Presentacin Este documento se centra en la necesidad de mostrar las diferencias existentes entre mujeres y hombres en relacin a la mortalidad y la enfermedad,

los avances, retrocesos y limitaciones en la definicin de polticas de gnero, as como las opciones que la poblacin tiene para dar respuesta a sus problemas de salud, de acuerdo a un conjunto de determinantes del proceso salud-enfermedadatencin, como son el nivel socioeconmico, la escolaridad, la ubicacin geogrfica, la condicin de gnero, la etnia y el acceso a la prevencin y atencin en salud, entre otros. El documento se produce a partir de una preocupacin de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos en relacin a documentar estas diferencias y formular un conjunto de recomendaciones derivadas del anlisis de informacin que promuevan el avance por la equidad de gnero y los derechos de las y los usuarios de los servicios en el sistema de salud mexicano. Sin duda la salud es un campo privilegiado para identificar y analizar estas diferencias, que suelen convertirse en inequidades debido en parte a que su estructura y operacin se basan en gran medida en la existencia de estereotipos culturalmente construidos acerca del papel diferenciado de las mujeres y los hombres en el cuidado de s, as como de otras personas. Esto se observa en el papel que se otorga a mujeres y hombres en la atencin a la salud, tanto entre proveedores de servicios como entre quienes recurren a ellos, sea en la atencin clnica hospitalaria o en el hogar. El planteamiento inicial es esclarecer un conjunto de conceptos sobre los derechos que las personas tienen de recibir por parte del estado la proteccin a su salud, independientemente de las diferencias sociales existentes en la poblacin mexicana, incluidas las de gnero. Posteriormente se plantean los aspectos conceptuales relacionados a la necesidad de utilizar una perspectiva de gnero en el anlisis de la salud, a fin de dar cumplimiento a los compromisos internacionales que el Estado mexicano ha suscrito y se reflejan en nuevos instrumentos legales. Finalmente se busca identificar las diferencias existentes en 8 problemas de salud, en trminos de su prevalencia, el acceso a servicios, la utilizacin de diferentes tipos de atencin y la satisfaccin con la misma, tomando como base informacin proveniente de diferentes fuentes, principalmente las ms recientes encuestas nacionales de salud, cuyos datos desagregados por sexo permiten realizar un anlisis de gnero. En cada problema se muestran diferencias que en algunos casos se convierten en inequidades entre mujeres y hombres, no slo en el grado en que los problemas afectan a cada grupo sino tambin en trminos de las oportunidades que cada uno tiene para recibir atencin en las instituciones del sector. Las diferencias encontradas muestran que en el caso de la diabetes, la hipertensin y la obesidad, las mujeres enferman ms, mueren ms y enfrentan ms barreras para acceder a los servicios. Sin embargo en el caso de los cnceres aqu tratados, la atencin del sector salud ha estado enfocada desde hace ms de una dcada a los cnceres femeninos, recientemente incluido el de mama. En cambio, a pesar de que el cncer de prstata genera las mismas muertes que el cncer de mama en la poblacin, su atencin no parece generar respuestas especficas por parte del sector. Estas inequidades entre hombres y mujeres, entendidas como aquellas diferencias innecesarias, evitables e injustas entre ambos sexos, nos llevan a plantear la necesidad de desarrollar polticas y programas que vinculen la capacidad tcnica de los sistemas de salud, la calidad de atencin y el enfoque de gnero, como recursos indispensables en la garanta del derecho humano a la salud. Un reto para el Sector Salud es generar indicadores de evaluacin de las polticas y programas con este enfoque.

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

I. Introduccin

Documento elaborado por: Laura Pedrosa y Francisca Venegas

1.

La salud como derecho humano de mujeres y hombres. Un repaso a los instrumentos jurdicos.

El 10 de diciembre de 1948, cuarenta y ocho pases, entre ellos Mxico, adoptan la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, que aborda una amplia agenda de derechos polticos, civiles y socioeconmicos para las mujeres y hombres de todo el mundo. Los derechos humanos son atributos que se basan en el reconocimiento de la dignidad como algo comn a todos los seres humanos. Su finalidad es proteger la vida, la libertad, la justicia, la igualdad, la integridad, el bienestar y la propiedad de cada persona y se caracterizan por ser innatos y congnitos, todos los seres humanos nacen con ellos; universales e indivisibles, se aplican a todas las personas en todo tiempo y lugar; interdependientes e integrales, todos estn articulados; imprescriptibles, tienen un carcter permanente; inalienables e inviolables, por lo que ninguna persona o autoridad puede actuar en contra de ellos, salvo las justas limitaciones a su ejercicio, de acuerdo con las exigencias del bien comn de la sociedad. La Declaracin Universal de Derechos Humanos, aunque usa un lenguaje masculino, constituye el instrumento jurdico que protege por igual los

derechos de hombres y mujeres al mencionar que todos los individuos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y estipular en su artculo 2, que los derechos humanos se aplican a todas las personas por igual sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. El derecho a la salud de mujeres y hombres no aparece de manera explcita en dicha Declaracin. Sin embargo, ha sido reafirmado en una serie de instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos. De hecho, en 1946 la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, incluy en su Constitucin el derecho humano al goce del grado mximo de salud, mismo que fue reiterado

en la Declaracin de Alma-Ata de 1978 y en la Declaracin Mundial de la Salud de 1998. Los Derechos Humanos son codificados en convenciones, pactos, o tratados del derecho internacional adoptado por cada pas y estn reconocidos por leyes federales, estatales y municipales, mismas que se traducen en polticas pblicas y programas de accin. El cumplimiento de los derechos humanos es obligatorio y los gobiernos tienen una responsabilidad primordial de promoverlos y garantizar su proteccin. 1.1. Instrumentos nacionales e internacionales en relacin al derecho de igualdad entre mujeres y hombres en salud. A continuacin se revisarn de manera breve las disposiciones previstas en la Constitucin de los Estados Unidos Mexicanos, en algunos instrumentos internacionales y en la legislacin nacional, referentes a la igualdad entre hombres y mujeres en salud. 1.1.1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos recoge el principio de igualdad jurdica y no discriminacin hacia mujeres y hombres en el captulo de las Garantas Individuales, donde se establece que:
todos los individuos gozarn de las garantas que otorga esta Constitucin [] Queda prohibida toda discriminacin motivada por origen tnico o nacional, el gnero, la edad, las discapacidades, la condicin social, las condiciones de salud, la religin, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas. Artculo 1o, Ttulo Primero, Captulo I, De las Garantas Individuales.

El derecho a la proteccin de la salud de mujeres y hombres se encuentra consignado en el prrafo tercero del artculo 4o. constitucional, donde se seala que:

Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la

Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.

La igualdad ante la ley es el conjunto de consideraciones conforme a las cuales deben ajustarse las normas jurdicas, a partir del reconocimiento de una situacin de desigualdad de hechos, sufrida por un determinado grupo social y la bsqueda de normas tendentes a eliminarla (Saldaa, 2008). En virtud de lo cual, la igualdad de gnero en materia de salud implica la eliminacin de aquellas disparidades innecesarias, evitables e injustas en las oportunidades de hombres y mujeres para gozar de las condiciones de vida y servicios que les permitan disfrutar de un estado de bienestar fsico, mental y social, sin enfermarse, discapacitarse o morir por causas prevenibles (CEAMEG, 2007). 1.1.2. Instrumentos Internacionales: Conferencias, Convenciones y Declaraciones Dada la gran cantidad de instrumentos de derecho internacional existente, se comentarn nicamente aquellas Conferencias, Convenciones y Declaraciones ms recientes y en las que se hace referencia a igualdad de mujeres y hombres en salud.

1. Conferencias El tema de la salud, sobre todo la de las mujeres como grupo histricamente discriminado, ha sido ampliamente abordado en las Conferencias de las Naciones Unidas. Al respecto cabe sealar que los Programas de Accin de estas Conferencias no son jurdicamente vinculantes, sino documentos de compromiso que definen la direccin hacia donde orientar las acciones de los gobiernos para la consecucin de los derechos humanos.

Conferencias Mundiales sobre la Mujer.

En las cuatro Conferencias de la Mujer de las Naciones Unidas, se puede apreciar una clara evolucin hacia la concepcin de la salud como un derecho

humano que exige respeto a las diferencias de gnero y tratamiento equitativo para hombres y mujeres. Las principales propuestas de estas Conferencias son: I Conferencia de la Mujer. Mxico. 1975. En ella se estableci que la salud es un derecho humano en cuyo ejercicio las mujeres tenan desventaja frente a los hombres. Asimismo, se consider a las mujeres de ciertos grupos como vulnerables en salud. Al tiempo que se resalt la necesidad de incidir en padecimientos vinculados al rol reproductivo de las mujeres, su salud fue conceptualizada en funcin de ello. Se reconoci as la importancia de su nutricin, las necesidades de salud vinculadas a la esfera reproductiva y la salud de la prole y el aprovechamiento de las mujeres como agentes activas en el cuidado de la salud familiar y comunitaria. II Conferencia de la Mujer. Copenhague.1980

Se abord la igualdad en un sentido ms amplio, con nfasis en las mismas oportunidades para ambos sexos. En salud se realizaron recomendaciones en torno a la importancia de examinar las necesidades especficas en el ciclo de vida de las mujeres y disear polticas de salud basadas en investigaciones y estadsticas epidemiolgicas. La violencia contra las mujeres fue catalogada como un asunto de salud pblica y se recomend atender a las mujeres trabajadoras e investigar los riesgos asociados a su actividad laboral. III Conferencia de la Mujer. Nairobi. 1985. Se aprob por consenso el documento denominado las Estrategias de Nairobi, conjunto de iniciativas a adoptar a nivel nacional, regional e internacional, para promover el reconocimiento social del papel de las mujeres y el ejercicio de sus derechos humanos. Referente a la salud, se establece la necesidad de integrar mujeres a la toma de decisiones en este sector, educar en el cuidado en salud a todas y todos los miembros de la familia, ampliar las campaas de vacunacin infantil y materna, contar con servicios adecuados de planificacin familiar e intensificar los de atencin pre y post natal y la responsabilidad

compartida de hombres y mujeres en la fertilidad, el tamao de la familia y el embarazo entre adolescentes.

IV Conferencia de la Mujer. Beijing. 1995. La Plataforma de Accin de Beijing se considera el documento ms completo producido por una conferencia de Naciones Unidas en relacin a los derechos de las mujeres, al incorporar lo logrado en conferencias y tratados anteriores, tales como la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, la Declaracin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer y la Declaracin de Viena. En esta Plataforma se instituye la equidad de gnero como un enfoque a aplicarse en todas las polticas de desarrollo y la transversalidad de la perspectiva de gnero como un eje orientador para la transformacin de las estructuras sexistas y discriminatorias y para alcanzar un desarrollo humano con equidad. Los objetivos estratgicos que estableci en el mbito de la salud fueron: fomentar el acceso de las mujeres a servicios de buena calidad y a la informacin pertinente; fortalecer la prevencin con adecuada educacin e informacin; empleo del enfoque de gnero y atencin a la salud social y reproductiva con especial consideracin del VIH/SIDA; promover la

investigacin y la difusin de informacin, aumentar los recursos y hacer seguimiento efectivo a la salud de las mujeres. Estos objetivos se materializaron en casi un centenar de recomendaciones a los gobiernos, con diversos niveles de complejidad en sus contenidos. Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos. Viena. 1993. En su Declaracin se seala expresamente que los derechos de las mujeres son parte inalienable, integrante e indivisible de los derechos humanos y se consigna que la igualdad de las mujeres es un criterio inamovible en Naciones Unidas y los sistemas regionales.

En el tema de salud, reconoce la importancia del disfrute por parte de la mujer del ms alto nivel de salud fsica y mental durante toda su vida y reafirma sobre la base de la igualdad entre mujeres y hombres, el derecho de la mujer a tener acceso a una atencin adecuada en salud.

Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo. El Cairo. 1994. En ella se estableci que la salud y los derechos sexuales y reproductivos son partes fundamentales dentro de los derechos humanos y el desarrollo. Se reconoci la necesidad de tratar el tema de los derechos reproductivos de la mujer, incluyendo el de aborto inseguro, que constituye un problema de salud pblica en tanto pone en peligro la vida de gran cantidad de mujeres, y el importante papel que desempean los hombres en el logro de la igualdad entre los sexos.

En el Programa de Accin se recomienda a los gobiernos una serie de objetivos en materia de poblacin y desarrollo, as como metas cualitativas y cuantitativas complementarias con stos. Destaca el logro de los siguientes: la igualdad y la equidad entre los sexos; la reduccin de la mortalidad infantil y materno-infantil; la prevencin y lucha contra el VIH/SIDA promoviendo la atencin mdica adecuada y la no discriminacin de las personas que viven con esta enfermedad, as como el acceso universal a los servicios de salud reproductiva, en particular la planificacin de la familia y la salud sexual. Tambin recomienda a los Estados la adopcin de medidas para aumentar tanto la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y asequibilidad de los servicios de atencin de la salud, como aumentar los aos de vida saludable de la poblacin.

2. Convenciones Son instrumentos jurdicos vinculantes, que implican un carcter de aplicacin obligatoria para todos aquellos Estados que se adhieran a ellos. De todas las Convenciones ratificadas por Mxico, y para el tema que se esta abordando, la ms importante es la Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer (CEDAW). Aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas en 1979, entra en vigor como tratado internacional en 1981. Mxico la ratifica ese mismo ao. Esta convencin se considera de gran importancia para el reconocimiento de los derechos de las mujeres, porque contiene los principios rectores de orientacin a los Estados para que adopten polticas pblicas y medidas legislativas enfocadas a erradicar la discriminacin contra ellas. La CEDAW subraya la igualdad que debe existir entre hombres y mujeres en todos los mbitos: econmico, poltico, social, cultural y civil. En ella, la salud es recogida en el artculo 12, donde se expresa que:
1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacin de la familia.

2. En perjuicio de lo dispuesto en el prrafo 1 supra, los Estados Partes garantizarn a la mujer servicios apropiados en relacin con el embarazo, el parto y el perodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuera necesario y le asegurarn una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia.

3. Declaraciones Al igual que las Conferencias y sus Programas de Accin, las Declaraciones no tienen un carcter vinculante sino que son documentos de orientacin y compromiso. Por la relevancia que ha adquirido en los ltimos aos se destaca la Declaracin del Milenio. Declaracin del Milenio. 2000. En septiembre de 2000, en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, 189 dirigentes del mundo acordaron una serie de metas, objetivos y plazos medibles, a fin de atender las necesidades de los pases menos adelantados; son ocho temas, conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que debern alcanzarse a ms tardar en el ao 2015. Varios de estos objetivos se refieren a la salud:
Objetivo 5. Mejorar la salud materna Meta 6: reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes.

Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Meta 7: Haber detenido y comenzado a reducir, para el ao 2015, la propagacin del VIH/SIDA. Meta 8: Haber detenido y comenzado a reducir, para el ao 2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves.

Tambin hacen referencia a la igualdad entre hombres y mujeres, aunque su meta no est enfocada a la salud sino a la educacin:
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los sexos y la autonoma de la mujer. Meta 4: Eliminar las desigualdades entre los gneros en la enseanza primara y secundaria.

Es necesario resaltar que el cumplimiento de estos objetivos y metas debe realizarse en el marco del derecho a la salud, teniendo en cuenta sus aspectos ticos, sociales, tcnicos y polticos.

1.1.3. Normatividad federal. La ratificacin o adherencia al marco normativo internacional en materia de derechos humanos obliga al Estado mexicano a garantizar y proteger el ejercicio de estos derechos para las personas que habitan en el pas. En correspondencia con estas disposiciones internacionales, donde se propone trabajar para acabar con la discriminacin que ancestralmente han sufrido las mujeres y lograr una igualdad real con los hombres, en los ltimos aos se han promulgado en Mxico dos leyes para lograr este objetivo. 1. La Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin, se aprob en el ao 2003 y su objeto es prevenir y eliminar todas las formas de discriminacin que se ejerzan contra cualquier persona en los trminos del artculo 1o. de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, as como promover la igualdad de oportunidades y de trato.

Dentro de esta ley destaca su artculo 4o. donde se define la discriminacin como toda distincin, exclusin o restriccin que, basada en el origen tnico o nacional, sexo, edad, discapacidad, condicin social o econmica, condiciones de salud, embarazo, lengua, religin, opiniones, preferencias sexuales, estado civil o cualquier otra, tenga por efecto impedir o anular el reconocimiento o el ejercicio de los derechos y la igualdad real de oportunidades de las personas. Por otro lado, en el artculo 9, esta Ley establece que:
Queda prohibida toda prctica discriminatoria que tenga por objeto impedir o anular el reconocimiento o ejercicio de los derechos y la igualdad real de oportunidades () [como puede ser] VII. Negar o condicionar los servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios;

La prohibicin de la discriminacin no significa que no se deban reconocer las diferencias, sino que stas tienen que ser tomadas en cuenta a fin de corregir desequilibrios en la sociedad. 2. Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, aprobada en el ao 2006 orienta al pas hacia el cumplimiento de la igualdad sustantiva en los mbitos pblico y privado. Esta ley se basa en tres principios rectores: la igualdad, la no discriminacin y la equidad. El ltimo de estos principios, la equidad, es un aspecto fundamental a considerarse en la materializacin de la ley en polticas pblicas, ya que establece el trato diferenciado de quienes, por distintas razones sociales, culturales, histricas o polticas estn en desventaja. Asimismo, promueve el empoderamiento de las mujeres, entre otras formas, mediante criterios de transversalidad de gnero en todas las polticas pblicas, programas y proyectos especficos. En materia de salud, propone impulsar acciones que aseguren la igualdad entre mujeres y hombres en el acceso a la salud y promover investigaciones con perspectiva de gnero. Esto queda reflejado en los siguientes artculos:
Artculo 37.- Con el fin de promover la igualdad en el acceso a los derechos sociales y el pleno disfrute de stos, sern objetivos de la Poltica Nacional: () II. Supervisar la integracin de la perspectiva de gnero al concebir, aplicar y evaluar las polticas y actividades pblicas, privadas y sociales que impactan la cotidianeidad, y III. Revisar permanentemente las polticas de prevencin, atencin, sancin y erradicacin de la violencia de gnero. Artculo 38.- Para los efectos de lo previsto en el artculo anterior, las autoridades correspondientes desarrollarn las siguientes acciones: () VI. Impulsar acciones que aseguren la igualdad de acceso de mujeres y de hombres a la alimentacin, la educacin y la salud, () Artculo 39.- Con el fin de promover y procurar la igualdad en la vida civil de mujeres y hombres, ser objetivo de la Poltica Nacional: I. Evaluar la legislacin en materia de igualdad entre mujeres y hombres; II. Promover los derechos especficos de las mujeres como derechos humanos universales, y III. Erradicar las distintas modalidades de violencia de gnero.

Artculo 40.- Para los efectos de lo previsto en el artculo anterior, las autoridades correspondientes desarrollarn las siguientes acciones: () II. Promover investigaciones con perspectiva de gnero en materia de salud y de seguridad en el trabajo;()

Ambas leyes, la Ley de para Prevenir y Eliminar la Discriminacin y la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, asignan responsabilidades concretas al Gobierno Federal, a las entidades federativas y a los municipios. Son un instrumento que establece criterios y directrices para garantizar la igualdad de derechos de mujeres y hombres en el diseo, puesta en marcha y evaluacin de polticas especficas, as como de las acciones desarrolladas en stas.

El gnero, la salud y los derechos humanos. A partir de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y de las Convenciones Internacionales y en tanto que los derechos humanos y el derecho a la salud se centran en el valor de la dignidad humana, los estados se obligan a utilizar todas aquellas herramientas conceptuales, metodolgicas y tcnicas para garantizar la consecucin de este derecho, de acuerdo a su nivel de desarrollo socioeconmico y lo establecido en su legislacin. La respuesta esperada del sector salud es la apropiacin de dichas herramientas en su quehacer cotidiano, desde la formacin de sus profesionales, hasta que el valor de la dignidad humana se manifieste en la prestacin de servicios.

Una de esas herramientas es el enfoque de gnero, cuyo fin ltimo es eliminar las inequidades, reconociendo en primera instancia las diferencias existentes entre hombres y mujeres. Como establece la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, ello implica transversalizar este enfoque en todas las polticas, programas y acciones que se realicen en el sector salud, es decir, la generacin de informacin, la investigacin, la formacin y distribucin de recursos humanos, la evaluacin, la promocin de la salud, la prevencin y la atencin de las enfermedades, etctera.

Para el abordaje del gnero en el campo de la salud, es necesario clarificar algunos conceptos. En primer lugar, distinguimos que el trmino sexo es un continuo que marca diferencias en las especies con reproduccin sexuada, de tal suerte que ubica en sus extremos a individuos reproductivamente complementarios como hembras o machos. En la especie humana hablamos de mujeres y hombres. El sexo est determinado por la biologa y su resultado depende de la combinacin de genes, hormonas, gnadas, rganos reproductivos internos y externos.

Dentro del continuo biolgico que tiene como extremos a dos individuos reproductivamente complementarios (hombres y mujeres), existe una amplia variedad de posibilidades combinatorias de caracteres, cuyo punto medio es el hermafroditismo. El sexo es inmutable; no cambia con el tiempo ni por efecto de la cultura; aun cuando modificramos quirrgica u hormonalmente nuestra apariencia externa, el resto de los caracteres se conservarn en los genes.

Una caracterstica exclusivamente humana es la produccin de cultura. La cultura constituye un conjunto de comportamientos, acciones, objetos y expresiones, que tienen sentido para diferentes grupos de personas, en contextos especficos. Esos sentidos han sido construidos a travs de la

historia y le otorgan significado a toda actividad humana y no humana. Nos permiten interpretar el mundo, incluidos nosotros mismos. As, sobre la base de nuestras diferencias biolgicas, le hemos dado significado cultural al sexo. Esto es lo que concebimos como gnero, es decir, todo aquello que las culturas han puesto para entender, justificar e interpretar la diferencia sexual (Lamas, 1997). La cultura funciona en dos sentidos, es decir, al mismo tiempo que es para afuera, tambin es para adentro. Hay un doble juego que nos permite introyectar y apropiarnos de lo que est afuera de nosotros, y devolverlo en forma de comportamientos, ideas, gestos, valoraciones, etc., de lo que consideramos propio de los hombres y de las mujeres, a travs de las relaciones sociales. Reproducimos y producimos simultneamente los

significados culturales de la diferencia sexual. Esto explica que el gnero, como categora social, vara de acuerdo al contexto, el momento histrico, la generacin de nacimiento, la edad, el grupo social de pertenencia, la etnia, etc.

Hablar de gnero es hablar de relaciones entre hombres y mujeres. Pero tambin de las relaciones entre hombres, entre mujeres, y de cada quien consigo mismo.

Dado que estn dotadas de significados culturales, las relaciones de gnero, en los tres mbitos mencionados, se construyen cotidianamente y estn presentes en lo poltico, lo jurdico, lo econmico, lo social y en los smbolos que cada cultura otorga a sus integrantes en funcin del sexo de nacimiento. Las relaciones de gnero en todas las culturas implican sistemas de jerarquas que fueron establecindose a partir de la divisin sexual del trabajo y con la delimitacin de espacios para unas el mbito privado y la reproduccin socialy para otros el mbito pblico-, que se convirtieron en esquemas estereotipados de expectativas diferenciadas para cada sexo. Desde el momento en que se conoce el sexo del recin nacido, se depositan en l o ella un conjunto de expectativas, de conductas esperadas que se alimentan a travs de los afectos y los comportamientos puestos en la crianza, es decir, por la institucin familiar, la educacin y en general por todos los agentes socializadores. De tal forma que a muy temprana edad, nias y nios saben cmo deben responder y comportarse ante distintos estmulos del medio, dependiendo del sexo asignado al nacimiento.

Los smbolos que las culturas confieren a hombres y a mujeres son elemento importante en la educacin de gnero. As, por ejemplo, en la cultura occidental, el color rosa es smbolo de feminidad, mientras el azul representa la masculinidad. Atributos como la fortaleza fsica, se considera masculino y la sensibilidad se vislumbra como femenino; el trabajo domstico naturalmente es una tarea femenina, en tanto las grandes empresas pblicas, polticas y econmicas naturalmente son cuestiones de hombres. Hay habilidades que en algunas culturas se consideran exclusivamente femeninas, mientras que en otras las mismas son propias de los varones.

En muchas culturas, se atribuye menor valor a las actividades que realizan las mujeres, las cuales se identifican con la reproduccin social, es decir, el trabajo domstico, la crianza, el cuidado de otros y el cuidado de s en funcin de la

familia. Si bien dichas actividades hacen posible la vida de una sociedad, no tienen un valor econmico reconocido. Sin embargo, si este trabajo no se realizara, tampoco sera posible el trabajo econmicamente productivo, mismo que ocurre en el mbito pblico y se identifica con lo masculino, que s tiene un valor econmico y reconocimiento social. 1 Hablar de gnero es sealar desequilibrios de poder patentes en las valoraciones distintas hacia lo que realiza uno u otro sexo.

Las atribuciones de gnero se construyen a travs de: i) las instituciones sociales (como la familia, la iglesia, la escuela, el Estado); ii) los sistemas de smbolos (el lenguaje, las costumbres, los rituales); iii) los sistemas de normas y valores (jurdicos, cientficos, polticos); iv) las identidades subjetivas (como las formas de sentir, pensar y relacionarse) (Scott, 1997).

Conviene recordar que las atribuciones de gnero son cambiantes de acuerdo al momento histrico, social, poltico y demogrfico, la cultura, la regin geogrfica, el grupo social de pertenencia y la edad. De ah que se diga que el anlisis de gnero implica hilar fino, para indagar en las condiciones especficas en que mujeres y hombres de diferentes grupos sociales, pueden verse gravemente afectados por distintas circunstancias que deben ser consideradas en las polticas pblicas, si se quiere garantizar su eficacia en un marco de equidad. Amartya Sen (2002) seala que el trato asimtrico hacia las mujeres afecta tambin a los hombres y las inequidades se alimentan unas a otras.

Masculinidad y salud Es ampliamente reconocido que el cuidado de la salud tiene connotaciones de gnero tanto en mujeres como en hombres. En el caso de los hombres, ste cuidado pasa por la forma en que culturalmente se construye la masculinidad. De acuerdo a esta construccin, la salud y el autocuidado no juegan un papel central dentro de la identidad masculina (De Keijzer, 2001). La masculinidad
1 Amartya Sen (2002), Premio Nobel de Economa, ubica esta diferencia de valor como la base sobrelaquedescansalamisoginia,cuyasconsecuenciassedejansentireneldesarrolloeconmico ypolticodeunpas,ascomoenlasinequidadesensalud.

dominante se sustenta en la fortaleza fsica y psicolgica del varn, la contencin de la ternura, el amor, el dolor. En cambio se permite la expresin de agresividad hacia los otros considerados dbiles, contra otros hombres y contra s mismos, lo que se manifiesta en conductas de riesgo como el consumo de drogas, alcohol, los accidentes automotores y las muertes violentas. La fortaleza del hombre est relacionada as con el buen estado de su salud, de manera que evitan recurrir a los servicios mdicos -a menos que se trate de un caso extremo- porque adems de sentirse vulnerables, para muchos de ellos est en juego su virilidad. Este fenmeno ha sido denominado masculinidad marginalizada y se da cuando los hombres incurren en una serie de prejuicios que les impiden cuidar de s mismos por ese concepto de invulnerabilidad con el que viven (Montesinos, 2006).

El modelo dominante de masculinidad est situado en el cuerpo, de tal forma que las culturas identifican la hombra en oposicin a lo femenino, recurriendo a un esquema binario, donde los puntos intermedios siempre son considerados cercanos a lo femenino. A medida que un comportamiento se aleja de lo considerado masculino por una cultura, ms cercano estar a lo considerado femenino, a lo que se le atribuye un valor inferior. Bajo ese esquema dominante de masculinidad, lo que es penetrado es femenino y por tanto devaluado. La masculinidad est puesta en el tamao de los genitales externos y en la integridad del ano. Varn que ha sido penetrado se valora como menos hombre, pues ha transgredido uno de los smbolos de virilidad culturalmente construido para Occidente.

Feminidad y salud Los estereotipos de gnero construidos culturalmente para las mujeres, apuntan a situarlas como ms cercanas a la naturaleza, debido a su papel dentro de la reproduccin. Si bien varones y mujeres tenemos la capacidad de producir con el cuerpo, hasta ahora, slo las mujeres tienen la capacidad de producir otro cuerpo. Algunas estudiosas del gnero han sealado esta capacidad biolgica como uno de los elementos que ha propiciado que las culturas pretendan controlar el cuerpo de las mujeres y circunscribirlo al cuidado de los otros.

Para asegurar un control efectivo sobre la reproduccin, es necesario actuar sobre la sexualidad. Pero el intercambio sexual no es slo un procedimiento fsico-qumico que garantiza la reproduccin de la especie. Implica poner en juego acciones, representaciones y afectos cargados de sentido, que suelen ser distintos para mujeres y hombres. De tal manera que lo socialmente esperado para las mujeres es un papel pasivo en la sexualidad, lo que limita su potencial de autonoma en la toma de decisiones a lo largo de su vida sexual. Las normatividades tan dispares por las que se someten los cuerpos, los controles que individuos, grupos e instituciones ejercen sobre las y los otros, nos indican las tensiones colectivas que se generan en las relaciones de gnero (De Barbieri, 1993).

En nuestras sociedades, son las figuras de madre, esposa y ama de casa las que configuran el estereotipo dominante de feminidad. Las repercusiones que ste ha tenido para las mujeres, en materia de salud fsica, mental y social, han sido objeto de mltiples estudios.

El gnero en su vinculacin con la salud El anlisis de gnero en salud implica considerar los tipos de diferencias sociales, econmicas, por grupo de edad, etc., entre diversos conjuntos sociales, y las formas particulares de ser hombre o ser mujer en su interior. Implica tambin tomar en cuenta la confluencia de factores biolgicos (el sexo) en la determinacin de los perfiles de enfermedad.

El gradiente en que se mueven las diferencias en salud entre hombres y mujeres no sigue un perfil homogneo en todas las circunstancias ni en todo momento. Es decir, algunos padecimientos afectan diferencialmente a mujeres y hombres de ciertos estratos sociales, mientras que otros pueden afectar ms a las mujeres o a los hombres por su condicin de gnero, independientemente del estrato social. Se sabe que la clase o grupo social de pertenencia podra ser el factor que ms afecta las desigualdades en salud, pero son la raza (etnia, en nuestro contexto) y el sexo los factores que ms contribuyen a

ahondarlas. Difcilmente la biologa por s sola determina las desigualdades en salud (Sen, George y stlin, 2005).

Para el anlisis de gnero, la desagregacin por sexo de las cifras que reporta el Sistema Nacional de Informacin en Salud es un primer paso 2 que, aunque pareciera obvio, su aplicacin sistemtica a las estadsticas es relativamente reciente (Uribe, 2007). Garca, Jimnez y Morante (s/f), refieren la existencia de sesgos de gnero en la investigacin en salud, en algunos aspectos importantes como son: i) escaso reconocimiento de los problemas de salud de las mujeres (caso de la violencia domstica, algunas inconsistencias en la informacin sobre el embarazo, entre otros); ii) no se distinguen claramente los factores de riesgo diferenciados para hombres y mujeres. La construccin de la historia natural de las enfermedades suele reportar lo que ocurre a los hombres. Esto ha sido de particular inters en los padecimientos

cardiovasculares, cuyas manifestaciones varan entre hombres y mujeres; iii) los grupos investigados suelen estar integrados por hombres (enfoque androcntrico), con lo cual se pierde la oportunidad de conocer la respuesta de las mujeres, por ejemplo, ante determinadas intervenciones o en los ensayos clnicos donde se prueban medicamentos. En innumerables estudios clnicos, los resultados de investigacin obtenidos en hombres se traspolan a las mujeres, ignorando las variaciones biolgicas, poco estudiadas ms all del mbito de la reproduccin (Wizeman y Pardue, 2001); iv) la invisibilizacin de las mujeres en la investigacin en salud, a pesar de que se les incluya, al no desagregar los datos por sexo, no reportarlos por sexo y no analizarlos por sexo (Cern M, y cols., 2007); v) falta de reconocimiento de riesgos
2Escomnelusoerrneodelostrminossexoygneroenlaproduccindeestadsticas,ascomo en su interpretacin. La informacin se desagrega por sexo; la interpretacin que de ella se haga puederecurriradiferentescategorasdeanlisisquerequierenunadefinicinoperativaparalos propsitosparticularesdeestudio;entreestascategorasseencuentranelgnero,laetnia,laclase social, el lugar de residencia, etc. Decir que los datos se desagregan por gnero, constituye por tantounerror.Otroerrorfrecuenteesconfundirgneroconmujeresoconfeminismo.Alrededor delosaos90,derivadodelasConferenciasInternacionalesdelaMujer,seestablecilarelevancia desustituirelenfoquemujerydesarrollo,poreldegneroydesarrollo,debidoaqueelprimero nopermitadetectarnianalizarlasrelacionesdedesigualdadentrehombresymujeres,ademsde que reforzaba el rol tradicionalmente adjudicado a ellas. Por otro lado, el feminismo es un movimiento que trabaja por el reconocimiento de los derechos de las mujeres a fin de lograr la igualdaddeoportunidadesentremujeresyhombres.Estemovimientofuepioneroenelusodela categoradegnerocomorecursoparaelanlisisdelasrelacionesentrehombresymujeres.

interdependientes (Hanson, 2000) y de comorbilidades; y vi) sesgos en las herramientas metodolgicas, que favorecen que las problemticas de las mujeres no puedan visibilizarse por la falta de instrumentos adecuados a sus circunstancias. Ocurre tambin que en aquellos padecimientos que

tradicionalmente se ubican como propios de las mujeres, como las neurosis conversivas, la depresin y ansiedad, los trastornos de la alimentacin, en los cuales los instrumentos diagnsticos resultan inadecuados para los hombres, por lo que suelen no detectarse en ellos. De ah la importancia del anlisis de gnero en la investigacin, pues muestra el impacto distinto en la salud de hombres y mujeres, que se aprecia principalmente en tres mbitos: i) en diferenciales de riesgo para ambos sexos, los cuales estn marcados por las distintas actividades, patrones de comportamiento y espacios de movilidad en su vida cotidiana; ii) en el diferente acceso y utilizacin de recursos para la salud por parte de mujeres y hombres, hecho relacionado con la percepcin que cada uno tiene de signos y sntomas de enfermedad, el momento en el que se busca atencin mdica y la manera en que se asume o no el rol de enfermo(a) y cuidador(a); y iii) en el cuidado y calidad de atencin, que tiene una vinculacin directa con las necesidades especficas de atencin de mujeres y hombres, incluso cuando se trata de enfermedades que afectan a ambos (Secretara de Salud, 2001).

Conclusiones. El Estado Mexicano tiene la obligacin de respetar y garantizar los derechos humanos, entre ellos el derecho a la salud, de todos los hombres y mujeres que se encuentren en su territorio, independientemente de su origen tnico, edad, condicin social, religin, o estado civil, entre otros.

Esta obligacin no slo est establecida en la Constitucin Poltica del pas, sino tambin en los instrumentos internacionales (conferencias, convenciones, etctera) firmados y ratificados por Mxico, algunos de los cules tienen un carcter vinculante y por tanto obligatorio, y otros tienen un carcter orientativo y de compromiso. Asimismo, esta obligacin aparece reflejada en las leyes

nacionales, creadas para la aplicacin de los compromisos internacionales y debe ser traducida en polticas y programas de accin, que consideren las diferencias y necesidades de cada uno de los sexos, en los diferentes mbitos relacionados directa o indirectamente con la salud.

La produccin de informacin estadstica, el anlisis de la situacin, as como la investigacin en salud que se construyen desde la perspectiva de gnero, son herramientas indispensables para el establecimiento de prioridades de atencin, un manejo eficiente de los recursos y la prestacin de servicios, por un lado. Por otro, incide sobre las inequidades que se agrupan en un hilo conductor en donde se relacionan con las inequidades en materia laboral, domstica, educativa, sexual, etctera (Pedrosa y Yanes, 2004:10). Incorporar la perspectiva de gnero a la investigacin y las polticas de salud, apunta a la equidad, insumo que alimenta la aspiracin al derecho universal al mximo posible de salud.

Referencias

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 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

II. Metodologa

Elaborada por: Edson Servan, Javier Idrovo y Gustavo Nigenda

NDICE

Metodologa de anlisis ................................................................. 3 1. Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) ............... 3 2. Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) ................................. 4 3. Anlisis de datos ....................................................................... 5 4. Definicin de variables y anlisis estadstico ............................ 5

Metodologa de anlisis

La informacin incluida en el informe se basa principalmente en dos tipos de fuente cuantitativa: a) Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) y b) la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENSANUT) 2006. Adems del anlisis de estas fuentes se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica exhaustiva de trabajos publicados tanto en Mxico como en el extranjero a fin de documentar lo mejor posible la perspectiva de gnero en el anlisis de los problemas de salud seleccionados por el proyecto.

Con el apoyo de los investigadores participantes en el proyecto se produjeron primeras versiones de los documentos. Todos ellos fueron discutidos el 25 de agosto con un grupo de investigadores especialistas en cada temtica y de miembros de la Comisin Nacional de Derechos Humanos quienes comentaron sobre la perspectiva de gnero y de derechos humanos en cada uno de los captulos. Los comentarios y sugerencias fueron incorporados a los documentos que se presentan en la versin actual.

1. Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS)

Para los objetivos de este estudio se us la informacin disponible en los llamados cubos Dinmicos del SINAIS, disponible en http://www.sinais.salud.gob.mx/. Esta es una plataforma desarrollada por la Secretara de Salud de donde se puede obtener en lnea informacin relevante sobre temas de salud. La informacin existente en los Cubos Dinmicos se presenta de acuerdo a la clasificacin internacional de enfermedades (CIE-9 y CIE-10), conteniendo as estadsticas vitales y de los servicios de salud. Mucha de la informacin con la que se alimentan los Cubos Dinmicos proviene de la Secretara de Salud, el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) y el Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica (INEGI).

De la informacin disponible en los Cubos Dinmicos, en el presente estudio hacemos uso de datos anuales, desde 1979 hasta 2007, de los casos a nivel estatal de morbimortalidad a causa de los siguientes padecimientos: diabetes, hipertensin arterial, obesidad, cncer de mama, cncer cervico-uterino, cncer de testculo, cncer de prstata y sida, sta fue utilizada para analizar las tendencias histricas de mortalidad y los resultados de los servicios de salud (condiciones de egreso hospitalario).

2. Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT)

La ENSANUT 2006 tuvo como objetivo general conocer informacin sobre el estado nutricional de menores de edad y adultos en Mxico, as como del estado de salud de la poblacin en general. La encuesta tiene un diseo muestral probabilstico, polietpico, estratificado y por conglomerados teniendo representatividad a nivel nacional y estatal, para los estratos rural y urbano. Se realizaron entrevistas en 48,304 hogares, en los que residan 206,700 personas. De stas, 24,098 tuvieron menos de 10 aos de edad, 25,166 entre 10 y 19 aos, 45,446 eran mayores de 20 aos de edad. Las temticas abordadas fueron las siguientes: prevalencia de algunos padecimientos crnicos e infecciosos, percepcin de la poblacin sobre la calidad y la respuesta de los sistemas de salud, gasto en salud y caractersticas socio demogrficas de hogares que incurren en gasto catastrfico como consecuencia de afectaciones de salud de sus miembros, y efecto de programas que inciden en la salud poblacional.

Esta encuesta consta de dos tipos de instrumentos. El primero es un conjunto de cinco cuestionarios y el segundo una serie de determinaciones en muestras biolgicas y mediciones antropomtricas. El primer cuestionario capt datos generales de la vivienda, constitucin del hogar e informacin sociodemogrfica de los miembros; adicionalmente recolect informacin sobre gasto del hogar en salud, situacin de salud y utilizacin de servicios de salud de los miembros del hogar, en particular la utilizacin del Seguro Popular de Salud. El segundo cuestionario fue aplicado a utilizadores de
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servicios de salud ambulatorios (curativos y preventivos), e indag informacin sobre accesibilidad y percepcin de la calidad de la respuesta de los proveedores ante la demanda de dichos servicios. El tercer cuestionario fue aplicado a mayores de 20 aos de edad, e incluy preguntas sobre uso de programas preventivos, presencia y estado de enfermedades diversas, identificacin de problemas de obesidad, diabetes, hipertensin arterial, y otras enfermedades que no fueron de inters en este estudio. Para las mujeres, adems, se indag sobre salud reproductiva. El cuarto cuestionario fue especfico para adolescentes (10 a 19 aos de edad), y permiti obtener informacin sobre conductas de riesgo para trastornos alimentarios. El quinto cuestionario se centra en las opiniones sobre el estado de salud y atencin de adultos mayores.

3. Anlisis de datos

Para el anlisis de los casos de diabetes mellitus, hipertensin, obesidad, cncer de mama, cervico uterino y de prstata e infeccin con VIH nos concentramos principalmente en la poblacin adulta de 20 y ms aos de edad. Para el caso del anlisis de las conductas de riesgo para trastornos alimenticios nuestra poblacin de inters fueron los adolescentes de 10 a 19 aos de edad, mientras que para el anlisis del ndice de masa corporal incluimos a toda la poblacin.

4. Definicin de variables y anlisis estadstico

En los cuadros II.1. a II.4. se presentan las variables consideradas para el anlisis estadstico respetando la formulacin original de las preguntas contenidas en los cuestionarios. Se consideraron dos tipos de anlisis estadsticos segn la variable dependiente. El primer anlisis, que incluy descripcin y modelos mltiples, busc caracterizar el auto-reporte positivo o negativo de las enfermedades citadas. El
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segundo anlisis us una sub-muestra de los participantes en el primer anlisis, para explorar las condiciones de utilizacin o no de los servicios de salud, dado que se tena un auto-reporte de enfermedad.

Para la caracterizacin de los entrevistados/as, se consideraron las variables socio demogrficas. A nivel individual se incluyeron variables como la edad (definida en grupos de edad dependiendo del padecimiento a analizar), sexo (hombre=1, mujer=0), aos de escolaridad y estado civil. A nivel hogar, se consideraron tres variables caractersticas principalmente: la condicin indgena (definida por la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas- CDI), el nivel socioeconmico y la condicin de derechohabiencia.

El nivel socioeconmico del hogar se estim a travs de la construccin de un ndice de bienes e infraestructura definido a travs de una matriz de correlacin policrica que toma el primer factor de un anlisis de componentes principales. 1,2 Este indicador de nivel socioeconmico incluye informacin sobre las condiciones de infraestructura y posesin de activos en el hogar. Las variables incluidas en dicho ndice (dicotmicas todas; s = 1 y no = 0) incluye: el material usado en la construccin de techos, paredes y pisos; la existencia de servicios de agua entubada al interior del hogar, servicio elctrico; y la posesin de bienes como estufa, refrigerador, televisores, equipos de sonido, telfono, lavadora, horno, computadoras, etc. todos los cuales son adquiridos utilizando para ello el ingreso de la familia y sus miembros. Por su parte a nivel localidad se incluyeron al ndice de marginacin, la condicin rural/urbana (localidad rural con 2,500 habitantes o menos, urbano en caso contrario) y a la densidad de

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McKenzie D. Measuring inequality with assets indicators. J Pop Econ 2005; 18: 229-60. Kolenikov S, Angeles G. The Use of discrete data in principal component analysis: theory, simulations, and

applications to socioeconomic indices. Working paper of MEASURE / Evaluation project, No. WP-04-85. Carolina Population Center, UNC; 2004.

mdicos/as por 10000 habitantes como un indicador de accesibilidad a servicios de salud.

En la parte descriptiva adems, se calcularon medidas de tendencia central y de dispersin, para las variables continuas, y de frecuencias y porcentajes, para las variables categricas, y se realizaron adems pruebas de diferencias marginales (al 1, 5 y 10%) de Wald en medias y proporciones de los principales indicadores de salud analizados. Con el anlisis mltiple se estimaron efectos marginales con base en modelos tipo probit de la siguiente especificacin economtrica general: yi = 1i X 1i + 2i X 2i + 3i X 3i + ei , donde: i define al padecimiento de inters y a la utilizacin de servicios de salud asociados; X1 son caractersticas individuales como aos de edad y escolaridad y las dicotmicas sexo y estado marital; X2 son caractersticas del hogar como la condicin indgena (definida con base en CDI), el nivel socioeconmico y la condicin de derechohabiencia; X3 son caractersticas locales e incluye al ndice de marginacin, condicin rural/urbana y a la densidad de mdicos/as por 10000 habitantes como un indicador de accesibilidad a servicios de salud, y finalmente e es el trmino de error aleatorio.

Cuadro II1. Variables incluidas para el clculo de casos de diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad y cncer de mama, cuello uterino y prstata. Cuestionario de adulto ENSANUT, 2006 Nmero de Pregunta Pregunta Diabetes Mellitus 4.1 Algn mdico le ha dicho que tiene diabetes o alta el azcar en la sangre? 4.3 Ha tenido tratamiento mdico para controlar la diabetes o azcar en la sangre? 4.4 Cuntas veces y con qu frecuencia acude al mdico para controlar su diabetes? (las veces y la frecuencia) 4.5 En dnde se atiende para controlar su diabetes? 4.6 Actualmente toma pastillas o le aplican insulina para
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Nmero de Pregunta

Pregunta

controlar su azcar? 4.8 Actualmente lleva algn otro tratamiento para controlar su azcar? 4.11 Debido a la diabetes, qu medidas preventivas ha seguido para evitar complicaciones? Hipertensin Arterial 5.1 Algn mdico le ha dicho que tiene la presin alta? 5.5 Actualmente toma alguna medicina (pastillas) para controlar su presin alta? 5.7 En dnde se atiende para controlar su presin alta? 5.8 Actualmente lleva otro tratamiento para controlar su presin alta? 5.9 Cuntas veces y con que frecuencia se toma o le toman la presin? Obesidad 2.2 Considera usted que tiene sobrepeso, obesidad, est bajo de peso, etc. 2.3 Alguna vez le ha dicho un mdico/dietista/nutrilogo que tiene o tuvo obesidad? 2.4 Qu edad tena cuando le diagnosticaron obesidad? 2.5 Sigui algn tratamiento para controlar su peso? 2.9 Cmo intent perder peso? Cncer de mama, cuello uterino y prstata 8.1 Alguna vez le ha dicho un mdico o un dentista que tiene (tuvo) cncer o un tumor maligno de cualquier tipo? 8.7 Durante los ltimos dos aos, ha recibido tratamiento de por el cncer que le diagnosticaron?

Cuadro II2. Variables incluidas para el anlisis de la participacin en programas preventivos. Cuestionario de adulto ENSANUT, 2006 Nmero de Pregunta Pregunta Diabetes mellitus, hipertensin arterial y cncer de mama, cuello uterino y prstata
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Nmero de Pregunta 10.1 10.2 13.1 13.2 13.5 3.2 14.4 14.5

Pregunta Durante los ltimos 12 meses acudi al mdulo de medicina preventiva para En qu institucin le dieron el servicio? Ha fumado usted por lo menos cien cigarrillos (5 cajetillas) de tabaco durante toda su vida? Actualmente fuma? Actualmente toma? Alguna vez le ha dicho un mdico u otro personal de salud que sufre o ha sufrido depresin? Su estado de salud del da de hoy: El da de hoy ha sentido dolor/malestar? Su estado de salud del da de hoy: El da de hoy ha sentido ansiedad/depresin?

Cuadro II3. Variables incluidas para el anlisis de la utilizacin de servicios ambulatorios asociados a diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad, sida, y cncer de mama, cuello uterino y prstata. Cuestionario de utilizadores ENSANUT, 2006 Nmero de Pregunta Pregunta Diabetes mellitus, hipertensin arterial, infeccin por vih y cncer de mama, cuello uterino y prstata 1.01 En las ltimas dos semanas usted busc o recibi atencin ambulatoria, ya sea por una enfermedad, lesin o accidente? 1.02 Adems de problemas de salud busc o recibi atencin en las dos ltimas semanas por ... 1.03 Cul fue el principal motivo por el que (USTED/NOMBRE] recibi atencin, la ltima ocasin durante las dos ltimas semanas? 2.02 En dnde se atendi usted? 2.03 Qu persona lo(a) atendi? 2.04 A qu institucin pertenece la persona que lo(a) atendi? 3.02 En total, cunto pago para llegar hasta ese lugar? 3.09 El servicio que le dio la persona que lo (la) atendi, le pareci ... 3.11 Cunto le cobraron por la atencin?
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Nmero de Pregunta 3.17 3.22

Pregunta Pag por los medicamentos? Pag por los exmenes de laboratorio (sangre, orina) o gabinete (rayos x, ultrasonido, electrocardiograma, tomografa)? Aparte de lo que ya me dijo, tuvo otros gastos por atenderse o por la atencin de (USTED/NOMBRE)? Si [USTED/NOMBRE] tuviera oportunidad de escoger, regresara a ese mismo lugar para atenderse? Por qu no regresara? En general, la calidad de la atencin que recibi fue... Por qu le pareci (MUY BUENA O BUENA) la atencin que recibi? Por qu le pareci (REGULAR, MALA O MUY MALA) la atencin que recibi?

3.25 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05

Cuadro II4. Variables incluidas para el anlisis de trastornos alimenticios en adolescentes. Cuestionario de adolescentes - ENSANUT, 2006 Nmero de Pregunta Pregunta Con que frecuencia en los ltimos 3 meses 3.09 Te ha preocupado engordar?... 3.10 En ocasiones, has comido demasiado?... 3.11 Has perdido el control sobre lo que comes?... 3.12 Has vomitado despus de comer para bajar de peso?... 3.13 Has hecho ayunos (dejar de comer por 12 horas o ms) para tratar de bajar de peso?... 3.14 Has hecho dietas para tratar de bajar de peso?... 3.15 Has hecho ejercicio en exceso para tratar de bajar de peso?... 3.16 Has usado pastillas para tratar de bajar de peso?... 3.17 Has tomado diurticos (sustancia para perder agua) para tratar de bajar de peso?... 3.18 Has tomado laxantes (sustancia para facilitar la evacuacin) para tratar de bajar de peso?...

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

Captulo III. Obesidad y sobrepeso

Documento elaborado por Cecilia Matarazzo.

NDICE
1. Contexto epidemiolgico ................................................. 3 2. Poltica de Salud ............................................................. 9 3. El sobrepeso y la obesidad en hombres y mujeres.............................................................................. 18 3.1 Gasto de bolsillo en salud para hombres y mujeres.............................................................................. 23 3.2 Uso de los servicios de salud para hombres y Mujeres.............................................................................. 24 4. Conclusiones ................................................................. 31 5. Recomendaciones ........................................................ 34 6. Referencias ................................................................... 37

1. Contexto epidemiolgico
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la obesidad y el sobrepeso como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La obesidad es resultado de un desequilibrio entre la ingesta de alimentos y el gasto de energa lo cual provoca un aumento de peso y se caracteriza por el exceso de tejido adiposo en el organismo. El sobrepeso es el estado premrbido de la obesidad.

De acuerdo a la OMS, el sobrepeso se define como un ndice de masa corporal (IMC 1 ) igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 para la poblacin adulta. El IMC constituye la medida poblacional ms til para identificar la existencia de sobrepeso u obesidad y se utilizar a lo largo del documento. En la Norma Oficial Mexicana (NOM-174- SSA1) para el manejo integral de la obesidad los valores del IMC varan ligeramente, para mujeres y hombres en edad adulta se define obesidad con la existencia de un IMC mayor de 27 y en poblacin de talla baja mayor de 25 2 . En el caso del sobrepeso un IMC mayor de 25 y menor de 27, en poblacin adulta general y en poblacin adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. Para nios y nias mayores de 2 aos el sobrepeso se establece a partir del centil 75 en las curvas de IMC y la obesidad a partir del percentil 85 (INSP, 2006). Con relacin a la obesidad y sobrepeso infantil la OMS incluye tablas del IMC para lactantes y nias y nios de hasta 5 aos. Sin embargo, para el caso de nios y nias de 5 a 14 aos no hay una definicin normalizada de la obesidad infantil que se aplique en todo el mundo no obstante la OMS se encuentra elaborando una recomendacin internacional (OMS, 2006).
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El ndice de masa corporal es un criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla elevada al cuadrado.

De acuerdo a la Norma oficial mexicana la talla baja en la mujer adulta es cuando su estatura es menor de 1.50 metros y para el hombre, menor de 1.60 metros.

La obesidad se reconoce a nivel mundial como una epidemia y en Mxico se considera como problema de salud pblica, entre otros factores por favorecer la comorbilidad que aumenta la demanda de servicios y por ende el costo de atencin mdica. Para el ao 2005, dicha enfermedad represent el 11.6% del gasto total de salud (SSA, 2006a). El sobrepeso y la obesidad son los principales factores de riesgo que enfrenta la poblacin mexicana y el sistema de salud. Dichos factores influyen de manera directa en el desarrollo de los principales problemas de salud de la actualidad como son la hipertensin arterial, las enfermedades cardiovasculares e isqumicas del corazn, la diabetes mellitus y diversos tipos de cncer como, por ejemplo, el de prstata y mama, enfermedades que en su mayora constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el pas. La incidencia y prevalencia de la obesidad han aumentado de manera progresiva durante los ltimos seis decenios y de modo alarmante en los ltimos 20 aos, hasta alcanzar cifras de 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y hasta 60 a 70% en los adultos. (SSA, 2006a)

El problema de la obesidad y el sobrepeso est comenzando desde edades tempranas. La Encuesta Nacional de Nutricin, 1999 (ENN 1999) y en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006 demuestran que en nios y nias de edad escolar, entre 5 y 11 aos, ambos padecimientos aumentaron casi en un 40%. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, de acuerdo a los datos de la ENN 1999, fue de 18.6%, 20.2% en nias y 17% en nios. Los datos de la ENSANUT 2006 revelaron que 26% y 27% de los nios y nias respectivamente presentan sobrepeso y obesidad (SSA, 2006a).

El aumento en la prevalencia de sobrepeso en nios fue de 41% y en nias de 27%. El incremento ms importante fue en la prevalencia de obesidad en los nios, pasando de 5.3 a 9.4% (77%). En las nias este aumento fue de 5.9 a 8.7% (47%). Entre 1999 y 2006, los mayores aumentos se dieron en obesidad y en el sexo masculino (Olaiz et al 2006). La obesidad infantil es un problema muy importante por la probabilidad de desarrollar otros padecimientos a corta edad,

como diabetes e hipertensin y/o llegar a edad adulta siendo obesos con mayores riesgos de muerte prematura. La aparicin de enfermedades crnicas a temprana edad tendr un efecto significante en el gasto para el sistema de salud. En el caso de la poblacin adolescente 3 la ENSANUT, 2006 muestra que no existen diferencias significativas en la prevalencia de obesidad y sobrepeso entre mujeres y hombres. El sobrepeso es de 21,2% en hombres y 23,3% en mujeres y la obesidad 10% hombres y 9,2% mujeres (Lozano y Soliz, 2007). En el ao 1999 se obtuvo informacin slo para mujeres adolescentes; al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad con los datos de la ENSANUT 2006, se observa que se ha producido un leve incremento en sobrepeso de 7.8% y un aumento elevado en trminos relativos en obesidad de 33.3% (Lozano y Soliz, 2007).

La Encuesta Nacional de Nutricin 1988 (ENN1988) y la ENN 1999 ya revelaban un incremento considerable de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la poblacin adulta de Mxico, las cifras dan cuenta de un incremento de 49.6% en los ltimos 10 aos (SSA, 2001). En las mujeres de 12 a 49 aos de edad las cifras de prevalencia aumentaron de 35.1% en 1988 a 52.5% en 1999. En los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del ao 2000, la prevalencia de obesidad (IMC < a 27) fue de 48.8% entre hombres y mujeres mayores de 20 aos.

De acuerdo a la ENSANUT 2006 (SSA, 2008a) el sobrepeso y obesidad afectan actualmente a 71,9% de la poblacin del pas (IMC >25). De sta el 39% sufre de sobrepeso y 30% de obesidad (SSA, 2006b) siendo 71.9% mujeres y el 66.7% hombres entre los 30 y 60 aos. La prevalencia de sobrepeso es ms alta en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), mientras que la prevalencia de obesidad es mayor en las mujeres (34.5%) que en los hombres (24.2%) (SSA, 2008a).

La poblacin adolescente se considera de 12 a 19 aos de edad.

La prevalencia de sobrepeso, pero especialmente la de obesidad, tendieron a incrementarse con la edad hasta los 60 aos; a partir de la cual la tendencia para obesidad y sobrepeso disminuy, para ambos sexos. Lo anterior puede explicarse por la mortalidad que presentan dichos padecimientos, as como el impacto de enfermedades crnicas y degenerativas en la prdida de peso en los adultos mayores. Otras razones que se mencionan son la desnutricin y el deterioro fisiolgico.

La informacin disponible sobre sedentarismo y actividad fsica la poblacin en general es muy escasa. Se cuenta con el "Estudio sobre Validacin del Cuestionario de Factores de Riesgo" sobre diabetes, hipertensin arterial y obesidad, en el cual se identific una prevalencia de inactividad fsica de 50% en hombres y de 60% en mujeres.

Segn grupos de edad, la prevalencia de sedentarismo en hombres y mujeres de 40 a 44 aos de edad es de 54% y 66%, respectivamente, y para el grupo de 45 a 64 aos de edad de 48% y 55% para hombres y mujeres (SSA, 2008b).

La ENSANUT obtuvo informacin sobre la actividad fsica en adolescentes de los cuales 35.2% son activos, 24.4% son moderadamente activos y 40.4% son inactivos 4 ; asimismo ms de la mitad de ellos permanece ms de 12 horas a la semana frente a una pantalla.

Se calcula que la obesidad y el sobrepeso son responsables de alrededor de 50 mil muertes directas al ao (vase Figura 1). Entre 8% y 10% de las muertes prematuras se atribuyen a obesidad (Hernndez vila, 2008). En la siguiente grfica se puede observar la tendencia en aumento significativo de las muertes atribuibles a la obesidad destacando un incremento a partir de 1999. Las
La clasificacin que se utiliz establece que realizar al menos siete horas a la semana de actividad moderada y/o vigorosa implica ser activo; los que informan realizar menos de siete horas y al menos cuatro, son considerados como moderadamente activos, y como inactivos a los que realizan menos de cuatro horas a la semana de actividad vigorosa y/o moderada.(Olaiz, et al 2007)
4

diferencias con relacin al sexo no son constantes presentndose en trminos generales tasas de mortalidad ms elevadas para las mujeres, con excepciones en algunos aos.
Figura III.1

Morta lidad O bes ida d 1979 2007 / 1.000.000 ha bita ntes

12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 1980 1985 1990 1995 2000 2005 T as a hombres T as a mujeres

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 19792007. [En lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009].

La obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial ya que entre sus causas intervienen aspectos sociales, culturales, ambientales, metablicos y genticos. Algunos de los cambios en los estilos de vida se vinculan con la disminucin de la actividad fsica, el cambio en el tipo de actividades laborales, el transporte, el entretenimiento ms sedentario y con relacin a los cambios en los hbitos alimenticios se presenta el aumento de ingesta de alimentos grasos con alta densidad energtica y altos en sodio, harinas refinadas y bebidas azucaradas. De hecho la ingestin de energa proveniente de las bebidas representa 21% del consumo total energtico de adolescentes y adultos debido a que dicha cantidad de caloras obtenida de los lquidos (especialmente de bebidas azucaradas, jugos, leche entera y alcohol en adultos varones se suma a las que se consumen con los alimentos, lo cual en su conjunto contribuye al consumo excesivo de energa vinculado con la obesidad y la diabetes (Rivera, et al, 2008).

El sobrepeso y la obesidad tienen efectos no slo a nivel fsico sino tambin a nivel psicosocial como son la depresin, ansiedad, baja autoestima, ser objeto de estigmatizacin y en algunas ocasiones de discriminacin social... Tambin existe informacin acerca de que la obesidad y el sobrepeso en las mujeres, son consecuencia de trastornos afectivos, por un lado. Por otro, se dice que se encuentran relacionadas a haber vivido o vivir situaciones de violencia, abuso sexual o violacin en algn momento de sus vidas (Heise, et al, 1999).

Como efecto de la presin sociocultural y psicolgica sobre el aumento de peso y el tener una figura adecuada, dentro de los parmetros definidos socialmente, se ha incrementado la existencia, promocin y venta de tratamientos para combatir el sobrepeso

2. Poltica de salud
Durante la segunda mitad del siglo XX las polticas en materia de nutricin en el pas estaban enfocadas a combatir la desnutricin infantil, a proveer apoyo alimentario, desayunos infantiles, canastas bsicas de alimentos, fortificacin de alimentos, entre otros. Sin embargo, mltiples cambios han llevado al aumento de la obesidad y el sobrepeso, padecimientos que exigen acciones preventivas urgentes, polticas que deben enfrentar la malnutricin tanto por exceso como por dficit.

A continuacin se presenta de manera breve las diferentes estrategias y acciones que se han desarrollando desde el sector salud desde 2001, orientadas a la promocin y prevencin del sobrepeso y la obesidad y la deteccin temprana de factores de riesgo de enfermedades relacionadas con el sobrepeso:

Las acciones definidas en el Plan Nacional de Salud para el periodo 2001-2006 fueron las siguientes:

 Promover la actividad fsica y las dietas bajas en caloras. Difundir estos hbitos entre los adultos y tambin entre los escolares y adolescentes. Las escuelas son sitios ideales para la promocin de estilos de vida ms saludables. Proporcionar a la poblacin informacin sobre la obesidad y las enfermedades crnicas asociadas a ella. El enorme impacto del control del peso en la prevencin y tratamiento de la diabetes mellitus y la hipertensin debe enfatizarse. Regular la promocin publicitaria de los alimentos ricos en caloras, incorporando a la publicidad informacin sobre los riesgos asociados al consumo de estos productos. Implantar estrategias para la identificacin de factores de riesgo y para el diagnstico temprano de las enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad.

Actualmente no existe un programa especfico para prevenir y atender la obesidad como existen para otros padecimientos. An as el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se incluye dentro de sus lneas de accin la estrategia nmero dos que es Fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud, y prevencin y control de enfermedades, entre las acciones especficas se menciona (2.12) Impulsar una poltica integral para la prevencin y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y riesgo cardiovascular; y en esta lnea de accin se pretende consolidar un programa interinstitucional en materia de promocin de la salud y prevencin y control del sobrepeso, la obesidad, los riesgos cardiovasculares y la diabetes. La meta se enfoca a tener a 45% de los pacientes diabticos e hipertensos bajo control y conformar por lo menos un grupo de ayuda mutua por tipo de padecimiento por unidad pblica de salud.

El Plan de prevencin de las enfermedades crnicas: sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus de la Secretaria de Salud para el perodo 200720012, define diferentes estrategias. Entre otras medidas consideradas costo-

efectivas para la prevencin de dichos padecimientos se incluye: la incorporacin de las escuelas primarias y secundarias al programa de educacin saludable; modificacin de las polticas de la industria alimentaria para favorecer la adopcin de una alimentacin correcta; adaptacin de los programas educativos de los profesionales de la salud en enfermedades crnicas; adaptacin de las habilidades y competencias de los profesionales de la salud para brindar el mejor tratamiento de los pacientes con enfermedades crnicas (SSA, 2008b). Dicha propuesta se basa en modificar la forma en que se proporcionan los servicios de prevencin, deteccin y tratamiento de estos padecimientos. Por ello, en 2008, se program construir 51 Unidades de Especialidades Mdicas (UNEMES) en enfermedades crnicas y durante el periodo enero-agosto de 2009, de acuerdo a informacin oficial se concluy la construccin de 50 unidades, de las cuales se encuentran operando 30 (Tercer Informe de Gobierno, 2009).

Algunas de las entidades federativas cuentan con programas para la prevencin de la obesidad como es el caso de Guerrero. La Secretaria de Salud estatal en respuesta a los lineamientos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, lleva adelante el programa para la poblacin adulta y adulta mayor, cuya misin es favorecer el acceso a los servicios de salud a la poblacin abierta sin seguridad social, mediante el establecimiento de esquemas de informacin, prevencin, tratamiento y control de la obesidad. (SSA, 2008b)

Si bien no se cuenta con un conjunto integrado de acciones para atender la problemtica, hasta el momento se han destinado mayormente al aspecto curativo y no al preventivo. La ausencia de polticas pblicas de salud nutricional integrales ha facilitado el aumento del consumo de comida chatarra y de campaas publicitarias que han impactado, junto a otros factores, en el cambio de hbitos alimenticios. Por ejemplo, entre 1988-2002 cay en un 30% el consumo de frutas y verduras mientras aumentaron de 55% a 80% los hogares consumidores de refrescos en el pas y el gasto en refresco sobre el total del gasto de los hogares (Tenorio, 2008). 10

De acuerdo a estudios internacionales Mxico es el pas con mayor cantidad de publicidad de comida chatarra en horario infantil (Conde Rodrguez, 2008). Un anlisis reciente sobre el contenido de los comerciales en la televisin mexicana concluy que un nio puede llegar a recibir entre 12 mil y 20 mil impactos anuales, sobre anuncios de bebidas y alimentos de los cuales el 80% se refieren a alimentos con pobre contenido nutricional. No existe por el momento una normativa que reduzca o regule el nmero de publicidad sobre alimentos no nutritivos. De hecho, a inicios del 2009 la Comisin de Salud de la Cmara de Diputados rechaz una propuesta para modificar la Ley General de Salud que limitaba la publicidad de comida chatarra en televisin por considerar que las responsables de la obesidad infantil son las madres, por los alimentos que proporcionan a sus hijos diariamente. Asimismo, se desech otra propuesta que planteaba la obligacin a los fabricantes de comida chatarra a incluir en las etiquetas de sus productos la leyenda el abuso en el consumo de este producto puede provocar obesidad (Mndez, 2009). Esta posicin de los legisladores muestra una concepcin arcaica y machista de la familia donde las mujeres estn asignadas por costumbre social a hacerse cargo de la educacin de los hijos eximiendo a los hombres de tal responsabilidad. Educar a los legisladores, hombres y mujeres, en este sentido es clave para poder avanzar hacia la construccin de una sociedad moderna sin discriminaciones de gnero. Otro elemento importante, en el cual falta abundar es la orientacin acerca de la adopcin de una dieta equilibrada considerando la situacin socioeconmica de los diferentes grupos sociales, ya que debido a la falta de recursos, de informacin para realizar elecciones saludables y de etiquetado entendible para toda la poblacin, se eligen alimentos altamente calricos ya que sacian fcilmente el apetito.

Asimismo, existe un predominio de productos con bajo contenido nutricional en las escuelas, lugares de trabajo y espacios pblicos. Por otro lado, la ausencia de bebederos de agua potable en centros escolares y espacios pblicos y la falta de 11

acceso a informacin para el consumidor en el etiquetado de los productos, son factores claves sobre los que la Secretara de Salud se ha pronunciado en favor de trabajar. Se ha informado a la poblacin sobre diversas estrategias a realizarse de manera conjunta entre la Secretaria de Salud y la Secretaria de Educacin, u otras dependencias. Como inclusin de mayor nmero de horas de ejercicio en las escuelas, la disponibilidad de productos ms saludables en las tiendas o cooperativas escolares, el cambio de los desayunos escolares en diferentes entidades federativas 5 . No obstante, no existe informacin suficiente para dar seguimiento a su implementacin.

A lo largo de la ltima dcada la Secretara de Salud ha puesto en marcha, diferentes campaas sobre cuyo impacto no se tiene informacin. A nivel nacional se cuenta con la campaa denominada Mxico est tomando medidas para concientizar a la poblacin sobre el problema de sobrepeso y obesidad y fomentar la actividad fsica. Uno de los ejes centrales es medir la circunferencia abdominal como indicador de sobrepeso. A su vez la campaa invita a las mujeres a realizar ejercicio durante 30 minutos diarios, para reducir el riesgo de padecer depresin. Por otro lado, se busca que los alimentos contengan informacin clara en sus etiquetas sobre su valor nutricional. Durante este sexenio, se est implementando la campaa de educacin para la salud 5 pasos para vivir: Muvete, toma agua, come frutas y verduras, mdete y comparte familia y amigos (en este ltimo paso se diferencian los mensajes para hombres y mujeres). Esta estrategia se acompaa de informacin nutricional para que la poblacin tome decisiones informadas. En esta campaa, al igual que en el programa de accin del sexenio anterior, se hace cierto nfasis en la actividad fsica, a fin de evitar el sedentarismo, que se asocia con padecimientos crnico-degenerativos, incluyendo obesidad. La
En el ao 2007 se introdujeron nuevas acciones a la Estrategia Integral de Asistencia Social Alimentaria del SNDIF, en la cual se propuso la revisin de los alimentos que se proveen a travs de los diferentes programas de alimentacin a nios y nias en situacin de vulnerabilidad para reducir el riesgo de sobrepeso u obesidad. Consultado en http://dif.sip.gob.mx/archivos/EIASA.pdf el 27 de julio de 2009.
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actividad fsica junto con cambios dietticos a largo plazo permite generar modificaciones al estilo de vida y disminuir el riesgo de desarrollar otros padecimientos e incidir en la situacin de sobrepeso u obesidad (SSA, 2006b).

Sin embargo, se presentan diversos obstculos para la realizacin de actividad fsica como la voluntad y disposicin individual as como contar con el tiempo y/o espacios para realizar ejercicio. Considerando la percepcin de inseguridad de la ciudadana y alto ndice de hechos delictivos, el nfasis en el ejercicio tendra que ser acompaado de la promocin de espacios seguros y gratuitos para la realizacin de actividad fsica. Por otro lado, y considerando la disponibilidad de tiempo, las mujeres cuentan con menos horas a la semana para realizar actividades recreativas, dato que aparece en la Encuesta de Uso del Tiempo 2002 (INEGI, 2005). Esto plantea una diferencia entre hombres y mujeres, ya que las dobles jornadas no permite a las mujeres disponer de tiempo para realizar ejercicio fuera de su hogar, si se considera el costo de los lugares para realizar actividades o las distancias a los lugares gratuitos tomando en cuenta los costos de transporte o las condiciones de seguridad entre otros factores que las colocan en mayor desventaja respecto a los hombres.

Una estrategia que se viene desarrollando desde el sexenio anterior es brindar apoyo a las y los pacientes a travs de los grupos de ayuda mutua de las unidades de salud, los cuales promueven la prctica cotidiana de actividad fsica y la adopcin de hbitos de alimentacin saludable. Los grupos estn conformados por personas con sobrepeso, obesidad, diabetes o hipertensin que se renen peridicamente a fin de compartir experiencias que les faciliten el control metablico de sus enfermedades. Las reuniones son atendidas por personal mdico que proveen informacin sobre alimentacin adecuada. Quienes mayormente acuden a estos grupos son mujeres que disponen de tiempo y apertura a este tipo de actividades; por lo tanto, para el caso de los hombres el acceso a informacin tendra que realizarse por otras vas.

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A inicios del ao 2008 se dieron a conocer las "Recomendaciones sobre el consumo de bebidas para la poblacin mexicana" que presentan las cantidades recomendadas para cada tipo de bebida as como patrones de consumo para mujeres y hombres adultos. Esto es resultado de la conformacin del Comit de Expertos para las Recomendaciones de Bebidas convocado por la Secretaria de Salud, el cual desarroll una gua sobre los beneficios y riesgos nutricionales y para la salud de diferentes tipos de bebidas.

Por ltimo, cabe destacar que se ha encontrado que algunos de los programas asistenciales en materia de nutricin que existen en el pas, estn fomentando el aumento de peso debido al tipo de alimentos que proveen o ponen a la venta. Ejemplo de ello es la leche fortificada que se suministra por medio del Programa de Abasto Social de Leche (LICONSA), la que, por ser alta en grasa no contribuye a una poltica de prevencin de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, esto empieza a cambiar y tambin se distribuye leche semi-descremada a los beneficiarios y beneficiarias del programa desde 2008. Otro caso es el de algunos alimentos que se venden en las tiendas del Programa de Abasto Rural, como las sopas instantneas altas en sodio, u otros alimentos que se venden a muy bajo costo pero que son altos en energa y bajo valor nutritivo (INMUJERES e INSP, 2008). Un ltimo ejemplo, son los desayunos escolares, que a inicios del ao 2008 modificaron sus componentes en todo el pas excepto en los municipios con alto ndice de marginacin debido a que se identific que si bien se estaba combatiendo la desnutricin en nias y nios, se generaba sobrepeso en la misma poblacin.

En las evaluaciones realizadas sobre el impacto en el estado nutricional de la poblacin beneficiaria del Programa Oportunidades se destaca que se ha producido un aumento de peso en las mujeres, afectando en especial a aquellas que ya tenan obesidad o sobrepeso al momento de ingresar al programa. Si bien no se puede afirmar o generalizar, por falta de evidencia, que el complemento Nutrivida que se provee contribuya al aumento de peso, los investigadores han

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recomendado reemplazar dicho complemento durante el embarazo y el perodo de lactancia por aquellos que no aportan caloras ni azcar. Las autoridades del programa han aceptado realizar el cambio para el ao en curso.

Al mismo tiempo, y considerando el aumento de la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en sectores de bajos recursos, los autores sugieren utilizar los programas de nutricin como una va para la prevencin de la obesidad y el sobrepeso proveyendo mayor informacin sobre alimentos saludables.

Las polticas tienen que responder a aquellos aspectos que estn por encima de las decisiones individuales de alimentacin, es decir sobre las condiciones sociales, econmicas y culturales que en conjunto fomentan cambios en los hbitos alimenticios, grupo de factores que se denominan ambiente obesignico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala que ese ambiente promueve el consumo de alimentos con altos contenidos de azcares, grasas, sal e inactividad fsica.

Con relacin al marco normativo se cuenta con la Norma Oficial Mexicana, para el manejo integral de la obesidad (NOM-174-SSA1-1998) 6 la cual establece que se debe implementar un conjunto de acciones que derivan del estudio del paciente obeso, y atender los aspectos mdicos, nutricionales, psicolgicos y de actividad fsica para generar cambios conductuales en beneficio de su salud. Para indicar el tratamiento se toma en cuenta: el estado de nutricin, con base en indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos incluyendo IMC, ndice de cintura-cadera, circunferencia de cintura y pruebas de laboratorio. Las acciones teraputicas se deben apoyar en medidas psico-conductuales y nutriolgicas para modificar conductas alimentarias nocivas a la salud.

En la Norma, no se toman en consideracin condiciones o situaciones especficas de los hombres y las mujeres con relacin al uso de los servicios para diagnstico
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Ultima modificacin fue publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 12/04/2000

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y/o para adhesin al tratamiento y adems no se enuncian qu medidas preventivas se realizarn para promover hbitos saludables de alimentacin o la actividad fsica en unos y otras. Tampoco se consideran las caractersticas alimentarias de las diferentes regiones del pas, la situacin socioeconmica que condiciona o limita el acceso de la poblacin con nivel econmico bajo, en contexto urbano y semiurbano a determinados grupos de alimentos como verduras y frutas.

El Distrito Federal cuenta desde el ao 2008 con la Ley para Prevenir y Atender la Obesidad y los Trastornos Alimenticios. Dicha Ley incluye el diseo, la ejecucin y evaluacin de estrategias y programas pblicos con el objetivo de prevenir y atender integralmente la obesidad, el sobrepeso y los trastornos alimenticios, y promover la adopcin de hbitos alimenticios y nutricionales saludables, a travs del Sistema de Salud as como la difusin y acceso a la informacin en materia de prevencin y atencin.

3. El sobrepeso y la obesidad en hombres y mujeres

El propsito de esta seccin es proveer informacin considerando diferentes variables socioeconmicas y demogrficas para conocer en mayor detalle la poblacin que padece obesidad y sobrepeso en el pas, con base en los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Los aspectos metodolgicos de esta seccin se presentan en el anexo.

Existe diferencia significativa en el porcentaje de casos de obesidad en hombres y mujeres a nivel nacional (5.8% y 9.4% respectivamente), como se observa en la Tabla 1. Si se toma en consideracin la situacin en las entidades federativas, se concluye que de las 32 entidades, 20 presentan diferencias significativas. Dato que coincide con estados de mayor nivel de desarrollo, ubicados en la frontera norte, que cursan con una modificacin significativa de las conductas alimenticias

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y hbitos de vida; situacin similar ocurre con zonas dedicadas al turismo, y aquellas con alta migracin.
Tabla III.1 Casos de obesidad por sexo y entidad federativa (ENSANUT, 2006) OBESIDAD Mujeres Hombres test de diferencias P Nacional 0.094 0.058 0.000 Aguascalientes 0.109 0.067 0.004 Baja California 0.242 0.122 0.000 Baja California 0.188 0.116 0.000 Sur Campeche 0.036 0.023 0.153 Coahuila 0.068 0.029 0.001 Colima 0.183 0.088 0.000 Chiapas 0.059 0.042 0.155 Chihuahua 0.069 0.028 0.001 Distrito Federal 0.149 0.107 0.026 Durango 0.063 0.046 0.158 Guanajuato 0.063 0.038 0.038 Guerrero 0.024 0.012 0.109 Hidalgo 0.092 0.054 0.011 Jalisco 0.146 0.091 0.001 Mxico 0.097 0.073 0.111 Michoacn 0.051 0.028 0.034 Morelos 0.047 0.040 0.502 Nayarit 0.106 0.061 0.002 Nuevo len 0.124 0.075 0.002 Oaxaca 0.052 0.027 0.024 Puebla 0.067 0.066 0.944 Quertaro 0.064 0.056 0.526 Quintana roo 0.159 0.087 0.000 San Luis 0.100 0.066 0.022 Potos Sinaloa 0.150 0.075 0.000 Sonora 0.176 0.078 0.000 Tabasco 0.032 0.018 0.092 Tamaulipas 0.135 0.088 0.008 Tlaxcala 0.056 0.048 0.499 Veracruz 0.083 0.073 0.501 Yucatn 0.031 0.032 0.911 Zacatecas 0.047 0.016 0.002

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La figura 2 muestra la probabilidad de padecer obesidad por sexo y por edad. Destacan en ella diferentes elementos: que las mujeres presentan mayor probabilidad que los hombres de desarrollar obesidad; que existe una clara tendencia a reducirse las probabilidades despus de los 60 aos de edad para ambos sexos; que la edad a la que existe mayor probabilidad de padecer obesidad en las mujeres es entre los 50 aos y 60 aos.
Figura III.2 Probabilidad de padecer de Obesidad, por sexo y edad

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006

continuacin

se

presentan

los

resultados

de

modelos

probabilsticos

desarrollados para identificar el efecto conjunto de variables socioeconmicas locales y del hogar sobre la probabilidad de padecer obesidad. Respecto a las mujeres, los hombres tienen 4.5% menos probabilidad de padecer obesidad. Si se toma en consideracin los grupos de edad, en promedio el grupo de 35 a 54 aos tiene un 3% ms de probabilidad de padecer obesidad que el de 20 a 34 aos. Esta probabilidad se reduce a 2.4% en el caso de las personas de 55 y ms aos. En promedio la poblacin con mayor nivel educativo tiene mayor probabilidad de padecer obesidad. En el caso de las mujeres, la probabilidad aumenta significativamente para el nivel intermedio y superior y para los hombres slo en el nivel superior la probabilidad es significativa.

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En promedio, las personas casadas tienen mayor probabilidad de padecer obesidad que las solteros y viudas o separadas. Sin embargo, si se observan las tendencias por sexo, los hombres solteros, separados o viudos tienen ms probabilidad; en el caso de las mujeres la probabilidad aumenta cuando estn solteras.

Si se toma en consideracin el nivel socioeconmico, la poblacin con nivel medio tiene mayores probabilidades de padecer obesidad. Esto coincide con lo que varios estudios mencionan acerca de que a mayor nivel educativo y mayor nivel de ingresos la probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso es mayor que en los grupos en situacin de pobreza, asociado a la posibilidad de comprar por largos periodos de tiempo alimentos con alto contenido calrico, grasas, as como bebidas azucaradas, alcohol y por la reduccin de actividad fsica.

En el caso de los hombres, quienes tienen mayor probabilidad son los que se ubican en estrato medio pero tambin aquellos de estrato alto (2,1% y 1,6% respectivamente). En el caso de las mujeres no se presentan diferencias significativas. Al considerar la condicin de derechohabiencia, la poblacin afiliada al Seguro Popular y aquella que utiliza servicios privados tienen mayor probabilidad de padecer obesidad; lo cual se manifiesta an ms claramente en el caso de las mujeres.

La condicin de residencia rural no presenta diferencias significativas. En cambio vivir en reas con un ndice alto de marginacin y ser indgena, son factores relacionados a padecer obesidad. En el caso de la condicin tnica la probabilidad se manifiesta tanto en las mujeres como en los hombres, pero ms alta para las mujeres y en poblaciones marginadas, las mujeres tienen mayores probabilidades que los hombres de desarrollar obesidad.

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Tabla III.2 Modelo probabilstico de padecer obesidad

OBESIDAD Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0)

Total 0.045**** [0.004]

Hombres Mujeres

Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada -0.012*** [0.005] -0.028** [0.015] -0.009 [0.007] -0.021 [0.020] -0.017*** [0.008] -0.035* [0.022] 0.010** [0.005] 0.009 [0.007] 0.021**** [0.007] 0.016** [0.009] 0.001 [0.008] 0.004 [0.010] 0.023**** 0.026**** [0.006] [0.008] 0.013** 0.032*** [0.008] [0.013] 0.018*** [0.008] 0.004 [0.010] 0.003 0.014** [0.010] [0.007] 0.014 0.024**** [0.012] [0.008] 0.038**** 0.043**** [0.009] [0.012] 0.015* [0.010] 0.025*** [0.012] 0.026*** [0.012] 0.030**** 0.018**** 0.037**** [0.005] [0.007] [0.007] 0.024**** 0.014* 0.030**** [0.006] [0.008] [0.009]

20

Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local

-0.008 [0.006] 0.020**** [0.006] 0.032**** [0.006]

-0.005 [0.009] 0.015** [0.008] -0.009 [0.008]

-0.012 [0.009] 0.023**** [0.008] 0.041**** [0.008]

Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 21154 0.129 9048 0.098 12106 0.149

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006

3.1 Gasto de bolsillo en salud de hombres y mujeres

Si se considera el gasto asociado en atencin ambulatoria (vase Tabla 3), se encuentra que aquellos hombres asegurados por el Seguro Popular gastaron casi 4 veces ms que las mujeres. Para el resto de las instituciones de salud no se identifican diferencias en el gasto de acuerdo al sexo.
Tabla III.3 Gasto (en pesos) asociado a la atencin ambulatoria de Obesidad en las ltimas dos semanas, por institucin de aseguramiento

Mujeres Variable IMSS SP ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO

Hombres

Media DE media DE 423.42 1082.27 350.71 546.29 264.56 366.79 1001.83 1500.36 1039.29 1849.70 923.33 1173.73 ----------------57.00 58.03 -----

Test de diferencias P 0.774 0.058 0.924 -------

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006

Si se analiza el gasto en salud desagregado por rubros (vase Tabla 4), se observa que no existen diferencias significativas entre el gasto de hombres y

21

mujeres. Si se consideran los gastos medios de unos y otros, los hombres gastan ms en atencin mdica, medicamentos y exmenes que las mujeres.
Tabla III.4 Rubros de gasto en salud por la atencin de Obesidad

Mujeres Rubro de gasto Transporte Atencin mdica Medicamentos Exmenes Otros gastos mdicos Comida/hospedaje Otros gastos

Hombres

media DE media DE 33.845 121.021 28.531 106.019 320.063 449.380 422.222 473.756 398.750 504.366 487.000 344.192 330.556 262.088 457.500 331.499 1436.000 2005.612 1093.667 1652.438 24.000 20.000 53.666 44.721 66.667 0.000 115.470 0.000

test de diferencias P 0.831 0.598 0.632 0.471 0.813 0.492 0.482

3.2 Uso de los servicios de salud para hombres y mujeres

En trminos generales existe una diferencia estadsticamente significativa en la utilizacin de servicios ambulatorios entre hombres y mujeres, siendo estas ltimas quienes mayormente los utilizan.

La diferencia se manifiesta en el tipo de institucin a la que acuden, las mujeres lo hacen a instituciones de salud pblica y los hombres a servicios privados lo cual tambin puede explicar su mayor gasto. Este hecho puede explicarse por la baja tasa de participacin laboral femenina as como la inclusin de las mismas en el mercado informal (resultado de una mayor posibilidad de conciliar con las responsabilidades familiares, por la baja capacitacin entre otros factores) por lo cual no tienen acceso a seguridad social. En el caso de los hombres, el acceso al sistema privado de salud puede deberse a la imposibilidad de ausentarse de sus labores para acudir a servicios pblicos (que demandan mayor tiempo de espera), as como la mayor representacin en cargos medios y altos en el mercado laboral, lo que les provee de acceso a seguros privados de salud.

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Tabla III.5 Utilizacin de servicios ambulatorios en las dos ltimas semanas para deteccin y/o control por institucin a donde se utilizaron los servicios

General Por institucin SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro

Obesidad Mujeres Hombres test de diferencias P 0.098 0.062 0.027 0.211 0.169 0.000 0.338 0.000 0.000 0.197 0.085 0.094 0.094 0.000 0.375 0.000 0.000 0.344 0.094 0.153 0.324 0.720

0.114 0.879

Con relacin al tratamiento (vase Tabla 6), no existe diferencia significativa entre hombres y mujeres a nivel nacional, y si se consideran las entidades se puede destacar que en Guerrero y Zacatecas ms del doble de mujeres est en tratamiento. En Jalisco y Michoacn tambin existe diferencia significativa entre hombres y mujeres.
Tabla III.6 Hombres y mujeres en tratamiento por entidad federativa

Mujeres

OBESIDAD Hombres

Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero

0.436 0.439 0.471 0.474 0.429 0.451 0.441 0.477 0.491 0.387 0.314 0.426 0.700

0.411 0.511 0.492 0.395 0.600 0.368 0.407 0.462 0.278 0.371 0.267 0.500 0.286

test de diferencias p 0.159 0.423 0.778 0.268 0.285 0.533 0.667 0.903 0.116 0.837 0.655 0.556 0.055 23

Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas

0.320 0.496 0.350 0.465 0.524 0.457 0.473 0.488 0.327 0.480 0.430 0.450 0.432 0.450 0.400 0.485 0.250 0.375 0.423 0.308

0.393 0.322 0.341 0.125 0.333 0.395 0.442 0.533 0.333 0.405 0.397 0.333 0.442 0.500 0.333 0.490 0.571 0.405 0.455 0.667

0.487 0.026 0.920 0.016 0.120 0.516 0.720 0.764 0.954 0.487 0.675 0.212 0.905 0.547 0.694 0.954 0.005 0.756 0.824 0.045

En la Tabla 7 la probabilidad de seguir un tratamiento para la obesidad muestra diferencias por sexo y edad. Las mujeres de 35 a 54 aos tienen menor probabilidad de seguir un tratamiento que los hombres lo cual se invierte en el siguiente grupo de edad (54 aos y ms). El grupo de mujeres que se encuentra dentro de la etapa reproductiva (15 a 49 aos), puede estar mayormente rebasado por sus responsabilidades, cuidado de sus hijos o hijas, laborando, o no, con recursos escasos destinados mayormente al cuidado de su familia y educacin para sus hijos o hijas. Social y culturalmente, se ha construido un estereotipo hegemnico, de lo que significa ser mujer y ser madre, lo cual incluye como uno de sus valores definitorios el sacrificio por el bienestar de la familia, considerara su prioridad en detrimento de la propia salud. Se espera que la mujer dedique mayor tiempo y recursos (propios si los tuviese o los que obtenga el proveedor) a la

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alimentacin, salud y educacin de los otros (Inchustegui, 2009) 7 . Por ello, se puede asumir la baja probabilidad de las mujeres de adherirse a un tratamiento de salud.

Si se toma en consideracin el nivel educativo, la mayor probabilidad de seguir un tratamiento se presenta en hombres y mujeres con nivel educativo superior. El nivel socioeconmico establece diferencias para el caso de los hombres quienes tienen mayor probabilidad de seguir un tratamiento si estn en un nivel medio y alto. Esto puede deberse a una idea de esttica corporal, mayor acceso a informacin sobre los efectos al mediano y largo plazo de la obesidad y sus costos asociados tanto a nivel fsico como psicolgico y el temor al sealamiento y discriminacin.

Se observan diferencias por situacional conyugal. Los hombres casados tienen mayor probabilidad que las mujeres casadas de emprender un tratamiento. Bajo el esquema dominante de estereotipo de masculinidad, los hombres se consideran un recurso valioso al interior del hogar por percibirse como el principal (o nico) proveedor. Por lo tanto, su salud se prioriza frente a la de la mujer.

El nmero de miembros del hogar tiene efectos sobre las mujeres as como vivir en reas con alto ndice de marginacin local. Como ya se mencion, la mujer ha sido educada y se espera socialmente que ceda el cuidado personal para el beneficio y supervivencia de los otros miembros del hogar por ello a mayor nmero de miembros en el hogar o mayor precariedad en la situacin econmica la mujer tiene menos posibilidades de emprender un tratamiento.

Por otro lado, el vivir en un rea rural y el nmero de mdicos disponibles por 10000 habitantes tiene efectos sobre los hombres quienes tienen mayor probabilidad de seguir un tratamiento. Esto propone como hiptesis que al contar
7

Inchustegui, T. (2009) Qu es el gnero: conceptos bsicos sobre la perspectiva de gnero. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Mxico.

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con mayor cantidad de personal mdico en la localidad, se incrementa el acceso de los hombres a la prevencin secundaria.
Tabla III.7 Modelos probabilsticos de seguir tratamiento

TRATAMIENTO OBESIDAD Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0)

Total -0.035* [0.024]

Hombres Mujeres

0.111**** [0.028] 0.111**** [0.036]

0.126*** 0.102**** [0.051] [0.034] 0.065 0.122**** [0.064] [0.044]

0.026 [0.049] 0.067 [0.053] 0.153**** [0.055]

0.038 [0.100] 0.058 [0.106] 0.047 [0.108]

0.029 [0.057] 0.088 [0.063] 0.212**** [0.064]

Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular

0.092**** [0.036] -0.082** [0.045]

-0.120** [0.067] -0.094 [0.098]

-0.082** [0.043] -0.079* [0.051]

0.045 [0.031] 0.066** [0.037]

0.146*** [0.060] 0.173*** [0.070]

0.009 [0.037] 0.023 [0.044]

-0.037

-0.030

-0.039

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Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Mdicos por 10000 hab. Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estndar en corchetes

[0.033] 0.045 [0.085] 0.007 [0.006] 0.050 [0.044] -0.003 [0.029] -0.083** [0.050] 0.012** [0.006]

[0.063] 0.163 [0.140] -0.002 [0.011]

[0.040] -0.035 [0.107] 0.013** [0.008]

0.026 0.119* [0.052] [0.082] -0.030 0.014 [0.053] [0.035] 0.005 -0.131*** [0.089] [0.061] 0.004 0.026*** [0.008] [0.012]

2044 0.459

651 0.473

1393 0.478

Atendiendo al uso de servicios ambulatorios (vase Tabla 8) las mujeres con mayor probabilidad de usarlos son aquellas entre 35 y 54 aos de edad, que estn casadas y tienen un nivel socioeconmico ms alto, al igual que los hombres con escolaridad primaria y secundaria. Con relacin a la derechohabiencia, se presenta una mayor probabilidad en el uso por las mujeres que se encuentran afiliadas al Seguro Popular.
Tabla III.8 Modelos probabilsticos de utilizar servicios ambulatorios

OBESIDAD TOTAL (1) Caractersticas: Caractersticas individuales: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 (2) HOMBRE S (1) MUJERE S (1)

(2)

(2)

-0.008 [0.025]

-0.041 [0.031]

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aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio 0.038 -0.010 0.012 -0.046 0.051 0.024 0.084* * [0.044] 0.030 -0.026 0.137** * [0.060] 0.078 0.059 [0.042] 0.072 [0.052] 0.028 [0.054] 0.002 [0.031] 0.115* * [0.067] 0.138* [0.085] 0.049 [0.086] 0.061 [0.049] 0.024 [0.055] 0.053 [0.069] 0.031 [0.071] -0.023 [0.042] 0.080** * [0.031] 0.036 [0.030] 0.050 [0.036] 0.025 [0.039] 0.024 [0.052] 0.040 [0.046] -0.004 [0.061] 0.092 [0.066] 0.105**** [0.039] 0.026 [0.038] 0.073* [0.046] 0.002 [0.051]

[0.072] 0.031

[0.055]

[0.118]

[0.068]

[0.028]

[0.036]

[0.044]

[0.054]

[0.037]

[0.048]

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Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia : Pblica Condicin de derechohabiencia : Seguro popular Condicin de derechohabiencia : Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Mdicos por 10000 hab. Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estndar en corchetes

0.047

-0.001

-0.010

-0.076

0.079*

0.049

[0.036]

[0.045]

[0.054]

[0.068]

[0.049]

[0.059]

0.069** * [0.033] 0.027

0.015

0.066

0.015

0.068*

0.026

[0.035] -0.041

[0.053] 0.117

[0.055] -0.117

[0.042] -0.014

[0.045] -0.014

[0.077] 0.006

[0.087] -0.005

[0.137] 0.012

[0.143] 0.006

[0.095] 0.002

[0.110] -0.013*

[0.006]

[0.007]

[0.009]

[0.010]

[0.007]

[0.009]

-0.041 [0.042] -0.019 [0.031]

0.064* [0.044] -0.029 [0.033] 0.022 [0.043] 0.003 [0.003]

-0.053 [0.064] -0.005 [0.047]

-0.055 [0.065] -0.046 [0.049] 0.038 [0.073] 0.001 [0.004]

-0.034 [0.056] -0.027 [0.041]

-0.068 [0.059] -0.021 [0.043] 0.031 [0.054] 0.003 [0.004]

638 0.115

569 0.129

244 0.104

207 0.138

394 0.130

362 0.155

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Si se toma en consideracin la percepcin sobre la calidad de la atencin (vase Tabla 9), la mayora de las mujeres perciben la atencin recibida como regular y buena; los hombres distribuyen su percepcin de calidad de manera homognea entre las 3 categoras. Las mujeres consideran buena la atencin recibida, en mayor proporcin que los hombres, diferencia estadsticamente significativa.

Con relacin a la intencin de volver al centro de salud (vase Tabla 10) no se observa diferencia significativa entre hombres y mujeres y casi la totalidad lo hara. Los dos motivos principales en el caso de las mujeres para no volver al centro de salud (vase Tabla 11) son los problemas de acceso y en menor proporcin desacuerdo con el tratamiento, diagnstico o por que no se cur. Para la mayora de los hombres, el problema de acceso es el principal motivo para no regresar a la unidad de atencin.
Tabla III.9 Percepcin de la calidad de la atencin recibida para la atencin o control de obesidad

Clasificacin Mujeres Hombres Muy buena Buena Regular Total 0.169 0.760 0.704 1.000 0.219 0.500 0.281 1.000

test de diferencias p 0.7876 0.0461 0.1258

Tabla III.10 Intensin de retornar al centro de salud a atenderse

Mujeres Hombres General Por tipo de padecimiento atendido: CAMA CACU DIABETES HIPERTENSIN OBESIDAD CANCER PROSTATA VIH 0.933 0.905 0.941 0.945 0.948 0.939 0.946

test de diferencias P

0.962 0.956 0.963 0.946 0.946

0.288 0.590 0.647

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Tabla III.11 Motivos de no retorno al centro de salud en atendidos por Obesidad

Motivo Mujeres Hombres Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso Otros Total 0.1111 0.3333 0.5556 0 1.000 0 0 0.8333 0.1667 1.000

test de diferencias P

0.3405

4. Conclusiones y recomendaciones
La obesidad y el sobrepeso son al mismo tiempo enfermedades y factores de riesgo, y un problema de salud pblica que favorece la co-morbilidad. Tienen efectos a nivel individual fsico, psicolgico y social. A nivel del sistema de salud, su prevencin y atencin implican un alto costo.

La actual situacin es resultado de diversos cambios en los estilos de vida y hbitos alimenticios que han generado un aumento del sedentarismo, de la ingesta de alimentos altamente calricos y poco nutritivos as como del crecimiento en el consumo de bebidas azucaradas en todos los estratos sociales, edades y sexo, fenmeno que se ha denominado transicin nutricional.

En las ltimas dcadas se ha documentado, a travs de las diferentes encuestas de salud, el aumento de la prevalencia e incidencia de obesidad y sobrepeso. Resultados de la ltima encuesta, ENSANUT- 2006, muestran que dichos padecimientos comienzan desde edades tempranas, con prevalencia ligeramente mayor en las nias que en los nios. En la adolescencia la prevalencia de obesidad y sobrepeso no presenta diferencias significativas para mujeres y hombres. En el caso de la poblacin adulta, las mujeres tienen mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso que los hombres.

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Es importante destacar que la probabilidad de padecer obesidad aumenta tanto para hombres y mujeres con mayor nivel educativo y mayor nivel de ingreso. Sin embargo, y debido a razones no claramente explicadas, se observa un incremento de la probabilidad de las mujeres y hombres que viven en reas con un ndice alto de marginacin a padecer obesidad y en el caso de mujeres indgenas la probabilidad tambin aumenta.

Se plantean ciertas diferencias en el uso de los servicios para hombres y mujeres, siendo estas ltimas quienes utilizan los servicios de atencin ambulatoria en mayor proporcin que los hombres. Por otro lado, los hombres estn utilizando principalmente los servicios privados en comparacin con las mujeres que recurren ms a la atencin en instituciones pblicas. Esto implica que los primeros gastan ms en la atencin de la obesidad que las mujeres.

Otro aspecto en el que se manifiesta la diferencia entre mujeres y hombres es en la probabilidad de seguir un tratamiento para la obesidad. Las mujeres de 35 a 54 aos tienen menor probabilidad de seguir un tratamiento que los hombres y se invierte en el grupo de 54 aos y ms. Por otro lado, a mayor nivel educativo tanto hombres como mujeres presentan mayor probabilidad de seguir un tratamiento. El mayor nmero de miembros por hogar y vivir en reas con alto el ndice de marginacin local afecta la posibilidad para las mujeres de continuar un tratamiento. Mientras que en el caso de los hombres, se reduce la probabilidad cuando viven en un rea rural y la baja disponibilidad de servicios de salud.

Al considerar las acciones que se estn desarrollando por parte del gobierno no se perciben acciones integrales ni coordinadas. La publicidad de alimentos poco nutritivos y bebidas azucaradas no ha sido regulada an a pesar de los proyectos para normar y regular los contenidos y el nmero de avisos por horario. Si bien en ellos se menciona la importancia de proveer informacin a la poblacin sobre los componentes nutricionales de los alimentos para que puedan tomar decisiones

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informadas, no han logrado avances significativos, debido parcialmente a que no se ha regulado el etiquetamiento.

Las polticas tienen que responder a aquellos aspectos que exceden las decisiones individuales de alimentacin, es decir sobre las condiciones sociales, econmicas y culturales y de gnero. Para ello es importante trabajar en los espacios laborales, escuelas, tiendas de provisiones para poblacin de bajos recursos, entre otros, que se han convertido en proveedores de alimentos poco saludables para la poblacin en general.

Como se observ en el anlisis de los resultados de la ENSANUT, 2006 se requiere generar acciones especficas para la prevencin, diagnstico y tratamiento considerando las diferencias que prevalecen en las condiciones sociales y culturales entre hombres y mujeres. Se requiere sensibilizar a la poblacin sobre la importancia de la alimentacin saludable para todos los miembros del hogar por igual, ms all de ser mujer u hombre, as como el acceso a la salud.

Debido a que la percepcin sobre la imagen corporal, en la poblacin que padece obesidad u sobrepeso, es distorsionada y no identifican ni reconocen el problema, en especial en las mujeres (Lara-Cortez y Saucedo-Molina, 2006), se requiere proveer mayor informacin, acercarse a la poblacin en especial a las mujeres que ya no son poblacin cautiva (por controles de embarazo o post embarazo) o que no son activas laboralmente.

Asimismo, se necesita identificar cules son las vas apropiadas para procurar la adhesin a los tratamientos de los y las pacientes diagnosticados ya que es uno de los principales problemas en especial para mujeres en edad reproductiva y activas econmicamente o en situacin econmica precaria, para hombres en zonas rurales, as como para los hombres y mujeres con bajo nivel educativo e indgenas.

En base a lo anteriormente sealado se sugiere:

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Promover hbitos saludables de alimentacin para toda la poblacin: fomentar el consumo de alimentos nutritivos y la informacin sobre productos de temporada, verduras y frutas accesibles de acuerdo a la regin del pas. Enfatizar la sustitucin del consumo de bebidas azucaradas por agua natural en todas las edades.

Favorecer el desarrollo de estudios para indagar cules son los patrones de consumo (factores psicosociales, culturales, de gnero y econmicos que intervienen en la seleccin) de alimentos poco nutritivos y bebidas azucaradas por grupo de edad y por sexo en la poblacin que padece obesidad y sobrepeso.

Proveer informacin considerando los requerimientos calricos de hombres y mujeres de acuerdo a edad, tipo de actividad y trabajo que realizan durante el da. Ms que ofrecer listados de alimentos y sus propiedades con las cantidades recomendadas para el consumo, se sugiere dar a conocer la forma de construir mens y ensear los procedimientos adecuados para su coccin y preparacin. Involucrar a todos los miembros del hogar en el aprendizaje sobre los alimentos saludables y las formas de preparacin. Enfatizar en la modificacin de roles, haciendo corresponsables de la alimentacin de la familia y las tareas domsticas al padre y a la madre por igual con lo cual tanto hombres como mujeres dispondrn de tiempo libre para actividades fsicas y mayor calidad en las relaciones familiares.

Que los y las profesionales de salud, los medios de comunicacin y en las escuelas se refieran tanto a la madre como al padre como responsable de la alimentacin de los hijos/as para fomentar la participacin y corresponsabilidad en la alimentacin.

Desde los programas de desarrollo social como Oportunidades, generar mecanismos de participacin de todos los miembros de la familia (no solo de las mujeres) en la adquisicin de informacin y hbitos nutricionales saludables.

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Estimular las iniciativas para promover la actividad fsica, particularmente en las instituciones educativas y de salud, sitios de trabajo y espacios pblicos. La poblacin en general debe estar informada acerca de la importancia de mantenerse fsicamente activo a lo largo de la vida.

Generar espacios para que madres y padres puedan realizar al mismo tiempo que sus hijos e hijas, actividades fsicas gratuitas en sitios seguros, considerando los diferentes grupos de edad, intereses y necesidades.

Indagar cules son los factores que limitan a hombres y mujeres en las diferentes etapas de su ciclo de vida a realizar ejercicio, en los diferentes estratos sociales. Enfatizar el beneficio del ejercicio y de la alimentacin saludable para las mujeres embarazadas, durante el control prenatal.

Enfatizar en la realizacin de exmenes de salud en los lugares de trabajo para fomentar la prevencin en los hombres.

Disear una poltica integral para la prevencin de la obesidad y el sobrepeso, que utilice estrategias y acciones multisectoriales en los tres niveles de gobierno, que incidan en toda la estructura social: hogares, comunidades, escuelas, centros laborales, espacios pblicos, medios de comunicacin, etctera. As mismo, se requiere la participacin de los diversos actores sociales, no slo el gobierno sino tambin la sociedad civil organizada y no organizada, as como la industria de alimentos.

6. Referencias
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

Captulo IV. Trastornos de la conducta alimentaria

Documento elaborado por Cecilia Matarazzo.

NDICE
1. Introduccin. Qu son los trastornos de la conducta alimentaria? ..3 2. Los TCA en Mxico: prevalencia en mujeres y hombres .................6 3. Cmo afectan los TCA a mujeres y hombres? ................................9 4. Los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres y hombres adolescentes en Mxico ......................................................................14 5. Polticas de salud.............................................................................19 6. Conclusiones y Recomendaciones..................................................23 7. Referencias......................................................................................27

1. Introduccin. Qu son los trastornos de la conducta alimentaria?

En Mxico y en todo el mundo, el problema sobre trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es cada vez ms preocupante, la informacin que se provee sobre la anorexia nervosa y la bulimia nervosa, no est teniendo impacto positivo y los efectos negativos de los trastornos van en aumento. El incremento en el nmero de casos y de las personas en situacin de riesgo los ubica como un problema de salud pblica que requiere ser estudiado y atendido de manera especfica.

El sistema de salud mexicano utiliza como referencia la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10- (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10) el cual entre los desordenes mentales define a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) como procesos psicopatolgicos que conllevan graves anormalidades en las actitudes y comportamientos respecto de la ingestin de alimentos cuya base se encuentra en una alteracin psicolgica que se acompaa de una distorsin de la imagen corporal y de un miedo intenso a la obesidad. Los TCA pueden reflejarse en tres enfermedades, por un lado, la bulimia y la anorexia que llevan a la prdida de peso por falta de alimentos o, en sentido contrario, comer compulsivamente que en algunas ocasiones puede conllevar una situacin de obesidad grave. A continuacin se describen los principales TCA de acuerdo a los criterios diagnsticos presentes en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV))

Se define conducta alimentaria como el conjunto de actitudes, usos y costumbres relacionados con el consumo de alimentos y que va ms all de los fines nutricionales. Cuando se habla de imagen corporal se refiere a la representacin mental que cada individuo hace de su propio cuerpo, la cual va acompaada de las actitudes, sensaciones, fantasas y conflictos relacionados con l (Suarez Mendoza, Barriguete- Melndez y Maldonado Durn, 2004).

La anorexia nervosa consiste en la baja excesiva de peso por ejemplo de prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable para la estatura y la edad-, promovida por un temor mrbido a engordar y, por ende, a la insatisfaccin y distorsin de la imagen corporal. Las personas se perciben obesos/as, desproporcionados/as an cuando su peso es normal o est por debajo de lo normal- y en las mujeres se puede presentar amenorrea (ausencia de por lo menos tres periodos menstruales consecutivos). Cabe destacar que la insatisfaccin con la figura es previa a la enfermedad como tal y uno de los principales factores de riesgo.

Entre las conductas caractersticas se encuentran el sometimiento a dietas restrictivas, ayunos, el ejercicio excesivo, el vmito y las purgas inducidas, el uso de anorexignicos y de diurticos.

La bulimia nervosa se caracteriza por la reiterada ingesta excesiva de alimento en un tiempo corto con posteriores sentimientos de culpa por haber comido en exceso debido a la enorme preocupacin por el control del peso corporal lo que lleva a la bsqueda de conductas alimentarias compensatorias para contrarrestar la posible ganancia de peso, como son los vmitos inducidos, uso de laxantes, diurticos u otros medicamentos, ayunos u exceso de ejercicio (vigorexia).

Las compulsiones alimentarias (atracones) y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren en un promedio de por lo menos dos veces por semana durante tres meses. Este trastorno comparte muchas caractersticas con la anorexia nerviosa, incluido el excesivo inters en la imagen corporal y el peso. A menudo, hay antecedentes de un episodio anterior de anorexia nerviosa, con un intervalo que varia de pocos meses a varios aos.

El trastorno por atracn (antes conocido como comedor compulsivo) se define como la ingesta de grandes cantidades de comida, sin tener apetito real, sino por hambre emocional. Esta conducta se transforma en patolgica cuando se pierde

el control y los atracones empiezan a ocurrir peridicamente. Sus sntomas son los siguientes: 1) ingerir grandes cantidades de comida pese a no tener hambre; 2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno; 3) deglucin mucho ms rpida de lo normal; 4) comer a solas para esconder la voracidad y 5) manifestar sentimientos de culpa despus del episodio y malestar al recordarlo. Para que una persona sea diagnosticada debe manifestar por lo menos dos de algunos de estos sntomas.

A diferencia de la anorexia y la bulimia, el trastorno por atracn no presenta actitudes compensatorias. Actualmente se est considerando que mayor poblacin est afectada por trastornos por atracn que por anorexia y bulimia. El trastorno por atracn se ha relacionado con otros problemas alimentarios y quienes lo padecen suelen ser personas con sobrepeso sometidas por largos perodos de tiempo a dietas hipocalricas restrictivas. Tambin puede estar provocado por episodios de angustia, ansiedad, estrs, baja autoestima, entre otros.

Otra categora se denomina trastorno alimentario no especificado. Fue establecida por la American Psyquiatric Association para definir los TCA cuyos sntomas no renen la totalidad de los criterios para Anorexia o Bulimia. En esta categora puede estar incluida la paciente que sufre de Anorexia pero an tiene su periodo mes tras mes, los pacientes que tienen perodos de sobreingestin y que practica el vmito o la purgacin o tiene atracones pero con menos frecuencia de lo que indica el criterio para el diagnstico, tambin la persona que desarrolla comportamientos tanto anorxicos como bulmicos.

Los TCA se presentan de diversas maneras, incluyendo con complicaciones mdicas y psicolgicas que se derivan de la renuencia de las y los pacientes a recibir atencin oportuna, por lo tanto se requiere personal calificado para que pueden elaborar no slo el diagnstico correcto sino tambin identificar el tratamiento ms apropiado de acuerdo a las necesidades del paciente (Surez Mendoza, Barriguete- Melndez y Maldonado Durn, 2004)

2. Los TCA en Mxico: prevalencia en mujeres y hombres

De acuerdo a informacin de la Secretara de Salud en Mxico los trastornos alimenticios afectan al menos a un milln de personas (El Universal, 2008). Si se toma en consideracin los trastornos en particular, la prevalencia de la anorexia entre la poblacin general vara de 0.5 a 1.5%, mientras que la bulimia alcanza 3% (SSA, 2004).

Como se puede observar en la Figura IV.1 se ha producido un incremento en el nmero de ingresos en los ltimos aos a la Clnica de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz. Esto puede ser resultado de diferentes factores, por un lado, de una mayor difusin sobre la existencia de estos padecimientos y los riesgos asociados. La mayor sensibilizacin y capacitacin del personal de salud para el diagnstico de TCA. Por otro lado, del mayor impacto de la transmisin a travs de los medios de comunicacin, de los ideales de belleza hegemnicos construidos social y culturalmente con imgenes de xito, pertenencia y aceptacin social para jvenes y personas adultas que propician junto con otros factores individuales, familiares y culturales la adopcin de conductas alimentarias de riesgo. Figura IV. 1. Pacientes de primera vez Clnica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
300 250 200 150 100 50 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: C.Unikel, 2009

Los TCA se consideran propios de la adolescencia. Los datos de la ENSANUT, 2006 muestran que la mayor prevalencia de conducta alimentaria de riesgo se encontr en los jvenes de 15 aos y las jvenes de 13 aos, actualmente se ha producido una extensin de los TCA en la infancia.

De acuerdo con Barriguete, psiquiatra especialista en TCA, en investigaciones recientes se ha demostrado que nios y nias con edad promedio de 10 aos ya tienen nocin del supuesto cuerpo ideal', lo cual se refleja en que 1 de cada 9 presenten problemas de anorexia y 3 de cada 7 bulimia(Galarza, s/d). De hecho, se presenta un intenso miedo a subir de peso en el 6.9% de los nios y 14.8% de la nias, trastorno de atracn en el 8.8% de los nios y 9.4% de las nias; la prdida de control al comer en 4.5% y 5.6% respectivamente. Tambin se observa la restriccin de la alimentacin en el 1.7% de la nias (Barriguete Melndez y Garca Viveros, s/d)

En la figura IV 2 se observa, con cifras de la Clnica de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, las diferencias por sexo de los trastornos diagnosticados, destacando que en los hombres se presenta mayor nmero de casos de anorexia restrictiva y trastornos no especificados; mientras que en las mujeres se presentan en mayor cantidad casos de bulimia y trastornos no especificados. Figura IV.2

Fuente: Secretara de Salud (2004) Gua de Trastornos alimenticios.

Los TCA afectan principalmente a las mujeres, sin embargo, si bien hace una dcada la proporcin de hombres afectados por TCA era de 1 por cada 10 mujeres, de acuerdo a datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006 (ENSANUT) la incidencia prcticamente se triplic, al pasar de 1.3 a 3.8% en slo seis aos (entre 1997 y 2003). En el caso especfico de la bulimia la proporcin actual es de 3 hombres por cada 7 mujeres. En el caso del trastorno por atracn, se presenta mayormente en la poblacin femenina, especialmente en quienes tienen un historial de importantes fluctuaciones en el peso. Suelen ser, por lo general, mujeres de mediana edad, con preocupacin por su figura y que han hecho dietas para adelgazar durante muchos aos. Sin embargo, este trastorno se ha observado incluso en mujeres y hombres de 14 y 16 aos.

Los TCA pueden causar desnutricin, afecciones cardiacas e incluso la muerte. En el caso de personas adultas que presentan este tipo de patologas se afirma que es muy probable que hayan iniciado con este tipo de conductas en la etapa adolescente. Figura IV. 3. Muertes relacionadas con la ingesta de alimentos 1980 a 2007. Tasa por 100,000 habitantes

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2007 [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009].

En la figura IV. 3 se muestra como en los ltimos aos se ha producido un aumento de las muertes clasificadas por trastornos en la ingesta de alimentos, especialmente desde fines de la dcada de los noventas. Esta tendencia coincide en parte con el avance de un nuevo modelo de desarrollo basado en el consumo y el impacto de la globalizacin, los cambios sociodemogrficos, modificaciones en las relaciones familiares, nuevos patrones culturales que imponen ideales de belleza y disciplinas corporales y estilos de vida. Asimismo se puede dar cuenta que tanto los hombres como las mujeres sufren este tipo de padecimientos aunque las mujeres presentan mayores tasas de mortalidad.

Por otro lado, considerando los grupos de edad, las muertes se producen en personas de ms de 35 aos de edad (y especialmente en adultos mayores de ms de 85 aos) y no necesariamente en la adolescencia. Este es un dato que requiere mayor anlisis ya que las muertes en pacientes con TCA se dan en la mayora de los casos por complicaciones mdicas o suicidio y no necesariamente por anorexia nervosa o bulimia nerviosa.

3. Cmo afectan los TCA a mujeres y hombres?

En los TCA el mayor nfasis se pone en la intervencin de factores psicolgicos y psiquitricos en su causacin y tratamiento, a diferencia de la obesidad en la cual debido a las repercusiones fsicas se ha relacionado ms con el campo mdico general. Los TCA son padecimientos multicausales. Si bien existen ciertas limitantes en los estudios que se realizan, para establecer causalidades y factores asociados, ya que los estudios no son prospectivos o utilizan grupos de control. Se han identificado factores de riesgo para los TCA, los cuales son factores biolgicos del individuo: antecedentes psiquitricos, fsicos (historia de obesidad); y familiares historia familiar con depresin o TCA. Los factores psicolgicos que incluyen la dinmica familiar (familias exigentes, autoritarias y rgidas), el desarrollo de la persona, y la vivencia de eventos de tipo adverso as como la

inseguridad, el abuso fsico o sexual, el acoso, baja autoestima y dificultades para enfrentar el estrs y los conflictos. Los factores sociales as como culturales (y ambientales) que se expresan en conceptos de xito e ideales de delgadez, entre otros (Surez Mendoza, Barriguete- Melndez y Maldonado Durn, 2004). Los TCA se desarrollan especialmente en el marco de la pubertad, con el cambio hormonal, fsico y de la imagen corporal. En esta etapa tambin se presenta una sensibilidad afectiva junto con un problema de identidad (en el caso de las nias) que se desarrolla en un mundo definido y manejado por hombres. A su vez, el entorno social y cultural hegemnico aporta la imagen de extrema delgadez, que se convierte en ideal aceptado. Como resultado, la gordura es sinnimo de discriminacin, rechazo y trato peyorativo. Es por ello que algunos TCA, como la anorexia, bulimia y comer en exceso, se detectan cada vez con mayor frecuencia en la infancia ya que el rechazo social hacia la obesidad, puede conllevar el desarrollo de trastornos de alimentacin. Diferentes hiptesis se han desarrollado en torno al padecimiento de TCA y los ideales corporales de la delgadez, se sola afirmar que eran padecimientos vinculados especialmente a los pases industrializados y, que se presentaban mayormente en grupos con niveles socioeconmicos altos. Sin embargo, actualmente estos estereotipos han quedado atrs ya que se basaban en una conceptualizacin de los TCA como un problema socioeconmico y no como un padecimiento psiquitrico.

Un estudio realizado con mujeres adolescentes de ingresos y nivel educativo bajo en una zona semi-urbana de Michoacn, demostr un porcentaje mayor de mujeres en situacin de riesgo de padecer algn TCA que en zonas urbanas de ingresos medios (Bojorquez y Unikel, 2004). Otro estudio realizado en la ciudad de Guanajuato con mujeres adolescentes de bajos recursos, tambin da cuenta que el riesgo de padecer TCA es igual de alto como en zonas metropolitanas de mayores ingresos (Austin y Smith, 2008).

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Si bien entre el 90 y 95% de la poblacin afectada son mujeres los hombres tambin se ven afectados por los ideales de belleza y de esttica corporal aunque la presin social y cultural no recae en ellos tan fuertemente como en las mujeres. En las sociedades urbanas actuales se establece tanto para hombres como para mujeres un modelo corporal nico: delgado, fuerte, andrgino, joven, uniforme; no es un cuerpo natural, sino que se adquiere con dietas, ejercicio, ciruga y el consumo de ciertos productos. En la mujer esta exigencia es ms grande e implica mayores contradicciones que en el hombre: ser eternamente adolescentes y al mismo tiempo madres; fsicamente jvenes pero con la experiencia de la madurez. Aunque la mujer ha accedido en algunas esferas a un mayor grado de equidad frente al hombre, su cuerpo no ha dejado de ser visto como objeto de consumo (SSA, 2004).

La activa participacin de la mujer y el rpido cambio de roles en la pareja, familia, trabajo y sociedad ha generando altos niveles de presin y autoexigencia, desde edades muy tempranas, que se conjugan con la bsqueda del cuerpo perfecto que se convierte en otra condicin para ser aceptada y competir en la sociedad actual (Surez Mendoza, Barriguete- Melndez y Maldonado Durn, 2004).

En trminos generales los estudios que abordan esta problemtica se realizan en mujeres y especficamente en mujeres adolescentes siendo pocos los estudios que abordan la problemtica para el caso de los hombres. De hecho el diagnstico de los TCA en hombres es un claro ejemplo del impacto de los estereotipos que prevalecen. Por un lado, en el personal de salud quienes asumen que slo las mujeres pueden padecer este tipo de trastornos, y, por otro, los hombres pueden evitar buscar tratamiento ya que socio-culturalmente se considera un padecimiento de mujeres y esto vulnera su concepcin de masculinidad al exponerse a ser considerados homosexuales, por ejemplo. Asimismo, este estereotipo de considerar a los TCA como padecimiento de mujeres est presente en instituciones educativas y en el mbito familiar.

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Actualmente y, debido a los cambios en la percepcin e imagen corporal generados transmitidos en gran medida a travs del mass media y otros canales de informacin, los hombres han comenzado a ser tambin objeto de estudio en este tema. Desde la ltima dcada las revistas sobre la apariencia fsica masculina han aumentado, as como la publicidad que exponen al hombre como objeto sexual. En este marco el cuerpo masculino se expone muscular, esbelto y muy cuidado. Acompaando este cambio cultural en la imagen del hombre se ha producido un aumento de la insatisfaccin de los jvenes hacia su cuerpo (Blond, 2008).

En Mxico diferentes estudios (Guadarrama, 2005) dan cuenta de casos de anorexia y bulimia en hombres. Los datos disponibles hacen referencia a la Ciudad de Mxico, a estudiantes de Nuevo Len, y a la ciudad de Toluca. Los resultados destacan, que los hombres tienden a recurrir a atracones y, por ende, a conductas compensatorias como uso de laxantes, diurticos y ejercicio excesivo.

Una diferencia interesante del efecto que tiene el ideal corporal en hombres y mujeres es que en ellas se reconoce como una razn asociada a la presencia de TCA mientras que en los hombres, los puede llevar al uso de esteroides u otro tipo de suplementos dietarios para lograr un tipo de cuerpo ya que en ellos el xito y/ o logros desde la infancia suele vincularse con el deporte.

Los hombres fsicoculturistas estn ms expuestos a padecer conductas alimentarias de riesgo que los hombres que simplemente son atletas, al igual que modelos. Trabajar por la musculatura y las conductas de riesgo alimentarias pueden ser usadas para alcanzar el ideal masculino corporal construido socialmente. Lo cual expresa una presin dual que es ser musculoso y ser delgado. Sin embargo, es un riesgo limitar la posibilidad de padecer TCA en hombres atletas o dedicados a otras actividades vinculadas con el desarrollo corporal. En los hombres se refuerza la tendencia a encubrir los sntomas tpicos de quienes padecen TCA y a no reconocer que padecen algn tipo de conducta de

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riesgo. Adems, la forma de expresar la preocupacin por la esttica de su cuerpo es diferente a las expresiones que utilizan las mujeres (Surez Mendoza, Barriguete- Melndez y Maldonado Durn, 2004).

Como resultado tanto hombres y mujeres se encuentran actualmente concientes de la presin social de verse bien, es decir verse y percibirse delgados; y estn expuestos a modelos ideales corporales con los cuales se comparan y al resultar ser menos atractivos genera una riesgosa insatisfaccin con su cuerpo y apariencia.

Si se toma en consideracin el impacto que tiene la exposicin a imgenes corporales ideales (Blond, 2008), ha demostrado que cuando las mujeres son expuestas a imgenes de mujeres consideradas atractivas (desde el ideal de belleza dominante), hay un impacto negativo en la satisfaccin con su cuerpo y su apariencia lo cual contribuye a la aparicin de conductas no saludables como restringir la ingesta de alimentos y excederse en la prctica de ejercicio. El efecto de la exposicin se modera en el caso de mujeres con alto nivel de insatisfaccin, adems dependiendo del tipo de publicidad la imagen les sirve de inspiracin para mejorar su apariencia, reduciendo la insatisfaccin corporal. Del mismo modo, los hombres jvenes expuestos a imgenes de cuerpos masculinos ideales se ven afectados manifestando insatisfaccin con sus cuerpos, y an ms cuando se tipifica al hombre ideal musculoso (atltico); sin embargo, los hombres atractivos pero no musculosos y los que se encuentran satisfechos con su apariencia no son tan afectados por las imgenes (Blond, 2008).

Los estudios se han realizado en Estados Unidos, Australia, Canad, y Gran Bretaa en hombres jvenes y adolescentes, por lo tanto no puede generalizarse al resto de la poblacin.

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4. Los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres y hombres adolescentes en Mxico

A continuacin se presenta los resultados de las diez preguntas utilizadas en la ENSANUT para establecer el riesgo que las y los adolescentes de 10 a 19 aos tienen de padecer algn trastorno alimentario. Este modulo de la encuesta no se aplica a la poblacin adulta ya que la poblacin adolescente es la que se considera en mayor situacin de riesgo, aunque existen evidencias de que los TCA se estn presentando tambin en edad adulta cada vez en mayor nmero (Midlarsky, Nitzburg, 2008).

Es importante destacar que este cuestionario fue validado para mujeres adolescentes y no para varones ni poblacin adulta . Sin embargo, existen cuestionarios validados para poblacin adulta como el Cuestionario de

Alimentacin y Salud, denominada EFRATA (Escala de Factores de Riesgo Asociados a Trastornos Alimentarios), entre otros.
Para el propsito de este trabajo, la falta de cuestionarios validados para hombres es un dato importante ya que habla de la necesidad de generar instrumentos que sirvan para identificar conductas de riesgo especficas en varones, entre quienes ya se reconocen riesgos y se ha identificado el padecimiento ya que la limitacin que se desprende de utilizar cuestionarios elaborados para mujeres, es la subestimacin de los TCA en el caso de los hombres.

En Mxico se ha sido validado el Eating Attitudes Test y el Eating Disorders Inventory, sin embargo Unikel y Gmez realizaron el proceso de validez de un instrumento nuevo para detectar factores de riesgo de padecer TCA. El nuevo instrumento fue construido a partir de la informacin proporcionada por mujeres adolescentes y adultas mexicanas con TCA de la ciudad de Mxico. La investigacin cont con dos fases: en la primera, se detectaron los factores individuales, los psicosociales, los socioculturales asociados con el desarrollo de los TCA mediante metodologa cualitativa con mujeres, bajo tratamiento en la Clnica de TCA del Instituto Nacional de Psiquiatra. En la segunda fase se desarroll un instrumento auto-aplicable de corte cuantitativo (273 preguntas) sobre las diferentes reas identificadas previamente validadas en poblacin mexicana. Se evalu el instrumento en un estudio piloto. Posteriormente se valid. Como resultado el instrumento const de 14 reas y 216 preguntas asociadas con el desarrollo de los TCA. Finalmente se construy un nuevo instrumento que sirve para la deteccin de personas en riesgo de padecer TCA. (Unikel y Gmez-Peresmitr, 2004)

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Tabla IV.1. Respuestas de hombres y mujeres a diferentes reactivos sobre trastornos alimentarios aplicados en el mdulo de adolescentes de la ENSANUT, 2006.
Hombres Mujeres % % Te ha preocupado engordar? Nunca o casi nunca 71.69 55.2 Algunas veces 20.88 29.26 Frecuentemente 4.7 9.01 Muy frecuentemente 2.74 6.52 Total 100 100 En ocasiones, has comido demasiado? Nunca o casi nunca 61.27 56.84 Algunas veces 29.42 33.1 Frecuentemente 6.71 7.37 Muy frecuentemente 2.6 2.69 Total 100 100 Has perdido el control sobre lo que comes? Nunca o casi nunca 78.02 73.47 Algunas veces 17.04 20.77 Frecuentemente 3.62 4.22 Muy frecuentemente 1.31 1.55 Total 100 100 Has vomitado despus de comer para bajar de peso? Nunca o casi nunca 97.73 96.42 Algunas veces 1.92 3.01 Frecuentemente 0.27 0.42 Muy frecuentemente 0.08 0.15 Total 100 100 Has hecho ayunos para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca 95.73 91.85 Algunas veces 3.73 6.53 Frecuentemente 0.39 1.05 Muy frecuentemente 0.14 0.57 Total 100 100 Has hecho dietas para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca 95.65 88.71 Algunas veces 3.66 8.84 Frecuentemente 0.51 1.6 Muy frecuentemente 0.18 0.84 Total 100 100 Has hecho ejercicio en exceso para tratar de bajar de peso? valor p 0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.041 0.657

0.000 0.000 0.014 0.110

0.000 0.000 0.043 0.103

0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000

15

Nunca o casi nunca 91.28 91.46 0.612 Algunas veces 6.81 6.96 0.639 Frecuentemente 1.31 1.06 0.067 Muy frecuentemente 0.6 0.52 0.396 Total 100 100 Has usado pastillas para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca 99.06 97.97 0.000 Algunas veces 0.81 1.66 0.000 Frecuentemente 0.09 0.21 0.014 Muy frecuentemente 0.04 0.17 0.002 Total 100 100 Has tomado diurticos para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca 99.06 98.45 0.000 Algunas veces 0.87 1.3 0.001 Frecuentemente 0.05 0.13 0.035 Muy frecuentemente 0.02 0.11 0.005 Total 100 100 Has tomado laxantes para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca 99.25 98.16 0.000 Algunas veces 0.67 1.55 0.000 Frecuentemente 0.06 0.19 0.004 Muy frecuentemente 0.02 0.1 0.010 Tota 100 100 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006. Mdulo de Adolescentes.

Como se puede observar, existen diferencias significativas en la mayor parte de las respuestas que proveen hombres y mujeres, mostrando que los

comportamientos de riesgo son mayores en las mujeres que en los hombres. Si se consideran los resultados de estudios sobre TCA en hombres, la tabla tambin puede manifestar la imposibilidad de captar por medio de este cuestionario las especificidades de los hombres.

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Figura IV. 4 Asociacin del ndice de "riesgo" con la edad por sexo en adolescentes.

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006. Mdulo de Adolescentes. *Regresin Kernel del ndice generado a partir de un anlisis de componentes principales (polychoricpca).

La Figura IV.4 representa las diferencias significativas en el ndice de riesgos entre hombres y mujeres adolescentes. Este ndice se cre utilizando la suma de los 10 indicadores empleados en el cuestionario de la ENSANUT, 2006. Se puede observar que al aumentar la edad las mujeres tienen mayor riesgo de padecer algn TCA aunque entre los 16 y 19 aos la probabilidad no vara significativamente. En cambio, los hombres tienen mayor riesgo entre los 10 y 11 aos y luego cae la probabilidad para subir nuevamente entre los 16 y 17. Ninguna de las variaciones es estadsticamente significativa.

En la Figura IV.5 se observa la prevalencia en hombres y mujeres adolescentes en riesgo de padecer algn TCA de acuerdo a los resultados de la aplicacin del cuestionario, la cual se ubica principalmente en la categora de 10 y ms. All se puede destacar que las mujeres tienen un mayor nivel de prevalencia que los hombres. Asimismo se puede observar que en las categoras en las cuales no existe riesgo significativo, los hombres tienen mayor presencia.

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Figura IV. 5. Prevalencia de trastornos alimentarios en mujeres y hombres adolescentes

90 86,6

80

79,1

70

60

50 Hombres Mujeres 40

30

20 15 10,7 10 2,1 0 0 a3 4 a6 7 a9 10 o ms 4 0,6 2

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006. Mdulo de Adolescentes. *Despus de clasificar los anteriores comportamientos de 0 a 3, se suman y se obtiene un score en el cual >10 significa estar en riesgo de padecer algn TCA

Con relacin al diagnstico de los TCA de acuerdo a Unikel et. al. (s/d Manual) se cuenta con 17 clnicas privadas, 9 de ellas en ciudades de provincia y el resto en la Ciudad de Mxico. Si bien las autoras afirman que el nmero de clnicas ha aumentado en los ltimos aos, los servicios especializados disponibles no satisfacen la demanda, especialmente fuera de la ciudad de Mxico.

La informacin disponible de la Secretara de Salud (2009) para la atencin de TCA indica que la poblacin se atiende principalmente en el sector pblico y en las instituciones de seguridad social, segn se aprecia en la Figura IV.6. No se cuenta con informacin sobre la disponibilidad de servicios especializados en el sector privado y la demanda que cubren.

18

Figura IV. 6. Egresos hospitalarios 2004-2007 por institucin en la ingesta de alimentos

300

250

200

Mujeres 150 Hombres

100

50

0 SSA IMSS IMSS-Oportunidades ISSSTE PEMEX

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios por morbilidad en Instituciones Pblicas, 2004-2007. [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 Juio 2009]. *se presentan por cifras de nmeros absolutos.

Por ltimo, cabe destacar como se menciona en el anlisis realizado por Barriguete et al (2009) que en las zonas metropolitanas y urbanas tienen el doble de prevalencia de TCA que en las reas rurales.

5. Polticas de salud
En materia de poltica pblica no existen mecanismos tendentes a prevenir, atender y solucionar el aumento de los trastornos alimentarios entre la poblacin. Se ha presentado una iniciativa para modificar la Ley General de Salud incorporando en determinados artculos como el 3, 27, 33 y 114 la vigilancia, educacin, prevencin y atencin de los trastornos alimentarios. La existencia de esta iniciativa, entre otras, da cuenta del creciente inters, del reconocimiento de la patologa y de lo relevante para la salud pblica.

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Es conveniente destacar que aun cuando no existe una clara definicin en las polticas de salud para la atencin de los TCA; las instituciones gubernamentales de salud han tenido la necesidad de crear los espacios especficos para la atencin ambulatoria e inclusive hospitalaria de pacientes con estas patologas. Tal es el caso del Instituto Nacional en Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador y Zubirn y el Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

A partir de 2007, el Consejo Nacional de Salud Mental cuenta con Unidades de Especialidades Mdicas (UNEMES) -Centro Integral de Salud Mental (CISAME). Estos son centros de atencin ambulatoria para usuarias y usuarios con repercusiones psicolgicas y/o trastornos mentales que requieran de atencin. Los trastornos de la conducta alimentaria se encuentran entre los padecimientos que atienden. El objetivo de estos centros es realizar actividades de promocin, diagnstico temprano, tratamiento y rehabilitacin para toda la poblacin.
1

Otra respuesta institucional identificada, como resultado de la demanda de la poblacin, es la del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que a principios del 2008 puso en funcionamiento la primera Clnica de Trastornos de la Conducta Alimentara, en el Hospital Psiquitrico Dr. Hctor H. Tovar Acosta.

Para el sexenio anterior se desarroll el Programa de Accin en salud mental (2001-2006) que no inclua la deteccin ni acciones para la atencin de TCA. En el sexenio actual, el Programa de accin especfica en Salud Mental (2007-2012) tampoco ha incluido medidas para prevenir el aumento en de TCA en la poblacin. Se requiere crear una norma de atencin integral de los trastornos de la conducta alimentaria, as como incluir en el programa de salud mental, los TCA en los padecimientos mentales con nfasis en la prevencin, diagnstico y tratamiento.

De acuerdo al Tercer Informe de Gobierno, 2009, existen en el pas 18 centros UNAMES-CISAME en operacin y 14 cuyas obras concluyeron. Sin embargo, no se provee informacin sobre el tipo de padecimientos y atencin que estn proveyendo.

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La salud mental en el marco de la salud pblica no es ampliamente abordada, si bien existen esfuerzos de trabajar en los ltimos tiempos las adicciones y la violencia en sus diferentes expresiones. Los TCA deben ser abordados desde una mirada ms amplia considerando la relevancia para la alimentacin y nutricin de la poblacin, as como con relacin al sobrepeso y la obesidad.

Se han identificado diferentes obstculos que retardan o limitan el uso de los servicios de salud mental: que las personas que tienen algn problema emocional tardan en reconocer su problemtica y acudir a los servicios; la existencia de prejuicios y estigmatizacin sobre los trastornos mentales; la poca credibilidad que se le da al tratamiento mdico (afirman el 58% de hombres y 68% de mujeres); la dificultad para acceder a los servicios (16% y 22%, respectivamente) y el 8% de los hombres y 14% de las mujeres afirman tambin la falta de informacin para las y los pacientes (SSA, 2002).

Asimismo, los especialistas en salud reconocen que en materia de servicios de salud mental, el problema es la disponibilidad de los servicios (en especial en zonas rurales), y de profesionales con especialidad (as como su mala distribucin en el territorio) las diferencias que existen entre las necesidades que reconoce la poblacin y el tipo de ayuda que proveen los servicios de salud. (GonzlezForteza, Arana Quezadas, Jimnez Tapia, 2008) recursos para proveer servicios adecuados. Cabe agregar la falta de

La deteccin temprana del trastorno mental est directamente relacionada a la evolucin del padecimiento, por lo que una mejor educacin sobre las enfermedades mentales puede propiciar un cambio en cuanto a la respuesta de los y las pacientes y sus familiares hacia la bsqueda de ayuda profesional. Lo cual tiene gran importancia en la atencin oportuna de los TCA en la infancia y adolescencia debido al impacto que pueden tener posteriormente en su edad adulta (SSA, 2002).

21

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2004), para reducir y prevenir los TCA las intervenciones preventivas se han diseado de modo universal dirigidas a estudiantes de escuela primaria y secundaria, de prevencin selectiva a escuelas tcnicas con poblaciones en riesgo (como los bailarines de ballet, atletas, modelos y estudiantes de cocina), y prevencin en poblacin de riesgo: mujeres adolescentes, jvenes y adultas que estn mostrando

comportamientos alimentarios poco saludables.

Las medidas preventivas de tipo universal, publicados antes de 1995, se centraron en mejorar los conocimientos sobre los problemas y comportamientos alimentarios y la modificacin de las actitudes relacionadas con los TCA. En general, mostr un aumento en conocimientos, pero no tuvieron xito en el cambio de las actitudes y comportamientos de la poblacin femenina adolescente en general.

Se han encontrado mejores efectos en las implementaciones de programas multidimensionales que integraron los TCA en un marco ms amplio de promocin de salud mental. As como en programas que trabajan la autoestima de las adolescentes y jvenes, para generar un mayor satisfaccin con su cuerpo y mejorar su conductas alimentarias.

Por otro lado, la revisin de otras intervenciones ha mostrado cierta eficacia en acciones que incluyen la provisin de informacin sobre TCA a los medios de comunicacin impactando en una menor internalizacin y aceptacin de los ideales sociales sobre la apariencia femenina.

Lamentablemente, los estudios no son concluyentes para permitir sugerir intervenciones especficas para la prevencin de los TCA. Por lo tanto, se necesita ms investigacin sobre los factores de riesgo y los programas que tengan mejores resultados.

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6. Conclusiones y Recomendaciones
A lo largo del captulo se ha demostrado la complejidad que caracteriza los TCA no slo debido a los mltiples factores desencadenantes sino tambin porque no existen an claras vas para su prevencin, lo cual considerando que su prevalencia ha aumento en las ltimas dcadas, implica un desafo importante para el sistema de salud.

En los ltimos aos se ha producido una mayor difusin sobre la existencia de TCA y sus efectos fsicos y psicolgicos pero esto se ha acompaado paralelamente con cambios socioculturales que han favorecido el aumento de TCA en la poblacin. En la esfera social, por ejemplo, ha surgido un modelo de hombre que se ocupa ms de su aspecto y su condicin fsica, y el estereotipo de mujeres delgadas y bellas (de acuerdo a estereotipos hegemnicos) y eternamente jvenes para tener las mismas oportunidades en el mercado laboral, estos aspectos, entre otros, han generado que los TCA se presenten cada vez ms en mujeres adultas y hombres.

Por otro lado, si bien la poblacin adolescente es quien se considera como principal poblacin en riesgo, debido a la alta prevalencia que presentan y en especial las mujeres, el rechazo y discriminacin en la infancia hacia la gordura, los TCA se presentan cada vez a edad ms temprana.

Los estudios ms actuales han comprobado que los TCA se presentan en todos los estratos sociales y tanto en zonas urbanas como rurales. Si bien existen estudios sobre TCA en hombres, estos son escasos con relacin a los estudios realizados sobre la situacin de los TCA en la poblacin femenina en el pas. Cabra destacar que los TCA se expresan y presentan de modo diferente en hombres y mujeres, y por otra parte, el impacto de los estereotipos dominantes vara en hombres y mujeres. Un problema que se destaca en la investigacin sobre los TCA es que los estudios realizados sobre imagen corporal e 23

insatisfaccin as como los instrumentos para detectar conductas de riesgo han sido diseados y/o validados para la poblacin femenina, la cual tiene preocupaciones que no necesariamente coinciden con la poblacin masculina, por lo tanto, se requiere definir escalas e instrumentos especficos para poder aplicar tanto a hombres y a mujeres (Grammas y Schwartz, 2009).

Las instituciones de salud y los y las profesionales de la salud an tienen por delante el desafo de desnaturalizar los TCA como una patologa propia de las mujeres para ampliar la perspectiva al momento de diagnosticar los TCA en hombres. As mismo se debe ampliar la oferta de grupos de terapia a los hombres para que no se sientan excluidos y den continuidad al tratamiento. Si bien las instituciones de salud pblica, seguridad social y hospitales privados estn proveyendo atencin a las personas con TCA, no existe una norma o programa de atencin a estos padecimientos. Esto quizs se debe a que los TCA se definen como una patologa psiquitrica y no existe actualmente un plan de accin en materia de salud mental. El acercamiento a los servicios de salud por TCA, al igual que por otros padecimientos psiquitricos puede ser postergado, ya que los sntomas relacionados con los TCA pueden no ser identificados por la madre o el padre de las o los adolescentes como motivo de consulta mdica, esto debido a la naturalizacin de la preocupacin por el peso y el tipo de alimentos que consumen, o en el caso de los adultos y adultas jvenes a una negacin del padecimiento. En segundo lugar, los mdicos generales pueden no identificar el padecimiento y no referir a las y los pacientes a los servicios especializados de salud mental (Andauga, Bermdez y Vlez, 2002).

Por otra parte, los servicios de salud mental enfrentan sus propias dificultades, y por ende las posibilidades de brindar atencin a las y los pacientes con TCA se ven afectadas por estas. Como sintetiza la OMS, se requiere superar cinco barreras para incrementar la disponibilidad de servicios de salud mental: la 24

ausencia de la salud mental en la agenda pblica de salud y sus implicaciones para el presupuesto; la organizacin actual de los servicios de salud mental; la falta de integracin dentro del primer nivel de atencin; la falta de liderazgo en salud pblica mental y el personal inadecuado para la salud mental.

Los datos de la ENSANUT 2006 muestran claramente que la existencia de prcticas relacionadas a la ingesta excesiva y a su compensacin por medio de acciones mecnicas provocadas como el vmito por parte de mujeres. Estas diferencias tambin se presentan en el uso de medicamentos y otro tipo de elementos dirigidos al control del peso. Al modelar estas caractersticas se observa tambin que la probabilidad de alcanzar una medida de sobrepeso u obesidad es ms alta para las mujeres que para los hombres. Finalmente, los datos oficiales tambin muestran que de los egresos hospitalarios generados por una ingesta excesiva de alimentos, la proporcin ms alta siempre corresponde a mujeres a travs de las instituciones del sistema de salud.

Por ltimo, es importante tomar en consideracin que, como afirma la Organizacin Mundial de la Salud, las intervenciones destinadas a prevenir y reducir los TCA no han logrado identificar generar los efectos positivos que se esperaban y por lo tanto an se desconoce cul es la mejor estrategia de intervencin. Por otro lado, debido a que los TCA se expresan en una amplia gama de manifestaciones y no necesariamente todas ellas son patolgicas esto representa un desafo para las acciones de prevencin.

De acuerdo a lo planteado anteriormente se sugiere considerar las siguientes recomendaciones.

Siguiendo las disposiciones emanadas de la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra las Mujeres (CEDAW), as como de la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, las polticas pblicas tendrn que transversalizar la perspectiva 25

de gnero en todas sus acciones. Al respecto se recomienda que se elabore una poltica pblica para prevenir, atender y controlar los TCA desde esta perspectiva en el marco de la atencin a la salud mental.

Para enriquecer la informacin sobre TCA y dar cuenta de su magnitud, impacto y trascendencia, se propone que en futuras encuestas nacionales de salud se adapte, valide y aplique el mdulo temtico para conocer lo que ocurre con los varones y con la poblacin adulta.

Regular la publicidad y los contenidos publicitarios que aludan a los estereotipos de mujeres extremadamente delgadas y hombres musculosos y delgados.

Promover hbitos alimenticios y la prctica regular de actividad fsica en todos los niveles de escuela para prevenir el sobrepeso y la obesidad.

Incorporar a los contenidos de educacin para la salud informacin sobre los TCA y sus efectos

Promover la educacin sobre TCA a maestros/as y madres y padres.

Reforzar los procesos de capacitacin para el diagnostico de los TCA en profesionales de la salud as como en psiclogos/as.

Reforzar los procesos de vinculacin y asociacin entre las actividades extramuros de los centros de salud y hospitales y las escuelas para la organizacin da talleres educativos que incluyan temas como sobrepeso y obesidad y TCA.

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7. Referencias
Anduaga JJ, Bermdez E y Vlez, NA 2002 sntomas, percepcin y demanda de atencin en salud mental en nios y adolescentes en la Ciudad de Mxico. Salud pblica Mxico 2002; 44: 492-498 Austin, J. and JE Smith, Thin Ideal Internalization in Mexican Girls: A Test of the Sociocultural Model of Eating Disorders (Int J Eat Disord 2008; 41:448457) Barriguete Melndez, A. y M. Garca Viveros Es una Dieta, o un Trastorno de la Alimentacin? Cuando la Comida se vuelve Obsesin! Saber + y Sufrir - Presentacin. Blonde-haired person, A. Impacts of exposure to images of ideal bodies on male body dissatisfaction: A review. Body Images 5 (2008) 244250 Bojorquez, I. and C. Unikel Presence of Disordered Eating among Mexican Teenage Women from a Semi-Urban Area: Its Relation to the Cultural Hypothesis Eur. Eat. Disorders Rev. 12, 197202 (2004)

Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 Capitulo V Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99). Consultado en: http://www.biblioteca.anm.edu.ar/cie5.htm Consejo Nacional de Salud Mental. Consultar en http://www.consame.salud.gob.mx/ Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) Galarza, K. Anorexia y bulimia en http://saludymedicinas.com/nota.asp?id=1789&IDC= nios. Consultar en:

Notimex. Sufren un milln de mexicanos trastornos alimenticios. 15/10/2008 El universal. Consultado http://www.el-universal.com.mx/notas/547349.html Grammas, D., and J. Schwartz Internalization of messages from society and perfectionism as predictors of male body image Body Image 6 (2009) 3136 Guadarrama Guadarrama, R. (2005) Gnero y salud en cifras. Anorexia y bulimia en Hombres! Enero-Abril 2005.Vol 4, n1. Secretara de Salud. http://allpsych.com/disorders/dsm.html

27

Midlarsky E, Nitzburg G.Eating disorders in middle-aged women J Gen Psychol. 2008 Oct;135(4):393-407. Organizacin Mundial de la Salud (2004) Prevention of Mental Disorders effective interventions and policy options. Summary Report. World Health Organization. Geneva. Secretaria de Salud (2002) Plan de accin en salud mental 2001- 2006. Secretaria de salud Secretaria de Salud (2008) Programa de accin especfico 2007-2012 Salud Mental Secretara de Salud (2004) Gua de Trastornos alimenticios. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Surez Mendoza A, JA, Barriguete- Melndez y M. Maldonado Durn (2004) Actualizacin en trastornos de la conducta alimentaria. Programa de Actualizacin Continua en Psiquiatra. Libro 1.Psiquiatra- 5. Unikel C. y G. Gmez-Peresmitr (2004) Validez de constructo de un instrumento para la deteccin de factores de riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres mexicanas Salud Mental, Vol. 27, No. 1, febrero 2004. Pp 38-49

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

Captulo V. Diabetes Mellitus

Documento elaborado por: Gustavo Nigenda, Rosa Mara Bejarano, Jos Arturo Ruiz

NDICE

1. 2. 3.

Contexto epidemiolgico ..................................................................... 3 Polticas de salud ................................................................................ 6 2.1 Programa de Accin Diabetes Mellitus 2001-2006........................ 9 Indicadores epidemiolgicos por sexo............................................... 16 3.1 Sexo y accesibilidad a los servicios de salud para la atencin de la Diabetes Mellitus. ..................................................................... 19 3.2 Utilizacin de servicios de salud para atencin y control de la Diabetes Mellitus. .............................................................................. 21 Modelos probabilsticos ..................................................................... 27 Conclusiones y recomendaciones ..................................................... 31

4. 5.

1. Contexto epidemiolgico
En los ltimos aos la diabetes mellitus (DM) se ha convertido en uno de los principales problemas de salud a nivel nacional e internacional. Hasta hace menos de 30 aos era considerada una enfermedad casi exclusiva de pases desarrollados, sin embargo hoy en da afecta prcticamente a la mayora de los pases, independientemente de su nivel de desarrollo econmico y social. La Organizacin Mundial de la Salud considera a la DM como uno de los grandes retos que los sistemas de salud debern enfrentar en los prximos aos. A nivel mundial existen ms de 180 millones de hombres y mujeres que padecen esta enfermedad y se estima que la cifra ser superior a 360 millones de personas afectadas para el ao 2030. En 2005 se reportaron 1.1 millones de muertes por diabetes en el mundo, de las cuales cerca del 80% se ubicaron en pases de bajo o medio desarrollo econmico (OMS, 2005). La diabetes es una de las principales causas de muerte en el continente americano, y una de las enfermedades que genera ms discapacidades, muertes prematuras y altos costos de atencin (SSA, 2008). La diabetes y todas sus implicaciones clnicas en las personas que la padecen, se ha convertido en un grave problema de salud pblica que requiere de grandes inversiones en infraestructura, equipamiento y recursos humanos. A nivel nacional, la diabetes est presente en todas las regiones del pas, afectando a hombres y mujeres mayores de 40 aos, principalmente. En Mxico, la diabetes es la principal causa de mortalidad; ha registrado un incremento de alrededor de 60 mil muertes y 400,000 nuevos casos al ao destacando que la mayora de las muertes est concentrada en mujeres (SSA, 2008).

En 1980 la tasa de mortalidad por diabetes fue de 21.8 defunciones por cada 100,000 habitantes, ocupando el noveno lugar; para 1990 la tasa aument diez puntos alcanzando 31.7 defunciones y el cuarto lugar entre las causas de mortalidad. La tendencia en el crecimiento de la tasa se mantuvo para el ao 2000 con 46.8 defunciones por cada cien mil habitantes (SSA, 2005). Desde el ao 2000, la DM se ha convertido en la primera causa de muerte entre las mujeres. En los hombres es la segunda causa despus de la cardiopata isqumica, problema vinculado de manera frecuente a la diabetes. En 2006, la diabetes se relacion con el 13.8% del total de muertes registradas en Mxico con una edad promedio al morir de 66 aos. Las tasas de mortalidad estandarizada muestran un notable incremento durante el periodo 2001 - 2005, al pasar de 79.9 a 89.9 por 100,000 habitantes en mujeres y de 73.7 a 86.1 en hombres (SSA, 2005). Las tasas ms altas se han registrado en los estados del centro y norte de Mxico, en un rango de 29 a 96 muertes por 100,000 habitantes en 2006. La concentracin en esas regiones ya se vena presentando aunque en menor dimensin. En cuanto a la morbilidad, en el ao 2006 se reportaron 394,360 nuevos casos a nivel nacional. Los estados con las tasas ms elevadas fueron Morelos, Coahuila, Durango, Jalisco y Sinaloa. En el 2007, las cifras preliminares indicaron que se presentaron ms de 406,000 casos (SSA, 2006). Alrededor de este problema de salud gravita un importante factor de desigualdad. Sin duda el manejo de la diabetes (atencin, control, medicamentos, cuidados) es desigual entre personas con acceso a servicios privados o a instituciones de seguridad social, frente a las que carecen de seguridad social. Independientemente de estas diferencias de carcter socioeconmico, tambin existen desigualdades de gnero. Un estudio, realizado por investigadoras e investigadores del Instituto Mexicano del Seguro Social, concluye sealando que las mujeres se encuentran en una posicin de desventaja que las hace ms 4

vulnerables en relacin a su salud y con mayores dificultades de afrontar el control glucmico y el autocuidado de la diabetes mellitus tipo 2. Asimismo, muestran diferencias entre hombres y mujeres que padecen diabetes. Por ejemplo, en mujeres sin control, la depresin severa se presenta en el 11% y en los hombres 1% (Salcedo, 2008). Otro dato que llama la atencin es que aun cuando en las mujeres suele ser ms temprana la deteccin de diabetes, ellas mueren en mayor proporcin respecto a los hombres. La mortalidad especfica por sexo muestra diferenciales importantes (+/- 20%) an ajustando por edad (Del Ro, 2008). En diferentes estudios se ha detectado que las mujeres diabticas tardan cuatro veces ms tiempo que los hombres en acudir a los servicios de salud y que una vez diagnosticados, los hombres realizan sus controles de forma ms regular. Esta informacin refuerza la hiptesis de que en el mbito familiar se prioriza el cuidado de la salud de los hombres, pero no el cuidado de la salud de las mujeres (Del Ro, 2008). Desde 1979 al 2007 hay una tendencia de crecimiento sostenido en la tasa de mortalidad por diabetes, las tasas son mayores entre las mujeres en comparacin con los hombres, durante todo el periodo (figura V.1).

Figura V.1.Tasa de mortalidad por diabetes, segn sexo, 1979-2007

Mortalidad Diabetes 1979-2007 / 1.000.000 habitantes
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Tasahombres Tasamujeres

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2007. [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009].

2. Polticas de salud
Histricamente las polticas en salud han estado enfocadas a otorgar la misma atencin a hombres y mujeres sin considerar las diferencias en acceso y utilizacin de servicios entre gneros. Fue hasta las dcadas de los 60 y 70s que las polticas sociales empezaron a hacer nfasis por gnero a fin de mitigar las ya reconocidas diferencias. En estos periodos, los movimientos de liberacin sexual y femenina, la reduccin de las tasas de fertilidad y el aumento en los niveles de instruccin en las mujeres, entre otros factores, han contribuido a reducir las brechas sociales y culturales entre ambos, construyendo nuevos atributos sociales entre gneros, como por ejemplo el papel de la mujer en el mundo laboral. A pesar de la creciente participacin de las mujeres en el mercado de trabajo, no se observa un cambio paralelo en la incorporacin de los hombres en las actividades domsticas no remuneradas, especficamente, en las relacionadas con el cuidado de las personas. Esto implica que las mujeres han adquirido responsabilidades tanto en el mbito familiar y laboral que socialmente se espera que cumplan y que los hombres requieren an asumir mayores responsabilidades en el mbito del hogar a fin de realizar una distribucin ms equitativa de ellas. Debido a esta creciente participacin de las mujeres y de los hombres en la sociedad, las polticas sociales han buscado construirse y desarrollarse a partir de una perspectiva de gnero que promueva la equidad. A pesar de esto las polticas en Mxico no han logrado reducir las diferencias existentes entre hombres y mujeres en relacin al acceso a los servicios de salud. Por su parte, los esquemas de seguridad social se encuentran rezagados respecto a las transformaciones demogrficas, sociales y econmicas ya que estas continan basndose en un modelo ideolgico-social donde el hombre sigue 6

siendo el proveedor y la mujer cuidadora. Este papel socialmente aceptado de la mujer, ocasiona que ella acuda a atenderse de un problema de salud slo hasta despus de que otros miembros de su familia lo hicieron (Nigenda et al., 2009). En la actualidad los rezagos tambin se han observado entre hombres y mujeres con condiciones laborales precarias. Tanto el rezago por pobreza y por las condiciones del mercado laboral ha ocasionado que un menor nmero de hombres y mujeres tengan acceso a la atencin. Estas condiciones precarias han tenido un efecto negativo en la salud de los grupos que las experimentan (Benach et al., 2000). Las enfermedades infecciosas se siguen concentrando en grupos de poblacin pobres, pero las no trasmisibles y las crnico-degenerativas han aumentado en la ltima dcada entre estos grupos, afectando a mujeres y hombres con diferentes tipos de padecimiento (Knaul et al., 2005). Dado la alta prevalencia de casos en morbilidad y mortalidad entre las mujeres de enfermedades como diabetes e hipertensin, en el campo de la salud las polticas ponen cada vez ms nfasis en atender las necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad. Asimismo buscan reducir al mnimo las diferencias en el acceso a la atencin y la respuesta al tratamiento. Este nfasis ha sido puesto principalmente porque las desigualdades en la salud estn relacionadas con las desigualdades sociales. Por ejemplo la salud percibida por una mujer de una clase social privilegiada es ms alta que la de una mujer que pertenece a una clase social inferior. La construccin de las polticas de salud en Mxico se ha basado en disminuir el rezago de la utilizacin de servicios, sin embargo fue hasta el sexenio presidencial 2000-2006 que stas empezaron a plantear ms claramente una perspectiva de gnero. En el caso de la diabetes las polticas definidas en ese sexenio no contienen ese enfoque de manera amplia y dada esta falta de enfoque, las acciones especficas tienen a promover mayor inequidad, particularmente en tareas relacionadas en el mbito del hogar como se observar ms adelante. 7

Las polticas pblicas en salud se han definido en tres niveles: a) Plan Nacional de Salud. Desde medidos de la dcada de los 70s se comenz a implementar para definir acciones, estrategias y polticas la atencin que mejoren en salud de la poblacin. b) Planes de accin por enfermedad. A mediados de la dcada de los 90s se construyeron los planes de accin de las principales enfermedades en Mxico, mismos que han ido aumentado por su impacto en la poblacin. c) Normas oficiales en salud. Enfocadas hacia los protocolos de atencin de las diversas patologas La puesta en marcha de estas polticas responde a la necesidad de otorgarle a la poblacin una atencin con equidad, calidad y de proteccin financiera. En el Programa Nacional de Salud 2001-2006 se estableci especficamente en la estrategia denominada Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades, una serie de lneas de accin enfocadas a disminuir, controlar, fortalecer, prevenir y garantizar atencin en salud. Una de estas lneas de accin estaba orientada a la diabetes; sus metas fueron: Identificar oportunamente los casos de alto riesgo. Detectar de manera temprana los casos de enfermedad. Realizar campaas permanentes de prevencin y educacin alrededor de la enfermedad. A partir de estas lneas se establecieron metas especficas para el perodo 20012006, los cuales estuvieron enfocados a las siguientes tareas: Control metablico del 40% de los pacientes en tratamiento. Desplazar la edad promedio de muerte de los diabticos de 66.7 a 69.5 aos. Integrar a todas las instituciones del sector salud para realizar 23 millones de pruebas de deteccin de diabetes mellitus al ao entre la poblacin de 20 aos de manera anual y bianual. Establecer 10,000 grupos de auto-ayuda para diabetes mellitus.

Ante los resultados de esta poltica, en el siguiente sexenio se decidido ampliar y fortalecer la poltica en salud para este padecimiento, por lo que en el Programa de Accin Especfico 2007-2012, se reestructuraron las lneas de accin para combatir esta enfermedad.

2.1 Programa de Accin Diabetes Mellitus 2001-2006 El Programa de Accin Diabetes Mellitus 2001-2006, estuvo vinculado con los Programas de Accin de Prevencin y Control de Enfermedades, con el objetivo de fortalecer las acciones de promocin a la salud entre mujeres y hombres de enfermedades con mayor incidencia en Mxico. La principal lnea de accin del Programa, fue fortalecer la atencin primaria a travs de programas preventivos contra la obesidad, la inactividad fsica y el exceso de consumo de grasa principalmente la proveniente de animales. Se formularon cinco estrategias en el Plan de Accin: Realizar campaas permanentes de comunicacin social y educativa. Alcanzar en el 2006, 23 millones de detecciones anuales. Alcanzar para el 2006 el control metablico del 40% de las y los pacientes diabticos en tratamiento. Establecer 10,000 grupos de ayuda mutua, lo que significa que al menos en el 80% de las unidades de servicios de salud exista uno. Desplazar la edad promedio de la muerte por diabetes entre las y los enfermos de 66.7 (1999) a 69.5 aos en el 2006. Estas estrategias se disearon para prevenir, controlar y, en su caso, retrasar la aparicin de la diabetes mellitus y sus complicaciones, as como elevar la calidad de vida y el nmero de aos de vida saludable de las y los habitantes con este padecimiento, mediante intervenciones costo-efectivas, dirigidas a los determinantes y entornos (SSA, 2001).

La estrategia utilizada para aumentar la deteccin consisti en la realizacin de brigadas en centros de trabajo de la poblacin adulta, promocin de tratamientos no farmacolgicos, por ejemplo control de peso mensual, y realizacin de campaas saludables. Estas acciones se trabajaron en conjunto entre las instituciones de salud y el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, recibiendo asesora de organismos nacionales e internacionales. A partir de esta conjugacin de instituciones se cre el Modelo para la prevencin y control de la diabetes (figura V.2)
Figura V.2. Modelo para la prevencin y control de la diabetes reas de intervencin

Personas sin diabetes Diabetes no identificada Diabetes no tratada

Prevencin primaria

Personas sin diabetes

Deteccin y diagnstico Acceso y utilizacin de los servicios Calidad de la atencin

Diabetes identificada

Diabetes tratada

Manejo inadecuado de la diabetes

Manejo adecuado de la diabetes

Fuente: Vinicor, CDC, Atlanta, USA. Adaptado por el CNVE 2001

Para la deteccin de hombres y mujeres se realizaron campaas en escuelas de nivel bsico y medio superior, en centros de salud y en medios masivos de comunicacin dirigidas a la poblacin sin diabetes. Para las personas diagnosticadas se estableci la estrategia Deteccin Integrada que consisti en realizar una vigilancia epidemiolgica a la poblacin con alto riesgo de padecer diabetes, particularmente personas con obesidad, hipertensin arterial y sedentarismo.

10

La Deteccin Integrada se bas en la realizacin de diagnsticos, pasando de 13 millones en el 2001 a 23 millones en el 2006. Esta accin estuvo dirigida a la poblacin mayor de 20 aos con enfoque de riesgo. Se realizaron detecciones con periodicidad anual a la poblacin mayor de 60 aos, bianual a la de 40 a 59 aos y cada tres aos a la de 20 a 39 aos de edad (SSA, 2001). Posteriormente a este ejercicio de deteccin, se construy un componente sustantivo para un mejor manejo de la prevencin y diagnstico (figura V.3)

Figura V.3. Esquema del componente sustantivo

Control de la enfermedad Acciones Atencin mdica integral Orientacin alimentaria y actividad fsica Monitoreo metablico, de peso, de lpidos y de la presin arterial Motivar a las personas para una mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Fuente: SSA. Programa de Accin Diabetes Mellitus. 2001-2006 Mxico

Resultados

Incrementar la esperanza de vida

Para el componente no farmacolgico se puso en marcha -entre la poblacin diagnosticada y en control- un programa de alimentacin adecuado y actividad fsica donde la familia tuvo una mayor presencia en el apoyo a la persona enferma. Estas acciones se midieron anualmente durante el sexenio del 2001 al 2006. Para ello se utilizaron indicadores construidos a partir de las 5 metas seleccionadas. En la tabla V.1 se expone el avance anual de las metas durante el sexenio.

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Tabla V.1. Metas y avances 2000-2005 Metas 2000 Alcanzar una cobertura del 80% de detecciones en 40% poblacin mayor o igual a 20 aos de edad. Lograr el control metablico en el 40% de las personas 34.1% con diabetes mellitus en tratamiento. Alcanzar una cobertura del 80% de grupos de 28.4% ayuda mutua. Mejorar la esperanza 66.7% de vida de las personas con diabetes (3 aos). 2001 Porcentaje de avance anual 2002 2003 2004

2005

2006

46.7%

53.4%

60%

66.6%

73.2%

80%

35%

36%

37%

38%

39%

40%

37% 66.9%

45.6% 67.26%

54.2% 67.82%

62.8% 68.38%

71.4% 68.94%

80% 69.5%

Fuente: Programa de Accin Diabetes Mellitus. 2001-2006 Mxico.

Para el sexenio actual (2007-2012) se le dio continuidad al plan de accin anterior, dotndolo de un enfoque de poltica integral e implicando en el mismo no slo a las instituciones de salud sino tambin a la industria farmacutica, alimentaria, sociedades mdicas y servicios mdicos privados. A este nuevo plan se le llam Programa de Accin Especfico 2007-2012. Diabetes Mellitus. Tiene como objetivo general, prevenir, controlar y, en su caso, retrasar la aparicin de la DM y sus complicaciones entre mexicanos y mexicanas, as como elevar la calidad de vida y el nmero de aos de vida saludable de las y los que presentan este padecimiento, mediante intervenciones costo-efectivas, dirigidas a los determinantes y entornos (SSA, 2008). En este nuevo Programa, se retomaron estrategias desarrolladas en el sexenio anterior, sin embargo debido a la magnitud de la diabetes en Mxico se establecieron nuevas estrategias y lneas de accin (tabla V.2). 12

Tabla V. 2. Estrategias y lneas de accin. Estrategias Lneas de accin Creacin de mecanismos Uniformar criterios y procedimientos aplicables al sector salud institucionales para prevenir la para proponer polticas, programas y modelos para la diabetes innovacin y mejora continua de los programas con participacin de los sectores pblico, social y privado Desarrollo de planes nacionales Elaborar y difundir el Plan Sectorial de Prevencin y Control de y estatales la DM Promover, elaborar, evaluar y mantener actualizados los 32 planes estatales de prevencin y control de la DM Promover la participacin de organizaciones no gubernamentales, clubes de servicio social civil para integrar acciones en los planes estatales y locales Fomento de estmulos fiscales y Fomentar acciones, programas y polticas para la adopcin de prcticas de alimentacin correctasde las y los mexicanos , as modificacin de las polticas de la industria como mecanismos que fomenten la oferta de alimentos con mejor aporte de nutrimentos y la actividad fsica, con la alimentaria para la adopcin de estilos de vida participacin de organizaciones privadas para el desarrollo de acciones de apoyo al Programa de Diabetes saludables Fortalecimiento de la Creacin de unidades mdicas especializadas en diabetes infraestructura en salud para el y otras enfermedades crnicas como parte de un modelo manejo de la diabetes sectorial para el manejo integral de personas con diabetes mellitus, sobrepeso y riesgo cardiovascular Integracin del personal de Acciones de capacitacin a distancia, cursos y talleres salud y familiares con pacientes presenciales; as como desarrollo de materiales educativos y de capacitacin mdica en todo el Sector diagnosticados Fortalecer los contenidos de las Crear una cultura de autocuidado entre las y los mexicanos campaas preventivas mediante la adquisicin de comportamientos saludables para disminuir el riesgo de presentar diabetes Incorporacin de intervenciones Prcticas y evidencia cientfica como base para la innovacin de la vigilancia, prevencin y control de la diabetes mellitus y sus costo-beneficio nacionales e internacionales complicaciones innovadoras, basadas en las mejores prcticas y evidencia cientfica Acreditacin permanente de la Consolidacin de las acciones educativas y de registro de Red Nacional de Ayuda Mutua informacin de la Red para coadyuvar en el control metablico y seguimiento de pacientes, en coordinacin con las unidades de salud de todo el sector salud. Desarrollo y fortalecimiento de Mejorar la cobertura, oportunidad y calidad de la informacin en los sistemas de informacin y diabetes, otras enfermedades crnicas asociadas y sus vigilancia epidemiolgica y complicaciones en las distintas instituciones del Sector Salud y seguimiento para la toma de organismos privados. decisiones
Fuente: Programa de Accin Especfico 2007-2012. Diabetes Mellitus

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Los principales objetivos de las estrategias y lneas de accin son reforzar los sistemas de atencin y las polticas especficas para disminuir el impacto de la diabetes en Mxico. A estas estrategias y metas se les sumaron medidas preventivas, las cuales se dividen en universales, selectivas e indicadas. Universales, son aquellas que estn dirigidas a toda la poblacin, a todos los miembros del sector salud, y a la industria farmacutica. Selectivas, son las medidas aplicables para personas que estn en riesgo de padecer DM. Indicadas, medidas dirigidas a poblacin que tiene elevado riesgo de padecer la enfermedad. Durante el periodo 2007-2012, la atencin hacia las personas que sufren diabetes estar focalizada hacia acciones integrales entre el sistema de salud, las familias y las redes sociales. Por otra parte, en 1994 se implement la NOM-015-SSA2-1994 para el tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la atencin primaria, la cual tiene como propsito establecer criterios especficos y homogneos entre las instituciones que conforman el sistema de salud para definir los procedimientos de prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento de la DM tipo 2. La Norma est dividida en diversos temas (tabla V.3).
Tabla V.3. Temas incluidos en la Norma Oficial para el tratamiento de diabetes Temas Descripcin Prevencin primaria La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a las y los mexicanos y otra a las y los pacientes en alto riesgo de desarrollar la enfermedad Esta puede ser prevenida a partir de principios bsicos como una vida saludable que incluya buena alimentacin y actividad fsica. En la prevencin primaria participa mdicos/as enfermeras/os del primer nivel de atencin capacitando y atendiendo a las y los pacientes con este padecimiento, dndoles instrucciones precisas sobre

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Temas

Descripcin los tratamientos En la prevencin tambin participan los grupos y organizaciones sociales estos tienen la tarea de promover junto con el sector salud promover y educar a las y los mexicanos La deteccin de la diabetes tipo 2 se debe realizar a partir de los 20 aos de edad, mediante dos modalidades: a travs de programas y campaas en el mbito comunitario y sitios de trabajo y de manera individualizada, entre los pacientes, que acuden a los servicios de salud, pblicos y privados. La deteccin, adems de servir, para identificar a las y los diabticos no diagnosticados, tambin permite localizar a las y los individuos con alteracin de la glucosa, a fin de establecer las modificaciones adecuadas en su alimentacin y en su actividad fsica. Se establece el diagnstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmtica en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, con descompensacin metablica aguda, el diagnstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro da. El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control metablico, prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por este padecimiento o por sus complicaciones. El mdico/a, en colaboracin con el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la elaboracin y aplicacin del plan de manejo integral del paciente, el cual deber ser adecuadamente registrado en el expediente clnico Diabetes gestacional. La deteccin y diagnstico de diabetes gestacional es responsabilidad del especialista La notificacin de los casos de diabetes diagnosticados bajo los procedimientos de esta Norma, deber efectuarse siguiendo los lineamientos sealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica

Deteccin

Diagnstico

Tratamiento y control

Otras formas de diabetes Vigilancia epidemiolgica

Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevencin tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria.

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Las polticas en salud para la DM abarcan desde campaas de prevencin hasta de tratamiento y control, las cuales estn dirigidas a todos los mexicanos y mexicanas. Estas polticas no plantean un enfoque gnero amplio, sin embargo existen acciones especficas para mujeres, como por ejemplo aquellas que estn enfocadas a la atencin durante el embarazo y las campaas para el mejoramiento de una vida ms saludable. Las campaas van dirigidas a dos tipos de mujeres: las diagnosticadas y las que cuentan con un familiar con este padecimiento. Las campaas para mujeres con diabetes estn orientadas a cuidar de su alimentacin y de modificar su vida sedentaria a una ms activa. En estos programas se le ensea a la mujer sobre qu tipo de alimentos debe ingerir as como el valor nutricional de cada alimento, tambin se le motiva a modificar su estilo de vida, como por ejemplo a realizar actividad fsica. La campaa para jefas del hogar con familiares diagnosticados, consiste en mejorar la alimentacin de la familia por lo que a las mujeres se les involucra ms en el tratamiento nutricional del familiar. Sin embargo, estas campaas estn enfocadas a las mujeres y en el fondo fortalecen la desigualdad de tareas en el hogar ya que continan promoviendo el papel de la mujer como cuidadora, dejando de lado que tanto ella como el hombre pueden ejercer el mismo rol dentro de la dinmica familiar

3. Indicadores epidemiolgicos por sexo

En esta seccin se presenta y analiza informacin obtenida de bases de datos generadas por el sector salud, con el fin de identificar las tendencias y diferencias a nivel poblacional entre sexos en relacin a tres grandes aspectos: a) el perfil epidemiolgico, b) la accesibilidad a los servicios, c) la utilizacin de los mismos incluyendo la opinin de las o los usuarios respecto a la calidad de la atencin. Adems se presentan algunos modelos estadsticos multivariados a fin de identificar el peso relativo que la variable sexo tiene respecto a otras variables sociodemogrficas y de utilizacin de servicios en relacin a la diabetes. 16

La seccin se subdivide en dos apartados de acuerdo a los temas sealados en el prrafo anterior. En tabla V.4 se presenta la tasa de casos de diabetes reportados en 2007. No se observa la existencia de diferencias significativas en relacin a la tasa reportada entre hombres y mujeres en la tasa nacional. Sin embargo, en Zacatecas, Veracruz, Tamaulipas, Tabasco, Sonora, Coahuila, Campeche, Baja California y Aguascalientes la tasa de mujeres es significativamente ms alta que la de hombres. En Campeche la tasa de mujeres que padecen esta enfermedad es ms del doble que la de hombres.
Tabla V.4. Prevalencia reportada de diabetes mellitus por sexo y entidad federativa Mujeres Hombres valor p& Nacional 7.4 5.9 1.000 Aguascalientes 6.8 4.1 0.018 Baja California 10.2 6.7 0.035 Baja California 6.5 5.4 0.436 Sur Campeche 8.1 3.8 0.001 Coahuila 9.2 6.1 0.037 Colima 9.6 7.8 0.237 Chiapas 5.3 5.9 0.629 Chihuahua 7.3 6.9 0.828 Distrito Federal 9.1 8.9 0.950 Durango 7.8 7.7 0.887 Guanajuato 6.3 4.6 0.170 Guerrero 5.7 4.6 0.328 Hidalgo 7.5 6.5 0.446 Jalisco 8.0 6.2 0.183 Mxico 6.7 7.4 0.661 Michoacn 6.5 5.7 0.593 Morelos 6.7 5.0 0.162 Nayarit 7.5 6.9 0.659 Nuevo Len 7.6 4.7 0.022 Oaxaca 5.2 4.5 0.560 Puebla 5.9 6.4 0.769 Quertaro 5.5 4.5 0.392 Quintana Roo 7.8 5.8 0.139

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San Luis Potos 6.8 5.5 0.277 Sinaloa 4.8 6.2 0.282 Sonora 8.6 4.6 0.004 Tabasco 8.1 5.6 0.062 Tamaulipas 11.8 8.9 0.090 Tlaxcala 7.0 6.1 0.545 Veracruz 11.0 6.4 0.003 Yucatn 6.3 4.5 0.107 Zacatecas 7.0 4.7 0.077 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Muestra: Poblacin adulta de 20 y ms aos de edad.

En la siguiente figura se modela la probabilidad de padecer diabetes por sexo y por edad. Las curvas de mujeres y de hombres tienen un patrn similar ya que aumentan a partir de los 40 aos y alcanzan un pico alrededor de los 68 aos y luego descienden. Sin embargo, se observa que la curva que representa a las mujeres siempre est por arriba de la de los hombres y el pico que alcanza a los 68 aos muestra una probabilidad 18% mayor de esta edad de desarrollar diabetes. En el extremo derecho de la grfica la cada mostrada a partir de los 70 aos es mucho ms pronunciada para hombres que para mujeres.
Figura V.4. Probabilidad de padecer Diabetes, por sexo y edad

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 Muestra: Poblacin adulta de 20 y ms aos de edad.

18

3.1 Sexo y accesibilidad a los servicios de salud para la atencin de la Diabetes Mellitus. El gasto de bolsillo generado en la atencin ambulatoria de la diabetes en relacin a las instituciones de salud se muestra en la siguiente tabla. En todas las instituciones las personas usuarias declaran tener gasto de bolsillo. El gasto ms alto se registra en los servicios privados. Entre las instituciones pblicas es la poblacin derechohabiente del ISSSTE la que reporta el gasto ms alto. No se observan diferencias significativas en ninguna de las instituciones, excepto en el Seguro Popular, en donde el gasto de bolsillo es mayor para los hombres. Sin embargo el valor del indicador que muestra esta diferencia es dbil.

Tabla V.5. Gasto de bolsillo a partir de la atencin ambulatoria en Diabetes en las ltimas dos semanas, por institucin de atencin Mujeres Hombres valor p& media DE media DE IMSS 280.90 816.28 207.49 549.87 0.299 Seguro Popular 156.19 561.29 456.73 1372.2 0.042 ISSSTE 360.95 1127.4 518.03 1562.2 0.578 PEMEX/SEMAR/SEDENA 76.250 86.179 243.33 301.05 0.160 PRIVADO 374.75 844.93 0.000 0.000 0.477 OTRO 407.67 419.16 359.43 504.06 0.809 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Institucin
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

No se observan diferencias entre hombres y mujeres en relacin a los rubros de gasto de bolsillo para la atencin ambulatoria de la diabetes. Sin embargo, la categora otros gastos mdicos es la que presenta el valor ms alto de gasto en ambos sexos.

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Tabla V.6. Gasto de bolsillo por rubro a partir de la la atencin ambulatoria de diabetes Mujeres Hombres valor p& media DE media DE Transporte 28.623 118.43 24.888 70.555 0.610 Atencin mdica 326.64 832.71 414.12 1345.7 0.559 Medicamentos 400.38 347.16 479.08 483.94 0.180 Exmenes 291.18 385.52 401.43 473.51 0.152 Otros gastos mdicos 769.19 1110.9 669.00 910.64 0.747 Comida/hospedaje 13.267 32.101 21.050 53.530 0.527 Otros gastos 4.2580 18.567 0.0000 0.0000 0.324 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Rubro de gasto
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

La figura V.5. muestra una gran concentracin de los valores de gasto de bolsillo y un conjunto de casos dispersos, principalmente entre los hombres. A travs de la grfica es posible mostrar que las diferencias de gasto de bolsillo que aparecen en la tabla V.5. no son significativas a juzgar por el hecho de que los intervalos de confianza tanto para hombres y mujeres se encuentran muy cercanos entre s.

20

Figura V.5. Gasto de bolsillo en salud (pesos mexicanos) durante las dos ltimas semanas de las y los pacientes diagnosticados con DM

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

3.2 Utilizacin de servicios de salud para atencin y control de la Diabetes Mellitus. Las diferencias significativas de casos diagnosticados por estados, mostradas en el primer cuadro del documento, no se reflejan en trminos del tratamiento recibido. De los estados identificados con diferencias, slo Aguascalientes muestra datos significativamente distintos en trminos de tratamiento a favor de las mujeres. Adems Colima, Guerrero y Yucatn presentan diferencias significativas en el tratamiento a favor de los hombres cuando stas no estuvieron presentes en el reporte inicial de casos.

21

Tabla V.8.Tratamiento mdico para el control de diabetes por sexo

Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas
&

Mujeres 86.33 91.94 68.66 85.11 84.13 84.06 72.73 95.00 92.86 86.15 92.19 90.74 83.33 85.48 87.14 87.50 89.09 87.10 92.54 89.47 90.91 84.09 90.91 71.67 89.09 86.11 87.30 88.89 80.46 88.33 90.59 88.89 91.38

Hombres 87.54 78.57 74.29 83.33 88.00 92.50 85.42 89.19 91.11 90.38 92.00 92.59 100.00 85.29 90.24 88.89 93.94 79.41 93.02 84.85 88.00 91.43 86.67 74.36 85.71 86.05 93.33 92.11 73.08 89.47 83.78 100.00 92.59

valor p& 0.341 0.075 0.556 0.823 0.642 0.206 0.098 0.343 0.739 0.486 0.969 0.775 0.027 0.979 0.625 0.829 0.449 0.320 0.922 0.512 0.701 0.333 0.568 0.768 0.631 0.990 0.383 0.602 0.310 0.855 0.279 0.054 0.851

Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Muestra: Poblacin adulta de 20 y ms aos de edad.

En relacin a los casos atendidos por institucin se encontr que en todas las instituciones pblicas y privadas, excepto el ISSSTE, existen diferencias significativas en la atencin de hombres y mujeres. En la SSA, Seguro Popular, 22

IMSS-Oportunidades y PEMEX/SEMAR/SEDENA las diferencias son a favor de las mujeres mientras que en el IMSS y entre los prestadores privados las diferencias son a favor de los hombres.
Tabla V.9. Instituciones donde acuden a controlarse y/o tratarse la diabetes Tipo de institucin Mujeres Hombres valor p& SSA 27.16 20.59 0.000 SP 9.483 4.510 0.000 IMSS-Oportunidades 2.032 0.588 0.004 IMSS 35.47 38.73 0.097 ISSSTE 6.650 6.863 0.842 PEMEX/SEMAR/SEDENA 1.108 0.392 0.053 Particular 15.15 23.73 0.000 Otro 2.956 4.608 0.032 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

En relacin a la atencin a travs de servicios preventivos, de acuerdo a los datos de la tabla V.10, existen diferencias significativas a nivel nacional las cules se reflejan tambin en la mayor parte de los estados. Slo en Veracruz, San Luis Potos, Hidalgo y Coahuila estas diferencias no se observan. En todos los casos aparece que las usuarias ms frecuentes de servicios preventivos son las mujeres.

23

Tabla V.10. Utilizacin de servicios de medicina preventiva para la deteccin de diabetes por entidad federativa, en los ltimos doce meses.
Mujeres Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas
&

Hombres 18.37 20.74 15.44 15.40 13.82 22.99 23.20 15.89 19.91 20.31 21.73 23.06 11.92 22.56 18.10 21.58 18.60 17.73 21.65 18.13 16.64 16.73 16.16 18.65 17.61 18.04 17.88 10.81 17.21 22.84 18.75 16.52 17.93

valor p& 0.000 0.001 0.000 0.001 0.006 0.130 0.000 0.000 0.022 0.002 0.000 0.093 0.023 0.662 0.000 0.160 0.003 0.006 0.000 0.087 0.003 0.024 0.035 0.001 0.286 0.003 0.000 0.001 0.095 0.000 0.294 0.000 0.000

25.07 28.19 29.10 22.19 19.25 26.51 32.96 23.77 25.03 27.81 30.43 27.00 16.30 23.59 29.95 24.76 25.45 23.45 33.48 21.73 23.23 21.80 20.48 25.85 19.83 24.59 30.37 16.80 20.87 33.53 21.07 24.35 26.34

Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones

Fuente: ENSANUT 2006. Muestra: Poblacin adulta de 20 y ms aos de edad.

24

En la Tabla V.11. se muestran diferencias en la utilizacin de servicios preventivos en el ltimo ao entre hombres y mujeres. Las diferencias en la SSA y el Seguro Popular son a favor de los hombres mientras que las mostradas en otras instituciones de seguridad social y en los servicios privados son a favor de las mujeres. En el resto de las instituciones no se observan diferencias. Tabla V.11. Utilizacin de servicios de deteccin (preventivos) de diabetes en los ltimos doce meses por institucin. Tipo de institucin Mujeres Hombres valor p& SSA 36.51 28.4 0.000 SP 6.52 4.87 0.001 IMSS-Oportunidades 2.43 2.25 0.569 IMSS 33.35 34.15 0.415 ISSSTE 5.45 5.8 0.463 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.85 1.43 0.007 Particular 12.61 20.29 0.000 Otro 2.28 2.8 0.107 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006. Muestra: Poblacin adulta de 20 y ms aos de edad.

En la siguiente tabla se muestra la utilizacin de servicios ambulatorios para la diabetes por institucin. La proporcin general presenta diferencias significativas a favor de las mujeres. La misma situacin aparece en la Secretara de Salud, el Seguro Popular. En el IMSS las diferencias son a favor de los hombres.

Tabla V.12. Utilizacin de servicios ambulatorios en las dos ltimas semanas para la atencin de la diabetes Mujeres Hombres valor p& General 47.22 39.50 0.001 Por institucin SSA 23.68 18.15 0.061 Seguro Popular 11.93 5.730 0.004 IMSS-Oportunidades 1.360 0.640 0.337 IMSS 35.95 44.90 0.010 ISSSTE 0.000 PEMEX/SEMAR/SEDENA 1.190 0.960 0.759 Particular 16.18 17.52 0.615 Otro 9.710 12.10 0.276 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

La percepcin de las y los usuarios en relacin a la calidad recibida por la atencin o control de la diabetes no muestra diferencias significativas. Tanto para mujeres como para hombres, la categora buena es la que concentra la mayor parte de los casos 71% y 64% respectivamente.

Tabla V.13. Percepcin de la calidad de la atencin recibida para la atencin de la diabetes (porcentajes reportados) Mujeres Hombres valor p&

12.44 13.69 0.840 Muy buena 71.04 64.97 0.122 Buena 13.63 18.15 0.472 Regular 2.730 2.230 0.800 Mala 0.170 0.960 0.655 Muy mala 100.0 100.0 Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

Tampoco se observan diferencias significativas entre hombres y mujeres en torno a los motivos para no regresar al centro de salud. Tanto para unos como para otras, el motivo ms comn para no regresar son los problemas de acceso a la unidad de atencin.
Tabla V.14. Motivos de no retorno al centro de salud en personas atendidas por Diabetes (porcentajes reportados) Motivo Mujeres Hombres valor p& 0.8843 0.482

Mal trato 8.96 5.71 29.85 14.29 Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso 55.22 68.57 Otros 5.97 11.43 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones

0.2975 0.7841

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

4. Modelos probabilsticos 1
A continuacin se muestra una serie de modelos probabilsticos desarrollados para identificar el efecto conjunto de variables socioeconmicas sobre la probabilidad de padecer diabetes. Se observan efectos significativos a partir de los 35 aos de edad tanto para hombres como para mujeres. En los niveles educativos secundaria y superior las diferencias se observan principalmente para mujeres. En relacin al estado marital las diferencias se identifican en el caso de las mujeres casadas. Ni el nivel socioeconmico, ni la condicin de seguridad social, ni la condicin tnica establecen diferencias marcadas. En cambio la condicin de residencia rural y un ndice alto de marginacin s establecen diferencias importantes particularmente para los hombres.
Tabla V.15. Factores asociados a la probabilidad de padecer Diabetes en poblacin adulta de 20 y ms aos de edad. Muestra total EM Caractersticas: individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 35 a 54 aos& Edad: de 55 a 74 aos& Edad: de 75 y ms aos& Educacin primaria Educacin secundaria Nivel educativo: superior Casado o en unin libre Viudo o separado -0.016**** 0.004 0.053**** 0.164**** 0.102**** -0.007 0.005 0.054**** 0.007 0.006 0.147**** 0.009 0.009 0.104**** 0.014 0.007 0.009 -0.005 -0.014 0.005 -0.016 0.011 0.052**** 0.179**** 0.105**** -0.017** 0.006 0.008 0.013 0.009 EE Hombres EM EE Mujeres EM EE

-0.035**** 0.008 -0.046**** 0.008 0.013*** 0.008 0.005 0.007

0.012 -0.057**** 0.010 0.012 -0.069**** 0.011 0.008 0.013 0.019*** 0.014* 0.007 0.009

A travs de los modelos probabilsticos es posible aislar el efecto de una variable especfica sobre la variable de inters controlando el efecto del resto de variables incluidas en el modelo. Se trabajaron dos modelos, uno para identificar efectos sobre la probabilidad de padecer la enfermedad y otro sobre la probabilidad de acceder a la atencin por parte de los servicios mdicos.

Muestra total EM Caractersticas: individuales y del hogar: NSE medio NSE alto Con Seguro Popular Con seguro privado Locales: Rural Indgena ndice de marginacin Observaciones R-Cuadrada
#

Hombres EM EE

Mujeres EM EE

EE

0.007* 0.009* 0.001 0.003

0.005 0.006 0.005 0.014

0.011* 0.009 -0.010 0.005

0.007 0.009 0.007 0.020

0.003 0.008 0.007 0.002

0.007 0.008 0.007 0.019

-0.012*** 0.005

0.006 -0.022*** 0.009 0.005 -0.003 -0.005 9,067 0.124 0.008 0.008

-0.007 0.012* -0.019***

0.008 0.007 0.007

-0.016**** 0.005 21,181 0.144

12,114 0.162

Efectos marginales (EM) y errores estndar (EE) reportados. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. & referencia 20 a 34 aos. referencia no educacin. referencia soltero(a), referencia nivel socioeconmico (NSE) bajo. referencia con seguridad pblica. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006

En la tabla V.16 se muestran los factores asociados a la probabilidad de acceder a algn tratamiento para la diabetes. En este caso tambin se observan efectos significativos a partir de los 35 aos de edad tanto para hombres como para mujeres, pero no se observan diferencias de acuerdo al nivel educativo ni para el estado marital. Ser asegurado/a del Seguro Popular aumenta la probabilidad de las mujeres para obtener atencin a su problema de salud. En cambio las mujeres presentan una probabilidad negativa de recibir atencin por parte del servicio privado. Entre la poblacin indgena la probabilidad de recibir atencin es negativa para los hombres. Una variable que tiene enorme peso en la probabilidad de recibir atencin es el nmero de mdicos y mdicas disponibles en la localidad por cada mil habitantes. Esta ltima variable establece diferencias significativas tanto para hombres como para mujeres.

Tabla V.16. Factores asociados a seguir algn tratamiento para diabetes en poblacin adulta de 20 y ms aos de edad. Total Error Error Error Hombres Mujeres estndar estndar estndar

Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, 0) marital: Estado viudo(a) o d ( ) (Si 1 Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto

0.017

[0.016]

0.329**** 0.385****

[0.033] [0.035]

0.238**** 0.276****

[0.055] [0.058]

0.379**** 0.465****

[0.042] [0.044]

0.373****

[0.042]

0.287****

[0.071]

0.442****

[0.053]

0.014

[0.023]

-0.028

[0.045]

0.034

[0.027]

-0.033

[0.031]

-0.039

[0.052]

-0.034

[0.039]

-0.043

[0.032]

-0.059

[0.055]

-0.030

[0.041]

-0.016 -0.018

[0.032] [0.035]

0.000 -0.026

[0.053] [0.067]

-0.027 -0.029

[0.040] [0.043]

0.022 0.027

[0.020] [0.024]

-0.014 0.016

[0.034] [0.041]

0.046** 0.031

[0.025] [0.030]

Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Mdicos/as por 10000 hab. Observaciones

Total

Error Error Error Mujeres Hombres estndar estndar estndar

0.011

[0.021]

-0.041

[0.037]

0.039*

[0.025]

-0.095**

[0.055]

-0.048

[0.086]

-0.145***

[0.073]

-0.006*

[0.004]

-0.010*

[0.007]

-0.004

[0.005]

0.014 -0.018 0.010

[0.027] [0.020] [0.030]

0.043 -0.063** 0.003

[0.049] [0.034] [0.053]

0.000 0.001 0.022

[0.032] [0.025] [0.036]

0.030**** 1806

[0.004]

0.033**** 683

[0.007]

0.028**** 1123

[0.005]

R-Cuadrada

0.895

0.899

0.897

**** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

5. Conclusiones y recomendaciones
La Diabetes Mellitus es una enfermedad que ha adquirido una gran visibilidad en las estadsticas epidemiolgicas de Mxico en aos recientes. La DM es un sndrome metablico relacionado por aspectos genticos, nutricionales y ambientales de la poblacin mexicana. En la actualidad es una de las causas de muerte ms importante, adems de ser motivo de ceguera, falla renal (entre otros daos colaterales) en los individuos que la padecen. De acuerdo a las estadsticas disponibles, en Mxico la tasa de mortalidad de DM es ms alta en las mujeres que en los hombres desde finales de los aos 80 hasta la actualidad. En 1994 se aprob la norma para la deteccin y atencin de la DM. Adems, la Secretara de Salud, como instancia rectora del sector salud, ha desarrollado un conjunto de programas orientados a promover estilos de vida saludables y prevenir el desencadenamiento de la diabetes. Particularmente en las administraciones 2001-2006 y 2007-2012 se han publicado programas especficos para la deteccin y control de la diabetes. Estos programas contienen un conjunto de intervenciones tanto clnicas (atencin por personal de salud) como de auto-cuidado. En el auto-cuidado se plantea la participacin no slo del individuo sino tambin de su ncleo familiar y comunitario. Estos programas no cuentan con una perspectiva de gnero que garantice la atencin y participacin especifica de las mujeres a pesar de que los indicadores epidemiolgicos las mujeres presentan una mayor prevalencia de mortalidad que los hombres. No obstante las acciones recomendadas bajo esta perspectiva promueven un mayor cuidado a la prevencin de la diabetes en los hogares y responsabilizan a las mujeres de estas acciones generando potencialmente una mayor inequidad. Los datos presentados derivados de la explotacin de informacin secundaria son relevadores de algunos patrones de la distribucin de la enfermedad y su atencin por parte de las instituciones de salud, desde una perspectiva de gnero. La DM es ms prevalente en mujeres que en hombres

independientemente de la edad probablemente asociado al hecho de que la mujer se encuentra en una situacin de mayor desventaja social, deterioro de vida saludable, dficit de autocuidado y solidaridad, que incrementan su vulnerabilidad para afrontar exitosamente su apego al tratamiento, una dieta de alto nivel nutricional, control glucmico y la prevencin de complicaciones. La prevalencia de la diabetes a nivel nacional, de acuerdo a los datos oficiales de la SSA para 2005, no muestran diferencias significativas a nivel nacional pero si en un conjunto de estados entre los que no se observa algn tipo de concentracin de casos, particularmente los del norte del pas. Ms all de la identificacin de la prevalencia de la DM en la poblacin, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin permite identificar patrones de acceso y utilizacin a servicios de salud para la prevencin y tratamiento de la DM. No existen grandes diferencias en trminos de accesibilidad a los servicios de salud. Un indicador importante de accesibilidad es el gasto en salud. De acuerdo a la informacin expuesta, slo el Seguro Popular de Salud muestra diferencias estadsticamente significativas en el gasto asociado a la atencin por DM. Las diferencias en cuanto al tratamiento para hombres y mujeres no se observan entre entidades federativas pero s en trminos de las instituciones tratantes. En el IMSS y en los servicios privados los hombres tienen ms probabilidad de recibir tratamiento que las mujeres. En la SSA e IMSS-Oportunidades las diferencias tambin son significativas pero a favor de las mujeres. Tambin en el caso de servicios preventivos la proporcin de mujeres que reciben estos servicios es ms alta que la de hombres. Los modelos multivariados presentados tambin nos dejan ver que los factores que explican la prevalencia de la enfermedad y la utilizacin de servicios para atenderla son distintos. Si bien la edad se encuentra detrs de la aparicin de la DM y de la probabilidad de su atencin, para las mujeres existen elementos discriminadores como la condicin marital y el acceso a esquemas de aseguramiento que determinan la posibilidad de ser atendidas. Finalmente, a travs de los datos presentados en el documento se puede plantear que las diferencias en las tasas de morbilidad y morbilidad pueden ser

atribuibles a diferencias propias del sexo femenino y masculino, es decir, que debido a las caractersticas de su metabolismo las mujeres son ms propensas a desarrollar diabetes que los hombres. No obstante, es posible que sean otros factores (ambientales, sociales y nutricionales) los que estn jugando un papel en este fenmeno y la poltica de control de diabetes en el pas tiene que tomar acciones en este sentido ponderando la necesidad de ofrecer una atencin de gnero equitativa. En base a lo anterior se hacen las siguientes recomendaciones Bajo cualquier circunstancia la respuesta de las instituciones debera privilegiar una mayor atencin a favor de las mujeres en los servicios de salud. Si bien las autoridades sanitarias mexicanas han planteado un enfoque de gnero en relacin a la atencin de la DM, es importante que esta perspectiva sea apropiada por las instituciones y sus programas sean ejecutados con base en este enfoque. Impulsar el desarrollo de estudios con perspectiva de gnero que indaguen sobre los factores sociales y culturales que impactan en la prevalencia de DM entre las mujeres. Promover estudios que trabajen sobre las causas que originan las diferencias de morbilidad y mortalidad, por sexo.

Bibliografa Benach, J. (2000), The Health-Damaging potential of New types of Flexible Employment: A Challenge for Public Health Researchers en American Journal Public Health, nmero 90, p.p.1316-1317. Del Ro, A. (2008), Incorporacin de la perspectiva de gnero en programas prioritarios de salud: el caso del programa de prevencin y control de Diabetes Mellitus en Mxico, Mxico, Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Knaul, F. (2005), Justicia financiera y gastos catastrficos en salud: impacto del Seguro Popular de Salud en Mxico en Salud Pblica de Mxico, nmero 47, suplemento 1, p.p. S54-S65. Nigenda, G. et al., (2009) Barreras de acceso al diagnstico temprano del cncer de mama en el Distrito Federal y en Oaxaca en Salud Pblica de Mxico, nmero 51, suplemento 2, p.p. S254-S262. Organizacin Mundial de la Salud. Diabetes. [En lnea]. Mxico, disponible en: http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/ Salcedo, A. (2008), Gnero y control de diabetes mellitus 2 en pacientes del primer nivel de atencin en Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social, volumen 46, nmero 1, p.p. 73-81. Secretara de Salud (2001), Programa de Accin Especfico 2001-2006 Diabetes Mellitus. Mxico. Secretara de Salud (2008), Programa de accin especfico 2007-2012. Diabetes Mellitus, Mxico. Secretara de Salud (2008), Programa de Accin Especfico 2007-2012. Diabetes Mellitus. Mxico. Secretara de Salud, Anuarios de morbilidad 1984-2006. [En lnea]. Mxico, disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html Secretara de Salud, Estadsticas de mortalidad 2005. [En lnea]. Mxico, disponible en: http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

Captulo VI. Hipertensin arterial

Documento elaborado por: Gustavo Nigenda, Rosa Mara Bejarano, Jos Arturo Ruiz

NDICE

1. Contexto epidemiolgico ............................................................. 3 2. Polticas de salud ........................................................................ 7 3. Indicadores epidemiolgicos por sexo ...................................... 13 3.1 Accesibilidad a servicios de salud para la atencin de la HTA. ..................................................................................................... 15 3.2. Utilizacin de servicios de salud para atencin y control de la HTA ............................................................................................. 17 4. Modelos probabilsticos .............................................................. 22 5. Conclusiones y recomendaciones ............................................ 25 6. Referencias................................................................................. 28

1. Contexto epidemiolgico
Las enfermedades crnicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cncer, diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) provocan dos de cada tres muertes en la poblacin general de Amrica Latina y el Caribe, y casi la mitad de todos los fallecimientos en el grupo de edad de menos de 70 aos. Tambin ocasionan muertes prematuras. Estas enfermedades generan complicaciones y discapacidades, impactan de manera negativa la productividad y requieren de tratamientos que implican altos costos. Junto a la disposicin gentica y a la edad, los factores de riesgo que contribuyen a estos padecimientos incluyen una mala nutricin, la inactividad fsica, el tabaquismo, el consumo inmoderado de alcohol, la hipertensin arterial, los niveles altos de colesterol, el sobrepeso y la obesidad. De acuerdo a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), durante los prximos diez aos se calcula que ocurrirn aproximadamente 20.7 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) en el continente americano, de las cuales 2.4 pueden estar directamente relacionadas con la hipertensin arterial, factor importante del riesgo cardiovascular. En la regin de Amrica Latina y el Caribe las ECV representan una tercera parte de todos los fallecimientos asociados a enfermedades crnicas no transmisibles (OPS, 2007). La hipertensin es un factor de riesgo mayor para enfermedades del corazn y cerebro vasculares. Dentro del continente americano, las tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva (ajustadas por edad) muestra la tasa ms elevada en Bahamas (44.8 por 100,000 habitantes) y las ms bajas en Canad, El Salvador, Panam y Uruguay. Al considerar el problema por sexo en el continente americano, se ha encontrado que en los hombres de 2059 aos de edad, la enfermedad isqumica del corazn es la primera causa de muerte y los accidentes de 3

transporte la segunda. Entre las mujeres del mismo grupo de edad, despus del cncer del pulmn, la enfermedad isqumica del corazn aparece en segundo lugar, seguida por cncer de mama. A partir de los 60 aos de edad, en ambos gneros predominan principalmente las muertes causadas por enfermedades del sistema circulatorio -enfermedad isqumica del corazn y cerebrovascular- (OPS, 2007). Al respecto se observan diferencias regionales. Algunos estudios en la regin, han encontrado que la prevalencia de hipertensin estandarizada por edad y gnero entre la poblacin de 20 y ms aos, fue mayor en Hait (41.3%) y Chile (38.3%). En una encuesta y seguimiento poblacional realizados en Barbados en personas de 40 y ms aos de edad, se encontr una prevalencia de hipertensin de 54%; la frecuencia fue ms alta entre las mujeres y se incrementaba en forma marcada con la edad. En Cienfuegos, Cuba, se inform de una prevalencia de hipertensin en adultos de 19.9% siendo ms frecuente en hombres, en comparacin con las mujeres. En el Cono Sur entre los hombres de 20 a 59 aos, las principales causas de muerte son la enfermedad isqumica del corazn (7.7%), la enfermedad cerebrovascular (6.7%) y los accidentes de trnsito (6.3%). En cuanto a las mujeres las principales causas en el mismo grupo de edad son la neoplasia maligna de mama (8.9%), la enfermedad cerebrovascular (8.7%), la neoplasia maligna del tero (6.6%), la enfermedad isqumica del corazn (3.9), y la insuficiencia cardaca (3.6%). Por lo que corresponde a Mxico, la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2002, arroj el siguiente dato: alrededor de 5.1 millones de personas padecen diabetes y 15.1 millones tienen algn grado de hipertensin arterial (SSA, 2002). Para aos recientes, de acuerdo a lo reportado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en Mxico la enfermedad isqumica del corazn y la cerebrovascular aparecen entre las cuatro primeras causas de mortalidad, para ambos sexos (OPS, 2007). 4

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la segunda causa de muerte en el pas, tanto en mujeres como en hombres. Son tres las enfermedades incluidas dentro de este grupo: a) la enfermedad cardiovascular, b) la cardiopata isqumica y c) la enfermedad hipertensiva. La cardiopata isqumica, es responsable de ms de la mitad de las muertes en este grupo de padecimientos. Utilizando datos provenientes de los cubos dinmicos de la SSA, la figura VI.1 muestra las tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva entre 2004 y 2006. En todos los aos la tasa correspondiente a las mujeres es mayor que la de los hombres. Sin embargo, las tasas por sexo no varan durante el perodo.

Figura VI.1.Tasa de mortalidad por HTA por 100,000 habitantes, segn sexo, 2004-2006
5.00 4.41 4.00 3.43 3.00 3.57 3.66 4.71

4.48

2.00

1.00 masculino 2004 2005 femenino 2006

0.00

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2007. [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009].

Despus de los 60 aos de edad, predominan como principales causas de muerte en ambos sexos la diabetes, la enfermedad isqumica del corazn, la 5

enfermedad cerebrovascular y las enfermedades crnicas de las vas respiratorias. Un problema permanente ha sido la deteccin tarda de la enfermedad junto con la falta de control en personas a las que se les ha diagnosticado ser hipertensas. La Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas del ao 2003, mostr que el control de la hipertensin se estima en una tasa de hipertensos/as conocidos del 14.3%, sin tratamiento 30.4% y una tasa de controlados/as del 36%. Se seala adems que slo el 29% de las personas con hipertensin son tratadas farmacolgicamente y estn controladas de manera adecuada -presin arterial menor de 140/90 mmHg- (SSA, 1993). En el caso de Mxico tambin se ha documentado que las ECV afectan de manera distinta a los hombres en comparacin con las mujeres. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC) de 1993 la prevalencia de hipertensin (cifras iguales o superiores a 140 y/o 90 mmHg) fue de 26.6%. En los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000, aparece que la prevalencia de hipertensin arterial era de 30.05%, en el sexo masculino la prevalencia fue de 34.20% y en el femenino 26.30% (Rosas et al., 2005). La prevalencia de HTA se incrementa con la edad, no obstante, a partir de los 60 aos, ms del 50% de los hombres y casi 60% de las mujeres presentan hipertensin arterial. Para la mayora de mujeres encuestadas por la ENEC 93 el diagnstico era conocido por ellas, mientras que para la mayora de los hombres el diagnstico fue conocido durante el levantamiento de dicha encuesta. En comparacin con los resultados de 2000, en 2005 se encontr un mejor nivel de conocimiento de la enfermedad en ambos sexos (Rosas et al., 2005). Sin embargo, el ejercicio realizado para el presente documento con datos de la SSA para 2005, muestra que en relacin a la probabilidad de padecer HTA por sexo, las mujeres son ms propensas en comparacin de los hombres, independientemente de la edad. En efecto, las diferencias se mantienen casi igual en distintas edades, amplindose un poco la brecha entre sexo a partir de 6

los 75 aos (figura VI.2). Otro estudio encabezado por Guerrero, publicado en 1998, muestra conclusiones similares (Guerrero y Rodrguez, 1998).

Figura VI. 2. Probabilidad de padecer HTA, por sexo y edad

Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Muestra: Poblacin adulta de 20 aos y ms.

2. Polticas de salud
En Mxico la hipertensin arterial es un padecimiento de gran dispersin e impacto no slo visto a travs de los indicadores epidemiolgicos sino tambin de aquellos relacionada a la atencin a la salud. Las personas diagnosticadas con hipertensin acuden a los servicios de salud en promedio 8.4 veces al ao (Peralta, 2003). Debido a que se considera que la poblacin mexicana carece de informacin apropiada para la prevencin y tratamiento de enfermedades crnicas, se han implementado polticas de salud especficas para la atencin de enfermedades de alto impacto en la poblacin, como en el caso de la hipertensin arterial (HTA). Estas polticas han estado enfocadas en tres aspectos: proteccin social, atencin igualitaria para hombres y mujeres, tratamientos y campaas educativas de prevencin. En el Programa Nacional de Salud 2001-2006, se 7

estableci la necesidad de democratizar y mejorar la calidad de atencin de la salud hombres y mujeres por lo que se implementaron tres acciones especficas para atender a la poblacin: 9 Asegurar la accesibilidad universal a los servicios de salud. 9 Estimular la participacin ciudadana para asumir la responsabilidad del autocuidado de la salud. 9 Desarrollar un sistema que respondiera con calidad a las necesidades de la ciudadana y ofreciera a los prestadores de servicios, remuneraciones justas y oportunidades de desarrollo personal (SSA, 2001).

A partir de la definicin de estas tres acciones se construyeron diez estrategias especficas que estuvieron enfocadas a aspectos relacionados con la proteccin financiera, la inversin en personal de salud y fortalecimiento de la infraestructura, entre otros. Una de esas 10 acciones se enfoca a enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades. De esta estrategia se desprenden las acciones de prevencin y el de control de enfermedades crnico- degenerativas y no transmisibles, entre ellas la HTA. Se estableci una lnea de accin para la HTA, de la que se deriv el Plan de Accin Enfermedades Cardiovasculares e Hipertensin Arterial, 2001-2006. El objetivo principal de este Plan, fue proporcionar al personal de salud un panorama amplio y completo sobre las enfermedades cardiovasculares y la hipertensin arterial, as como su manejo clnico. Los esfuerzos coordinados en su aplicacin pretenden asegurar la atencin ptima de la salud de las y los pacientes con estas enfermedades en Mxico (SSA, 2001). En el Plan de Accin se expone informacin epidemiolgica, la fisiopatologa, clasificacin, criterios diagnsticos, tratamiento y control de la hipertensin arterial; adems de la deteccin integrada de diabetes y obesidad, como una alternativa para identificar a la poblacin con factores de riesgo para estos padecimientos y as lograr el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno.

Dado que estas enfermedades frecuentemente estn asociadas, se dise una poltica integral, la cual est basada en acciones especficas para prevenir y atender a la poblacin con estos padecimientos. En el Plan de accin 20012006, se propusieron acciones para disminuir los factores de riesgo relacionados a HTA. Destacan las siguientes: Tratamiento y control. Tiene como propsito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mantener una adecuada calidad de vida, y reducir la mortalidad por esta causa. Tratamiento no farmacolgico. Lograr la mxima reduccin de morbilidad y mortalidad cardiovascular por los medios menos invasivos posibles, modificando el estilo de vida para disminuir la tensin arterial. Tratamiento farmacolgico. Es individualizado, tomando en cuenta el modo de accin, indicaciones y contraindicaciones, efectos adversos, interacciones farmacolgicas, enfermedades concomitantes y costo econmico. En cuanto a la participacin de distintas instituciones, en el Plan se propusieron las siguientes acciones: 9 Las instituciones que componen el sector salud a nivel federal, establecern los parmetros de programacin y las estrategias del Programa. En nivel estatal por rea de responsabilidad o influencia se realizar la programacin de las diferentes actividades. 9 Facilitar el intercambio de informacin pertinente entre las instituciones involucradas promoviendo el registro oportuno de los casos. 9 Optimizar los recursos disponibles para la realizacin de las acciones preventivas de deteccin y de control mediante la definicin de tareas especficas. 9 Promover la capacitacin del personal mdico y paramdico. 9 Estimular la participacin comunitaria para fomentar el autocuidado de la salud

Durante el sexenio 2000-2006, las acciones del Sector se enfocaron a la reduccin de la morbilidad y mortalidad causada por la hipertensin arterial. Para el perodo 2007-2012, se pretende incidir en los factores de riesgo cardiovascular, instrumentando medidas institucionales para incrementar la cobertura de la informacin entre el personal de salud, las y los usuarios de servicios y la poblacin en riesgo. En la presente administracin se buscar incrementar la cobertura de la hipertensin. Hasta la fecha, uno de cada cinco personas en Mxico ha acudido a buscar atencin. Es de notar que ms mujeres que hombres acuden a los servicios de salud para atender este problema. En el Programa de Accin Especfico. Riesgo Cardiovascular 2007-2012 se establecieron medidas innovadoras de prevencin y control que pretende atender, con esquemas de manejo integrado, la enfermedad cardiovascular. En este programa se fijaron, entre otros, los siguientes retos y desafos (SSA, 2008): Fortalecimiento de los mecanismos de rectora en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Deteccin oportuna de los factores de riesgo y disminucin de la mortalidad prematura. Mejora de la calidad de atencin a los usuarios de servicios y garanta en la oportunidad y adherencia al tratamiento. Fomento de estilos de vida saludables en las escuelas mediante programas educativos y de capacitacin a maestros/as y padres y madres de familia. Creacin y consolidacin de una Red Nacional de Unidades Mdicas Especializadas en Enfermedades Crnicas con participacin de las instituciones de seguridad social. Se plantea que el cumplimiento y resultado de estos desafos y estrategias depende en gran medida de alianzas con diferentes segmentos de la sociedad,

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entre ellos, medios de comunicacin, sectores pblico y privado en salud, y organizaciones no gubernamentales. Para lograr todas estas acciones se requiere adems de voluntad poltica y social, mejorar la infraestructura de las unidades mdicas, capacitar al personal de salud y sensibilizar a las y los familiares. Cada una de las acciones descritas tiene como objetivo reducir la hipertensin arterial, con la participacin de tomadores de decisiones, personal operativo, pacientes y familiares. A estos ltimos desde hace dos sexenios se les ha otorgado un papel ms relevante en la prevencin de padecimientos como la HTA, la diabetes y la obesidad. Todas las polticas enfocadas al diagnstico y prevencin tienen su base en la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Hipertensin Arterial, la cual est dirigida a todo el personal de salud laborando en instituciones pblicas y privadas, as como a las asociaciones, colegios, consejos, institutos y hospitales. En la Norma se definen los procedimientos para la prevencin, deteccin, diagnstico y manejo de la hipertensin arterial, que permiten disminuir la incidencia de la enfermedad y el establecer programas de atencin mdica capaces de lograr un control efectivo del padecimiento, as como reducir sus complicaciones y mortalidad asociada (tabla VI.1).

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Tabla VI.1. Clasificacin y definicin de los criterios para el tratamiento y diagnstico Clasificacin Definicin Diagnstico Para el diagnstico de la HTA se utilizan los siguientes indicadores: Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg Hipertensin arterial: Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg Prevencin Promocin de polticas dirigidas a la poblacin general y a las Primaria personas en alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Campaas sobre estilos de vida ms saludables como: actividad fsica, reducir el consumo de sal, alcohol, tabaquismo. Fortalecer la educacin en salud y la participacin social. Deteccin Identificar a personas de 25 aos de edad en adelante, que padecen HTA no diagnosticada o presin arterial normal alta, esto se lograr a partir de: revisin rutinaria de las y los pacientes que acuden a las instituciones de salud, tanto pblicas como privadas, y en forma de campaa entre la poblacin general en el mbito comunitario y en los sitios de trabajo. Diagnstico S a partir de los exmenes de deteccin y de dos revisiones continuas se sospecha que la persona tiene presin arterial alta, se le enviar a los servicios de salud para que inicie el tratamiento adecuado. Tratamiento y Evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones control agudas y crnicas, mantener una calidad de vida adecuada, y reducir la mortalidad por esta causa. El tratamiento comienza en el primer nivel de atencin. Los casos complicados asociados al embarazo, la enfermedad hipertensiva del embarazo, sern referidos al especialista para su atencin, as como todas aquellas personas, que el mdico o mdica de primer nivel lo considere necesario. El personal de salud tendr bajo su responsabilidad la elaboracin y aplicacin del plan de manejo integral del usuario/a, el cual deber ser adecuadamente registrado en el expediente clnico. Vigilancia La notificacin de los casos de hipertensin arterial epidemiolgica diagnosticados bajo los procedimientos de esta Norma debern efectuarse conforme a las disposiciones aplicables en materia de informacin para la vigilancia epidemiolgica conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Concordancia con No es equivalente con ninguna norma mexicana pero concuerda normas parcialmente con el lineamiento internacional de la Organizacin internacionales y Mundial de la Salud y la International Society of Hypertension mexicanas Guidelines for the Management of Hypertension. 1999
Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial.

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3. Indicadores epidemiolgicos por sexo

En esta seccin se presenta y analiza informacin obtenida de bases de datos generadas por el sector salud con el fin de identificar las tendencias y diferencias a nivel poblacional entre sexo en relacin a tres grandes aspectos: a) el perfil epidemiolgico, b) la accesibilidad a los servicios, c) la utilizacin de los mismos incluyendo la opinin de las y los usuarios respecto a la calidad de la atencin. Adems se presenta un ejercicio de relacin mltiple de variables generando modelos estadsticos multivariados a fin de identificar el peso relativo que la variable sexo tiene respecto a otras variables sociodemogrficas y de acceso a servicios, en relacin a la HTA. La seccin se subdivide en cuatro apartados de acuerdo a los temas sealados en el prrafo anterior. En la tabla VI.2 se presentan los porcentajes de casos de HTA reportados en 2007. A nivel general se observan diferencias significativas en relacin a los casos reportados segn sexo. Las mujeres presentan un porcentaje significativamente ms alto que los hombres. Estas diferencias se reproducen en todos los estados excepto en Sinaloa. Destaca que son las entidades del norte del pas (Sonora, Aguascalientes, BC y BCS), las que muestran porcentajes ms elevados tanto para hombres como para mujeres. En cambio, las regiones sur y sureste tienen porcentajes ms bajos (Guerrero, Oaxaca, Puebla, Chiapas, Yucatn, Campeche), excepto Quintana Roo. Se observa una distribucin diferenciada de acuerdo al grado de desarrollo socioeconmico de las regiones lo cual hace suponer que los diferentes patrones de consumo, principalmente de alimentos, existentes en cada regin podran estar vinculados a la prevalencia de hipertensin.

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Tabla VI. 2. Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de hipertensin arterial a nivel nacional y estatal. Mujeres Hombres valor p& Nacional 18.88 11.13 0.000 Aguascalientes 24.86 12.44 0.000 Baja California 24.35 13.51 0.000 Baja California Sur 23.99 12.20 0.000 Campeche 16.02 7.527 0.000 Coahuila 17.54 10.96 0.001 Colima 22.56 15.01 0.000 Chiapas 15.01 10.43 0.011 Chihuahua 18.51 8.709 0.000 Distrito Federal 21.49 15.83 0.009 Durango 22.21 13.71 0.000 Guanajuato 21.71 12.22 0.000 Guerrero 11.72 6.228 0.001 Hidalgo 16.99 9.178 0.000 Jalisco 21.31 15.95 0.009 Mxico 18.48 10.71 0.000 Michoacn 16.77 10.18 0.001 Morelos 16.14 9.538 0.000 Nayarit 22.92 13.25 0.000 Nuevo Len 16.00 9.065 0.000 Oaxaca 14.73 10.79 0.036 Puebla 14.85 7.904 0.000 Quertaro 15.27 8.689 0.000 Quintana Roo 20.47 13.68 0.001 San Luis Potos 18.58 10.53 0.000 Sinaloa 17.16 13.56 0.060 Sonora 25.86 12.13 0.000 Tabasco 19.77 9.630 0.000 Tamaulipas 21.69 14.29 0.001 Tlaxcala 16.06 8.646 0.000 Veracruz 16.25 9.375 0.000 Yucatn 15.25 9.357 0.001 Zacatecas 20.75 10.54 0.000 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad

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3.1 Accesibilidad a servicios de salud para la atencin de la HTA. La siguiente tabla muestra la distribucin de la demanda para la atencin y control de la HTA de acuerdo al tipo de institucin que presta el servicio. La mayor parte de las instituciones pblicas muestran diferencias entre hombres y mujeres, siendo estas ltimas las mayores usuarias. Estas diferencias no se observan en el ISSSTE, tampoco en otras instituciones de seguridad social como PEMEX, SEDENA y SEMAR, ni en los servicios privados. Los datos muestran que el IMSS atiende a 37% de la poblacin femenina que recibe servicios para el control de la HTA mientras que la SSA atiende al 23%. Estas diferencias sin embargo no se observan en el ISSSSTE, tampoco en otras instituciones de seguridad social como PEMEX, SEDENA y SEMAR ni tampoco en los servicios privados.

Tabla VI. 3. Instituciones a donde acuden a controlarse. Mujeres Hombres valor p& Secretara de Salud 23.69 18.82 0.001 Seguro Popular 7.563 5.754 0.037 IMSS-Oportunidades 1.784 1.011 0.054 IMSS 37.53 42.46 0.002 ISSSTE 7.635 8.709 0.227 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.963 1.477 0.165 Particular 17.80 18.35 0.643 Otro 3.033 3.422 0.495 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad

Los gastos de bolsillo relacionados a la atencin ambulatoria de hipertensin de la ltima ocasin se muestran en la siguiente tabla. El indicador de gastos es un indicador de accesibilidad a los servicios de salud. Los gastos incluyen entre otros conceptos, transportacin, compra de medicamentos y pruebas diagnsticas. No se observan diferencias en el gasto entre las instituciones excepto para el Seguro Popular pero la asociacin es muy dbil. Un elemento importante a sealar es que el gasto de bolsillo a partir de la atencin proporcionada por instituciones como IMSS e ISSSTE debera reducirse al 15

mnimo ya que stas buscan proteger a sus usuarias y usuarios contra estos gastos. Lo mismo debera suceder en el caso del Seguro Popular. La nica categora donde los gastos pueden considerarse normales es en los servicios privados. Obviamente los gastos en este tipo de instituciones se registran los gastos ms altos.
Tabla VI. 4. Gasto (en pesos) asociado a la atencin ambulatoria de hipertensin, segn institucin Mujeres Hombres Institucin valor p& media DE media DE IMSS 245.48 933.86 213.50 887.18 0.7099 Seguro Popular 133.02 320.53 297.20 653.53 0.0191 ISSSTE 440.90 1106.03 181.59 369.38 0.1677 PEMEX/SEMAR/SEDENA 564.44 788.54 8.3333 14.434 0.2643 PARTICULAR 905.89 1722.60 281.00 464.68 0.4064 OTRO 99.105 204.20 195.71 422.13 0.4353 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

Los gastos ms altos reportados derivados de la atencin por HTA se ubican en la categora de otros gastos mdicos seguido de exmenes y medicamentos. No obstante, para ninguna de las categoras se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres.

Tabla VI. 5. Rubros de gasto en salud por la atencin ambulatoria de hipertensin Mujeres Hombres Rubro de gasto valor p& media DE media DE Transporte 22.474 120.45 23.673 68.482 0.872 Atencin mdica 298.09 716.73 482.88 1292.6 0.170 Medicamentos 384.32 381.58 421.27 403.27 0.524 Exmenes 383.00 469.06 574.00 741.57 0.136 Otros gastos mdicos 683.81 1134.1 804.83 1262.7 0.721 Comida/hospedaje 95.000 354.65 22.778 54.644 0.396 Otros gastos 62.308 249.71 0.0000 0.0000 0.284 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

En relacin al gasto de bolsillo asociado con la atencin de HTA, de acuerdo con datos de la ENSANUT 2006, la mayor parte de estos gastos estn centrados en menos de 5,000 pesos por episodio aunque existen casos de 16

hombres y mujeres cuyos gastos rebasan esta cantidad. A travs de la figura VI.3 es posible mostrar que las diferencias de gasto de bolsillo no son significativas a juzgar por el hecho de que los intervalos de confianza tanto para hombres y mujeres se encuentran muy cercanos entre s.

Figura VI. 3. Gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos ltimas semanas, reportado por mujeres y hombres diagnosticados con HTA en Mxico, 2006.

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

3.2. Utilizacin de servicios de salud para atencin y control de la HTA De acuerdo con datos oficiales reportados por la Direccin General de Informacin en Salud de la SSA, existen diferencias estadsticamente significativas en el tratamiento recibido para HTA por parte de hombres y mujeres siendo estas ltimas quienes en mayor proporcin acuden a recibir atencin. No obstante estas diferencias no se observan en la mayora de los estados, slo se identifican en Jalisco, Nayarit, Sonora y Tlaxcala. Se esperara que si las mujeres padecen ms de este problema utilizaran con mayor frecuencia los servicios de salud.

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Tabla VI. 6. Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algn tratamiento para el control de la hipertensin arterial, a nivel nacional y estatal HIPERTENSIN ARTERIAL Mujeres Hombres valor p& Nacional 63.59 58.64 0.016 Aguascalientes 61.54 53.57 0.197 Baja California 61.97 46.38 0.731 Baja California Sur 60.49 52.50 0.197 Campeche 53.98 65.31 0.115 Coahuila 73.91 77.46 0.154 Colima 54.66 52.17 0.987 Chiapas 56.60 47.69 0.354 Chihuahua 81.54 78.57 0.671 Distrito Federal 63.19 60.87 0.388 Durango 74.23 74.16 0.327 Guanajuato 62.86 64.79 0.914 Guerrero 56.38 65.71 0.267 Hidalgo 55.56 58.33 0.921 Jalisco 70.59 58.65 0.013 Mxico 47.83 52.31 0.464 Michoacn 64.66 72.41 0.154 Morelos 69.72 65.63 0.975 Nayarit 67.19 46.34 0.014 Nuevo Len 61.95 66.67 0.816 Oaxaca 57.89 45.76 0.528 Puebla 54.90 46.51 0.803 Quertaro 69.37 61.40 0.452 Quintana Roo 45.65 41.76 0.765 San Luis Potos 68.12 65.67 0.652 Sinaloa 64.91 57.45 0.754 Sonora 70.35 56.41 0.013 Tabasco 65.44 58.46 0.235 Tamaulipas 66.90 61.45 0.299 Tlaxcala 58.91 39.62 0.027 Veracruz 64.17 70.37 0.696 Yucatn 69.17 60.94 0.333 Zacatecas 70.25 61.67 0.327 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad

En relacin al uso de servicios preventivos ofertados por las instituciones del sector salud existen diferencias significativas entre hombres y mujeres. La proporcin ms alta de utilizadores corresponde a las mujeres. En efecto, mientras 26% de las mujeres con HTA en la encuesta afirmaron utilizar 18

servicios preventivos, slo 20% de los hombres declar esta utilizacin. En 25 estados se observan estas diferencias por sexo, siendo las excepciones Campeche, Chihuahua, Hidalgo, Nuevo Len, Puebla, San Luis Potos y Yucatn.

Tabla VI.7. Porcentaje de hombres y mujeres que usaron servicios preventivos (deteccin) de hipertensin arterial en los ltimos doce meses, a nivel nacional y estatal. Mujeres Hombres valor p& Nacional 25.84 20.17 0.000 Aguascalientes 31.52 25.48 0.009 Baja California 26.49 16.02 0.000 Baja California Sur 22.75 16.46 0.003 Campeche 17.70 15.98 0.387 Coahuila 27.98 21.76 0.008 Colima 28.20 22.39 0.013 Chiapas 30.81 20.55 0.000 Chihuahua 25.16 22.40 0.225 Distrito Federal 28.09 20.65 0.002 Durango 33.74 27.74 0.014 Guanajuato 32.04 27.19 0.049 Guerrero 17.39 12.81 0.021 Hidalgo 27.14 24.09 0.214 Jalisco 29.26 19.48 0.000 Mxico 23.67 20.10 0.107 Michoacn 24.14 19.65 0.047 Morelos 24.10 18.93 0.014 Nayarit 34.16 25.53 0.000 Nuevo Len 18.53 17.27 0.530 Oaxaca 30.66 22.12 0.001 Puebla 20.16 19.12 0.642 Quertaro 23.92 16.77 0.001 Quintana Roo 24.28 20.60 0.097 San Luis Potos 21.07 19.18 0.376 Sinaloa 25.95 18.90 0.001 Sonora 28.04 18.35 0.000 Tabasco 21.19 14.96 0.002 Tamaulipas 18.14 14.46 0.074 Tlaxcala 37.05 30.83 0.014 Veracruz 20.94 17.36 0.101 Yucatn 19.98 17.98 0.324 Zacatecas 28.64 20.74 0.001 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.

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La utilizacin de servicios preventivos para hipertensin en los ltimos doce meses establece diferencias interesantes por sexo en algunas instituciones del sector. En las instituciones gubernamentales las mujeres siempre tienen un porcentaje ms alto que los hombres a diferencia de la seguridad social de PEMEX, SEMAR y SEDENA y los servicios privados.
Tabla VI. 8. Utilizacin de servicios de deteccin (preventivos) de hipertensin en los ltimos doce meses por institucin. Mayores de 20 aos de edad. Tipo de institucin Hombres Mujeres valor p& Secretara de Salud 32.60 40.09 0.000 Seguro Popular 5.040 6.850 0.000 IMSS-Oportunidades 2.430 2.700 0.398 IMSS 29.39 29.03 0.693 ISSSTE 5.610 5.010 0.180 PEMEX/SEMAR/SEDENA 1.280 0.650 0.001 Particular 20.55 13.62 0.000 Otro 3.110 2.060 0.001 Total 100.0 100.0 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) se registra la utilizacin de servicios de deteccin y control en las ltimas dos semanas previas a la encuesta. El siguiente cuadro muestra las diferencias por sexo y por institucin. Es posible identificar diferencias porcentuales para el total de la poblacin que declara un diagnstico de HTA, mismas que slo se observan en la Secretara de Salud y el IMSS. En el resto de las instituciones estas diferencias no existen.
Tabla VI. 9. Utilizacin de servicios de atencin ambulatoria para hipertensin arterial por sexo en las ltimas dos semanas Mujeres Hombres valor p& General 52.57 38.73 0.000 Por institucin Secretara de Salud 23.66 16.12 0.008 Seguro Popular 10.73 9.210 0.471 IMSS-Oportunidades 2.340 1.320 0.299 IMSS 35.35 42.76 0.028 ISSSTE 0.000 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.690 0.990 0.623 Particular 18.02 18.09 0.979 Otro 9.220 11.51 0.270 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006

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No existen diferencias entre hombres y mujeres en relacin a la percepcin de la calidad de la atencin para control de la hipertensin. La proporcin ms alta de respuestas se concentr en la categora buena (69% para mujeres y 64% para hombres).

Tabla VI. 10. Percepcin de la calidad de la atencin recibida en la consulta de hipertensin Mujeres Hombres valor p& Muy buena 12.93 14.80 0.759 Buena 69.88 64.15 0.146 Regular 14.44 16.45 0.744 Mala 2.34 2.63 0.874 Muy mala 0.41 1.97 0.530 Total 100 100
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

Otra forma de valorar la calidad de la atencin es a travs de preguntar a las personas si retornaran a recibir atencin a la misma unidad de salud donde recibieron la ltima vez. Se observa en la siguiente tabla que no existen diferencias entre hombres y mujeres en relacin a las razones por las cuales sealaron que no regresaran. Debe destacarse sin embargo que la categora que ms casos concentra es la de problemas de acceso.
Tabla VI. 11. Motivos de no retorno al centro de salud entre personas atendidas por Hipertensin (proporciones reportadas) & Motivo Mujeres Hombres valor p Mal trato 7.29 4.55 0.8911 Desacuerdo tratamiento, 16.67 15.91 0.9639 diagnstico o no se cur Problemas de acceso 61.46 68.18 0.5331 Otros 14.58 11.36 0.8575 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

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4. Modelos probabilsticos 1
A continuacin se muestran una serie de modelos probabilsticos desarrollados para identificar el efecto conjunto de variables socioeconmicas sobre la probabilidad de padecer hipertensin. Se identifican efectos significativos a partir de los 35 aos de edad tanto para hombres como para mujeres. En los niveles educativos secundaria y superior, aparecen diferencias para las mujeres. En el estado marital las diferencias existen en el caso de los hombres y de las mujeres casadas o divorciadas. El nivel socioeconmico slo identifica diferencias para los hombres. La condicin de derechohabiencia no establece diferencias pero el uso de servicios privados s las establece en el caso de los hombres. Tanto la condicin tnica como el ndice de marginalidad de las comunidades muestran diferencias marcadas a favor de las mujeres. En cambio la condicin de residencia rural no presenta diferencias.

Tabla VI. 12. Modelos probabilsticos de padecer hipertensin entre hombres y mujeres. Efectos marginales reportados.
Muestra total EM Caractersticas Individuales y del hogar: EE Hombres EM EE Mujeres EM EE

Sexo (H=1, M=0) Edad: de 35 a 54 aos& Edad: de 55 a 74 aos& Edad: de 75 y ms aos& Educacin primaria

-0.075**** 0.005 0.079**** 0.006 0.074**** 0.009 0.081**** 0.009 0.249**** 0.008 0.200**** 0.011 0.287**** 0.012 0.274**** 0.013 0.280**** 0.018 0.273**** 0.018 0.026**** 0.009 0.015 0.014 0.028*** 0.013

A travs de los modelos probabilsticos es posible aislar el efecto de una variable especfica sobre la variable de inters controlando el efecto del resto de variables incluidas en el modelo. Se trabajaron dos modelos, uno para identificar efectos sobre la probabilidad de padecer la enfermedad y otro sobre la probabilidad de acceder a la atencin por parte de los servicios de salud.

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Muestra total EM EE 0.011

Hombres EM -0.001 0.008 EE 0.015

Mujeres EM -0.024* EE 0.015

Educacin secundaria Nivel educativo: superior Casado o en unin libre Viudo o separado NSE medio NSE alto Con Seguro Popular Con seguro privado
Caractersticas locales:

-0.009

-0.026*** 0.011

0.016 -0.060**** 0.015

0.037**** 0.007 0.024*** 0.010 0.045**** 0.011 0.059**** 0.010 0.013** 0.017*** 0.006 -0.020 0.007 0.020 0.015* 0.017 0.066**** 0.013 0.009 0.008 0.010 0.009 -0.003 0.010 0.012 0.010 0.027

0.008 0.023*** 0.012 0.007 0.019 -0.004 -0.041* 0.010 0.026

Rural Indgena ndice de marginacin

Observaciones R-Cuadrada
#

-0.009 0.018***

0.008 0.007

-0.016 -0.001 -0.010

0.011

-0.012

0.011

0.010 0.030**** 0.010 0.010 -0.069**** 0.010 12,114 0.305

-0.054**** 0.007 21,181 0.268

9,067 0.207

Efectos marginales (EM) y errores estndar (EE) reportados. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. & Efectos fijos a nivel estatal no reportados. referencia 20 a 34 aos. Referencia no educacin. Referencia soltero(a), referencia nivel socioeconmico (NSE) bajo. Referencia con seguridad pblica. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

En la tabla 13 se muestran los factores asociados a la probabilidad de continuar algn tratamiento para hipertensin. Se observan diferencias significativas de utilizar servicios a partir de los 35 aos de edad tanto para hombres como para mujeres, pero no ocurre as de acuerdo al nivel educativo, el estado marital y el estrato socio-econmico. Ser derechohabiente del Seguro Popular aumenta la probabilidad para las mujeres de obtener atencin a su problema de salud. En cambio, existe una probabilidad negativa de recibir atencin en servicios privados. Entre la poblacin indgena, la probabilidad de recibir atencin es negativa para los hombres a diferencia de la poblacin rural, donde ellos tienen mayor probabilidad de ser atendidos. Una variable que tiene enorme peso en la probabilidad de vigilancia al padecimiento es el nmero de mdicos por mil

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habitantes, que establece diferencias significativas tanto para hombres como para mujeres.

Tabla VI. 13. Modelos probabilsticos de seguir algn tratamiento para la hipertensin arterial. Efectos marginales reportados. Muestra total EM Caractersticas: Individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 35 a 54 aos& Edad: de 55 a 74 aos& Edad: de 75 y ms aos& Educacin primaria Educacin secundaria Nivel educativo: superior Casado o en unin libre Viudo o separado NSE medio NSE alto Con Seguro Popular Con seguro privado Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural Indgena ndice de marginacin Mdicos por 10000 hab. Observaciones R-Cuadrada
#

Hombres EM EE

Mujeres EM EE

EE

-0.030*** 0.015 0.314**** 0.024 0.163**** 0.043 0.390**** 0.028 0.513**** 0.026 0.385**** 0.047 0.575**** 0.031 0.566**** 0.032 0.440**** 0.057 0.625**** 0.039 0.025 -0.024 0.036 0.022 0.021 -0.013 -0.006 -0.025 -0.014 0.022 0.027 0.029 0.026 0.029 0.018 0.022 0.019 0.004 -0.008 0.040 0.050 0.044 -0.006 -0.002 -0.007 0.043 0.051 0.053 0.050 0.061 0.033 0.040 0.035 0.032 -0.037 0.027 0.013 0.013 -0.018 -0.009 -0.034* 0.050 0.025 0.033 0.034 0.030 0.032 0.021 0.026 0.022 0.061

0.053 -0.173** 0.103

-0.011**** 0.004 -0.015*** 0.007 -0.008*** 0.004

-0.052*** 0.024 -0.022 0.009

-0.040

0.046 -0.065*** 0.028 -0.001 0.046 0.022 0.033

0.018 -0.056** 0.034 0.027 -0.041 0.047

0.021**** 0.004 0.018**** 0.007 0.022**** 0.004 3,775 0.780 1,270 0.757 2,505 0.797

Efectos marginales (EM) y errores estndar (EE) reportados. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. & Efectos fijos a nivel estatal no reportados. referencia 20 a 34 aos. Referencia no educacin. Referencia soltero(a), referencia nivel socioeconmico (NSE) bajo. Referencia con seguridad pblica. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

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5. Conclusiones y recomendaciones
Se conoce mundialmente a la HTA como una enfermedad silenciosa cuyos sntomas primarios son imperceptibles para las personas que la padecen. Sin embargo, las consecuencias ms graves de su evolucin son causa de muerte para millones de personas en el mundo. En Mxico la HTA se ha asociado de manera cercana a la muerte por condiciones cardiacas y cerebro-vasculares. Al igual que con la Diabetes Mellitus la probabilidad de desarrollar HTA es ms alta en mujeres que hombres independientemente de la edad. De hecho, esta probabilidad se ampla al final del ciclo de vida. Se estima que a partir de los 60 aos, ms de la mitad de la poblacin puede presentar sntomas de HTA y ser tipificada clnicamente como enfermedad. Si bien es posible plantear que las mujeres tendern a padecerla ms que los hombres, las autoridades de salud no han generado polticas y programas con enfoque de sexo para reducir estas diferencias. Estas polticas estn basadas en una norma oficial mexicana para la atencin de la HTA que establece las acciones especficas para la prevencin primaria, la deteccin y el tratamiento y control de la HTA. Las polticas incluyen la promocin de estilos de vida saludable, el cuidado en la ingesta de sal, alcohol y consumo de tabaco. Tambin consideran el entrenamiento del personal de salud para detectar adecuadamente la HTA. Si bien el impacto de estas estrategias no es observable en las estadsticas, se esperara que pudiera detectarse su efecto en los prximos aos. Los programas no han considerado la perspectiva de sexo en su ejecucin buscando. Dicha perspectiva implica trabajar sobre las diferencias en los riesgos, el acceso y utilizacin de servicios, aspectos que no aparecen en el texto del programa de accin. ste trata a hombres y mujeres como poblacin homognea sin considerar sus necesidades y vulnerabilidades especficas. Los datos estadsticos presentados, tanto los que provienen de registros oficiales y de encuestas nacionales, sealan patrones interesantes. Las diferencias entre 25

mujeres y hombres, en trminos de prevalencia nacional y estatal, en el caso de la HTA, son ms marcadas que en el caso de la Diabetes Mellitus. No se encuentran diferencias entre sexos para el tratamiento y la prevencin en las entidades federativas, pero en cuanto al tratamiento, aparecen slo en el agregado nacional. La atencin a las mujeres ocurre con mayor frecuencia en la SSA, IMSS-Oportunidades y Seguro Popular; mientras que el IMSS atiende una proporcin mayor de hombres con hipertensin. Este efecto en el IMSS se repite para la utilizacin de servicios preventivos. Vale la pena tambin sealar que el Seguro Popular de Salud parece mostrar un factor protector contra los gastos de bolsillo para la atencin de la HTA de las mujeres. Los modelos probabilsticos muestran que la edad es el factor ms importante para el desarrollo de la HTA. En el caso de las mujeres, existen relaciones significativas entre el padecimiento y variables educativas de condicin indgena e ndice de marginacin. En relacin a la atencin aparecen diferencias importantes con la edad para hombres y mujeres. Para mujeres se observa una relacin protectora a partir de su afiliacin al Seguro Popular de Salud y de riesgo por vivir en reas rurales. La poltica de salud en relacin a la HTA en el futuro debe considerar las diferencias de gnero existentes, tanto en la frecuencia de la enfermedad como en las oportunidades que la poblacin tiene para recibir atencin por parte del sistema de salud. Para el caso de la HTA, la informacin que se presenta en este documento muestra que, a diferencia de la diabetes, el volumen de casos reportados para mujeres supera significativamente el de hombres en todo el pas. De ah la importancia de investigar sobre los factores biolgicos y culturales que determinan la incidencia y la trayectoria de mujeres y hombres en el padecimiento. En este sentido, para la HTA una poltica de gnero es ms apremiante a fin de fortalecer la prevencin, vigilar la deteccin temprana y garantizar el acceso a tratamientos oportunos y efectivos para las mujeres.

26

En

base

lo

anteriormente

sealado

se

sugieren

las

siguientes

recomendaciones. Elaborar un programa de accin especfico que considere la perspectiva de gnero, como lo seala la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres. Incluir la perspectiva de gnero en la Norma Oficial Mexicana NOM-030SSA2-1999. Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Hipertensin Arterial. Construir la historia natural del padecimiento considerando las diferencias por gnero. Investigar sobre la interaccin de factores biolgicos y de gnero en el desarrollo de HTA. Desarrollar investigacin de corte cualitativo que permita conocer las diferencias especficas entre hombres y mujeres respecto a su trayectoria en la enfermedad, considerando diferencias regionales y estilos de vida.

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6. Referencias
Organizacin Panamericana de la Salud, (2007) Salud en las Amricas. E.U.A. Secretara de Salud, (2002) Encuesta Nacional de Salud. Mxico. Secretara de Salud, (2008) Programa de accin especfico 2007-2012. Riesgo cardiovascular. Mxico. Secretara de Salud, (1993) Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico. Rosas, M. et al., (2005) Re-encuesta Nacional de Hipertensin Arterial (RENAHTA): Consolidacin Mexicana de los factores de riesgo cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento en Archivos de Cardiologa de Mxico, Nmero 75, 2005, p.p. 96-111. Guerrero, J. y M. Rodrguez, (1998) Prevalencia de hipertensin arterial y factores asociados en la poblacin rural marginada en Salud Pblica de Mxico, volumen 40, nmero 4, julio-agosto de 1998, p.p. 339-346. Rosas M, (2003) La Hipertensin arterial en Mxico y su relacin con otros factores de riesgo en Archivos de Cardiologa de Mxico, volumen 73, suplemento 1. Abril-Junio 2003, p.p. 137-140. Secretara de Salud, (2001) Programa Nacional de Salud 2001-2006. Mxico.

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

VII. Cncer de Mama

Elaborado por: Cecilia Matarazzo

NDICE
1. Contexto epidemiolgico .......................................................................... 3 2. Polticas de Salud para la atencin del cncer de mama......................... 6 2.1. Barreras de acceso a los servicios de salud .................................... 12 3. Indicadores epidemiolgicos por sexo ................................................... 17 4. Accesibilidad a los servicios ................................................................... 21 5. Desigualdades en la utilizacin de los servicios..................................... 22 6. Conclusiones y recomendaciones .......................................................... 28 7. Referencias ............................................................................................ 31

1. Contexto epidemiolgico
El cncer de mama es la primera neoplasia maligna de las mujeres en el mundo y es un problema de salud pblica tanto en los pases desarrollados como en los emergentes, en los cuales se ha producido un pronunciado incremento en su frecuencia y mortalidad.

En Mxico se presentan casos de cncer de mama en mujeres desde la segunda dcada de vida y se incrementa su frecuencia rpidamente hasta alcanzar la mxima entre los 40 y 54 aos y luego desciende paulatinamente despus de la quinta dcada (una dcada antes que las europeas o norteamericanas, al igual que en otras poblaciones latinoamericanas, Japn y China) (Rodrguez, Guisa y Labastida, 2007). De hecho el 45% de los casos se presentan en mujeres menores de 50 aos (Nigenda, Caballero y Gonzlez, 2009).

Diversos estudios han ahondado en poblaciones especficas de mujeres alrededor del mundo para identificar cules son los principales factores de riesgo para el desarrollo del cncer de mama. Existe cierto consenso acerca de cules son estos factores, los cuales se especifican en la Norma oficial mexicana. Estos factores de riesgos son alimentacin inadecuada alta en grasas, falta de ejercicio fsico, sobrepeso y obesidad, as como el consumo excesivo de alcohol 1 . Se ha estudiado la aculturacin en la alimentacin de la poblacin mexicana y la reduccin del consumo de protenas, carbohidratos, el bajo consumo de fibra, vegetales y frutas, vitaminas B12 y calcio lo cual tiene impacto en las mujeres mexicanas y en especial en aquellas atravesando la postmenopausia; as como la reduccin de la actividad fsica, que segn estudios se ha asociado como efecto protector contra el cncer de mama (Martnez Montaez et al 2009). Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar cncer de mama son la edad temprana de la menarca y tarda de la menopausia, la nuliparidad y la edad tarda de la madre en el primer embarazo (35 aos), el uso de terapias hormonales postmenopausia y por el contrario, la paridad y el aumento del tiempo en meses de lactancia, en particular la que se ofrece al primer hijo se han vinculado con un riesgo menor de padecer cncer de mama (Romieu y Lajous, 2009)
1 Se suele hacer nfasis en el consumo de alcohol y el tabaquismo como factores de riesgo, sin embargo, en general ningn estudio ha podido demostrar mayor riesgo de cncer de mama entre mujeres alcohlicas, por ahora, se puede decir que el efecto documentado del consumo de alcohol sobre la incidencia de cncer de mama parece ser modesto, o sea, no mayor a 2 e indistintamente del tipo de alcohol consumido. Por su parte, otros estudios han examinado la relacin entre tabaquismo y riesgo de cncer de mama y la totalidad de ellos no han mostrado asociacin.

Con relacin a las prcticas de prevencin y deteccin en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva (ENSAR) realizada en el ao 2003, se reporta que 74% de las mujeres (de 15 a 49 aos de edad) respondi que revisa sus mamas y un porcentaje menor (37.4%) acude al personal de salud para la revisin clnica. La revisin fue significativamente mayor en las mujeres residentes de reas urbanas respecto de las residentes de reas rurales. Asimismo, se observ un incremento significativo de esta prctica conforme aumenta la edad, la escolaridad y el nivel socioeconmico de las entrevistadas.

La ENSAR muestra que el CaMa no es un problema restringido al estrato socioeconmico alto, como se describe en otros pases del mundo, y las mujeres jvenes, con menor escolaridad y estrato socioeconmico muy bajo, residentes de reas rurales, son las ms susceptibles a ser detectadas en fase tarda con dicho tumor maligno (Lpez, Surez y Torres, 2009).

Uno de los principales problemas que caracteriza el tratamiento del cncer de mama, es que el mayor porcentaje de casos se detectan en etapas avanzadas, lo cual pone en situacin de mayor vulnerabilidad a la mujer, y su familia. Slo entre el 5 y 10% de los casos se detecta en las fases iniciales de la enfermedad en comparacin con el 50% de los casos que se detectan en Estados Unidos (Knaul, et al 2009). Asimismo cerca del 50% de los casos se diagnostican en etapa 3 y 4 (Unger e Infante, 2009).

Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica, en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cncer de mama, lo que represent el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 aos y ms. En 1994 aument a 1.90% de las muertes y para 1998 a 2.1% de los fallecimientos.

A partir de 2006, el cncer de mama constituye en el pas la primera causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 aos de edad con mas de 4461 defunciones registradas y una tasa de mortalidad de 15.8 fallecimientos por cien mil mujeres, lo que representa un incremento de 9.7% en relacin con el ao 2000, cuando se registraron 3455 muertes. Para el ao 2006, en promedio fallecieron 12 mexicanas por da, una cada dos horas. La incidencia del cncer de mama es de 26.4 por cien mil mujeres. El anlisis de la mortalidad por cncer de mama en 2006 muestra variaciones importantes por entidad federativa. Once estados de la Repblica concentran 50% de las muertes por esta

causa. Los estados se ubican principalmente en el norte, occidente y centro del pas y se caracterizan por tener mayor nivel socioeconmico y cultural con estilo de vida ms semejante al de las mujeres de los Estados Unidos. Los estados son: Baja California, Baja California Sur, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len, Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Guanajuato y Distrito Federal. En los estados donde predomina la poblacin indgena y de menor nivel socioeconmico (Chiapas, Oaxaca, Yucatn) la frecuencia es mucho ms baja. Sin embargo, en estados con niveles socioeconmicos ms bajos tambin se est atravesando una transicin epidemiolgica con enfermedades no transmisibles ubicadas entre las principales causas de mortalidad, y entre ellas destaca el cncer de mama (Martnez Montaez et al 2009:2). De acuerdo a un estudio realizado, basado en la propuesta de Nolte, sobre la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud mediante el concepto de muerte evitable 2 , se puede dar cuenta que ms all de las diferencias socioeconmicas de las pacientes existe una gran disparidad entre los servicios estatales de salud. Los resultados indican que el 66% de las defunciones por CaMa que ocurrieron en el pas, entre 2000 y 2004, se pudieron evitar (este ndice alcanza 75% en el Distrito Federal y alrededor de 40% en Campeche) (Lozano, et al, 2009).

De las 4461 muertes que se produjeron en 2006 en todas las edades, el 68% ocurri en mujeres mayores de 50 aos, con una edad promedio al morir de 58.3 aos. El mayor riesgo de morir por cncer de mama se encuentra en mujeres que tienen ms de 40 aos. En la figura VII.1 se observa el significativo aumento en las ltimas dcadas de la mortalidad por cncer de mama tanto en hombres como en mujeres. En el caso de las mujeres la tasa de mortalidad se ha duplicado.

El indicador calcula la proporcin de muertes evitables considerando tanto la tecnologa disponible para el diagnstico temprano (mamografa y exploracin clnica) como los tratamientos y la atencin mdica oportuna y de calidad.

Figura VII.1. Mortalidad CAMA 1979- 2007/ 1,000,000 habitantes

Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2007. [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009].

Cabe destacar que la informacin sobre este tipo de cncer en hombres es muy limitada y la variabilidad en la tasa es importante. De hecho en el sistema de clasificacin de las enfermedades se encontraba separado cncer de mama en hombres y en mujeres. Esto permita captar las diferencias y dar cuenta que es una afeccin que tiene impacto, si bien limitado, en los hombres. El cncer de mama se presenta en tasas muy baja, 1 por 1000 hombres, con factores de riesgo como hepatopatas, enfermedades que aumentan los niveles de estrgenos circulantes, algunos casos de carcinoma prosttico tratados con hormonas y en personas expuestas a radiaciones ionizantes. El incremento del uso de sustancias para mejorar el rendimiento fsico en gimnasios y actividades deportivas puede ser otra causa de ginecomastia.

2. Polticas de Salud para la atencin del cncer de mama

A finales de la dcada de 1990 el cncer de mama comenz a considerarse un tema de prioridad en la agenda de salud pblica. En la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del Cuello del tero y de la Mama en la Atencin Primaria, se consideraba la mastografa cada dos aos, como mtodo de deteccin en mujeres con factores de riesgo de 40 aos y ms, debido a la falta de presupuesto para realizar la inversin en los servicios de salud y garantizar el acceso al tamizaje. Ejemplo de ello es que la Secretaria de Salud contaba para el ao 2,000 con 63 mastgrafos y la cobertura fue para el

0.77% de las mujeres de 40 aos y ms de la poblacin abierta (es decir sin acceso a la seguridad social). En septiembre de 2003 se publica la NOM-041-SSA2-2002, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de la Mama que incluye criterios ms especficos para el tamizaje por mastografa considerada como la intervencin ms eficaz para la deteccin temprana y con impacto en la reduccin de la mortalidad.

Con relacin a la prevencin la Norma se establece que se proveer informacin a la poblacin sobre los factores de riesgo y se promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminucin de la morbilidad por el cncer de la mama, as como promover las actividades de deteccin temprana para la identificacin, diagnstico, tratamiento y control oportuno del cncer de mama. En lo que respecta a las actividades de deteccin y prevencin secundaria se incluyen tres tipos de intervencin especfica dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploracin, 2) Examen clnico 3 y 3) Mastografa. Luego de la realizacin de los estudios, en el caso de que haya lesin se procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad.

Cabe destacar que no se especifica para el caso de hombres cules son los estudios a realizar para la deteccin de cncer. A lo largo del texto de la Norma se manifiesta que en el proceso de consejera se brindar asesora, informacin y orientacin a los usuarios y usuarias. Sin embargo, al momento de explicitar las funciones de la prevencin primaria vuelve a enfatizar que se debe proveer informacin, orientacin y educacin a toda la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud. Pero no se menciona a la poblacin masculina.

Se manifiesta la importancia de promover la participacin de grupos organizados y de personas lderes de la comunidad, para que acten como informadores/as y promotores/as; coordinar acciones con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se

Los estudios sobre la autoexploracin y la exploracin clnica de la mama no han mostrado evidencias consistentes de un impacto sobre la reduccin de la mortalidad, aunque s permite aumentar la visibilidad del problema del cncer de mama. El problema de recomendar a la poblacin la autoexploracin puede generar una falsa seguridad de cobertura y retrasar la participacin en los programas de mamografa.

incorpore al mbito de la educacin formal; as como organizar campaas en el mbito laboral a travs de agrupaciones gremiales y centros laborales enfocadas a la poblacin femenina.

Las/los promotoras de salud y las/los lderes de las comunidades pueden establecer relaciones de confianza con las mujeres en reas rurales y/o indgenas y favorecer el dilogo para superar los miedos y las representaciones sobre la enfermedad que impactan como barrera cultural para el acceso a los servicios de salud, ya que el cncer de mama est fuertemente asociado a la muerte (como se ver en el prximo apartado). Lo importante ser que se valorice y se fortalezcan la actividades de promocin de la salud en las comunidades para acercar informacin de calidad y el apoyo que requieren las mujeres y sus familias para acercarse con objetivo preventivo como en el caso de las mujeres diagnosticadas para buscar el tratamiento adecuado.

En el marco de la norma no se da cuenta de cmo se superarn algunos de los principales obstculos que las mujeres enfrentan para el acceso a los servicios, factores culturales, econmicos y funcionales que se presentan como barreras para el acceso a los servicios que tienen caractersticas especiales en el caso del cncer de mama y que dan cuenta de las desigualdades de gnero, culturales y estructurales manifestadas en el sistema de salud, en la sociedad y la familia (este tema ser abordado ms adelante en este apartado).

En el marco del Programa Nacional de Salud para el periodo 2001-2006 se instala el Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer Mamario 4 en las mujeres. La principal estrategia para la deteccin temprana del cncer era la exploracin clnica de la mama. Los objetivos de dicho programa se presentan a continuacin: Objetivos especficos o Difundir y promover la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de la mama; Ofertar sistemticamente en las unidades de salud, el examen clnico de mama a toda mujer de 25 aos y ms y la enseanza de la autoexploracin a toda mujer a partir de los 15 aos; Sensibilizar a la poblacin femenina y al prestador de servicios de salud sobre los factores de riesgo, importancia de la autoexploracin y exploracin clnica de las mamas para el cuidado de su salud;

Secretara de Salud, 2002 Programa de Accin: Cncer de Mama

o o

Disear estrategias especficas en entidades federativas con mayor incidencia de cncer de la mama; Integrar actividades de informacin, educacin y comunicacin dirigidas al pblico en general con nfasis en la poblacin femenina.

Metas De impacto Evitar durante toda la administracin pblica federal que la tasa de mortalidad por cncer mamario sea superior a 17 defunciones por 100 000 mujeres de 25 aos y ms. De resultado o o Realizar sectorialmente exploracin clnica mamaria a por lo menos 20 millones de mujeres mayores de 25 aos, anualmente; Incrementar para el ao 2006 en 65% el nmero de mastografas en mujeres de 40 aos y ms con dos o ms factores de riesgo, en comparacin con el logro del ao 2000; Garantizar en el ao 2006 el tratamiento del 90% de los casos de cncer mamario detectados; Asegurar el seguimiento del 100% de las mujeres detectadas con lesiones premalignas de cncer mamario; Disear un sistema de informacin especfico para la operatividad del programa y la vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.

o o o

De proceso o o o Garantizar la calidad de la atencin en el 100% de las unidades de imagenologa en el ao 2006; Incrementar la productividad por mastgrafo al menos a 2500 estudios interpretados por turno, por ao; Capacitar al 100% del personal operativo en la tcnica de la exploracin clnica de la glndula mamaria y en la enseanza de la tcnica de la autoexploracin, en los estados prioritarios; Actualizar al 100% de mdicos y tcnicos radilogos que operan mastgrafos.

Cabe destacar que en las instituciones pblicas, el nmero de mastgrafos disponibles pas de 120 en 2001 a 413 en 2006. De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000 slo el 12% de las mujeres de 40 a 69 aos de edad se haba sometido a un examen clnico (incluida la mamografa), en el ao 2006 el porcentaje fue de 22%. Dicho incremento se observ en todos los grupos etarios, pero fue mayor para las edades de 45 y ms aos. Esto puede dar cuenta del impacto positivo de las campaas de difusin (Martnez Montaez et al 2009:2).

Actualmente se cuenta con el Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012 5 que establece para la reduccin del cncer de mama: Meta 1.5. Incrementar al triple la cobertura de deteccin de cncer de mama por mastografa en mujeres de 50 a 69 aos. Las acciones propuestas en el PROSESA enfatizan la necesidad de fortalecer las actividades de deteccin temprana del cncer de mama y focalizar las acciones en la poblacin de mayor riesgo. En el marco del PROSESA es que se elabora y actualiza el Programa de Accin del Cncer de Mama.

Se reconoce, en el marco de la definicin de las acciones, que las principales carencias del sistema de salud para enfrentar el problema son la falta de equipo o el malfuncionamiento del mismo y la falta de tcnicos/as capacitados. La diferencia con el programa anterior es que la accin principal es la ampliacin de la cobertura del tamizaje con mastografa 6 y as como instrumentar mecanismos para el seguimiento de las mujeres con estudio anormal, fortalecer la infraestructura y capacitar al personal tcnico. Adems de la elaboracin de protocolos homogneos para el diagnstico y el tratamiento y la consolidacin del sistema de informacin y de evaluacin. Misin Establecer las polticas, medidas y actividades ms efectivas y eficientes en el desarrollo de acciones de promocin de la salud, deteccin temprana, diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y de evaluacin, con el propsito de disminuir al mximo la mortalidad por cncer de mama. Objetivo general Disminuir el ritmo de crecimiento de la mortalidad por cncer de mama a travs de la provisin de servicios ptimos en la deteccin, diagnstico, tratamiento y control del padecimiento, as como de la participacin responsable de la poblacin en el cuidado de su salud.

Objetivos especficos 1. Mejorar el conocimiento de la poblacin sobre los determinantes del cncer de mama a travs de acciones integradas de promocin de la salud que propicien la participacin corresponsable en el autocuidado de la salud y la demanda de los servicios de deteccin temprana.
Dentro del Programa Nacional de Salud 2007-2012, se incluye dentro de la estrategia 2, la lnea de accin 2.13 Promover la prevencin, deteccin y atencin temprana del cncer cervicouterino y de mama Exige el fortalecimiento de acciones para la sensibilizacin de mujeres, hombres y personal de salud de todo el sector sobre la importancia de la prevencin de ambos tipos de cncer. Fortalecer las actividades de deteccin temprana del cncer de mama y focalizar las acciones de deteccin en la poblacin de mayor riesgo. Secretara de Salud(2008) Programa Nacional de Salud 2007-2012 6 La evidencia cientfica sugiere que el diagnstico temprano a travs de programas poblacionales de mamografa reducen la mortalidad por cncer de mama entre 15 y 35%, en mujeres de 50 a 70 aos de edad.
5

10

2. Incrementar la deteccin temprana del cncer de mama mediante la organizacin de servicios especficos que garanticen la eficiencia y calidad de la mastografa, a travs de unidades de especialidades mdicas y den prioridad a las mujeres de 50 a 69 aos de edad, de acuerdo con la normatividad vigente. 3. Mejorar la calidad y oportunidad del tamizaje, diagnstico y tratamiento integral del cncer de mama, a travs de la formacin de recursos y la capacitacin continua del personal. 4. Reorganizar y fortalecer los servicios diagnsticos y teraputicos del cncer de mama con base en las mejores prcticas en coordinacin con las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 5. Consolidar el sistema de informacin para la vigilancia, evaluacin y revisin epidemiolgica, con el fin de disponer de informacin confiable y sistemtica para la mejora continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendicin de cuentas. Estrategias 1. Desarrollar campaas de comunicacin educativa para modificar los determinantes del cncer de mama a travs de la adopcin de hbitos de vida saludable y la demanda de los servicios para la deteccin. 2. Establecer un modelo de deteccin, dirigido a las mujeres de mayor riesgo, basado en las mejores prcticas conocidas y que permita el incremento de la cobertura de manera segura y eficaz. 3. Impulsar la formacin y capacitacin continua del personal necesario para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de mama. 4. Promover la gestin adecuada de la infraestructura fsica, equipo y personal para la provisin de la deteccin y atencin del cncer de mama. 5. Fomentar el acceso, utilizacin y provisin del diagnstico y tratamiento integral del cncer de mama con calidad y oportunidad, as como la gratuidad de la atencin en mujeres sin seguridad social. 6. Unificar las acciones a travs del consenso y la coordinacin permanente entre las instituciones del Sistema Nacional de Salud, las organizaciones mdicas y la sociedad civil. 7. Vigilar y evaluar, de manera continua y sistemtica, las acciones de deteccin y atencin para la mejora continua del programa.
Tabla VII.1

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Uno de los principales problemas que se deben atender es la provisin de servicios especializados y como afirma Martinez Montaez (2009) la organizacin de los servicios de diagnstico y atencin de la anomala mamaria sintomtica ha evolucionado con lentitud. Martinez Montaez (2009:1) Entre 2003 a 2008 el 90.8% de los casos de cncer se diagnosticaron en etapas tardas o no clasificables, lo que se relaciona de manera directa con una evolucin clnica menos favorable. Esto da cuenta, como ya se ha mencionado, de una demanda de atencin tarda, en problemas en la calidad y perdida de oportunidad de diagnstico y tratamiento del cncer de mama. El nmero elevado de casos no clasificables es reflejo de la fragmentacin de los servicios de salud y la falta de coordinacin adecuada entre los diferentes niveles de atencin. Por lo tanto, se requiere reforzar las acciones para el diagnstico temprano, capacitando al personal de salud de primer y segundo niveles as como la organizacin de servicios especializados dedicados al diagnstico oportuno de la enfermedad mamaria (Martinez Montaez,2009)

Cuando se analizan las estrategias para reducir la mortalidad y prevenir el cncer de mama difcilmente se hace nfasis en la necesidad de eliminar las barreras sociales y culturales, funcionales y econmicas que enfrentan las mujeres para acceder y utilizar los servicios. El nfasis se realiza en la capacidad del sistema de salud para la deteccin temprana (y la posibilidad de ampliar la cobertura del tamizaje) y los recursos para la provisin de tratamiento. Uno de los elementos que no se especifican a lo largo del programa es como se lograr el acercamiento a la poblacin. Ya que se asume que existe la demanda establecida del servicio, aunque este es uno de los principales problemas para realizar diagnsticos tempranos.

2.1. Barreras de acceso a los servicios de salud

Diferentes estudios cualitativos han indagado sobre los factores que retardan o condicionan el acceso y utilizacin de los servicios de salud de usuarias/os. Existen diferentes perspectivas sobre la definicin de cules son las barreras y qu implican cada una de ellas, en este documento se considerarn las barreras econmicas, de acceso a la informacin, las socialesculturales y las institucionales (organizacin de los sistemas de salud) (Nigenda et al 2009). Estas barreras son necesarias de tomar en cuenta a la hora de disear estrategias especficas para el diagnstico oportuno, la prevencin y tratamiento para las mujeres y los hombres.

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Al analizar cada una de las barreras se puede dar cuenta al mismo tiempo de la expresin de las desigualdades de gnero que son barreras para el ejercicio de las mujeres al derecho a la salud (as como para los hombres).

La barrera econmica que enfrentan las mujeres que padecen cncer de mama es el costo del diagnstico y el tratamiento. En el caso de las mujeres con seguridad social o con seguro privado los costos se reducen significativamente. Sin embargo, para el caso de las mujeres sin aseguramiento, el alto costo del tratamiento -o del diagnstico- puede implicar el abandono del tratamiento ya que la presin sobre la familia puede empobrecerlos an ms. Los altos costos para las mujeres de menos recursos incluyen el desplazamiento y manutencin en el lugar donde se encuentra el servicio de salud especializado para el tratamiento o para el diagnstico.

Si bien se han producido importantes avances en trminos de equidad de gnero, estos han ocurrido en algunos sectores de la poblacin. En algunos hogares las decisiones para que una mujer tenga acceso a los servicios de diagnstico o tratamiento del cncer dependen del hombre, en detrimento de la salud y bienestar de la mujer. Este es uno de los casos en los que se manifiesta la desigualdad de gnero, ya que las mujeres no tienen el mismo acceso a los recursos ni el poder de decisin sobre la distribucin de los mismos al interior del hogar que tienen los hombres.

Otra barrera para las mujeres es la falta de conocimiento e informacin sobre la importancia de la deteccin y tratamiento tempranos, as como de los factores de riesgo vinculados al cncer de mama (Nigenda et al, 2009:2). En un estudio cualitativo realizado en cuatro estados del pas (Jalisco, Distrito Federal, Quertaro y Oaxaca), las mujeres y sus parejas afirmaron no contar con suficiente informacin. Asimismo, los y las profesionales de salud sostienen que la informacin provista no siempre es la correcta y se provee de forma limitada ya que no alcanza a las mujeres que viven en zonas alejadas. Adems, de acuerdo al personal de salud, las mujeres que han recibido informacin y saben realizarse una autoexploracin al descubrir algn tipo de anormalidad tienen miedo de acercarse a los servicios de salud y confirmar que padecen de cncer debido a la representacin social (connotaciones negativas) construidas socialmente acerca de la enfermedad (Nigenda et al 2009: 12).

Las barreras culturales que enfrentan las mujeres para la atencin del cncer se manifiestan en diferentes momentos. Por un lado, implican las representaciones sociales, como ya se ha

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mencionado, que se han construido sobre la enfermedad por el contacto directo con alguna mujer familiar, amiga que padeci cncer de mama, o de modo indirecto, que le han informado o ha escuchado en los medios de comunicacin, entre otras vas. El cncer de mama se asocia principalmente con la muerte lo cual es un primer obstculo para acercarse al centro de salud para realizarse una revisin o realizarse una exploracin (Nigenda, et al 2009).

Asimismo, el miedo al resultado se relaciona con la vergenza de estar enferma y la discriminacin que pueden padecer por tener cncer de mama (Rascn Loreto, et al 2007) ya que en algunos sectores, que carecen de informacin apropiada, se considera que es una enfermedad contagiosa.

Adems, el hecho de padecer alguna enfermedad, quita a la mujer de su rol de cuidadora de los otros (rol asignado como resultado de construcciones sociales y culturales hegemnicas de qu es lo femenino y lo masculino, subordinando lo primero a lo segundo (Inchustegui, 2009)), por lo cual, se cae en un estado de conflicto y tensin para la mujer y para los miembros del hogar. Situacin en que la mujer asume que nadie ms puede o debe realizar lo que ella hace y en que los otros miembros del hogar no quieren realizar otras tareas que naturalmente han asumido que es responsabilidad de la mujer/madre debido a las pautas en las que han sido socializados.

Priorizar su salud y dejar de lado el dominio de las responsabilidades familiares y laborales (en algunos casos) es posible cuando la mujer logra negociar al interior del hogar la redistribuciones de roles asignados. Esto depender del empoderamiento de la mujer, disposicin y apertura de los otros miembros y en especial de su pareja varn. En la mayora de los casos, no hay margen para la negociacin, y la internalizacin de las prcticas y valores socialmente esperados de las mujeres y del varn resultan en que las primeras no comiencen o abandonen el tratamiento, o retracen la realizacin de una mastografa en detrimento del cuidado de su familia (rol que se espera cumpla incondicionalmente).

Adems, en el caso de las mujeres socializadas en roles tradicionales y hegemnicos, cuando son diagnosticadas temen requerir de cuidado, porque consideran que no tienen quien las cuide, y an cuando el varn a su lado quiere ocupar este rol, no asumen la posibilidad de necesitar atencin y cuidado y terminan distanciando a su pareja. En otros casos, la pareja se distancia ya que la presin de cuidar a la mujer enferma y atender otras responsabilidades los agota (Nigenda et al 2009).

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Por otro lado, las construcciones sociales y culturales sobre la asignacin de roles a mujeres y hombres atraviesan procesos de cambio, y actualmente, la incorporacin de la mujer al mbito laboral ha generado nuevos valores y expectativas sobre ellas, se espera que cumplan con las responsabilidades domsticas y al mismo tiempo con su responsabilidad en el mercado laboral. Lo cual ha aumentado el nivel de exigencia para las mujeres debido a la falta de distribucin de las tareas en el mbito domstico, situacin que ha llevado a muchas mujeres a descuidar la atencin a su salud y las prcticas preventivas argumentando la falta de tiempo.

Otra esfera en la que se manifiestan las barreras culturales son los mitos, valores morales y tabes que rodean a la revisin del cuerpo de la mujer tanto por parte del personal de salud como por ellas mismas a travs de la autoexploracin, que es una prctica que no se ha incorporado ni naturalizado an por vincularse con la sexualidad, por ejemplo.

Si bien, en el marco de la consulta ginecolgica, se ha producido un aumento del nmero de citologas, como prctica de prevencin del cncer crvico uterino, en las mujeres an falta incorporar la prctica de la autoexploracin y/o la demanda del examen clnico de mama al personal mdico (Nigenda et al 2009).

El ejercicio de poder en la que se traducen las relaciones de desigualad de gnero se manifiestan en la presin y persuasin de los varones para que las mujeres no se realicen el examen debido a prejuicios o celos acerca de que otra persona las vea o les realice el examen. Esta situacin agrava y violenta an ms los derechos de la mujer cuando deben pedir permiso a su pareja varn para ir al centro de salud.

Como resultado de los tabes que rodean al cuerpo femenino, las y los mdicos tienen temor a realizar los exmenes y ser mal interpretados. Por lo cual, en el caso de los mdicos hombres prefieren no ofertar la realizacin del examen clnico, y en el caso de las mdicas prefieren, si no existe en la paciente factores de riesgo, ofrecer la realizacin del examen cuando se haya construido una relacin con el paciente (Poblano et al, 2004).

Difcilmente la paciente solicita la exploracin, y menos an en el caso de las mujeres que carecen de informacin, no lo consideran relevante para su edad o no creen estar en situacin de riesgo, por lo tanto la responsabilidad recae en el personal mdico quien debe incluir el examen clnico de mamas dentro de su rutina. De acuerdo a Poblano et al (2004), en las

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instituciones de seguridad social no se realiza el examen esperando que la usuaria realice la demanda del mismo mientras que en el sector salud el personal mdico tiende a ofrecer el examen y la paciente accede ms all de si tiene no confianza en el personal mdico o la institucin esto puede ser reflejo de la relacin de poder que ejerce desde su posicin de autoridad el personal de salud sobre las pacientes. Cabe destacar que en mujeres ms jvenes con mayor educacin el pudor a realizar la autoexploracin y ser revisadas ha ido disminuyendo.

Otras barreras son aquellas propias de las instituciones de salud que, en sus diversas manifestaciones, obstaculizan la bsqueda, el acceso y la utilizacin de las mujeres de los servicios. Como ya se mencion, la barrera econmica es una determinante en la bsqueda de servicios: los recursos disponibles de las mujeres y sus familias, y el manejo que puedan realizar de los mismos, y su condicin de aseguramiento. Pero, por otra parte, tiene que ver con la disponibilidad o no de los servicios especializados, de la falta de mastgrafos, del servicio de radioterapia y del personal asociado a dichas tecnologas y de la especializacin o actualizacin del personal mdico para detectar tempranamente el CaMa as como de los medicamentos para los tratamientos.

Orta cara de las barreras institucionales se relaciona con la calidad del trato que reciben las mujeres del personal de salud, el tiempo que les dedican, el espacio en el cual se realiza la revisin, la calidad y cantidad de informacin que el personal de salud les provee a las usuarias. A otro nivel, implica los tiempos de espera y la falta de oportunidad de atencin de personal de salud especializado.

La forma en que se relaciona el personal de salud y las mujeres usuarias de los servicios es una barrera institucional ya que la falta de atencin y respeto por sus opiniones, miedos, descripcin de los sntomas y necesidades refleja la concepcin dominante, desde la cual el mdico/a es la autoridad y tiene el conocimiento y las usuarias tienen que aceptar sin cuestionar el tratamiento elegido y las indicaciones del personal de salud.

De hecho, difcilmente se produzca cuestionamiento por parte de las mujeres y el hecho de no discutir y conocer las diferentes opciones y alternativas de tratamiento y sus efectos es una violacin al derecho a la salud (OMS, 2002).

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La percepcin del personal sobre las mujeres usuarias tambin se convierte en un obstculo cuando se traduce en prcticas de discriminacin, maltrato hacia las mujeres al considerarlas ignorantes, descuidadas porque no atienden su salud a tiempo (sin atender a las causas socioculturales y econmicas que subyacen al retrazo), o que no hacen caso a sus indicaciones (estas situaciones se potencian cuando las mujeres no hablan espaol o no lo dominan y no existe traductor en los servicios). Estas son razones que alejan definitivamente a las mujeres de los servicios, reduce la confianza en el personal de salud, en las instituciones y principalmente en el tratamiento, poniendo en riesgo la adherencia al mismo.

Por lo tanto, es importante tomar en consideracin aspectos socioculturales, institucionales y econmicos que obstaculizan el acceso de las mujeres a los servicios de salud y de qu manera se pueden superar para que las mujeres puedan realizar los procedimientos necesarios para el diagnstico temprano, adherir a un tratamiento cuando sea necesario y en trminos generales disear medidas de prevencin apropiadas.

3. Indicadores epidemiolgicos por sexo

La siguiente seccin incorpora un conjunto de indicadores epidemiolgicos para describir la situacin actual del CAMA en Mxico.
Figura VII.2 Probabilidad de padecer cncer de mama, por edad

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

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Las probabilidades de padecer CAMA considerando la edad, se incrementan a partir de los 35 aos y tiene su mayor incidencia en las mujeres de 65 aos cayendo significativamente las probabilidades para las edades ms avanzadas (vase Figura VII.2).

De acuerdo a los modelos probabilsticos (vase Tabla VII.2), las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer CAMA entre los 55 y 74, y levemente inferior en el grupo de 35 y 54 aos; la edad tiene el mismo impacto en la probabilidad de padecer CACU y cncer de prstata, existiendo mayor probabilidad entre los 55 y 80 aos para este ltimo padecimiento.

Con relacin al nivel educativo, las mujeres con nivel superior tienen mayor probabilidad de padecer CAMA. Ni el estado marital ni el nivel socioeconmico impacta en la probabilidad de padecer CAMA. Si se considera la condicin de derechohabiencia, las mujeres que asisten al sector privado tienen mayor probabilidad que el resto de las mujeres. Por ltimo, ser indgena eleva las probabilidades significativamente de padecer CAMA para las mujeres y cncer de prstata para los hombres. Tabla VII.2 Modelos probabilsticos de padecer:
Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos Edad: de 20 a 54 aos (referencia) Edad: de 55 a 70 aos Edad: de 71 a 80 aos Edad: de 81 y ms aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) 0.003**** [0.001] 0.012**** [0.002] -0.001 [0.003] 0.006**** 0.004**** [0.002] 0.006*** [0.003] 0.003 [0.004] [0.001] 0.009**** [0.002] 0.004 [0.003] CACU CAMA CAPRO

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Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0)

-0.001 [0.003] -0.002 [0.003] 0.000 [0.003]

0.000 [0.002] 0.003 [0.002] 0.004** [0.002]

-0.001 [0.002] -0.002 [0.002] -0.001 [0.002]

0.002 [0.002]

-0.001 [0.002] -0.003 [0.002]

0.001 [0.001] 0.002 [0.002]

Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) 0.007*** [0.003] Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estndar en corchetes Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006. 12062 0.013 0.001 [0.002] 0.003 [0.002] -0.001 [0.002] 0.000 [0.002] -0.002 [0.006] -0.000 [0.002] -0.000 [0.003]

-0.001 [0.001] 0.001 [0.002]

0.002** [0.001] 0.002** [0.001]

0.001 [0.001] 0.009*** [0.004] 0.000 [0.002] [0.002] -0.002 [0.002]

-0.000 [0.001] 0.004 [0.003] -0.001 [0.001] [0.001] 0.001 [0.001]

-0.004*** -0.002*

12062 0.010

9030 0.012

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De acuerdo a la tabla VII.3 se puede destacar que a nivel nacional la tasa de casos de cncer crvico uterino el doble que la tasa de casos de mama.

Tabla VII.3 Tasa de casos de CACU, CAMA y CAPRO. 2006. Por 100,000 mujeres / hombres CACU CAMA CAPRO Mujer Mujer Hombre Nacional Aguascalientes Baja california Baja california sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana roo San Luis potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas 0.006 0.004 0.006 0.006 0.006 0.004 0.005 0.008 0.009 0.003 0.009 0.007 0.008 0.007 0.015 0.007 0.008 0.008 0.006 0.004 0.010 0.007 0.006 0.005 0.001 0.005 0.005 0.005 0.008 0.005 0.003 0.005 0.004 0.003 0.006 0.002 0.004 0.001 0.001 0.003 0.005 0.003 0.003 0.000 0.004 0.000 0.001 0.000 0.006 0.002 0.007 0.000 0.000 0.002 0.001 0.000 0.004 0.003 0.004 0.003 0.005 0.001 0.002 0.001 0.004 0.002 0.001 0.002 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000 0.003 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000 0.002 0.002 0.000 0.002 0.001 0.000 0.004 0.002 0.000 0.000 0.003 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006

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4. Accesibilidad a los servicios

El gasto de bolsillo en salud es un indicador relevante en el acceso a los servicios de salud. En aos recientes el sistema de salud mexicano ha implementado estrategias para reducir el gasto de bolsillo en salud y reducir las barreras econmicas de acceso a los servicios.
Tabla VII.4 Gasto (en pesos) asociado a la atencin ambulatoria de Cncer de mama en las ltimas dos semanas, por institucin de aseguramiento Mujeres media DE 690.95 1364.13 52.12 501.29 71.58 1355.52 -----

variable IMSS SP ISSSTE PARTICULAR OTRO

PEMEX/SEMAR/SEDENA -----

2507.50 3524.93

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

Se puede destacar que las mujeres que asisten a las instituciones de seguridad social tienen altos costos que cubrir, en comparacin con las mujeres que se encuentran afiliadas al Seguro Popular (vase Tabla VII.4). Asimismo destaca el gasto que cubren aquellas mujeres que asisten al sector privado. Sera importante conocer las razones que llevan a las mujeres a atenderse en dicho sector si es por la falta de confianza en el sector pblico, por ejemplo, y en el caso de las derechohabientes sera importante indagar en que radica la fuente de sus gastos, el pago de medicinas, estudios, transporte u otros rubros. El gasto que se realiza para la atencin da cuenta de las diferencias entre las condiciones de acceso a recursos y servicios de salud de las mujeres, as como de informacin y conocimiento, lo cual pone de manifiesto la inequidad social que se refleja en la heterogeneidad de la situacin y en las condiciones de vida de las mujeres que padecen la enfermedad (o de los hombres que enfrentan el cncer de prstata o testicular)

Por otro lado, es importante resaltar que el porcentaje de mujeres afiliadas a la seguridad social es inferior al porcentaje de hombres, por el tipo de insercin laboral que tienen, sin prestaciones o con un esquema limitado de prestaciones que en algunos no incluye el servicio de salud. Por otro lado, la condicin de las mujeres como beneficiarias y no como derechohabientes, las expone a un trato diferencial por parte de las y los profesionales de la salud, otra de las razones por la cual las mujeres puede que opten por utilizar servicios privados.

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De acuerdo al estudio realizado en 23 Centros Estatales de Cncer CEC- y el Instituto Nacional de Cancerologa los recursos disponibles son insuficientes; si bien en los ltimas casi dos dcadas se ha avanzado, la infraestructura mdica de dichos centros an no se adecua a la demanda de atencin que requiere el creciente nmero de mujeres con cncer de mama en todo el pas. En especial si se considera la extensa poblacin que reside en alguno de los nueve estados donde no existe un CEC. En esos casos, las pacientes diagnosticadas deben trasladarse en busca de atencin mdica, con los inherentes altos costos econmicos y personales que implica este esfuerzo (Mohar et al 2009).

5. Desigualdades en la utilizacin de los servicios

En trminos de utilizacin de los servicios preventivos, las mujeres, a nivel nacional, se realizan la mastografa principalmente en las instituciones de la Secretara de Salud, y al IMSS y por ltimo, en el sector privado (vase Tabla VII.5).

Tabla VII.5 Porcentaje de utilizacin de servicios preventivos por institucin en los ltimos doce meses. PEMEX/SEMAR IMSS / SSA SP 7 IMSS ISSSTE / Privado Otro Oportunidades SEDENA

Nacional

33

5.5

1.9

34.7

5.3

0.7

15.9

3.1

*Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad: Mastografa 8

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

Tabla VII.6. Utilizacin de servicios preventivos en los ltimos doce meses. Papanicolau Mastografa Nacional 38.9% 16.8%
*Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

La mayor realizacin de estudios de papanicolau puede dar cuenta del impacto que han tenido las campaas de concientizacin sobre la importancia de la realizacin de las citologas, sin

Desde principios de 2007, el tratamiento del cncer de mama, incluyendo los servicios diagnsticos y medicamentos, se incorpor a los servicios que provee el Seguro Popular de Salud. 8 Para promover la deteccin temprana, la norma oficial hacen nfasis en la autoexploracin, el examen clnico y la mamografa. Se establece un examen clnico anual realizado por personal capacitado para todas las mujeres de 26 y ms aos que visitan un centro de salud. Se recomienda una mamografa anual o bianual para mujeres de 40 a 49 aos con factores de riesgo especficos y una vez al ao para todas las mujeres de 50 aos y mayores.

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embargo tambin hay que tener en cuenta que las mastografas estn recomendadas para mujeres de ms de 40 aos reduciendo la poblacin objetivo (vase Tabla VII.6).
Tabla VII.7 Utilizacin de servicios ambulatorios en las dos ltimas semanas para deteccin y/o control por institucin CAMA CACU General Por institucin SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro 13.4 18.3 1.2 30.5 24.4 12.2 11.1 General Por institucin SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro 22.5 13.6 1.8 29.0 2.4 21.9 8.9 20.5

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

Se puede observar que la utilizacin de los servicios es mayor para el caso de CACU que de CAMA. Esto puede ser un indicador a considerar en la diferencia de deteccin a tiempo y en etapas tempranas para el CAMA, aspecto que puede estar fallando. Por otro lado, en el caso de CAMA la poblacin asiste mayormente al IMSS y a los servicios privados es decir que las mujeres no aseguradas y sin recursos es la que mayormente queda sin recibir atencin. Al analizar el porcentaje de mujeres que se han realizado pruebas de papanicolau y mastografa en reas rurales del pas se identific que la disponibilidad de algn centro de salud en la localidad y la mayor proporcin de mdicas y mdicos a nivel municipal contribuyen de forma notoria a la prctica de pruebas de Papanicolaou. La realizacin de alguna mastografa es ms probable en aquellas mujeres aseguradas por el IMSS o el ISSSTE y quienes pertenecen a familias beneficiadas por Oportunidades. La mayor densidad de centros de salud municipales contribuye en grado notorio a la prctica de una mastografa (Sosa, Walker y Servn, 2009).

El acceso a la infraestructura de salud y cobertura de aseguramiento influyen de manera positiva en el acceso de mujeres localizadas en zonas rurales de bajos recursos para la realizacin de mastografas. Existe de todos modos una baja frecuencia con la que se lleva a cabo el examen de mastografa, sumado a la baja notificacin de seguimiento mdico entre mujeres de grupos de edad de alto riesgo y con resultados anormales y la falta de garanta de un seguimiento adecuado de los casos anormales (Sosa, Walker y Servn, 2009).

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Tabla VII.8 Percepcin de la calidad de la atencin recibida para la atencin o control de CaMa Calidad de la % atencin Muy buena 23.2 Buena Regular Mala Muy mala Total 58.5 10.9 3.6 3.6 100%

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

La mayora de las mujeres reportan una buena calidad de la atencin, y le sigue aquellas que reportan una mala y muy mala atencin. Lo cual da cuenta de que es necesario seguir fortaleciendo la calidad de los servicios en especial la atencin provista por las y los profesionales de la salud a las mujeres. (vase Tabla VII.8) En especial considerando que la calidad y el trato que reciben las mujeres puede convertirse en un obstculo para seguir un tratamiento o atender prcticas preventivas.

Tabla VII.9 Motivos de no retorno al centro de salud en mujeres atendidas por CaMa Motivo Mujeres Mal trato 0 Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur 20.0 Problemas de acceso 53.4 Otros 26.6 Total 100% Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. 2006.

La principal barrera que se encuentra con relacin al retorno al centro de salud es el problema de acceso (vase Tabla VII.9). Lo cual coincide con diversos estudios que han comprobado que las mujeres no se adhieren al tratamiento o no recogen sus estudios para diagnstico por la falta de recursos para llegar al centro de salud o la falta de medios de transporte, por ejemplo.

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Tabla VII.10 Modelos probabilsticos de utilizar servicios ambulatorios a causa de las enfermedades seleccionadas CAMA CACU CAPRO (1) (2) (1) (2) (1) (2) Caractersticas: Caractersticas individuales: Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos Edad: de 20 a 54 aos (referencia) Edad: de 55 a 70 aos Edad: de 71 a 80 aos Edad: de 81 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica 0.102**** [0.038] 0.080* [0.052] 0.011 [0.052] 0.000 [0.065] 0.071* [0.044] 0.121*** [0.058] -0.067 [0.058] 0.017 [0.070] 0.042 [0.043] 0.014 [0.053] 0.054 [0.059] 0.014 [0.073] 0.066 [0.064] 0.116* [0.071] 0.132** [0.073] 0.102 [0.083] 0.114* [0.075] 0.004 [0.135] 0.069 [0.061] 0.102 [0.075] 0.126* [0.077] 0.009 [0.045] 0.038 [0.068] 0.136* [0.083] 0.118 [0.085] -0.027 [0.050] 0.174*** [0.070] 0.160** [0.090] 0.220*** [0.090] -0.008 [0.055] 0.083** [0.046] 0.151**** [0.056] 0.031 [0.083] 0.100** [0.060] 0.187*** [0.078] 0.086 [0.109] 0.124**** [0.041] -0.015 [0.044] -0.045 [0.078] 0.057 [0.049] -0.065 [0.055] -0.100 [0.091] 0.193**** [0.046] -0.029 [0.051] -0.018 [0.091] 0.106** [0.055] -0.071 [0.063] -0.043 [0.103]

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Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin Privada de derechohabiencia:

-0.003 [0.046] 0.016 [0.098] 0.002 [0.007] 0.035 [0.060] 0.042 [0.042]

-0.034 [0.049] 0.027 [0.114] -0.010 [0.009] 0.020 [0.064] 0.046 [0.045] -0.020 [0.059] -0.001 [0.004]

0.059 [0.051] -0.054 [0.119] 0.019*** [0.009] -0.011 [0.068] -0.036 [0.050]

0.028 [0.054] -0.059 [0.134] -0.004 [0.011] -0.009 [0.070] -0.014 [0.052] -0.072 [0.066] -0.003 [0.005]

0.070 [0.054] -0.103 [0.151] 0.002 [0.008] -0.055 [0.064] 0.057 [0.047]

0.067 [0.058] -0.128 [0.155] 0.001 [0.011] -0.081 [0.070] 0.057 [0.052] 0.188*** [0.072] 0.000 [0.005]

Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Mdicos por 10000 hab. Efectos fijos reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estndar en corchetes a nivel estatal no

406 0.172

373 0.190

458 0.269

412 0.274

245 0.141

212 0.208

De acuerdo a la Tabla VII.10 que presentan las probabilidades de utilizar los servicios ambulatorios segn las pacientes que padecen CACU o CAMA y los hombres que padecen cncer de prstata, las mujeres de 35 a 54 aos de edad y con nivel superior de educacin tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios ambulatorios que el resto de las mujeres tanto en el caso de quienes padecen CACU o quienes padecen CAMA. As como las mujeres que son viudas o se encuentran separadas tienen mayor probabilidad de padecer CAMA; en el caso de CACU la mayor probabilidad la tienen las mujeres casadas. Asimismo, las mujeres con nivel socioeconmico medio y alto, y especialmente las primeras, tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios, lo cual coincide con las mujeres que padecen CACU.

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Tabla VII.11 Resultados clnicos de la atencin recibida por personas con diagnstico de CaMa, segn institucin (2004-2006) Traslado otro Salida Defuncin hospital voluntaria Institucin Sexo (%) (%) (%) Total Hombre 11 11 Mujer 622 1 623 (99.84) (0.16) No SSA Especificado 1 1 Total 634 1 635 (99.84) (0.16) Hombre 37 37 Mujer 2,622 2,622 IMSS Total 2,659 2,659 IMSS 7 7 Oportunidades Mujer Hombre 4 2 6 (66.67) (33.33) Mujer 339 92 431 (78.65) (21.35) ISSSTE Total 343 94 437 (78.49) (21.51) Mujer 37 37 PEMEX Mujer 13 13 SEMAR Mujer 11 11 SEDENA Total general 3,704 94 1 3,799 (97.50) (2.47) (0.03) %
Fuente: Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones 1979-2007. [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). [Mxico]: Secretara de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009].

En esta tabla VII.11 se recoge informacin sobre cncer de mama en hombres quienes fueron atendidos principalmente en el sector de la seguridad social y el sector pblico. Se puede destacar, adems que slo en el caso del ISSSTE se presentan casos en los cuales las personas se trasladaron a otro hospital para dar seguimiento a su tratamiento.

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6. Conclusiones y recomendaciones
El cncer de mama es un problema importante de salud pblica en el pas, y se presenta en las mujeres desde la segunda dcada de vida, y el 45% de los casos afecta a mujeres menores de 50 aos. La tasa de defunciones por cncer de mama ha ido en aumento en los ltimos aos superando al cncer crvico uterino.

Las prcticas de prevencin y deteccin en las mujeres y en el personal de salud an no se han incorporado en el mismo grado que las prcticas para detectar el cncer crvico uterino. La prevalencia de cncer de mama indica que la poblacin ms afectada es la de mujeres adultas que viven en reas urbanas, con mayor nivel educativo, en los estados con mayor desarrollo econmico. Es esta poblacin la que mayormente prctica la autoexploracin.

Uno de los principales problemas que caracteriza el tratamiento del cncer de mama, es que el mayor porcentaje de casos se detectan en etapas avanzadas lo cual es resultado de mltiples factores.

En trminos de polticas de salud se cuenta con programas especficos de accin para la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del cncer de mama as como la Norma oficial que regula los procedimientos de atencin. Sin embargo, ni en los programas de accin ni en la norma se conjugan esfuerzos de modo integral para enfrentar los principales obstculos que limitan a las mujeres para ser atendidas y utilizar los servicios de salud, obstculos que se manifiestan en barreras socioculturales, econmicas y funcionales. El nfasis de los programas de accin se realiza en las barreras institucionales, lo que definen como las carencias del sistema de salud (falta de equipo o el malfuncionamiento del mismo, cobertura limitada y la falta de tcnicos/as capacitados). Sin embargo, las mujeres enfrentan estas y otras barreras como son la falta de acceso a recursos propios, o la distribucin de los recursos del hogar, la calidad de la informacin sobre el padecimiento, las representaciones sociales negativas sobre la enfermedad; las barreras de tipo culturales a travs de las cuales se reproducen los roles asignados socialmente a hombres y mujeres que implican desigualdades entre unos y otros que dejan en situacin de mayor vulnerabilidad a la mujer para el acceso a los servicios de salud; los mitos alrededor del cuerpo,

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y la sexualidad de la mujer. El trato del personal de salud hacia las mujeres y las percepciones que los y las profesionales tienen sobre las mujeres que determinan la relacin que establecen con las mismas.

Se debe tomar en consideracin al momento de generar acciones especficas para la prevencin, la deteccin y el tratamiento la interaccin del conjunto de factores que obstaculizan el acceso y la utilizacin de los servicios de salud a las mujeres.

Se recomienda entonces revisar los siguientes procesos. Si bien se conocen cules son los factores de riesgo que desencadenan el cncer de mama sera importante cruzar esta informacin con otros factores socioeconmicos y el lugar de residencia para poder disear estrategias de prevencin ms especficas

Se requiere mayor investigacin y evaluacin sobre el impacto de las campaas de prevencin para el cncer de mama.

Se deben desarrollar campaas educativas orientadas a la poblacin femenina rural e indgena que tiene mayores probabilidades en el futuro de desarrollar cncer de mama y es la que se encuentra ms alejada de los servicios de salud y limitada en el acceso a la informacin debido a la existencia de diversas barreras.

Proveer a travs de diferentes medios: en centros de salud, en la escuela, en los lugares de trabajo, informacin clara a las mujeres y hombres sobre los factores de riesgo, y los beneficios vinculados con la deteccin oportuna, con el objetivo de incrementar el auto cuidado del cuerpo, la autoexploracin desde edad temprana y la demanda de servicios.

Se requiere sensibilizar a la poblacin en general sobre el impacto en la salud de las desigualdades de gnero: en el acceso a los recursos, en los prejuicios que previenen a las mujeres de realizarse revisiones, en la naturalizacin de los roles de cuidadora y proveedor que afectan tanto a hombres como mujeres al no asumir la enfermedad y postergar su atencin, entre otros, para reconstruir las relaciones con el fin de generar nuevas prcticas que fomenten la igualdad de oportunidades en el mbito de la salud.

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Fortalecer la formacin y sensibilizacin de las y los profesionales de la salud en relacin a las principales barreras culturales y sociales que afectan a las mujeres en la bsqueda de atencin y utilizacin de los servicios.

Promover la formacin del personal mdico de primer y segundo nivel as como tcnicos/as en cncer de mama. Al nivel del sistema de salud se requiere promover la ampliacin de la cobertura de servicios especializados para la deteccin y atencin del cncer de mama considerando las necesidades especficas de la poblacin femenina que requieren ser atendidos para permitir el libre acceso de las mujeres a ejercer sus derechos.

Coordinar el trabajo del sistema de salud con las organizaciones de la sociedad civil que proveen atencin a mujeres con cncer de mama y que tienen experiencia con la atencin a mujeres con necesidades especficas.

Generar investigacin sobre el desarrollo del cncer de mama en los hombres y sobre sus vivencias alrededor de la enfermedad cuando juegan el papel de parejas, en especial porque socialmente se considera una enfermedad femenina.

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7. Referencias
Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Cncer de mama en Mxico: una prioridad apremiante. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S335-S344. Lpez Carrillo L, Surez-Lpez L, Torres-Snchez L. Deteccin del cncer de mama en Mxico: sntesis de los resultados de la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S345-S349. Lozano-Ascencio R, Gmez-Dants H, Lewis S, Torres-Snchez L, Lpez-Carrillo L. Tendencias del cncer de mama en Amrica Latina y El Caribe. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S147-S156 Martnez-Montaez OG, Uribe-Ziga P, Hernndez-vila M. Polticas pblicas para la deteccin del cncer de mama en Mxico. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S350-S360 Nigenda G, Caballero M, Gonzlez-Robledo LM. Barreras de acceso al diagnstico temprano del cncer de mama en el Distrito Federal y en Oaxaca. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S254-S262. Nigenda, G, LM Gonzlez Robledo, M Caballero, Zarco Mera, M C Gonzlez Robledo (2009) Informe Proceso social del cncer de mama en Mxico. Perspectiva de mujeres diagnosticadas, sus parejas, y los prestadores de servicios de salud. Versin preliminar. Abril 2009. Instituto Nacional de Salud Pblica.

NOM-041-SSA2-2002, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de la Mama Mohar A, Bargall E, Ramrez MT, Lara F, Beltrn-Ortega A. Recursos disponibles para el tratamiento del cncer de mama en Mxico. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S263-S269. Organizacin Mundial de la Salud (2002) Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Serie de publicaciones sobre salud y derechos humanos, N 1, julio de 2002. Ginebra Poblano-Verstegui O, Figueroa-Perea JG, Lpez-Carrillo L. Condicionantes institucionales que influyen en la utilizacin del examen clnico de mama. Salud Pblica Mex 2004; 46 (4):294-305. Rascn Loreto, C., E. Abril Valdez, R. Romn Prez, M J Cubillas Rodrguez y MS Saucedo Tamayo. Evaluacin de la satisfaccin de las usuarias y de los prestadores del servicio de un programa de prevencin de cncer en dos instituciones de salud de Hermosillo, Sonora (Mxico) Volumen 8 No. Revista de Salud Publica y nutricin 3 Julio-Septiembre 2007 Rodrguez Cuevas, S., F. Guisa Hohenstein y S. Labastida Almendaro (2007) Primer programa de deteccin oportuna de cncer de mama en Mxico mediante pesquisa con mastografa. 2005-2006

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Romieu I, Lajous M. The role of obesity, physical activity and dietary factors on the risk for breast cancer: Mexican experience. Salud Pblica Mex 2009; 51 suppl 2:S172-S180. Secretara de Salud, 2002 Programa de Accin: Cncer de Mama Sosa-Rub SG, Walker D, Servn E. Prctica de mastografas y pruebas de Papanicolaou entre mujeres de reas rurales de Mxico. Salud Pblica Mex 2009; 51 supl 2:S236-S245. Unger-Saldaa K, Infante-Castaeda C. Delay of medical care for symptomatic breast cancer:A literature review. Salud Pblica Mex 2009;51 suppl 2:S270-S285.

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

VIII. Cncer de Prstata

Documento elaborado por: Alvaro Javier Idrovo Velandia

ndice

1. Contexto epidemiolgico ............................................................. 3 2. Polticas de salud ........................................................................ 6 3. Utilizacin de servicios de salud ............................................... 11 4. Conclusionesy recomendaciones ............................................. 18 5. Referencias ............................................................................... 20

1. Contexto epidemiolgico
El cncer de prstata es el desarrollo de clulas indiferenciadas (malignas) dentro de la prstata, generalmente en la regin posterior cerca del recto. En la etapa avanzada se puede localizar fuera de ella, como en huesos y ganglios linfticos. En las primeras etapas de la enfermedad esta no causa sntomas, se limita a la prstata y no suele ser mortal; las acciones de deteccin oportuna son una herramienta que permite incorporar al paciente al tratamiento radical a tiempo, impidiendo la evolucin de la enfermedad. El examen de deteccin requiere un tacto rectal y un anlisis de sangre para encontrar el antgeno prosttico especfico y demostrar su elevacin (Reis et al, 2009). De acuerdo con varios estudios internacionales, la incidencia de cncer de prstata se ha incrementado junto con el envejecimiento de la poblacin (Delongchamps et al, 2006). El pico de la ocurrencia se encuentra entre los hombres mayores de 70 aos de edad, con una prevalencia cercana a 33% (Corica & Bostwick, 1999; Bono, 2004). La distribucin de la enfermedad no es uniforme entre las diversas regiones del planeta, y existe una mayor incidencia en zonas de pases occidentales que en pases asiticos. Tambin se ha observado una distribucin diferenciada de acuerdo a los grupos poblacionales, con mayor prevalencia entre poblaciones negras y menor en las asiticas (Farkas et al, 2000). En Mxico existen pocos estudios sobre la ocurrencia de esta neoplasia. A continuacin se revisan los hallazgos ms importantes. De acuerdo a las estadsticas del Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica (INEGI), la mortalidad por cncer de prstata ha tenido un importante incremento entre 1979 y 2007, tal como se puede apreciar en la figura VIII.1. Estos datos son consistentes con los reportados en un estudio internacional, en el que se incluyeron 38 pases de acuerdo al comportamiento temporal de las muertes por cncer de prstata, posterior a la introduccin del antgeno prosttico como mtodo de tamizaje (Bouchardy et al, 2008). En este estudio Mxico fue clasificado junto a Blgica, Dinamarca, Grecia, Irlanda, Bulgaria, Repblica Checa, Bielorrusia, Ucrania, Federacin Rusa, Rumania,
3

Polonia, Rumania, Argentina, Chile, Cuba, Japn, China, Hong Kong y la Repblica de Corea como pas con incremento en la mortalidad por esta causa. Figura VIII.1. Mortalidad por cncer de prstata en Mxico (1979-2007).
120.00

Tasa por 1.000.000 hombres

100.00

80.00

60.00

40.00

20.00

0.00 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Fuente: Registros de mortalidad de la SSA.

Con el propsito de dar cuenta de la magnitud de la mortalidad por cncer de prstata en relacin con otros cnceres que afectan el aparato reproductivo de las mujeres, para el ao 2006, la tasa de defunciones por cncer de prstata se ubic en 18.6 por cada 100,000 hombres de 25 aos y ms, con un total de 4,699 muertes. En el mismo ao, la tasa de defunciones por cncer crvicouterino fue de 14.9 por 100,000 mujeres mayores de 25 aos, mientras que la de cncer de mama fue de 16.6 muertes por 100,000 mujeres en el mismo rango de edad (vila y cols., 2008). Una encuesta realizada a 52,584 hombres y 106,962 mujeres mayores de 35 aos de edad en la Ciudad de Mxico entre 1998 y 2004 (Kuri-Morales et al, 2009), permiti identificar que en todas las edades las mujeres reportan una mayor prevalencia de neoplasias, y que slo tiende a igualarse la ocurrencia entre hombres y mujeres en las edades ms tardas de la vida debido al incremento en el auto-reporte de cncer de prstata. Las prevalencias especficas por edad, entre los hombres, fueron de: 0% para 35-44 aos, 0.1%

para 45-54 aos, 0.2% 55-64 aos, 0.7% para 65-74 aos y de 1.3% para 7584 aos (Kuri-Morales et al, 2009). De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (Ensanut) 2006, que incluye el auto-reporte de cncer, se puede apreciar que la edad es similar a la reportada a nivel internacional (Figura VIII.2). Slo despus de los 40 aos empieza a aparecer de manera creciente hasta llegar a su pico mximo a los 80 aos, desde donde comienza a declinar. De ah que los urlogos mexicanos no recomienden realizar pruebas de tamizaje a hombres mayores de 80 aos, dado que se considera que no hay grandes beneficios al hacer diagnstico a este grupo de edad (Flores-Terrazas et al, 2005).

Figura VIII.2. Edad de auto-reporte de cncer de prstata en Mxico

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin *grfica obtenida mediante regresin no paramtrica kernel.

Esta misma encuesta permite tener una aproximacin a algunos factores asociados con el auto-reporte de la enfermedad (tabla VIII. 1), obtenidos mediante modelos probabilsticos. Existe un incremento de la ocurrencia de auto-reporte de la enfermedad en relacin directa con el aumento de la edad; tomando como referencia el grupo de 20 a 54, los de 55 a 80 aos tienen mayor probabilidad de reportar cncer, misma que disminuye despus de esta edad. El nivel socioeconmico muestra que, en comparacin con el grupo ms bajo, los de nivel medio y alto tienen una mayor posibilidad de reportarla. El residir en una localidad indgena disminuye la posibilidad de reporte de la enfermedad Finalmente, el nivel educativo, el estado marital y la condicin de
5

derechohabiencia no presentan diferencias importantes. Ntese que estos son predictores del auto-reporte, que no corresponden completamente a un indicador de morbilidad.
Tabla VIII. 1. Modelo probit de reportar cncer de prstata (n= 9030). Caractersticas Edad 20 a 54 aos 55 a 70 aos 71 a 80 aos 81 y ms aos Nivel socioeconmico Bajo Medio Alto Caractersticas locales Indgena -0.002* 0.001
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Ajustado por nivel educativo, estado marital, condicin de derechohabiencia, e ndice de marginacin local. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15.

Coeficiente

Error estndar

REF 0.003**** 0.012**** -0.001 REF 0.002** 0.002**

0.001 0.002 0.003

0.001 0.001

Sin embargo, estos datos son consistentes con el perfil de morbilidad por edad descrito previamente a nivel internacional. Lo que resulta ms llamativo son los hallazgos sobre nivel socioeconmico y localidad con poblacin indgena, que conjuntamente sugieren que el auto-reporte del cncer de prstata es menor en las poblaciones ms vulnerables. Sin embargo, esto no necesariamente quiere decir que no ocurran en estas poblaciones; ms bien apunta a un problema de acceso al diagnstico entre estos grupos, razn por la cual aparece subreportado.

2.

Polticas de salud

En el Programa Nacional de Salud vigente se menciona el cncer de prstata como una de las principales causas de muerte por cncer entre los hombres en toda la Repblica, despus de las neoplasias de trquea, bronquios y pulmn. Tambin se propone como una de las enfermedades, cuyo tratamiento debera
6

ser cubierto por el Seguro Popular, dentro del llamado Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SSA, 2007). Sin embargo, no hay evidencia de acciones al respecto, lo que sugiere que se siguen realizando las iniciadas previamente. En el sexenio pasado, ante esta problemtica el Programa Nacional de Salud 2001-2006 incorpor el Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Prstata cuyo objetivo fue prevenir o retardar la aparicin de cncer de prstata, mediante acciones de promocin de la salud, la deteccin y el tratamiento oportuno de la enfermedad, con el propsito de disminuir la mortalidad por esta causa y elevar la calidad de vida en los pacientes con hipertrofia prosttica y cncer de prstata (SSA, 2001). Propuestas realizadas en esos aos sirvieron de base a las acciones que actualmente desarrolla el Sector Salud frente a este padecimiento. Los objetivos especficos del Programa de Accin fueron: 1. 2. 3. 4. 5. Establecer campaas de comunicacin social para la sensibilizacin de la poblacin masculina. Contar con documentos tcnico-normativos en materia de prevencin. Tratamiento y control de cncer de prstata y vigilar su cumplimiento. Mantener informada a la poblacin respecto de los riesgos, signos y sntomas propios de la enfermedad prosttica. Detectar los factores de riesgo prostticos, a partir de los 40 aos de edad, en los hombres que tengan antecedentes familiares de cncer de prstata y mama y en aquellos mayores de 45 aos cuando no presenten dichos antecedentes. Proporcionar capacitacin tcnica y humanstica al personal de salud, en coordinacin con la Asociacin Mexicana de Urologa, para mejorar la calidad en la atencin de cncer de prstata y la hiperplasia prosttica benigna. Participar en el Sistema Integral de Calidad de los Servicios de Salud (SSA, 2001).

6.

7.

Las estrategias planteadas para cumplir con estos objetivos, y que sirven para la evaluacin de sus avances y resultados, fueron las siguientes: 1. Contar con los lineamientos tcnico-normativos en materia de prevencin, tratamiento y control de cncer de prstata y la hiperplasia prosttica benigna, entre la comunidad mdica y la poblacin general, asegurando la participacin de todas las instituciones y organismos expertos en el tema.
7

Esto fue cubierto directamente por la SSA, ya que en la publicacin del Programa de Accin: Cncer de prstata, se plantean dichos lineamientos. En el captulo I. Diagnstico, se resume la epidemiologa y fisiopatologa de la enfermedad, los factores de riesgo (ambientales, alimenticios, genticos y enfermedades de transmisin sexual), los factores protectores, las formas de hacer diagnstico de la enfermedad, la clasificacin clnica, los marcadores tumorales (el antgeno prosttico especfico, la fosfatasa cida prosttica y la CA 15-3), los estudios clnicos y de gabinete y el tratamiento (SSA, 2001). 2. Realizar campaas de comunicacin educativa orientadas a identificar oportunamente los factores de riesgo de la enfermedad prosttica y el cncer.

Diversas formas de comunicacin se han usado para orientar a los hombres e invitarlos a realizarse pruebas de tamizaje. Entre ellas se encuentran las denominadas Campaas Nacionales por la Salud del Padre (cuyo nombre se debe a que se realiza en fechas cercanas a la celebracin del da del padre), organizadas por la Sociedad Mexicana de Urologa con el apoyo de diversos laboratorios clnicos y farmacuticos. Estas campaas se realizaron en algunas de las principales ciudades del pas y se dirigieron a hombres mayores de 45 aos de edad (NotieSe, 2005). La primera de estas campaas se realiz en junio de 2005 en las ciudades de Monterrey, Guadalajara, Puebla, Chihuahua, Tijuana, Veracruz, Morelia, Culiacn, Durango y Distrito Federal (NotieSe, 2005). En el ao siguiente se realiz una segunda campaa y tuvo como meta llegar a atender 6000 hombres mayores de 45 aos de edad (SMU, 2006). 3. Establecer el uso de la "encuesta de bsqueda de sntomas prostticos", en todas las unidades de salud del primer nivel de atencin.

Al respecto, en Mxico desde 2001 se empez a aplicar la Encuesta Baremo Internacional de Sintomatologa Prosttica (I-PSS, por sus siglas en ingls); misma que haba sido recomendada desde la Primera Conferencia del Consenso de Hipertrofia Prosttica Benigna en 1991. Ciertos resultados publicados por algunas instituciones sugieren un comportamiento similar al reportado internacionalmente (Vergara-Mndez & Bautista-Samperio L, 2007). Sin embargo, la cobertura alcanzada con la encuesta no es conocida, y se
8

carece de un registro unificado por lo que parece que las iniciativas son aisladas. 4. Dar seguimiento a las personas con hiperplasia (aumento del tamao y consistencia) o cncer de prstata (clnico y por laboratorio).

No hay evidencias directas de la consecucin de esta estrategia, aunque diversos artculos cientficos muestran la experiencia de algunas instituciones en el manejo de ambas enfermedades. Para dar seguimiento a esta estrategia se puede hacer una aproximacin mediante los registros de los resultados clnicos obtenidos en las instituciones del sector pblico (ver ms adelante). Por otro lado, se seala que en el ao 2005 la Sociedad Mexicana de Urologa se reuni para realizar un Consenso en torno al manejo de los casos de cncer de prstata avanzada (estadio T3) (Aragn et al, 2005). Otras estrategias han sido descritas, pero no fue posible obtener evidencia sobre su aplicacin o seguimiento; a continuacin se listan cinco estrategias que tienen estas caractersticas: 5. 6. Establecer el sistema de referencia y contra-referencia para los pacientes con enfermedad prosttica. Generar metodologas didcticas para garantizar aprendizajes significativos en las intervenciones educativas que realicen los Centros Estatales de Capacitacin, de manera conjunta con la Sociedad Mexicana de Urologa. Facilitar al personal de salud involucrado, as como a la poblacin en general, el acceso a la informacin y actualizacin en temas de inters. Establecer diagnstico diferencial entre hiperplasia prosttica benigna y cncer prosttico mediante la participacin coordinada del mdico del primer nivel de atencin y el urlogo en los hospitales de segundo nivel. Establecer coordinacin con otros Programas de Accin tales como: programa de educacin saludable y programa de comunidades saludables.

7. 8.

9.

En este Programa de Accin se establece una serie de indicadores que permiten evaluar los logros alcanzados; estos son: i) la cobertura de detecciones, ii) la cobertura de centros estatales de capacitacin, con planes
9

educativos en detecciones oportunas de cncer de prstata, y iii) el porcentaje de pacientes detectados que estn bajo tratamiento. Para ello plantea la necesidad de tener un sistema de informacin oportuno, exhaustivo, confiable y sustentable, que permita reunir la informacin de diversas instituciones y sectores (SSA, 2001). Finalmente, la importancia que tiene la enfermedad para el Sector Salud se muestra en el hecho de que su tratamiento ha sido incluido en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2009, donde explcitamente se encuentran como intervenciones relacionadas con el cncer de prstata: i) el examen mdico completo para hombres de 40 a 59 aos, ii) la prostatectoma abierta y iii) la reseccin transuretral de prstata.

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3. Utilizacin de servicios de salud

Un reiterado problema para el tratamiento oportuno de esta enfermedad es el hecho de que los hombres asisten poco a buscar diagnstico y atencin (Chapple & Ziebland, 2002). De acuerdo a varios autores, acercarse a los servicios de salud resulta ser para los varones una accin que desafa las nociones convencionales de masculinidad; el uso de servicios se busca slo cuando se sobrepasa cierto umbral de manifestacin de los sntomas y/o cuando existe mucha influencia de otras personas, especialmente de las esposas (OBrien et al, 2005). El cncer de prstata es un problema en cuya prevencin, deteccin oportuna y atencin se enfrentan claros obstculos relacionados con el gnero. La prueba de deteccin se realiza mediante tacto rectal, lo que algunos autores han documentado que los hombres experimentan como sensacin de ser violados. Sentirse penetrados atenta contra su virilidad y supone un rechazo, en tanto la identidad masculina se ve amenazada, ya que para algunos hombres la virilidad o virginidad anal representa un alejamiento de lo femenino y la seguridad de que no tienen ninguna tendencia homosexual (Woods et al, 2006). Por otro lado, la disfuncin erctil posterior a cualquiera de los tratamientos para el manejo del cncer en la prstata es un problema frecuentemente reportado (Peltier et al, 2009). Por esto, entre muchos hombres la enfermedad puede generar miedo y ansiedad, puesto que temen que ya nunca volvern a ser verdaderos hombres en cuanto al desempeo sexual. Todo ello conlleva a que una cifra muy elevada de varones no se haya realizado un examen exploratorio preventivo de la prstata y que slo acudan al mdico cuando ya es demasiado tarde y la enfermedad est en una etapa muy avanzada. Como ejemplo, se tiene la experiencia de un reciente estudio realizado entre 859 derechohabientes del ISSSTE en el Distrito Federal, en contraste con las mujeres quienes tienden a buscar atencin para diagnstico

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temprano de cncer de mama- los hombres evitan los servicios de diagnstico de cncer de prstata (Romero-Hidalgo et al, 2009). La importancia del tamizaje adecuado tambin fue puesta en evidencia en un estudio realizado en Monterrey, Nuevo Len. En este trabajo, despus de realizar campaas en televisin, radio y medios escritos, se logr convocar a 973 hombres mayores de 40 aos de edad. A todos se les realiz la prueba de antgeno prosttico (>4.0 ng/ml) y tacto rectal, y en casos sospechosos (n=125) se remitieron para la realizacin de biopsia. El resultado fue que se detectaron 15 casos de cncer entre 55 hombres que se hicieron el examen, teniendo la mayora estadios avanzados de la enfermedad (Gmez-Guerra et al, 2009). Estudios con hispanos residentes en Estados Unidos han puesto en evidencia que stos, en comparacin con hombres de comunidades afroamericanas o de blancos no hispanos, tienen una menor percepcin de riesgo ante el cncer de prstata (McFall et al, 2006), y menos preocupacin por conocer sobre los mtodos de Tamizaje (Chan, et al 2003). Esto resulta acorde con el hecho de que la primera generacin de descendientes de mexicanos residentes en Estados Unidos pese a tener un incremento en la incidencia, an son el grupo de latinos con menor nmero de casos (Pinheiro et al, 2009). Una hiptesis acerca de tal evidencia es que para los hombres mexicanos, el cncer de prstata no es una enfermedad que ellos reconozcan como importante dado que la poblacin de la cual hacan parte los padres de stos, no tuvieron una alta ocurrencia (Martin & Suarez, 1987). De esta manera la percepcin de bajo riesgo podra ser un problema asociado con un cambio rpido en el perfil epidemiolgico nacional. En relacin con la utilizacin de servicios ambulatorios (Tabla VIII.2), la Ensanut 2006 mostr que la mayora de los individuos que auto-reportaron cncer de prstata recibieron atencin en el IMSS, servicios privados, la SSA y el Seguro Popular. Los datos sugieren que un importante nmero de hombres tienen gasto de bolsillo cuando buscan atencin ambulatoria.

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Tabla VIII.2. Prevalencia de utilizacin de servicios ambulatorios en las dos ltimas semanas para deteccin y/o control de cncer de prstata en Mxico Prevalencia (%) 7.7 General Por institucin Secretaria de Salud Seguro Popular IMSS PEMEX/SEMAR/SEDENA Privados Otro
17.5 10 35 2.5 25 10

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

Para explorar algunas posibles variables asociadas con la utilizacin de servicios de salud se realizaron algunos modelos probabilsticos (tabla VIII.3). Como se puede apreciar, los hombres que tienen entre 55 y 80 aos son los que buscan ms atencin de los servicios ambulatorios. Con el incremento en la escolaridad se observa una tendencia creciente a buscar atencin; algo similar ocurre entre los hombres casados, quienes buscan ms atencin, en comparacin con los solteros, viudos o separados. Al incrementarse el ndice de marginacin local tambin se incrementa la posibilidad de utilizar servicios de salud ambulatorios. Este ltimo hallazgo parece ser inconsistente con los datos de auto-reporte descritos previamente, pero puede entenderse si se tiene en cuenta que en el primer caso se identifican predictores del auto-reporte de enfermedad, mientras en el segundo de la utilizacin de servicios de salud, los cuales son procesos diferentes.

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Tabla VIII.3. Modelos probit de utilizacin de servicios ambulatorios entre pacientes con cncer de prstata (Ensanut, 2006).
Modelo bivariado (n= 245) Coeficiente Error estndar REF 0.083** 0.151**** 0.031 Modelo mltiple (n=212) Coeficiente Error estndar REF 0.100** 0.187*** 0.086 REF 0.174*** 0.160** 0.220*** REF 0.114* 0.004 0.188***

Caractersticas Edad 20 a 54 aos 55 a 70 aos 71 a 80 aos 81 y ms aos Nivel educativo No educacin Primaria Secundaria Superior Estado marital Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) o separado(a) Caractersticas locales ndice de marginacin local

0.046 0.056 0.083

0.060 0.078 0.109

0.070 0.090 0.090

0.075 0.135 0.072

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Ajustado por nivel socioeconmico, condicin de derechohabiencia, trabajo, nmero de personas en el hogar, caractersticas locales, nmero de mdicos por habitantes. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15.

Esta informacin sugiere que los hombres que tienen edades donde la ocurrencia es mayor buscan ms atencin, y que la educacin tiene un efecto positivo, lo que provee evidencia de que la difusin de la problemtica asociada con el cncer de prstata se puede mejorar usando herramientas pedaggicas efectivas. Adems, resulta interesante el observar que quienes tienen pareja estable buscan servicios de salud. Por esto, es importante que las acciones para llamar la atencin de la poblacin en relacin a la enfermedad incorporen a las mujeres, quienes se convierten en un apoyo en la bsqueda de atencin mdica. Los resultados clnicos obtenidos en los servicios de salud pblicos se observan en la tabla VIII.4. All se puede apreciar que la mayora reportan haber usado servicios del IMSS, seguidos por la SSA y el ISSSTE. En trminos de los resultados, casi 98% tuvo un egreso hospitalario por defuncin; cerca de un 18% de los atendidos en el ISSSTE busc atencin en otro hospital, y solo
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un caso atendido en PEMEX logr mejora. Esto sugiere que los servicios de salud se convierten ms en un lugar donde se manejan las complicaciones tardas de la enfermedad, y no donde se realicen acciones curativas.

Tabla VIII.4. Resultados clnicos (%) de la atencin recibida por individuos con diagnstico de cncer de prstata, segn institucin (2004-2006). Traslado otro hospital

Institucin Defuncin Secretara de Salud 366 IMSS 1694 IMSS Oportunidades 4 ISSSTE 241 82.53 PEMEX 38 97.44 SEMAR 11 SEDENA 18 Total general 2372 97.85

Mejora

Total 366 1694 4 292 39 11 18 2424

51 17.47 1 2.56 1 0.04 51 2.10

Fuente: Registros de egresos hospitalarios de la SSA.

En relacin a los costos asociados con la atencin al cncer de prstata, la Ensanut 2006 muestra que stos son muy variables, como se puede apreciar en la figura VIII.3 y la tabla VIII.5. Ntese que una gran cantidad de individuos no reportan gastos o lo hacen con montos bajos, y que son pocos los casos que reportan haber gastado ms de $1,000. En la misma tabla se puede apreciar que, en promedio, los individuos que auto-reportaron tener cncer de prstata gastan algo ms de $350, aunque el gasto puede ser mucho mayor en unos pocos casos. Al comparar los gastos por tipo de institucin, se aprecia que las mayores cantidades se encuentran en el IMSS y el Seguro Popular.

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Figura VIII.3. Gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos ltimas semanas reportado por hombres diagnosticados con cncer de prstata en Mxico

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.

Tabla VIII.5. Estadsticas descriptivas del gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos ltimas semanas reportado por hombres diagnosticados con cncer de prstata en Mxico. Institucin IMSS Seguro Popular ISSSTE Todas las instituciones Gasto en salud (pesos mexicanos) de min p25 p50 p75 max 848.87 0 20 27 40 3200 542.04 0 5 30 250 1500 50.01 0 0 48 100 100 641.55 0 20.0 42.5 385.0 3200

media 280.43 333.89 49.333 360.85

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

En relacin con la calidad de la atencin percibida por los usuarios de los servicios de salud, la Ensanut 2006 reporta que casi 88% manifest haber recibido una atencin buena o muy buena, mientras que slo 5% report atencin mala o muy mala. Este dato es consistente con la respuesta afirmativa a la pregunta de retorno al mismo centro de salud a buscar atencin, por casi el 95% de los hombres. Quienes reportan que no regresaran a la institucin, lo hacen por las razones resumidas en la tabla VIII.7, siendo los principales problemas de acceso y maltrato. Estos hallazgos sugieren que los servicios, cuando son prestados de manera temprana, resultan ser calificados

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adecuadamente por los usuarios, lo cual contrasta con las cifras de casos nuevos y de muertes por el cncer de prstata.

Tabla VIII.6. Percepcin de la calidad de la atencin recibida para la atencin o control de cncer de prstata.
Calidad percibida de los servicios de salud Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

% 10 77.5 7.5 2.5 2.5 100

Tabla VIII.7. Motivos de no retorno al centro de salud en atendidos por Cncer de prstata (proporciones reportadas). Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso Otros Total
Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006

% 20 0 60 20 100

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4. Conclusionesy recomendaciones
El cncer de prstata es una enfermedad que tiene una tendencia clara al incremento, tanto a nivel internacional como en Mxico. Experiencias en otros pases indican que la mortalidad asociada se considera un evento que puede ser controlado si se hace diagnstico temprano y si se garantiza acceso a los servicios de salud. Infortunadamente, en Mxico se mantiene una tendencia incremental tanto en el nmero de casos nuevos, como en la mortalidad. Esto indica que la cobertura de las pruebas de tamizaje es baja y/o que no hay acceso a los servicios que brindan tratamiento. Como consecuencia, resulta urgente la implementacin de acciones que aseguren la deteccin y tratamiento oportunos, y consideren las caractersticas culturales que pueden convertirse en barreras de acceso. La falta de acercamiento a los servicios de salud, caracterstica frecuentemente observada entre los hombres, junto a imaginarios asociados con el examen fsico que debe realizar el mdico para la deteccin temprana (tacto rectal), y la posible disfuncin erctil entre quienes se someten a tratamiento, podran vincularse con la identidad sexo/genrica (Kelly, 2009). Sin embargo, existe en esto un vaco de conocimiento al respecto entre la poblacin mexicana, que el sistema de salud y los investigadores del tema deberan asumir como prioritario. Las acciones que realiza actualmente el Sector Salud estn basadas en gran medida en el Programa de Accin 2001-2006. Si bien existen lineamientos que tericamente podran brindar atencin a los varones, stas parecen no incorporar las barreras socioculturales, asociadas con el gnero y simbolismos relacionados con la sexualidad, para llevar a cabo la deteccin temprana de la enfermedad. Esto puede ser consecuencia de que este programa no incorpor el enfoque de gnero. Las evidencias que sugieren una baja percepcin de riesgo entre los hombres latinos, indican la necesidad de incrementar las acciones de difusin masiva del aumento en el nmero de casos, y de la importancia del diagnstico y tratamiento temprano. Las poblaciones ms
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vulnerables (indgenas y en condiciones de marginacin) deberan tener un lugar preferente en estas acciones. Por todo esto resulta importante impulsar un Programa de Accin desde el nivel federal, as como la elaboracin de una norma oficial que regule la prevencin, deteccin, atencin y control de este padecimiento, con el fin de hacer efectivo el principio de equidad y garantizar el derecho a la salud.

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5. Referencias
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16. Kuri-Morales P, Emberson J, Alegre-Daz J, Tapia-Conyer R, Collins R, Peto R, Whitlock G. The prevalence of chronic diseases and major disease risk factors at different ages among 150,000 men and women living in Mexico City: cross-sectional analyses of a prospective study. BMC Public Health 2009; 9:9. 17. Martin J, Suarez L. Cancer mortality among Mexican Americans and other whites in Texas, 1969-80. Am J Public Health 1987; 77:851-3. 18. McFall SL, Hamm RM, Volk RJ. Exploring beliefs about prostate cancer and early detection in men and women of three ethnic groups. Patient Educ Couns 2006; 61:109-16. 19. NotieSe. Anuncian campaa de deteccin de enfermedades de prstata. Disponible en: http://www.notiese.org/notiese.php?ctn_id=1125 20. OBrien R, Hunt K, Hart G. Its caveman stuff, but that is to a certain extent how guys still operate: mens accounts of masculinity and help seeking. Soc Sci Med 2005; 61:50316. 21. Peltier A, van Velthoven R, Roumegure T. Current management of erectile dysfunction after cancer treatment. Curr Opin Oncol 2009; 21:303-9. 22. Pinheiro PS, Sherman RL, Trapido EJ, Fleming LE, Huang Y, Gomez-Marin O, Lee D. Cancer incidence in first generation U.S. Hispanics: Cubans, Mexicans, Puerto Ricans, and new Latinos. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18:2162-9. 23. Reis LO, Sasse AD, Matheus WE, Denardi F, Stopiglia RM, da Silva MM, Ferreira U. Cncer de prstata: prctica clnica basada en la evidencia. Actas Urol Esp 2009; 33:344-50. 24. Romero-Hidalgo S, Urraca N, Parra D, Villa AR, Lisker R, Carnevale A. Attitudes and Anticipated Reactions to Genetic Testing for Cancer Among Patients in Mexico City. Genet Test Mol Biomarkers 2009 Jul 13. [Epub ahead of print]. 25. Secretaria de Salud. Programa de Accin: Cncer de prstata. Mxico, DF: Secretaria de Salud; 2001. 26. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Mxico DF: SSA; 2007: 174. 27. Vergara-Mndez V, Bautista-Samperio L. Severidad de sintomatologa prosttica: encuesta de pacientes entre 40-60 aos. Rev Fac Med UNAM 2007; 4: http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no50-4/RFM050000403.pdf 28. Woods VD, Montgomery SB, Herring RP, Gardner RW, Stokols D. Social ecological predictors of prostate-specific antigen blood test and digital rectal examination in black American men. J Natl Med Assoc 2006; 98:492-504.

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 InstitutoNacionaldeSaludPblica

IX. Cncer de testculo

Documento elaborado por: Alvaro Javier Idrovo Velandia y Laura Pedrosa Islas

ndice

1. Contexto epidemiolgico ............................................................. 3 2. Panorama en Mxico .................................................................. 5 3. Conclusiones y recomendaciones .............................................. 8 4. Referencias ............................................................................... 11

Bajo el concepto de cncer testicular se agrupan varios tipos de enfermedades que tienen en comn la presencia de neoplasia en el tejido testicular. De esta manera se encuentran los seminomas y los no seminomas, de acuerdo a si tiene origen o no en las clulas germinales, respectivamente. Los tipos ms frecuentes de cncer del testculo son el teratoma, el teratocarcinoma, el carcinoma embrionario, el carcinoma de senos endodrmicos y el

coriocarcinoma (Peterson et al, 1998).

1. Contexto epidemiolgico
A nivel mundial el cncer de testculo tiene una muy baja ocurrencia -menor a 2-3% de las neoplasias en hombres- (Bridges & Hussain, 2007). Sin embargo, resulta ser el cncer ms importante entre los hombres de 15 a 35 aos de edad, grupo en el cual puede alcanzar el 25% de los cnceres (Huyghe et al, 2003). Es ms frecuente entre hombres blancos no latinos que entre latinos, asiticos y nativos norteamericanos; entre hombres africanos es

extraordinariamente rara su ocurrencia (Gilligan, 2007). Existen evidencias en Estados Unidos de que su incidencia ha aumentado un 46% entre 1975 y 2001 (Sokoloff et al, 2007), principalmente por su incremento en hombres de raza negra, pese a seguir siendo el grupo poblacional con menor incidencia (Holmes et al, 2008). En pases donde su diagnstico es temprano la muerte asociada es muy baja, siendo inferior a 5% (Gillligan, 2007). Este hecho resalta la importancia de tener un sistema de salud que sea capaz de dar respuesta oportuna a este padecimiento.

En Mxico, como en otros pases de Amrica Latina, los datos sobre la epidemiologa del cncer testicular son escasos. Segn Bertuccio y colaboradores (2007), la limitacin en los datos es un reflejo de la falta de atencin a esta neoplasia, as como de la baja disponibilidad o dificultades de acceso a la tecnologa requerida para su diagnstico y tratamiento. Estos autores obtuvieron datos estimados para algunos pases de la regin, entre los que se encuentra Mxico, segn muestra la figura IX.1, en donde se aprecia
3

que los pases con mayor mortalidad son Chile, Argentina y Mxico, mientras que Cuba presenta la menor frecuencia. Figura IX.1. Mortalidad por cncer testicular en algunos pases de Amrica Latina para los primeros aos del siglo XXI.
2.5

Tasapor100.000hombres

1.5

0.5

0 Argentina Chile Colombia CostaRica Todos

Cuba 20 44

Ecuador

Mxico Venezuela

DatosdeBertuccio etal, 2007.

Un estudio realizado en Chicago con migrantes de origen mexicano diagnosticados con seminoma evidenci que, en comparacin con blancos y afroamericanos, los mexicanos tienen una menor supervivencia asociada con los estadios tardos en los que solicitan atencin mdica. Esto, segn sealan los autores de manera escueta, puede ser debido a patrones culturales que retardan la bsqueda de atencin en el sistema de salud (Di Domenico et al, 1997).

El cncer testicular no es exclusivo de hombres; es posible observar este tipo de neoplasias en personas con hermafroditismo o pseudo-hermafroditismo (Fausto-Sterling, 1993; Fausto-Sterling, 2003) 1 . De acuerdo a una revisin

El hablar de ms de dos sexos entre humanos es un tema complejo; si bien el hermafroditismo es una condicin aceptada por los bilogos, no lo es as entre los mdicos y otros profesionistas de la salud que tienden a dicotomizar el sexo (hombres/mujeres) y considerar el hermafroditismo y el pseudo-hermafroditismo como enfermedades. En trminos estrictamente biolgicos, el hermafroditismo es un modo de reproduccin entre varios grupos de invertebrados (Ghiselin, 1969), que va siendo cada vez menos frecuente entre los animales superiores, como los mamferos, entre los que se encuentran los humanos (Angeloni et al, 2002).

reciente, el nmero de personas que no son hombres ni mujeres puede ser cercano a 2% de los nacidos vivos, de los cuales de un 0.1 a 0.2% son sometidos a cirugas correctivas del sexo (Blackless et al, 2000). Su presencia en Mxico es evidente en las publicaciones cientficas, donde se observan reportes de casos desde un enfoque exclusivamente clnico; tal es el caso de dos personas pseudo-hermafroditas masculinos (Aguilar-Ponce et al, 2008) y dos con sndrome de Klinefelter (Aguirre et al, 2006) que presentan cncer testicular.

2. Panorama en Mxico
El estudio ms antiguo que brinda informacin sobre la ocurrencia poblacional de la enfermedad en Mxico fue publicado en 1963 (Zonana, 1963). Posteriormente, Mohar y colaboradores (1997) reportaron que entre los aos 1985 y 1989 en el Instituto Nacional de Cancerologa el 8.3% de los casos atendidos fueron de cncer testicular, y que esa cifra se mantuvo constante para el quinquenio de 1990 a 1994, pese a un leve incremento en el nmero absoluto de casos. Ms recientemente, en un estudio coordinado por Hernndez-Hernndez, se report que en los centros hospitalarios del IMSS del Distrito Federal, entre 1986 y 1996 se presentaron 1486 casos; el 57% de stos buscaron atencin al ao de inicio de sntomas; y el 49% cuando la metstasis se haba ya presentado. Se detect tambin que quienes tenan mayor nivel de escolaridad tendieron a buscar atencin ms temprano (Annimo, 2000).

De acuerdo a las estadsticas del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEGI), recopiladas por la SSA (DGIS, 2009), la mortalidad por cncer de prstata muestra una tendencia creciente entre 1979 y 2007 (figura IX.2). De esta manera, Mxico sigue los mismos patrones de incremento de muertes observado en otros pases.

Figura IX.2. Mortalidad por cncer de testculo en Mxico (1979-2007).

8.00

Tasa por 1.000.000 hombres

7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Fuente: Registros de mortalidad de la SSA.

Una aproximacin al uso y la efectividad de las acciones del sistema de salud pblico en relacin con el cncer testicular puede verse en la tabla IX.1, en la que se aprecia que la mayora de los casos fueron atendidos por el IMSS y la SSA. Todos los casos han tenido como motivo de egreso la muerte. La nica institucin que reporta otro tipo de causa de egreso es el ISSSTE, donde se presentan traslados a otra institucin hospitalaria. Esto puede interpretarse como que los hospitales resultan ser el lugar donde mueren las personas que tienen cncer de testculo y no un lugar de tratamiento oportuno de la enfermedad, cuando es bien conocido que es una enfermedad curable. Los hallazgos del ISSSTE pueden indicar poca satisfaccin con la atencin o decisiones familiares sobre la forma de manejar la enfermedad. Tabla IX.1. Resultados clnicos obtenidos en las instituciones pblicas de salud en Mxico (2004-2006). Traslado Defuncin otro Institucin (%) hospital (%) Total SSA 175 175 IMSS 298 298 ISSSTE 28 5 33 (84.85) (15.15) PEMEX 1 1 Total PEMEX 1 1 Total general 502 5 507 (99.01) (0.99)
Fuente: Registros de mortalidad de la SSA.

A pesar de que el cncer de testculo tiene su pico de ocurrencia en momentos de la vida del hombre en los que la sexualidad y la fertilidad cobran especial importancia, y son afectados en grado variable por esta enfermedad, es poco el inters que se tiene a nivel mundial sobre este padecimiento y sus repercusiones a corto y mediano plazo en las diferentes esferas de la vida del sujeto. Solo en la ltima dcada ha empezado a tener una relevancia creciente (Gurevich et al, 2004).

Un estudio reciente realizado en el Instituto Nacional de Cancerologa con 20 pacientes diagnosticados con la neoplasia, report que 45% y 25% de stos tenan ansiedad moderada y severa, respectivamente; adems, se encontr que a mayor ansiedad, los pacientes tenan ms sintomatologa de disfuncin erctil (Alcntara-Bernal et al, 2008). Otro estudio realizado con 20 pacientes del Hospital Jurez de Mxico DF, observ que el 90% de los pacientes con cncer testicular tienen problemas en la calidad del semen (Lpez-Chias et al, 2009). El tema de la fertilidad entre quienes tienen el diagnstico de cncer de testculo es importante, dado que la nica opcin que se considera efectiva actualmente es la de conservar congelado el semen, extrado antes del tratamiento, hasta cuando se decida usar (Mitchell et al, 2009). Esto se suma a los efectos tardos, que incluyen la aparicin de nuevos cnceres primarios, secuelas cardiovasculares y pulmonares, sndrome metablico y neurotoxicidad (Gospodarowicz, 2008). La importancia de recibir tratamiento, incluso en estadios avanzados de la enfermedad, ha sido evidenciada en Mxico. Un estudio realizado hace 10 aos con 26 pacientes, atendidos en el Hospital General de Mxico y en el Hospital ABC, indica que los tratamientos quirrgicos y de quimioterapia evitan la muerte, disminuyen la recurrencia, aunque persisten problemas en la fertilidad (Gerson et al, 1999). 2 Segn un estudio realizado con 307 individuos
2 En relacin con este punto, un estudio realizado con 87 pacientes del Hospital Jurez de
Mxico, report que los hijos de pacientes con cncer testicular eran mayoritariamente del sexo masculino (54 de un total de 79 hijos, 68.35%) lo cual resulta contrario a la evidencia internacional (Tovar-Rodrguez et al, 2005). No hay una explicacin clara para este hallazgo.

con cncer testicular atendidos en el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez de la SSA, durante un seguimiento de 18 aos se logr una sobrevida de 86% (Camarena-Reynoso et al, 2009). Los autores reportan que para esta institucin el cncer testicular es la segunda causa de consulta en oncologa urolgica.

3. Conclusiones y recomendaciones
El cncer testicular es un tema de incipiente inters en el campo de la salud pblica. Es tambin un asunto de importancia en materia de salud sexual y reproductiva, de derechos humanos y de gnero, que amerita de investigacin que profundice en el entendimiento de la problemtica. Qu ocurre con los hombres que ven limitada su capacidad reproductiva?, y cmo afecta su sexualidad e imagen corporal la extirpacin testicular?, son preguntas que requieren respuesta urgente preferentemente a travs de investigacin cientfica. Hay elementos para pensar que situaciones limtrofes como esta pueden brindar informacin para entender los significados de la masculinidad corporizada. Aun cuando existen algunas evidencias del incremento de la frecuencia e inters en conocer ms ampliamente este problema, hace falta construirlo como objeto de investigacin.

La respuesta del sistema de salud mexicano no se ha manifestado en polticas claras. No existe un programa especfico en el nivel federal que aborde esta problemtica. Sin embargo, esto debe interpretarse dentro de un contexto mundial donde el cncer testicular no ha sido suficientemente atendido. Hasta ahora, la mayora de las aproximaciones a la enfermedad son fundamentadas en una mirada biomdica, ajena a las implicaciones socioculturales, y las repercusiones en la salud poblacional. Esto obviamente contrasta con las posibilidades de diagnstico y tratamiento temprano, y sus efectos directos en la mortalidad que asemejan el cncer de testculo a neoplasias como las del cuello uterino.

Por otro lado, esta neoplasia ha permitido visibilizar las distintas problemticas que afectan al grupo de personas hermafroditas y pseudo-hermafroditas, percibidos como enfermos por la medicina, y casi completamente olvidados por la salud pblica, a quienes suele incorporar bajo el rtulo de minoras sexuales junto a homosexuales, bisexuales, trans-sexuales y trans-gnero (Murjan et al, 2002; Bowen & Boehmer, 2007), sin las especificidades que tiene cada grupo.

Los datos tambin permiten ver que la respuesta del sector salud tiende a ser tarda, pese a la disponibilidad tecnolgica actual para diagnosticar y tratar con buenos resultados el padecimiento, cuando el diagnstico y tratamiento se efectan en etapas tempranas. El contacto con los servicios de salud parece ubicarse slo en los momentos previos a la muerte. La falta de diagnstico y atencin oportuna al cncer de testculo, constituye una muestra de inequidad en salud, al ser un padecimiento cuya mortalidad es evitable. Evidencia tambin la falta de garanta del derecho de los hombres al mximo posible de salud, en un contexto en que se cuenta con la tecnologa adecuada para ello.

Los pocos datos descritos en el presente documento, pero sobre la ausencia de los mismos, invitan a que se considere la posibilidad de llevar a cabo una evaluacin de la disponibilidad tcnica y de calidad de atencin de las instituciones de salud, en relacin con el manejo de hermafroditas y pseudohermafroditas. Existe una recomendacin que la Comisin Nacional de Derechos Humanos emiti para que el Estado mexicano garantice la reparacin del dao a consecuencia de un error mdico que consisti en diagnstico falso positivo de un cncer testicular, mismo que supuso la violacin del derecho a la salud por parte de una institucin pblica. 3

Esta recomendacin se hizo a un hospital del ISSSTE en el 2007, con motivo de que un nio de 10 aos de edad haba sido errneamente diagnosticado con cncer testicular. Sin tener los exmenes pertinentes al caso, mdicos de la institucin le extirparon ambos testculos. La

Jornada. Acepta ISSSTE recomendacin www.jornada.unam.mx/ultimas/2007/06/28.

de

la

CNDH.

En

Tambin es necesario fomentar la investigacin en torno a la biotica y los derechos humanos, a fin de analizar las posibilidades reales de ejercicio de autonoma de los pacientes, en trminos del derecho a solicitar una segunda opinin y las facilidades que la institucin tendra que brindar para ello. Esto implica tambin el desarrollo de investigacin que vincule la salud sexual y reproductiva de los hombres, el gnero y el ejercicio de los derechos humanos.

En trminos de polticas pblicas, se sugiere establecer medidas para la prevencin, diagnstico oportuno y atencin al cncer testicular, como una forma de dar cumplimiento a las obligaciones establecidas en los instrumentos jurdicos nacionales e internacionales, acercando a los hombres al pleno ejercicio del derecho a la salud.

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4. Referencias
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

X. Mortalidad materna. Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres

Documento elaborado por: Graciela Freyermuth

NDICE
1. Introduccin ................................................................................ 3 2. Antecedentes .............................................................................. 6 3. Metodologa .............................................................................. 10 4. La salud materna en el contexto internacional.......................... 11 4.1 En el contexto nacional ....................................................... 16 4.2 Distribucin nacional, tendencias y desigualdades ............. 21 5. Mortalidad materna e inequidades estructurales ...................... 24 5.1 Inequidades que se construyen al interior de las institucionales y mediadas por las personas ............................... 26 6. La internalizacin de la desigualdad ......................................... 32 7. Conclusiones ............................................................................ 36 8. Bibliografa ................................................................................ 40 9. Anexo. Cuadros y Grficas ....................................................... 55

1. Introduccin
En las ltimas dcadas hemos sido testigos de un renovado inters por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. La Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo (1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Poblacin y el Desarrollo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995), establecieron como meta para el ao 2000 su reduccin en un 50 por ciento. Contndose Mxico entre los firmantes de dicho acuerdo, ms recientemente - en la cumbre del Milenio (2000) se comprometi al cumplimiento del Objetivo 5 de las Metas de

Desarrollo del Milenio, consistente en reducir su razn de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100 mil nacidos vivos para el ao 2015. Por ello, el seguimiento de las cifras y las propuestas de acciones para abatirla han adquirido centralidad en los ltimos aos. Es necesario puntualizar que la RMM es reflejo no solamente del nivel de desarrollo de un pas, sino de la equidad de dicho desarrollo y sobre todo de la calidad de sus servicios de salud. En Mxico prevalecen condiciones de pobreza y desigualdad manifiestas en las muertes prematuras de mujeres durante la maternidad, pese a que desde el siglo pasado existen recursos tecnolgicos y cientficos que hacen posible tratar exitosamente las causas de MM. La persistencia de mortalidades diferenciales en el pas revela las inequidades estructurales que determinan un acceso desigual a los servicios de salud y el incumplimiento del derecho de las mujeres mexicanas a recibir una atencin oportuna y de calidad. Este artculo describe y analiza las distintas formas en que la inequidad o la desigualdad contribuyen a la muerte de mujeres por causas maternas, considerando dos ejes transversales en el anlisis: la inequidad tnica y la inequidad intragnero. En la primera parte se incluyen las lneas de investigacin que han prevalecido en nuestro pas en este tema, y se presenta el marco de las polticas de salud internacionales y nacionales que han generado los programas para enfrentar esta problemtica. En la segunda parte se describen y analiza el comportamiento de la mortalidad materna durante 2003-2007, desde tres niveles de inequidades, las estructurales, las institucionales, mediadas por las 3

personas y aquellas inequidades que se perpetun gracias a la internalizacin de la condicin subordinada. La epidemiologa social ha utilizado para sus anlisis el trmino de equidad como sinnimo de justicia social, siendo estos dos conceptos sustantivamente ticos. Propiamente, la equidad hace referencia a que la distribucin de recursos se realice de acuerdo a las necesidades y no de acuerdo a los privilegios (Braveman P, Tarimo B, 2002). Para Whitehead, el trmino inequidad tiene una dimensin tica ya que se refiere a las diferencias, en este caso concreto de muertes de mujeres innecesarias y evitables, por lo que estas diferencias pueden ser consideradas injustas e incorrectas. Parafraseando a Whitehead, tales inequidades pueden estar basadas en la desigualdad de oportunidades para acceder a servicios mdicos de calidad y culturalmente competentes; en condiciones de vida inadecuadas determinadas por factores econmicos y sociales restrictivos como la lejana y la dificultad de acceso a servicios de calidad; en la exposicin a riesgos para la salud por situaciones de vida particulares violencia de gnero, prcticas y representaciones en torno a la maternidad que alejan a las mujeres del acceso a servicios, -, as como en la carencia de atencin mdica atribuible a discriminacin genrica y/o tnica. La mortalidad materna ha sido reconocida como un problema de derechos humanos, ya que al responder la mayora de las veces a causas prevenibles, la responsabilidad del estado en estos casos no se puede soslayar. Un enfoque de salud basado en derechos incluye los siguientes principios: no retroceso y progreso adecuado; no discriminacin y equidad; participacin significativa; rendicin de cuentas, y el desarrollo de estrategias multisectoriales CCESC, ECOSUR; 2006). El gnero y la etnia han sido considerados como factores determinantes en la desigualdad de oportunidades para el acceso a los servicios; son elementos distintivos que posicionan de una manera particular a las mujeres para acceder a una atencin primaria o integral en caso de padecer una urgencia obsttrica y que pueden llevar al fallecimiento durante la maternidad. Examinar el valor diferencial que la pertenencia a un grupo en particular tuvo en la constitucin de su muerte nos permitir reconocer tambin el valor explicativo de este tipo de elementos, que se dan en un marco de interacciones de poder y por lo tanto de relaciones desiguales. Concebir al sexo y a la raza no solamente como 4 (PHR,

rasgos eminentemente biolgicos, sino como formas determinantes de relacionarse con el mundo, que pueden o no generar desigualdades entre los individuos y que los pone en una situacin particular frente al riesgo de enfermedad y la bsqueda de atencin, dependiendo del contexto sociocultural en particular, redefine su valor explicativo en el proceso salud-enfermedadatencin a la luz de categoras como la etnia y el gnero. En la ltima dcada, algunas feministas han llamado la atencin sobre la relacin que existe entre gnero, raza y clase, y cmo a partir de estas intersecciones se estructuran de manera diferente la dominacin y la desigualdad entre mujeres (Mohanty, 1991; Laurentis, 1992; Crenshaw KW, 1994). As, el planteamiento feminista se ampla reconociendo la existencia tanto de distintas formas de opresin, as como de mujeres con distintas experiencias de opresin, con dismbolos intereses y con diversas necesidades polticas y reivindicaciones. La pregunta central ya no se enfoca al origen de la subordinacin, sino a cmo a partir de identidades diferenciadas y en contextos especficos se construyen y deconstruyen las representaciones genricas. Teresa de Laurentis ha centrado este debate en el campo de la ideologa y de la semitica, y propone nuevos discursos que permiten distintas formas de auto-representaciones de las mujeres y de su actuar poltico (Laurentis, 1992). Para Joan Scott (1988), el gnero remite a la organizacin social de la diferencia sexual, y seala por tanto al gnero como el conocimiento que establece significados diferenciales sobre el cuerpo, y que stos pueden variar dependiendo de la cultura y del grupo social al que se pertenezca. Describir el riesgo diferencial de morir por causas maternas entre las mujeres mexicanas, y distintivamente entre las indgenas, nos dar pistas para centrar el anlisis de trabajos posteriores en los procesos y no tanto en sus orgenes. Utilizando el marco terico sobre niveles de racismo (Camara Phyllis Jones, 2000) se pretende explicar la mortalidad diferencial por causas maternas entre mujeres, es decir intragnero e intertnica, a travs del acceso diferencial a los servicios de salud. Partiendo de estos supuestos, se utilizarn para la descripcin y el anlisis los tres niveles propuestos por Jones: el estructural/institucionalizado, el mediado por las personas y el internalizado.

2. Antecedentes
En la ltima dcada, las dificultades para disminuir de manera sostenida las defunciones por causas maternas y dar cumplimiento a los compromisos internacionalmente adquiridos en la materia, han sido el detonador para la produccin de numerosas investigaciones, ensayos y artculos. Sin pretender ser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los principales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, as como a los actores que han participado en esta labor. En la dcada de los ochenta del siglo pasado, durante la cual el paradigma de los factores de riesgo alcanzaba su apogeo, se puede reconocer que los trabajos sobre MM se centraron en las condiciones de la mujer. Edades extremas, nuliparidad o multiparidad, estado nutricional y baja escolaridad (Vargas E. y cols., 1986; Koening M. y cols., 1988; OMS, 1986; Lpez, 1999) fueron aspectos que guiaron el anlisis de muchos estudios. Algunos se ocuparon de evaluar el efecto de ciertos aspectos relacionados con la atencin hospitalaria, como la operacin cesrea o la mortalidad por eclampsia (Lehmann D. y cols., 1986; Lara Gonzlez y cols., 1999); el tamao y tipo de hospital (Walker G. y cols., 1986; Lozano A. y cols., 1987), y la calidad de la atencin (Shaffner W. y cols., 1977; Kaunitz A. y cols., 1984). Otros estudiaron los efectos de la accesibilidad a los servicios y la utilizacin oportuna de los mismos, caractersticas como la distancia y los tiempos de transportacin y de espera, as como los obstculos para obtener la atencin requerida (Mahler H., 1987; David V., 1990; Hernndez Peafiel, 2007), (Citados en Hernndez y cols., 1994: 522). En este mismo tenor, en los noventa y en la primera dcada del siglo XXI, tanto mdicos-clnicos como salubristas del pas se han interesado en estudios epidemiolgicos del comportamiento intrahospitalario de la mortalidad materna (Hernndez B. et al, 1994; Ruiz Moreno et al, 1996; Briones et al, 2004; Ferrer Arreola et al, 2005; Angulo Vzquez et al, 2007). Asimismo, se han concluido indagaciones mdico sociales encaminadas a delinear las caractersticas que prevalecen entre las mujeres que fallecen en el mbito nacional (Lezama, 1999; Kuri, 2005; FrancoMarina et al, 2006), rural (Escandn, 2005; Rodrguez Angulo et al, 2006; Rodrguez Angulo et al, 2007), o urbano (Lpez Garca et al, 2002; Gmez Bravo et al, 2003; Delgado y cols. 2009). Evaluar las estrategias de 6

intervencin y su impacto en la muerte materna intrahospitalaria ha sido una de las preocupaciones de las investigaciones llevadas a cabo en este siglo, lo que responde al carcter prevenible de la mayor parte de las muerte maternas del pas (Velasco Murillo et al, 2004; Briones Garduo et al, 2005; Briones Garduo, 2009; Velasco Murillo, 2006). La estimacin del subregistro es una lnea que persiste a lo largo de las ltimas dcadas, la mayora de las veces abordado desde la academia y adquiriendo centralidad debido a la importancia de la RMM como reflejo de los avances de la poltica pblica. En la ltima dcada del siglo precedente se publicaron en Mxico las primeras investigaciones que utilizaron a la autopsia verbal como metodologa para estimar el subregistro. Se realizaron varios estudios pioneros a los que siguieron otros, casi todos ellos en contextos locales (Hernndez, 1992; Reyes, 1992; Hernndez, 1993; El, 1993; Freyermuth, 1996; Freyermuth, 2000; Crdenas, 2000; Rodrguez Angulo, 2005; Sesia, 2006; Lozano, 2005; Freyermuth et al, 2009). Desde entonces se ha vuelto popular el uso estandarizado de instrumentos de formulario cerrado que la mayora de las veces son utilizados por los servicios de salud. Sin embargo, algunos proyectos han incluido, adems de cuestionarios cerrados, preguntas abiertas que son adaptadas al contexto local y utilizadas para fines especficos. A fin de hacer compatibles los instrumentos con el contexto y las problemticas locales, en Mxico se han propuesto tanto estrategias de indagacin (Sloan et al, 2001; Freyermuth, 2003; Sesia, 2004; Lozano, 2005) como aspectos a ser investigados 1 (Saldaa, 1999; Becerril, 1999; Freyermuth, 2000; Espinoza, 2003; Campero, 2006). Otro grupo de trabajos encaminados a evaluar la poltica pblica y su impacto en la disminucin de la mortalidad materna, han involucrado a investigadores acadmicos relacionados con la sociedad civil organizada o que han fungido directamente como evaluadores o asesores de los programas

gubernamentales. Tales trabajos inicialmente se interesaron en realizar un balance de la iniciativa Maternidad sin Riesgos (Cataln, 1999; Chapa, 1999; Domnguez, 1999; Langer, 1999; Muriedas, 1999; Tapia, 1999; Sauri, 1999). A principios de siglo XXI, el inters se centr en el seguimiento de los compromisos de El Cairo y posteriormente de los Objetivos del Milenio; en este
1

La asociacin de mortalidad materna y violencia es ilustrativa; la vinculacin de las dinmicas intrafamiliares e intertnicas son aspectos que se han relacionado con la mortalidad materna.

contexto se evalu el impacto de los programas de Ampliacin de Cobertura en la disminucin de la mortalidad materna (Freyermuth, 2000; Castaeda, 2004; Daz, 2004; Espinosa, 2004; Freyermuth, 2004). Durante el periodo 2000-2006, se realiz el monitoreo de una de las estrategias ms ambiciosas que se han puesto en marcha en este pas: Arranque Parejo en la Vida (Daz, 2004; Castaeda, 2004; Freyermuth, 2004; Melndez, 2004, Freyermuth et al, 2004; Daz, 2005; Castaeda 2005; Freyermuth, 2005; Melndez, 2005). Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la SSA contrat dos evaluaciones, una de las cuales conllev la certificacin del programa (Gonzlez Block et al, 2006; Ziga, 2007). Por otro lado, la importancia que ha adquirido el Seguro Popular (SP) 2 para remontar los desequilibrios financieros en salud, y en particular su papel en la consolidacin de infraestructura e insumos mdicos, ha derivado en que los estudiosos de la MM adquirieran una mirada renovada desde este nuevo programa. Se ha estudiado la asignacin de recursos y la instrumentacin del Sistema de Proteccin Social en Salud desde la perspectiva de la atencin de la salud materna en los estados de Guerrero, Chiapas y Oaxaca (del 2007 al 2009). Sus resultados muestran los diversos retos que debe enfrentar este programa a fin de mejorar la atencin de la salud materna; que comprenden los obstculos y limites institucionales para la afiliacin de las mujeres embarazadas, las dificultades del acceso a la atencin una vez afiliadas, y la inequidad en la distribucin del gasto incluyendo la inconsistencia en el progreso de infraestructura y recursos humanos para mejorar la atencin materna (Daz, 2007; Castaeda, 2007; Melndez, 2007; Meneses, 2007). De igual manera, se ha abordado el papel del Programa de Desarrollo Social Oportunidades, el ms importante del pas para el abatimiento de la MM (Sesia, 2009); operadores del programa o asesores del mismo han escrito sobre los diversos componentes de la atencin materna y su contribucin a la disminucin de las muertes (Quintanilla, 2005; Uribe y cols., 2009), y se han publicado reflexiones sobre el Grupo Aidem 3 desde el contexto de su surgimiento, alcances y limitaciones
Este programa pretende contribuir al aseguramiento mdico universal de aquellas familias y personas no derechohabientes de las instituciones de seguridad social o que no cuentan con algn otro mecanismo de proteccin social en salud. El SP pretende proporcionar intervenciones esenciales de prevencin de enfermedades y atencin mdica curativa, o proporcionar financiamiento para la atencin de enfermedades de alto costo que provocan gastos catastrficos. 3 Los grupos de atencin inmediata de las defunciones maternas, o AIDEM, tienen como objetivo analizar y describir las causas y el contexto en que ocurri cada uno de los casos de mortalidad materna, y
2

(Roldn, 2009), as como en relacin a la metodologa de los Eslabones Crticos y su utilidad para el anlisis de las defunciones maternas (Nez y Luna, 2009). Todos estos estudios han propuesto tcticas para la mejora de la atencin materna en el contexto de la descentralizacin de los servicios de salud y han permitido ir consolidando estrategias de atencin. El papel fundamental de la disponibilidad de sangre como una faceta importante de la inequidad en el acceso a los recursos para enfrentar las urgencias obsttricas (Almeyda y Tern, 2009; Almeyda, 2009), las prioridades de capacitacin en urgencias obsttricas (Mora, 2009), y las dinmicas que impiden un acceso oportuno e inmediato en los hospitales de las grandes urbes (Collado, 2009) son otras temticas que se han revisado en la literatura nacional. El tema de la desigualdad en salud y su vnculo con la muerte materna ha sido tratado desde distintas aristas, las antroplogas y/o feministas mexicanas han colocado a la MM como un problema de desigualdad genrica, y diversos estudios han mostrado que un aspecto fundamental para la atencin de las complicaciones durante la maternidad es el posicionamiento de la mujer en la familia, y de su familia frente a la comunidad. Este posicionamiento se va construyendo en el da a da, y depender de la composicin familiar, de la relacin numrica mujeres/hombres, de la valoracin que se tenga de las mujeres, y de las condiciones econmicas en las que viva la familia; estos aspectos han sido plasmados en numerosos trabajos (El, 1993; Freyermuth, 1998; Becerril, 1999; Saldaa, 1999; Freyermuth, 2003; Espinoza y cols., 2003; El y Santos, 2004; Campero, 2006; Sesia y cols. 2007; Romero, 2007; Rodrguez, 2008). Por otro lado, hay estudios que privilegian el anlisis de la discriminacin tnica y de los factores culturales (Freyermuth, 2003; PHR, CCESC, ECOSUR, 2006; Sesia, 2008 y 2009; Daz Lpez, 2008; Melndez, 2009), y un tercer grupo de investigaciones se ha centrado en el anlisis de la pobreza y la marginalidad (Mojarro, 2005; Rodrguez Angulo y cols., 2006; Sesia, 2007 y 2008; Freyermuth y cols., 2009). Algunos de estos estudios han nutrido el marco para el anlisis que proponemos en este trabajo.

estn constituidos por ginecobstetras, pediatras, mdicos generales y socilogos. Se organizan a travs de tres equipos bajo la responsabilidad directa de la federacin, dependientes de la Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Silvia Roldn, 2009.

3. Metodologa
La Organizacin Mundial de la Salud define a la mortalidad materna como la causa de defuncin de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS, 1995:139). Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubicadas entre la codificacin O000 a O9974 de la dcima clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Para la sistematizacin de la mayor parte de la informacin se utilizaron las dos principales formas de medicin de la mortalidad materna: la razn de muerte materna (RMM) (Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna (TMM). La RMM relaciona el nmero de defunciones debidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un ao con el nmero total de nacidos vivos para el ao o periodo de estudio. En el pasado este indicador era conocido como tasa de mortalidad materna; sin embargo su construccin corresponde a una razn al relacionar dos fenmenos independientes: el nmero de defunciones maternas que ocurren en un ao o un periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismo ao o periodo. El nmero de nacidos vivos ha sido utilizado como una aproximacin al nmero de embarazos que ocurren en el ao; an cuando los nacidos vivos corresponden slo a una fraccin del total de embarazos - ya que no es posible conocerlo con exactitud debido a los abortos espontneos que se presentan antes del diagnstico de gestacin-, mundialmente se ha considerado como una buena aproximacin. No obstante la inexactitud del indicador, la RMM proporciona informacin sobre el panorama de este problema de salud pblica, particularmente cuando se comparan varias observaciones en el tiempo (Crdenas, 2009). La RMM representa el riesgo obsttrico asociado con cada embarazo y se obtiene al dividir el nmero de defunciones por complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un ao o un periodo determinado por el nmero total

http://www.iqb.es/patologia/e13_008.htm, consultada de mayo a julio del 2009.

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de nacidos vivos para el mismo ao o periodo determinado, por cien mil nacidos vivos durante el mismo periodo. La TMM mide el riesgo obsttrico y la frecuencia con la cual las mujeres estn expuestas al riesgo, y se calcula con el nmero de muertes maternas por cien mil mujeres en edad reproductiva, usualmente de 15-49 aos, durante un periodo estipulado. Segn Crdenas (2009) su ventaja radica en que el resultado enfatiza que las defunciones maternas ocurren en poblacin femenina lo que no se obtiene con la RMM, cuyo resultado es expresado en trminos de nacidos vivos. Para la construccin de la razn y la tasa de muerte materna se utilizaron varias fuentes de informacin disponibles a travs de cifras oficiales. Del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) se obtuvieron las bases de mortalidad para los aos 2003-2007 5 ; para la construccin de las RMM se utilizaron los nacidos vivos esperados 6 y los nacidos vivos atendidos reportados 7 por el Sector Salud. Para estimar las desigualdades entre mujeres y entre mujeres indgenas y no indgenas se recurri al Censo del 2005, a partir del cual se pueden obtener las distribuciones del nmero de mujeres de acuerdo a la informacin disponible en las bases de mortalidad y las estimaciones de mujeres por edad, disponibles tambin en el SINAIS 8 . Para las estimaciones de MM en relacin al rezago y pobreza se utilizaron las bases de datos por municipio del Consejo Nacional de Evaluacin de la Poltica de Desarrollo Social (CONEVAL) 9 en las que se incluyen los indicadores de pobreza por municipios y por rezago social.

4. La salud materna en el contexto internacional

Desde su fundacin, la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) manifest su preocupacin por la situacin de la mujer, lo cual se reflej en la formacin de una Comisin relacionada con el status de las mujeres, en 1946.
http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html#estatica consultada el 4 de junio del 2009. http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/ consultada el 12 de junio de 2009. 7 http://www.sinais.salud.gob.mx/serviciosotorgados/index.html consultada el 17 de junio de 2009. 8 http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/ consultada el 12 de junio de 2009. 9 http://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp? categorias=MED_POBREZA,MED_POBREZA-ind_rez_soc, consultada el 1 de junio de 2009. http://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp?categorias=M ED_POBREZA,MED_POBREZA-mapas_2005 consultada el 12 de junio de 2009.
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Pero no fue hasta 1973, ante la necesidad de integrarlas al desarrollo, que se pusieron en marcha una serie de medidas dirigidas a ellas. Cabe destacar entre estas la creacin de un Fondo de las Naciones Unidas destinado al desarrollo (UNIFEM, 1976, citado en United Nations Secretariat, 1992) que ha sido utilizado en beneficio de las mujeres pobres de reas rurales de pases subdesarrollados. La dcada de 1976 a 1985 fue designada por la ONU como la "dcada de la mujer", y 1975 el "ao internacional de la mujer". Estas iniciativas tenan como objetivo contribuir a los esfuerzos para reformar las leyes y costumbres discriminatorias y adoptar medidas que corrigieran las desigualdades que subsistan entre los gneros. (Sipila Helvi, 1975), y abri el debate que pona sobre la mesa de discusin la desigualdad entre hombres y mujeres como un problema social ms que biolgico; posicin que fue compartida tanto por pases desarrollados como subdesarrollados ( Salud Mundial, 1975, 1976). En la Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer se integraron una serie de declaraciones que haban sido formuladas en pocas anteriores, como el pago igual para trabajo igual (1953), igualdad en derechos polticos (1954), proteccin a la maternidad (1955), igualdad en el empleo (1960), e igualdad en los derechos matrimoniales (1964), (United Nations Secretariat, 1992). Especficamente, esta convencin contempla los derechos en el rea de la salud reproductiva en los artculos 4, 5, 11, 12 y 16, que incluyen el derecho a la maternidad sin discriminacin laboral, las recomendaciones en cuanto a la participacin del hombre en el cuidado de los hijos, la libertad de decisin sobre el nmero y espaciamiento de los mismos, la proteccin de la salud de la mujer embarazada, y el acceso a una atencin mdica gratuita y de calidad 10 . Aunque ya en los setenta del siglo pasado, y probablemente antes, exista la preocupacin de los organismos regionales de salud por reducir la mortalidad materna, como lo ilustran las declaraciones de 1967 de los jefes de estado americanos reunidos en Punta del Este, Uruguay (Rosselot, 1971:407421), el inters por las mujeres y la elaboracin de polticas dirigidas a ellas que aparece bsicamente en la dcada de los setenta-, ha permanecido

10 Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer.

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estrechamente ligado a la preocupacin mundial por el incremento de la poblacin. La constitucin del Fondo para la Poblacin de las Naciones Unidas, en 1986, y las Conferencias Internacionales de Poblacin y Desarrollo de 1974 y 1984, en las que se deline la poltica demogrfica para los pases en desarrollo, han trazado las lneas en el rea de la salud reproductiva. Las recomendaciones emitidas durante la primera Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (1975), a travs del Plan Mundial de Poblacin dan cuenta de ello. Es importante sealar que a finales de la dcada de los sesenta los estudios clsicos de Butler y Alberman (1969) analizaron las caractersticas biolgicas y sociales de la madre, as como su historia obsttrica para identificar los embarazos de alto, mediano y bajo riesgo. Estos trabajos

generaron todo un sistema de atencin materno infantil basado en el concepto de embarazo de alto y bajo riesgo, que pona el nfasis sobre todo en el control prenatal y en el seguimiento de las embarazadas. Bajo este paradigma surge la iniciativa Maternidad sin Riesgos en 1987, como una preocupacin del sistema de Naciones Unidas y de organismos no gubernamentales que haban ido descubriendo desde principios de los aos ochenta que, a pesar de la escasez de estadsticas en el mbito mundial sobre las muertes maternas, las mujeres continuaban muriendo por embarazo, parto, puerperio y aborto. De alguna manera esto mostraba el fracaso de los programas materno infantiles y de las iniciativas de la atencin primaria. Aunque se haban abatido otros indicadores como el de la mortalidad infantil, el problema de la mortalidad materna persista, lo cual no era justificable ya que la muerte materna se daba por causas que podan ser resueltas con medidas relativamente sencillas y al alcance de los avances cientficos de la medicina. La iniciativa por la Maternidad sin Riesgos; Un Llamado a la Accin, en Nairobi, Kenia en 1987, tuvo como principal propsito reducir las muertes a la mitad para el ao 2000 (Starrs, 1987:8). En 1994 se realiz la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo en El Cairo, en la cual aparecieron nuevos protagonistas del debate: los organismos no gubernamentales, los grupos feministas que trabajaban en el rea de la salud, de la ecologa, de los derechos humanos y de la poblacin, y las minoras tnicas. Tanto en El Cairo como en Pekn (Cuarta Conferencia 13

Mundial sobre la Mujer, 1995) se reconocieron las circunstancias que contribuyen y dan cuenta de la inequidad entre los gneros. Nos interesa, sobre todo, resaltar los siguientes 11 : El poco poder y escasas posibilidades de las mujeres para la toma de decisiones en ciertos contextos culturales. El que la mayora de los casos de morbilidad y mortalidad materna ocurren debido a la falta de servicios obsttricos de emergencia, y a abortos mal practicados. El que los indicadores de xito de los programas se centren ms en evaluaciones de tipo cuantitativo que en anlisis que evalen el bienestar de las mujeres y sus familias. Tres de los objetivos que se propusieron en Pekn y El Cairo fueron: La pretensin de disminuir, para el ao 2000, la morbilidad y mortalidad maternas a la mitad de los niveles de 1990, y de reducirla nuevamente a la mitad para el 2015, debiendo reducirse las disparidades de muerte materna en y entre pases, regiones geogrficas y grupos tnicos. El acceso universal a servicios de salud aceptables y cmodos para todas las usuarias, asegurando la cobertura, utilizacin y calidad de los servicios de salud reproductiva. Mejorar la calidad y el alcance de la informacin bsica, tanto de los datos esenciales sobre natalidad y mortalidad como de la informacin desglosada por gnero y etnia. Las Naciones Unidas han reconocido que las tasas de mortalidad materna continan siendo inaceptables en un nmero importante de pases (Ramson, 2002). Para el ao 2000 se poda reconocer el incumplimiento del compromiso de El Cairo de disminuir la muerte materna en un 50 por ciento. El decremento en los pases en desarrollo fue de slo 8 por ciento, mientras que en Latinoamrica y Asia el descenso de las cifras de mortalidad materna result ser ms acentuado pero insuficiente, de alrededor de 30 por ciento en los ltimos veinte aos. Sin embargo, Latinoamrica experiment dificultades para disminuir la mortalidad materna en la dcada de 1990.

Por ello, y por su carcter injusto, a principios del milenio surgi un renovado inters mundial en disminuir este tipo de muertes. En septiembre de 2002, los
11 Tomado de: Franzoni, 1996:21.

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miembros de las Naciones Unidas adoptaron la Declaracin del Milenio sobre el Desarrollo, en la que se incluye la meta para el abatimiento de la mortalidad materna. Los limitados avances llevaron a modificar la estrategia de atencin obsttrica y a promover un nuevo enfoque para reducir la MM. Los supuestos que subyacen a esta nueva propuesta son: 1) las complicaciones durante la maternidad son difciles de pronosticar, pero posibles de tratar como urgencias obsttricas; 2) es prcticamente imposible pronosticar las hemorragias de gran magnitud que se producen despus del parto (una de las principales causas de muerte en regiones con poblacin indgena); 3) algunas investigaciones han mostrado que la eclampsia aparece sin previo aviso o en mujeres que han estado bajo control mdico; 4) el aborto practicado en condiciones inseguras no es pronosticable ni prevenible en aquellos pases sin una despenalizacin del aborto, y 5) el parto obstruido y las infecciones puerperales no son pronosticables y no se previenen con la atencin prenatal (Kasongo, 1984; Hall y cols., 1980, citado en UNFPA; WHO/RHR/00.7/2002:S44). Estas condiciones son aplicables a ms del 70 por ciento de las muertes maternas que ocurren en Mxico. Esta nueva visin, que considera que un gran nmero de mujeres embarazadas pueden tener una complicacin, lleva a modificar la propuesta de atencin y obliga a disponer de una estrategia que privilegie el cuidado profesional del parto (WHO, 2004a) o la atencin obsttrica de emergencia para evitar la muerte materna en casos de complicaciones. Se argumenta que la atencin profesionalizada del parto asegurara la deteccin y tratamiento oportuno de la urgencia obsttrica tanto en el primero como en el segundo nivel de atencin (WHO 2004a y 2004b). Sin embargo, ello implica contar con personal profesional para la atencin universal del parto. En la Conferencia mundial Las Mujeres Dan Vida, realizada en Londres en octubre de 2007, se logr generar un mayor compromiso poltico y financiero para la promocin de la salud materna, al mismo tiempo que se construyeron otras plataformas importantes de concientizacin y accin en el combate a la muerte materna a nivel mundial. Entre estas ltimas, destaca seguramente el lanzamiento de una campaa global para promover la maternidad segura como un derecho humano fundamental de las mujeres (Bissel, 2009). Tambin se hizo hincapi en que las estrategias para tal fin: acceso universal y gratuito a 15

mtodos de planificacin familiar, anticoncepcin de emergencia y aborto seguro; acceso pleno y universal a la atencin calificada del embarazo, parto y puerperio, y el acceso oportuno e irrestricto a la atencin obsttrica de emergencia, son estrategias ampliamente reconocidas y consensuadas, por lo que se requiere de inversin financiera, reforzamiento de los sistemas de salud, articulacin efectiva intersectorial (incluyendo a la sociedad civil) y, sobre todo, voluntad poltica y compromiso de los gobernantes para llevarlas a cabo con decisin. 4.1 En el contexto nacional Mxico se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en 1993. Esta conferencia se caracteriz por su pluralidad, ya que parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas, prestadores de servicios e investigadores se dieron cita para analizar los riesgos en la maternidad, confrontar experiencias y poner en marcha una iniciativa comn. Se form el Comit Nacional por una Maternidad sin Riesgos, y se elabor la declaracin de dicho Comit, cuya finalidad era impulsar una estrategia mutidisciplinaria e intersectorial a fin de disminuir la muerte materna a nivel nacional. Desde entonces, ha promovido la formacin de Comits Estatales por una Maternidad sin Riesgos 12 , proyectos de investigacin, y y no acciones de colaboracin entre a organismos mejorar las

gubernamentales

gubernamentales

encaminadas

condiciones de salud de las mujeres en edad reproductiva. En 1994, la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos se ve favorecida por la coyuntura de la firma de los acuerdos de El Cairo. El gobierno mexicano, y particularmente el Sector Salud, sientan las bases para que se adopte este nuevo enfoque de la salud reproductiva, lo que implic reestructurar las instancias que ya venan funcionando a partir de dos programas: el de Planificacin Familiar y el de Salud materno-infantil, creando el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar (Espinosa, 2000:49). Sin embargo, las acciones en torno a la muerte materna no pueden ser analizadas al margen de las polticas impuestas por el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 para el combate a la pobreza. Los programas ms estrechamente vinculados con la problemtica son el Programa de Educacin,
12 Actualmente hay Comits en los estados de Veracruz, Chiapas, San Luis Potos, Guerrero y Oaxaca.

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Salud y Alimentacin (PROGRESA, ahora Oportunidades), y el Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC). Este ltimo, encaminado al cumplimiento de los acuerdos de Alma Ata de 1978: Salud para todos en el ao 2000. El PAC estaba dirigido a proporcionar servicios bsicos de salud de primer nivel a la poblacin de alta y muy alta marginacin y a poblacin ubicada en asentamientos humanos de difcil acceso y aislados; dar solucin a problemas locales de salud, principalmente de municipios con poblacin dispersa y gran rezago en infraestructura bsica, y contribuir a la descentralizacin de los servicios de salud (Secretara de Salud, 1996). Este programa estableci vnculos con otros instituciones o programas como el IMSS-Solidaridad y PROGRESA, ahora Oportunidades (Diario Oficial, 14 de marzo de 2000). El PROGRESA (Oportunidades) incorpora familias haciendo titular a la madre 13 con lo que se pretende empoderar a las mujeres a travs de acciones afirmativas. Adicionalmente, tres de cuatro de sus estrategias se enfocan a la atencin materna: Paquete bsico de salud, Autocuidado de la salud a travs de la educacin para la salud, y Reforzamiento de la oferta de los servicios de salud. Una de las estrategias es la corresponsabilidad, que consiste en que las familias beneficiarias deben registrarse en la clnica de salud ms cercana y cumplir con citas peridicas y asistir a las charlas de educacin para la salud. Arranque Parejo en la Vida (APV), como su nombre lo indica, coloca al problema de la mortalidad materna como un asunto de desigualdad entre mujeres mexicanas, sobre todo por la inequidad en el acceso a los servicios de salud. En Mxico, la Norma Oficial NOM-007-SSA2-1993 establece los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, as como de la atencin del recin nacido (NOM-007, 3). Esta norma sustenta el programa de APV. La NOM-007 se fundamenta en el concepto de embarazo de alto riesgo, como se aprecia en sus numerales 5.1.4, 5.2.2, 5.2.3, en los que se seala que las unidades de atencin deben disponer de un instrumento que permita calificar el riesgo obsttrico, el cual servir para la referencia de las mujeres a un nivel superior de atencin. Por ello, APV centr su modelo de atencin y funcionamiento durante los aos 2000-2006 en la
Para conocer las reglas de operacin del PROGRESA, consultar el Diario Oficial de la Federacin del mircoles 15 de marzo de 2000.
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concepcin de alto y bajo riesgo obsttrico, y en lograr la atencin calificada del parto. Entre sus metas para el ao 2006 estaba la de atender 90 por ciento de los partos del pas e incrementar a cinco las consultas prenatales en por lo menos 95 por ciento de las mujeres embarazadas, para con ello disminuir 35 por ciento la tasa de mortalidad materna respecto de la registrada en el ao 2000 (SSA, APV, 2002). Bajo este esquema de atencin universal del parto por personal calificado y la concepcin del riesgo, APV pretendi que la red de servicios contara con centros de salud con hospitalizacin de al menos doce camas, hospitales generales y hospitales materno-infantiles. Estos establecimientos deberan brindar servicio las 24 horas del da, los 365 das del ao, y se apoyaran en personal especializado o capacitado en la resolucin de patologas de mediano riesgo del embarazo, parto y puerperio, as como del recin nacido y de nios y nias menores de dos aos. El esquema incluye en su red de servicios el Hospital S Mujer, la Clnica S Mujer, y los mdulos MATER que operan en los Hospitales S Mujer. La existencia de Posadas para la Asistencia de la Mujer Embarazada (AME) posibilitara la cercana de las mujeres a un centro de salud u hospital y las Casitas AME seran espacios comunitarios que brindaran cuidado, alimentacin y alojamiento a los hijos de las mujeres referidas para su atencin. Adicionalmente, el APV ambicionaba consolidar una red social y de participacin comunitaria para la referencia de estas mujeres de alto riesgo a la red de servicios, a travs de un vehculo en caso de que fuera necesario (Ibdem). No obstante, se consider pertinente que la red de servicios operara a partir de la gestin de recursos financieros y materiales externos a las instituciones del sector salud (SSA, APV 2002: 40), lo que fue uno de los principales problemas que el programa hubo de enfrentar, pues no cont con recursos adicionales que aseguraran la red de servicios propuesta en su esquema de funcionamiento. Por ello, en el Informe de Avance 2005 sobre los Objetivos de Desarrollo del Mileno en Mxico, se ha reconocido que el cumplimiento de la meta de veintids defunciones por cada 100 mil nacimientos para el ao 2015 se encuentra ms lejano an que el cumplimiento de la meta relativa a la mortalidad infantil (ONU, Mxico: Gobierno de la Repblica, 2005). En el ao 18

2000 la proporcin de partos atendidos por personal calificado fue de 83.3 por ciento, y para el 2003 ascendi a 87.9 por ciento, lo que quiere decir que en el periodo el incremento fue de 4.6 por ciento. El informe manifiesta, por otro lado, que entre el ao 2000 y el 2003 se haba logrado una disminucin de 10 por ciento en la RMM. Segn cifras oficiales, la RMM para el 2000 era de 72.8 y a fines del sexenio gubernamental se haba logrado llevarla a 58.6, cumplindose apenas el 40 por ciento de la meta comprometida. El APV inici un proceso de consolidacin a partir de la puesta en marcha del Seguro Popular de Salud (SPS), iniciativa transexenal que entr en operacin el primero de enero de 2004 y que se ha propuesto dar cobertura -en un lapso de siete aos- a los mexicanos que han quedado excluidos de la seguridad social convencional, grupo que representa aproximadamente a la mitad de la poblacin. El SPS garantiza el acceso a cerca de 249 intervenciones, con sus respectivos medicamentos, que cubren ms del 90 por ciento de las causas de atencin ambulatoria y hospitalaria de las instituciones pblicas del pas. (Frenk Mora, 2005; SSA, 2006). De esas 249 intervenciones, 20 corresponden a la atencin materno infantil. Para formar parte del SPS las clnicas deben ser acreditadas, lo que ha hecho posible la mejora de la infraestructura, y de los recursos materiales y humanos en clnicas de primero y segundo nivel de atencin. En el presente sexenio gubernamental, la visin del programa desde el mbito federal se ha modificado, reconoce que la mortalidad materna es un proceso de inequidad entre mujeres con distinto posicionamiento social y tiene como meta disminuir la RMM en 24 por ciento en el pas, y en un 50 por ciento en los 125 municipios con menor Indice de Desarrollo Humano (IDH). Es decir, a partir del 2009 sus estrategias estarn focalizadas a ocho estados y se centrarn en eliminar las tres demoras. La primera demora, ocurre cuando la mujer y su familia no reconocen los sntomas de urgencia obsttrica y no deciden oportunamente buscar atencin mdica. En la segunda demora, la mujer y su familia toman la decisin, sin embargo esta decisin no es acertada y se acude a servicios que no tienen capacidad para brindar la atencin primaria de la urgencia obsttrica o no tienen capacidad resolutiva. Por su parte el prestador de servici de primer contacto, llmese mdico, promotor o partera, no acta de manera acertada y no remite a la mujer a una unidad adecuada para la resolucin del problema. 19

Esta demora tambin incluye el tiempo de traslado y el acceso a los servicios con capacidad resolutiva. La tercera demora ocurre cuando la habilidad y o la capacidad resolutiva de las unidades de salud es limitada o no se ofrece una atencin de calidad. Las demoras que han sido documentadas tanto por el sector salud como por los organismos no gubernamentales son: el rechazo de las mujeres; la postergacin de su ingreso a la unidad; la tardanza entre la indicacin mdica y el tratamiento; el incumplimiento de las normas para la atencin de la urgencia obsttrica; el retraso entre la urgencia y la ciruga; entre Urgencias y Terapia Intensiva, y la ausencia de puestos de sangrado y por tanto la dilacin entre el requerimiento y la ministracin (CNEGySR febrero del 2009; SSA, enero 2009). El gobierno federal, a travs del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR) y tomando como base al programa de APV, ha puesto en marcha recientemente diferentes estrategias, entre las que destacan: Embarazo Saludable, con el fin de avanzar en la universalidad de la atencin durante la maternidad y eliminar la barrera econmica; la promocin y/o fortalecimiento de las Posadas de Atencin a Mujeres Embarazadas; el fortalecimiento del Transporte Seguro; el mejoramiento del acceso a los servicios de salud a travs de la competencia cultural y la prctica del parto humanizado; el fortalecimiento del acceso de las mujeres ms desprotegidas; la contratacin de personal alternativo calificado en zonas marginadas; y el mejoramiento de la informacin, educacin y autonoma de las mujeres (CNEGy SR, 2009). En los aos 2008 y 2009 se promovieron desde la federacin dos iniciativas encaminadas a disminuir las barreras econmicas. La ya mencionada Embarazo Saludable ha consistido en afiliar prioritariamente a todas las mujeres embarazadas y sus familias al Sistema Nacional de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular); y la segunda es el convenio interinstitucional, 14 firmado el 28 de mayo del 2009, en el que se establece que todas las mujeres que presenten complicaciones obsttricas debern ser
Convenio general de colaboracin que celebran la Secretara de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado a quienes en lo sucesivo se les denominar, "La Secretara", "el IMSS" y "el ISSSTE", representados en este acto por sus titulares, Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, C. Daniel Karam Toumeh, y Lic. Miguel ngel Yunes Linares, 28 de mayo 2009, disponible en http://maternidadsinriesgos.org.mx/web/wpcontent/uploads/2009/07/convenio.pdf
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atendidas en cualquier unidad de salud del IMSS, ISSSTE o Secretaria de Salud sin importar su condicin de derechohabiencia. 4.2 Distribucin nacional, tendencias y desigualdades En el sexenio 2000-2006 el gobierno federal, a travs de la Direccin General de Informacin y Salud (DGIS) se propuso mejorar los sistemas de informacin. Para ello, la DGIS dise una metodologa para estimar el subregistro utilizando el mtodo de RAMOS por sus siglas en ingles (Reproductive Age Mortality Survey) con una modificacin, y en lugar de

aplicar de manera universal las autopsias verbales a las familias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en un periodo determinado, ha realizado una bsqueda intencionada entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46 causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudios previos sobre mortalidad materna y subregistro. 15 En 2003 se hizo un estudio en el mbito nacional con esta metodologa. Las fuentes de informacin de esta investigacin fueron las bases de datos de defunciones de la propia Secretara de Salud; otras fuentes primarias fueron la historia clnica, la necropsia y los instrumentos diseados para evaluar la calidad de la informacin. Con esta metodologa se identific no solamente el subregistro, sino el malregistro ( Lozano y cols., 2005). As, con estas nuevas cifras, se ha dado el seguimiento al comportamiento de la mortalidad materna desde 1990. Como sealamos anteriormente, habindose acordado en El Cairo disminuir en 50 por ciento la RMM durante la dcada de los noventa, Mxico la redujo apenas en 19 por ciento. Si asociamos las RMM con los programas que la federacin ha impulsado en los noventas y en la primera dcada del siglo XXI, podemos reconocer que en la medida en que pasan los aos y a programas anteriores se aaden otros nuevos, el decremento conseguido est lejos de las metas que tales programas se han fijado ( cuadro 1). En 1993 se promovi la iniciativa Maternidad sin Riesgo y para 1995 el descenso de mortalidad haba sido de 2.2 por ciento, lo que significa un progreso de solo 0.7 por ciento al ao. En 1996 se implement el Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC) con el fin de
Secretara de Salud, Proyecto, Aplicacin de la Metodologa Ramos modificada en Mxico para mejorar el registro y clasificacin de la mortalidad materna. Materiales distribuidos en: el Taller Consenso sobre el indicador de Mortalidad. Organizado por Instituto de Salud Pblica, La oficina en Mxico de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Direccin General de Informacin en Salud. Mxico, D. F. 18 y 19 de julio de 2006.
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proporcionar servicios bsicos de atencin, incluyendo la atencin materna, a la poblacin ms aislada del pas y alcanzar la Salud para Todos en el ao 2000. Para 1998 se puso en marcha uno de los programas focalizados ms ambiciosos que ha impulsado el gobierno federal PROGRESA-, a fin de combatir la pobreza, con tres 16 de sus cuatro estrategias enfocadas a la atencin materna. A partir del PAC, incluyendo el programa PROGRESA, y hasta antes de la estrategia de APV, la cada en la RMM fue de 2 por ciento, lo que corresponde a un 0.5 por ciento de promedio anual. Con la puesta en marcha de APV previamente a la instrumentalizacin del Seguro Popular, se logr una cada de casi 10 por ciento, es decir el 2.5 por ciento anual. Con la puesta en marcha del Seguro Popular, en los ltimos tres aos no se ha alcanzado una disminucin sostenida como la del cuatrienio anterior, pues la baja promedio anual ha sido del 1.35 por ciento (5.4 por ciento para el periodo). Para 2008, ao de instauracin de Embarazo Saludable, el nmero de muertes maternas se increment a 1115 y la RMM a 57. El impacto de esta estrategia ha sido limitado en su primer ao de operacin. La epidemia de influenza que recientemente ha afectado al pas, contribuir a un incremento en los decesos de mujeres durante la maternidad, ya que conforman uno de los grupos ms vulnerables frente al virus AH1N1. Al 19 de agosto de 2009, segn anunci la DGAE se han registrado 682 defunciones maternas (RMM 46.9), en comparacin con el mismo perodo de 2008 en que se haban registrado 661 defunciones (RMM de 45.1). La Influenza/Neumona es la causa bsica en el 10.3% de las defunciones notificadas, en contraste con 2007 y 2008, en que representaron slo el 2.5% y 2.9%, respectivamente. Los estados que han presentado mayor incremento en las defunciones por esta causa, en comparacin con aos anteriores son: Puebla, Tabasco, Veracruz, Hidalgo, Distrito Federal, Chiapas, Guerrero, Jalisco, Michoacn, Yucatn y especialmente el estado de Mxico. Las defunciones notificadas han ocurrido en la Secretara de Salud y el IMSS (Gobierno Federal, Salud, 2009).

Paquete bsico de salud, el autocuidado de la salud a travs de la educacin para la salud, y el refuerzo de la oferta de los servicios de salud.

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Para 2000-2004 la SSA midi el porcentaje atribuido a muertes evitables 17 (Franco y cols., 2006) se trata de un indicador que muestra las debilidades de la atencin a la salud en un lugar y momento dadopuesto que mide indirectamente la efectividad y oportunidad de las acciones en salud, se le recomienda como un proxy que puede permitir identificar problemas en la calidad de la atencinsi se estudia su distribucin geogrfica permite identificar reas de elevado rezagopermite evaluar un espectro amplio de componentes de los sistemas de salud (equidad y calidad, etc.) (Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006: XVI). El informe seala que Nuevo Len no registr muertes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca (75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero (82.7 por ciento), grfica 1. En este trabajo se estim el riesgo atribuible por entidad federativa para el perodo 2003-2007 (grfica 2). Los estados que tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas, Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores que el estado de Nuevo Len, cifras consistentes con las obtenidas en el informe de la SSA 2000-2004. Los estados con las RMM ms bajas fueron Nuevo Len, Colima, Aguascalientes y Coahuila. Las causas principales de muerte son las enfermedades hipertensivas del embarazo con ms de 20% y las complicaciones del embarazo y parto, entre las que destaca la hemorragia con el 40%. Los estados con mayores RMM presentan los porcentajes ms elevados por esta ltima causa, y los de menores RMM por enfermedades asociadas, como es el caso de Coahuila y Nuevo Len con 40% de fallecidas por causas obsttricas indirectas (cuadro 2). Si consideramos para este periodo a las entidades que tuvieron un nmero mayor de muertes maternas, siguen permaneciendo entre los primeros 10 lugares Chiapas, Guerrero y Oaxaca, que presentan las RMM ms altas del pas. Como se muestra en el grfica 3, el nmero de fallecidas por entidad de residencia habitual, por orden decreciente son: Estado de Mxico, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacn. El Distrito Federal, el Estado de
El estudio de las muertes evitables consiste en identificar aquellas defunciones que con la tecnologa mdica existente no debieron suceder o pudieron ser prevenidas. Bajo este criterio normativo, la seleccin de causas es relativamente sencilla pues, como se mencion anteriormente, existen en la literatura internacional listas de causas evitables reconocidas y consensuadas. Para fines de un clculo inicial, en este documento se utiliza una lista de 48 causas potencialmente evitables. Habra que aadir, que solo se consideran evitables las defunciones que suceden antes de los 75 aos de edad , o para algunas causas antes de los 50 aos.
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Mxico y Jalisco tienen el 30% de la poblacin femenina total en edad reproductiva y contribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chiapas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la poblacin femenina en edad reproductiva aportan el 19% de las defunciones. Podemos apreciar, en el mismo cuadro, que hay una tendencia de las mujeres a movilizarse a las entidades con mayores servicios, como es el caso del Distrito Federal en donde ocurre un nmero importante de las muertes. Los estados con mayores RMM y mayor cantidad de muertes maternas prevenibles remiten a dos escenarios: aquellos con un nmero importante de mujeres indgenas, y otros en donde se localizan las grandes concentraciones de poblacin -y de servicios mdicos-, como Jalisco, Estado de Mxico y Distrito Federal.

5. Mortalidad materna e inequidades estructurales

Mxico es un pas de contrastes, como lo refleja el informe de Coneval (2009) el cual seala que, de acuerdo con la informacin de la ENIGH 2008, la medicin de la pobreza por ingresos arroj que en ese ao, 50.6 millones de mexicanos eran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un ingreso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, de educacin, de alimentacin, de vivienda, de vestido y de transporte pblico, aun si dedicaran la totalidad de sus recursos econmicos a ese propsito. De esta poblacin, 19.5 millones eran pobres alimentarios, lo que significa que sus ingresos son insuficientes para adquirir una canasta bsica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en 2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidades de 15 000 o ms habitantes), mientras que 12.2 millones residan en el rea rural. Del 2006 al 2008 los pobres se incrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobres alimentarios. Es decir, que el incremento ocurri a expensas de los ms pobres. Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas en relacin al porcentaje de pobres alimentarios por municipio, se reconoce que las RMM en el periodo 2003-2007 estn directamente relacionadas con el porcentaje de pobres. As, la RMM en los municipios con un porcentaje de pobreza alimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayor que en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menor al 18 por ciento ( grfica 4).

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Una medicin distinta, pero que nos muestra tambin la inequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el ndice de rezago social, que incorpora indicadores de educacin, de acceso a servicios de salud, de servicios bsicos, de calidad y espacios en la vivienda, y de activos en el hogar 18 . Las diferencias en las RMM y en las TMM, en relacin a la clasificacin por rezago 19 son ms profundas que aquellas estimadas a travs de la pobreza por ingreso ( grfica 5) y dan cuenta de factores estructurales ms difciles de superar y que hacen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna a los servicios de salud. De acuerdo al ndice de rezago social, las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de hasta siete veces y, en las razones, de cuatro veces. Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indicadores de inequidad estructural ligados a la distribucin diferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres, no solo en funcin del rezago sino tambin del nmero de habitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente las localidades pequeas estn ms aisladas y alejadas de los servicios de salud. De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puede reconocer que 1 977 de ellas tenan como residencia habitual una localidad con menos de 2 500 habitantes; la TMM es dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo de localidades con respecto de aquellas que vivan en ciudades de un milln y ms ( grfica 6). Se puede observar que nicamente 830 de las 1 977 fallecieron en localidades de menos de 2 500 habitantes, lo que muestra que las mujeres se desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperio o cuando se present la urgencia. Sin embargo, la movilidad no necesariamente las condujo a la resolucin exitosa de su problema. Al analizar las tasas de mortalidad materna segn tamao de localidad, resulta que estas son mayores en ciudades medianas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presentan TMM del doble que las de menos de 10 000 habitantes. Estos hallazgos muestran que los rezagos estructurales determinan un acceso limitado a los servicios de salud, ya sea porque las mujeres habitan en lugares en donde hay ausencia de servicios o stos tienen una limitada capacidad
tp://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp? categorias=MED_POBREZA,MED_POBREZA-ind_rez_soc con base en "Principales Resultados por Localidad, 2005" del II Conteo de Poblacin y Vivienda (ITER 2005). 19 En la Grfica 5 se muestran las razones de mortalidad materna y sus respectivas tasas, de acuerdo al nmero de muertes maternas, por su ubicacin en municipios con muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto rezago social.
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resolutiva, tal inequidad se puede reconocer en los municipios con mayor pobreza y rezago social, y puede considerarse institucionalizada ya que los gobiernos no generan polticas efectivas capaces de reducir las inequidades. Estas inequidades estructurales estn mediadas en una buena medida por las polticas pblicas y stas son al fin de cuentas instrumentalizadas por personas. En consecuencia, los actos de omisin o comisin llevan consigo rezagos estructurales mediados por las instituciones, lo cual conduce a un limitado acceso a los servicios de salud, hecho que dificulta la sobrevivencia en casos de urgencia obsttrica y tienden a permanecer invisibles o normalizados, llegndose en ocasiones a minimizar estos fallecimientos.

5.1 Inequidades que se construyen al interior de las institucionales y mediadas por las personas La condicin de derechohabiencia es un aspecto que evidencia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su derecho a la salud (grfica 7) 20 . Para el periodo 2003-2006 se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellas mujeres derechohabientes versus las no derechohabientes es de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas maternas es del doble para las mujeres no derechohabientes. Otro aspecto que destaca es que las RMM y TMM son ms elevadas cuando utilizamos las cifras de los nacidos vivos atendidos, ya que corresponden al 72 por ciento de los nacidos vivos estimados. Sin bien es cierto que las mujeres trabajadoras estn expuestas a mayores riesgos durante el embarazo, algunos pueden ser derivados del contacto con diversos agentes fsicos, qumicos o biolgicos que pueden afectar la salud del producto de la gestacin, y otros son riesgos derivados de aspectos

ergonmicos relacionados con la carga fsica, la postura y las condiciones del entorno. Entre las principales consecuencias de las malas condiciones de trabajo se encuentran el dao al producto, como el parto prematuro, el bajo peso al nacer, el aborto, la muerte fetal y los defectos congnitos (Cern Mireles y cols., 1996; Florack y cols., 1993; Marredo, 2008). En la madre se

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En la grfica 7 se muestran las razones maternas estimadas a travs de dos cifras de nacidos vivos. La de aquellos atendidos en el sector salud y de aquellos nacidos vivos estimados.

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han asociado sobre todo a las enfermedades hipertensivas del embarazo (SEGO, 2008; Nogareda y cols., s/f; Rubin y Denman, 2006). Podemos reconocer que las mujeres que estn incluidas en el trabajo formal cuentan con ms capital cultural y social para la bsqueda de la atencin en los casos de urgencia obsttrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mujeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edad reproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por 100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo a las que presentaremos ms adelante respecto de las mujeres indgenas. Las TMM por ocupacin principal son ms elevadas entre las mujeres oficinistas, profesionales tcnicas, trabajadoras industriales,

artesanas y ayudantes, pero tres veces menores comparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA (grfica 8). La literatura disponible muestra que la actividad laboral puede ser muy perniciosa para el producto de la gestacin. Por otro lado, la diferencia en la mortalidad materna entre mujeres dentro y fuera de la PEA sugiere que el trabajo juega un papel protector para las mujeres. Es posible que estas diferencias respondan a que en las mujeres con trabajo formal se asegura un servicio de salud de mayor calidad, la posibilidad de contar con incapacidad laboral durante el parto y el posparto, y a que adicionalmente se amplan las redes de apoyo para la identificacin y acceso oportuno a los servicios de salud. En un riesgo muy distinto pueden estar las mujeres que laboran en el trabajo informal, pero las estadsticas disponibles no permiten profundizar en la mortalidad materna de este tipo de trabajadoras. Sin embargo, la salida de las mujeres de sus hogares y su interrelacin con la sociedad en el mbito pblico les da acceso a otras posibilidades de atencin. Las mujeres migrantes indgenas a la Ciudad de San Cristbal de las Casas, ante la falta de redes de apoyo familiares locales y sus nuevas redes sociales urbanas, con mayor frecuencia deciden una atencin del parto al interior de los servicios de salud, opcin inadmisible en su comunidad de origen (Freyermuth,2001). La desigualdad entre mujeres tambin es diferencial dependiendo del tipo de institucin a la que se est adscrita como beneficiaria, (grfica 9) 21 . Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que se atendieron en los Institutos de Salud o Secretaras de Salud estatales presentaron las ms altas
En la grfica 8 se muestran las tasas de mortalidad materna segn tipo de derechohabiencia, para el ao 2005.
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tasas de mortalidad materna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la institucin con la menor tasa y punto de referencia en esta comparacin, pese a que el IMSS ha documentado que 73 por ciento de las muertes maternas ocurridas en su seno pueden considerarse como prevenibles. Llaman la atencin las tasas elevadas de MM del Seguro Popular y de las instituciones privadas, seis y siete veces mayores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Los datos muestran que en la adscripcin diferencial a los servicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigualdades. Para el ao 2030, el Sector Salud pretende contar con un sistema de salud integrado y universal que garantice el acceso a servicios esenciales de salud para toda la poblacin, y el Seguro Popular ser uno de los instrumentos para asegurar dicha cobertura. Segn la informacin disponible, en el pas hay registrados 2 855 hospitales que podran proporcionar atencin materna 22 , pero su distribucin geogrfica obedece ms a criterios poblacionales que estratgicos, existiendo 396 localidades con un solo hospital y cuatro en donde existen de 145 a 203

nosocomios (cuadro 2). Las defunciones ocurrieron en un total de 1 419 localidades 23 y las mujeres procedan de 3 106, por lo que se infiere que se dio un desplazamiento intencionado; ya se haba sealado que las mujeres se trasladan con ms frecuencia a localidades de entre 100 mil y 500 mil habitantes. Solamente en 405 de las 1 419 localidades se dispona de hospital, y 1 014 localidades no contaban con un servicio integral que hubiera podido salvarles la vida (grfica 10). En estas 1 014 localidades murieron 1 661 mujeres, siendo probable que algunas procedieran de la misma localidad; en las 405 localidades con hospital fallecieron 4 447 (grfica 11), revelndose una tendencia a la bsqueda de atencin en lugares estratgicos en la medida en que se conoce cuentan con hospitales, pero la calidad de stos ni la oportunidad de la bsqueda de atencin hicieron posible la sobrevivencia. Si confrontamos la mortalidad materna por lugar de ocurrencia con los egresos hospitalarios por mortalidad materna, nos percatamos de que cuando mucho el 55% de las fallecidas fueron atendidas en un servicio integral, como es el caso
De las bases disponibles en SINAIS dum_*.xls se excluyeron los hospitales de alta especialidad que no incluan atencin materna. 23 Segn INEGI una localidad puede ser definida como un grupo con caractersticas bien definidas y que se distinga de otras (tambin se le conoce como lugar habitado o asentamiento), en el cual los habitantes viven en series de vecindarios con cuartos independientes y cuentan con un nombre y estatus localmente reconocido http://www2.inegi.gob.mx/estestint/ficha.asp?idf=956, consultada 30 de julio.
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de Pemex. Para el perodo 2004-2007, la Secretara de Salud reporta en el SINAIS 56% de egresos hospitalarios de mujeres fallecidas no

derechohabientes, y el ms bajo porcentaje lo presenta el IMSS Oportunidades con el 8% de los egresos. Aunque es posible que los egresos hospitalarios no sean correctamente declarados al sistema de la Secretara de Salud por otras instituciones (Pemex, Semar, ISSSTE, IMSS), s son confiables los de la propia Secretara de Salud y es entre la poblacin no derechohabiente que se presentan las RMM ms elevadas. Esto redimensiona el hecho de 4 447 mujeres fallecieran en una localidad con hospital disponible y que solamente 2 903 hayan sido reportadas como egresos hospitalarios (grfica 12). Para disminuir estas desigualdades y promover la equidad entre las mujeres mexicanas, en los ltimos 10 aos se han promovido iniciativas focalizadas a la poblacin ms pobre, y como ya se ha mencionado, uno de los programas ms exitosos en este rubro ha sido PROGRESA, ahora Oportunidades. El programa Oportunidades tiene una cobertura actual de cinco millones de familias en ms de 93 mil localidades del pas (Mir Cervantes y cols., 2008); de stas, 1.3 millones de familias son de origen indgena, con un total de 6.5 millones de personas (Escobar, 2009). No se puede afirmar que su focalizacin se centra en los ms pobres (Sariego, 2008) puesto que su esquema de operacin requiere que las beneficiarias cuenten con acceso a escuelas y servicios de salud, -lo que deja fuera del programa a la poblacin ms dispersa -, beneficia a una parte importante de la poblacin rural (97 por ciento de los beneficiarios) y muy limitadamente a la semiurbana y urbana. Debido a que desde 1998 los servicios de salud se han acercado a esta poblacin a travs del componente de salud de Oportunidades, este programa debiera asegurar la demanda y el acceso oportuno a los servicios de salud en caso de urgencia obsttrica. Sin embargo, un estudio publicado por Hernndez y cols. en 2005, en el marco de la evaluacin de impacto de Oportunidades, mostr que las localidades con beneficiarias de Oportunidades versus las no beneficiarias tenan RMM 11% menores. Estas RMM no se modificaban en relacin al tiempo de exposicin al programa ni con la presencia del Programa Arranque Parejo en la Vida (Hernndez, 2005). Entre 2005-2007 ocurrieron en el pas 3 507 muertes maternas, 857 de ellas en familias beneficiarias del programa; es decir el 24 por ciento del total (cuadro

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3) 24 . Un nmero importante de defunciones correspondieron a mujeres cuya residencia habitual eran localidades pequeas, de menos de 2 500 habitantes. La mitad eran beneficiarias de Oportunidades, lo que significa que estuvieron bajo control prenatal y conocan y acudan a los servicios de salud, por lo que al parecer el componente de salud de este programa no ha tenido el impacto deseado. Un estudio experimental realizado por Urquieta y cols. (2009), que evalu el impacto de Oportunidades sobre la atencin calificada del parto en reas rurales de Mxico durante los primeros aos del programa, mostr que ste produca, en el mejor de los casos, un efecto discreto. Tambin identificaron que el programa tena nulo impacto en la atencin calificada entre las primigestas. Sin embargo, segn una evaluacin reciente del INSP (Arredondo y cols., 2008:317), una de las fortalezas del programa consiste en que las mujeres presentan una mayor cobertura y utilizacin de los servicios de salud. Al respecto, las evaluaciones pasadas y al parecer las recientes no han calibrado la capacidad de las mujeres para la bsqueda de atencin en caso de urgencia obsttrica, ni el reconocimiento de los signos de urgencia obsttrica, o la atencin calificada del parto (INSP, 2003, 2005, 2006). Esto resulta inusitado debido a que estos mismos estudios s evalan las conductas de las madres con respecto a los problemas de salud de sus pequeos (Arredondo y cols., 2008). Si analizamos el nmero de muertes maternas totales con respecto de las ocurridas entre las beneficiarias de Oportunidades, segn adscripcin tnica de las localidades, se puede advertir que dentro de dicho programa se registra el 21 por ciento de las muertes de las mujeres no indgenas y 50 por ciento de los fallecimientos de mujeres indgenas (grfica 13), Segn datos proporcionados por el programa, las beneficiarias indgenas en edad reproductiva son 1 719 786, estas corresponden al 65% de la poblacin indgena, la TMM entre

beneficiarias indgenas y no beneficiarias es de 5.27 por 100 mil y 9.07 por 100 mil respectivamente; es decir, casi dos veces mayor entre las no beneficiarias. En la poblacin no indgena prcticamente no hay diferencias entre beneficiarias y no beneficiarias, cuyas TMM son de 3.82 y 3.70,

respectivamente. Sigue existiendo una diferencia entre beneficiarias indgenas

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En la grfica 9 podemos reconocer el nmero de muertes maternas totales y aquellas que corresponden a las beneficiarias adscritas al programa Oportunidades, segn tamao de la localidad.

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y no indgenas. Por otro lado, la puesta en marcha del Seguro Popular en el 2004 debera asegurar que las TMM en el grupo de beneficiarias fueran mucho menores. Es posible que el programa tenga un impacto ms limitado en la poblacin indgena en la medida en que slo 50% de las beneficiarias indgenas tuvieron atencin calificada del parto, versus el 79% de las no indgenas (Arredondo y cols.,2008); adems, la calidad de la atencin que se otorga a las mujeres indgenas es menor, ya que se ha documentado que tienen menor acceso a exmenes de laboratorio y vacunas (Gutirrez y cols., 2008:59), habindose sealado tambin el limitado alcance en los servicios de atencin prenatal, as como sobre la postergacin del inicio de la vida reproductiva (Snchez, 2008). Es evidente que se requiere de un seguimiento estrecho de estas diferencias entre las propias beneficiarias para evitar la discriminacin. Estos hallazgos dan cuenta de que aunque se est teniendo impacto, hay todava un rea de oportunidad, tomando en cuenta que el programa debe realizar el seguimiento de todas las mujeres embarazadas y tendra la posibilidad de identificar de manera oportuna las urgencias obsttricas y canalizarlas de forma inmediata. A travs de este indicador podemos percatarnos del reto que tiene el Sector Salud y el componente de salud de Oportunidades, a fin de lograr que las mujeres beneficiarias, derechohabientes o no, lleguen oportunamente a un centro hospitalario, aunque la llegada a estos centros no necesariamente asegure la sobrevivencia de todas las mujeres. La inequidad mediada por las personas generalmente est representada por la discriminacin en las interacciones sociales, que puede ocurrir de manera cotidiana y conformada culturalmente ante una distribucin inequitativa del poder, lo que se manifiesta en un desigual control y manejo de los recursos por parte de las personas. La perpetuacin de estas inequidades generalmente se ejerce de manera no intencional aunque tambin puede ocurrir por acciones intencionales y responde a actos burocrticos de los servidores pblicos, ausencia en los servicios, incumplimiento en los horarios de trabajo, la negacin del servicio, la desestimacin de las causales de demanda de servicio postergando la atencin oportuna, la negacin u otorgamiento de informacin imprecisa, ausencia de personal por licencias permisos o cambios de adscripcin de una localidad indgena a una ciudad, y la resistencia del Sector a promover la humanizacin del parto y servicios ms amigables para las mujeres. 31

Generalmente, las relaciones sociales inequitativas entre personas, ya sea por su gnero, etnia o generacin, ocurren en espacios institucionales. En el caso que nos ocupa, la posibilidad de acceder a servicios de salud de manera oportuna, los obstculos pueden estar mediados por operadores de los tres rdenes de gobierno, de organizaciones comunitarias, o de las propias familias de las mujeres que llegan a morir, y estas relaciones sociales inequitativas y desiguales en un marco de desregulacin e impunidad hacen posible la perpetuacin de los rezagos estructurales.

6. La internalizacin de la desigualdad
Un tercer elemento que hace posible la perpetuacin de la inequidad y el rezago son las circunstancias que privan de manera individual y hacen posible la naturalizacin de las condiciones de inequidad, ya sea mediante la internalizacin por parte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus familias, de su condicin de subordinacin, lo que las lleva a una limitada capacidad para tomar decisiones en diversos mbitos (como en la familia, la comunidad o las instituciones gubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus derechos, o en el convencimiento de que no es posible cambiar estas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia o brujera. Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuacin del rezago estructural. Del 2003 al 2007, 668 mujeres no recibieron atencin mdica, y 910 fallecieron en el hogar, la va pblica u otro sitio, estos casos nos muestran que las mujeres y sus familias no tomaron la decisin de buscar atencin mdica o cuando la tomaron lo hicieron muy tardamente. Tomar correctas decisiones implica tener conocimientos sobre cundo, cmo, con quin y a dnde acudir, para lo cual se requiere compartir el marco conceptual de la medicina institucional o del Sector Salud. Este aspecto no es menor y por esta dificultad 280 mujeres al ao, beneficiarias de Oportunidades, mueren por causas maternas; esto se debe muy probablemente a que el programa no ha logrado que las mujeres y sus familias compartan el mismo marco sobre los riesgos obsttricos y por tanto no cuenten con las habilidades para buscar atencin. La escolaridad de las fallecidas o la cercana o lejana con respecto a la cultura nacional (la etnicidad), son dos aspectos que estn jugando un papel

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importante en la adquisicin de habilidades para la bsqueda oportuna y la demanda de los servicios de salud. La estimacin de la TMM muestra que los grupos de edad ms afectados son los comprendidos entre 20 y 39 aos de edad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A travs de las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tan importante como el que generalmente se esperara (grfica 14). Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escolaridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores. Las mujeres con primaria incompleta tambin presentaron una elevada TMM cuatro veces mayor en comparacin con la ms baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derecho a la educacin bsica tambin est ntimamente ligado a la muerte prematura de mujeres (grfica 15). TMM elevadas tambin se presentan en los municipios con mayor porcentaje de hablantes de lengua indgena (HLI) versus menos porcentaje de HLI. No solamente la condicin individual de pertenecer a una etnia es distintiva en la probabilidad de morir por causas maternas, sino que la pertenencia a un pueblo indgena est ms ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud (grfica 16). Este hecho se document en un estudio realizado en un municipio indgena de los Altos de Chiapas cuyo porcentaje de poblacin HLI es de casi el 100 por ciento; de un total de 417 personas entrevistadas, 186 no reconocieron de manera espontnea un signo o sntoma de urgencia obsttrica durante el embarazo, 220 no lo reconocieron durante el parto y 218 durante el posparto, y 50 por ciento de las personas no tena conocimiento alguno sobre los signos de urgencia obsttrica. La edad (mayores de 30 aos) y la experiencia de haber tenido ms de un hijo fueron los elementos que se asociaron a un mayor conocimiento de las complicaciones. Otro hallazgo importante fue que aunque la mayora de los entrevistados seal la necesidad de acudir a control prenatal durante el embarazo, en los momentos de una urgencia obsttrica no mencionaron la necesidad de solicitar atencin a la clnica o al mdico (Freyermuth y cols., 2006). Estos aspectos muestran las dificultades para sociedades netamente indgenas -en donde la lengua franca no es el espaolde interiorizar de manera adecuada los mensajes que el sector salud trasmite. Una de las conclusiones de este estudio es que ni el manejo del espaol ni la escolaridad hasta primaria ofrecen a las y los jvenes conocimientos que les 33

permitan tomar decisiones y remontar favorablemente una complicacin obsttrica. Con respecto a la toma de decisiones, las mujeres sealaron que la eleccin de a dnde acudir en el caso de una complicacin dependa del varn, y los hombres mencionaron que la decisin se tomaba si la mujer consideraba que padeca un problema que haba que atender. Es decir, que aunada a la deficiente identificacin de signos de urgencia obsttrica se notaba una ausencia en la definicin del qu hacer en el caso de una complicacin. Otros estudios cualitativos han documentado la importancia que juegan el cnyuge y la suegra en la toma de decisiones, sobre todo para realizar el traslado, es decir que son los varones los que generalmente se oponen a la salida de sus mujeres de la comunidad, ya sean los maridos o incluso las autoridades municipales (Romero, 2008; Arana, 2009). En el periodo de estudio, 170 mujeres (3 por ciento de los decesos maternos del 2003 al 2007) ocurrieron en un lugar distinto al hogar o clnica de salud ms cercana, es decir habindose movilizado; 16 por ciento de las mujeres murieron en su lugar de residencia con menos de 50 mil habitantes; 3 por ciento se traslad a un lugar ms pequeo que su lugar de residencia habitual, con menos de 50 mil habitantesy 9 por ciento se movi desde un lugar pequeo hasta una localidad con menos de 50 mil habitantes. Es decir que un amplio porcentaje (29 de cada 100) tomaron una decisin inadecuada. Muy posiblemente la movilidad de este 29 por ciento estuvo determinada ms por sus redes de apoyo que por informacin que les permitiera buscar una atencin adecuada y oportuna. En este sentido, en 2007 el grupo Aidem seal que 49 por ciento de las mujeres fallecidas y sus familias, que fueron incluidas en su estudio, tardaron dos das o ms en reconocer complicaciones y alcanzar un servicio de salud (CNEGySR, 2009). Como se ha venido sealando, cuando ocurre una urgencia obsttrica la sobrevivencia est ligada a la posibilidad de que las mujeres y sus familias tomen la decisin de buscar atencin y se trasladen a un lugar adecuado en el momento oportuno. La definicin de las caractersticas del lugar adecuado han sido claramente documentadas en la literatura internacional y nacional, pero para fines de este trabajo se asumir que una mujer que ha fallecido por causas maternas debi haber sido atendida en un servicio hospitalario, considerando que un servicio as definido funcionara las 24 horas los 365 das

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del ao, contara con un quirfano e incubadoras, y con especialistas de ginecologa, pediatra y anestesia. Las grficas sobre la distribucin de MM segn lugar de residencia versus lugar de defuncin, muestran la dinmica de la movilidad de las mujeres que fallecieron del 2003-2007. El 50 por ciento resida en localidades de menos de 15 mil habitantes, no obstante slo 23 por ciento muri en este tipo de localidades. La pregunta que surge es si las mujeres que tomaron la decisin de buscar atencin en un lugar distinto al de residencia habitual lo hicieron adecuadamente. Ya se ha sealado que existe la certeza de que por lo menos el 29 por ciento decidieron equivocadamente. Sin embargo, un anlisis sobre MM segn el nmero de localidades en las que ocurrieron las defunciones y la presencia de hospitales nos puede dar otras pistas sobre la movilidad de estas mujeres y sus familias. En un anlisis ms fino sobre la atencin se puede reconocer que su bsqueda mejor a travs del periodo estudiado 2003-2007 25 (grficas 17 y 18). Analizando la grfica 18 se reconoce que no hay una tendencia a la baja en la movilidad con respecto al nmero de localidades que adems no cuentan con servicios de hospitalizacin; sin embargo cuando analizamos el nmero de mujeres que fallecieron en lugares segn presencia de hospitales, se aprecia que un nmero mayor de mujeres estn acudiendo a localidades con servicios integrales de salud. Es decir, que cada ao un mayor nmero de mujeres fallecen en localidades con hospitales, aunque quizs no ingresen a ellos. De 2003 al 2007 disminuy en 12 puntos porcentuales el nmero de mujeres que fallecieron en lugares sin servicios mdicos hospitalarios. Lo anterior indudablemente nos lleva a considerar que la bsqueda de atencin adecuada durante la urgencia obsttrica debe ser una de las estrategias prioritarias en el combate a la mortalidad materna. La informacin disponible nos muestra que una gran mayora de las mujeres que fallecieron habitaban en municipios con porcentajes elevados de pobreza alimentaria y con niveles educativos limitados, y el anlisis de su movilidad revela que no tenan a su disposicin informacin que les llevara a tomar una buena decisin, aunque tambin se ha documentado que la posicin de la

En las Grficas 17 y 18 podemos reconocer cmo ha ido cambiando el funcionamiento de estas redes en los ltimos cinco aos.

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mujer en la familia determina la oportunidad y el tipo de recursos que se ponen en juego para la bsqueda de su atencin.

7. Conclusiones
La muerte evitable es aquella en la que la atencin mdica efectiva y oportuna habra impedido la defuncin; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atencin a la salud. El conocimiento y la tecnologa mdica disponibles hacen posible que el 90 por ciento de las complicaciones obsttricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente. A lo largo de este artculo hemos mostrado que las brechas entre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intragnero, se dan a partir de su posicionamiento con respecto a la clase, etnia, condicin de pobreza y rezago social. Se hace evidente la existencia de una grave discriminacin tnica que en este caso atenta contra el derecho ms elemental: el derecho a la vida. El anlisis realizado a partir de las bases de mortalidad y otras bases disponibles muestra que el rezago social, medida de resumen de distintas inequidades, posicionan de manera diferencial a las mujeres en el riesgo de morir por la maternidad. Condiciones estructurales como la lejana y el tamao de la poblacin tambin influyen enormemente en el acceso a los servicios de manera oportuna, y por tanto en la sobrevivencia. Desde el ao 2004 se han puesto en marcha estrategias especficas para mejorar las condiciones de acceso a los servicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50 municipios, ahora de los 100 municipios con el menor ndice de desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remontar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que para lograr el xito es necesario el seguimiento

estrecho de los indicadores que permitan constatar el avance en las condiciones de vida de la poblacin ms pobre, y la mortalidad materna es un buen indicador. Las inequidades estructurales se normalizan o perpetan a travs de las instituciones, stas, como ya sealamos, pueden ser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o municipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 contaron con atencin hospitalaria, y ya 36

el CNEGySR ha sealado -a travs del anlisis de los grupos AIDEM- que 82% de las muertes estn relacionadas a fallas en la calidad de la atencin del parto y/o de la emergencia obsttrica. Los retos para mejorar la calidad de la atencin no son menores, ya que se requiere modificar no solamente las habilidades y capacidades tcnicas de las y los mdicos en activo, sino incidir en la calidad de la educacin mdica del pas y en el compromiso que este personal le debe a la poblacin. La certificacin permanente del personal de salud y los resultados de su prctica, asociado a incentivos econmicos podra ser una estrategia que en un corto plazo mejorara la atencin. Calidad de la atencin versus oportunidad en la bsqueda de atencin son dos elementos que deben ser monitoreados muy cercanamente en los servicios de salud. La reciente iniciativa presidencial para la atencin de la urgencia obsttrica en hospitales del ISSSTE, IMSSS y la SSA, independientemente de la condicin de derechohabiencia, es un buen paso para el acceso a los servicios. Sin embargo, esta iniciativa ha sido muy poco promocionada y ser necesario dar seguimiento a las mujeres que estn siendo atendidas bajo estas condiciones para reconocer si tal instrumento permite disminuir las brechas entre mujeres o ahondarlas an ms. Es decir, quin hace uso de las iniciativas y quin conoce estos beneficios? Muchas veces son las personas ms cercanas al personal de salud, no derechoahabientes ciertamente, pero que cuentan con un capital social y cultural mayor que el de las mujeres pobres o indgenas. El manejo discrecional de las iniciativas institucionales ha beneficiando solamente a a unos pocos, lo que no permite remontar los rezagos entre la poblacin ms vulnerable. La mitad de las mujeres que fallecen en el pas no estn llegando a oportunamente a los servicios hospitalarios, es decir, no cuentan con el capital social y cultural para acceder a la atencin de calidad que les permita sobrevivir. El 24% de los fallecimientos al ao ocurren entre beneficiarias de Oportunidades en su componente de salud. Aunque se ha mostrado que la TMM en mujeres indgenas con Oportunidades es menor con respecto de aquellas no beneficiarias, tambin es cierto que estas mujeres estn cautivas en el programa, por ello este programa podra hacer una gran diferencia no solamente en las TMM, sino en el acceso a los servicios de urgencia obsttrica de esta poblacin. El CNEGySR ha impulsado dos iniciativas en este sentido, las madrinas obsttricas y la promocin de un Plan de Seguridad para todas las 37

mujeres. Esta ltima iniciativa no solamente es adecuada para las mujeres en reas rurales, ya que los datos muestran que muchas mujeres en las grandes ciudades tampoco estn teniendo la habilidad para acudir a un hospital que pueda resolver la urgencia obsttrica de manera oportuna. Se ha mostrado que la desigualdad entre mujeres y sus posibilidades de sobrevivencia estn relacionadas con su vinculacin al mercado de trabajo, y por tanto a la seguridad social. El contacto de las mujeres con el espacio pblico no solamente les ofrece mayor acceso a servicios de salud, sino la consolidacin de redes que propician un acceso ms oportuno. Remontar las inequidades en el acceso a los servicios de salud es responsabilidad de los mdicos y dems personal de salud de las clnicas de adscripcin de estas mujeres, ya que la operacin de la mayora de los programa incluye no slo la educacin en salud, sino el asegurar la demanda de los servicios, y por tanto el uso oportuno de los mismos; solamente a travs del compromiso y responsabilidad de estos actores podr asegurarse que no ocurran ms muertes de mujeres por actos de negligencia y omisin. En Mxico an no se ha conseguido minimizar la desigualdad entre hombres y mujeres; la dramtica condicin de subordinacin que guardan las mujeres en muchos hogares contribuye a la atencin tarda e inapropiada de las urgencias obsttricas. Esta subordinacin se construye desde la infancia y va determinando poca capacidad para decidir. En los Altos de Chiapas, la ENSADEMI mostr que dos de cada cinco mujeres sufrieron maltrato infantil, que estas mismas mujeres padecieron con ms frecuencia violencia durante su vida adulta al lado de su pareja, y que si adicionalmente estas mujeres son monolinges la violencia llega a ser ms severa y ms frecuente 26 . Mujeres en estas condiciones muy probablemente sern las que mueran en sus hogares, sin bsqueda de atencin durante el proceso reproductivo. . Entre las caractersticas de las mujeres y sus familias que condicionan las desigualdades entre el propio gnero femenino destacan: a) el capital econmico, en el que se incluyen los recursos materiales con los que cuenta la familia; b) el capital humano, constituido por el nivel educativo y los conocimientos e informacin que se tiene acerca de las complicaciones durante la maternidad, y el grado del manejo del castellano, y c) el capital social o redes
la misma encuesta document que la violencia contra las mujeres monolinges tuvo una mayor prevalencia y fue ms severa.
26

38

de apoyo, que permitan movilizar recursos materiales y humanos

que

posibilitan distintas opciones para la resolucin de los problemas. Una buena poltica de comunicacin social en salud y de educacin a la salud puede incidir en el fortalecimiento del capital humano, contribuyendo a promover una cultura de la salud y adicionalmente mejorando el capital social a travs de las redes de apoyo que se establecen mediante los programas de desarrollo social como el de Oportunidades. La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006), contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio de los derechos y en el acceso a los servicios de salud entre las mexicanas.

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9. Anexo. Cuadros y Grficas

Cuadro1
Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Razn 89.0 87.0 86.4 85.4 84.3 83.2 83.1 82.0 81.6 81.0 72.6 70.8 60.0 62.7 61.0 61.8 58.6 55.6 cifrase elev EmbarazoSaludable APV/Oportunidades/SP Progresa Oportunidades APV/Oportunidades PAC Iniciativa maternidad sin riesgosenMxico

Razonesdemortalidadmaterna,Mxico, 19902007 MetaCairo.Reduccin al

50% RMM44.5

2.2%

2.1%

Mxicologr lareduccin del19% RMM72.6

9.9%

5.4%

Al2007, despus de17 aos, sehalogrado la reduccin del38%

Grfica1 Nmerodedefuncionesmaternastotalesyenexcesopor entidadfederativa,Mxico,20002004

1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Nmerodedefunciones

Freyermuth,2009.apartirdeinformacincontenidaenSecretaradeSalud,DireccinGeneraldeInformacinenSalud,2006,LaMortalidaden Mxico,20002004. MuertesEvitables:magnitud,distribucinytendencias368pp.MxicoD.F.

BajaCaliforniaSur Colima Campeche Aguascalentes Nayarit Quintanaroo Tlaxcala Tabasco Zacatecas Sinaloa Durango Coahuila Sonora QueretarodeArteaga NuevoLen Morelos Yucatan BajaCalifornia Tamaulipas Hidalgo SanLuisPotosi Chihuahua MichoacandeOcampo Guanajuato Jalisco Oaxaca Guerrero Puebla Chiapas Distritofed Veracruz deIgnaciodela EstadodeMxico

Muertesmaternastotales

muertesmaternasenexceso

55

Grfica2 Riesgodefallecerpormuertematerna,segnentidad federativa,Mxico,20032007

Se tom la RMM de Nuevo Len para estimar los riesgos del resto de las entidades.RMM de acuerdo a la entidad responsable Freyermuth, 2009. Fuente Secretara de salud http:// www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html#estatica. http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/nac*.xls/

Cuadro2 Causasdemuertematernaenentidadesconmenory mayorRMM,Mxico,20032005

Entidad

Edema, proteinuria e Otras Complicaciones Embarazo hipertensinenfermedades delembarazo Complicaciones que Enfermedades Otras Totalde enel delamadre querequieren delembarazo termina postparto enfermedades muertes embarazo,el quepueden unaatencina ydelparto enaborto partoy afectaralfeto lamadre puerperio 6.54 8.33 6.19 7.45 10.34 0.00 14.29 5.43 25.65 20.05 24.76 29.19 20.69 25.00 30.95 30.43 1.31 1.80 1.95 4.35 3.45 6.25 4.76 7.61 10.47 7.43 9.12 10.56 5.75 12.50 9.52 4.35 40.58 38.06 40.72 25.47 6.90 25.00 16.67 14.13 4.71 7.43 6.19 6.21 8.05 12.50 7.14 7.61 10.73 16.89 11.07 16.77 44.83 18.75 16.67 30.43 382 444 307 161 87 16 42 92

Guerrero Chiapas Oaxaca Hidalgo NuevoLen Colima Aguascalientes Coahuila

Freyermuth,2009 apartirde:http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/nac*.xls/

56

Grfica3 Frecuenciademuertematernasegnentidadde defuncinyentidadderesidencia,Mxico,20032007

1000 900 800 700 600 500 400 379 300 200 100 0 206 242 232 309 305 298 226 307 371 365 382 450 444 428 431

1000 900 800

726 694

929

700 600 500

442

400 300 200 100 0

Mi choa c n

Gua na jua to

Ja l i s co

Oa xa ca

Pue bl a

Gue rre ro

Frecuencia por entidad de defuncin Frecuencia por entidad responsable

Di s tri to Fe de ra l

Chi a pa s

Ve ra cruz

M xi co

Grfica4 Raznytasademuertematerna,segnpobreza alimentaria*,Mxico,20032007

140

140

123.75
120

120

100

100 72.71

80

80

60

57.37 48.21

60

40

40

20

3.17
0 18% y menos

4.22
18.1% a 29.1% Razn

5.65

11.57

20

0
29.2% a 46.2% Tasa 46.3% a 84%

Freyermuth,2009 apartirdeSecretaradesaludhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/nac*.xls,*total.xls http://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp *Porcentajedepersonasenpobrezaalimentariapormunicipio

57

Grfica5 Raznytasademuertematerna,segngradoderezago social,Mxico,20032007

3.18 Muy bajo 4.45 Bajo 6.46 Medio 10.22 Alto 23.63 Muy alto 0 50 100 150 200 205.93 250 109.78 82.33 Tasa Razn 59.48 48.09

Freyermuth,2009apartirde:Secretaradesaludhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/nac*.xls,*total.xls http://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/HomeMedicionPobreza.jsp?categorias=MED_POBREZA,MED_POBREZ Amapas_2005

Grfica6 Tasasdemuertematerna,segntamaodelocalidadde defuncinyderesidencia,Mxico,20032007

7 6 5 4 3 2 1 0

7 6 5 4 3 2 1 0
14 99 9 49 9, 99 9 99 9, 99 9 19 ,9 99 49 ,9 99 99 ,9 99 4, 99 9 9, 99 9 00 0 a a a y m s

Tasa localidad de defuncin Tasa localidad de residencia

2, 49 9

2, 50 0

5, 00 0

10 00 0

15 ,0 00

20 ,0 00

50 ,0 00

a 50 0, 00 0

Freyermuth,2009 apartirde:Poblacinfemeninade12aosyms Por:Edad Segn:TamaodelocalidadFuente:INEGI.IIConteode poblacinyvivienda2005. http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/*total.xls

10 0, 00 0

1, 00 0,

58

Grfica7 Razndemuertematerna,segnderechohabienciay nacidosvivosatendidosoesperados,Mxico,20032007

120 105.84 100 85.12 80 70.59 60 40 20 0 No derechohabiente Derechoabiente Total 48.717 38.71 61.63 Razn de muerte materna segn nacidos vivos atendidos Razn de muerte materna segn nacidos vivos esperados

Freyermuth,2009apartir:SecretaradeSalud http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/nac*.xls/

Grfica8 Tasademuertematernasegngruposdeocupacin principal,Mxico,20052008

250 231

100
No. de muertes Tasa de mortalidad

90 80 70

200

150 110 100 97 78 70 38 12 1.14 0 sectorprivado Oficinistas Trabajadores Funcionarios industriales, artesanosy ayudantes pblicos, gerentes 2.78 0.85 0.47 Comerciantes Profesionales, 2.12 trabajadores 1.75 Trabajadores educacin 0.28 Trabajadores enservicios Trabajadores personales 40 0 1.49 enactividades Conductoresy 0.00 demaquinaria ayudantesde conductores Trabajadores ganaderas, 2 0.76

60 50 40 30 20 10 0
enserviciosde protecciny vigilanciay

50

tcnicosy

delarte

Freyermuth,2009 apartirde:Poblacineconmicamenteactivade14aosymsdeedadporgrupodeedadsegnsexo INEGISTyPS,EncuestaNacionaldeOcupacinyEmpleo,2005. Segundotrimestre. http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/2008total.xls

agrcolas,

dela

59

Grfica9 Tasademuertematerna,segnderechoahabienciaalos serviciosdesalud,Mxico,2005

No derechohabiente Seguro Popular l ISSSTE PEMEX, Defensa o Marina institucin privada IMSS 0 0.7 1 2 3 4 5 6 1.65 3.18 4.77 Tasa 3.98 5.02

Freyermuth,2009 apartirde:Poblacinfemeninade12aosyms Por:Edad Segn:NiveldederechohabienciaFuente:INEGI. IIConteode poblacinyvivienda2005. http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/*total.xls

Grfica10 Nmerodelocalidadesderesidenciahabitualyde defuncinconmuertesmaternas,segnpresenciade hospitales,Mxico,20032007

Localidades de residencia habitual

461 2645 Conhospitales Sinhospitales

Localidades de defuncin

405 1014

Freyermuth,2009 apartirde:SecretaradeSaludhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/dum_*.xls

60

Grfica11

Nmerodedefuncionesdeacuerdoallugarde defuncinoresidenciahabitualypresenciade hospitales,Mxico,20032007

Defuncin segn lugar de residencia

2714 3394 Conhospitales Sinhospitales

Defuncin segn lugar de defuncin

4447 1661

Freyermuth,2009 apartirde:SecretaradeSaludhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/dum_*.xls

Grfica12

Muertes maternas segn egresos hospitalarios, y lugar de ocurrencia, Mxico, 2004-2007.

2000 1 900 1 800 1 700 1 600 1 500 1 400 1 300 1 200 1 1 00 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 1 00 0 2000 1 900 1 800 1 700 1 600 1 500 1 400 1 300 1 200 1 1 00 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 1 00 0

SALUD

IMSS

IMSS SEDEN OPORT ISSSTE A UNIDAD 111 9 91 38 18 5

PEMEX SEMAR

Lugar de ocurrencia de la defuncin Defuncin segn egreso hospitalario por mm

1952 1099

710 328

14 8

7 6

Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios por mortalidad en instituciones pblicas, 2004-2007. [en lnea]: Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). Consultada 7 de agosto. http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica

61

Cuadro3
Nmerodemuertematerna,segntamaodelocalidady pertenenciaalprogramaOportunidades,Mxico,20052007
Tamaodelocalidad de defuncin 1a2,499 habitantes 2,500 a4,999 habitantes 5,000 a9,999habitantes 10000 a14999 habitantes 15,000 a19,999habitantes 20,000 a49,999habitantes 50,000 a99,999habitantes 100,000 a499,999habitantes 500,000 a999,999habitantes 1,000,000 ymshabitantes Muertesmaternasenlos aos2003 al2005 967 193 167 112 61 246 176 686 455 444 Muertematerna Oportunidades 436 66 42 22 13 54 25 103 51 25

Nmerodelocalidades 936 180 145 93 46 177 106 205 64 33

Fuente: Direccindeevaluacin deoportunidades Seexcluyeron 125 localidades sinclave validadas. Conellosepierden (97casosparael2005, 23 casos del2006 y10del 2007)

Grfica13
Nmerodemuertematerna,segnadscripcintnicay pertenenciaalprogramaOportunidades,Mxico,20052007

Seexcluyeron 125 localidades sinclave validadas. Conellosepierden (97casosparael2005, 23 casosdel 2006 y 10del2007) Fuente DireccindeEvaluacin deOportunidades

62

Grfica14

Tasademuertematerna,segngruposdeedad, Mxico,20032007
7 6.2 6 5.11 5 4 3 2 1 0.23 0 12a14 aos 15 a19 aos 20 a24 aos 25 a29 aos 30a34 aos 35a39 aos 40a44 aos 45 a50 aos 2.93 2.36 5.83 5.1 Tasademuerte maternasegn gruposdeedad

0.32

Freyermuth,2009 apartirde:Poblacinfemeninade12aosymsPor:Edadquinquenal Fuente:INEGI.IIConteodepoblacinyvivienda2005. http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/*total.xls

Grfica15 Tasademuertematerna,segnniveldeescolaridad, Mxico,20032007

Educacin media superior y superior Secundaria y estudios tcnicos o comerciales con primaria Primaria completa Primaria incompleta Sin escolaridad y preescolar No especificado 0 2

2.32 4.1 5.39 8.04 10.09 5.43 4 6 8 10 12

Freyermuth,2009 apartirde:Poblacinfemeninade12aosyms Por:Edadquinquenal Segn:Niveldeescolaridad.Fuente:INEGI.IIConteodepoblaciny vivienda2005. http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/*total.xls

63

Grfica17

Nmero de localidades con defunciones maternas por ao y presencia de hospitales, Mxico, 2003-2007

2007

209

185

2006

210

213

2005

246

203

2004

269

204

2003

252

234

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

No

Si

Freyermuth,2009 apartirde:SecretaradeSaludhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/dum_*.xls

Grfica16 Raznytasademuertematerna,segnmunicipios hablantesdelenguaindgena,Mxico,20032007

140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

130.9 109.55

140 130 120 110 100 90 80

67.31 51.26

70 60 50 40 30 20 12.13
70% y mas

3.5
>5%HLI

4.85
5% al 39% HLI

9.16
40% a 69% HLI

10 0

Razn de muerte materna por municipio de residencia habitual Tasa de muerte materna por municipio de residencia habitual

Freyermuth,2009 apartirde:Poblacinfemeninade12aosyms Por:Edad Segn:HLIFuente:INEGI.IIConteodepoblacinyvivienda2005. http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/nac*.xls,*total.xls

64

Grfica18
Defunciones maternas por ao segn ao y presencia de hospitales, Mxico, 2003-2007
2007

245

846

2006

238

921

2005

405

868

2004

316

939

2003

457

868

0%

10%

20%

30% No

40%

50%

60% Si

70%

80%

90%

100%

Freyermuth,2009 apartirde:SecretaradeSaludhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.htm#estatica http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/dum_*.xls

65

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

XI. Virus de Inmunodeficiencia Humana

Documento elaborado por: Alvaro Javier Idrovo Velandia

ndice
1. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) ........................ 3 2. Polticas de salud ........................................................................ 9 2.1 Programa de Accin en VIH/SIDA 2007-2012 ....................... 13 2.2 Uso de servicios de salud ...................................................... 19 2.3 Gasto en la atencin VIH o SIDA. .......................................... 20 2.4 Calidad de los servicios de salud ........................................... 23 2.5 Resultados del tratamiento clnico ......................................... 24 3. Conclusiones y recomendaciones. ........................................... 25 4. Referencias ............................................................................... 27

1. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que afecta los linfocitos T CD4, encargados en gran medida de la respuesta inmunolgica. La disponibilidad de medicamentos anti-retrovirales ha permitido que la

enfermedad que inicialmente fue considerada incurable y mortal, ahora ha pasado a ser considerada como crnica. De acuerdo con estimaciones recientes, a nivel mundial la prevalencia es de 0.8%, lo que equivale a cerca de 33 millones de personas afectadas, con un incremento anual de 2.7 millones de nuevos casos diagnosticados, y 2 millones de muertes al ao. La mitad de estos casos se presenta en mujeres. Este panorama ha permanecido estable en los ltimos 10 aos (Kilmarx, 2009). Cerca de 67% de las personas con el VIH se encuentran en la regin de frica Sub-sahariana, donde predomina la transmisin heterosexual. Esto contrasta con lo que se aprecia en la mayora de regiones del mundo, donde la transmisin homosexual entre hombres, usuarios de drogas inyectables y entre personas dedicadas al trabajo sexual son ms frecuentes (Kilmarx, 2009; van Griensven et al, 2009).

En Mxico los primeros casos de sida fueron reportados en 1983, aunque sus inicios clnicos se remontan a 1981. Algunos reportes periodsticos indican que estos casos fueron de hombres de alto nivel profesional que haban residido en Estados Unidos de Amrica (EUA); en el caso de las mujeres, los primeros casos de VIH se presentaron en 1984 despus de haber recibido transfusiones sanguneas (Del Rio-Zolezzi et al, 1995).

En Mxico, de acuerdo a las estadsticas del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEGI), la mortalidad por sida ha tenido un importante incremento entre los hombres entre 1988 y 2007; entre las mujeres se observa un aumento en el nmero de casos, pero no tan marcado. Es importante sealar que durante este periodo se cambi la forma de clasificacin de la enfermedad. Desde 1988 a 1997 los casos reportados fueron registrados con el cdigo 279
3

de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) versin 9, que incluye todo tipo de trastornos inmunes; a partir de 1998, se usaron los cdigos B20 a B24X de la CIE versin 10. Este cambio se refleja en los datos que muestra la figura XI.1.

Figura XI.1. Mortalidad por sida en Mxico (1988-2007).*

CIE-9
90.00

CIE-10

Tasa por 1.000.000 habitantes

80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 1990 1995 2000 2005 Tasahombres Tasamujeres

Fuente: Registros de la SSA.

Dos

de

las

formas

ms

comunes

de

clasificar

el

comportamiento

epidemiolgico del sida se fundamentan en los grupos poblacionales afectados y la prevalencia de la infeccin; de esta manera se presentan diversos perfiles epidemiolgicos, como se aprecia en la tabla XI.1. Dentro de esta clasificacin Mxico se encuentra entre los pases cuya epidemia est concentrada en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres. Esto quiere decir que Mxico tiene un perfil epidemiolgico con prevalencias bajas entre la poblacin general, y altas en la poblacin clave (hombres que tienen sexo con hombres, personas dedicadas al trabajo sexual y usuarias de drogas inyectables). Sin embargo, el grupo de hombres y mujeres cobra cada vez mayor importancia dentro de este perfil (Tapia-Conyer et al, 2003).

Tabla XI.1. Caracterizacin de los perfiles epidemiolgicos de los pases. Tipos de clasificacin Poblacin mayoritariamente Prevalencia de infeccin afectada Predominantemente Bajo nivel heterosexuales (<1% poblacin general) Predominantemente Concentrada homo-bisexuales (>5% de la poblacin en riesgo y <1% en poblacin general) Mixtas Generalizada (usuarios de drogas inyectables) (>1% poblacin general) Este perfil epidemiolgico es ms evidente cuando se analizan las formas de transmisin de la infeccin que experimentan hombres y mujeres (Figura XI.2). Ntese que la va de transmisin ms frecuente es sexual, mientras la va sangunea es menos frecuente. Al comparar las proporciones entre sexos, mediante razones de prevalencia, se observa que la transmisin sexual es igual entre hombres y mujeres; sin embargo, al categorizar las diferentes formas de transmisin sexual se observa que las vas de transmisin ms frecuentemente observadas entre los hombres, son las relaciones homo y bisexuales; mientras que las relaciones heterosexuales configuran la forma ms frecuente de transmisin entre mujeres. En relacin a la transmisin sangunea, lo ms notorio es que la fuente suele ser desconocida, pero sin diferencias por sexo. La transfusin sangunea es una forma de contagio que se presenta mayoritariamente entre las mujeres, tendencia que se modific sustancialmente a partir de 1986, ao en que se estableci el control de sangre, mientras que la hemofilia, el donador remunerado y el uso de drogas inyectables es ms frecuente entre los hombres.

Figura XI.2. Diagrama de bosque comparando las formas de transmisin de la infeccin con VIH (1983-2007).*
5

Mujeres

Hombres
RP (IC 95%)

Transmisin sexual Homosexual Bisexual Heterosexual Transmisin sangunea Transfusin sangunea Hemofilia Donador remunerado Usuario drogas inyectables Exposicin ocupacional Desconocido

1.03 (1.01,1.04) 7956.73 (497.70, 1.3e+05) 5698.89 (356.47,91108.81) 0.41 (0.41,0.42) 0.31 (0.29,0.33) 0.45 (0.42,0.47) 229.57 (14.32,3681.47) 3.89 (2.92,5.17) 5.19 (4.26,6.32) 0.64 (0.16,2.55) 1.10 (1.07,1.12)

7.9e-06

127203

* Construido con datos de CENSIDA (Magis et al, 2008)

Estos resultados siguen el enfoque de riesgo, permitiendo identificar grupos de riesgo, prcticas de riesgo o situaciones y contextos de riesgo; sin embargo, la experiencia ha mostrado que esta aproximacin es insuficiente para las acciones de prevencin y control de la enfermedad. Como respuesta a esta problemtica metodolgica, en los aos recientes se ha pasado a hablar de vulnerabilidad, y de poblaciones vulnerables como las que deben ser objeto de intervencin (Estrada, 2006). Dentro de estos grupos resultan de inters en el caso mexicano: i) los grupos indgenas, ii) los migrantes, iii) los habitantes de zonas rurales, iv) las personas usuarias de drogas inyectables, v) la poblacin infantil, y vi) las mujeres.

Si bien la epidemia de sida en Mxico ha sido mayoritariamente de hombres, el nmero de mujeres con VIH va en aumento, de manera que la brecha entre los dos sexos ha tendido a disminuirse. Uno de los problemas ms relevantes al respecto, es que segn algunas estimaciones el 25% de las personas que ignoran estar infectados con el VIH son mujeres (Bravo-Garca et al, 2008).
6

Figura XI. 13. Razn de masculinidad de los casos de sida en Mxico (1984-2007)

En la figura XI. 3 se puede apreciar la razn de masculinidad (nmero de casos en hombres / nmero de casos en mujeres), segn los registros de CENSIDA. Ntese que existe una evidente tendencia hacia la igualdad entre los dos sexos.

En trminos de prevencin y control de la epidemia entre las mujeres, es necesario distinguir dos grupos, de acuerdo a las caractersticas de sus prcticas sexuales. Uno de ellos es el de las trabajadoras sexuales, quienes se encuentran bajo constante vigilancia epidemiolgica; muchas de ellas utilizan condn con los clientes, pero no con su pareja sexual. Este rasgo lo comparten con el otro grupo de mujeres no trabajadoras sexuales, quienes pueden ser compaeras de hombres con VIH, y no consideran estar en riesgo de infeccin.

De acuerdo a aproximaciones iniciales a esta temtica, los hombres compaeros de estas mujeres suelen vivir con VIH varios aos antes de conocer su diagnstico; esto favorece que durante este lapso se tengan relaciones sexuales sin el uso de condn (Magis-Rodrguez et al, 1995;
7

Salgado de Snyder et al, 1996). Se ha documentado en Chiapas que aun despus de conocer el diagnstico, algunos hombres impiden que su compaera se proteja con condn y reciba tratamiento mdico (Gonzlez, 2008). La decisin sobre el uso del preservativo est atravesada por las construcciones genricas que confieren a las mujeres un papel pasivo en la posibilidad de protegerse durante las relaciones sexuales.

Un estudio reciente indica que el comportamiento de los hombres difiere en zonas rurales y urbanas. En estas ltimas es frecuente que los hombres tengan varias parejas sexuales mientras estn solteros, lo cual tambin puede suceder en periodos en los que est alejado de su compaera sexual habitual. En zonas rurales tiende a haber menos parejas sexuales durante la soltera, pero suelen tenerse relaciones con trabajadoras sexuales en los periodos de embarazo y posparto de su compaera (Gayet et al, 2008). Los hombres que migran a Estados Unidos de Amrica, suelen tener relaciones sexuales sin proteccin, con hombres o mujeres con VIH, y al regresar a sus lugares de origen, transmiten el virus a sus compaeras (Hernndez-Rosete et al, 2008). Estas conductas favorecen el hecho de que los hombres se conviertan en la va principal de transmisin entre mujeres mongamas heterosexuales.

Dadas las carencias de informacin acerca del sida entre las mujeres, Magis y colaboradores (2009) realizaron recientemente un ejercicio de modelamiento epidemiolgico, para concluir que cerca de 52560 mujeres estn infectadas con el VIH. En detalle, los resultados se resumen a continuacin:

Tabla XI. 2. Estimacin de mujeres infectadas con VIH en Mxico, segn grupo de vulnerabilidad, en 2009 (Magis et al, 2009). Grupo vulnerable Mujeres bisexuales Mujeres unidas o casadas Prevalencia (%) 0.01 0.001 Casos 4 238 17 220
8

Mujeres solteras con sexo Mujeres ex -unidas con sexo Mujeres que dejaron el sexo Mujeres usuarias de drogas intravenosas Mujeres pareja de usuario de drogas intravenosas Mujeres pareja de militares Mujeres en reclusorios Mujeres pareja de reclusos Mujeres migrantes Mujeres pareja de migrantes Mujeres trabajadoras sexuales Mujeres trabajadoras sexuales usuarias de drogas intravenosas Mujeres transgnero Nias explotadas sexualmente Infortunadamente, estos datos deben

0.001 0.001 0.0005 0.105 0.04 0.00146 0.02 0.01 0.002 0.002 0.02 0.16 0.2 0.02 nicamente

4 359 2 976 692 1 119 852 235 224 1 055 6 964 1 658 4 000 800 6 008 160 como

entenderse

aproximaciones sin sustento emprico slido, que pueden servir para ayudar a los tomadores de decisiones a dimensionar la problemtica. Este

comportamiento epidemiolgico sera resultado de factores biolgicos y sociales, entre los que se pueden mencionar los siguientes (Prez 2004, citado por Magis et al, 2009):

1. La mucosa vaginal es extensa, y durante el coito pueden ocurrir microlesiones que permiten el ingreso del virus. Las mujeres jvenes son ms vulnerables dada la inmadurez genital. 2. El semen tiene una cantidad considerable de virus, que pueden ser transmitidos durante el coito. 3. Durante las relaciones sexuales forzadas se incrementa el riesgo de aparicin de microlesiones. 4. El tener mltiples parejas sexuales es aceptado entre los hombres, lo cual aumenta el riesgo de infeccin para las mujeres compaeras de stos.

2. Polticas de salud

La respuesta del Estado mexicano al VIH, est enmarcada en varios acuerdos y declaraciones internacionales, as como en la legislacin vigente desde un concepto amplio de salud y bienestar.

A continuacin se enlistan los instrumentos jurdicos nacionales en los que se fundamentan las acciones del Sector Salud, as como la poltica pblica en la materia:

1. Ley General de Salud. sta reglamenta el artculo 4 de la Constitucin Poltica; en su artculo 2 determina las finalidades del derecho a la proteccin de la salud. Basndose en el artculo 3 fraccin XVII y XXXIV, la prevencin y control de enfermedades trasmisibles como el sida se considera una problemtica de salubridad. Adems, indica que la Secretara de la Salud federal y los Gobiernos de las entidades federativas son los encargados de realizar las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control del sida.

2. Reglamento Interno de la Secretara de Salud. En su artculo 46, se indican las funciones del Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH/SIDA (CENSIDA), entidad de carcter federal encargada de proponer las polticas y estrategias nacionales en materia de prevencin, atencin y control del VIH, el sida, otras infecciones de transmisin sexual. Dentro de sus funciones se incluyen las relacionadas con la prevencin y combate al estigma y la discriminacin contra los individuos infectados o en riesgo, y la promocin de acciones inter-institucionales de los sectores pblico, social y privado.

3. Acuerdo del Consejo de Salubridad General. All se encuentran las disposiciones generales obligatorias cuyo fin son la prevencin, atencin y control del VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud. Tiene cinco partes con acciones especficas a ser realizadas por las instituciones pblicas de salud, tal cual se indican a continuacin:

10

3.1. Creacin de un Registro nico Nominal, de carcter confidencial, de los usuarios de medicamentos antirretrovirales; ste es coordinado por CENSIDA. La Secretara de Salud dar a conocer las normas que aseguren la confidencialidad de los datos del registro, as como del debido acceso y uso de la informacin. 3.2. Acciones indicando que el tratamiento que deben recibir los pacientes con VIH y SIDA deben seguir la gua vigente de manejo antirretroviral publicada por CONASIDA. 3.3. Acciones para garantizar la adherencia al tratamiento de los pacientes con VIH y SIDA, siguiendo estrictamente los lineamientos dictaminados por CENSIDA. 3.4. Realizacin de campaas de informacin y educacin para prevenir la transmisin del VIH y sida; stas deben enfocarse especialmente a los grupos ms vulnerables y con mayor riesgo, definidos como los hombres que tienen sexo con otros hombres, las trabajadoras y los trabajadores del sexo comercial y los usuarios de drogas inyectables. 3.5. Apoyar y reforzar las acciones que tengan por objetivo la prevencin y la reduccin del estigma y la discriminacin de los pacientes con VIH y sida.

4. Normas Oficiales Mexicanas para la Prevencin y Control de la infeccin por VIH (NOM-010-SSA2-1993). Esta NOM tiene como objetivo actualizar y uniformar los principios y criterios de operacin de los componentes del Sistema Nacional de Salud, relacionados con la prevencin y el control de la infeccin por VIH. Contiene once puntos que abordan los temas de deteccin, atencin y control del VIH. En ella tambin se indica que el CENSIDA y las autoridades estatales de salud son las encargadas de hacerlas cumplir.

5. Norma Oficial Mexicana (NOM) para la Prevencin y Control de las Infecciones de Transmisin Sexual (NOM-039-SSA2-2000). Esta NOM establece y uniforma los procedimientos de operacin de todos los actores del Sistema Nacional de Salud frente a la prevencin y control de las
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infecciones de transmisin sexual. Adems, define el concepto de vulnerabilidad como la desproteccin que presenta una persona o grupo de personas por factores de gnero, econmicos, sociales y legales, y partiendo de sta brinda un trato preferencial a las mujeres, ya que las considera ms vulnerables que los hombres, por factores biolgicos, sociales, culturales y econmicos. Adicionalmente, indica la obligatoriedad de disear y ejecutar programas educativos para orientar y capacitar sobre las infecciones de transmisin sexual.

Adems de las NOM 010-SSA2-1993 y 039-SSA2-2000, algunas otras NOM son complementarias a stas; las ms importantes son: i) Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico (NOM-168-SSA2-1998); ii) Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar (Publicada en su versin actualizada en el DOF el 21 de enero de 2004) (NOM-005-SSA21993); iii) Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido (NOM-007-SSA2-1993), y iv) Norma Oficial Mexicana para la Prestacin de los servicios de salud. Criterios para la Atencin Mdica de la Violencia Familiar (NOM-190-SSA11999).

6. Programa Nacional de Desarrollo (PND) 2007- 2012. El objetivo nmero 5 habla de reducir la pobreza extrema y asegurar la igualdad de oportunidades y la ampliacin de capacidades de todos los mexicanos; de esta manera se busca que se mejoren la calidad de vida y garanticen la salud. El tercer eje rector: igualdad de oportunidades plantea algunos objetivos y estrategias relacionados con la prevencin y control del sida.

7.

Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012. En este Programa se sealan cinco objetivos y 10 estrategias para apoyar el cumplimiento de metas relacionadas con la infeccin con VIH y el sida. Dentro de stas, la ms relevante es la estrategia 2: Fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud, y prevencin y control de enfermedades, entre cuyas lneas de accin destacan las siguientes:

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 Lnea de Accin 2.7. Promover la salud sexual y reproductiva

responsable.
Lnea de Accin 2.8. Impulsar una poltica integral de prevencin y

atencin de infecciones por VIH y otras ITS. De manera indirecta otras de sus lneas de accin se relacionan con las actividades a desempear por el Sistema Nacional de Salud en materia de prevencin, atencin y control de la tuberculosis; las adicciones a alcohol, tabaco, drogas ilegales y mdicas, as como el trabajo con pueblos indgenas; derechos de los pacientes; calidad de atencin y vinculacin intersectorial.

2.1 Programa de Accin en VIH/SIDA 2007-2012 En el sexenio actual, todas las acciones de prevencin y control del VIH se concretan en el Programa de Accin en VIH/SIDA 2007-2012. Su misin es promover la prevencin y el control de la epidemia de sida, mediante polticas pblicas, promocin de la salud sexual y otras estrategias basadas en la evidencia para disminuir la transmisin del VIH e infecciones de transmisin sexual y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas, en un marco de respeto a los derechos de toda la poblacin, y su visin es que en el 2012, ser un Programa consolidado que logra una clara tendencia a la disminucin de la prevalencia del VIH e infecciones de transmisin sexual, con acceso a los servicios de prevencin y la mayora de la poblacin con prcticas sexuales protegidas o seguras; las personas afectadas acceden a la atencin integral de alta calidad, sustentable, eficiente en ambientes libres de estigma y discriminacin; con participacin multisectorial y de la sociedad civil, bajo la rectora de la Secretara de Salud (SSA, 2007).

El objetivo general del Programa es disminuir el crecimiento y los efectos de la epidemia del VIH/SIDA y otras infecciones de transmisin sexual en el pas, a travs del fortalecimiento de la respuesta y la experiencia acumulada de todos los sectores, que permitan el acceso de todas las personas, incluyendo a las poblaciones clave, a servicios de prevencin y atencin, para incrementar sus capacidades en el autocuidado de la salud sexual. Para cumplir con ste, se
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plantean seis estrategias, 14 lneas de accin y 46 actividades (SSA, 2007), tal cual se sealan a continuacin:

Estrategia 1. Prevenir la transmisin del VIH y controlar la epidemia del sida

1. Promover el desarrollo de una nueva cultura de prevencin del VIH. Mantener campaas de comunicacin que se apeguen a los lineamientos tcnicos y que promuevan comportamientos sexuales exentos de riesgo para prevenir la transmisin del VIH/SIDA, promover la deteccin oportuna, y la disminucin del estigma, la discriminacin y la homofobia. Promover la deteccin voluntaria del VIH en poblacin general. Ofrecer servicios de circuncisin en hombres adultos, como una medida de prevencin frente al VIH, con base en las ltimas evidencias y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

2. Fortalecer el desarrollo de estrategias preventivas, con nfasis en los grupos clave. Promover estrategias de prevencin de la transmisin sexual

focalizadas, tomando en cuenta las necesidades de las poblaciones clave, que incluyan acceso a condones, lubricantes, pruebas de deteccin del VIH e infecciones de transmisin sexual, educacin sexual, en hombre gay y otros hombres que tienen sexo con hombres; mujeres y hombres trabajadores del sexo comercial y sus clientes; privados de la libertad, poblacin mvil; indgenas. Promover el desarrollo de programas de reduccin del dao asociados a la transmisin del VIH por uso de drogas, en las entidades federativas con mayor prevalencia. Apoyar el mercadeo social de condones masculinos y femeninos. Implementar programas preventivos basados en los Centros

Ambulatorios para Prevencin y Atencin del Sida e Infecciones de Transmisin Sexual (CAPASITS) de toda la Repblica Mexicana.

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 Promover el cumplimiento de la normatividad de la seguridad en la sangre, hemoderivados y trasplantes; en lo referente al VIH, sfilis y hepatitis B. Estimular y apoyar la investigacin en el campo de la sexualidad humana para prevenir el VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual. Elaborar la Gua de Prevencin del VIH.

3. Impulsar el desarrollo de estrategias de prevencin perinatal del VIH, as como nuevas medidas de prevencin sexual, desde la atencin maternoinfantil. Incrementar la deteccin oportuna y el tratamiento eficaz del VIH en mujeres embarazadas en atencin prenatal. Promover la circuncisin de nios recin nacidos como una medida de prevencin frente al VIH, con base en las ltimas evidencias y recomendaciones de la OMS.

Estrategia 2. Prevenir y controlar las infecciones de transmisin sexual

1. Impulsar la deteccin oportuna y el tratamiento eficaz de las infecciones de transmisin sexual, con especial atencin en mujeres embarazadas. Incrementar la deteccin y tratamiento oportuno de las infecciones de transmisin sexual. Incrementar la deteccin oportuna y el tratamiento eficaz de la sfilis en mujeres embarazadas en atencin prenatal.

2. Fortalecer y modernizar los sistemas de informacin en materia de VIH y otras infecciones de transmisin sexual. Fortalecer los sistemas de informacin para la vigilancia epidemiolgica en las instituciones pblicas y privadas, aumentando la calidad, pertinencia y oportunidad de datos reporta reportados; a travs de la implementacin de nuevas tecnologas, y la promocin de la vigilancia de segunda generacin de VIH/SIDA. Ampliar el acceso a los datos sobre recursos disponibles y servicios otorgados en materia del VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual,
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a travs del fortalecimiento de los sistemas de informacin en las instituciones pblicas y privadas.

3. Generar competencias en materia de atencin de las infecciones de transmisin sexual, entre el personal de salud. Desarrollar los instrumentos que garanticen que personal de salud de primer nivel est capacitado en el abordaje de las infecciones de transmisin sexual, y se logre la bsqueda intencionada de casos durante la consulta. Capacitar al personal de salud para realizar consejera, deteccin y tratamiento de infecciones de transmisin sexual. Capacitacin al personal de salud en el uso de pruebas rpidas para la deteccin de infecciones de transmisin sexual.

Estrategia 3. Prestar servicios de atencin integral de calidad a las personas con VIH

1. Prestar servicios de atencin integral de calidad a personas con VIH. Otorgar la atencin integral a las personas con VIH/SIDA (incluye antiretrovirales, infecciones de transmisin sexual, enfermedades

oportunistas, estudios de laboratorio, apoyo psicolgico y consejera, promocin de la adherencia al tratamiento con anti-retrovirales, prevencin en personas con VIH para evitar nuevas infecciones y reinfecciones, etc.) Negociar la reduccin del costo promedio de tratamiento antiretrovirales. Mejorar la vinculacin hospitalaria para la atencin de personas con VIH. Capacitar y promover la certificacin de personal de salud en materia de atencin clnica de la persona con VIH. Promover la acreditacin de los servicios de atencin en VIH/SIDA.

2. Elaborar, actualizar y fomentar el cumplimiento de las guas, normas, y lineamientos en materia de atencin integral de personas con VIH.
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 Actualizar la Gua Nacional de Manejo de la persona en terapia antiretroviral. Elaborar las Guas de Deteccin y Monitoreo de personas con VIH. Difundir y vigilar el cumplimiento de las normas, guas y lineamientos en atencin del VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual. Actualizar y difundir las guas para la atencin de TB-SIDA. Capacitar al personal de salud para la atencin de la TB-SIDA.

3. Crear el Registro Nacional de Personas con SIDA en Tratamiento, con la participacin activa de las instituciones pblicas y privadas. Conformar el Registro Nacional de Personas con SIDA en Tratamiento.

Estrategia 4. Fortalecer las acciones de promocin de la salud sexual

1. Desarrollar polticas pblicas de promocin de la salud sexual, con la colaboracin sectorial e intersectorial, para la construccin de una nueva cultura de salud sexual. Consolidar e incrementar programas de educacin sexual con enfoque de gnero, e informacin de diversidad sexual, con el fin de sensibilizar a toda la poblacin. Coordinar con la SEP en forma permanente una campaa sobre educacin y salud sexual. Fomentar la participacin activa de la Secretara de Educacin Pblica en materia de promocin de la salud sexual, a travs de la incorporacin del tema de la salud sexual en los libros de texto de primaria y secundaria. Promover la formacin y capacitacin de profesionales de la salud en salud sexual. Promover la formacin y capacitacin de maestros, alumnos, padres de familia, orientadoras vocacionales, en materia de salud sexual. Promover la formacin de tcnicos en educacin y salud sexual.

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Estrategia

5.

Impulsar

polticas

para

la

disminucin

del

estigma,

discriminacin, violaciones a derechos humanos y homofobia en poblaciones clave.

1. Fomentar modificaciones a leyes y reglamentos nacionales y locales, as como el cumplimiento del marco normativo sobre derechos humanos y derecho a la no discriminacin asociada al VIH. Impulsar modificaciones a leyes y reglamentos nacionales y locales: Salud, Trabajo, Seguridad Social y Educacin; para desarrollar polticas pblicas contra la discriminacin asociada al VIH. Promover y difundir los lineamientos de observancia general en materia de derecho humanos y derecho a la no discriminacin, as como en materia de responsabilidades de servidores pblicos, entre personal de las instituciones del sistema nacional de salud. Promover el cumplimiento del marco normativo en materia de VIH e infecciones de transmisin sexual en la legislacin federal. Promover y difundir el cumplimiento del derecho a la salud desde la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos y del derecho a la no discriminacin de las personas con VIH, y las que pertenecen a las poblaciones clave. Promover los derechos fundamentales para personas con VIH. Promover servicios de asesora en materia de estigma, discriminacin, homofobia y violacin de los derechos humanos de personas con VIH.

2. Capacitar al personal de salud en materia de derechos humanos y derecho a la no discriminacin asociada al VIH. Como actividad se propone: Capacitar al personal de salud especializado en atencin de personas con VIH/SIDA en competencias, habilidades y conocimientos sobre derechos humanos, estigma, discriminacin, violaciones a los derechos fundamentales y homofobia.

Estrategia 6. Fortalecer la coparticipacin multisectorial, social y ciudadana en la formulacin de polticas en VIH/SIDA

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1. Promover la coordinacin intra e intersectorial de la respuesta nacional en materia de VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual. Promover la participacin efectiva de los integrantes del Consejo Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA. Fortalecer los Consejos Estatales de SIDA.

2. Fomentar una mayor competencia tcnica de las Organizaciones no gubernamentales con trabajo en VIH/SIDA. Facilitar la competencia tcnica para organizaciones no

gubernamentales con trabajo en VIH/SIDA.

2.2 Uso de servicios de salud En la tabla XI.3 se resumen los resultados clnicos obtenidos por los pacientes de las instituciones pblicas de salud entre 2004 y 2006, segn los registros oficiales de egresos hospitalarios de la Secretaria de Salud. Ntese que la mayora de los pacientes han sido atendidos en la SSA, seguida del IMSS y el ISSSTE. Todas las defunciones por este padecimiento fueron registradas en hospitales. Los casos que reportan mejora son los atendidos por la Secretara de Salud. Cerca del 25% de los casos atendidos en el ISSSTE son trasladados a otros hospitales buscando atencin.

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Tabla XI. 3. Prevalencia de utilizacin de servicios ambulatorios en las dos ltimas semanas para deteccin y/o control de infeccin por VIH o sida en Mxico Prevalencia (%) Mujeres Hombres General 0 7.5 Por institucin 0 0 Secretaria de Salud 0 18 Seguro popular 0 10.3 IMSS-Oportunidades 0 0 IMSS 0 33.3 ISSSTE 0 0 PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro 0 0 0 2.6 25.6 10.3

Fuente: Registros de la SSA.

2.3 Gasto en la atencin VIH o SIDA. En relacin al costo econmico de la infeccin y la enfermedad, en Mxico se han realizado algunos estudios que han servido a otros pases de Amrica Latina para hacer sus estimaciones econmicas. Este es un tema recurrente sobre la enfermedad ya que tiene impacto sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud, el gobierno mexicano, las personas afectadas y sus familiares (Zambrana et al, 2008). Un modelo estadstico fundamentado en datos demogrficos y socioeconmicos, que explica el 45% de los costos, sugiere que el peso ms importante lo tiene el precio de los anti-retrovirales (Aracena et al, 2005). Este hallazgo, fue confirmado en un ejercicio de cuentas nacionales de la enfermedad que adems mostr un incremento significativo (143%) en el gasto de 1997 a 2002 (Magis-Rodrguez et al, 2005).

Dada la importancia de los medicamentos, un estudio ms reciente evalu el impacto que tiene su uso en los resultados de salud; los hallazgos indican que un tratamiento con anti-retrovirales altamente activos (HAART, por sus siglas en ingls) resulta con enormes beneficios en comparacin con la terapia
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basada en uno o dos medicamentos exclusivamente. El uso de medicamentos ms all de 15 aos, supone un gasto cercano a US$ 280,000 por persona en este lapso. En relacin al sexo, el estudio observa que las mujeres tendieron a vivir ms que los hombres (Aracena-Genao et al, 2008). El gasto de bolsillo de los pacientes o sus familias para buscar atencin, es reportado por datos preliminares de la Ensanut, como se aprecia en la figura XI.4 y la tabla XI.4.

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Figura XI.4. Gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos ltimas semanas reportado por hombres diagnosticados con infeccin por VIH o sida en Mxico

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006.

Existe una amplia variabilidad en el gasto, aunque tiende a ser menor de $500 en ms de 75% de los individuos. Al comparar las instituciones se puede apreciar que los menores costos son asumidos por quienes son

derechohabientes del ISSSTE, siendo el mximo gasto de $100. En el Seguro Popular los gastos tienden a ser mayores, aunque existen unos pocos casos de derechohabientes del IMSS que pueden llegar a pagar hasta $3200.Ntese que no hay datos sobre este tema para las mujeres; esto pudo deberse a que las mujeres no son un grupo de alta ocurrencia, y el mtodo de muestreo usado en la ENSANUT no permiti su deteccin.

Tabla XI.4. Estadsticas descriptivas del gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos ltimas semanas reportado por hombres diagnosticados con infeccin con VIH o sida en Mxico
Gasto en salud (pesos mexicanos) de min p25 p50 p75 880.348 0 20 24 40 542.044 0 5 30 250 50.0133 0 0 48 100 647.66 0 20 45 470

Institucin IMSS Seguro Popular ISSSTE Todas las instituciones

media 299.69 333.89 49.333 369.33

max 3200 1500 100 3200

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006.

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2.4 Calidad de los servicios de salud En relacin con la calidad de los servicios recibidos, existen pocos estudios publicados al respecto en Mxico. Algunos de ellos apuntan a que el personal mdico trata inadecuadamente a las personas con VIH; no reconoce ni respeta la autonoma de sus pacientes, por lo que la comunicacin mdico-paciente es incompleta y superficial (Lazcano-Ponce et al, 2004). Los datos de la ENSANUT muestran que los hombres con VIH o sida tienden a reportar una buena calidad de los servicios de salud; cerca de 90% de los casos califican los servicios como buenos o muy buenos.

Tabla XI.5. Percepcin de la calidad de la atencin recibida para la atencin o control de infeccin por VIH o sida.
Percepcin de la calidad de la atencin Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total % 10.3 79.5 5.1 2.5 2.5 100

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006.

Entre los que indicaron que no regresaran a buscar atencin mdica, las causas para tomar esta decisin se encuentran en la tabla XI.6. Ntese que la mitad de los casos toman la decisin debido a problemas de acceso, una cuarta parte por maltrato durante la atencin recibida, y el resto por otros motivos.

Tabla XI.6. Motivos reportados por hombres con VIH o sida de no retorno al centro de salud.
Motivo Mal trato Problemas de acceso Otros % 25 50 25 23

Total

100

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2006.

Estos datos son contrarios a los reportados en estudios que han explorado la relacin mdico-paciente con VIH o sida. En stos se pudo detectar que la falta de conciencia de riesgo y de informacin son los principales problemas para que los individuos busquen atencin mdica; en relacin al personal mdico, se identific falta de capacitacin sobre la infeccin y la enfermedad, y deficiencias en las destrezas de comunicacin con sus pacientes. Estas problemticas tienen como efectos la disminucin de la adherencia al tratamiento, lo cual es generado por un contexto de discriminacin y estigmatizacin de las personas con VIH (Infante et al, 2006; Herrera et al, 2008).

2.5 Resultados del tratamiento clnico Pese a estos resultados, los registros de la SSA indican que dentro de las instituciones pblicas, la SSA y el IMSS son las que atienden un mayor nmero de individuos, seguidas de lejos por el ISSSTE y las dems instituciones (tabla XI.7). Infortunadamente el resultado clnico ms frecuente es la defuncin. En pocos casos, principalmente en la SSA, se obtiene mejora. La salida de la institucin por bsqueda de atencin en otro lugar es caracterstica del ISSSTE, aunque tambin se observan algunos casos en la SSA.

Tabla XI.7. Resultados clnicos obtenidos por los pacientes con diagnstico de infeccin por VIH o sida en las instituciones pblicas de salud en Mxico (2004-2006).
Defuncin (%) 3606 (99.50) Mujer 903 (99.12) Total 4509 (99.43) Hombre 2624 Mujer 501 Total 3125 9 Mejora No (%) especificado 5 13 (0.14) (0.36) 5 2 (0.55) (0.22) 10 15 (0.22) (0.33) Traslado otro hospital (%)

Institucin Sexo Secretaria de Salud Hombre

Total 3624 911 4535 2624 501 3125 9

1 (0.11) 1 (0.02)

IMSS

IMSS Oportunidades

Hombre

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Mujer Total ISSSTE Hombre Mujer Total PEMEX Hombre Mujer Total SEMAR SEDENA Hombre Hombre Mujer Total Total general

5 14 182 (75.52) 33 (82.50) 215 (76.51) 26 6 32 5 11 3 14 7914 (98.85) 10 (0.12) 15 (0.19)

59 (24.48) 7 (17.50) 66 (23.49)

5 14 241 40 281 26 6 32 5 11 3 14

67 (0.84)

8006

Dado que en la actualidad los anti-retrovirales usados han mostrado una alta eficacia en el control clnico de la enfermedad, los datos de la tabla XI.8 permiten suponer problemas en la adherencia al tratamiento y, en algunos casos, problemas de diagnstico. El tema de baja adherencia ha sido evaluado econmicamente teniendo implicaciones importantes en los servicios de salud. Se sabe que la falta de adherencia es la causa por la que el uso de antirretrovirales no resulta una intervencin costo-efectiva en Mxico, ya que no alcanza a disminuir los costos asociados con el tratamiento intra-hospitalario (Bautista-Arredondo et al, 2008).

3. Conclusiones y recomendaciones.
El sida, en comparacin con otras enfermedades, ha tenido amplia atencin por parte de la sociedad civil y del gobierno, lo cual se expresa en un sinnmero de acciones encaminadas a la prevencin de la infeccin con el VIH y control de la enfermedad. Estas intervenciones hasta la fecha se han enfocado

mayoritariamente en los hombres homosexuales, dado el perfil epidemiolgico nacional.

En este contexto epidemiolgico, la afectacin a las mujeres es menor, comparado con otras partes del mundo. Si bien la relacin hombre-mujer,
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desde el principio de la epidemia hasta nuestros das, ha transitado hacia la igualdad, la poblacin clave para las acciones de prevencin y control, est adecuadamente enfocada a los hombres que tienen sexo con hombres. No obstante, existen mujeres con VIH cuyas condiciones de padecer se desconocen. Prueba de ello es la escasez de datos referentes a mujeres, en comparacin con los abundantes estudios realizados con hombres que tienen sexo con hombres. Algunas organizaciones civiles y mujeres con VIH han trabajado conjuntamente con el gobierno mexicano en un intento por hacer visible la problemtica especfica de este grupo. No obstante, grupos organizados de mujeres con VIH han manifestado la necesidad de acciones gubernamentales que consideren su situacin de vulnerabilidad,

particularmente lo que atae a su condicin de gnero.

De los prrafos anteriores se derivan las siguientes recomendaciones.

Atender las necesidades especficas de las mujeres con VIH. Esto incluye la produccin de informacin, entre otros temas, sobre adherencia teraputica, salud mental, el derecho a la libre decisin sobre la reproduccin, la atencin de los hijos e hijas con VIH, los grupos de autoapoyo, etctera.

Fortalecer las acciones de rectora en la vigilancia del cumplimiento de la normatividad, especficamente en el ofrecimiento obligatorio de la prueba voluntaria a las mujeres embarazadas en todas las instituciones de salud.

La informacin y acciones dirigidas a poblaciones histricamente discriminadas, como indgenas y, ms recientemente, mujeres

transgnero dedicadas al trabajo sexual, es prcticamente inexistente. Debido a la complejidad de esta problemtica y los comportamientos especficos que hacen ms vulnerables a ciertos grupos, es fundamental producir informacin de cara a ampliar la capacidad de inclusin de las polticas pblicas y hacer efectiva la respuesta a la discriminacin.

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4. Referencias
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27

14. Infante C, Zarco A, Cuadra SM, Morrison K, Caballero M, Bronfman M, Magis C. El estigma asociado al VIH/SIDA: el caso de los prestadores de servicios de salud en Mxico. Salud Pblica Mex 2006; 48:141-50. 15. Kilmarx PH. Global epidemiology of HIV. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4:2406. 16. Lazcano-Ponce E, Angeles-Llerenas A, Alvarez-del Ro A, SalazarMartnez E, Allen B, Hernndez-Avila M, Kraus A. Ethics and communication between physicians and their patients with cancer, HIV/AIDS, and rheumatoid arthritis in Mexico. Arch Med Res 2004; 35:6675. 17. Magis C, Martz T, de Luca M. Captulo 1. Panorama epidemiolgico. En: Torres P. (Coordinadora). Anlisis sobre las principales causas de contagio de las mujeres de ITS, VIH/sida y polticas de atencin. Mxico: INMujeres, INSP, INCAN, CENSIDA [Manuscrito]; 2009. 18. Magis-Rodrguez C, del Ro-Zolezzi A, Valdespino-Gmez JL, GarcaGarca M de L. Casos de SIDA en el rea rural en Mxico. Salud Pblica Mex 1995; 37:615-23. 19. Magis-Rodrguez C, Rivera-Reyes Mdel P, Gasca-Pineda R, Gutirrez JP. El gasto en la atencin y la prevencin del VIH/SIDA en Mxico: tendencias y estimaciones 1997-2002. Salud Pblica Mex 2005; 47:361-8. 20. Pia Lpez JA, Dvila Tapia M, Snchez-Sosa JJ, Togawa C, Czares Robles O. [Association between stress and depression levels and treatment adherence among HIV-positive individuals in Hermosillo, Mxico]. Rev Panam Salud Publica. 2008 Jun;23(6):377-83. 21. Salgado de Snyder VN, Daz Prez M, Maldonado M. AIDS: risk behaviors among rural Mexican women married to migrant workers in the United States. AIDS Educ Prev 1996; 8:134-42. 22. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Mxico DF: SSA; 2007. 23. Tapia-Conyer R, Bravo-Garca E, Uribe-Ziga P. Evolucin de la epidemia del sida en Mxico. En: Alarcn-Segovia D, Ponce de Len-Rosales S (editores). El sida en Mxico: veinte aos de la epidemia. Mxico DF: El Colegio Nacional; 2003:19-47. 24. Torres-Ruz A. Nuevos retos y oportunidades en un mundo globalizado: anlisis poltico de la respuesta al VIH/Sida en Mxico. Hist Cienc Saude Manguinhos 2006; 13:649-74. 25. van Griensven F, de Lind van Wijngaarden JW, Baral S, Grulich A. The global epidemic of HIV infection among men who have sex with men. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4:300-7. 26. Zambrana M, Zurita B, Ramrez Tde J, Coria I. Gasto hospitalario de cinco patologas de alto impacto economic. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46:43-50.
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA

XII. Anexo Estadstico

Elaborado por: Edson Servn

ndice

ANEXOI:PORCENTAJEDEPERSONASQUEDECLARANPADECERDEOBESIDAD,DIABETES,HIPERTENSIN ARTERIAL,CAMA,CACUYCAPRO............................................................................................................... 10 CUADROI:PorcentajedehombresymujeresquedeclaranpadecerdeObesidadanivelnacionaly estatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad......................................................................... 11 CUADROII:PorcentajedehombresymujeresquedeclaranpadecerdeDiabetesanivelnacionaly estatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad......................................................................... 12 CUADROIII:PorcentajedehombresymujeresquedeclaranpadecerdeHipertensinArterialanivel nacionalyestatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad........................................................13 CUADROIV:Porcentajedepersonasquedeclaranpadecerdecncercervicouterino,demama(slo mujeres)odeprstataanivelnacionalyestatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad.......14 ANEXOII:PORCENTAJEDEPERSONASQUEDECLARANSEGUIRALGNTRATAMIENTOPARACONTROLAR LAOBESIDAD,DIABETESeHIPERTENSINARTERIAL................................................................................. 15 CUADROI:Porcentajedehombresymujeresquedeclaranseguiralgntratamientoparaelcontrolde laObesidadanivelnacionalyestatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad.........................16 CUADROII:Porcentajedehombresymujeresquedeclaranseguiralgntratamientoparaelcontrol delaDiabetesanivelnacionalyestatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad.....................18 CUADROIII:Porcentajedehombresymujeresquedeclaranseguiralgntratamientoparaelcontrol delaHipertensinArterialanivelnacionalyestatal.Muestra:Poblacinde20ymsaosdeedad. 20 ANEXOIII:DISTRIBUCINPORCENTUALDELASINSTITUCIONESADONDEACUDENLASPERSONASQUE DECLARANSEGUIRALGNTRATAMIENTOPARACONTROLARLAOBESIDAD,DIABETESeHIPERTENSIN ARTERIAL.....................................................................................................................................................21 CUADROI:Distribucinporcentualdelasinstitucionesadondeacudenloshombresymujeresque declaranseguiralgntratamientoparacontrolarlaDiabetes.Muestra:Poblacinde20ymsaosde edad........................................................................................................................................................22 CUADROII:Distribucinporcentualdelasinstitucionesadondeacudenloshombresymujeresque declaranseguiralgntratamientoparacontrolarlaHipertensinArterial.Muestra:Poblacinde20y msaosdeedad...................................................................................................................................22

ANEXOIV:PORCENTAJEDEUSODESERVICIOSPREVENTIVOS(DETECCIN)DEPAPANICOLAU, MASTOGRAFAYPARADETECCINDEDIABETESEHIPERTENSINARTERIALENLOSLTIMOSDOCE MESES.........................................................................................................................................................23 CUADROI:Porcentajedeusodeserviciospreventivos(deteccin)dePapanicolauyMastografaenlos ltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade20aosymsdeedad.24 CUADROII:Porcentajedeuso,enhombresymujeres,deserviciospreventivos(deteccin)de Diabetesenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade20aosy msdeedad............................................................................................................................................25 CUADROIII:Porcentajedeuso,enhombresymujeres,deserviciospreventivos(deteccin)de HipertensinArterialenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadulta de20aosymsdeedad....................................................................................................................... 26 ANEXOV:PORCENTAJEDEUSODESERVICIOSPREVENTIVOS(DETECCIN)DEPAPANICOLAU, MASTOGRAFAYPARADETECCINDEDIABETESEHIPERTENSINARTERIALPORINSTITUCINDESALUD ENLOSLTIMOSDOCEMESES................................................................................................................... 27 CUADROI:Porcentajedeusodeserviciospreventivos(deteccin)dePapanicolauporinstitucinde saludenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade20aosy msdeedad............................................................................................................................................28 CUADROII:Porcentajedeusodeserviciospreventivos(deteccin)demastografaporinstitucinde saludenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade20aosy msdeedad............................................................................................................................................30 CUADROIII:Porcentajedeusodeserviciospreventivos(deteccin)deDiabetesporinstitucinde saludenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade20aosy msdeedad............................................................................................................................................32 CUADROIV:Porcentajedeusodeserviciospreventivos(deteccin)deHipertensinArterialpor institucindesaludenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade 20aosymsdeedad............................................................................................................................ 35 CUADROV:Porcentajedeusodeserviciospreventivos(deteccin)decncerdeprstatapor institucindesaludenlosltimosdocemesesanivelnacionalyestatal.Muestra:poblacinadultade 20aosymsdeedad............................................................................................................................ 38 ANEXOVI:UTILIZACINDESERVICIOSAMBULATORIOSENLASDOSLTIMASSEMANASPARA DETECCINY/OCONTROLDECAMA,CACU,CAPRO,DIABETES,HIPERTENSINARTERIAL,OBESIDADY VIH/SIDA ......................................................................................................................................................40 CUADROI:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenlaspersonaspara detecciny/ocontroldecncerdemama(slomujeres)enlasltimasdossemanas........................41 3

CUADROII:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenlaspersonaspara detecciny/ocontroldecncercervicouterinoenlasltimasdossemanas.......................................41 CUADROIII:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenlaspersonaspara detecciny/ocontroldecncerdeprstataenlasltimasdossemanas.............................................41 CUADROIV:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenhombresymujeres paradetecciny/ocontroldeDiabetesenlasltimasdossemanas. ....................................................42 CUADROV:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenhombresymujeres paradetecciny/ocontroldeHipertensinArterialenlasltimasdossemanas.................................42 CUADROVI:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenhombresymujeres paradetecciny/ocontroldeObesidadenlasltimasdossemanas...................................................43 CUADROVII:Distribucinporcentualdelasinstitucionesdesaludadondeacudenhombresymujeres paradetecciny/ocontroldeVIH/SIDAenlasltimasdossemanas....................................................43 ANEXOVII:GASTOASOCIADOALAATENCINDECAMA,CACU,DIABETES,HIPERTENSINARTERIAL, OBESIDAD,CNCERDEPRSTATAYVIH/SIDAPORSEXO,INSTITUCINDEDERECHOHABIENCIA..........44 CUADROI:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencinenlasdosltimassemanasdeCAMA, CACU,Diabetes,hipertensin,Obesidad,CAPROyVIH/SIDAporsexo.................................................45 CUADROII:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencinambulatoriaengeneralenlasdos ltimassemanasporsexoeinstitucindederechohabiencia...............................................................45 CUADROIII:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindecncerdemama(slomujeres)en lasdosltimassemanasporinstitucindederechohabiencia..............................................................45 CUADROIV:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindecncercervicouterino(slo mujeres)enlasdosltimassemanasporinstitucindederechohabiencia..........................................46 CUADROV:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindecncerdeprstataenlasdos ltimassemanasporinstitucindederechohabiencia.......................................................................... 46 CUADROVI:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindeVIH/SIDA(slohombres)enlasdos ltimassemanasporinstitucindederechohabiencia.......................................................................... 46 CUADROVII:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindeDiabetesenlasdosltimas semanasporinstitucindederechohabienciaysexo............................................................................ 47 CUADROVIII:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindeHipertensinArterialenlasdos ltimassemanasporinstitucindederechohabienciaysexo...............................................................47

CUADROIX:Gasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindeObesidadenlasdosltimas semanasporinstitucindederechohabienciaysexo............................................................................ 47 CUADROX:Rubrosdelgasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindesaludengeneralenlas dosltimassemanasporsexo................................................................................................................ 48 CUADROXI:Rubrosdelgasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindelaDiabetesenlasdos ltimassemanasporsexo....................................................................................................................... 48 CUADROXII:Rubrosdelgasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindelaHipertensinArterial enlasdosltimassemanasporsexo...................................................................................................... 48 CUADROXII:Rubrosdelgasto(enpesosmexicanos)asociadoalaatencindelaObesidadenlasdos ltimassemanasporsexo....................................................................................................................... 49 ANEXOVIII:PERCEPCINDELACALIDADDELAATENCINRECIBIDAEINTENCINDERETORNOALOS CENTROSDEATENCINDESALUDPORSEXOYPADECIMIENTO ...............................................................50 CUADROI:Percepcingeneraldeloshombresymujeresdelacalidaddelaatencinrecibidaenlas institucionesdesalud............................................................................................................................. 51 CUADROII:Percepcingeneraldelacalidadporpartedelasmujeresqueacudenalaatenciny/o controldecncerdemama.................................................................................................................... 51 CUADROIII:Percepcingeneraldelacalidadporpartedelasmujeresqueacudenalaatenciny/o controldecncercervicouterino........................................................................................................... 51 CUADROIV:Percepcingeneraldelacalidadporpartedelasmujeresqueacudenalaatenciny/o controldecncerdeprstata................................................................................................................. 51 CUADROV:Percepcingeneraldelacalidadporpartedelasmujeresqueacudenalaatenciny/o controldeVIH/SIDA................................................................................................................................ 52 CUADROVI:Percepcingeneraldelacalidadporpartedeloshombresymujeresqueacudenala atenciny/ocontroldelaDiabetes........................................................................................................ 52 CUADROVII:Percepcingeneraldelacalidadporpartedeloshombresymujeresqueacudenala atenciny/ocontroldelaHipertensinArterial.................................................................................... 52 CUADROVIII:Percepcingeneraldelacalidadporpartedeloshombresymujeresqueacudenala atenciny/ocontroldelaObesidad. ...................................................................................................... 53 CUADROIX:Intencinderetornoalcentrodesaludendondehombresymujeresrecibieronatencin. ................................................................................................................................................................53

CUADROIX:Motivosporloscualeshombresymujeresnoretornaranalcentrodesaluddonde recibieronatencin.................................................................................................................................53 CUADROX:Motivosporloscualeslasmujeresnoretornaranalcentrodesaluddonderecibieron atencinparaCAMA............................................................................................................................... 54 CUADROXI:Motivosporloscualeslasmujeresnoretornaranalcentrodesaluddonderecibieron atencinparaCACU................................................................................................................................ 54 CUADROXII:Motivosporloscualesloshombresnoretornaranalcentrodesaluddonderecibieron atencinparaCAPRO.............................................................................................................................. 54 CUADROXIII:Motivosporloscualesloshombresnoretornaranalcentrodesaluddonderecibieron atencinparaVIH/SIDA.......................................................................................................................... 55 CUADROXIV:Motivosporloscualeshombresymujeresnoretornaranalcentrodesaluddonde recibieronatencinparaDiabetes. ......................................................................................................... 55 CUADROXV:Motivosporloscualeshombresymujeresnoretornaranalcentrodesaluddonde recibieronatencinparaHipertensinArterial...................................................................................... 55 CUADROXVI:Motivosporloscualeshombresymujeresnoretornaranalcentrodesaluddonde recibieronatencindelaObesidad........................................................................................................ 56 ANEXOIX:ANLISISDESCRIPTIVOYMULTIVARIANTEDELOSPADECIMIENTOS:DIABETES, HIPERTENSIN,OBESIDAD,CAMA,CACUYCAPRO................................................................................... 57 PARTEI:ANLISISDESCRIPTIVO............................................................................................................. 58 GRFICOI:ProbabilidaddepadecerDiabetes,porsexoyedad............................................................58 GRFICOII:ProbabilidaddepadecerHTA,porsexoyedad..................................................................58 GRFICOIII:ProbabilidaddepadecerdeObesidad,porsexoyedad....................................................58 GRFICOIV:Probabilidaddepadecercncerdemama,poredad........................................................59 GRFICOV:Probabilidaddepadecercncercervicouterino,poredad................................................59 GRFICOVI:Probabilidaddepadecercncerdeprstata,poredad.....................................................59 PARTEII:ANLISISMULTIVARIADO........................................................................................................ 60 CUADROI:Descripcindelapoblacinadultaincluidaenlosmodelosprobabilsticosdepadecer algunadelasenfermedadesseleccionadasydeseguiralgntratamientoparasucontrol..................60 6

CUADROII:ModelosprobabilsticosdelapadecerCACU,CAMAyCAPRO.Efectosmarginales reportados..............................................................................................................................................61 CUADROIII:ModelosprobabilsticosdelapadecerDiabetes.Efectosmarginalesreportados. ............63 CUADROIV:Modelosprobabilsticosdelapadecerhipertensin.Efectosmarginalesreportados......64 CUADROV:ModelosprobabilsticosdelapadecerObesidad.Efectosmarginalesreportados............65 CUADROVI:ModelosprobabilsticosdeseguiralgntratamientoparalaObesidad.Efectosmarginales reportados..............................................................................................................................................66 CUADROVII:ModelosprobabilsticosdeseguiralgntratamientoparalaDiabetes.Efectosmarginales reportados..............................................................................................................................................67 CUADROVIII:ModelosprobabilsticosdeseguiralgntratamientoparalaHipertensinArterial. Efectosmarginalesreportados............................................................................................................... 69 CUADROIX:Descripcindelapoblacinadultaincluidaenlosmodelosprobabilsticosdelusode serviciosambulatoriosacausadelasenfermedadesseleccionadas.....................................................71 CUADROX:ModelosprobabilsticosdelusodeserviciosambulatoriosacausadeCAMA,CACUy CAPRO.Efectosmarginalesreportados.................................................................................................. 73 CUADROXI:ModelosprobabilsticosdelusodeserviciosambulatoriosacausadelaDiabetespor sexo.Efectosmarginalesreportados...................................................................................................... 75 CUADROXII:ModelosprobabilsticosdelusodeserviciosambulatoriosacausadelaHipertensin Arterialporsexo.Efectosmarginalesreportados.................................................................................. 77 CUADROXIII:ModelosprobabilsticosdelusodeserviciosambulatoriosacausadelaObesidad arterialporsexo.Efectosmarginalesreportados................................................................................... 79 ANEXOX.DATOSADICIONALESSOBREELGASTOENATENCIN..............................................................81 CUADROI:PorcentajedepersonasconHipertensinArterial,Diabetesy/oObesidad.Poblacinde20 ymsaosdeedad. ................................................................................................................................82 CUADROII:UtilizacindeServiciosdeSaludportipodepadecimientoasociadoalSndrome Metablico.Porcentajesreportados,poblacinde20ymsaosdeedad..........................................82 GRFICOI.ProbabilidaddepadecerdeHipertensinArterial,Diabetesy/oObesidadporaodeedad. Poblacinde20ymsaosdeedad...................................................................................................... 83 CUADROIII.GastoenUtilizacindeServiciosdeSalud(enpesosmexicanos)portipodepadecimiento asociadoalSndromeMetablico.Poblacinde20ymsaosdeedad..............................................84 7

GRFICOII.GastoenUtilizacindeServiciosdeSalud(enpesosmexicanos)portipodepadecimiento asociadoalSndromeMetablico.Poblacinde20ymsaosdeedad..............................................86 ANEXOXI:PERCEPCINDELESTADODESALUDPORSEXO,EDADYPADECIMIENTOASOCIADOAL SNDROMEMETABLICO............................................................................................................................ 87 CUADROI.Algunavezlehadichounmdicouotropersonaldesaludquesufreohasufrido depresin?..............................................................................................................................................88 CUADROII:Eldadehoyhasentidodolor/malestar?.......................................................................... 90 CUADROIII:Eldadehoyasentidoansiedad/depresin?................................................................... 93 CUADROIV:Hafumadoustedporlomenosciencigarrillos(5cajetillas)detabacodurantetodasu vida?........................................................................................................................................................96 CUADROV:Actualmentefuma?........................................................................................................... 98 CUADROVI:Actualmentetoma?........................................................................................................ 100 ANEXOXII:FACTORESDERIESGOYPROTECTORESPORSEXO,EDADYPADECIMIENTOASOCIADOAL SNDROMEMETABLICO.......................................................................................................................... 102 CUADROI:Durantelosltimos7das,Cuntosdasrealizoustedalgunaactividadquerequirierade unesfuerzofsicovigoroso? .................................................................................................................. 103 CUADROII:Consideraustedque ...................................................................................................... 106 CUADROIII:Siguialgntratamientoparacontrolarsupeso?.........................................................110 CUADROIV:Cmointentperderpeso?COMIDAOEJERCICIOS .......................................................113 CUADROV:Cmointentperderpeso?PRESCRIPCINMDICA......................................................116 CUADROVI:Cmointentperderpeso?OTROS ................................................................................ 119 ANEXOXIII.DATOSADICIONALESSOBREELSNDROMEMETABLICO...................................................122 CUADROI:Promediodeedadalaquesedetectaron....................................................................... 123 CUADROII:NmerodevecesyfrecuenciaconqueacudenalmdicoparacontrolarDM .................123 CUADROIII:Usodepastillas,insulinaonadaencasosdeDM............................................................124 CUADROIV:Usodeotrostratamientosparacontrolarazcar............................................................125 8

CUADROV:Medidaspreventivasquehaseguidoparaevitarcomplicacionesconladiabetes..........126 CUADROVI:UsodemedicamentosparacontrolarlaHTA ................................................................... 127 CUADROVII:OtrotratamientoparacontrolarlaHTA.......................................................................... 128

ANEXO I: PORCENTAJE DE PERSONAS QUE DECLARAN PADECER DE OBESIDAD, DIABETES, HIPERTENSIN ARTERIAL, CAMA, CACU Y CAPRO

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CUADRO I: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Obesidad a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 9.384 5.844 0.000 Aguascalientes 10.90 6.677 0.004 Baja California 24.23 12.23 0.000 Baja California Sur 18.75 11.585 0.000 Campeche 3.627 2.311 0.153 Coahuila 6.837 2.932 0.001 Colima 18.30 8.824 0.000 Chiapas 5.851 4.187 0.155 Chihuahua 6.910 2.804 0.001 Distrito federal 14.89 10.67 0.026 Durango 6.281 4.623 0.158 Guanajuato 6.346 3.793 0.038 Guerrero 2.418 1.248 0.109 Hidalgo 9.180 5.364 0.011 Jalisco 14.63 9.119 0.001 Mxico 9.674 7.261 0.111 Michoacn 5.125 2.812 0.034 Morelos 4.694 4.030 0.502 Nayarit 10.56 6.139 0.002 Nuevo Len 12.40 7.493 0.002 Oaxaca 5.187 2.742 0.024 Puebla 6.685 6.642 0.944 Queretaro 6.361 5.649 0.526 Quintana Roo 15.88 8.735 0.000 San Luis Potos 9.975 6.625 0.022 Sinaloa 15.00 7.515 0.000 Sonora 17.65 7.800 0.000 Tabasco 3.230 1.778 0.092 Tamaulipas 13.52 8.793 0.008 Tlaxcala 5.627 4.754 0.499 Veracruz 8.344 7.317 0.501 Yucatan 3.073 3.216 0.911 Zacatecas 4.733 1.582 0.002 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

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CUADRO II: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Diabetes a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 7.450 5.914 1.000 Aguascalientes 6.881 4.148 0.018 Baja California 10.26 6.757 0.035 Baja California Sur 6.519 5.488 0.436 Campeche 8.140 3.840 0.001 Coahuila 9.237 6.173 0.037 Colima 9.649 7.830 0.237 Chiapas 5.312 5.939 0.629 Chihuahua 7.301 6.998 0.828 Distrito federal 9.129 8.950 0.950 Durango 7.853 7.704 0.887 Guanajuato 6.338 4.647 0.170 Guerrero 5.797 4.626 0.328 Hidalgo 7.580 6.501 0.446 Jalisco 8.065 6.288 0.183 Mxico 6.763 7.414 0.661 Michoacn 6.540 5.790 0.593 Morelos 6.761 5.067 0.162 Nayarit 7.528 6.947 0.659 Nuevo Len 7.600 4.748 0.022 Oaxaca 5.270 4.570 0.560 Puebla 5.995 6.434 0.769 Queretaro 5.598 4.573 0.392 Quintana Roo 7.874 5.865 0.139 San Luis Potos 6.858 5.503 0.277 Sinaloa 4.865 6.205 0.282 Sonora 8.618 4.666 0.004 Tabasco 8.140 5.630 0.062 Tamaulipas 11.87 8.950 0.090 Tlaxcala 7.034 6.199 0.545 Veracruz 11.05 6.424 0.003 Yucatan 6.383 4.532 0.107 Zacatecas 7.039 4.745 0.077 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006

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CUADRO III: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Hipertensin Arterial a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 18.88 11.13 0.000 Aguascalientes 24.86 12.44 0.000 Baja California 24.35 13.51 0.000 Baja California Sur 23.99 12.20 0.000 Campeche 16.02 7.527 0.000 Coahuila 17.54 10.96 0.001 Colima 22.56 15.01 0.000 Chiapas 15.01 10.43 0.011 Chihuahua 18.51 8.709 0.000 Distrito federal 21.49 15.83 0.009 Durango 22.21 13.71 0.000 Guanajuato 21.71 12.22 0.000 Guerrero 11.72 6.228 0.001 Hidalgo 16.99 9.178 0.000 Jalisco 21.31 15.95 0.009 Mxico 18.48 10.71 0.000 Michoacn 16.77 10.18 0.001 Morelos 16.14 9.538 0.000 Nayarit 22.92 13.25 0.000 Nuevo Len 16.00 9.065 0.000 Oaxaca 14.73 10.79 0.036 Puebla 14.85 7.904 0.000 Queretaro 15.27 8.689 0.000 Quintana Roo 20.47 13.68 0.001 San Luis Potos 18.58 10.53 0.000 Sinaloa 17.16 13.56 0.060 Sonora 25.86 12.13 0.000 Tabasco 19.77 9.630 0.000 Tamaulipas 21.69 14.29 0.001 Tlaxcala 16.06 8.646 0.000 Veracruz 16.25 9.375 0.000 Yucatan 15.25 9.357 0.001 Zacatecas 20.75 10.54 0.000 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

13

CUADRO IV: Porcentaje de personas que declaran padecer de cncer crvico uterino, de mama (slo mujeres) o de prstata a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
CACU CAMA CAPRO Nacional 0.632 0.253 0.081 Aguascalientes 0.449 0.562 0.151 Baja California 0.614 0.153 0.194 Baja California Sur 0.556 0.417 0.000 Campeche 0.646 0.129 0.000 Coahuila 0.402 0.134 0.000 Colima 0.503 0.251 0.000 Chiapas 0.816 0.544 0.164 Chihuahua 0.914 0.261 0.000 Distrito federal 0.282 0.282 0.345 Durango 0.860 0.000 0.000 Guanajuato 0.708 0.354 0.000 Guerrero 0.846 0.000 0.000 Hidalgo 0.736 0.123 0.192 Jalisco 1.506 0.000 0.000 Mxico 0.728 0.607 0.166 Michoacn 0.833 0.238 0.176 Morelos 0.767 0.657 0.000 Nayarit 0.567 0.000 0.164 Nuevo Len 0.400 0.000 0.144 Oaxaca 0.985 0.246 0.000 Puebla 0.686 0.137 0.368 Queretaro 0.637 0.000 0.153 Quintana Roo 0.527 0.395 0.000 San Luis Potos 0.125 0.250 0.000 Sinaloa 0.541 0.405 0.289 Sonora 0.548 0.274 0.000 Tabasco 0.518 0.518 0.148 Tamaulipas 0.819 0.136 0.000 Tlaxcala 0.476 0.238 0.000 Veracruz 0.261 0.131 0.000 Yucatan 0.473 0.355 0.000 Zacatecas 0.364 0.243 0.000 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

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ANEXO II: PORCENTAJE DE PERSONAS QUE DECLARAN SEGUIR ALGN TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA OBESIDAD, DIABETES e HIPERTENSIN ARTERIAL

15

CUADRO I: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algn tratamiento para el control de la Obesidad a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 43.57 41.13 0.159 Aguascalientes 43.88 51.11 0.423 Baja California 47.13 49.21 0.778 Baja California Sur 47.41 39.47 0.268 Campeche 42.86 60.00 0.285 Coahuila 45.10 36.84 0.533 Colima 44.14 40.74 0.667 Chiapas 47.73 46.15 0.903 Chihuahua 49.06 27.78 0.116 Distrito federal 38.68 37.10 0.837 Durango 31.37 26.67 0.655 Guanajuato 42.59 50.00 0.556 Guerrero 70.00 28.57 0.055 Hidalgo 32.00 39.29 0.487 Jalisco 49.61 32.20 0.026 Mxico 35.00 34.09 0.920 Michoacn 46.51 12.50 0.016 Morelos 52.38 33.33 0.120 Nayarit 45.74 39.47 0.516 Nuevo Len 47.31 44.23 0.720 Oaxaca 48.84 53.33 0.764 Puebla 32.65 33.33 0.954 Queretaro 48.00 40.54 0.487 Quintana Roo 42.98 39.66 0.675 San Luis Potos 45.00 33.33 0.212 Sinaloa 43.24 44.23 0.905 Sonora 44.96 50.00 0.547 Tabasco 40.00 33.33 0.694 Tamaulipas 48.48 49.02 0.954 Tlaxcala 25.00 57.14 0.005 Veracruz 37.50 40.48 0.756 Yucatan 42.31 45.45 0.824 Zacatecas 30.77 66.67 0.045 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

16

CUADRO II: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algn tratamiento para el control de la Diabetes a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 86.33 87.54 0.341 Aguascalientes 91.94 78.57 0.075 Baja California 68.66 74.29 0.556 Baja California Sur 85.11 83.33 0.823 Campeche 84.13 88.00 0.642 Coahuila 84.06 92.50 0.206 Colima 72.73 85.42 0.098 Chiapas 95.00 89.19 0.343 Chihuahua 92.86 91.11 0.739 Distrito federal 86.15 90.38 0.486 Durango 92.19 92.00 0.969 Guanajuato 90.74 92.59 0.775 Guerrero 83.33 100.00 0.027 Hidalgo 85.48 85.29 0.979 Jalisco 87.14 90.24 0.625 Mxico 87.50 88.89 0.829 Michoacn 89.09 93.94 0.449 Morelos 87.10 79.41 0.320 Nayarit 92.54 93.02 0.922 Nuevo Len 89.47 84.85 0.512 Oaxaca 90.91 88.00 0.701 Puebla 84.09 91.43 0.333 Queretaro 90.91 86.67 0.568 Quintana Roo 71.67 74.36 0.768 San Luis Potos 89.09 85.71 0.631 Sinaloa 86.11 86.05 0.990 Sonora 87.30 93.33 0.383 Tabasco 88.89 92.11 0.602 Tamaulipas 80.46 73.08 0.310 Tlaxcala 88.33 89.47 0.855 Veracruz 90.59 83.78 0.279 Yucatan 88.89 100.00 0.054 Zacatecas 91.38 92.59 0.851 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

18

CUADRO III: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algn tratamiento para el control de la Hipertensin Arterial a nivel nacional y estatal. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 63.59 58.64 0.016 Aguascalientes 61.54 53.57 0.197 Baja California 61.97 46.38 0.731 Baja California Sur 60.49 52.50 0.197 Campeche 53.98 65.31 0.115 Coahuila 73.91 77.46 0.154 Colima 54.66 52.17 0.987 Chiapas 56.60 47.69 0.354 Chihuahua 81.54 78.57 0.671 Distrito federal 63.19 60.87 0.388 Durango 74.23 74.16 0.327 Guanajuato 62.86 64.79 0.914 Guerrero 56.38 65.71 0.267 Hidalgo 55.56 58.33 0.921 Jalisco 70.59 58.65 0.013 Mxico 47.83 52.31 0.464 Michoacn 64.66 72.41 0.154 Morelos 69.72 65.63 0.975 Nayarit 67.19 46.34 0.014 Nuevo Len 61.95 66.67 0.816 Oaxaca 57.89 45.76 0.528 Puebla 54.90 46.51 0.803 Queretaro 69.37 61.40 0.452 Quintana Roo 45.65 41.76 0.765 San Luis Potos 68.12 65.67 0.652 Sinaloa 64.91 57.45 0.754 Sonora 70.35 56.41 0.013 Tabasco 65.44 58.46 0.235 Tamaulipas 66.90 61.45 0.299 Tlaxcala 58.91 39.62 0.027 Veracruz 64.17 70.37 0.696 Yucatan 69.17 60.94 0.333 Zacatecas 70.25 61.67 0.327 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

20

ANEXO III: DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE LAS INSTITUCIONES A DONDE ACUDEN LAS PERSONAS QUE DECLARAN SEGUIR ALGN TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA OBESIDAD, DIABETES e HIPERTENSIN ARTERIAL

21

CUADRO I: Distribucin porcentual de las instituciones a donde acuden los hombres y mujeres que declaran seguir algn tratamiento para controlar la Diabetes. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& SSA 27.16 20.59 0.000 SP 9.483 4.510 0.000 IMSS-Oportunidades 2.032 0.588 0.004 IMSS 35.47 38.73 0.097 ISSSTE 6.650 6.863 0.842 PEMEX/SEMAR/SEDENA 1.108 0.392 0.053 Particular 15.15 23.73 0.000 Otro 2.956 4.608 0.032 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO II: Distribucin porcentual de las instituciones a donde acuden los hombres y mujeres que declaran seguir algn tratamiento para controlar la Hipertensin Arterial. Muestra: Poblacin de 20 y ms aos de edad.
Mujeres Hombres valor p& SSA 23.69 18.82 0.001 SP 7.563 5.754 0.037 IMSS-Oportunidades 1.784 1.011 0.054 IMSS 37.53 42.46 0.002 ISSSTE 7.635 8.709 0.227 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.963 1.477 0.165 Particular 17.80 18.35 0.643 Otro 3.033 3.422 0.495 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

22

ANEXO IV: PORCENTAJE DE USO DE SERVICIOS PREVENTIVOS (DETECCIN) DE PAPANICOLAU, MASTOGRAFA Y PARA DETECCIN DE DIABETES E HIPERTENSIN ARTERIAL EN LOS LTIMOS DOCE MESES

23

CUADRO I: Porcentaje de uso de servicios preventivos (deteccin) de Papanicolau y Mastografa en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
Papanicolau Mastografa Nacional 38.94 16.81 Aguascalientes 40.95 19.76 Baja California 38.44 18.53 Baja California Sur 37.03 18.59 Campeche 39.53 17.96 Coahuila 33.60 17.40 Colima 49.12 23.68 Chiapas 46.75 14.48 Chihuahua 30.25 14.08 Distrito federal 38.20 19.94 Durango 39.63 20.00 Guanajuato 39.32 14.44 Guerrero 33.09 7.609 Hidalgo 45.72 14.91 Jalisco 39.29 20.16 Mxico 33.94 16.30 Michoacn 34.24 14.63 Morelos 35.11 12.54 Nayarit 45.62 21.24 Nuevo Len 32.67 19.47 Oaxaca 44.07 14.13 Puebla 40.33 11.72 Queretaro 32.95 14.38 Quintana Roo 48.56 18.77 San Luis Potos 32.79 14.84 Sinaloa 40.14 19.86 Sonora 30.78 13.95 Tabasco 44.70 17.83 Tamaulipas 34.52 15.69 Tlaxcala 43.14 16.06 Veracruz 43.95 15.60 Yucatan 37.00 19.74 Zacatecas 39.20 20.02 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

24

CUADRO II: Porcentaje de uso, en hombres y mujeres, de servicios preventivos (deteccin) de Diabetes en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 25.07 18.37 0.000 Aguascalientes 28.19 20.74 0.001 Baja California 29.10 15.44 0.000 Baja California Sur 22.19 15.40 0.001 Campeche 19.25 13.82 0.006 Coahuila 26.51 22.99 0.130 Colima 32.96 23.20 0.000 Chiapas 23.77 15.89 0.000 Chihuahua 25.03 19.91 0.022 Distrito federal 27.81 20.31 0.002 Durango 30.43 21.73 0.000 Guanajuato 27.00 23.06 0.093 Guerrero 16.30 11.92 0.023 Hidalgo 23.59 22.56 0.662 Jalisco 29.95 18.10 0.000 Mxico 24.76 21.58 0.160 Michoacn 25.45 18.60 0.003 Morelos 23.45 17.73 0.006 Nayarit 33.48 21.65 0.000 Nuevo Len 21.73 18.13 0.087 Oaxaca 23.23 16.64 0.003 Puebla 21.80 16.73 0.024 Queretaro 20.48 16.16 0.035 Quintana Roo 25.85 18.65 0.001 San Luis Potos 19.83 17.61 0.286 Sinaloa 24.59 18.04 0.003 Sonora 30.37 17.88 0.000 Tabasco 16.80 10.81 0.001 Tamaulipas 20.87 17.21 0.095 Tlaxcala 33.53 22.84 0.000 Veracruz 21.07 18.75 0.294 Yucatan 24.35 16.52 0.000 Zacatecas 26.34 17.93 0.000 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

25

CUADRO III: Porcentaje de uso, en hombres y mujeres, de servicios preventivos (deteccin) de Hipertensin Arterial en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
Mujeres Hombres valor p& Nacional 25.84 20.17 0.000 Aguascalientes 31.52 25.48 0.009 Baja California 26.49 16.02 0.000 Baja California Sur 22.75 16.46 0.003 Campeche 17.70 15.98 0.387 Coahuila 27.98 21.76 0.008 Colima 28.20 22.39 0.013 Chiapas 30.81 20.55 0.000 Chihuahua 25.16 22.40 0.225 Distrito federal 28.09 20.65 0.002 Durango 33.74 27.74 0.014 Guanajuato 32.04 27.19 0.049 Guerrero 17.39 12.81 0.021 Hidalgo 27.14 24.09 0.214 Jalisco 29.26 19.48 0.000 Mxico 23.67 20.10 0.107 Michoacn 24.14 19.65 0.047 Morelos 24.10 18.93 0.014 Nayarit 34.16 25.53 0.000 Nuevo Len 18.53 17.27 0.530 Oaxaca 30.66 22.12 0.001 Puebla 20.16 19.12 0.642 Queretaro 23.92 16.77 0.001 Quintana Roo 24.28 20.60 0.097 San Luis Potos 21.07 19.18 0.376 Sinaloa 25.95 18.90 0.001 Sonora 28.04 18.35 0.000 Tabasco 21.19 14.96 0.002 Tamaulipas 18.14 14.46 0.074 Tlaxcala 37.05 30.83 0.014 Veracruz 20.94 17.36 0.101 Yucatan 19.98 17.98 0.324 Zacatecas 28.64 20.74 0.001 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

26

ANEXO V: PORCENTAJE DE USO DE SERVICIOS PREVENTIVOS (DETECCIN) DE PAPANICOLAU, MASTOGRAFA Y PARA DETECCIN DE DIABETES E HIPERTENSIN ARTERIAL POR INSTITUCIN DE SALUD EN LOS LTIMOS DOCE MESES

27

CUADRO I: Porcentaje de uso de servicios preventivos (deteccin) de Papanicolau por institucin de salud en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
SSA Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla 42.44 27.64 19.60 29.96 47.39 25.90 28.32 46.44 32.90 25.74 53.87 53.13 71.32 54.81 32.06 35.36 50.87 54.97 31.77 28.16 57.49 52.03 Seguro Popular 6.820 23.31 4.800 2.996 7.843 0.398 26.53 2.279 2.165 1.838 1.238 7.164 1.103 4.278 12.65 3.214 1.045 3.416 17.00 2.041 3.270 3.716 IMSS/ Oportunidades 2.681 0.271 1.200 0.375 3.268 0.000 0.765 12.82 0.000 0.000 2.167 0.299 1.103 8.021 0.000 0.000 6.272 0.311 5.172 0.000 7.629 7.095 IMSS 25.31 29.00 36.00 38.20 26.80 51.79 25.26 12.82 33.77 36.40 27.55 23.58 8.46 14.71 24.71 31.07 18.82 14.91 22.41 45.31 12.53 17.91 ISSSTE 4.422 4.336 6.800 10.49 3.922 3.187 3.061 2.849 3.896 10.66 4.954 1.194 2.206 4.546 2.941 3.571 2.788 4.969 3.695 3.674 3.815 7.095 PEMEX/SEMAR/ SEDENA 0.638 0.000 0.000 0.375 3.268 0.797 0.765 1.140 0.433 1.471 0.000 0.299 0.368 0.000 0.294 1.071 0.000 0.311 0.246 0.816 1.362 0.676 Particular 15.14 13.55 26.40 17.23 6.863 15.94 13.27 19.66 22.08 20.22 8.359 12.84 14.34 12.03 23.53 17.50 17.77 18.94 16.01 15.10 12.53 10.81 Otro 2.560 1.897 5.200 0.375 0.654 1.992 2.041 1.994 4.762 3.677 1.858 1.493 1.103 1.604 3.824 8.214 2.439 2.174 3.695 4.898 1.362 0.676 28

SSA Queretaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas
Fuente: ENSANUT 2006

52.90 47.03 37.55 35.35 22.22 50.29 23.41 69.75 45.67 36.42 52.17

Seguro Popular 3.475 1.351 3.831 8.754 10.67 19.65 7.937 2.180 5.672 2.236 4.658

IMSS/ Oportunidades 0.772 0.541 6.897 1.684 0.889 0.578 5.159 0.817 2.985 2.236 2.485

IMSS 24.71 27.84 35.63 26.60 37.33 11.27 34.13 15.26 15.22 41.21 20.19

ISSSTE 3.861 3.784 3.065 6.734 7.556 4.046 4.762 3.542 2.985 4.153 5.901

PEMEX/SEMAR/ SEDENA 0.000 0.541 0.383 0.337 0.444 1.156 1.191 0.000 2.687 0.000 0.000

Particular 12.36 17.84 10.73 16.84 19.11 11.85 17.06 6.540 21.19 11.50 11.49

Otro 1.931 1.081 1.916 3.704 1.778 1.156 6.349 1.907 3.582 2.236 3.106

29

CUADRO II: Porcentaje de uso de servicios preventivos (deteccin) de mastografa por institucin de salud en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Particular Otro Popular Oportunidades SEDENA Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres SSA Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca 32.97 23.03 16.53 19.40 39.57 19.23 26.06 37.61 22.22 21.13 41.10 49.59 50.79 50.00 20.57 25.93 42.28 44.35 32.28 21.92 49.15 5.457 18.53 3.306 1.493 7.194 0.000 22.87 3.670 0.926 2.113 1.841 4.065 1.587 3.279 9.143 0.741 0.000 2.609 14.81 2.055 2.542 1.944 0.000 0.000 0.000 3.597 0.000 1.064 11.01 0.000 0.000 3.068 0.000 1.587 7.377 0.000 0.000 6.504 0.000 2.646 0.000 5.085 34.66 37.08 45.45 48.51 38.13 58.46 31.91 18.35 37.96 40.14 34.97 37.40 19.05 18.85 35.43 45.19 24.39 26.09 26.98 53.42 22.03 5.340 4.494 5.785 12.69 2.158 3.077 5.851 3.670 7.407 11.97 6.749 1.626 9.524 8.197 2.857 2.222 1.626 6.957 4.233 1.370 5.085 0.679 0.000 0.000 0.000 0.719 0.769 1.064 0.917 0.926 1.409 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 1.482 0.000 1.739 0.000 1.370 0.848 15.85 15.73 24.79 17.91 7.914 14.62 9.043 20.18 24.07 20.42 11.04 6.504 14.29 11.48 28.00 18.52 20.33 17.39 14.81 14.38 12.71 3.091 1.124 4.132 0.000 0.719 3.846 2.128 4.587 6.482 2.817 1.227 0.813 3.175 0.820 4.000 5.926 4.878 0.870 4.233 5.480 2.542 30

Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Particular Otro Popular Oportunidades SEDENA Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres SSA Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas
Fuente: ENSANUT 2006

35.29 38.05 34.27 23.93 29.25 16.67 49.28 18.26 56.93 30.00 35.33 47.88

3.529 0.000 1.399 0.855 6.122 10.78 13.77 5.217 0.730 3.333 1.796 4.242

4.706 0.000 0.000 6.838 2.041 0.000 0.000 4.348 1.460 0.833 2.994 1.212

29.41 37.17 40.56 45.30 31.29 40.20 16.67 41.74 23.36 23.33 42.52 26.67

9.412 3.540 4.196 5.983 10.88 7.843 3.623 3.478 6.569 6.667 2.395 4.242

2.353 0.000 0.699 0.000 0.000 0.000 2.899 0.870 0.000 5.000 0.000 0.000

12.94 17.70 17.48 14.53 16.33 21.57 11.59 18.26 7.299 25.00 11.98 13.94

2.353 3.540 1.399 2.564 4.082 2.941 2.174 7.826 3.650 5.833 2.994 1.818

31

CUADRO III: Porcentaje de uso de servicios preventivos (deteccin) de Diabetes por institucin de salud en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
SSA Muj eres 36.5 1 22.4 4 17.3 7 16.8 8 37.5 8 22.7 3 28.9 0 32.9 6 28.1 3 18.1 8 44.3 5 44.1 0 Hom bres 28.40 10.71 11.25 Seguro Popular Muj eres 6.51 7 20.4 7 5.26 3 1.87 5 4.69 8 1.01 0 26.6 2 1.67 6 3.12 5 1.51 5 1.21 0 6.55 0 Hom bres 4.867 7.857 5.000 IMSS/ Oportunida des Muj eres 2.43 4 0.00 0 0.52 6 0.00 0 1.34 2 1.01 0 1.14 1 12.2 9 0.00 0 0.00 0 2.41 9 0.00 0 Hom bres 2.255 0.000 0.000 IMSS Muj eres 33.3 5 39.3 7 40.5 3 51.2 5 41.6 1 54.5 5 28.1 4 25.7 0 35.4 2 51.5 2 37.1 0 32.3 1 Hom bres 34.15 52.86 38.75 ISSSTE Muj eres 5.44 9 2.75 6 6.31 6 14.3 8 2.01 3 4.54 6 6.08 4 6.14 5 7.29 2 12.6 3 6.85 5 1.31 0 Hom bres 5.802 8.571 3.750 PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj eres 0.84 8 0.00 0 0.00 0 1.25 0 4.69 8 0.50 5 1.52 1 1.67 6 0.52 1 1.51 5 0.00 0 0.00 0 Hom bres 1.430 0.000 0.000 Particular Muj eres 12.6 1 11.0 2 22.1 1 14.3 8 8.05 4 12.6 3 5.32 3 18.9 9 19.7 9 11.6 2 6.04 8 14.4 1 Hom bres 20.29 16.43 36.25 Otro Muj eres 2.28 0 3.93 7 7.89 5 0.00 0 0.00 0 3.03 0 2.28 1 0.55 9 5.72 9 3.03 0 2.01 6 1.31 0 Hom bres 2.800 3.571 5.000

Nacional Aguasca lientes Baja Californi a Baja Californi a Sur Campec he Coahuila Colima Chiapas Chihuah ua Distrito federal Durango Guanaju ato

20.79

0.000

0.000

41.58

8.911

1.980

22.77

3.960

26.67 9.40 28.37 26.26 13.28 15.38 33.33 35.82

4.444 0.000 17.02 0.000 3.906 0.855 1.418 5.970

2.222 1.342 1.418 11.11 1.563 0.000 2.837 0.000

40.00 57.72 30.50 23.23 46.88 37.61 31.21 30.60

7.778 4.698 5.674 6.061 4.688 9.402 9.220 2.239

3.333 0.671 4.255 0.000 0.000 1.709 0.000 0.000

15.56 22.82 8.511 31.31 24.22 28.21 18.44 23.13

0.000 3.356 4.255 2.020 5.469 6.838 3.546 2.239 32

SSA Muj eres 67.4 1 53.3 7 26.6 4 27.4 5 49.0 7 47.9 1 32.5 5 23.3 1 50.7 8 39.3 8 39.7 5 40.6 1 42.1 4 28.5 7 Hom bres 59.70 45.76 18.64 24.43 47.17 27.12 24.63 10.40 42.86 25.27 29.25 32.26 38.39 27.20

Seguro Popular Muj eres 0.74 1 3.10 9 11.9 7 1.47 1 0.46 7 5.11 6 20.8 1 1.84 1 4.66 3 1.87 5 3.10 6 1.52 3 5.66 0 5.49 5 Hom bres 2.985 0.000 5.085 0.000 0.000 6.780 29.10 1.600 0.000 2.198 0.943 3.226 1.786 2.400

IMSS/ Oportunida des Muj eres 3.70 4 5.70 0 0.00 0 0.00 0 8.41 1 0.93 0 4.02 7 0.00 0 9.32 6 8.12 5 0.62 1 0.00 0 6.91 8 2.74 7 Hom bres 0.000 5.932 0.000 0.000 7.547 0.000 5.224 0.000 7.692 6.593 1.887 1.613 3.571 2.400

IMSS Muj eres 12.5 9 19.1 7 30.1 2 43.1 4 21.0 3 24.1 9 24.5 0 54.6 0 16.0 6 30.0 0 37.8 9 40.6 1 25.7 9 45.0 5 Hom bres 13.43 22.03 44.92 29.77 22.64 35.59 21.64 54.40 21.98 32.97 34.91 36.29 35.71 40.00

ISSSTE Muj eres 2.96 3 5.18 1 4.63 3 3.92 2 1.40 2 6.04 7 7.04 7 3.06 8 7.25 4 5.62 5 4.34 8 4.56 9 3.14 5 6.59 3 Hom bres 0.000 3.390 2.542 6.870 0.943 5.085 10.45 4.000 8.791 4.396 4.717 4.839 4.464 11.20

PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj eres 0.74 1 0.00 0 0.00 0 1.47 1 0.00 0 0.93 0 0.00 0 1.22 7 1.55 4 1.25 0 0.00 0 2.03 1 0.00 0 0.00 0 Hom bres 2.985 3.390 0.848 0.763 0.943 0.000 0.000 1.600 3.297 0.000 0.000 3.226 0.893 0.000

Particular Muj eres 11.1 1 10.8 8 20.8 5 14.7 1 16.8 2 13.9 5 7.38 3 12.8 8 9.32 6 11.8 8 13.0 4 8.62 9 13.8 4 9.89 0 Hom bres 20.90 15.25 22.03 34.35 16.04 22.03 8.209 24.80 14.29 28.57 25.47 15.32 12.50 16.00

Otro Muj eres 0.74 1 2.59 1 5.79 2 7.84 3 2.80 4 0.93 0 3.69 1 3.06 8 1.03 6 1.87 5 1.24 2 2.03 1 2.51 6 1.64 8 Hom bres 0.000 4.237 5.932 3.817 4.717 3.390 0.746 3.200 1.099 0.000 2.830 3.226 2.679 0.800

Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoac n Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Queretar o Quintan a Roo San Luis Potos Sinaloa

33

SSA Muj eres 22.0 7 46.9 2 11.1 1 61.1 9 40.3 7 33.9 8 52.0 7 Hom bres 16.52 34.25 11.00 52.86 30.56 42.48 38.24

Seguro Popular Muj eres 9.46 0 17.6 9 7.19 0 2.79 7 4.96 9 2.42 7 3.68 7 Hom bres 13.04 12.33 9.000 2.143 5.556 2.655 3.922

IMSS/ Oportunida des Muj eres 0.00 0 0.00 0 3.92 2 0.00 0 1.86 3 4.85 4 1.84 3 Hom bres 0.000 0.000 2.000 0.000 0.000 2.655 7.843

IMSS Muj eres 41.4 4 13.0 8 41.8 3 19.5 8 24.8 4 44.6 6 25.8 1 Hom bres 38.26 16.44 33.00 19.29 22.22 38.05 22.55

ISSSTE Muj eres 10.3 6 6.15 4 6.53 6 3.84 6 4.96 9 2.91 3 4.14 8 Hom bres 7.826 6.849 7.000 4.286 4.630 3.540 5.882

PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj eres 0.90 1 3.07 7 2.61 4 0.00 0 3.10 6 0.48 5 0.00 0 Hom bres 0.000 10.95 9 4.000 0.714 5.556 0.000 0.000

Particular Muj eres 14.8 6 10.7 7 18.9 5 9.44 1 18.0 1 9.22 3 9.67 7 Hom bres 20.00 13.70 25.00 17.14 28.70 9.735 19.61

Otro Muj eres 0.90 1 2.30 8 7.84 3 3.14 7 1.86 3 1.45 6 2.76 5 Hom bres 4.348 5.480 9.000 3.571 2.778 0.885 1.961

Sonora Tabasco Tamauli pas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatec as

Fuente: ENSANUT 2006

34

CUADRO IV: Porcentaje de uso de servicios preventivos (deteccin) de Hipertensin Arterial por institucin de salud en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
Seguro Popular Muj eres 6.85 4 21.6 3 6.93 6 2.43 9 6.56 9 1.43 5 22.6 7 0.00 0 3.10 9 1.50 8 2.18 2 4.39 6 Hom bres 5.036 9.884 3.659 IMSS/ Oportunida des Muj Hom eres bres 2.69 2.431 6 0.00 0.581 0 0.57 1.220 8 0.61 0 2.19 0 0.47 9 1.33 3 10.7 8 0.00 0 0.00 0 2.18 2 0.73 3 0.926 PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj Hom eres bres 0.65 1.278 5 0.00 1.744 0 0.00 0.000 0 1.22 0 3.65 0 0.00 0 1.77 8 1.29 3 0.51 8 1.50 8 0.36 4 0.00 0 0.926

SSA Muj eres 39.6 6 22.3 4 16.7 6 27.4 4 42.3 4 26.3 2 31.5 6 50.4 3 25.3 9 21.6 1 47.2 7 49.0 8 Hom bres 32.07 19.77 10.98

IMSS Muj eres 29.0 3 35.4 6 39.8 8 39.0 2 37.9 6 53.5 9 24.4 4 18.5 3 34.7 2 42.7 1 31.6 4 25.6 4 Hom bres 29.39 37.21 41.46

ISSSTE Muj eres 5.01 1 4.96 5 5.20 2 14.0 2 0.00 0 2.87 1 6.22 2 5.60 3 6.73 6 10.5 5 6.18 2 1.46 5 Hom bres 5.613 6.977 4.878

Particular Muj eres 13.6 2 12.0 6 26.0 1 14.6 3 7.29 9 11.9 6 8.88 9 11.2 1 24.8 7 18.0 9 8.72 7 17.5 8 Hom bres 20.55 20.35 28.05

Otro Muj eres 2.48 3 3.54 6 4.62 4 0.61 0 0.00 0 3.34 9 3.11 1 2.15 5 4.66 3 4.02 0 1.45 5 1.09 9 Hom bres 3.633 3.488 9.756

Nacional Aguasca lientes Baja Californi a Baja Californi a Sur Campec he Coahuila Colima Chiapas Chihuah ua Distrito federal Durango Guanaju ato

25.00

1.852

36.11

13.89

14.81

6.482

30.77 13.48 34.31 35.94 13.19 15.97 39.23 35.03

3.846 0.709 13.87 1.563 2.778 0.000 2.762 5.096

3.846 3.546 0.730 7.031 0.694 0.000 2.762 1.274

39.42 50.35 32.85 18.75 41.67 30.25 24.86 24.20

4.808 3.546 5.110 4.688 5.556 13.45 6.077 2.548

4.808 0.000 4.380 0.781 0.000 1.681 0.000 0.637

12.50 24.11 3.650 27.34 31.94 32.77 19.34 28.66

0.000 4.255 5.110 3.906 4.167 5.882 4.972 2.548 35

SSA Muj eres 67.3 6 57.4 7 29.5 3 27.5 5 52.2 2 49.3 2 33.8 8 24.4 6 57.4 2 42.5 7 48.9 4 38.3 8 42.0 1 33.8 5 18.5 Hom bres 68.06 54.76 12.70 25.41 50.89 33.07 27.22 15.00 50.83 32.04 33.95 30.66 44.26 33.59 16.10

Seguro Popular Muj eres 0.69 4 3.62 0 14.1 7 3.06 1 0.00 0 4.07 2 21.7 1 3.59 7 4.29 7 2.70 3 4.78 7 2.70 3 5.91 7 8.33 3 10.2 Hom bres 1.389 0.000 11.90 0.820 0.000 7.087 25.32 1.667 0.833 2.913 0.917 4.380 2.459 4.580 13.56

Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoac n Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Queretar o Quintan a Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora

IMSS/ Oportunida des Muj Hom eres bres 1.38 0.000 9 4.52 4.762 5 0.00 0.794 0 0.00 0.000 0 9.36 7.143 0 0.90 0.787 5 5.59 7.595 2 0.00 0.000 0 12.8 6.667 9 6.08 5.825 1 0.53 1.835 2 0.00 0.000 0 7.69 3.279 2 3.64 3.817 6 0.00 0.000

IMSS Muj eres 11.8 1 16.7 4 28.3 5 36.7 3 21.1 8 21.7 2 24.3 4 46.7 6 12.1 1 22.3 0 29.2 6 38.3 8 22.4 9 33.8 5 44.3 Hom bres 12.50 13.49 39.68 26.23 16.96 33.86 18.35 52.50 15.00 27.18 31.19 32.85 31.97 30.53 36.44

ISSSTE Muj eres 2.08 3 6.33 5 3.15 0 2.55 1 1.47 8 4.07 2 5.92 1 5.03 6 3.51 6 8.10 8 2.66 0 5.40 5 2.95 9 9.37 5 8.29 Hom bres 0.000 5.556 1.587 6.557 0.893 4.724 9.494 3.333 6.667 5.825 0.917 7.299 3.279 10.69 9.322

PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj Hom eres bres 0.69 2.778 4 0.00 3.175 0 0.39 0.794 4 1.02 0.820 0 0.00 0.000 0 0.45 0.000 3 0.00 0.000 0 0.71 0.833 9 0.78 0.833 1 0.00 0.971 0 0.00 0.000 0 1.62 0.730 2 0.59 1.639 2 0.00 0.000 0 0.48 0.000

Particular Muj eres 14.5 8 9.95 5 19.6 9 22.4 5 14.7 8 17.1 9 5.92 1 17.2 7 7.81 3 14.8 6 13.3 0 10.8 1 15.3 8 10.4 2 16.1 Hom bres 15.28 15.87 29.37 35.25 19.64 18.90 9.494 22.50 17.50 24.27 30.28 18.98 11.48 15.27 22.03

Otro Muj eres 1.38 9 1.35 8 4.72 4 6.63 3 0.98 5 2.26 2 2.63 2 2.15 8 1.17 2 3.37 8 0.53 2 2.70 3 2.95 9 0.52 1 1.95 Hom bres 0.000 2.381 3.175 4.918 4.464 1.575 2.532 4.167 1.667 0.971 0.917 5.110 1.639 1.527 2.542 36

SSA Muj eres 4 50.0 0 14.2 9 64.2 4 40.3 7 39.0 5 52.1 2 Hom bres 38.61 16.67 57.67 29.00 39.02 40.68

Seguro Popular Muj eres 4 22.5 6 5.26 3 3.48 1 6.21 1 2.36 7 2.96 6 Hom bres 9.901 8.333 2.116 5.000 1.626 3.390

Tabasco Tamauli pas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatec as

IMSS/ Oportunida des Muj Hom eres bres 0 0.61 0.990 0 3.00 2.381 8 0.31 0.000 7 1.86 0.000 3 3.55 4.065 0 2.96 5.085 6

IMSS Muj eres 9 8.53 7 42.1 1 16.1 4 26.0 9 41.4 2 24.1 5 Hom bres 15.84 27.38 18.52 26.00 35.77 19.49

ISSSTE Muj eres 3 6.09 8 8.27 1 3.16 5 1.86 3 4.14 2 4.66 1 Hom bres 5.941 7.143 3.704 3.000 5.691 4.237

PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj Hom eres bres 8 1.82 7.921 9 3.75 4.762 9 0.00 0.529 0 1.24 4.000 2 0.59 0.813 2 0.00 0.000 0

Particular Muj eres 0 7.92 7 15.0 4 11.0 8 19.2 5 8.28 4 11.8 6 Hom bres 13.86 21.43 14.29 28.00 12.20 23.73

Otro Muj eres 1 2.43 9 8.27 1 1.58 2 3.10 6 0.59 2 1.27 1 Hom bres 6.931 11.90 5 3.175 5.000 0.813 3.390

Fuente: ENSANUT 2006

37

CUADRO V: Porcentaje de uso de servicios preventivos (deteccin) de cncer de prstata por institucin de salud en los ltimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: poblacin adulta de 20 aos y ms de edad.
SSA Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Hombres 12.40 5.000 4.348 12.50 0.000 13.04 17.39 0.000 0.000 10.81 19.35 28.57 22.22 14.29 11.11 4.546 18.18 0.000 0.000 0.000 25.00 16.67 25.00 21.05 21.05 4.167 4.546 Seguro Popular Hombres 3.263 15.00 13.04 4.167 0.000 0.000 8.696 0.000 0.000 0.000 3.226 14.29 0.000 0.000 7.407 0.000 0.000 0.000 11.76 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 4.546 IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Particular Otro Oportunidades SEDENA Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres 0.979 34.58 10.60 2.284 31.81 4.078 0.000 40.00 15.00 0.000 25.00 0.000 0.000 26.09 4.348 0.000 39.13 13.04 0.000 33.33 16.67 4.167 29.17 0.000 0.000 0.000 0.000 14.29 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 9.524 5.882 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 5.263 0.000 0.000 50.00 56.52 13.04 0.000 33.33 32.43 29.03 21.43 11.11 21.43 44.44 9.091 45.45 38.10 35.29 42.31 37.50 33.33 58.33 31.58 42.11 50.00 45.45 20.00 8.696 34.78 7.143 0.000 13.51 12.90 0.000 0.000 14.29 7.407 9.091 0.000 4.762 35.29 11.54 0.000 8.333 0.000 15.79 10.53 12.50 9.091 10.00 0.000 4.348 0.000 0.000 2.703 0.000 0.000 0.000 14.29 0.000 9.091 0.000 0.000 0.000 0.000 12.50 0.000 0.000 0.000 5.263 0.000 0.000 20.00 17.39 17.39 78.57 50.00 35.14 29.03 35.71 66.67 35.71 29.63 59.09 36.36 47.62 11.76 38.46 25.00 41.67 16.67 31.58 15.79 33.33 31.82 0.000 4.348 4.348 0.000 16.67 5.405 6.452 0.000 0.000 0.000 0.000 9.091 0.000 0.000 0.000 7.692 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 4.546 38

SSA Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas Hombres 23.53 12.50 35.00 14.81 15.79 21.43

Seguro Popular Hombres 0.000 12.50 0.000 3.704 0.000 0.000

IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Particular Otro Oportunidades SEDENA Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres 0.000 11.76 17.65 11.76 17.65 17.65 0.000 25.00 6.250 6.250 31.25 6.250 0.000 40.00 5.000 0.000 15.00 5.000 0.000 37.04 3.704 3.704 29.63 7.407 0.000 73.68 5.263 0.000 5.263 0.000 0.000 21.43 7.143 0.000 42.86 7.143

Fuente: ENSANUT 2006

39

ANEXO VI: UTILIZACIN DE SERVICIOS AMBULATORIOS EN LAS DOS LTIMAS SEMANAS PARA DETECCIN Y/O CONTROL DE CAMA, CACU, CAPRO, DIABETES, HIPERTENSIN ARTERIAL, OBESIDAD Y VIH/SIDA

40

CUADRO I: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para deteccin y/o control de cncer de mama (slo mujeres) en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro
Fuente: ENSANUT 2006

11.11 13.41 18.29 1.220 30.49 0.000 0.000 24.39 12.20

CUADRO II: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para deteccin y/o control de cncer crvico uterino en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro
Fuente: ENSANUT 2006

20.48 22.49 13.61 1.780 28.99 0.000 2.370 21.89 8.880

CUADRO III: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para deteccin y/o control de cncer de prstata en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro
Fuente: ENSANUT 2006

7.678 17.50 10.00 0.000 35.00 0.000 2.500 25.00 10.00 41

CUADRO IV: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para deteccin y/o control de Diabetes en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA 23.68 18.15 0.061 Seguro Popular 11.93 5.730 0.004 IMSS-Oportunidades 1.360 0.640 0.337 IMSS 35.95 44.90 0.010 ISSSTE 0.000 PEMEX/SEMAR/SEDENA 1.190 0.960 0.759 Particular 16.18 17.52 0.615 Otro 9.710 12.10 0.276 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

Mujeres 47.22

Hombres 39.50

valor p& 0.001

CUADRO V: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para deteccin y/o control de Hipertensin Arterial en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA 23.66 16.12 0.008 Seguro Popular 10.73 9.210 0.471 IMSS-Oportunidades 2.340 1.320 0.299 IMSS 35.35 42.76 0.028 ISSSTE 0.000 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.690 0.990 0.623 Particular 18.02 18.09 0.979 Otro 9.220 11.51 0.270 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

Mujeres 52.57

Hombres 38.73

valor p& 0.000

42

CUADRO VI: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para deteccin y/o control de Obesidad en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA 21.13 9.380 0.153 Seguro Popular 16.90 9.380 0.324 IMSS-Oportunidades 0.000 IMSS 33.80 37.50 0.720 ISSSTE 0.000 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.000 Particular 19.72 34.38 0.114 Otro 8.450 9.380 0.879 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

Mujeres 9.766

Hombres 6.238

valor p& 0.027

CUADRO VII: Distribucin porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para deteccin y/o control de VIH/SIDA en las ltimas dos semanas.
General Por institucin SSA 0.000 17.95 Seguro Popular 0.000 10.26 IMSS-Oportunidades 0.000 0.000 IMSS 0.000 33.33 ISSSTE 0.000 0.000 PEMEX/SEMAR/SEDENA 0.000 2.560 Particular 0.000 25.64 Otro 0.000 10.26 No existieron diferencias en las proporciones por sexo
Fuente: ENSANUT 2006

Mujeres 0.000

Hombres 7.500

43

ANEXO VII: GASTO ASOCIADO A LA ATENCIN DE CAMA, CACU, DIABETES, HIPERTENSIN ARTERIAL, OBESIDAD, CNCER DE PRSTATA Y VIH/SIDA POR SEXO, INSTITUCIN DE DERECHOHABIENCIA

44

CUADRO I: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin en las dos ltimas semanas de CAMA, CACU, Diabetes, hipertensin, Obesidad, CAPRO y VIH/SIDA por sexo.
Mujeres Hombres valor p& Padecimiento media DE media DE 474.865 1049.69 ---------CAMA 338.112 818.620 ---------CACU 284.810 726.756 327.076 965.009 0.4604 DM 273.053 823.537 300.801 930.596 0.6362 HTA 341.957 830.665 465.437 852.731 0.4902 OBESIDAD ------360.850 641.552 ---CAPRO ------369.333 647.662 ---VIH & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO II: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin ambulatoria en general en las dos ltimas semanas por sexo e institucin de derechohabiencia.
Mujeres Hombres Institucin media DE media DE IMSS 271.13 756.33 283.38 819.75 Seguro Popular 182.66 447.25 293.36 874.33 ISSSTE 343.61 898.80 387.73 1063.46 PEMEX/SEMAR/SEDENA 256.54 770.72 267.10 681.07 PARTICULAR 647.01 1290.07 223.10 406.41 OTRO 248.51 625.37 527.08 1515.87 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: ENSANUT 2006

valor p& 0.579 0.000 0.447 0.936 0.024 0.027

CUADRO III: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de cncer de mama (slo mujeres) en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia.
Institucin IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO
Fuente: ENSANUT 2006

media DE 690.95 1364.13 52.118 71.576 501.29 1355.5 0.000 0.000 2507.5 3524.9 -------

45

CUADRO IV: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de cncer crvico uterino (slo mujeres) en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia.
Institucin IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO
Fuente: ENSANUT 2006

media 443.91 134.06 566.43 50.500 1450.0 ----

DE 1059.8 358.17 1346.4 67.949 2053.7 ----

CUADRO V: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de cncer de prstata en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia.
Variable media DE IMSS 280.43 848.88 Seguro Popular 333.89 542.04 ISSSTE 49.333 50.013 PEMEX/SEMAR/SEDENA ------PARTICULAR ------OTRO ------Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO VI: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de VIH/SIDA (slo hombres) en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia.
variable IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO
Fuente: ENSANUT 2006

Hombres media DE 299.69 880.35 333.89 542.04 49.333 50.013 -------------------

46

CUADRO VII: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de Diabetes en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia y sexo.
Mujeres Hombres valor p& Institucin media DE media DE IMSS 280.90 816.28 207.49 549.87 0.299 Seguro Popular 156.19 561.29 456.73 1372.2 0.042 ISSSTE 360.95 1127.4 518.03 1562.2 0.578 PEMEX/SEMAR/SEDENA 76.250 86.179 243.33 301.05 0.160 PARTICULAR 374.75 844.93 0.000 0.000 0.477 OTRO 407.67 419.16 359.43 504.06 0.809 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO VIII: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de Hipertensin Arterial en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia y sexo.
Mujeres Hombres valor p& Institucin media DE media DE IMSS 245.48 933.86 213.50 887.18 0.7099 Seguro Popular 133.02 320.53 297.20 653.53 0.0191 ISSSTE 440.90 1106.03 181.59 369.38 0.1677 PEMEX/SEMAR/SEDENA 564.44 788.54 8.3333 14.434 0.2643 PARTICULAR 905.89 1722.60 281.00 464.68 0.4064 OTRO 99.105 204.20 195.71 422.13 0.4353 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO IX: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de Obesidad en las dos ltimas semanas por institucin de derechohabiencia y sexo.
Mujeres Hombres valor p& Institucin media DE media DE IMSS 423.42 1082.3 350.71 546.29 0.7748 Seguro Popular 264.56 366.79 1001.8 1500.4 0.0588 ISSSTE 1039.3 1849.7 923.33 1173.7 0.9240 PEMEX/SEMAR/SEDENA ---------------PARTICULAR ---------------OTRO 57.00 58.03 ---------& Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: ENSANUT 2006

47

CUADRO X: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de salud en general en las dos ltimas semanas por sexo.
Mujeres Hombres valor p& Rubro de gasto media DE media DE Transporte 26.302 118.22 25.803 100.02 0.809 Atencin mdica 235.65 628.94 269.47 851.75 0.115 Medicamentos 311.89 326.26 321.79 355.17 0.326 Exmenes 459.50 655.84 567.92 792.51 0.022 Otros gastos Mdicos 485.92 860.51 497.95 878.96 0.859 Comida/hospedaje 47.207 216.10 80.260 339.03 0.127 Otros gastos 48.090 238.35 19.131 92.702 0.050 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO XI: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de la Diabetes en las dos ltimas semanas por sexo.
Mujeres Hombres valor p& Rubro de gasto media DE Media DE Transporte 28.623 118.43 24.888 70.555 0.610 Atencin mdica 326.64 832.71 414.12 1345.7 0.559 Medicamentos 400.38 347.16 479.08 483.94 0.180 Exmenes 291.18 385.52 401.43 473.51 0.152 Otros gastos Mdicos 769.19 1110.9 669.00 910.64 0.747 Comida/hospedaje 13.267 32.101 21.050 53.530 0.527 Otros gastos 4.2580 18.567 0.0000 0.0000 0.324 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO XII: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de la Hipertensin Arterial en las dos ltimas semanas por sexo.
Mujeres Hombres valor p& Rubro de gasto media DE media DE Transporte 22.474 120.45 23.673 68.482 0.872 Atencin mdica 298.09 716.73 482.88 1292.6 0.170 Medicamentos 384.32 381.58 421.27 403.27 0.524 Exmenes 383.00 469.06 574.00 741.57 0.136 Otros gastos Mdicos 683.81 1134.1 804.83 1262.7 0.721 Comida/hospedaje 95.000 354.65 22.778 54.644 0.396 Otros gastos 62.308 249.71 0.0000 0.0000 0.284 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones 48

Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO XII: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atencin de la Obesidad en las dos ltimas semanas por sexo.
Mujeres Hombres valor p& Rubro de gasto media DE media DE Transporte 33.845 121.02 28.531 106.01 0.831 Atencin mdica 320.06 449.38 422.22 473.75 0.598 Medicamentos 398.75 504.36 487.00 344.19 0.632 Exmenes 330.55 262.08 457.50 331.49 0.471 Otros gastos Mdicos 1436.0 2005.6 1093.6 1652.4 0.813 Comida/hospedaje 24.000 53.666 66.667 115.47 0.492 Otros gastos 20.000 44.721 0.0000 0.0000 0.482 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006

49

ANEXO VIII: PERCEPCIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN RECIBIDA E INTENCIN DE RETORNO A LOS CENTROS DE ATENCIN DE SALUD POR SEXO Y PADECIMIENTO

50

CUADRO I: Percepcin general de los hombres y mujeres de la calidad de la atencin recibida en las instituciones de salud.
Percepcin Mujeres Hombres Muy Buena 13.737 13.494 Buena 67.769 68.667 Regular 15.119 14.565 Mala 2.8298 2.4344 Muy mala 0.5447 0.8395 No existieron diferencias en proporciones por sexo
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO II: Percepcin general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atencin y/o control de cncer de mama.
Muy Buena Buena Regular Mala Muy mala Total 23.17 58.54 10.98 3.660 3.660 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO III: Percepcin general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atencin y/o control de cncer crvico uterino.
Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total 17.16 64.50 14.20 3.550 0.590 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO IV: Percepcin general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atencin y/o control de cncer de prstata.
Muy buena Buena Regular mala Muy mala Total 10.00 77.50 7.500 2.500 2.500 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

51

CUADRO V: Percepcin general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atencin y/o control de VIH/SIDA.
Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total 10.30 79.50 5.100 2.500 2.500 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO VI: Percepcin general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atencin y/o control de la Diabetes.
Mujeres Hombres valor p& Muy buena 12.44 13.70 0.840 Buena 71.04 64.90 0.122 Regular 13.63 18.10 0.472 Mala 2.730 22.30 0.800 Muy mala 0.170 9.600 0.655 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO VII: Percepcin general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atencin y/o control de la Hipertensin Arterial.
Mujeres Hombres valor p& Muy buena 12.93 14.80 0.759 Buena 69.88 64.10 0.146 Regular 14.44 16.40 0.744 Mala 2.340 26.30 0.874 Muy mala 0.410 19.70 0.530 Total 100 100
Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

52

CUADRO VIII: Percepcin general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atencin y/o control de la Obesidad.
Mujeres Hombres valor p& Muy buena 16.90 21.90 0.7876 Buena 76.00 50.00 0.0461 Regular 70.40 28.10 0.1258 Mala ---------Muy mala ---------Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO IX: Intencin de retorno al centro de salud en donde hombres y mujeres recibieron atencin.
General Por tipo de padecimiento atendido: Mujeres Hombres valor p& 93.30 94.60

Cncer crvico uterino 90.50 Cncer de mama 94.10 Diabetes 94.50 96.20 0.288 Hipertensin Arterial 94.80 95.60 0.590 Obesidad 93.90 96.30 0.647 Cncer de prstata 94.60 VIH/SIDA 94.60 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones
Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO IX: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin.
Motivo Mujeres Hombres Mal trato 7.200 7.000 Desacuerdo tratamiento, 22.30 17.00 diagnstico o no se cur Problemas de acceso 58.00 62.70 Otros 12.50 13.30 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones valor p& 0.8843 0.482 0.2975 0.7841

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

53

CUADRO X: Motivos por los cuales las mujeres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin para CAMA.
Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso Otros Total 0.000 20.00 53.30 26.60 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO XI: Motivos por los cuales las mujeres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin para CACU.
Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso Otros Total 12.00 16.00

64.00 8.000 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO XII: Motivos por los cuales los hombres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin para CAPRO.
Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso Otros Total 20.00 0.000 60.00 20.00 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

54

CUADRO XIII: Motivos por los cuales los hombres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin para VIH/SIDA.
Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso Otros Total 25.00 0.000 50.00 25.00 100

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO XIV: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin para Diabetes.
Mujeres Hombres Motivo Mal trato 8.960 5.710 29.85 14.29 Desacuerdo tratamiento, diagnstico o no se cur Problemas de acceso 55.22 68.57 Otros 5.970 11.43 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones valor p& 0.8843 0.482

0.2975 0.7841

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

CUADRO XV: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin para Hipertensin Arterial.
Motivo Mujeres Hombres Mal trato 7.290 4.550 Desacuerdo tratamiento, 16.67 15.91 diagnstico o no se cur Problemas de acceso 61.46 68.18 Otros 14.58 11.36 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones valor p& 0.8911 0.9639 0.5331 0.8575

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

55

CUADRO XVI: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornaran al centro de salud donde recibieron atencin de la Obesidad.
Motivo Mujeres Hombres Mal trato 11.11 0.000 Desacuerdo tratamiento, 33.33 0.000 diagnstico o no se cur Problemas de acceso 55.56 83.33 Otros 0.000 16.67 Total 100 100 & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones valor p& 0.8843 0.482 0.2975 0.7841

Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados)

56

ANEXO IX: ANLISIS DESCRIPTIVO Y MULTIVARIANTE DE LOS PADECIMIENTOS: DIABETES, HIPERTENSIN, OBESIDAD, CAMA, CACU Y CAPRO

57

PARTE I: ANLISIS DESCRIPTIVO GRFICO I: Probabilidad de padecer Diabetes, por sexo y edad

GRFICO II: Probabilidad de padecer HTA, por sexo y edad

GRFICO III: Probabilidad de padecer de Obesidad, por sexo y edad

58

GRFICO IV: Probabilidad de padecer cncer de mama, por edad

GRFICO V: Probabilidad de padecer cncer crvico uterino, por edad

GRFICO VI: Probabilidad de padecer cncer de prstata, por edad

59

PARTE II: ANLISIS MULTIVARIADO CUADRO I: Descripcin de la poblacin adulta incluida en los modelos probabilsticos de padecer alguna de las enfermedades seleccionadas y de seguir algn tratamiento para su control
N Caractersticas individuales: Sexo (H=1, M=0) Aos de edad Nivel educativo: ninguno Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) Estado marital: casado(a) Estado marital: viudo(a) o separado(a) Caractersticas del hogar: Nivel socioeconmico bajo Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Nmero de personas Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seg. Popular Condicin de derechohabiencia: Privada Caractersticas de la localidad: Rural Indgena ndice de marginacin Mdicos por 10000 hab.
Fuente: ENSANUT 2006

Total Media o % 43.80 42.73 11.70 48.60 24.50 15.20 15.60 70.40 14.00 33.30 45.40 21.20 4.376 73.06 25.78 1.820

45241 45218 39876 39876 39876 39876 45215 45215 45215 37888 37888 37888 45241 28484 28484 28484

Hombres 0.8843 Media o DE DE N % 0.482 0.2975 16.194 0.7841 42.91 16.197 25408 10.20 22793 17083 47.60 22793 17083 26.50 22793 17083 15.80 22793 19810 16.70 25405 19810 76.50 25405 19810 6.800 25405 16577 16577 16577 19819 12479 12479 12479 33.20 44.80 22.00 4.413 73.79 25.01 1.830 21311 21311 21311 2.000 25422 16005 16005 16005

Mujeres Media o %

DE

valor p&

42.58 12.90 49.30 23.00 14.80 14.70 65.70 19.60 33.50 45.90 20.60 4.347 72.48 26.39 1.820

16.190 0.0316 0.000 0.001 0.000 0.006 0.000 0.000 0.000 0.539 0.033 0.001 0.001 0.030 0.007 1.000

2.004

2.006

45241 45138 44991 45241

24.20 21.40 -1.217 13.10

0.601 3.920

19819 19782 19703 19819

23.00 21.40 -1.226 13.169

25422 25356 0.599 25288 3.951 25422

25.10 21.50 -1.210 13.056

0.603 3.896

0.000 0.797 0.005 0.002 60

CUADRO II: Modelos probabilsticos de la padecer CACU, CAMA y CAPRO. Efectos marginales reportados.
Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos Edad: de 20 a 54 aos (referencia) Edad: de 55 a 70 aos Edad: de 71 a 80 aos Edad: de 81 y ms aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica (referencia) Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local 0.001 [0.002] 0.003 [0.002] -0.001 [0.002] 0.000 [0.002] -0.004*** [0.002] -0.002 [0.002] -0.001 [0.001] -0.002* [0.001] 0.001 [0.001] 61 0.000 [0.002] -0.002 [0.006] 0.001 [0.001] 0.009*** [0.004] -0.000 [0.001] 0.004 [0.003] -0.000 [0.002] -0.000 [0.003] -0.001 [0.001] 0.001 [0.002] 0.002** [0.001] 0.002** [0.001] 0.002 [0.002] 0.007*** [0.003] -0.001 [0.002] -0.003 [0.002] 0.001 [0.001] 0.002 [0.002] -0.001 [0.003] -0.002 [0.003] 0.000 [0.003] 0.000 [0.002] 0.003 [0.002] 0.004** [0.002] -0.001 [0.002] -0.002 [0.002] -0.001 [0.002] 0.003**** [0.001] 0.012**** [0.002] -0.001 [0.003] CACU CAMA CAPRO

0.006**** 0.004**** [0.002] [0.001] 0.006*** 0.009**** [0.003] [0.002] 0.003 0.004 [0.004] [0.003]

Caractersticas CACU CAMA CAPRO Caractersticas individuales y del hogar: Observaciones 12062 12062 9030 R-Cuadrada 0.013 0.010 0.012 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes
Fuente: ENSANUT 2006

62

CUADRO III: Modelos probabilsticos de la padecer Diabetes. Efectos marginales reportados.

Total Caractersticas Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica (referencia) Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Caractersticas locales: -0.007 -0.012*** -0.022*** [0.008] [0.006] [0.009] 0.005 -0.003 0.012* Indgena (S=1, No=0) [0.005] [0.008] [0.007] -0.016**** -0.005 -0.019*** ndice de marginacin local [0.008] [0.005] [0.007] Observaciones 21181 9067 12114 R-Cuadrada 0.144 0.124 0.162 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes Rural (S=1, No=0)
Fuente: ENSANUT 2006

Hombres Mujeres

-0.016**** [0.004] 0.053**** 0.054**** 0.052**** [0.005] [0.007] [0.006] 0.164**** 0.147**** 0.179**** [0.006] [0.009] [0.008] 0.102**** 0.104**** 0.105**** [0.009] [0.014] [0.013] -0.007 [0.007] -0.035**** [0.008] -0.046**** [0.008] 0.013*** [0.005] 0.008 [0.007] 0.007* [0.005] 0.009* [0.006] 0.001 [0.005] 0.003 [0.014] 0.009 [0.011] -0.005 [0.012] -0.014 [0.012] 0.005 [0.008] -0.016 [0.013] 0.011* [0.007] 0.009 [0.009] -0.010 [0.007] 0.005 [0.020] -0.017** [0.009] -0.057**** [0.010] -0.069**** [0.011] 0.019*** [0.007] 0.014* [0.009] 0.003 [0.007] 0.008 [0.008] 0.007 [0.007] 0.002 [0.019]

63

CUADRO IV: Modelos probabilsticos de la padecer hipertensin. Efectos marginales reportados.

Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) 0.037**** 0.024*** 0.045**** [0.007] [0.010] [0.011] 0.020 0.059**** 0.066**** Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) [0.017] [0.010] [0.013] Nivel socioeconmico bajo (referencia) 0.008 0.013** 0.015* Nivel socioeconmico medio [0.010] [0.007] [0.009] 0.010 0.017*** 0.023*** Nivel socioeconmico alto [0.012] [0.008] [0.012] Condicin de derechohabiencia: Pblica 0.006 -0.004 0.009 Condicin de derechohabiencia: Seguro popular [0.007] [0.010] [0.010] -0.020 -0.003 -0.041* Condicin de derechohabiencia: Privada [0.019] [0.027] [0.026] Caractersticas locales: -0.009 -0.016 -0.012 Rural (S=1, No=0) [0.008] [0.011] [0.011] -0.001 0.018*** 0.030**** Indgena (S=1, No=0) [0.010] [0.007] [0.010] -0.054**** -0.010 -0.069**** ndice de marginacin local [0.010] [0.007] [0.010] Observaciones 21181 9067 12114 R-Cuadrada 0.268 0.207 0.305 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0)
Fuente: ENSANUT 2006

Total -0.075**** [0.005]

Hombres Mujeres

0.079**** 0.074**** 0.081**** [0.006] [0.009] [0.009] 0.249**** 0.200**** 0.287**** [0.008] [0.011] [0.012] 0.274**** 0.280**** 0.273**** [0.013] [0.018] [0.018] 0.026**** [0.009] -0.009 [0.011] -0.026*** [0.011] 0.015 [0.014] -0.001 [0.015] 0.008 [0.016] 0.028*** [0.013] -0.024* [0.015] -0.060**** [0.015]

64

CUADRO V: Modelos probabilsticos de la padecer Obesidad. Efectos marginales reportados.

Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) 0.023**** 0.026**** 0.018*** [0.006] [0.008] [0.008] 0.004 0.013** 0.032*** Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) [0.010] [0.008] [0.013] Nivel socioeconmico bajo (referencia) 0.001 0.010** 0.021**** Nivel socioeconmico medio [0.008] [0.005] [0.007] 0.009 0.004 0.016** Nivel socioeconmico alto [0.007] [0.010] [0.009] Condicin de derechohabiencia: Pblica -0.009 -0.012*** -0.017*** Condicin de derechohabiencia: Seguro popular [0.007] [0.005] [0.008] -0.021 -0.028** -0.035* Condicin de derechohabiencia: Privada [0.020] [0.015] [0.022] Caractersticas locales: -0.008 -0.005 -0.012 Rural (S=1, No=0) [0.006] [0.009] [0.009] 0.020**** 0.015** 0.023**** Indgena (S=1, No=0) [0.006] [0.008] [0.008] -0.032**** -0.009 -0.041**** ndice de marginacin local [0.008] [0.006] [0.008] Observaciones 21154 9048 12106 R-Cuadrada 0.129 0.098 0.149 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0)
Fuente: ENSANUT 2006

Total -0.045**** [0.004]

Hombres Mujeres

0.030**** 0.018**** 0.037**** [0.005] [0.007] [0.007] 0.024**** 0.014* 0.030**** [0.006] [0.008] [0.009] 0.003 0.014** [0.010] [0.007] 0.014 0.024**** [0.012] [0.008] 0.038**** 0.043**** [0.009] [0.012] 0.015* [0.010] 0.025*** [0.012] 0.026*** [0.012]

65

CUADRO VI: Modelos probabilsticos de seguir algn tratamiento para la Obesidad. Efectos marginales reportados.
Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar:
Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) -0.092**** -0.120** -0.082** [0.036] [0.067] [0.043] -0.094 -0.082** -0.079* Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) [0.098] [0.045] [0.051] Nivel socioeconmico bajo (referencia) 0.045 0.009 0.146*** Nivel socioeconmico medio [0.031] [0.037] [0.060] 0.023 0.066** 0.173*** Nivel socioeconmico alto [0.044] [0.037] [0.070] Condicin de derechohabiencia: Pblica -0.037 -0.030 -0.039 Condicin de derechohabiencia: Seguro popular [0.033] [0.063] [0.040] 0.045 0.163 -0.035 Condicin de derechohabiencia: Privada [0.085] [0.140] [0.107] 0.007 -0.002 0.013** Nmero de personas en el hogar [0.006] [0.011] [0.008] Caractersticas locales: 0.050 0.026 0.119* Rural (S=1, No=0) [0.044] [0.052] [0.082] -0.003 -0.030 0.014 Indgena (S=1, No=0) [0.029] [0.053] [0.035] 0.005 -0.083** -0.131*** ndice de marginacin local [0.089] [0.050] [0.061] 0.004 0.012** 0.026*** Mdicos por 10000 hab. [0.008] [0.006] [0.012] Observaciones 2044 651 1393 R-Cuadrada 0.459 0.473 0.478 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Fuente: ENSANUT 2006 0.026 [0.049] 0.067 [0.053] 0.153**** [0.055] 0.038 [0.100] 0.058 [0.106] 0.047 [0.108] 0.029 [0.057] 0.088 [0.063] 0.212**** [0.064] 0.111**** [0.028] 0.111**** [0.036] 0.126*** [0.051] 0.065 [0.064] 0.102**** [0.034] 0.122**** [0.044]

Total
-0.035* [0.024]

Hombres Mujeres

66

CUADRO VII: Modelos probabilsticos de seguir algn tratamiento para la Diabetes. Efectos marginales reportados.
Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Mdicos por 10000 hab. Observaciones R-Cuadrada 0.014 0.043 0.000 [0.027] [0.049] [0.032] -0.018 0.001 -0.063** [0.020] [0.025] [0.034] 0.010 0.003 0.022 [0.030] [0.053] [0.036] 0.030**** 0.033**** 0.028**** [0.004] [0.007] [0.005] 1806 683 1123 0.895 0.899 0.897 67 0.011 [0.021] -0.095** [0.055] -0.006* [0.004] -0.041 [0.037] -0.048 [0.086] -0.010* [0.007] 0.039* [0.025] -0.145*** [0.073] -0.004 [0.005] 0.022 [0.020] 0.027 [0.024] -0.014 [0.034] 0.016 [0.041] 0.046** [0.025] 0.031 [0.030] -0.016 [0.032] -0.018 [0.035] 0.000 [0.053] -0.026 [0.067] -0.027 [0.040] -0.029 [0.043] 0.014 [0.023] -0.033 [0.031] -0.043 [0.032] -0.028 [0.045] -0.039 [0.052] -0.059 [0.055] 0.034 [0.027] -0.034 [0.039] -0.030 [0.041] 0.329**** 0.238**** 0.379**** [0.033] [0.055] [0.042] 0.385**** 0.276**** 0.465**** [0.035] [0.058] [0.044] 0.373**** 0.287**** 0.442**** [0.042] [0.071] [0.053] Total 0.017 [0.016] Hombres Mujeres

Caractersticas Total Hombres Mujeres Caractersticas individuales y del hogar: **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes
Fuente: ENSANUT 2006

68

CUADRO VIII: Modelos probabilsticos de seguir algn tratamiento para la Hipertensin Arterial. Efectos marginales reportados.
Caractersticas Caractersticas individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) ndice de marginacin local Mdicos por 10000 hab. Observaciones R-Cuadrada -0.052*** [0.024] -0.022 [0.018] 0.009 [0.027] 0.021**** [0.004] 3775 0.780 -0.040 -0.065*** [0.046] [0.028] -0.001 -0.056** [0.022] [0.034] -0.041 0.046 [0.047] [0.033] 0.018**** 0.022**** [0.007] [0.004] 1270 2505 0.757 0.797 69 -0.025 -0.007 -0.034* [0.019] [0.035] [0.022] -0.014 0.050 -0.173** [0.053] [0.061] [0.103] -0.011**** -0.015*** -0.008*** [0.004] [0.007] [0.004] -0.013 [0.018] -0.006 [0.022] -0.006 [0.033] -0.002 [0.040] -0.018 [0.021] -0.009 [0.026] 0.022 [0.026] 0.021 [0.029] 0.050 [0.050] 0.044 [0.061] 0.013 [0.030] 0.013 [0.032] 0.025 [0.022] -0.024 [0.027] 0.036 [0.029] 0.004 [0.043] -0.008 [0.051] 0.040 [0.053] 0.032 [0.025] -0.037 [0.033] 0.027 [0.034] 0.314**** [0.024] 0.513**** [0.026] 0.566**** [0.032] 0.163**** 0.390**** [0.043] [0.028] 0.385**** 0.575**** [0.047] [0.031] 0.440**** 0.625**** [0.057] [0.039] Total -0.030*** [0.015] Hombres Mujeres

Caractersticas Total Hombres Mujeres Caractersticas individuales y del hogar: **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes
Fuente: ENSANUT 2006

70

CUADRO IX: Descripcin de la poblacin adulta incluida en los modelos probabilsticos del uso de servicios ambulatorios a causa de las enfermedades seleccionadas
N Caractersticas individuales: Sexo (H=1, M=0) Aos de edad Nivel educativo: ninguno (Si=1, No=0) Nivel educativo: primaria (Si=1, No=0) Nivel educativo: secundaria (Si=1, No=0) Nivel educativo: superior (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Caractersticas del hogar: Nivel socioeconmico bajo (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico medio (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico alto (Si=1, No=0) Nmero de personas Condicin de derechohabiencia: Pblica (Si=1, No=0) Condicin de derechohabiencia: SP (Si=1, No=0) Total Media o % 39.10 34.09 17.20 52.30 19.60 10.80 19.30 64.30 16.30 DE 0.8843 Hombres Media o % DE N Mujeres Media o % DE valor p&

12860 12852 9844 9844 9844 9844 9280 9280 9280

0.482 0.2975 25.004 0.7841

35.97 17.50 52.60 19.70 10.20 22.80 69.60 7.600

23.837 6259 6259 6259 6259 6090 6090 6090

31.17 17.10 52.10 19.60 11.20 17.50 61.60 20.90

26.455 0.613 0.633 0.904 0.125 0.000 0.000 0.000

3585 3585 3585 3190 3190 3190

10905 10905 10905 12860 9014 9014

33.50 44.10 22.40 4.567 70.00 28.40 2.004

4272 4272 4272 5033 3536 3536

34.20 43.10 22.70 4.684 71.45 27.00 1.987

6633 6633 6633 7827 5478 5478

33.00 44.80 22.20 4.491 69.23 29.00 2.011

0.195 0.081 0.541 0.000 0.085 0.100 71

N Condicin de derechohabiencia: Privada (Si=1, No=0) Caractersticas de la localidad: Rural (Si=1, No=0) Indgena (Si=1, No=0) ndice de marginacin Medicos por 10000 hab.
Fuente: ENSANUT 2006

9014

Total Media o % 1.600

DE

0.8843 3536

Hombres Media o % 1.550

DE

N 5478

Mujeres Media o % 1.770

DE

valor p& 0.476

12860 12827 12800 12860

23.50 21.40 -1.247 13.39

0.557 4.121

5033 5023 5013 5033

23.60 21.60 -1.246 13.40

0.558 4.212

7827 7804 7787 7827

23.50 21.30 -1.248 13.38

0.557 4.061

0.896 0.686 0.843 0.840

72

CUADRO X: Modelos probabilsticos del uso de servicios ambulatorios a causa de CAMA, CACU y CAPRO. Efectos marginales reportados.
Caractersticas: Caractersticas individuales: Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos Edad: de 20 a 54 aos (referencia) Edad: de 55 a 70 aos Edad: de 71 a 80 aos Edad: de 81 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de 0.102**** [0.038] 0.080* [0.052] 0.069 [0.061] 0.102 [0.075] 0.126* [0.077] 0.009 [0.045] 0.038 [0.068] 0.136* [0.083] 0.118 [0.085] -0.027 [0.050] 0.174*** [0.070] 0.160** [0.090] 0.220*** [0.090] -0.008 [0.055] 0.083** [0.046] 0.151**** [0.056] 0.031 [0.083] 0.100** [0.060] 0.187*** [0.078] 0.086 [0.109] CAMA (1) (2) CACU (1) (2) CAPRO (1) (2)

0.124**** [0.041] -0.015 [0.044] -0.045 [0.078]

0.057 [0.049] -0.065 [0.055] -0.100 [0.091]

0.193**** [0.046] -0.029 [0.051] -0.018 [0.091]

0.106** [0.055] -0.071 [0.063] -0.043 [0.103]

0.066 [0.064] 0.116* [0.071]

0.132** [0.073] 0.102 [0.083]

0.114* [0.075] 0.004 [0.135]

0.011 [0.052] 0.000 [0.065]

0.071* [0.044] 0.121*** [0.058]

-0.067 [0.058] 0.017 [0.070]

0.042 [0.043] 0.014 [0.053]

0.054 [0.059] 0.014 [0.073]

-0.003 [0.046] 0.016

-0.034 [0.049] 0.027

0.059 [0.051] -0.054

0.028 [0.054] -0.059

0.070 [0.054] -0.103

0.067 [0.058] -0.128 73

Caractersticas: derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0)

CAMA (1) (2) [0.098] [0.114] 0.002 -0.010 [0.007] [0.009] 0.035 [0.060] 0.042 [0.042]

CACU (1) (2) [0.119] [0.134] 0.019*** -0.004 [0.011] [0.009]

CAPRO (1) (2) [0.151] [0.155] 0.002 0.001 [0.008] [0.011]

0.020 -0.011 -0.009 -0.055 -0.081 [0.064] [0.068] [0.070] [0.064] [0.070] 0.046 -0.036 -0.014 0.057 0.057 Indgena (S=1, No=0) [0.045] [0.050] [0.052] [0.047] [0.052] -0.020 -0.072 0.188*** ndice de marginacin local [0.059] [0.066] [0.072] -0.001 -0.003 0.000 Medicos por 10000 hab. [0.004] [0.005] [0.005] Observaciones 406 373 458 412 245 212 R-Cuadrada 0.172 0.190 0.269 0.274 0.141 0.208 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes
Fuente: ENSANUT 2006

74

CUADRO XI: Modelos probabilsticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Diabetes por sexo. Efectos marginales reportados.
TOTAL (1) Caractersticas: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) 0.066* [0.044] 0.010 [0.058] -0.059 [0.060] 0.123**** [0.036] 0.196*** [0.080] 0.120 [0.099] 0.050 [0.101] -0.085* [0.055] 0.010 [0.053] -0.039 [0.072] -0.121* [0.077] -0.127*** [0.049] 0.414**** [0.038] 0.544**** [0.036] 0.417**** [0.056] 0.337**** [0.047] 0.411**** [0.050] 0.270**** [0.069] 0.363**** 0.334**** 0.435**** 0.344**** [0.067] [0.088] [0.046] [0.057] 0.502**** 0.401**** 0.558**** 0.432**** [0.091] [0.063] [0.043] [0.059] 0.127 0.239**** 0.527**** 0.400**** [0.116] [0.090] [0.071] [0.087] -0.028 [0.029] 0.006 [0.035] (2) HOMBRES (1) (2) MUJERES (1) (2)

0.141*** [0.055] 0.142*** [0.064]

0.051 [0.099] 0.185 [0.136]

0.173*** [0.068] 0.125* [0.076]

0.080*** [0.033] 0.067* [0.042]

0.037 [0.040] 0.066 [0.049]

0.104** [0.057] 0.150*** [0.067]

0.025 [0.070] 0.136** [0.082]

0.059* [0.040] 0.008 [0.053]

0.053 [0.049] 0.032 [0.061]

0.054* [0.037] -0.143 [0.099] 0.011** [0.006] 0.026

0.008 [0.038] -0.172* [0.110] -0.003 [0.007] 0.026

0.050 [0.065] -0.258 [0.201] 0.006 [0.011] -0.001

0.009 [0.067] -0.576*** [0.238] -0.013 [0.012] -0.005

0.052 [0.045] -0.097 [0.114] 0.013** [0.007] 0.033

0.009 [0.046] -0.030 [0.125] 0.001 [0.009] 0.037 75

TOTAL (1) Caractersticas: [0.047] -0.047 [0.036] (2)

HOMBRES (1) (2)

MUJERES (1) (2)

[0.048] [0.079] [0.082] [0.058] [0.060] -0.037 -0.022 -0.048 -0.062 -0.056* Indgena (S=1, No=0) [0.060] [0.063] [0.045] [0.048] [0.038] -0.114 -0.044 -0.070* ndice de marginacin local [0.082] [0.058] [0.047] -0.003 -0.008 -0.001 Medicos por 10000 hab. [0.003] [0.006] [0.004] Observaciones 1170 1071 436 383 734 688 R-Cuadrada 0.558 0.579 0.535 0.581 0.577 0.592 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes
Fuente: ENSANUT 2006

76

CUADRO XII: Modelos probabilsticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Hipertensin Arterial por sexo. Efectos marginales reportados.
TOTAL (1) Caractersticas: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 a 74 aos Edad: de 75 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) 0.101*** [0.044] 0.116*** [0.056] 0.019 [0.058] -0.056* [0.035] 0.241**** [0.084] 0.237*** [0.102] 0.101 [0.104] -0.059 [0.061] 0.040 [0.051] 0.080 [0.068] -0.009 [0.071] -0.070* [0.045] 0.416**** 0.311**** 0.302**** 0.142* 0.462**** 0.386**** [0.037] [0.046] [0.068] [0.088] [0.044] [0.055] 0.533**** 0.404**** 0.458**** 0.268**** 0.558**** 0.463**** [0.035] [0.048] [0.062] [0.092] [0.042] [0.058] 0.130 0.546**** 0.404**** 0.349**** 0.644**** 0.545**** [0.112] [0.049] [0.062] [0.083] [0.059] [0.076] -0.053** [0.028] -0.070*** [0.034] (2) HOMBRES (1) (2) MUJERES (1) (2)

0.194**** [0.054] 0.204**** [0.061]

0.228*** [0.111] 0.331*** [0.150]

0.191**** [0.063] 0.170*** [0.069]

0.096**** [0.032] 0.117**** [0.040]

0.007 [0.039] 0.070* [0.047]

0.117*** [0.057] 0.145*** [0.069]

-0.025 [0.072] 0.086 [0.084]

0.074** [0.039] 0.090** [0.050]

0.024 [0.047] 0.059 [0.057]

0.076*** [0.037] -0.047 [0.091] 0.011** [0.006] 0.013 [0.047]

0.021 [0.038] -0.062 [0.099] -0.014** [0.007] -0.007 [0.049]

0.084 [0.068] 0.054 [0.169] 0.010 [0.011] 0.039 [0.082]

0.042 [0.069] -0.075 [0.187] -0.017 [0.013] 0.052 [0.087]

0.064 [0.044] -0.100 [0.108] 0.012* [0.008] -0.004 [0.058]

0.018 [0.046] -0.057 [0.116] -0.013 [0.009] -0.035 [0.061] 77

TOTAL (1) Caractersticas: (2)

HOMBRES (1) (2)

MUJERES (1) (2)

-0.046 -0.051 -0.079 -0.029 -0.038 [0.037] [0.063] [0.067] [0.043] [0.044] -0.020 -0.004 -0.014 ndice de marginacin local [0.045] [0.081] [0.055] 0.002 -0.001 0.001 Medicos por 10000 hab. [0.003] [0.006] [0.004] Observaciones 1266 1149 440 376 826 773 R-Cuadrada 0.576 0.601 0.508 0.547 0.615 0.633 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes Indgena (S=1, No=0)
Fuente: ENSANUT 2006

-0.032 [0.035]

78

CUADRO XIII: Modelos probabilsticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Obesidad arterial por sexo. Efectos marginales reportados.
TOTAL (1) (2) Caractersticas: Caractersticas individuales: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 aos (referencia) Edad: de 35 a 54 aos Edad: de 55 y ms aos No educacin (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconmico bajo (referencia) Nivel socioeconmico medio Nivel socioeconmico alto Condicin de derechohabiencia: Pblica Condicin de derechohabiencia: Seguro popular Condicin de derechohabiencia: Privada Nmero de personas en el hogar Caractersticas locales: Rural (S=1, No=0) Indgena (S=1, No=0) -0.041 [0.042] -0.019 -0.064* [0.044] -0.029 -0.053 [0.064] -0.005 -0.055 [0.065] -0.046 -0.034 [0.056] -0.027 -0.068 [0.059] -0.021 79 0.038 [0.028] 0.047 [0.036] 0.059 [0.042] 0.072 [0.052] 0.028 [0.054] 0.002 [0.031] 0.115** [0.067] 0.138* [0.085] 0.049 [0.086] 0.061 [0.049] 0.024 [0.055] 0.053 [0.069] 0.031 [0.071] -0.023 [0.042] 0.080*** [0.031] 0.036 [0.030] 0.050 [0.036] 0.025 [0.039] 0.024 [0.052] 0.040 [0.046] -0.004 [0.061] 0.092 [0.066] 0.105**** [0.039] 0.026 [0.038] 0.073* [0.046] 0.002 [0.051] -0.008 [0.025] -0.041 [0.031] HOMBRES (1) (2) MUJERES (1) (2)

0.084** [0.044] 0.030 [0.055]

-0.026 [0.072] 0.031 [0.118]

0.137*** [0.060] 0.078 [0.068]

-0.010 [0.036] -0.001 [0.045]

0.012 [0.044] -0.010 [0.054]

-0.046 [0.054] -0.076 [0.068]

0.051 [0.037] 0.079* [0.049]

0.024 [0.048] 0.049 [0.059]

0.069*** [0.033] 0.027 [0.077] 0.006 [0.006]

0.015 [0.035] -0.041 [0.087] -0.005 [0.007]

0.066 [0.053] 0.117 [0.137] 0.012 [0.009]

0.015 [0.055] -0.117 [0.143] 0.006 [0.010]

0.068* [0.042] -0.014 [0.095] 0.002 [0.007]

0.026 [0.045] -0.014 [0.110] -0.013* [0.009]

TOTAL (1) (2) Caractersticas: [0.031] ndice de marginacin local [0.033]

HOMBRES (1) (2) [0.047] [0.049]

MUJERES (1) (2) [0.041] [0.043]

0.022 0.038 0.031 [0.043] [0.073] [0.054] 0.003 0.001 0.003 Medicos por 10000 hab. [0.003] [0.004] [0.004] Observaciones 638 569 244 207 394 362 R-Cuadrada 0.115 0.129 0.104 0.138 0.130 0.155 **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estndar en corchetes
Fuente: ENSANUT 2006

80

ANEXO X. DATOS ADICIONALES SOBRE EL GASTO EN ATENCIN

81

CUADRO I: Porcentaje de personas con Hipertensin Arterial, Diabetes y/o Obesidad. Poblacin de 20 y ms aos de edad.
% HTA 15.48 DM 6.78 Obesidad 7.83 Solo HTA 9.66 Solo DM 2.43 Solo Obesidad 3.55 HTA + DM 2.65 HTA + Obesidad 2.59 DM + Obesidad 1.11 HTA + Obesidad + DM 0.59
Fuente: ENSANUT 2006

CUADRO II: Utilizacin de Servicios de Salud por tipo de padecimiento asociado al Sndrome Metablico. Porcentajes reportados, poblacin de 20 y ms aos de edad.
% HTA 47.56 DM 44.21 Obesidad 8.310 Solo HTA 35.92 Solo DM 33.23 Solo Obesidad 1.900 HTA + DM 7.380 HTA + Obesidad 2.810 DM + Obesidad 2.150 HTA + Obesidad + DM 1.450
Fuente: ENSANUT 2006

82

GRFICO I. Probabilidad de padecer de Hipertensin Arterial, Diabetes y/o Obesidad por ao de edad. Poblacin de 20 y ms aos de edad.

Fuente: ENSANUT 2006

83

CUADRO III. Gasto en Utilizacin de Servicios de Salud (en pesos mexicanos) por tipo de padecimiento asociado al Sndrome Metablico. Poblacin de 20 y ms aos de edad.
MUESTRA TOTAL HOMBRES medi desv. min p50 max medi desv. min p50 max a est. a est. Costos Indirectos (transporte + comida y hospedaje + otros) HTA 29.1 182.2 0.0 0.0 4500.0 25.0 71.2 0.0 0.0 600.0 DM 28.4 105.1 0.0 0.0 1400.0 26.2 73.0 0.0 0.0 600.0 Obesidad 36.3 118.4 0.0 3.0 1000.0 34.8 113.0 0.0 0.0 600.0 Solo HTA 27.6 197.3 0.0 0.0 4500.0 18.7 46.9 0.0 0.0 300.0 Solo DM 26.2 100.0 0.0 0.0 1400.0 20.4 51.7 0.0 0.0 600.0 Solo 41.4 161.8 0.0 0.0 1000.0 4.4 11.4 0.0 0.0 38.0 Obesidad HTA + DM 35.8 120.9 0.0 0.0 1350.0 45.4 117.8 0.0 0.0 600.0 HTA + 34.8 86.6 0.0 4.5 600.0 53.0 140.8 0.0 0.0 600.0 Obesidad DM + 39.0 98.7 0.0 5.0 600.0 68.6 166.5 0.0 4.5 600.0 Obesidad HTA + 41.6 101.7 0.0 5.0 600.0 68.6 166.5 0.0 4.5 600.0 Obesidad + DM Costos Directos (atencin + medicamentos + exmenes + otros gastos mdicos) HTA 725.6 1171. 0.0 350.0 9700.0 886.5 1433. 0.0 400. 9700.0 9 4 0 DM 739.0 1168. 0.0 390.0 10475. 841.2 1434. 0.0 400. 10475. 8 0 8 0 0 Obesidad 864.3 1097. 30.0 500.0 5000.0 984.4 974.1 70.0 675. 3570.0 8 0 Solo HTA 683.8 1201. 0.0 300.0 9700.0 837.4 1543. 0.0 330. 9700.0 9 5 0 Solo DM 690.5 1191. 0.0 350.0 10475. 788.2 1512. 0.0 395. 10475. 5 0 5 0 0 Solo 562.0 602.2 30.0 425.0 2250.0 872.2 756.0 70.0 650. 2250.0 Obesidad 0 Padecimie nto (s) medi a 30.9 29.5 36.9 31.1 29.3 58.4 30.8 26.1 25.7 28.1 MUJERES desv. min p50 est. 211.9 118.8 121.5 230.6 118.2 194.2 122.6 41.6 41.1 42.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 6.0 0.0 0.0 9.0 3.0 5.0 5.0 5.0 max

4500.0 1400.0 1000.0 4500.0 1400.0 1000.0 1350.0 150.0 150.0 150.0

668.1 686.5 802.1 633.2 639.4 308.2

1060. 3 1005. 0 1169. 5 1065. 1 984.1 272.5

0.0 0.0 30.0 0.0 0.0 30.0

350.0 370.0 480.0 300.0 350.0 205.0

8000.0 6300.0 5000.0 8000.0 6300.0 900.0 84

Padecimie nto (s) HTA + DM

medi a 912.4

HTA + 1185. 5000.0 Obesidad 9 DM + 1457. 5000.0 Obesidad 5 HTA + 1527. 5000.0 Obesidad + 3 DM Costo Total (costos indirectos + costos directos) HTA 281.2 856.0 0.0 12.0 12000. 0 DM 299.5 817.3 0.0 20.0 10475. 0 Obesidad 380.3 835.4 0.0 30.0 5120.0 Solo HTA 265.6 876.7 0.0 10.0 12000. 0 Solo DM 283.4 821.4 0.0 20.0 10475. 0 Solo 337.2 521.0 0.0 100.0 2250.0 Obesidad HTA + DM 354.5 808.7 0.0 14.0 5120.0 HTA + 417.3 997.4 0.0 11.5 5120.0 Obesidad DM + 524.8 1143. 0.0 10.0 5120.0 Obesidad 0 HTA + 550.7 1178. 0.0 11.5 5120.0 Obesidad + 2 DM
Fuente: ENSANUT 2006

MUESTRA TOTAL desv. min p50 est. 1084. 0.0 500.0 0 1400. 135. 785.0 6 0 1520. 200. 1000. 1 0 0 1552. 200. 1000. 4 0 0

max 5000.0

medi a 1035. 5 1186. 2 1307. 8 1307. 8

HOMBRES desv. min p50 est. 1110. 0.0 750. 3 0 1364. 211. 700. 4 0 0 1543. 211. 725. 9 0 0 1543. 211. 725. 9 0 0

max 3900.0 3570.0 3570.0 3570.0

medi a 852.2 1185. 7 1511. 9 1615. 1

MUJERES desv. min p50 est. 1077. 0.0 500.0 3 1459. 135. 870.0 5 0 1583. 200. 1000. 6 0 0 1629. 200. 1035. 8 0 0

max 5000.0 5000.0 5000.0 5000.0

300.8 327.1 465.4 276.5 308.1 658.6 390.5 349.6 442.2 442.2

930.6 965.0 852.7 961.9 994.2 751.9 863.5 906.3 1063. 5 1063. 5

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

10.0 20.0 20.5 10.0 20.0 350. 0 10.0 0.0 4.5 4.5

9950.0 10475. 0 3820.0 9950.0 10475. 0 2250.0 4150.0 3820.0 3820.0 3820.0

273.1 284.8 342.0 261.4 270.0 188.8 335.5 449.5 562.2 604.9

823.5 726.8 830.7 842.0 711.7 283.6 781.0 1047. 0 1192. 3 1246. 7

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

14.0 19.0 30.0 12.0 20.0 65.0 15.0 30.0 30.0 30.0

12000. 0 6800.0 5120.0 12000. 0 6800.0 1000.0 5120.0 5120.0 5120.0 5120.0

85

GRFICO II. Gasto en Utilizacin de Servicios de Salud (en pesos mexicanos) por tipo de padecimiento asociado al Sndrome Metablico. Poblacin de 20 y ms aos de edad.

Fuente: ENSANUT 2006

86

ANEXO XI: PERCEPCIN DEL ESTADO DE SALUD POR SEXO, EDAD Y PADECIMIENTO ASOCIADO AL SNDROME METABLICO

87

CUADRO I. Alguna vez le ha dicho un mdico u otro personal de salud que sufre o ha sufrido depresin?
Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos Hombres Mujeres p

17.60 24.53 27.61 18.89 18.78 18.05 15.37 14.86 22.92 24.09 21.50 15.22 39.22 27.08 21.14 17.69 26.98 33.63 35.01 21.15 28.30 28.57 27.75 16.67 42.86 36.94

10.20 13.13 16.89 7.14 11.63 11.41 8.08 10.00 15.46 14.06 12.75 9.61 17.39 21.05 12.37 8.51 14.81 20.83 25.44 8.33 22.22 16.48 15.94 0.00 18.18 25.64

21.17 30.02 33.03 24.19 23.08 22.59 19.58 17.61 25.59 28.92 25.55 18.29 57.14 30.42 25.06 22.00 31.85 39.22 39.16 25.00 34.62 36.05 34.43 25.00 70.00 43.06

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 88

Total 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 32.52 30.00 21.60 21.40 19.13 14.43 11.64 12.71 9.47 12.50 15.51 20.06 16.91 20.00

Hombres 20.51 0.00 15.61 11.40 10.54 9.82 4.26 7.52 4.81 12.00 8.48 9.82 6.67 7.69

Mujeres 38.10 42.86 23.64 26.24 23.24 17.15 15.15 16.67 12.73 12.86 18.93 25.00 22.73 29.41

p 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

89

CUADRO II: El da de hoy ha sentido dolor/malestar?

Algn dolor o malestar moderado Hom- MujeTotal bres res Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 22.49 24.65 28.83 37.78 25.44 24.61 28.42 37.32 22.75 25.67 31.33 33.84 39.22 27.08 30.37 37.41 19.26 18.88 25.11 25.00 30.23 20.41 24.90 45.00 25.00 21.43 26.96 30.47 43.48 21.80 26.29 44.68 24.04 27.42 30.72 43.55 22.54 27.48 30.46 32.95 21.95 27.72 33.35 35.67 35.71 30.00 32.18 34.00 Mucho dolor o malestar HomTotal Mujeres bres 1.70 3.42 3.65 21.43 2.33 2.65 4.25 8.00 3.62 4.26 5.84 8.96 0.00 4.51 6.70 10.64 2.60 5.62 8.08 11.29 3.52 5.72 7.58 15.91 3.87 4.82 7.92 13.06 3.57 5.83 8.97 20.00 No tiene ningn dolor o malestar Total Hombres Mujeres

0.06 2.30 0.00 4.91 0.02 6.60 0.00 14.44 0.05 3.07 0.00 4.47 0.02 6.37 0.00 13.04 0.08 3.81 0.03 4.64 0.01 7.27 0.04 11.62 0.00 1.96 0.04 5.36 0.00 8.27 0.00 17.01

0.11 0.06 0.00 0.00 0.03 0.13 0.06 0.00 0.19 1.00 0.86 0.00 0.00 0.12 0.02 0.00

75.21 70.44 64.57 47.78 71.49 70.92 65.21 49.64 73.44 69.69 61.40 54.55 58.82 67.56 61.37 45.58

79.04 77.70 71.23 53.57 67.44 76.94 70.85 47.00 71.38 74.31 67.20 60.57 56.52 73.68 67.01 44.68

73.36 66.96 61.20 45.16 73.94 66.81 61.96 51.14 74.18 67.46 58.72 51.27 60.71 64.17 58.85 46.00

0.03 0.02 0.00 0.11 0.00 0.00 0.00 0.40 0.76 0.60 0.00 0.00 0.93 0.04 0.01 0.65

90

Algn dolor o malestar moderado Hom- MujeTotal bres res HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 23.81 29.48 33.42 44.23 32.08 28.99 23.04 27.78 20.37 25.60 29.82 16.67 33.33 19.78 20.29 16.67 25.19 31.17 34.98 52.50 30.77 34.69 24.59 33.33

Mucho dolor o malestar HomTotal Mujeres bres 5.56 5.36 4.39 50.00 0.00 3.30 5.80 50.00 3.70 5.97 9.51 12.50 3.85 5.44 6.56 0.00 0.00 5.56 5.95 0.00 3.72 4.32 6.92 10.85 3.06 5.72 5.99

No tiene ningn dolor o malestar Total Hombres Mujeres

0.02 4.23 0.04 5.79 0.04 7.96 0.00 21.15 0.06 1.89 0.00 4.62 0.04 6.28 0.00 16.67

0.68 0.65 0.05 0.00 0.00 0.74 0.09 0.00 0.66 0.07 0.01 0.00 0.15 0.11 0.02 0.12

71.96 64.74 58.62 34.62 66.04 66.39 70.68 55.56 71.43 66.67 66.67 40.00 74.65 71.41 62.47 58.17

74.07 69.05 65.79 33.33 66.67 76.92 73.91 33.33 72.73 69.23 66.67 0.00 72.57 75.54 67.56 64.41 74.47 77.38 72.22

71.11 62.86 55.51 35.00 65.38 59.86 68.85 66.67 70.00 65.28 66.67 57.14 75.36 69.42 60.04 54.50 79.59 70.65 64.32

0.26 0.02 0.00 0.54 0.49 0.00 0.84 0.80 0.89 0.01 0.40 0.00 0.09 0.04 0.02 0.00 0.18 0.02 0.00 91

28.57 27.27 30.00 0.10 0.00 0.00 27.93 25.64 29.17 0.61 5.41 5.13 27.64 28.21 27.38 0.10 5.69 5.13 30.00 0.00 42.86 0.00 30.00 100.00 21.71 24.38 30.97 32.17 24.05 20.50 26.65 27.93 20.92 26.26 33.04 34.66 0.11 0.02 0.01 0.02 3.64 4.21 6.56 9.67 3.45 4.10 4.43 3.38 3.97 5.79 7.66 4.26 1.97 2.22

18.62 21.28 17.35 0.03 22.35 20.66 23.63 0.04 27.98 25.56 29.69 0.14

0.02 77.93 0.12 73.55 0.09 67.58

Algn dolor o malestar moderado Hom- MujeTotal bres res 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos

Mucho dolor o malestar HomTotal Mujeres bres 8.33 1.85 4.55 3.86 6.67 6.00 1.06 2.68 1.33 0.00 10.00 2.24 5.46 5.30 11.76

No tiene ningn dolor o malestar Total Hombres Mujeres

38.33 46.00 32.86 0.00 21.76 21.41 25.12 30.00 18.02 16.07 24.00 30.77 23.58 23.99 25.76 29.41 0.03 0.01 0.14 0.11

0.53 53.33 0.07 0.11 0.00 0.00 76.39 74.03 71.01 63.33

48.00 80.92 81.25 74.67 69.23

57.14 74.18 70.55 68.94 58.82

0.00 0.45 0.23 0.03 0.01

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

92

CUADRO III: El da de hoy ha sentido ansiedad/depresin?

Moderado Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HomMujeres bres 10.20 10.99 12.79 25.00 8.14 11.00 12.15 20.00 10.20 11.06 13.94 21.43 8.70 14.29 18.04 25.53 12.43 13.25 18.24 25.81 9.79 15.50 15.75 25.00 14.92 15.14 17.26 23.00 21.43 17.99 17.93 26.00 p Muy ansioso o deprimido HomTotal Mujeres bres 3.04 3.10 3.68 5.56 2.62 4.14 5.48 7.97 3.38 4.12 5.50 7.82 3.92 5.65 6.84 9.52 1.42 1.44 3.65 7.14 3.49 3.46 4.25 4.00 3.95 2.53 3.85 6.07 4.35 4.51 5.67 4.26 3.83 3.90 3.70 4.84 2.10 4.61 6.18 10.23 3.17 4.88 6.27 8.77 3.57 6.28 7.36 12.00 No est ansioso o deprimido HomTotal Mujeres bres 85.25 84.39 79.91 68.89 88.21 82.19 80.09 68.84 82.94 82.07 78.29 69.74 80.39 77.69 75.20 64.63 88.39 87.57 83.56 67.86 88.37 85.54 83.60 76.00 85.86 86.41 82.20 72.50 86.96 81.20 76.29 70.21 83.74 82.86 78.06 69.35 88.11 79.89 78.06 64.77 81.90 79.98 76.47 68.23 75.00 75.73 74.71 62.00

11.71 12.51 16.41 25.56 9.17 13.67 14.43 23.19 13.68 13.82 16.21 22.45 15.69 16.67 17.97 25.85

0.14 0.48 0.62 0.22 0.61 0.83 0.27 0.63 0.29 0.78 0.61 0.37 0.00 0.93 0.85 0.61

0.83 0.26 0.33 0.02 0.48 0.28 0.52 0.00 0.81 0.73 0.51 0.78 0.81 0.90 0.26 0.00

0.77 0.40 0.52 0.42 0.79 0.06 0.72 0.30 0.44 0.53 0.26 0.74 0.11 0.49 0.35 0.50

93

Moderado Total HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 18.52 15.40 20.16 28.85 13.21 12.18 16.75 22.22 12.96 17.26 19.30 33.33 14.81 13.19 11.59 0.00 20.74 14.58 20.53 27.50 11.54 11.56 19.67 33.33 0.00 0.39 0.54 0.86 0.24 0.03 0.00 0.00 HomMujeres bres p

Muy ansioso o deprimido HomTotal Mujeres bres 5.82 3.70 3.99 1.79 5.04 5.26 7.69 16.67 0.00 0.00 3.36 3.30 5.24 5.80 5.56 16.67 6.67 4.95 4.94 5.00 0.00 3.40 4.92 0.00

No est ansioso o deprimido HomTotal Mujeres bres 75.66 80.62 74.80 63.46 86.79 84.45 78.01 72.22 83.33 80.95 75.44 50.00 85.19 83.52 82.61 83.33 72.59 80.47 74.52 67.50 88.46 85.03 75.41 66.67

0.42 0.21 0.08 0.00 0.43 0.26 0.96 0.00

0.41 0.46 0.66 0.03 0.36 0.23 0.31 0.02

19.05 14.41 20.33 30.00 12.74 12.78 14.85 21.30

9.09 17.95 20.51 0.00 9.70 9.09 11.57 19.73

30.00 12.50 20.24 42.86 13.77 14.56 16.42 22.22 8.08 14.93

0.00 0.25 0.99 0.00 0.13 0.15 0.69 0.27

0.00 4.50 4.88 10.00 2.78 3.88 5.02 7.49

0.00 5.13 5.13 33.33 3.80 2.48 2.89 6.28 4.26 3.27

0.00 4.17 4.76 0.00 2.44 4.56 6.03 8.20 2.02 3.98

0.15 0.31 0.22 0.00 0.65 0.99 0.82 0.87

80.95 81.08 74.80 60.00 84.48 83.34 80.13 71.21

90.91 76.92 74.36 66.67 86.50 88.43 85.54 73.99

70.00 83.33 75.00 57.14 83.79 80.88 77.55 69.58 89.90 81.09

0.83 0.08 0.90 0.05 0.22 0.83 0.27 0.35 0.39 0.46 94

6.85 4.26 12.71 9.80

0.56 2.74 0.25 3.67

0.98 90.41 91.49 0.76 83.62 86.93

Moderado Total 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HomMujeres bres 13.02 24.29 10.84 12.79 13.64 23.53 p

Muy ansioso o deprimido HomTotal Mujeres bres 2.96 4.00 1.06 1.19 0.00 0.00 4.95 8.57 3.27 3.45 0.76 5.88

No est ansioso o deprimido HomTotal Mujeres bres 82.03 67.14 85.89 83.76 85.61 70.59

11.47 9.26 20.83 16.00 10.30 11.25 11.59 23.33 9.19 8.06 8.00 23.08

0.35 4.13 0.74 6.67 0.17 0.51 0.05 0.31 2.55 2.72 0.48 3.33

0.48 84.40 87.78 0.47 72.50 80.00 0.92 0.54 0.00 0.00 87.15 86.03 87.92 73.33 89.75 90.75 92.00 76.92

0.33 0.02 0.92 0.34 0.09 0.03

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

95

CUADRO IV: Ha fumado usted por lo menos cien cigarrillos (5 cajetillas) de tabaco durante toda su vida?
Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos Hombres Mujeres p

27.93 33.76 32.52 33.33 26.20 28.73 26.68 23.19 23.01 27.20 24.86 25.91 35.29 28.15 26.07 21.09 24.87 30.56 29.18 25.00 39.62 39.92 31.41 27.78 33.33 36.04 28.46

48.73 53.24 59.36 67.86 46.51 49.08 49.29 42.00 45.72 47.35 49.54 48.75 52.17 54.89 53.09 31.91 37.04 51.19 55.26 66.67 55.56 62.64 60.87 66.67 45.45 66.67 58.97

17.90 24.39 18.94 17.74 13.99 14.78 13.64 12.50 14.91 17.51 13.45 13.42 21.43 13.33 14.02 16.00 20.00 21.56 17.87 12.50 23.08 25.85 14.75 8.33 20.00 19.44 14.29

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 96

Total 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 30.00 22.14 26.42 23.61 27.36 19.18 26.41 26.26 25.83 28.01 34.30 37.20 50.00

Hombres 66.67 46.84 45.79 47.52 51.79 38.30 44.77 45.19 50.00 50.18 53.27 64.00 69.23

Mujeres 14.29 13.75 17.04 12.17 12.93 10.10 12.44 12.99 8.57 17.21 25.14 21.97 35.29

p 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

97

CUADRO V: Actualmente fuma?

Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Hombres Mujeres p

69.97 53.29 31.13 23.33 68.33 51.87 37.12 28.13 64.66 52.96 34.29 20.39 61.11 40.95 32.32 12.90 70.21 43.20 24.55 7.69 85.71 57.89 31.67 20.00 85.71 50.00 25.71 0.00

68.02 52.70 36.92 21.05 72.50 51.87 36.89 35.71 66.19 51.82 33.51 21.90 66.67 36.99 29.13 26.67 65.00 43.02 30.16 12.50 86.67 61.40 33.33 25.00 80.00 50.00 26.09 0.00

72.52 53.90 21.95 27.27 60.00 51.89 37.61 13.64 62.99 54.43 35.62 17.39 50.00 50.00 37.70 0.00 74.07 43.37 17.02 0.00 83.33 52.63 27.78 0.00 100.00 50.00 25.00 0.00

0.64 0.24 0.02 0.13 0.00 0.00 0.80 0.00 0.43 0.29 0.03 0.62 0.00 0.00 0.46 0.00 0.03 0.22 0.00 0.00 0.93 0.11 0.31 0.00 0.00 0.97 0.00 0.25 98

Total Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos

Hombres

Mujeres

64.25 58.37 37.39 22.42 64.29 54.55 41.28 41.94 69.01 56.50 37.66 33.33

66.67 58.12 35.65 21.55 66.67 55.47 42.62 40.00 66.90 54.19 43.75 22.22

61.46 58.69 40.65 24.49 60.00 52.00 38.00 50.00 72.00 58.86 27.59 50.00

0.40 0.11 0.48 0.78 0.65 0.44 0.12 0.00 0.78 0.11 0.00 0.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

99

CUADRO VI: Actualmente toma?

Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Hombres Mujeres p

40.28 35.22 25.46 15.56 28.82 27.73 20.33 15.94 33.65 31.05 21.13 15.97 29.41 28.15 18.60 14.97 37.57 32.55 24.40 15.38 45.28 32.35 23.04 11.11 33.33 28.83 19.51 10.00

62.32 55.76 46.58 25.00 55.81 46.23 38.99 28.00 60.86 53.80 42.36 30.25 47.83 47.37 42.27 25.53 55.56 51.79 48.25 33.33 62.96 46.15 43.48 33.33 45.45 41.03 43.59 33.33

29.64 25.35 14.78 11.29 12.59 15.06 9.56 9.09 23.94 20.11 11.30 8.17 14.29 17.50 8.05 10.00 30.37 24.16 14.07 10.00 26.92 23.81 11.48 0.00 20.00 22.22 8.33 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 100

Total Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos

Hombres

Mujeres

33.05 30.94 21.27 16.25 23.29 26.13 21.07 17.50 40.39 36.63 26.09 16.67

62.45 54.88 41.12 31.25 53.19 45.10 36.30 30.00 62.90 58.63 45.33 15.38

23.07 19.36 11.77 7.39 9.09 11.69 10.39 8.57 29.43 26.01 15.15 17.65

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

101

ANEXO XII: FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES POR SEXO, EDAD Y PADECIMIENTO ASOCIADO AL SNDROME METABLICO

102

CUADRO I: Durante los ltimos 7 das, Cuntos das realizo usted alguna actividad que requiriera de un esfuerzo fsico vigoroso?

No actividad fsica Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Hom- Mujebres res 41.64 48.92 65.75 82.14 58.14 57.46 73.74 88.00 41.25 50.69 68.62 85.77 56.52 54.55 80.41 89.36 65.25 68.17 78.47 88.71 73.24 70.97 84.46 94.32 67.37 67.15 79.96 93.97 60.71 69.62 85.75 96.00 p Total

De 1 a 3 das Hom- Mujebres res 22.95 16.69 20.32 15.44 11.87 12.27 10.71 6.45 p Total

De 4 a 7 das Hom- Mujebres res p

57.56 61.91 74.19 86.67 67.54 65.47 80.53 92.03 60.52 61.80 76.38 91.07 58.82 64.23 84.10 93.88

0.00 0.00 0.00 0.01 0.01 0.01 0.05 0.07 0.01 0.00 0.10 0.08 0.05 0.14 0.14 0.00

18.73 17.03 12.14 7.78

0.07 0.78 0.93 0.61 0.12 0.47 0.71 0.32 0.69 0.30 0.05 0.36 0.01 0.54 0.12 0.00

23.71 35.41 18.06 21.06 30.76 16.39 13.67 22.37 9.26 5.56 7.14 4.84 19.74 31.40 12.68 19.63 28.43 13.60 11.32 18.79 7.01 3.62 6.00 2.27 21.73 39.60 15.38 21.39 31.29 16.62 13.87 21.41 10.39 5.66 8.90 3.89 33.33 43.48 25.00 20.05 26.52 16.46 8.59 12.89 6.67 3.40 4.26 3.00

0.00 0.00 0.01 0.64 0.00 0.01 0.01 0.23 0.01 0.00 0.00 0.22 0.00 0.00 0.19 0.23 103

12.72 10.47 14.08 14.89 14.11 15.43 8.14 7.47 8.53 4.35 6.00 3.41 17.75 19.14 17.25 16.81 18.01 16.23 9.75 9.97 9.65 3.27 5.34 2.14 7.84 0.00 14.29 15.72 18.94 13.92 7.31 6.70 7.59 2.72 6.38 1.00

No actividad fsica Total HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos Hom- Mujebres res 40.74 52.38 71.93 83.33 62.96 56.04 76.81 100.0 54.55 51.28 84.62 100.0 40.68 49.34 64.39 85.71 64.44 68.49 78.71 92.50 73.08 69.39 81.82 91.67 70.00 70.83 84.52 85.71 68.34 66.51 78.32 93.40 p Total

De 1 a 3 das Hom- Mujebres res p Total

De 4 a 7 das Hom- Mujebres res p

57.67 63.59 76.66 90.38 67.92 64.29 80.00 94.44 61.90 63.96 84.55 90.00 61.35 60.91 73.81 90.55

0.01 0.09 0.05 0.01 0.06 0.00 0.01 0.02 0.01 0.01 0.14 0.00 0.00 0.03 0.00 0.01 0.01

18.52 20.37 17.78 17.57 22.62 15.36 13.00 11.40 13.69 3.85 8.33 2.50 7.55 7.41 7.69 16.39 16.48 16.33 11.58 10.14 12.40 5.56 0.00 8.33 0.00 0.00 0.00 15.32 20.51 12.50 9.76 5.13 11.90 10.00 0.00 14.29 17.77 19.92 17.05 16.68 16.72 16.67 9.91 10.56 9.60 3.48 4.91 2.64 14.48 14.89 14.29

0.50 0.07 0.14 0.09 0.03 0.85 0.88 0.01 0.00 0.00 0.07 0.00 0.59 0.92 0.33 0.32 0.12

23.81 38.89 17.78 18.84 25.00 16.15 10.34 16.67 7.60 5.77 8.33 5.00 24.53 29.63 19.23 19.33 27.47 14.29 8.42 13.04 5.79 0.00 0.00 0.00 38.10 45.45 30.00 20.72 28.21 16.67 5.69 10.26 3.57 0.00 0.00 0.00 20.88 39.41 14.61 22.41 33.94 16.83 16.28 25.05 12.08 5.97 9.38 3.96 15.86 29.79 9.18

0.01 0.07 0.00 0.21 0.00 0.00 0.03 0.00 0.01 0.01 0.06 0.00 0.00 0.01 0.01 0.05 0.01 104

69.66 55.32 76.53

No actividad fsica Total 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Hom- Mujebres res p 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.01 0.34 Total

De 1 a 3 das Hom- Mujebres res p 0.94 0.66 0.10 0.03 0.09 0.24 0.76 Total

De 4 a 7 das Hom- Mujebres res p 0.00 0.04 0.00 0.00 0.01 0.00 0.14

66.29 58.36 72.32 77.98 69.63 83.85 89.17 86.00 91.43 57.01 60.68 70.53 76.67 40.28 45.54 56.00 76.92 65.17 68.01 78.79 76.47

14.02 12.13 15.46 8.26 7.04 9.11 6.67 6.00 7.14 19.00 16.70 9.66 16.67 24.03 16.55 20.24 14.99 10.67 9.09 15.38 17.65

19.69 29.51 12.22 13.76 23.33 7.03 4.17 8.00 1.43 23.99 35.69 18.28 22.62 34.23 17.00 19.81 33.33 12.12 6.67 7.69 5.88

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

105

CUADRO II: Considera usted que

Tiene sobrepeso Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 75.4 8 76.4 8 72.0 9 58.8 9 51.3 2 48.1 3 41.0 3 24.7 2 57.8 1 64.6 2 49.4 3 23.7 2 13.9 2 13.31 14.21 1.00 0.74 12.1 76.58 76.43 1.00 7 8.11 14.12 0.03 1.11 10.5 69.86 73.21 0.11 8 9.59 11.09 1.00 2.15 13.3 75.00 51.61 0.00 3 14.29 12.90 0.18 7.78 72.52 76.91 0.04 14.0 4 10.2 1.00 9 13.7 1.00 8 17.2 1.00 3 1.00 0.85 1.26 2.28 3.57 0.68 1.04 2.08 9.68 1.00 9.86 13.31 8.20 10.2 1.00 4 14.05 8.41 15.1 1.00 8 18.26 13.63 20.0 0 7.14 25.81 0.08 0.01 0.00 0.01 0.01 Hom Muje -bres -res p Tiene obesidad Total Hom Muje -bres -res p Est bajo de peso Total Hom Muje -bres -res p Est bien de peso Total Hom Muje -bres -res p

43.02 56.34 0.01 5.70 41.75 52.52 0.00 3.65 39.27 42.05 0.05 1.79 24.00 25.15 1.00 2.25

5.81 2.44 1.01 2.00

5.63 4.48 2.24 2.40

28.9 5 37.9 10.59 10.08 1.00 3 43.4 12.15 14.72 0.14 1 55.8 13.00 19.76 0.19 1 18.60 11.27 0.09

32.56 26.76 0.21 45.21 32.91 0.15 47.57 40.99 0.02 61.00 52.69 0.00

47.70 61.44 0.17 4.51 60.32 66.69 0.17 4.09 49.00 49.63 1.00 2.96 24.28 23.41 1.00 1.28

5.59 3.81 2.00 0.36

4.13 4.22 3.41 1.79

29.7 7 26.3 1.00 4.99 4.84 5.05 1.00 1 39.7 1.00 7.82 6.39 8.49 0.11 9 15.2 59.7 1.00 6 13.04 16.47 0.13 4 1.00 7.90 10.86 6.84 0.06

35.86 27.59 0.01 31.03 24.04 0.20 42.61 38.48 0.19 62.32 58.33 0.06 106

Tiene sobrepeso Total HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 66.6 7 60.2 2 51.2 8 29.3 7 82.0 1 79.3 9 75.0 7 61.5 4 75.4 7 68.0 7 68.5 9 44.4 4 Hom Muje -bres -res p

Tiene obesidad Total Hom Muje -bres -res p

Est bajo de peso Total Hom Muje -bres -res p

Est bien de peso Total Hom Muje -bres -res p

60.87 71.43 0.01 7.84 13.04 3.57 57.89 61.51 0.09 4.84 54.64 49.77 0.18 2.88 27.66 30.21 0.22 2.10 3.01 1.55 0.00 5.86 3.49 3.13

17.6 5 17.39 17.86 0.20 7.84 8.70 7.14 1.00 25.0 1.00 9.95 6.77 11.72 0.12 0 32.33 20.92 0.00 11.7 34.1 1.00 0 8.25 13.26 0.08 3 35.57 33.49 1.00 16.0 52.4 0.18 8 10.64 18.75 0.16 5 61.70 47.92 0.17 0.22

12.7 0 16.67 11.11 0.21 1.06 12.1 80.36 78.96 1.00 2 10.71 12.73 1.00 0.90 11.4 71.05 76.81 0.14 1 7.89 12.93 0.04 2.39 15.3 91.67 52.50 0.00 8 8.33 17.50 0.00 5.77 74.07 85.19 0.01 11.3 2 12.6 63.74 70.75 0.10 1 77.78 73.08 0.08 71.01 67.21 1.00 8.90 11.1 66.67 33.33 0.05 1

1.85 0.60 3.51 0.00

0.74 1.04 1.90 7.50

1.00 4.23

7.41

2.96

0.13

1.00 7.59 8.33 7.27 1.00 11.1 4 17.54 8.37 0.00 0.01 17.3 1 0.00 22.50 0.00 0.06 11.3 2 17.6 1.00 5 18.8 5 0.03 38.8 9 0.09 0.23

7.41 15.38 0.10 1.89 7.69 15.65 0.11 1.68 7.25 9.84 1.00 3.66

3.70 2.20 1.45 0.00

0.00 1.36 4.92 8.33

11.11 11.54 1.00 26.37 12.24 0.21 20.29 18.03 1.00 33.33 41.67 0.19

0.00 16.67 0.01 5.56

107

Tiene sobrepeso Total HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 95.2 4 72.0 7 73.9 8 40.0 0 53.3 3 61.5 3 44.0 7 19.3 6 43.4 5 38.8 1 29.3 4 17.2 4 Hom Muje -bres -res p

Tiene obesidad Total Hom Muje -bres -res p

Est bajo de peso Total Hom Muje -bres -res p

Est bien de peso Total Hom Muje -bres -res p

100.0 90.00 0.00 0.00 13.5 71.79 72.22 1.00 1 11.3 76.92 72.62 1.00 8 20.0 100.0 14.29 0.00 0

0.00

0.00

1.00 0.00

0.00

7.69 16.67 0.03 1.80 7.69 13.10 0.04 2.44 10.0 0.00 28.57 0.01 0

1.00 4.76 0.00 10.00 0.00 12.6 2.56 1.39 0.00 1 17.95 9.72 0.00 12.2 0.00 3.57 0.00 0 15.38 10.71 0.14 30.0 0.00 14.29 0.01 0 0.00 42.86 0.01

0.00

43.04 56.83 0.01 2.58 55.96 64.23 0.24 2.11 43.78 44.21 0.18 1.55 20.91 18.45 0.18 0.17

2.11 2.32 1.24 0.00

2.73 2.00 1.70 0.27

35.6 2 31.3 1.00 5.02 5.46 4.81 1.00 3 47.2 1.00 7.14 5.81 7.78 1.00 4 15.8 64.6 0.13 2 14.09 16.84 0.22 5 1.00 8.48 11.39 7.48 0.24 15.1 7 12.0 0.24 4 16.5 1.00 9 19.8 3 0.08 0.06 39.3 1 47.5 13.73 10.75 0.21 9 53.6 15.93 17.06 0.14 1 60.3 16.00 22.73 0.07 4 23.40 11.22 0.05

43.46 32.95 0.00 36.26 28.95 0.25 49.17 46.31 1.00 65.00 64.44 1.00

27.66 51.02 0.01 2.07 32.03 44.00 0.01 1.56 25.56 32.02 0.16 0.46 20.00 15.15 0.21 2.59

0.00 1.31 0.00 4.00

3.06 1.75 0.79 1.52

48.94 34.69 0.09 52.94 43.50 0.10 58.52 50.13 0.25 60.00 60.61 1.00

108

Tiene sobrepeso Total Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 74.5 4 76.3 8 71.0 1 56.6 7 Hom Muje -bres -res p

Tiene obesidad Total Hom Muje -bres -res p

Est bajo de peso Total Hom Muje -bres -res p

Est bien de peso Total Hom Muje -bres -res p

14.0 0 12.72 14.63 0.17 0.58 12.2 77.61 75.79 1.00 4 6.87 14.84 0.19 1.17 11.1 70.67 71.21 1.00 1 13.33 9.85 0.24 0.48 13.3 13.3 69.23 47.06 0.00 3 23.08 5.88 0.00 3 72.79 75.39 1.00

10.8 8 14.13 9.29 10.2 1.49 1.01 1.00 0 14.03 8.36 17.3 0.00 0.76 0.19 9 16.00 18.18 16.6 7.69 17.65 0.00 7 0.00 29.41 0.35 0.69 1.00

0.07 0.20 1.00 0.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

109

CUADRO III: Sigui algn tratamiento para controlar su peso?

Inst. derechohabiencia pblica Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos Hombres Mujeres p Inst. derechohabiencia privada Total Hombres Mujeres p

40.72 48.43 43.79 32.76 34.48 47.71 40.16 33.33 38.61 48.48 45.95 30.77 . . . . 38.61 48.48

35.37 44.98 42.41 33.33 35.29 50.00 40.43 33.33 35.48 48.54 48.35 33.33 . . . . 35.48 48.54

43.69 50.07 44.56 32.50 33.33 46.32 40.00 33.33 40.00 48.44 44.64 30.00 . . . . 40.00 48.44

0.05 0.01 1.00 1.00 1.00 0.20 1.00 1.00 0.00 1.00 0.14 0.14

27.63 41.22 42.11 71.43 28.57 34.29 48.15 100.00 21.21 47.67 47.83 66.67 . . . .

34.15 40.79 46.67 66.67 0.00 33.33 40.00 . 37.50 60.00 57.14 0.00 . . . . 37.50 60.00

25.23 41.42 40.98 75.00 40.00 34.62 50.00 100.00 16.00 43.94 46.15 100.00 . . . . 16.00 43.94

0.01 1.00 0.00 0.05 0.01 1.00 0.02

0.00 0.01 0.03 0.01

0.24 1.00

21.21 47.67

0.01 0.00 110

Inst. derechohabiencia pblica Total 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 45.95 30.77 34.48 47.71 40.16 33.33 30.77 55.22 42.17 42.86 . . . . . . . . 41.22 Hombres 48.35 33.33 35.29 50.00 40.43 33.33 37.50 62.50 48.39 33.33 . . . . . . . . 35.45 Mujeres 44.64 30.00 33.33 46.32 40.00 33.33 20.00 51.16 38.46 50.00 . . . . . . . . 44.48 0.17 p 0.07 1.00 1.00 0.19 1.00 1.00 0.13 0.03 0.13 0.01

Inst. derechohabiencia privada Total 47.83 66.67 28.57 34.29 48.15 100.00 66.67 31.58 55.56 100.00 . . . . . . . . 30.43 Hombres 57.14 0.00 0.00 33.33 40.00 . 0.00 50.00 100.00 . . . . . . . . . 34.38 Mujeres 46.15 100.00 40.00 34.62 50.00 100.00 100.00 26.67 50.00 100.00 . . . . . . . . 28.92 0.00 111 p 0.07 0.01 0.01 1.00 0.06

0.00 0.00 0.01

Inst. derechohabiencia pblica Total 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 49.34 42.07 45.45 Hombres 43.75 37.25 33.33 Mujeres 51.94 44.68 60.00 p 0.08 0.08 0.00

Inst. derechohabiencia privada Total 37.76 33.33 75.00 Hombres 35.29 60.00 100.00 Mujeres 39.13 25.00 50.00 p 0.05 0.01 0.01

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

112

CUADRO IV: Cmo intent perder peso? COMIDA O EJERCICIOS

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Hombres Mujeres p Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 64.81 63.86 74.00 75.00 62.50 55.56 67.57 75.00 68.00 65.25 69.86 40.00 . . . . 62.50 59.32 73.08 68.75 65.52 78.57 100.00 50.00 42.11 64.71 100.00 73.33 65.71 65.38 40.00 . . . . 57.14 57.89 71.43 63.16 62.96 72.22 0.00 75.00 65.38 70.00 0.00 65.71 65.06 72.34 40.00 . . . . 64.71 60.00 73.68 0.09 0.06 0.06 0.13 1.00 0.19 0.01 0.00 0.01 0.01 0.01 0.16 1.00 0.18 1.00 Inst. de derechohabiencia Privada Total Hombres Mujeres p 58.82 55.00 87.50 . 80.00 28.57 77.78 100.00 81.82 76.00 87.50 100.00 . . . . 100.00 50.00 80.00 62.50 20.00 100.00 . 100.00 . 66.67 100.00 100.00 62.50 100.00 100.00 . . . . 100.00 0.00 100.00 55.56 66.67 80.00 . 75.00 28.57 83.33 . 75.00 82.35 84.62 100.00 . . . . 100.00 66.67 66.67 1.00 0.00 0.00 113 0.01 0.01 0.22

0.01 0.01

0.00 0.01 1.00 1.00

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Hombres Mujeres p 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 50.00 50.00 48.15 88.89 75.00 50.00 50.00 87.50 50.00 . . . . . . . . 65.48 68.75 73.91 100.00 50.00 33.33 100.00 100.00 50.00 33.33 100.00 100.00 . . . . . . . . 72.00 75.76 85.71 0.00 . 60.00 85.71 0.00 . 60.00 83.33 0.00 . . . . . . . . 62.71 65.08 68.75 0.23 0.15 0.00 0.01

Inst. de derechohabiencia Privada Total Hombres Mujeres p . 100.00 0.00 75.00 . 100.00 . 66.67 . . . . . . . . . 46.15 63.64 100.00 . . . 100.00 . . . 100.00 . . . . . . . . . 50.00 33.33 100.00 . 100.00 0.00 66.67 . 100.00 . 50.00 . . . . . . . . . 42.86 75.00 100.00 0.06 0.01 1.00 114

0.01 0.01 0.01

0.00

0.01 0.00 0.01

0.00

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Hombres Mujeres p 75 y ms aos . . .

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

Inst. de derechohabiencia Privada Total Hombres Mujeres p . . .

115

CUADRO V: Cmo intent perder peso? PRESCRIPCIN MDICA

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Hombres Mujeres p Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 25.93 21.69 22.00 25.00 12.50 37.78 18.92 25.00 26.00 23.73 21.92 50.00 . . . . 37.50 23.73 23.08 18.75 22.41 21.43 0.00 25.00 57.89 29.41 0.00 26.67 22.86 26.92 40.00 . . . . 42.86 26.32 28.57 28.95 21.30 22.22 100.00 0.00 23.08 10.00 100.00 25.71 24.10 19.15 60.00 . . . . 35.29 22.50 21.05 0.00 0.07 0.03 0.00 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 0.19 0.01 Inst. de derechohabiencia Privada Total Hombres Mujeres p 23.53 40.00 12.50 . 20.00 57.14 11.11 0.00 9.09 16.00 12.50 0.00 . . . . 0.00 50.00 20.00 25.00 60.00 0.00 . 0.00 . 0.00 0.00 0.00 25.00 0.00 0.00 . . . . 0.00 100.00 0.00 22.22 33.33 20.00 . 25.00 57.14 16.67 . 12.50 11.76 15.38 0.00 . . . . 0.00 33.33 33.33 1.00 0.00 0.00 116 0.01 0.01 0.00

0.01 0.01

0.01 0.08 0.00 1.00

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Hombres Mujeres p 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 50.00 50.00 40.74 0.00 25.00 50.00 37.50 0.00 50.00 . . . . . . . . 22.62 17.71 21.74 0.00 50.00 66.67 0.00 0.00 50.00 66.67 0.00 0.00 . . . . . . . . 12.00 12.12 14.29 100.00 . 20.00 0.00 100.00 . 20.00 0.00 100.00 . . . . . . . . 27.12 20.63 25.00 0.08 0.09 0.16 0.00

Inst. de derechohabiencia Privada Total Hombres Mujeres p . 0.00 100.00 25.00 . 0.00 . 33.33 . . . . . . . . . 30.77 27.27 0.00 . . . 0.00 . . . 0.00 . . . . . . . . . 33.33 33.33 0.00 . 0.00 100.00 33.33 . 0.00 . 50.00 . . . . . . . . . 28.57 25.00 0.00 0.09 0.14 1.00 117

0.00 1.00 0.00

0.00

0.01 1.00 0.01

0.01

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Hombres Mujeres p 75 y ms aos . . .

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

Inst. de derechohabiencia Privada Total Hombres Mujeres p . . .

118

CUADRO VI: Cmo intent perder peso? OTROS

Inst. de derechohabiencia Pblica Total Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos Hombres Mujeres p Total Inst. de derechohabiencia Privada Hombres Mujeres p

9.26 14.46 4.00 0.00 25.00 6.67 13.51 0.00 6.00 11.02 8.22 10.00 . . . . 0.00 16.95

12.50 12.07 0.00 0.00 25.00 0.00 5.88 0.00 0.00 11.43 7.69 20.00 . . . . 0.00 15.79

7.89 15.74 5.56 0.00 25.00 11.54 20.00 0.00 8.57 10.84 8.51 0.00 . . . . 0.00 17.50

0.06 0.15 0.00 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00 0.00 1.00 1.00 0.01

17.65 5.00 0.00 . 0.00 14.29 11.11 0.00 9.09 8.00 0.00 0.00 . . . .

12.50 20.00 0.00 . 0.00 . 33.33 0.00 0.00 12.50 0.00 0.00 . . . . 0.00 0.00

22.22 0.00 0.00 . 0.00 14.29 0.00 . 12.50 5.88 0.00 0.00 . . . . 0.00 0.00

0.00 1.00 1.00

1.00 0.00

0.01 0.01 1.00 1.00

1.00 1.00

0.00 0.00

1.00 1.00 119

Inst. de derechohabiencia Pblica Total 55 a 74 aos 75 y ms aos DM + Obesidad 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos HTA + Obesidad + DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo HTA 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo DM 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos Slo Obesidad 20 a 34 aos 3.85 0.00 0.00 11.11 11.11 0.00 0.00 12.50 12.50 0.00 . . . . . . . . 11.90 Hombres 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 . . . . . . . . 16.00 Mujeres 5.26 0.00 . 20.00 14.29 0.00 . 20.00 16.67 0.00 . . . . . . . . 10.17 0.02 p 0.01 1.00 Total 0.00 . 0.00 0.00 0.00 . 0.00 . 0.00 . . . . . . . . . 23.08

Inst. de derechohabiencia Privada Hombres 0.00 . . . 0.00 . . . 0.00 . . . . . . . . . 16.67 Mujeres 0.00 . 0.00 0.00 0.00 . 0.00 . 0.00 . . . . . . . . . 28.57 0.01 120 p 1.00

0.00 0.00 1.00

1.00

0.01 0.00 1.00

1.00

Inst. de derechohabiencia Pblica Total 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos 13.54 4.35 . Hombres 12.12 0.00 . Mujeres 14.29 6.25 . p 1.00 0.00 Total 9.09 0.00 .

Inst. de derechohabiencia Privada Hombres 33.33 0.00 . Mujeres 0.00 0.00 . p 0.00 1.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

121

ANEXO XIII. DATOS ADICIONALES SOBRE EL SNDROME METABLICO

122

CUADRO I: Promedio de edad a la que se detectaron

Obesidad DM HTA
Fuente: ENSANUT 2006

Total 35.58 39.82 39.94

Mujeres 35.44 40.62 39.97

Hombres 35.89 38.57 39.89

CUADRO II: Nmero de veces y frecuencia con que acuden al mdico para controlar DM
Total Hombres Mujeres Diario Semanal Mensual Anual Diario Semanal Mensual Anual Diario Semanal Mensual Anual 20 a 34 aos De 1 a 3 veces De 4 a 7 veces 8 y ms veces 35 a 54 aos De 1 a 3 veces De 4 a 7 veces 8 y ms veces 55 a 74 aos De 1 a 3 veces De 4 a 7 veces 8 y ms veces 75 y ms aos De 1 a 3 veces De 4 a 7 veces 8 y ms veces 0.89 0.00 9.82 0.00 74.11 0.00 15.18 100.00 1.96 0.00 13.73 0.00 70.59 0.00 13.73 100.00 0.00 0.00 6.56 0.00 77.05 0.00 16.39 100.00

2.33 0.00 0.00 3.65 1.12 0.00 2.27 0.00

12.74 3.53 0.00 13.61 1.12 0.00 17.27 0.00

70.99 21.18 60.00 71.17 21.35 50.00 66.82 23.08

13.95 75.29 40.00 11.57 76.40 50.00 13.64 76.92

3.06 0.00 0.00 4.47 3.33 0.00 2.53 0.00

13.65 4.44 0.00 11.91 3.33 0.00 13.92 0.00

64.62 28.89 33.33 69.73 23.33 50.00 70.89 27.27

18.66 66.67 66.67 13.90 70.00 50.00 12.66 72.73

1.84 0.00 0.00 3.19 0.00 0.00 2.13 0.00

12.13 2.50 0.00 14.56 0.00 0.00 19.15 0.00

75.18 12.50 100.00 71.98 20.34 50.00 64.54 20.00

10.85 85.00 0.00 10.26 79.66 50.00 14.18 80.00

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

123

CUADRO III: Uso de pastillas, insulina o nada en casos de DM

Insulina Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

20 a 34 aos 7.69 5.08 9.86 75.38 81.36 70.42 0.00 0.00 0.00 16.92 13.56 19.72

35 a 54 aos 5.05 4.00 5.79 85.13 84.71 85.43 1.36 1.18 1.49 8.45 10.12 7.28

55 a 74 aos 5.53 4.47 6.13 88.05 89.26 87.38 1.60 1.34 1.75 4.81 4.92 4.75

75 y ms aos 6.27 2.11 8.75 87.45 90.53 85.63 2.35 3.16 1.88 3.92 4.21 3.75

Pastillas

Ambos

Ninguno

124

CUADRO IV: Uso de otros tratamientos para controlar azcar

Plan de alimentacin (dieta) Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

20 a 34 aos 68.00 59.09 75.00 2.00 0.00 3.57 2.00 4.55 0.00 20.00 22.73 17.86 0.00 0.00 0.00 8.00 13.64 3.57

35 a 54 aos 65.98 62.68 68.34 8.80 8.45 9.05 2.35 2.82 2.01 18.77 22.54 16.08 0.00 0.00 0.00 4.11 3.52 4.52

55 a 74 aos 75 y ms aos 69.98 83.75 64.20 80.00 73.56 7.09 11.11 4.60 1.65 1.85 1.53 14.89 14.81 14.94 0.24 0.62 0.00 6.15 7.41 5.36 85.45 2.50 4.00 1.82 0.00 0.00 0.00 12.50 12.00 12.73 0.00 0.00 0.00 1.25 4.00 0.00

Realiza algn ejercicio fsico

Homeopata (chochos)

Herbolaria

Homeoterapia

Otros

125

CUADRO V: Medidas preventivas que ha seguido para evitar complicaciones con la diabetes
Revisin oftalmolgica Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

20 a 34 aos 6.11 6.98 5.59 3.06 2.33 3.50 2.62 1.16 3.50 0.87 0.00 1.40 79.48 76.74 81.12 7.86 12.79 4.90

35 a 54 aos 9.85 8.15 11.02 3.64 3.87 3.49 3.56 3.46 3.63 1.82 1.43 2.09 66.80 66.19 67.22 14.32 16.90 12.55

55 a 74 aos 75 y ms aos 12.42 13.04 11.31 15.00 13.05 6.28 7.47 5.59 4.58 4.04 4.90 2.37 2.42 2.33 64.97 67.47 63.52 9.39 7.27 10.61 11.93 6.52 6.00 6.82 1.09 1.00 1.14 0.36 0.00 0.57 70.65 70.00 71.02 8.33 8.00 8.52

Toma una aspirina diario

Revisin de pies

Examen de rin

Nada

Otros

126

CUADRO VI: Uso de medicamentos para controlar la HTA

Pastillas Total 20 a 34 aos 35 a 54 aos 55 a 74 aos 75 y ms aos
Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

Hombres 19.47 49.08 76.10 83.63 18.77 55.86 81.61 87.45

Mujeres

19.00 53.53 79.86 86.09

127

CUADRO VII: Otro tratamiento para controlar la HTA

Plan de alimentacin (dieta) Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres 20 a 34 aos 8.96 11.84 7.57 2.99 6.58 1.26 0.53 0.33 0.63 1.39 1.64 1.26 2.77 2.96 2.68 81.13 73.68 84.70 2.24 2.96 1.89 35 a 54 aos 14.21 14.75 13.93 4.30 5.41 3.72 0.63 0.46 0.72 1.74 1.61 1.80 3.08 2.76 3.24 74.73 73.62 75.32 1.30 1.38 1.26 55 a 74 aos 75 y ms aos 19.33 17.32 20.32 16.01 18.87 18.04 5.53 4.05 6.91 3.91 4.89 4.12 1.06 1.64 0.80 2.49 1.18 1.18 2.03 1.90 2.12 1.42 1.98 2.16 5.61 4.55 4.12 3.56 6.31 5.10 64.71 68.52 64.94 71.17 64.60 67.06 1.73 2.02 0.80 1.42 2.17 2.35

Realiza algn ejercicio fsico

Homeopata (chochos)

Herbolaria

Menos consumo de sal

Otros

Nada

Fuente: ENSANUT 2006 (Porcentajes reportados)

128