BOL PEDIATR 2008; 48: 160-170

Serie monogrfica Manejo inicial del politraumatismo peditrico (II) Traumatismo torcico
M. LOS ARCOS SOLAS, A. CONCHA TORRE, A. MEDINA VILLANUEVA Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

INTRODUCCIN El traumatismo torcico (TT) incluye todo traumatismo sobre los pulmones, la caja torcica, el corazn, los vasos intratorcicos y el resto de estructuras mediastnicas. Representa la segunda causa de muerte por traumatismo en la infancia, tras los traumatismos craneales. Son poco frecuentes en nios pequeos y su incidencia aumenta con la edad, con picos a los 8-9 y a los 14-15 aos. La principal etiologa son los accidentes de trfico, seguido por los accidentes de bicicleta, atropellos, precipitaciones y agresiones. La contusin pulmonar es la lesin ms frecuente, seguida por las fracturas costales, el neumotrax y hemotrax simples. Se clasifican en: 1. Traumatismos abiertos (10-15%): Mayor mortalidad. Grado de penetracin: No penetrante: pleura parietal indemne. Penetrante: penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torcica. Perforante: entra y sale de la cavidad torcica. 2. Traumatismos cerrados o contusos (85-90%) Golpe directo. Mecanismo indirecto (compresin, alteraciones de la velocidad, torsin, inmersin).

La presencia de un TT en el politraumatizado se considera un marcador de gravedad. Ms del 50% de TT se asocia a lesiones en otros sistemas. La consecuencia ms importante de los TT es la hipoxia, que puede ser causada por hipovolemia, alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin (contusin pulmonar, atelectasia) o desequilibrios en las presiones intratorcicas (neumotrax, hemotrax). Medidas teraputicas sencillas, como la administracin de oxgeno, la toracocentesis, la colocacin de un tubo de drenaje torcico o laintubacin endotraqueal pueden modificar el curso de algunos TT y a veces constituyen el tratamiento definitivo. En pocos casos se necesitar valoracin quirrgica urgente.

EXPLORACIN PRIMARIA El objetivo prioritario es la identificacin y resolucin de las alteraciones que ponen en peligro su vida. En la exploracin primaria se asegura la permeabilidad de la va area y se inmoviliza el cuello. Posteriormente, se evala la funcin pulmonar del paciente: oxigenacin y ventilacin. Se administra oxgeno y se detecta la presencia de signos de insuficiencia respiratoria grave que en el caso de TT suele deberse a la presencia neumotrax (a tensin o abierto) o hemotrax. Es en esta fase cuando se deben detectar y

Correspondencia: Andrs Concha Torre. UCI Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Correo electrnico: anconcha@telecable.es
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tratar las lesiones torcicas potencialmente letales. Si tras el drenaje de las mismas persisten signos de insuficiencia respiratoria grave, hipoxemia y/o hipercapnia, es necesario intubar y ventilar al paciente. En la valoracin circulatoria es necesario apreciar si existen traumas penetrantes que pueden producir hemotrax masivo ol taponamiento. La ingurgitacin yugular orienta hacia el taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin, mientras que la desviacin del choque de la punta cardiaca refleja un desplazamiento mediastnico (hemoneumotrax, hernia diafragmtica traumtica). Los tonos cardiacos apagados a la auscultacin pueden ser signo de taponamiento o de hipovolemia grave. La monitorizacin simultnea a la exploracin primaria permitir descartar arritmias cardiacas, frecuentes en los TT (extrasstoles ventriculares). La presencia de actividad elctrica sin pulso orienta hacia una hipovolemia grave, taponamiento, neumotrax a tensin o rotura cardiaca.

TABLA I. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES EN EL TRAUMATISMO

TORCICO SEGN LOCALIZACIN

Localizacin Lesiones de pared torcica

Lesin Fracturas costales Fractura de esternn Trax inestable Asfixia traumtica Neumotrax simple Neumotrax abierto Neumotrax a tensin Hemotrax simple Hemotrax masivo Quilotrax Contusin pulmonar Laceracin pulmonar Pseudoquiste pulmonar traumtico Lesiones traqueobronquiales Contusin cardiaca Taponamiento cardiaco Lesiones de la aorta Rotura diafragmtica Rotura esofgica

Lesiones del espacio pleural

Lesiones del parnquima pulmonar

Lesiones del corazn

Lesiones del diafragma Lesiones del esfago

EXPLORACIN SECUNDARIA En la segunda exploracin se realizar un examen exhaustivo una vez resuelta la urgencia vital. Algunas lesiones son potencialmente letales y se deben identificar en esta fase. Un 70-80% de casos tienen lesiones asociadas extratorcicas. Observar la respiracin. La taquipnea es un signo de hipoxia. La excursin asimtrica es signo de ocupacin del hemitrax menos mvil. Palpacin en busca de fracturas costales o crepitacin. Percusin. La matidez orienta a hemotrax; el timpanismo a neumotrax. Auscultacin. La disminucin del murmullo vesicular indica hipoventilacin y, aparece, tanto en las contusiones pulmonares como en el hemoneumotrax. La presencia de ruidos hidroareos en el trax puede hacer sospechar una hernia diafragmtica traumtica. go de mortalidad que presentan, que es la clasificacin ms usada y ms didctica (Tabla II). Lesiones con riesgo de muerte inminente Si no se tratan con urgencia, matan al paciente. El diagnstico es clnico y deben tratarse durante la exploracin inicial. Las lesiones incluidas en este grupo son: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto o aspirativo. Hemotrax masivo. Volet costal o trax inestable. Taponamiento cardiaco. Contusin pulmonar bilateral grave. Neumotrax a tensin Es ms frecuente en nios que en adultos. La existencia de un mecanismo valvular, consecuencia de una solucin de continuidad en la pared torcica o en la superficie pulmonar, produce un acmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiracin e imposibilita la salida durante la espiracin. Da lugar a un colapso del pulmn afecto y a un desplazamiento mediastnico al lado contra-

LESIONES TORCICAS Las lesiones que aparecen en el TT se pueden clasificar segn su localizacin (Tabla I) o segn la gravedad o el ries-

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TABLA II. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES EN EL TRAUMATISMO TORCICO SEGN GRAVEDAD O RIESGO DE MORTALIDAD Riesgo de muerte inminente Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax masivo Trax inestable Taponamiento cardiaco Contusin pulmonar bilateral Riesgo potencial de muerte Contusin pulmonar unilateral Lesin traqueobronquial Hernia diafragmtica Contusin miocrdica Lesiones articas Lesiones esofgicas Riesgo escaso de muerte Fracturas costales, de escpula y clavcula Neumotrax simple Hemotrax simple Contusin torcica Asfixia traumtica Enfisema subcutneo Quilotrax

rio con compresin del pulmn opuesto comprometiendo la ventilacin. A ello puede sumarse la compresin de la vena cava con dificultad para el retorno venoso y descenso del gasto cardiaco. El diagnstico es clnico por la presencia de dificultad respiratoria grave, cianosis y shock refractario a la sobrecarga de lquidos. Se observa ingurgitacin yugular. Hay asimetra en la ventilacin con timpanismo. No existen ruidos respiratorios en el hemitrax afecto y los tonos cardiacos estn desviados. Es preciso realizar el diagnstico diferencial con el taponamiento cardiaco. El tratamiento es la descompresin inmediata (sin esperar a la radiografa) mediante toracocentesis que lo convierta en un neumotrax simple. El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de drenaje torcico (Fig. 1). Neumotrax abierto o aspirativo Aparece cuando una herida torcica permite la entrada de aire al espacio pleural. La presin intratorcica y la atmosfrica se equilibran causando colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico. Si el dimetro de la herida supera los 2/3 del dimetro de la trquea el aire pasa con ms facilidad por la herida que por la trquea, lo que provoca colapso pulmonar y compromiso respiratorio. El diagnstico es clnico por la presencia de una herida torcica y la traumatopnea (ruido soplante por el paso de aire por la herida en cada respiracin). El tratamiento inmediato es la oclusin de la herida con un apsito lubricado o impermeable pegado a la piel por tres de sus lados, dejando un borde libre de forma que se crea un mecanismo valvular que permita la salida del aire en la espiracin e impida su entrada en la inspiracin. Tam-

Figura 1. Neumotrax a tensin diagnosticado de forma tarda. Se aprecia desplazamiento mediastnico hacia el lado contralateral con hiperclaridad en el hemitrax afecto.

bin se puede utilizar el parche torcico Asherman, un sistema comercializado tipo dedo de guante que tiene el mismo efecto. Esto lo transforma en un neumotrax simple y posteriormente debe colocarse un tubo de drenaje en el 5 espacio intercostal y realizarse el cierre quirrgico del defecto (Fig. 2). Hemotrax masivo Es raro en nios. Se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural que compromete la hemodinmica. Si la cantidad de sangre supera los 20 ml/kg o el 25% de la volemia se habla de hemotrax masivo. Suele estar causado por lesin de vasos de gran tamao, estallido pulmonar o rotura cardiaca. La presencia de sangre comprime al

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Figura 2. Neumotrax abierto tras cierre quirrgico urgente.

pulmn del mismo lado, desplaza al mediastino y puede comprimir a su vez al pulmn contralateral. A ello se suma la hipovolemia por la prdida de sangre en el trax. El diagnstico es clnico, similar al del neumotrax a tensin, salvo por la matidez a la percusin en el lado afecto y la presencia de shock casi constante. El tratamiento es el drenaje urgente con tubo de toracostoma del mayor dimetro posible en el 5 espacio intercostal y reposicin enrgica de la volemia. Estar indicada la toracotoma si existe un dbito inicial de 20 ml/kg, el ritmo es superior a 3 ml/kg/h, supera el 20-30% de la volemia, existe inestabilidad hemodinmica refractaria sin otro foco o si existen heridas penetrantes en el rea medioesternal o interescapular (posibilidad de lesin cardiaca o grandes vasos). Volet costal o trax inestable Se debe a mltiples fracturas costales (ms de tres costillas vecinas), fragmentacin bilateral de los cartlagos condrocostales o de dos o ms lesiones en la misma costilla, quedando un segmento torcico sin continuidad y movindose paradjicamente con respecto al resto. Pueden participar el esternn y los cartlagos costales en el segmento inestable. Es un hallazgo infrecuente en nios (1%), debido a la elasticidad de la caja torcica. El segmento mvil se retrae durante la inspiracin y se expande durante la espiracin, producindose un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemitrax sano comprimiendo el pulmn contralateral, y luego durante la espiracin desplazamiento en sentido contra-

rio traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la funcin ventricular izquierda. El pulmn subyacente sufre un colapso durante la inspiracin generndose un patrn restrictivo. El movimiento paradjico y la contusin pulmonar subyacente (80% de casos) son causa de hipoxia, que se agrava por la hipoventilacin desencadenada por el dolor. Los nios toleran bien los segmentos mviles anteriores pero mal los posterolaterales al interferir con los movimientos del diafragma. El diagnstico es clnico con movimientos paradjicos visibles, ya que la visualizacin radiogrfica a veces no es evidente. En los casos leves el tratamiento consiste en una analgesia correcta (infiltracin local, analgesia epidural, opiceos endovenosos). En casos con insuficiencia respiratoria grave se procede a intubacin y ventilacin con presin positiva la final de la espiracin, que estabiliza las fracturas. El bloqueo de los nervios intercostales y la analgesia epidural pueden permitir la adaptacin al respirador. Taponamiento cardiaco Es poco frecuente en nios y suele producirse por heridas penetrantes. Se produce cuando se acumula sangre en el pericardio, lo cual altera la funcin de bomba del miocardio, provocando disminucin del llenado ventricular en distole con descenso del gasto cardiaco. El diagnstico es clnico con la triada de Beck (ingurgitacin yugular, hipotensin arterial refractaria a lquidos y apagamiento de los ruidos cardiacos) presente en 1/3 de los casos. Puede apreciarse herida en trax, signo de Kussmaull (aumento de presin venosa en inspiracin), pulso paradjico (descenso de tensin arterial en inspiracin) o actividad elctrica sin pulso. El tratamiento inmediato consiste en la pericardiocentesis. La extraccin de 15-20 ml. de sangre mejora de manera dramtica la hemodinmica. La ciruga es necesaria si persiste un sangrado activo. Contusin pulmonar grave bilateral Si es extensa y bilateral debe tratarse con urgencia intubando y ventilando al paciente con presin positiva al final de la espiracin.

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LESIONES CON RIESGO POTENCIAL DE MUERTE Normalmente se manifiestan tras las primeras horas del traumatismo, pero pueden llevar a la muerte si no se diagnostican y tratan. Es la segunda prioridad en el TT, una vez descartada las lesiones con riesgo inminente. La exploracin fsica, la monitorizacin, radiografas y estudios de laboratorio, deben servir para diagnosticar o descartar las lesiones (Tabla II). Contusin pulmonar Es la lesin ms frecuente (50%) en los nios con TT. Se trata de una lesin parenquimatosa hemorrgica generalmente producida por traumatismos romos, que causa alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin con hipoxia. El edema intersticial, congestin y atelectasia alveolar alteran la funcin de los neumocitos tipo II, lo que disminuye la produccin de surfactante y agrava la atelectasia, pudendo causar un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). El diagnstico se basa en la clnica de dificultad respiratoria progresiva con posibilidad de dolor pleurtico y hemoptisis, crepitacin a la auscultacin y un infiltrado pulmonar en la radiografa (Fig. 3). Frecuentemente la contusin pulmonar ocurre sin evidencia de lesin en la caja torcica. Las manifestaciones clnico-radiolgicas pueden tardar horas en aparecer con un mximo a las 24-36 horas. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar condensaciones focales o difusas. La tomografa computerizada (TC) es ms sensible y especfica en el diagnstico de contusin pulmonar ya que permite estimar el volumen pulmonar lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio. La otra ventaja de la TC es que puede delimitar mejor otras lesiones torcicas asociadas, como neumotrax, hemotrax, laceracin pulmonar, etc. La resolucin de la contusin se produce entre el 2 y 6 da si no surgen complicaciones. Las complicaciones son formacin de atelectasias, sobreinfeccin y aparicin de SDRA. El tratamiento en casos leves consiste en administracin de oxgeno, analgesia y fisioterapia. En los casos graves con insuficiencia respiratoria ser necesaria la ventilacin mecnica. Lesiones traqueobronquiales Son raras en nios (< 1%) pero muy graves, con una elevada mortalidad inmediata. La causa principal son los acci-

Figura 3. Radiografa de trax y TC torcico de paciente con contusin pulmonar.

dentes de trfico. La presentacin es variable desde asintomtica, hasta presencia de disfona, estridor, hemoptisis o como un sndrome de fuga de aire (neumotrax, neumomediastino o enfisema subcutneo). La radiografa puede mostrar fracturas de la 1 y 2 costillas, neumomediastino y neumotrax uni o bilateral. Debe sospecharse cuando existe una fuga controlada de aire por un tubo de drenaje torcico. El tratamiento consiste en asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuadas: tubos de drenaje o uso de ventilacin selectiva en el rbol bronquial sano previamente a la ciruga urgente. El tratamiento puede ser conservador en casos leves con posibilidad de descompresin de la cavidad torcica. Hernia diafragmtica traumtica Es poco frecuente (4%). Se produce una rotura del diafragma secundariamente a un aumento brusco de la presin abdominal (cinturn de seguridad en ocupantes de vehculos) con paso de cualquier vscera abdominal (estmago, bazo, colon, epipln) a la cavidad torcica (Fig. 4). Es ms frecuente en el lado izquierdo, ya que el hgado suele evitar la hernia visceral. La clnica es variable, desde asintomtica a insuficiencia respiratoria aguda. Los signos clnicos son similares a los del hemo-neumotrax, aunque pueden orse ruidos hidroareos en el trax. El diagnstico se confirma mediante la radiografa simple con presencia de vsceras abdominales o la sonda nasogstrica en el hemitrax. El tratamiento es, generalmente, quirrgico, salvo en lesiones pequeas y/o en el lado derecho. Contusin cardiaca Es una lesin relativamente frecuente. La causa principal son los accidentes de trfico con traumatismo medioes-

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cuentemente relacionados con lesiones asociadas como la disnea, dolor en cuello, odinofagia, enfisema subcutneo, vmitos o hematemesis. El dolor es el signo ms frecuente y constante. En ocasiones se diagnostican tardamente en forma de sepsis o mediastinitis con taquicardia, fiebre, roce pleural o salida de saliva por un drenaje torcico. La radiografa de trax muestra, neumomediastino, derrame pleural o SNG fuera del esfago. El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje torcico. La toracotoma se plantea en lesiones esofgicas amplias o asociadas a sepsis grave. Lesiones articas Son muy raras pero la rotura artica lleva a la muerte inmediata en el 75 a 90% de los casos. En el 10 a 20% de los pacientes sobrevivientes se debe a que la sangre artica es contenida por la adventicia, pleura y tejido mediastnico subyacente. La rotura puede ser completa o incompleta dependiendo de si afecta a todas las capas de la pared vascular. El punto de rotura ms frecuente se sita en el istmo artico, distal a la salida de la subclavia izquierda. Para el diagnstico se debe tener un alto ndice de sospecha, ya que entre un 30 y un 50% de los pacientes no tienen evidencia de lesin externa en la pared torcica. El sntoma ms frecuentemente encontrado es el dolor retroesternal o interescapular asociado a disfagia, disnea, estridor, hipertensin en miembros superiores, prdida de pulsos femorales (sndrome de pseudocoartacin), soplo interescapular o sntomas de compromiso isqumico en la mdula espinal (paraplejia) o miembros superiores. En la radiografa simple de trax puede aparecer ensanchamiento mediastnico, ensanchamiento paraespinal derecho, borramiento del botn artico, casquete apical, hemotrax izquierdo, rechazo de la trquea y sonda nasogstrica a la derecha o fractura de la 1 y 2 costillas. La angiografa es la tcnica diagnstica de eleccin. El tratamiento consiste en la toracotoma urgente con reparacin quirrgica precoz. Lesiones con riesgo escaso de muerte Son las ms frecuentes y no suelen poner en peligro la vida. Son la tercera prioridad en el tratamiento (Tabla II). Fracturas costales, clavcula y escpula La fractura costal es la segunda lesin ms frecuente en el TT peditrico (35%), ms a mayor edad del nio. La causa

Figura 4. Hernia diaframtica traumtica izquierda. Se aprecian niveles hidroareos en hemitrax izquierdo y desplazamiento mediastnico contralateral.

ternal (impacto con el volante o el salpicadero). Debe sospecharse en un trauma cerrado significativo con contusin pulmonar o fractura esternal. Suele ser asintomtica o con presencia de dolor precordial o palpitaciones. En el monitor de electrocardiograma (ECG) pueden apreciarse extrasstoles, bloqueos de rama derecha, signos de isquemia, taquicardia o fibrilacin auricular. El diagnstico se realiza mediante ecocardiograma (movimiento anormal de la pared ventricular con descenso de la fraccin de eyeccin) y elevacin de la troponina. Los pacientes con ECG patolgico o inestables requieren siempre monitorizacin en CIP al menos 24 horas y el tratamiento consiste en oxgeno, fluidoterapia, analgesia y antiarrtmicos. La mortalidad es baja con recuperacin completa en 2-3 semanas. Lesiones esofgicas Las lesiones esofgicas por trauma cerrado o penetrante son excepcionales en Pediatra (< 1%) debido a que el esfago se encuentra profundo en el mediastino, es elstico y est rodeado por otras estructuras mediastnicas. La mayor parte de las lesiones traumticas del esfago se debe a heridas penetrantes y afectan al esfago cervical. Los sntomas y signos tempranos son poco especficos y fre-

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Figura 5. Neumotrax simple derecho con colapso parcial pulmonar.

Figura 6. Hemoneumotrax izquierdo.

principal son los traumatismos cerrados por accidente de trfico. Se localizan principalmente entre la 5 y 9 costillas. La fractura costal nica tiene buen pronstico y no se asocia a lesiones significativas. Las fracturas mltiples (> 2) son un predictor de gravedad. Las de 1 y 2 costillas o escpula orientan a un TT grave con posible afectacin traqueobronquial y de grandes vasos. Las de 3 a 7 se asocian a lesiones pleurales y parenquimatosas (laceracin pulmonar, neumotrax, hemotrax). Las de 10-12 costillas obligan a descartar lesiones hepticas, esplnicas o renales. El diagnstico se realiza por palpacin de la parrilla costal (puntos dolorosos, crepitacin) y por radiografa simple de trax. Las complicaciones se deben fundamentalmente al dolor que conlleva hipoventilacin, riesgo de atelectasias y neumonas. El tratamiento es sintomtico, con analgsicos potentes y facilitando la movilizacin de secreciones. Se deben inmovilizar las fracturas de clavcula. Neumotrax simple Es la tercera lesin ms frecuente del TT infantil (25%). A menudo cursa sin fracturas costales asociadas. Consiste en la entrada de aire a la cavidad pleural, generalmente a consecuencia de una laceracin pulmonar. El diagnstico es clnico con aparicin de dificultad respiratoria, dolor pleural, timpanismo a la percusin y ausencia o disminucin de ruidos respiratorios en el hemitrax

afecto. La radiografa mostrar la presencia de aire libre en la cavidad pleural aunque el neumotrax laminar en campos anteriores puede pasar desapercibido (Fig. 5). Los neumotrax pequeos (menores del 15%) y asintomticos pueden tratarse de forma conservadora con oxgeno, ya que la mayora se reabsorben espontneamente. Se debe colocar un tubo de drenaje torcico en los siguientes casos: Neumotrax con un volumen superior al 15% del pulmn. Neumotrax de pacientes que reciben ventilacin mecnica. Neumotrax de pacientes que vayan a trasladarse en avin independientemente del tamao. Hemotrax simple Es menos frecuente (5%) que el neumotrax, al que muchas veces se asocia en forma de hemo-neumotrax (Fig. 6). Son generalmente autolimitados. El diagnstico se realiza mediante radiografa de trax ya que la clnica puede estar ausente si es pequeo. El tratamiento consiste en colocar un tubo de drenaje torcico en el 5 espacio intercostal. Si es muy pequeo, se puede tener una actitud expectante. Contusin de la pared torcica Son lesiones ms frecuentes, pero de menor gravedad. El tratamiento es sintomtico con uso de analgsicos y fisioterapia respiratoria (Fig. 7)

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Tcnica Paciente en decbito supino con la cabecera de la cama sobreelevada. Oxgeno mediante mascarilla a flujo elevado. Preparacin del campo quirrgico con antisptico. Infiltracin del 2 espacio intercostal con anestesia local y/o sedacin-analgesia intravenosas. Elegir una cnula de 20-14 G dependiendo de la edad del paciente conectada a una llave de 3 pasos y una jeringa con suero. Pinchar en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular del lado afectado en ngulo de 90, apoyndose en el borde superior de la costilla inferior e ir aspirando mientras se introduce (Fig. 9).
Figura 7. Contusin de la pared torcica por el cinturn de seguridad.

Al atravesar la pleura parietal se percibe salida de aire por el catter. Introducir la cnula de plstico y retirar la aguja para evitar lesionar el pulmn o la pleura visceral (Fig. 10). Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar a una vlvula de Heimlich o conectar el catter mediante el sistema de aspiracin de modo que quede sellado bajo agua a un nivel por debajo del paciente (Figs. 11 y 12). Una vez terminada la fase de estabilizacin y durante la exploracin secundaria del trax, realizaremos el tratamiento definitivo, sustituyendo la cnula o angiocatter por un tubo de drenaje pleural. Complicaciones Reaccin vagal, bradicardia, lesin vsculo-nerviosa, enfisema, neumotrax, lesin de pulmn (hemorragia pulmonar) o del corazn y grandes vasos. Insercin del tubo de drenaje pleural Un tubo torcico es un drenaje para la evacuacin de aire o lquido del espacio pleural. Material Igual a la toracocentesis ms pinzas hemostticas curvas, tubos de drenaje torcico de distintos tamaos (catter sobre aguja tipo Joly de 8-20 French o catter dentro de aguja tipo Pleurocath) y sistema de aspiracin (Fig. 13). Tcnica Preparar campo estril.

Asfixia traumtica Es un cuadro relativamente frecuente en nios. La compresin sbita del trax o abdomen superior con la glotis cerrada produce un aumento de la presin intratorcica, que puede dar origen a un sndrome de la vena cava superior con cianosis facial, petequias en conjuntivas, cara, cuello y hemitrax superior, edema en esclavina, taquipnea, disnea o alteraciones neurolgicas transitorias (desorientacin, crisis convulsivas). No suele ser grave, pero requiere descartar lesiones asociadas (SDRA, neumotrax, contusin cardiaca, lesiones hepticas). El tratamiento consiste en oxgeno a alto flujo, elevar la cabecera de la cama y, en ocasiones, ventilacin mecnica.

TCNICAS Toracocentesis Es la tcnica de extraccin de aire o lquido del espacio pleural por medio de un catter o una aguja, introducidos a travs de la piel en la cavidad torcica. Material Agujas y/o cnulas sobre aguja de 20 a 14 G, jeringas, llave de 3 pasos, anestsico local, antisptico, apsitos, gasas y paos estriles.

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A
Alerta cervical Alerta alerta Alerta area

NO Apertura va area Desobstruccin Aspiracin secreciones

B
Respira? Oxgeno IRA

S Neumotrax a tensin? Neumotrax abierto? Hemotrax masivo? Toracocentesis Cierre herida + drenaje Drenaje

CIRUGA si: Drenaje masivo > 20 ml/kg > 2 ml/kg/h Fuga mantenida Taponamiento

Persiste IRA

Ventilacin con bolsa y/o intubacin NO

NO persiste IRA

Mascarilla larngea Cricotirotoma S

PERICARDIOCENTESIS

C
Valoracin shock NO EXPLORACIN SECUNDARIA Descartar resto de lesiones torcicas

Taponamiento?

NO

Buscar foco hemorrgico

Figura 8. Algoritmo-resumen de actuacin en el traumatismo torcico peditrico. Modificada de M.A. Hernndez, A. Castellanos. Traumatismo torcico. En: J. Casado Flores, A. Castellanos, A. Serrano, J.L. Teja, eds. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004. p. 191. IRA: insuficiencia respiratoria aguda.

Localizacin del 5 espacio intercostal lnea medioaxilar del lado afecto (Fig. 14). Infiltracin con anestsico local en todas las capas de la pared torcica asociado o no a sedacin-analgesia intravenosas. Incisin en la piel de unos 2 cm y diseccin roma con pinzas hemostticas lo ms prximo al borde superior

de la 6 costilla hasta llegar a la pleura parietal. La introduccin de un dedo por la incisin para determinar el trayecto puede ser til. Introduccin de la punta del catter en el espacio intercostal 1-3 cm con presin firme hasta perforar la pleura parietal. La colocacin se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambas manos, la derecha debe rea-

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lizar una presin firme y la izquierda fija a poca distancia de la punta, sirviendo de gua y tope para la colocacin. En el caso de hemotrax se utilizar un tubo torcico del calibre ms grueso posible. Insercin del tubo de drenaje en direccin ascendente a la vez que se retira el mandril de modo que todos los orificios del tubo queden dentro del espacio pleural. El flujo de aire a travs del tubo que se empaa con el calor del trax, el burbujeo del aire en una cpsula con suero o la salida de lquido al retirar la gua son signos de que el drenaje est en cavidad pleural. Fijacin del tubo a la piel con sutura. Aplicar apsito estril (Fig.15). Conexin del tubo al recipiente pleurEvac a un nivel por debajo del paciente.

Complicaciones Adems de las referidas en la toracocentesis se pueden producir problemas con el tubo (obstruccin por cogulos o fibrina, desconexin, acodamiento), enfisema subcutneo, infeccin del punto de insercin del tubo torcico, infeccin pleural y empiema secundarios, lesin vsculo-nerviosa intercostal, puncin heptica o esplnica. Pericardiocentesis Aspiracin de lquido o aire del pericardio. Se realiza de forma aguda en casos de taponamiento cardiaco con riesgo vital importante.

Figuras 9, 10, 11 y 12. Toracocentesis. En 9 y 10, puncin en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular con jeringa con sello de agua. La aguja se desliza por el borde superior de la costilla inferior. En 10 se ha introducido la cnula plstica y se ha retirado la aguja. En 11, el angiocatter se conecta a una alargadera que se introduce en un recipiente con suero (sello de agua). 12 muestra la conexin del angiocatter a una vlvula de Heimlich.

Figura 13. Catter tipo Pleurocath y tubos de drenaje pleural tipo Joly.

Material Cnula 16-18 G con 10-15 cm de longitud, jeringa de 2050 ml, llave de 3 pasos con alargadera, hoja de bistur, antisptico, gasas, paos y guantes estriles, lidocana 1-2%, monitor electrocardiograma. Tcnica Paciente en decbito supino con inclinacin de 30-45, lo cual desplaza el lquido hacia delante. Oxgeno a flujo elevado.

Preparacin quirrgica del campo con antisptico. Campos estriles. Anestesia local de la piel y tejido subcutneo o sedacinanalgesia del paciente. Insercin de aguja conectada a jeringa y ejerciendo aspiracin en el ngulo costoxifoideo izquierdo con inclinacin de 45 en el plano sagital y con la punta dirigida a la punta de la escpula izquierda.

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zar ms all de donde se obtenga lquido. La puncin accidental del miocardio se manifiesta por cambios en el electrocardiograma (extrasstoles, ensanchamiento del complejo QRS). Si aparecen, la aguja debe ser retirada lentamente. Si se est utilizando una aguja con catter, al aspirar el lquido se puede introducir el catter y retirar la aguja.
Figuras 14 y 15. Introduccin de catter tipo Pleurocath y fijacin definitiva.

Cuando se atraviesa el pericardio se aprecia una resistencia y la entrada de sangre que no se coagula en la jeringa. En nios el pericardio est a 5 cm del sitio de puncin (6-8 cm en adolescentes). La aguja no debe avan-

Complicaciones Arritmias ventriculares, perforacin de ventrculo, laceracin de arteria coronaria o mamaria interna, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca, puncin pulmonar con hemo-neumotrax, hematoma, infeccin local, mediastinitis, pericarditis.

BIBLIOGRAFA
1. Hernndez MA, Castellanos A. Traumatismo torcico. En: J Casado Flores, A Castellanos, A Serrano, JL Teja editores. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ed Ergon 2004. p. 189-200. 2. Concha A, Rey C, Medina A. Manejo inicial del politraumatismo peditrico (I). Primera evaluacin del nio politraumatizado. Bol Pediatr 2008; 48: 59-65. 3. Concha A, R Cey, Los Arcos M. Manejo inicial del politraumatismo peditrico (I). Segunda evaluacin del nio politraumatizado. Bol Pediatr 2008; 48: 66-72.

4. Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 2002; 30: S409-15. 5. Sartorelli KH, Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg. 2004; 13: 98-105. 6. Ceron S, Sumom GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 2: 57-59. 7. Grisoni ER, Volsko TA. Thoracic injuries in children. Respir Care Clin N Am 2001; 7: 25-38. 8. Cantor RM, Leaming JM. Evaluation and management of pediatric mayor trauma. Emerg Med Clin North Am 1998; 16: 229-56.

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VOL. 48 N 204, 2008