La Malaria

Definicin La Malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa causada por protozoarios del genero Plasmodium los cuales pertenecen al grupo de parsitos de una sola clula. Las especies de Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale, pero en los ltimos aos en pases del Asia se ha incrementado el reporte de casos de malaria por P. Knowlesi. Vector y trasmisin

Los Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del gnero Anopheles que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer. Las hembras son las que se son las que se alimentan de sangre para alimentar a sus huevos. Los Anopheles que estan infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. El parsito se reproduce en el interior del mosquito, y cuando ste pica a otra persona, pasa a su sangre mezclado con la saliva del mosquito, que utiliza como anticoagulante. La transmisin tambin puede ocasionalmente ocurrir por: Inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va transfusional Por medio de accidentes de laboratorio y ciruga, jeringas no esterilizadas, etc.. transmisin vertical de una madre infectada al feto: Es muy raro y la transmisin vertical a travs de la placenta se puede diagnosticar cuando se detectan parsitos en el recin nacido durante los siete primeros das de vida o posterior, siempre y cuando no haya posibilidad de nuevas picaduras infectivas para el nio.

Cuando el mosquito pica a una persona infectada, los parsitos se multiplican Sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, ellos colonizan primero el hgado, donde tienen varios ciclos de multiplicacin asexuada y de donde salen para invadir a los glbulos rojos. Dentro de los eritrocitos, los parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), esta multiplicacin es responsable por los sntomas.

Algunos parsitos, dentro de los glbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de plasmodium. Cuando el mosquito anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se diferencian en su intestino y reinician, por reproduccin sexuada, el ciclo biologico.

Signos y Sntomas Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie del parasito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped. El cuadro clnico clsico consiste en escalofri, fiebre y sudoracin. El periodo de incubacin depende de la especie que provoca la infeccin. Si son los P. Vivax u ovale, suele durar entre 10 y 16 das; si es el P. Malariae, entre 20 y 40 das, y si es el falciparum, entre 8 y 14. Los primeros sntomas no se distinguen de una enfermedad viral leve: fiebre leve e intermitente, dolor de cabeza y dolor muscular, escalofros junto con una sensacin de enfermedad. En general son los siguientes:

Malestar general Cefalea Cansancio intenso (astenia) Molestias abdominales Dolores musculares (mialgias) Fiebre y escalofros

Si la enfermedad evoluciona presentan varios cuadros, dependiendo del organismo infectante. Entre los sntomas menos graves estn las alteraciones gastrointestinales, es decir, diarreas, vmitos, dolor de estmago y alteraciones biliares como ictericia o coletiasisis. Tambin destaca la hepatoesplenomegalia o aumento simultneo del tamao del hgado y el bazo, que es constante para todas las formas de paludismo, y su frecuente asociacin con el herpes en el labio El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por escalofri, seguidos de intensa sudoracin, repetidos cada 48 o 72 horas, segn la especie de plasmodium. Cuando existen infecciones mixtas se modifica la periodicidad de la fiebre. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofros, frio intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duracin hasta de media hora. Despus la temperatura asciende hasta desaparecer el escalofri, apareciendo el periodo febril, cuya duracin es dems o menos seis a ocho horas. Este periodo febril suele acompaarse de otros sntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vomito y malestar general. Despus de la fiebre, se presenta en forma abrupta sudoracin profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin el paciente entra en un periodo asintomtico, durante el cual se siente mejor e inclusive aun puede reanudar sus actividades hasta el prximo acceso febril. Existen algunas caractersticas ms especcas de los diferentes tipos de Plasmodium: 1. P. falciparum: es la especie con mayor morbimortalidad y tasa de complicaciones. 2. P. vivax y ovale: da lugar a un cuadro de ebre con sintomatologa ms leve e hiperesplenismo. Se relaciona con recadas hasta 3-5 aos tras la infeccin primaria (presencia de hipnozoitos hepticos). En los ltimos aos se han descrito episodios graves relacionados con P. vivax. 3. P. malariae: puede originar parasitemia asintomtica crnica. 4. P. knowlesi: da lugar a una clnica similar a P. falciparum, con elevada mortalidad y elevada parasitemia. Puede desencadenar insuciencia hepatorrenal severa. .

 Evolucin Natural El paludismo es una enfermedad febril aguda con un periodo de incubacin de 7 das o ms. Por lo tanto, una enfermedad febril desarrollada menos de 1 semana despus de la primera posible exposicin no es paludismo. La forma ms grave est causada por el P. falciparum que se manifiesta con seales clnicas variables, como, fiebre, escalofros, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vmitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros sntomas relacionados con un fracaso orgnico, como, fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. Los sntomas iniciales pueden ser leves y no ser fciles de reconocer como causados por paludismo. Las mujeres embarazadas, los nios pequeos, las personas que conviven con el VIH/SIDA, pacientes inmunocomprometidos y los ancianos, tienen un riesgo mayor de enfermedad severa. Las formas de paludismo humano causadas por otras especies de Plasmodium, provocan morbilidad significativa pero raramente son mortales. Recientemente, se han notificado casos severos de malaria por P.Vivax entre la poblacin que vive en reas o zonas de riesgo. Casos de las especies P. vivax y P. ovale, pueden permanecer latentes en el hgado. Las recadas causadas por estas formas hepticas persistentes (hipnozoitos), pueden producirse meses despus de la exposicin y, en raras ocasiones, hasta varios aos despus. Los actuales regmenes quimioprofilcticos no las previenen, con la excepcin de primaquina. La infeccin por P. malariae puede permanecer latente en la sangre durante muchos aos pero, raramente, es mortal. La malaria por P. knowlesi es ante todo un problema de salud pblica entre las poblaciones que viven o trabajan en las zonas boscosas. El parsito tiene un ciclo de vida de 24 horas y puede dar lugar a fiebre en picos que ocurre a diario, 9-12 das despus de la infeccin. Los sntomas pueden ser atpicos. Puede ocurrir malaria severa por P. knowlesi con insuficiencia multiorgnica y, espordicamente, se han descrito casos con resultados fatales. P. knowlesi no tiene formas persistentes en hgado y las recadas no tienen lugar.

Diagnstico de la malaria El diagnstico de malaria se basa en criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio, que con una adecuada anamnesis y examen fsico pueden orientar con alto grado de

certeza sobre la sospecha de la enfermedad. Sin embargo, el diagnstico definitivo se hace nicamente mediante la visualizacin del parasito en muestras de sangre o la deteccin de antgenos parasitarios mediante pruebas rpidas. A continuacin se resumen los principales criterios clnicos y epidemiolgicos. Diagnstico clnico - epidemiolgico Criterios clnicos Historia de episodio malrico en el ltimo mes Fiebre actual o reciente (menos de una semana) Paroxismos de escalofros intensos,fiebre y sudoracin profusa. Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias,artralgias, nuseas, vmito. Anemia Esplenomegalia. Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum Criterios epidemiolgicos Antecedentes de exposicin, en los ltimos 15 das, en reas con transmisin activa de la enfermedad (ocupacin, turismo, desplazamientos etc.). Nexo epidemiolgico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria. Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea Antecedentes de medicacin antimalrica en las ltimas cuatro semanas. DIAGNSTICO CONFIRMATORIO POR LABORATORIO Diagnstico por microscopa El diagnstico de la malaria se basa en la demostracin de la forma asexuada del parsito en sangre perifrica. Se utilizan diferentes tcnicas: Frotis de sangre perifrica con tincin Giemsa --- Gota gruesa: extensin de sangre con al menos 100-1.000 glbulos rojos. Se expresa en porcentaje en funcin de los eritrocitos parasitados (eritrocitos parasitados/eritrocitos sanos [por 100]). Es til como diagnstico etiolgico (no de especie) y seguimiento de la respuesta teraputica. Ante una malaria grave con una gota gruesa positiva, debe tratarse la enfermedad como si el causante fuera P. falciparum. --- Extensin na: extensin de sangre hemolizada que debe realizarse en funcin de los leucocitos que se objetiven en la muestra, al menos 100 leucocitos. La forma caracterstica de visualizarlos trofozotos suele ser como media luna. til en el diagnstico de la especie productora de la enfermedad y en el seguimiento de la enfermedad. Se expresa en parsitos/microlitros: (nmero de parsitos/leucocitos [n=100]).

Tcnicas inmunocromatogrcas (test Parasight, ICT, Optimal) Son test rpidos que detectan antgenos del parsito en sangre, sencillos de realizar, no necesitan microscopio, con moderada sensibilidad y alta especicidad (> 90%) para el P. falciparum y el P. vivax cuando la parasitemia es alta, pero pueden originar casos de falsos negativos si esta es mnima. Se pueden realizar en la urgencia. No permite determinar el grado de parasitacin. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) (Deteccin genmica del parsito en sangre) Detecta parasitemias submicroscpicas. Alta sensibilidad y especicidad. til en caso de parasitemias mixtas o porP. ovale y P. malariae atribuidas a P. falciparum. Serologa Deteccin de anticuerpos IgM o IgG. Es de poca utilidad en la malaria aguda, ya que pueden permanecer elevados tras una crisis paldica durante meses o aos. El diagnstico diferencial El diagnstico clnico diferencial de malaria se debe realizar con una gran variedad de cuadros febriles infecciosos que tienen un curso agudo y manifestaciones clnicas generales. En especial es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y esplenomegalia, sin embargo los sntomas iniciales pueden ser sugestivos incluso de cuadros virales como influenza u otro cuadro viral autolimitado. Entre las enfermedades que son importantes considerar dependiendo del cuadro, cabe mencionar: 1. La leishmaniasis visceral, 2. La toxoplasmosis aguda, 3. Fiebre tifoidea, 4. Endocarditis infecciosa, 5. La enfermedad de Chagas en fase aguda, 6. Tuberculosis miliar, 7. Brucelosis y arbovirosis como dengue. Cuando el cuadro cursa con ictericia, especialmente en un caso compatible con malaria complicada, habra que considerar como diagnstico diferencial la posibilidad de una: 1. Hepatitis grave, 2. Leptospirosis ictero-hemorrgica, 3. Fiebre amarilla, 4. Septicemia

Tratamiento
La malaria, en especial la malaria por Plasmodium falciparum, es una emergencia mdica que requiere hospitalizacin. La cloroquina a menudo se utiliza como un antipaldico; sin embargo, las infecciones resistentes a la cloroquina son comunes en algunas partes del mundo. Los posibles tratamientos para las infecciones resistentes a la cloroquina abarcan:

La combinacin de quinidina o quinina ms doxiciclina, tetraciclina o clindamicina. Atovacuona ms proguanil (Malarone). Mefloquina o artesunato. La combinacin de pirimetanina y sulfadoxina (Fansidar).

La eleccin del medicamento depende en parte de dnde estaba usted cuando result infectado.