ACTUALIZACIN

Actualizacin en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

C. Marcuello Foncillas y A.L. Calle Pascual
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Estilo de vida - Glucosa capilar - Estrategias farmacolgicas

Resumen
La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando de forma alarmante. El manejo de la diabetes se ha ido volviendo ms complejo en los ltimos aos con la incorporacin de varios frmacos orales nuevos que amplan mucho las posibilidades teraputicas. Parece claro que la metformina es el primer frmaco que se recomienda utilizar, inicialmente en dosis bajas, simultneamente a inducir cambios en el estilo de vida. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de las mejores combinaciones a utilizar y por eso las recomendaciones de las guas de prctica clnica cada vez son menos prescriptivas. La tendencia en el momento actual es recomendar un tratamiento individualizado para cada paciente, basado en su estilo de vida y hbitos, su edad, peso corporal y estado evolutivo de la enfermedad, siendo sta la clave del xito para obtener unos buenos resultados.

Keywords:
- Lifestyle - Capillary blood glucosa - Phamacological strategies

Abstract
Update in the treatment of diabetes mellitus type 2
Prevalence of diabetes mellitus continues to increase at an alarming rate. Management of diabetes has become more complex in recent years with the incorporation of several new oral drugs that greatly increase the therapeutic possibilities. It seems clear that metformin is the first drug whose use is recommended, initially at low doses, while simultaneously inducing changes in the style of life. However, there is little evidence on the best combinations to use and thus the recommendations of the clinical practice guidelines are increasingly less prescribed. The current tendency is to recommend an individualized treatment for each patient, based on their style of life and habits, age, body weight and evolutive state of the disease, this being the key to success to obtain some good results.

Introduccin
La prevalencia de la diabetes mellitus contina aumentando a nivel mundial de una forma alarmante. La Federacin Internacional de Diabetes predice que la prevalencia global aumentar de 366 millones en la actualidad hasta 552 millones en el ao 2030, siendo los pases en desarrollo los que se vern ms afectados1.

En un estudio espaol publicado en el ao 2012 (di@bet. es) se estima que casi el 30% de la poblacin espaola presenta algn tipo de alteracin del metabolismo hidrocarbonado, siendo la prevalencia de la diabetes de casi un 14%. Lo que resulta ms preocupante es que casi el 50% de las personas afectadas por diabetes no estn diagnosticadas. Se observ un aumento de la prevalencia con la edad y una mayor afectacin de los hombres. Este estudio incluy una muestra amplia y
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representativa de la poblacin espaola, y la mayora de diagnsticos de diabetes fueron realizados mediante sobrecarga oral de glucosa, por lo que los datos obtenidos suponen un hallazgo veraz2. La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomtica y, cuando se diagnostica, una proporcin elevada de los pacientes ya presenta complicaciones derivadas de la enfermedad que pueden ser irreversibles. En el momento del diagnstico casi la mitad de sujetos en el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) tena una o ms complicaciones3. Por lo tanto, es necesaria una modificacin de los programas de salud para realizar una deteccin y tratamiento precoz de esta enfermedad. En esta revisin se va a abordar el tratamiento de la diabetes tipo 2 de acuerdo con la evidencia disponible en la literatura, pero basndose en la idea de individualizacin del tratamiento para cada paciente.

TABLA 1

Objetivos de control metablico

Factor HbA1c Glucemia preprandial capilar Glucemia postprandial capilar Tensin arterial HDL LDL Triglicridos Permetro de cintura Tabaco Estado protrombtico < 6,5 %* < 110 mg/dl < 140 mg/dl < 130/80 mm Hg > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres < 100 mg/dl o < 70 si evento CV previo < 150 mg/dl Hombres 94,5 cm** Mujeres 89,5 cm** Cese del hbito tabquico Antiagregacin en prevencin secundaria Antiagregacin en prevencin primaria si alto riego
CV: cardiovascular. *El objetivo de HbA1c a conseguir debe ser individualizado, en funcin principalmente de la edad, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia grave. **Los datos deseables de cintura se han obtenido de un estudio espaol que determin puntos de corte especficos para que tuvieran la mayor sensibilidad y especificidad para detectar 2 componentes de sndrome metablico o resistencia a la insulina. Fuente: Martnez-Larrad MT, et al42.

Objetivo de control

Objetivos de control
El abordaje del paciente con diabetes debe ser multifactorial, contemplando, adems del control glucmico, el control del resto de los factores de riesgo cardiovascular. Esta aproximacin ha demostrado ser muy eficaz en el estudio STENO-24, realizado con pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, una intervencin simultnea e intensiva de todos los factores de riesgo con una combinacin de mltiples frmacos y modificacin del estilo de vida, demostrndose efectos beneficiosos sobre complicaciones vasculares y en cuanto a tasas de muerte cardiovascular o de cualquier etiologa. Este estudio ha servido de base para lo que conocemos como tratamiento multifactorial. En la tabla 1 se muestran los objetivos a conseguir dependiendo de los diferentes factores de riesgo. Existen controversias acerca del objetivo ptimo de HbA1c. ste debe individualizarse para cada paciente, as pues, cifras menores del 6,5% es el nivel deseado en pacientes con prolongada expectativa de supervivencia, sin enfermedad cardiovascular significativa y corta duracin de la enfermedad, siempre y cuando pueda obtenerse sin efectos adversos e hipoglucemias graves. Un objetivo menos estricto, en torno al 7,5% podra considerarse en el extremo opuesto, es decir, pacientes con una expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas y comorbilidades importantes, en los que intentos previos de optimizar el control se han asociado con un riesgo de hipoglucemia que resulta inaceptable. Lgicamente, los objetivos ms ambiciosos son ms atractivos, especialmente si pueden conseguirse con regmenes de tratamiento sencillos y mnimos efectos adversos. Pozzili et al5 llegaron a la conclusin de que es imprescindible tener en cuenta la edad biolgica del paciente. Consideran que en pacientes jvenes se debe buscar una HbA1c lo ms baja posible (incluyendo el rango de la normalidad) y actuando de una forma rpida, mientras que en ancianos con comorbilidades se debe actuar ms despacio primando la seguridad del tratamiento. No obstante, no se debe caer en la inercia teraputica (mantenerse en expectativa sin modificar el tratamiento) porque el paciente presente edad avanzada.
1398Medicine. 2012;11(23):1397-405

Ahora bien, si la persona de avanzada edad presenta un buen nivel funcional y cognitivo, con una expectativa de vida razonable, se debera perseguir el mejor control posible al igual que en los adultos jvenes, siempre que se realice de forma segura. Tanto en el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)6, en la diabetes tipo 1, como en el UKPDS7, en la diabetes tipo 2 con una corta evolucin de la enfermedad, se observ un beneficio a largo plazo en el grupo que inicialmente recibi un tratamiento intensivo, con respecto al grupo estndar, que persista al menos por una dcada y aun cuando en los ltimos aos las cifras de HbA1c fueron similares en ambos grupos de tratamiento8,9. Esto se denomina la memoria metablica. Por tanto, no buscar valores de glucemia casi normales en diabticos tipo 2 de bajo riesgo es difcil de justificar, pues la experiencia del DCCT y UKPDS sugieren que individuos con un diagnstico reciente de diabetes sin otras enfermedades se benefician de un tratamiento intensivo precoz, permaneciendo este efecto positivo incluso aos despus. Esto se atribuye a la posible existencia de una memoria metablica10 que consistira en que la hiperglucemia transitoria podra inducir una activacin prolongada de cambios epigenticos. Se producira una alteracin de la funcin mitocondrial mediante glicacin proteica que sera un fenmeno irreversible. Estudios ms recientes que se publicaron en 2008; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (ACCORD)11, el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)12 y el ADVANCE13 mostraron que esfuerzos teraputicos vigorosos aplicados demasiado tarde (los pacientes eran individuos con diabetes establecida y alto riesgo de evento cardiovascular) pueden tener un beneficio a corto plazo limitado (no se pudo demostrar reduccin significativa de los end points cardiovasculares) e incluso causar algo de dao11. La causa del riesgo que acompaaba al tratamiento intensivo permanece incierta, aunque la ganancia de peso y la hipoglucemia son candidatas obvias.

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Por tanto, el objetivo de HbA1c debe ser individualizado y revisado peridicamente, teniendo en cuenta beneficios, seguridad y tolerabilidad. Existe tambin controversia en cuanto a los niveles de glucosa capilar deseables. Mientras la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomiendan alcanzar valores de glucemia en ayunas y preprandial entre 70 y 130 mg/dl y 2 horas postprandial entre 70 y 180 mg/dl, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE/ ACE) considera entre 70 y 110 mg/ dl y entre 70 y 140 mg/dl respectivamente14,15.

TABLA 2

Cuestionario para la evaluacin y seguimiento de los cambios en el estilo de vida

Actividad fsica Pasea al da Subo pisos por da 30 minutos o ms de deporte moderado (por semana) Alimento (nmero de veces que se consume por semana) Verduras y/o ensaladas Piezas de frutas Frutos secos Aceite de oliva virgen Pescado azul y/o embutidos ibricos Pan y cereales integrales Legumbres Lcteos/quesos desnatados Carne roja Salsas mostaza o similares Bebidas azucaradas 1 h > 16 > 3 das (A +1) de 12 veces 12 piezas > de 3 das 6 das > de 3 das 6 das > de 2 das de 6 veces < de 3 das de 2 das de 2 das de 2 veces Entre 1 y 4 (A +1) > 1/2 h Entre 4 y16 > 1 da (B, 0) Entre 6 y 12 Entre 6 y 12 Entre 1 y 3 3 das Entre 1 y 3 Entre 3 y 6 Entre 1 y 2 Entre 3 y 6 Entre 3 y 6 Entre 2 y 4 > 2 das > 2 das Ninguna, o entre 4 y 6 Cules Cules Cules (B, 0) <4 1 da (C, -1) < de 6 < de 6 < de 1 da < 3 das < de 1 da < de 3 das < de 1 da < de 3 das > de 6 das > de 4 das > de 4 das > de 4 das Ms de 6 Puntos (C, -1) < media hora Puntos

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estilo de vida

Galletas/molde Alcohol (nmero de bebidas cada da) No puntan (n/semana) Pescado blanco Marisco/concha Carnes procesadas

Existe evidencia suficiente en la liProductos funcionales Cules teratura acerca de la efectividad del Caf (de cualquier tipo) > 3 cada da <3 tratamiento nutricional y la activiAgua con comidas Exclusiva Mixta Nunca dad fsica en la prevencin y maneA: efecto favorable; B: neutro; C: desfavorable, se debe modificar. Objetivo: puntuacin deseable; actividad fsica: al menos 1 punto; nutricin: al menos 7 puntos. En caso de no beber alcohol, no se jo de la diabetes tipo 2. Diferentes recomienda iniciarlo. Adaptada de Duran A, et al35. estudios han comunicado descensos en la HbA1c entre el 1-2%, dependiendo de la duracin de la diabetes y el nivel de control glucmico16. En el UKPDS17 la Nuestro propio grupo ha elaborado un cuestionario que intervencin inicial nutricional fue muy efectiva en el desrene una serie de 16 tems sobre actividad fsica y ejercicio censo de los niveles de glucemia tras el diagnstico, y algu(tabla 2), recogidos en orden de importancia, que se le da a nos pacientes fueron capaces de mantener un buen control cada uno de los hbitos para su modificacin. A cada tem del glucmico durante muchos aos, slo con modificaciones cuestionario se le asigna una puntuacin de 1 si la recomennutricionales. El principal problema es que la modificacin dacin beneficiosa se realiza de forma regular, -1 si no se del estilo de vida es difcil de mantener a largo plazo. lleva a cabo y 0 si se realizan ingestas intermedias o ejercicio Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de intermedio entre individuos saludables y no saludables. El frutas enteras y verduras, frutos secos, pescado azul y fibra, y cuestionario se dise en base a las recomendaciones nutrireducir el consumo de grasa saturada y trans, as como alicionales de la ADA20, adaptado a la poblacin espaola y prementos con carga glucmica elevada. El consumo de caf se viamente validado21. Esta herramienta es til para programar ha demostrado que puede ser beneficioso para reducir la apaestrategias con el fin de mejorar el estilo de vida de las perricin de diabetes. En cuanto al alcohol, aunque en dosis basonas en riesgo y con diabetes tipo 2. El cuestionario se comjas es saludable, no se debe recomendar su consumo, si el pleta con 6 tems que evalan la frecuencia de consumos de paciente no lo tomaba previamente. alimentos que no tienen una evidencia definitiva o son neuEl estudio Look AHEAD es un ensayo clnico que ha detros, para recomendar de forma alternativa su consumo en mostrado que una intervencin intensiva sobre el estilo de sustitucin de alimentos cuyo consumo es desfavorable, y vida y la prdida de peso consigue una reduccin significatitambin para diferenciar el consumo de los alimentos ms va de HbA1c y de varios factores de riesgo cardiovascular desfavorables (carnes procesadas) dentro de las carnes rojas o que se mantienen en el tiempo al menos durante 4 aos18. grasas, para limitar su consumo especfico. En un estudio espaol realizado en sujetos de elevado Asimismo, la realizacin de ejercicio fsico es una parte riesgo se demostr que una dieta mediterrnea era capaz de primordial para un buen control metablico. Prdidas de peso reducir la incidencia de diabetes an en ausencia de prdida modestas, entre un 5 y un 10 % ya suponen una mejora en el de peso en un 52%, comparado con el grupo control de diecontrol glucmico. Antes de recomendar la realizacin de un ta baja en grasas19. tipo de ejercicio fsico se debe evaluar al paciente para descarMedicine. 2012;11(23):1397-4051399

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tar enfermedad coronaria. En pacientes de elevado riesgo hay que comenzar con ejercicio de baja intensidad durante cortos periodos de tiempo e ir incrementndolo de forma paulatina. Hay que tener cuidado si existe hipertensin no controlada, neuropata autonmica grave, neuropata perifrica, lesiones en los pies o retinopata proliferativa. Un ejercicio muy vigoroso podra aumentar el riesgo de hemorragia vtrea o desprendimiento de retina en pacientes con retinopata. Se aconseja realizar al menos 150 minutos a la semana de ejercicio aerbico de intensidad moderada, repartidos en 3 das por semana. Para que sea beneficioso no debe estar ms de 2 das sin realizar ejercicio22 Asimismo, el ejercicio de resistencia realizado al menos 2 veces por semana mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes diabticos mayores igual o ms que el ejercicio aerbico, independientemente de los cambios en el peso22-24 Pacientes mayores o con alguna discapacidad deben mantenerse lo ms activos fsicamente que les sea posible.

Terapia farmacolgica
El tratamiento se iniciar habitualmente con un frmaco, que si no existe intolerancia o contraindicacin ser metformina. Tanto la ADA como la EASD14 abogan por el inicio conjunto de metformina y modificaciones del estilo de vida desde el diagnstico de diabetes, excepto si existe contraindicacin para el uso de la misma. Esta recomendacin se basa en los efectos favorables de metformina sobre el peso, bajo riesgo de hipoglucemia y un posible efecto beneficioso sobre eventos cardiovasculares, aunque los datos en este aspecto no son consistentes. Es importante monitorizar la intolerancia gastrointestinal y la funcin renal. Se aconseja no utilizar metformina en caso de aclaramiento inferior a 60 ml/minuto, aunque las guas NICE25 son menos restrictivas en este aspecto, aconsejando una titulacin de dosis si el aclaramiento es menor de 45 ml/minuto y no utilizarlo slo en caso de que exista insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 30 ml/minuto). Se debe empezar con dosis pequeas de medio comprimido de 850 mg diario e ir aumentado de forma progresiva cada 4-5 das hasta llegar a una dosis de 850 mg 2 o 3 veces al da. Si no se consigue el objetivo se requiere una intensificacin del tratamiento. Un metaanlisis sugiere que la mayora de las combinaciones de dos frmacos descenda la HbA1c en un porcentaje similar (en torno a un 1%)26. No hubo datos concluyentes acerca de la efectividad de los diferentes grupos de antidiabticos orales (ADO) en cuanto a mortalidad cardiovascular o de prevencin de eventos a nivel microvascular. No existen consensos ni estudios comparativos que se decanten claramente por una combinacin de frmacos a la hora de elegir un segundo escaln26 y, por tanto, los algoritmos no podrn estar basados en la evidencia. La eleccin de un segundo frmaco debe hacerse con carcter individual y depender del riesgo de inducir hipoglucemias, de la influencia en el peso corporal, del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las complicaciones o patologas asociadas que presente el paciente y del riesgo de efectos adversos relacionados con el frmaco5,27. Se dispone de una amplia variedad de frmacos: sulfonilureas (SU), glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de la di1400Medicine. 2012;11(23):1397-405

peptildipeptidasa tipo 4 (IDPP4), anlogos de pptido glucagn like (GLP) 1, inhibidores de las alfa glucosidasas y anlogos de dopamina como la bromocriptina y glucosricos (estos dos ltimos de uso muy limitado en EE. UU. y todava no aprobados en Europa para el tratamiento de la diabetes). Todava se encuentran en vas de estudio frmacos glucosricos que actan como inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa en el tbulo renal proximal. En la tabla 3 se detallan las caractersticas y dosificacin de cada uno de los antidiabticos, que puede resultar de ayuda a la hora de elegir un frmaco como segundo escaln, y pueden guiar la individualizacin del tratamiento. La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en un consenso elaborado en 2010 propone en determinados casos (si la Hba1c es mayor del 8,5%) iniciar el tratamiento con dos frmacos en el momento del diagnstico si se considera que es poco probable que un solo frmaco logre los objetivos de glucosa deseados27. Las SU presentan las desventajas de la posibilidad de hipoglucemia, ganancia de peso e incluso algunos estudios indican que podran inducir el fallo secundario de la clula beta antes que la metformina o las glitazonas28. Dado que la hipoglucemia puede exacerbar la isquemia miocrdica y causar arritmias, es aconsejable evitar frmacos que predispongan ms a la hipoglucemia en pacientes con isquemia coronaria. Las glinidas tienen un perfil similar, aunque con accin principalmente postprandial. Los IDPP4 resultan una alternativa atractiva para su utilizacin como primer escaln en caso de intolerancia a metformina, ya que prcticamente no presentan riesgo de hipoglucemia, son neutras con respecto al peso y su tolerancia es buena27. Es necesario reducir la dosis en los casos de enfermedad renal avanzada, excepto para linagliptina que se elimina por va enteroheptica. Los agonistas de GLP 1 son frmacos de administracin subcutnea, cuya principal ventaja es que son capaces de conseguir una prdida de peso mantenida en un porcentaje importante de pacientes, e incluso algunos estudios han sugerido descensos discretos en la tensin arterial y mejora en el perfil lipdico29. Por tanto, son una opcin atractiva en pacientes con obesidad que no consiguen ninguna prdida de peso con dieta y ejercicio. Exenatide est contraindicado en estadios con aclaramientos menores a 30 ml/minuto. Todava no existen datos con liraglutide, aunque parece que no requiere funcin renal para su aclaramiento. El perfil de seguridad de los nuevos grupos farmacolgicos, como los inhibidores DPP4 y anlogos de GLP 1, todava requieren de estudios observacionales a largo plazo. En la enfermedad heptica avanzada, los secretagogos deberan evitarse por mayor riesgo de hipoglucemia. En la enfermedad heptica leve, las incretinas pueden prescribirse, excepto si hay historia previa de pancreatitis. En pacientes con insuficiencia heptica es preferible el tratamiento con insulina. Los efectos secundarios de las tiazolidindionas y dudas con respecto a su seguridad han llevado a una disminucin en su utilizacin y retirada de rosiglitazona en Europa a finales del 2010. Los efectos adversos ms comunes de rosiglitazona eran la ganancia de peso y la retencin de lquidos, que puede ocasionar un edema perifrico e insuficiencia cardiaca

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TABLA 3

Caractersticas de los principales antidiabticos

Frmaco (dosis mxima/da) Biguanidas Metformina (850 mg/8-12 horas con las comidas) No hipoglucemia No aumento de peso Reduccin en eventos cardiovasculares y mortalidad (UKPDS) Ventajas Desventajas Efectos secundarios gastrointestinales Acidosis lctica (raro) Malabsorcin de vitamina B12 Contraindicaciones Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) Insuficiencia cardiaca aguda grave Insuficiencia heptica Insuficiencia respiratoria Alcoholismo Sulfonilureas Gliclazida (30-120 mg/da) Glimepirida (1-4 mg/da) Glibenclamida/gliburida (2,5-15 mg/da) Glipicida (5-20 mg/da) Glinidas Repaglinida (2 mg cada 8 horas 15 minutos antes de las comidas) Nateglinida (60-120 mg/8 horas) Inhibidores de DPP4 Sitagliptina100 mg/da Vildagliptina 50 mg /12 horas Saxagliptina 5 mg/24 horas Linagliptina (5 mg/da) Anlogos de GLP 1 Exenatide (10 mcg/12 horas subcutneo, 1 hora antes de las comidas) Liraglutide (1,2-1,8 mg/da subcutneo independiente de la ingesta) Tiazolidindionas o glitazonas Pioglitazona (15-45 mg/da) Reduccin de peso Posible incremento de clulas beta No hipoglucemia Acciones protectoras cardiovasculares? No hipoglucemia Disminucin de TG, aumento de colesterol HDL Disminucin de eventos cardiovasculares? Inhibidores de las alfa glucosidasas Acarbosa (50-100 mg/8 horas antes de las comidas) Miglitol (50-100 mg/8 horas) Agonistas dopaminrgicos -2 Bromocriptina No hipoglucemia Disminucin hiperglucemia postprandial Efectos secundarios GI (diarrea, nuseas) Casos de pancreatitis Hiperplasia medular tiroides en animales Administracin subcutnea Eficacia a largo plazo no conocida Aumento de peso Edema/Insuficiencia cardiaca Fracturas seas Cncer de vejiga? Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, flatulencia) Dosificacin frecuente Efecto modesto sobre HbA1c Mareo Nusea Astenia Efecto modesto sobre la hiperglucemia
Modificada de ADVANCE Collaborative Group13 y Bennett WL26. FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; TG: triglicridos

Reduccin en eventos cardiovasculares y mortalidad (UKPDS)

Riesgo de hipoglucemia que puede ser prolongada Aumento de peso Duracin de la eficacia hipoglucemiante inferior a metformina Si existe isquemia previa puede producir arritmias si hipoglucemia

Insuficiencia renal grave Insuficiencia heptica grave Alergia a sulfamidas

Control de hiperglucemia postprandial

Hipoglucemia Aumento de peso Coste elevado

Insuficiencia heptica grave

No hipoglucemia Efecto neutro sobre el peso Buena tolerancia

Seguridad a largo plazo no conocida Coste elevado Urticaria

Insuficiencia heptica En insuficiencia renal con FG < 30 reducir dosis a la mitad

Insuficiencia renal FG < 30 ml/min para exenatide Liraglutide pendiente evaluar

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia heptica Enfermedad intestinal crnica Insuficiencia heptica grave Insuficiencia renal (< 60 ml/minuto miglitol y < 30 ml/minuto acarbosa) Cardiopata isqumica grave HTA no controlada

congestiva. Se ha observado un incremento de fractura, especialmente en las mujeres. La pioglitazona no se ha asociado con un incremento del riesgo cardiovascular, y el estudio PROactive detect una reduccin modesta de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad macrovascular establecida30. Pero recientemente se ha descrito que pacientes tratados con pioglitazona durante ms de un ao podran tener un mayor riesgo de cncer de vejiga31. En las figuras 1 y 2 se muestran algoritmos para intentar la prescripcin de un segundo frmaco en funcin de los niveles de glucosa pre y postprandial capilar, ya que pensamos que se trata de una forma mejor de ajuste que la basada nicamente en las cifras de HbA1c que es emprica, y coloca al segundo frmaco en funcin de la experiencia del mdico o su precio. Por ltimo, si no se consigue el grado de control deseable, ser necesaria la insulinizacin o la adicin de triple terapia, en cualquier caso individualizada al paciente. Debido a

la prdida progresiva de clulas beta, especialmente en diabetes de muchos aos de evolucin, en pacientes con 2 frmacos y con HbA1c mayores de 8,5% estara indicado aadir insulina, ya que probablemente la adicin de un tercer frmaco ser insuficiente para lograr objetivos. El primer paso sera la adicin de una insulina basal (NPH), glargina o detemir, en dosis de 0,1-0,2 U/kg de peso, o si presenta mayor hiperglucemia a 0,3-0,4 U/kg peso. Todas las insulinas se asocian con ganancia de peso. Las dos primeras se asocian de forma modesta con algo menos de hipoglucemia nocturna y detemir con menor ganancia de peso. No se debe caer en la inercia a la hora de la modificacin del tratamiento y retrasar innecesariamente el inicio de la insulinizacin. Se puede continuar con metformina, y si la nica insulina utilizada es basal tambin se pueden mantener otros frmacos orales de accin sobre la glucemia postprandial. Algn estudio ha demostrado una menor ganancia de peso cuando
Medicine. 2012;11(23):1397-4051401

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Cambios en el estilo de vida Metformina 1/2 - 0 - 1/2

Considerar Ciruga Baritrica si IMC > 30 Kg/m2

Se alcanzan objetivos

S Igual

No Dosi car metformina hasta alcanzar dosis mxima tolerada

Se alcanzan objetivos

S Igual

No IMC

< 30 Kg/m2 Aadir insulina basal Se alcanzan objetivos

> 30 Kg/m2 GLP-1

Alcanza objetivos

S Igual

No Dosi car

S Igual

No Aadir/sustituir insulina basal

Fig. 1. Algoritmo de decisin en funcin de la glucosa capilar en ayunas. IMC: ndice de masa corporal. Adaptada de Durn A, et al35.

se mantiene metformina en pacientes con insulinizacin basal32. El tratamiento insulnico debera ser diseado de forma individual para el paciente y acoplar la insulina a sus hbitos de dieta y ejercicio, segn los datos de monitorizacin de glucosa capilar, realizndose la intensificacin en la insulinoterapia segn las necesidades. Si el paciente se presenta con sntomas importantes de hiperglucemia o tuviera cifras muy elevadas de glucosa, 300350 mg/dl o cifras de HbA1c entre 10 y 12% se recomienda iniciar un tratamiento con insulina en un primer momento. Esto es obligatorio si existe cetonuria o clnica catablica.

continuada por el equipo diabetolgico. Ha cambiado desde una aproximacin ms terica a otro modelo que persigue proporcionar al paciente diabtico los recursos suficientes para tomar decisiones propias. Si esto se lleva a cabo de forma adecuada, se ha demostrado en diversos estudios un mejor control glucmico, del peso y perfil lipdico, especialmente a corto plazo33. La monitorizacin capilar de glucosa (MCG) est ampliamente aceptada como una parte integral del manejo autnomo del paciente en tratamiento con insulina. Sin embargo, existe controversia sobre su utilizacin en pacientes en tratamiento con dieta, ejercicio y/o frmacos orales. Existen datos a favor del beneficio de la MCG en pacientes sin insulina. En una revisin sistemtica de ms de 3.200 pacientes se asoci a una reduccin significativa en la HbA1c. Este efecto tenda a ser mayor en pacientes con pobre control glucmico. Adems, se asoci con una mayor deteccin de hipoglucemia leve y moderada34. La MCG debera ser considerada como una parte integral del tratamiento de los pacientes desde el momento del diagnstico, ya que le permiten adaptar su estilo de vida de una forma ms efectiva para obtener un buen control glucmico (una herramienta educativa), as como detectar hipoglucemias. En un estudio publicado por nuestro grupo35 se demostr que la MCG mejoraba el control glucmico en pacientes con reciente diagnstico de diabetes, consegua mayores tasas de regresin de diabetes y tena como resultado una mayor adherencia a las recomendaciones nutricionales saludables. Adems, sirve de ayuda para la seleccin del tratamiento ms adecuado, para el control de glucosa pre o postprandial segn corresponda y para realizar un ajuste de dosis de una forma ms precoz que basndose en la HbA1c. La HbA1c traduce un riesgo cardiovascular pero no provee de informacin en tiempo real y no puede ser utilizada para adaptar el tratamiento a las oscilaciones de la glucosa. Por otro lado, la variabilidad glucmica representa un riesgo cardiovascular independiente36,37, y la MCG permite monitorizar las excursiones glucmicas minimizndolas. La frecuencia ptima de la monitorizacin capilar tampoco est establecida. En el momento del diagnstico o tras una modificacin en el tratamiento se aconseja realizar al menos un perfil de 6 puntos (pre y postcomidas) cada 3 das y, posteriormente, un perfil completo cada 2 semanas en caso de pacientes con frmacos orales. Si la realizan con menos frecuencia de la anteriormente citada, se debe medir por parejas (pre y postprandial) en relacin con cada comida que se quiera monitorizar, de forma escalonada, para que aporte informacin til. En los pacientes con insulina basal o premezclada estn indicadas entre 2-4 determinaciones cada da. Para personas con un rgimen intensivo bolo-basal se recomiendan entre 4-8 determinaciones diarias y especialmente preprandial y antes de dormir. Las determinaciones postprandiales se deberan realizar entre 7 y 10 a la semana y una determinacin nocturna una vez por semana38.

Automanejo o self management y monitorizacin capilar de la glucosa

La educacin en el paciente diabtico es una pieza fundamental para un buen control metablico, que se debe realizar de forma
1402Medicine. 2012;11(23):1397-405

Aspectos psicolgicos
El bienestar psicolgico es un objetivo importante en el cuidado de la diabetes. Se debera explorar la situacin social y

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Cambios en el estilo de vida Metformina 1/2 - 0 - 1/2

Considerar ciruga baritrica si IMC > 30 Kg/m2

Se alcanzan objetivos

S Igual

No IMC

< 25 Kg/m2

< 25 Kg/m2

> 30 Kg/m2

G > 200 mg/dl Aadir Su

G < 200 mg/dl Aadir glidina o inhibidor DPPT4 Aadir glidina o inhibidor DPPT4 Aadir GLP1

seguimiento de por vida para detectar la aparicin de osteoporosis y deficiencias de vitaminas y minerales. Algn estudio ha mostrado beneficio en el IMC entre 30 y 35 kg/m2 cuando la diabetes no puede ser bien controlada con tratamiento mdico ptimo y especialmente en presencia de factores mayores de riesgo cardiovascular, pero todava no existen datos suficientes para recomendarlo. Las tasas de remisin de diabetes parece que son menores en las tcnicas restrictivas que en las derivativas. Adems, se ha postulado que los procesos de bypass intestinal pueden tener efectos beneficiosos sobre la glucemia, independiente de la prdida de peso y quiz en relacin con el eje incretnico40.

Se alcanzan objetivos

Direcciones futuras
No

1. Los datos comparativos entre frmacos orales son escasos y no permiten la elaboracin de algoritmos teraputicos basados en la eviDosi car Igual dencia. Dado que nuevos frmacos han sido introducidos en el trataSe alcanzan objetivos miento de la diabetes tipo 2, su beneficio y seguridad debe ser demostrado en estudios a largo plazo. S No 2. Es necesario realizar estudios acerca de la durabilidad del control Insulina prandial Igual glucmico, que sera equiparable a evaluar el potencial para la conservacin de clulas beta de los difeFig. 2. Algoritmos de decisin en funcin de la glucosa capilar postprandial. IMC: ndice de masa corporal; rentes frmacos. Algunas evidenSu: sulfonilurea. cias sugieren que la funcin de la Adaptada de Durn A, et al35. clula beta puede conservarse mejor tras un tratamiento inicial intensivo con insulina para el control las creencias del paciente. En un medio con los suficientes de la diabetes tipo 2, seguido de recursos econmicos el equipo debera ser entrenado en tcuna terapia oral, frente al tratamiento oral nicamente41. Un nicas de comunicacin y motivacin para que fueran capaces extenso estudio est en marcha para estudiar el efecto de la de establecer una comunicacin sin juicios. En un metaanutilizacin de una insulina basal de forma precoz en pacienlisis la presencia de diabetes supona el doble de riesgo para tes diabticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, la mayodesarrollar depresin con respecto a la poblacin general39. ra de los cuales ya han tenido un evento cardiovascular. Se trata del estudio Origin (The Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) que ha reclutado ms de 12.500 paCiruga baritrica cientes con diabetes tipo 2 tratados con un cambio en el estilo de vida con o sin un agente oral. Los resultados de este La ciruga baritrica puede ser considerada como una opcin estudio tienen el potencial de definir los riesgos y beneficios para adultos con ndice de masa corporal (IMC) igual o sudel uso precoz de insulina basal en pacientes con alto riesgo perior a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si presencardiovascular. Dicho estudio ha demostrado ser eficaz para ta otras comorbilidades y la diabetes es difcil de controlar a controlar la glucemia y el peso corporal sin inducir efectos pesar del tratamiento farmacolgico adecuado. Necesitan un indeseables cardiovasculares.
S
Medicine. 2012;11(23):1397-4051403

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

3. Es necesario utilizar dianas teraputicas sobre el peso corporal y los permetros de cintura adaptado a las poblaciones locales42. 4. La farmacogentica podra guiar la toma de decisiones en el futuro, basndose en diversos predictores de respuesta y susceptibilidad a efectos adversos. 5. La Federacin Internacional de Diabetes (IDF) reconoce diferentes estrategias de tratamiento de la diabetes tipo 2 adaptado a los niveles de desarrollo del sistema sanitario donde reciben asistencia los pacientes con diabetes tipo 243.

15.

16. 17. 18.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

19.

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