Pcte varn de 67 aos de edad, nacido y residente en Latacunga, catlico, instruccin secundaria completa, ocupacin comerciante.

Sin antecedentes patolgicos personales ni familiares MC: Dolor en fosa iliaca izquierda EA: Pcte ingresa hace 8 das al Hospital de Latacunga con de dolor lumbar izquierda de 24 horas de evolucin, tipo clico, intensidad 10/10, se irradia a flanco izquierdo y a regin inguinal y perineal, se administra tramadol con lo que cede parcialmente pero luego de 4 horas nuevamente el dolor se incrementa, no se acompaa de otra sintomatologa. RAS: Pulmonar: Desde hace 3 aos presenta tos seca tratado con antitusgenos, en el ltimo ao nota que se cansa fcilmente, consulto por este cuadro y le diagnosticaron de bronquitis crnica por lo que recibe salbutamol, en este ltimo periodo se ha mantenido estable APP: Bronquitis crnica tratado desde hace 3 aos Litiasis ureteral derecha tratado clnicamente hace 4 aos y ltimo cuadro hace 2 aos APF: Padre fallece con ca gstrico Hbitos: fumador social desde los 20 aos Examen Fsico de ingreso: TA 120/80 FC: 90x' FR: 20x' Piel plida, sudorosa No adenopatas perifricas, Corazn taquicrdico, rtmico, no soplos. Pulmones bien ventilados no ruidos sobreaadidos. Abdomen suave depresible, no viceromegalias, RHA ausentes, Regin lumbar izquierda Puo percusin positiva, Tacto rectal no se realiza. Extremidades normales. Evolucin: En las ltimas 48 horas el paciente presenta deterioro de su cuadro clnico, presenta taquipnea, taquicardia, disnea de medianos esfuerzos y oliguria, los signos vitales FR: 28 x min, FC: 110 x min TA 90/50, la auscultacin pulmonar tiene la presencia de crepitantes y subcrepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, mayor en el lado derecho, por lo que se decide traslado a una unidad de terapia intensiva, ingresa al HVQ,

RESOLUCIN
1. LISTA DE PROBLEMAS
SNTOMAS
Dolor lumbar izquierdo

SIGNOS
Dolor lumbar izquierdo , tipo clico, intensidad 10/10, se irradia a flanco izquierdo y a regin inguinal y perineal Piel plida y sudorosa Corazn taquicrdico RHA ausentes Regin lumbar izquierda Puo percusin positiva

EVOLUCIN: Hipotensin (TA 90/50) Taquipnea (FR: 28 x min) Taquicardia (FC: 110 x min) Disnea de medianos esfuerzos Oliguria Crepitantes y subcrepitantes aunque mayor en el lado derecho

diseminados

bilateralmente

2. BASE FISIOPATOLGICA DE CADA PROBLEMA

Regin lumbar izquierda puo percusin positiva: La tcnica consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe. Generalmente nos indica la presencia de patologa renal. Dolor lumbar (izquierda): Se puede deber a la distensin de la pelvis o el urter como consecuencia de un obstculo en el trayecto de la orina (clculos, cogulos, estenosis); si el dolor se genera en urter se irradia a flanco y a regin inguinal y perineal del lado en el que se gener la obstruccin (izquierdo). Este dolor nefrtico es muy intenso (10/10), tipo clico, agudo y dura de minutos a horas. Generalmente es debido a la migracin de un clculo del rin. Piel plida y sudorosa: La palidez se presenta debido a la vasoconstriccin perifrica que produce la hipotensin. La sudoracin generalmente nos indica la presencia de una patologa infecciosa por lo que es importante recordar que los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden o no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. RHA ausentes: Cuando existe una obstruccin supravesical (urter) puede dar dolor abdominal agudo, con la aparicin en oportunidades de leo reflejo donde los ruidos hidroareos pueden estar ausentes. El abdomen se manifiesta blando y depresible, a veces con irritacin peritoneal franca Hipotensin (TA 90/50): La obstruccin de un posible clculo en urter pudo desembocar en una insuficiencia renal aguda de origen post renal por acumulacin de creatinina o nitrgeno ureico sanguneo y solutos. Como existe una constante obstruccin y reflujo de orina desde urter a rin pudo desencadenar un infeccin renal probablemente un pielonefritis y dada la avanzada edad del paciente pudo atravesar un shock sptico, aqu l as toxinas liberadas pueden causar dao tisular y llevar a que se presente hipotensin arterial y funcionamiento deficiente de rganos Taquipnea (FR: 28 x min): El dao tisular conlleva a una disminucin de la perfusin tisular y el suministro de oxgeno obligando al organismo a aumentar la frecuencia respiratoria para poder compensar esta deficiencia. Adems los bronquiolos ya afectados por la bronquitis crnica presentada hace tiempo agrava el cuadro. Taquicardia (FC: 110 x min): Debido a la disminucin del retorno venoso y la presin venosa central por el secuestro de lquidos, disminuye tambin el GC, el oxgeno y los nutrientes en general; provocando una aumento de frecuencia cardaca para poder compensar las funciones metablicas deficientes. Disnea de medianos esfuerzos: La sensacin de falta de aire o dificultad para respirar se da por la obstruccin de las vas areas por secreciones son comunes en bronquitis aguda

Oliguria: Es la disminucin del volumen de orina producido; tambin se debe a causas fisiolgicas como ser la incorporacin escasa de lquidos o por consecuencias patolgicas debidas a una disminucin del filtrado glomerular o a una obstruccin en vas urinarias que impiden el paso normal del flujo de orina. Crepitantes y subcrepitantes diseminados bilateralmente aunque mayor en el lado derecho: Parecen signos de una exacerbacin de la bronquitis crnica diagnosticada anteriormente dada como consecuencia de la inflamacin crnica, la vasodilatacin, congestin y edema de la mucosa, que producen un estrechamiento en las paredes bronquiales estableciendo la obstruccin. En sta patologa las glndulas bronquiales se agrandan y aumenta el nmero de clulas caliciformes, dando como resultado la produccin excesiva de moco. Los cilios que tapizan el rbol traqueo bronquial disminuyen en nmero y los bronquios perifricos se ocluyen total o parcialmente por los tapones mucosos, ocasionando la hiperinflacin de los alvolos; explicando as los crepitante y subcrepitantes presentes en el examen fsico.

3. LISTA DE EXMENES DE LABORATORIO

Biometra hemtica: Principalmente para descartar problemas infecciosos Ionograma plasmtico: Sirve para vigilar el equilibrio hidroelectroltico de los riones, la piel, la respiracin y el sistema digestivo

UROANLISIS Sedimento urinario: nos orienta hacia la localizacin de la afeccin Cilindros hemticos: Nos permite observar alteraciones a nivel glomerular Cilindros leucocitarios: Alteracin a nivel intersticial Cilindros granulosos y restos de clulas tubulares: Alteracin a nivel tubular Radiografa simple de abdomen: Permite distinguir la presencia de clculos radio-opacos situados a lo largo del conducto ureterales. No obstante, no es infrecuente encontrar calcificaciones abdominales, retroperitoneales o plvicas que pueden conducir al error al ser confundidas con clculos ureterales o renales. El ejemplo ms comn lo constituyen los flebolitos que son redondos y con centro radiolcido. Urografa excretora. Cuando existe obstruccin ocasionada por un clculo, la aparicin del nefrograma est retardado en el lado afectado. Las placas tardas ayudan a establecer el sitio exacto de la obstruccin. Los clculos radiolcidos pueden verse como defectos de llenado. Ecografa abdominal: Es el examen no invasivo ms utilizado en la actualidad, pues permite confirmar o descartar la obstruccin a nivel renal y a diferenciar con otras causas los defectos de llenado, observando en la urografa, tales como tumores o cogulos. Tomografa axial computadorizada. Es til para la identificacin de clculos levemente radioopacos. Hormonas paratiroideas: El origen de los clculos pueden ser origen de algn trastorno de esta hormona

4. IMPRESIN DIAGNSTICA
El paciente cruza por un Sd. de Abdomen Agudo ocasionado por una Litiasis Renal cuyo clculo se encuentra ubicado en el urter del lado izquierdo, esto en primera instancia; al parecer el cuadro de obstruccin se agrava ocasionando una IRA post-renal y por el reflujo de orina hacia riones pudo desembocar en un Pielonefritis. Adems presenta una crisis recidivante de la Bronquitis Crnica ya diagnosticada.