ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 295 306

A dor peditrica associada a procedimentos mdicos: contributos da psicologia peditrica

Lusa Barros Universidade de Lisboa

Resumo
A dor associada a procedimentos uma experincia de sofrimento frequente na infncia, mas tem sido tradicionalmente subavaliada e subtratada. A no utilizao de estratgias eficazes para controle da dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expe a criana a sofrimento desnecessrio e consequncias significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e sistematizar os avanos mais significativos do campo da psicologia peditrica que contribuem para uma melhor avaliao e controle da dor peditrica associada a procedimentos. Partindo da apresentao do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), so apresentadas as principais estratgias de avaliao e de interveno para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexo sobre a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as metodologias mais adequadas a cada situao. Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianas, Avaliao, Estratgias.

Procedural Pediatric Pain: Contributions from Pediatric Psychology

Abstract
Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies to each situation. Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention.

Na ltima dcada, tem crescido um importante movimento profissional e poltico de ateno problemtica da dor. Inserida nesse movimento, a Associao Americana da Dor tomou a deciso de definir a dor como o 5 sinal vital, com a inteno clara de aumentar a conscincia dos profissionais de sade em relao importncia da identificao, avaliao e gesto da dor (American Pain Society, 1999). Um pouco mais tarde, este movimento generalizou-se tambm Pediatria. De fato, a dor associada a procedimentos de rotina ou como consequncia de tratamentos mais

complexos, prolongados ou repetidos, uma experincia frequente na infncia (Cohen, MacLaren, & Lim, 2008). A partir dos anos setenta, a constatao de que as crianas apresentavam problemas comportamentais durante e aps a hospitalizao levou ao desenvolvimento de programas de preparao da hospitalizao ou de tratamentos especficos (Harbeck-Weber & McKee, 1995). Estes programas consistiam essencialmente numa combinao de informao sobre o que se podia esperar durante os procedimentos de diagnstico e tratamento e a prpria hospitalizao, a que se acrescentaram

_____________________________________ Endereo para correspondncia: Lusa Barros - Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa. Alameda da Universidade, 1649-013, Lisboa, Portugal. Fone: 351217943655. Fax: 351217933408. E-mail: lbarros@fp.ul.pt.

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progressivamente estratgias de demonstrao, modelagem e treino de estratgias de coping. No geral, os resultados demonstraram uma reduo da ansiedade nas crianas previamente preparadas, de tal forma que em alguns pases estes programas passaram a ser considerados como uma prtica indispensvel em servios de qualidade (Powers, 1999). Os procedimentos mdicos invasivos, desde os mais simples, como as vacinas ou tratamentos dentrios, at aos mais exigentes e complexos, como a aspirao de medula ou o desbridamento no tratamento queimaduras, so situaes que tm sido alvo de numerosos ensaios e estudos de estratgias para controle da dor e da ansiedade (Cummings, Reid, Finley, McGrath, & Ritchie, 1996; Kazak & Kunin-Batson, 2001). No entanto, a dor peditrica tem sido tradicionalmente subvalorizada e pouco considerada (Atkinson, 1996; Schechter, Berde, & Yaster, 2003). Nomeadamente, a dor associada a procedimentos e tratamentos continua a no ter sempre o atendimento necessrio. A no utilizao de estratgias para controle da dor durante os procedimentos invasivos, expe a criana a sofrimento desnecessrio (Taddio et al., 2009; Young, 2005). Existe evidncia de sequelas da dor associada a procedimentos peditricos e no tratada, tais como ansiedade antecipatria em futuros procedimentos (Taddio, 1999) sensibilizao dor devido a mudanas no modo como o sistema nervoso processa a dor e eficcia reduzida de analgsicos (Taddio & Katz, 2005), dificuldades em realizar procedimentos mdicos (Weisman, Bernstein, & Schechter, 1998) e fobia a agulhas (Hamilton, 1995). As razes para desvalorizar a necessidade de tratamento so mltiplas, das quais se destacam a falta de conhecimentos sobre os processos fisiolgicos e psicolgicos associados dor e ansiedade, a no generalizao da formao profissional nesta rea e a prevalncia de ideias erradas sobre a preveno da dor e ansiedade, quer dos pais quer dos profissionais (Taddio et al., 2009). Apesar da grande evoluo do conhecimento e da produo de pesquisa nesta rea, continuam a manter-se e reproduzir-se algumas ideias erradas sobre a dor peditrica, a sua preveno e controle, que em muito contribuem para um atendimento inadequado criana (Barros, 2003; Taddio et al., 2009).

Neste artigo, pretendemos apresentar e sistematizar os avanos mais significativos do campo da psicologia peditrica que podem contribuir para um melhor atendimento da criana em todas as situaes em que esta tem de ser submetida a procedimentos de diagnstico e de tratamento potencialmente dolorosos ou ansiognicos. A dor uma experincia individual e subjetiva, simultaneamente sensorial e emocional (Cohen et al., 2007). A dor aguda associada a procedimentos tipicamente breve, porque termina quando acaba o procedimento que implica o estiramento, contrao ou invaso em alguma parte do corpo (Cohen, McLaren, & Lim, 2007b). Alguns profissionais tendem a valorizar a administrao de analgsicos ou anestsicos como soluo nica para o controle da dor peditrica associada a procedimentos, desde a aplicao de analgsicos tpicos at a tcnicas de anestesia para tratamentos mais invasivos e prolongados. Com efeito, verificou-se que o uso dos anestsicos tpicos pode reduzir entre 20 a 50% a dor peditrica associada a procedimentos, pelo que o seu uso adequado deve, certamente, ser promovido (Shah, Taddio, & Rieder, 2009). No entanto, o recurso a estes produtos nem sempre possvel, adequado ou totalmente eficaz. A dor associada a procedimentos est intimamente associada ansiedade antecipatria, a qual no pode ser controlada por analgsicos e anestsicos, pelo que necessria a abordagem comportamental, de forma isolada ou complementar ao uso de analgesia ou anestesia. A deciso sobre a aplicao desses produtos escapa completamente ao foco deste artigo ou competncia da sua autora. O que nos interessa aqui compreender melhor o fenmeno da dor relacionada com os procedimentos peditricos e quais os procedimentos psicolgicos e comportamentais que podem contribuir para controlar o sofrimento da criana. Dor e perturbao emocional esto associadas, embora sejam construtos distintos. A dor definida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, associada a leso de tecidos real ou potencial, ou descrita em termos desse tipo de leso (IASP, 2004). A perturbao emocional descrita como qualquer tipo de afeto negativo associado com o procedimento (ansiedade, medo, stress) (Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008).

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A investigao psicolgica da dor peditrica contribuiu de forma decisiva para a compreenso da importncia das emoes na percepo e modulao da dor. A dor aguda est muito fortemente associada ao medo e ansiedade. Ao nvel fisiolgico, a dor pode causar elevao da frequncia cardaca e da presso arterial, e a libertao de adrenalina (Yaster & Deshpande, 1998). O componente afetivo mais frequentemente associado dor na criana a ansiedade (Katz, Kellerman, & Siegel, 1980) de tal modo que as crianas tendem a viver as experincias de forma global, tendo dificuldade em distinguir entre o estar assustado e o estar magoado ou dorido. Medo e ansiedade aumentam os sentimentos de sofrimento fsico e reduzem a tolerncia dor. Podemos portanto dizer que a ansiedade potencializa a dor, e a dor promove a ansiedade, num ciclo progressivamente mais difcil de quebrar. Por esta relao ser to importante, e por estes dois componentes serem difceis de distinguir, alguns autores (Katz et al., 1980) preferem referir-se a sofrimento ou perturbao comportamental (behavioral distress) para denominar as manifestaes associadas a tratamentos ou leses, e que envolvem os trs componentes referidos.

Dor peditrica modelos explicativos

Ao longo dos tempos, tm sido propostos diversos modelos explicativos para a experincia da dor peditrica. Em seguida, referimos dois modelos que nos parecem essenciais para uma compreenso adequada da dor associada a procedimentos peditricos e para uma melhor integrao dos instrumentos de avaliao e das estratgias de interveno mais eficazes. Modelo Bio-comportamental de Varni O modelo bio-comportamental proposto por Varni em 1989 (Varni 1995), que visa a explicar tanto a dor aguda como a dor crnica, continua a ser o mais estudado e aplicado, e tambm o mais completo pois contempla determinantes e consequncias imediatas e a mdio prazo, e tambm as estratgias de confronto que a criana utiliza espontaneamente ou por aprendizagem. Mesmo os procedimentos mais simples podem implicar uma experincia dolorosa e de sofrimento. Esta experincia vai ser influenciada por mltiplos

determinantes prximos e distantes, e vai, ela prpria, constituir-se em determinante de futuras experincias do mesmo tipo, ou consideradas pela criana como semelhantes. Segundo Varni (1995), a compreenso do fenmeno de dor aguda infantil s pode ser verdadeiramente compreendido se atendermos a: a) Antecedentes da dor, que tm um papel causal no incio do episdio doloroso, ou na exacerbao da intensidade da dor. b) Concomitantes da dor, que ocorrem s durante o episdio doloroso, tais como o medo ou a ansiedade. c) Consequncias da dor, que persistem aps o alvio da dor e incluem a perturbao comportamental, cognitiva e emocional. d) Mediadores da percepo e do comportamento de dor, que incluem predisposies biolgicas, (tais como elementos genticos, idade, sexo), caractersticas individuais (tais como o temperamento e o desenvolvimento cognitivo), ambiente familiar (funcionamento, modelos de dor, estilo educacional), avaliao cognitiva (significaes sobre dor). e) Estratgias de coping ou processos no qual a criana se envolve e que incluem estratgias cognitivas e/ou comportamentais para enfrentar e lidar com o episdio doloroso ou com o medo e ansiedade associados. Estas estratgias podem ser mais ou menos eficazes ou adaptativas, em funo das suas consequncias no alvio da dor e da perturbao emocional. Trata-se portanto de um modelo integrativo que pretende explicar a experincia subjetiva de dor e perturbao, atendendo a determinantes prximos e distantes, e considerando o efeito de mediadores ou moderadores desta experincia Modelo Interactivo Agudo de Blount para o Distress

O modelo Interactivo para o Distress Agudo proposto Blount e colaboradores (Blount et al., 1989) contribui para a explicao da perturbao associada aos procedimentos invasivos peditricos com base na influncia mtua entre a criana, os pais e os profissionais durante o procedimento doloroso. Trata-se de um modelo transacional que chama a ateno para as interaes que se passam imediatamente antes, durante e aps o procedimento, entre a

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criana, o profissional e os familiares acompanhantes. Valoriza, pois, os determinantes prximos e contextuais da situao, oferecendo importantes pistas para a alterao da experincia infantil atravs da mudana dos comportamentos concretos dos adultos envolvidos. Estes autores consideram que alguns comportamentos dos adultos, tais como os comentrios securizantes, de empatia e de crtica, tendem a preceder os indicadores de perturbao da criana, enquanto outros comportamentos tais como as instrues para utilizar a respirao profunda ou a distrao podem estar associados ao coping da criana. E enfatizam o impacto que o comportamento da criana tem no prprio comportamento dos adultos responsveis. Diversos estudos demonstraram que uma percentagem importante da varincia no confronto e na perturbao comportamental da criana podem ser explicados pelos comportamentos dos pais e dos profissionais de sade durante o procedimento (Blount, Bunke, Cohen, & Forbes, 2001; Cohen, Bernard, Greco, & McClellan, 2002).

Instrumentos de avaliao
A nossa capacidade de reconhecer e avaliar a dor peditrica e o sofrimento associado a episdios dolorosos afeta necessariamente a nossa capacidade de agir para controlar esse sofrimento. As crianas, sobretudo as mais pequenas, so particularmente difceis de avaliar, pois no possuem ainda uma elevada competncia para identificar e diferenciar sensaes, ou a sofisticao de vocabulrio para expressar diferentes nveis de perturbao (Cohen et al., 2007). No entanto, esta avaliao uma condio necessria para definir quais os procedimentos mais eficazes e para implementar uma gesto eficaz da dor peditrica. Nas duas ltimas dcadas, tem havido um grande desenvolvimento dos estudos sobre mtodos e instrumentos para avaliar a dor aguda e associada a procedimentos (Finley & McGrath, 1996; ORourke, 2004; Stinson, Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006; von Baeyer & Spagrud, 2007). Na identificao da experincia de dor e perturbao, importa ter em conta indicadores fisiolgicos (frequncia respiratria, presso arterial), comportamentais (choro, agitao, contrao muscular), emocionais (medo,

ansiedade) e cognitivos (avaliao subjetiva da experincia). Medidas dirigidas a diferentes indicadores tm apresentado resultados diferentes e com baixas correlaes entre si, sugerindo que podem estar a medir construtos diferentes e alertando para a relevncia de usar mais do que um tipo de medida, sobretudo quando se pretende validar a eficcia de estratgias interventivas (Cohen et al., 2007). No entanto, sempre que possvel devem privilegiar-se medidas de autoavaliao, visto que a dor sobretudo uma experincia subjetiva. Existe evidncia suficiente da possibilidade de se usarem medidas de autorrelato com crianas a partir dos 4 anos de idade (Stinson et al., 2006). No entanto, dada a complexidade destas medidas e as dificuldades na sua aplicao, a combinao com medidas observacionais ou fisiolgicas pode ser particularmente interessante (Nilsson , Finnstro, & Kokinsky, 2008; von Baeyer & Spagrud, 2007). Dispomos hoje de um conjunto de medidas observacionais e de autoavaliao com validade adequada (Tsao & Zeltzer, 2008). Destas, destacarei as que mais se adequam dor associada a procedimentos. Escalas de Observao Comportamentais As Escalas de Observao comportamental so instrumentos de observao e registo de indicadores de sinais de dor e de perturbao antes, durante e aps o procedimento. So instrumentos que monitorizam comportamentos observveis e operacionalmente definidos. Estas medidas observacionais so particularmente importantes quando a criana tem menos de 4 anos ou dificuldade cognitiva ou verbal para exprimir-se; est demasiado perturbada ou muito restringida devido a ligaduras, ventilao mecnica ou drogas; cujos autorrelatos foram anteriormente considerados exagerados, irrealistas ou desvalorizados por motivos cognitivos ou emocionais (von Baeyer & Spagrud, 2007). E ainda quando se pretende captar a interao entre os diferentes intervenientes no processo (Blount et al., 1989). Estas escalas consistem em checklists comportamentais que identificam a presena ou frequncia de determinados comportamentos, ou escalas que combinam o registo de presena com um registo de intensidade ou frequncia, normalmente sobre a forma de escalas de Lickert.

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Uma das mais utilizadas o Observational Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBDR, Elliott, Jay, & Woody, 1987), que contm 8 comportamentos (procura de informao, choro, grito, necessidade de restrio fsica) indicadores de distress e avaliados numa escala que mede a intensidade da perturbao com 4 pontos. O observador regista se cada um dos comportamentos est a ocorrer ou no em cada intervalo de 15 segundos. O CAMPISRevised (Blount et al., 1997) inclui uma escala de distress da criana na qual se registam os comportamentos com base na frequncia, e ainda cdigos adicionais para monitorizar os comportamentos indicadores de coping na criana, os comportamentos neutros da criana, os comportamentos dos adultos que facilitam o distress, os comportamentos dos adultos que promovem o coping e ainda os comportamentos neutros dos adultos. Ambas estas escalas alcanaram a categoria de validade bem estabelecida, isto , um instrumento sobre o qual pelo menos duas equipas publicaram estudos com evidncia emprica atestando boas propriedades psicomtricas (Cohen et al., 2007). Escalas de Auto-Avaliao da Dor e/ou Ansiedade As escalas de autoavaliao da dor e/ou ansiedade incluem medidas globais e subjetivas que registam uma impresso global sobre a experincia subjetiva de dor ou de ansiedade/medo, podendo recorrer a escalas numricas ou anlogos visuais. Uma das mais conhecidas a Escala de Faces Revista (FPS-R; Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar, & Goodenough, 2001) em que a criana escolhe entre 6 caras, do neutro ao dor elevada, aquela que melhor representa a sua experincia. De igual modo, a Escala de Anlogo Visual (VAS) consiste numa linha de 10 cm com pontos-ncora desde sem dor at a pior dor possvel, na qual a criana, a partir dos 3 anos, marca o ponto que representa a intensidade da dor que sente, ou ainda as Fichas de Poker (Hester, 1979) em que a criana, a partir dos 4 anos, escolhe o nmero de fichas (de 1 a 4) representando o nmero de pedaos de dor que sente, demonstraram ser instrumentos com eficcia e validade bem estabelecida, segundo os critrios j referidos antes. Estas escalas tambm podem ser utilizadas por familiares ou profissionais para caracterizar a sua avaliao sobre a experincia global da

criana, permitindo assim comparar a avaliao do observador e da prpria criana. No entanto, existe alguma dvida sobre a validade destas medidas quando utilizadas por observadores, visto que os resultados so contraditrios e alguns estudos mostraram baixa correspondncia entre as medidas subjetivas da criana e as avaliaes de pais ou de profissionais (Singer, Gulla, & Thode Jr, 2002; Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo que realizamos com crianas de idade prescolar durante a vacinao, verificamos que a avaliao de pais e enfermeiros era ligeiramente mais elevada do que a das crianas, mas enquanto a dos pais estava correlacionada com a das crianas, a dos enfermeiros no estava (Pedro, Barros, & Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianas entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a ansiedade relacionada com a consulta de odontologia autoavaliada pelas crianas era ligeiramente mais baixa do que a ansiedade avaliada pelos odontologistas, e que havia igualmente pouca concordncia entre estas duas avaliaes (Barros & Buchanan, no prelo)

Estratgias de Controle da Dor e/ou Ansiedade

As estratgias mais estudadas e validadas para controle da dor associada a procedimentos so as de orientao cognitivo-comportamental, que foram consideradas como um tratamento bem estabelecido segundo os exigentes critrios Chambless (Chambless et al., 1998) e consistem geralmente num pacote interventivo com vrios componentes (Uman et al., 2008; Powers, 1999). Combinam pelo menos uma estratgia comportamental, baseada nos princpios comportamentais e da teoria da aprendizagem e dirigida modificao de comportamentos especficos, com pelo menos uma estratgia cognitiva visando alterar estilos de pensamento negativo relacionado com a ansiedade e substituir pensamentos inadaptativos por atitudes ou crenas positivas e que podem conduzir a copings positivos. Algumas implicam o uso de estratgias controladas pelo adulto, pais e/ou profissionais (o adulto distrai a criana), outras de estratgias controladas apenas pela criana (a criana usa uma autoinstruo positiva) e ainda noutros casos o adulto intervm como orientador/treinador da criana (o adulto d instrues criana para respirar fundo). No

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geral, os pacotes estudados implicam uma combinao de mais do que uma estratgia. Estas sero em seguida abordadas separadamente: Estratgias Comportamentais a) Exerccios respiratrios: so metodologias que visam simultaneamente alguma forma de diverso da ateno e algum estado de relaxamento global. O objectivo ajudar a criana a manter-se ativa durante o procedimento, em vez de se manter passiva e submissa, e aprender a controlar a dor e a ansiedade Envolve normalmente uma respirao profunda e diafragmtica que pode ser concretizada com o auxlio de bales, apitos, ou bolas de sabo, sendo facilmente usada com crianas a partir dos 3 anos (Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009). b) Distraco comportamental: para alm dos exerccios respiratrios, outro tipo de estratgias comportamentais podem ser usadas para dirigir a ateno da criana para estmulos diferentes do procedimento, tais como ver um pequeno filme ou jogo de vdeo simples (Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe alguma evidncia de que a distrao passiva em que a criana v um vdeo mais eficaz que uma actividade em que a criana tem que tomar a iniciativa, como um brinquedo ou jogo (MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a distrao controlada pelo enfermeiro parece ser mais eficaz do que a controlada pelos pais (Chambers et al., 2009). c) Relaxamento muscular: so estratgias que visam ajudar a criana a relaxar a parte do corpo envolvida no procedimento (brao, perna) ou um reflexo geral de acalmia" (Stroebel,1982). O mais comum envolve solicitar a tenso e relaxamento dum membro, alternadamente. Outro tipo de tcnica adequada para as crianas mais novas envolve pedir criana que bata palmas com muita fora, e depois sinta os braos cansados e a ficarem muito leves como algodo (Humphrey & Humphrey, 1981). d) Dessensibilizao sistemtica: envolve a exposio gradual e progressiva a uma hierarquia de estmulos que provocam medo ou ansiedade associados ao procedimento invasivo, tais como as injeces ou tratamentos dentrios, ao mesmo tempo que se ajuda a criana a relaxar (Jay, 1988). Adequa-se a situaes em que existem experincias negativas anteriores, como por exemplo para

iniciar o tratamento odontolgico a uma criana que anteriormente foi tratada sem recurso a anestesia. e) Reforo/Incentivo: envolve atribuir criana um prmio ou diploma se a criana se mantiver quieta e colaborante e utilizar as estratgias respiratrias ou outras previamente combinadas (Jay, Elliott, Fitzgibbons, Woody, & Siegel, 1995; Manne, Redd, Jocobsen, Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O objetivo manter a criana quieta e colaborante, o que permite ao profissional realizar o procedimento da forma mais rpida e eficaz, ou que a criana realize exerccios respiratrios que permitem manter a criana distrada e evitar a perturbao emocional mais severa. Estratgias Cognitivas a) Informao: envolve formas de explicar os diferentes passos do procedimento, disponibilizando informao sensorial associada com o procedimento (Powers, 1999; Uman et al., 2008). Pode estar associada a sugestes sensoriais que visam modificar a experincia durante o procedimento (vais sentir umas ccegas). b) Distraco Cognitiva: envolve qualquer estratgia cognitiva que dirija a ateno da criana para estmulos diferentes do procedimento, tais como a conversa no relacionada com o procedimento, contar at 10 ou de 10 para 1, descrever ou identificar elementos numa imagem, fazer jogos de nmeros ou de palavras. As estratgias que exigem uma participao cognitiva mais ativa da parte da criana implicam um maior grau de envolvimento atencional e podem ser mais teis para situaes prolongadas como uma consulta de odontologia. Estas metodologias so mais eficazes na fase antecipatria e inicial do procedimento, enquanto a respirao controlada mais eficaz na parte final. As estratgias de distrao, comportamental e cognitiva, tm sido das mais estudadas e validadas empiricamente (Uman et al., 2008). c) Imagtica: a imaginao emotiva foi inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz (1962) para o tratamento de fobias infantis. Pergunta-se criana qual o seu heri ou personagem de fico favorito. Depois constri-se uma histria que inclui este personagem favorito a ajudar a criana a confrontar o procedimento. Pode referir os poderes especiais do heri que ajuda a criana a

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manter-se quieta e a usar estratgias respiratrias. Tambm se usa a imaginao para centrar a ateno da criana em imagens incompatveis com a experincia de dor e ansiedade (andar numa praia ou ir a um parque de diverses ou floresta encantada). Neste caso, o recurso imagtica tem objetivos de distrao cognitiva ou mesmo de dessensibilizao. A imagtica desenvolvida e ensaiada antes do procedimento, e orientada pelos pais ou profissional/psiclogo durante o procedimento. d) Hipnose: a induo hipntica utilizada para promover a dissociao da experincia dolorosa, fornecendo sugestes de imagens e fantasias, semelhante s usadas na imagtica, mas exigindo um grau de envolvimento da ateno da criana muito mais intenso. Tal envolvimento obtido atravs da mobilizao das vrias dimenses sensoriais (viso, audio, olfato, paladar) e de uma narrativa bastante ativa e dinmica. Mostrou consistentemente ser mais eficaz do que o controle e pelo menos to eficaz como a distrao, em procedimentos envolvendo agulhas (Accardi & Millings, 2009; Liossi, White, & Hatira, 2006). Envolve um trabalho preparatrio relativamente prolongado e a participao dum profissional treinado, pelo que se considera mais adequado para procedimentos mais invasivos e/ou prolongados. e) Autoinstruo positiva: a criana instruda para repetir frases curtas e positivas de autoincentivo e reforo durante o procedimento, que funcionam simultaneamente como estmulo distrativo e como reforo/incentivo ao comportamento colaborante (Powers, 1999). f) Modificao de memrias sobre procedimentos j ocorridos: visa ajudar a criana que teve episdios dolorosos e ansiognicos anteriores a modificar essas memrias (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz, 1999), recontextualizando-as, ou ajudando-a a reconhecer a prxima situao como claramente diferente e mais controlvel do que a experincia negativa passada. No existe suficiente evidncia da eficcia deste procedimento (Uman et al., 2008). Estratgias complementares Na maioria dos casos, utilizam-se complementarmente, como parte do pacote interventivo, algumas metodologias comportamentais para facilitar a aquisio de

um comportamento ou competncia novos, tais como a modelagem, para ajudar a criana a realizar um comportamento complexo, como o ensaio comportamental, e para garantir a sua aplicao correta durante o procedimento, tais como a instruo e orientao por um adulto, que pode ser o profissional ou um familiar previamente treinado para tal (coaching) (Kleiber, Craft-Rosenberg, & Harper, 2001). Estas metodologias facilitam a correta aplicao das estratgias anteriormente referidas e so muitas vezes necessrias para assegurar a sua eficincia.

Atitudes dos adultos durante o procedimento

Para alm das estratgias especficas escolhidas para ajudar a controlar a ansiedade e a dor da criana, alguns estudos baseados no paradigma transaccional (Blount et al., 1989; Cohen et al., 1997) demonstraram o impacto potencial das atitudes dos adultos durante os procedimentos na perturbao ou no recurso a estratgias de coping por parte da criana. Como evidente, um adulto calmo e seguro ajuda a criana a organizar-se e confiar. Constatou-se que as crianas em idade escolar so bastante sensveis ao nvel de profissionalismo e segurana que atribuem ao profissional (Barros & Goes, no prelo). Atitudes de calma, a conversa no relacionada com o procedimento, o modo como o adulto posiciona a criana, podem ter impacto positivo na reao da criana. Infelizmente, tambm se verifica o contrrio. Pais tensos e ansiosos e profissionais pouco preparados e igualmente ansiosos, que gritam, admoestam ou ameaam a criana, contribuem para aumentar a ansiedade da criana. De forma aparentemente paradoxal, verificou-se igualmente que algumas atitudes bem-intencionadas e eventualmente adequadas a outras situaes de interaco profissionalcriana, como a racionalizao (tens de levar a vacina para no teres doenas), a atribuio de controle criana (diz-me quando queres que comece) ou a empatia (pois , tens razo, isto muito aborrecido) podiam ter um impacto negativo contribuindo par aumentar a ansiedade e a perturbao da criana (Pedro et al., 2009). Estes resultados, embora parciais e carecendo de maior comprovao, so um contributo importante para enfatizar a necessidade de uma slida formao dos profissionais para este procedimentos.

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Profissionais que conhecem e dominam estratgias simples e eficazes de controle da dor e ansiedade associada a procedimentos tero certamente menor probabilidade de recorrer a atitudes pouco eficazes ou descontroladas, menos nas situaes mais difceis. Podendo, assim, constituir se como bons modelos e orientadores para os pais que acompanham as crianas durante os procedimentos (Kleiber et al., 2001; Melhuish & Payne 2006; Sweet & McGrath,1998).

Intervir com os profissionais, com os familiares ou com a criana

Quando se fala em definir e implementar abordagens para reduzir a dor e a perturbao da criana durante os procedimentos invasivos, podemos questionar-nos quais as estratgias mais eficazes e se o treino e formao se deve dirigir sobretudo aos acompanhantes adultos, criana ou aos profissionais. Atendendo ao modelo transacional, sabemos que o comportamento de qualquer um dos participantes afeta o dos outros. Assim, importa analisar qual o locus da interveno mais eficaz e tambm quais as intervenes que tm maior eficincia e menor custo, para que a sua aplicao se possa generalizar mais facilmente. Esta anlise e a concomitante tomada de deciso tm, evidentemente, de ter em conta uma perspectiva desenvolvimentista que nos permite contextualizar as competncias da criana e do adolescente para compreender e interpretar o fenmeno de dor e para dar sentido ao procedimento mdico, assim como para aprender e utilizar estratgias de coping de forma mais ou menos controlada e autnoma (Barros, 2003; Uman et al., 2008). O desenvolvimento e aprendizagem da criana implicam mudanas na forma como a criana expressa a dor e ansiedade, como a compreende e interpreta e, tambm, nas estratgias que capaz de utilizar e que so potencialmente mais eficazes. A criana muito pequena expressa geralmente a dor aguda e a ansiedade de forma intensa e muito evidente, chorando, agitando-se descontroladamente. Nesta fase, todo o controle da situao cabe aos adultos, que podem recorrer a estratgias muito simples de consolo fsico e de distrao da criana, seguidas de consolo fsico. Tratamentos mais prolongados ou aversivos implicam geralmente o recurso a anestesia, pois no possvel obter a

colaborao ativa da criana durante os mesmos. A partir dos 3 anos, a criana comea a expressar a dor de forma menos intensa e, progressivamente, a ser capaz de exagerar ou minimizar a expresso de dor, consoante as expectativas que tem em relao ao efeito dessa mesma expresso. , pois, a partir desta idade que as estratgias de distrao e de reforo da colaborao adquirem maior eficcia e pertinncia. No entanto, as estratgias continuam a ter que ser controladas pelos adultos, que devem transmitir a segurana de que a criana necessita, controlar a ateno da criana ou orient-la para o uso de estratgias respiratrias ou de autoinstruo. O profissional que executa o procedimento tem um papel central no controle de toda a sequncia de acontecimentos, nas instrues que d aos pais e criana. A interveno deve, igualmente, dirigir-se aos pais, ajudando-os a estabelecer um racional claro de quais as atitudes que melhor permitem criana controlar-se e aos profissionais (Melhuish & Payne 2006) que podem facilmente incorporar estratgias simples nas rotinas de tratamento e evitar as atitudes menos adequadas (Sweet & McGrath,1998). No caso de procedimentos mais complexos e invasivos como o desbridamento de queimaduras, o recurso hipnose pode ser a opo mais adequada. No caso das crianas mais velhas e adolescentes, cognitivamente mais sofisticados, possvel integrar estratgias mais complexas e que exigem uma participao mais ativa da parte da criana. No entanto, a escolha da estratgia deve igualmente ter em conta a durao e exigncia do tratamento. Quanto mais o procedimento prolongado, exige imobilizao, e potencialmente doloroso, ou tem de ser repetido, ou quanto mais a criana est sensibilizada por experincias anteriores negativas ou expectativas deturpadas sobre o procedimento, mais ser necessrio preparar a criana e os familiares para usarem uma combinao de estratgias comportamentais e cognitivas diversificadas, treinando e ensaiando antecipadamente (Barros, 2003).

Concluses
Ao longo deste trabalho, pretendemos evidenciar a necessidade de reconhecer, valorizar e avaliar a dor e a perturbao associada a procedimentos peditricos e a

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premncia de formar os profissionais para adotarem as estratgias mais eficazes para controlarem esse sofrimento. Existe atualmente um conjunto de metodologias de avaliao e de interveno que foram consideradas como vlidas e eficazes. O seu uso no representa um acrscimo de trabalho ou de custos e pode evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos profissionais. Finalmente, importa desenvolver grelhas de anlise e de deciso para selecionar as estratgias mais adequadas. A deciso das estratgias a usar deve ter em conta a evidncia emprica da eficcia relativa, mas tambm o tipo de procedimento, a idade e maturidade da criana, a existncia ou no de experincias anteriores sensibilizadoras, de modo a selecionar um pacote com um grau de complexidade e exigncia adequado a cada situao.

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