NDICE DE GRAVEDAD DE LA ADICCIN PARA ADOLESCENTES TEEN ADDICTION SEVERITY INDEX (T-ASI)

Kaminer, Y.; Bukstein, O.G.; Tarter, R.E. Traduccin y formato del Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo (Espaa) NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________________________________ DOMICILIO ACTUAL:

_________________________________________________________________________________________________
POBLACIN:______________________________________________ NMERO DE IDENTIFICACIN: __________________________ INICIALES DEL ENTREVISTADOR: ________ FECHA DE ADMISIN: ESTADO DE LA ENTREVISTA: FECHA DE SALIDA (en caso de seguimiento): 1. Paciente finaliz la entrevista 2. Paciente rehus 3. Paciente incapaz de responder FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE LA ENTREVISTA: 3. 4. TIPO: 1. Ingreso 2. Seguimiento TIPO DE CONTACTO: 1. Personal 2. Telefnico SEXO: 1. Varn 2. Mujer RAZA: 1. Europeo 2. Magreb 3. Subsahariano 4. Caucsico 5. Latinoamericano 6. Asitico 7. Otros Has estado en un centro de este tipo durante el ao pasado? 0. 1. 2. No Centro de internamiento de menores y/o prisin Tratamiento de alcohol o drogas Tratamiento mdico Tratamiento psiquitrico

Cuntos das?

COMENTARIOS

PERFIL DE GRAVEDAD 4 3 2 1 0
Alcohol Drogas Escolar Familiar Empleo / Sop. Econm. Sociales Legal Psiquitrico

USO DE DROGAS
1*. Qu drogas has consumido durante el mes pasado? Va (ver N de Das Drogas anexo) (& n copas, porros.. /da) Edad Comienzo (Aos/meses) 11*. Cunto dinero diras que has gastado en el ltimo mes en: - Alcohol?________ /Drogas?_________ 12*. Has obtenido drogas a travs de: Favores Sexuales Actividades Ilegales 2*. Has tomado alguna droga con anterioridad que no hayas consumido durante el mes pasado? Drogas Via Edad Inicio Edad Fin Frecuencia (Aos/meses) (Aos/meses) S S No No

13*. Cuntos das has estado recibiendo tratamiento ambulatorio para alcohol o drogas en el ltimo mes? _____ 14*. En cuntas reuniones de grupos de autoayuda (AA, NA, etc.) has participado en el ltimo mes? _______reuniones/sesiones 15*. Cuntos das has participado en estos grupos (AA, NA, etc.) desde t ltima sesin de seguimiento? _______ 16*. Cuntos das has recibido tratamiento ambulatorio para alcohol u otras drogas desde t ltima sesin de seguimiento? _______ das 17*. Cuntos das has recibido tratamiento en una unidad interna o residencial para alcohol o drogas desde t ltima sesin de seguimiento? ______ das 18*. Cuntos das en el mes pasado has experimentado: Problemas con Alcohol? Problemas con Drogas? ________ Das ________ Das

3*. Qu combinaciones de drogas o de alcohol has tomado durante el mes pasado? (Ver Anexo) Drogas N de Das

4*. Qu droga o combinaciones de droga crees que son tu(s) principal(es) problema(s)? (Ver Anexo). Ordenar segn importancia Drogas 1. 2. 3. 4. 5. 6.

5*. Por qu crees que es tu principal problema? (marcar rea afectada y anotar en comentarios) Iguales/Social Legal Empleo/Soporte Psiquitrico Familiar Escolar Prdida de control y/o ansia de consumir 6*. Cunto dur el ltimo periodo de abstinencia voluntaria de todas las sustancias de abuso? Aos Meses Das

8**. Cuntas veces has tenido: - Lagunas de memoria debidas al alcohol - Sobredosis de drogas 9**. Cuntas veces en tu vida has sido tratado por: Depend./Abuso Alcohol? Depend./Abuso de drogas? Depend./Abuso de Alc. y Drogas 10**. Cuntos de estos tratamientos han sido slo para desintoxicarte? Alcohol Drogas:

19*. Cunto te han molestado o preocupado en el ltimo mes: Problemas rel. con Alcohol Problemas rel. con drogas 20*. Qu importancia tiene para ti ahora el tratamiento para Problemas rel. con Alcohol Problemas rel. con drogas ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 21*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de tratamiento para: Alcohol Drogas La informacin anterior est significativamente distorsionada por: 22*. Imagen distorsionada del paciente? S No 23*. No comprensin del paciente? S No

7*. Hace cuntos meses que termin la abstinencia?

Para las preguntas 19 y 20 pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin COMENTARIOS

SITUACIN ESCOLAR
1*. Ests instituto? 0: No en la escuela 1: S o 9*. Id. durante los ltimos 3 meses 10*. Das que te has saltado clases en el ltimo mes 11*. Id. durante los ltimos 3 meses 12*. Media de sus ltimas notas 13*. Media de las ltimas notas del ao pasado 14*. Has participado en alguna actividad extraescolar durante el mes pasado? 0: No 1: S 15*. Has asistido a alguna actividad extraescolar el mes pasado? 0: No 1: S Para las preguntas 16 y 17, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 16*. Cunto te han molestado o preocupado tus problemas escolares durante el mes pasado? 17*. Qu importancia tiene ahora para ti ahora el asesoramiento para esos problemas escolares? ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 18*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de asesoramiento escolar? La informacin anterior est significativamente distorsionada por 19*. Imagen distorsionada del paciente? S No 20*. No comprensin del paciente? S No

2*. Das que has faltado al colegio en el ltimo mes 3*. Das que has faltado al colegio en los ltimos 3 meses 4*. Das que has llegado tarde en el ltimo mes 5*. Das que has llegado tarde en los ltimos 3 meses 6*. Das escolares que has permanecido detenido o bajo otra medida disciplinar durante el mes pasado (Despacho del director o del orientador 7*. Id. durante los ltimos 3 meses 8*. Das que has sido expulsado del colegio en el ltimo mes

COMENTARIOS

RELACIONES FAMILIARES
1*. Con quin vives actualmente?
1.Ambos padres 2.Uno de los padres 3.Otros familiares 4.Con amigos 2.Con novio/a o esposo/a 3.Solo 4.Medio protegido 5.No estable

7. Con qu frecuencia se pelean o tienen conflictos los miembros de tu familia unos con otros? 8. Con qu frecuencia los miembros de tu familia participan en actividades juntos? 9. En qu medida son respetadas las normas en tu casa? 10. Cunto confas en padres/cuidadores? tus

15*. Y en los ltimos 3 meses? 0: No 1: S Para las preguntas 16 y 17, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 16*. Cunto te han molestado o preocupado tus problemas familiares durante el mes pasado? 17*. Qu importancia tiene ahora para ti ahora el asesoramiento para esos problemas familiares? ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 18*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de asesoramiento familiar? La informacin anterior est significativamente distorsionada por 19*. Imagen distorsionada del paciente? S No 20*. No comprensin del paciente? S No COMENTARIOS

2*. Cunto tiempo llevas viviendo en esta situacin? _______ Aos/ _______Meses 3*. Ests satisfecho con esta situacin? 0: No 1: S 4*. Has experimentado algn conflicto o problema serio con Madre No S Padre No S Hermano No S Otros familiares No S Cuidador No S 5a*. Cuntos das en el ltimo mes? 5b*. Cuntos das en los ltimos 3 meses? Para las preguntas de las 6 a la 11, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 6. Cunto se apoyan o se ayudan los miembros de su familia unos a otros?

11. En qu medida eres capaz de expresar tus opiniones y ser odo por tu familia? 12*. Ha abusado fsicamente algn miembro de tu familia de ti en el ltimo mes? 0: No 1: S 13*. Y en los ltimos 3 meses? 0: No 1: S 14*. Has participado en actividades sexuales con algn miembro de tu familia en el ltimo mes? (excluyendo esposo/a o novio/a) 0: No 1: S

EMPLEO / SOPORTE ECONMICO

1**. Estudios completados _______ Aos/ _______ Meses 2. Si no ests estudiando, cunto tiempo ha transcurrido desde que lo dejaste? _______ Aos/ _______ Meses 3**. Estudios de formacin profesional completados _______ Aos/ _______ Meses 4. Tienes alguna profesin, negocio u oficio? 0: No 1: S 1.Trabajador a tiempo completo (40h/semana) o estudiante 2.Trabajador a tiempo parcial (horario regular) o estudiante 3.Tiempo parcial (horario irregular) 4.Desempleado 5*. Patrn de empleo usual durante el ltimo mes 6*. Patrn de empleo usual durante los ltimos 3 meses 7. Cuntos das dur el perodo ms largo de tiempo de empleo en el ltimo ao? Das 8*. Cuntos das te pagaron por trabajar durante el ltimo mes? Das 9*. Y durante los ltimos 3 meses? Das 10. Cuntos das llegaste tarde al trabajo durante el ltimo mes? Das 11*. Y durante los ltimos 3 meses? Das 12. Cuntos das faltaste al trabajo durante el ltimo mes? Das 13*. Y durante los ltimos 3 meses? Das 14*. Cuntos das faltaste al trabajo debido a estar enfermo durante el ltimo mes? Das 26*. Alguna persona o institucin pblica te ayuda de alguna manera en tu soporte econmico? 0: No 1: S 27*. Si es as, es tu principal recurso de soporte econmico? 0: No 1: S 24*. Cuntos das experimentaste problemas con el empleo o con el trabajo durante el ltimo mes? Das 25*. Y durante los ltimos 3 meses? Das 17*. Y durante el ltimo ao? 15*. Y durante los tres ltimos meses? Das % 16*. Cuntas veces fuiste despedido de un trabajo durante el ltimo mes? 29*. Cuntas personas dependen de usted para la mayora de su alimento, alojamiento, etc.? Personas Para las preguntas 30 y 31, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 30*. Cunto te han molestado o preocupado los problemas de desempleo durante el ltimo mes? 31*. Qu importancia tiene ahora para ti ahora el asesoramiento de estos problemas de trabajo? ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 32*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de asesoramiento para empleo? La informacin anterior est significativamente distorsionada por 33*. Imagen distorsionada del paciente? S No 34*. No comprensin del paciente? S No COMENTARIOS 28*. Qu porcentaje de tus ingresos est generado por actividades ilegales?

18*. Cuntas veces durante el ltimo mes fuiste cesado o tuviste que dejar el trabajo porque su empresa no poda pagarle? 19*. Y durante los ltimos 3 meses?

Para las preguntas 20 y 21, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 20*. Cmo de satisfecho ests con tu rendimiento laboral durante el ltimo mes? 21*. Y durante el ltimo ao? 22*. Si ests desempleado, Cuntos das estuviste buscando trabajo durante el ltimo mes? Das 23*. Y durante los ltimos 3 meses? Das

RELACIONES SOCIALES / CON IGUALES

1*. Cuntos amigos ntimos tienes? 2*. Cuntos de tus amigos ntimos usan regularmente: Alcohol? Marihuana? Cocana? Otras drogas ilegales? 3*. Cuntos conflictos o discusiones serias has tenido con tus amigos en el ltimo mes (excluyendo a tu novia/a)? 4*. Y en los ltimos 3 meses? Para la pregunta 5, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 5*. Cmo est de satisfecho con la calidad de las relaciones con sus amigos? 6*. Tiene novio/a? 0: No 1: S 8*. Cuntos novios/as ha tenido en el ltimo ao? 9*. Consume tu novio/a de forma regular: Alcohol? Marihuana? Cocana? Otras drogas ilegales? 10*. Cuntos conflictos serios has tenido con tu novio/a en el ltimo mes? Para las preguntas 14 y 15, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 14*. Cunto te han molestado o preocupado en el ltimo mes tus problemas con tus amigos? 15*. Qu importancia tiene ahora para ti ahora el asesoramiento para estos problemas con tus amigos? ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 16*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de asesoramiento social? La informacin anterior est significativamente distorsionada por: 17*. Imagen distorsionada del paciente? S No 18*. No comprensin del paciente? S No COMENTARIOS

11*. Y en los ltimos 3 meses? Para la pregunta 12, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 12*. Cmo ests de satisfecho con la calidad de la relacin con tu novio/a? 13*. Con quin pasas la mayor parte de tu tiempo libre? 1. Familia 5. Novio/a 2. Amigos 6. Solo 3. Pandilla

7*. Cuntos meses hace que esa persona es su novio/a?

SITUACIN LEGAL
1*. Esta admisin ha sido promovida o sugerida por el Sistema Judicial (juez, tutor de la libertad condicional, ..)? 0: No 1: S 2*. Ests en libertad condicional / libertad vigilada? 0: No 1: S 3**. Cuntas veces en la vida has sido detenido y/o arrestado por actos delictivos? Delitos Edad
(aos/meses)

5*. Cuntos meses en tu vida has estado encarcelado, o ingresado en centros de internamiento de menores, u otras medidas de restriccin de libertad? 6*. Cuntos meses estuviste encarcelado y/o internado la ltima vez? 7*. Por qu cargo? (Si hay mltiples cargos, codifique el ms severo) ______________________________ 8*. Ests actualmente esperando una condena, juicio o sentencia? 0: No 1: S 9*. Por qu cargo? (si hay mltiples cargos, codifique el ms severo) ______________________________ 10*. Cuntos das en el ltimo mes has estado detenido o encarcelado?

Para las preguntas 14 y 15, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 12*. Cmo de serios piensas que son tus problemas legales actuales (excluir problemas civiles? 13*. Qu importancia tiene para ti el asesoramiento para estos problemas legales? ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 14*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de asesoramiento o servicios legales? La informacin anterior est significativamente distorsionada por: 15*. Imagen distorsionada del paciente? S No 16*. No comprensin del paciente? S No COMENTARIOS

4*. Cuntos de esos cargos resultaron en condenas?

11*. Cuntos das en el ltimo mes has realizado actividades ilegales para tu beneficio?

ESTADO PSIQUITRICO
1**. Cuntas veces has recibido tratamiento por problemas psicolgicos o emocionales? Tratamiento hospitalario Tratamiento ambulatorio o privado Total Has pasado un perodo de tiempo significativo (no directamente debido al uso de alcohol o drogas) en el cual experimentaste: 0: No 1: S 2*. Depresin severa? 3*. Ansiedad o tensin severa? 4*. Ideas delirantes? 5*. Alucinaciones? 6*. Problemas para comprender, concentrarse o recordar? 7*. Problemas para controlar conductas violentas? 8*. Ideacin suicida severa? 9*. Realiz intentos suicidas? 10*. Has recibido medicacin prescrita por problemas emocionales o psicolgicos? 11*. Cuntos das en el ltimo mes ha experimentado estos problemas psicolgicos/emocionales? 14*. Claramente deprimido/retrado 15*. Claramente hostil 16*. Claramente ansioso/nervioso 17*. Con problemas para interpretar la realidad, trastornos del pensamiento, ideacin paranoide 18*. Con problemas de comprensin, concentracin o recuerdo 19*. Con ideacin suicida Durante la entrevista, el paciente se presentaba: 0: No 1: S 13*. Qu importancia tiene ahora para ti ahora el tratamiento para estos problemas psicolgicos? Los siguientes tems han de ser cumplimentados por el entrevistador Para las preguntas 14 y 15, por favor pida al paciente que utilice la escala de autoevaluacin 12*. Cunto te han molestado o preocupado en el ltimo mes estos problemas psicolgicos o emocionales? ESCALA DE SEVERIDAD PARA EL ENTREVISTADOR 20*. Cmo puntuara la necesidad del paciente de tratamiento psiquitrico/psicolgico? La informacin anterior est significativamente distorsionada por: 21*. Imagen distorsionada del paciente? S No 22*. No comprensin del paciente? S No COMENTARIOS

ANEXO Escala de Severidad para el entrevistador 0 No tiene problema, no necesita tratamiento 1 Problema leve, probablemente no necesita tratamiento 2 Problema moderado, algn tratamiento indicado 3 Problema considerable, tratamiento necesario 4 Problema extremo, tratamiento absolutamente necesario
LISTA DE DROGAS Estimulantes - Cocana - Crack - Anfetaminas - Otros Opiceos - Herona - Metadona - Otros Barbitricos Sedantes / Hipnticos / Tranquilizantes - Benzodiazepinas - Otros Alucingenos - LSD - PCP - Hongos - Otros Inhalantes - Nitratos - Disolventes Alcohol Cannabis Tabaco Tipo de drogas - Estimulantes - Depresoras VAS DE ADMINISTRACIN 1. Oral 2. Nasal 3. Fumada 4. Inyeccin no intravenosa (IV) 5. Inyeccin intravenosa (IV) DELITOS Hurto en las tiendas Violacin de la libertad condicional Delitos con drogas Falsificacin Delitos con armas Robo Allanamiento de morada Atraco Agresiones Indenciar Violacin Homicidio Homicidio sin premeditacin Prostitucin Conducta desordenada Vagabundeo Intoxicacin pblica Conduccin mientras se est intoxicado Violaciones graves conduciendo Escndalo pblico Absentismo escolar Entrar en propiedad ajena