ACCIDENTE CON FATALIDAD POR QUEMADURAS (PUERTO BOYACA) Incidente: Contencin de Gasolina no controlada en corte y empalme 01-may-13 10 Bls

Aprox Km 216+458 Gal-Salg

CAUSAS BSICAS ESTABLECIDAS EN LA INVESTIGACIN DEL INCIDENTE:

1. Falta de interiorizacin del plan de trabajo (vivencia del procedimiento) de Corte y Empalme. Observacin: No se especifica si la interiorizacin es hacia los trabajadores del contratista o si es del cliente hacia el contratista. No considero que esto sea la causa bsica, ya que aunque los trabajadores del contratista conocieran el procedimiento de trabajo, ellos no tienen injerencia en la aplicacin del SAS por lo tanto no hubiesen evitado la perdida de contencin del producto. La implementacin del SAS y la verificacin de la presin en el punto para la realizacin del corte es responsabilidad del emisor o su representante (en este caso la gestora), por lo que el desconocimiento de los procedimientos proviene del emisor del permiso (cliente).
2. Falta de disciplina operativa en lo que se tiene planeado y programado.

Esta es una de las causas bsicas, si se tiene en cuenta que el cliente no gnero el tiempo para una debida programacin y planeacin de las actividades, ya que para la realizacin de actividades intrusivas este tiempo debe ser considerado y la orden de trabajo del cliente al ejecutor se gener de un da para el otro. En la planeacin de las actividades deben generarse mesas de trabajo donde participen representantes del cliente, gestora y el contratista que permitan la identificacin de los peligros , evaluar los riesgos y generar las medidas de control para mitigarlas, este escenario no se gener por parte del cliente. .

3. Falta de Experiencia y Fallas en la transferencia del conocimiento para

este tipo de trabajos. Noooooo, la falla no estuvo en las actividades inherentes al contratista, ya que los factores que generaron la no contencin del combustible proviene del SAS y los anlisis de clculo de drenaje de la lnea y este dato es suministrado por el lder de mantenimiento de Ecopetrol, por lo que el dato de la cantidad de

combustible que se requera drenar de la lnea lo define el cliente y basados en ese dato, el cliente le estable al contratista en una orden de trabajo OT los recursos requeridos (carrotanques, fast tank, personal) ya que la actividad es por recursos y es el cliente quien define esto. La falla del clculo de los recursos requeridos es del cliente y aqu demuestra falta de experiencia y fallas en la transferencia del conocimiento hacia el contratista, quien al momento de ocurrencia del incidente apenas iniciaba sus labores como ejecutor. PLANTEAMIENTO RECOMENDADO: 1. Generar por el cliente los tiempos requeridos para la programacin y planeacin de las actividades , en la que se aseguren las condiciones de seguridad y se puedan identificar esas fallas o imprevistos de los trabajos y conocer las medidas de atencin en caso que se presente, tal como lo establece el Manual de control de trabajo: 4.1 PLANEACIN Y PROGRAMACIN DE LOS TRABAJOS Cada Vicepresidencia o Gerencia debe establecer los lineamientos que se deben cumplir dentro del proceso de planeacin y programacin de los trabajos, teniendo en cuenta que la seguridad es un pre-requisito para programar un trabajo. 2. Es responsabilidad del Emisor del permiso de trabajo, garantizar las condiciones del lugar (SAS y prueba de gases) para que el ejecutor pueda realizar sus actividades sin que se presenten riesgos asociados a los equipos e instalaciones propias del cliente que puedan ocasionar en los trabajadores daos a su integridad fsica. 3. Los procedimientos de trabajos deben ser verificados y aprobados por el emisor del permiso de trabajo, quien asegura que estn contempladas las condiciones de seguridad que se requieren para realizar los trabajos de manera segura. 4. Antes de tomar una decisin o se genere un cambio en las actividades contempladas inicialmente (como realizar una piscina de confeccin con la cual se requiere utilizar una mquina de combustin o la utilizacin de una motobomba en reas con combustibles y presencia de vapores orgnicos) se debe realizar la valoracin del riesgo en las personas inicialmente para definir si se realiza o no la actividad. (la vida de las personas es primordial sobre los otros factores de la matriz RAM). PLANTEAMIENTO DE LAS CAUSAS BASICAS (RECOMENDADAS) Se evidencia que fallo el sistema de aislamiento seguro a equipos para la contencin o liberacin de la energa hidrulica contenida en el equipo (vlvula con pase).
En el numeral

Antes de iniciar una labor el Emisor del permiso de trabajo (Emisor: Trabajador de ECOPETROL S.A. o de Contratista autorizado por ECOPETROL S.A., quien autoriza al Ejecutor para realizar una actividad mediante un permiso de trabajo. Manual de Control de Trabajo de Ecopetrol) debe segn lo estipulado en el numeral 4.4 roles y responsabilidades del Manual de Control de trabajo ECP-DHS-M-001: 1. Entregar el equipo o sistema a ser intervenido por el Ejecutor, en condiciones integralmente seguras, aplicando adecuada y oportunamente los procedimientos del SAS y/o SAES. 2. Verificar que las precauciones especificadas en un permiso hayan sido tomadas antes de comenzar el trabajo y asegurar que se haya hecho el anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea 3. Comunicar al Ejecutor sobre actividades adyacentes, interferencias y situaciones especiales en el rea al momento de comenzar el trabajo. 4. Asegurar que el resultado de la prueba de gases sea confiable, acorde con la 5. 6.
frecuencia establecida y que sean registrados en los respectivos formatos de permisos de trabajo. Asegurar que el Ejecutor entiende plenamente el alcance del trabajo, los equipos a intervenir y los controles previstos para la ejecucin del trabajo. Suspender el permiso de trabajo en caso de que las condiciones del rea no sean seguras

Por lo que el Ejecutor, una vez se firma el permiso de trabajo por parte del emisor, entiende que los equipos del cliente a intervenir (poliducto), tiene aplicado el SAS requerido segn la categora y la prueba de gases requerida para ejecutar la actividad. La mayora de los incidentes de proceso resultan de errores o condiciones que pueden ser atribuibles a rupturas en el control administrativo, como pueden ser: entendimiento inadecuado de la tecnologa del proceso, procedimientos de operacin o de emergencia incompletos u obsoletos, modificaciones a equipos no autorizadas o inadecuadamente diseadas, programas inadecuados de inspeccin o mantenimiento, conocimiento del trabajo y/o capacitacin inadecuados, supervisin inadecuada, y fallas para comunicar la tecnologa del proceso esencial. ASP se enfoca en proporcionar suficientes controles y/o redundancias para evitar un grupo de condiciones que puedan conducir a incidentes de proceso ECP-DHS-G-019-ADMINISTRACIN DE SEGURIDAD DE PROCESOS SAS REQUERIDO SEGN LA ACTIVIDAD (CORTE Y EMPALME DE POLIDUCTO). Segn el documento de Ecopetrol ECP-VST-O-PRO-MT-001 MANUAL TCNICO PARA AISLAMIENTO SEGURO DE PLANTA, EQUIPOS E INSTALACIONES Este documento define para Ecopetrol S.A., las directrices, elementos y estructura del sistema de aislamiento seguro de plantas y equipos en la ejecucin de las actividades intrusivas de operaciones y/o mantenimiento, asegurando la integridad de las personas, medio ambiente e instalaciones.

Se debe solicitar dentro de las evidencias de papel en la investigacin del incidente los registros de la implementacin de lo dispuesto en el documento ECP-VST-O-PRO-MT-001 MANUAL TCNICO PARA AISLAMIENTO SEGURO DE PLANTA, EQUIPOS E INSTALACIONES y confirmar la implementacin de la Metodologa para la de la evaluacin y seleccin categora de aislamiento seguro para proceso, Este elemento consiste en la aplicacin del aislamiento de acuerdo con la categora previamente definida e indicado en el certificado de apoyo de la aplicacin de aislamiento seguro (ANEXO 1 - Formato ECP-DHS-F-158) Para lo cual la categora a utilizar requerida para la actividad del corte y empalme era :
Categora I Aislamiento positivo (Platina / Brida ciega).
Vlvulas cerrada y bloqueadas con candado Vlvulas cerrada y bloqueadas con candado

Platina o brida ciega

Platina o brida ciega

Con esta categora de SAS , aun si las vlvulas fallaran o tuvieran pase las platinas evitaban el pase del producto evitando asi la generacin del bache de combustible ocurrido.

Todo aislamiento debe ser probado y monitoreado para demostrar su efectividad. Cuando no sea posible realizar la prueba se debe revisar esta condicin como una variacin de requerimientos de aislamiento.

ACTIVIDAD INTRUSIVA: Son acciones realizadas en las fases de instalacin, operacin y/o mantenimiento, que para ejecutarlas requieren intervenir la integridad del diseo de las instalaciones, planta y/o equipos, con la posibilidad de liberar la energa presente, que pueda materializar los riesgos asociados al activo y exige la aplicacin del sistema de aislamiento seguro de plantas y equipos antes de proceder con su ejecucin. La misma accin de instalacin y retiro del aislamiento se considera actividad intrusiva. AISLAMIENTO: Suministrar condiciones seguras que independicen a las personas, los equipos, las plantas y el medio ambiente de los peligros/aspectos durante la realizacin de actividades intrusivas. Existen dos conceptos de aislamiento, el aislamiento elctrico y el aislamiento de proceso CATEGORA DE AISLAMIENTO DE PROCESO: Es el nivel de aislamiento seguro de proceso que se debe aplicar para realizar una actividad intrusiva, ya sea utilizando vlvulas, platinas / bridas ciegas o tapones, y aplicando el

concepto de bloqueo y tarjeteo. Hay tres categoras de aislamiento con diferentes niveles de seguridad

En caso de advertirse fallas en el aislamiento se debe suspender el trabajo y definir las acciones a travs de un anlisis de riesgo que permitan proseguir en forma segura. Si se hubiese asegurado por parte del emisor la aplicacin de categora adecuada de aislamiento del proceso , no se hubiese presentado la posibilidad de pases o liberacin de energa hacia el sitio de los trabajos, que condujo a la no contencin adecuada de combustible que genero vapores orgnicos produciendo una atmosfera explosiva que hara ignicin con cualquier generacin de chispa (cmara fotogrfica, friccin de piedra con cualquier metal, equipos y maquinaria de combustin interna, avanteles no intrisicamente seguros, etc) Segn el numeral 6.1.8. Personal de mantenimiento y del contratista del Son los responsables de llevar a cabo el trabajo de acuerdo con la poltica de aislamiento seguro.
7.3.5.

Probar y monitorear la efectividad del aislamiento 7.3.5.1. Probando el aislamiento Consiste en probar el aislamiento instalado para demostrar la integridad y la efectividad de este, el cual debe estar asegurado y mantenido durante toda la actividad del trabajo. La integridad de todos los puntos de aislamiento de un esquema se deben probar antes de empezar la actividad intrusiva: Cada parte del aislamiento debe ser probado separadamente. Por ejemplo, en un esquema de doble bloqueo y purga cada vlvula se verificara el estado. 3.4.9 Suspensin de un Permiso de Trabajo ECP.DHS-M-001 MANUAL DE CONTROL DE TRABAJO El Emisor del permiso de trabajo tiene la potestad de suspender el permiso de trabajo si comprueba alguna de las siguientes situaciones: a. Cuando se est incumpliendo alguna de las normas de seguridad bsica o alguno de los controles previstos en el permiso de trabajo, en el anlisis de riesgos o en alguno de los documentos adjuntos. b. Cuando cambie alguna de las condiciones establecidas en el permiso, como pueden ser el tipo de actividad, el procedimiento, el alcance o las herramientas autorizadas inicialmente, tal como utilizar un soplete para retirar tornillos oxidados en vez de llaves manuales como se estipul en el permiso. c. Cuando haya un cambio en las condiciones del proceso, como por ejemplo una liberacin inesperada de un hidrocarburo o fluido de proceso. d. Cuando por razones operativas se quiera prevenir la interaccin con otras actividades.

e. Cuando suceda una emergencia operacional o de cualquier otro tipo, o cuando se active o se d la voz de alarma de emergencia o evacuacin. f. Cuando no se usa o se usa en forma inadecuada un EPP. g. Cuando haya un cambio severo en las condiciones climticas (lluvia fuerte, tormentas, inundaciones, etc.) o en las condiciones del entorno.