NO 2 3 2 2 5 5 19 % 11 11 5 4 12 31 10

Fuente: Historia clnica.

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Tabla 2. Relacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y los diagnsticos encontrados. I.G.E. 2004

DIAGNSTICO ENDOSCPICO LCERA DUODENAL n = 67 LCERA GSTRICA n = 22 GASTRITIS AGUDA n=5 CNCER n=1 TOTAL n = 95
Fuente: Historia clnica.

HELICOBACTER PYLORI +

HELICOBACTER PYLORI -

NO 66 20 4 -90

% 99 91 80 -95

NO 1 2 1 1 5

% 1 9 20 100 5

Tabla 3. Asociacin de la infeccin por Helicobacter pylori y el diagnstico histolgico de gastritis crnica. I.G.E. 2004

DIAGNSTICO HISTOLGICO GASTRITIS CRNICA LIGERA n = 46 GASTRITIS CRNICA MODERADA n = 112 GASTRITIS CRNICA SEVERA n = 14 TOTAL n = 172

HELICOBACTER PYLORI +

HELICOBACTER PYLORI -

NO 41

% 89

NO 5

% 11

109

97

12

86

14

162

94

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No se incluyen los 28 pacientes con histologa completamente normal; de ellas 19 (68.0%), tenan la infeccin por Helicobacter pylori. Fuente: Historia clnica.

Con respecto a la relacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y los diagnsticos endoscpicos encontrados, que se observa en la tabla No 2, se aprecia de una forma muy clara la conocida asociacin entre la lcera duodenal y la infeccin, que es muy fuerte en nuestros pacientes, en lo que se concuerda con lo referido por otros autores(15). La prevalencia encontrada de la infeccin en pacientes con lcera gstrica fue un poco menor 91.0% que la que presentaron los pacientes con lcera duodenal, como reiteradamente ha sido sealado por otros investigadores(16). El anlisis de la prevalencia de la infeccin encontrada en otras entidades diagnosticadas endoscpicamente adolece de la importante limitacin que se deriva de la escasez de la muestra, ya que, solamente, hubo 5 casos de gastritis aguda erosiva y 1 caso de cncer gstrico en nuestra serie. Por otra parte, todos nuestros pacientes con lcera gstrica o duodenal tenan una gastritis crnica. Hubo 1 paciente con lcera duodenal que no tena la infeccin por Helicobacter pylori, pero ese paciente s tena una gastritis crnica. El tema de los pacientes con gastritis crnica y ausencia de la infeccin por Helicobacter pylori ser analizado, pormenorizadamente, ms adelante. Pero resaltamos el hecho de la estrecha asociacin, tanto de la lcera duodenal, como de la lcera gstrica con la gastritis crnica y la infrecuencia de presentacin de ambas entidades, cuando la histologa gstrica es normal. En la tabla 3 se pone de relieve la asociacin de la infeccin por Helicobacter pylori y el diagnstico histolgico de gastritis crnica. Fue alta la prevalencia tanto en la gastritis crnica ligera, como en la moderada y la severa. Estos datos son compatibles con hechos cientcamente demostrados, que consignan que la bacteria es la causante de ms del 85.0% de los casos de gastritis crnica en el ser humano y, de hecho el factor causal ms importante de gastritis crnica en el hombre(17). El 6.0% de los 172 pacientes con gastritis crnica, sin embargo, no tenan evidencias de la infeccin por Helicobacter pylori. Hubo 5 casos con gastritis crnica ligera, 3 casos con gastritis crnica moderada y 2 casos con gastritis crnica severa, que no tenan infeccin por Helicobacter pylori. Por otra parte, es sabido que existen otras causas de gastritis crnica diferentes a las relacionadas con el Helicobacter pylori que, aunque con menos frecuencia, tambin pueden presentarse. Entre ellas se encuentran las formas especiales de gastritis y la gastritis crnica autoinmune, la cual es muy poco frecuente en nuestro medio(17). Entre estos pacientes ninguno tena antecedentes o indicios clnicos de padecer alguna de estas formas de gastritis, pero esta posibilidad, aunque remota, es muy difcil de descartar de manera concluyente.

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Ello explicara, quizs, los casos aislados de gastritis crnica sin infeccin por Helicobacter pylori en nuestra casustica. Si a ello aadimos que la sensibilidad de los mejores mtodos diagnsticos debido a diferentes causas entre las que gura entre otras la distribucin en parches de la bacteria , en cualquier medio, oscila alrededor del 98%, no resulta difcil comprender la existencia de espordicos casos de gastritis crnica en los que no halla sido posible demostrar la existencia de la infeccin por Helicobacter pylori. Hubo 28 pacientes con histologa absolutamente normal, de ellos 19 (68.0%) tenan la infeccin por Helicobacter pylori. No es un acontecimiento nuevo para nosotros ya se hizo referencia a este tema en la Introduccin porque de manera reiterada, en otras investigaciones, hemos topado con el hallazgo de pacientes con infeccin por Helicobacter pylori e histologa normal. Esto pudiera ser interpretado como un fenmeno contradictorio, pero a la luz de los conocimientos actuales, y de las acusadas diferencias encontradas en la patogenicidad de las cepas bacterianas, que parecen guardar una estrecha relacin con las caractersticas de la propia cepa en cuestin, el entorno geogrco, las condiciones ambientales, nutricionales y del hospedero, se va perlando, de manera cada vez ms clara una interpretacin vlida para esta compleja situacin. Algunos investigadores han llegado a postular basados en las crecientes evidencias de la existencia de cepas de Helicobacter pylori no patgenas que pueden existir individuos que debieran ser inoculados con Helicobacter pylori, para defenderse de una enfermedad digestiva especca. No disponemos de datos cientcos sucientes para aventurarnos a dar respuesta a la siguiente interrogacin: Deben inocularse cepas determinadas de Helicobacter pylori a individuos no infectados?. Pero si la respuesta fuera armativa Cul cepa natural o atenuada o combinacin de cepas debemos utilizar? An es muy pronto para responder a estas preguntas, pero en el futuro es concebible que podremos evaluar cada nio y basados en factores como su genotipo, dieta, regin geogrca a que pertenece y prevalencia de enfermedades particulares en su comunidad, prescribir una cepa o cepas de Helicobacter pylori, para colonizar el estmago de ese nio y as optimizar sus oportunidades de salud. Esto parece lejano pero es, en realidad, lo que la naturaleza ha llevado a cabo con nosotros durante millones de aos; por supuesto la colonizacin que se ha producido en el gnero humano, desde sus inicios, no ha sido controlada y la llamada ora normal es fruto de la seleccin natural, no de un diseo del hombre basado en acciones de salud predictivas elaboradas con sustentacin cientca(18).

Se trata de estas cepas que colonizan una mucosa gstrica, desde el punto de vista histolgico completamente normal, a las que acabamos de referirnos, aquellas que deberan ser inoculadas? De una forma u outra, la prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori en el grupo estudiado es alta. Hubo un discreto predominio de la prevalencia en el sexo femenino. Fue mayor en los grupos de edades de 41-50 aos y 51-60 aos. Hubo una fuerte relacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y la lcera duodenal. Esta relacin fue un poco menos fuerte con la lcera gstrica y algo menor con la gastritis aguda erosiva. La asociacin entre la prevalencia de la infeccin por Helicobacter pylori y los diagnsticos histolgicos de gastritis crnica fue fuerte y hubo una alta prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori en los pacientes con histologa normal. Estos datos son indicativos de que en nuestro pas es necesario profundizar en el estudio de las cepas que infectan a los pacientes para lograr una adecuada identicacin de las caractersticas de las mismas desde el punto de vista biolgico y molecular y as evaluar la inuencia que esto puede tener en la evolucin clnica de los individuos infectados y es muy importante, en Cuba, desarrollar estudios epidemiolgicos ms amplios, con un enfoque comunitario, para precisar con exactitud las tasas poblacionales de la infeccin por Helicobacter pylori. Referencias
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Correspondencia: Dr. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual Calle 28 No 172 entre 17 y 19 Vedado La Habana - Cuba e-mail: carbajal@infomed.sld.cu

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