RESUMEN FINAL DE EVALUACION APLICADA II. EL CONCEPTO DE INDIVIDUO SANO.

(Winnicot) La madurez de un individuo implica un movimiento hacia la independencia, pero la independencia no existe. No sera saludable que un individuo fuera tan retrado como para sentirse independiente e invulnerable. Si hay alguien con esas caractersticas, sin duda es dependiente. Desde el punto de vista del desarrollo, puede decirse que salud significa una madurez acorde a la edad del individuo. Un ambiente suficientemente bueno es, podra decirse, el que favorece las diversas tendencias individuales heredadas (comienza con un alto grado de adaptacin a las necesidades individuales del bebepreocupacin maternal primariale proporciona una experiencia de omnipotencia, lo que implica una relacin vital). Luego con el desarrollo se introduce el principio de realidad, al mismo tiempo que se fomenta la autonoma del nio. Un trauma representa la ruptura de la continuidad de la lnea de la existencia del individuo. En cuanto a zonas ergenas, comienza con la primaca oral, siguen la anal y uretral y luego la flica o de la jactancia, y por ltimo la genital, en la que la fantasa abarca todo lo que corresponde al sexo adulto. A continuacin el nio sano presenta las caractersticas del periodo de latencia. El concepto de salud se asocia aqu a la existencia de un periodo de educabilidad. Despus llega la pubertad, llega como un alivio y al mismo tiempo como n fenmeno inmensamente perturbador. Cuando abandonan esta etapa, los adolescentes de ambos sexos comienzan a sentirse reales, adquieren un sentido del self y un sentido de ser; quieren alcanzar cierto grado de constancia objetal, dominar sus instintos en lugar de ser destruidos por ellos. Esto es salud. Saludo no es sinnimo de comodidad. En este estado de salud, el cuerpo es fuente de placer. Relacionamos salud con la libertad dentro de la personalidad, la capacidad de experimentar confianza y fe, la formalidad y la constancia objetal, la liberacin del autoengao. El ser sano tiene la capacidad de alcanzar una identificacin con la sociedad sin perder demasiado de su impulso individual. Los temores, los sentimientos conflictivos, las dudas y las frustraciones son tan caractersticos en la vida de una persona sana como los rasgos positivos. Lo importante es que esa persona siente que est viviendo su propia vida y asumiendo la responsabilidad de sus actos y omisiones y es capaz de atribuirse el mrito cuando triunfa y la culpa cuando fracasa. Una caracterstica de salud es que el adulto nunca deja de desarrollarse emocionalmente. Una persona sana puede admitir la desintegracin en los periodos de descanso, distensin y ensoacin, as como aceptar el malestar que la acompaa, sobre todo porque la distensin est vinculada con la creatividad, y por lo tanto el impulso creativo surge y resurge a partir del estado de no integracin. En la salud, gran parte de la vida tiene que ver con diversas clases de relaciones objetales y con una alternancia entre la formacin de relaciones con objetos externos e internos. Dos clases de personas, estn aquellas que nunca fueron abandonadas cuando eran bebes y que, en este sentido, tienen buenas probabilidades de disfrutar de la vida y del vivir. Tambin estn aquellas que tuvieron una experiencia traumtica del tipo que resulta del abandono ambiental y que deben cargar durante toda su vida con el recuerdo del estado en que se encontraban en los momentos del desastre. Reconocemos que existen otras que no mantienen la tendencia hacia el desarrollo saludable y cuyas defensas estn rgidamente organizadas; esa rigidez garantiza por si sola que no progresaran. Hay , sin embargo, un grupo intermedio, aquellos que han tenido experiencias de angustia impensables o arcaica y cuyas defensas los protegen ms o menos exitosamente contra el recuerdo de esa angustia, pero que no obstante aprovechan cualquier oportunidad que se presente para enfermar y sufrir un colapso a fin de aproximarse a aquello que era impensablemente terrorfico. No es frecuente que el colapso produzca un efecto teraputico, pero debemos reconocer que hay en l un elemento positivo. A veces lleva a una especie de cura, y entonces la palabra salud vuelve a ser pertinente. Me refiero a las personas que, para enfrentar al mundo, iccmente han sentido la necesidad de organizar una fachada, un falso self, cuya finalidad es la de proteger al self verdadero. (El self verdadero ha sido traumatizado y nunca debe ser hallado y herido nuevamente). La sociedad se deja engaar fcilmente por el falso self y debe pagar por ello un precio elevado. Desde nuestro punto de vista el falso self, aunque eficaz como defensa, no es un aspecto de la salud.

En la salud, el talante grave se relaciona con las pesadas responsabilidades que llegan con la edad, responsabilidades que habitualmente los jvenes no conocen. Debo mencionar asimismo el tema de la depresin, un precio que pagamos por la integracin, dado que el humor depresivo est muy prximo a la capacidad de sentirse responsable, culpable, afligido, y de alegrarse plenamente cuando las cosas marchan bien. La depresin, por terrible que sea, debe respetarse como prueba de integracin personal. La salud y la negacin son incompatibles. Las tres vidas que viven las personas sanas: 1) la vida en el mundo, en la que las relaciones interpersonales son la clave, incluso en lo que se refiere a la utilizacin del ambiente no humano. 2) La vida de la realidad psquica personal, es aqu donde una persona es ms rica que otra, ms profunda y ms interesante cuando es creativa, (es sabido que tanto una como la otra pueden utilizarse como defensa, el extravertido necesita encontrar fantasa en la vida, y el introvertido puede volverse independiente, invulnerable, aislado y socialmente intil. 3) El rea de la experiencia cultural, comienza como un juego, y conduce al campo total de la herencia humana, comienza en el espacio potencial entre un nio y su madre cuando la experiencia le ha enseado al nio a confiar profundamente en su madre. La confianza es la clave. EL PROCESO PSICODIAGNOSTICO. (Ocampo y Garca Arzeno) El proceso psicodiagnstico configura una situacin con roles bien definidos y con un contrato en el que una persona (paciente) pide que la ayuden y otra (psiclogo) acepta el pedido y se compromete a satisfacerla en la medida de sus posibilidades. Es una situacin bipersonal, de duracin limitada, cuyo objetivo es lograr una descripcin y comprensin lo ms profunda y completa que sea factible de la personalidad total del paciente o del grupo familiar. Asimismo enfatiza la investigacin de algn aspecto en particular segn la sintomatologa y las caractersticas de la derivacin, si la hubiere. Abarca los aspectos pretritos, presentes (diagnostico), y futuros (pronostico) de esa personalidad, utilizando para lograr tales objetivos ciertas tcnicas. El objetivo es lograr una descripcin y comprensin de la personalidad del paciente; explicar la dinmica del caso tal como aparece en el material recogido, integrndolo en un cuadro total. Una vez logrado un panorama preciso y completo del caso, incluyendo los aspectos patolgicos y los adaptativos, trataremos de formular recomendaciones teraputicas adecuadas. Momentos del proceso psicodiagnostico: 1) Primer contacto y entrevista inicial con el paciente. 2) Administracin de tests y tcnicas proyectivas. 3) Cierre del proceso: devolucin oral al paciente. 4) Informe escrito al remitente. Utilizar un encuadre significa para nosotros mantener constantes ciertas variables que intervienen en el proceso (aclaracin de los roles respectivos, lugar, horario y duracin, honorarios). LA ENTREVISTA INICIAL. (Garcia Arzeno) Entrevista semidirigidacuando el paciente tiene libertad para exponer sus problemas comenzando por donde prefiere e incluyendo lo que desee. El campo de la entrevista se estructura a partir de vectores que seala el paciente. El entrevistador interviene con el fin de: a) Sealar algunos vectores cuando el entrevistado no sabe cmo empezar o como continuar, b) sealar situaciones de bloqueo o paralizacin por incremento de la angustia para asegurar el cumplimiento de los objetivos de la entrevista, c) inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado a los que este no se ha referido espontneamente, acerca de lagunas en la informacin que el paciente ha suministrado y que se consideran de especial importancia, o acerca de contradicciones, ambigedades y verbalizaciones oscuras. Recomendamos comenzar con una tcnica directiva en el primer momento de la entrevista correspondiente a la presentacin mutua y a la aclaracin del encuadre por parte del psiclogo, y luego operar con la tcnica de entrevista libre, para que el paciente tenga la oportunidad de expresar libremente el motivo de su consulta. Los criterios generales que utilizamos para interpretar la entrevista inicial son coincidentes con los que el paciente establece con el psiclogo, la transferencia y contratransferencia, la clase de vinculo que establece con otros en sus relaciones interpersonales, las ansiedades predominantes, las conductas defensivas, los aspectos patolgicos y

adaptativos, el diagnstico y el pronstico. Objetivos: 1) Percibir al paciente tal como se nos aparece en el primer contacto con nosotros, ver si esta primera impresin se mantiene a lo largo de toda la entrevista o cambia y en qu sentido. 2) Atender a lo que verbaliza: que, como, y cuando verbaliza, y con qu ritmo. Apreciar las caractersticas de su lenguaje (la claridad o confusin con que se expresa, la preferencia por trminos equvocos imprecisos o ambiguos, el tono de voz), y en cuanto a su contenido, qu aspectos de su vida elige para comenzar a hablar, a cuales se refiere preferentemente, cuales provocan bloqueos, ansiedad, etc. 3) Establecer el grado de coherencia o discrepancia entre todo lo verbalizado y todo lo que captamos a travs de su lenguaje no verbal. Puede informarnos acerca de la cogerencia o discrepancia entre lo presentado como motivo manifiesto de consulta y lo que percibimos como motivo subyacente. 4) Planificar la batera de test ms adecuada en cuanto a elementos a utilizar (cantidad y calidad de los tests), secuencia (orden de administracin) y ritmo (nmeros de entrevistas para el proceso). 5) Establecer un buen rapport con el paciente como para reducir al mnimo la posibilidad de bloqueos o paralizaciones y crear un clima preparatorio favorable para la administracin de test. 6) Importante captar lo que el paciente nos transfiere y lo que esto suscita en nosotros. Aspectos transferenciales y contratransferenciales del vnculo; detectar que tipo de vnculo trata de establecer el paciente con el psiclogo. 7) Motivo de consulta. Manifiesto y latente. El motivo manifiesto es el sntoma que preocupa al que solicita la consulta hasta el punto de operar en el como seal de alarma. En la mayora de los casos el motivo manifiesto es lo menos ansigeno, lo ms inocuo, lo ms fcil y conveniente de decir al psiclogo, a quien por lo general acaban de conocer. Otro elemento diagnstico y pronostico importante es el momento en que el paciente toma cc (si puede) de ese motivo ms profundo. Si lo hace durante el proceso psicodiagnostico, es de mejor pronstico que si no aparece. El grado de disociacin, el aspecto ms enfermo del paciente, influir en el tiempo y monto de energas que insuma el proceso de integrarlo ccmente. La disociacin es ms acentuada y ms resistente a la mejora cuanto ms intensos son los sentimientos de culpa, ansiedad, represin, etc, que tal conflicto moviliza en el paciente y que funcionan como responsables de esa disociacin. LA INTEGRACION DIAGNOSTICA. La integracin diagnostica es el resultado de la integracin de conocimientos tericos, tcnicos y clnicos. Es aquella actividad o proceso, que mediante las entrevistas clnicas y la administracin de una batera tcnica que incluye imprescindiblemente el test de Rorschach, y otras tcnicas proyectivas y cognitivas, permiten al psiclogo especializado arribar a una descripcin comprensiva de la personalidad, pudiendo captarla en niveles superficiales y profundos de organizacin; en sus aspectos conflictivos y en sus ajustes sanos. El proceso de integracin diagnostica alude a un desenvolvimiento en etapas que se afectan mutuamente (administracin, evaluacin, devolucin, derivacin) y su campo natural de realizacin es el de la entrevista psicolgica, por tanto el proceso implica y se fundamenta en la relacin vincular psiclogo-paciente en la que adems se incorporan las pruebas psicolgicas cada una con sus caractersticas propias de sensibilidad, validez y confiabilidad; permiten arribar a una descripcin comprensiva de la personalidad, tomando en cuenta a la personal total, su mundo interno, su entorno, la realidad en la que se conduce. Abarca lo pretrito (la historia personal), el presente y el futuro (pronostico) en hiptesis con diferentes niveles de certeza. Advierte una realidad que es propia de los fenmenos psquicos y justifica ampliamente el trmino de integracin diagnostica: el componer un todo integro, con diferentes fuentes de informacin, la psicoestadistica, que aporta el dato estandarizado universal (que da sustento objetivo) y la respuesta nica, individual e irrepetible que es la persona. Es indudable que las interpretaciones que emanan del material tcnico, deben estar finalmente enmarcadas dentro de una concepcin de la personalidad que permita comprenderla integral e integradamente. El psiclogo deber tener un adecuado y actualizado conocimiento de la psicopatologa, imprescindibles para

comprender las tcnicas proyectivas. Cada estudio diagnstico es en s una investigacin: 1) Exige conocimientos permanentemente actualizados en los tres puntos sealados como bsicos (terico, tcnico y clnico). 2) Capacidad deductiva, ingenio y creatividad para descubrir conexiones validas entre datos aparentemente inconexos y provenientes de distintas fuentes de informacin. 3) Resistencia a la frustracin, a la incertidumbre y al compromiso que entraa el conocimiento e interpretacin de cada estudio, que implica descubrir lo nuevo y nico (la persona) a travs de lo conocido y universal (las tcnicas). 4) Ver al paciente en el peor momento y no siempre conocer su destino final. Le exigir renunciar a la omnipotencia, reconociendo que la respuesta y/o solucin al problema del paciente, no necesariamente recae en una sola persona. Criterios a tener en cuenta: Convergencia: tendencia comn de diferentes indicadores de un mismo test, o tendencia comn de indicadores de distintos tests de la misma batera. Convergencia dinmica: (Shafer) reiteracin de una secuencia dinmica que se observa en indicadores distintos y hasta opuestos. Divergencias: se da cuando indicadores de un mismo test o intertests se apartan de la direccin comn esperable. Inferencia: mtodo deductivo que consiste en la operacin intelectual por la que pasa de una verdad a otra, por estar en relacin con la primera. Distintos niveles de interpretacin: 1er nivel: caracterizado por el anlisis particularizado, se analiza cada elemento, valor sintomtico, tem y dato. 2do nivel: se ven las interrelaciones, relaciones de tems, indicadores, y datos entre s. Convergencia y divergencia. Es el primer grado de integracin. 3er nivel: planteamiento de hiptesis afirmativas o negativas. Estas hiptesis interpretativas surgen de la integracin de las convergencias y divergencias de los datos tcnicos con los clnicos ms la historia personal. 4to nivel: la interpretacin e integracin descriptiva de la personalidad total. Dos fases del proceso interpretativo: Fase propositiva: los interrogantes se originan al contrastar varios elementos dentro de una misma unidad o entre varias unidades, que ya son proposiciones de referencia que sern confirmadas o rechazadas por otros datos. Debern considerarse todos los elementos, globales y aislados, y cada ruptura debe seguirle una nueva interrogacin, hasta que pueda llegarse a alguna confirmacin de hiptesis con integracin coherente. La confirmacin de hiptesis obviamente se realiza por la congruencia de varias variables de una misma unidad o de distintas unidades de tests. Fase integrativa: es la formulacin lgica y sntesis de las hiptesis precisadas, que sern volcadas en una descripcin significativa y esclarecedora del sujeto. La integracin diagnostica debe responder al objetivo principal del psicodiagnostico clnico, es decir, reconocer y determinar la naturaleza de una enfermedad. EVALUACION PSICODINAMICA DEL PACIENTE. Diferencias entre el interrogatorio mdico y el psicodinmico. En una entrevista psicodinmica cualquier distincin entre el diagnstico y el tratamiento seria artificial. El psiquiatra dinmico encara la entrevista sabiendo que el modo que se toma la historia clnica puede ser teraputico en si mismo. La visin dinmica, que liga ntimamente al diagnstico y el tratamiento, es emptica en el sentido que toma en consideracin la perspectiva del paciente. El psiquiatra dinmico trata de evitar esta divisin de roles. Implica un compromiso activo con el paciente como colaborador en el proceso exploratorio. El paciente es visto como alguien capaz de contribuir en gran medida a la comprensin final diagnostica. En una entrevista dinmica productiva, el psiquiatra recabara informacin acerca de los sntomas y la historia para lograr un diagnostico descriptivo.

Otro aspecto nico de la entrevista psicodinmica es el nfasis en los sentimientos del mdico durante el proceso (aspectos transferenciales y contratransferenciales). Una vez que se completa la evaluacin psicodinmica, el terapeuta debe arribar a un diagnostico descriptivo sobre la base de los criterios del DSM-IV, y aun diagnostico psicodinmico basado en una comprensin del paciente y su enfermedad. Aunque ambos diagnsticos informan el plan teraputico, el diagnostico descriptivo pone los arreos para asignar el rotulo correcto y el diagnostico psicodinmico funciona como un resumen de la comprensin que va ms all del rotulo. El diagnostico sirve para comprender exactamente porque el paciente est enfermo y cuan enfermo esta, como se enferm y para que le sirve su enfermedad. En el anlisis final, el propsito de la evaluacin es informar y guiar la planificacin teraputica global. Una evaluacin de las funciones del yo puede contribuir a decidir si un individuo debe ser internado o realizar tratamiento ambulatorio. Una comprensin dinmica de sus pacientes puede ayudar a los terapeutas a decidir si sus pacientes aceptaran una recomendacin para terapia sexual, modificacin conductual, terapia familiar o terapia de grupo. LAS TECNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACION Y EN LA CLINICA. (Adela Leibovich de Duarte) EL PROBLEMA DEL JUICIO CLINICO. (Graciela Celener) El principal objetivo del psiclogo clnico es el estudio de la personalidad, de su desarrollo y de sus descompensaciones psicopatolgicas. Entre los recursos tcnicos utilizados por el clnico, las tcnicas proyectivas aparecen como los instrumentos que le permiten recoger la ms amplia muestra de conductas en el marco de una situacin estandarizada. Los test proyectivos son materiales poco estructurados que requieren que la persona a quien le son administrados los estructure de acuerdo a sus propias pautas. Podramos caracterizar al juicio clnico como los pasos a seguir en la elaboracin de hiptesis clnicas. Descriptivamente, un juicio clnico, es un proceso de transformacin de datos. El psiclogo, selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona, busca recurrencias, integra, intenta, en definitiva, que su hiptesis este sustentada por la reiteracin de datos similares que la refuercen o por la convergencia de datos que le de coherencia. La inferencia es la transformacin cognitiva de un conjunto de eventos a travs de otros conjuntos de eventos que producen conocimientos nuevos acerca del primero. Podemos decir que los modos posibles de decodificar un material clnico implican la percepcin de coherencias, o sea, la organizacin de determinados indicios en la sntesis integrativa. Esta integracin de indicios que deriva en la atribucin de significado a la conducta de otro involucra un proceso cognitivo-afectivo altamente complejo. Lo que inferimos acerca de otros se basa en un conjunto de expectativas o sistemas de codificacin sobre la naturaleza de las personas derivadas en parte de nuestra experiencia. En la elaboracin de juicios clnicos, podemos reconocer por lo menos la incidencia de tres variables: el modelo terico que el psiclogo maneja, su experiencia clnica, y sus caractersticas de personalidad y estilo cognitivo. Un test o una entrevista solo brindan datos, estos datos solo cobran sentido cuando son abordados por el psiclogo en el marco de una determinada concepcin o teora psicolgica. Una mayor experiencia parecera incidir en una mayor habilidad interpretativa, en una mejor integracin entre teora y prctica. El manejo interpretativo de materiales clnicos no se basa, como llevamos visto en la aplicacin de ninguna regla mecnica sino que descansa fundamentalmente en la habilidad del psiclogo para encontrar e integrar indicios significativos. De ah que no solo indican el marco terico que este maneje y su experiencia clnica sino tambin las caractersticas de su personalidad y su estilo cognitivo. La apertura del clnico a su propia y discriminada experiencia interna, su capacidad emptica, el manejo de su contratransferencia y su sensibilidad para captaren el material clnico indicios sugerentes, son factores relevantes en su habilidad para hacer juicios acerca de la experiencia interna de otros. La inferencia clnica depende en parte del hallazgo de significados similares, de denominadores comunes que subyacen a mensajes aparentemente disimiles.

CRITERIOS PARA JUZGAR LA ADECUACION DE LAS INTERPRETACIONES. (Graciela Celener) (Schafer, en su libro psychoanalytic interpretation in rorschach) La validez y confiabilidad de un test no solamente dependen de las caractersticas especficas del mismo, sino tambin de la sagacidad y experiencia de quienes lo usan. Dice Schafer que cuando a partir de un material hacemos una interpretacin, o manejamos con indicadores o inferencias que pueden llevarnos bastante lejos de la respuesta original. Nuestras conclusiones puede ser fascinantes, profundas y brillantemente explicativas, pero pueden no tener ms nada que ver con el paciente especifico que estamos tratando de comprender. Seis criterios bsicos: 1) Debe de haber suficiente evidencia para la interpretacin. Una interpretacin ser por lo tanto construida a partir de evidencias mltiples, dado que un solo indicio generalmente es insuficiente para establecer una tendencia central. El anlisis debe hacerse tomando en cuenta sobre todo recurrencias y convergencias. Tambin en relacin a la simbologa del material, la recomendacin de evitar las interpretaciones que se basan en significaciones univocas y universales. 2) La profundidad de la interpretacin debe ser apropiada al material disponible. Entiende por interpretaciones profundas, aquellas en que se hace referencia a los impulsos primitivos, infantiles, instintivos, por lo general ampliamente reprimidos que pueden detectarse en el material. Interpretar impulsos donde solo se observan las defensas seria arbitrario y presuntuoso, cualquier terapeuta reconocera que bajo defensas rgidas y compulsivas deben de suponerse tendencias anales o anal sdicas, lo que no es correcto es hacer un informe en el cual estos impulsos figuren como presentes a pesar de los esfuerzos defensivos del paciente. 3) Siempre que sea posible deber especificarse la forma manifiesta de las tendencias interpretadas. Segn sea posible, ya que muchas veces resulta relativamente fcil inferir la presencia de un impulso, pero no tan sencillo prever cul de las mltiples formas de expresin asumir ese impulso en la conducta manifiesta. As, por ejemplo, podemos detectar una tendencia homosexual latente, pero no tener demasiados datos en el material para predecir con exactitud si esta tendencia llevara al sujeto a una homosexualidad activa o encubierta, o incluso a una activa defensa a travs de la asuncin del rol de Don Juan. 4) Debe estimarse la intensidad de la tendencia interpretada. Dado que muchas de las tendencias o rasgos que inferimos de un test son comunes a la mayora de los sujetos, o incluso universales, se hace muy necesario aclarar la intensidad con que se presentan en cada caso en especial. De mantenernos en una descripcin genrica fcilmente podemos construir un informe aplicable sin mucho error a un sujeto que jams hemos visto y del cual no hemos recogido ningn material. 5) Debe asignarse a la tendencia interpretada una posicin jerrquica dentro del cuadro de la personalidad total. Requiere indicar la relacin entre tendencias, impulsos, defensas, formaciones de compromiso, y reacciones emocionales. Esto debe lograrse a travs de un informe que evite las interpretaciones yuxtapuestas en cadena, del tipo el paciente es muy hostil, aparece como muy ansioso, es compulsivo y su eficacia intelectual esta disminuida. Una integracin de este tipo es lo que permite realmente hacerse un cuadro general del paciente, evaluando correctamente cuales son las diferencias en las reas de conflicto y cual la dinmica subyacente a las tendencias coexistentes, sealando la primaca o subordinacin de unas a otras. 6) Debe especificarse tanto los aspectos adaptativos como los patolgicos de las tendencias interpretadas. Dado que nadie sublima todos sus impulsos ni supera totalmente tendencias infantiles parece ser mucho ms realista evaluar la agresividad, el narcisismo, la dependencia, etc., que encontramos en el paciente con menor rigor contrastndolo con la fortaleza yoica que presenta en el resto del material y ubicando los indicadores patolgicos y los adaptativos en un contexto ms amplio que incluya su edad, sexo, educacin, ubicacin socioeconmica, etc. Siempre que se cumpla con estos seis criterios la interpretacin podr ser vlida y puesta a prueba en forma emprica.

ANTONIO GODOY. EL PSICODIAGNOSTICO CLINICO: OBJETIVOS Y TAREAS. Las dos tareas principales al realizar un diagnstico clnico son las de clasificar y predecir el comportamientos. En nuestra opinin, sin embargo, clasificar, predecir o realizar un pronstico, e indicar un tratamiento no constituyen los objetivos del diagnstico clnico, sino las tareas que el psiclogo clnico realiza para alcanzar el objetivo que se propone. El objetivo ltimo, es efectivamente el ayudar al paciente o cliente que acude o es trado a consulta. De bruyn propone una clasificacin general de los objetivos, establece que las demandas concretas del paciente se clasifiquen de acuerdo con el tipo de peticin a la que pertenecen. Esta clasificacin se realiza en funcin del objetivo ltimo que se pretende. Dicho objetivo diagnostico se relaciona con un tipo concreto de investigacin, que se concibe como la respuesta tecnolgica particular que debe dar el diagnosticador a la demanda del cliente. Y por ltimo, la relaciona con un tipo de investigacin: descriptiva, clasificatoria, predictiva, preventiva, clarificadora, exploratoria, explicativa, indicativa, valorativa. CONFIANZA EN LOS PROPIOS JUICIOS. Se entiende por precisin de un juicio el grado de acuerdo que existe entre dicho juicio distinto al que se toma como criterio o punto de comparacin. Al grado de relacin entre un juicio y el criterio se le denomina grado de validez del juicio. Se utiliza el trmino precisin entonces, para hacer referencia al grado de correspondencia entre el juicio del sujeto estudiado y el juicio tomado como criterio. Por confianza en un juicio entenderemos el grado de seguridad que el que emite el juicio tiene acerca de que dicho juicio sea correcto. La confianza en un juicio es la probabilidad subjetiva de que dicho juicio es objetivo, preciso, valido o verdadero. Cuando el grado de precisin es mayor que el grado de confianza, diremos que el juez manifiesta infraconfianza. Cuando el grado de precisin es menor que el grado de confianza manifestado sobre un juicio, diremos que el juez manifiesta sobreconfianza. Cuando la confianza coincide con la precisin se dice que el juez est bien calibrado. Cuando se da infra o sobre confianza se dice que el juez est mal calibrado, tanto menos calibrado cuanta mayor sea la infra o la sobreconfianza. La calibracin se refiere a la habilidad para asignar niveles adecuados de probabilidad a juicios o respuestas. Esto es, asignar probabilidades subjetivas de tal forma que coincidan con la proporcin de respuestas objetivas correctas de la categora juzgada. La resolucin se refiere a la habilidad de un juez para discriminar juicios correctos de juicios incorrectos, asignando valores de confianza distintos a unos y otros. Una caracterstica de la tarea que afecta fuertemente la confianza de los sujetos en sus propios juicios, como se ha visto, es la dificultad de la tarea. La sobreconfianza suele presentarse nicamente en tareas de dificultad media o alta. En diagnstico, el clnico no establece su juicio de una vez por todas, sino que normalmente lo va perfilando, modificando y corrigiendo conforme recaba nueva informacin, cabe esperar que, si el clnico cree que su juicio es ya correcto, pare de recoger informacin y termine dndolo como definitivo. Los problemas que suele conllevar la sobreconfianza son, se deja de recoger informacin que resultara relevante, se desestima la informacin no concordante con el juicio formado, se tiende a tomar decisiones basadas en el juicio diagnstico. Cuanto ms conocimiento se tiene sobre algo, menor es la sobreconfianza. Los clnicos ms experimentados suelen mostrar menos sobreconfianza que los menos experimentados, y estos, menos que las personas sin especial formacin en clnica. La relacin entre confianza y precisin viene mediada por la validez de la informacin con que se cuenta. Cuando la informacin de que se dispone es vlida, la confianza se aproxima a la precisin obtenida, As pues, proporcionar a los clnicos informacin valida mejora la calibracin de sus juicios. Cuantas ms formas se ven de llegar a una determinada respuesta, tanto mayor es la incertidumbre y tanto menor la confianza en el juicio. De ah que cuanto mayor es la base de conocimientos del sujeto, y, por tanto, sus conocimientos acerca de las vas que pueden conducir a una determinada respuesta o juicio, tanto menor es la sobreconfianza en dicho juicio. Al grado de ajuste entre una hiptesis y los datos disponibles se le ha denominado plausibilidad de la hiptesis. Tres condiciones para que la hiptesis sea ms plausible: a)cuantos ms datos que la apoyen se conozcan, b) cuantos menos datos en su contra se posean, c) cuantos ms datos irrelevantes pero compatibles con la hiptesis se tengan.

En general, podra decirse que proporcionar a los sujetos, o que estos generen razones que van en contra de la hiptesis mantenida y que al mismo tiempo favorecen una hiptesis alternativa, hace decrecer ms la confianza en el propio juicio o eleccin que simplemente dar razones en contra del juicio previamente formado. De forma resumida puede decirse, pues, que prestar atencin a las hiptesis alternativas causa: a) que adquieran relevancia datos considerados previamente poco importantes y que son inconsistentes con la primera hiptesis, b) que se preste mayor atencin a la diagnosticidad de la informacin, c) cuando las nuevas hiptesis tomadas en consideracin producen nueva bsqueda de informacin que las favorece, hay ms probabilidad de que aparezcan datos refutadores de la primera hiptesis favorita. LA TOMA DE DECISIONES PSICODIAGNOSTICAS: EL FUTURO DE LA INVESTIGACION DESDE UNA PERSPECTIVA PROFESIONAL. Como profesional que diagnostica, el psiclogo tiene que integrar los resultados de las ayudas estadsticas a la toma de decisiones en un proceso ms amplio, en el que la decisin ltima que se va a tomar constituye el principio organizador. La comprensin de los valores personales y de su relacin compleja con el problema tal como lo experimenta el cliente es una de las actividades subyacentes a la profesin del clnico. La idea de que la discrepancia entre lo que el cliente vive y lo que desea depende de los valores personales es, por supuesto, una hiptesis. De igual forma, nos encontramos con el asunto de los valores personales cuando el diagnosticador aconseja alguna opcin que el cliente puede elegir en el futuro. En su prctica diaria, la mayora de los diagnosticadores no dispone ni del tiempo ni de los medios necesarios para realizar las consultas de libros y revistas especializadas que permitiran una eleccin razonablemente informada. Por ello, necesitan confiar en hbitos bien establecidos y en procedimientos intuitivos. Los conocimientos psicodiagnosticos relacionados con la descripcin de los trastornos, la explicacin de dichos trastornos y la recomendacin de tratamientos no estn an bien validados, bien estructurados y almacenados de forma tal que se optimice su utilizacin. No obstante, vemos el desarrollo de tales sistemas como una de las aras de estudio ms importantes en el futuro. Uno de los aspectos ms caractersticos de la profesin de diagnosticador es que dicho profesional trata con un caso abierto y, por tanto, ha de comportarse como un cientfico. Esto significa que ha de buscar y elegir informacin, inducir, deducir y comprobar hiptesis y, con mucha frecuencia, situarse en contextos tanto de descubrimiento como de justificacin cientfica. Hay diferentes tipos de sesgos que pueden presentarse en el razonamiento y el juicio, por factores internos a la persona, cuanto por factores externos tales como la complejidad de la tarea o la forma o marco en el que la informacin diagnostica se presenta; factores internos tales como el efecto distorsionado del estado emocional del clnico mientras se relaciona con el cliente. Nos enfrentamos pues, con el ya largo debate entre la toma de decisiones intuitiva y la toma de decisiones metodolgicamente bien fundamentada. As pues, la investigacin sobre la efectividad del entrenamiento en razonamiento diagnostico no puede hacer olvidar la importancia del razonamiento basado en contenido, o razonamiento guiado por el contenido, que parece ser una de las facetas ms importantes de la pericia en diagnstico. Incluso diagnosticadores con una gran cantidad de experiencia frecuentemente se encuentran divididos entre si y utilizan conocimientos personales que no siempre concuerdan con los hallazgos empricos. Incluso en ausencia de un criterio claro, la investigacin futura debe prestar atencin al razonamiento diagnstico, ms que como algo formal, como n proceso guiado por el contenido. As, para mejorar la prctica del psicodiagnostico profesional, ya sea individual o en equipo, es necesario no perder de vista en la investigacin las relaciones existentes entre los aspectos formales y de contenido, por una parte, y los existentes entre el proceso y el producto final, por otra. Son estas relaciones entre aspectos formales y de contenido y entre proceso y resultados las que parecen presentar un mejor porvenir en la investigacin futura. LA COMUNICACIN EN TERAPEUTICA PSICOANALITICA. (David Liberman) Persona observadora y no participante (esquizoide). A los esquizoides les resulta difcil transmitir informacin. La estructura esquizoide lleva implcita la dificultad en participar (dar), sumada a una urgencia voraz por observar (tomar, conocer e incorporar). Por eso son los pacientes ms

silenciosos y ms exigentes. La atmosfera de la relacin transferencial es de misterio, debido a la pobreza expresiva sumada a su actitud expectante. La envidia hacia el terapeuta es muy intensa. La desconfianza obliga a los pacientes esquizoides a desarrollar una curiosidad persecutoria, suelen responder de una manera impersonal y abstracta. Y no solo desconfan de otros, sino que dan por sentado que otros desconfan de ellos de la misma manera, ya no solo dar es peligroso, sino que tambin lo es recibir. Tiene temor a ser avergonzados, o bien sufrir heridas narcisistas por parte del objeto de amor a quien ha confiado lo ms valioso de s mismo. Nunca se comprometen con lo que dicen, frecuentemente solo pueden manifestar lo que ellos ms desvalorizan. Sin embargo, la estructura se encuentra bien predispuesta para comprender los dinamismos profundos existentes en toda mente humana, poseen una capacidad mental excelente, la interpretacin de las ansiedades persecutorias transferenciales da sus frutos peridicamente, aparecen entonces sentimientos depresivos que en el esquizoide adquieren una tonalidad caracterstica, reconocida como nostalgia. Cuando el esquizoide experimenta nostalgia, est en camino de adquirir la capacidad de estar solo sin sentir que signifique estar aislado de los dems y tambin est en camino de adquirir la capacidad de compartir algo con alguien, sin que signifique una amenaza para su identidad. Persona depresiva. Ciclotimia. Los pacientes presentan oscilaciones del humor que son expresiones de estados cambiantes en la autoestima. Se observa una disminucin cuantitativa en los mensajes que la persona depresiva recibe y transmite; ocurre lo contrario en las fases maniacas. La relacin con los objetos externos tiene como motivo, sentido y finalidad, la regulacin de los conflictos con los objetos internos representantes del supery. Tratan de apaciguar el supery cruel y exigente que les priva de afecto, provocando trastornos en el humor, mediante la bsqueda de atencin y admiracin de personas para ellos valiosas. Cuando la comunicacin tiene como motivo predominante la regulacin de la autoestima, la comunicacin verbal esta trastocada, los pacientes en lugar de hablarnos a nosotros acerca de ellos, piensan en voz alta, es decir, que su expresin verbal es pensamiento reflexivo. Los depresivos se ven constantemente sometidos a un proceso de rumiar que interfiere y sustituye a la accin. En la relacin transferencial la persona depresiva es exigente y sensible. La persona infantil (enfermedades psicosomticas). Parecidas a las personas depresivas, localizan sus conflictos a nivel del sistema nervioso autnomo; este se convierte entonces en el medio de expresin de los conflictos. Se caracterizan por estar constantemente tensos, tanto en el rea corporal como mental. Presentan una disociacin total cuerpo-mente, un control de la emocin por medio del mecanismo de negacin que le impide establecer eslabones entre la respuesta somtica y las otras tareas de expresin y accin. Suelen ser muy sensibles, pero piensan poco y nada acerca de lo que sienten. Cuando dicen algo su atencin se concentra en el efecto corporal que les provocan sus palabras. La adaptacin forzada al ambiente externo sucede porque el principio de realidad no est integrado por el principio del placer. La persona infantil se encuentra en el polo opuesto al esquizoide, este se interesa por s mismo en cosas simblicas, movindose en un mundo de abstracciones, en cambio la persona infantil utiliza el pensamiento y la accin como medio significativo. El sntoma somtico constituye a la vez pensamiento, sentimiento y accin. Persona de accin (psicopata). Los psicpatas presentan un trastorno global en la relacin con la realidad. Se halla fijado a un momento previo de su evolucin en el cual percibe la tensin de necesidad, pero que no puede decodificarla en trminos verbales y transmitir el mensaje en trminos adecuados para que dicha necesidad sea comprendida y satisfecha por los dems. Tienen control y manejo de la realidad externa por medio de la accin que requiere como respuesta inmediata la satisfaccin de un deseo. Sienten tensin y depresin, sufren aburrimiento, tedio o hasti. Persona lgica (obsesivo, rasgos anales de carcter). El paciente obsesivo se caracteriza por su habilidad para desarticular por medio de un anlisis crtico el significado coherente y concreto de las interpretaciones, la lgica formal se constituye en un instrumento tendiente a contraatacar a la lgica de las emociones. Manifiestan rigidez, tiende a contestar a la interpretacin con determinada categora de comportamiento y es incapaz de percibir los efectos de su conducta que provocan aburrimiento en el terapeuta si este espera que surja nueva informacin cuando el enfermo esta estereotipado. La meticulosidad, el detallismo y un

excesivo orden en la informacin suministrada al terapeuta provocan tambin en este una sensacin de tedio y de infructuosidad en la tarea que est realizando. Exige mucha atencin, pero en cambio dicen muy poco, obstaculiza en el terapeuta la percepcin de la fantasa icc. Las dudas obsesivas tienen por finalidad graduar la entrega, dando y quitando informacin, y de esa manera evitar el estar expuesto a la ansiedad que despierta todo cambio. La omnipotencia de pensamiento y de la palabra se pone de manifiesto por el cuidado excesivo que pone el paciente obsesivo por poseer un vocabulario crtico apropiado, teme constantemente equivocarse. Tiende a detenerse sobre lo externo, lo superficial y lo lgico, evitando as tomar contacto con las emociones, los sentimientos y las fantasas icc que representan lo oculto, lo nuevo y lo catico. Trae aparejado un cierto grado de depresin. Persona atemorizada y huidiza (carcter fbico). La atmosfera transferencial se encuentra impregnada de angustia. Todo lo que puede sentir, pensar, decir o hacer se encuentra absorbido por una sola finalidad, evitar la angustia. La reduccin del nmero de mensajes por efecto de la evitacin interfiere en la posibilidad de establecer una buena comunicacin. Constratransferencialmente es percibido por la impresin de estar con alguien que influye sobre nosotros de tal manera, que siempre hay algo que debe evitarse sentir, pensar y decir. Persona demostrativa (carcter histrico). Presentan un sistema de simbolizacin notablemente desarrollado. Por medio de una adecuada sincronizacin entre sus emociones, pensamientos, lenguaje y gesto, provocan un impacto esttico en el interlocutor. El mecanismo de represin se pone de manifiesto por inhibicin o lagunas. Se caracteriza por la ingenuidad, escuchan y comprenden los mensajes verbales provenientes de otras personas y, por efectos de la represin disocian el mensaje verbal, sin tomar en cuenta quien es la persona de la cual proviene dicho mensaje. Esto suele ocasionarles dificultades producto de confusiones en su vida de relacin, especialmente con personas del sexo opuesto. MECANISMOS DE DEFENSA. Aislamiento: Laplanche. Se interrumpen las conexiones de ciertos pensamientos o comportamientos con el resto de la existencia del sujeto. Segn el DSM-IV, el sujeto separa las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas toda vez que se enfrenta a conflictos internos o externos. Anulacin: Laplanche. El sujeto mgicamente se esfuerza en hacer como si pensamientos, gestos, palabras, no hubieran existido. Formacin reactiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo sustituyendo los comportamientos, pensamientos o sentimientos que le resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos (DSM IV). Actitud o hbito psicolgico de sentido opuesto a un deseo reprimido. Regresin: La regresin en sentido temporal supone una sucesin gentica y designa el retorno del sujeto a etapas superadas de su desarrollo (fases libidinales, relaciones de objeto). Negacin: El individuo se enfrenta a conflictos de origen interno o externo negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El termino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la capacidad para captar la realidad (DSM IV). El sujeto a pesar de formular uno de sus deseos, pensamientos o sentimientos hasta entonces reprimidos, sigue defendindose negando que le pertenezcan (Laplanche). Racionalizacin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo inventando sus propias explicaciones tranquilizadoras, pero incorrectas, para encubrir las verdaderas motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos (DSM IV). Intelectualizacin: Proceso en virtud del cual el sujeto intenta dar una formulacin discursiva de caractersticas intelectuales, a sus conflictos y emociones con el fin de controlarlos (Laplanche). Identificacin proyectiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. Represin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales, amenazas de origen interno o externo, expulsado de su cc

o no dndose por enterado cognoscitivamente, de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar. El componente afectivo puede mantenerse activo en la cc, desprendido de sus ideas asociadas (DSM IV). Es una operacin por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el icc, representaciones (pensamientos, imgenes, recuerdos) ligados a una pulsin (Laplanche). Desplazamiento: Consiste en que el acento, el inters, la intencionalidad de una representacin puede desprenderse de esta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa (Laplanche). Sublimacin: El individuo se enfrenta a conflictos externos o internos canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente aceptables (DSM IV). Idealizacin: El individuo se enfrenta conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems (DSM IV). Es un proceso psquico por el cual se elevan a la perfeccin las cualidades y el valor del objeto (Laplanche). Peyorativizacin/denigracin: Se atribuyen cualidades exageradamente negativas a si mismo o a los dems cada vez que se enfrenta a conflictos emocionales de origen interno o externo (DSM IV). PAUTAS PARA LA INTERPRETACION DE LA ENTREVISTA. 1er nivel de anlisis: Reconocimiento del encuadre y la consigna; concordancia entre el discurso y la conducta manifiesta; capacidad e intento de ser objetivo; aparicin de conductas bizarras o marcadamente no pertinentes en el momento de la entrevista y a las situaciones relatadas. Calidad y tipo de vocabulario; reas de intereses; profundidad de los temas planteados; concordancia entre nivel educacional y conducta manifiesta. Utilizacin de metforas capacidad de generalizar y abstraer; capacidad de sacar conclusiones; uso de la lgica y calidad del tipo de razonamiento. Situaciones de conflicto explicitas e implcitas es decir inferidas por lo paraverbal y las omisiones y contradicciones. Manifestaciones conductuales, sntomas corporales de stress. Intereses, pertenencia a instituciones. Amigos; contexto familiar tipo de relacin explicitada. Expresin de la afectividad gestos (paraverbal) o palabras (verbal). Medio socio cultural; intereses; vivienda, vestimenta, actividades; estructura y caractersticas de la familia de origen. Aspectos valorados y desvalorizados de s mismo en el relato; congruencia entre ambos; conducta no verbalizada. 2do nivel de anlisis: Accesibilidad al pensamiento simblico. Utilizacin de la lgica formal. Tipo y monto de ansiedad: confusional, persecutoria o depresiva. Mecanismos de defensa, xito o fracaso de los mismos. Capacidad de sublimar. Vnculos significativos. Intensidad de la expresin afectiva. Concordancia con la situacin descripta. Concepto de s mismo. 3er nivel de anlisis: Criterio de realidad. Desempeo intelectual. Pensamiento. Insight de las situaciones conflictivas. Modos de afrontar o resolver situaciones conflictivas. Aspectos adaptativos. Afectos. Patrones de conducta socioculturales y nivel socioeconmico.

Identidad. TRASTORNOS GRAVES DE LA PERSONALIDAD (Otto Kernberg). LA TEORIA DE LAS RELACIONES OBJETALES Y EL PSICOANALISIS CLINICO. Freud y Abraham describieron la patologa del carcter desde el punto vista psicoanaltico, sugiriendo las primeras clasificaciones basadas en motivaciones instintivas, en especial libidinales, Fenichel, que objet estos y otros intentos de clasificacin incorpor los hallazgos de Reich, y propuso una clasificacin que combinaba fundamentos dinmicos y estructurales. Desde el punto de vista dinmico, Fenichel clasifico los rasgos del carcter en sublimatorios y reactivos, segn que la energa instintiva fuera descargada libremente como parte del rasgo caracterolgico o estuviera controlada por alguna contracarga que formara parte del mencionado rasgo. El tipo sublimatorio se acerca a la normalidad y no se presta para otras subdivisiones. El tipo reactivo, en cambio, refleja una patologa de la personalidad y dentro de l se pueden distinguir las actitudes de evitacin (fbicas) y de oposicin (formacin reactiva). Fenichel defini el carcter como las modalidades habituales del yo de adaptarse al mundo externo, al ello y al supery, y los tipos caractersticos de combinacin recproca de estas modalidades. Por consiguiente, las patologas del carcter fueron vistas como limitaciones o formas patolgicas de tratar el mundo externo, las tendencias instintivas y las demandas superyoicas. Conciliando los puntos de vista dinmico y estructural, Fenichel subdividi el tipo reactivo en comportamiento patolgico respecto del ello (los clsicos rasgos oral, anal y flico) comportamiento patolgico respecto del supery (el masoquismo moral, la aparente falta de culpa, la criminalidad y los caracteres exoactuadores) y el comportamiento patolgico respecto de los objetos externos (los celos patolgicos, las inhibiciones sociales y la seudosexualidad). La clasificacin abarcar tres desarrollos patolgicos principales: 1) la patologa de las estructuras del yo y el supery, 2) la patologa de las relaciones objetales internalizadas, 3) la patologa del desarrollo de los derivados de instintos libidinales y agresivos. 1) Respecto del desarrollo instintivo. Se distinguen tres niveles principales de fijacin de los instintos: un nivel superior en el que prevalecen las tendencias genitales, un nivel intermedio, con predominio de los puntos de regresin y fijacin pregenitales, sobre todo orales, y un nivel inferior, en el que tiene lugar una condensacin patolgica de las tendencias genitales y pegenitales con predominio de la agresin pregenital. 2) Respecto del desarrollo del supery. Se supone que nicamente el nivel superior de la patologa caracterolgica se presenta un supery ms o menos bien estructurado aunque excesivamente severo, en tanto que los niveles intermedio e inferior reflejan grados variables de falta de integracin del supery, as como al predominio de precursores superyoicos sdicos sobre otros componentes superyoicos. 3) Respecto de las operaciones defensivas del yo y de la naturaleza de los rasgos patolgicos del carcter. Se supone la existencia de dos niveles generales en la organizacin defensiva del yo. Un nivel bsico, cuyo mecanismo ms importante es la escisin o disociacin primitiva, y un nivel ms avanzado, en el cual la represin reemplaza a la escisin como mecanismo central. 4) Respecto de las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas. En un nivel superior, la identidad del yo con sus respectivos componentes, el concepto del s-mismo y el mundo de las representaciones estn bien establecidos y no existe ninguna patologa particular en las relaciones objetales internalizadas. Lo mismo puede decirse del nivel intermedio, exceptuando que las relaciones objetales suelen ser ms conflictivas que en el nivel superior. En el nivel inferior, existe una grave patologa en la internalizacin de los vnculos objetales; estos son de tipo parcial ms que total, no se ha llegado a la constitucin objetal. Esta incapacidad de establecer una relacin tolerando e integrando los aspectos buenos y malos del objeto y del s-mismo est reflejada en el sndrome de difusin de la identidad.

DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL. La aadidura del enfoque estructural enriquece el diagnostico psiquitrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacin fcil y contribuye tambin a la determinacin del pronstico y tratamiento.

Las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales: supery, yo e id son estructuras que dinmicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo. El anlisis estructural tambin se refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de conflictos icc, particularmente el complejo de Edipo como rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que esta dinmicamente organizado en el sentido de que es ms que la suma de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especificas a una nueva organizacin. Estos tipos de organizacin neurtica, limite y psictica se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente, particularmente respecto a su grado de integracin de la identidad; los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, y su capacidad para la prueba de realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurtica, implica una identidad integrada. Presenta una organizacin defensiva que se centra en la represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. En contraste, las estructuras limite o psicticas se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisin. La prueba de realidad se conserva en la organizacin neurtica o lmite, pero est gravemente deteriorada en la psictica. Criterios estructurales adicionales tiles para diferenciar la organizacin lmite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no especficas de debilidad del yo, particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimacin y la presencia o ausencia en la situacin clnica del proceso de pensamiento primario. Fortaleza yoica: tolerancia a ansiedad, control de impulsos y capacidad de sublimar. Asumimos que la concentracin del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente creara suficiente tensin, de modo que surja la organizacin estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente. Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos que nos permiten clasificarlo en una de las tres estructuras de la personalidad con base en el grado de integracin de identidad (la integracin del s mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas predominantes, y la capacidad de prueba de realidad. Para activas y diagnosticar estas caractersticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada psicoanalticamente que se centra en la interaccin paciente terapeuta y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos, y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta interaccin, particularmente al expresar estos elementos identificables de la transferencia. La clarificacin se refiere a la exploracin, con el paciente, de todos los elementos de la informacin que l ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. La clarificacin es el primer paso cognoscitivo en el que lo que el paciente dice se discute en una forma cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y descubrir el grado de su entendimiento o confusin respecto a lo que permanece poco claro. La confrontacin significa sealarle al paciente aquellos aspectos de la interaccin que parecen indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo y por implicacin, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del s mismo y de los objetos y una reducida conciencia de realidad. Requiere conjuntar el material cc y precc que el paciente presento por separado. De este modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresin, las relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y particularmente la integracin del concepto de s mismo y los dems. Tambin se destacan el aumento o disminucin en la cc de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacin y su empata con el entrevistador como un reflejo de cc social y prueba de realidad. La interpretacin establece lazos entre el material cc y precc y las funciones o motivaciones icc del aqu-yahora asumidas o bajo hiptesis. Explora los orgenes conflictivos de estados de disociacin del yo (representaciones del s mismo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. La interpretacin se centra en las ansiedades subyacentes y en conflictos activados.

La transferencia significa la presencia, en la interaccin diagnostica, de una conducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente. Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones que ligan el malestar del aqu-yahora con las experiencias del paciente en el all-y-entonces. IDENTIDAD Y VNCULO EN EL TEST DE LAS DOS PERSONAS. (Renata Frank, Sara baringoltz y Monica Guinzbourg). D. Harris sustituye el termino inteligencia por el de madurez conceptual. Amplia la consigna solicitando al nio primero una figura masculina, luego una femenina y finalmente un autorretrato. K. Machover, considera al dibujo de la figura humana la proyeccin de la imagen corporal, vehculo natural de expresin de las necesidades y conflictos de quien lo dibuja. La imagen corporal proyectada corresponde a los ms profundos deseos del sujeto, a una franca exposicin de sus carencias o defectos, a una fuerte compensacin de los mismos, o una combinacin de los tres factores. Consigna: Dibuje una persona cualquiera. Dibuje una persona del sexo contrario. Se definen una serie de tems, unos formales, basados en los aportes de los trabajos de investigacin sobre el movimiento expresivo, y otros de contenido fundamentados en la simblica psicoanaltica y la experiencia clnica. La normalidad depende del nivel de energa, el grado de control, la capacidad de integrar experiencias y lo ms importante, la disposicin para afrontar problemas y defectos. Koppitz, llama tem evolutivo a aquel que solo aparece en relativamente pocos dibujos de nios de menor edad y que se incrementa a medida que avanza el proceso evolutivo, hasta convertirse en una caracterstica cronolgicamente esperable. Apoyndose en datos estadsticos conforma una lista de treinta signos que, de acuerdo con el momento evolutivo, son esperables, comunes, bastante comunes y excepcionales. Considera tem emocional a aquel que no eta relacionado con la edad ni la maduracin, que es inusual y que tiene una validez clnica comprobada al diferenciar significativamente muestras de nios con problemas emocionales y nios que no evidencian signos de perturbacin. Bernstein afirma que su test, adems de lo anteriormente mencionado, ofrece una objetivacin de la pareja interna del examinado. Consigna: Dibuje dos personas cualesquiera (en una sola hoja sin especificar sexo), pngales el nombre y la edad que pudieran tener, escriba una historia que relate que les ocurre, que piensan y sienten los personajes, Pngale un ttulo a la historia. Bernstein, seala que su test obtiene una doble produccin, una pareja grfica y una pareja verbal, procediendo a un doble anlisis que debera proveer informacin sobre la identidad del sujeto, su relacin de pareja y el vnculo fantaseado con la misma. Para comprender el anlisis, se deben tener en cuenta, dos tipos de aspectos: - Descriptivos: Composicin de la pareja: edad y sexo de los miembros. Naturaleza del vnculo. Nivel de realidad Situacin de la pareja. - Dinmicos: Imagen de si mismo y del otro. Distribucin de roles. Vista la pareja como una proyeccin de si. Contacto y comunicacin: distancia interpersonal. Afectos. Tema afectivo. Tono. Y para referirse a un anlisis desde el punto de vista sistemtico, se hace una separacin entre: Aspectos significativos grficos:

- Pautas Formales: secuencia- ubicacin; tamao; caractersticas del trazado, etc. Adiciones y/u omisiones grficas. - Anlisis intrafigura: grado de humanizacin (completad, complejidad, integracin); zonas significativas y reas de conflicto. - Anlisis interfigura: grado de diferenciacin; elementos significativos de la interrelacin. Aspectos significativos verbales: - Nombre y edad. - Historia: emplazamiento, extensin, caractersticas de escritura, del lenguaje, causalidad y coherencia, capacidad p/incluir ambos personajes- adiciones y omisiones en la historia, creatividad (argumento, contexto espacio temporal), roles- cualidades- modalidad de interaccin y desenlace, anlisis secuencial. - Titulo. LA TEORIA DEL APEGO. (Mario Marrone). Muchos tratamientos psicoteraputicos pueden ser iatrognicos, es decir, que pueden hacer dao en vez de ayudar. Meares y Hobson centraron su estudio en cierto tipo de tcnica teraputica que produce en el paciente sentimientos de persecucin: uso frecuente de interpretaciones o preguntas intrusivas forzando confesiones o interpretando cada rincn de la mente del paciente de manera persistente; uso frecuente del menoscabo pueden ser maneras encubiertas de insultos; invalidacin de la experiencia funciona en que lo que dice su paciente no significa lo que en realidad el cree que significa hay una insinuacin de que el verdadero significado est en otro lugar; falsa neutralidad en un terapeuta impenetrable; cuando la situacin es insostenible cuando lo que dice el terapeuta al paciente lo deja incapacitado; puede haber una espiral persecutoria, en una interaccin destructiva en la que ambos se sienten perseguidos. Es posible encontrar un paralelismo entre los estilos parentales disfuncionales y los estilos teraputicos disfuncionales. El analista iatrognico puede haber tenido aos de anlisis y un entrenamiento riguroso, con aos de experiencia clnica, sin embargo en la intimidad de la consulta puede tratar a sus pacientes con una carencia de empata o de respuesta sensible. En muchos casos, el paciente permanece en anlisis durante largo tiempo debido a que se siente debilitado e incapaz de caminar por la vida sin las muletas que el anlisis supuestamente le est proporcionando. Parecen existir algunas caractersticas comunes e interesantes en la conducta de muchos analistas iatrognicos. En primer lugar, dan poca importancia a las historias de apego de sus pacientes. En segundo lugar, tienden a hacer sentir al paciente vulnerable y dbil, mientras que al mismo tiempo no reconocen ningn aspecto vulnerable o dbil en ellos mismos. Peterfreund propone la nocin de enfoque estereotipado. Segn el cual, el analista constantemente trata unilateralmente de hacer encajar el material del paciente dentro de su propio marco terico. De este modo, los significados se presuponen en lugar de descubrirse. El terapeuta utiliza un paradigma rgido que no le permite reconocer otras posibles interpretaciones del material presentado. Hay una tendencia a creer que l posee la comprensin de la verdad, que tiene una cc privilegiada de la naturaleza del icc profundo del paciente. El analista persiste en hacer formulaciones circulares, que se confirman a s mismas, en las que la refutacin no tiene lugar, o se toma como un signo de patologa. De esta forma, el terapeuta representa un modelo de identificacin alienante, ya que el paciente puede sentir que para poder estar ms sano y maduro tiene que volverse tan dogmtico como su terapeuta. La importancia de estar equivocado.