GUIAS CLINICAS

UNIDAD DE URGENCIA
PEDIATRICA


HOSPITAL DR. SOTERO DEL RO






















MAYO 2006
1
INDICE


CAPITULO PAG


1. EL NIO CON APNEA:( EN EL LACTANTE).....2
2. BRONQUIOLITIS4
3. GUIAS PEDIATRICAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.10
4. ENFRENTAMIENTO DE PRIMERA CRISIS EPILEPTICA EN
PEDIATRA.14
5. MANEJO DE LAS CONVULSIONES FEBRILES EN
PEDIATRIA.21
6. STATUS EPILPTICO EN PEDITRA..25
7. COMPROMISO DE CONCIENCIA...30
8. GUA CLNICA: MENINGITIS BACTERIANA.................35
9. GUA CLNICA: MANEJO DE SINDROME DIARREICO
AGUDO...............................................................43
10. FLUJOGRAMA DE SINDROME DIARREICO
AGUDO........................................45
11. GUA CLNICA PARA EL MENEJO DEL SINDROME FEBRIL SIN
FOCO......................................................47
12. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO......54
13. INTOXICACIONES AGUDAS EN PEDIATRA..59
14. NIO ONCOLOGICO FEBRIL.....69
15. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRRGICO...............79
16. FECALOMA..............85
17. GUA CLNICA: MANEJO DE HERIDAS..................86
18. MORDEDURAS.....................90
19. GUA CLNICA: ATENCIN DE PACIENTES QUEMADOS
PEDIATRICOS.............94
20. NORMAS TERAPUTICAS BSICAS. TRAUMATOLOGA INFANTIL.
SERVICIO DE URGENCIA INFANTIL
HSR....................99
21. NORMA CLNICA DEL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
PEDITRICO ENEL SERVICIO DE URGENCIA DEL HSR.................108
22. TRAUMA GENITOURINARIO.................118
23. ARTRITIS SEPTICA EN NIOS...............122
24. GUA PRCTICA CLNICA EN ANESTESIA GENERAL EN
PEDIATRA.................129
25. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS PACIENTES..............134



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EL NIO CON APNEA:( EN EL LACTANTE)


Definicin:

Apnea: interrupcin de la respiracin mayor de 20 segundos de duracin o menor de 20
segundos asociada a bradicardia, hipotona o cianosis.

Alte: (apparent life- threatening event) episodio de apnea asociado a cambio de color
(cianosis o palidez) y de tono muscular (hipotona y rara vez hipertona) que se presenta
en un lactante previamente sano, y que de no mediar maniobras de reanimacin
oportunas, conduce a la muerte.

Fisiopatologa:

En prematuros, las apneas estn directamente relacionadas a inmadurez del desarrollo
del sistema nervioso y del sistema respiratorio.

En el RN de trmino , las apneas durante el sueo, se pueden deber, entre otras
causas, a un control anormal de la respiracin , sndrome convulsivo, infecciones
respiratorias, defectos cardiacos, anormalidades anatmicas de la va area superior,
reflujo gastroesofgico y enfermedades metablicas.

Clasificacin:

I.- Segn tipo de apnea:
Central: ausencia de comando respiratorio a nivel central.
Obstructiva: existe una obstruccin de la va area superior.

II.- Segn etiologa:
Primaria: debida a inmadurez de origen central.
Secundaria: debida a una causa asociada (Reflujo gastroesofgico, obstruccin de la va
area, infeccin respiratoria aguda, meningitis etc.).

Clnica:

Edad de presentacin:

Durante el primer ao de vida, observndose una mayor frecuencia entre los 2 y 4 meses
de vida.

Grupos de Riesgo:

-Prematuros: menos de 2 Kg. de peso nacimiento.
-Historia de ALTE previa.
-Hermano de 2 o ms vctimas de muerte sbita.
-Gemelo de vctima de muerte sbita.
-Hijo de Madre fumadora.
-Hijo de Madre drogadicta.



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Manejo Intrahospitalario: Servicio de Urgencia

Durante el periodo en que se encuentre SU se deber llevar un registro estricto de:
-apnea
-cianosis.
-bradicardia o taquicardia
-cada de saturacin.
-alteraciones del tono
-relacin de eventos con la alimentacin y su tcnica.

El manejo cuidadoso de enfermera es esencial para el manejo de estos nios.

Si un lactante presenta episodio de ALTE se debe hospitalizar para monitorizar,
precisar el diagnstico. Se recomienda hospitalizar en sala de cuidados intermedios, y
hacer monitoreo cardiorrespiratorio durante al menos 48 horas a todo lactante con
episodio de apnea.

El estudio durante la prehospitalizacin en Servicio de Urgencia:

Anamnesis: duracin de la apnea y necesidad de reanimacin. Uso de frmacos,
tabaquismo familiar, signos de abuso.

Examen Fsico: Buscar: signos de infeccin.
alteraciones cardiorespiratorias.
alteraciones neurolgicas.

Solicitar Servicio de Urgencia:

Estudio de Infecciones:
Celldyn, PCR, estudio de infecciones respiratorias, Rx de Trax, VRS.
Si la clnica lo amerita: PL, TAC cerebral.

Estudio Metablico:
Glicemia, ELP, Gases, calcemia, fosfemia.
Amonemia, refrigerar orina para estudios posteriores metablicos.

Indicaciones de Manejo:

-Manejo ABC
-Va Area permeable.
-Manejo de enfermera: control signos vitales (incluyendo presin), termorregulacin.
-Solicitar exmenes de acuerdo a protocolo ya enumerado.
-Coordinacin con Servicio de intermedio.
-De no disponer cupo en intermedio lactante deber permanecer en Servicio de Urgencia
a lo menos 48 horas, de acuerdo a la evolucin clnica.
-Al alta y siempre y cuando el lactante este en condiciones clnicas y de laboratorio,
deber quedar contactado con Servicio de Neurologa, Bronco pulmonar para su
posterior estudio.

Dr. IVN JORQUERA BENEDETTI
URGENCIA PEDITRICA HSDR
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BRONQUIOLITIS


Definicin:

Enfermedad respiratoria aguda del lactante menor de 1 ao, con cuadro clnico
caracterizado por presencia de sibilancias, secundaria a infecciones virales. Se presenta en
epidemias anuales preferentemente en meses fros. Se considera dentro de esta definicin
hasta los dos primeros episodios de sibilancias en la vida.

Etiologa:
Predomina el Virus respiratorio sincisial (VRS). Tambin la pueden producir otros
agentes virales como rinovirus parainfluenza, influenza, adenovirus, coronavirus,
metapneumovirus.

Epidemiologa:

En Chile es difcil conocer la incidencia de bronquiolitis por la falta de tabulacin de la
enfermedad y el uso de diferentes definiciones para describir esta entidad.
De acuerdo a datos internacionales el 70% de los nios adquiere el VRS antes del ao
de vida y el resto antes de los 2 aos. Se hospitaliza el 0,5 a 2,5% de los infectados, de
los cuales el 1% requiere ventilacin mecnica, falleciendo el 0,1% de los hospitalizados.
La poblacin de mayor riesgo son los menores de 6 meses y aquellos con patologa de
base.

Transmisin:

Las infecciones virales son altamente contagiosas, a travs de gotitas de Pflgger,
secreciones, superficies contaminadas, contacto directo. El VRS permanece hasta 30
minutos en las manos y hasta 6 hrs. en fomites. Hay riesgo de transmisin en cunas
separadas por menos de 1 metro de distancia. El paciente infectado puede eliminar el
virus por 5-7 das; en los inmunosuprimidos y en algunos inmunocompetentes esto
puede ser mayor de 1 mes.


Cuadro clnico:

La infeccin por VRS usualmente comienza con cuadro respiratorio alto de 2- 3 das de
evolucin caracterizado por presentar coriza, fiebre baja, posteriormente se agregan 2
8 das ms tarde tos, sibilancias y dificultad respiratoria en grado variable.
En la mayora de los casos el cuadro puede ser autolimitado, pero puede progresar a
insuficiencia respiratoria aguda.
Hay que destacar que en los menores de 2 meses la infeccin por VRS puede asociarse a
apneas o pausas respiratorias.
En el examen fsico destaca la dificultad respiratoria manifestada por obstruccin nasal,
polipnea, retraccin, taquicardia y fiebre. A la inspeccin destaca aumento del dimetro
anteroposterior del trax, existiendo a la palpacin y percusin toracoabdominal un
descenso del hgado. A la auscultacin existe murmullo pulmonar disminuido,
espiracin prolongada, sibilancias y en ocasiones crepitaciones finas difusas bilaterales.
En casos graves retraccin y cianosis.
5
Diagnstico:

1. Deteccin de antgeno viral en aspirado nasofarngeo:
- Inmunofluorescencia: Es el mtodo de eleccin. Sensibilidad 80-90%.
Requiere personal entrenado para la observacin microscpica de las
muestras.
- Inmuno ensayo enzimtico: Sensibilidad 60-70%. Requiere menos
entrenamiento para toma muestra y lectura de examen.

Indicaciones:
Considerar en pacientes con indicacin de hospitalizacin y en pacientes
ambulatorios con factores de riesgo como DBP moderada a severa, cardiopatas
congnitas ciantica o con hiperflujo pulmonar significativo, inmunodeprimidos,
enfermedad pulmonar crnica.
En pacientes hospitalizados tiene la ventaja de permitir el aislamiento de cohorte,
disminuir uso de antibitico e investigar otros virus en los casos en que no se encuentra
el agente etiolgico con el estudio inicial.
2. Radiografa de trax: no recomendada rutinariamente. Indicada en pacientes
en que cuadro clnico sugiera complicacin como neumona, atelectasia,
neumotrax.
3. Hemograma, VHS, PCR: no recomendados en forma habitual. Solicitar en
caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana.

Evaluacin de gravedad:
1. Puntaje clnico (tabla 1)
2. Factores de riesgo
a. Patologa asociada: prematurez, enfermedad pulmonar crnica,
cardiopata congnita u otra condicin mdica sistmica que altere
funcin respiratoria
b. Tabaquismo materno
c. Antecedente hospitalizacin anterior
d. Nivel socioeconmico bajo
e. Escolaridad materna incompleta
f. Hacinamiento
g. Dificultad acceso a centro hospitalario
h. Lactancia materna insuficiente (menos de 4 meses)
i. Padres adolescentes
j. Riesgo social


Criterios de Hospitalizacin:

1. Menor de 6 semanas (con factor de riesgo)
2. Sin factor de riesgo y mnimo con 12 hrs. de hospitalizacin en sala de
observacin.
3. Rechazo alimentario o deshidratacin
4. Dificultad respiratoria
a. Puntaje 9
b. Puntaje 6 despus de tratamiento
5. Saturacin < a 93% con aire ambiental persistente
6. Apneas
7. Crisis cianosis
6

Tabla 1: Puntaje clnico

PUNTAJE

Frecuencia
respiratoria
< 6 meses
Frecuencia
respiratoria
> 6 meses
SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCION

0 40 30 NO NO NO
1 41-55 31-45 Espiratorias c/
fonendoscopio
Perioral al
llanto
(+)
2 56-70 46-60 Espiratorias e
inspiratorias
c/fonendoscopio
Perioral al
reposo
(++)
3
> 70 > 60
Audibles a
distancia
Generalizada en
reposo
(+++)


Tratamiento


1. Aseo nasal: Considerando que los lactantes son eminentemente respiradores nasales
es imprescindible mantener fosas nasales permeables a travs de administracin de
soluciones salinas y succin suave, lo cual es til en eliminacin de detritus celulares
y mejora de clearence mucociliar. Se recomienda realizar irrigacin con 0,25-0,5 ml
(5-10 gotas) de solucin fisiolgica o equivalente con agua con sal (250cc de agua + 1
y 1/2 cucharadita de t rasa de sal que dara una concentracin de NaCl 1%).
Considerar soluciones hipertnicas (NaCl 3%) que mejorara el barrido mucociliar.
2. Broncodilatadores:
a. Agentes adrenrgicos: Hay evidencia que los broncodilatadores pueden
reducir puntaje clnico en forma leve y transitoria, pero no logran disminuir
tasas de hospitalizacin ni duracin de sta, por lo tanto su uso rutinario no
est recomendado. Considere su uso en pacientes con antecedentes de atopa
familiar (pap, mam, hermanos con rinitis alrgica o asma) y/o personal
(dermatitis atpica) o con dificultad respiratoria (Puntaje> 5) en que se
demuestre mejora clnica con el uso de estos medicamentos (Fig. 1). En el nio
menor de 6 meses el uso de adrenalina en nebulizacin ha demostrado
disminucin de puntaje clnico en forma transitoria mayor que el
salbutamol. No ha demostrado disminuir la tasa de hospitalizacin ni das de
estada. Considere su uso en este grupo etreo. Se recomienda 2 cc de adrenalina
comn (completar con suero fisiolgico hasta 4cc). Evaluar taquicardia, temblor,
hipokalemia. Atopa familiar se considera pap, mam, hermanos con rinitis
alrgica o asma. Atopia personal dermatitis atpica.
b. Bromuro ipratropio: No est recomendado su uso en bronquiolitis.
3. Montelukast: Actualmente no hay evidencias que apoyen su uso en episodio
agudo de bronquiolitis.
4. Antibiticos: No est recomendado su uso. Indicados slo en caso de sospecha
clnica o de laboratorio sugerente de sobreinfeccin bacteriana.
5. Kinesiterapia respiratoria: No hay evidencia que apoye su uso rutinario en
bronquiolitis. Considere su uso en pacientes con tos inefectiva e hipersecretores
(opinin de expertos).
7
6. Corticoides: No hay evidencia actual suficiente que justifique su uso rutinario en
tratamiento de la Bronquiolitis aguda.
8
Fig. 1 Algorritmo de manejo de Bronquiolitis en Atencin Primaria.



5 menos




9 - 12

O2
6 - 8

2 puff salbutamol c/10 x 5 veces

1 hora


5 menos 9 - 12



6 - 8








2 puff salbutamol c/10 x 5 veces


2 hora

5 menos 6 ms










PACIENTE
Domicilio con
medidas generales
y control da
siguiente.
Domicilio con
salbutamol MDI y
control da
siguiente.
Sin atopa Con atopa
PACIENTE
Puntaje
HOSPITAL
PACIENTE
HOSPITAL
HOSPITAL
9
Prevencin:

1. General
a. En domicilio evitar contacto de nios menores de 6 meses con personas
resfriadas en perodo invernal, lavado de manos previo contacto con el
nio, evitar contaminacin intradomiciliaria con humo de tabaco y otros.
Estimular la lactancia materna.
b. Retrasar ingreso a sala cuna y evitar asistencia a lugares con gran afluencia
de gente en pacientes con factores de riesgo y sus hermanos.
2. En consultorio
a. Separar en forma fsica u horaria pacientes que consultan por control
sano y morbilidad especialmente en los menores de 6 meses.
b. Aseo de manos antes y despus de examinar a cada paciente
c. Aseo de camillas, fonendoscopio, otoscopio con alcohol entre cada
paciente.
3. Inmunizacin activa no disponible a la fecha.
4. Inmunizacin pasiva (Palivizumab) muy discutible su uso al comparar costo
beneficio a nivel poblacional, ya que solamente ha demostrado disminuir riesgo
de hospitalizacin pero no de ingreso a UCI o mortalidad en poblacin de riesgo.

Seguimiento:
1. Bronquiolitis leve:
a. A todos los menores de 3 meses o pacientes con factores de riesgo a las
24 - 48hrs o antes segn necesidad.
b. A los mayores de 3 meses consultar en cualquier momento en caso de
agravamiento o persistencia de sntomas ms de 7 das.
2. Bronquiolitis moderada:
a. Control a todos en 24 - 48 hrs. o antes segn necesidad.

Derivar a especialista broncopulmonar en caso de persistencia de signologa obstructiva
bronquial ms all de 3-4 semanas del episodio agudo.




Dra. Alejandra Zamorano W.

Neumloga peditrica HSDR
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GUIAS PEDIATRICAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIN:
Lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar adquirida en el ambiente
extrahospitalario. Existe compromiso y extensin variable de las unidades alveolares, va
area de conduccin distal y del intersticio circundante.
ETIOLOGA:
La edad es el mejor predictor de la probable etiologa: los virus son la causa ms
frecuente en lactantes.
En sospecha de etiologia bacteriana el pneumococcus pneumoniae es el ms frecuente a
cualquier edad, pero en etapa escolar el mycoplasma pneumoniae es igualmente
importante.
Haemophilus influenzae ha disminuido luego de la introduccin de la vacuna en el
programa ampliado de inmunizaciones (pai). Ver tabla 1.

CUADRO CLNICO:
Las manifestaciones clnicas varan segn la edad, el agente etiolgico y la extensin.
La triada clsica es: fiebre, tos y disnea.
EN EL MENOS DE 3 MESES: signos y sntomas son inespecficos y requieren una
observacin ms cuidadosa.
Temperatura: normal, alta o hipotermia. Compromiso del estado general, rechazo
variable de alimentacin, decaimiento, compromiso sensorial (somnolencia, irritabilidad).
Polipnea: es un signo precoz, fr > 60 x debe hacer sospechar neumona.
Apnea: puede ser la nica manifestacin inicial.
puede existir tos quejido, retraccin de partes blandas, cianosis.
A la auscultacin la presencia de sibilancias es frecuente.
la ausencia de sndrome de condensacin no descarta neumona; el nico signo puede
ser una disminucin del murmullo pulmonar.
En el lactante mayor de 3 meses: los sntomas generales son similares, pero aparecen
con ms frecuencia los sntomas propios de los sndromes de condensacin asociado o
no a signologa bronquial obstructiva, dependiendo de la etiologa.









11
EN EL PREESCOLAR Y ESCOLAR:
En la neumona clsica: fiebre alta, puntada de costado, calofros, dolor torcico o
abdominal, acompaado de signologa de condensacin.
En neumona atpica destaca tos intensa y frecuente, cefalea, fiebre de menor magnitud,
la auscultacin pulmonar no es caracterstica (puede existir sndrome de condensacin y
/o signologa de obstruccin).

Exmenes:

Se recomienda rx trax ap- lateral. til para confirmar diagnstico y descartar
complicaciones.
Si la evolucin clnica es refractaria se sugiere repetir rx. Trax., Reconsiderar
diagnstico etiolgico, eventual hospitalizacin.
Se recomienda rx. Trax de control segn evolucin clnica

Hallazgos radiolgicos:

Neumona bacteriana: consolidacin pulmonar (relleno alveolar)
Neumona viral: compromiso predominantemente intersticial, hiperinsuflacin y en
ocasiones atelectasias.
Neumona atpica: compromiso mixto (imgenes alveolo-intersticial)

Complicaciones:

Derrame pleural
Neumotrax
Absceso pulmonar
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
Atelectasia

Tratamiento:

1.-medidas generales: reposo, hidratacin adecuada.
2.-medicamentos:
A) antipirticos
B) broncodilatadores (cuando de acompaa de signologa obstructiva)
C) kntr segn necesidad
D) antibiticos: segn orientacin etiolgica y clnica (ver tabla) Amoxicilina:
100 mgrs/kg/d en 3 dosis. Por 7 das. Dosis mxima 3grs/da. En caso de
vmitos en pre-escolar y escolar usar penicilina sdica: 200.000 u/kg/da.im c/12.
Dosis mxima 4 millones/da. Hasta recuperar tolerancia gstrica. En el lactante
con vmitos: derivar a urgencia peditrica.
Ante sospecha de etiologa por mycoplasma o clamidea pneumoniae:
Eritromicina 50 mgrs/kg/da en 4 dosis por 14 das dosis mx 2grs/da
Claritromicina 15 mgrs/kg/da en 2 dosis por 14 das dosis mx 1 gr/ da o
Azitromicina 10 mgrs/kg/da en 1 dosis por 5 das. Dosis mx 500 mgrs/da.
Slo en caso de intolerancia gstrica por uso de macrlidos: ciprofloxacino
15 mgrs/kg/d. C/12 hrs por 10 dias
12

Seguimiento
Todos los lactantes deben ser controlados a las 24 horas y en 48 horas para nios
mayores de 2 aos.
Anticipar el control en caso de agravamiento: rechazo alimentario, intolerancia a
medicamentos, aumento de dificultad respiratoria, irritabilidad (llanto persistente),
compromiso de conciencia.

TABLA 1.


ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS SEGN EDAD

EDAD BACTERIAS VIRUS INFRECUENTES

RN - 3MESES S.PNEUMONIAE VRS, ADV UREAPLASMA.U
C.TRACOMATIS PI,INFLUENZA JIROVESI
H.INFLUENZAE TIPO B METAPNEUMOVIRUS S.AUREUS
B.PERTUSIS

S.PNEUMONIAE VRS S:AUREUS
3M - 5 AOS MYCOPLASMA. PN. PI, INFLUENZA B.PERTUSIS
B.PERTUSIS METAPNEUMOVIRUS MYCOBACTERIUM
CMV, JIROVESI
H.INFLUENZAE B

(RARO DESPUS DE 3
AOS)

MYCOPLASMA.PN INFLUENZA S.AUREUS
5A - 10 AOS S.PNEUMONIAE VRS
S.B HEMOLTICO
GRUPO A
CLAMYDEA.PN PI, ADV MYCOBACTERIUM

MYCOPLASMA.PN INFLUENZA
OTROS VIRUS
RESPIRATORIOS
> 10 AOS S.PNEUMONIAE S.AUREUS
CLAMYDEA.PN
S.B HEMOLTICO
GRUPO A
MYCOBACTERIUM
LEGIONELLA

ETIOLOGA CONNATAL SOSPECHAR: STREPTOCOCO GRUPO B
E.COLI
S.AUREUS
H.INFUENZAE TIPO B
PN.PNEUMONIAE
STREPTOCOCO GRUPO A

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TABLA 2

CUADRO
CLINICO


ORIENTACION ETILOGICA EN
NEUMONIAS

BACTERIANA VIRAL MYCOPLASMA

EDAD CUALQUIERA
PRINCIPALMENTE
< 2AOS 5- 15 AOS

ESTACIN TODO EL AO INVIERNO TODO EL AO

PRINCIPALMENTE
PRIMAVERA INVIERNO
PRINCIPALMENTE
PRIMAVERA

PRESENTACIN SBITA VARIABLE INSIDIOSA

FIEBRE ALTA VARAIABLE VARIABLE

TAQUIPNEA COMN COMN POCO FRECUENTE

TOS 0

SNTOMAS DOLOR TORCICO
CORIZA,
CONJUNTIVITIS
EXANTEMA,
ARTRALGIAS
ASOCIADOS POCO FRECUENTE

EXAMEN EVIDENCIAS DE VARIABLE
PREDOMINA
SIGNOLOGA
PULMONAR CONSOLIDACIN OBSTRUCCIN OBSTRUCTIVA
(RESPIRACIN SOPLANTE CONSOLIDACIN
SIBILANCIAS,
RONCUS)
BRONCOFONA CREPITACIONES)








Dra. Nadinne clerc F.
Neumloga peditrica
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ENFRENTAMIENTO DE PRIMERA CRISIS EPILEPTICA EN PEDIATRIA

Dra. Cynthia Margarit
Neurologa Infantil

Definicin:

La palabra epilepsia deriva del griego apoderarse o ser presa de , los antiguos se referan a este
fenmeno como caer enfermo o quedar posesionado por el demonio. Ya en el siglo 400 AC
Hipcrates defini la epilepsia como una enfermedad del cerebro que poda ser tratada con dieta y drogas y
no con encantamientos religiosos. El concepto moderno de epilepsia se origin en un trabajo de un
eminente neurlogo ingls John Hughlings Jackson quien estableci una aproximacin cientfica al estudio
del fenmeno de la epilepsia.

Dentro de las definiciones es importante tener claro el concepto de epilepsia y de convulsin.

Epilepsia: es ms que convulsin, corresponde a un grupo de condiciones cuya caracterstica
comn y fundamental es la convulsin recurrente, y se puede definir como un evento clnico transitorio
que resulta de la anormal y excesiva actividad sincronizada de la poblacin neuronal de determinadas reas
del cerebro, lo cual ocurre en forma recurrente. Esta actividad es el resultado de una desorganizacin
paroxstica de una o varias funciones cerebrales, manifestado por fenmenos positivos (motor, sensorial o
psquico) o por fenmenos negativos (como prdida de conciencia o del tono muscular) o una mezcla de
ambas

Convulsin: Corresponde a un evento clnico caracterizado por contracciones musculares
involuntarias sostenidas (tnicas) y/o Interrumpidas (clnicas)

Epidemiologa:

En los pases desarrollados la tasa de incidencia de 70/ 100.000 personas al ao y de 44 / 100.000
entre los 15 y los 19 aos. Estas cifras son ms altas para Amrica Latina, por ejemplo en Ecuador alcanza
a 122/ 100 000, en Chile los estudios indican una incidencia general de 114 / 100 000 en una comunidad
cerrada en el norte de nuestro pas.
Con respecto a la prevalencia en el mundo desarrollado se acepta que es entre 5 a 10 casos por 1000,
siendo en Latinoamrica de 15 a 20 por 1000. En Chile, segn un estudio en el rea metropolitana (1984),
la prevalencia sera de 17 por 1000.
La distribucin etrea de la epilepsia en Chile, muestra una prevalencia en nios y jvenes ms alta que
en los adultos, siendo de 32,3 por 1000 entre los 0 y 14 aos y de 37,3 por 1000 entre los 15 y 29 aos. En
Chile se estima que ms de 250.000 personas padecen actualmente de epilepsia. (Fuente: Poltica y plan
nacional para epilepsia en Chile).


Clasificacin

Las crisis las podemos clasificar en:

Parciales: aquellas en que la actividad se inicia en un grupo de neuronas de un hemisferio y el EEG ictal
muestra una descarga focal. Estas crisis pueden ser simples, en las cuales no hay compromiso de
conciencia, o complejas en las que si existe compromiso de conciencia.

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Generalizadas La actividad se inicia en un gran nmero de neuronas en ambos hemisferios y el EEG ictal
muestra una descarga generalizada

Parciales secundariamente generalizadas: tienen su inicio en un grupo de neuronas de un hemisferio y
posteriormente generaliza a ambos hemisferios


La epilepsia la clasificamos segn si son idiopticas, sintomticas o criptognicas.

Idiopticas: Estn genticamente determinadas, presentan una evaluacin neurolgica y neuroimagenes
normales, y con un EEG cuyo trazado base es normal.

Sintomticas: son el resultado de injurias o lesiones y la epilepsia est relacionada con la localizacin de la
lesin, presentan un exmen neurolgico y neuroimagenes alteradas.

Criptognicas: Existe la sospecha de que hay una alteracin que no es posible de demostrar con los
medios diagnsticos de apoyo disponibles.

Diagnstico Diferencial

Resulta de suma importancia tener claro que existen algunos trastornos que por sus caractersticas
clnicas puedan simular una crisis epilptica, pero que no dependen de descargas elctricas enceflicas
paroxsticas.
As podemos mencionar dentro del diagnstico diferencia:


Sincope
Corresponde a prdida del conocimiento y tono postural y a la incapacidad de mantenerse en pie debido a
la disminucin de flujo sanguneo hacia el encfalo. La crisis epilptica ocurren independiente de la
posicin del paciente a diferencia del sincope en que rara vez se produce con el paciente recostado, son de
inicio ms repentino que el sincope el cual es ms gradual y con un prdromo caracterstico y diferente de
la crisis epilptica. La recuperacin en el caso de la epilepsia es ms lenta a diferencia del sncope en que es
ms rpida sin confusin mental ni somnolencia como es el caso del estado post ictal. Como elementos de
laboratorio se pueden mencionar el EEG y el nivel de creatinquinasa, los cuales son normales en el caso
del sncope. De todas maneras hay que tener presente que ninguno de estos criterios puede distinguir en
forma absoluta entre sincope y epilepsia, es muy importante obtener una historia clnica detallada.



Crisis psicgenas
Corresponden a fenmenos conversivos y por lo tanto no se deben a una descarga neuronal anormal. En
general tienden a ocurrir en presencia de otras personas, son precipitadas por factores emocionales, carecen
de estereotipias, son prolongadas, no se caracterizan por presentar aura, confusin post ictal, incontinencia
y cadas traumticas, y su trmino es repentino. El nivel de creatinquinasa despus de una crisis psicgena
es normal, a diferencia de lo que ocurre tras una crisis epilptica. Es importante tener presente que la
epilepsia y las crisis psicgenas se pueden presentar en el mismo paciente.




16
Migraa:



Parasomnias:
terrores nocturnos, sonambulismo, etc.


Psicosis
Se debe realizar el diagnstico diferencial con la epilepsia parcial compleja del lbulo temporal, ya que
adems de presentar convulsiones psicomotoras pueden tener periodos de alucinaciones, delirio, conducta
extraa y desorganizacin del pensamiento.


Crisis secundarias a ingesta de alcohol u otras sustancias (drogas)
Especialmente en la adolescencia es importante hablar de este punto ya que es en esta etapa del desarrollo
del ciclo vital en donde los jvenes pueden comenzar la ingesta de alcohol y el consumo de drogas, por lo
que adquiere importancia el identificar al adolescente que presenta factores de riesgo analizando con gran
acuciosidad el entorno que lo rodea, no solamente en lo que respecta a su familia, sino que tambin a su
grupo de pares. As podremos sospechar que una crisis podra ser secundaria a la ingesta de alcohol y/o
drogas y lograr una intervencin efectiva y a tiempo.


17

Conducta frente a una primera crisis epilptica


Es importante tener claro que conducta se seguir frente a la aparicin por primera vez de una
convulsin en la adolescencia, ya que es de suma importancia descartar una etiologa orgnica tales
como: tumor, malformacin vascular, cuadros degenerativos, etc.


La historia clnica detallada de las crisis cumple un rol fundamental dentro del diagnstico,
es de vital importancia lograr obtener una descripcin acabada de la crisis:

existencia o no de aura
caractersticas del inicio de las crisis (movimientos de un hemicuerpo, de una
extremidad, derecha, izquierda o generalizada, pestaeo, detencin de
actividad, etc.)
movimientos asociados (mioclonas)
presencia de automatismos
conductas asociadas
circunstancias en las que ocurre la crisis
horario en el que se presentan las crisis
incontinencia
prdida del conocimiento
cadas traumticas
confusin post ictal
frecuencia
duracin
antecedentes familiares
antecedentes mrbidos

En lo que respecta al exmen fsico neurolgico se debe prestar especial atencin al exmen
minucioso de:
Conciencia
Pares craneanos (en especial fondo de ojo)
Marcha
Reflejos osteotendneos
Piel (por ejemplo buscar lesiones depigmentadas que se observan en la
esclerosis tuberosa)
Signos cerebelosos
Tono y fuerza
Sensibilidad

Dentro del estudio los exmenes de laboratorio adquieren vital importancia, ya que
contar con una neuroimagen ( Tomografa Axial Computarizada o idealmente
Resonancia Nuclear Magntica) puede ser de gran ayuda en el diagnstico etiolgico de
una epilepsia

18
As tendremos que con la historia clnica, el examen fsico y los exmenes de laboratorio podremos
llegar a una buena aproximacin diagnstica de la etiologa de las crisis.


19
Episodio sospechoso de crisis convulsiva en adolescentes


Anamnesis al paciente
Anamnesis a familiares
Anamnesis acuciosa Anamnesis a profesores y compaeros de curso
(circunstancias de presentacin)




Crisis evidente Crisis dudosa Crisis epilptica + Crisis
funcional
(Fenmeno Psiquitico/crisis conversiva ) (Conversiones, etc)


Examen fsico normal o alterado
Examen neurolgico negativo

1 Crisis Recidiva de crisis Video casero EEG con privacin EEG y TAC
de la infancia de sueo o video EEG Derivacin a Psiquiatra
(epilptico conocido)




Siempre EEG Revisar tratamiento Crisis dudosa por: Crisis evidentemente Tratamiento mdico y
con privacin anterior EEG (-) Epiltica psiquitrico.Tto en equipo
de sueo y TAC Video EEG (-)
o RNM Video casero(-) 1crisis Recaida de
Otros exmenes Realizar EEG y TAC crisis de la
segn hallazgos Repetir EEG o infancia
video EEG con
privacin de sueo
TAC o RNM
otros estudios segn
hallazgos



Crisis Crisis
Conversiva Real



Tratamiento con Psiquiatra Tratar con anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
segn tipo de crisis



20

Bibliografa

1.- Caractersticas de las epilepsias en el adolescente, S.I. Pascual- Pascual, Rev. Neurol 1999; 28(161): 36-
43.

2.- Etiologa de las epilepsias en la adolescencia, J.M. Prats, C Garaizar, Rev. Neurol 1999 28(161): 32- 35

3.- Implicaciones psicolgicas y sociales de la epilepsia del adolescente, J. Artigas, Rev Neurol. 1999, 28
(161) 43- 49.

4.- Clasificacin de las crisis epilpticas y de las epilepsias, F. E. Dreifuss. Trastornos convulsivos en
pediatra. Clinicas Peditricas de Norteamrica .1989 Vol 2 289- 304.


5.- Epilepsias Mioclnicas en pediatra. C. Medina , MT Obando, Rev Neurol 1999, 28 (4) 407- 416.

6.- Epilepsias mioclnicas en el joven y en el adulto. J Salas-Puig, S. Calleja. Rev. Neurol 1999; 28 (3); 284-
287.

7.- Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy Proposal
for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989 ; 30: 389-99

8.- The idiopatic Generalized epilepsies of Adolescence with chilhood and juvenil age of onset. Janz D.
Epilepsia 1997; 38: 4-11.

10.- Juvenil Absence epilepsy. Obeid T. J. Neurol 1994, 24: 487- 91

11.- Estado actual de la gentica de las epilepsias. Palencia R. Rev Neurol 1997; 25 (supl. 4 ) : 339- 49

12.- Localizacin de epilepsia generalizada idioptica en el cromosoma 6 p en familias de pacientes con
epilepsia mioclnica juvenil Durner M, Sander T, Greenberg D A. Neurology 1991, 41: 1651- 5.

13.- Video game Epilepsy. Kasteleijn- Nolst . Lancet 1994; 344: 1102- 03

14.- Efectos neuropsicolgicos de los frmacos antiepilpticos. Herranz JL .Rev Neurol 1997 supl 4: 433-
8.


15.- Escala de Calidad de vida del nio con epilepsia (CAVE). Herranz JL, Casa C. Rev Neurol 1996; 24:
28- 30.


16.- Poltica y plan nacional para epilepsia en Chile. Documento preliminar. Grupo normativo del
Ministerio de Salud y Grupo de trabajo de la Sociedad Chilena de Epilepsia
21
MANEJO DE LAS CONVULSIONES FEBRILES EN PEDIATRIA
GUIAS CLINICAS

Dra. Cynthia Margarit
Neurloga Infantil


Definicin:
Las crisis febriles corresponden al evento convulsivo ms comn, al menos un 3- 4% de los nios
tienen al menos una convulsin febril.
Peak edad: 18 22 meses ( 6m 5a)
Se excluyen las crisis debidas a infeccin del SNC, a causas neurolgicas, trastornos metablicos o
las crisis febriles en nios que han sufrido una crisis afebril previa.

Clasificacin:

Simples:

Inicio Generalizado
Duracin menor a 15
Sin recurrencias en 24 hr.
Corresponden al 70 80 %
Riesgo Epilepsia: 2 3 %

Complejas:

Inicio focal
Duracin mayor a 15
Recurrencia en 24 hr.
Corresponden al 20 30 %
Riesgo Epilepsia: 5 10%


Gentica:

Los factores genticos son importantes
Modo de Herencia
Poli gnica
AD con penetrancia variable
Recientemente se ha descrito Sindrome convulsiones febriles plus asociado a mutacin en el
canal de Sodio.

Existen 2 riesgos asociados a las convulsiones febriles:

1. Recurrencia:
30 40 % recurren en el primer ao
Factores de riesgo:
Edad
Temperatura
22
Historia Familiar


2. Riesgo de Epilepsia
2 4 %
Factores de Riesgo
RDSM
Historia Familiar Epilepsia
Convulsiones Febriles Complejas
aumentan riesgo a 5 10%
































23

Flujograma de toma de decisiones frente a una crisis febril




1 Crisis convulsiva febril



manejo de crisis convulsiva: lorazepam 0,05- 0,1 mg /Kg/dosis
Diazepam: 0,2- 0,5 mg /Kg/dosis


Ingresar a observacin


Estudio
Hemograma , PCR

Puncin lumbar DEBE SER CONSIDERADA EN :
- Sospecha de infeccion del SNC
- Todo nio < 18 meses
- Pacientes con alteraciones neurologicas
- Pacientes en tto antibiotico


Considerar hospitalizacin en :

- Crisis de >30 min de duracin
- Focalizacin clnica o neurolgica
- Recurrencia dentro de un mismo proceso infeccioso
- Mal estado general
- Sospecha de infeccion de SNC
- Angustia familiar grave


Criterios de interconsulta neurologica:
- Edades de presentacin atpicas
- Crisis febriles complejas o con anomalias neurologicas previas
- Despus de 2 crisis
- Evaluar ante angustia y ansiedad de padres







24

Bibliografa:

1.- Which characteristics of childrens with a febrile seizure are associated with subsecuentre physian visits?.
KE Gordon , JM Dooley, E. Wood, P Brna and P. Bethune. Pediatrics, October 1, 2004 ; 114(4), 962-964

2.- Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: Report of the quality
Standars Subcommittee of the American academy of neurology and the practice committee of the child
neurology society
Neurology, January 28 60 (2) 166-175.

3.- Treatment of febril seizures: the influence of treatment efficacy and side effect profile on value to
parents. Pedaitrics, nov 1 2001 1080-1088

4.- A synopsis of the American Academy of Pediatricspractice Parameters on the Evaluation and
treatment of childrens with febrile seizure.
Pediatrics rev august 1999 20(8) 285-287.



25
STATUS EPILPTICO EN PEDIATRA

Dra. Cynthia Margarit S.
Neurloga Infantil

El status epilptico es una emergencia neurolgica multifactica, por lo cual es necesario tener claro su
fisiopatologa, probables etiologas, manejo del episodio agudo y de las recurrencias, evolucin y
pronstico.


Definicin:

Se considera que un paciente presenta un status cuando tiene convulsiones continuas durante 30 minutos
o dos o ms crisis sin recuperacin de conciencia entre ellas.

Clasificacin y presentacin:

La importancia de reconocer el tipo de status que presenta el paciente es bsicamente porque la eleccin
del anticonvulsivante para el tratamiento a largo plazo y el pronstico puede diferir de acuerdo al tipo de
crisis epilptica.


Tipos de status epilptico:
Status Convulsivo:
Status Parcial:
- Complejo (con compromiso de conciencia)

Status Generalizado: - Tnico clnico
- Mioclnico
- Ausencias


Status no Convulsivo
Status Psicognico: pseudocrisis


Etiologa:

Dentro de los probables factores etiolgicos podemos mencionar:

Epilepsia: -Cumplimiento deficiente o suspensin brusca del
tratamiento antiepilptico
-1 crisis
Infeccin del SNC: Meningitis
Encefalitis

Tumor intracraneal o metstasis
Accidente vascular
Malformacin arteriovenosa
26
Trastornos metablicos: Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipocalcemia
Drogas o alcohol


Siendo en la edad peditrica las causas mas frecuentes las infecciones del sistema nervioso central y la
epilepsia, ya sea como primera crisis o por suspensin de tratamiento.


Complicaciones:

La morbimortalidad en el status epilptico se asocia a:
- Dao directo al SNC por la causa del status, por ej: vasculitis, edema cerebral y dao txico directo
sobre la neurona.
- Complicaciones sistmicas: hipoventilacin, acidosis respiratoria, hipoxemia, acidosis lctica, shock
cardiognico con la resultante disminucin de flujo sanguneo cerebral.



Dentro de las complicaciones se pueden detallar:
- Muerte provocada por anoxia, aspiracin o trauma
- Encefalopata por hipoxia
- Insuficiencia renal aguda asociada a rabdomiolisis


Manejo:

El manejo inicial debe estar orientado a evitar el dao cerebral y la muerte, ya sea por accin directa del
trastorno que origin el status, o por las complicaciones del mismo.

Dentro del manejo los objetivos que se deben tener en cuenta son:
- Estabilizar al paciente: ABC
- Controlar las convulsiones
- Prevenir y corregir las complicaciones sistmicas
- Identificar la posible etiologa para poder iniciar el manejo especifico de la o las causas que
originaron el status

(Ver flujograma de toma de decisiones)


Exmenes Complementarios:

Dentro de los exmenes que nos pueden ser de utilidad se deben considerar:

- Glicemia
- Gases en sangre arterial
27
- Niveles plasmticos de anticonvulsivantes (si el paciente est en tratamiento)
- Hemograma completo
- Electrolitos plasmticos
- Muestra de sangre y orina para eventuales estudios toxicolgicos y metablicos
- Puncin lumbar para estudio de liquido cefalorraqudeo
- Neuroimagen: TAC o RMN


Cabe destacar que los hallazgos en la neuroimgen en pacientes con status epilptico suele ser normal, sin
embargo pueden demostrar lesiones como accidentes vasculares, lesiones traumticas, metstasis, etc.










28

FLUJOGRAMA DE TOMA DE DECISIONES EN STATUS EPILEPTICO



STATUS EPILEPTICO


Reanimacin ABC Naloxona 0,1mg/kg/dosis Tratamiento anticonvulsivante Otros
exmenes

Aclarar etiologa
Estabilizacin del Hemoglucotest <50mg%
paciente glucosa 10% 5-10ml/kl/dosis va venosa





SI NO


Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/dosis Midazolam 0,1-0,2 mg/kg/dosis IM
Diazepam0,1-0,2mg/kg/dosis rectal



Fenitona 15-20 mg/kg/dosis



Fenobarbital 20 mg/kg/dosis



ANESTESIA


Ingreso a UCI para tratamiento de mantencin
prevencin de recurrencias
Tratamiento de la causa de base









29
Bibliografa

1.- Neurologic catastrophes in the emergency department 2000, Eelco FM,Wijdicks.(capitulo 3 , pag: 55-
66)

2.- Urgencias Peditricas 5 edicin, 2000. Roger Barkim, Peter Rosen
(Capitulo 15, pag: 167-170)

3.- Cuidados Intensivos en pediatra 1996. Mario Cerda- Enrique Paris,
(Pag: 273-279)

4.- Advanced Medical Life Support,1999. Alice Mistovich Howard Werman
Capitulo 10

5.- Epilepsy in children Jean Aicardi, 2004 (cap 16, pag: 241- 261)

30
COMPROMISO DE CONCIENCIA EN PEDIATRIA




Definicin:

Alteracin del nivel de conciencia, considerando el definido normal para la edad.

Es importante recordar que el compromiso de conciencia no es una enfermedad en si, sino que es un
signo de una anormalidad de la funcin del SNC, que requiere de un diagnstico y tratamiento urgente.


Fisiopatologa:

La conciencia es una funcin que depende directamente del cerebro y del sistema reticular, y por lo tanto la
mayora de los estados de compromiso de conciencia son explicados en referencia a una disfuncin de
dichas estructuras.

Numerosas condiciones pueden dar como resultado una disfuncin del encfalo y/o de la formacin
reticular, las cuales se pueden clasificar en:


Estructurales:

Corresponden a lesiones que causan una lesin estructural en el SNC
Tumores, AVE, meningitis, trauma

Metablicas:

Corresponden a condiciones que afectan indirectamente el SNC, no evidencindose una lesin orgnica.
Hipoxia, hipoglicemia, trastornos electrolticos y descompensacin de enfermedades por errores
congnitos del metabolismo, son ejemplos de alteraciones metablicas.



Etiologa

El compromiso de conciencia en los nios puede ser causado por una amplia variedad de enfermedades,
las cuales se detallan a continuacin:


1.- Infeccin: Meningitis
Encefalitis
Absceso intracraneal
Empiema subdural

2.- Traumatismo: Hemorragia extradural
Hematoma subdural
Asfixia mecnica o por inmersin
31
TEC
3.- Intoxicacin: Sedantes, hipnticos
Narcticos
Etanol
Monxido de carbono
Plomo

4.- Epilepsia ( ver capitulo de status epilptico)

5.- Endocrino/metablica: Hipo/hiper glicemia
Hipo/Hipernatremia
Insuficiencia Renal
Sndrome de Reye
Errores congnitos del metabolismo

6.- Vascular: Malformacin arteriovenosa rota (Hemorragia subaracnoidea)
Encefalopata hipertensiva
Accidente cerebrovascular

7.- Psicgena

8.- Neoplasia


Manejo del nio con compromiso de conciencia
(Ver flujograma de manejo)


Objetivos:
1.- Estabilizar al paciente: ABC
2.- Evaluacin rpida del paciente y de consideraciones diagnsticas
3.- Tratamiento de la causa
4.- Prevencin y correccin de complicaciones sistmicas

Analizaremos cada objetivo por separado:

1 Estabilizacin:
El tratamiento debe centrarse en estabilizar al paciente siguiendo los pasos del ABC, una vez que tenemos
signos vitales estables se puede proceder a los puntos siguientes.

2 Evaluacin:
Es necesario obtener de los padres o de quien cuide al nio, ser muy cuidadoso en caso de incongruencias
en las historias (maltrato):

1 una historia mdica completa (incluyendo los medicamentos que toma la abuelita diabtica que
vive en la casa) Tambin puede ser que la casa a la que fueron de visita el da anterior al inicio del
compromiso de conciencia tenga sustancias toxicas.
2 antecedentes previos respecto de:
-su estado mental y/o de su desarrollo psicomotor
- medicamentos
32
- eventual exposicin a txicos
- enfermedades previas y traumatismos


3 Examen fsico general
- Apariencia general
- Signos vitales (PA, FC, FR), temperatura
- Piel: petequias, equimosis periorbitarias y/o retroauriculares, exantema, etc
- Aliento: cetoacidosis, uremia, etc.
- pupilas
-signos menngeos
-patrn respiratorio


Exmen neurolgico:
4 Escala de Glasgow
5 Signos menngeos
6 Postura:
7 Decorticada: Brazos flexionados y en abduccin, piernas extendidas
8 Descerebrada: Brazos extendidos y en rotacin interna contra el trax, piernas extendida

tono muscular potencia muscular, reflejos osteotendinosos, las asimetras orientan a lesin estructural

7 Pupilas

1 Puntiformes (1- 2 mm) no reactivas: lesin pontina, trastorno metablico
reactivas: intoxicacin (barbitricos, opiceos)

2 Pequeas (2-3 mm) reactivas: lesin medular, trastorno metablico


3 Medianas(4-5 mm) :lesin mesenceflica

- Midriasis reactivas: post ictal, frmacos anticolinrgicos
- Midriasis bilateral no reactiva: lesin cerebral, barbitricos, anticolinrgicos, hipotermia,
convulsiones.
- Midriasis unilateral no reactiva: proceso expansivo ipsilateral, herniacin, lesin ncleo III par,
colirios anticolinrgicos.

Evaluacin de tronco cerebral

1 Reflejo oculoceflico(ojos de mueca)
2 reflejo farngeo
3 reflejo corneal
4 patrn respiratorio
5 Reflejo oculovestibular con estimulacin calrica



33
FLUJOGRAMA DE TOMA DE DECISIONES EN COMPROMISO DE CONCIENCIA EN
PEDIATRIA



Estabilizacin del paciente: ABC



Anamnesis a familiares
Evaluacin Exmen fsico general
Exmen neurolgico (Glasgow)




SIN FOCALIZACION CON FOCALIZACIN



LESIN DIFUSA LESIN ESTRUCTURAL









Naloxona 0.1 mg/Kg/dosis ev Glicemia NEUROIMAGEN
hasta 2 mg/Kg ELP,Nu,GSA EEG
Flumazenil 0.3 mg ev
hasta 1 mg PL
Glucosa 0.5-1gr/Kg/dosis ev Hemograma
VHS,PCR
Toxicolgico
P. hepticas





34
Bibliografia


1.- Neurologic catastrophes in the emergency department 2000, Eelco FM,Wijdicks.(capitulo 1 , pag:3-36)

2.- Urgencias Peditricas 5 edicin, 2000. Roger Barkim, Peter Rosen
(capitulo 15, pag:141-149)


3.- Advanced Medical Life Support,1999. Alice Mistovich Howard Werman
capitulo 7


35
GUI CLNICA: MENINGITIS BACTERIANA.


La meningitis bacteriana es an una de las patologas infecciosas ms graves en pediatra, por lo que
sigue siendo una preocupacin a pesar de los avances teraputicos ocurridos en los ltimos aos.
Lamentablemente an nos vemos enfrentados a diversos problemas como cambios en su epidemiologa,
aparicin de resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina, y la ausencia de vacunas adecuadas para
la prevencin de al menos dos de los agentes causales ms importantes: Neisseria meningitidis y
Streptococcus pneumoniae. Si bien la inflamacin de las meninges puede ser causada por una amplia
variedad de agentes, la presentacin clnica inicial puede ser muy similar en una meningitis viral, en una
bacteriana o por otra causa. Esto porque cualquiera de los agentes es capaz de estimular el proceso de
inflamacin de las meninges y/o del tejido nervioso reaccionando con inflamacin, la que se traduce por
alteraciones clnicas, junto a cambios en la celularidad y en las caractersticas qumicas del tejido
cefalorraqudeo.


DEFINICIN. Se denomina as a la inflamacin de las meninges secundaria a causa infecciosa.


ETIOLOGA SEGN LA EDAD

RECIN NACIDO y menor de 6 semanas

- Streptococcus Grupo B
- Escherichia coli
- Listeria monocytogenes
- Enterococcus spp
- Streptococcus pneumoniae
- Otros Gram negativos

De 6 semanas a 5 aos

- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitides
- Haemophilus influenzae B

Mayores de 5 aos
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningitidis.


EPIDEMIOLOGIA

LACTANTES Y ESCOLARES

1989-1995:
.34% Neisseria meningitidis (Aumento de 23 a 52%) > 2 aos / tipo B
.22% Haemophilus influenzae tipo b (Disminuyo de 36 a 10% / 4 meses a 2 aos
36
.15% Streptococcus pneumoniae.

1995-1998
. Sigue bajando el Hib (Sigue bajando de 10 a 2 %)

Vacuna Hib julio 1996

PATOGENIA

Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras
- Por va hematgena durante una bactermia
- A partir de infecciones de las vas respiratorias altas
- A travs del crneo ( fractura de base de crneo)
- Por diseminacin directa de un foco infeccioso subyacente( odo, mastoides, senos paranasales u
otras estructuras adyacentes)
- Por introduccin de organismos durante procedimientos quirrgicos o diagnsticos (puncin
lumbar). Una vez establecida la infeccin menngea, esta se extiende rpidamente a travs del
espacio subaracnoideo.


MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas de la meningitis varan en funcin del organismo que causa la infeccin y de la edad
del paciente.

En menor de 6 semanas febril, descartar compromiso meningoenceflico por PL

. LACTANTES (sntomas inespecficos)

- Hipertermia o hipotermia
- Rechazo al alimento
- Irritabilidad
- Trastorno del sueo
- Aspecto de gravedad
- Fontanela abombada
- Manchas en la piel
- Vmitos
- Palidez
- Decaimiento


NIOS MAYORES

- Vmitos
- Fiebre
- Cefalea
- Compromiso de sensorio
37
- Rigidez de nuca
- Signos de irritacin Menngea (Brudzinski, Kerning.)


DIAGNOSTICO

El diagnstico esta dado por el cuadro clnico, y resultados de la puncin lumbar.

PRESENTACIN

1 -Insidioso (90%)
- Altamente probable la presentacin de carcter inespecfico.
- Tpico de enfermedad neumoccica.

2 -Fulminante (10%)
- Tpico de la enfermedad meningocccica
- Puede ir a Prpura fulminans

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL AL INICIO

- Gastroenteritis
- Infeccin respiratoria
- Neumona
- Otitis media

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAS TARDE

- Encefalitis
- Hemorragia Subaracnoidea/Subdural
- Absceso Cerebral
- Tumor Cerebral
- Sndrome de Reye
- Ingestin de Txicos
- Desrdenes convulsivos
- Cetoacidosis diabtica u otras alteraciones metablicas



Indicaciones de puncin lumbar en sospecha de meningitis.

- Criterios clnicos de meningitis, Apariencia txica
- Sospecha de sepsis neonatal
- Lactante febril < de 6 semanas
- Sospecha de sepsis en inmunodeprimidos
- Fiebre y petequias
- Enfermedad febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

38

Contraindicaciones para realizar una puncin lumbar

- Compromiso cardiorrespiratorio grave
- Infeccin de la piel en la zona de puncin
- Problema Hematolgico: coagulopatia ( CID Aumenta el riesgo de hematomas
subaracnoideos espinales)
- Signos evidentes de Hipertensin endocraneana
- Inestabilidad hemodinmica, (paciente en shock)

Situaciones en que es recomendable realizar un TAC cerebral previo a la puncin lumbar.

- Compromiso importante de conciencia (Glasgow < 10 )
- Pacientes inmunodeprimidos
- Focalidad al examen neurolgico
- Edema de papila
- Sospecha de hipertensin endocraneana

Exmenes complementarios al ingreso (PACIENTE ESTABLE)

- Hemocultivo
- Hemograma
- P.C.R
- Glicemia
- Electrolitos plasmticos
- Funcin renal
- Pruebas de coagulacin
- Gases arteriales


PUNCION LUMBAR: Anlisis del LCR

Exigir Gram antes de 30 minutos (Llamado telefnico)

Cultivo del LCR












39


Caractersticas del lquido cefalorraqudeo


Nios
normal
RN normal M Bacteriana M Viral M Herptica
Leucocitos 0-6 0-30 1000 100-500 10-1000
Neutrofilos 0 2-3 50 40 50
Glucosa 40-80 32-121 30 30 30
Protenas 20-30 19-149 100 50-100 75
Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2 10-500

TRATAMIENTO

Lo ms importante es el ABC y estabilizacin del paciente

Medidas generales

- Hospitalizar al enfermo
- Mantener al paciente en un box aislado (aislamiento areo)
- Monitorizacin cardiorrespiratoria
- Evaluacin mdica c/ 30 minutos
- Control de signos vitales cada 30 minutos hasta la estabilizacin
- Obtener las muestras necesarias para buscar el germen causal
- Control de la diuresis con sonda vesical
- Dexametasona antes de antibitico
- Hidrocortisona en meningococcemia
- Iniciar la antibiticoterapia emprica despus de estabilizado el paciente
- Manejo de convulsiones si fuera necesario.
- Balance hidroelectrolitico adecuado
- Registrar todo en hoja ad hoc
- Notificacin epidemiolgica siempre que sea sospechoso de meningo




TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE

Siempre se debe asegurar estabilidad de signos vitales antes de intentar cualquier procedimiento
diagnstico.

S el paciente se encuentra mal perfundido y/o hipotenso, debe aportarse cristaloides
isotnicos (suero fisiolgico) de manera generosa iniciando con 20 cc/kg rpido y repitiendo hasta lograr
estabilidad hemodinmica, luego de infundir un volumen de 60cc/kg en la primera hora y el paciente
persiste con compromiso hemodinmica se har uso de drogas vasoactivas. En estos casos es
imprescindible monitorizar la presin arterial de manera continua

40
CUANDO INTUBAR

- Glasgow < 10 o cada brusca
- Signos de Hipertensin endocraneana
- Hiperventilacin mantenida
- Shock sptico
- Convulsiones
- Progresin evidente de prpura

TRATAMIENTO USO DE CORTICOIDES

Dexametasona. Existe evidencia en meningitis bacteriana aguda por Haemophilus influenzae tipo
b, obtenida de estudios controlados con pacientes que cumplen criterios estrictos que demuestran que
Dexametasona administrada antes de las dosis de antimicrobianos inicial es til, observndose una
disminucin tanto de la respuesta inflamatoria, expresada en el liquido cefalorraqudeo, como de la presin
intracraneana, con mejora de la presin cerebral de perfusin y una evolucin neurolgica caracterizada
por un menor porcentaje de secuelas auditivas en meningitis bacteriana por Haemophilus influenzae tipo b.

La primera dosis debe administrarse 20 minutos antes de la dosis inicial de antibiticos a razn de
0,15 mg. /kg / dosis, cada 6 horas ev por 2 das.

TRATAMIENTO. USO DE ANTICONVULSIVANTES

La presencia de convulsiones en la evolucin de una meningitis purulenta no es un evento infrecuente,
pueden presentarse precozmente dentro de la evolucin o de manera tarda posterior a las 48 horas de
tratamiento.
Diazepam : 0,3-0,5 mg/kg/dosis
Lorazepam: 0,1-0,4 mg/kg iv
Fenobarbital: 20 mg/kg/dosis




TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL

RECIN NACIDO hasta 6 semanas
< 7 das > 7 das

Ampicilina 150 mg/kg/dia c/ 8 horas ev 200 mg/kg/dia c/ 6 horas ev.
+
Cefotaxima 100 mg/kg/dia c/ 12 horas ev 150 mg/kg/dia c/ 8 horas ev


Mayor de 6 semanas

Eleccin:
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia c/ 12 horas ev
Si hay cocceas Gram +, agregar vancomicina 60 mg/kg/da (c/ 6 hrs ev)

41
Si es alrgico a betalactmico, contactarse con infectloga


SLO A LOS CONTACTOS:

- Personas que viven y duermen con el enfermo
- Permanencia mayor de 5 horas en recinto cerrado (sala cuna, cuarteles, bus, etc)
- Contacto directo con secreciones (Ej. : respiracin boca a boca )
- En caso de duda, llamar a enfermera de epidemiologa

Enfermos y contactos que han recibido tratamiento no significan peligro de contagio.

42
BIBLIOGRAFA

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2. Schaad UB, Lips U Gnehm HE, et al, Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in
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5. Manual de Pediatra UC, Meningitis Bacteriana (Dr. Ricardo Ronco, Dra. Marcela Ferrs).
Santiago de Chile, Octubre 2005

DR: Francisco Gmez Pavz
Especialista en Medicina Familiar Mencin Nio
43
Dra. Glora Saldas

GUA MANEJO DE SNDROME DIARREICO AGUDO

Definicin: Trastorno digestivo que se caracteriza por aumento de volumen y contenido acuoso en
deposiciones y generalmente aumento en el nmero de ellas; debido a mala absorcin de nutrientes, en
especial agua y electrolitos.

Causas:
Infecciosas: Microbianas (virus, bacterias, parsitos).
No Infecciosas: Intolerancia a carbohidratos o protenas de la dieta.
Diarrea Parenteral: Aquella asociada a infeccin extradigestiva (Ej: ITU, Neumona, etc)

Anamnesis: Precisar Duracin - frecuencia caractersticas de las deposiciones presencias de
vmitos, fiebre, compromiso conciencia infecciones extradigestivas concomitantes.

Examen Fsico: Aumento de RHA Meteorismo Distensin Abdominal Bazuqueo Borborismo.

Segn gravedad hay (2) formas clnicas de presentacin, con y sin deshidratacin.


Diarrea Aguda con Deshidratacin.

Examen Fsico: Bregma deprimido enoftalmo sequedad de mucosas signo del pliegue cutneo (+)
sed manifiesta. Pesar siempre
Interfieren en la apreciacin del grado de deshidratacin situaciones clnicas como: desnutricin,
obesidad, alteraciones de natremia e hipoalbuminemia.

Acidosis Metablica: respiracin amplia y profunda, con taquipnea o bradipnea.

Shock Hipovolmico: Taquicardia, ruidos cardacos apagados, hipotensin arterial, pulso perifrico
blando o filiforme, cianosis y frialdad distal, llene capilar lento, compromiso de conciencia.

Hiponatremia: Hipotona, hiporeflexia, empastamiento piel, compromiso de conciencia mayor que le
esperado en relacin a grado de deshidratacin.

Hipernatremia: Hipertona, hipereflexia, hiperexcitabilidad neuromuscular, compromiso alternante
conciencia, empastamiento cutneo y fiebre.
44



DFICIT (% PRDIDA PESO
CORPORAL)

ESTADO HIDRATACIN

2 % o Menos

Hidratado

3 a 5 % (30 a 50cc./Kg.)

Deshidratacin Leve (+)

6 a 9 % (60 a 90cc./Kg.)

Deshidratacin Moderada (++)

10 % o Ms (100 o ms cc./Kg.)

Deshidratacin Severa (+++)


Tratamiento:

Diarrea Aguda sin deshidratacin:

Tratamiento Ambulatorio Reduccin volumen alimentacin y aporte fraccionado de SRO (Sodio 60).
De acuerdo a tolerancia, aumento progresivo de formula lctea.
En nios mayores: dieta blanda, sin residuos en cantidad progresiva. Llegar a la alimentacin completa para
la edad en el plazo ms breve posible.
- Si tolerancia oral es mala o actividad diarreica muy intensa, emplear va parenteral. -

Diarrea Aguda con deshidratacin inicial (entre 5 y 10 %)

Tratamiento en SUI (Hospitalizacin parcial).
-Hidratacin oral con SRO (Sodio 60); v.o o gastroclisis (50-100 cc/Kg. en 4 hrs.)
Hiponatremia: (Sodio < 130 mEq./L), puede continuar hidratacin oral con Sodio 90.
Hipernatremia: (Sodio > 150 mEq./L) , continuar con hidratacin oral con Sodio 60 o soluciones de <
[Na] Ej: Pedialyte.
-Hidratacin parenteral se utiliza si hay contraindicacin va oral o mala tolerancia oral. (> 4 vmitos en 1
hora con rehidratacin oral bien hecha).
-Formula simplificada de hidratacin EV Suero Glucosalino + KCL (establecida diuresis)
-Formula habitual de Hidratacin EV de mantencin SG 5% (500cc) + Cloruro de Sodio (20cc) +
Cloruro de Potasio (10cc). RN y lactante menor de 6 semanas, usar Na 35
- Una dosis inicial adecuada de rehidratacin EV es 25cc/Kg./hora, hasta obtener desaparicin de signos
de deshidratacin (demora habitualmente entre 2 a 4 horas).
Una vez lograda sta meta, se inicia terapia de mantenimiento, aportando alimentacin e iniciando SRO.

Diarrea Aguda con deshidratacin y shock:

-Slo procede hospitalizacin e Hidratacin Parenteral Fleboclisis u Osteoclisis:

-SF en bolos de 20 a 40 cc./Kg. en 30; si no hay respuesta, repetir. Solo superados los signos de colapso
vascular, continuar con esquema habitual, con SG 5% que contenga 70 mEq./L de Sodio y 35 mEq./L de
Bicarbonato. La infusin debe incluir Potasio solo restablecida diuresis.
45
-Prevencin de Tetania secundaria a recuperacin acidosis administrar Gluconato de Calcio 10%;
1 a 2 cc./Kg./dosis EV lento, por vena diferente a la de Fleboclisis, vigilando FC y ritmo cardaco.
- En caso de bradicardia o alteracin de ritmo: suspender administracin e iniciar administracin lenta de
Sulfato de Magnesio al 25% (0,8 cc en 9.2 cc de agua destilada), hasta corregir trastorno -.
- Sin diuresis en 6 a 8 horas proceder a manejo como insuficiencia renal aguda.

Exmenes Laboratorio:

- En general SDA sin deshidratacin o con deshidratacin leve, no requiere.
- En SDA con deshidratacin moderada a severa: Gases ELP BUN Glicemia Hemograma
Creatinina.

SDA Disentrico:

- Iniciar CAF 50 mg./Kg. c/6 horas por 5 das previa toma de coprocultivo. Citar a infectologa
- SDA Disentrico grave, Hospitalizar.
-Tratamiento: con Ceftriaxona 50 mg./Kg./da EV en una dosis por 2 das (hasta obtener resultado de
Coprocultivo).
-Etiologa conocida:
- SHIGELLA:
CAF 50 mg./Kg./da c/6 horas. v.o. por 5 das
Cepas resistentes: Ciprofloxacino 20 mg./Kg./da v.o. por 3 a 5 das

46


s/deshidratacin
SDA
EXS: no
Tto.
Ambulatorio
(Dieta
SRO)
c/ desh
s/shock
EXS: no
Hosp. Parcial
(SUI)
Tto.
Hidratacin
oral c/ sodio
60.

Su casa c/dieta
y SRO

Tolera
bien
c/ desh y shock
A-B-C
Hospitalizar
Exmenes
Hidratacin
Parenteral

Bolos SF
S/Respuesta:
REPETIR

Colapso vascular
superado
Fleboclisis de
Rehidratacin
Prevencin
Tetania
Monitorizar
No tolera
47
GUA CLINICA PARA EL MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCO

DEFINICIONES.-

Fiebre: temperatura axilar mayor a 37,5 C o temperatura rectal mayor a 38 C

Sndrome Febril sin Foco: cuadro clnico agudo febril, en el cual la etiologa no es aparente despus de
una historia clnica detallada y un examen fsico completo. En los nios menores de 36 meses con fiebre
sin foco, en un 4,3% corresponde a una bacteremia oculta.

Bacteremia Oculta: presencia de bacterias patgenas en el torrente sanguneo en pacientes sin aspecto
txico ni clnica de sepsis ni focos evidente.
Presentan riesgo de infeccin de sistemas como meninges, osteoarticular, urinario, etc. Los grmenes ms
frecuentemente aislados son: Streptococcus pneumoniae (Neumococo), Haemophilus Influenzae tipo b (antes de la
vacunacin masiva) , Neisseria meningitidis y Salmonella.

Sepsis: cuadro clnico txico, que se caracteriza por hipotensin, dificultad respiratoria y signos de
hipoperfusin sistmica (llene capilar enlentecido, piel marmrea, compromiso de conciencia, oligoanuria).
Es secundaria a la presencia de bacterias patgenas y sus toxinas en el torrente sanguneo.

La base del diagnstico ser siempre una completa anamnesis y exmen fsico.

PREDICTORES DE BACTEREMIA.-

Se han evaluado muchos factores para predecir la presencia de bacteremia oculta, como son score de
conducta, respuesta a estmulos, elevacin de la temperatura, recuento total de leucocitos sanguneos,
recuento de baciliformes, VHS, PCR, etc., pero ninguno de ellos se ha probado como indicacin absoluta.
Los indicadores ms consistentes son el Recuento Total de Leucocitos Sanguneos y la Fiebre mayor a 39 C en pacientes en
buen estado general
La PCR ha demostrado ser un buen marcador en infecciones focalizadas y como evaluacin de respuesta a
tratamiento ,no as en estudios de Bacteremia ocultas .

USO DE ANTIBITICOS EMPRICOS.-

El tratamiento emprico con antibiticos frente a la sospecha de bacteremia oculta, ha demostrado que
produce una resolucin ms rpida del cuadro febril, con una tendencia a presentar una recuperacin
clnica ms rpida, pero no existen diferencias significativas con respecto al desarrollo de un foco
infeccioso. La alternativa ms utilizada es la Ceftriaxona.


El objetivo primario de detectar y tratar los nios con sospecha de bacteremia oculta, es
prevenir infecciones focales graves, en especial Meningitis.



Recin nacido febril (menor de 6 semanas)
Este grupo se caracteriza por tener un sistema inmunitario deficiente que le dificulta focalizar las
infecciones, con un mayor riesgo de sepsis, exposicin a grmenes patgenos (paso reciente por el canal del
parto, medio ambiente) y pobre sintomatologa que no permite diferenciar clnicamente etiologas tan
dispares como hipoalimentacin de una urosepsis.
48
Por esta es que universalmente se hospitalizan todos los recin nacidos en que se ha objetivado
fiebre (> 38,3 rectal) previo screening infeccioso para observacin y tratamiento si correspondiera,
idealmente en una sala sin riesgo de contagio IH y con su madre (de permitrselo su estado).



Nio febril sin foco de 6 semanas 3 meses

Las consecuencias de una bacteremia oculta no diagnosticada en este grupo etreo son graves. En
estos nios se debe determinar qu nios pueden ser observados en forma ambulatoria, siendo stos los
que se ajustan a Criterios Especficos de Bajo Riesgo (Rochester-Baker):
- Buen aspecto general
- EG > 36 semanas, de alta con su madre
- Sin hospitalizaciones previas
- Sin tratamiento antibitico post natal
- Sin tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada0
- Sin enfermedades crnicas ni inmunodeficiencias conocidas
- Investigacin etiolgica mnima
- Recuento Leucocitos mayor de 5.000 y < 15.000 x ml
- Orina con < 10 GB por campo de alta resolucin
- LCR no traumtico, < 8 GB x mm3 y Gram negativo para bacterias
- Rx Trax (-) para infiltrados (no tomar si no hay polipnea)
- Leucocitos fecales (-) (si existe diarrea)

Si existen problemas para el seguimiento de los nios de bajo riesgo, el estudio debe realizarse
hospitalizado.
Los pacientes con signos de toxicidad sistmica o letargia, deben ser hospitalizados para realizarse
estudio de sepsis, observacin y administracin de antibiticos.


Nio febril sin foco de 3 36 meses

- En pacientes con signos de toxicidad sistmica, la recomendacin es la hospitalizacin, previa
estabilizacin si se requiere, investigacin completa de sepsis (cultivos de sangre, orina y
LCR), e inicio de tratamiento antibitico emprico.
- En los pacientes que no se ven txicos, se debe considerar la temperatura rectal:
- T > 39,9 C: en este grupo se debe determinar un subgrupo de mayor riesgo de bacteremia
oculta, en quien el hemocultivo* y tratamiento antibitico emprico puede ser apropiado.
Con un recuento de GB en sangre menor de 5.000 y > 15.000 x ml, es aconsejable la toma
de hemocultivo, urocultivos (por sondeo) e inicio de tratamiento antibitico emprico.
- T < 39,9 C: observacin exclusiva, sin exmenes ni tratamiento antibitico emprico,
cuando el seguimiento clnico del paciente est asegurado (evaluaciones repetidas).
* Hemocultivo muestra de 3 ml





49
Nio febril sin foco mayor a 36 meses


- Si el paciente presenta signos de toxicidad sistmica, se debe hospitalizar y realizar el estudio de
sepsis.
- Si el paciente se ve en buen estado general es importante el tiempo de evolucin del cuadro
febril:
- Menor de 3 das de evolucin: no requiere de exmenes ni antibiticos (no requiere IC a
infectologa). Manejo con antipirticos y control seriado.
- Igual o Mayor a 4 das de evolucin: realizar exmenes: recuento de GB, Orina completa
(Urocultivo); si el recuento de blancos es mayor a 15.000 x mm3 realizar hemocultivos; Rx
Trax si es sintomtico.

50

Sd febril sin foco de 6 semanas 3 meses


Txico o Letrgico
Bajo Riesgo sin cuidador confiable.

SI NO


Evaluacin Etiolgica minima
Antecedentes clinicos de riesgo



HOSPITALIZAR Exmenes alterados Ex normales
Factores de riesgo+ Factores de riesgo-




Manejo ambulatorio
Estudio de Sepsis y Reevaluar en 24 horas
Antibiticos Empricos

Persiste febril





* Exmenes normales Recuento de GB < 15.000 y > 4000 x mm3
Orina < 10 GB por campo
LCR no traumtico, < 8 GB x mm3, gram negativo para bacterias
Rx Trax (-) para infiltrados


* Antecedentes clnicos Alto riesgo EG < 37 sem
Hospitalizaciones previas
Tratamiento antibitico post natal
Hiperbilirrubinemia tratada no explicada
Enfermedad crnica o Inmunodeficiencia conocida





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Sd Febril sin Foco de 3 36 meses

Txico


SI NO


HOSPITALIZAR Fiebre > a 39,9rectal C
Estudio Sepsis
Antibiticos Empricos

SI NO


Recuento GB sangre

> 15.000 <15.000 >4000


Hemocultivo No Exmenes
Sed.orina-Urocultivo Manejo de Fiebre
Rx Trax Control 48 hr.
(+) ( N)


Tto segn foco Tto ATB emprico (ceftriaxone 50 mg/kg IV)


Persiste Febril Control 24 hrs
















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Sd. Febril sin Foco en Mayores de 36 meses

Txico


SI NO


HOSPITALIZAR < 4 das Fiebre > 4 das Fiebre
Estudio de sepsis


No Exmenes
Urocultivo
Manejo Fiebre Sed de orina
Control en 48 hrs Rx de torax


* Con exmenes normales enviar a infectologa


Persiste Febril (> 38,5 axilar)



Tto segn foco Derivar para estudio



Dr. Ricardo Ortiz Gonzlez
Urgencia Peditrica HSDR



53
Bibliografa
- Baker MD., Bell LM., Avner JR. Outpatient Management Without Antibiotics of Fever in Selected
Infants. N. Engl. J. Med 1993;329:1437 - 41.
- Baraff LJ. et al. Practice Guideline for the Management of Infants and Children 0 to 36 Months of
age with Fever without Source. Pediatrics 1993;92:1 - 12.
- Baraff LJ. Management of Febrile neonates: what to do with low risk infants. Pediatr. Infect. Dis.
J.1994;13:943 - 5.
- Bonadio WA., et al. Reliability of Observation Variables in Distinguishing Infectious Outcome of
Febrile Young Infants. Pediatr. Infect. Dis. J. 1993;12: 111 - 4.
- Chiu CH., Lin TY., Bullard MJ. Application of Criteria Identifying Febrile Outpatient Neonates at
Low Risk for Bacterial Infections. Pediatr. Infect. Dis. J. 1994; 13:946 - 9.
- Dinarello CA., Wolff SM. Molecular Basis of Fever in Humans . Am. J. Med 1982;72: 799 -819.
- Mc Carthy P. Et al.: Predictive Value of Abnormal Physical Examination Findings in Ill-apearing
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- Saper CB:, Breder CD. The Neurologic Basis of Fever .N. Engl. J. Med. 1994;330:1880-1886


54
INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Por Aracelly de la Cruz Muoz

Definicin: Se entiende como infeccin del tracto urinario (ITU), a la presencia de un numero
anormal de bacterias en la orina que normalmente esta estril, que sin embargo, depender del mtodo de
obtencin, as, si es por medio de aspiracin suprapbica, basta con una sola, pero diez mil o ms cuando
se usa caterizacin ureteral y cien mil o mas cuando es por recoleccin o orina de segundo chorro. Luego,
es importante recalcar que el diagnostico es por medio del urocultivo.

Epidemiologa:
Segunda causa de patologa pediatra solo superada por infeccin respiratoria. La frecuencia
depende de sexo y edad.
Nios Nias Total
RN 1% 3%
Lactante < > < 0.8%
Preescolar 1 : 5

Nios < de 5 aos, febril: 1.7%
Nios < de 2 aos, febril: 4.1%
Nios < de 3 meses, febril: 7.5%

18 a 50% de las ITU tienen reflujo vesico ureteral y un 10 a 15% una malformacin congnita.
La recurrencia aumenta directamente segn el numero de episodios y entre un 5 a 10%
desarrollaran cicatrices renales, pudiendo terminar hipertensos, insuficientes renales o ambos.

ETIOPATOGENIA
Agente etiolgico: El germen ms frecuente es la E. Coli seguido por proteus, klebsiella,
enterobacter y pseudomonas, Raros son los G(+) salvo el enterococo. Solo un 1.3% de los cultivos son
mixtos, y frecuentemente corresponden a ITU seguida de ciruga urolgica u instrumentalizacin (donde de
igual manera es mas frecuente es la E.coli).
La capacidad agresiva del germen depende de la capacidad de adhesividad de este a la pared del
epitelio que esta dado por una protena de superficie llamada fimbria o pili, que existen de diversos tipos,
siendo la mas frecuente la tipo P de la E. Coli.
Vas de infeccin: Ascendente, hematogena o por continuidad, siendo la primera lejos la mas
frecuente, que adems en la mujer se ve favorecido por el tamao corto de la uretra.
El husped tiene una serie de mecanismos defensivos como son: el lavado vesical por cada miccin,
la capacidad ltica de la mucosa vesical y actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina como
son: IGg y a, alto contenido de amonio y urea, Ph bajo, lisozima y urosomucoide. Sin embargo, los
mecanismos defensivos se ven fcilmente sobrepasados en situaciones como: obstruccin al flujo urinario
(estenosis, valva, litiasis), vaciamiento incompleto (vejiga neurognica, residuo vesical), dficit de sustancias
antimicrobinas o por instrumentalizacin como catter vesical y presencia de oxiuriasis. Las anormalidades
de la va que ms se asocian a ITU son: RVU, uropata obstructiva, valvas de la uretra posterior, estenosis
uretero vesical o uretropielica, disfuncin vesical y litiasis.

CLINICA:

Las manifestaciones clnicas de las ITUs son muy variadas. Los sntomas no son especficos y
dependen del sitio de obstruccin, edad, asociacin a uropata obstructiva, RVU o enfermedades
sistmicas. El recin nacido se caracteriza por fiebre, trastornos digestivos, deshidratacin, acidosis
55
metabolica, e ictericia que evidencian un estado sptico, sin embargo aveces el nico sntoma es el
aplanamiento de la curva de peso. En el lactante, frecuentemente se acompaa de diarrea, vmitos,
inapetencia, retardo del crecimiento y palidez. Los sntomas como polaquiuria, disuria y urgencia miccional
deben orientarnos a un proceso obstructivo. En el preescolar y escolar se comportan ms como adultos
presentando: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis secundaria, fiebre, hematuria, orinas de mal
olor y aveces dolor lumbar.

DIAGNOSTICO:

Urocultivo: Es diagnostico, sin embargo existen falsos positivos como: Contaminacin con
deposiciones o secreciones vaginales, muestra contaminada, demora en el envo de la muestra, etc., y
tambin existen falsos (-) como: Tratamiento antibitico reciente ( la muestra debe tomarse por lo menos
cinco dias post la administracin de antibiticos de manera profilctica), grmenes de difcil desarrollo,
orinas de baja densidad o muy diluidas, uso de desinfectantes local u obstruccin total del lado afectado. La
presencia de dos o ms grmenes es sinnimo de contaminacin salvo que se trate de pacientes con
instrumentalizacion previa.
En menor de tres aos tomar sedimento y urocultivo por sondeo
Sedimento de orina: Se considera piuria o leucocituria patolgica la presencia de cinco o ms
leucocitos por campo. La presencia de dos o ms sedimentos alterados es muy sugerente de ITU. La
presencia de bacteriuria no es sinnimo de ITU para el sedimento. Y la probabilidad de ITU asciende a un
98,3% cuando hay ms de 10 piocitos.

MANEJO Y EVOLUCION:

A) Tratamiento mdico: Todos los antibiticos se usan por 10 dias, cinco dias de finalizado el
tratamiento se realiza un urocultivo de control. Cuando el compromiso del estado general es
importante se realiza tratamiento sintomtico que comprende: analgsicos, antipirticos, hidratacin;
el reposo en cama es relativo al estado general. La hospitalizacin se plantea cuando se presenta
en lactantes menores, febriles o cuando el diagnstico no esta aclarado. Una vez culminado el
cuadro el nio debe consumir abundante liquido, micciones frecuentes y completas, evitar la
constipacin y combatir posibles parsitos intestinales, junto por velar por un correcto aseo de la
zona perianal.
La disfuncin vesical debe tratarse con drogas anticolinrgica, tcnicas de refuerzo y
entrenamiento vesical, generalmente mejora con o sin tratamiento.

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B) Control clnico bacteriolgico: Una vez que la orina del paciente ha sido esterilizada este debe
permanecer con controles con urocultivos al mes, 2, 3, 4 y 6 meses, producto de la alta tasa de recurrencia,
y que un tercio son sintomticas. En pacientes con ITU recurrente con normalidad radiolgica y aquellos
con RVU se aconseja el tratamiento profilctico por 6 a 12 meses, evitando as el dao renal por PNC y
nefropata por reflujo y si este esta ya instalado, evita la progresin de las lesiones.
C) Estudio por imgenes: Para descartar malformaciones, RVU u obstruccin se debe practicar una ECO
renal y la uretrocistografia miccional seriada, junto a una cintigrafa renal esttica (DMSA). La ECO nos
orienta a obstruccin u RVS y la UCG miccional a residuos post miccionales, capacidad vesical,
obstruccion por valvas, divertculos, estenosis y RVS. La DSMA esta indicada en sospecha de PNA o PNC;
su realizacin a los 6 meses permite descartar PNC o cicatrices renales.
D)Tratamiento quirrgico: Util en RVU, uropata obstructiva, y reduce el riesgo de nefropata por reflujo.

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58
ANTIBIOTICOS (primera y segunda eleccin)

Tratamiento oral

Nitrofurantoina (En > de 1 ao) 5-7 C/ 8 hrs
Cefadroxilo (Hasta 3 aos) 30 mg/kg/da C/ 12 hrs


Tratamiento endovenoso
Amikacina 15 mg/kg/da C/ 24 hrs
Ceftriaxona 50mg /kg/dia C/24 hrs

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

- Todos los menores de 6 semanas
- Mayores de 6 semanas con:
o Mal estado general
o Deshidratado
o Mala tolerancia oral

Si tratamiento es ambulatorio

o Cuidador no confiable en caso de va ev con consentimiento






Referencias
"Manual de Pediatra" Dr. E. Guiraldes et al, Escuela de Medicina UC, 2000
Apuntes de infeccin urinaria en Pediatra, Dr. Eric Solar, 2001.




59
INTOXICACIONES AGUDAS EN PEDIATRIA

Las intoxicaciones por medicamentos o qumicos como cualquier emergencia debe ser enfrentada primero
con el ABC clsico (airway, breathing, circulation). Por lo tanto no se debe retardar un procedimiento o
maniobra de resucitacin por esperar informacin del txico en cuestin.
La anamnesis siempre esta destinada a determinar la gravedad de la intoxicacin, por lo que se debe
interrogar por:

-Sustancia y cantidad recibida
-Tiempo y va de exposicin
-Evolucin
-Causa y entorno social
-Antecedentes mrbidos


A continuacin describimos los sndromes txicos mas comunes:

Sndrome anticolinrgico

Clnica: Retencin urinaria, visin borrosa, alucinaciones, midriasis, taquicardia, piel seca y roja,
mioclonus, convulsiones.
Causa ms frecuente: Antidepresivos triciclitos, antihistamnicos, atropina, relajantes musculares,
fenotiazinas, antiparkinsonianos.
Orientacin teraputica: Fisostigmina, en caso de riesgo vital.


Sndrome colinrgico

Clnica: Incontinencia urinaria, diaforesis, nauseas, vmitos, miosis, sialorrea, piel sudorosas, convulsiones.
Causas frecuentes: Organos fosforados, carbamatos, pilocarpina.
Orientacin teraputica: Atropina, pralidoxima-obidoxima.


Sndrome alucingeno

Clnica: Distorsin perceptual, usualmente signos simpticomimetico.
Causas frecuentes: Anfetaminas, carbaminoides, cocana.
Orientacin terapeutica: Benzodiazepinas.

Sndrome narctico

Clnica: Compromiso de conciencia, depresin respiratoria, hiporreflexia, miosis, bradicardia, hipotermia.
Causas frecuentes: Barbitricos, opiceos, etanol, clonidina, propoxifeno.
Orientacin teraputica: Naloxona.


Sndrome convulsivo

Clnica: Convulsiones, eventualmente hipertermia e hiperreflexia.
Causas frecuentes: Anticolinrgicos, alcanfor, cocana, estricnina, lindano, nicotina, isoniazida.
60
Orientacin teraputica: Anticonvulsivantes, piridoxina (isoniazida), fisostigmina (anticolinrgicos).


Sndrome serotoninrgico

Clnica: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, alza trmica.
Causas frecuentes: Clomipramina, fluoxetina, IMAOS, paroxetina, sertralina.
Orientacin teraputica: Benzodiazepinas.


Sndrome por solventes

Clnica: Compromiso de conciencia, cefalea, halitosis.
Causas frecuentes: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tolueno.
Orientacin teraputica: Evitar catecolaminas.


Sndrome por estimulantes

Clnica: Exitacin psicomotora, alucinaciones, taquicardia, arritmias, hipo/hipertensin, convulsiones.
Causas frecuentes: Anfetaminas, cafeina, cocana, nicotina, teofilina, efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina.
Orientacin teraputica: Benzodiazepinas.


Bloque fosforilacin oxidativa

Clnica: Hipertermia, taquipnea, diaforesis, comnmente acidosis metablica. Es frecuente que ingresen en
paro cardiaco (generalmente con actividad elctrica pero sin pulso).
Causas frecuentes: Cianuros, salicilatos, dinitrofenol, fosfatos de aluminio/zinc.
Orientacin teraputica: Bicarbonato, dilisis, enfriamiento, evitar atropina.


Sndrome extrapiramidal

Clnica: Movimientos involuntarios, alteracin del tono y postura, diskinesias.
Causas frecuentes: Fenotiazinas, haloperidol.
Orientacin teraputica: Difenhidramina, benztropina.



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ESQUEMA DE MANEJO DE LAS INTOXICACIONES EN URGENCIAS

INTOXICACION AGUDA


ABC DE LAS URGENCIAS




ANAMNESIS, EXAMEN FISICO
INTERROGANTES:
1. SUSTANCIA Y CANTIDAD IMPLICADA
2. TIEMPO Y VIA DE EXPOSICION
3. EVOLUCION
4. CAUSA Y ENTORNO SOCIAL
5. ANTECEDENTES MORBIDOS





SUSTANCIA CONOCIDA SUSTANCIA DESCONOCIDA





DETERMINAR SI EXISTE ALGUN
SINDROME TOXICO



CERTEZA DIAGNSTICA TERAPEUTICA SI NO



ALTO GRADO DUDAS DIAGNOSTICAS
DE CERTEZA TERAPEUTICAS DETERMINAR EN CADA CASO
PARTICULAR RIESGO-BENEFICIO
DE REALIZAR EL ABC TOXICOLOGICO






INFORMACION CITUC
INTERROGANTES:
1. GRAVEDAD
2. RANGO DE TOXICIDAD
3. ALTERACION POR SISTEMA
4. ANTIDOTOS Y TRATAMIENTO
5. VIDA MEDIA
6. EXAMENES A PEDIR ABC DE LA INTOXICACION
A. PREVENIR ABSORCION
B. FAVORECER ADSORCION
C. AUMENTAR ELIMINACION
INICIAR TRATAMIENTO D. ANTIDOTO





62


TOXICOS ESPECIFICOS: MANEJO

INTOXICACION POR SALICILATOS

Dosis txica: >150mgs/kgs

Caractersticas clnicas: Hiperventilacin, vmitos, letrgia, confusin, deshidratacin, polipnea,
inicialmente hay alcalosis respiratoria, seguido de acidosis metablica con acumulacin de cidos fijos,
alteracin del tiempo de protrombina que rara vez se traduce en problemas de tipo hemorrgico, adems
se ha visto diarrea, fiebre y tetania.
Se debe realizar una salicilemia cuyos niveles de 15-20mg/dl se correlacionan con la signologa clnica
descrita.

Tratamiento:
1.-Lavado gstrico
2.-Carbn activado 1-2g/kg
3.-Bicarbonato de sodio 5mEq/Kg/h segn resultado de laboratorio.
4.-Tratar la hipertrmia.
5.-Hidratacin parenteral adecuada.
6.-Recambio sanguineo o dilisis peritoneal en casos graves.


INTOXICACION POR PARACETAMOL

Dosis txica: >140mgs/kgs

Caractersticas clnicas: Al inicio (2 a 24 horas) hay nauseas y vmitos, anorexia, palidez, letargo, no se
aprecian alteraciones de conciencia.
A las 36 horas se puede observar signos de laboratorio de disfuncin heptica.
Entre el 3er y 4to dia se aprecia ictericia, hipoglicemia, encefalopata, insuficiencia renal, pancreticas y
cardiacas.

Tratamiento:
1.-Lavado gstrico hasta 4 horas de ingerido el medicamento.
2.-Carbn activado 1-2gms/kgs , repetir cada 4 a 6 horas.
3.-N-acetilcisteina por sonda nasogstrica o ingerido diluido en agua o jugo a dosis inicial de 140mgs/kgs y
luego 70mgs/kgs cada 4 horas, 17 dosis. Presentacin comercial como mucoltico sanitas ampollas para
nebulizacin que se pueden ingerir, su concentracin es de 10 gramos en 100ml, y la presentacin es un
envase con 3 ampollas de 15ml cada una con 1,5 gramos de la droga.
4.-Hospitalizar.


INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

Ocurre cuando se inhala CO procedente de la combustin incompleta de material carbonceo o gas de
caera.

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Caractersticas clnicas: Son secundarios a hipoxia tisular derivada de la acumulacin de
carboxihemoglobina: cefaleas, vmitos, vrtigo, visin borrosa, hipotona, ataxia, convulsiones,
compromiso de conciencia, coma, shock a veces irreversible.
El diagnstico se confirma al encontrar un exceso de carboxihemoglobina en la sangre, siendo lo normal
el 1%.Los gases sanguineos estn alterados, pero la PaO2 puede ser normal.

Tratamiento:
-Oxigeno en altas concentraciones durante 4-6 horas.
-Oxgeno hiperbrico si la concentracin de CoHB es superior al 25%.


INTOXICACION POR BENZODIAZEPINAS

Raramente produce toxicidad importante y casi nunca se observa que una sobredosis provoque la muerte
del paciente, induce una depresin menor del sistema nervioso central, con poco efecto sobre otros
organos.

Tratamiento:
1.-Basicamente de sostn.
2.-Flumazenil (Lanexate) ev a dosis de 0,3mgs hasta un mximo de 1 mg. Actua en forma competitiva,
desplazando a las benzodiazepinas de los receptores.


INTOXICACION POR BARBITURICOS


Una dosis 10 veces mayor que la teraputica llevar a una intoxicacin grave. Afecta bsicamente al
sistema nervioso central y cardiovascular.

Caractersticas clnicas: Existe compromiso de conciencia que puede partir desde palabra arrastrada,
nistagmo, somnolencia, ataxia, hasta coma profundo y compromiso respiratorio, es comn la hipotermia
lo que agrava el coma.
Hay compromiso hemodinmico con hipotensin e hipoperfusin tisular debido al compromiso medular
y a toxicidad vascular y miocrdica, puede ocurrir insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusin.
Ademas se ha descrito lesiones cutneas de tipo ampollosa o bulosa en intoxicaciones graves.

Tratamiento:
1.-Lavado gstrico y carbn activado 1 a 2 gramos/kg peso cada 6 a 8 horas.
2.-En paciente inconciente, colocar tubo endotraqueal y ventilacin asistida.
3.-Drogas vaso y cardioactivas en caso necesario.
4.-Se forzar la diuresis y se alcalinizar la orina (bicarbonato de sodio 1-2 mmol/kg 2 a 4
mEq/Kg/dia en una hora y repetir cuando sea necesario en las siguientes 8 horas para mantener PH
urinario 7,5-8).Esto ltimo en caso de barbital o fenobarbital.
5.-Aportar volumen de 1 a 2 veces los requerimientos basales para lograr una excelente diuresis.
Si con estas medidas no existe recuperacin se debe practicar hemodilisis o hemoperfusin para eliminar
la droga.

INTOXICACION POR ANTICOLINERGICOS

Existe una gran cantidad de sustancias con efecto anticolinrgico, entre ellas:
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-Antidepresivos tricclicos
-Fenotiaznicos
-Butirofenonas
-Antihistamnicos
-Alcaloides de la belladona
-Extractos de algunas plantas.

Caractersticas clnicas: Ansiedad, desorientacin, alucinaciones, delirios, hiperquinesia, movimientos
corioatetsicos, disartria, convulsiones, coma, insuficiencia cardiorrespiratoria y eventualmente la muerte.
Al examen fisco se puede evidenciar midriasis, taquicardia, vasodilatacin, retencin urinaria, fiebre,
sequedad de piel y mucosas, secreciones bronquiales y constipacin importante.

Tratamiento:
1.-ABC de la reanimacin
2.-Lavado gstrico y carbn activado
3.- En caso de fenotiazinas y si los signos extrapiramidales sean intensos y dolorosos se puede administrar
benzatropina (Congentin) ev 1 a 2 mg/ev lento, si esta conciente y hay buena via oral difenhidramina 1-2
mg/kg/ dosis cada 6- 8 horas PO o EV.
4.- En caso de arritmias cardiacas usar lidocaina ev.


ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS


Es extraordinariamente grave en nios, y su mortalidad se relaciona directamente con los trastornos del
ritmo cardaco, estas drogas actan inhibiendo la recuperacin de epinefrina y serotonina por lo que se
produce un aumento de estos neurotransmisores, aumentando as la transmisin nerviosa. Los
antidepresivos de metabolizan en el hgado y tiene un gran coeficiente de distribucin (20 a 40 l/kg).
Las dosis txicas son en el caso de imipramina es de 10 a 20mgs/kg siendo fatales de 30 a 40 mgs/kg
(dosis teraputica de 1 a 3 mg/kg).


Caractersticas clnicas:
Neurolgicos: Alucinaciones, coreoatetosis, mioclonas,, delirio, hipereflexia,confusin, convulsiones y
depresin respiratria.
Cardiovasculares: Hipotensin postural, taquicardia, defectos de conduccin, arrimias, ventriculares,
extrasstoles, fibrilacin auricular y trastornos del ECG como cambios del ST, prolongacin del P-R,
bloqueo A_V, extrasstole y taquicardia ventricular y en casos ms graves insuficiencia cardiaca congestiva.
Efectos anticolinrgicos: Fiebre, retencin urinaria, midriasis, piel ruborizada, actividad intestinal
disminuida.
Las complicaciones aparecen en las primeras 24 horas de ingerido el medicamento.


Tratamiento:

1.-ABC de la reanimacin, recordar que la alcalosis por hiperventilacin es un tratamiento efectivo de los
trastornos cardacos.

2.-Lavado gstrico y carbn activado en dosis de 1 a 2 g/kg repetir cada 4 horas por las siguientes 24 a 48
horas.
65

3.-Solucin salina endovenosa para manejar la hipotensin, bolos de 20cc/kgs hasta lograr mejora, en caso
contrario usar expansores del plasma y de ser necesario dopamina o noradrenalina en dosis altas.

4.-Alcalinizar con bicarbonato de sodio : 2 a 4 mEq/Kg Ev en bolo o en forma continua para mantener
PH sanguineo en cifras de 7.4-7.5.

5.-Para los trastornos de conduccin lo mejor es producir alcalosis en le paciente.Las arritmias ventriculares
se tratan con lidocaina o con fenitoina. Si hay bradicardia usar noradrenalina o isuprel. En caso de
taquicardia supraventricular se puede usas propanolol o labetalol. Eventualmente usar marcapaso.

6.-En caso de convulsiones usar diazepam ev.

7.-Hospitaliza en UCI.

Los pacientes fallecen 72 horas despus de la ingestin.


INTOXICACION POR ANILINAS

La dosis txica ingerida puede ser desde un gramo, considerandose letal dosis de 15 a 30 gramos.

La anilina es un irritante de piel y mucosas y que es rapidamente absorbido produciendo
metahemoglobinemia cuyos sntomas son cianosis, cefaleas, letargia, peridad de la coordinacin, disnea,
coma y la muerte, se puede observar fotofobia,tinnitus, problemas visuales, anorexia, nauseas, clicos
abdominales,dolor muscular, parestesias, convulsiones, arritmias cardiacas y bloqueo cardiaco. Ademas de
hemoglobinuria, metahemoglobinuria, hematuria, oliguria e insuficiencia renal.
La crisis de metahemoglobinemia se puede producir entre el 2do y 7mo dia.
En forma aguda se aprecia taquicardia y taquipnea.
A nivel de laboratorio se debe monitorizar los niveles de metahemoglobina en sangre, hemoglobina,
hematocrito, gases arteriales, la oximetra de pulso da resultados irreales por lo que no debe sobreevaluarse
una saturacin dentro de lmites normales.

Tratamiento:
1.-Lavado gstrico y carbn activado, lavar piel y mucosas expuestas.
2.-Oxigeno al 100%, considerar oxigeno hiperbrico en aquellos pacientes que el antdoto no de
resultados.
3.-Azul de metileno de 1 a 2 mg/kgs ev en caso de encontrar sntomas de metahemoglobinemia, esta
dosis se puede repetir en caso de ser necesario.

4.-Manejar la hipotensin con suero fisiologico en bolas de 20 cc/kgs, usar dopamina o norepinefrina.
5.-Exanguineo transfusin o hemodilisis en casos severos.


INTOXICACION POR INSECTICIDAS


ORGANOCLORADOS


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El DDT(clorofenotano) es el ms txico, acta en le cerebelo y corteza motora del SNC, provocando
hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones, son capaces de sensibilizar al miocardio a
las catecolaminas, se eliminan lentamente solo 1 % por da y son liposolubles, utilizan como solvente a los
hidrocarburos, por lo que esta mezcla puede hacer an mas grave la intoxicacin.

Caractersticas clnicas: La ingestin de 5 gramos de DDT provoca vomitos en menos de una hora,
adems debilidad muscular, excitacin psicomotora y diarreas, si se ingiere mas de 20 gramos se observa
temblor muscular, convulsiones clnicas y bradipnea.

Tratamiento:
1.- ABC de la reanimacin.
2.- Lavado gstrico y carbn activado, lavado de piel con agua y jabn, eliminar ropas contaminadas y lavar
el cabellos.
3.- Anticonvulsivantes como diazepam o fenobarbital.
4.- Hospitalizar en UCI.

Ocurre recuperacin en la mayora de los casos.

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Se caracterizan porque contienen inhibidores de la colinesterasas.
Algunos organofosforados mas conocidos son el Malathin, Parathin, TEPP Tetraetilpirofosfato, dosis de
2mgs de Parathion en nios pueden ser fatales.
Los carbamatos son menos txicos y a dosis similares causan sntomas leves y reversibles.
Caractersticas clnica: En orden de aparicin son los siguientes.
- Anorexia, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y prpados, alteracin de la agudeza visual.
- Nuseas, vmitos, salivacin, agrimeo profuso, clicos abdominales, sudoracin profusa,
bradicardia, fasciculaciones musculares.
- Diarrea importante, pupilas miticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar,
cianosis, relajacin de esfnteres, convulsiones , trastornos de la conduccin cardiaca y coma.

67
Tratamiento:
1.-ABC de la reanimacin
2.-Atropina dosis inicial en nios de 0.02mg/Kgs sino se trata de una intoxiacin por organosfosforado
aparecern signos de intoxicacin atropnica (taquicardia, dilatacin pupilar), si esto no ocurre se confirma
el diagnstico . Se seguir entonces con 1mgs ev repitiendose cada 3 5 minutos hasta la aparicin de
signos de intoxicacin atropnica como enrojecimiento facial, boca seca, pulso rpido y midriasis, luego se
espaciar la droga tratando de mantener estos sntomas en grado moderado.
3.-Eliminar el txico con lavado gstrico y lavar la piel con agua y jabn, eliminar ropas contaminadas.
4.-Antdoto: Pralidoximam (Protopam) 25 a 50 mgs/kgs diluido EV lento, se puede repetir de una a dos
horas y se puede mantener por 24 horas en caso de intoxicaciones severas, no usar en caso de intoxicacin
por carbamatos. Otro antdoto es el Toxogonn cuya dosis es de 4 a 8 mg/kgs, si hay mejora se puede
repetir a las 2 horas por una o dos veces mas.


INTOXICACION POR ALCOHOLES

ALCOHOL METILICO (METANOL)

Se da por ingestin o inhalacin. Dosis letal 1mg/kg.

Caractersticas clnicas: Lo mas comn son los trastornos visuales y acidosis, fatiga, cefalea, nauseas, visin
borrosa, mareos, vmitos, compromiso de conciencia, aparece ceguera temporal o permanente 2 a 6 dias
despus, si la intoxiacain es grave aparece polipnea por acidosis, cianosis, hipotensin y midriasis. La
muerte ocurre por falla respiratria.

Tratamiento:
1.-Lavado gstrico con agua con bicarbonato de sodio.
2.-Antdoto: alcohol etlico 50% 1-5ml/kg en solucin acuosa al 5% por via oral, continuar con 0,5ml/kg
cada 2 horas oralmente o EV por 4 dias.
3.- Acidosis tratar con bicarbonato de sodio.
4.-Delirio se trata con diazepam EV.
5,. En casos graves usar hemodilisis.

ALCOHOL ETILICO

Es usado como solvente, antisptico o bebida.

Caractersticas clnicas: Depresin respiratria, compromiso de conciencia, hipotensin, bradicardia,
enfriamiento y coma.

Tratamiento:
1.- ABC de reanimacin.
2.-Lavado gstrico
3.-Mantener temperatura corporal
4.-Alcalinizar orina
5.-Tratar la hipoglicemia
6.-Hemodialisis en casos graves
Si el paciente sobrevive las primeras 24 horas hay recuperacin total.


68
INTOXICACION POR HIDROCARBUROS DESTILADOS DEL PETROLEO

Entre estos, gasolina, kerosene, lquidos para encendedores, carbn, naftas, aceite de sello, lustre de
muebles y bencina.
No se absorben en forma significativa por el tracto gastrointestinal, la enfermedad sistmica o pulmonar
solamente como resultado de la aspiracin.

Manejo de la ingestin:
No inducir al vmito, ni lavado gstrico.
No dar carbn activado.
No dar aceites ni catrticos.
Observar por 2 horas si no hay sntomas dar alta.

Manejo de la aspiracin:
Si no presenta tos, ni asfixia ni vmitos observar durante 6 horas controlar saturacin, dificultad
respiratoria y Rx de trax. Si la rx es normal y no hay cambios respiratorios dar alta y citar en 12 horas para
control radiolgico y evaluacin clnica.
Si la Rx esta alterada y hay sntomas respiratorios se debe hospitalizar.

INTOXICACION POR HIDROCARBUROS NO DERIVADOS DEL PETROLEO

Trementina, xileno, benceno y tolueno.
Existe una absorcin gastrointestinal significativa.
Si se ha ingerido ms de 1 ml/kg hacer lavado gstrico.
La aspiracin se maneja igual que con los destilados del petrleo.










REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Pars E,Grandjean T. Intoxicaciones agudas: Enfrentamiento clnico. Boletn Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile 1998;27:38-46.
2.-CITUC Chile. Pgina Web.
3.-Abelson W.,Smith G. Captulo intoxicaciones .Manual de Pediatra para residentes. Normas del hospital
de Toronto.7ma edicin 1996.
4.-Rizzardini M.,Emparanza E. Captulo intoxicaciones. Atencin del nio gravemente enfermo. Editorial
Mediterraneo 1992.
5.-Rizzardini M., Saieh C. Capitulo de urgencias.Pediatra. Editorial Mediterraneo 1999.





69

NIO ONCOLGICO FEBRIL
Primer Enfrentamiento

1-. Clasificar neutropenia febril de acuerdo a factores de riesgo de Infeccin Bacteriana Invasiva
(IBI):

ALTO RIESGO: Si tiene uno o mas de los siguientes criterios-
- Tipo de cncer: Ieucemia no linfoblstica, linfoma de Burkitt, Leucemia
en recada, Leucemia Linftica Aguda de Alto Riesgo en induccin,
Neuroblastoma de alto riesgo, Recada de Tumor Slido.
- Protena C react _ 90 mg/dl
- Hipotensin
- Plaquetas _ 50000 MAS quimioterapia dentro de los 7 d
das anteriores.

BAJO RIESGO: ausencia de los criterios anteriores, puede tener solo
plaquetas < 50.000 o solo quimioterapia dentro de 7 das
anteriores.

2.- Criterios de hospitalizacin:
- Todo nio oncolgico febril con catter
- Todo nio oncolgico febril y neutropnico
- Aquellos cuya clnica lo justifique (compromiso importante de uno o
ms sistemas)


3.- Lugar de Hospitalizacin:

* Ingreso en UCI si presenta:
- Sndrome distress respiratorio (SDR) como falla nica
- Coagulacin intravascular diseminada (CIVD) como falla nica
- Falla multisistmica.
- Disfuncin aguda del SNC.
- Compromiso cardiaco como falla nica.
- Shock sptico.
- Sospecha de abdomen agudo.

* Ingreso a intermedio u oncologa:
- Todo neutropnico febril de alto riesgo sin las
caractersticas que motiven ingreso a UCI.

* Ingreso a sala:
- Todo neutropnico febril de bajo riesgo.
- Todo nio No neutropnico con catter
4.- Exmenes para diagnstico inicial: Para todo nio oncolgico febril (con sin neutropenia)
- Hemocultivos: 2 perifricos si no tiene catter. Si tiene catter 1
cuantitativo por catter y 1 perifrico.
- Urocultivo + sedimento, slo por recolector,
70
- Otros cultivos, slo ante sntoma o signo focal.
- Celldyn + PCR (se capacitar a residentes de turno)
- Funcin renal
- Funcin heptica
- Gases ELP, Mg.
- Pruebas de coagulacin: TP; TTPK; Fibringeno
- Radiografa de trax AP y Lateral.
- Imagen de acuerdo a clnica,

Cultivos control a las 48hrs (1 hemocultivo perifrico)
- Todo paciente con cultivo inicial (+) (hemo, uro u otro origen) o
- si cultivo inicial (-) pero persiste febril y con compromiso
hemodinmico.
PCR:
- Tomar diariamente mientras persista febril.
- Si afebril tomar cada 48 hrs hasta que baje a lo menos 1/3 del valor
inicial y hasta que sea menor a 40 mg/dl.
Hemograma:
- Diario mientras tenga fiebre.
- Si afebril cada 48 hrs hasta recuperacin hematolgica.
(=RAN > 500 y/o RAM > 1 00)

Protrombina: Diaria, mientras persista fiebre y hasta normalizacin ( > 70 % )
Control de imgenes de acuerdo a clnica.

Tratamiento del paciente oncolgico febril
I. No neutropnico con cateter: sin foco
1-. Sin foco: Ampi-Sulbactam
a-.
Sin factor de riesgo, de infeccin bacteriana invasiva al ingreso (NBI), que a las 48 hrs presenta:
- PCR < 40 mg/dl
- Cultivo (-)
- No neutropnico
- En buenas condiciones hemodinmicas.
- Suspender ATB y dar alta

NO NEUTROPENICO CON CATTER SIN FOCO CON FACTOR DE RIESGO IBI
b-. Con factor de riesgo de IBI al ingreso, seguir plan segn opcin
* Hemocultivo (+): Ajustar ATB de acuerdo a sensibilidad y mantener
EV por 7 d
* Hemocultivo (-): sin fiebre. Pero PCR en ascenso, sin foco
mantener ATB EV por 48 hrs y luego cambiar VO iniciar Unasyna hasta completar 7 das
de tratamiento o tiempo definido segn foco y germen probable.
* Hemocultivo (-): Febril + PCR en ascenso
71
- Reevaluacin y cambio ATB a las 48 hrs.
- Tomar 1 hemocultivo perifrico, hemograma y buscar foco
reprocesar?
* Hemocultivo (-): + febril, sin foco + PCR _ 90 mg/dl, no neutropnico
Iniciar estudio Viral:
- Panel respiratorio
- Citomegalovirus
- Epstein Barr.
- Otros de acuerdo a evaluacin.

TRATAMIENTO ANTIBITICO DE PACIENTE NO NEUTROPNICO, CON
CATETER. SEGN FOCO

1-. Foco Sinusal: Ampi-Sulbactan en caso de existir Sonda Naso - gstrica por + de 7 das estudio por
otorrinolaringologia y usar Ceftazidima - Amikacina.

2-. Foco tico: Ampi-Sulbactan

3-. Foco faringoamigdaliano: Ampi-Sulbactan

4-. Respiratorio bajo con R (X) con condensacin slo Cefuroximo x 48 hrs E.V. luego VO

5-. Respiratorio bajo con R (X) interticial: : Ampi-Sulbactan + Macrlidos, Cotrimoxazol ante sospecha de
Pneumocistis carinii (dosis de tratamiento 20mg/kg/dia; de Trimetropin)

6-. Foco dentario: Ampi-Sulbactan

7-. Mucositis oral: Ampi-Sulbactan

8-. Esofagitis: Ampi-Sulbactan + fluconazol (8 a 1 0 das) + aciclovyr (slo si no responde a las 48 hrs y/o
RAL < 500) si presenta lesiones herpticas al examen fsico.

9-. Foco digestivo: Metronidazol.

10-. Foco piel: Ampi-Sulbactan

1 1 -. Foco seo: Cotrimoxazol E.V + Rifampicina oral.

12 -. Foco urinario: Ampi-Sulbactan y ajustar de acuerdo a antibiograma

II. Neutropnico Febril con o sin catter de bajo riesgo sin foco

1. tomar exmenes de diagnostico inicial (ver pgina 2)
2. Iniciar Ceftriaxone
a) a las 48 hrs: reevaluar y decidir si:

1. si cultivos positivos, ajustar esquema ATB segn antibiograma
manteniendo cobertura GRAM (+) y GRAM (-) hasta RAN > 500
72
2. Si fiebre + PCR en aumento agregar Vancomicina y mantener
hospitalizado.
3. si cultivos negativos, febril, PCR <90 evaluar CEG y posible alta con
Ceftriaxone, evaluacin diaria con Hgma y PCr
4. si cultivos negativos, afebril, PCR<40: Alta y sin ATB control diario
con Hgma y PCR, hasta recuperar RAN > = 500.

b) reevaluar al 4to da y si persiste febril:
a) catter (+): Hospitalizar siempre.
- Si se encuentra hemodinamicamente estable y BEG, mantener
Ceftriaxona y agregar Vancomicina.
- Si hay CEG o alteracin hemodinamica, ATB de 2da lnea +
Vancomicina.

b) catter (-): control ambulatorio con exmenes
- si BCG, PCR <40, cultivos (-) observar y tomar
estudio viral.
- si hay compromiso del estado general, RAN < 500, PCR en
aumento:
rehospitalizar y reevaluar.






III. Neutropnico febril con o sin catter de alto riesgo sin foco

1. Iniciar :

a) CEFTRIAXONA: si alta hospitalaria del ltimo episodio es > a 7 das.
b). CEFTAZIDIMA + AMIKACINA: si alta hospitalaria del ltimo episodio es < a 7 das y permaneci
en Intermedio y/o UCI, si es poliinvadido o recibi alimentacin parenteral.
c) CEFTRIAXONA + COTRIMOXAZOL (dosis 20mg x Kg Trimetropin) si present intervencin
quirrgica en los ltimos 7 das.
d) CEFTA+AMIKA+VANCO si presenta compromiso hemodinmico y requiere de UCI.
e) Agregar a lo anterior Vancomicina si ltimo episodio se relacion con
Staphylococcus multiresistente.
f) Agregar ANFOTERICINA a esquema inicial si hay antecedentes de infeccin sistemtica por hongos en
HOSPITALIZACIN previa, hasta recuperar neutropenia.

Nota: NO usar Amikacina (ni otros aminoglucosidos) en monorenos, ni concomitante con uso
CISPLATINO por nefrotoxicidad.

2.- Exmenes para diagnstico inicial:
- Hemocultivos: 2 perifricos, con catter, 1 cuantitativo x catter + 1
cuantitativo perifrico.
- Urocultivo + sedimento, slo por recolector,
- Otros cultivos, slo ante sntoma o signo focal.
- Celldyn + PCR (se capacitar a residentes de turno)
73
- Funcin renal
- Funcin heptica
- Gases ELP, Mg.
- Pruebas de coagulacin
Imgenes:
- Radiografia de trax AP y Lateral.
- Imagen de acuerdo a clnica,

3.- 48 hrs si persiste febril + neutropenia Tomar Hemocultivo perifrico
Agregar Vancomicina a esquema inicial. (Con o sin catter)

4.- 72 hrs Si persiste con factores de alto riesgo y/o compromiso del estado general
Reevaluar esquema G( - ) y cambio ATB de segunda lnea Vancomicina + Ciprofloxacino.
Si buen estado general y sin factores de riesgo mantener esquema previo con Ceftriaxone o
Cefta Amika, agregando vancomicina

5.- 5 a 7 da, si persiste febril + neutropnico, Iniciar estudio diagnstico fngico.
- LBA si sospecha foco respiratorio
- ECO Cardiaca si catter o sospecha EBSA.
- Sedimento de orina + Urocultivo
- Eco abdominal + R( x ) de trax
- R (x) senos paranasales
- Evaluar mucositis.
- Tomar muestra para directo, extendido y cultivo de zona
sospechosa.
Si existe compromiso hemodinmico o compromiso estado general evaluar ATB de segunda o tercera
lnea Vancomicina Ciprofloxacino; Vancomicina Meropenem.

6.- 7 da Si persiste febril + neutropnico (con o sin foco demostrado)
- Iniciar Anfotericina B
- Reevaluar cambio a Vancomicina Meropenem si persiste
compromiso del estado general.


Nota: Si Hemocultivos son (+) ajustar esquema ATB segn antiobiograma SIN disminuir la
cobertura Gran (-) Gran (+) hasta que no tenga > 500 RAN.

TRATAMIENTO ANTIBITICO DE PACIENTE NEUTROPNICO, CON O SIN
CATETER. SEGN FOCO


1-. Foco Sinusal: - Esquema inicial
- Amika - Ceftazidima + Vancomicina con SNG + de 7 das, o foco dentario, abceso
periodontal, adenitis y/o celulitis de origen dentario (previo evaluacin por otorrino) absceso.
2-. Foco otico: Esquema inicial

3-. Foco faringoamigdaliano: Esquema inicial

4-. Respiratorio bajo con R (X) con condensacin: Esquema inicial
74
- Si alta de ltimo episodio es < a 7 das iniciar con Ceftazidima. + Amikacina + Vancomicina.
5-. Respiratorio bajo con R ( X ) interticial: esquema inicial + macrlidos
a-. Si distress respiratorio o imgenes compatible con
Pneumocistis Carini agregar Cotrimoxazol.
6-. Foco dentario: Esquema inicial + Penicilina.
7-. Mucositis oral (severa) como foco probable de fiebre, esquema inicial + Vancomicina
- Si mucositis leve Esquema inicial + metronidazol
a-. Estomatitis Herptica: Esquema inicial + Metronidazol Aciclovyr.
8-. Foco digestivo. Pedir endoscopia y comenzar con:
a-. Esofagitis: Esquema inicial + Metronidazol + fluconazol
- Si persiste a las a las 48 hrs con dolor agregar Aciclovyr.
b-.. Sndrome Diarreco: Metronidazol EV + Ciprofloxacino E.V
c-. Tiflitis: Ciprofloxacino EV + Vancomicina
9-. Foco piel:
a-. Celulitis y/o Erisipela: Esquema inicial+ Vancomicina
- Si foco se localiza en Pie iniciar con Ceftazidima + Amika + Vanco.
b-. Escarlatina: Esquema inicial + Vancomicina.
c-. Celulitis perianal: Clindamicina + ciprofloxacino
d-. Flebitis (como causa de fiebre): Esquema inicial + Vancomicina
10 -. Foco seo: Esquema inicial + Clindamicina.
- Iniciar con Ceftazidima + Amikacina + Clindamicina, si foco se encuentra en PIE.
11-. Sepsis: Ceftazidima + Amikacina + Vancomicina, se modificar de cuerdo a antibiograma de germen
aislado, manteniendo cobertura amplia, mientras est neutropnico.
12-. Foco urinario: Esquema inicial.
13-. En caso de que la fiebre se asocie a Imptigo se debe asegurar cobertura anti staphyloccica.




75
ANTIBITICOS


A
N
DOSIS
INTERVALO DE
ADMINISTRACIN
DOSIS MXIMA
Aciclovyr (HSV) EV: 750 mg/mt2
VO: 750mg/24 hrs
C/8 hrs x 7 14 das.
4 veces/da x 5-7 das.

Aciclovyr (varcela
Zoster)
EV: 1500
mg/mt2/da
VO: 250-600
Mg/mt2/dosis
EV: c/8 hrs
VO: c/6 hrs
(7 a 10 das)

Amoxicilina- cido
clavulmico
50mg/kg/da VO C/8-12 hrs 2 grs/24 hrs
* Amikacina 15 mg/kg/da EV C/24hrs 1,5 grs/24 hrs
Anfotericina-B 0.25- 1 mg/kg/da
EV
C/24 hrs 1.5 mgr / kg/da
(Dosis x da mx.)
Cefadroxilo 30 mg/kg/da VO C/12 hrs 2 grs/24 hrs
Cefotaxima EV: 100-200
mg/kg/da ( 200 en
meningitis)
C/6-8 hrs 12 grs/ 24 hrs
Ceftazidima 150 mg/kg/da EV C/8 hrs 6 grs/ 24 hrs
* Ceftriaxona.
(Acantex)
50-100 mg/kg/da
EV
C/12 hrs 4 grs/ 24 hrs
Ciprofloxacino EV: 10-20 mg/kg/da
VO:20-30 mg/kg/da
C/12 hrs EV: 800 mg/24 hrs
VO: 1,5 grs/24 hrs
Claritromicina VO: 15mg/kg/da C/12 hrs 1 gr / 24 hrs
Cloxacilina EV: 100-200
Mg/kg/da
VO: 50-100
Mg/kg/da
C/6 hrs EV: 12 grs/24 hrs
VO: 4 grs/ 24 hrs
Clindamicina EV:25-40 mg/kg/da

C/6-8 hrs EV: 4,8 grs/24 hrs
VO: 1,8 grs/ 24 hrs
Cotrimoxazol
( profilaxis P.
Carinii)
VO: 5-10 mg/kg/da
TMT
C/12 hrs (3 das por
semana)
320 mg/24 hrs
Cotrimoxazol
( sepsis )
P.Carini
20 mg/kg/da EV
TMT
20-30mg/kg/da EV
TMT
C/8 hrs

C/8 hrs.

Cefuroximo
(Curocef)
EV:75-150mg/kg/da
VO:20-30mg/kg/da
EV: c/8 hrs
VO: C/12 hrs
EV: 6 grs/24 hrs
VO: 1 gr/24 hrs
Eritromicina VO:30-50mg/kg/da C/6 hrs 2 grs/24 hrs


Fluconazol VO o EV
10 mg/kg/da ( dosis
EV o VO
C/24 hrs

76
de carga)
3-6 mg/kg da
(mantencin)
* Gentamicina

EV 6-7.5 mg/kg/da C/12 hrs
Imipenen EV:60 mg/kg/da C/6 hrs 4 grs/24 hrs
Metronidazol EV: 30 mg/kg/da C/6 hrs 4 grs/ 24 hrs
Nistatina VO: 400-600 mil
Ui/da
C/6 hrs
Rifampicina EV: 20 mg/kg/da C/12 hrs 600mg/24 hrs
Teicoplanina EV: 10 mg/kg/da C/12 hrs las 1as 24 hrs
Luego C/24 hrs
> 85 kg 6mg/kg/da
400 mg/da
Ampi-Sulbactan EV: 100-200
mg/kg/da
C/6 hrs 8 grs (Ampi ) /24
hrs
* Vancomicina EV: 40mg/kg/da
60mg/kg/da (SNC)
VO:50 mg/kg/da
( C Difficile )
C/6 hrs EV: 2 gr/24 hrs
VO:500 mg/24 hrs
Meropenem EV: 60 mg/kg/da
120 mg/kg/da
(SNC)
C/8 hrs 3 grs/24 hrs
6 grs/ 24 hrs ( SNC
)

(*) AJUSTAR A CLEARENCE


Uso de Antimicticos en Neutropenia Febril.

Uso Emperico


Medicamento: Anfotericina B

- Dosis: Iniciar con 0.25 mg/kg/da e.v. aumentar diariamente hasta 0.75
mg/kg/da. En casos graves puede aumentarse a 1 mg/kg/da, mx. 1.5
mg/kg/da, sin sobrepasar 50 mg/da.

- Duracin: Mnimo 15 das. Si se documenta infeccin, se requiere 6 o 10 semanas,
pudiendo extenderse a 3 a 4 meses en caso de recada al suspender tratamiento.
Puede utilizarse el doble de la dosis en das alternos, sin sobrepasar los 50 mg/da.

- Administracin: Para 5 mg/cc adicionar 10 cc de agua destilada al frasco de 50 mg,
y agitar hasta que el contenido est claro. Luego diluir en s. glucosado 5% de pH
bajo 5.0 hasta lograr la concentracin de 0.1 mg de anfotericina B por ml. (1 mg/ 10
ml) para evitar nefrotoxicidad.

La solucin concentrada (5 mg/cc) dura 24 hrs. a temperatura ambiente y oscuridad, 1
semana en refrigeracin. La solucin para infusin (0.1 mg/cc), 2 hrs. luego de preparada
(soluciones no utilizadas deben desecharse).
Administrar lentamente en periodos de 6 hrs. o ms protegida de la luz.
77

- Efectos colaterales:
* Calofros, fiebre frecuente, tiende a disminuir durante el tratamiento. Usar
paracetamol 10-15 mg/kg/dosis oral o hidrocortisona 5 mg/kg antes o en la
infusin, segn severidad y tolerancia oral.



- Reacciones Txicas precoces
* Cefaleas, nuseas, vmitos, convulsiones: reacciones txicas tempranas. Disminuir dosis.
* Flebitis: Infusin de 2 hrs. o ms. Puede reducirse la concentracin de la infusin (bajo 0.1
mg/ml), la velocidad de infusin, usar aguja ms fina.
* Toxicidad renal: Monitorizar creatininemia y electrolitos plasmticos diarios. Vigilar
kalemia y magnesemia por frecuencia de tubulopata. Evitar utilizacin simultnea de otros
nefrotxicos (aminoglicsidos, cisplatino, furosemida)
* Anemia normoctica, normocrmica, ms raramente trombocitopenia. Recuperacin al
finalizar tratamiento.


Candidiasis orofarngea:

- Fluconazol ev 10 mgr/kg/da dosis de carga. Luego 5 mg/kg/da
dosis nica, oral ev, por 7 a 10 das.

Esofagitis:
- Amfotericina B, puede utilizarse 0.5 mg/kg/da por 5 a 10 das.

Catter:
- En caso de tener hemocultivos positivos para hongos, se presume
infeccin diseminada y se debe retirar el catter, e iniciar tratamiento
con amfotericina B.










78

Tabla amfotericina B (AmB)

- Amfotericina B - Infusin endovenosa en 4 hrs a 6 hrs.
- Dosis de inicio: 0.25 mgr/kg/da
- Aumentos escalonados 0.25 mgr/kg/da.
- Infeccin severa: aumentar
progresivamente desde dosis de inicio a
05-1-1.5 mgr/kg/da.
- AmB, es incompatible con NaCl.
- Substituir prdida de NaCl y Kcl y Mg si
es necesario.
- Hidratacin adecuada para prevenir
nefrotoxicidad. (Evaluar necesidad de bolo
de suero fisiolgico para Anfo.)


- Paracetamol 10mg x kg oral hr. antes de
Amb.

- Hidrocortisona 5 mgr x Kg antes de AmB.



79
DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRRGICO
DR. RICARDO MADRID HENAO


DEFINICIN
Sntoma inespecfico, de iniciacin brusca, que agrupa un nmero de patologas digestivas y extradigestivas
de diversa etiologa y gravedad.



ETIOLOGA
Lactantes Preescolar Escolar 6-12
aos
Escolar >12
aos
Intraabdominal -Clicos
-Gastroenteritis
-ITU***
-Intolerancia
alimentaria
-Invaginacin
-Apendicitis
-Constipacin
-Trauma
-Estenosis
pilrica
-Apendicitis
-Constipacin
-Gastroenteritis
-Hernias
-Invaginacin
-Trauma
-Hepatitis
-Sd. Nefrtico
-DAR**
-Adenitis
mesentrica
-EPI
-Tumores
-Peritonitis
primaria
-C. extrao
-Ulcera pptica
-ITU***

-Apendicitis
-Constipacin
-Gastroenteritis
-Torsin
testicular
-Trauma
-ITU***
-Ulcera pptica
-Peritonitis
primaria
-Clico renal
-Tumorales
-C. extrao
-Adenitis
mesentrica
-DAR**

-Apendicitis
-Constipacin
-Dismenorrea
-Gastroenteritis
-Embarazo
ectpico
-Torsin
testicular
-Trauma
-ITU***
-Ulcera pptica
-Peritonitis
primaria
-Tumorales
-Clico renal
-c. extrao
-Adenitis
mesentrica
-DAR**
No abdominal -IRA alta
-Neumona
-Maltrato
-Sepsis
-Intoxicaciones
-SHU*
-SHU*
-Neumona
-Sepsis
-IRA alta
-Intoxicaciones
-C. diabtica
-Prpura H-S

-SHU*
-C. diabtica
-Neumona
-IRA alta
-Intoxicaciones

-C. diabtica
-SHU*
-Neumona
-Sepsis
-IRA alta
-Intoxicaciones
*SHU: Sndrome hemoltico urmico
**DAR: Dolor abdominal recurrente
***ITU: Infeccin del tracto urinario





80
CUADRO CLINICO

Edad.
Antecedentes entregados por los padres y el nio.
Tiempo de evolucin.
Dolor (modo de aparicin, localizacin, irradiacin, carcter, intensidad y duracin, que lo mejora y que lo
empeora, posicin que adopta)...
Sntomas acompaantes: vmitos (alimentario-bilioso-retencin.-hemtico), fiebre, diarrea, enterorragia,
estreimiento, anorexia, disuria, distensin abdominal, cefalea, sntomas (urinarios, respiratorios,
ginecolgicos), uso de analgsicos y antiespasmdico, deshidratacin.


EXAMEN FSICO

En algunos pacientes la sintomatologa se modifica con el tiempo, requiere exmenes fsicos seriados y
comparativos idealmente por el mismo equipo mdico en intervalos de 4 a 6 horas.
Fsico general: signos vitales, estado nutricional, hidratacin, foco ORL, foco menngeo, auscultacin
cardiopulmonar
Inspeccin: posicin que adopta, cicatrices, hematomas, rash, petequias, prpura, distensin,
peristaltismo, secrecin vaginal, ictericia
Auscultacin: timbre, tono, intensidad
Palpacin: resistencia muscular, dolor, masa, irritacin peritoneal.
Percusin: timpanismo, matidez, visceromegalia, puopercusin fosas renales
Tacto rectal: no siempre de rutina


EXMENES DE LABORATORIO

No siempre son necesarias, se realizarn siempre tras la anamnesis y la exploracin fsica, en funcin de la
sospecha diagnstica que se tenga
Grupo sanguneo, cell dyn, protena c reactiva (menores de tres aos, febril), electrolitos plasmticos,
glicemia, uremia, creatinina, amilasemia, sedimento urinario, gasometra, perfil heptico


RADIOLOGIA

No siempre son necesarias, se realizarn siempre tras la anamnesis y la exploracin fsica, en funcin de la
sospecha diagnstica que se tenga.
Rx abdomen simple de pie y decbito (antero posterior y lateral): distribucin del aire, existencia de
retencin fecal, presencia de lneas del psoas, presencia de clculos, presencia de coprolitos o apendicolitos,
niveles hidroareos, aire subdiafragmtico
Rx de trax: si se sospecha patologa pulmonar
Ecografa abdominal (no olvidar que es operador-dependiente): sospecha de invaginacin, plastrn, masa
abdominal, patologa ovrica, colecciones lquidas, adenitis mesentrica

MANEJO EN URGENCIAS

Su misin inicial es establecer si requiere tratamiento de emergencia en especial de orden quirrgico,
establecer diagnstico diferencial por la anamnesis, examen fsico y si lo requiere, exmenes de laboratorio
y/o radiolgica.
81
Los antiespasmdicos no se deben de usar mientras no se tenga un diagnstico claro, pueden enmascarar
un diagnstico y favorecen la distensin y el leo.
No utilizar tratamientos no especficos (analgsicos-antibiticos) si el diagnstico no est claro.
El tratamiento postalta, las interconsultas, los controles y seguimiento dependen de cada una de las
patologas especficas.



REEVALUAR EN URGENCIA (8-12-24 HORAS)

En caso de duda


INDICACIONES DE INGRESO A SALA DE OBSERVACION

Sospecha de cuadro quirrgico (ayunas, no analgesia, ic a cirujano), Diagnstico no aclarado, Vmitos
importantes con mala tolerancia oral, Compromiso de estado general.
Signos de deshidratacin. Pielonefritis., cetoacidosis diabtica, pleuroneumonas, Neumona con
requerimiento de oxigeno, Pancreatitis, Colecistitis, Pseudoobstruccion intestinal, pacientes con
(enfermedad sistmica, inmunosupresin, dao neurolgico, sd nefrtico, esplenectomizados)


INDICACIONES DE INTERCONSULTA A CIRUJANO

- Dolor abdominal importante o en incremento con signos de deterioro progresivo.
- Vmito bilioso o fecaloide.
- Resistencia muscular involuntaria o rigidez.
- Dolor abdominal de rebote.
- Marcada distensin abdominal con timpanismo difuso.
- Signos de prdida aguda de lquido o sangre dentro del abdomen.
- Trauma abdominal significativo.
- Sospecha de etiologa de resolucin quirrgica.
- Dolor abdominal sin una etiologa obvia.
82

Error!
VER GUIAS DE TRAUMA
VOMITO BILIOSO
DEPOSICIONES CON SANGRE
DOLOR LOCALIZADO
DISTENCION
MASA PALPABLE
DOLOR INGUINOESCROTAL O
INFLAMACIN
IC CIRUGIA
EX ORINA:
LEUCOCITOS,
NITRITOS, PIURIA,
BACTERIURIA
CONSIDERAR ITU
DIARREA-FIEBRE-VMITO
CONSIDERAR
GASTROENTERITIS
FIEBRE, POLIPNEA, TOS,
DOLOR TORCICO
CONSIDERAR NEUMONIA
PALPAR MATERIA
FECAL EN ABDOMEN
INFERIOR
CONSIDERAR CONSTIPACION
CONSIDERAR DG MENOS COMUNES
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
MANEJO AGUDO DE LACTANTES Y NIOS CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
HISTORIA DE TRAUMA
83
EVIDENCIA DE TRAUMA
MALTRATO
ACCIDENTE
FIEBRE ITU
IRA ALTA
GASTROENTERITIS
LINFADENITIS MESENTERICA
NEUMONIA
APENDICITIS
ENF. PELVICA INFLAMATORIA
DOLOR AL LADO
IZQUIERDO
CONSTIPACIN
TORSIN OVARICA
TORSIN
TESTICULAR
DOLOR AL LADO
DERECHO O LINEA MEDIA
APENDICITIS
TORSIN TESTICULAR
TORSIN OVRICA
LINFADENITIS
MESENTRICA
OTRO FAMILIAR ENFERMO
INTOXICACIN ALIMENTARIA
GASTROENTERITIS
ACTIVIDAD SEXUAL
ENF. INFLAMATORIA PLVICA
EMBARAZO ECTPICO
PRPURA
PALIDEZ
SD. URMICO HEMOLTICO
PRPURA HENOCH-SCHONLEIN
SANGRE EN DEPOSICIONES
ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL
SD. URMICO HEMOLTICO
PRPURA HENOCH .SCHONLEIN
GASTROENTERITIS
HEMATURIA
CLCULO RENAL
TRAUMA RENAL
ITU
EVIDENCIA DE OBSTRUCCIN
MALROTACIN
INVAGINACIN INTESTINAL
VLVULO
REFERIR
OBSERVAR
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
N
O




























S
I
84
Bibliografia
Lopez e., Zenteno m., Sindrome de abdomen agudo, emergencias peditricas gua de diagnstico y manejo
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85
IMPACTACION FECAL FECALOMA



La impactacin fecal es secundaria a una constipacin aguda (por fiebre alta,
rgimen alimenticio, medicamentosa, etc.) o crnica (Hirschprung, fisura anal, ano anterior o trastornos
medulares).

Se habla de constipacin crnica cuando el trastorno de la defecacin persiste por
ms de dos meses. Estos pacientes deben ser derivados a especialidad para su estudio.

El tratamiento del fecaloma es su vaciamiento, manual si es muy grande y se
palpa sobre el pubis masas fecalodeas. Si es menor se usa los Fleet enemas, Fleet-Babylax para
lactantes menores que contiene glicerol 4 cc, Fleet Peditrico: 67 cc de fosfato y bifosfato de sodio para
preescolares y Fleet Oral que contiene fosfato y bifosfato de sodio para escolares. El Fleet oral cuya
presentacin es de 45 cc es preferible usarlo por dos o tres das 15 a 20 cc disuelto en jugo de naranjas
seguido de una gran ingesta de agua o jugo.

Un fecaloma que sobrepasa el pubis suele requerir enemas evacuantes o
proctoclisis que se prepara con:
500 cc de Suero Fisiolgico
+ 500 cc de agua destilada
+ 20 cc de vaselina liquida a pasar lento en unas 6 horas.

Cuando hay asociada una fisura anal, que es lo mas frecuente se indica
Scheriproct que contiene prednisolona y cincocana o Ultraprotect que tambin tiene corticoide y
anestsico, aplicndolo antes y despus de cada defecacin, con ello se logra cortar el circulo vicioso de
dolor, retencin y nueva fisura.

Hay laxantes que aparecen como efectivos pero que en nios son
contraproducentes, como el aceite de ricino, vaselina lquida, exlax, hojas de Sen etc. que son irritantes.


Dr. Humberto Pantoja M.
Gastroenterlogo peditrico
86

GUIA CLNICA MANEJO DE HERIDAS


DIAGNSTICO

Se realiza el diagnstico y valoracin de las heridas una vez que se ha realizado la valoracin
primaria de cualquier paciente traumatizado (ABC del Trauma). La zona debe ser completamente expuesta,
retirando la ropa y suciedad que puedan cubrirla, buscando deformidades, heridas penetrantes, abrasiones,
equimosis y hematomas. En el caso de las extremidades, se debe evaluar pulso, presin, estado neurolgico
y compararla con la extremidad contralateral.
Se deben tomar radiografas de la zona comprometida en al menos dos proyecciones cuando se
sospecha una fractura subyacente o si el mecanismo de la lesin fue de gran intensidad, o si se sospecha la
presencia de cuerpos extraos en las heridas. El 90% de los fragmentos de vidrio son radioopacos; la
madera y gravilla son radiolcidas.

CLASIFICACIN

Segn tipo:

Cortantes
Contusas
Punzantes
Por arma de fuego

Segn gravedad:

Simples: solo comprometen piel y celular subcutneo, de menos de 6 cms de longitud.
En general requieren sutura o afrontamiento solo de piel

Complicadas: mas de 6 cms de longitud o comprometen fascia, msculos, tendones,
ligamentos, vasos, etc. En general requieren sutura por planos, de preferencia bajo
anestesia general con paciente hospitalizado. De excepcin se podr efectuar sutura en
box de acuerdo a caractersticas de la herida, paciente y experiencia del cirujano.

A colgajo o prdida de sustancia: Slo debern afrontarse. No se recomienda la sutura
completa primaria. Considerar hospitalizacin ante compromiso de mas de 0.5%

Penetrantes: ingresan a un continente natural del organismo: abdomen, trax,
crneo, globo ocular, corazn, va urinaria, etc. REQUIEREN
HOSPITALIZACIN SIEMPRE

87


TRATAMIENTO

Los principios en el manejo de las heridas incluyen:
1. Alivio del dolor.
2. Irrigacin abundante con eliminacin de cuerpos extraos.
3. Debridamiento de la herida con retiro de tejido desvitalizado, exploracin, hemostasia y
sutura.
4. Cubrir con apsitos.
5. Uso de antibiticos profilcticos, si amerita.

1. Alivio del dolor y ansiedad

El alivio eficaz del dolor y de la ansiedad debe constituir una prioridad. Casi todos los desgarros en
nios pueden repararse con mnimo dolor y ansiedad, si se usan tcnicas de distraccin e infiltracin de
anestsicos locales en forma adecuada.
La sedacin de los nios con heridas es controversial, deber evaluarse favorecer la opcin de
sutura bajo anestesia general antes que la sedacin frente a nios muy ansiosos con heridas extensas.
La sujecin del nio debe usarse en forma complementaria a otras tcnicas (no sustituirlas), para
lograr la cooperacin del paciente. Adems, es necesaria la explicacin del procedimiento al paciente y los
padres, quienes cooperarn en el procedimiento.
Existen algunos factores que minimizan el dolor relacionado con la infiltracin del anestsico local.
Las agujas largas de dimetro pequeo (26-28) infringen menos dolor al entrar en la herida. Parece ser que
una velocidad de inyeccin lenta es menos dolorosa. La puncin a travs de los bordes de heridas abiertas
producen menos dolor que a travs de la piel intacta. La adicin de Bicarbonato de Sodio a la Lidocana al
2% (de pH cido) y el calentar la solucin, tambin parece disminuir el dolor por la inyeccin.

2. Irrigacin abundante con eliminacin de cuerpo extrao

La seguridad de una solucin para la irrigacin de heridas est determinada por si retrasa el proceso
de cicatrizacin, y la eficacia con su habilidad para destruir microorganismos. Los factores de mayor
importancia que determinan la eficacia de una irrigacin son la velocidad, la presin del sistema y el
volumen del lquido de irrigacin. La irrigacin a presin baja incluso con grandes volmenes es ineficaz.
Por ello se debe irrigar a presin alta (jeringa de 35cc con aguja o catter de 19). La cantidad a irrigar para
descontaminar la herida, se ha determinado en 50-100 cc por centmetro de desgarro. El tipo de solucin
ms adecuada es la solucin salina corriente. El uso de desinfectantes con alcohol, clorhexidina y povidona
yodada para lavar heridas produce toxicidad celular, por lo que no se recomiendan. Slo se recomiendan
para la limpieza de los bordes de la herida antes de la infiltracin del anestsico local. Una vez infiltrada la
herida e irrigada, se debe asegurar que todos los cuerpos extraos han sido removidos.

3. Debridamiento de la herida con retiro de tejido desvitalizado, exploracin, hemostasia y
sutura

Se debe retirar todo el tejido desvitalizado y efectuar hemostasia si es necesario. Los tejidos
profundos se deben afrontar con material de sutura reabsorbible, evitando la formacin de terceros
espacios. Las heridas en que de sospeche penetracin debern necesariamente ser exploradas bajo anestesia
local y ampliadas de ser necesario, hasta evaluar su extensin completa y confirmar o descartar
88
penetracin. Las heridas penetrantes a abdomen en nios obligan a exploracin quirrgica de la cavidad
abdominal.
En la piel se deben regularizar los bordes de la herida si es necesario y utilizar la sutura ms
adecuada. En general se usan puntos separados de un material sinttico no reabsorbible, como el Nylon.
De acuerdo a la experiencia y preferencia del cirujano, se pueden utilizar suturas intradrmicas con material
reabsorbible o no reabsorbible. Como norma general, en pediatra la mayora de las heridas se afrontan o
suturan, ya que con el manejo adecuado muy pocas se infectan, y si no se manejan el resultado esttico es
pobre.
El uso de adhesivos de tejidos debe ser realizado preferentemente alli cuando segn el cirujano sea
factible. Los ms conocidos son Histoacryl (N-butil-2-cianoacrilato) y Dermabond (Octilcianoacrilato), que
funcionan al polimerizarse con las capas delgadas de agua sobre la piel para formar un enlace fuerte, siendo
el Dermabond ms resistente que el Histoacryl. Su aplicacin es mucho menos dolorosa que la colocacin
de puntos, no requieren de anestesia local, tienen efecto antibacteriano, son de aplicacin ms rpida, no
necesitan retiro, eliminan el riesgo de pinchadura con agujas para el mdico, y disminuyen la necesidad de
instrumentos y materiales. Los resultados estticos a largo plazo son buenos. Su aplicacin es en los bordes
secos de la herida bien afrontada (su aplicacin en la herida es ineficaz, altera la cicatrizacin y es
potencialmente productor de reaccin a cuerpo extrao). Se deben usar de preferencia, en heridas cortas
(menores a 6-8 cm), con tensin baja (menos de 5 mm de apertura entre sus bordes), con bordes limpios,
rectas o levemente curvas, que no cruzan articulaciones o pliegues. El adhesivo se descama en 7-14 das.
Sus complicaciones ms frecuentes son dehiscencia, unin de tejidos no afectados y reaccin a cuerpo
extrao.

4. Cubrir con apsitos

El apsito ideal de heridas debe ser no txico, no impedir la cicatrizacin, ayudar a evitar la
infeccin, no alergnico y ser bien tolerado por los pacientes. Mientras la superficie externa del apsito
permanezca seca, es una barrera eficaz frente a las bacterias. Luego de los dos primeros das, el cierre de la
herida es resistente a la contaminacin externa.

5. Uso de antibiticos profilcticos

Como recomendacin general, se utilizarn antibiticos profilcticos slo en aquellas heridas muy
contaminadas o sucias en pacientes inmunocomprometidos, lesiones importantes en centro de la cara (para
prevenir diseminacin a meninges), cardipatas valvulares y pacientes con prtesis, heridas contaminadas
con deposiciones, mordeduras por animales y mordeduras humanas.
HERIDAS POR MORDEDURAS

Heridas en cara: De preferencia sern suturadas ya que esto asegura el mejor resultado esttico y
la excelente irrigacin de la cara minimiza el riesgo de infeccin.

Heridas en otras localizaciones: no se recomienda sutura, solo afrontamiento con Steri-Strip y
derivar a poli ciruga infantil CDT para su manejo ambulatorio y eventual reparacin y plastia
diferida.

Toda herida por mordedura deber recibir profilaxis antibitica.

El antibitico de eleccin es la combinacin de Amoxicilina cido Clavulnico por va oral,
Ampicilina-Sulbactan por va intravenosa, y en pacientes alrgicos a penicilinas usar la combinacin
Trimetoprim-Sulfametoxazol ms Clindamicina.
89
La prevencin de Rabia est normada a travs del Ministerio de Salud, lo mismo que la prevencin
del Ttanos.


PROFILAXIS ANTITETNICA

Ante heridas contaminadas con tierra o polvo en particular de origen rural, deber evaluarse la
cobertura de vacunacin antitetnica (vacuna mixta tetnica-diftrica) por la probable presencia de esporas
de ttanos. Recordar que el ttanos se disemina con las deposiciones del equino. Ante la duda o
antecedente de vacunacin de 5 aos atrs o ms se recomienda vacunar.











Gua clnica revisada y modificada por Dr. Jaime Fischer Camadro de Gua original elaborada por Dr. Boris
Kulikoff del HPH
90

MORDEDURAS
DR ANDRES VALENZUELA B.



Las mordeduras representan el 1 % de todas las consultas a Servicios de Urgencia en el mundo. Las
mordeduras de perro son las ms frecuentes (80-90%), seguidas por las de gato, roedores, humanos entre
otros. Entre el 1-2 % de todas las mordeduras requieren hospitalizacin. Los nios tienen especial
facilidad para ser mordidos por animales, debido al estrecho contacto con ellos, juegos y falta de nocin
del peligro. Los sitios ms afectados son la cara, cuello y cuero cabelludo. Los adultos, en general, son
mordidos en extremidades superiores. Las mujeres son ms frecuentemente mordidas por gatos. En la
mayora de los casos el animal mordedor es propio o conocido y agrede frente a una provocacin. La
microbiologa de las heridas por mordeduras generalmente es polimicrobiana, reflejo de la flora oral
aerbica y anaerbica del animal mordedor y de la piel de la persona agredida, as como tambin del medio
ambiente. Los cultivos corrientes habitualmente tienen bajo rendimiento en detectar estos
microorganismos.



HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO Y GATO
La Pasteurella multocida se encuentra en el 60% de las infecciones por mordedura, Pasteurella septica se
asla ms frecuentemente en mordeduras de gato, mientras que Pasteurella canis se encuentra en un 18% de
las mordeduras de perro. Las bacterias anaerobias tambin juegan un rol importante en las infecciones por
mordeduras de animales, aislndose en un 75% de las lesiones infectadas especialmente en presencia de
abscesos. Los anaerobios predominantes son bacilos Gram negativos como Porphyromonas canoris,
Porphyromonas gingivalis y Porphyromonas salivosa.
Dentro de las bacterias aerobias ms frecuentes se encuentran Streptococcus alfa hemoltico y Staphylococcus
aureus, otras especies aisladas son Moraxella sp. y Neisseria sp.


HERIDAS POR MORDEDURA HUMANA
En estudios sin mtodos de cultivo anaerobio, Staphylococcus aureus es el microorganismo ms
encontrado, junto a otros aerobios como Streptococcus pyogenes y Eikenella corrodens. Sin embargo, al utilizar
medios adecuados para anaerobios stos se han recuperado en ms del 50% de las heridas por mordedura
humana como Prevotella sp, Porphyromonas sp, Bacteroides sp, Fusobacterium nucleatum y cocceas Gram positivas
como Peptococcus sp, o Peptoestreptococcus sp. Tambin se han encontrado en un 8% Candida sp especialmente
en heridas oclusivas y por golpe de puos, sin embargo, el rol patgenico en su hallazgo es discutido.


HERIDAS POR MORDEDURAS DE ROEDORES
Estas pueden generar una fiebre por mordeduras de rata, en la que los agentes causales son:
Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus


HERIDAS POR MORDEDURA DE MONOS
La microbiologa es similar a la mordedura humana, patgenos aerobios como Streptococcus sp,
Staphylococcus sp, Neisseria sp, Enterococcus sp, E. corrodens, y anaerobios como Fusobacterium sp. y otros bacilos
Gram negativos.

91

HERIDAS POR MORDEDURA DE CABALLO
Se han recuperado Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp, Pasteurella sp, Escherichia coli, y
anaerobios como Bacteroides fragilis, Bacteroides ureolytico etc.


HERIDAS POR MORDEDURA DE CERDOS
Aqu se han encontrado Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Pasteurella multocida, Haemophilus influenzae,
Bacteroides fragilis y otros bacilos Gram negativos anaerobios.


HERIDAS POR MORDEDURAS DE AVES
Los picotazos y mordeduras de aves pueden producir infecciones serias por Streptococcus bovis,
Clostridium tertium, Aspergillus nger, Bacteroides sp y Pseudomonas aeruginosa.



DIAGNOSTICO

El diagnstico se basa principalmente por el antecedente de la mordedura. Los sntomas y signos
dependen del tipo de animal agresor, as por ejemplo, reacciones locales o sistmicas graves se pueden
deber a la accin de venenos (serpientes, araas). Las mordeduras por perro y por humanos generalmente
no causas sntomas generales ms all de la laceracin local. Los signos de infeccin como enrojecimiento,
edema, secrecin serosa o purulenta se pueden presentar a las 24- 72 hrs. despus de la mordedura. Es
frecuente encontrar linfonodos adyacentes a la herida. La presencia de escaras deben hacer pensar en
infeccin por C. canimorsus.
Las mordeduras humanas son tpicamente ms serias que las de animales, especialmente las por
golpe de puos en la cual la piel de la articulacin metacarpofalngica (nudillo) es lesionada por los dientes.
Estos pueden causar lesiones profundas que se infectan con bacterias de la boca y piel en las cpsulas
articulares y tendones llegando a producir osteomielitis o artritis spticas, por lo tanto, ante este tipo de
lesiones siempre debe descartarse compromiso seo con radiografas. En las mordeduras humanas es
importante adems conocer el estado serolgico del agresor de enfermedades transmisibles por inoculacin
(hepatitis B, VIH)
De todas las heridas por mordedura de perro atendidas en Servicios de Urgencia, un 2 a 5 % se van
a infectar. Dependiendo de su localizacin, las heridas profundas que penetran piel total se infectan entre
un 6-13%. El perodo de latencia entre la mordedura y los primeros sntomas de infeccin, son menores
para las mordeduras de gato, alrededor de 12 hrs., si las comparamos con la humana 22 hrs. y las de perro
de 24 hrs.
Deben obtenerse muestras adecuadas para tincin de Gram, cultivos para aerobios y anaerobios de
las heridas por mordeduras animal y humana. Si las heridas adems estn contaminadas con tierra y restos
de vegetales debe realizarse cultivo especfico para mycobacterias y hongos.



MANEJO

Debe realizarse una evaluacin completa que incluya una buena historia clnica del paciente
(medicamentos, alergias, inmunosupresin, enfermedades crnicas), tipo de ataque (tipo de animal, si fue
provocado o no), examen local de la herida (profundidad, olor, tipo, localizacin, rango de movimiento,
92
compromiso articular, edema, lesin de nervio o tendn y presencia de signos de infeccin), toma de
cultivos de la herida, y radiografa si se sospecha lesin osteoarticular.
La herida debe ser lavada con agua abundante y jabn para reducir el inculo de la flora oral, luego
debe explorarse cuidadosamente para determinar el grado y profundidad de la lesin. Irrigar con 150 cc. o
ms de suero fisiolgico o Ringer lactato, idealmente con jeringa con aguja a presin, retirar tejidos
desvitalizados y dejar algn tipo de drenaje si la lesin lo amerita.
An existe controversia si las heridas por mordeduras deben suturarse o no. En general, las heridas
punzantes deben dejarse abiertas luego de la irrigacin. Heridas ms superficiales basta con regularizar los
mrgenes y realizar cierre primario con o sin drenaje. El cierre diferido o slo aproximacin de los bordes
debe realizarse en heridas asociadas a atriciones, edema preexistente o heridas de manos y pies.
Recordar la inmunizacin antitetnica, que en pediatra, debiera ser completa y cubierta hasta los 16
aos de edad. La vacunacin antirrbica en Chile se discute ms adelante.
El uso de antibiticos de manera profilctica es controversial, no existiendo evidencia suficiente
que lo justifique, salvo en el caso de las heridas de mano, en que s disminuye la aparicin de infeccin.
Adems se recomienda en el caso de mordeduras puntiformes con compromiso seo, tendneo o articular,
mordeduras graves con atricin y edema importante, mordeduras de cara, genitales y pies y si el paciente
presenta algn tipo de inmunosupresin Se recomienda ver la herida a las 48 hrs.
El tratamiento antibitico debe ser de amplio espectro dada la microbiologa de las heridas por
mordeduras. El uso de amoxicilina + cido clavulnico, va oral, dosis de 50mg/kg/da cada 12 hrs. por 7-
10 das. En el caso de alergias a beta lactmicos se recomienda el uso de cotrimoxazol + clindamicina o
ciprofloxacino. En los casos graves, en que debe ser usada la va intravascular se recomienda el uso de
ampicilina + sulbactam dosis de 100-200mg/kg/dia cada 6 hrs. por 7-10 das.




VACUNA ANTIRABICA
Actualmente est disponible en nuestro pas una nueva vacuna, elaborada en cultivo celular, y que
ya se ha incorporado a los programas de prevencin de la rabia (MINSAL, marzo 2003) (Verorab de
Aventis Pasteur y Rabipur de Chiron). Sus principales ventajas son una alta inmunogenicidad, con una
seroconversin, con ttulos protectores, de un 100% a los 7 das de iniciado el esquema, la que se mantiene
intacta hasta 1 ao y una notable disminucin de los efectos adversos, reportndose un riesgo de accidente
paraltico: 1/100 000 dosis administradas. La vacunacin ante la exposicin consiste en la administracin
por va intramuscular, los das 0-3-7-14 y 28 desde el accidente.
La epidemiologa de la rabia humana y urbana animal ha cambiado considerablemente en Chile
(slo un caso de rabia humana en Chilln en 1972 y otro en Rancagua en 1996). Por otra parte, las cepas de
virus rabia aislados en perros con rabia (7 casos en los ltimos 25 aos) o gatos con rabia (2 casos en 17
aos) corresponden a cepas propias de murcilagos no hematfagos (Tadarida brasiliensis) existentes en
nuestro territorio (M. Favi, Laboratorio de Rabia-ISP, ); por ello las autoridades de salud han recomendado
considerar las mordeduras caninas y felinas como una excepcional fuente de infeccin rbica debiendo
abandonarse la indicacin perentoria de vacunar a raz de estas agresiones. El riesgo mayor de contagio en
nuestro pas est actualmente en el contacto con los murcilagos que muestren conductas anormales
(hbitos de desplazamientos diurnos como seal de enfermedad). Siendo las vacunas de cultivo celular
protectoras ya al cabo de una semana, la recomendacin de vacunar siempre a la persona mordida en cara o
cuello, por el eventual corto perodo de incubacin de la enfermedad, deja de tener vigencia.

CRITERIOS
93
Los criterios para administrar la vacunacin antirrbica se adecuaron a las condiciones
epidemiolgicas de la enfermedad definidas por el MINSAL. En este sentido, el principal criterio que
utilizar el personal de salud ser la identificacin de la especie del animal mordedor, mientras
anteriormente se usaba el criterio basado en la ubicacin anatmica de la mordedura. De acuerdo con esta
condicin, se elimina el ratn como animal capaz de transmitir la rabia, por cuanto los antecedentes del
Ministerio indican que desde hace dcadas no se detecta el virus en estos roedores. En el caso de animales
silvestres, como zorros, se vacunar de inmediato cuando no se pueda ubicar al animal mordedor. Si ste es
ubicable, se esperar resultado de anlisis virolgico del animal, con un mximo de siete das de espera. En
caso que el examen resulte positivo a la rabia o el resultado demore ms de siete das, se vacunar segn el
esquema. Similar criterio se aplicar para las mordeduras de murcilagos, es decir, vacunar de inmediato si
el animal no es ubicable. Si se dispone de l, se esperar resultado de examen, con un tope de siete das. Si
es positivo o demora ms que este plazo, se vacunar. Para los perros y gatos, el criterio considera nuevas
variables. Si el animal es ubicable, se observar durante 10 das; si en ese periodo desarrolla sntomas de
rabia, la persona mordida se vacunar. Si el animal no se puede ubicar, se vacunar de inmediato en el caso
que la mordedura se haya producido sin provocacin previa. Si el animal fue molestado, no se vacunar.
94
GUIAS CLINICAS DE ATENCION PARA PACIENTES QUEMADOS PEDIATRICOS.


Las quemaduras en el paciente peditrico son una causa importante de morbimortalidad. La
primera atencin que reciben estos pacientes es determinante en su pronstico y en su calidad de vida
futura. Se han elaborado estas pautas atendiendo a los avances en el tratamiento de quemaduras, a nuestra
realidad hospitalaria y de la poblacin que consulta en este servicio de urgencia.
Se atendern todos los pacientes quemados que ingresen al UEI. Se evaluar cada paciente en
forma integral para realizar el diagnstico y establecer el pronstico de gravedad con el objetivo de decidir
si el paciente puede continuar tratamiento ambulatorio, o si requiere hospitalizacin y traslado a uno de los
cuatro centros de referencia en Santiago. Si el paciente puede continuar tratamiento ambulatorio la primera
curacin se realizar en este servicio de urgencia. Si el paciente requiere hospitalizacin el paciente ser
derivado, ya que este hospital no cuenta con Unidad de Quemados. En este ltimo caso sus lesiones sern
cubiertas sin realizar la curacin.


1.- DIAGNOSTICO:

Historia.
La historia es fundamental para establecer la cantidad de energa calrica involucrada en la quemadura.
Informacin como la edad, el agente causal de la quemadura, el mecanismo del accidente y los hechos que
le siguieron son relevantes a la hora de hacer el diagnstico. Los mecanismos ms frecuentes siguen siendo
el volcamiento de una taza de t, apoyo de las manos en las estufas o planchas, volcamiento de cocinas al
abrir la tapa del horno y volcamiento de hervidores elctricos. En los dos ltimos casos es imprescindible
descartar quemadura en el cuero cabelludo que tiende a quedar oculta y aumenta el clculo de extensin
hasta 10 % en los lactantes.


Clculo de extensin.
La extensin de la quemadura es el factor pronstico de gravedad inmediata por lo que el diagnstico debe
ser lo ms objetivo. Todo paciente debe ser examinado con atencin, en relacin a la historia entregada.
Se usa la regla de nueves en la cual los segmentos corporales en el adulto son nueves o mltiplos de nueve.
En el nio esta distribucin tiene algunas modificaciones segn la edad. Para quemaduras ms pequeas se
usa la palma de la mano del paciente que equivale a un 1 %.

Clculo de profundidad.
La observacin clnica sigue siendo fundamental para estimar la profundidad de la quemadura. Usamos la
clasificacin de Benaim, que tiene un valor pronstico.

Las quemaduras A, superficiales eritematosas o flictenulares afecta solamente la epidermis y/ o
parte de la dermis, es roja, hmeda, dolorosa, edematosa y con flictenas. Este tipo de quemadura
epitelizar entre 7 y 10 das sin dejar cicatriz.

Las quemaduras AB en rigor NO EXISTEN. En la clasificacin de Benaim, una
quemadura no puede a la vez epitelizar (quemadura tipo A) y dejar cicatriz (quemadura tipo B).
Esta es una clasificacion que bajo circunstancias excepcionales se suele utilizar cuando no se
puede establecer la categorizacin inmediata en quemadura tipo A o B por ej. por localizacin
especial de la lesin .

95
Las quemaduras B o profundas son castaas o blancas, acartonadas, secas, menos dolorosas ya
que existe una necrosis completa de la dermis y epidermis. No tiene posibilidades de epitelizacin, slo de
cicatrizacin a travs del avance convergente desde la periferia, por lo tanto su tratamiento es casi siempre
quirrgico a travs de escarectoma e injerto.


Indice de gravedad: 40 EDAD + % Quemadura * 3B * 1A


Se agregan 20 puntos s paciente: Menor de 2 aos
Quemadura respiratoria
Politraumatismo
Quemadura alta tensin


Menos de 40: leve
Entre 41 y 70: Moderado
Entre 71 y 100: Grave
Entre 101 y 150: Crtico
Ms de 150: Sobrevida excepcional

Segn esto los nios menores de 2 aos, con quemaduras sobre 5 % AB tienen ndices de gravedad 71, es
decir graves y requieren hospitalizacin.

Condiciones socioeconmicas:
En nuestro medio hemos observado que en ocasiones el hogar no rene las condiciones mnimas
necesarias para el tratamiento ambulatorio del nio (falta de agua potable, ausencia de cama individual, falta
de un adulto que se pueda hacer responsable del nio, etc.) por lo que deber decidirse la hospitalizacin.

2.- DECIDIR DESTINO DE PACIENTES

Tratamiento ambulatorio: Menor o igual 5 % A, 3% B
Se realizar curacin a todos los pacientes cuya extensin de quemadura sea igual o menor 5 % A o 3 % B.
La curacin es un procedimiento de indicacin mdica por lo tanto debe explicitar claramente el tipo de
curacin, material de cobertura y puede ser realizado por el mdico o la enfermera previa administracin de
analgsicos.

CURACION: La curacin de quemaduras es un procedimiento que tiene por objeto asear, eliminar
tejidos desvitalizados y proteger de la contaminacin, evitando producir mayores daos con la finalidad de
mantener la viabilidad de los remanentes epiteliales que resultaron indemnes en el momento de la
quemadura.
El aseo se realiza bajo tcnica estril con agua destilada, por arrastre, retirando tejido desvitalizado y
flictenas.
Las quemaduras se cubrirn con un sustituto de piel sinttico (membrana semipermeable o
porosa, ideal ) o en su defecto con Moltopren estril, la que se fijar con una capa de gasa y luego
vendas apsitos de espesor suficiente y vendas gasas (anexo1). La curacin siempre ser oclusiva y debe
garantizar que el exudado no conseguir humedecer el apsito antes de la prxima curacin y que el
vendaje sea firme para evitar el desplazamiento y el roce sobre la herida. Se reservar la curacin expuesta
slo si la zona comprometida es cara o cuero cabelludo y las condiciones del hogar permiten un adecuado
cuidado. Si el cuero cabelludo est comprometido se cortar el pelo.
96

Si existe gran dificultad al realizar la curacin el equipo mdico deber reconsiderar la necesidad de
traslado.


Indicaciones al alta:

Ingesta de abundantes lquidos
Analgesia
Extremidades quemadas en alto
Quemaduras A control en Coaniquem a los 4 das
Quemaduras B control en Coaniquem a los 2 das
Cuidados de vendajes


Tratamiento hospitalizado:
Indice de gravedad sobre 70
Ms de 5 % A o 3 % B
Caso Social
Localizacin especial: glteos, regin genital
Quemadura antigua con signos de infeccin sistmica
Quemaduras circulares (manguito) de extremidades o trax
Quemaduras elctricas o qumicas
Quemaduras asociadas a fracturas u otra lesin grave
Quemaduras que sugieran maltrato infantil
Quemaduras con compromiso de va area

Todo paciente cuya quemadura sea superior al 5% A o 3 % B requerir aseo en pabelln bajo
anestesia general por lo cual deber ser derivado a uno de los cuatro centros de referencia de
quemados en Santiago: Hospital San Borja Arriarn, Hospital Luis Calvo Mackenna, Hospital
Roberto del Ro y Hospital Exequiel Gonzlez Corts. En estos pacientes no se realizar curacin,
slo se cubrirn las lesiones con apsitos y vendajes para proceder al traslado. Se dejar para el hospital de
destino la decisin de cundo y cmo realizar la primera curacin de acuerdo al protocolo teraputico de
cada uno de ellos.
El traslado debe ser avisado y autorizado segn la disponibilidad de camas de cada lugar. En la
interconsulta deben estar claramente consignados el diagnstico con extensin y profundidad, dibujo de
reas corporales comprometidas, hora y fecha de la quemadura, agente causal, atencin efectuada en
urgencia y nombre del mdico que autoriz traslado.
En caso de no poderse trasladar al paciente a uno de esos centros, el jefe de turno se contactara con
el subdirector mdico del rea de pediatra, con el director del hospital, y finalmente con el director del
SSMSO en ese orden, para la autorizacin de traslado a un centro privado.


Atencin del paciente con quemadura entre 6 y 10 % A:

Instalacin de va venosa, infusin de Ringer Lactato
Pesar
Analgesia (Paracetamol bolo rectal 30 mg/ kg o Morfina 0,1 mg/ kg sc)
Oxigenoterapia
Quemadura cubierta (no curar) con vendaje apropiado
97
Rasurar cuero cabelludo si est comprometido
Extremidades en alto
Abrigar

Atencin del paciente con quemadura ms de 10 % A:

Descartar lesin de va area, en caso de sospecha intubar
Oxgenoterapia
Instalacin de vas venosas, infusin de Ringer Lactato
Analgesia ( Morfina 0,1 mg/kg sc )
Pesar
Sonda Folley y medicin de diuresis
En caso de quemadura B en manguito realizar escarotomas
Quemadura cubierta (no curar) con vendaje apropiado
Rasurar cuero cabelludo si est comprometido
Extremidades en alto Abrigar


ANEXO 1.- MEMBRANA SEMIPERMEABLE O POROSA.

En las curaciones de pacientes quemados se usar sustituto de piel sinttico (membrana
semipermeable o porosa) como cobertura temporal. Idealmente similares al TELFA, que es una lmina
porosa de polister no adherente y transparente llena de minsculas perforaciones que permite el paso de
fluidos hacia los apsitos. De esta manera protege el nuevo tejido que est epidermizando y evita el trauma
mecnico al retirar el apsito y por lo tanto el dolor del paciente. Adems permite visualizar el rea
quemada an sin retirarlo y mantiene un grado de hidratacin ptimo que favorece los mecanismos
naturales de regeneracin tisular. En el caso de las quemaduras A la prxima curacin se realiza al cuarto
da y se observa si la membrana est seca para mantenerla y se espera su eliminacin espontnea entre el
sptimo y dcimo da disminuyendo as el nmero de curaciones y por lo tanto de procedimientos
dolorosos. Si se encuentra hmeda se retira y se realizan nuevas curaciones observando su evolucin hasta
el da 14 . En el caso de las quemaduras B la prxima curacin se realizar a los 2 das, el TELFA. servir
como una cobertura transitoria y pelcula no adherente y el tratamiento ser quirrgico.
Al realizar la curacin con TELFA. la membrana debe quedar con el lado ms spero hacia la
superficie y el lado liso hacia la quemadura, debe cubrir completamente el rea quemada y sobre ella
colocar una capa de gasa y luego vendaje de apsitos suficientes para que la curacin sea oclusiva.


ANEXO 2. HIDRATACION.

Se recomienda iniciar rpidamente la administracin de Ringer Lactato mientras se calcula un
volumen a pasar. Existen numerosas frmulas que son mtodos para estimar los requerimientos de fluidos
pero la respuesta individual es la que determina el rango de lquidos que deben administrarse. El arma
clnica ms til es el flujo urinario y en nios se espera obtener 1ml/kg/hr.

Con fines prcticos usaremos como gua la frmula de Parkland:

Lquidos de mantencin: Hasta 10 kilos 100 cc/ kg
Entre 10 y 20 kilos 50 cc/ kg
Entre 20 y 30 kilos 25 cc/ Kg
+
98
Lquidos de sustitucin: 4 ml / kg/ % Quemadura

= Total

La mitad del total calculado debe ser administrado en las primeras 8 horas de la quemadura y la
segunda mitad en las segundas 16 horas.





Guas revisadas y modificadas por Dr. Jaime Fischer Camadro sobre guas elaboradas por Dr.
Boris Kulikoff del HPH.
99
NORMAS TERAPEUTICAS BASICAS TRAUMATOLOGIA INFANTIL
SERVICIO DE URGENCIA INFANTIL
HOSPITAL DR SOTERO DEL RIO




ESGUINCE DE TOBILLO: dependiendo de la edad, tamao del paciente y mecanismo de la
lesin ser necesario:
a) Rx
b) Valva bota corta
c) Yeso bota corta abierta


ESGUINCE DE DEDOS:
1.- Frula digital
2.- Valva palmeta
3.- Valva con pulgar


ESGUINCE DE RODILLA

1.- Rx
2.- Valva rodillera
3.- Yeso rodillera




FX CLAVICULA:

Neonatos: solo se requiere inmovilizacin del brazo bajo la ropa del nio.

Nios hasta los 8 aos: vendaje en 8

Nios mayores o adolescentes: inmovilizador de hombro, yeso toracobraquial corto.

FX HUMERO PROXIMAL:


Lactante y nios hasta 6 aos lo ms frecuentes son lesiones tipo SH I, que requieren slo
inmovilizacin con vendaje tipo Velpeau.



Nios mayores de 6 aos hasta adolescentes, la mayora son SH II , con desplazamiento mnimo
con angulacin menor de 30 vendaje tipo Velpeau, si la angulacin es mayor a 30 debe
efectuarse reduccin ortopdica en pabelln, si esta no es aceptable se debe considerar fijar con
AK+ vendaje tipo Velpeau.

100
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO HUMERAL:

1- Rx

2.- Yeso Braquiopalmar Colgante, yeso o vendaje tipo Velpeau, con Rx de control, post yeso.
3.- Citar al paciente a CDT o CRS con nueva Rx.

4.- Si hay desplazamiento no reductible ortopdicamente o muy inestable OTS con TENS o
AK,en pabelln bajo AG, Intensificador de imgenes, valva Braquiopalmar y control post Qx en 7
das en CDT o CRS. Dar al menos 1 dosis de Antibiticos idealmente Cefazolina be.




FRACTURAS DE CODO



SUPRACONDLEAS: GRADOS I-II-III



GRADO I: Rx AP-L de codo (a veces se requiere de Rx contra lateral)
Valva BP
Control CDT o CRS con nueva Rx



Grado II: 1.- Rx
2.- Hospitalizacin
3.- RO si es estable yeso Braquiopalmar, si es inestable Osteosntesis percutnea
con Agujas de Kirschner (2)


Grado III: 1.- Rx
2.- Hospitalizacin
3.- RO + OTS percutnea con AK, de no lograrse la reduccin, debe realizarse
Reduccin Abierta al da siguiente con 12 ayudantes


Fracturas de cndilo o epitrclea con desplazamiento superior a los 2 mm, debe reducirse bajo
anestesia general, Intesificador de Imgenes y fijarse con AK.
Si el desplazamiento es menor a los 2 mm, valva o yeso BP de acuerdo al hematoma existente
debe ser controlada en 48-72 horas explicar a los padres que podra ser necesaria una Cx si el
desplazamiento aumenta.





101
FX CPULA RADIAL:


a) Desplazamiento mnimo o angulacin menor a 30 inmovilizacin con yeso braquiopalmar

b) Angulacin 30-60: primera opcin reduccin ortopdica digital, de no ser posible utilizar AK
percutanea.Luego yeso braquiopalmar.

c) Reduccin quirrgica solo para casos con reduccin inaceptable.Puede intentarse reduccin con AK
intramedular


FRACTURA DE ANTEBRAZO EN NIOS



Fracturas Tercio Distal:

Radiografa de antebrazo AP y lateral.

Clasificacin:

- Fisiarias ( Salter Harris tipo I y II ms frecuentes)

- Rodete ( torus fracture): bucle (protuberancia) de la cortical del lado del hueso sometido a
compresin, sin angulacin.

- Tallo Verde: fractura de la cortical del hueso del lado sometido a tensin y deformidad
plstica de la cortical del lado sometido a compresin.

- Completa.


Tratamiento:


1.- Salter Harris tipo I: a) valva Braquiopalmar a Antebraquiopalmar dependiendo de la edad del nio b)
Cabestrillo c) Control CDT o CRS en 7 das

2.- Salter Harris tipo II: Reduccin ortopdica bajo sedacin. En algunos nios se puede necesitar
anestesia general.
Inmovilizacin con yeso braquiopalmar.
Radiografa de control post - reduccin inmediata.
Control radiolgico a los 7 das.


3.- Fracturas en Rodete:
Valva Braquio palmar o Antebraquiopalmar dependiendo de la edad del nio.
102


4.- Fracturas en Tallo Verde:

Con angulacin menor a 10: valva Braquiopalmar.

.
Con angulacin inicial mayor a 10: Reduccin Ortopdica bajo sedacin o anestesia general .
Inmovilizar con yeso braquiopalmar.
Radiografa control post- reduccin inmediata.
Control en CDT o CRS en 7 das con nueva rx



5.- Fracturas Completas:

No desplazadas: Yeso BP abierto inmediato.
Rx control post yeso
Control 7 das en CDT o CRS con nueva Rx


Desplazadas:

Hospitalizar
Reduccin Ortopdica bajo Anestesia General e intensificador de imgenes.
Inmovilizacin con yeso BP con apoyo en 3 puntos.
Radiografa post-reduccin inmediata.
Control 7 das en CDT o CRS con nueva Rx


Fracturas en Tercio Medio:


Exmenes: Radiografa AP y lateral.

Clasificacin:

Deformidad Plstica

Tallo Verde

Completa.


:
Deformidad Plstica (fracturas combadas)

Angulacin inicial de radio y/o cubito menor de 20:

Inmovilizar con yeso BP con apoyo en tres puntos.
103

Control radiolgico post yeso.

Control CDT o CRS con nueva Rx.




Angulacin inicial de radio y/o cbito mayor de 20:

Hospitalizar

Reduccin ortopdica bajo anestesia general e intensificador de imgenes.

Inmovilizar con yeso BP con apoyo en 3 puntos.

Control CDT o CRS con nueva Rx



Importante es explicar a padres antes del procedimiento que se puede producir fractura completa del hueso
comprometido.


Fracturas en Tallo Verde:

Si angulacin es menor de 10:

Yeso braquiopalmar abierto con apoyo en 3 puntos.

Control radiolgico post yeso

Control CDT o CRS con nueva Rx


Si angulacin inicial es mayor de 10:

Reduccin Ortopdica bajo sedacin o Anestesia General.

Inmovilizar con yeso braquiopalmar.

Radiografa control post-reduccin inmediata.

Control radiolgico a los 7 das en CDT o CRS



104
Fracturas Completas:

No desplazadas:

Inmovilizar con yeso BP.

Control radiolgico post yeso

Control CDT o CRS con nueva Rx


Desplazadas:

Menores de 10 12 aos:

Reduccin Ortopdica bajo anestesia general e intensificador de imgenes.

Inmovilizar con yeso BP con apoyo en tres puntos.

Radiografa post-reduccin inmediata.

Control CDT o CRS con nueva Rx




Mayores de 10 12 aos (segn madurez esqueltica): Evaluar estabilidad de la fractura.

En pabelln quirrgico bajo Anestesia General y/o Regional reduccin y osteosntesis bajo
intensificador de imgenes con Clavos Endomedulares de Titanio (TENS) sin abrir foco fractura
idealmente. Enclavijar primero el cubito de proximal a distal y luego el radio de distal a proximal.

Inmovilizar con yeso BP (es frecuente que con TENS no se controle completamente las
rotaciones).

Radiografa post-operatoria inmediata.

Control radiolgico a los 7 das, revisar heridas operatorias y cambiar yeso


Tambin tiene indicacin quirrgica con TENS

Fracturas inestables en menores de 10 aos.
Fracturas expuestas grado 1 y 2.
Fracturas asociadas a lesin neurovascular.
Refracturas desplazadas.



105

Fracturas de Monteggia:

Es la fractura de cbito con luxacin del radio proximal.

Su tratamiento depender del tipo de fractura del cubito:

Deformidad plstica del cubito: reduccin ortopdica y yeso BP

Fractura en tallo verde del cbito: reduccin ortopdica y yeso BP

Fractura completa estable: reduccin ortopdica y yeso BP

Fractura completa Inestable: reduccin, enclavijado endomedular con TENS, yeso BP








FRACTURAS DE PIERNA

Radiografa de Pierna AP y L que debe incluir el tobillo y la rodilla, ocasionalmente puede
solicitarse radiografas oblicuas o comparativas

Clasificacin Segn Rasgo de Fractura:

a) Completas:
Transversas
Oblicuas
Espirodea
Ala de Mariposa
Conminuta

b) Incompletas:
Tallo Verde
Rodete
Deformidad Plstica

b) Hueso Comprometido:
Tibia Aislada
Peron Aislado
Tibia y Peron


Ubicacin:
Fractura Metafisiaria Proximal
Fractura Diafisiaria
106
Fractura Metafisiaria distal


c) Comunicacin del Foco al Exterior:
Cerradas
Expuesta y est subdividida de acuerdo a clasificacin de Gustilo



Tratamiento:

La mayora de las Fracturas de Pierna pueden ser tratadas ortopdicamente. Las angulaciones
que se pueden tolerar son 5 varo-valgo, 10 recurvatum y acortamiento menor de 1 cm.


Fractura No Desplazada:

Se coloca yeso bota larga de rodilla abierta

Rx de control post yeso.

Control con Rx en 7 das en CDT o CRS

Fractura Anguladas o Mnimamente Desplazadas:

Colocacin de yeso bota larga en 3 tiempos.
Control radiolgico post-reduccin.
Control posterior similar a fractura no desplazada.

Fractura Tallo Verde y Desplazada:

Reduccin con Anestesia General y colocacin de yeso bota larga.
Fractura Tallo Verde debe ser completada.
Control posterior similar a fractura no desplazada.


Tratamiento Quirrgico:

Indicado en pacientes politraumatizados, con rodilla flotante, fractura irreducible, refractura,
fracaso reduccin ortopdica o redesplazamiento. De preferencia realizar Osteosntesis
Endomedular con clavos elsticos o en esqueleto maduro; clavo tipo Kuntscher.

Fractura Expuesta:

Aseo quirrgico.
Reduccin y estabilizacin con clavo endomedular o fijador externo.




107
FX DE FEMUR:



1.- NIOS MENORES DE 6 AOS : SI LA REDUCCIN ES ACEPTABLE YESO PELVIPEDIO


2.- NIOS MAYORES O REDUCCION NO SATISFACTORIA SE DE REALIZAR
ENCLAVIJADO ENDOMEDULAR CON AK O TENS.


3.- CONTROL CON RX POST YESO O ECLAVIJADO

108
NORMA CLNICA DEL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO PEDITRICO EN EL
SERVICIO DE URGENCIA HOSPITAL SOTERO DEL RO


Los traumatismos son la primera causa de muerte en los nios de todo el mundo, desde los 6 meses
de vida hasta la edad adulta.
Las principales causas de muerte son:
Accidentes de transito; en colisin o como peatn.
Los ahogamientos por inmersin.
Quemaduras
Heridas por arma blanca y fuego.

Los principios de la atencin de un nio politraumatizado son los mismos que los que corresponde seguir
en la atencin de cualquier paciente peditrico y deben ordenarse en relacin a los protocolos de manejo
trauma estandarizados en cursos PALS, ATLS y AITP.

Las muertes evitables se correlacionan fundamentalmente con resolver los siguientes errores:
1.-No abrir ni mantener la va area con adecuada inmovilizacin de columna
2.-Inadecuada oxigenacin y ventilacin
3.-Inadecuada reposicin de volumen
4.-No reconocer ni tratar adecuadamente las hemorragias.

La evaluacin inicial y tratamiento rpido y eficiente, se resuelve en los siguientes pasos:
Evaluacin y Categorizacin.
Reanimacin (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado).
Evaluacin secundaria sistematizada.
Estabilizacin.
Triage.
Traslado del paciente (derivacin consensuada) .
Re-evaluacin repetida y acciones teraputicas coherentes.
Recepcin en el centro especializado.
Cuidados definitivos.

HISTORIA.
Recuerde la nemotecnia AMPUA.
A. Alergias.
M. Medicamentos tomados habitualmente.
P. Patologas previas: nefropatas, hemofilia, etc.
U. Ultima comida.
A. Ambiente y eventos relacionados con el traumatismo.

Despus de la recepcin del nio, se realiza una primera revisin en no ms de 120 segundos.
Se deben seguir los principios bsicos del ABCDE debiendo identificar y tratar lesiones con riesgo de
vida como apnea, obstruccin de la va area, fallo respiratorio, neumotrax a tensin, taponamiento
pericrdico y shock hipovolmico

Una vez que el paciente es evaluado y reanimado, se lo debe categorizar con una herramienta de
categorizacin que contemple la anatoma y fisiologa del nio traumatizado.
Se debe categorizar con el Score de Trauma Peditrico (PTS), creado por el Dr.Tepas.
109


INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO

PUNTAJE


COMPONENTE
+ 2 + 1 - 1
PESO > 20 KG 10 A 20 KG < 10 KG
VIA AEREA Normal

Sostenible


Insostenible

PRESION
ARTERIAL
SISTOLICA
> de 90 mmHg
o pulso radial
palpable
50 - 90 mmHg
o pulso femoral
palpable

< 50 mmHg
o pulsos ausentes

SNC
Despierto
por completo
Lcido
Obnubilado
o prdida de
conocimiento

Coma o
descerebrado


HERIDAS


Ninguna Menores
Mayores
o
Penetrantes

FRACTURAS Ninguna
Fractura
cerrada
Fracturas mltiples
o expuestas
Relacionando ITP y mortalidad surgen de estos datos tres grupos:
1.- ITP > 8: 0 % mortalidad.
2.- ITP s a -2: 100 % mortalidad
3.- ITP 1-8: en este grupo existe una relacin lineal entre un ITP decreciente y el aumento potencial de la
mortalidad
2. EVALUACION Y ATENCION INICIAL

La identificacin de las lesiones as como su tratamiento urgente deben hacerse en forma sistemtica. Se
comienza con la llamada secuencia de los ABCs. son 5 pasos a desarrollar en forma ordenada, sucesiva y
rpida.
A. Va area con control de columna cervical.
B. Respiracin o ventilacin.
C. Circulacin (control de hemorragias).
D. Definicin de la condicin neurolgica.
E. Examen fsico somero de la vctima.
A) Va Area con Control de Columna Cervical
. Mantenga siempre alineada la columna ya sea en forma manual o asociada a otras medidas de
inmovilizacin cuando est estableciendo una va area.
Tratamiento.
110
1. Eleve el mentn o levante la mandbula.
2. Limpie la va area de cuerpos extraos.
3. Coloque cnula orofarngea en paciente inconciente.
4. Administre oxgeno en altas dosis con mscara con bolsa de reservorio (Ambu).
5. Intube por va orotraqueal en la emergencia a todo nio con:
o va area desprotegida
o escala de coma de Glasgow igual o menor que ocho
o en obstruccin de la va area superior
o en apnea
No insista en intubar la trquea en un nio hipxico, sin antes haberle otorgado oxgeno mediante mascara
con bolsa mascarilla.
6. Efecte cricotiroidotoma frente a nios :
o con imposibilidad de efectuar intubacin orotraqueal.
o lesiones anteriores del cuello u obstruccin de su va area superior.
En nios menores de doce aos se recomienda slo la puncin cricotiroidea y ventilacin con sistema jet
de oxgeno a alto flujo. En mayores de doce aos se realiza la cricotiroitoma quirrgica colocando una
cnula de traqueostoma (considere colocar un TET).
B) Respiracin o Ventilacin
La ventilacin en un paciente politraumatizado puede ser suficiente o insuficiente, en este ltimo caso se
buscan lesiones con riesgo inminente de muerte que deben ser tratadas sin dilacin.

Evaluacin.
1. Exponga el trax.
2. Determine la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
3. Inspeccione y palpe movimientos torcicos uni o bilaterales, as como cualquier otro signo de
lesin como movimientos paradojales en una o ms zonas de la pared torcica.
4. No espere signos tardos como cianosis o desviacin de traquea que slo tienen valor predictivo
positivo cuando estn presentes.
5. La ingurgitacin yugular slo est presente en neumotrax hipertensivos, contusin cardaca o
tamponamiento, pero no cuando no hay hipovolemia.
Tratamiento.
1. Mantenga concentraciones altas de oxgeno.
2. Descomprima el neumotrax hipertensivo si lo sospecha clnicamente - sin tomar radiografa de
trax - con puncin con brnula gruesa en el segundo espacio intercostal en lnea medioclavicular.
Se deja la brnula in situ mientras se le coloca un tubo pleural en el 5 espacio intercostal por
delante de la lnea axilar media.
3. Selle en tres bordes los neumotrax abiertos o aquellos penetrantes con efecto aspirativo.
4. Fije la pared costal inestable con una mano (no lo faje),oxigene, quite el dolor con bloqueos
intercostales con lidocana / bupivacana y si con estas medidas no logra gases adecuados o el
esfuerzo ventilatorio del nio es importante, intubelo e inicie ventilacin mecnica.

Las lesiones torcicas pueden derivar en:

Riesgo Inminente de Muerte (RIM): Son aquellas que por su repercusin funcional llevan a la muerte
del paciente si no son tratadas con prontitud. En este grupo estn:
- Obstruccin aguda de la va area
- Neumotrax Hipertensivo
- Neumotrax abierto
- Hemotrax masivo
111
- Trax inestable
- Contusin pulmonar grave.

Riesgo Potencial de Muerte (RPM):
- Contusin pulmonar.
- Lesin traqueobronquial.
- Hernia diafragmtica traumtica
- Contusin miocrdica.
- Lesin esofgica.
- Lesin artica
Constituyen la segunda prioridad teraputica.

C) Circulacin (Control de Hemorragias)




Evaluacin.
1. Pulso: determine la calidad, la frecuencia y su regularidad
2. Color de la piel
3. Llene capilar
4. Identifique hemorragias exsanguinantes externas : comprmalas. Sospeche hemorragias internas
5. Evalue el nivel de conciencia.
Tratamiento.
1. Coloque dos catteres intravenosos gruesos de no ser posible instale uno o dos trocares intraseos.
2. Obtenga muestras de sangre para grupo y Rh y exmenes de laboratorio como hematocrito, gases,
pruebas hepticas, amilasas, etc. como parmetros basales iniciales.
3. Inicie solucin tibia (39 C) de Ringer lactato 20 ml / kg. rpido en 10 minutos.
4. Aplique presin directa sobre el sitio del sangrado. No coloque torniquetes ni Kelly a ciegas.
5. En extremidades puede colocar frulas neumticas transparentes para hemorragias externas
importantes.
6. Monitorice con E.C.G. y oximonitor
7. Coloque sonda uretral y nasogstrica, a menos que estn contraindicadas

Reconocimiento del estado de shock.
Los signos clnicos ms precoces de shock son la taquicardia y vasoconstriccin cutnea, por lo que debe
considerarse siempre a todo nio traumatizado en shock, si est taquicrdico y plido. La disminucin de la
presin de pulso sugiere prdidas de sangre significativa y el desencadenamiento de mecanismos
compensadores. La presin sistlica desciende recin con prdidas de 30 a 40 % de la volemia, por lo
tanto, inicie la reposicin de lquidos cuando se sospeche o aparezcan sntomas o signos de prdida de
sangre y no cuando la presin haya cado significativamente.

Un elemento fundamental en el manejo inicial de un shock es identificar su causa probable que en el caso
particular de los traumatizados mltiples tiene, casi siempre, directa relacin con el mecanismo lesional. De
perpetuarse el sangramiento, a pesar de nuestras medidas de restauracin de volumen para lograr la
perfusin con sangre oxigenada a nivel celular, el nio caer en hipotermia, acidosis y alterar sus tiempos
de coagulacin. Todos stas alteraciones lo conducirn a la muerte si no se acta rpida y adecuadamente
en detener el sangramiento con una intervencin quirrgica precoz para que el estado de shock se revierta.


112
Los nios se caracterizan por una variabilidad en sus parmetros normales, por ello es necesario conocer
los rangos observados segn edades. Estas variaciones deben ser conocidas para una evaluacin y
tratamiento del paciente peditrico.

PORCENTAJE ESTIMADO DE VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO

SISTEMA
PARAMETRO




MENOR AL 25%
MODERADA

30 A 40%
GRAVE

MAYOR AL 40%
EXANGUINANTE


SNC
ESTADO DE
CONCIENCIA

IRRITABILIDAD
COMBATIBIDAD
CONFUSION
LETARGIA
RESPONDE AL
ESTIMULO
DOLOROSO
SED DE AGUA

DEPRESION
DEL SENSORIO
DEBILIDAD
RESPUESTA
LENTA AL
ESTIMULO
DOLOROSO
MUCHA SED


PERDIDA DE LA
CONCIENCIA
PACIENTE
COMATOSO


P
I
E
L
COLORACION
DIAFORESIS

ROSADA EN
CARA CUELLO Y
EXTREMIDADES
TIBIAS Y
SUDOROSAS
RELLENO
CAPILAR
ALGO
ENLENTECIDO


CIANOTICA
GRISACEA
RELLENO
CAPILAR
ENLENTECIDO
FRIALDAD DE
EXTREMIDADE
S


FRIA
PALIDA
RELLENO
CAPILAR
MUY
ENLENTECIDO

APARATO
CIRCULATORIO

PULSO
TAS

FC AUMENTADA
PULSO
DEBILITADO
REGULAR
TAS DISMINUIDA

FC
AUMENTADA
PULSO MUY
DEBILITADO
E IRREGULAR
TAS
DISMINUIDA

TAQUICARDIA
BRADICARDIA
PULSO FILIFORME
O PERDIDA DEL
PULSO
HIPOTENSION
SEVERA
PARO CARDIACO

VOLUMEN
MINUTO
URINARIO

VOLUMEN
MINUTO
URINARIO
DISMINUIDO
DENSIDAD
URINARIA
AUMENTADA

OLIGURIA
HIPERAZOEMIA
DENSIDAD
URINARIA MUY
ELEVADA



ANURIA

113
Los tipos de respuestas a la administracin inicial de volumen en bolos puede ser:
a. Respuesta rpida. Si se mantiene estable luego de haber completado el primer bolo y ha
permanecido estable con volmenes de mantencin, el nio no requiere la administracin inmediata de
nuevos bolos y se mantendr en observacin.
b. Respuesta transitoria. Si la respuesta a la administracin es transitoria, es necesario repetir un
segundo o un tercer bolo. Si requiere un tercer bolo de acuerdo a la ley de 3:1 de cristaloides con coloides,
coloque inmediatamente 20 ml / Kg de sangre 10 ml/ Kg de glbulos rojos. Tenga presente que puede
requerir intervencin quirrgica.
c. Respuesta mnima o ausencia de respuesta. La falta de respuesta a la adecuada administracin
de cristaloides y sangre en la sala de urgencia confirman la necesidad de una intervencin quirrgica
inmediata para controlar la hemorragia exanguinante.
Recuerde que un taponamiento cardaco puede no presentar respuesta a la administracin de
fludos. Considrelo si el mecanismo lesional es sospechoso.


Evaluacin de la respuesta al tratamiento del shock.
a) General.
Los mismos sntomas y signos de perfusin tisular inadecuados usados para diagnosticar el estado de shock
son de importancia para valorar la respuesta del paciente. La mejora del nivel de conciencia y de la
perfusin de la piel : color, temperatura y llene capilar son prueba de mejora pero son difcil de
evaluar, ya que el nio puede tener una alteracin de conciencia por trauma craneo-enceflico o
presentar lesiones abrasivas importantes que impiden evaluar adecuadamente.
b) Gasto urinario.
Si no hay uso de diurticos la medicin de la diuresis horaria es un muy buen ndice de perfusin renal
siendo normal en lactantes 2 ml / kg / hora; en prescolares 1 a 2 ml / kg / hora y en escolares 1 ml / kg /
hora.
c) Equilibrio cido base.
La acidosis metablica es consecuencia del metabolismo anaerbico resultante de la oxigenacin tisular
inadecuada y su persistencia suele deberse a un aporte inadecuado de volumen. Slo use bicarbonato bajo
7.2 de pH. En estado de shock la persistencia de la acidosis se debe tratar con una adecuada
oxigenacin, ventilacin y aporte de volumen para lograr una perfusin y oxigenacin tisular
adecuada.

Prevencin de complicaciones.
Es fundamental estar atento a la evolucin posterior a la infusin inicial del o los bolos de fluidos, ya que se
pueden presentar complicaciones inherentes al trauma o a nuestras medidas teraputicas como las
siguientes:
a. Hemorragia persistente: puede llevar al crculo vicioso de hipotermia, acidosis y alteracin de la
coagulacin por lo que considere la intervencin quirrgica precozmente.
b. Sobrecarga de volumen y monitoreo de la presin venosa central.En trauma, una P.V.C. baja
generalmente corresponde a una hipovolemia y una significativamente alta puede ser ocasionada por un
catter mal colocado, hipervolemia por sobretransfusin, disfuncin miocrdica, taponamiento cardaco o
neumotrax hipertensivo.
c. Cuando un shock no responde a la terapia considere siempre las 4 H y 4 T:
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hiper / hipokalemia y causas metablicas (ej, hipoglicemia)

114
Tamponamiento pericardico
Tensin pneumotrax
Toxinas/envenenamientos/drogas
Tromboembolismo pulmonar

Reevale permanentemente. Es la clave para diagnosticar estos problemas precozmente.



D) Definicin de la Condicin Neurolgica
Aproximadamente, el 30 a 50 % de todas las muertes por traumas estn asociados a lesiones craneo-
enceflicas y causan ms del 60 % de las muertes por accidentes automovilsticos.
El manejo inicial de las lesiones craneoenceflicas, contempla: el manejo de la ventilacin para lograr una
adecuada oxigenacin y de la volemia para corregir la perfusin con el propsito de evitar un dao cerebral
secundario y, llamar directamente al neurocirujano cuya opinin puede modificar el tratamiento de stos
pacientes.
Recuerde:
1. Un traslado puede ser intil y peligroso si previamente no se ha estabilizado al paciente y
controlado sus sangramientos.
2. Generalmente se dan lesiones asociadas.
3. De los traumatismos crneo-enceflicos severos que se hospitalizan en U.T.I.. slo el 24%
requieren de tratamiento neuroquirrgico. (T.E.C. leves corresponden al 86%; moderado al 8% y
graves al 6%).
Al ingreso: efecte un examen dirigido a determinar si hay lesin que requiera de intervencin
neuroquirrgica precozmente:
1 Determine la escala coma de Glasgow o a lo menos, determine el nivel de conciencia con un mini
Glasgow con la nemotecnia :
A. Alerta.
V. Responde a estmulos verbales.
D. Responde a estmulos dolorosos
I. Inconsciente.
2. Evale pupilas: tamao, simetra y respuesta al estmulo luminoso.
3. Determine la presencia o ausencia de signos de focalizacin: evale actividad motora, sensitiva y
refleja.


SEGUNDO EXAMEN FISICO

El segundo examen fsico, sigue sin interrupcin a la secuencia de los ABCs.
Es un detallado examen semiolgico de todo el cuerpo para detectar lesiones que pasaran desapercibidas
y puesta en marcha de otras fases de tratamiento.Es el momento de solicitar los estudios
radiolgicos,instalar sondas y de acuerdo al tipo de lesin, podemos solicitar otros estudios como son la
Tomografa Axial Computada y la Ecografa . En caso de un nio con traumatismo de crneo la TAC es el
estudio de eleccin.
El operador debe incorporar a su sistemtica: la jerarquizacin de la semiologa como instrumento
principal, la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin (recordar las siglas IPPA); son al base de
la evaluacin inicial la secuencia meticulosa y la rapidez de la evaluacin.

115


Consideramos a un paciente estabilizado cuando es capaz de mantener el estado de suficiencia de sus
sistemas fisiolgicos esenciales.
La reevaluacin peridica del paciente es esencial, sea en forma general as como en sus distintos sistemas
en particular. Tambin lo es la revaloracin y ajuste de las medidas diagnsticas y teraputicas


En resumen el enfoque inicial del nio Politraumatizado es:

1.-Notifique a un cirujano peditrico especializado en trauma

2.-Abra la va area con la traccin de la mandbula, mientras mantiene inmovilizada la columna cervical.

3.-Limpie la orofaringe con un dispositivo de aspiracin rgido, si esta indicado; evale la respiracin.

4.-Administre oxigeno al 100% mediante una mascarilla que no permita la reinhalacion si el nio esta
despierto y respira espontneamente.

116
5.-Ventile con oxigeno al 100% utilizando una bolsa mascarilla si el nio tiene dificultad respiratoria o
alteracin del sensorio significativas. Practique la hiperventilacin si sospecha hipertensin endocraneana
con herniacion cerebral inminente.

6.-Realice manejo avanzado de la va area con inmovilizacin apropiada de la columna si el nio presenta
signos de insuficiencia respiratoria o esta inconciente: Los proveedores de Salud apropiadamente
entrenados pueden intentar la intubacin orotraqueal; confirme la posicin del TET
Mediante tcnica secundaria: Si la victima esta inconciente, considere utilizar una cnula orofaringea
durante la ventilacin con bolsa mascarilla o presin cricoidea.

7.-Mientras mantiene permeable la va area e inmovilizada la columna evale los signos de circulacin.

8.-Inicie las compresiones torcicas y controle hemorragia externa mediante compresin, si esta indicado.

9.-Trate el neumotrax a tensin o el hemotrax, si estn presentes.

10.-Establezca un acceso vascular obtenga muestras de sangre para determinar el grupo y realizar estudios
de compatibilidad.

11.-Si hay signos de perfusin inadecuada infunda rpidamente 20 ml/kg. de cristaloides isotnico.

12.-Inmovilice el cuello con un collar cervical mas inmovilizador lateral de columna. Inmovilice la columna
sobre una tabla espinal.

13.-Considere la descompresin gstrica (es preferible sonda oro gstrica)

14.-Infunda un segundo bolo de cristaloides isotnico si hay signos de shock. Considere los derivados
hematicos, segn sea necesario para tratar las hemorragias.






117

Bibliografa:

1.-Manual para proveedores de salud PALS American Herat, American Academy of Pediatrics 2003.

2.- Manual del curso AITP; Atencin Inicial del Trauma Pediatrico. Dr. Alberto Ion 2005.

3.-Manual Manejo Avanzado del Trauma ATLS ,American College of srgenos.2003.
118
TRAUMA GENITOURINARIO

Dr. Raul Encalada Aguilera
Dr. Eduardo Cassinelli Zattera

Los traumatismos del aparato genitourinario representan el 3% de los egresos en centros de trauma, segn
cifras internacionales.

Anatmicamente el sistema urinario se encuentra ubicado en el RETROPERITONEO (rin y urter) y
CAVIDAD PLVICA (vejiga, uretra prosttica y membranosa).

Esto implica que las lesiones urinarias SON DE DIFCIL DIAGNSTICO, en el caso de la cavidad
plvica, el examen se ve dificultado por los huesos adyacentes, por lo que el diagnstico de las estructuras
contenidas en estos espacios requiere de consideraciones especiales.

Estas lesiones no siempre se manifiestan en la valoracin inicial del enfermo, y se presentan en FORMA
TARDA como urinoma, abscesos, fstulas o sepsis; con aumento significativo de la morbilidad y de la
mortalidad.

En este sentido se hace fundamental el diagnstico precoz de las lesiones del aparato
genitourinario, por lo que es de vital importancia TENER UN ALTO NDICE DE
SOSPECHA, para ir a buscar en forma dirigida la lesin y diagnosticarla y tratarla precozmente

La lesin de pedculo renal que produzca SHOCK GRAVE, ser tratada en la fase de evaluacin
primaria y resuscitacin; las lesiones renales sin compromisos vascular, ureterales, vesicales y
uretrales se pesquisarn en la evaluacin secundaria.

EN EL TRAUMA CERRADO, el mecanismo de lesin puede ser por compresin,
aplastamiento; o la desaceleracin, en que existe un movimiento diferencial entre las estructuras
fijas y las no fijas del cuerpo
que se manifiesta en las lesiones de pedculo renal.

EN EL TRAUMA PENETRANTE, como en las heridas por arma blanca o de fuego de baja
velocidad, causan dao tisular por laceracin o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad
transfieren mayor energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de
cavitacin temporal y, adems, causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin.

EVALUACIN

Las lesiones del sistema genitourinario son en el CONTEXTO DE UN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO, que tiene como componente adicional un TRAUMA ABDOMINAL, ya sea
contuso o penetrante; la gran mayora de las veces van asociadas con lesiones de otros rganos
abdominales.

El manejo general del paciente politraumatizado sigue la secuencia habitual de estos pacientes, con el orden
sugerido por la ATLS, es decir, primero la va area, luego la ventilacin y, posteriormente, el manejo del
shock.

En los pacientes hipotensos, la meta del reanimador es determinar rpidamente si existe lesin
abdominal y si sta es la causa o no de la hipotensin. En el manejo del shock las lesiones renales pueden
119
producir hemorragias cuantiosas, por LACERACIN DEL PEDCULO O ESTALLIDO RENAL;
en cambio, las lesiones vesicales y ureterales habitualmente no producen un sangrado significativo como
para comprometer la volemia en forma importante.

La historia en un paciente con trauma cerrado est orientada a determinar la cinemtica del trauma;
en caso de una colisin vehicular, la velocidad, el tipo de colisin (impacto frontal, lateral, trasero,
derrape o volcadura), la posicin del paciente en el vehculo, etc.; en los casos de cados de altura,
se debe interrogar la distancia aproximada.

En caso de trauma penetrante, la historia debe ser orientada al tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle,
escopeta), distancia del asaltante, el nmero de pualadas o balazos y el tiempo desde producida la
lesin.


DIAGNSTICO

Se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en:

Trauma cerrado:

Contusin dorsal, fractura de columna lumbar,
contusin de flanco, fractura costales bajas (11-12), LESIN RENAL

Contusin o aplastamiento del hipogastrio: LESIN VESICAL

Fractura de pelvis: LESIN VESICAL Y
URETRAL

Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto,
imposibilidad de orinar, prstata elevada en el tacto recta: LESIN URETRAL

Cada a horcajadas: lesin de uretra bulbar o peneanana, LESIN DE CUERPOS
CAVERNOSOS

Contusin genital: LESIN TESTICULAR

Parto traumtico HEMATOMA
SUPRARENAL


Penetrante por arma blanca o de fuego:

Herida en dorso o flanco: LESIN RENAL

Herida en flanco: LESIN DE URTER

Herida de hipogastrio: LESIN VESICAL

120
Heridas de perin: LESIONES DE URETRA
ANTERIOR
O POSTERIOR

Heridas en el pene: LESIONES DE URETRA
ANTERIOR Y
CUERPOS CAVERNOSOS

Heridas escrotales: LESIONES DE
TESTCULOS

EXAMEN FSICO

Se debe examinar el abdomen por sus caras anterior, laterales y posterior, en busca de contusiones
o hematomas subcutneos, los cuales pueden indicar lesiones ms profundas en el retroperitoneo y
estructuras plvicas.

No se debe olvidar el examen de trax bajo, ya que lesiones costales se asocian con lesiones
renales. Se debe desvestir completamente al paciente y se le debe girar cuidadosamente para facilitar
un examen del dorso.

Se debe examinar la estabilidad plvica. El perin, el escroto y la regin perianal deben ser
rpidamente inspeccionados buscando la presencia de sangre en el meato urinario, aumentos de
volumen o abrasiones, laceraciones en el perin, vagina, recto o nalgas como sugerentes de fractura
plvica abierta. La palpacin de la prstata elevada es un signo importante de fractura de pelvis y de
lesin uretral.

Se debe tener la precaucin que, ante la incapacidad de orinar, una fractura de pelvis , sangre en el
meato, un hematoma escrotal, una equmosis perineal, o bien una prstata elevada en el examen
rectal, obliga a realizar una uretrografa retrgrada para confirmar que la uretra est intacta antes de
inserta el catter urinario.

SE RECOMIENDA CISTOSTOMIA CON CISTOFIX PRIMARIAMENTE.


ESTUDIO RADIOLGICO

Los estudios radiolgicos son de gran ayuda en el diagnstico de las lesiones del sistema
genitourinario. Los hallazgos en radiografa de abdomen y pelvis, aunque no nos certifican una
lesin especfica, nos hace plantearnos lesiones de stos sistemas. Se realizarn estudios especiales
ante la sospecha de lesiones especficas de algn rgano en particular, determinado por las
caractersticas del traumatismo, las lesiones encontradas y estudios realizados previamente
(sedimento de orina, radiografa de abdomen y pelvis). stos estudios nos permiten certificar la
lesin presunta y caracterizarla, permitiendo instaurar el tratamiento adecuado.

En la evaluacin primaria o secundaria de un paciente politraumatizado con trauma contuso
abdominal, adems las radiografas de rutina (columna cervical lateral, trax y pelvis), se debe
solicitar radiografa de abdomen.

121
Se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en trauma contuso ante los siguientes
hallazgos:

Radiografa de abdomen: agrandamiento de la silueta renal, borramiento del psoas, se debe
sospechar una lesin renal

Radiografa de pelvis: fractura de pelvis inestable, la posibilidad de lesin uretra posterior y/o de
vejiga.

Uretrografa: la uretrografa debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se
sospecha un desgarro de la uretra. Se puede realizar con un catter urinario asegurndolo a la fosa
del meato inflando el baln hasta 3 ml e instalando el medio de contraste sin diluir con ligera
presin.

Cistografa: el diagnstico de ruptura de la vejiga se establece por medio de un cistograma. Se
instilan 250 a 300 ml del material de contraste hidrosoluble a la sonda vesical. Para excluir en forma
definitiva una lesin son esenciales las radiografas en proyeccin AP, oblicua y postmiccional.

Tomografa computarizada es preferible a la pielografa de eliminacin. Los estudio con medios
de contraste nunca deben ser realizados en el paciente hipotenso o inestable.

Ecografa: no es de uso rutinario en evaluacin del traumatismo de las vas urinarias, no aade
gran informacin objetiva en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal grave. Es til en la
evaluacin de traumatismo testicular.

Tomografa axial computarizada: la tomografa computarizada en un buen mtodo diagnstico
ante la sospecha de lesiones de retroperitoneo o de pelvis difciles de evaluar con el examen fsico y
el lavado peritoneal diagnstico. Est indicado slo en pacientes estables en quienes no hay una
indicacin de laparotoma inmediata, ya que su realizacin demanda de tiempo considerable; utiliza
medio de contraste endovenoso y oral. Sin embargo en pacientes en que se puede realizar, permite
evaluar adecuadamente el tamao y la extensin de los hematomas retroperitoneales y del
traumatismo del parnquima renal, permite definir adecuadamente las laceraciones renales, define la
lesin arterial, evidencia la extravasacin, determina el tejido no viable y pesquisa lesin de otros
rganos abdominales.
122
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR ORIENTE
HOSPITAL DR. SOTERO DEL RIO
UNIDAD DE EMERGENCIA

1.-Ttulo de la gua.

ARTRITIS SPTICA EN NIOS

GUA DE PRCTICA CLNICA


2.-Introduccin:
Definicin y caractersticas del problema de salud (tipo de enfermedad, etiologa, a quienes afecta,
frecuencia o prevalencia, otras caractersticas relevantes).

La infeccin bacteriana aguda de las articulaciones sinoviales en la infancia presenta como agente
etiolgico en ms de un 90% de los casos al estafilococo dorado. La localizacin ms frecuente es en
cadera y rodilla, pudiendo afectar a cualquier otra articulacin. Resulta importante destacar que el
espacio intra articular corresponde a una dilatacin del extracelular, no existiendo por tanto un epitelio
con membrana basal que lo separe completamente del intra vascular. Lo anterior explica el rpido
deterioro del estado general del paciente y su evolucin hacia una sepsis generalizada. La infeccin
pigena de una articulacin corresponde a una urgencia mdico quirrgica que debe ser resuelta a la
brevedad, no dilatando el inicio de su tratamiento mas all que lo indispensable para obtener los
exmenes mnimos que apoyen la sospecha clnica y permitan un nivel adecuado y prudente de certeza
diagnstica.
El diagnstico oportuno y un tratamiento adecuado permiten obtener una tasa de complicaciones
no mayor del 10%, siendo la mortalidad muy rara. Su evolucin es muy variable entre los pacientes, de
forma que es difcil estandarizar un tratamiento nico. El tratamiento de cada paciente debe ser
conducido en forma individual enmarcndose dentro de algunas pautas generales que se expondrn a
continuacin.
Objetivo: Entregar una orientacin para el estudio, diagnstico y tratamiento de los pacientes
peditricos del hospital, que ingresan con la sospecha diagnstica de una Infeccin steo articular.
Usuarios: Pediatras de urgencia, Residentes de pediatra, Traumatlogos Infantiles del hospital.

3.-Diagnstico:
Incluye elementos clnicos ( anamnesis y examen fsico ).

La mayora de los pacientes presenta dolor e impotencia funcional de la articulacin y la extremidad
afectada, de rpida instalacin y evolucin, el cual es constante y progresivo, asociado a alza trmica
mantenida y compromiso del estado general. La magnitud del dolor puede sufrir fluctuaciones
dependiendo de la movilizacin, o postura de la extremidad as como por el uso de analgsicos
sintomticos y antipirticos, pero no desaparece con ninguna de estas medidas.
Dependiendo de la articulacin afectada se podr evidenciar clnicamente aumento de volumen y
calor local si sta es superficial, pero en las ms profundas, como la cadera y el hombro, esta signologa
no suele estar presente. En los lactantes la localizacin del dolor no suele ser muy evidente dentro de la
123
extremidad afectada y slo el examen metdico del paciente permitir determinar la articulacin
comprometida, pudiendo presentarse sin alza trmica al momento del examen. Los pacientes mayores
son capaces de sealar especficamente la regin afectada. Como se ha visto los signos clnicos se
localizan especficamente en la articulacin afectada, pero una consideracin especial por su dificultad
diagnstica requieren las artritis spticas del carpo y del tarso, que aunque raras no es fcil definir cual y
por donde abordar cuando se ven afectadas. Del mismo modo el estudio y tratamiento sufrir algunas
variaciones en el caso de las sacroiletis y espondilodiscitis dadas por las particulares caractersticas de
estas articulaciones.

Exmenes de apoyo diagnstico (laboratorio clnico, microbiolgico, imagenologa, otros).

El diagnstico requiere que el mdico que atiende al paciente considere entre sus diagnsticos
diferenciales la posibilidad de este cuadro frente a pacientes menores con manifestaciones de
irritabilidad febril inespecfica, o claudicacin ya que ser slo la sospecha clnica la que permitir
orientar su adecuado y oportuno estudio posterior. En un paciente peditrico mayor con fiebre y dolor
localizado en una articulacin de las extremidades el diagnstico pudiera resultar mas fcil, pero en un
paciente no cooperador, irritable y, o cursando una infeccin del esqueleto axial la dificultad
diagnstica es mayor.
Entre los exmenes de laboratorio que resultan de utilidad se incluyen el hemograma, la velocidad
de sedimentacin, la protena C reactiva, los hemocultivos, el anlisis citoqumico, tincin de Gram y
cultivo de lquido sinovial. Los estudios de imgenes de utilidad son las radiografas, y el cintigrama
seo trifsico. Slo en algunos casos la ecotomografa aporta algn elemento de apoyo. La resonancia
nuclear magntica y la tomografa axial computada son ocasionalmente requeridas ya que frente a una
sospecha clnica y los estudios de laboratorio previos compatibles, el diagnstico suele estar
configurado.
La VHS y la PCR estn elevadas en cerca del 90% de los casos respectivamente. La elevacin de
estos parmetros en un paciente febril con dolor localizado en una articulacin obliga a considerar
como primera posibilidad diagnstica la artritis sptica aguda y proceder con la conducta teraputica
respectiva, ms an si existen signos locales en una articulacin superficial. La velocidad de
sedimentacin puede continuar su ascenso hasta 3 5 das posteriores al inicio del tratamiento
comenzando luego a disminuir progresivamente hasta normalizarse a las 3 semanas de tratamiento. La
protena C reactiva por su parte comenzar un descenso precoz, al 2 da de tratamiento para
normalizarse en 1 semana en aquellos cuadros que evolucionan sin complicaciones. La prolongacin en
el tiempo de niveles elevados de PCR, se observa en pacientes que presentan alguna complicacin o en
los que la sensibilidad o dosis del antimicrobiano no es adecuada al germen causal.
En el estudio diagnstico de un paciente con infeccin osteoarticular el recuento perifrico de
glbulos blancos tiene un valor relativo ya que en ms del 50% de ellos se encuentra dentro de
parmetros normales.
La positividad de los hemocultivos no va ms all del 40% de los pacientes. El cultivo de lquido
sinovial aspirado de la articulacin puede ayudar a la identificacin del agente causal, pero en conjunto
los cultivos no permiten identificar a ms del 50 a 60% de los casos. La biopsia de tejido sinovial
ayudar a confirmar el diagnstico en caso de evidenciar la presencia de infiltrado de
polimorfonucleares, an cuando no identificar al germen causal.
Los estudios radiolgicos en cuadros de corta evolucin slo permiten descartar la presencia de
imgenes patolgicas de otras etiologas, ya que la presencia de lesiones osteolticas slo se observa
124
luego de 10 das de evolucin. El aumento del espacio articular e imgenes de subluxacin en cadera y
hombro pueden ser mas precoces, 3er o 4to da, que las imgenes seas, pero tambin resulta un
elemento diagnstico tardo.
El examen imagenolgico de eleccin en pacientes en los que persiste la duda y se requiere una
mayor confirmacin diagnstica es el cintigrama seo trifsico con tecnecio, el cual presenta una
sensibilidad mayor de 95% en cuadros de artritis sptica. Entre las ventajas del examen esta el hecho
que rara vez requiere sedacin, permite una visin general del esqueleto, lo que resulta de mucha
utilidad en cuadros de difcil localizacin como pelvis, esqueleto axial, carpo y tarso. Su resultado no se
modifica en caso de haberse realizado una puncin articular u sea previa con aguja. No se debe
posponer el tratamiento en espera de realizar este examen en aquellos pacientes en los que la clnica y el
laboratorio son altamente concordantes con el diagnstico.
La resonancia nuclear magntica y la tomografa axial computada slo resultan de utilidad en
pacientes muy seleccionados. El TAC es de gran utilidad para la identificacin de secuestros seos y la
RMN ayuda en la identificacin de abscesos que pudiesen requerir drenaje. En pacientes con deficiente
respuesta a un tratamiento adecuado debe considerarse la realizacin de RMN para descartar la
presencia de abscesos residuales.


4.-Tratamiento:
Debe incluir las alternativas de tratamiento ms efectivas de acuerdo a la evidencia disponible y
recomendada por el Servicio Clnico respectivo.
El tratamiento consta de dos pilares fundamentales. Por una parte el uso de antibiticos debe realizarse
inicialmente en todos los pacientes de acuerdo a la sensibilidad del germen ms frecuente, estafilococo
dorado, por va endovenosa, el que se modificar de acuerdo a la evolucin clnica y resultados de los
cultivos y antibiograma.
El segundo pilar del tratamiento es el drenaje quirrgico precoz de la articulacin afectada. An
cuando existen tendencias actuales que recomiendan slo drenar por puncin en aquellos pacientes
cuyo diagnstico se realiza precozmente, no nos parece recomendable an esta prctica dado lo
confuso que pueden ser los antecedentes aportados por los familiares y retrasar de esta forma un
manejo oportuno. Una vez realizado el lavado articular se dejar un drenaje tubular o plano intra
articular por un tiempo no inferior a 48 horas, el que se retirar una vez que su volumen sea mnimo.
En lactantes menores, se considerar puncionar el cuello femoral en casos de artritis sptica de
caderas, y la metfisis distal del fmur en artritis sptica de rodillas, procedimiento innecesario en la
mayora de los casos, segn evidencia la literatura.
Para el manejo analgsico post operatorio se considerar el uso de una traccin de partes blandas o
inmovilizacin rgida o flexible por el menor tiempo necesario a fin de iniciar una movilizacin articular
precoz sin someter a carga.
La eleccin del antibitico adecuado es fundamental para el xito del tratamiento. Dado que el
germen causal en un 90 % de los casos es el estafilococo dorado se debe iniciar el tratamiento, una vez
tomadas las muestras para cultivo y biopsia, con Cloxacilina o Cefalosporinas de primera generacin
(Cefazolina), los cuales son eficaces en tejido seo y, o articular. En una segunda lnea, y frente a
resistencia a estos antimicrobianos se utilizar Clindamicina o Vancomicina.
La duracin de la terapia antibitica an es controversial, pero se ha logrado establecer que un
periodo menor a 3 semanas de tratamiento conlleva un alto riesgo de recurrencia de la enfermedad. La
duracin depender entonces de la extensin y de la respuesta clnica y de laboratorio en el paciente en
125
particular. Se sugiere que en aquellos pacientes en que se ha drenado pus franca o lquido sinovial
turbio desde la articulacin y en los que presentan ms de un foco sptico o infeccin generalizada, el
tratamiento se prolongue ms all de las 4 semanas.
El tratamiento endovenosos podr ser sustituido por la va oral una vez que algunas
manifestaciones clnicas han cedido y los parmetros de laboratorio mejoran sustancialmente,
evidenciando una adecuada respuesta a la terapia instalada. Adems de la respuesta clnica adecuada se
deben considerar las condiciones de tolerancia y adhesividad al tratamiento oral por parte del paciente y
sus familiares a fin de asegurar un adecuado seguimiento ambulatorio del paciente. Recomendamos
entre 7 y 10 das endovenoso y 20 a 23 das oral, completando 30 das dependiendo de la respuesta
clnica.
Dadas las condiciones particulares que presenta el tejido seo frente a los cuadros infecciosos y el
pronstico funcional articular se recomienda utilizar los antibiticos en dosis endovenosa mxima
tolerada segn peso y edad. Los antibiticos orales utilizados debern tener el mismo espectro de
accin que el endovenoso, as como tambin deben logra una adecuada concentracin tisular a nivel
seo.
El periodo de uso de antibiticos endovenosos deber prolongarse hasta por lo menos 3 das
posteriores al que el paciente se hace afebril as como tambin su estado clnico general est en franca
recuperacin. Se recomienda instalar un catter venoso central al comienzo del tratamiento
endovenoso dado el carcter prolongado de ste. El paciente debe ser controlado en forma peridica
con hemograma, VHS y PCR. La duracin total del tratamiento depender de la completa remisin de
los sntomas y de la normalizacin de la PCR asociado a una franca reduccin de la VHS.
Los tiempos de tratamiento antes mencionados deben ser prolongados en forma significativa en
aquellos pacientes que presenten patologas que comprometan la inmunidad.

126

5.-Seguimiento, control y derivacin:
Incluye las medidas de seguimiento, plan de control y derivacin del caso a otros especialistas,
como tambin el manejo de contactos y grupo familiar cuando corresponda.

Luego de su alta hospitalaria el paciente se controlara en una semana para evaluar su tolerancia a los
medicamentos orales y adhesividad al tratamiento general, bsicamente reposo dependiendo del
segmento afectado. Esta consulta incluir un control con VHS y PCR.
El segundo control a las 2 3 semanas se realizara con VHS, PCR y radiografa del segmento afectado.
Dependiendo de la evolucin del cuadro se prolongar de 3 a 6 semanas el tratamiento oral, medidas de
reposo general y, o deportivo y control alejado con radiografas y en caso de ser necesario VHS y PCR.
El paciente se mantendr con controles alejados hasta obtener imgenes radiolgicas que descarten la
presencia de daos articulares secuelares y / o secuestros seos.

6.-Flujogramas y algoritmos:

Paciente con cuadro febril, dolor e impotencia funcional de una extremidad, y/o claudicacin, con
Sospecha de Artritis Sptica:
Hemograma VHS, PCR, Radiografa Simple en 2 planos, Evaluacin por Traumatlogo Infantil.
Cuadro Compatible: Tratamiento Quirrgico: Artrotoma, Biopsia Sinovial, Drenaje, Cultivos,
Gram y Citoqumico de lquido articular. VaVenosa Central, Tratamiento Antibitico de amplio espectro
hasta obtener identificacin del germen. ( Clavulanico Amoxicilina, Cefazolina o Cloxacilina ) parenteral
por 10 das y oral hasta 30 das.

Cuadro Dudoso: Puncin articular y Cultivos, Gram y Citoqumico de lquido articular, en
articulacin superficial. Cintigrama seo Trifsico. RNM. De ser compatible: Tratamiento Quirrgico:
Artrotoma, Biopsia Sinovial, Drenaje, Cultivos, Gram y Citoqumico de lquido articular. VaVenosa
Central, Tratamiento Antibitico de amplio espectro hasta obtener identificacin del germen. ( Clavulanico
Amoxicilina, Cefazolina o Cloxacilina ) parenteral por 10 das y oral hasta 30 das.









127






































Sospecha
Peditrica
Evaluacin TMT
Infantil
Hemograma, VHS, PCR, Rx
simple
Compatible
Dudos
o
Articulacin
Superficial
Articulacin
Profunda
Puncin: Gram,
Citoqumico, cultivo
Positiva
Positiva
Positivo
Negativo
Dudos
a
Cintigrama seo
RNM
Negativa
Dudoso
Reevaluacin y Manejo
Peditrico
Tratamiento Quirrgico y
Antibitico, por TMT
128

7.- Indicadores:
n sospechas peditricas n artritis spticas diagnosticadas
n evaluaciones de TMT infantil n artritis spticas operadas

n pacientes operados X Das de tratamiento EV y oral.
n biopsias y/o cultivos +

8.-Bibliografa:
Incluye textos, artculos, revisiones sistemticas, meta anlisis, etc. Que fueron consultados para la
elaboracin de la gua.

1.- Pediatr Infect Dis J, Volume 23(3)_March 2004_255-257 MANAGEMENT OF ACUTE
HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN Darville, Toni M.D.; Jacobs,
Richard F. M.D. University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR.

2.- J Pediatr Orthop, Volume 22(3)_May-June 2002 SHORT-TERM INTRAVENOUS
ANTIBIOTIC TREATMENT OF ACUTE HEMATOGENOUS BONE AND JOINT
INFECTION IN CHILDREN A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL Jaberi, F. M.
M.D.; Shahcheraghi, G. H. M.D., F.R.C.S.; Ahadzadeh, M. M.D.
Study conducted at Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran

3.- Pediatr Infect Dis J, Volume 21(5)_May 2002 CHRONIC OSTEOMYELITIS IN CHILDREN
Ramos, Otto M. M.D., F.A.A.P. Division of Pediatric Infectious Diseases, Miami Childrens
Hospital, Miami, FL

4.- Curr Opin Infect Dis, Volume 16(6)_December 2003 pp 515-519 ROLE OF ORAL
ANTIMICROBIAL THERAPY IN THEMANAGEMENT OF OSTEOMIELITIS Shuford,
Jennifer A.; Steckelberg, James M. Division of Infectious Diseases, Mayo Foundation,
Rochester, Minnesota, USA

5.- Curr Opin Pediatr, Volume 14(1)_February 2002 pp 112-115 OSTEOMYELITIS IN
CHILDREN Vazquez, Marietta MD Department of Pediatrics, Division of Infectious
Diseases, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

6.- Pediatr Emerg Care, Volume 19(1)_February 2003 pp 29-31 ACUTE HEMATOGENOUS
OSTEOMYELITIS OF THE PELVIS IN CHILDHOOD: DIAGNOSTIC CLUES AND
PITFALLS Zvulunov, Alex md; Gal, Nathan md; Segev, Zeev md
8.-Autores
Responsables de la elaboracin de la gua.

Dr. Jos Monasterio Garca
Dr. Juan Fuenzalida Risopatrn

9.-Fecha de elaboracin y fecha de revisin.

Septiembre de 2005

129
GUA PRCTICA CLNICA EN ANESTESIA GENERAL EN PEDIATRA.


1.- INTRODUCCIN.

La anestesia peditrica se caracteriza por un alto nivel de ansiedad del nio y de los padres. Ellos
esperan que los cuidados del nio sean realizados en un hospital, o departamento de un hospital que tenga
una infraestructura que cumpla con los estndares mnimos reconocidos. Es importante establecer que
todo Staff, mdico, enfermera y paramdico debieran ser entrenados en servicios peditricos y debieran
tener una experiencia suficiente para mantener su destreza clnica.

1.1.- Caractersticas del problema.
Los pacientes peditricos son un grupo etreo disperso, que incluye neonatos (recin nacidos
hasta 44 semanas postconcepcional), lactantes (hasta los 2 aos) y nios (hasta los 14 aos 11 meses), con
sus propias caractersticas fisiolgicas y requerimientos de cuidados anestsicos. La mortalidad estara
relacionada al estatus del anestesilogo responsable y al nivel de entrenamiento peditrico del personal en
pabelln quirrgico.
La incidencia de paro cardaco relacionado a anestesia general en nios menores de 12 aos es de
4.7 por 10.000 anestesias. Esto es tres veces mayor que en adulto cuya tasa es de 1.4 por 10.000 anestesias.
La incidencia de complicaciones mayores relacionadas a anestesia general es de 7 por 10.000
anestesias. En menores de 12 meses es de 43 por 10.000 y en nios mayores es de 5 por 10.000 anestesias.

1. 2.- Objetivo.
El objetivo de esta gua es mejorar la calidad y la eficiencia en la administracin de la
anestesia general peditrica, reducir el nmero de suspensiones no programadas de las cirugas,
disminuir las posibles complicaciones y optimizar el manejo del dolor postoperatorio.
La poblacin a la que se aplica esta gua son los pacientes peditricos: neonatos, lactantes y nios.
Se excluyen a los adultos y pacientes obsttricas.
Esta gua se aplica para ser usada por mdicos especialistas en anestesiologa, con ttulo
universitario o reconocimiento por CONACEM. Se recomienda que los neonatos y lactantes menores de 6
meses sean anestesiados por un anestesilogo con una prctica regular en pediatra.


2.- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: GUA.

2. A.- Equipos: Se entiende que existe la dotacin de infraestructura y equipamiento anestsico
destinado al cuidado de los pacientes.
Las instalaciones y equipamientos anestsicos requieren la revisin y mantencin peridica mnimas
deseables por el personal calificado y deben ser auditadas por las compaas ante la direccin mdica

2. B.- Sistema de seguridad de los pacientes: En pabelln quirrgico debe estar presente un
mdico anestesilogo durante el proceso de conduccin de toda anestesia general. Debido a los rpidos
cambios del estado del paciente durante la anestesia, el mdico anestesilogo debe vigilarlo y
proporcionarle atencin en forma continua. El mdico anestesilogo no debe efectuar
procedimientos anestsicos simultneos, salvo en situaciones de emergencia.
Durante los procedimientos anestsicos se debe monitorizar la oxigenacin, ventilacin, la circulacin y la
temperatura de los pacientes
En la monitorizacin intraoperatoria la medicin continua de la temperatura central (esofgica o
rectal) es mandatoria ya que la termorregulacin se altera en el perioperatorio, con la poblacin peditrica
particularmente en riesgo. La evidencia demuestra que la hipotermia es en la mayora de los casos deletrea,
130
siendo asociado con un aumento del consumo de oxgeno y escalofros, con una disminucin en la funcin
plaquetaria y consecuente prdida de sangre, con riesgo de infeccin de las heridas quirrgicas y con
alteracin del metabolismo de drogas. La mantencin de la normotermia se puede realizar con una variedad
de aparatos de calentamiento, el inyector de aire caliente es el ms efectivo. En el caso de los neonatos se
recomienda el uso de cuna radiante para lograr este objetivo.

2. C.- Evaluacin preoperatoria.
La preparacin sicolgica de la familia y el nio es un factor importante. La informacin
preoperatoria en forma de folletos, videos o consulta telefnica ha demostrado que disminuye la ansiedad,
responder preguntas, evita cancelaciones. Hay evidencia que explicar el riesgo de la anestesia a los padres
produce una mayor comprensin de la situacin, sin elevar los niveles de ansiedad o influenciar su decisin
para proceder con la ciruga propuesta.

2. D.- Consentimiento informado para ciruga peditrica.
El proceso por el cual el consentimiento para la ciruga en nio debe ser documentado e incluye
aspectos de discusin especficos como el mtodo de induccin propuesta, bloqueos regionales (incluyendo
caudales), uso de supositorios, transfusin sangunea y monitoreo invasivo cuando proceda.

2. E.- Evaluacin preanestesia.
El mdico anestesilogo debe evaluar al paciente antes de toda anestesia general. Esta debe incluir
los siguientes aspectos.
E. a.- Historia de la enfermedad actual.
E. b.- Historia mdica pasada:
1.- Pulmonares:
o Se debe diferenciar entre los sntomas agudos, como coriza y tos, de los sntomas
crnicos relacionados a una enfermedad subyacente, como rinitis alrgica (coriza clara) y
asma (tos).
o Si los sntomas son leves, como tos no productiva, estornudos o leve congestin nasal, la
ciruga podra proceder para aquellos en los que se realiza una anestesia regional o anestesia
general sin intubacin traqueal. Sin embargo, aquellos pacientes, especialmente nios
menores de 1 ao de edad quienes requieren intubacin traqueal para anestesia y adems
tengan factores de riesgo respiratorio, como asma y enfermedad pulmonar crnica, se
beneficiaran de una postergacin de 2 a 4 semanas.
o Pacientes con sntomas graves, tales como fiebre (mayor a 38 C), decaimiento, tos
productiva, calofros o roncus debe considerarse postergar la ciruga electiva por 4 a 6
semanas.
o La ciruga de emergencia obliga a un manejo juicioso de la va area y procede
independiente de la presencia o ausencia de sntomas respiratorios.
2.- Ex prematuros:
o El riesgo de apnea postoperatoria es de 1% en los recin nacidos de edad postconcepcional
mayor de 54 semanas. Se recomienda postergar la ciruga electiva hasta esta edad
postconcepcional.

E. c.- Frmacos.
E. d.- Alergias.
E. e.- Anestesias previas: investigar sobre antecedentes de Hipertermia Maligna con el fin de
planificar una anestesia segura para este paciente. Se debe disponer de un protocolo preestablecido
de la prevencin y tratamiento de esta enfermedad. As como de la droga especfica Dantrolen en
cantidad suficiente para el tratamiento completo.
F. f.- Historia familiar. Entre los antecedentes familiares buscar Hipertermia Maligna.
131
G.- Examen fsico.
H.-Evaluacin de laboratorio pertinente: determinacin de la hemoglobina, pruebas de coagulacin.

2. F.- Ayuno preoperatorio.
El ayuno preoperatorio adecuado disminuye el riesgo de regurgitacin del contenido del
estmago en la induccin de la anestesia. Esto debe ser balanceado contra el riesgo de un ayuno
prolongado que deriva en hipoglicemia, deshidratacin y disconfort del paciente. Se recomienda no
prolongar excesivamente los tiempos de ayuno preoperatorio.
Lactantes y nios:
o Lquidos claros: 2 horas previas a la induccin anestsica.
o Leche materna: 4 horas previas a la induccin anestsica.
o Leche de frmula o comida slida: 6 horas previas a la induccin anestsica.
o Comidas grasas: 8 horas previas a la induccin anestsica.
Para neonato:
o Leche materna: 4 horas previas a la induccin anestsica.
o Agua: 2 horas previas a la induccin anestsica.
o Leche de frmula: 6 horas previas a la induccin anestsica.

2. G.- Premedicacin.
o Se recomienda para los nios en edad preescolar. Esto reduce la incidencia de llanto y
forcejeo en la induccin de la anestesia. La premedicacin disminuye las alteraciones
conductuales post hospital. Se recomienda Midazolam oral 0.5 a 0.75 mg/Kg oral 30 a 60
min. previos a la induccin anestsica.
o No se recomienda premedicacin con sedantes en neonatos ni lactantes.
o Se recomienda el uso de anestesia tpica antes de la induccin endovenosa, excepto en
neonatos.

2. H.- Induccin y mantencin de la anestesia general.

H. a.- Presencia de los padres en la induccin: no ha sido probado que sea beneficioso para el nio la
presencia de los padres en la induccin, sin embargo varios estudios han mostrado que la mayora de los
padres prefieren estar presentes con la creencia que ellos son de alguna ayuda al nio y al anestesilogo.

H. b.- Tipo de induccin: No hay evidencia de que la induccin inhalatoria sea superior a la induccin
endovenosa. La mayora de los anestesilogos realizan induccin inhalatoria en los casos de ciruga electiva
en lactantes, preescolar y escolares pequeos. En los pberes y adolescentes la mayora de los
anestesilogos realizan induccin endovenosa. En neonatos se recomienda induccin endovenosa, as
como, en la ciruga de urgencia.

H. c.- Frmacos inductores.

1.- Agentes inhalatorios: existe basta experiencia mundial con el uso de Sevoflurano en nios. El ser
poco liposoluble y tener menos efecto intropo negativo hacen que este frmaco sea recomendado como
agente seguro en induccin inhalatoria. Existe poca investigacin con respecto al Desflurano en induccin
anestsica, dada su alta incidencia de laringoespasmo, sin embargo su uso se recomienda como agente en la
mantencin anestsica de cirugas largas. En nios el uso de agentes de accin corta puede llevar al delirio
del despertar. En nios el delirio del despertar puede simular dolor, angustia de separacin y hambre. El
nivel de ansiedad en el preoperatorio puede influir en el despertar anestsico. El tratamiento de este puede
llevar a prolongar los tiempos de alta de la Unidad de Recuperacin Anestsica. Sevoflurano y Desflurano
se han asociado a este fenmeno con una incidencia de 40%.
132

2.- Propofol: es ms rpido en clereance y redistribucin al compararlo al Tiopental, esto hace que sea
recomendado para su uso en cirugas cortas. Requiere mayores dosis en lactantes y nios pequeos. Los
pacientes peditricos requieren concentraciones plasmticas ms altas que los adultos para similares efectos.
Es ms eficaz en deprimir los reflejos farngeos y larngeos que el Tiopental, razn por la cual se
recomienda para intubacin traqueal, insercin de Mscara Larngea y fibrobroncoscopa.

H. d.- Relajantes Musculares. Se recomiendan los relajantes musculares de vida media intermedia, como
Atracurio y Rocuronio.
o Succinilcolina: el consenso entre los anestesilogos peditricos es no usarla de rutina. Se mantiene
la recomendacin de usarla cuando los riesgos de no asegurar la va area son mayores a los efectos
adversos de su uso, como induccin de secuencia rpida durante una va area de emergencia y el
tratamiento de laringoespasmo.

H. e.- Analgsicos. Se recomienda el uso de Paracetamol en dosis analgsicas adecuadas segn edad:
o Dosis de carga: 25 a 40 mg/Kg/dosis, Paracetamol va oral. 35 a 40 mg/Kg/dosis 60
minutos previos a la induccin anestsica, Paracetamol va rectal en la induccin anestsica.
o Dosis de mantencin: 80 mg/Kg/da en 4 dosis, tanto Paracetamol rectal como oral.

H. f.- Anestsicos locales: el metabolismo de estas drogas dependen de la citocromo p450 que es
inmadura en el neonato. L-Bupivacaina tiene un amplio rango teraputico, sobretodo en el neonato, con
menor cardiotoxicidad que la Bupivacana. Adems produce bloqueo sensitivo con menor bloqueo motor.
Se recomienda este anestsico local en los bloqueos perifricos, peridural, caudal y anestesia local
peditricos.

H. g.- Opiceos: estas drogas son de suma importancia en la anestesia peditrica, tanto como, co
inductores, adyuvantes de la anestesia, analgesia postoperatoria y sedacin.

2. I.- Anestesia local y regional en nios: estas tcnicas son superiores en trminos de calidad y duracin
de la anestesia, seguridad, respuesta al stress, menos sedacin y efectos adversos, en comparacin con la
analgesia opicea. Se recomienda realizarlas siempre que sea posible, de acuerdo a la ciruga.

2. J.- Dolor: la evidencia en la prctica peditrica indica que el alivio del dolor postoperatorio es costo
efectivo y beneficioso. Su evaluacin debe hacerse con escalas adecuadas para la edad de cada nio.

2. K.- Postoperatorio: todo paciente peditrico debe ingresar a la Unidad de Recuperacin anestsica
despus de una anestesia general donde se debe monitorizar su funcin respiratoria, cardiaca, mental,
temperatura y dolor.


3.- INDICADORES.
o Porcentaje de nios con consentimiento informado de sus padres previo a la ciruga.
o Porcentaje de nios con temperatura axilar entre 36 y 37 C al ingresar a la Unidad de Recuperacin
Anestsica.
o Incidencia de paro cardiorrespiratorio asociado a anestesia general en menores de 15 aos.

133

4.- BIBLIOGRAFA.
1. American Academy of Pediatrics. Section on Anesthesiology. Pediatrics, 1996; 98; 502-508.
2. Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al: Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane
anesthesia in preschool boys. Anesthesiology 1997; 87:1298300.
3. Cravero J, Surgenor S, Whalen K: Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane
anaesthesia and no surgery: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth 2000; 10:41924.
4. Cravero JP, Beach M, Dodge CP, et al: Emergence characteristics of sevoflurane compared to
halothane in pediatric patients undergoing bilateral pressure equalization tube insertion. J Clin
Anesth 2000; 12:397401.
5. Davis PJ, Cohen IT, McGowan Jr, FX et al: Recovery characteristics of desflurane vs. halothane
for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients. Anesthesiology 1994; 80:293302.
6. Reichter C: Beyond halothane: an update on pediatric anesthesia pharmacology. Can. J. Anesth.
2003; 50 (6): R1-R4.
7. Goddard JM, et al. Postoperative pain in children. Combining audit and a clinical nurse specialist to
improve management. Anaesthesia 1996; 51: 588-91.
8. Anderson BJ, et al. What we dont know about paracetamol in children. Paediatric Anesthesia 1998;
8: 451-56.




Dr. Rodrigo Daz Caballero

Anestesista Peditrico UEP
134


CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS PACIENTES

Antecedentes:

1. ticos.
a) Principio de autonoma: La libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales
de conducta, es decir la facultad para gobernarse a s misma, basada en su propio sistema de valores
y principios.
b) Principio de No-maleficencia: Obligacin de proteger al paciente de la negacin u omisin de
cuidados.
c) Principio de justicia: Otorgar al paciente la atencin que necesita en forma equitativa (simtrica
para todos los pacientes), dentro de los lmites de recursos disponibles localmente o al alcance de
referencia a otro centro de atencin de salud.
2. Legales: Proyecto de Ley sobre los derechos y deberes de las personas en salud (boletn n 2727-11)
a) Ttulo II, Prrafo 1 (Derecho a un trato digno), artculo 5, inciso a): Emplear y velar para que
en el establecimiento se emplee un lenguaje adecuado y comprensible durante la atencin; los
prestadores debern cuidar que las personas, que por su origen tnico, nacionalidad o condicin no
tengan dominio del idioma castellano, o slo lo tengan en forma parcial, puedan recibir la
informacin necesaria y comprensible, por intermedio de un funcionario del establecimiento si
existiere o, en ausencia de uno capaz de transmitirla adecuadamente, con apoyo de un tercero
proporcionado por la persona.
b) Ttulo II, Prrafo 3 (Derecho a la informacin), Artculo 7: Toda persona tiene derecho a que
el prestador institucional le proporcione informacin completa, oportuna y veraz, sea en forma
visual, verbal o por escrito respecto de: (Inciso a): Las atenciones o tipos de acciones de salud que
el prestador respectivo ofrece o tiene disponibles, los mecanismos a travs de los cuales se puede
acceder a dichas prestaciones, as como el valor de las mismas.
c) Ttulo II, Prrafo 3 (Derecho a la informacin), Artculo 9: Toda persona tiene derecho a ser
informada, en forma oportuna y comprensible, por parte del mdico u otro profesional tratante,
dentro del mbito que la ley le autorice, acerca del estado de su salud, posible diagnstico de su
enfermedad, las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperacin y los riesgos que ello
pueda representar, as como el pronstico esperado y el proceso previsible del postoperatorio, de
acuerdo a su edad, condicin personal y emocional; sin perjuicio de lo anterior, esta informacin,
en el caso de menores de edad, personas con dificultades de entendimiento o con alteracin de
conciencia, ser entregada a su representante legal o a la persona a cuyo cuidado se encuentre.
d) Ttulo II, Prrafo 5 (De la decisin informada), Artculo 13: Toda persona tiene derecho a
otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento, salvo que la negativa
pueda implicar su muerte y siempre que no exista otro procedimiento alternativo. Para el correcto
ejercicio de este derecho, los profesionales tratantes estn obligados a proporcionar informacin
completa y comprensible al respecto, segn lo establecido en el artculo 9. Tratndose de
procedimientos que tengan probabilidad alta de riesgo vital, secuelas funcionales graves o
complicaciones que pongan en riesgo la salud o la vida de la persona, tanto la informacin como la
decisin deber constar en un documento escrito, el que deber ser firmado por quien proporciona
la informacin y por quien resuelve acerca del procedimiento. Este proceso deber llevarse a cabo
en forma previa a la realizacin de los procedimientos o intervenciones a que se refiere el inciso
135
anterior. Tratndose de menores de edad, personas con dificultades de entendimiento o con
alteracin de conciencia, igualmente se les deber informar y consultar su opinin, cuando sea
posible, sin perjuicio que la decisin definitiva deber ser adoptada por quien tenga su
representacin legal; no obstante lo anterior, mientras no sea posible obtener la decisin, se
presumir que acepta el tratamiento respectivo hasta que la voluntad de la persona o su
representante pueda ser recabada. Respecto de personas que carezcan de capacidad para expresar
su voluntad por causa de enfermedad mental, certificada por el mdico de la especialidad, la
resolucin ser adoptada por su representante legal, si careciese de l por quien haya sido
constituido como su apoderado para fines de su tratamiento o, en ltimo caso, por la persona a
cuyo cuidado se encuentre.
e) Ttulo II, Prrafo 5 (De la decisin informada), Artculo 14: La decisin que adopte la persona
o su representante, en su caso, en los trminos indicados en el artculo anterior, debe ser acatada
por los prestadores. No obstante lo anterior, la voluntad de la persona no es necesaria y, por ende,
no producir efectos, en las siguientes situaciones: a) En caso que la falta de aplicacin de los
procedimientos o intervenciones sealados en el artculo anterior, supongan un riesgo para la salud
pblica, de conformidad a lo dispuesto en las normas pertinentes del Cdigo Sanitario, debiendo
dejarse constancia al respecto en la ficha clnica de la persona. b) En caso que se trate de atenciones
mdicas de emergencia o urgencia, esto es, cuando la condicin de salud o cuadro clnico de la
persona implique riesgo vital y/o secuela funcional grave de no mediar atencin mdica inmediata
e impostergable.
f) Ttulo II, Prrafo 5 (De la decisin informada), Artculo 15: No obstante lo dispuesto en el
inciso primero del artculo 13, si la voluntad de la persona es rechazar los procedimientos
indicados, y ello puede implicar su muerte, dicha voluntad ser acatada siempre que se cumplan los
siguientes requisitos: a) Que se trate de un persona en estado terminal, esto es, cuando padezca un
precario estado de salud, producto de una lesin corporal o una enfermedad grave e incurable, que
haga prever que le queda muy poca expectativa de vida; b) Que los cuidados que se le puedan
brindar a la persona sean innecesarios, en cuanto stos slo persigan prolongar su agona; y, c) Que
el mdico tratante consulte la opinin de un segundo mdico, que no haya participado en la
atencin de la persona, el cual deber estar conteste con l, tanto en la calidad de terminal del
estado de salud, as como de la innecesariedad de los cuidados. Con todo, la decisin de la persona
de no aceptar el tratamiento no se aplicar en los casos indicados en el artculo anterior. Sin
perjuicio de lo dispuesto en este artculo y de lo declarado por la persona, el prestador deber
proporcionarle los cuidados paliativos que la auxilien en esta etapa. No obstante lo anterior, el alta
podr ser solicitada por sus parientes, sealados en el artculo 42 del Cdigo Civil, en orden
preferente y excluyente conforme a dicha enumeracin.
3. Legales: LEY N 19.628 sobre proteccin de la vida privada o proteccin de datos de carcter
personal, Ttulo Preliminar (Disposiciones Generales), Artculo 2, letra g):
Datos sensibles, aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales de
las personas, tales como los hbitos personales, el origen racial, las ideologas y opiniones polticas,
las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud fsicos o psquicos y la vida sexual.
136
Definicin de consentimiento informado:
Acto responsable en el que un paciente o representante legal de un paciente (tratndose de
menores de edad) consiente en forma escrita en la aplicacin de un procedimiento
diagnstico o teraputico. Para esto debe cumplirse con la obligacin no delegable por parte
del mdico prestador o jefe de servicio o jefe de turno de urgencias, de informar los siguientes
componentes del procedimiento:
1. Utilidad del procedimiento: Qu se espera lograr con su aplicacin.
2. Complicaciones esperadas: Qu consecuencias adversas pudieran ocurrir asociadas al
procedimiento o causadas por l, con la probabilidad aproximada de que ocurran.
3. Procedimientos alternativos: Qu otros procedimientos pudiesen reemplazar al que se
est sugiriendo, y por qu se ha elegido al procedimiento que se pretende aplicar.

Quines deben otorgar el consentimiento:
1. Los padres identificados como tales.
2. Representante legal en ausencia de los padres.
3. Los pacientes, si son mayores de edad y estn con sus facultades mentales conservadas.

Quines deben solicitar el consentimiento:
1. El mdico prestador que realizar el procedimiento.
2. El Jefe del Servicio o Unidad de Atencin, o en quien se delegue las facultades de direccin (Jefes
de turno), como representantes de la Institucin.

Cundo se debe solicitar el consentimiento informado:
1. Cuando se pretenda realizar procedimientos que potencialmente dejen secuelas de cualquier tipo en
el paciente o arriesguen la seguridad, la salud o la vida.
2. Cuando la informacin obtenida deba tratarse como reservada (i.e. Examen VIH)
3. Cuando los procedimientos necesarios afecten la calidad de vida del paciente (hospitalizacin,
dolor, cualquier tipo de sufrimiento fsico o psicolgico).
4. Cuando la participacin del paciente o sus representantes legales (tratndose de menores de edad)
sea hostil a la atencin mdica.

Qu NO es un consentimiento informado:
1. Cuando el mdico que va a realizar el procedimiento y va a solicitar el consentimiento informado
no se ha identificado por su nombre.
2. Un documento hecho firmar por cualquier agente de salud distinto de un mdico o por un mdico
que no participa en la atencin directa del paciente.
3. Un documento obtenido bajo coercin de cualquier tipo.
4. Un documento firmado por un paciente o representante legal que no haya entendido a cabalidad la
utilidad del procedimiento y sus efectos adversos. Es obligacin del mdico usar lenguaje
comprensible y claro respecto de la capacidad de entendimiento del paciente o su representante
legal. Este lenguaje debe ser el mismo que se usa en el documento escrito.
5. Cuando el que otorga en consentimiento no es el representante legal del paciente o no se haya
identificado (documentado) como tal.

Qu hacer si el consentimiento no es otorgado:
1. Asegurarse que la informacin entregada haya sido comprensible para el paciente o su
representante legal.
2. Derivar la responsabilidad del proceso al Jefe del Servicio o Jefe de Turno.
137
3. Si el procedimiento es necesario para la seguridad o la salud del paciente, comunicarse con el Fiscal
de la jurisdiccin y solicitar Recurso de Proteccin a favor del paciente.
4. Conseguir la opinin responsable de otro mdico que no participe de la atencin del caso y que esa
interconsulta quede documentada por escrito, en que el procedimiento es juzgado como necesario.
5. Despus de cumplidos todos estos pasos, proteger al paciente y realizar el procedimiento.
6. Si el representante legal del paciente se opone fsicamente, solicitar ayuda de Carabineros y acusar
de maltrato infantil por omisin de cuidados necesarios.

Qu hacer si nos est presente algn representante legal del paciente:
1. Conseguir la opinin responsable de otro mdico que no participe de la atencin del caso y que esa
interconsulta quede documentada por escrito, en que el procedimiento es juzgado como necesario.
2. Comunicarse con el Fiscal de la jurisdiccin y realizar el procedimiento.


Procedimientos para los que se deber obtener consentimiento informado de los pacientes o sus
representantes legales.

1. Procedimientos diagnsticos:
a. Puncin lumbar.
b. Examen de sangre para VIH, hepatitis-B y hepatitis-C
c. Endoscopas digestivas altas o bajas.
d. Broncoscopas.
e. Biopsias.
f. Test de Histamina.
g. Tacto rectal.

2. Procedimientos Teraputicos:
a. Ciruga.
b. Asistencia ventilatoria invasiva.
c. Accesos vasculares centrales.
d. Lneas arteriales.
e. Catter urinario permanente.
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ALGORITMO DE USO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO















































NO
El procedimiento es
necesario?
SI
No realizar el
procedimiento
Se ha evaluado todos
los riesgos?
SI
NO
Solicitar opinin a
otro mdico
Est el otro mdico de
acuerdo?
NO
Los beneficios superan
los riesgos?
SI
No realizar el
procedimiento
Indicar el
procedimiento
SI
NO
Est presente algn padre o
representante legal?
NO SI
Documentar en la Ficha
Clnica y avisar a Fiscal
Informar y solicitar
Consentimiento
Se ha comprendido la
informacin entregada?
SI
Se ha otorgado el
consentimiento?
Volver a explicar y avisar
a Jefe de Turno
NO
SI
Realizar el
procedimiento
NO