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Programa 5 Curso

Departamento de Ciruga
Curso 2007-08
Prof. Dr. M Garca Garca-Caballero

TApendicitis A di iti . Adenitis Apendicitis. Ad iti mesentrica. t i Tumores T

del apndice cecal


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Extirpacin del apndice


1 y 2. Seccin mesoapendicular y su arteria 3 y 4. Seccin apndice p en su base previa li d ligadura de d la l misma i 5 5. Mun apendicular libre o invaginado mediante bolsa

Apendicitis
Apendicitis, propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz Apendicitis en Inflamacin perforante del apndice vermiforme 1887 T. G. Morton, primera apendicectoma por ruptura del apndice. p Desde entonces la operacin p se hizo comn. 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon que, realizar una operacin exploratoria precoz con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore f , era menos d daino i que ell t tratamiento t i t expectante t t

Punto de McBurney

Apendicitis retrocecal

Apendicitis
Apendicitis aguda
Abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes j jvenes Presentacin clnica muy variada, que puede confundir y tomar decisiones inadecuadas que llevan a: -apendicectomas en blanco -perforaciones apendiculares con peritonitis

Apendicitis
EPIDEMIOLOGA Afecta al 7% todas las edades Mayor incidencia 7 y 30 aos aos. Hombres 20% ms e innegable Mayor tendencia hereditaria F predisponentes: excesos alimentarios alimentarios, dietas crnicas y estreimiento Mecanismo de inicio apendicitis aguda: -obstruccin de la luz DK tamao linfticos locales Dinvadidos por grmenes Dinflamacin aguda. -cuerpos extraos localizados en luz apendicular, 30% -acodamientos o bridas, tbc p peritoneal, tumor carcinoide, linfomas pueden producir obstruccin de la luz

Apendicitis
ETIOPATOGENIA 1. Congestiva o Catarral, edema y congestin de la serosa 2. Flemonosa o Supurativa, pequeas ulceraciones con exudado mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad libre. libre 3. Gangrenosa o Necrtica, proceso flemonoso intenso con anoxia tejidos, tejidos que llevan a una necrobiosis total. total Micro Microperforaciones con lquido peritoneal purulento y olor fecaloideo 4 Perforada, perforaciones anti-mesentricas 4. anti mesentricas con lquido peritoneal purulento y de olor ftido

Apendicitis
ETIOPATOGENIA Perforacin debera provocar peritonitis, pero exudado fibrinoso provoca adherencia epiplon intestino adyacente que producen bloqueo del proceso que da lugar al PLASTRON APENDICULAR Si bloqueo insuficiente (nio epiplon corto) peritonitis generalizada

PLASTRON APENDICULAR

Apendicitis
SNTOMAS -Dolor Dolor abdominal de inicio periumbilical -Pacientes amanecen con malestar epigstrico de inicio gradual y persistente, persistente desagradable desagradable, angustioso pero soportable -Este Este dolor dura aprox 6 h Dse localiza en FID con nuseas y a veces vmitos El cambio en la localizacin del dolor indica formacin de peritoneal DK dolor exudado inflamatorio DK irritacin p localizado y suprime el dolor epigstrico referido.

Apendicitis
SNTOMAS Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro. desgarro El paciente trata de no realizar movimientos Localizacin anatmica inusual del apndice: - Retrocecal, dolor en flanco o posterior - Sobre urter, dolor en regin inguinal o testicular y sntomas urinarios - Plvica con la punta cerca de la vejiga disuria - Absceso p plvico, sntomas urinarios ms severos e incluso diarreas - Al inicio el estreimiento es la regla

Apendicitis
SIGNOS CLNICOS Facies. Posicin. Disconfort y aprehensin aprehensin. Peritonitis Peritonitis, sptica Antlgica semiflexin muslo sobre abdomen

Pulso. P l K con t temperatura. t G Gangrenosa, b bradicardia. di di Temperatura. no elevada, excepto en procesos complicados Disociacin temperaturas (diferencia entre temperatura axilar y rectal), ), es de cierto valor cuando > 1 C Escalofros, significan bacteriemia y en procesos complicados

Apendicitis
Lleva a diagnstico confirmado por ciruga en 90%. Todo el cuerpo. Comenzar por zonas menos dolor, suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos McBurney.- 2/3 internos de una lnea trazada de EIASD hasta McBurney el ombligo. Es el encontrado con mayor regularidad. Blumberg Rovsing.- Comprimir sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y apndice inflamado Lecene.- Presionando 2 traveses de dedo por encima y por detrs EIASD, apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

EXAMEN CLNICO

Apendicitis
EXAMEN CLNICO Hiperestesia cutnea.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Psoas.- En decbito lateral izquierdo e hiper-extendiendo la cadera se provoca dolor. La Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster. Tacto rectal.- fondo de saco de Douglas doloroso, en perforacin apndice y derrame purulento, o plastrn o absceso apendicular. Diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

Apendicitis
EXMENES COMPLEMENTARIOS 10-15000 leucocitos con neutrofilia 70- 80% y desviacin izquierda > 5% segmentados. segmentados K en complicaciones Rx simple abdomen: hidroareo en cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%). Rx trax en sospecha peritonitis primaria por neumona. neumona Ecografa si duda, si se identifica apndice se le considera inflamado (diferencial con embarazo ectpico, quistes de ovario, etc) TAC, TAC plastrn, plastrn absceso Laparoscopa diagnstico-teraputica

Apendicitis

Apendicitis
FORMAS CLNICAS Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos. vmitos En preescolares tasa de perforacin (antes de 24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon corto El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla! Apendicitis en ancianos, sntomas y signos son muy poco sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el diagnstico y favorece perforacin con K morbi- mortalidad (15% en >70 aos )

Apendicitis
FORMAS CLNICAS Apendicitis en el embarazo - Apendicectoma p p por apendicitis p aguda g en 1/1000-1500 p partos - Los sntomas pueden confundirse con los producidos por el embarazo La leucocitosis es normal en estas pacientes embarazo. - K vascularizacin permite desarrollo acelerado de inflamacin apendicular - Desplazamiento hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar t ell di diagnstico ti all confundirlo f di l con sntomas t vesiculares i l - Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis

Apendicitis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Temperatura inicio > 39 39 C, C poco dolor, dolor buscar otra causa: gripe gripe, amigdalitis, procesos virales p evolucin a p peritonitis, ,p pensar en p perforacin de Si mucho dolor y rpida lcera gastroduodenal El diagnstico diferencial: Tumoraciones Neumona basal derecha Peritonitis primaria Litiasis renal o ureteral Colecistitis Co ec st t s aguda Infeccion urinaria Diverticulitis de Meckel Quiste de ovario a pedculo torcido Adenitis mesentrica Embarazo ectpico Parasitosis intestinal Perforacin uterina Diverticulosis. Endometritis Perforacion tfica Vlvulo Gastroenterocolitis aguda Prpura de Henoch Schonlein Enteritis regional Hernia inguinal o crural incarcerada T.B.C. peritoneal Uremia

Apendicitis
TRATAMIENTO No se deben dar analgsicos ni antibiticos previos Preoperatorio, hidratacin 2 a 4 horas Operacin convencional -resecar apndice -sii peritonitis it iti llavar y d drenar la l cavidad id d abdominal bd i l -va de abordaje depende del estado del proceso: 1. pocas horas, Mac Burney o una incisin transversa 2. varias horas o das, incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) o laparoscopia que permita pe ta exresis, e es s, lavado a ado pe peritoneal to ea y d drenaje e aje -drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

Extirpacin del apndice


1 y 2. Seccin mesoapendicular y su arteria 3 y 4. Seccin apndice p en su base previa li d ligadura de d la l misma i 5 5. Mun apendicular libre o invaginado mediante bolsa

Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica

Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica Kcampo operatorio Klavado peritoneal Kdrenaje abdominal L absceso residual L infeccin herida operatoria L eventracin

Adenitis mesentrica

Adenitis mesentrica
-5-12 aos crecimiento tejido j g ganglionar g linftico, ,p por hiperplasia p p folicular Etiologa Adenitis mesentrica -Adenovirus tras cuadro respiratorio gastroenteritis o dolor abdominal por crecimiento ganglios del mesenterio -Campilobacter, Salmonella enteritidis y Yersinia enteroclica, gram(-) ( ) gastroenteritis t t iti aguda d y crnica i en escolares l y adenitis d iti mesentrica en nios mayores y adultos por invasin mucosa leon terminal y ciego -Produce crecimiento ganglionar y lceras neurticas -Tratamiento conservador difcil diferenciar apendicitis aguda

Adenitis mesentrica
Cuadro clnico - Dolor abdominal precedido por cuadro respiratorio, mal estado general y fiebre alta (39-40) sugieren etiologa viral o bacteriana - Abdomen sensible de forma difusa, a veces en FID -Preguntar antecedentes, buscar sntomas respiratorios agrava, pero -Con paso de horas no se agrava puede persistir fiebre y dolor

Adenitis mesentrica
Ecografa puede inducir a error, ya que a veces el ecografista comprime i FID con el l transductor t d t y al l captar t la l sensibilidad en la zona informa que existe un proceso apendicular.

Tumor apendicular
E 7 aos, En 20 057 apendicectomas, di t 8t tumores (0,38 (0 38 %), %) Edad 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 70 Total Femenino 0 1 1 2 4 Masculino 2 1 0 1 4 Total 2 2 1 3 8

Tumor apendicular
Cl i Clnica
Hallazgo clnico Dolor abdominal en fosa inguinal g derecha Fiebre Masa palpable en fosa inguinal derecha Vmito Hallazgo casual por otra ciruga Frecuencia 7/8 6/8 3/8 2/8 2/8

Tumor apendicular
Anatomopatolgica p g Predominan las afecciones apendiculares productoras de moco, tanto malignas g como benignas g -Adenocarcinoma mucoproductor (3), mucocele (3), carcinoide y cistoadenoma mucoso ( (1) )

Tumor apendicular
Tratamiento
-Apendicectoma en mucoceles, adenomas, plipos vellosos, y cistoadenomas mucinosos -Hemicolectoma derecha, si se necesita reintervencin tras diagnstico de adenocarcinoma