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MACHALI
Programa de Integracin escolar.
I.- IDENTIFICACIN:
Nombre del alumno:
Fecha de Nacimiento:
meses
RUT:
Domicilio:
Establecimiento Educacional:
Curso o Nivel:
Fecha de la Aplicacin:
Edad:
aos
NO
Motivo:
de
Veces:
III.- ESCALA DE CONNERS: (Marque con una cruz (X) lo que corresponde)
Conducta
SI
N
O
1. Inquieto, hiperactivo
2. Excitable, Impulsivo
3. Perturba a otros nios
4. Termina lo que comienza
5. Constantemente se mueve en la silla
6. Desatento, fcilmente distrctil
7. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato, fcilmente
frustrados
8. Llora fcilmente y frecuentemente
9. Cambios rpidos de humor
10.Pataletas, conducta explosiva e impredecible
IV.- ANTECEDENTES ESPECFICOS:
5. Escribe al dictado
6. Escribe
espontneamente
acuerdo a su nivel
de
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Nombre y Firma
del docente que solicita
evaluacin