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Protocolo de actuacin en Urgencias al paciente traumatizado grave

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1. Reparto de funciones y seleccin del paciente 1.1 rea de actuacin y reparto de funciones. 1.2 Preparacin previa a la llegada del paciente 1.3 Seleccin del paciente subsidiario de protocolo de trauma grave 1.4 reparto de funciones durante el proceso asistencial al traumatizado . 2. Actuacin inicial en urgencias sobre el paciente con traumatismo grave 2.1 A: Va area 2.2 B: Ventilacin . 2.3 C: Circulacin . 3. Actuacin ante el shock hipovolmico 3.1 Clnica tpica de shock hipovolmico ...................................................................... 3.2 Posibles puntos de prdida sangunea ..... 3.3 Tratamiento de la hipovolemia 3.4 Estrategia en el shock hipovolmico .. 4. Actuacin en Urgencias ante un shock hipovolmico por traumatismo abdominoplvico .. 5. Traumatismo craneoenceflico grave 5.1 Definicin de TCE grave .. 5.2 Estabilizacin del A, B, C en el TCE grave 5.3 Tratamiento de la hipertensin endocraneal . 5.4 Hallazgos en la TAC en el TCE grave y aviso a neurociruga 6. Traumatismo de columna y lesin medular 6.1 Pacientes con alto riesgo de presentar una lesin raquimedular .. 6.2 Estabilizacin del A, B, C en la lesin medular . 6.3 Tratamiento especfico de las lesiones medulares traumticas . 6.4 Diagnstico de la lesin medular . 7. Traumatismo torcico severo 7.1. Actitud ante un traumatismo torcico severo 7.2. Lesiones especficas del trax 7.2.1 Neumotrax ... 7.2.2 Hemotrax 7.2.3 Fracturas seas .. 7.2.4 Contusin pulmonar ... 7.2.5 Laceracin pulmonar.. 7.2.6 Lesiones cardiacas 7.2.7 Lesiones de aorta y grandes vasos 7.2.8 Lesiones diafragmticas 7.2.9 Lesiones traqueobronquiales ... 8. Actitud diagnstica en el paciente traumatizado grave 9. Interaccin con otros especialistas en la atencin al trauma grave .. 10. Tablas Tabla 1: Secuencia rpida de intubacin . Tabla 2: Shock compresivo . Tabla 3: Control de daos en el paciente hipovolmico . Tabla 4: Material en la sala de reanimacin (Susperketa) Tabla 5: Pruebas complementarias en el paciente traumatizado grave . Tabla 6: Normas para el traslado del paciente traumatizado grave

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1 REPARTO DE FUNCIONES Y SELECCIN DEL PACIENTE 1.1 rea de actuacin y reparto de funciones Los pacientes con traumatismo grave son atendidos en las salas de reanimacin de urgencias (susperketas), con capacidad para tres pacientes y que estn convenientemente dotadas para dicho fin (tabla 4). En caso de que el nmero de vctimas sea mayor de tres, las siguientes sern atendidas en los Boxes de rea B (preferentemente B2 y B3) de los que se retirarn las camillas fijas y se arrinconar la mesa, siendo dotadas de un monitor. Si se requiere otro respirador se le solicitar a la UCI. En caso de sobrepasar la capacidad de absorcin del servicio de Urgencias, este podr solicitar a los servicios de Intensivos o anestesia el drenaje de algn paciente para valoracin y tratamiento, o bien poner en marcha la activacin del nivel 1 del protocolo de catstrofe previa llamada al Jefe de Servicio (no requiere activacin por direccin). Los pacientes con traumatismo grave sern atendido por mdicos adjuntos del Servicio de Urgencias que recogern el liderazgo de la actuacin al mdico de Emergencias y lo transmitirn a su vez al mdico intensivista o al mdico anestesista (segn situacin), una vez completada la fase de diagnstico e iniciada la estabilizacin en urgencias. Aunque en la atencin intervengan varios adjuntos de urgencias, slo uno mantendr el liderazgo y la responsabilidad de la atencin al paciente. Este ha de ser identificado desde el inicio. En la actuacin sobre cada paciente traumatizado grave intervendrn dos enfermeras y una auxiliar.

1.2 Preparacin previa a la llegada del paciente La atencin al paciente politraumatizado comienza cuando se nos informa desde Emergencias de la existencia y prxima llegada del paciente. Un adjunto hablar con el coordinador mdico o en su caso con el mdico de la ambulancia que atiende al paciente, que nos informar de la situacin clnica del mismo y del tiempo aproximado para su llegada. Segn el nmero de vctimas y la situacin de estas se movilizar el personal, se prepararn las salas necesarias, se pedir sangre universal, en caso de requerirse, y se hablar con radiologa para reservar el TAC o prepararse para realizar la ECO en urgencias, segn la situacin clnica que nos describan. Se pondr en conocimiento de UCI la existencia de los pacientes para facilitar su posterior ingreso. Y en caso de situaciones claras de necesidad de quirfano se informar al anestesista y al cirujano correspondiente.

1.3 Seleccin del paciente subsidiario de protocolo de trauma grave Sern atendidos segn este protocolo los pacientes que cumplan al menos una de las siguientes premisas: Pacientes trasladados en ambulancia medicalizada bajo protocolo de trauma grave. Pacientes que hayan presentado parada cardiaca o respiratoria. Paciente que hayan requerido por parte de UTE o en otro hospital actuacin sobre el ABC (IOT, colocacin de tubo de drenaje torcico, canalizacin de va central, transfusin de ms de un litro de fisiolgico para mantener tensiones) Traumatismo craneoenceflico con prdida de conciencia inicial y Glasgow menor de 13. Traumatismo craneoenceflico con Glasgow en descenso. Traumatismos faciales que puedan poner en peligro la permeabilidad de la va area. Paciente traumatizado que presente estado de agitacin psicomotriz.

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Pacientes que presenten dificultad respiratoria. Pacientes que presentes sntomas o signos de shock. Paciente que presentan sangrados externos cuantiosos. Pacientes con heridas penetrantes en trax y/o abdomen. Pacientes expuestos a explosiones. Pacientes heridos de bala. Quemados extensos o con sospecha de lesin inhalatoria. Todos los pacientes en los que por el mecanismo del accidente o por datos exploratorios pensemos que pueden tener lesiones que pueden poner en riesgo su vida.

1.4 Reparto de funciones durante el proceso asistencial al traumatizado MEDICO 1: es el responsable ltimo del manejo del proceso y de todas las decisiones asistenciales tomadas durante la actuacin. Es el encargado de recibir al paciente a su llegada y de transmitirlo al mdico intensivista o al anestesista al terminar la atencin en urgencias. Acompaar en todo momento al paciente. Es el encargado de cumplimentar el informe mdico y de dar la informacin final a la familia. MEDICO 2: sirve de apoyo continuo al medico 1. Se encargar de recopilar informacin clnica, de realizar maniobras resucitadoras o tcnicas que el mdico 1 le asigne. Se encargar de la peticin de pruebas complementarias y por delegacin del mdico 1 de la relacin con otros especialistas. ENFERMERA 1: se encarga de la canalizacin de vas perifricas, de la obtencin de sangre para analticas. Se encarga de medir y anotar las constantes vitales. Ayuda con la colocacin de va central. Se encarga de preparar y administrar la medicacin. Es la encargada de la hoja de enfermera. Ser la encargada de que se cumplan las normas durante los traslados del paciente (tabla 6). ENFERMERA 2: monitoriza al paciente al llegar, se encarga del material de va area, de que est preparado el cadngrafo en el momento de la intubacin, de la mascarilla de O2, del material para drenaje torcico, del material de drenaje pericrdico, de colocar la sonda nasogstrica u orogstrica, de colocar la sonda urinaria. Puede ayudar a la enfermera 1 con la medicacin. AUXILIAR: corta la ropa del paciente y realiza las funciones que mdicos y enfermeras le soliciten. Mide la temperatura rectal del paciente. CELADORES: ayudarn en todas las movilizaciones y traslados del paciente. Los traslados de los traumatizados graves sern siempre prioritarios. Han de conocer las normas para los traslados (tabla 6) ADMINISTRATIVOS: se encargarn de los datos de filiacin del paciente y se cerciorar de que los familiares han sido avisados, ubicndolos en la sala de espera del rea B, informando al mdico 1 de ello.

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2. ACTUACIN INICIAL EN URGENCIAS SOBRE EL PACIENTE CON TRAUMATISMO GRAVE: Se seguir siempre el esquema de actuacin del A, B, C estandarizado por el Americam College of Surgeons. Recordar siempre, adems de las medidas de universales de autoproteccin, dos mximas: Problema detectado, problema a resolver y no continuar antes de hacerlo. Tras resolver un problema revalorar desde el A. 2.1 A: Va area. La primera maniobra a realizar en un paciente politraumatizado es la liberacin de la va area. Apertura de la boca con barrido digital buscando cuerpos extraos. Recordad que en todo paciente politraumatizado hemos de tener cuidado con la columna cervical intentando siempre mantenerla alineada. Colocar o mantener collarn cervical. El mejor mtodo para asegurar una va area permeable y protegida es la intubacin orotraqueal (IOT). Realizaremos IOT en los siguientes casos: - Paciente con disminucin de conciencia con escala de Glasgow <9. - Insuficiencia respiratoria, una vez descartado y solucionado el problema compresivo. - Estado de agitacin incontrolable. - Quemaduras extensas en cara con sospecha de lesin inhalatoria. - Estadios III o IV de shock hopovolmico - Insuficiencia respiratoria. - Acidosis (respiratoria o metablica) - Traumatismo maxilofacial severo. - Lesin medular alta con compromiso ventilatorio. El mtodo de eleccin para intubar a un paciente con traumatismo grave es la secuencia rpida de intubacin (tabla 1) Este mtodo se utilizar siempre salvo en caso de parada cardiorrespiratoria o situacin agnica con riesgo de parada inminente. Para realizar la intubacin hemos de quitar el collarn cervical. Mientras la realiza un mdico, el otro mantendr alineado el cuello manteniendo traccin continua sobre el eje axial. Adems de mediante auscultacin, comprobaremos la correcta intubacin mediante el capngrafo. 2.2 B: Ventilacin Una vez asegurada la va area valoraremos que el paciente tenga un buen intercambio de gases a nivel pulmonar. Realizaremos auscultacin pulmonar y mediremos frecuencia respiratoria y saturacin de O2 con pulsioxmetro. Hay que mirar ambos hemitrax buscando descoordinacin toracoabdominal o asimetras en la expansin. En caso de insuficiencia respiratoria aplicaremos O2 a flujos altos y valoraremos la posibilidad de neumotrax a tensin. En caso de haberlo, se aliviar la tensin mediante la colocacin de catteres del 14G a nivel 2 3 espacio intercostal, lnea media clavicular. Posteriormente se colocar un tubo grueso de drenaje torcico en 5 espacio intercostal lnea media axilar. Si hemos descartado o bien hemos solucionado el neumotrax y administrando O2 a flujos altos persiste insuficiencia respiratoria procederemos a la intubacin orotraqueal mediante secuencia rpida y a la posterior ventilacin mecnica. Si se requiere IOT los mantendremos los parmetros habituales del respirador segn las caractersticas del paciente, intentando mantener la pCO2 en 38-42 mmHg.

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2.3 C: Circulacin Es fundamental en la atencin del traumatizado grave la identificacin precoz y tratamiento del estado de shock. Hemos de buscar signos de mala perfusin tisular, frialdad, relleno capilar alargado, taquicardia e hipotensin. Hemos de valorar siempre 4 parmetros hemodinmicos: Frecuencia cardiaca (FC), Tensin arterial (TA), Relleno capilar (RC) y la existencia o no de ingurgitacin yugular (IY). Adems mediremos la temperatura rectal, ya que la lucha contra la hipotermia formar parte del tratamiento del shock. Conforme a estas constantes sospecharemos un tipo u otro de shock: Frecuencia cardiaca S.Hipovolmico S.Neurognico S.Compresivo Relleno capilar Tensin arterial Ingurgitacin yugular no no si

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El shock ms frecuente en el paciente politraumatizado es el hipovolmico . No siempre es fcil identificar el tipo de shock ya que pueden coexistir varios tipos a la vez. Inicialmente administraremos 500cc de suero salino isotnico e isotrmico (a 36C) en 5 minutos y segn la respuesta seguiremos con bolos de 250cc hasta completar 2000cc o estabilizar al paciente. Si apareciesen signos de compresin (persiste el shock y aparece ingurgitacin yugular), valoraremos la posibilidad de neumotrax a tensin como la ms probable, y el taponamiento pericrdico y la rotura diafragmtica como diagnsticos alternativos. Si ante un shock compresivo existe hipoventilacin en un hemitrax hemos de colocar uno o dos catteres del 14G a nivel de 2 espacio intercostal lnea media clavicular para dar salida al aire a presin mientras colocamos un tubo de drenaje torcico en 5 espacio intercostal lnea media axilar. Antes de colocar el tubo torcico pincharemos con aguja fina a nivel del 5 espacio para confirmar que es aire o sangre lo que hay y no contenido gastrointestinal, lo que hara sospechar rotura diafragmtica. En caso de confirmacin de rotura diafragmtica no colocaramos el tubo de drenaje y avisaramos a Ciruga General. Tras la colocacin del tubo torcico este se une a Pleur-evac inicialmente sin aspiracin. Si drenase ms de 1000cc de sangre inicialmente pinzar el tubo y avisar a ciruga torcica. Si existe shock compresivo y normoventilacin bipulmonar hemos de sospechar taponamiento pericrdico. El tratamiento es la pericardiocentesis urgente, preferentemente guiada por ecografa. Si tras los 2000cc de suero salino caliente (36C) el paciente permanece en shock, no hay signos de taponamiento y no hay taquicardia pensaremos en la posibilidad de shock neurognico . Especialmente si existiesen datos clnicos de lesin medular cervical baja o torcica alta. En caso de pacientes en coma la sospecha de lesin medular es ms compleja y hemos de fijarnos en datos como el priapismo, la piloereccin o la perdida del tono del esfnter anal. En caso de sospecha de shock neurognico, ste lo trataremos con suero fisiolgico isotnico caliente y dopamina a dosis alfa, adems de la dosis estndar de corticoides para la lesin medular. La noradrenalina puede ser alternativa a la dopamina. Aunque ms raro, el paciente con traumatismo severo, tambin puede presentar un shock cardiognico por contusin miocrdica o por lesin de la descendente anterior (esta requiere angioplastia urgente). Los signos clnicos que hacen sospechar el estado de shock pueden ser difciles de apreciar en los estadios iniciales debido a mecanismos compensatorios. Nos servirn como indicadores de mala perfusin el lactato y el exceso de bases. Es imprescindible realizar una gasometra arterial lo antes posible (siempre que no demore la estabilizacin del A,B,C) para valorar correctamente la perfusin tisular. Posteriormente podremos utilizarlo como parmetro de buena reanimacin. Tienen valor pronstico.

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3. ACTUACIN EN EL SHOCK HIPOVOLMICO : Descartada la presencia de otros tipos de shock o una vez tratados stos, en caso de persistir una situacin de inestabilidad hemodinmica sospecharemos shock hipovolmico. 3.1 Clnica tpica de shock hipovolmico: Agitacin o estupor, taquicardia, mala perfusin tisular con aumento del relleno capilar, hipotensin, piel fra e hipotermia. En los estadios iniciales estos signos no son tan claros y una forma rpida de confirmar la mala perfusin tisular es valorar el exceso de bases que ser negativo y el lactato que estar elevado 3.2 Posibles puntos de prdida sangunea: Sangrados externos: la compresin de puntos sangrantes externos es prioritaria, de ser posible se realizar a la vez que se estabiliza el A. En caso de grandes sangrados por amputaciones o afectacin de grandes vasos de una extremidad el paciente ha de ir de forma urgente a quirfano. En el trax: lesiones de grandes vasos torcicos (causa en muchos casos de muerte inmediata), en ocasiones la sangre est en el espacio pleural (Hemotrax) en caso de salida masiva de sangre al colocar el tubo (ms de 1000cc) se ha de pinzar este y se avisa a Ciruga Torcica. En caso de producirse situacin compresiva deberemos abril de nuevo el paso de la sangre al Pleur-Evac. Traumatismo abdominoplvico: Es la causa ms comn de shock hipovolmico. Ser prioritario la localizacin del punto sangrante y el cierre del mismo. A la vez que tratamos el estado de shock intentando prevenir la aparicin de coagulopata, acidosis e hipotermia, intentaremos un diagnstico precoz. o Si el paciente se encuentra en una situacin crtica y no se le puede sacar de la Susperketa se realizar una ecografa FAST y Rx porttil de trax y pelvis. En caso de lquido libre intraabdominal ser necesaria una laparotoma urgente. Ante la ms mnima sospecha de fractura plvica colocaremos el cinturn estabilizador y tras la confirmacin radiolgica avisaremos al traumatlogo. o Si el paciente con traumatismo abdominoplvico presenta una aceptable situacin hemodinmica lo ideal es realizar de forma precoz un TAC toracoabdominoplvico (adems de TAC craneal y topograma cervical, en caso de estar indicado). En caso de paciente con sospecha de sangrado se realizar una triple espiral de TAC una primera sin contraste, una segunda en fase arterial y una tercera en fase venosa, lo que facilitar posteriormente al radilogo el diagnstico de sangrado arterial activo, ante el cual hablaremos con el cirujano general y con el radilogo intervencionista en caso de ser subsidiario de embolizacin. 3.3 Tratamiento de la hipovolmia: Hemos de canalizar dos vas perifricas de gran calibre (14G), preferentemente en zona antecubital. De no ser posible colocaremos vas centrales cortas y de gran calibre que permitan la mayor reposicin de volumen. Administraremos suero caliente a 36C en bolos no mayores de 250-500cc hasta estabilizar al paciente. Si se trata de un paciente joven y sin traumatismo craneal asociado realizaremos estrategia de resucitacin hipotensiva, marcando como objetivos tensiones arteriales sistlicas entorno a 90 mmHg o bien presencia de pulso radial. Si se trata de un paciente con hipovolemia muy severa, en un estadio III o IV de shock desde su inicio, o que ha requerido reanimacin cardiopulmonar o que permanece en shock tras la administracin del bolo de cristaloides mandaremos peticin al banco de sangre con un volante en el que ponga Trauma crtico Avisaremos telefnicamente a banco de sangre para que nos enven de forma emergente los hemoderivados necesarios: concentrados de hemates, plaquetas (1pool) y plasma (500cc) y avisen al hematlogo. Si el paciente est anticoagulado ser imprescindible comenzar lo antes posible con los factores de coagulacin y si est antiagregado con la transfusin de un pool de plaquetas. Es importante administrar plasma y plaquetas de forma precoz a los pacientes en situacin de hipovolemia severa. Se trata de luchar contra la aparicin de coagulopata, que aumenta la mortalidad global.

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Hemos de luchar en todo momento contra la hipotermia. Tapar el paciente con manta trmica y administrar todos los lquidos calientes. Tomaremos la temperatura central. El control de la acidosis lctica nos marcar posteriormente la evolucin del shock .

3.4 Estrategia en el shock hipovolmico Aislamiento de la va area realizando secuencia rpida de intubacin y ventilacin mecnica (evidencia Clase I) asegurando un buen intercambio gaseoso. La utilizacin de volmenes tidal bajos favorece la precarga mejorando el schok Descartar otras causas de shock: Compresivo: Neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, rotura diafragmtica. Neurognico. Cardiognico. Contusin miocrdica. Lesin de la DA. Diagnstico rpido encaminado a detener las prdidas. Hay que parar el sangrado. Canalizacin de 2 vas de alto flujo. Antecubitales 14-16G Reposicin de volemia. 1. Administracin inicial de 20-30 ml/kg de cristaloides (salino isotnico) isotermo (36C). Evidencia Clase II. Lo haremos con revaloracin cada 250-500ml. 2. Resucitacin Hipotensiva: no reposicin agresiva hasta control de la hemorragia. Intentar mantener TAS entorno a 90 mmHg (presencia de pulso radial) No est indicada la resucitacin hipotensiva en ancianos, ni en TCE severo. 3. Est indicada la transfusin sangunea con grupo O (sin conocer Hb): Evidencia Clase II. En los siguientes casos: - Lesiones exanguinantes >40% de la volemia. - Paciente que permanecen hipotensos tras el bolo de cristaloide. - Estadio IV shock (American College of Surgeons) - Paciente que han sufrido PCR y shock hipovolmico. 4. Se parar lo antes posible del grupo O a isogrupo y posteriormente a sangre cruzada. Lucha contra la hipotermia: Tapar con manta trmica al paciente, control de la temperatura de la sala de reanimacin (24C), los sueros a 36C y la sangre administrarla con calentador de hemoderivados. Imprescindible tomar temperatura central. Lucha contra la coagulopata : Utilizacin de plasma, plaquetas y factores de coagulacin segn necesidades. Se avisar telefnicamente al Banco de Sangre para informarles de la necesidad de hemoderivados urgentes, adems se mandar el volante correspondiente en el que se escribir trauma crtico. Desde el Banco de sangre se informar al Hematlogo responsable de la existencia del paciente. Evitar la acidosis: La aparicin de acidosis es fiel reflejo de la mala permisin tisular y su aumento es de mal pronstico. Control del exceso de bases y del lactato como parmetros de buena reanimacin. Adems de la lucha contra la triada letal (Hipotermia - Coagulopata - Acidosis), no hemos de olvidarnos de la resucitacin hipotensiva en algunos casos y del concepto quirrgico de control de daos (tabla 5).

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4. ACTUACIN EN UGENCIAS ANTE UN SHOCK HIPOVOLMICO POR TRAUMATISMO ABOMINOPLVICO o Primera fase: Valoracin inicial y estabilizacin de A y B Permeabilizar va area. Si se requiere realizar IOT. Utilizar secuencia rpida de IOT Diagnosticar y tratar neumotrax a tensin. Asegurar buena oxigenacin. Utilizar volmenes Tidal mnimos que no causen hipoxemia ni hipercapnia. Canalizacin de vas y obtencin de analticas. Segunda fase: Valoracin y comienzo simultaneo del tratamiento inicial del C Reponer volemia con un mximo de 2000c de fisiolgico caliente pasados en bolos de 500cc. Descartar otras causas de shock. El objetivo es alcanzar TAS entorno a 90 mmHg salvo en pacientes arterioesclerticos o con sospecha de hipertensin endocraneal en los que la tensin arterial buscada ha de ser mayor. Luchar contra la hipotermia. Valorar Sangre: Universal - Isogrupo - Cruzada Solicitud de plaquetas y plasma urgentes en paciente hipovolmico severo. Factores en pacientes anticoagulado y plaquetas en antiagregados que estn sangrando. Colocacin de cinturn estabilizador de pelvis a la ms mnima sospecha de fractura. Los pacientes con traumatismo penetrante y estado de shock son indicacin de laparotoma urgente. Tercera fase: Diagnstico y tratamiento simultaneo del C De eleccin: Valorar TC craneal y cervical, realizar TAC toracoabdominoplvico, todos ellos sin contraste, seguidos de TAC abdominoplvico en fase arterial y en fase portal si hay hematoma. Si el paciente est muy inestable realizar Eco y Rx de trax y pelvis en Susperketa. Cuarta fase: actuacin segn hallazgos y situacin clnica: Fractura de pelvis inestable: primero cinturn plvico en susperketa (si no se haba colocado antes) y posterior fijacin externa en quirfano por parte de traumatologa. Hallazgos susceptibles de laparotoma: Quirfano (estrategia de control de daos). Los paciente con traumatismo abdominal penetrante y estado de shock tienen indicacin de laparotoma urgente sin necesidad de pruebas complementarias. No retirar el cuerpo extrao enclavado. Si el radilogo informa de sangrado arterial activo y es susceptible de embolizacin ponerse en contacto inmediatamente con el radilogo intervencionista adems de con el Cirujano general. INFORMAR AL RESTO DE ESPECIALISTAS TAN PRONTO SE SOSPECHE SU PROBABLE INTERVENCIN Radilogo - Trauma - Cirujano - Anestesista - Arteriografista - UCI

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5. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE El traumatismo craneoenceflico grave es la causa principal de mortalidad e incapacidad en los pacientes accidentados. Es la causa ms comn de muerte en la poblacin general menor de 45 aos. La mortalidad aumenta de forma significativa si los cuidados iniciales encaminados a disminuir el daos secundario no los realizamos correctamente o si el diagnstico y tratamiento de la lesin primaria no es precoz. La atencin secuencial protocolizada por parte de los servicios de emergencia y urgencias han demostrado aumentar la supervivencia y disminuir las secuelas de los traumatismo craneoencaflicos severos. Nuestros objetivos han de ser: 1. Realizar prevencin de la aparicin de dao secundario mediante optimizacin del A,B,C. 2. Medidas especficas ante los pacientes con signos de herniacin transtectorial. 3. Realizar un diagnstico precoz de las lesiones ocupantes de espacio que puedan requerir tratamiento neuroquirrgico urgente.

5.1 Definicin de traumatismo craneoeceflico grave: Se considera que presenta un TCE grave todo paciente que presente al menos uno de los siguientes elementos clnicos y/o radiolgicos 1- Escala de Coma Glasgow menor de 9 puntos 2- Deterioro del nivel de conciencia con uno de los siguientes datos clnicos - Anisocoria - Defecto motor de origen neurolgico central - Bradicardia e hipertensin arterial 3- Convulsiones postraumticas prolongada o status epilptico. 4- Trauma penetrante craneal con Glasgow menor de 13 5.2 Normalizacin del A,B,C. A: Va area Permeabilizacin de la va area mediante IOT con proteccin de la columna cervical. La secuencia rpida de intubacin disminuye la los efectos deletreos que producen sobre la PIC la laringoscopia y la intubacin. Como inductor en la intubacin es de eleccin como en todos los politraumatizados el Etomidato, aunque se puede utilizar Mydazolam. El Mydazolam se utilizar para mantener la sedacin. Como relajantes se pueden utilizar la succinil-colina o el Rocuronio. B: Ventilacin El objetivo es la normoventilacin manteniendo saturaciones de O2 de ms de 95% en el pulsioxmetro y CO2 entorno a 35-40 mm de Hg en el cadngrafo. Ajustaremos los parmetros en el ventilador para obtener estos valores. La hiperventilacin solo est indicada en caso de sospecha clnica de herniacin transtectorial. Se ha de valorar la posibilidad de neumotrax, tratando en caso de sospecha. C: circulacin Es prioritaria desde el punto de vista de la evolucin neurolgica la estabilizacin hemodinmica y el tratamiento enrgico del shock. La hipotensin aumenta la morbimortalidad por dao cerebral secundario en el TCE severo al disminuir la perfusin cerebral. PPC= PAM -PIC Se debe evitar presiones arteriales sistlicas menores a 100mm de Hg. No est indicada la resucitacin hipotensiva en el paciente que asocia TCE grave. La resucitacin ha de hacerse con suero salino fisiolgico. En caso de hipovolemia y TCE con signos de hipertensin endocraneal puede utilizarse suero hipertnico . 250ml al 7,5% en 15 minutos. Dosis nica.

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5.3 Tratamiento de la hipertensin endocraneal. Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorizacin continua de la Sat O2 y capnografa para: pO2 = 100 mmHg y pCO2 entre 35-40 mmHg. Evitar la hipotensin arterial Posicin anti-Trendeemburg entre 15-30 esta medida esta contraindicada en el shock Analgesia y sedacin: El dolor, agitacin, inadaptacin al respirador... incrementan la PIC por lo que la sedacin-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda el Fentanilo y como sedacin el Midazolam, ambos en perfusin contnua. Si no hay buena adaptacin al respirador se recomienda relajante muscular (Rocuronio). Administracin de suero salino hipertnico: Es preferible al manitol en pacientes con inestabilidad hemodinmica. En urgencias pasaremos dosis nica de 250ml al 7,5% en 15 minutos. Administracin de Manitol: lo utilizaremos ante clnica de hipertensin endocraneal con herniacin transtectorial y estabilidad hemodinmica. La dosis en de 0,5 a 1 mg/kg de peso. Un suero de 250 al 20% en 15 minutos. Hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg): slo se utilizar en paciente con clnica de herniacin cerebral que no han mejorado tras todas las medidas anteriores.

** Una crisis convulsiva aislada no requiere tratamiento. En caso de estatus epilptico de eleccin son las benzodiacepinas (Mydazolam 5mg) en caso de no ceder en 5 minutos repetir dosis, si no cede Ac.Valproico o Fenitoina. 5.4 Hallazgos en la TAC en el TCE grave y aviso a neurociruga. Hematoma subdural : coleccin hemtica en espacio subdural por rotura de venas. El tratamiento es quirrgico urgente salvo hematomas laminares <5mm. Mortalidad 30-70%. Requiere valoracin en susperketa por parte de neurociruga. Hematoma epidural: coleccin de sangre en el espacio extradural. Rotura de arteria menngea aunque tambien puede ser de origen venoso. El tratamiento es quirrgico urgente. La morvimortalidad depende de la precocidad del tratamiento quirrgico. Mortalidad del 10-30%. Aviso inmediato a neurociruga para valoracin en susperketa. Lesin axonal difusa: pequeas lesiones ovales en unin corticosubcortical. Mal pronostico cuando cursa con coma. Se avisar al neurocirujano para que valore al paciente en UCI. Edema cerebral: obliteracin de cisternas basales y del sistema ventricular. El tratamiento es el del edema cerebral. Se informar al neurocirujano que valorar al paciente en UCI. Contusiones corticales e intraparenquimatosos: focos hemorrgicos de mayor o menor tamao. No suelen requerir tratamiento quirrgico salvo que provoque efecto masa o un volumen de 25ml. Requieren valoracin por neurocirujano en susperketa. Hemorragia subaracnoidea traumtica: Es un factor de gravedad pronstica en el TCE. No requiere tratamiento quirrgico inicial aunque pueden causar hidrocefalia. Avisar al neurocirujano para valoracin en UCI. Fracturas seas deprimidas: pueden enclavarse en el parnquima cerebral y lesionar vasos corticales. Requieren tto quirrgico. Avisar al neurocirujano para valoracin en susperketa.

NOTA: en ningn caso la valoracin neuroquirrgica debe retrasar la estabilizacin urgente del A,B,C, ni el paso a quirfano o a angiografa por lesin sangrante. Recordad que la asociacin hipovolemia ms TCE severo es la de ms alta mortalidad en el politraumatizado.

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6. TRAUMATISMO DE COLUMNA Y LESIN MEDULAR Los traumatismos raquimedulares (TRM) no son frecuentes, entorno a 30 casos por ao por milln de habitantes. Hasta cerca de 50% se relacionan con traumatismos mltiples. La zona ms frecuentemente afectada va de C6 a D1. Los TRM dejan importantes secuelas. La existencia de otros traumatismos, la existencia de riesgo vital y la disminucin de nivel de conciencia dificulta con frecuencia el diagnstico de esta patologa. En casi un tercio de los pacientes el diagnstico de lesin medular se retrasa ms de 48 horas. Nuestros objetivos iniciales con respecto a las lesiones TRM han de ser: 1. Estabilizacin del ABC 2. No aumentar el dao existente, actuando como si existiese lesin hasta descartarla completamente. 3. Prevenir la lesin medular secundaria. 4. Diagnostico precoz.

6.1 Pacientes con alto riesgo de presentar una lesin raquimedular Disminucin del nivel de conciencia recuperada o no. Intoxicacin etlica o por drogas. Anomala en la exploracin neurolgica Importante dolor cervical Traumatismos de alta energa Lesiones por zambullida o salto Traumatismo cervical directo Columnas rgidas (espondilitis anquilosante) 6.2 Estabilizacin del A,B,C en la lesin medular Ante todo paciente que sospechemos posibilidad de lesin raquimedular actuaremos como si la lesin existiese, manteniendo la columna completamente alineada, utilizando tablero espinal y collarn cervical. A: Va area: Las lesiones medulares asocian problemas respiratorios. Las de C1 y C2 pueden provocar parada respiratoria por parlisis completa de toda la musculatura respiratoria, requiriendo ventilacin mecnica inmediata. Se realizar IOT mediante secuencia rpida de intubacin. Los frmacos sern los mismos que para otros traumatizados graves, teniendo en cuenta que puede existir inestabilidad hemodinmica. La intubacin hay que realizarla con especial cuidado, manteniendo en todo momento la columna alineada. Retiramos el collarn mientras un compaero realiza traccin continua en el eje axial. Una buena alternativa es la utilizacin de AirTrack o de fibroscopio.

B: Ventilacin: Las lesiones medulares a nivel de C3 a C5 suelen asociar parlisis diafragmtica. El paciente contina respirando con la musculatura accesoria, pero se suele fatigar pronto. Requiere tambin IOT y ventilacin mecnica inmediata para evitar complicaciones. Lesiones por debajo de C5 pueden producir parlisis de musculatura intercostal y abdominal, que pueden provocar cierta insuficiencia respiratoria sobre la que actuaremos segn el grado de la misma. Las lesiones por debajo de D5 no suelen causar insuficiencia respiratoria. El edema agudo de pulmn secundario a lesin medular suele ser raro en la primera hora pero puede darse.

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C: Circulacin: Los pacientes con lesin medular por encima de D5 pueden presentar shock medular o nerurognico. Se trata de un shock distributivo que cursa con hipotensin, piel caliente y normalmente bradicardia. La hipotensin ha de ser tratada inicialmente con un bolo de suero fisiolgico de 1000cc y hemos de descartar la coexistencia de hipovolemia por sangrado. Si la tensin no se normaliza requerir el empleo de Dopamina a dosis altas (dosis alfa). Si la bradicardia es intensa la administracin de atropina puede mejorar la frecuencia y el gasto cardiaco. En caso de bradicardias muy severas que no responden a tratamiento puede ser necesaria la utilizacin de marcapasos externo. Las maniobras de aspiracin de secreciones farngeas o traqueales puede causar aumento de la bradicardia e incluso parada cardiaca. Cuidado al realizar la intubacin orotraqueal, se aconseja tener atropina preparada.

6.3 Tratamiento especfico de las lesiones medulares traumticas Es imprescindible para la buena evolucin de la lesin medular la correcta perfusin y oxigenacin del tejido daado, con lo que hemos de lucha contra la hipoxia y el shock. Aunque discutido en la actualidad se sigue aceptando la utilizacin precoz de corticoides IV. Un bolo inicial de 30mg/kg de peso de metilprednisolona a pasar en 15 minutos. Tras 45 minutos de descanso se comenzar con una perfusin del mismo frmaco a 5,4mg/kg/hora. Tras las pruebas de imagen consultaremos con Neurociruga o traumatologa segn la zona afectada.

6.4 Diagnstico de la lesin medular Las radiografas simples en diferentes proyecciones siguen siendo la prueba de leccin en el diagnstico inicial de las lesiones de columna. No obstante dado el bajo rendimiento en muchas ocasiones ser necesario el TAC de columna. Solicitaremos un TAC de columna urgente a los siguientes pacientes: + Pacientes traumatizados en coma requieren TAC de columna cervical. + Pacientes intoxicados con traumatismo cervical y/o craneal y dolor cervical. + Pacientes con exploracin neurolgica alterada compatible con lesin medular. + Pacientes con diagnstico o sospecha mediante radiografa simple de fractura cervical. + Pacientes con alta sospecha clnica de fractura cervical o dorsal aunque presenten exploracin neurolgica y Rx simples normales. + Los pacientes traumatizados severos por mecanismo de alta energa requieren un TAC completo, incluida toda la columna. La RMN se realizar en casos determinados, tras valoracin por neurociruga y siempre que pueda conllevar un cambio en la actitud teraputica urgente. En la mayora de los casos no se requerir de forma urgente.

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7. TRAUMATISMO TORCICO SEVERO El traumatismo torcico grave se asocia hasta un 80% con traumatismo mltiple. En su gran mayora son secundarios a accidentes de trfico. Las causas de muerte debidas a lesiones torcicas tambin tienen un reparto trimodal. En los primeros minutos los pacientes mueren por rotura cardiaca, rotura traqueal o rotura de un gran vaso. En las primeras horas por neumotrax a tensin, laceracin pulmonar, rotura diafragmtica o sangrado incontrolable. Pasados das mueren por sepsis o fracaso multiorgnico. El patrn de diagnstico y tratamiento del traumatismo torcico grave es el de todo traumatizado grave (A,B,C).

7.1 Actitud en urgencias ante un traumatismo torcico severo Valoraremos la necesidad de aislamiento de la va area, segn las necesidades descritas en captulos anteriores. Aseguraremos un buen intercambio gaseoso aportando O2 a flujos altos y si fuese necesario realizando ventilacin mecnica tras IOT. Hemos de descartar de forma precoz la existencia de neumotrax a tensin como causa de insuficiencia respiratoria y hemos de estar atentos a la evolucin de pequeos neumotrax en los pacientes con ventilacin mecnica. Taparemos las heridas que contacten con pleura con parche de Asherman para evitar neumotrax a tensin. No retiraremos cuerpos extraos que estn clavados en el trax. Los traumatismo torcico pueden ser causa de todos los tipos de shock - Puede existir shock hipovolmico por rotura de grandes vasos torcico, o por hemotrax secundarios a roturas de vasos intercostales. - Podemos encontrarnos con shock compresivo tanto por neumotrax a tensin como por taponamiento pericrdico como por rotura diafragmtica. - Tambin podemos tener shock neurognico por lesin de la mdula a nivel torcico alto, e incluso shock de origen cardiognico por contusiones miocrdicas o lesin de la descendente anterior.

7.2 Lesiones especficas del trax 7.2.1 Neumotrax: Presente en el 70% de las heridas penetrantes y en el 40% de los traumatismos no penetrantes. En el 65% se encuentra asociado a hemotrax de mayor o menor cuanta. En diagnstico de neumotrax a tensin ha de ser clnico (disnea intensa con trabajo respiratorio, hipotensin, sudoracin, mala perfusin, ingurgitacin yugular y disminucin murmullo en un hemotrax que puede estar abombado) y ha de ser tratado de forma inmediata (primeramente catteres del n16 en 2 espacio intercostal lnea media clavicular para aliviar la presin y posteriormente tubo de drenaje grueso en 5 espacio intercostal lnea media axilar). En los neumotrax abiertos (con contacto con el exterior por herida), adems del drenaje colocaremos un parche de Asherman. Los neumotrax cerrados sin efecto a tensin tambin han de ser drenados con un tubo grueso salvo que sean muy pequeos. El tubo se unir a un sello de agua inicialmente sin aspiracin.

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7.2.1. Hemotrax: La presencia de lquido en el espacio pleural tras un traumatismo normalmente es debida a una hemorragia. Si el sangrado es debido a lesiones pulmonares (salvo si hay afectacin de los vasos hiliares) el sangrado suele ser pequeo y lento. Las lesiones producidas por lesin de vasos sistmicos (parietales, mediastnicos o diafragmticos) causan rpidamente importantes hemotrax. La sospecha clnica se basa en la presencia de hipoventilacin de predominio en zonas declives y matidez a la percusin, con o sin deterioro hemodinmica y con o sin insuficiencia respiratoria. En la Rx de trax de puede apreciar un velamiento homogneo de todo el hemotrax cuando la sangre supera los 200ml, o una desaparicin de la silueta diafragmtica cuando el hemotrax supera los 500cc o un pulmn blanco en derrames mayores. El TAC es la prueba de imagen de eleccin. El tratamiento es la colocacin de un drenaje torcico grueso conectado a un PleurEvac. Previamente comprobaremos con una aguja fina que el lquido es sangre y no contenido digestivo (rotura diafragmtica de tto quirrgico) o liquido blanquecino (quilotrax de tto conservador). La toracotoma exploradora est indicada si la cantidad de sangre en el drenaje inicial supera los 1000cc o si en la primera hora tras el drenaje se obtiene un debito de 400cc o ms de 200cc a la hora durante 3 horas seguidas.

7.2.3. Fractura seas: Fracturas costales: Las fracturas costales son muy frecuentes en los traumatismos torcicos. Muchas de ellas pasan inadvertidas. La fracturas de las tres primeras costillas significan traumatismo de alta energa y requieren descartar otras lesiones internas mediante TAC. La presencia de fracturas costales bajas se asocia con frecuencia a lesiones de vsceras macizas intrabdominales y tambin requieren estudio. Volet costal: es debido a la fractura de ms de tres costillas seguidas por ms de un punto cada una de ellas. Da como resultado una respiracin paradjica (la zona se hunde con la inspiracin). Si produce insuficiencia respiratoria severa el tratamiento es la ventilacin mecnica. En ocasiones requieren fijacin quirrgica. Fractura de esternn: se asocia con traumatismos de alta energa. El paciente requiere observacin aunque aparentemente no existan otras lesiones. Fractura escapular: hasta un 50% pasa desapercibida en la Rx de trax. Implica alta energa. La dislocacin escpulo-torcica es una lesin rara pero que asocia frecuentemente lesiones importantes tanto vasculares como del plexo braquial

7.2.4. Contusin pulmonar: Es comn y tiene una alta mortalidad. El dao se produce por distintos mecanismos que lesionan la membrana alveolocapilar, se produce edema peribronquial, hemorragias y atelectasias con zona de hipoventilacin y efecto shunt. El diagnstico es radiolgico, siendo el TAC el gould tandard. En ocasiones las lesiones no aparecen hasta las 6 horas. Las lesiones visibles desde el inicio indican alta energa y peor pronstico. El tratamiento inicial ha de ir encaminado a disminuir el trabajo respiratorio mediante analgesia y oxigenacin y tratamiento con ventilacin mecnica en casos severos.

7.2.5. Laceracin pulmonar: Son desgarros pulmonares ms comnmente secundarios a traumatismos penetrantes. Habitualmente no requieren tratamiento quirrgico. Se suele asociar a hemotrax y/o neumotrax que requerirn drenaje. Si asocia insuficiencia respiratoria severa adems del drenaje puede requerir ventilacin mecnica.

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