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El Rol de la Humidificacin en la Terapia de Oxgeno

El Rol de la Humidificacin en la Terapia de Oxgeno

La terapia de oxgeno est indicada ms que nada para corregir una deficiencia de oxgeno en la sangre arterial con el objetivo de mitigar la hipoxia tisular.

Hay varias maneras de suministrar oxgeno indicado por un mdico.

El sistema elegido para el suministro deber: corregir la deficiencia de oxgeno oportunamente mantener la apertura y la compliance pulmonar utilizar medios no invasivos siempre que sea posible hacer hincapi en el confort y conformidad del paciente

La humidificacin apropiada durante la terapia de oxgeno puede aportar beneficios considerables a los pacientes. Existen dos grupos bien diferenciados de pacientes en terapia de oxgeno: aquellos con mascarilla y aquellos con un bypass de vas respiratorias. En los ltimos, una humidificacin inadecuada tiene consecuencias inmediatas y de gran importancia. En la terapia de oxgeno con mascarilla Irritaciones nasales se desarrollarn rpidamente. Con una mucosa nasal molesta, el paciente tender a respirar por la boca. Esto circunvala la mucosa nasal y por lo tanto el acondicionamiento gaseoso primario, lo que conduce a una molestia mucosal ms abajo en el tracto respiratorio. En la terapia de oxgeno transtraqueal, se circunvalan las vas respiratorias superiores. El mucus en los pulmones comienza a espesarse en respuesta a una falta de humedad. La frecuencia de pulsacin ciliar se reducir, lo que enlentecer el sistema de transporte mucociliar. El mucus se ir acumulando y puede llegar a obstruir vas respiratorias pequeas limitando as el intercambio gaseoso (y ofreciendo un ambiente ideal para la colonizacin bacteriana). Estas acumulaciones de mucus espeso se vuelven cada vez ms difciles de aspirar ya que van perdiendo paulatinamente su humedad Sin intervencin, el resultado ser el dao celular y la muerte celular.

Lo que sigue es un anlisis de los principios de la humedad, el rol de la humedad en la funcin pulmonar normal y un esbozo ms detallado de los riesgos para las vas areas cuando se emplea una terapia de oxgeno con mascarilla o transtraqueal con una humidificacin insuficiente Los riesgos pueden reducirse al mnimo si se suministra una terapia de oxgeno humidificado que ayude a mantener la apertura de las vas respiratorias y la compliance y las defensas pulmonares.

El Rol de la Humidificacin en la Terapia de Oxgeno

Qu Es La Humedad?
La humedad es la cantidad de vapor de agua contenido en un gas. La humedad puede cuantificarse de los modos siguientes:

H UMEDAD A BSOLUTA (HA)


es la cantidad de vapor de agua por litro de gas, medido en mg/l. 1l

C APACIDAD M XIMA La cantidad mxima de vapor de agua que un gas puede contener est determinada por su temperatura.
42mg/l 44mg/l

40mg/l

AH=22mg/l
36mg/l

38mg/l

34mg/l

32mg/l

H UMEDAD R ELATIVA (HR)


es la medida de la cantidad de vapor de agua que contiene el gas en comparacin con su capacidad de contener vapor de agua. Se mide como un porcentaje (%).

30mg/l

30C

31C

32C

33C

34C

35C

36C

37C

A.

44mg

B.

22mg

El calentar el gas incrementar su capacidad de contener vapor de agua. Por ejemplo, a 37C, un gas puede contener 44 mg de vapor de agua por litro. 1l El enfriar el gas reduce su capacidad de contener vapor de agua. Por ejemplo, a 30C, un gas puede contener 30 mg de vapor de agua por litro.

Punto de roco
Esta es la temperatura a la que un gas se encuentra al 100 % de Humedad Relativa (100 % lleno) o saturado. Si el gas se enfra por debajo de esta temperatura perder el exceso de vapor de agua en forma de condensacin.

100% HR

50% HR

A. Si un litro de un gas puede contener 44 mg de


vapor de agua y de hecho contiene 44 mg, entonces est lleno o tiene un 100 % de Humedad Relativa (saturado).

B. Si el mismo litro de gas contiene solamente 22 mg


de vapor de agua, entonces solo est medio lleno o tiene 50 % de Humedad Relativa.

Fisher & Paykel Healthcare

La Humidificacin en el Pulmn Normal

La va respiratoria superior calienta y humidifica los gases inspirados, recupera el calor y la humedad de los gases espirados y se defiende de los contaminantes.

D URANTE L A I NSPIRACI N
La va respiratoria superior Calienta y humidifica el aire inspirado (aumentando as la capacidad mxima y aadiendo vapor de agua) de modo que el aire llega a la temperatura interna del cuerpo y a la saturacin en los pulmones. Limpia el aire inspirado filtrando y eliminando los contaminantes; por ej. estornudando, tosiendo o con el sistema de transporte mucociliar. Esto optimiza el intercambio de gases y protege el delicado tejido pulmonar.
Normalmente, el aire ambiente inspirado es calentado y humidificado por las vas respiratorias superiores. El aire inspirado a 22C con 10mg de H2O por cada litro de aire (mg/l) alcanza los 31C con 31mg/l en la faringe 5 y 37C con 44mg/l (ya saturado) cuando llega a la segunda generacin de bronquios 5,6.

D URANTE L A E XPIRACI N
Solamente se recupera un 25 % del calor y la humedad aadidos durante la inspiracin. El calor y humedad perdidos (75 %) debern recuperarse tomndolos de las reservas del sistema.

Al exhalar hay una prdida neta de calor y humedad hacia el ambiente. Los gases exhalados se encuentran a alrededor de 33C y contienen cerca de 30 mg/l de vapor de agua (85% de HR). La poca recuperacin de calor y humedad que s ocurre, tiene lugar principalmente en la naso/orofaringe.

La extensa superficie disponible para el intercambio de agua y calor est basada en un gran lecho capilar que constituye un muy eficiente sistema de acondicionamiento gaseoso.
Corte de una nariz humana.

El Rol de la Humidificacin en la Terapia de Oxgeno

Terapia de Oxgeno Mascarilla


Si tpicamente, el aire en una habitacin se encuentra a 20C y contiene cerca de 10mg/l, qu sucede a las vas respiratorias cuando en vez de eso se respira oxgeno fro y seco (10 a 15C, 0 mg/l)?
Los pacientes en una terapia de oxgeno prolongada a menudo se quejan de sntomas que indican sequedad e inflamacin de las vas respiratorias superiores. 2,3,4 Como, por ejemplo: nariz seca1 garganta seca1 ardor de ojos debido a las fugas de aire por la mascarilla1 dolor de cabeza1 molestias de pecho1 raspaduras del tejido blando alrededor de los orificios de la cnula. hemorragia nasal labios secos y quebrajados

Tambin pueden darse infecciones nasales, sinusales y de garganta. A estos pacientes les resulta costoso hablar y limpiarse la nariz seca. Es posible que se quiten la mascarilla facial, rechazando los beneficios de la terapia de oxgeno.

Cul es la causa de estos sntomas?


Cuando se suministra un gas, la mucosa nasal es el primer tejido por el que pasa y el mayor contribuyente a su acondicionamiento. La inspiracin de un bajo nivel de humedad y de grandes flujos de oxgeno puede sobrecargar las capacidades de acondicionamiento de la mucosa nasal y provocar la sequedad de las vas respiratorias. Las reservas del sistema no pueden recuperar la humedad perdida lo suficientemente rpido y en poco tiempo, las funciones de acondicionamiento gaseoso y de recuperacin de calor y humedad se vern comprometidas. Luego empiezan a desarrollarse irritaciones nasales, tales como sangrados y secreciones encostradas. Cuanto mayor sea la concentracin de oxgeno, la duracin, el caudal y el volumen minuto del paciente, mayor ser el estrs al que se ver sometido el sistema nasal.

Si se permite que esto contine, las funciones de acondicionamiento gaseoso y de recuperacin de calor y humedad se movern fsicamente a reas ms profundas en las vas respiratorias que normalmente no se ven exigidas a donar calor y humedad.

Qu nivel de humedad debe suministrarse con la terapia de oxgeno con mascarilla para poder aliviar los sntomas?
La investigacin ha mostrado que un suministro de por lo menos 31mg/l (de aire) medido en la faringe5,6, evitar la sequedad de la mucosa en un adulto sano. El inspirar un aire ms cercano a los 44mg/l permitir maximizar la velocidad de aclaracin mucociliar, impedir la sequedad de las secreciones y reducir al mnimo la prdida de humedad de las vas respiratorias.

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Terapia de Oxgeno Mascarilla CONTINUACIN


Cul es el mtodo ms efectivo para humidificar los gases inspirados en la terapia de oxgeno con mascarilla?
Para ser efectiva, la humidificacin tambin ha de ser segura. Las vas respiratorias utilizan naturalmente vapor de agua y no aerosoles de agua para humidificar los gases inspirados. Los aerosoles de agua, generados por nebulizadores, son lo suficientemente grandes para transportar bacterias, virus y otros contaminantes. Si bien los mecanismos de defensa mecnicos permanecern intactos, seguir habiendo contaminantes que entren a las vas respiratorias cargados por los aerosoles.

An peor, los aerosoles tienen la capacidad de transportar agentes patgenos hasta los pulmones, donde pueden colonizar y provocar infecciones. En cambio, el vapor de agua est compuesto de molculas de agua individuales que son invisibles a simple vista. Cada molcula mide alrededor de 0,0001 micrones, mucho ms pequea que cualquier bacteria o virus. Por esta razn el vapor no puede actuar como un vehculo para transportar bacterias o virus a los pulmones.

Agua lquida nebulizada 1 a 40 micrones

Bacteria 0,2 a 10 micrones

Virus 0,017 a 0,3 micrones

Vapor de agua 0,0001 micrones

Las gotitas de agua son lo suficientemente grandes para transportar bacterias y viruses. El vapor de agua es demasiado pequeo para hacerlo.

Es evidente entonces, que el humidificar el gas inspirado con vapor de agua es una medida importante para reducir la incidencia de contaminacin. El mtodo ms eficaz para producir vapor de agua es con un humidificador "passover" (de paso) y un circuito respiratorio calentado. Estos proporcionan al paciente un nivel de humedad ptimo al tiempo que minimizan el condensado mvil en el circuito.

El minimizar el condensado en el circuito permite: maximizar el confort del paciente y su conformidad a la terapia de oxgeno reducir la necesidad de mantenimiento del circuito prevenir un lavado de agua accidental y la consecuente sobre hidratacin de los pulmones que podra de otro modo conducir a una falta de oxigenacin reducir la posibilidad de que agentes patgenos lleguen a los pulmones.

El humidificar con vapor de agua una terapia de oxgeno con mascarilla: alivia sntomas lo que aumentar el confort y la conformidad del paciente reduce la posibilidad de que contaminantes entren las vas respiratorias requiere menos mantenimiento del circuito previene la sobrehidratacin de los pulmones

El Rol de la Humidificacin en la Terapia de Oxgeno

Terapia de Oxgeno Con Bypass de Vas Respiratorias Traqueostoma


Qu sucede cuando se circunvalan las vas respiratorias superiores?
La colocacin del tubo de traqueostoma hace que la respiracin no pase por la naso/orofaringe, que es la que normalmente acondiciona los gases inspirados. Las funciones de acondicionamiento de gases y de recuperacin de calor y humedad pasan ahora a la vas

respiratorias inferiores, las que normalmente no se ven exigidas de donar calor y humedad. El tubo tambin compromete las siguientes funciones de defensa: aclaramiento mecnico: estornudo, arcada, tos ffiltrado de partculas inspiradas

Las Vas Respiratorias en Peligro


El suministro de gas rico en oxgeno directamente a la trquea a una temperatura menor que la interna y no saturado (menos que 100% de HR), provoca una prdida de calor y humedad de las vas respiratorias. Que resulta en secreciones ms espesas, aclaramiento mucociliar ms lento o inexistente defensa de las vas respiratorias comprometidas compliance pulmonar y apertura de las vas respiratorias reducidas

P RDIDA DE H UMEDAD Las secreciones se vern despojadas de su humedad y calor si los gases inspirados no se suministran a la temperatura interna y saturados. Esto espesar o secar las secreciones.

Los gases inspirados a una temperatura menor que la interna y no saturados tomarn el calor y la humedad de: 1. el tubo de traqueostoma 2. la trquea 3. las vas respiratorias inferiores

Tubo de traqueostoma

Cualquier secrecin que haya ingresado al tubo se ir secando a medida que se le quite la humedad. Esto estrechar u ocluir el lumen del tubo.

Trquea

Mascarilla de traqueostoma

El sistema de transporte mucociliar va retirando las secreciones de las vas respiratorias inferiores y las ir acumulando alrededor de la punta del tubo de traqueostoma. Estas secreciones irn siendo paulatinamente despojadas de su humedad con lo que se volvern espesas y difciles de aspirar. Esto puede conducir a un uso innecesario de instilaciones de suero.

o tubo de traqueostoma1

Vas respiratorias inferiores

Si las vas respiratorias inferiores pierden su humedad el sistema de transporte mucociliar se ver comprometido.

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Las Vas Respiratorias en Peligro CONTINUACI N

S ISTEMA DE T RANSPORTE M UCOCILIAR C OMPROMETIDO

El sistema de transporte mucociliar se extiende desde la nasofaringe hasta los bronquiolos respiratorios. Funciona atrapando y neutralizando contaminantes para luego transportarlos vas respiratorias arriba para ser tragados. Cuando un tubo de traqueostoma se encuentra en posicin, las funciones de filtrado, tos, arcada y estornudo se ven considerablemente comprometidas. El sistema de transporte mucociliar es pues la nica barrera mecnica totalmente funcional que queda contra contaminantes inhalados o aspirados.

El sistema de transporte mucociliar est formado por tres capas: Clulas epiteliales ciliadas Cada clula tiene varias estructuras como pelos en su superficie llamadas cilias. Las cilias se mueven predominantemente dentro de la capa acuosa. Capa acuosa Es una fina capa de fluido de baja viscosidad. La profundidad de esta capa es de vital importancia para que el movimiento ciliar sea efectivo. Capa de mucus flotando sobre la capa acuosa, este estrato de mucus atrapa los contaminantes y es desplazado hacia afuera de las vas respiratorias por las cilias. El contenido de humedad es de vital importancia: una mucosa seca no puede ser movida.

Si el gas inspirado no est saturado la capa de mucus perder su humedad y se volver espesa y difcil de desplazar. la profundidad de la capa acuosa se ver reducida y las cilias no podrn moverse de forma eficaz. Si la temperatura inspirada es inferior a la temperatura corporal interna la frecuencia del movimiento ciliar se reducir la mucosa calentar los gases inhalados. Esto reducir su humedad relativa y en consecuencia tomarn ms humedad de la mucosa

Epitelio normal

Epitelio daado

Por otra parte, una exposicin prolongada a altas concentraciones de oxgeno reduce la frecuencia del movimiento ciliar, lo que enlentecer an ms al sistema de transporte mucociliar. El sistema de transporte mucociliar, ahora comprometido, funcionar cada vez ms lentamente hasta incluso detenerse completamente. Esto resultar en una acumulacin de mucosa en las vas respiratorias inferiores. Si el sistema contina sin una humidificacin adecuada, habr un dao celular y el acondicionamiento gaseoso se desplazar todava ms hacia los pulmones.

(Photograph) Cortesa de W.C Hulbert, Universidad de Alberta Grupo de Defensa Pulmonar

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Las Vas Respiratorias en Peligro CONTINUACI N

D EFENSAS D E L AS V AS R ESPIRATORIAS R EDUCIDAS

Dado que todos sus sistemas de defensas mecnicas han sido circunvalados, los pacientes traqueostomizados son susceptibles al ingreso de patgenos a las vas respiratorias. Los patgenos pueden tener su origen tanto fuera (exgenos) como dentro (endgenos) del cuerpo. La exposicin a patgenos puede reducirse: Impidiendo el movimiento de patgenos hacia el paciente humidificando los gases con vapor de agua. Los aerosoles y el condensado mvil pueden transportar patgenos pero, debido a su tamao relativo, el vapor de agua no puede Evitando tener que abrir el circuito de humidificacin. Esto puede lograrse utilizando una cmara de autoalimentacin de agua y un circuito con alambre calentado en un humidificador passover trmico. Los patgenos endgenos tambin pueden provocar infecciones. stos se encuentran en los intestinos o en las secreciones de las vas respiratorias superiores. Una vez en las vas respiratorias, los nicos mecanismos de defensa que quedan contra los patgenos endgenos o exgenos son el sistema de transporte mucociliar y el sistema inmunolgico Un suministro de aire no saturado y a una temperatura menor que la interna socavar las defensas todava ms, enlenteciendo o deteniendo completamente el sistema de transporte mucociliar. Esto resultar en un desplazamiento lento, o inexistente, de los patgenos hacia afuera de las vas respiratorias, con lo que tendrn ms tiempo para replicarse. El mucus puede proporcionar una fuente de humedad y de nutrientes. Las secreciones llegan a las vas respiratorias inferiores por aspiracin alrededor del exterior del tubo de traqueostoma.

A PERTURA D E L AS V AS R ESPIRATORIAS La compliance pulmonar y la apertura de las vas respiratorias se vern reducidas por las secreciones ms espesas y la acumulacin de mucus en las vas respiratorias. A medida que aumenta las resistencia de las vas respiratorias tambin ir aumentando el esfuerzo respiratorio.

Las secreciones en el tubo de traqueostoma que van perdiendo su humedad pueden conducir a obstrucciones en el mismo. Las obstrucciones pueden reducirse a un mnimo mediante el suministro de gases saturados y a temperatura interna. Esto garantiza la apertura de las vas respiratorias y mantiene las secreciones mviles, permitiendo as su aspiracin.

C MO M INIMIZAR LOS R IESGOS C ON UNA H UMIDIFICACI N PTIMA


Cuando se indica una terapia de oxgeno en un paciente con bypass en las vas respiratorias tambin se ha de suministrar humidificacin. Una humidificacin ptima mantiene el sistema de transporte mucociliar y la consistencia de las secreciones. Como resultado: las secreciones son fciles de aspirar El mucus puede ser eliminado eficazmente de los pulmones Con esto se obtiene: un rpido alivio o prevencin de la hipoxia tisular con la terapia de oxgeno la apertura de las vas respiratorias con un riesgo de oclusin reducido una rpida eliminacin de patgenos, por lo que se reducen los riesgos de infecciones un esfuerzo respiratorio y un consumo energtico mnimos

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Referencias:
1. Estey R.N. (1980) Subjective effects of dry vs. humidified low flow oxygen. Resp. Care Vol.25, No. 11, p1143-1144 2. Togias A., Proud D., Lichtenstein L., Adams G. 3rd, Norman P., KageySobotka A., Naclerio R. (1988) The osmolality of nasal secretions increases when inflammatory mediators are released in response to inhalation of cold, dry air. Am. Rev. Respir. Dis., Vol. 137, No. 3, p625-629 3. Togias A., Naclerio R., Proud D., Fish J., Adkinson N., Kagey-Sobotka A., Norman P., Lichtenstein L. (1985) Nasal challenge with cold, dry air results in release of inflammatory mediators: Possible mast cell involvement. J. Clin. Invest., Vol.76, No. 4, p1375-1381 4. Iliopoulos O., Proud D., Norman P., Lichtenstein L., Kagey-Sobotka A., Naclerio R. (1988) Nasal challenge with cold, dry air induces a late-phase reaction. Am. Rev. Respir. Dis., Vol.138, No. 2, p400-405 5. Primiano F., Saidel G., Montague F., Kruse K., Green C., Horowitz J. (1988) Water vapour and temperature dynamics in the upper airways of normal and CF subjects. Eur. Respir. J. 1: p407-414 6. Dry R. (1973) Water balance of the respiratory tract during ventilation with a gas mixture saturated at body temperature. Canad. Anaesth. Soc. J., Vol. 20, No. 6, p719-727 7. Stanek A., Brambrink A., Latorre F., Bender B., Kleemann P. (1998) Effects of normobaric oxygen on ciliary beat frequency of human respiratory epithelium. Br. J. Anaesth., 80: p660-664 8. Malloy R., Pierce M: Oxygen Therapy. In: Comprehensive Respiratory Care. Dantzker D.R., MacIntyre N.R., Bakow E.D. (Eds). W.B. Saunders Company (1995), p499-519

INTERNATIONAL P.O.Box 14-348, Panmure, Auckland 6, New Zealand Tel: +64-(0)9-574 0100 Fax: +64-(0)9-574 0158 Email: info@fphcare.com Web Site: www.fphcare.com AUSTRALIA Tel: +61-(0)3-9879 5022 Fax: +61-(0)3-9879 5232 FRANCE/BENELUX Tel: +33-(0)1-64 46 52 01 Fax: +33-(0)1-64 46 52 21 GERMANY / AUSTRIA Tel: +49-(0)7182-93777-0 Fax: +49-(0)7182-93777-99 UK/IRELAND (EU Authorised Representative) Tel: +44-(0)1628-626 136 Fax: +44-(0)1628-626 146 USA Tel: 1800 446 3908 or +1 949 470 3900 Fax: +1 949 470 3933

REF 185042313 Rev A 2000-11

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