ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p. 39-46, jan./mar.

2011 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Avaliao da fora muscular do assoalho plvico em idosas com incontinncia urinria

[I]

Assessment of the pelvic floor muscle strength in elderly female with urinary incontinence

[A]

Juliana Gonalves de Sousa[a], Vanessa Ribeiro Ferreira[b], Ricardo Jac de Oliveira[c], Cludia Elaine Cestari[d]
[a]

[b] [c]

[d]

Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Braslia (UCB), Braslia, DF - Brasil, e-mail: jugfisio@gmail.com Acadmica do curso de Fisioterapia (UCB), Braslia, DF - Brasil, e-mail: vribeirof@gmail.com Doutor e professor do Programa de Ps Graduao Stricto Sensu em Educao Fsica da Universidade Catlica de Braslia (UCB), Braslia, DF - Brasil. Doutora pela Universidade Catlica de Braslia, docente do curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Braslia (UCB), Braslia, DF - Brasil, e-mail: claudiae@ucb.br

[R]

Resumo

Introduo: A incontinncia urinria considerada um problema de sade pblica e sua prevalncia aumenta com o avano da idade, embora possa acontecer em qualquer fase da vida. So vrios os fatores de risco que se associam e contribuem para o aparecimento dos sintomas, entre eles o envelhecimento natural das fibras musculares, a reduo da funo ovariana aps a menopausa, a obesidade, a gravidez, a multiparidade, entre outros. Objetivo: Avaliar a fora muscular do assoalho plvico e a qualidade de vida de mulheres com queixa de incontinncia urinria aps a cinesioterapia. Materiais e mtodos: A amostra foi composta por 22 mulheres submetidas anamnese, avaliao funcional do assoalho plvico (AFA), quantificao da contrao por meio da palpao bidigital e perinemetro, alm da avaliao da qualidade de vida por meio do Kings Health Questionnaire (KHQ). As avaliaes foram realizadas antes e aps a interveno. O protocolo adotado foi composto por exerccios de conscientizao e a srie de Kegel. Resultados: Em relao ao grau de fora muscular foi observada melhora significativa aps o tratamento (p 0,001) e melhora do pico de presso e do tempo de contrao mensurados pelo perinemetro (p 0,001). Entretanto, no foi observada diferena significativa em relao resistncia muscular e, ao comparar o momento pr e ps-tratamento,
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[P]

foi observada melhora na qualidade de vida. No entanto, no foi observada diferena significativa ao se comparar os dois tipos de incontinncia em relao percepo subjetiva de sade. Concluso: O protocolo cinesioteraputico adotado foi eficaz para o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico e para a melhora da qualidade de vida em idosas incontinentes. [#]

Palavras-chave: Incontinncia urinria. Exerccio. Fora muscular. Assoalho plvico. Qualidade de vida. [#]
[B]

Abstract

[K]

Introduction: The urinary incontinence is considered a public health problem and the prevalence increases with advancing age, although it can happen at any stage of life. There are several risk factors that are associated and contribute to the beginning of symptoms, among them the natural aging of the muscle fibers, reduction of ovarian function after menopause, obesity, pregnancy, multiparity, among others. To evaluate the pelvic floor muscle strength and quality of life of women complaining of urinary incontinence after kinesiotherapy. Materials and methods: The sample included 22 women whose underwent medical history, functional assessment of the pelvic floor (AFA), quantification of contraction by palpation and bidigital perineometer to the assessment of quality of life through the Kings Health Questionnaire (KHQ). Evaluations were performed before and after intervention. The protocol used was composed of awareness exercises and a series of Kegel. Results: In relation to the degree of muscle strength it was observed a significantly improvement after treatment (p 0.001) improvement in peak pressure and duration of contraction measured at perineometer (p 0.001). However, there was no significant difference in relation to muscular endurance. Comparing the time before and after treatment, there was improvement in quality of life. However, there was no significant difference when comparing the two types of incontinence in relation to the subjective perception of health. Conclusion: The protocol used was effective kinesiotherapeutic to strengthen the pelvic floor muscles and to improve the quality of life in elderly incontinent. [#] Keywords: Urinary incontinence. Exercise. Muscle strength. Pelvic floor. Quality of life. [#]

Introduo A incontinncia urinria (IU) definida pela Sociedade Internacional de Continncia (ICS) como qualquer perda involuntria de urina suficiente para gerar um problema social ou higinico (1, 2). Nesse sentido, a IU considerada um problema de sade pblica e sua prevalncia aumenta com o avano da idade, embora possa acontecer em qualquer fase da vida (3-5). Alguns fatores de risco podem estar associados ao aparecimento dos sintomas, entre eles o prprio envelhecimento natural das fibras musculares, a reduo da funo ovariana aps a menopausa, a obesidade, a gravidez e os mltiplos partos vaginais (6-8). De acordo com Grosse e Sengler (9), a prevalncia dos sintomas apresentados classifica a IU em: a) incontinncia urinria de urgncia (IUU) quando a perda involuntria de urina acompanhada ou imediatamente precedida de urgncia miccional, na presena da hiperatividade do msculo detrusor (6);
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b) incontinncia urinria de esforo (IUE) quando a presso vesical excede a presso mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do detrusor (10-14); e c) incontinncia urinria mista (IUM) quando ocorre a associao dos sintomas anteriormente citados (6). A IUE o tipo mais comum de perda involuntria de urina na mulher, podendo ocorrer por hipermobilidade da uretra ou por deficincia esfincteriana, sendo a hipermobilidade a causa mais frequente, podendo ocorrer em decorrncia da fraqueza do assoalho plvico ou por consequncia de procedimentos cirrgicos (12, 13), j a deficincia esfincteriana intrnseca causada pela incapacidade do esfncter uretral em manter a coaptao da mucosa, tanto no repouso quanto no exerccio (15, 16). Independente do tipo de IU, os prejuzos para a qualidade de vida so inmeros e, por isso, a ICS tem recomendado a aplicao de um questionrio para melhor avaliar esse problema (17). Existem vrios

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questionrios que podem ser utilizados em mulheres incontinentes com esse objetivo, podendo ter um carter genrico ou especfico. Dentre os especficos destaca-se o Kings Health (KHQ), por investigar tanto a presena de sintomas de IU quanto seu impacto relativo, levando a resultados mais consistentes (17, 18). Para a adeso da paciente ao tratamento e o sucesso da interveno teraputica importante observar como cada paciente percebe a IU e as consequncias trazidas pela patologia para sua vida, de forma que, mesmo apresentando sinais e sintomas semelhantes, possam adotar diferentes estratgias para enfrentar o problema (6, 19). Dentre as estratgias, destacam-se as intervenes cirrgicas e o uso de medicamentos, alm das terapias conservadoras. O tratamento cirrgico, alm de ser um procedimento invasivo, pode trazer complicaes, apresentar elevado custo e altas recidivas (6, 14, 20). A terapia medicamentosa uma vez iniciada no deve ser interrompida e ainda pode causar efeitos colaterais (6). Por esses motivos, vem aumentando o interesse por tratamentos mais conservadores como a fisioterapia (14). Sendo assim, a ICS, em 2005, recomendou o tratamento fisioteraputico para IU como a primeira opo, pois se trata de tcnicas e recursos que envolvem baixo custo e risco, alm de eficcia comprovada (6). Entre as modalidades desse tratamento destacam-se a eletroestimulao, o biofeedback e a cinesioterapia. A cinesioterapia visa essencialmente ao fortalecimento muscular, estratgia to imprescindvel quanto avaliar a capacidade que as mulheres tm em contrair corretamente esse grupo muscular (21-24). Dessa forma, a cinesioterapia uma tcnica que permite, por meio da contrao e do relaxamento dos msculos do assoalho plvico, resultados mais efetivos, observando-se melhora ou cura em vrios pacientes de forma mais duradoura (25-27). Nesse sentido, o propsito desse estudo foi verificar se aps a cinesioterapia houve melhora da fora da musculatura do assoalho plvico e da qualidade de vida em mulheres ps-menopusicas com queixa clnica de incontinncia urinria de esforo ou mista.

Materiais e mtodos O estudo, do tipo experimental, foi desenvolvido no Setor de Fisioterapia Uroginecolgica e Obsttrica do Hospital da Universidade Catlica de Braslia, no

perodo de setembro de 2007 a setembro de 2008. A amostra foi composta inicialmente por 25 mulheres ps-menopusicas. Destas, somente 22 concluram o estudo, pois uma paciente apresentou restrio anatmica, impossibilitando a realizao do exame, e duas desistiram por motivos pessoais. Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de iniciar o estudo, mediante aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio, registrado pelo nmero CEP/UCB 014/2007. Foram includas mulheres que referiram queixa clnica de perda urinria aos esforos e urgncia miccional e que cumpriram adequadamente os protocolos propostos e no apresentaram infeco urinria no perodo de interveno e nem restries anatmicas durante o exame. As pacientes foram submetidas a uma anamnese acerca dos sintomas urinrios, ndice de massa corprea (IMC), nmero de gestaes, nmero e tipo de partos, presena ou ausncia de menopausa, uso de reposio hormonal, presena de infeces urinrias, sensaes de urgncia, perda de urina aos esforos, alm da pesquisa de doenas associadas, tais como diabetes mellitus (DM) e hipertenso arterial sistmica (HAS). A avaliao funcional da musculatura do assoalho plvico (AFA) foi realizada pela palpao bidigital e pela quantificao da contrao perineal, utilizando o perinemetro. O exame da palpao bidigital foi realizado com a paciente em decbito dorsal em posio ginecolgica modificada (flexoabduo de coxofemoral com os ps apoiados sobre a maca); os dedos indicador e mdio do examinador foram introduzidos no canal vaginal, com a mo devidamente enluvada e untada em gel. Foi solicitado paciente que contrasse a musculatura ao redor dos dedos do examinador e sustentasse essa contrao pelo tempo mximo que conseguisse. Para avaliao da fora de contrao e resistncia da musculatura do assoalho plvico foi utilizada a classificao de Ortis et al. (28). Para avaliar a presso de contrao exercida pela musculatura do assoalho plvico foi utilizado o perinemetro, tipo Perina 996-2, marca Quark. Tal aparelho atende a todos os requisitos da norma de segurana para equipamentos eletromdicos IEC 601 (norma geral) e IEC 601-2-10 (norma particular para eletroestimuladores). A sonda intracavitria, conectada a um manmetro de presso e protegida por um preservativo no lubrificado,
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foi untada em gel e introduzida no canal vaginal. A vlvula foi fechada e, na sequncia, a sonda foi insuflada lentamente at que a paciente sentisse o contato da sonda com a parede vaginal, sem referir dor, mas levando a uma ligeira distenso da parede vaginal. Aps o ajuste do aparelho, a resistncia foi modulada e foi solicitado paciente que contrasse a musculatura do assoalho plvico por trs vezes consecutivas e mantivesse a contrao pelo tempo mximo que conseguisse. Foram observados o pico de presso, o tempo e a resistncia que os msculos perineais permaneceram contrados. As mdias das medidas realizadas pelo perinemetro foram consideradas para anlise. No final da aferio, a sonda foi desinflada abrindo-se a vlvula e depois foi retirada. Para a avaliao da qualidade de vida foi utilizado o questionrio Kings Health (KHQ), o qual foi aplicado de forma assistida pelos pesquisadores ao incio e ao trmino do protocolo fisioteraputico escolhido. O KHQ composto por trinta perguntas que so distribudas em nove domnios: percepo da sade, impacto da incontinncia, limitaes do desempenho das tarefas, limitao fsica, limitao social, relacionamento pessoal, emoes, sono, disposio e medidas de gravidade (17). A todas as respostas foram atribudos valores numricos, somados e avaliados por domnio. Os valores foram ento calculados por meio de frmula matemtica, obtendo-se assim o escore de qualidade de vida, que varia de 0 a 100, considerando-se que quanto maior o nmero obtido pior a qualidade de vida (17). O tratamento cinesioteraputico utilizado foi composto por exerccios de conscientizao e da srie de Kegel, sendo realizados duas vezes por semana, de forma individualizada, com durao mdia de 30 minutos para cada paciente e totalizando 12 sesses de atendimento. Durante a fase de conscientizao foi solicitado paciente que realizasse contraes lentas e submximas intercaladas com relaxamento, j que se trata de uma musculatura extremamente fatigvel. Durante essa fase, a paciente permaneceu na posio ginecolgica modificada e o terapeuta, aps localizar a tuberosidade isquitica com os seus polegares, medializou-a, palpando o ncleo fibroso central do perneo. Esse exerccio foi composto por cinco etapas, e cada etapa foi repetida quinze vezes consecutivas: a primeira consistiu em apertar,
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exercendo uma leve presso na regio; na segunda, a presso veio seguida de trao em direo caudal; na terceira, alm da presso e trao, foi solicitado que a paciente executasse uma contrao voluntria, acompanhada de forma assistida pelo examinador. Na quarta, todos os passos anteriores foram acompanhados de uma resistncia opositora parcial do examinador durante toda a contrao; e na ltima etapa, aps as fases anteriores, a contrao voluntria da paciente foi exercida contra a resistncia do examinador e ao final foi realizado um reflexo de estiramento. Por sua vez, a srie de Kegel baseou-se em contraes voluntrias da musculatura do assoalho plvico. Como no existe consenso na literatura quanto padronizao dessa tcnica (4), optamos pela realizao do seguinte protocolo: quatro contraes lentas com durao de cinco segundos e intervalo de dez segundos entre cada contrao e, em seguida, oito contraes rpidas sem relaxamento entre elas. Esse conjunto de contraes correspondeu a uma srie e o protocolo adotado consistiu em trs sries de Kegel. A srie de Kegel intercala as contraes mantidas com as rpidas com o propsito de estimular as fibras musculares do tipo I e do tipo II do assoalho plvico (20). Ao final do tratamento cinesioteraputico foi realizada a reavaliao composta pela AFA, pelo perinemetro e a aplicao do KHQ. Para a anlise estatstica foram utilizados a mdia e o desvio-padro, por meio da distribuio da frequncia, a fim de caracterizar as variveis clnicas. Para verificar o grau de diferena sistemtica da AFA e do perinemetro antes e aps o tratamento foi utilizado o teste t pareado e, aps os clculos para se obter os escores do questionrio de QV, foram utilizados tambm a mdia e o desvio-padro comparando-se os momentos pr e ps-interveno. Os dados foram tratados no software SPSS, verso 16.0. Para efeito de anlise foi adotado um nvel de significncia de p 0,05.

Resultados Os resultados referentes s caractersticas descritivas da amostra das 22 pacientes avaliadas e tratadas esto demonstrados na Tabela 1. Em relao ao tipo de queixa urinria, observouse que das 22 mulheres estudadas 14 apresentaram queixa clnica de IUE (63,64%) e 8 de IUM (36,36%).

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Tabela 1 - Mdias e desvios-padro das caractersticas

Tabela 2 - Mdias e desvios-padro da avaliao funcional

descritivas das 22 mulheres com queixa clnica de incontinncia urinria

Variveis X DP Mnimo Mximo

do assoalho plvico (AFA) e da presso de contrao obtida pelo perinemetro

X DP Pr X DP Ps

Idade (anos) IMC Partos Gestaes

65,644,09 27,72 3,25 5,53 2,79 6,59 2,59

65 22,35 0 4

74 33,2 13 14

Variveis

AFA Pico (unidade) Resistncia Tempo (unidade)

1,35 0,92 0,44 0,30 1,65 1,15

3,78 0,51* 1,0 0,44* 4,43 1,03*

Legenda: X = mdia; DP = desvio-padro; IMC = ndice de massa corporal.

Legenda: * = resultado signicativo entre o pr e ps-tratamento (p 0,001).

Apenas trs pacientes (13,64%) realizaram terapia com reposio hormonal TRH. Quanto s doenas associadas, duas apresentaram DM (9,09%) e onze HAS (50%). Na Tabela 2, est demonstrado que houve aumento significativo no grau de fora muscular aps o tratamento (p 0,05) e aumento no pico e no tempo de contrao. No entanto, no foi encontrada diferena significativa em relao resistncia de contrao, pois ela se manteve igual antes e aps o tratamento (Tabela 2). Considerando-se os dados referentes mdia e ao desvio-padro, mnimos e mximos, obtidos nos domnios do KHQ, foi observada diminuio dos escores do questionrio ao se realizar uma comparao do momento pr e ps-tratamento, verificando-se melhora na QV aps o tratamento fisioteraputico em todos os domnios do questionrio (Tabela 3). Ao se realizar a correlao dos domnios do KHQ com a queixa clnica apresentada pelas pacientes, se IUE ou IUM, no foi observada nenhuma diferena estatisticamente significativa (p > 0,05) em relao percepo subjetiva de sade (Tabela 4).

Tabela 3 - Caractersticas descritivas dos escores nos

domnios do KHQ
Domnios do KHQ Pr Ps

PGS II LAD LF LS RP E S/D MG Total

37,9 23,7 27,3 18,6 25,8 31,2 28,0 25,4 14,4 25,4 26,1 25,6 35,4 31,2 23,5 21,6 42,1 16,1 28,9 24,3

27,3 21,7 0,1 0,1 20,5 32,4 14,0 23,9 4,5 21,3 17,4 23,3 23,7 28,4 12,9 16,2 30,3 17,1 16,8 20,5

Legenda: X = mdia; DP = desvio-padro; PGS = percepo geral da sade; II = impacto da incontinncia; LAD = limitaes de atividades dirias; LF = limitaes fsicas; LS = limitaes sociais; RP = relaes pessoais; E = emoes; S/D = sono e disposio; MG = medidas de gravidade.

Discusso A amostra escolhida foi composta de mulheres com faixa etria bem avanada, pois, segundo Lopes et al. (3) e Higa et al. (7), a incidncia da IU aumenta com a idade e mais frequente no sexo feminino. No presente estudo houve uma prevalncia de IUE, concordando com Figueiredo et al. (6) e Lopes et al. (3). No entanto, Figueiredo et al. (6) afirmaram que a segunda forma de IU mais frequente a mista seguida

da urge-incontinncia, discordando de Lopes et al. (3), que afirmaram o inverso. Neste estudo, a populao estudada, apesar de no estar acima do peso, no apresentava obesidade, o que pode ser constatado por meio do IMC. Higa et al. (7) relataram que uma alterao anatmica pela sobrecarga de peso no assoalho plvico um fator predisponente para IU. Nesse sentido, o nmero elevado de gravidez e de partos vaginais verificados na amostra selecionada pode ter sido uma causa importante e contribudo para desenvolver IU (6, 7).
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Tabela 4 - Correlao nos domnios do KHQ de acordo com a queixa clnica apresentada
IUM Domnios do KHQ Pr Ps Pr IUE Ps

PGS II LAD LF LS RP E S/D MG

45,8 30,5 22,7 21,5 25 38,8 37,5 29,2 23,9 34,9 34,7 30,8 43 42,5 16,6 15,4 46,6 20,1

34,3 29,6 13,4 15,3 28,1 41 18,7 33,8 12,5 35,3 29,1 31,8 36,8 33,5 14,5 18,7 37 21,5

33,3 18, 29,8 16,9 26,1 27,5 22,6 22,2 8,9 17,1 21,2 21,8 30,9 23,1 27,3 24,1 39,5 13,4

23,2 15,3 13,5 13,4 16 27 11,3 16,8 0 10,7 14 16,2 23 11,9 15,2 26,4 13,2

Legenda: PGS = percepo geral da sade; II = impacto da incontinncia; LAD = limitaes de atividades dirias; LF = limitaes fsicas; LS = limitaes sociais; RP = relaes pessoais; E = emoes; S/D = sono e disposio; MG = medidas de gravidade.

Somente trs pacientes estudadas fizeram uso de terapia de reposio hormonal. Esse dado importante, pois o hipoestrogenismo aps a menopausa prejudica a coaptao da mucosa da uretra, fato esse que foi explicado por Figueiredo et al. (6). A existncia de HAS e DM foi observada em 11 e 2 pacientes respectivamente, o que, de acordo com Rett et al. (14), pode agravar ou causar IU, representando dois dos principais fatores de risco para a ocorrncia desse distrbio. Com frequncia, essas doenas levam invalidez parcial ou total do indivduo, porm, quando diagnosticadas precocemente, so bastante sensveis, oferecendo mltiplas chances de evitar complicaes, retardando a progresso das doenas j existentes e as perdas resultantes de tais doenas (14). De acordo com os resultados obtidos, a cinesioterapia uma das formas de tratamento mais eficazes para o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, podendo ser aplicada isoladamente ou associada a outras tcnicas (4, 20). O presente estudo demonstrou que a fora de contrao da musculatura plvica aumentou significativamente com os exerccios de Kegel aps seis semanas de tratamento, concordando com Yoon et al. (29). Esse aumento da fora muscular pode ser observado por meio dos resultados das medidas avaliativas objetivas AFA e perinemetro, que demonstraram valores estatisticamente maiores aps a interveno cinesioteraputica, se comparados ao momento
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anterior a essa interveno, o que pode ser tambm observado no estudo de Figueiredo et al. (6) e de Bernardes et al. (20), indicando que as pacientes apresentaram baixas percepes corporais e fraca capacidade de contrao da musculatura plvica antes da interveno. Moreira et al. (12) observaram uma mdia inferior quando realizaram a avaliao funcional do assoalho plvico em mulheres incontinentes na ps-menopausa do que em mulheres continentes, mostrando que as incontinentes apresentavam fraqueza do assoalho plvico maior do que mulheres sem perda urinria, ressaltando a importncia de protocolos cinesioteraputicos que fortaleam essa musculatura. As pacientes estudadas realizaram os exerccios sob a superviso de um fisioterapeuta para orientao dos comandos, o que pode ser encontrado tambm no trabalho de Zanetti et al. (4), em que 30% das mulheres foram incapazes de contrair corretamente a musculatura plvica e apresentavam alta incidncia de abandono quando no orientadas por um profissional. Bernardes et al. (20) concordam com os autores anteriormente citados, assegurando, ainda, que de responsabilidade do fisioterapeuta orientar e motivar as pacientes quanto realizao dos exerccios em casa, graas a altas recidivas da IU aps cinco anos sem manuteno dessa terapia. O questionrio adotado no estudo KHQ foi importante para avaliar a QV, sendo este de alta confia-

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bilidade e validade, mostrando ser um instrumento adequado para pacientes incontinentes (14, 17, 30). imprescindvel avaliar a QV, como afirma Rett et al. (14), levando-se em considerao o impacto que a IU causa na vida das pacientes. Nos resultados apresentados, assim como nos estudos de Zanetti et al. (4) e de Rett et al. (14), a QV melhorou aps a interveno cinesioteraputica. No entanto, no foi detectada nenhuma correlao significativa ao se comparar os dois tipos de IU com a percepo subjetiva de sade, diferindo do estudo de Rett et al. (14), em que a IUU e a IUM causaram maior prejuzo na QV do que a IUE. Isso pode ser explicado em parte pela maneira com que cada paciente percebe seus sintomas, bem como sua gravidade e o contexto cultural no qual esto inseridas (6, 19).

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Concluso Este estudo permitiu concluir que o tratamento cinesioteraputico fortaleceu a musculatura do assoalho plvico e contribuiu para a melhora da qualidade de vida em mulheres ps-menopusicas com queixa clnica de incontinncia urinria de esforo ou mista.

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Recebido: 23/04/2010 Received: 04/23/2010 Aprovado: 04/11/2010 Approved: 11/04/2010

Fisioter Mov. 2011 jan/mar;24(1):39-46