FISIOLOGIA LARINGEA: FUNCIN RESPIRATORIA Actividad larngea durante la respiracin. Oclusin y apertura de la glotis. Tipos o modelos de respiracin fnica.

ACTIVIDAD LARNGEA DURANTE LA RESPIRACIN. La glotis es una zona retrctil situada a la entrada de la trquea, que ejerce una funcin valvular sobre el flujo areo al cambiar su dimetro durante la respiracin y de esta forma la laringe controla el flujo areo. Su apertura favorece el flujo de aire rico en O2 a los pulmones durante la inspiracin, mientras que su cierre parcial permite la relentizacin del aire espirado haciendo que aumente la presin del gas intralveolar, lo que facilita los intercambios gaseosos en este periodo. El alargamiento de la glotis favorece el flujo de aire hacia los pulmones durante la inspiracin. Por el contrario, su retraccin parcial durante la espiracin favorece la ralentizacin y control de salida del aire espirado, lo que hace que aumente la presin de gas intra-alveolar, facilitando el intercambio de gases durante este perodo. Parece que la laringe incluso podra aumentar su resistencia espiratoria de forma compensatoria cuando la nariz no realiza su funcin de freno a la espiracin. Los msculos intrnsecos de la laringe durante la respiracin tienen una actividad fsica, que es especfica para cada msculo y que puede ser solo inspiratoria, solo espiratoria, o ambas. Igualmente se ha comprobado que algunas neuronas del ncleo ambiguo tienen igualmente que estos msculos una actividad rtmica relacionada con el ritmo respiratorio. Otros msculos tienen una actividad continua ya que su funcin es mantener fijos los cartlagos larngeos. Durante la inspiracin normal hay una relajacin de los msculos constrictores y una contraccin o tensin de los dilatadores y especialmente del crico-aritenoideo posterior, mximo responsable de la dilatacin gltica. As la parlisis de los constrictores conlleva una dificultad respiratoria importante, pudiendo llegar a la asfixia. Durante la inspiracin la traquea es ascendida y los tejidos blandos de la laringe se tensan, los pliegues vestibulares y ariepiglticos se alargan, la fosa preepigltica aumenta de dimetro vertical y se retrae transversalmente. La distancia entre el CT y el hioides se acorta. Por tanto se produce una dilatacin de la glotis necesaria para la ventilacin. Durante la inspiracin forzada se necesita una contraccin de los msculos dilatadores ms potente y las CV ser repliegan hacia arriba de tal forma que se juntan con los ventrculos larngeos. Durante la espiracin hay una relajacin de los dilatadores y correlativamente una discreta tensin de las CV. Durante la espiracin, la glotis se cierra, los aritenoides se desplazan hacia abajo y hacia delante.

Estos cambios en la resistencia area se producen en la laringe como respuesta a diferentes estmulos respiratorios como es la presin area negativa y los cambios en las concentraciones de gases en sangre. Durante el sueo, como en estado de vigilia, para una correcta respiracin es necesario que haya un estado de equilibrio mantenido, exacto y constante, entre msculos constrictores y dilatadores de la glotis. Algunas motoneuronas del ncleo ambiguo del nervio vago presentan una actividad rtmica ligada a la respiracin. As puede observarse una actividad rtmica de tipo respiratorio en el msculo crico-tiroideo posterior durante las fases REM, incluso ya en el feto. El crico-aritenoideo posterior y accesoriamente el crico-tiroideo tienen una actividad inspiratoria que es sincrnica con la actividad del diafragma. En el nervio recurrente se han podido diferenciar fibras con actividad inspiratoria y otras fibras con actividad espiratoria. La velocidad de conduccin es de 27 a 50 m/segundo en las fibras inspiratorias y de 34 a 60 m/ segundo en las espiratorias. En las fibras inspiratorias la actividad respiratoria espontnea de descargas es contempornea con la actividad del nervio frnico, o a veces, una decena de milisegundos antepuesta. Las fibras espiratorias comienzan a emitir descargas desde el final de la inspiracin estando algunas activas durante solo la primera mitad de la espiracin y otras durante todo el perodo espiratorio. Cuando se realiza una insuflacin pulmonar en el llamado reflejo de HeringBreuer, algunas fibras inspiratorias permanecen en reposo mientras que otras estn activas. Por el contrario, todas las fibras espiratorias son inhibidas ante la insuflacin pulmonar y excitas por la desuflacin. En las fibras musculares de los msculos intrnsecos de la laringe se encuentran igualmente respuestas parcialmente paradjicas, lo que indica la existencia en la laringe de un sistema de organizacin funcional muscular larngeo muy complejo. Se ha observado tambin como influye la anestesia en la musculatura larngea. Segn se va profundizando en la anestesia, primero desaparece la actividad de los adductores y enseguida a continuacin en los abductores. Con respecto a los msculos larngeos la actividad respiratoria detectada ha sido: - Actividad respiratoria del msculo crico-tiroideo. Este msculo tiene actividad durante la fase final de la espiracin y durante toda la fase inspiratoria de la respiracin. Su accin respiratoria se realiza de forma conjugada con el cricoaritenoideo posterior.

- Actividad respiratoria del msculo tiro-aritenoideo. Este msculo presenta actividad en la segunda mitad de la inspiracin y es muy grande durante toda la fase espiratoria. - Actividad respiratoria del msculo crico-aritenoideo posterior. Tiene una gran actividad respiratoria de tipo rtmico y sincrnica con el diafragma. Su actividad ms importante es durante la inspiracin, si bien para algunos autores no participan todas sus fibras en la misma. Dilata la glotis y comienza a contraerse antes incluso que el diafragma. Su grado de actividad durante la respiracin vara en funcin de las circunstancias y tipo de respiracin. Conforme aumenta el trabajo respiratorio, el pico de actividad inspiratoria de este msculo aumenta proporcionalmente con la actividad del diafragma. Cuando la va respiratoria est parcialmente ocluida, la inspiracin genera una presin negativa en la va area que es un potente estmulo para este msculo y para el resto de los msculos que dilatan la va area. El aumento de la fuerza diafragmtica aumenta la presin negativa, lo que favorece el colapso de la luz y para conseguir el mismo volumen inspirado el diafragma tiene que prolongar la duracin de la inspiracin. La contraccin de este msculo dilata por tanto la va area, oponindose a los efectos del diafragma. Igualmente tiene una actividad al final de la espiracin que incluso puede prolongarse un poco ms de esta fase. Se ha interpretado que esta prolongacin final sucede para retardar el posible colapso del cono elstico de la glotis. En las situaciones en que existe una demanda respiratoria importante, el msculo permanece adems contrado durante la fase de espiracin an despus de que el diafragma ya se haya relajado. Esto retarda la adducin larngea que tiene lugar durante la espiracin, lo que facilita la salida del aire. En la respiracin jadeante, la glotis est en abduccin, con lo que se asegura un flujo areo mximo. No est claro si la adduccin de la laringe durante la espiracin es pasiva o activa. Los estudios electromiogrficos no han logrado confirmar la presencia de actividad en los msculos larngeos adductores durante la espiracin, lo que sugiere que el estrechamiento de la glotis durante esta fase es pasivo y ocurre como resultado de la relajacin del msculo cricoaritenoideo posterior. Sin embargo, otros investigadores han hallado fases de actividad en msculos larngeos adductores. En cualquier caso, durante la respiracin, la actividad de los msculos adductores es menos constante que la del msculo cricoaritenoideo posterior que es el abductor. El tamao de la laringe es un factor importante en la funcin respiratoria larngea. La resistencia al paso del aire por la laringe varia de unos individuos a otros y esta condicin tiene una gran importancia con relacin a la resistencia mecnica que la laringe ofrece al aire respirado.

FUNCIN ESFINTERIANA.

Otra de las funciones fisiolgicas de la faringe es su funcin esfinteriana mediante la cual ejerce proteccin al rbol respiratorio durante la deglucin. Es la funcin filogenticamente ms primitiva. Filogenticamente, la laringe aparece como un esfnter para evitar la entrada de agua de la va area de los peces de respiracin pulmonar, posteriormente se desarrollaron los msculos dilatadores para permitir la apertura activa de la laringe. En animales ms evolucionados, la laringe no es slo una vlvula de apertura o cierre sino una vlvula de resistencia variable capaz de regular el flujo areo. Esta funcin la realiza a tres niveles: repliegues ariepiglticos, bandas ventriculares y CV. Para poder entender la biomecnica de esta funcin se han de conocer ciertos conceptos sobre la laringe. La laringe no es un esfnter clsico que se abre solo cuando precisa dejar el paso libre, sino que su estado natural es el de estar abierto y solo se cierra en determinadas circunstancias que lo requieren. En realidad ms que de un esfnter se ha de hablar de un sistema elstico de pliegues y repliegues: pliegue vestibular, pliegue vocal, repliegue ari-epigltico, repliegue inter-aritenoideo, repliegue tirohioideo medio. Una de las condiciones que determina la biomecnica larngea es que posee abundantsimo tejido elstico en su interior y en torno a ella. Esto hace que se la pueda comparar con el trax respiratorio. As considerada la laringe, ocurre que solo los desplazamientos a partir de la situacin de equilibrio o de reposo son activos, ya que la vuelta a la posicin de equilibrio o reposo es de naturaleza elstica pasiva con el correspondiente ahorro de energa. El sistema de suspensin ligamentaria elstica de la laringe en el hombre es muy rico: ligamento estilohioideo, tiro-hioideo lateral y medio, crico-tiroideo lateral y cricotiroideo medio, hioepigltico, tiro-epigltico y crico-traqueal. Adems posee una gran membrana elstica, la membrana cuadrangular que une la epiglotis con el aritenoides y con el tiroides, hacindose gruesa en su parte inferior para constituir el ligamento vestibular, mientras que el cono elstico va del ligamento vocal al cricoides, estando unido tambin a los cartlagos tiroides, cricoides y aritenoides. Biomecnica de las articulaciones de los cartlagos larngeos.

- Articulacin crico-aritenoidea. La cara articular cricoidea es convexa y est situada en el extremo pstero-lateral de la lmina cricoides. Su gran eje est inclinado hacia delante, hacia abajo y hacia el exterior. La cara articular del aritenoides ocupa la base del cartlago en toda su longitud, salvo la apfisis vocal, es cncava y lisa, midiendo 4,5 mm de longitud y 2,8 a 3 mm de ancho. La separacin de los aritenoides se realiza en dos fases definidas por la orientacin de las apfisis vocales. En la primera fase inspiratoria, las apfisis vocales se separan, pero conservan su orientacin antero-posterior, como en

posicin neutra, con sus bordes internos paralelos e incluso ligeramente convergentes entre ellos. En la segunda fase de abduccin las apfisis vocales realizan un movimiento de divergencia aumentado aun ms el espacio gltico. El aritenoides se desliza primero lateralmente, despus bascula hacia atrs de tal forma que la apfisis vocal describe un movimiento arciforme hacia arriba, hacia el exterior y hacia atrs. En este mecanismo los diferentes msculos y estructuras ligamentarias juegan una papel muy importante. El movimiento inverso es el que se realiza en la adducin que estrecha la glotis mediante la yuxtaposicin de los dos cartlagos en la lnea media.

- Articulacin crico-tiroidea. La cara articular del cuerno tiroideo inferior tiene una forma casi circular. Su mitad se corresponde aproximadamente, en posicin recta, con el limite lateral de la cara articular del aritenoides, situado ms alto. Son posibles dos movimientos: uno de rotacin que modifica el ngulo crico-tiroideo anterior y el espacio intercricotiroideo, y otro movimiento de translacin con conlleva una subluxacin de la articulacin, el cuerno se desliza hacia delante. En ambos movimiento se produce un alargamiento longitudinal de la CV. Estos dos tipos de movimientos se corresponden respectivamente con la accin predominante de las fibras de la pars recta y de la pars oblicua del msculo crico-tiroideo.

OCLUSIN Y APERTURA DE LA GLOTIS. La tos puede ser desencadenada por estmulos a distancia, y todos los ORL conocen el reflejo de Arnold por toques en el CAE. Este reflejo es debido a que la rama auricular del nervio vago inerva la parte posterior e inferior del CAE y la parte inferior de la superficie externa del tmpano. Ver captulo 02.1.02. Los ramos individuales se renen en el agujero estilomastoideo, o en la proximidad de ste, y el nervio recibe la anastomosis del glosofarngeo y del simptico cervical. El nervio se anastomosa con el vago cerca del foramen yugular. A nivel bulbar hay conexiones con el centro respiratorio, el centro adductor de la laringe y el centro espiratorio. Con relacin a la apertura y cierre de la glotis las diferentes investigaciones en el momento actual han podido concluir cual es la actividad de cada msculo al respecto: - El msculo crico-tiroideo estira la CV acercndola a una posicin paramedial, a la vez que su borde libre se adelgaza.

- El msculo crico-aritenoideo posterior produce una abduccin con apertura amplia de la glotis. - El msculo tiro-aritenoideo recorta y engruesa la cuerda, se puede decir que la abomba. - El crico-aritenoideo lateral alarga ligeramente la cuerda que se hace ms delgada a nivel de su borde libre. - El aritenoides transverso produce una adduccin de la regin inter-aritenoidea, pero no modifica apreciablemente el grosor de la CV.

OCLUSIN DE ESFUERZO. En este movimiento hay una adducin de las CV y de los pliegues vestibulares hacia la lnea media. Las apfisis vocales describen un arco de unos 40 hacia abajo y hacia el centro. Incluso los cartlagos cuneiformes se aproximan medialmente. Los pliegues vestibulares se bajan y cierran los ventrculos. Los repliegues ariepiglticos se aplican contra la cara posterior del cartlago epgltico. El CT y el hioides se aproximan por la contraccin del msculo tiro-hioideo, quedando el tejido tiro-hioideo medio comprimido, abombndose hacia atrs, y el tubrculo epigltico hace protrusin en la laringe apoyndose sobre la cara superior de los repliegues vestibulares y contra los repliegues ari-epiglticos. En esta posicin no queda aire en la luz laringea y el cierre es hermtico. Esta oclusin tan apretada se produce con la tos.

FISIOLOGIA LARINGEA: DEGLUCIN

Si bien la fisiologa de la deglucin se expone con la fisiologa del esfago, recordaremos que la deglucin es una funcin neuromuscular compleja que consta en cuatro fases o etapas diferentes: oral preparatoria, oral propulsiva, farngea y esofgica. Por tanto en la deglucin intervienen diversas estructuras anatmicas como son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esfago. Las dos primeras etapas se encuentran bajo control cortical voluntario, mientras que las dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automtico reflejo. La fase preparatoria oral de la deglucin adecua el alimento para se trague. Al finalizar esta fase, la lengua forma un bolo de comida y lo mantiene en el suelo de la boca o contra el paladar duro como preparacin del comienzo de la fase oral de la deglucin. La fase oral de la deglucin tiene como fin trasladar el alimento de la parte anterior de la boca a la faringe. La fase farngea de la deglucin es la ms importante para el ORL porque en ella tiene lugar la proteccin de la va area y el paso del alimento al esfago. Est

controlada neurolgicamente por la formacin reticular junto al centro respiratorio. Existe una coordinacin entre el centro de la deglucin y de la respiracin. Durante esta fase la respiracin cesa durante una fraccin de segundos antes. En esta fase de la deglucin el cierre de la laringe requiere de la actuacin de tres esfnteres larngeos: epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares, junto con la inclinacin anterior del CA y por ultimo de las CV. Para que se produzca el cierre del esfnter larngeo la laringe realiza estos movimientos durante la deglucin: 1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-hioides hacia la mandbula. Con este movimiento ya la epiglotis se rebate hacia atrs. 2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo. 3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides inclinarse an ms hacia delante. 4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin tiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hio-tiroideo. Aproximacin de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular. 5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del bolo alimenticio. La epiglotis es comprimida sobre los aritenoides por la accin del constrictor inferior de la faringe que cierra el ngulo diedro del CT y empuja los pliegues vestibulares el uno contra el otro todava ms. No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de deglucin diferente, que les permite un debito lquido ms elevado: la laringe se mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse sobre la laringe como lo hace normalmente. Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la respiracin contine. La persistencia de residuos alimenticios en la vallculas tras la deglucin es un sntoma de reduccin de la movilidad de la base de la lengua. La fase esofgica de la deglucin comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior. El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior esta compuesto slo por musculatura involuntaria. El esfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estmago.

FISIOLOGIA LARINGEA: FONACION.

La fonacin es una funcin esencial para la relacin de la persona y est realizada por todo un conjunto funcional. Este conjunto comienza su funcin desde el nacimiento y una vez desarrollado, llega a la produccin de la voz que es el soporte de la palabra. Esta funcin de la laringe es ms compleja que las anteriormente expuestas, pues se trata de una secuencia de acciones mentales y fsicas. No se reduce simplemente al juego de apertura y cierre de las CV, pues si bien stas son esenciales produciendo el sonido, los resonadores que modifican el sonido, la posicin del velo del paladar, de la lengua y de los labios formando posiciones articulares, son igualmente muy importantes en la produccin de la cadena del habla. La voz es el producto del choque de la superficie de la mucosa de las CV cuando stas estn aducidas y pasa un flujo constante de aire a travs de ellas y con una presin suficiente. La idea de producir un sonido se origina en la corteza cerebral, en el rea del lenguaje. La informacin para la realizacin del movimiento se transmite por diferentes nervios a la laringe. En cumplimiento de estas rdenes las CV se mueven, vibran y generan un sonido con la participacin del aparato respiratorio. La resonancia de este sonido en el tracto vocal confiere al sonido las caractersticas percibidas por el oyente. Debido a la autoescucha y a la sensibilidad tctil, el orador o intrprete irn cambiando su tono de voz. Por tanto la voz se produce mediante el concurso de varios rganos que han de funcionar como una unidad funcional.

MECNICA RESPIRATORIA DURANTE LA FONACION. El hecho fundamental en la produccin de la voz radica en el elemento valvular de la laringe, generador de sonidos de diferentes frecuencias, que est formado por las CV y las estructuras de las que depende su funcionamiento mecnico. La laringe regula minuciosamente la presin de cierre de las CV y su grado de apertura.

Fenmenos respiratorios durante la fonacin. Durante la fonacin los pulmones actan como reservorio de la fuente de energa que es el aire, siendo estos el principal elemento efector, la mucosa de las CV cumple la funcin de elemento vibrador. Los movimientos respiratorios debe de adaptarse particularmente durante la fonacin a la misma. Los fenmenos respiratorios adaptativos a la fonacin son:

 La fonacin se realiza durante el perodo espiratorio del ciclo respiratorio, durante el cual se ha de emitir una columna de aire subgltico a una presin ms o menos elevada. Esto exige una modificacin importante del ritmo respiratorio normal fuera de la fonacin: se recorta el tiempo de la inspiracin, mientras que la duracin de la espiracin aumenta considerablemente. Durante la fonacin los volmenes de aire movilizados durante la respiracin son mayores que en la respiracin normal en reposo. Estos volmenes van a ser mayores o menores dependiendo del tipo de actividad vocal: hablada normal, lectura, canto, etc., pero siempre van a ser superiores a los volmenes de la respiracin normal en reposo. Las presiones pulmonares inspiratorias, y sobre todo las espiratorias, son muy superiores a las que se observan durante la respiracin normal. En efecto, durante la fonacin el cierre de las CV crea un obstculo y una elevacin de la presin subgltica, de esta forma la columna de aire espirado es controlada por la posicin valvular de las CV que pueden estar ms o menos cerradas, permitiendo el paso a ms o menos volumen de aire. La presin de la columna de aire espirado es esencial para la fonacin.