CURSO A DISTANCIA ACTUALIDAD EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR.

RICARDO GUTIERREZ

Inmunizaciones en Pacientes Peditricos en Situaciones Especiales Objetivos:

Reconocer las posibilidades de proteccin a travs de las inmunizaciones a pacientes con alteracin de su sistema inmune. Saber utilizar adecuadamente los esquemas de inmunizacin para este grupo de pacientes. Conocer la oportunidad para indicar el mejor esquema de inmunizaciones para cada individuo en particular. Reconocer la importancia del monitoreo de la respuesta inmunolgica. Conocer el posible riesgo que pueden desencadenar las vacunas en aquellos pacientes con alteraciones de su sistema inmune. Reconocer la utilidad de la proteccin de los pacientes inmunocomprometidos a travs de sus contactos. Cuando, como y con que, podemos evitar el desarrollo de cada una de las enfermedades inmunoprevenibles. Rejerarquizar la indicacin de la inmunizacin y poder determinar el beneficio o el riesgo de determinadas vacunas en el grupo de individuos con situaciones especiales.

Grupos de riesgo En aquellos nios con alteracin de su sistema inmunolgico, debemos ser estrictos cuando planteamos sus esquemas de vacunacin, a fin de que podamos establecer correctamente los beneficios versus los riesgos, que implican inmunizar a estos pacientes. Debemos tener tambin en claro, que el grado de proteccin alcanzado no va a ser comparable con un individuo con su sistema inmunolgico normal. La inmunosupresin severa puede ser el resultado de una inmunodeficiencia congnita, infeccin por VIH, leucemia, linfoma, cncer o de una terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o curso prolongado de corticoides a altas dosis. El grado y compromiso que conlleva la inmunosupresin debe ser determinado por el mdico tratante, ya que existen ciertas enfermedades que varan el grado de inmunocompromiso conforme va desarrollndose la misma.

Cuando se evala a estos pacientes se debe tener en cuenta que dentro de la proteccin debemos incluir siempre a sus contactos familiares en el programa de vacunacin. En la evaluacin de estos pacientes, nos encontramos que un porcentaje importante de ellos no tiene su esquema de inmunizacin completo, tampoco se les determina el grado de proteccin alcanzado, y tienen un desconocimiento sobre la importancia que cumplen las medidas de prevencin a travs de las mismas. Tampoco se cumplen las medidas de proteccin en sus contactos directos. En nuestra experiencia en el Hospital Italiano en el ao 2007 slo el 51,8% de los nios en riesgo haba recibido la vacuna antigripal correspondiente, estos nmeros se han ido mejorando con programas de educacin continua a la familia y mdicos tratantes.

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1- Grupos de riesgo Recin nacidos prematuros Pacientes hemato-oncolgicos. Inmunosupresin primaria y secundaria Pacientes HIV Tratamiento inmunosupresor. Tratamiento corticoesteroideo. Transplante de rganos slidos Transplante de mdula sea Pacientes asplnicos funcionales o anatmicos Nefropatas, insuficiencia renal crnica Enfermedades crnicas: enfermedad fibroqustica del pncreas, cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, cirrosis, displasia broncopulmonar, pacientes con enfermedades metablicas, diabetes etc. k) El nio viajero inmunosuprimido l) Embarazo m) Enfermedades reumticas Normas generales Hay ciertas normas que se deben cumplir con la mayora de los pacientes: Puesta al da de las vacunas sistemticas como no sistemticas antes de que el paciente ingrese en estado de inmunosupresin. No deben retrasarse los esquemas de vacunacin para la edad, esto dejara sin cobertura a una poblacin susceptible que se beneficiara con la inmunizacin. Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos, excepto en determinadas circunstancias. Las vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacridas, conjugadas, toxoides y las inmunoglobulinas pueden ser administradas a todo paciente inmunocomprometido, si bien la respuesta a cada vacuna puede ser subptima. Es muy importante poder determinar anticuerpos post-vacunacin dado que estos pacientes tienen una menor respuesta con relacin a los huspedes normales, como as tambin una perdida temprana de anticuerpos. En algunos pacientes es importante conocer el estado de susceptibilidad a algunas enfermedades previo a su vacunacin (ejemplo pretrasplante). Cuando se recibe transfusin de sangre o hemoderivados se deber esperar entre 5 a 7 meses para vacuna contra sarampin y/o varicela, esto depender del tipo de transfusin, de plasma o plaquetas administradas. Con respecto a la administracin de gammaglobulina depender del inmunobiolgico y de la dosis administrada. Antitetnica, hepatitis A, hepatitis B, antirrbica, contra varicela zoster y sarampin, se deber esperar entre 3 a 7 meses para el grupo de sarampin, rubola, paperas y varicela. Cuando se indican altas dosis de gammaglobulina (400 mg a 2 gr. IgG / Kg: se debe esperar 9 A 11 meses para vacunar contra el sarampin y/o varicela, Las vacunas triple viral, antivaricela y antigripal deben ser administradas a las personas susceptibles en contacto con pacientes inmunodeprimidos. Los virus vaccinales de la triple viral no se transmiten a los contactos, y la transmisin del virus de la vacuna antivaricela es rara. Con respecto a vacuna contra la poliomielitis esta contraindicada la vacuna OPV dado que es una vacuna a virus vivo (riesgo de transmisin horizontal). En este caso se debe indicar vacuna IPV. La revacunacin de una persona luego de la quimio o la radioterapia no es necesaria si la vacuna fue administrada previo a la inmunosupresin (mnimo 2 semanas antes de iniciar la inmunosupresin) y no durante la misma, la excepcin son los receptores de clulas hematopoyticas que deben ser revacunados. El medico tratante debe establecer la necesidad de revacunacin de estos pacientes. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

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Ante la sospecha de Inmunodeficiencia primaria an no estudiada o definida, no debemos inmunizar con vacunas a grmenes vivos. Los posibles donantes de rgano deben tener su esquema de vacunas completo, tanto las de calendario como aquellas no incorporadas al mismo. Los pacientes que reciben tratamiento con agentes biolgicos (factores TNA-alfa (adalimumab, infliximab, etanercept) o anticuerpos monoclonales antilinfocitos B (rituximab) tienen aparentemente una inmunodeficiencia ms prolongada, el intervalo de tiempo hasta la restauracin de la inmunocompetencia es variable dependiendo de el tratamiento inmosupresor recibido, la enfermedad de base y otros factores, por lo tanto no es posible realizar una recomendacin definitiva sobre el intervalo de tiempo a tener en cuenta desde la cesacin del tratamiento inmunosupresor y el intervalo de tiempo para la aplicacin segura de las vacunas a virus vivos atenuados . Ante pacientes con sospecha realizar PPD antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Deberemos tener en cuenta que el estado de inmunosupresin puede alterar la respuesta a la PPD. La administracin de antibiticos no altera la respuesta inmunognica de las vacunas, excepto vacuna oral contra tifoidea. La administracin de antivirales no altera la respuesta a la vacuna antigripal inactivada, en cambio el uso de aciclovir o valaciclovir puede alterar la respuesta a la vacuna contra varicela o virus herpes. En este caso se sugiere suspender la medicacin 24 horas antes, y reiniciar la misma 2 semanas despus de haberse aplicado la vacuna.

Nuevas vacunas y su posible indicacin en pacientes inmunocomprometidos.

Las enfermedades infectocontagiosas han persistido durante los tiempos, presentando variaciones en su forma de aparicin, desarrollo y aun en sus vas de transmisin. Uno de los logros ms importantes de la medicina fue, es y ser la prevencin de las mismas. El objetivo de la inmunizacin es la erradicacin de las enfermedades inmunoprevenibles (ejemplo la viruela), disminuir su morbi - mortalidad (ejemplo la varicela en individuos inmunocomprometidos), o en la prevencin de enfermedades como el cncer (ejemplo hepatitis B y HPV). Segn cifras del WHO en el ao 2002 ms de cuatro millones de personas fallecieron por enfermedades inmunoprevenibles y dentro de ellas ms de medio milln correspondieron a sarampin. Dentro de estos avances, la inmunizacin activa como pasiva juega un rol fundamental, por lo que ser necesario incrementar nuestro conocimiento dentro de esta rea. La incorporacin de los ltimos recursos y adelantos a las necesidades de esta poca, nos obliga a ofrecer a nuestros pacientes y a la comunidad, esta alternativa de prevencin para las enfermedades inmunoprevenibles. En la actualidad tenemos disponibles ms de 25 vacunas para uso en seres humanos, que han demostrado ser eficaces y seguras, constituyndose en una herramienta fundamental de la medicina preventiva actual. Debemos recordar que la inmunizacin es una accin que confiere inmunidad mediante la administracin de un antgeno (inmunizacin activa) o mediante la administracin de anticuerpos especficos (inmunizacin pasiva). Contamos hoy con distintos tipos de vacuna que pueden estar compuestas por: agentes vivos o atenuados, agentes inactivados, productos modificados del agente y por ingeniera gentica. Dentro de los avances en vacunacin, ha sido posible el desarrollo de vacunas conjugadas, a travs de protenas transportadoras que desarrollan una adecuada respuesta de clulas T facilitadoras, que son reconocidas por los macrfagos, tienen adems una excelente respuesta inmunognica en nios menores de 2 aos y respuesta inmunolgica secundaria con importante actividad de IgG. La posibilidad de desarrollar vacunas combinadas (DPT + Hib + salk + hepatitis B; vacuna contra hepatitis A+B, etc.) ha facilitado enormemente la aplicacin, costos, comodidad y el cumplimiento de los esquemas de vacunacin. Ser muy importante poder establecer el verdadero lugar que ocuparn estas nuevas vacunas, y las que se encuentran en desarrollo, en nuestros pacientes con alteracin de su sistema inmunolgico.

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Varicela: vacuna a virus vivo atenuado. Las reacciones adversas reportadas son: dolor en la zona de aplicacin, fiebre 15%, rash maculopapular. Reacciones sistmicas son muy infrecuentes. En pacientes leucmicos las reacciones pueden llegar al 20-40%. La transmisin del virus vaccinal a contactos susceptibles ocurre en menos del 1%. No se han reportado mayores riesgos de herpes recurrente en aquellos individuos vacunados. Vacunas contra neumococo: Existen actualmente distintos tipos de vacuna contra neumococo. Conjugadas y polisacrida. Conjugada Heptavalente (Pfizer): contra los serotipos 4-6B-9V-14-18C-19F-23F - Vacuna conjugada de polisacridos capsulares y de oligosacridos con carrier proteico CRM 197 - Aprobada desde junio 2000 por ACIP - Se puede usar en nios menores de 2 aos - Antgenos dependientes de clulas T, genera memoria inmune - Reduce la portacin de serotipos especficos en los vacunados - Puede aumentar la portacin de serotipos no incluidos en la vacuna - Dosis: 1- 4

Conjugada con 13 serotipos (Pfizer): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A. - Vacuna conjugada de polisacridos capsulares y de oligosacridos con carrier proteico CRM 197 - Se puede usar en nios menores de 2 aos - Reduce la portacin de serotipos especficos en los vacunados - Genera memoria inmune - No interfiere con vacunas co-administradas - Autorizada su aplicacin hasta los 5 aos en huspedes normales y hasta los 18 aos en pacientes inmunocomprometidos. - Forma de aplicacin: Dosis 3 + 1: a los 2, 4, 6 meses y refuerzo entre los 12 y 15 meses Dosis 2 + 1: de acuerdo a recomendaciones oficiales para ser parte del programa universal de inmunizaciones. 2,4 y 12 meses. Caractersticas que pueden favorecer la eficacia a lo largo del tiempo de estas vacunas conjugadas: Proteccin de rebao - Efecto de la vacunacin con vacuna conjugada sobre el uso de antibiticos Caractersticas que pueden reducir la eficacia de la vacuna a lo largo del tiempo: Falla de la vacuna Reemplazo de serotipos (expansin de la colonizacin y enfermedad por serotipos no vaccinales) Cambio de serotipos (transformacin de las cepas de serotipos vaccinales a serotipos no vaccinales) Polisacrida: contra 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. - Aprobada desde el ao 1983 por ACIP - Se puede indicar a nios mayores de 2 aos - No reduce la portacin de serotipos especficos de faringe - Antgenos independientes de clulas T por lo que no genera memoria inmune. - Dosis: 1 (Puede repetirse despus de 3-5 aos )
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Esquema de vacunacin recomendado en pacientes inmunocomprometidos, de acuerdo a la edad del paciente con la incorporacin de las vacunas conjugadas (VC). Menores de 2 aos Edad en meses 2 a 6 meses 7 a 12 meses 12 a 24 meses Serie aconsejada 2,4,6 meses VC 2 dosis separadas entre 2 meses VC 2 dosis separadas entre 2 meses VC Refuerzo 1 dosis entre 12 a 15 meses 1 dosis entre 12 a 15 meses

Mayores de 2 aos Edad en meses 24 a 59 m Dosis previamente recibidas 4 dosis de VC Dosis y vacunas aconsejadas VP23 a los 24 m, con intervalo de 2 meses de la VC VP23 3 a 5 aos despus VC x 1 dosis y luego de 2 meses VP23 VP23 3 a 5 aos despus VC x 2 dosis con intervalo 2 meses, a los 2 meses VP23 con refuerzo entre 3-5 aos de VP23 VC x 2 dosis cada 2 meses, una dosis de VP23 luego de 2 meses y refuerzo de VP23 3-5 aos Sin VP23 previa: 1 dosis de PCV13 , seguido de una dosis de VP23 luego de 2 meses y refuerzo de VP23 3-5 aos Con VP23 previa 1 dosis de PCV13 , y refuerzo de VP23 3-5 aos. Vacuna Antigripal Trivalente Virus de la influenza fragmentado, inactivado con antgenos equivalentes a hemaglutinina: A/California/7/2009 (H1N1) (Virus anlogo: A/California/7/2009 Reass NYMC X -181)15 microgramos HA; A/Perth/16/2009 (H3N2) (Virus anlogo: A/Wisconsin/15/2009 Reass NYMC X-183) 15 microgramos HA; B/Brisbane/60/2008 (Virus anlogo: B/Brisbane/60/2008) 15 microgramos HA, por dosis de 0.5 mL, propagado en huevos fertilizados de gallina de grupos de pollos sanos. Excipientes: Formaldehdo, ter, polisorbato 80, sacarosa, solucin buffer (pH= 7,2) compuesta por cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de magnesio hexahidratado, fosfato cido de sodio dihidratado, fosfato dicido de potasio y agua para inyeccin. Las cepas de virus influenza contenido en las vacunas 2012 son idnticas a las cepas 2011. La vacunacin antigripal se recomienda anualmente en la poblacin objetivo. Los pacientes que hubieran recibido la vacuna en el ao 2011 debern recibir la vacuna porque aunque contiene las mismas cepas del virus, la inmunidad decae despus de los ocho meses por lo que se recomienda vacunacin anual.

24 a 59 m

1 a 3 dosis de VC

24 a 59 m

1 dosis de PV23

24 a 59 m

Sin vacunacin previa

60-71 m

Sin vacunacin previa

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Dosis y vas de administracin de vacuna trivalente Edad Dosis N de dosis Va 6-35 meses 0,25 ml 2* IM 3-9 aos 0,5 ml. 2* IM > 9 aos 0,5 ml 1 IM Adultos 0,5 ml 1 IM *A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 aos, se deben administrar 2 dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas para aquellos nios que reciben por primera vez vacuna influenza (primo vacunacin) A partir de los 9 aos en adelante es suficiente una sola dosis de 0,5 ml. Otras medidas de alto impacto para la prevencin de la Gripe: Es importante establecer que la efectividad de la proteccin de la vacuna es baja, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones graves, por lo tanto deben desarrollarse otras estrategias de prevencin. Debido a que la mayor parte de los casos son secundarios a contactos nosocomiales e intra familiares, deben estar correctamente vacunados todos los contactos familiares y nosocomiales. Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn. Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pauelo descartable o con el ngulo interno del codo. Tirar a la basura los pauelos descartables inmediatamente despus de usarlos. Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes cerrados. Mantener limpios picaportes y objetos de uso comn. No compartir cubiertos ni vasos. Ensear a los nios a lavarse frecuentemente las manos en la escuela y hogar.

El uso de barbijos no previene el contagio en la calle ni en los transportes pblicos. Slo deben ser usados por enfermos y personal de salud a cargo de la atencin de pacientes. Vacunas contra Rotavirus Precauciones para la vacunacin. Se deben tomar precauciones en nios con: vmitos, diarrea, inmunosuprimidos, enfermedad por VIH, enfermedad crnica intestinal, enfermedad aguda o alergia a algn componente de la vacuna. Como toda vacuna viral atenuada se contraindica su administracin en pacientes inmunocomprometidos. Puede ser aplicada a los convivientes de estos pacientes. Vacunas Meningoccicas Vacunas Meningoccicas Cuadrivalente Conjugada A.C.Y.W135: polisacridos capsulares derivados de la capsulas de N meningitidis conjugados con protenas transportadoras de toxoide diftrico desnaturalizado. Esta vacuna induce una respuesta dependiente de clulas T, por lo que pueden inducir memoria inmunolgica, con mayor persistencia de anticuerpos protectores. Otro beneficio de las vacunas conjugadas es evitar el estado de portador asintomtico, provocando el denominado efecto rebao. Indicada en pacientes con factores de riesgo de 2 a 55 aos de edad. Con respecto a las vacunas conjugadas tetravalentes recientemente aprobadas el esquema vara segn se trate de personas con alto riesgo de adquirir enfermedad meningoccica las uales tienen una una respuesta reducida a la primer dosis de vacuna administrada y o huesped normales donde esta disminucin de la respuesta en la primera dosis no se observa ; esto esta condicin determinar el esquema a seguir (serie primaria de una o ds dosis y la necesidad de recibir una o ms dosis de refuerzo)

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Recomendacin de aplicacin de las vacunas conjugadas meningoccicas tetravalentes*

*Edad mnima Tetravalente (A,C,Y,W135/ Menveo (MCV4) conjugada con la proteina CRM197 ): 2aos * Edad mnima Tetravalente (A,C,Y,W135/ Menactra conjugada con la proteina transportadora modificada de toroide diftrico: ): FDA y ANMAT han aprobado su uso a partir de los 9 meses con un esquema de dos dosis separadas por un intervalo mnimo de 8 semanas Grupos de riesgo: Viajeros a regiones hiperendmicas o en epidemia, personal de las fuerzas de seguridad, asplenia anatmica o funcional, dficit de complemento o properdina, nios con VIH/SIDA, nios y adolescentes alojados en instituciones, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas, brotes epidmicos: la vacuna a utilizar estar relacionado a la cepa prevalente y al grupo etreo ms afectado

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Vacunas Meningoccicas Conjugadas, tiles en nios menores de 2 aos: Vacuna conjugada monovalente contra serotipo C.

Monovalente meningococo C Protena transportadora: toxoide tetnico o tx diftrico CRM 197: a partir de los 2 meses de edad para serogrupo C. Esquema: Nios de 2-12 meses: 2 dosis de 0.5 ml cada una, IM, regin anterolateral del muslo. Intervalo de al menos 1 mes entre las dosis. Refuerzo despus del primer ao de vida. Nios 12 meses, adolescentes y adultos: una dosis de 0.5 ml, IM, regin deltoides Vacuna DPT acelular

En los EEUU a partir del ao 2006 se ha recomendado incorporar la vacuna DPT acelular en su calendario de inmunizaciones para mayores de 10 aos excepto embarazadas. En nuestro pas (Argentina) se incorpora la vacuna a los 11 aos como parte del calendario Nacional de Vacunacin. De acuerdo a la situacin epidemiolgica se indica tambin DPT acelular entre el 2 o 3 trimestre del embarazo o en el postparto inmediato.
Esta vacuna con componente acelular para B. pertusis ha sido autorizada a aplicarse como vacuna de refuerzo o como una dosis extra al esquema bsico de tres dosis a partir de 7 aos de edad, en dosis nica. Ha demostrado una excelente inmunogenicidad y baja reactogenicidad. Las contraindicaciones son las mismas que para el componente celular. Vacuna contra Papilomavirus Humano: Es una vacuna segura con pocos efectos adversos. No tiene capacidad de desarrollar una enfermedad por HPV. Puede utilizarse cualquiera de las 2 vacunas existentes en el mercado (una de dos serotipos 16-18 y la otra de cuatro serotipos 6-11-16-18 serotipos). La eleccin de la misma deber estar relacionado al tipo de patologa que queremos prevenir. Se podr indicar la vacunacin a partir de los 9 aos de edad. En Argentina se la ha incorporado al calendario en mujeres a los 11 aos de edad. Vacunas contra la rabia: Se ha descrpto la aparicin de rabia en algunas regiones de nuestro pas en animales salvajes y domsticos. Contamos actualmente con distintas vacunas antirrbicas todas con virus inactivado, por lo tanto pueden ser indicadas de acuerdo al riesgo, a los pacientes inmunocomprometidos. Deben recibir adems la gammaglobulina especfica. Vacuna contra Fiebre amarilla: Las vacunas existentes son a virus atenuado por lo tanto estn contraindicadas en huspedes inmunocomprometidos. Vacuna contra Tifoidea: Slo se podr administrar de acuerdo al factor de riesgo la vacuna a clulas muertas y a polisacrido Vi. Ambas de aplicacin parenteral.

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Vacuna anticlera inactivada: puede ser administrada en el paciente inmunocomprometido.

a) Inmunodeficiencias primarias Son enfermedades congnitas hereditarias de aparicin temprana, el 40% hacen su aparicin en el primer ao de vida, el 95% se desarrollaran dentro de los 6 aos de edad. Se observan con mayor frecuencia en varones. La mayora de ellas presentan antecedentes familiares, un 25% familiar directo. Las complicaciones infecciosas son frecuentes ocasionando mortalidad temprana. Es muy comn la asociacin con enfermedades autoinmunes (25%), y en el 4 - 40% asocian a enfermedad oncolgica. Frecuencia 1cada 10.000 NV. El 65% asociado a clulas B, 20% a clulas T-NK, 5% asociado al complemento. Como consecuencia de esto tendremos defectos en la produccin de anticuerpos, agamma o hipogamaglobulinemia, dficit de complemento y alteraciones de distinto tipo en la inmunidad relacionado por clulas. Uno puede plantearse la posible existencia de una inmunodeficiencia con un adecuado interrogatorio sobre fallecimientos tempranos, infecciones frecuentes entre los antecedentes heredofamiliares. Las reacciones inhabituales a la vacuna BCG nos deben hacer sospechar en una inmunodeficiencia. Las inmunodeficiencias primarias se caracterizan por: infecciones recurrentes de difcil resolucin con elevada morbi-mortalidad, ocasionada por grmenes habituales como no habituales, con compromiso de diferentes parnquimas y la persistencia de la susceptibilidad. Ante esta situacin este grupo de pacientes se beneficiara con una adecuada profilaxis de acuerdo a cada situacin clnica planteada, el uso temprano de antibiticos, antifngicos, antiparasitarios, antivirales, y la indicacin peridica de gammaglobulina y de menor peso las vacunas. En las inmunodeficiencias relacionadas a linfocitos T estn contraindicadas todas las vacunas a bacterias o virus vivo, en las deficiencias de linfocitos B no esta contraindicada el uso de vacunas contra varicela, sarampin, rubola o paperas y la respuesta a las mismas pueden ser mucho mas pobre, si se contraindica la vacuna BCG, Sabin. Los pacientes con dficit de complemento se comportan igual que los pacientes asplnicos. En aquellos pacientes con dficit en la funcin fagoctica esta contraindicada la BCG y Salmonella typhi Ty21a, el resto de las vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas son eficaces. La proteccin optima incluye un adecuado y ampliado esquema de inmunizacin de los contactos familiares, reemplazando la vacuna Sabin por vacuna Salk. Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen contraindicada la vacuna antivaricela. Sin embargo, s est indicada en las personas con inmunodeficiencia humoral (ej. hipogamaglobulinemia o disgamaglobulinemia). Los pacientes con tratamiento sustitutivo con gammaglobulina endovenosa mensual ante exposicin a hepatitis B y/o rabia se les debe indicar gammaglobulina hiperinmune.

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Inmunodeficiencia humoral (IDH) que reciben tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina endovenosa (GGEV) Vacunas del Plan Nacional de Inmunizacin BCG OPV VHB VHA DPT-Hib IPV suspendida suspendida Hasta interconsulta inmunlogo Suspendida1 suspendida1

Agammaglobulinemia Inmunodeficiencia variable Sme HIGM

Indicada comn contraindicada

contraindicada contraindicada

indicada indicada

contraindicada

contraindicada contraindicada

indicada indicada

Deficiencia anticuerpos con Ig Indicada normales

Vacunas especiales en este grupo de pacientes Varicela Antigripal Anti- meningo y Anti-neumococcica antineumococo polisacridos conjugadas (7-1013 serotipos) Suspendida suspendida Suspendida Hasta interconsulta con inmunlogo* Suspendida Hasta interconsulta con inmunlogo suspendida* suspendida Hasta interconsulta con inmunlogo* suspendida Hasta interconsulta con inmunlogo suspendida*

Agammaglobulinemia Inmunodeficiencia comn variable Sme HIGM

contraindicada contraindicada

indicada indicada

contraindicada

indicada

Deficiencia anticuerpos Suspendida indicada con Ig normales Parece ser segura Deficiencia selectiva Suspendida indicada anticuerpos Parece ser segura

suspendida*

suspendida*

*Indicada para criterio diagnstico de la inmunodeficiencia

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Inmunodeficiencia humoral (IDH) sin tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina EV Vacunas del Plan Nacional de Inmunizacin BCG OPV VHA VHB DPT-Hib IPV indicada indicada MMR

DSA DSA Indicada Deficiencia selectiva Indicada anticuerpos

IPV IPV

Indicada Indicada

Vacunas especiales en este grupo de pacientes Varicela Antigripal Anti-meningococo neumococcica conjugadas (7-10-13 serotipos) Indicada Indicada Anti-neumococcica Polisacridos

DSA DSA indicada Deficiencia selectiva indicada anticuerpos

indicada indicada

Indicada Indicada

Deficit en el Sistema de Complemento Los nios con deficiencias de los componentes del complemento pueden recibir todas las vacunas, incluidas las de microorganismos vivos. Dada la particular susceptibilidad infecciosa, se indican las vacunas antineumocccica y antimeningocccica conjugadas o polisacridas segn edad, y sugerimos revacunacin anti Hib. Asimismo, dada la asociacin entre influenza e infecciones bacterianas secundarias, se indica vacunacin antigripal anualmente. En caso de exposicin a enfermedades infectocontagiosas, aplicar normas vigentes para inmunocompetentes. Vacunas en Inmunodeficiencias del Fagocito: en la Enfermedad Granulomatosa Cronica estan contraindicadas las vacunas Bacterianas vivas: BCG y Salmonella typhi Ty21a. Todo el resto de las vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas son eficaces y pueden ser administradas. En las Deficiencias de molculas de adhesin: se contraindican absolutamente vacunas a grmenes vivos tanto bacterianas como virales: BCG, Salmonella typhi Ty21a y vacunas a virus vivos. Todo el resto de las vacunas inactivadas probablemente son eficaces. Este grupo de pacientes debe recibir adems las siguientes vacunas: antimeningocccica conjugada o no conjugada, antineumococo conjugada y/o no conjugada, antigripal y varicela (contraindicada en deficiencias de molculas de adhesin).

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Inmunodeficiencia Combinada Severa Estos pacientes tienen contraindicacin absoluta de recibir vacunas a grmenes vivos. Si estos pacientes fueran trasplantados, a partir de la reconstitucin inmune post transplante de clulas progenitoras hematopoyticas, pueden recibir las vacunas inactivadas del calendario y adems deben recibir antineumococica, antihemofilus, antigripal y antimeningococica, an as debemos tener en cuenta que pueden ser inefectivas, debiendo verificarse la respuesta post vaccinal.

b) Pacientes Hemato Oncolgicos

Recomendaciones para inmunizar a los pacientes con cncer VACUNA INDICACIN Si Neumococo H. influenzae b Si COMENTARIO Se recomendar la vacuna conjugada polisacrida 23 valente segn la edad. o

Influenza inactivada Varicela *

Si Si

Algunos expertos postulan que se debe administrar una dosis luego de 3 meses de haber finalizado la quimioterapia, en los no vacunados se administra dos dosis. Anualmente en otoo En pacientes seronegativos con leucemia en remisin (bajo protocolo). Puede administrarse luego de 3 meses de suspenderse la quimio o radioterapia Puede administrarse luego de 3 meses de finalizada la quimioterapia Est contraindicada, ya que puede producirse la diseminacin de la vacuna. Deben ser utilizadas cuando correspondan Deben ser utilizadas cuando correspondan Es la nica vacuna antipoliomieltica que pueden recibir estos pacientes Idnticas indicaciones que en el husped normal. Deben administrarse a todo paciente hematoncolgico con serologa negativa ( el doble de la dosis y control serolgico posterior) De acuerdo a la situacin epidemiolgica Mujeres mayores de 9 aos

Sarampin-rubolapaperas BCG DPT DPTa dT DT

No

No Si Si Si

Salk

Si Si

Hepatitis A Hepatitis B Si

Meningococo Rotavirus HPV

Si No hay experiencia Si

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* La vacuna antivaricela est indicada en los pacientes con leucemia linfoblstica aguda o
tumores slidos (bajo protocolo) con: - remisin hematolgica de por lo menos 12 meses 3 - recuento de linfocitos > 700/mm 3 - recuento de plaquetas > 100.000/mm 24 hs antes - sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una despus de la vacunacin. Con excepcin de la vacuna antigripal inactivada, la cual debe ser administrada anualmente, la vacunacin durante la quimioterapia o radioterapia presenta una respuesta subptima. Los pacientes que recibieron vacuna durante la terapia inmunosupresora o dentro de las 2 semanas previas al comienzo de la terapia deben ser considerados no inmunizados y debern ser revacunados 3 meses despus de discontinuada la terapia. Los pacientes con leucemia en remisin, que hayan terminado la quimioterapia por 3 meses pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados. Manejo de contactos en los pacientes con cncer Sarampin: ante un contacto con sarampin, deben recibir gamaglobulina estndar a 0.5 ml/kg (dosis mxima 15 ml) independientemente del nmero de dosis previas de vacuna antisarampionosa. Ttanos: en caso herida tetangena debe recibir gammaglobulina antitetnica independientemente del nmero de dosis de toxoide anteriormente recibidas. Menores de 10 aos: 250 U y mayores de 10 aos 500 U de gamaglobulina hiperinmune. Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gammaglobulina hiperinmune contra varicela dentro de las 96 h del contacto a 1 ml/kg en infusin endovenosa lenta o Gammaglobulina de pool 200 mg/kg por va endovenosa. Existen trabajos, con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/da por va oral en 4 tomas diarias, a partir del 7 da del contacto durante 5 a 7 das. Esta ltima opcin es la ms utilizada actualmente por efectividad, comodidad para su administracin, oportunidad, escasos efectos adversos y costos. Los convivientes de estos pacientes deben estar correctamente vacunados Deben recibir todas las vacunas del calendario nacional de acuerdo a su edad con excepcin de la OPV. Slo pueden recibir vacuna IPV. Para:- Varicela: debe tener el antecedente de enfermedad o vacunacin. - Sarampin rubola parotiditis: dos dosis luego del primer ao de vida. - Influenza: una dosis anual (otoo) activada o inactivada.

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C) Pacientes con trasplante de mdula sea. La perdida de anticuerpos protectores en este grupo de pacientes se incrementa luego del trasplante entre 1 a 4 aos. Es muy importante reiniciar su esquema de vacunas. La eficacia en la inmunizacin en este grupo de pacientes depender: del tiempo transcurrido desde el trasplante, el grado de aceptacin del injerto, inmunizaciones seriadas y la ausencia de enfermedad de injerto versus husped. En el autotrasplante se podr comenzar a partir del ao de realizado el mismo, el alognico a partir de los 2 aos. Otros grupos de expertos (Red Red Book 2009 y Plotkin no tienen en cuenta esta diferencia). Luego de recibir el trasplante debe comenzar con la revacunacin en forma rutinaria independientemente de la fuente proveedora de las clulas. La revacunacin debe recomenzar a los 12 meses luego del transplante (excepto influenza que puede indicarse a partir de los 6 meses postrasplante) Vacunas inactivadas (neumococo, HiB, DPT celular y acelular, dT, Hepatitis B, Hepatitis A.) despus de los 12 meses de realizado el trasplante. MMR: luego de los 24 meses de realizado el trasplante, si las condiciones clnicas lo permiten. Varicela: no hay suficientes estudios que avalen el uso de esta vacuna. Bajo protocolo de investigacin el uso de la vacuna para los receptores de transplante de clulas hematopoyticas puede ser considerado luego de 24 meses post trasplante en un receptor inmunocompetente. Meningococo: Puede administrarse con seguridad aunque no hay suficientes estudios que avalen el uso de estas vacunas. La conducta con los contactos debe ser igual que el resto de los pacientes inmunocomprometidos. Es conveniente que aquellos individuos que sern dadores del trasplante hematopoyetico sean adecuadamente vacunados antes de realizar la extraccin de la medula (stem cell) con el fin de protegerlos y mejorar la memoria inmunolgica del receptor.

Vacunas Influenza inactivada Neumococo Hib - DPT dT- dTpa Hepatitis A y B Varicela Meningococo Sarampin, rubola, paperas Rotavirus HPV

Postrasplante Si, a partir de los 6 meses Si, a partir de los 12 meses Si, a partir de los 12 meses Si, a partir de los 12 meses No hay aun suficiente experiencia Puede administrarse aunque no hay aun suficiente experiencia A partir de los 24 meses si las condiciones clnicas lo permiten No hay experiencia Puede administrarse aunque no hay suficiente experiencia

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D) Pacientes con trasplante de rgano slido. Todos los pacientes en la etapa de Pretrasplante deben tener su esquema de vacunacin al da. Esto permitir una adecuada proteccin, especialmente en los primeros 6 meses del trasplante. De ser posible, deberamos medir la respuesta inmunognica para definir la necesidad de dosis de refuerzo. Se ha reportado en un grupo de pacientes en hemodilisis, que slo el 26% tenan ttulos protectores para MMR, hepatitis B, difteria y ttanos un mes antes del trasplante. Debemos tener en cuenta en aquellos pacientes en lista de espera deben recibir vacunas a virus vivo (MMR, Varicela) hasta 4 semanas antes de realizarle el trasplante. Dentro del esquema habitual en Argentina se encuentran: - BCG: de recin nacido.Contraindicada en pacientes trasplantados. - DPT,Hib: a los 2 4 6 y 18 meses de vida. - Poliomieltica: a los 2 4 6 18 meses y 6 aos. - Triple viral (sarampin, rubola, paperas): a los 12 meses y 6 aos. - Hepatitis B: recin nacido,y luego 3 dosis como vacuna combinada o dos dosis como vacuna monovalente . - dTpa 11 aos luego refuerzos cada 10 aos con vacuna dT. - Hepatitis A dos dosis a partir del ao de vida. Es conveniente en nios mayores de 6 a 7 aos realizar serologa previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un porcentaje de ellos ha tenido exposicin al virus. Si el paciente, por alguna causa no recibi vacuna BCG y entra en lista de emergencia, o existe alguna posibilidad de ser trasplantado, sta vacuna deber ser suspendida. Si el paciente por alguna razn recibi BCG y es trasplantado deberemos plantearnos una profilaxis con drogas antituberculosas. Tener en cuenta que aquellos pacientes que se trasplantarn en forma cercana no deben recibir vacuna OPV. Varicela, sarampin, rubola o paperas pueden recibirla hasta 4 semanas antes del trasplante de rgano slido. Consideraciones especiales con respectos a algunas vacunas. Hepatitis B: dosis adulto (tres dosis consiguen una conversin del 80%) en ambas situaciones la frecuencia es 0, 1 y 6 meses. La seroconversin disminuye en mayores de 40 aos, en desnutridos y cuando aumenta el nivel de creatinina srica y hay tambin una relacin directa en el grado de respuesta y la suficiencia heptica. Al finalizar el esquema de vacunas ser conveniente controlar seroconversin (ttulos protectores anticuerpos > 10 mU/ml, en aquellos que no se logr se propone: a) nueva estimulacin aumentando el antgeno y cambiando de marca de la vacuna utilizada. Realizar luego medicin de ttulos. b) modificar la va de administracin utilizando la va intradrmica (hay distintos esquemas propuestos): 5 g cada 2 semanas (5 a 6 dosis en total) 5 g cada 2 semanas (6 meses en total) 5 g cada semana (10 semanas seguidas) De acuerdo a la urgencia del trasplante se puede indicar la vacunacin contra hepatitis B con los siguientes esquemas rpidos: 1, 7 y 21 das. 0, 1, 2 meses y refuerzo al ao. Si el paciente esta recibiendo alguna medicacin inmunosupresora debemos evitar la aplicacin de vacunas a virus vivo o bacteria viva. En su reemplazo se deben indicar vacunas a virus inactivado ejemplo vacuna Salk sola, o combinada con otras vacunas ejemplo vacuna quntuple (cudruple-Salk).

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Otras vacunas que deben indicarse y que no se encuentran en el plan de vacunacin habitual son: Vacuna neumococcica. Actualmente contamos con vacunas contra el neumococo conjugadas 7, 10 y 13 serotipos de las cuales estn descriptas anteriormente y la vacuna polisacarida la 23 valente, vacuna polisacarida, que puede aplicarse a partir de los 2 aos en una sola dosis. Se recomienda una segunda dosis entre los 4 a 5 aos. Vacuna hepatitis A: En los pacientes que por edad no hubieran recibido esta vacuna se deben aplicar dos dosis segn esquema. La dosis depende de la vacuna a utilizar. Es conveniente en nios mayores de 6 a 7 aos realizar serologa previa IgG anti hepatitis A antes de aplicar la vacuna, dado que un porcentaje de ellos ha tenido exposicin al virus. Vacuna contra la varicela: es una vacuna a virus vivo. Se aplica a partir de los 12 meses de edad en una sola dosis por va subcutnea. Los nios mayores de 13 aos debern recibir dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas. Es conveniente vacunar por lo menos 3 4 semanas antes del tratamiento inmunosupresor y/o trasplante. De acuerdo a estudios recientes si queremos lograr una adecuada proteccin deberemos indicar 2 dosis de vacuna antivaricela. Vacuna contra la gripe (Influenza): se aplica anualmente en el otoo (marzo a junio) y puede indicarse a partir de los 6 meses de edad. Forma de aplicacin: - 6 a 35 meses: 0.25 ml IM 1 a 2 dosis * - 36 meses a 8 aos: 0.5 ml IM 1 o 2 dosis * - 9 aos ms: 0.5 ml IM en una sola dosis * Primovacunacin: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas. Vacuna contra meningococo: depender de las caractersticas epidemiolgicas del momento, o que el paciente en la ciruga exista la posibilidad que deba ser esplenectomizado. Aquellos pacientes que no hubieran recibido la Vacuna Antihemofilus: debern recibir 2 dosis previas al transplante (Plotkin) La vacuna HPV contra cuatro genotipos (6-11-16-18) o dos genotipos (16-18), segn disponibilidad pueden ser administradas, aunque no hay suficiente experiencia hasta el momento. En el Postrasplante de Organo slido: La inmunizacin post trasplante es necesaria para proteger a aquellos pacientes que no lograron ttulos protectores en el pre-trasplante o durante la etapa postrasplante perdieron sus anticuerpos. Algunas consideraciones que deberemos tener en cuenta antes de plantear las vacunas. a) que halla transcurrido entre 6 a 12 meses del trasplante, b) no evidencia de rechazo de rgano recientemente, c) condicin del paciente estable, d) buena funcionalidad del rgano trasplantado, e) que el paciente se encuentre recibiendo bajas dosis de inmunosupresin y bajas dosis de corticoides. Estn contraindicadas todas las vacunas a grmenes vivos, la informacin disponible sobre el uso de vacunas a virus vivos atenuados en estos pacientes es limitada, algunos centros de transplante tienen experiencia con pacientes que han estado estables por 6 meses y se encuentran recibiendo mnimas dosis de tratamiento inmunosupresor y que no han tenido episodios recientes de rechazo del rgano. Cuando se requiera la aplicacin de alguna de ellas ser preferible realizarla luego de 6 a 12 meses de realizado el trasplante. Hay que tener en cuenta que a mayor inmunosupresin menor respuesta inmunognica. Ante la presencia de rechazo de rganos debemos suspender cualquier tipo de estimulacin antignica.

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Hepatitis B: se debe realizar serologa previamente al planteo de la revacunacin, con el fin de determinar el nivel de anticuerpos protectores. Pacientes no respondedores (< 10 mUI/ml) debern recibir el doble de la dosis habitual y repetir serologa. Una alternativa vlida para aquellos pacientes que no responden es la administracin de la vacuna por va intradrmica. Los pacientes respondedores deben ser controlados en el tiempo con nueva serologa para determinar la necesidad de revacunacin. Vacuna contra neumococo: revacunar a los 3 a 5 aos Vacuna contra la gripe: revacunar anualmente con vacuna inactivada. Esta contraindicada la vacuna nasal a virus vivo. Hepatitis A: no hay datos sobre la necesidad de revacunacin. Es conveniente la medicin de ttulos. Algunos pacientes pueden ser esplenectomizados durante la ciruga, en estos casos deben recibir vacuna contra meningococo (A, C, Y, W135) de acuerdo a la edad, al germen prevalente al momento epidemiolgico serotipos: A, B, C W135, o C conjugado. Deber recibir adems vacuna anti Hib, vacuna contra neumococo conjugada o polisacarida de acuerdo a la edad del paciente, y vacuna antigripal inactivada. Situaciones de riesgo: Sarampin: ante un contacto con sarampin el nio transplantado deber recibir dentro de las 72 hs. del mismo gamaglobulina estndar a 0.5 ml/kg IM. Varicela: ante un contacto con varicela se recomienda administrar gamaglobulina hiperinmune contra varicela (Varitec ) dentro de las 96 hs del contacto a 1 ml/kg en infusin endovenosa lenta. Existen trabajos, con buenos resultados, de aciclovir 40 a 80 mg /Kg/da por va oral en 4 tomas diarias, a partir del 7 da del contacto con el caso ndice durante 5 a 7 das. Vacunacin a los posibles donantes de rganos (donante vivo relacionado Hgado Rin) debern cumplir el mismo esquema que los receptores si son susceptibles, o como mnimo vacuna antitetnica y contra hepatitis B. Convivientes con nios trasplantados. Debern estar adecuadamente vacunados contra: sarampin, varicela, influenza, rubola, parotiditis, poliomielitis, hepatitis A. Ninguna persona en contacto estrecho con pacientes inmunosuprimidos debe recibir vacuna OPV, en este caso se indicara vacuna IPV. Si por alguna razn recibi OPV deber evitarse el contacto con el paciente inmunosuprimido por un lapso de 4 a 6 semanas.

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Vacunas recomendadas en el trasplantado de rgano slido de acuerdo a su situacin inmunolgica Contra Indicada post-tx Si Si No No No No No No No S S No No No Si

Vacuna BCG Sabin DPT / dT / DPTa Hib Salk Influenza inactivada Neumococo

Pre-tx No Si Si Si No S S

Post-tx No No Si Si Si Anual

Entre los 3 a 5 aos Hepatitis B* 3 dosis, 0- Segn anti-HBs 1-2 m cada 1-2 aos Hepatitis A* 0-6 m Si, se la serologa es negativa Triple viral o sarampin* Si No. Considerar en brote Varicela* Si 2 dosis No. Considerar bajo protocolo Doble S Si cada 10 aos Meningococo HPV Rotavirus Si Si No Si Si No

* Si se requiere su aplicacin en la etapa de postrasplante es preferible que haya transcurrido un ao del trasplante, que no tenga rechazo del rgano trasplantado y este recibiendo dosis bajas de inmunosupresin.

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E) Pacientes VIH Los pacientes infectados por el VIH tienen respuestas inmunognicas dispares y estas estn relacionadas al grado de progresin de la enfermedad, y su correspondiente compromiso inmunolgico. Es conveniente vacunar a estos nios en etapas tempranas de la enfermedad. Esquema recomendado BCG DPT, DPT+Hib+Salk DPT, Dt, Ttanos, dTpa Neumococo: conjugada y/o polisacridos Sabin MMR Varicela Hepatitis A y/o B Influenza en mayores de 6 meses de edad Rotavirus HPV No recomendada Recomendada Recomendada Recomendada Contraindicada De acuerdo a situacin inmunolgica De acuerdo a situacin inmunolgica Recomendada Recomendada la inactivada No hay evidencia Recomendada

Los pacientes que presenten heridas con riesgo de ttanos debern recibir gamaglobulina antitetnica independientemente de las dosis de vacunas recibidas. Lo mismo sucede ante la exposicin con un caso de sarampin, con una dosis de 0.5ml/kg de gamaglobulina estndar, y 0.25 ml/kg en los asintomticos. La vacuna triple viral y otras vacunas que contienen el componente antisarampionoso estn contraindicadas en los pacientes HIV con inmunosupresin severa (ver tabla)

Recuento de linfocitos T CD4+ segn edad y porcentaje del total de linfocitos como criterio de inmunosupresin severa en pacientes HIV infectados Criterio Edad <12 meses Total de linfocitos T CD4+ <750/l % de linfocitos T CD4 <15% Edad 1-5 aos <500/l <15% Edad 6-12 aos <200/l <15% Edad 13 aos <200/l <14%

La vacunas contra rotavirus, no hay hasta el momento datos que avalen su indicacin. La vacuna contra HPV de cuatro genotipos 6-11-16-18 no tiene capacidad de desencadenar enfermedad. Es una vacuna segura para ser aplicada por el momento en este grupo de pacientes de sexo femenino. Los varones de acuerdo a riesgo pueden ser vacunados. La vacuna varicela est indicada en pacientes HIV asintomticos o sintomticos sin alteracin de la inmunidad (estadio A1, con porcentaje de linfocitos CD4 25%). Deben recibir dos dosis con un intervalo de 3 meses. Actualmente se autoriza la vacuna a nios infectados con HIV con porcentajes de linfocitos CD4+T de 15%--24% (especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/L en estas circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y segura y debe ser considerada tambin en este grupo (el esquema es de dos dosis separadas por 3 meses entre s). Los pacientes HIV que reciben dosis regulares de gammaglobulina EV pueden no presentar una buena respuesta a la vacuna varicela o triple viral o a cada uno de sus componentes vacunales, debido a la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente.

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Estos pacientes con terapia de gammaglobulina EV de mantenimiento, ante una exposicin a un caso de sarampin, deben recibir una dosis adicional de gammaglobulina EV si pasaron 3 semanas de la ltima dosis estndar (100 400 mg/kg) Los convivientes con estos pacientes deben recibir la vacuna contra la Influenza en forma anual y aquellos individuos susceptibles vacuna contra hepatitis B, sarampin, rubola y se deber considerar la hepatitis A. Queda contraindicada la vacuna Sabin, utilizar en ese caso vacuna Salk.

F) Pacientes que reciben corticoides Las personas que reciben tratamiento corticoideo prolongado a altas dosis ( 2mg/kg/da o 20 mg/da de prednisona o sus equivalentes durante 14 das) no deben recibir vacunas a virus vivos atenuados por lo menos por 1 mes de suspendido el tratamiento. La corticoideoterapia no es una contraindicacin para recibir vacunas a virus vivos atenuados cuando es de: - curso corto (< 2 semanas) - dosis bajas o moderadas - curso largo, pero en das alternos con preparaciones de accin corta - dosis fisiolgicas de mantenimiento (terapia suplementaria) - administracin en aerosol, tpica (piel, ojos), intraarticular, bursal o inyeccin en tendn A pesar de que las personas que reciben tratamiento corticoideo a altas dosis en forma diaria o en das alternos por un trmino menor de 14 das, generalmente pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados inmediatamente despus de terminado el tratamiento, algunos expertos prefieren diferir la vacunacin hasta 2 semanas despus de interrumpida la terapia. Si por alguna razn el paciente con alta dosis de corticoides debe recibir vacunas de microorganismos inactivados, por toxoides o vacunas de fracciones subcelulares, pueden ser indicadas, pero debemos tener en cuenta una menor respuesta inmunognica, que nos obligara a determinar la respuesta serolgica postvaccinal y poder definir la necesidad de revacunacin. G) Pacientes asplnicos: Los pacientes asplnicos tanto funcionales como anatmicos tienen mayor riesgo de padecer enfermedad invasiva por grmenes capsulados (neumococo. HIb. meningococo. salmonella, etc). Deben recibir las vacunas habituales dado que no existe contraindicacin y agregar al esquema: vacuna contra neumococo (conjugada o no conjugada de acuerdo a la edad), Hib, meningococo conjugada. Hay que tener en cuenta que un buen esquema de vacunacin no impide la necesidad de profilaxis antibitica con penicilina o amoxicilina durante la edad de riesgo. Si la esplenectoma es una ciruga programada se debe aplicar la vacuna contra el neumococo al menos una semana previa a la misma. Si no ha sido aplicada previamente se puede indicar la misma dentro de las 24 horas con buena respuesta protectora. La vacuna contra varicela esta recomendada para este grupo de pacientes, como as tambin la vacuna contra la Influenza, dado que el padecimiento de estas enfermedades puede favorecer el desarrollo de infecciones bacterianas secundarias. La educacin adecuada a los padres sobre la necesidad de consulta precoz ante cualquier episodio infeccioso beneficiar directamente en la evolucin de los mismos.

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H) Implante coclear: Recientemente se han detectado casos de meningitis en pacientes con implante coclear, relacionado en la mayora de los casos a Streptococcus pneumoniae. El implante incrementa 30 veces el riesgo de meningitis. Se sugiere en este grupo de pacientes la aplicacin de vacuna contra neumococo, que podr ser conjugada o polisacrida de acuerdo a la edad del paciente. La misma situacin existe en aquellos pacientes con fstula de lquido cefalorraqudeo, por lo tanto las indicaciones son las mismas. I) Cardiopatas congnitas: Este grupo de pacientes deben recibir el esquema de vacunas habitual y se beneficiaran con la aplicacin de vacuna contra la gripe a partir de los 6 meses de edad, vacuna contra neumococo conjugada en menores de 2 aos y la polisacrida a partir de los 2 aos. Debemos tener en cuenta que algunos pacientes con cardiopatas complejas se beneficiaran con la administracin de anticuerpos monoclonales contra el VSR (Synagis) de aplicacin intramuscular en forma mensual, durante el perodo de circulacin del mismo. J) Sndrome de Down: Los nios con alteraciones en el cromosoma 21 presentan distintas alteraciones en su sistema inmunolgico como: alteracin en la funcin tmica, deficit de inmunidad celular y humoral, como as tambin en la actividad fagoctica. Ante esta situacin deben recibir la vacunas habituales de calendario, indicando adems vacuna contra: gripe, neumococo conjugada, y varicela. K) Vacunas en el Recin nacido prematuro. Los recin nacidos como as tambin los nios de bajo peso para su edad gestacional deben ser inmunizados de acuerdo a su edad cronolgica. El pasaje de anticuerpos transplacentarios se produce fundamentalmente en el ltimo trimestre del embarazo, por lo que esto nios tienen un deficit de anticuerpos, que ser mayor cuanto ms prematuro sea el nio. Algunos estudios sugieren que aquellos nios prematuros con menos de 1500 gramos al nacimiento tienen una menor respuesta inmune. Las dosis de vacunas a administrar no debe ser reducida en este grupo etario. Deben recibir dosis completa. Si el paciente se encuentra internado, no se deber indicar vacuna Sabin, en este caso utilizar vacuna Salk. Se recomienda esperar hasta el alta del paciente prematuro para la aplicacin de vacuna contra rotavirus, recordar que se deber aplicar despus de las 15 semanas de vida. Las vacunas a administrar sern las del calendario habitual, con respecto a BCG es conveniente que el nio supere los 2 Kg dado que es una vacuna de administracin intradrmica. Con respecto a vacuna contra hepatitis B deberemos tener en cuenta el peso del nio (< 2 Kg menor respuesta inmune) y el estado serolgico materno. Madre HBsAg (+) administrar vacuna especfica dentro de las 12 h de vida e inmunoglobulina anti hepatitis B dentro de las 72 h del nacimiento. Se deber realizar serologa HBs Ag y HB ac al mes de la 3 dosis de vacuna para determinar la eficacia de la inmunoprofilaxis. Madre HBs Ag (-) en este caso se podr atrazar la aplicacin de vacuna hasta que el nio alcance los 2 Kg de peso o tenga los 2 meses de vida. Madre HBs Ag desconocido si no se puede determinar el estado materno dentro de las 12 h de nacido el nio, se deber actuar como si fuera un hijo de madre HBs Ag (+). Esta dosis inicial no debe ser contada dentro del esquema de 3 dosis de vacuna para completar el esquema. Vacuna antigripal; se indicar a los recin nacidos de pretermino que desarrollen enfermedad pulmonar crnica. Se aplicar a partir de los 6 meses de edad cronolgica en la dosis y frecuencia habitual. Vacuna conjugada contra neumococo: la vacuna heptavalente se indicar a partir de los 2 meses para aquellos nios con displasia broncopulmonar o que presenten cardiopata congnita complicada con hiperflujo pulmonar.
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Debemos tener en cuenta tambin en nios de riesgo la aplicacin de anticuerpos monoclonales contra el Virus Sincicial Respiratorio en forma mensual durante el tiempo de circulacin del mismo, en forma mensual a 15 mg/k en forma intramuscular. H) El nio viajero inmunosuprimido: La decisin debe ser individual y depender del tipo de husped, la zona de riesgo donde viajara, el tiempo de permanencia, epidemiologia local y las condiciones a la que estar sometido. Debemos recordar que en algunas situaciones la quimioprofilaxis es una alternativa. Ejemplo: paludismo. Vacuna Calendario habitual Hepatitis A Rabia Fiebre amarilla * Varicela * Salk Tifoidea Edad para vacunar Completo > 12 meses A cualquier edad > 9 meses > 1 ao > 2 meses Parenteral en mayores de 2 aos Conjugada c > 2 meses Cudruple conjugada ACYW135 Clera vacuna oral inactivada en > 2 aos 1 dosis Primera dosis > 12 meses 0, 7 y 21 das Una dosis 1 dosis Refuerzo 6 meses No es necesario Cada 10 aos 2 dosis 8 semanas con esquema anterior completo 1 dosis Cada 5 aos

Meningococo

2 y 4 meses < 12 meses. > 1 ao : 1 dosis Adolescencia Dosis Segn patologa de base 1 dosis oral

No esta establecido, se recomienda a los 6 meses

* Debemos recordar que las vacunas a virus vivo no estn indicadas en pacientes inmunosuprimidos, y la indicacin deber ser evaluada de acuerdo al riesgo, por especialistas.

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I) Embarazo La situacin de embarazo esta asumida como de riesgo, esto nos obliga a proteger a la embarazada como al producto en gestacin. La mujer embarazada debe tener su esquema de vacunas al da. Sera importante que el obstetra solicite entre los estudios serolgicos habitualmente realizados a la madre, una IGG para rubola y eventualmente para VZV. Si alguna de ellas fuera negativo se podr indicar en el postparto inmediato la vacuna especfica. De acuerdo a la situacin epidemiolgica se podr indicar tambin DPT acelular entre el 2 o 3 trimestre del embarazo o en el postparto inmediato. Las vacunas a virus vivo: estn contraindicadas excepto situaciones especiales. El momento seguro para indicar las vacunas es durante el 2-3 trimestre de embarazo. Difteria ttanos. Cada 10 aos Influenza se indicar en la poca de circulacin viral. La vacuna H1N1 puede ser administrada en cualquier etapa del embarazo de acuerdo a la epidemiologa de la regin. Neumococo, Hepatitis A B, meningococo: estn recomendadas si existe algn factor de riesgo (indicacin mdica, ocupacional, estilo de vida, etc) Si debemos vacunar contra poliomielitis la vacuna segura es la IPV (Salk). Fiebre amarilla: slo se podr indicar si existe un alto riesgo de padecer la enfermedad, ya que la vacuna est contraindicada en el embarazo.

Debemos recordar que durante el embarazo la mujer puede recibir la vacuna antigripal en cualquier trimestre de gestacin y vacuna triple bacteriana acelular a partir de las 20 semanas de edad gestacional. Se pueden vacunar las mujeres que estn amamantando Paperas, varicela, rubola no debern indicarse durante el embarazo. Si por alguna razn inadvertida se llegara a administrar durante el embarazo la vacuna contra rubola o varicela, no se han registrado casos de defectos congnitos relacionado a las mismas. Antes situaciones de exposicin a alguna enfermedad infectocontagiosa se recomienda la consulta al especialista para definir conducta a seguir.

M) Pacientes con Enfermedades reumticas En este grupo de pacientes es muy importante tener en cuenta la enfermedad de base que padecen, el grado de actividad de la misma, adems de considerar el tratamiento al que estn sometidos al momento de la vacunacin. Muchos de estos pacientes reciben como tratamiento medicacin inmunosupresora. Si el paciente est bajo tratamiento inmunosupresor, no deber recibir vacunas de virus vivos atenuados. Respecto de algunas de las vacunas inactivadas, la respuesta inmune esperada puede ser menor de lo esperable.

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2) Equipo de Salud El equipo de salud que asiste a estos enfermos debe estar adecuadamente vacunado - Doble adultos: esquema completo 3 dosis (una como dTpa) dosis de refuerzo cada 10 aos con dT. - Sarampin-rubola-paperas: dos dosis de vacunas. - Varicela: si no tuvo la enfermedad (dosaje de IgGVZ negativo) debe ser vacunado con dos dosis separadas por un mes. - Hepatitis A: (no hay datos que nos obliguen a vacunar). No est indicada la administracin sistemtica de vacuna antihepatitis A al personal de Salud, pero es una vacuna eficaz y segura por lo tanto, con serologa negativa, puede indicarse la vacunacin. Tienen indicacin absoluta el personal de salud seronegativo que asiste a pacientes trasplantados. - Hepatitis B: esquema completo con control de ttulos de AntiHBs postvacunacin. - Influenza: debe administrarse la vacuna anualmente (otoo) en aquel personal que trabaja en reas de alto riesgo. 3) Esquemas de vacunacin recomendados a los contactos directos con pacientes de riesgo Hepatitis A y / o B Sabin Salk MMR Varicela Influenza Rotavirus Meningococo Recomendada Contraindicada Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada. Inactivada Recomendada De acuerdo a la epidemiologa

Con respecto a vacuna contra rotavirus no existe experiencia, aunque uno podra indicarla a los contactos con pacientes inmunocomprometidos. Con respecto a la vacuna contra varicela el riesgo de transmisin del virus vaccinal a los contactos inmunosuprimidos es minino, si existiera la presencia de rash relacionado a vacuna se deber evitar el contacto con el paciente inmunocomprometido, y si el riesgo fuera muy alto algunos expertos indican profilaxis con aciclovir. No tiene indicacin la gammaglobulina.

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