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Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas segn el tipo de germen que las provoca en:

bacterianas virales - micticas Las de origen bacteriano, que son las que con ms frecuencia requieren de ciruga. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos, incluyendo grandes flegmones de partes blandas.

El territorio de cabeza y cuello es un rea naturalmente contaminada, con abundantes grmenes, tanto gram negativos como gram positivos, as como aerobios y anaerobios. Por esta razn, los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio, del oido, de la nariz, de las fosas nasales y cavidades perinasales, con alta frecuencia pueden extenderse, a travs de espacios y fascias, a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello. El clsico ejemplo es la infeccin dental, originada en una caries no tratada, que se extiende a la regin vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular, originando un flegmn o un absceso cervical ya establecido. Este, a su vez, conlleva un alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. El origen dentario de una grave infeccin del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluacin odontolgica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. El tratamiento de cualquier infeccin de partes blandas, con foco de origen demostrado o no, requiere de tratamiento inmediato con antibiticos para evitar la progresin local y regional.

Las infecciones bacterianas originadas en el pabelln auricular y cuero cabelludo, desarrollan en la medida que progresan, adenitis que pueden abscedarse y establecerse con mayor o menor extensin. Habitualmente progresan hacia los planos musculares posteriores del cuello.

Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y responden rpidamente al tratamiento mdico con antibiticos. En pacientes adultos o de riesgo sistmico (diabticos, alcohlicos, desnutridos, etc.), esta frecuente infeccin puede originar el llamado absceso periamigdaliano, una verdadera emergencia quirrgica por estado txico del paciente y el dolor que origina. Se requerir de drenaje va oral de dicho absceso, en lo posible con anestesia general, debridamiento e intenso tratamiento antibitico.

Otro ejemplo es la sinusitis aguda, infeccin bacteriana y purulenta de las cavidades perinasales. No es infrecuente que dicha entidad clnica no se exprese con sntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso ms extenso de las partes blandas. El manejo quirrgico de la sinusitis aguda y crnica se menciona en el captulo correspondiente de este manual .

Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son ms raros, pero no por eso menos graves. El ms caractersticos de ellos es la dacriocistitis, infeccin bacteriana del saco lagrimal, que aunque localizado puede extenderse rpidamente al resto de la cara. El manejo o tratamiento es el mismo que para cualquier infeccin, sumndose en este caso, especialmente ante cuadros a repeticin, ciruga especializada como la dacrionasostoma. Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la nica forma de expresin de una infeccin bacteriana en el cuello. Su magnidud es lgicamente variable, pudiendo llegar a constituir una gran coleccin cervical. En Chile debe considerarse en el diagnstico diferencial de las adenitis, ms bien crnicas, la tuberculosis ganglionar. En todos estos procesos se cumple la progresin desde un foco infeccioso subclnico, a veces identificable, hasta una eventual gran extensin local, con riesgo vital para un paciente. Diagnstico La anamnesis es un elemento fundamental en la evaluacin clnica de estos casos. El tiempo de evolucin y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos que permiten orientar el diagnstico. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido, cavidades paranasales, dentarios, etc. Deben ser dirigdamente consultados.

El estudio de extensin local de un proceso infeccioso facial y/o cervical, se inicia con el examen fsico. Este entrega abundante informacin: Aumento de volumen inflamatorio ( calor, dolor, rubor y edema), su extensin, signos de abscedacin (fluctuacin), repercusin sobre otras estructuras (obstruccin nasal, trismus doloroso, disnea, rigidez cervical, etc.) . Los exmenes de laboratorio mostrarn leucocitosis con desviacin a izquierda de la serie blanca, elevacin del velocidad de eritrosedimentacin, aumento de la proteina C reactiva, repercusion sobre la funcin respiratoria, renal y heptica, etc. Las infecciones amigdalianas requieren slo del examen fsico para el diagnstico. En nios el uso de "tests" de identificacin rpida de grmenes farngeos puede ser de utilidad . La otitis media aguda es diagnsticada fcilmente en forma clnica.

En algunos casos, cuando la infeccin progresa y parece haberse establecido un flegmn o absceso de las partes blandas, se pueden utilizar mtodos de imgenes ms sofisticados como la ecotomografa, que permite diferenciar un absceso de un flegmn, o la tomografa axial computada, que tiene la ventaja de evaluar la extensin del proceso infeccioso localmente y a distancia, como en el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello . Parte fundamental del diagnstico es el cultivo . Estos exmenes de apoyo, no reemplazan a la clnica y al buen juicio del mdico tratante. La presencia de un absceso no es sinnimo de drenaje quirrgico y un flegmn extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido a ciruga.

Tratamiento En relacin al tratamiento, el uso profilctico de antimicrobianos en infecciones virales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse, por la posibilidad de seleccionar cepas de agentes ms agresivos. En la ciruga del cuello y, especialmente, de la boca (por ej: extracciones dentales), nariz (por ej: rinoplastas, endoscopas) y oidos (por ej: timpanoplastas), el mismo concepto es aplicable. No hay demostracin de algn beneficio de esta conducta .

El tratamiento no debe ser quirrgico en los casos iniciales. El adecuado y oportuno uso de antibiticos evitar en la mayora de los casos la extensin de la infeccin. Debe considerarse el uso de antibiticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la va areodigestiva superior. Se incluirn coberturas de aerobios y anaerobios. Una vez establecido un absceso, ser altamente probable que requerir de drenaje, esto es, incindir la coleccin de pus, lavar y debridar el material necrtico. De acuerdo a la evolucin de cada caso, podra requerirse ms de un drenaje.

estudio

etiolgico

diagnstico

diferencial

El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria, es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotoma. A pesar de este enfoque teraputico, la mortalidad es alta. El rol de la ciruga en las infecciones virales es limitado y se justifica bsicamente como un procedimiento diagnstico. En las lceras orales virales (estomatitis herptica) se pueden obtener muestras para con procesos neoplsicos.

La infecciones micticas son infrecuentes. Tienden a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos (diabticos, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, pacientes oncolgicos, etc.) .

Los ejemplos ms caractersticos son la candidiasis oral y esofgica, en que el tratamiento es mdico, la sinusitis mictica y la mucormicosis. Esta ltima es un tipo de infeccin por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel y cavidades de la cara, y es capaz de transformarse en patgeno ante condiciones de debilidad inmunolgica. Lo caracterstico es un paciente con predisposicin, como los sealados ms arriba, que desarrolla un progresivo compromiso local con destruccin sea y de partes blandas. Incluso puede invadir estructuras cerebrales. El diagnstico se realiza con el aislamiento del grmen o su presencia en cores histolgicos. El tratamiento es mdico (anfotericina) y quirrgico agresivo. Este consiste en resecar todas las estructuras comprometidas, con la mutilacin secundaria.