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Artculo original

denervacin de las articulaciones de la mano


Denervation of the hand joints
Joan Maria Arenas Prat Serveis Mdics Peneds, Vilafranca del Peneds, Barcelona Pulvertaft Hand Centre, Derby, UK

RESUMEN En este artculo se presentan las diferentes tcnicas quirrgicas de denervacin a nivel de todas las articulaciones de la mano para el tratamiento de las artropatas degenerativas que cursan con dolor. Asimismo, se ponen de relieve las importantes ventajas que supone este enfoque teraputico frente a los ms tradicionales como la artrodesis o la artroplastia y que hacen de la denervacin, sin ningn gnero de dudas, la tcnica quirrgica de eleccin en la mayora de estos pacientes. Palabras clave: Mano. Articulacin. Denervacin. Tcnica quirrgica.

ABSTRACT This article reviews the different techniques of joint denervation to treat painful degenerative arthropaties at hand level. Moreover, the advantages of this therapeutic approach are outlined in front of more traditional treatments such as arthrodesis o arthroplasty which implies that denervation should be considered, certainly, the first surgical option for those patients. (TraumaOnline
2011;1(2):42-57)

Corresponding author: Joan Maria Arenas Prat, arenasprat@hotmail.com

T O D O L O Q U E H AY Q U E S A B E R S O B R E T R A U M AT O L O G A

Key words: Hand. Joint. Denervation. Surgical technique.

En caso de mayor informacin dirigir correspondencia a: joan Maria Arenas Prat arenasprat@hotmail.com

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INTRodUccIN
En este artculo se describen las diferentes tcnicas quirrgicas referentes a la denervacin de las articulaciones de la mano para el tratamiento de las enfermedades artrsicas y degenerativas que cursan con dolor. A su vez, se pretende enfatizar la idoneidad de esta ciruga como tratamiento quirrgico de eleccin debido a la sencillez en su ejecucin as como las ventajas tanto tcnicas como econmicas que implica la no implantacin de material de osteosntesis o artroplastia. Ello adems comporta una menor prdida de movimiento y fuerza de prensin que con las tcnicas tradicionales y un periodo de recuperacin mucho ms corto, lo que permite una rpida incorporacin a las actividades habituales y que en la mayora de pacientes se convierte en uno de los atractivos principales de este tratamiento. Del mismo modo, la probabilidad de complicaciones y morbilidad quirrgicas se reduce por lo anteriormente expuesto. Cabe resaltar que si los resultados no son satisfactorios, la denervacin articular no condiciona o excluye a posteriori otras opciones teraputicas ms tradicionales y agresivas como son la artrodesis o la artroplastia. Por otro lado, sera interesante resaltar la sorpresa que todos nos hemos llevado alguna vez cuando, tras una

artrodesis no consolidada o una artroplastia fallida, observamos que el dolor ha desaparecido o, cuando menos, mejorado significativamente. Por ello, indirectamente la mayora de intervenciones quirrgicas en nuestra especialidad destinadas a aliviar el dolor conllevan, gracias a la amplia diseccin que por lo general precisan, una denervacin de la que muchos de nosotros no somos conscientes, al menos, a priori.

HISToRIA
Desde principios del siglo XX diversos autores sugirieron la denervacin como tratamiento del dolor en las artropatas de origen degenerativo o postraumtico1,2. Sin embargo, no fue hasta 1966 que Wilhelm propuso esta tcnica aplicada a la articulacin de la mueca3. Posteriormente, otros autores describieron tcnicas de denervacin de la articulacin interfalngica4-6 y trapeciometacarpiana7,8. Desde entonces sta ha sido utilizada con resultados satisfactorios6,7,13-27 entre otros. A pesar de ello, actualmente su uso no est muy extendido, limitndose principalmente a Alemania y Francia.

INERVAcIN dE lAS ARTIcUlAcIoNES dE lA MANo


Articulacin de la mueca9. A este nivel incluiramos la articulacin

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radiocarpiana, mediocarpiana, radiocubital distal as como las articulaciones entre huesos de la misma fila carpiana y el espacio cubitocarpiano: Rama dorsal del nervio cubital. Inerva parte de la regin cubital de la mueca a partir de pequeas ramificaciones. Rama superficial del nervio radial. Inerva la regin radial de la mueca, incluyendo la primera, segunda y tercera articulacin carpometacarpiana a partir de pequeas ramificaciones. N ervio interseo posterior (rama del nervio radial). Inerva gran parte de la zona dorsal de la articulacin de la mueca, incluyendo la articulacin radiocubital distal. Ramamotoradelnerviocubital. Inerva la articulacin mediocarpiana a nivel cubital de la zona palmar as como desde la segunda hasta la quinta articulacin carpometacarpianas. Nervio cutneo antebraquial lateral. Inerva la zona radial de la articulacin de la mueca

adems de la articulacin trapeciometacarpiana. Nervio cutneo antebraquial medial. Inerva parte de la regin cubital de la mueca y la cuarta y quinta articulacin carpometacarpiana. Nerviointerseoanterior(rama del nervio mediano). Inerva la regin carpiana, radiocarpiana y la zona palmar de la radiocubital distal. R ama palmar del nervio mediano. Inerva la zona volar de la articulacin radiocarpiana. Articulacin trapeciometacarpiana y escafotrapeciotrapezoide 8,10-12. Ramasuperficialdelnervioradial. Inerva la regin dorsorradial de estas articulaciones. R ama palmar del nervio mediano. Inerva la regin radiovolar. R amatenardelnerviomediano. Inerva la regin volar. Nervio cutneo antebraquial lateral. Inerva la regin radial.

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Articulaciones metacarpofalngicas. A partir de pequeas ramificaciones de los nervios digitales palmares y dorsales38,39. Articulaciones interfalngicas proximales y distales. A partir de pequeas ramificaciones de los nervios digitales palmares y dorsales38,39.

coNSIdERAcIoNES PRE y PoSToPERAToRIAS


Es importante contrastar con el paciente las diferentes opciones quirrgicas de que disponemos para el tratamiento del dolor en las artropatas de la mano. Cuando la afectacin del cartlago articular es irreversible y dolorosa, disponemos de la artrodesis y la artroplastia adems de la denervacin. De entrada, a muchos pacientes les sorprende esta ltima, entre otras razones porque es una tcnica poco utilizada y de la que posiblemente nunca haban odo hablar. La pregunta ms habitual que nos plantean es si esta intervencin tambin conlleva una afectacin de la sensibilidad cutnea o del balance articular y muscular. Los ms perspicaces nos sorprenden interesndose por los efectos a nivel de propiocepcin, especialmente pacientes que por motivos laborales requieren una

funcin muy precisa de la mano, bsicamente msicos o personal de oficina con uso constante e intensivo del teclado de ordenador. Las reticencias iniciales se convierten en sorpresa cuando se les informa de que ninguna de estas complicaciones tiene por qu darse si la intervencin se realiza correctamente. Y es ms, el paciente percibe que la propiocepcin despus de la denervacin no solamente queda intacta, sino que a menudo mejora, ya que el dolor en s puede comportar una afectacin significativa de dicha propiocepcin. Asimismo, el paciente tambin es informado de que si el resultado no es satisfactorio, la denervacin no limita o excluye otras intervenciones ms agresivas en el futuro, como la artrodesis o la artroplastia. Para ilustrar la informacin que ofrecemos al paciente suele ser de utilidad usar el smil de nuestros colegas odontlogos. As pues, existen varias opciones teraputicas para una pieza dental dolorosa afecta de caries, la primera opcin es preservarla para no interferir en la funcin y la estructura del conjunto de piezas. Para ello los odontlogos se valen de la endodoncia mediante la reseccin del nervio dental como tratamiento del dolor adems de otros procedimientos en la misma pieza. La mayora de nuestros pacientes ya estn familiarizados con estas prcticas

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y saben que si la endodoncia no funciona, siempre quedan otras opciones ms agresivas, y por supuesto ms caras, como los implantes o puentes. Llegados a este extremo, nuestro paciente empieza a percibir la denervacin como la opcin ms atractiva y cmoda para su enfermedad a nivel de la mano. Adems de las pruebas preoperatorios clsicas de cualquier tipo de ciruga, para la denervacin clsicamente se han realizado tests mediante la inyeccin de anestsico local a nivel de las ramas nerviosas encargadas de la transmisin del dolor de las articulaciones afectas, bsicamente mueca y articulacin trapeciometacarpiana, para comparar el dolor durante ciertos ejercicios manuales, antes y despus de la inyeccin. Si la mejora es significativa, se considera al paciente candidato para la denervacin. En mi experiencia, sin embargo, creo que esta estrategia descarta pacientes plenamente idneos para la denervacin, ya que una tcnica radical como la que se describe en este artculo va siempre mucho ms all que la simple inyeccin de anestsico local por muy precisa que esta ltima sea, ya que las variaciones anatmicas son frecuentes y es importante tenerlas en cuenta durante la ciruga. Por este motivo los tests preoperatorios con anestsico local son prescindibles e incluso desaconsejables.

Las enfermedades tratables mediante denervacin seran todas aquellas artropatas que cursan con dolor tales como artrosis7,9,16,17, osteoartritis postraumtica secundaria a fracturas intraarticulares11,16,20, a lesiones ligamentosas tipo SLAC16,17,19,20,27,28 o a alteraciones de la biomecnica articular tipo SNAC16,17,19,20,22,23,27, artritis reumatoide16. Asimismo y en pacientes a los que por edad u otras circunstancias no queremos someter a cirugas demasiado agresivas tales como osteotomas, la denervacin puede ser la tcnica de eleccin en casos de impactacin cubitocarpiana. Tambin puede ser utilizada en cualquier estadio de enfermedades vasculares que cursan con dolor como la enfermedad de Kienbck, entre otras13,20,22,23,27,29. Las complicaciones postoperatorias seran las inherentes a cualquier tipo de ciruga a este nivel. Entre ellas cabra resaltar, aparte de infeccin, hematoma o problemas relacionados con la cicatrizacin, las parestesias residuales22,30,31 o la no resolucin de la sintomatologa dolorosa. El riesgo de parestesias es ms elevado en las denervaciones metacarpofalngicas e interfalngicas, ya que en estos casos se precisa una diseccin de los nervios digitales palmares. La posibilidad de neuromas con significancia clnica no es relevante9.

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En cuanto a la posibilidad de una complicacin tipo articulacin de Charcot, Buck-Gramcko no encontr ningn caso en el seguimiento de 195 casos a los que se practic algn tipo de denervacin15. En la literatura mdica no existe constancia de esta complicacin hasta la fecha. Las contraindicaciones para llevar a cabo la denervacin, aparte de las propias de cualquier tipo de ciruga, seran por una parte la inestabilidad articular importante que interfiere con la funcin de la mano, ya que la denervacin al mejorar el dolor podra conllevar una sobrecarga biomecnica que a su vez agravara dicha inestabilidad, y, por otra parte y a nivel de las articulaciones interfalngicas, la denervacin tambin estara contraindicada en los casos de dficit o compromiso vascular de los dedos, ya que esta tcnica quirrgica implica una agresin significativa del paquete neurovascular.

ramas nerviosas citadas en el apartado dedicado a la inervacin de las articulaciones de la mueca de este artculo. Otros autores abogan por la denervacin parcial mediante la neurectoma de los nervios interseo posterior e interseo anterior18,28,35-37. Sin embargo, y debido a las numerosas variaciones anatmicas de las ramificaciones nerviosas, el abordaje mediante una incisin nica longitudinal ofrece mejores resultados en mi experiencia, y es el que se expone en el presente artculo. Bajo anestesia del plexo braquial e isquemia con torniquete a nivel del brazo se practica una incisin longitudinal de 6-7 cm centrada a nivel de la articulacin radiocarpiana hasta identificar el retinculo extensor, para iniciar a continuacin una diseccin subcutnea lo ms cercana posible al retinculo y al plano tendinoso proximal y distalmente. La diseccin se lleva a cabo mediante tijeras y los dedos del cirujano en direccin radial y cubital hasta alcanzar los tendones flexor carpi radialis y flexor carpi ulnaris, respectivamente y siempre lo ms cerca posible de los planos anteriormente citados, ya que as reducimos el riesgo de lesionar ramas cutneas, con la consiguiente parestesia (Fig. 1).

dENERVAcIN dE lAS ARTIcUlAcIoNES dE lA MUEcA


Clsicamente, sta se ha realizado mediante la tcnica descrita por Wilhelm3 en 1966 y modificada posteriormente por otros autores32,33, y que consiste en una serie de incisiones, cuatro dorsales y una palmar, dirigidas a las

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Rama palmar nervio mediano Arteria radial

Flexor carpi radialis

Nervio mediano

Palmaris longus

Flexores prof. y superf. de los dedos

Arteria cubital

Flexor carpi ulnaris

Nervio cubital Pronador cuadrado

1.er compart. extensor 2.o compart. extensor

Cbito Radio 5.o y 6.o compart. extensor 3. compart. extensor


er

4.o compart. extensor

Rama dorsal del nervio cubital

Rama super cial del nervio radial

Figura 1. Plano de diseccin (lneas discontinuas rojas) de la mueca.


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Mediante las pinzas bipolares cauterizamos los pequeos vasos hasta donde sea posible bajo visin directa para evitar hematomas postoperatorios, as como para tambin cauterizar cualquier ramificacin nerviosa procedente de las ramas subcutneas citadas en el apartado dedicado a la inervacin de la mueca y que no hubiera sido resecada previamente.

Para las neurectomas de los nervios interseo posterior e interseo anterior y debido a que las variaciones anatmicas son frecuentes, en especial este ltimo34,35, en primer lugar se identifica el nervio interseo posterior a nivel de la cara dorsal de la membrana intersea, resecndose un fragmento de 0,5 cm de dicho nervio. A continuacin creamos transversalmente un flap

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de 0,5 cm de ancho de membrana intersea desde su insercin radial hasta su insercin cubital. Es importante tener en cuenta que dicho flap debe realizarse dentro de los 2 cm proximales al margen proximal de la articulacin radiocubital distal con el fin de preservar la rama motora del nervio interseo anterior y que inerva al msculo pronador cuadrado34,35. Al mismo tiempo que levantamos el flap de membrana intersea, podemos visualizar si la rama sensitiva del nervio interseo anterior es nica o mltiple35 y as realizar la neurectoma de la totalidad de las ramas (Fig. 2). El abordaje tradicional de la membrana intersea con una incisin nica no nos asegura que hayamos hecho una reseccin de todas las ramas sensitivas, en especial las anteriores, de ms

difcil identificacin. A este nivel hay que cauterizar los vasos interseos anteriores y posteriores para evitar hematomas postoperatorios. La herida se cierra con sutura continua y vendaje compresivo. A partir de la segunda semana se inicia movilizacin completa de la mueca y se informa al paciente de que el resultado de la denervacin empezar a ser perceptible a partir de la cuarta semana, cuando la inflamacin postoperatoria haya remitido casi por completo.

dENERVAcIN dE lA ARTIcUlAcIN TRAPEcIoMETAcARPIANA


Este tipo de denervacin se ha llevado a cabo tradicionalmente mediante una nica incisin longitudinal a nivel dorsorradial y centrada en la articulacin trapeciometacarpiana o mediante dos incisiones de tamao ms reducido, una dorsal y otra radiopalmar. En este artculo se presenta la tcnica mediante el abordaje de Wagner. Con anestesia del plexo braquial e isquemia con torniquete a nivel del brazo, se practica una incisin de unos 3-4 cm longitudinalmente a lo largo del margen radial de la musculatura tenar a nivel de la insercin en el primer

Flap de membrana intersea Nervio interseo anterior 2 cm

Nervio interseo posterior

Membrana intersea Nervio interseo posterior

Nervio interseo anterior (rama 2)

Figura 2. Esquema donde se aprecia en detalle la reseccin del flap de la membrana intersea para la neurectoma de los nervios interseo posterior y las posibles variantes anatmicas del nervio interseo anterior.

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1.er metacarpiano

Musculatura tenar

Abordaje de Wagner Musculatura tenar 1.er metacarpiano Trapecio Trapecio

Figura 3. Abordaje de Wagner para la denervacin de la articulacin trapeciometacarpiana.

Figura 4. Planos de diseccin subcutneos (flechas) de la articulacin trapeciometacarpiana.

metacarpiano y se extiende hasta la articulacin trapeciometacarpiana (Fig. 3). Posteriormente se procede, y en direccin dorsal, a una diseccin subcutnea lo ms cercana posible al plano seo y tendinoso del primer metacarpiano y articulacin trapeciometacarpiana hasta llegar a nivel del margen cubital del primer metacarpiano y hueso trapecio. A continuacin y a partir de la incisin inicial, se practica una diseccin submuscular tenar lo ms cercana posible a la cara volar y cubitovolar de la base del primer metacarpiano (1,5 cm proximales) y de la cpsula de la articulacin trapeciometacarpiana (Fig. 4). De este modo, aislamos esta zona articular, con frecuencia la ms dolorosa, de las ramificaciones procedentes de

las ramas tenar y palmar del nervio mediano. La diseccin se lleva a cabo hasta alcanzar el margen cubital de dicha articulacin. Al igual que en la denervacin de mueca, slo es necesario suturar el plano cutneo e inmovilizar parcialmente con un vendaje durante 2 semanas. A la semana 4 es cuando los efectos de la denervacin se empiezan a percibir ms claramente. Tan pronto la inflamacin postoperatoria ha remitido, al paciente se le permite realizar cualquier actividad sin ningn tipo de restriccin. Para la denervacin de la articulacin escafotrapeciotrapezoidea utilizaramos esta misma tcnica, pero a nivel dorsal extenderamos la diseccin

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cubitalmente a nivel de trapezoides, y volarmente extenderamos la misma proximalmente hasta alcanzar ms all de la articulacin trapecioescafoidea.

dENERVAcIN dE lAS ARTIcUlAcIoNES METAcARPofAlNgIcAS


La tcnica que se describe a continuacin puede aplicarse tanto a nivel de la metacarpofalngica del pulgar como en las del resto de los dedos. Al igual que en las tcnicas anteriormente descritas, se realiza bajo anestesia del plexo braquial e isquemia mediante torniquete a nivel del brazo. En primer lugar se realiza un abordaje dorsal mediante una incisin curvilnea de unos 4 cm de longitud centrada a nivel del espacio articular. Se procede a una diseccin subcutnea mediante tijeras y bistur lo ms prxima posible al plano tendinoso extensor con el fin de crear un flap cutneo que deja al descubierto las estructuras anteriormente mencionadas. A continuacin realizamos un abordaje palmar mediante una incisin de Brunner de 3-4 cm de longitud centrada en el espacio articular metacarpofalngico. A este nivel identificamos ambos nervios digitales y efectuamos una diseccin con tijeras de stos que incluya 1,5 cm proximal

Nivel de articulacin metacarpofalngica

Nervios digitales palmares

Figura 5. Plano de diseccin de los nervios digitales a nivel de la articulacin metacarpofalngica.

y distal desde el espacio articular con el fin de seccionar todas las ramificaciones que, procedentes de los nervios digitales, inervan la zona palmar de la articulacin (Fig. 5). El cierre de las incisiones, tanto palmares como dorsales, se realiza del mismo modo que los casos anteriormente descritos, es decir, slo los planos cutneos, y se aplica un vendaje compresivo que permita la inspeccin de los dedos durante el periodo postoperatorio y una movilizacin parcial de los mismos. A la semana 2 se procede a la retirada de las suturas y se permite al paciente la movilizacin completa. Con el fin de evitar adherencias tendinosas, se recomienda al paciente que realice masaje digital a nivel de la cicatriz dorsal varias veces al da.

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dENERVAcIN dE lAS ARTIcUlAcIoNES INTERfAlNgIcAS PRoxIMAlES


La denervacin articular a este nivel puede realizarse mediante un bloqueo digital con anestsico local e isquemia con el uso de un torniquete aplicado lo ms proximalmente posible en la base del dedo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en pacientes con dedos gruesos o cortos, la presin del torniquete produce cierta tensin en los paquetes neurovasculares, lo que puede dificultar su correcta identificacin y manipulacin durante la ciruga. As pues, antes de proceder a la intervencin, una cuidadosa exploracin de la zona a denervar ser de utilidad para decidir el tipo de anestesia ms adecuado. La intervencin se puede realizar mediante dos abordajes, ya sea con una incisin curvilnea dorsal o con dos incisiones laterales. La primera tiene la ventaja de una mejor exposicin de la zona a denervar, pero a su vez nos encontramos a menudo con un rea de hipoestesia o anestesia a nivel del flap cutneo. La segunda, con un menor riesgo de presentar esta complicacin, ofrece por el contrario una mayor dificultad tcnica.
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Abordaje dorsal. Realizamos una amplia incisin curvilnea, con los extremos situados a 1,5 cm proximal y distalmente del espacio articular interfalngico y procurando que la zona central de la incisin llegue hasta el margen lateral de la articulacin (Fig. 6).

Incisin dorsal

Figura 6. Abordaje dorsal para la denervacin de la articulacin interfalngica proximal.

A continuacin procedemos a una diseccin subcutnea lo ms cercana posible al plano tendinoso y que deje al descubierto 1 cm proximal y 1 cm distal desde la articulacin. Esta diseccin debe alcanzar hasta los mrgenes laterales de dicha articulacin. Una vez aqu debemos identificar el ligamento de Cleeland, estructura inmediatamente dorsal al paquete neurovascular, e ir separando mediante tijeras de diseccin dicho paquete de la articulacin desde 1 cm proximal hasta 1 cm distal (Fig. 7).

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Figura 7. Visin lateral del plano de diseccin (flechas rojas) de los paquetes neurovasculares a nivel de la articulacin interfalngica proximal.

Para ello, es de utilidad mantener la articulacin ligeramente flexionada para reducir la tensin de las estructuras neurovasculares y facilitar as su diseccin. sta debe alcanzar la lnea media de la zona volar de la articulacin como mnimo y lo ms cerca posible de las estructuras tendinosas flexoras. A continuacin procedemos del mismo modo desde el otro lado, de forma que exista comunicacin directa entre ambos lados y asegurndonos de que todas las ramificaciones articulares procedentes de los nervios digitales han sido seccionadas (Fig. 8).

El cierre de la herida se realiza mediante sutura cutnea y se aplica un vendaje digital durante 1 semana, para luego reducir su grosor y facilitar as la movilizacin del dedo. A la semana 2 retiramos las suturas, y al igual que en el caso de las articulaciones metacarpofalngicas, recomendamos que el paciente realice masaje digital sobre la cicatriz varias veces al da con el fin de evitar adherencias tendinosas de los extensores. Abordaje lateral. Realizamos dos incisiones laterales de unos 3 cm centradas a nivel del espacio articular y del eje de flexin hasta alcanzar los ligamentos colaterales (Fig. 9).

Incisin lateral

Figura 9. Abordaje lateral para la denervacin de la articulacin interfalngica proximal.

Flap cutneo dorsal

Ligamento de Cleeland Arteria digital Nervio digital Ligamento de Grayson

Figura 8. Visin transversal del plano de diseccin (flechas rojas) de los paquetes neurovasculares a nivel de la articulacin interfalngica proximal.

A continuacin procedemos a la diseccin subcutnea lo ms prxima posible al plano tendinoso extensor hasta alcanzar la incisin contralateral. Al igual que en el abordaje posterior, la superficie a diseccionar sera 1-1,5 cm proximalmente y 1-1,5 cm distalmente.

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Para la diseccin volar, es necesario identificar el ligamento de Cleeland y proceder del mismo modo que en el abordaje dorsal. El cierre de la herida y el postoperatorio sera el mismo que el expuesto para el abordaje dorsal, incluyendo el masaje digital de la zona dorsal.

dENERVAcIN dE lAS ARTIcUlAcIoNES INTERfAlNgIcAS dISTAlES


A diferencia de la interfalngica proximal, a nivel distal la denervacin se puede realizar siempre bajo anestesia troncular e isquemia mediante torniquete digital. El abordaje es a travs de dos incisiones dorsolaterales con el fin de crear un flap cutneo con la base ligeramente proximal al espacio intraarticular interfalngico distal (Fig. 10).

Para un fcil acceso a la regin palmar de la articulacin es importante que las incisiones, aun originndose en la zona dorsal y a nivel del eponiquio, mediante una ligera curvatura desciendan palmarmente y ms all del eje de flexin de la articulacin. Procedemos de igual manera que en lo expuesto en el apartado de la articulacin interfalngica proximal, pero aqu la zona de diseccin dorsal y palmar ser de poco menos de 1 cm distalmente y 1 cm proximalmente. Debido a que a partir de la articulacin interfalngica distal el nervio digital se trifurca, la visualizacin de dichos fascculos y ramificaciones a menudo es difcil sin lentes de aumento, con lo cual se debe proceder a la diseccin con extremo cuidado (Fig. 11).

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Trifurcacin del nervio digital Incisin dorsal

Figura 11. Plano de diseccin (flechas rojas) de las ramas de la trifurcacin del nervio digital (en verde) a nivel de la articulacin interfalngica distal.

Figura 10. Abordaje y flap cutneo para la denervacin de la articulacin interfalngica distal.

El cierre de la herida lo realizaremos mediante sutura cutnea discontinua y mantendremos un vendaje digital

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durante 2 semanas, momento a partir del cual iniciaremos la movilizacin de la articulacin despus de retirar las suturas. En este caso retrasamos la movilizacin completa de la articulacin para no interferir en la vascularizacin del flap cutneo. Es importante tener en cuenta la posibilidad de necrosis del extremo distal del flap, por lo que una base amplia de dicho flap es primordial. En el supuesto de que dicha necrosis aconteciera, se recomienda dejar este tejido in situ como apsito biolgico que a su vez favorece la creacin de tejido de granulacin y la cicatrizacin por segunda intencin.

paciente, y nos perdemos en un universo de intervenciones y tratamientos complejos que tienden ms a impresionar a nuestros colegas que a satisfacer a nuestros pacientes. Y, desengamonos, lo que realmente anhela quien padece dolor es su alivio, y de la manera ms cmoda posible. El resto, incluido la mirada de tcnicas a menudo prescindibles, no es ms que un mero adorno. As pues, con la denervacin tenemos en nuestras manos una opcin que, por sencilla que parezca, ofrece unos resultados que nada tienen que envidiar a tcnicas mucho ms complejas, caras y solemnes.

coNclUSIN
A menudo olvidamos que el objetivo ltimo de nuestra profesin es el
Its only denervation. But I like it Rolling Stones, 1974

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