FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENT POSTQUIRRGIC

Dra. ROSA VILLALONGA VADELL Servei d Anestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor Hospital Universitari de Bellvitge

Indice:

Introduccin Fisiopatologia de la disfuncin pulmonar postoperatoria Modificacin de la mecnica respiratoria Modificacin del patrn respiratorio Modificacin del intercambio gaseoso Modificacin de los mecanismos de defensa Disquinesia diafragmtica Tratamiento global de los estados de bajos volmenes pulmonares Perodo preoperatorio Perodo postoperatorio Analgesia eficaz Mtodos para incrementar el volumen pulmonar Mtodos para disminuir el trabajo respiratorio Mtodos para eliminar las secreciones Oxigenoterapia Aspiracin traqueal y fibrobroncoscopia aspirativa

INTRODUCCIN

La morbi.mortalidad de la ciruga es pequea, estando actualmente la mortalidad global, en relacin a todos los procedimientos quirrgicos y en grupos de pacientes no escogidos, por debajo del 1 %. El subgrupo de pacientes sometidos a ciruga ambulatoria y procedimientos extrahospitalarios todava es mas baja, situndose en el 0.01 %.

Las contribuciones mas importantes a la morbilidad y mortalidad en el periodo postoperatorio son la aparicin de complicaciones de origen cardiaco y respiratorio, representando cada una de ellas aproximadamente el 5 % respecto de todos el pacientes operados.

Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP), a pesar de los progresos de la anestesia y la ciruga, son un elemento importante en la morbi.mortalidad postoperatoria. Estudios con grandes series de pacientes sitan la aparicin de CRP alrededor del 5 %, porcentaje que se incrementa hasta el 32 % en pacientes sometidos a ciruga mayor abdominal alta y ciruga torcica, con una mortalidad del 15 % , que llega hasta el 27 % cuando estos procedimientos tienen que realizarse de urgencia.

FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION PULMONAR POSTOPERATORIA

La existencia de disfuncin pulmonar es un hecho constante sobre todo despus de intervenciones abdominales y torcicas de ciruga mayor, presentando estos grupos de pacientes entre un 20 % y un 40 % de complicaciones pulmonares postoperatorias segn las series, con una mortalidad del 16 % tras aparicin de las mismas, siendo la principal causa de morbi.mortalidad. La variabilidad de las cifras es debida a los diferentes criterios de complicaciones utilizados por los autores. Los pacientes sometidos a incisin abdominal media alta corren un riesgo mximo, seguido en orden de incapacitacin, de los pacientes sometidos a toracotoma lateral y a incisiones subcostales, y a esternotoma, presentando la menor incidencia los pacientes sometidos a ciruga abdominal baja y ciruga perifrica.

La incidencia de aparicin depende de dos tipos de factores, por un lado factores generales ( edad, sobrepeso, hbito tabquico, hipersecrecin bronquial y patologa cardiovascular asociada) y por otros factores respiratorios, objetivados por las pruebas funcionales respiratorias, que de manera resumida se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Factores respiratorios de incremento de riesgo V.M.M. < 50 % V.E.M.S < 50 % < 2 L. V.E.M.S./C.V. < 50 % V.R./C.T.P. > 40 % Pa O2 < 65 mm. Hg. Pa CO2 > 45 mm. Hg.

La presencia de estos factores puede condicionar la aparicin de cinco modificaciones fundamentales que se producen en la funcin pulmonar durante el perodo postoperatorio inmediato: Tabla 2. - Alteraciones postoperatorias de la funcin pulmonar Modificacin de la mecnica respiratoria Modificacin del patrn respiratorio Modificacin del intercambio gaseoso Modificacin de los mecanismos de defensa Disquinesia diafragmtica

Ello va a conducir a un ESTADO DE BAJOS VOLMENES PULMONARES, producindose consecuentemente hipoxmia (2 a alteraciones de la ventilacin/perfusin (V/P), acumulo de secreciones, aparicin de atelectasia y posterior sobreinfeccin respiratoria si no se previene y se trata.

ESTADO DE BAJOS VOLMENES PULMONARES

1. - Modificacin de la mecnica respiratoria

Durante el perodo postoperatorio en ciruga de alto riesgo de complicaciones respiratorias se produce una alteracin de la mecnica respiratoria apareciendo fundamentalmente un sndrome restrictivo, con disminucin de los volmenes pulmonares mobilizables ( Tabla 3) Tabla 3. - Alteracin postoperatoria de los volmenes pulmonares 25 % compliancia 40 % capacidad inspiratoria 40 % - 60 % C.V. y V.E.M.S. ( inmediato) 30 % C.R.F. ( progresivo) Vc hasta zona de volumen de cierre abolicin de la ventilacin alveolar corto.circuito pulmonar HIPOXEMIA Retorno a la normalidad: 1 2 semanas La capacidad residual funcional CRF) queda invariablemente disminuida Se reducen adems la profundidad y la frecuencia de las respiraciones profundas espontneas (suspiros). Esta disminucin de volmenes pulmonares se incrementa progresivamente durante las primeras 24-48 horas del perodo postoperatorio inmediato. El retorno a los valores preoperatorios se efecta en 1-2 semanas. No se observan modificaciones de los volmenes pulmonares mobilizables tras ciruga perifrica, lo que sugiere que las modificaciones de la mecnica respiratoria descritas no se hallan directamente relacionadas con el hecho anestsico, si no que dependern sobre todo del tipo de ciruga efectuado. La ciruga laparoscopica entraa unas modificaciones menos intensas y de menor duracin.

reas de cierre alveolar

Atelectasias rea de de perfusin

2. - Modificacin del patrn respiratorio

Existe as mismo una modificacin del patrn respiratorio. El dolor posiblemente constituye la principal causa, de ah todas las medidas tendentes a su abolicin durante este perodo. El volumen minuto no se modifica, ya que se produce un incremento en la frecuencia respiratoria que tiende a compensar la disminucin del volumen corriente que se produce. La segunda modificacin

observada corresponde a las inspiraciones profundas o suspiros que se hallan abolidos. En sujetos normales se realizan 9-10 suspiros / minuto. Durante el perodo postoperatorio inmediato, si existen, son frecuentes pero de una pequea amplitud. Adems, hay que tener en cuenta que desaparecen por completo tras la administracin de morfina. Esta respiracin montona, poco profunda y sin suspiros conduce al colapso pulmonar y a una disminucin de la CRF. Tabla 4. - Modificaciones en el patrn respiratorio 20 % Vc 20 % f = V Min. Abolicin suspiros Trabajo musculatura respiratoria Fuerza diafragmtica

Los pequeos bronquios, de dimetro inferior a 1 mm. , no poseen pared cartilaginosa. Su estabilidad se mantiene por el parnquima pulmonar subyacente. Si el volumen pulmonar disminuye por debajo de un determinado valor, se produce un cierre de los pequeos bronquios. El territorio alveolar situado por debajo de ellos permanecer mal ventilado. Este volumen a partir del cual se produce el cierre de las vas areas se denomina volumen de cierre. En un sujeto joven menor de 60 aos, su valor ser inferior a la CRF. Se produce incremento del mismo con la edad y el tabaquismo. En los pacientes con enfermedad obstructiva crnica ( EPOC), la capacidad de cierre tambin est aumentada a causa de la menor recuperacin elstica del pulmn. Hay que tener en cuenta adems, que durante el perodo postoperatorio, la CRF disminuye por el efecto del decbito supino, la existencia de distensin abdominal o de obesidad. La inhalacin previa durante el acto anestsico de concentraciones elevadas de oxgeno, tambin produce cierre de vas al reabsorberse, las denominadas atelectasias de reabsorcin. Todos estos factores conducirn a la aparicin de colapso alveolar.

3. - Modificacin del intercambio gaseoso

Las modificaciones antes descritas conducen tanto a la aparicin de colapso alveolar como a una disminucin de determinados territorios alveolares. Si la perfusin en estos territorios se mantiene, la sangre de estos territorios alveolares no se oxigenar, crendose un cortocircuito derecha-izquierda intra pulmonar. En los territorios menos ventilados, la oxigenacin ser parcial. Estas modificaciones conducirn a la aparicin de hipoxmia, fenmeno constante en el perodo postoperatorio, siendo sistemtico un descenso del 10 % - 20 % respecto a los valores basales tras ciruga abdominal y torcica. La importancia de esta hipoxmia, estar con relacin a la disminucin de la CRF y a los niveles respectivos de CRF y de volumen de cierre. Se recupera a los 8 - 10 das.

4. - Modificacin de los mecanismos de defensa

Los mecanismos de defensa del pulmn frente a la inhalacin de partculas o contra los agentes infecciosos se hallan modificados tambin durante el perodo postoperatorio. La tos es el primer y principal mecanismo de defensa, ya que a la vez produce una gran inspiracin y una gran espiracin. La capacidad de toser y eliminar secreciones se ver alterada por la reduccin de la capacidad

inspiratoria y de la capacidad de reserva espiratoria. La tos se halla inhibida durante este perodo por el dolor que produce. La retencin de secreciones incrementa las resistencias areas. Adems, el exceso de secreciones produce obstruccin completa de algunas vas areas, lo que implica una disminucin de la compliancia pulmonar. Ambas condiciones juntas o por separado, incrementarn el trabajo respiratorio y aparece la sensacin de ineficacia del esfuerzo inspiratorio, que se reconoce como disnea. La obstruccin de vas areas conduce tambin a la aparicin de alteraciones de la ventilacin /perfusin, hipoxmia y facilita la sobreinfeccin respiratoria. Tabla 5. - Alteracin de los mecanismos de defensa Tos Eliminacin secreciones Resistencia vas areas compliancia pulmonar trabajo respiratorio Alteracin ventilacin/perfusin Sobreinfeccin respiratoria

5. - Disquinesia diafragmtica

La modificacin del patrn respiratorio antes mencionado se explicara por una disminucin del componente diafragmtico abdominal, con reclutamiento de los msculos intercostales como manifestacin de la disfuncin diafragmtica. Las medidas indirectas de la funcin diafragmtica como son la presin transdiafragmtica y las variaciones de volmenes tanto abdominales como torcicos, demuestran dicha disfuncin. Sin embargo, la electromiografa del diafragma no muestra disminucin de la contractilidad del mismo y la estimulacin frnica bilateral demuestra respuesta diafragmtica normal, lo que confirma que la contractilidad diafragmtica no sera la causa de la disfuncin. El mecanismo ms probable para explicar dicha alteracin sera la inhibicin refleja de los impulsos frnicos, que parece no estar ligado al dolor, ya que estudios con analgesia con mrficos va

peridural torcica demuestran que no se mejora la funcin diafragmtica, aunque si hay un ligero incremento cuando se administran anestsicos locales por dicha va. Debe aadirse adems que la presencia de leo paraltico, presente siempre tras ciruga abdominal, limitar tambin la movilidad diafragmtica.

Todo ello llevar a la aparicin de las principales complicaciones respiratorias postoperatorias: - Hipoxmia - Atelectasia - Sobreinfeccin respiratoria causantes de la morbi.mortalidad en estos pacientes si no se previenen y se tratan.

ENFOQUE CLINICO GLOBAL DEL TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE BAJOS VOLMENES PULMONARES EN EL POSTOPERATORIO

A.- PERODO PREOPERATORIO

Los problemas preoperatorios que pueden influir negativamente sobre la eliminacin de secreciones sern: edad avanzada, deterioro del estado general con incapacidad para toser, presencia de EPOC con incremento de la produccin de expectoracin y/o disminucin de la CV, bronquitis asmtica, anomalas de las vas areas altas y alteraciones de los reflejos nauseosos o de la tos. Los cuidados respiratorios deben iniciarse ya en el perodo preoperatorio identificando a los pacientes de riesgo, susceptibles de sufrir complicaciones respiratorias e iniciando el tratamiento de los factores reversibles que pueden responder a tratamiento: - Broncoespasmo - Insuficiencia cardiaca congestiva - Estado nutricional - Sobreinfeccin respiratoria - Secreciones excesivas en la va area - Inicio de ejercicios respiratorios Estos tratamientos deben iniciarse en la connsulta preanestsica tras la valoracin preoperatoria, prescribiendo los frmacos necesarios e iniciando los ejercicios de fisioterapia respiratoria, ya que sirve de entrenamiento de la musculatura respiratoria y los pacientes estn en mejores condiciones para aprenderlos, ya que si se inician el postoperatorio, es un momento difcil para el aprendizaje, pudiendo no comprender bien las rdenes y no se benefician del entrenamiento previo a la ciruga.

B.- PERODO POSTOPERATORIO

De los factores que afectan el perodo postoperatorio expuestos en el grfico 1, se desprende que el tratamiento debe ser global y simultneo, a fin de impedir la aparicin de complicaciones o paliar los efectos de las mismas.

FACTORES QUE AFECTAN EL PERIODO POSTOPERATORIO

Anestesia Intraop Decubito Inmovilidad Postop Dolor Sequedad CRF Tos Expectoracin Cierre alveolar Atelectasia Transporte Muco.ciliar

Retencin esputo

Graf. 1 Factores que afectan el periodo postoperatorio

El objetivo fundamental ser restaurar la expansin pulmonar y facilitar la eliminacin de secreciones. Para ello debe instaurarse un tratamiento global de todos los factores con implicaciones en la aparicin de las alteraciones respiratorias antes descritas ( Tabla 6)

10

Tabla 6. - Tratamiento global de los estados de bajos volmenes pulmonares Analgesia eficaz Mtodos para el volumen pulmonar Mtodos para el trabajo respiratorio Mtodos para eliminar las secreciones Oxigenoterapia Aspiracin traqueal y fibrobroncoscopia aspirativa

Inicialmente en los pacientes intubados siempre que la ciruga realizada y la situacin clnica del paciente lo permita se colocarn con el cabezal a 30 para mejorar la CRF, facilitando la movilidad diafragmtica y desplazando el peso de las vsceras abdominales de las bases pulmonares. Se pautarn aerosoles con frmacos mucolticos, a los que se pueden aadir broncodilatadores en funcin de la situacin clnica del paciente. La expansin del trax se realizar mediante sesiones pautadas de ventilacin manual ( con Amb) y aadiendo suspiros a la ventilacin mecnica.

Una vez extubados los pacientes se mantendr la posicin de 30 y se instaurar oxigenoterapia segn necesidades, debiendo tener en este momento una analgesia eficaz que permita iniciar inspiraciones profundas movilizando el diafragma. Se iniciarn tambin los aerosoles con la finalidad de humidificar las secreciones y facilitar su expulsin posterior. En las primeras horas no se forzar la tos, ya que suele ser ineficaz y agota al paciente. Las secreciones una vez humidificadas empezarn a movilizarse en el rbol bronquial y podrn ser expulsadas posteriormente. Debe respetarse escrupulosamente el descanso nocturno.

Durante las primeras 72 horas las medidas ms agresivas no pueden introducirse en la mayora de los pacientes con suturas torcicas y abdominales altas. Si debe realizarse una movilizacin precoz (antes de las 24 horas) si la situacin clnica lo permite, ya que con ello se movilizarn todas las zonas pulmonares, mejorando las zonas con mala relacin ventilacin/perfusin y facilitando la movilizacin y expulsin de las secreciones.

En la mayora de los pacientes con una evolucin quirrgica correcta la instauracin de estas

11

medidas profilcticas y minimamente agresivas suele ser eficaz.

Solo si con estas medidas la situacin clnica no mejora o tiende a empeorar, se instaurarn medidas ms agresivas de manera progresiva, al igual que en los pacientes que permanecen un periodo prolongado de tiempo intubados.

1. ANALGESIA EFICAZ

Es imprescindible la eliminacin completa del dolor para facilitar la eliminacin de secreciones y poder realizar una Fisioterapia Respiratoria ( FTR) eficaz. Las maniobras de FTR deben iniciarse siempre tras conseguir ausencia de dolor, que debe realizarse de manera personalizada para conseguir la analgesia preservando un nivel de conciencia correcto que permita la mxima colaboracin del paciente. No entraremos en las diferentes tcnicas analgsicas ya que no son motivo de este tema. 2. - MTODOS PARA EL VOLUMEN PULMONAR

2.1.- Movilizacin diafragmtica

El msculo inspiratorio ms importante es el diafragma. Al contraerse el contenido abdominal se desplaza hacia abajo y adelante, y el dimetro vertical de la caja torcica aumenta. Adems, los bordes de las costillas se levantan y se desplazan hacia afuera, incrementando el dimetro transverso del trax.. En la respiracin normal en reposo, el nivel del diafragma se desplaza alrededor de 1 cm. , pero durante la inspiracin y espiracin forzadas la excursin total puede llegar a 10 cm. Los msculos intercostales externos acrecientan los dimetros lateral y antero posterior del trax. Su parlisis influye sobre la respiracin a causa de la gran eficacia del diafragma. Los msculos accesorios de la inspiracin en reposo prcticamente no participan en la inspiracin, aunque s durante el ejercicio. La espiracin se realiza de manera pasiva en reposo. Se torna activa con el ejercicio y la hiperventilacin voluntaria. Los msculos espiratorios ms importantes son los de la pared abdominal. Al contraerse se incrementa la presin intraabdominal y el diafragma es empujado hacia

12

arriba. Se contraen con mucha energa con el vmito y la tos.

Durante el perodo postoperatorio la presencia de disquinesia diafragmtica, el efecto de la gravedad sobre la relacin ventilacin/perfusin regional, el decbito y la dificultad de eliminacin y el acumulo de secreciones, junto con el efecto de volumen de cierre en los alvolos, hace que sea imprescindible la realizacin de ejercicios respiratorios que mejoren la dinmica diafragmtica y la relacin ventilacin/perfusin basal, previniendo y/o tratando estos trastornos. A este objetivo van dirigidos los ejercicios para facilitar la respiracin diafragmtica.

El objetivo fundamental de los ejercicios diafragmticos ser conseguir: - mejora en la dinmica diafragmtica - mejora en la relacin V7P - conseguir el atrapamiento areo. Los efectos de su realizacin se exponen en la tabla 7

Tabla 7. - Efectos inmediatos y tardos de la movilizacin diafragmtica Efectos inmediatos compliancia pulmonar trabajo respiratorio O2 arterial eliminacin secreciones Efectos tardos Entrenamiento msculos respiratorios Prevencin y Tto. Atelectasias complicaciones respiratorias estancia hospitalaria y coste

La movilizacin diafragmtica es el ejercicio ms bsico y fundamental. Es lo primero que puede y debe realizar el paciente. Al movilizar el diafragma, conseguimos expandir ambas bases, mejorando las relaciones ventilacin/perfusin y facilitando la movilizacin y el drenaje de las secreciones acumuladas.

13

Fig.1.- reas de posible cierre alveolar y acumulo de secreciones. Pueden emplearse diversos ejercicios respiratorios y ayudas mecnicas encaminadas a reexpandir las vas areas cerradas, encaminados a impedir o mitigar la disminucin de volmenes pulmonares.

2.2.1. - Ejercicios respiratorios

a.- Respiracin abdominal diafragmtica

Se realiza en decbito supino, relajando los msculos intercostales y accesorios. Se facilita doblando las rodillas. Deben realizarse inspiraciones profundas, observando que la pared abdominal se desplaza hacia arriba y desciende el diafragma. Para ser efectivo, la inspiracin debe durar 3 segundos. Durante la espiracin, de manera forzada, deben contraerse los msculos abdominales y observar hundirse el abdomen y ascender el diafragma. Inicialmente debe realizarse con la ayuda de un fisioterapeuta. Una vez aprendido, puede hacerlo el paciente solo supervisado.

b.- Ejercicios de labios fruncidos

Pueden y deben asociarse al anterior. Se realizan inspiraciones profundas y espiraciones

14

prolongadas con los labios fruncidos. Produce disminucin del colapso alveolar por incremento de la presin intraluminal. Adems disminuye la frecuencia respiratoria, con incremento del Vt y disminucin del espacio muerto, consiguindose una disminucin del volumen minuto, con igual ventilacin alveolar, disminuyendo por consiguiente el trabajo respiratorio y el consumo de O2. A pesar de los mecanismos fisiolgicos en los que se basa puede producir ansiedad. Ambos ejercicios realizados conjuntamente consiguen disminucin del atrapamiento areo y disminucin del trabajo de la respiracin. Pueden ser difciles o imposibles de realizar en pacientes EPOC avanzados. Lo ideal es iniciar estos tratamientos, en pacientes de riesgo, 15 das antes de la intervencin quirrgica. Si bien su eficacia en la prevencin de complicaciones postoperatorias no est demostrada, es lgico presuponer que este aprendizaje y entrenamiento previos, mejorarn la eficacia de los ejercicios realizados en el perodo postoperatorio.

La presencia de atelectasias en el perodo postoperatorio ser la principal indicacin de la movilizacin diafragmtica. Las microatelectasias aparecen al desaparecer los suspiros ( en C.N): se realizan 10/min.). Se producen por alteracin del sulfactante. Aparecen tambin por reabsorcin de oxgeno administrado a altas dosis, sobre todo en pacientes EPOC. Radiolgicamente son difciles de detectar. Las macroatelectasias son radiolgicamente evidentes, con infiltrados difusos o locales, asociados a prdida de volumen. Suelen producirse por acumulo de secreciones.

Durante el perodo postoperatorio, el nmero de veces a realizar los ejercicios no est establecido, pero se sabe que en estudios de laboratorio se aprecia mejora si se realiza 3 veces /h.; est demostrado efecto fisiolgico - con incremento de la presin arterial de oxgeno (Pa O2)- si se realiza 5 veces /h, y lo ideal es llegar a las condiciones fisiolgicas: 10 suspiros/h. La frecuencia tampoco est determinada, pero si el paciente lo tolera debe realizarse 4 horas por la maana y 4 horas por la tarde, respetando el descanso nocturno.

15

2.2.2. - Ayudas mecnicas:

a.- Espirometra incentiva

Constituye un medio de estimular y monitorizar las inspiraciones profundas en pacientes no intubados. El paciente realiza mltiples inspiraciones mximas y sostenidas, de manera voluntaria y a travs de un aparato que le permite comprobar la magnitud de cada inspiracin. El bajo coste, seguridad y simplicidad de estos dispositivos lo han hecho muy habitual, si bien su utilidad clnica est cuestionada. El aparato produce un objetivo visual o "incentivo" al paciente para que realice el esfuerzo inspiratorio mximo. Despus de instruir al paciente acerca de su uso, se le marcan unos objetivos y se indica que practique cada hora durante el da. Este ejercicio mejora la insuflacin pulmonar, distribucin de la ventilacin y favorece la tos. colaborador, motivado y bien instruido en la tcnica. Existen de 2 tipos: 1. - Valoradores de flujo: Deben realizarse inspiraciones profundas que permitan la movilizacin de unas bolas en unas cmaras de plstico. No se sabe el Vt que realiza el paciente. El estmulo es elevar al mximo las bolas. 2. - Valoradores de volumen: Debe intentarse realizar un volumen determinado. Permite conocer el Vt. El objetivo es conseguir llegar a la CI preoperatoria, aunque deben fijarse objetivos cumplibles, ya que si el paciente no consigue realizarlo, se desanima y desiste. Para que sea efectiva el paciente debe estar

b.- Presin positiva continua en las vas areas ( CPAP, BIPAP)

Es un mtodo artificial para mantener abiertas las vas areas. Sirve para impedir y contrarrestar el cierre de vas areas y facilitar la ventilacin colateral ( movimiento de aire en segmentos pulmonares adyacentes), con lo que se incrementa la CRF. Puede utilizarse tanto en el paciente intubado como en el no intubado. Los efectos hemodinmicos y pulmonares son similares a los observados con la aplicacin de PEEP, que no se comentan al no ser motivo del tema y ser de sobra conocidos. Si se aplica mediante mascarilla facial deben tenerse en cuenta una serie de posibles problemas

16

adicionales: a.- Distensin gstrica: Debe utilizarse con precaucin despus de intervenciones de esfago o parte alta del tramo digestivo. La necesidad de sonda nasogstrica, con apertura mantenida del cardias, tambin puede producir distensin gstrica, y podra contraindicarla. b.- Nuseas y vmitos: Para su aplicacin el paciente debe estar consciente y conservar los reflejos de las vas areas. Si la mscara es transparente, ayuda a detectar los vmitos. c.- Lesiones de la piel de la cara: pueden aparecer despus de un empleo prolongado. d.- Aceptacin del paciente: su tolerancia pone lmites al tiempo que puede utilizarse. e.- La desconexin de los tubos del circuito puede ser difcil de detectar. Se administra 10-15 min. cada 1-4 horas y a una presin 2-10 cm H2O. Ocasionalmente puede administrarse durante perodos ms prolongados, pero la duracin suele limitarse por las molestias que ocasiona al paciente. Es til como medio temporal para evitar la intubacin endotraqueal mientras se diagnostican y tratan las causas de la hipoxmia. Si las aplicaciones se requieren de forma continuada o de manera intermitente por un perodo superior a los 2 das, debe considerarse la necesidad de IOT.

d.- Ventilacin con presin positiva intermitente ( IPPB)

No suele realizarse durante el perodo postoperatorio, ya que no est demostrada su utilidad en la prevencin de las complicaciones respiratorias durante este periodo. Se utiliza un respirador con lmite de presin, para proporcionar 10-15 min. de expansin pasiva intermitente varias veces al da, a travs de una pieza bucal en el paciente no intubado. Los efectos hemodinmicos son similares a los de la ventilacin mecnica. Existe el riesgo de aerofagia. Son contraindicacin relativa: ciruga pulmonar, traqueal, esofgica y digestiva alta, as como bajos niveles de conciencia ya que puede producirse vmito. En la tabla 8 se exponen las indicaciones globales de las maniobras de movilizacin diafragmtica.

17

Tabla 8. - Indicaciones de las maniobras de movilizacin diafragmtica Cuidado profilctico Preop. Paciente de riesgo Postop. con secreciones Ventilacin mecnica Paciente neurolgico Cuidado teraputico Atelectasia o neumona Patrn respiratorio anormal EPOC con tolerancia al ejercicio

Contraindicaciones y precauciones: - Neumotrax a tensin NO drenado (contraindicacin absoluta). - Si su situacin clnica empeora con el tratamiento. - Inmediatamente despus de neurociruga y en situaciones de incremento de la presin intracraneal. - Accidente vascular cerebral reciente. Deber valorarse la relacin riesgo / beneficio en - Alteraciones de la coagulacin. - Status epilptico. - Si con el tratamiento se incrementa el broncoespasmo (deber intentarse posterior a tratamiento broncodilatador), la fatiga muscular respiratoria y/o la hipoxmia. - Existencia de metstasis seas u osteoporosis. - Fracturas costales y/o trax inestable 3. - MTODOS PARA EL TRABAJO RESPIRATORIO a.- Descanso y del stress

Durante el periodo postoperatorio el paciente debe tener un ambiente de tranquilidad que le permita disfrutar de reposo y descanso, no debiendo verse atosigado por la necesidad de realizar ejercicios respiratorios. Su instauracin debe ser progresiva y siempre dentro de sus posibilidades, impidiendo que llegue a una situacin de agotamiento y fatiga muscular respiratoria que empeorara la situacin. Los ejercicios se pautaran de manera reglada, determinando el tiempo en que debe realizarlos y

18

respetando siempre el descanso nocturno. Si el grado de stress es elevado se pautar tratamiento ansioltico en funcin de su situacin clnica.

b.- Posicin a 30

Ya se ha mencionado que en esta posicin se evita la compresin del diafragma por las vsceras abdominales, permitiendo su mejor desplazamiento, de manera que diminuye el trabajo respiratorio a realizar por el paciente.

c.- Ayudas mecnicas: CPAP, BIPAP, PIB. Adems de contribuir a reexpandir el pulmn, contribuyen a el trabajo respiratorio al facilitar la inspiracin y disminuyendo o impidiendo la aparicin de fatiga muscular respiratoria. La contraindicacin relativa estar en el postoperatorio inmediato de ciruga pulmonar, traqueal, esofgica y digestiva alta por el riesgo de sufrimiento de las suturas por presin aplicada. Como problemas adicionales puede presentarse: distensin gstrica, nuseas y vmitos, lesiones cutneas, vmito y desconexin que pueden ser difciles de detectar y puede ser de difcil aceptacin por parte del paciente.

4. MTODOS PARA ELIMINAR SECRECIONES

a.- Humidificacin y tratamiento con aerosoles

Las secreciones son ms fciles de movilizar si son hmedas. La funcin ciliar se halla deprimida en contacto con gas seco y/o se obvia la va area superior por intubacin orotraqueal o traqueotoma. Por ello, la humidificacin de los gases teraputicos es obligada en el perodo postoperatorio. Es imprescindible para conseguir los mximos beneficios de la FTR. Para fluidificar el esputo debe conseguirse: Hidratacin sistmica: Mantener una adecuada hidratacin sistmica es esencial para mantener un adecuado movimiento ciliar y una adecuada eliminacin de las secreciones. Humidificacin del rbol bronquial

19

La humidificacin se produce cuando molculas de agua son aadidas a un gas.. - Vas areas altas. El oxgeno administrado frecuentemente se humidifica hacindolo burbujear a travs de agua. El calentamiento no es til ya que la condensacin en el estrecho tubo de administracin impide una humidificacin superior al 30 %. A bajos flujos no es necesaria la humidificacin ya que la va area alta cumple perfectamente esta funcin. Con flujos superiores a los 4 L/min. si es conveniente ya que resulta ms confortable para el paciente. - Vas areas bajas. El gas debe entrar a este nivel completamente saturado ya que si no se producir desecacin de la mucosa traqueal. Es imprescindible la humidificacin suplementaria tanto durante la ventilacin mecnica como durante la respiracin espontnea para evitar a este nivel la adhesin de las secreciones y permitir una correcta expulsin * Complicaciones y precauciones: - El vapor condensado en las tubuladuras debe ser vaciado a intervalos con relativa frecuencia para evitar la contaminacin bacteriana y el paso a la va area del paciente. - Debe vigilarse la temperatura para que no se produzcan quemaduras del rbol bronquial. Aerosoles El tratamiento con aerosoles aade partculas de agua de 0.5-40 micras a los gases teraputicos. Los aerosoles que contienen partculas de tamao inferior a las 8 micras pueden hacer llegar el agua ms all de los bronquiolos; si son menores a 5 micras pueden depositarse en los alvolos. Sin embargo la llegada a las pequeas vas no slo depende del tamao de las partculas, sino tambin de flujo inspiratorio, va de entrada: oral, nasal o endotraqueal y de la situacin patolgica de las vas areas. La aerosolterapia puede utilizarse para humidificar las vas areas, ayudar a movilizar las secreciones y vehiculizar los frmacos por inhalacin. * Tipos de aerosoles: b.1.- De chorro: es el ms simple y se utiliza para vehiculizar frmacos por inhalacin de manera intermitente o continua. b.2.- Hidrosfera y nebulizadores ultrasnicos: proporcionan gran volumen de partculas de agua de 35 micras y pueden usarse intermitentemente para disminuir la consistencia de las secreciones. * Complicaciones y precauciones: - Se han asociado a infecciones nosocomiales.

20

- Algunos pacientes presentan broncoespasmo, sobre todo con los nebulizadores ultrasnicos. Muchos pacientes requieren pretratamiento o tratamiento concurrente con broncodilatadores. - Puede producirse sobre hidratacin en pacientes peditricos. - Pueden producir sensacin de asfixia.

b.- Ayuda farmacolgica

Pueden administrarse frmacos para facilitar la eliminacin de secreciones, aumentar el calibre de las vas areas o apoyar el mecanismo de expulsin de los cilios. Su uso debe ir complementado por otras medidas que faciliten la eliminacin de secreciones. Frmacos: 1. - Agua y soluciones electrolticas: son importantes para mantener las secreciones hmedas. El suero fisiolgico ( SSF) en solucin oral o 1/2 normal, o la solucin de bicarbonato al 3 %, son lquidos utilizados habitualmente como aerosoles suaves cada 4-8 horas. 2. - Acetilcistena: Tericamente ocasiona la lisis de los puentes disulfuro en el moco, y puede utilizarse, por consiguiente, para fluidificar las secreciones purulentas copiosas. Puede producir broncoespasmo ( es recomendable la administracin conjunta con broncodilatador), nuseas, vmitos e irritacin de la mucosa. Puede administrarse bien en nebulizador 2-5 ml al 5-20 % cada 4-8 horas o instilado por el TOT 1-2 ml al 10-20 %. 3. - MESNA: contribuye tambin a lisar el moco, sobre todo cuando se asocia a sangre y cogulos en el rbol bronquial. Tambin puede administrarse en nebulizador 0.51 ml en 23 ml de SSF cada 4-8 horas. 4. - Adrenalina racmica: adems de su accin broncodilatadora, puede ser til como tratamiento antiedema de la mucosa si existe, que dificultar la eliminacin de secreciones o producir obstruccin de vas areas. Puede administrarse con nebulizador de chorro 0,5 ml al 2,25 % en 3-4 ml de suero fisiolgico cada 1-4 horas. Puede producir: taquicardia, hipertensin o arritmias. 5. - Broncodilatadores ( agonistas simpaticomimticos B2): tericamente facilitan la eliminacin del moco al dilatar los bronquiolos, estimular la actividad de los cilios y, si existe broncoespasmo, aumentar la velocidad mxima del flujo de aire. * Metaproterenol: dosis: 0.2-0.3 ml al 5 % en 2-3 ml SSF, cada 4-6 horas, en nebulizador.

21

* Albuterol: dosis: 0.5 ml al 0.5 % en 2-3 ml SSF cada 6-8 horas, en nebulizador. 6. - Anticolinrgicos: producen broncodilatacin mediante mecanismo vagal. Administrados previo a aspiracin traqueal previenen la bradicardia y efectos cardiovasculares. * Ipratropium: en inhalador. Dosis: 2 inhalaciones cada 12 horas. * Atropina: Dosis: 0.4 Mg en 2 ml SSF.

c- Movilizacin precoz

En base a lo antes descrito, la movilizacin producir redistribucin del flujo sanguneo por efecto de la gravedad por un lado, y reapertura de alvolos cerrados por otro, al poderse expandir los alvolos que cambian a posiciones ms superiores o anteriores, mejorando las reas atelectsicas al producirse su reexpansin, de manera que se modifican las reas con mala relacin V/P, mejorando la hipoxmia, facilitndose la movilizacin y expulsin de secreciones, de manera que se previene la aparicin de complicaciones respiratorias. La tendencia actual es intentar movilizar y sentar a los pacientes antes de las 12 24 horas de postoperatorio, si las condiciones clnicas lo permiten.

d- Tos

La apertura de las atelectasias requiere altos volmenes inspiratorios. La tos es un mecanismo de defensa que es activado por la presencia de gases nocivos, exceso de moco y cuerpos extraos inhalados. Es una serie de complejas interacciones: inspiracin hasta casi la capacidad pulmonar total, cierre de la glotis y contraccin de los msculos abdominales, producindose un incremento de la presin intra torcica y una dinmica compresin de las vas areas; finalmente se produce una rpida apertura de la glotis para eliminar una explosiva eliminacin de aire presurizado. Este alto flujo y la compresin dinmica producida facilita la eliminacin del moco y partculas extraas. El mejor momento para realizar la tos ser cuando ya se halla facilitado la movilizacin de las secreciones tras la realizacin de maniobras que lo faciliten y la hagan efectiva. La inhabilidad para realizar respiraciones profundas, debilidad de los msculos abdominales o la defensa de su contractura por dolor, as como el colapso de pequeas vas, reducen su eficacia. La permanencia de glotis abierta ( presente tras extubacin despus de varias horas de intubacin

22

traqueal) la reduce en menor medida. La tos facilita la eliminacin de cantidades anormales de moco, pero forzar toser a pacientes sin secreciones no es til y es irritante para la mucosa respiratoria. Debe realizarse un adiestramiento para toser. La mejor posicin ser con el cabezal a 30 o sentado, con ligera flexin de cabeza, cuello y tronco. Puede tenerse que recurrir a estimular la produccin de tos mediante aspiraciones nasotraqueales, compresin de la trquea, o bien mediante inspiracin profunda seguida de una serie de espiraciones cortas y forzadas a glotis abierta. En caso necesario debe realizarse la tos asistida, ayudando al paciente con compresin manual de la porcin diafragmtica del trax tras su estimulacin. Precauciones: - Puede exacerbar el broncoespasmo, la tensin de suturas o incrementar la PIC. - No debe agotarse al paciente. - No debe forzarse NUNCA la tos.

5. - OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

1. - Drenaje postural

Se basa en los efectos de la gravedad y en las consideraciones fisiolgicas antes mencionadas para facilitar la eliminacin de las secreciones, al colocar al paciente de modo que los segmento

pulmonares que se han de drenar se siten en la parte ms alta. Despus de la movilizacin se facilita la eliminacin mediante la tos, aspiracin traqueal o ambas. Las secreciones tienden a retenerse en determinadas reas del pulmn y reas adyacentes a contractura muscular. Los cambios de posicin frecuentes disminuyen la tendencia a retener secreciones. Debe tenerse un profundo conocimiento de los segmentos pulmonares para realizar un drenaje apropiado y eficaz. En el tratamiento postoperatorio deben incluirse normas de rotacin posicional rutinaria, as como las posiciones de drenaje ideales para los diferentes segmentos pulmonares afectos. Dado que estas posiciones pueden ser extremas y no son toleradas ni est indicadas en el postoperatorio inmediato de determinadas ciruga, existen posiciones modificadas que pueden ser eficaces, incluso en decbito

23

supino. Precauciones: a.- posiciones extremas pueden exacerbar lesiones medulares, aumento de la PIC o hipoxmia. b.- posibilidad de extubacin traqueal. c.- posibilidad de prdida de catteres intravasculares.

2. - Percusin

Es coadyuvante del drenaje postural. El objetivo es desprender las secreciones adheridas. Se aplica sobre la parte de la pared torcica que corresponde a los segmentos a drenar. Se realiza golpeando rtmicamente el trax con ambas manos ahuecadas. Se efecta en ambos tiempos respiratorios. La fuerza a aplicar no debe ser grande. No debe golpearse sobre prominencias seas.

3. - Vibracin

Se realiza tras la percusin. Solo debe realizarse durante la espiracin. El objetivo es movilizar las secreciones hacia los bronquios para su eliminacin. Debe seguirse la direccin funcional de las costillas y msculos. Puede realizarse de manera manual o mecnica. Precauciones: La percusin y vibracin deben realizarse con mximo cuidado en pacientes con suturas bronquiales y vasculares pulmonares, as como en ciruga esofgica y gstrica ( nunca antes de la 72 h. de postoperaorito) y en presencia de drenajes torcicos, traumatismos torcicos, aumento de la PIC, cardiopata isqumica, coagulopatas y broncoespasmo.

6. - ASPIRACIN DE LA TRQUEA

Permite la eliminacin de secreciones sin intervencin de los mecanismos fisiolgicos: - Pacientes intubados: Debe ventilarse manualmente con oxgeno. si las secreciones son espesas puede instilarse 1-2 ml de SSF por el tubo endotraqueal, ventilar con O2 nuevamente y luego, de manera estril introducir el catter para aspirar. Permite eliminar las secreciones de vas areas de grueso calibre y tubo endotraqueal. Se realiza las veces necesarias.

24

- Paciente extubado: siempre despus de preoxigenacin, pasando el catter a ciegas a travs de una ventana nasal, introducindolo en trquea durante la inspiracin. Pueden ser necesarios varios intentos. Si debe repetirse con frecuencia debe plantearse la necesidad de intubacin endotraqueal. Precauciones: Puede causar hipoxmia ( siempre hay que preoxigenar), arritmias, traumatismo, contaminacin bacteriana, vmitos e hipertensin craneal. (11)

7. - BRONCOSCOPIA TERAPUTICA

Se realiza mediante fibroscopio de fibra ptica para visualizar, realizar lavados y aspirar segmentos pulmonares. Debe realizarse por personal especializado. Siempre debe preoxigenarse al paciente. Se lleva a cabo en las atelectasias lobares o segmentarias en las que ha fracasado la FTR o cuando no es posible realizarla. Precauciones: Puede aparecer hipoxmia, broncoespasmo, neumotrax, hemoptisis, arritmias e hipertensin arterial.

8. - OXIGENOTERAPIA

El oxgeno se administra para tratar o prevenir la hipoxmia, sin que ejerza influencia sobre las anomalas existentes en los espacios areas. Las respuestas fisiolgicas a la hipoxmia e hipoxia deben orientar a entender las indicaciones de la oxigenoterapia: - Incremento de la ventilacin minuto, con incremento de la ventilacin alveolar y del trabajo respiratorio. - Incremento del gasto cardaco, que mantiene un consumo de O2 elevado con disminucin del contenido del mismo, incrementando el stress cardiovascular. El objetivo de la oxigenoterapia ser incrementar el contenido de O2 y por consiguiente, disminuir el trabajo respiratorio y el stress miocrdico. Riesgos: a.- Favorece la combustin. Evitar presencia de grasa en las conexiones as como la produccin de chispas.

25

b.- Hipoventilacin: puede aparecer en los pacientes cuyo impulso respiratorio se genera habitualmente en condiciones hipxicas. c.- Atelectasia por reabsorcin: cuando se administra oxgeno al 100 %. En condiciones normales, el nitrgeno permanece en equilibrio en el alvolo y lo mantiene abierto. Al administrarse altas concentraciones de oxgeno, el nitrgeno es lavado del alvolo, que permanece lleno de O2. En reas de reducida relacin ventilacin/perfusin, el O2 es absorbido a la sangre ms rpidamente que es reemplazado. Ello produce que los alvolos afectados reduzcan progresivamente su tamao hasta llegar al volumen crtico al cual la tensin superficial causa colapso alveolar. Este fenmeno se precipita administrando fraccin inspirada de O2 ( Fi O2) >0.5. d.- Toxicidad del oxgeno: altas concentraciones de O2 son lesivas para el pulmn. El mecanismo de la toxicidad del O2 estara relacionado con una elevada produccin de radicales libres de O2, los cuales afectaran la funcin celular interfiriendo la sntesis de ADN y rompiendo la integridad de las membranas celulares. Los mecanismos eliminadores de los radicales estn sobrepasados y aparece la toxicidad. No se conoce con certeza la concentracin mxima inocua para la administracin prolongada. Bastan 1-2 das de inhalacin de O2 al 100 % para producir una ligera disminucin de la CV, de la capacidad de difusin y de la compliancia, as como un aumento de la mezcla venosa y del espacio muerto. En general, debe evitarse la exposicin de Fi O2 >0.5 ms de 24 horas. Es por ello que debe emplearse la concentracin de O2 ms baja que logre eliminar la hipoxmia. Cuando se tema la accin txica del O2 ( Fi O2 >0.6 ms de 24 horas), se introducir o incrementar la PEEP para poderla disminuir. Administracin de O2: puede administrarse mediante dispositivos de rendimiento variable o constante. 1. -Dispositivos de rendimiento variable: permiten la entrada del aire ambiente. Conforme el flujo de gas aumenta, o disminuye el Vt o la velocidad de flujo inspirado, mayor es la concentracin de O2 suministrado. 1.a. - cnulas nasales: pequeos tubos de plstico que se introducen en las ventanas nasales, administrando O2 seco al 100 %. La Fi O2 se modifica variando la velocidad de flujo del gas. En un adulto normal, la Fi O2 se incrementa un 4 % respecto al aire ambiente por cada litro por minuto de incremento en el flujo. Es el sistema ms cmodo, pero a flujos altos produce desecacin de la

26

mucosa nasal. 1.b. - mascarilla simple: desechable, de plstico. La Fi O2 est en funcin del flujo de O2. Permite administrar Fi O2 0.24-0.50. 1.c. - mascarilla de reinhalacin parcial: es una mascarilla sencilla con un reservorio en el que se introduce el O2, el gas inhalado es una mezcla del aire ambiente y el reservorio. La concentracin puede llegar al 0.6-0.8. 1.d. - mascarilla sin reinhalacin: tambin lleva reservorio, pero una vlvula impide coger aire ambiente, con lo que la concentracin es mayor, llegando al 0.95. 2. - Dispositivos de rendimiento constante: se utiliza un flujo elevado de gas para suministrar la totalidad del gas inspirado. La Fi O2 no se afecta por el patrn ventilatorio. 2.a. - sistema sin reinhalacin de ajuste firme: es similar a la mascarilla sin reihnalacin, pero con la variante que es una mascarilla de tipo anestesia la que se ajusta a la cara. 2.b. - mascarilla con entrada de aire ( efecto Venturi): mezcla aire ambiente con O2 seco a altas velocidades de flujo; permite aportar con precisin una Fi O2 de 24-40 %. Es la ms utilizada. 3. - Dispositivos de caractersticas intermedias: ajustando la velocidad de flujo se comportan como dispositivos de rendimiento constante o variable. Un nebulizador con entrada de aire aporta O2 a travs de un tubo de gran calibre y paredes en acorden, a concentracin y flujo controlados. Puede producirse dilucin con el aire ambiente si el paciente tiene taquipnea, concentracin de O2 ms elevada o menor velocidad de flujo. El aire administrado es mucho ms hmedo. Son muy utilizados en el postoperatorio. 3.a. - mascarilla facial de aerosoles y mascarilla de aerosoles para traqueotoma: son modificaciones de la mascarilla facial simple. 3.b. - pieza en T: se utiliza para oxigenar y humidificar a los pacientes portadores de traqueotoma. Precauciones: Como la administracin de O2 no suele ser exacta, deben monitorizarse mediante pulsioximetra los pacientes durante la terapia. Debern realizarse tambin controles gasomtricos para saber la ventilacin sobre todo los pacientes retenedores de carbnico, para ajustar correctamente la Fi O2 a sus necesidades.

27

BIBLIOGRAFIA - Cernadas CM. Distribucin ventilacin/perfusin e insuficiencia respiratoria. Cap 11. Bases Fisiolgicas de la Prctica Mdica. Dvorkin MA. Pag: 165-176. 13 Ed. Castellana. 2003 - Benumof JL. Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia. Cap 15. Anestesia. Miller RD. (5 Ed.) Pag: 578618. 2000 - Benumof JL. Preoperative respiratory preparation. Anesthesia for thoracic surgery (2 ed.), Pag::211-231. 1995 - Devroey M, Maraien JJ, Norrenberg M. Les techniques manuelles de desencombrement bronchique. Actualits en Ranimation et Urgences. Actualit en kinsithrapie de ranimation. Pag: 15-20.1996 - Ferguson MK. Preoperative Assessment of Pulmonary Risk. Chest 1999;115:588-638 http://chestjournal.org/ - Gouin F, Guillen JC. Complications respiratoires postopratoires. Encycl Md Chir ( Elvesier, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-422-A-10, 1996, 10 p - Hall JC, Tarala RA, Harris J, Tapper J, Christiansen K. Incentive spriometry versus routine chest physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet 1991; 337(8747):953-956 - Hall JC, Tarala RA, Tapper J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: randomised clinical trail. BMJ 1996; 312:148-152 - Hough A. Physiotherapy in respiratory care. 2 Ed. Stanley Thornes Ltd.Cheltenham 1997 - Kofke WA. Tcnicas de cuidados respiratorios postoperatorios. Procedimientos de cuidados intensivos postoperatorios del Massachusetts General Hospital. Kofke WA. Pag: 47-105.1992 - Mercado M. Fisioterapia respiratoria en ciruga torcica, ciruga cardiovascular y ciruga abdominal. Manual de Fisioterapia Respiratoria. Mercado M. Pag: 86-104. 1996 - Nunn JF. El oxgeno. En: Fisiologa respiratoria aplicada. Nunn JF Pag: 333-392. 1993 - Shapiro BA and Peruzzi XT. Respiratory Care. Cap 72. Anestesia. Miller RD. (5 Ed.) Pag: 2403 2442. 2000 - Smetana GW. Evaluacin mdica inicial del paciente operatorio. Cap 7. Harrisons. Principios de Medicina Interna. Pag.: 43-49. Ed. Castellena. 2005 - Stiller KR, Munday RM. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg 1992; 79(8): 745749 - Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care. Towards an Evidence-Based Practice. Chest 2000; 118(6):

28

1801-1813 http://www.chestjournal.org - Weiner P, Man A, Weiner M et al. The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function after lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113(3):552-557 - West JB. Fisiologa respiratoria. 6 Ed. Castellana. 2002 - West JB. Fisiopatologa pulmonar. 6 Ed. Castellana. 2002

Finalizado: Febrero 2002 Ultima revisin: Enero 2006

29

PROTOCOL CURAS RESPIRATORIES POSTOPERATORIES Unitat de Reanimacin Postquirrgica ( RPQ). Bellvitge Hospital
Volumen pulmonar IOT+VM * Vent. Manual Amb/ 2h * 5 10 suspiros / h * PEEP + 5 cm H2O Trabajo Respiratorio * Oxigenoterapia * Cabezal 30 - Sistmica - rbol bronquial: - Humidificacin gases: - Aerosoles 4-6/ h - Mucolticos -Broncodilatadores * Cambios posturales * Drenaje postural * Vibracin / percusin * Aspiracin traqueal * Fibrobroncoscopia aspirativa Eliminacin Secreciones

Extubado

* Movilizar Diafragma - Resp. Abdominal Diafragmtica - Resp. Labios Fruncidos * Terapia Hiperinsuflacin: - Resp. Profundas Voluntarias - Espirometria incentiva - CPAP/ BIPAP * Terapias asociadas: - Movilizacin precoz - Tos asistida

* Oxigenoterapia * Cabezal 30 * Descanso nocturno * Ayuda mecnica: - CPAP /BIPAP - IPPB

* Hidratacin: - Sistmica - rbol bronquial: - Humidificacin gases: - Aerosoles 4-6/ h - Mucolticos Broncodilatadores * Movilizacin precoz * Tos asistida * Drenaje postural * Aspiracin traqueal * Fibrobroncoscopia aspirativa

Gener 2004