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RICARDO GUTIERREZ

Rabia Introduccin El virus de la rabia produce una encefalomielitis viral aguda, casi siempre mortal, que puede afectar a todos los mamferos. Se transmite principalmente por la saliva de animales portadores del virus y tiene una distribucin universal. Epidemiologa La rabia es una enfermedad principalmente de los animales, y la epidemiologa de la rabia humana es un reflejo de la epizootiologa de la enfermedad en los animales y del grado de contacto humano con ellos. En la mayora de las reas donde la rabia de los animales domsticos no ha sido adecuadamente controlada, los perros explican el 90 % o ms de los casos comunicados en seres humanos y animales. El porcentaje restante lo ocasionan otros animales como, gatos, caballos, ovejas, cerdos, ganado bovino, etc. Por el contrario, en reas donde la rabia de los animales domsticos se encuentra controlada, como en pases de Europa Occidental, Canad y Estados Unidos, los perros explican menos del 5 % de los casos animales comunicados. Los principales vectores de vida salvaje son: mangosta, chacal, zorro, murcilago vampiro, zorrino, mapache y el murcilago insectvoro. Los pequeos roedores (ratas, cobayos, ardillas) y los reptiles, rara vez o nunca sirven como reservorio de rabia en la naturaleza o como vectores para el hombre. La enfermedad est presente en todos los continentes excepto en la Antrtida, su incidencia anual se desconoce, pero la OMS estima que hay ms de 55.000 muertes por rabia cada ao y ms de 15 millones de personas reciben profilaxis postexposicin lo que evita aproximadamente 327.000 muertes anuales. Ms del 99 % de los casos se producen en los pases en vas de desarrollo, en los que la rabia canina sigue siendo endmica, especialmente en India y China. En la Regin de las Amricas desde 1983 la ocurrencia de casos de rabia humana transmitida por perro ha disminuido en forma sostenida: se registr una reduccin de aproximadamente el 90% de casos humanos y caninos, en tanto los casos de rabia transmitida por especies de vida silvestre presentaron un comportamiento cclico y recurrente, destacndose la persistencia de factores de riesgo de rabia transmitida por vampiros en reas tropicales y subtropicales. En el ao 2004 en Latinoamrica fueron reportados 20 casos de rabia humana trasmitida por perros y 71 casos trasmitidos por otras especies, en su mayora por murcilagos hematfagos; entre estos se encuentran los brotes epidmicos de Brasil con 22 casos, Colombia con 14 y Per con 8 casos.

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Segn datos del SIEPI (Sistema de informacin epidemiolgica) Panaftosa. OPS/OMS los casos de rabia humana confirmados en las Amricas fueron 16 en 2008, 17 en 2009, 30 en 2010, 58 en 2011 y 12 casos a julio de 2012. La enfermedad ha estado presente en 11 pases de la regin y aunque el nmero de casos sea bajo el nmero de personas que viven en las zonas de riesgo (perro con rabia) sigue siendo alta. Actualmente existen reas con circulacin activa de virus rabia en la especie canina en gran parte de Bolivia, reas de Per, Honduras, Hait, Cuba Guatemala, El Salvador y Republica Dominicana. En el ao 2009 se confirmaron 567 casos de rabia canina en las Amricas, 268 en el 2010, 486 en 20011 y 194 casos en los primeros 7 meses de 2012. En Argentina, los ltimos casos de rabia humana secundaria a mordedura de perro, fueron en 1994 en Tucumn y el reciente caso denunciado en la provincia de Jujuy en julio de 2008. Otros casos (variante murcilago) fueron reportados 1997 en Chaco y en 2001 en Corrientes. En lo que respecta a casos de rabia canina se documentaron brotes de rabia urbana en Salta entre los aos 2003-2005 y en Jujuy entre los aos 2003-2008. En octubre de 2010 se confirmo un caso positivo de un cachorro de 4 meses de edad en la ciudad de Tartajal (Salta), brote que fue controlado. Luego de ausencias de casos en el ao 2011, en febrero de 2012 se informo un caso de rabia en un cachorro en la localidad de Isla Verde, Provincia de Buenos Aires, en este caso el virus actuante se tipific como virus murcilago.

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Caracteres del agente y sus aspectos epidemiolgicos El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae y dentro de sta, al genero Lyssavirus, pudiendo diferenciarse distintas cepas por anticuerpos monoclonales segn su origen geogrfico. El cido nucleico viral es una molcula nica de tipo ARN y el virin, con caracterstica forma de bala, mide aproximadamente 75 nm. de dimetro y 160-180 nm. de longitud. Existen dos componentes funcionales-estructurales, un core de ribonucleo protenas (nucleocpside) y una envoltura lipoproteica circundante; de esta se proyectan espigas que cubren la superficie del virin. El virus contiene mltiples copias de 5 protenas estructurales: polimerasa viral (L), glucoprotena (G), nucleoprotena (N), protena asociada a la nucleocapside (NS), y matriz proteica (M). La glucoprotena y la protena de la nucleocpside inducen proteccin contra la rabia en animales experimentales; la primera a travs de la induccin de anticuerpos neutralizantes, y la segunda por induccin de clulas T citotxicas. Se encuentra en la saliva del animal rabioso y tambin se halla en otras secreciones como la lagrimal, pancretica y en la leche, aunque en menor concentracin que en la primera. La mayor concentracin de virus se encuentra en el cerebro, cerebelo y bulbo del animal enfermo, lo que representa un riesgo para los laboratoristas o quienes realizan las autopsias de estos animales. Se inocula por mordedura, araazos o a travs de lameduras de zonas donde la piel ha perdido su integridad. Est descripta como puerta de entrada excepcional, la va area superior y la trasmisin persona a persona a travs de trasplante de rganos reportados en los ltimos aos. Despus de la inoculacin se piensa que el virus se fija a la superficie de las clulas musculares y el mismo puede entrar inmediatamente en los nervios perifricos. En las infecciones naturales suele seguir un periodo de incubacin que varia entre los 20 y 90 das, dependiendo de la cepa, tamao del inoculo y grado de innervacin y proximidad del SNC. Durante este periodo el virus se amplifica hasta alcanzar concentracin suficiente que permite que las unidades infectantes atraviesen la unin neuromuscular e ingresen al SNC. Es durante este periodo de incubacin que se puede prevenir la enfermedad con inmunizacin.

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Agente inmunizante La OMS promueve el uso de vacunas modernas (productos purificados preparados en cultivos celulares), que cumplan los criterios de OMS para potencia, para inocuidad y que se hayan evaluado satisfactoriamente en los seres humanos, en ensayos de campos bien diseados. De la misma manera apoya la tendencia a abandonar completamente la produccin de las vacunas de tejido nervioso. La vacuna de uso en nuestro pas es la producida en clulas vero (Verorab) y es de distribucin gratuita en hospitales y centros asistenciales. 1. Vacunas antirrbicas producidas en tejido nervioso de animales Vacuna Cerebro Ratn Lactante - CRL: (Tipo Fuenzalida -Palacios) es una suspensin de cerebro ratn lactante de menos de 1 da de vida que contiene 3 cepas distintas del virus rabico: CVS, 51 y 91. El virus esta inactivado con luz ultravioleta o beta-propionolactona, procedimientos que actan sobre el cido ribonucleico viral. Se presenta en concentraciones del 1% o 2% de lo cual resulta que la dosis es de 1cc (Instituto Pasteur - Buenos Aires) o 2cc (Instituto Nacional ANLIS-Malbran ) segn la concentracin vacinal. Se conserva refrigerada entre 2 a 8 C, a temperatura ambiente pierde rpido su potencia, y tienen validez por un ao a partir de la fecha de produccin. Inmunogenicidad: Se considera que el nivel de (0.5 UL/ml ) se alcanza con 5 dosis o ms, a los 10 das de la aplicacin. El esquema completo confiere proteccin durante un ao como mnimo. En toda nueva exposicin se debe medir la respuesta secundaria luego de aplicar un refuerzo, hasta alcanzar un nivel de 0,5 UI/ml, concentracin que previene la enfermedad. 2. Vacunas antirrbicas producidas en cultivos celulares a -Vacuna antirrbica producida en clulas diploides humanas (HDVC): Se prepara actualmente a partir del virus rabico fijo de la cepa PITMAN-MOORE PM 1503-3M (ATCC-VR 320) y propagada en cultivo de clulas diploides humanas MRC-5. Esta inactivada con beta-propionolactona y la potencia es de 2,5 Ul/ml. Se presenta como frasco /vial de vacuna liofilizada en monodosis, con una jeringa de 1 ml de agua destilada como diluyente. Debe evitarse la exposicin a la luz y conservarse en refrigerador entre 2 y 8 C. Son excelentes preparados que protegen frente al virus rbico y frente a los serotipos Duvenhage de la rabia de murcilagos insectvoros. En la serie primaria alcanzan ttulos de anticuerpos especficos el 93-98% de los vacunados con vacuna intramuscular y del 83 al 95% con la intradrmica. El CDC acepta como vlido ttulos de neutralizacin de 1/5 o mayores por la prueba rpida de inhibicin de focos fluorescentes con cultivo celular despus de 3-4 semanas del inicio de la serie primaria. Suelen mantenerse ttulos significativos durante 2 aos. En las personas con riesgo permanente de contraer la enfermedad deben chequearse anticuerpos cada 6 meses y en aquellas con menor riesgo, cada 2 aos.

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b -Vacuna antirrbica producida en clulas Vero ( Verorab): Consiste en una suspensin estabilizada y liofilizada de virus rabico fijo de la cepa Waistar PM/WI 38-1503-3 M, obtenida en cultivo celular de clulas vero e inactivada con beta-propionolactona. Tiene una potencia igual o mayor a 2.5 ul/ml. Se presenta como frasco /vial de vacuna liofilizada en monodosis, con una jeringa 0,5 ml (solucin de cloruro de sodio al 0.4 %) de diluyente. Si bien la estabilidad de la vacuna es buena se recomienda almacenar en refrigerador entre 2 y 8C. La seroconversion se obtiene en el 100% de los casos a los 14 das del inicio de la vacunacin, con niveles detectables a los 7 das. 3. Vacuna producida en embrin de pato Vacuna antirrbica purificada producida en embrin de pato (Lissavac): El medio que se utiliza para producir la multiplicacin viral son huevos embrionados de pato. Se emplea la cepa viral PITMAN-MOORE .El inculo se propaga en 12 o13 pasajes sucesivos. El virus se inactiva con betapropionolactona. Puede presentar trazas de protenas de origen animal pero carece totalmente de mielina. Tambin contiene trazas de cloranfenicol, estreptomicina y timerosal sodico. Se presenta en frasco /vial de vacuna liofilizada y se reconstituye con 2 ml de agua destilada estril. La potencia de la vacuna es de 2.5 UL/ml. Debe conservarse refrigerada entre 2 y 8 C. 4. Vacuna inactivada obtenida en embrin de pollo Vacuna inactivada obtenida por propagacin del virus rabico en embrin de pollo(PCEC) Vacuna liofilizada obtenida de la cepa FLURY LEP, obtenida de American Type Cultura Collection, en cultivo primario de fibroblastos de pollo La potencia es de 2.5 UL/ml. La vacuna debe ser almacenada a 2 y 8 C

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Indicaciones 1. Profilaxis preexposicin: est destinada a personas con alto riesgo de contraer la enfermedad, como veterinarios, cuidadores de animales, y trabajadores de laboratorios de diagnostico, investigacin y produccin quienes manipulan el virus de la rabia, viajeros en turismo aventura en reas endemo epidmicas. Los recin nacidos y nios de zonas de alta endemicidad pueden considerarse tambin dentro del grupo de personas a recibir profilaxis preexposicin segn OMS. Es imprescindible verificar que el tratamiento de pre-exposicin induzca la produccin de anticuerpos protectores (mnimo 0.5 Ul/ml ). Por este motivo y mientras persista la situacin de riesgo se debe evaluar el nivel de anticuerpos con una frecuencia entre seis meses y un ao segn el nivel de exposicin. De no contar con ttulos protectores, se indicara una dosis de refuerzo. Profilaxis preexposicin: Esquema
Tipo de vacunacin Primaria Va Intramuscular Subcutnea Esquema HCDV, VERO o PCEC: 0-7 y 21 o 28 das CRL: a) 0-7-28 das y un ref a los 90 das * b) 0-2-4 das y un ref a los 10 o 30 das ** HCDV: 0-7 y 21 o 28 das HDCV, VERO o PCEC : 1 dosis HDCV: 1 dosis

Intradrmica Refuerzo Intramuscular Intradrmica

* Se debe medir los ttulos de anticuerpos entre los 10 a 14 das posteriores al refuerzo; si stos son < 0,5 UL/ml se programara dosis de refuerzo semanales hasta alcanzar ttulos protectores ** El Centro Panamericano de Zoonosis ha sugerido que un esquema abreviado consiste en 3 dosis, los das 0-2 y4 con refuerzo a los 10 o 30 das; produce niveles aceptables y estara recomendado en aquellos que, por su actividad, requieren una proteccin rpida

La profilaxis preexposicin es administrada por varias razones: simplificar el tratamiento al no tener que suministrar gammaglobulina especfica y disminuir el nmero de dosis de vacunas necesarias, proteger contra las exposiciones inaparentes con el virus de la rabia y a las personas en quienes la terapia post exposicin no ha comenzado de inmediato. Las personas con inmunosupresin pueden recibir profilaxis preexposicin pero la respuesta puede ser inadecuada, es preferible no realizar esta profilaxis y evaluar la posibilidad de cambio de tareas en el trabajo. En caso de no ser posible, utilizar el esquema preexposicin y dosar anticuerpos. La falla en la seroconversin despus de la tercera dosis debe ser consultada.

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2. Profilaxis postexposicin: (tratamiento antirrbico) Qu debemos hacer ante un paciente que nos consulta por una lesin producida por un mamfero? 1. Tratar la herida: Limpieza inmediata con agua y jabn. Si es posible usar yodo povidona. Educar a la poblacin en zona con rabia endmica para que proceda al lavado de las heridas en forma inmediata, y no utilizar procedimientos que puedan contaminar la herida 2. Diferir la sutura de la herida, (si no es posible diferirla, asegurarse que se haya infiltrado previamente la gammaglobulina antirrbica si la misma estaba indicada). 3. Controlar cobertura antitetnica, si la misma es inexistente o est incompleta, iniciar o completar (gammaglobulina antitetnica y/o vacuna segn corresponda) 4. Profilaxis antibitica de otras infecciones de las heridas. 5. Siempre asistir en forma inmediata al centro antirrbico de referencia para iniciar si est indicada la profilaxis postexposicin segn normas y la observacin o estudio del animal implicado en el accidente. Si se trata de un animal salvaje o callejero ponerse en contacto en forma inmediata para que el personal idneo proceda a la captura del mismo.

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Criterios para aplicar o diferir la profilaxis postexposicin:

Deben considerarse los siguientes factores cuando se decide iniciar o no la administracin de la profilaxis postexposicin mientras se observa al animal o se esperan los resultados de laboratorio: 1. Naturaleza del contacto 2. La presencia o no de rabia en el rea geogrfica a la cul pertenece el animal implicado en el accidente. 3. La especie del animal implicado 4. El estado clnico del animal implicado, las vacunas previamente aplicadas al mismo, el tipo de vacuna utilizado y la posibilidad de observa y/o realizar estudios de laboratorio al animal Un gato o perro aparentemente sano que muerde a una persona puede o no justificar el inicio del tratamiento antirrbico dependiendo del riesgo que se perciba. Si el animal implicado es un perro o un gato debe estar bajo observacin de un veterinario durante 10 das, si se hubiese iniciado el tratamiento antirrbico el mismo puede discontinuarse si durante su observacin el animal estuvo sano durante ese perodo. Las personas en contacto con otros animales que estn sospechados de ser rabiosos deben recibir tratamiento completo postexposicin a menos que el animal sea atrapado y pueda ser humanamente eutanaciado y ser estudiado en el laboratorio de referencia para rabia . Teniendo en cuenta que la rabia es una enfermedad de evolucin fatal, no se consideran situaciones que contraindiquen la aplicacin de la vacuna como profilaxis postexposicin. El embarazo y ser menores de un ao o ancianos no contraindican la aplicacin de la profilaxis postexposicin. Debido al prolongado perodo de incubacin de la rabia cualquier persona que se presente para ser evaluada luego de haber tenido una probable exposicin, aunque hayan pasado meses, debe ser tratada igual que si el contacto hubiese sido reciente.

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Existen dos categoras de exposicin que deben considerarse: mordeduras y no mordeduras Mordeduras: todas las mordeduras son un riesgo potencial de transmisin del virus de la rabia. Las lesiones ocasionadas por murcilagos pueden ser leves e incluso inaparentes por lo que la profilaxis postexposicin debe ser considerada en personas que estn en una misma habitacin que un murcilago y no saben si fueron mordidas o no por ellos, y no es posible capturar y estudiar el murcilago dentro de las 48-72 hs. de la exposicin en el centro antirrbico de referencia. No mordedura: La adquisicin de la enfermedad es a travs de soluciones de continuidad, erosiones, mucosas, etc. contaminadas con saliva u otro material infectado de un animal con rabia. La exposicin por s sola sin mediar solucin de continuidad no es indicacin de profilaxis, ya que el virus de la rabia es inactivado por la desecacin y la radiacin ultravioleta. Si el material contaminado esta seco no es considerado contaminante. Se han descripto casos de rabia adquiridos por transmisin area, como por ejemplo en laboratorios o en cuevas de murcilagos. Se notific transmisin hombrehombre en casos de trasplante de crnea (Tailandia, India, Irn, Estados Unidos y Francia) y por contacto con saliva (beso). La atencin de pacientes con rabia no es indicacin de profilaxis a menos que haya contacto de material contaminado con mucosas o soluciones de continuidad en piel. Se indica profilaxis a cualquier edad en las siguientes circunstancias: -En exposicin leve si el animal agresor desaparece o no hay certeza en la identificacin del mismo, o si durante la observacin dentro de los 10 das el animal desarrolla signos de rabia* -En las exposiciones graves: -si el animal desaparece, mientras se observa el animal (en algunas situaciones, segn el riesgo percibido) -si el animal presenta un comportamiento al agredir al individuo que nos lleve a sospechar que est rabioso * -si mientras se inicia la observacin (slo para rabia humana transmitida por perro, gato) el perro o gato desarrollan sntomas de estar rabioso.* -En todo accidente de mordedura por especies silvestres. En caso de que se trate de un murcilago y el mismo es capturado y estudiado en el centro antirrbico de referencia (siempre y cuando sea dentro de las 48-72 hs de exposicin) puede diferirse la decisin de administrar profilaxis hasta tener el resultado de laboratorio. -Personal de laboratorio accidentado con material contaminado a pesar de que haya recibido profilaxis preexposicin.
*el animal debe ser eutanaciado y estudiado dentro los ms rpido posible (no ms all de las 48-72 hs), no se recomieda en estos casos la observacin del mismo. La profilaxis se discontinua si los test de inmunofluorescencia del individuo son negativos

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Terapia postexposicin en personas previamente vacunadas: Si el paciente tuviese un contacto de riesgo dentro del ao de finalizado el tratamiento anterior, se deber indicar refuerzo de vacunacin, conducta vlida para los diferentes tipos de vacunas. Si el tratamiento previo se hubiera realizado con vacuna de cultivo en lneas celulares, se aplicarn dos dosis de refuerzo (0-3 das); si hubiese recibido esquema incompleto, se aplicar esquema postexposicin completo. Si se hubiese realizado con vacuna CRL, se aplicara un refuerzo y 24 a 48 hs despus se realizara dosaje de anticuerpos. Si esto no fuera posible, se indicara esquema postexposicion segn corresponda por el tipo de accidente. En toda nueva exposicin que se produjese despus de un ao; se aplicarn dos dosis los das 0 y 3 si el tratamiento previo se hubiera realizado con vacunas de cultivo en lneas celulares y si se hubiese realizado con vacuna CRL, la conducta mdica se deber basar en la medicin de los anticuerpos circulantes. Si no se pudiera hacer esto, se deber indicar un esquema completo. . Siempre que se indiquen dosis de refuerzo, se priorizar la indicacin de vacuna de cultivo en lneas celulares, en lugar de usar vacuna CRL. En todas las situaciones la administracin de gammaglobulina especfica es innecesaria. Profilaxis postexposicin al virus de la rabia
Estado de Vacunacin Tratamiento Limpieza de la herida Gammaglobulina especifica Sin vacuna previa Vacuna CRL 7 dosis + 3 refuerzo * VERO 0-3-7-14 y 28 VCDH 0-3-7 y 14 # Con vacuna previa Limpieza de la herida Gammaglobulina especifica Vacuna VCDH-VERO-CRL ** (ver texto ) Agua jabn, yodo No Conducta Agua y jabn-Yodo povidona Dosis 20 Ul/Kg. Infiltrar alrededor de la herida y el remanente IM

* Este esquema es aplicable a todos los grupos etarios, incluso nios. ** Para vacunados previamente con curso total (rgimen pre o postexposicin) con vacuna celular o para previamente vacunados con algn tipo de vacuna antirrbica, documentando los ttulos de anticuerpos protectores post vacunacin # Recomendacin de ACIP. MMWR,2010,Vol 59

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Interrupcin de la profilaxis postexposicin Si se emplea la vacuna CRL y se interrumpe antes de la quinta dosis, se debe recomenzar el esquema desde la primera dosis. En estos casos se recomienda usar vacunas de cultivo celular. Los abandonos a partir de la sexta dosis se deben evaluar por serologa. Si sta no est disponible, cuando el abandono es menor de 10 das, el esquema se completa con 1 dosis y los refuerzos los das 10, 20 y 40. Si el abandono excede los 10 das, se aplica un esquema complementario de 3 dosis los das 0, 2 y 4 a partir del nuevo contacto con el paciente ms los tres refuerzos. No hay experiencia en abandono de tratamientos con vacunas de cultivo celular, sin embargo se conoce que luego de recibir 2 dosis la seroconversin es del 100%, con niveles prximos al umbral de proteccin (0,5 UI/ml). Cuando se hubieran utilizado vacunas de cultivo en lneas celulares en el esquema de vacunacin, el ACIP (American Committee for Immunization Practices) recomiendan no recomenzar esquemas frente a interrupciones de esquemas de unos pocos das. Esquemas, dosis y vas de administracin Los esquemas se relacionan con la gravedad de la exposicin: Exposiciones leves: lesiones de trax, tronco, miembros inferiores y superiores, excepto punta de dedos. -Vacuna CRL: 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10, 20 y 30 o 60 das de la ltima dosis diaria. -Vacunas de cultivo celular, embrin de pato y embrin de pollo: 5 dosis los das 0, 3, 7, 14 y 28. # Exposiciones graves: lesiones de cara, cuello, punta de dedos, lesiones de las mucosas, en inmunocomprometidos o si la agresin fuera por animales silvestres (vampiros, murcilagos, coates, monos, etc.) -Vacuna CRL: 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10 y 20 y 30 o 60 das despus de la ltima dosis diaria. En algunos de estos casos tambin estara indicado aumentar el nmero de dosis iniciales a 10 mas los refuerzos principalmente cuando en la profilaxis se use en forma conjunta gammaglogulina -Vacunas de cultivo celular, embrin de pato y embrin de pollo: 5 dosis los das 0, 3, 7, 14 y 28 #
# Recientemente se public la recomendacin de usar 4 dosis para la profilaxis postexposicin con vacunas fabricadas en clulas diploides humanas o embrin de pollo ,utilizando el esquema da 0,3,7 y 14. ( MMWR,March,2010,Vol 59,No.RR-2 ).

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Si bien con anterioridad se detallaron los esquemas de vacunacin antirrabica, el uso de vacuna verorab permite en algunas situaciones clnicas (Mordeduras por animal con antecedentes epidemiolgicos de riesgo o heridas graves (extensas y/o profundas) en cualquier parte del cuerpo, o de cualquier grado de gravedad en cabeza cuello mano pie y mucosa o genitales) iniciar esquema los das 0-3-7 mientras se observa el animal agresor. Posteriormente la continuidad o no del tratamiento queda supeditada a la evolucin clnica del animal en su periodo de observacin. En las exposiciones graves ,o cuando no se pueda observar el animal, o se trate de una zona con rabia endmica o que el animal presente signos clnicos sospechosos de rabia y se eutanacie, hasta tener los resultados de laboratorio, todos los esquemas se deben completar con la administracin de inmunoglobulina antirrbica humana, con excepcin de los que han recibido previamente un esquema completo pre o postexposicin de vacuna antirrbica con vacunas de tipo celular; en aquellas personas que recibieron otras vacunas antirrbicas, slo ttulos de anticuerpos protectores documentados previamente , obviar el uso de gammaglobulina antirrbica La vacuna CRL se aplica por va subcutnea, preferentemente en la regin deltoidea o interescapular, los sitios de aplicacin se deben rotar en cada dosis. La dosis es la misma para todo los grupos etarios; los laboratorios de produccin de nuestro pas no cuentan con estudios de inmunogenicidad que indiquen usar menor dosis en nios pequeos. Las vacunas de cultivo celular se aplican por va intramuscular, preferentemente en msculo deltoides, en los lactantes puede emplearse la regin anterolateral de muslo. No debe emplearse la regin gltea ya que se observ menor ttulo de anticuerpos.La vacuna HDCV puede aplicarse por va intradrmica. Todas pueden ser administradas simultneamente con otras vacunas, actualmente en uso.

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Efectos adversos Todas las vacunas pueden producir en el sitio de la inoculacin dolor, hiperestesia, eritema, prurito; estos efectos locales ceden a los pocos minutos Tambin pueden producirse infartos ganglionares en la cadena regional al sitio de inoculacin. Vacuna Fuenzalida Palacios (CRL): se pueden observar con esquemas de ms de 10 dosis sucesivas: sndrome de Guillan Barr; parlisis ascendente de Landry, encefalitis perivascular (al elaborarse en tejido nervioso, la presencia de mielina en el preparado vaccinal puede desencadenar la formacin de anticuerpos que pueden reaccionar contra la mielina del paciente inoculado); son reacciones del tipo desmielinizante. Se estima que ocurre un accidente neurolgico grave posvaccinal cada 8.000 a 24.000 tratamientos. Vacuna producida en clulas VERO: produce fundamentalmente reacciones locales (7 al 33%). Entre las reacciones sistmicas se informaron fiebre, cefaleas, erupcin y astenia. Vacuna producida en clulas diploides humanas: raramente dan reacciones en los nios y en general son locales (30 al 74%): dolor eritema, prurito o edema discreto de 24-48 hs. de duracin. Sistmicos (5 al 40%): cefaleas, nuseas, astenia, erupcin cutnea, fiebre, mialgias, sndrome de Guillan Barr (de buena evolucin y pronstico) o cuadro neurolgico transitorio. Las complicaciones neurolgicas se producen aproximadamente 1/50.000 o 1/500.000 dosis aplicadas, aunque no se ha establecido una relacin causal entre las clulas de cultivo humano y las reacciones adversas graves. Se han descripto reacciones mediadas por inmunocomplejos (6%) al recibir dosis de refuerzo al cabo de 2-21 das, con urticaria generalizada, artralgia, angioedema, fiebre y malestar general. Este cuadro es raro en nios que se vacunan como primovacunacin. Las reacciones asociadas a la presencia de betapropionolactona puede desarrollar anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) por este alergeno. Las reacciones anafilcticas por HDCV se presentan en una cada 10.000 dosis. Vacunas obtenidas en embrin de pato: pueden dar reacciones locales en el 10 al 15% de los vacunados. Las reacciones sistmicas son raras: puede producir hipersensibilidad a protenas de ave.

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Precauciones Durante el embarazo no debe contraindicarse la profilaxis postexposicin; mientras que la profilaxis preexposicin debe ser valorada segn riesgo y es preferible emplear vacunas producidas en cultivos celulares antes que las preparadas en tejido nervioso de animales. En pacientes inmunocomprometidos, cuando ocurre exposicin al virus, cualquiera sea la situacin, se debe administrar gammaglobulina y vacuna. Los agentes inmunosupresores no deben ser administrados en lo posible durante la profilaxis postexposicin y terminada la misma es necesario evaluar respuesta inmune por medio de serologa. Vacuna producida en clulas VERO: Deber usarse con precaucin en casos de alergia verdadera a neomicina, estreptomicina y/o polimixina, pero aun en stos no debe contraindicarse el tratamiento postexposicin. Vacuna producida en clulas diploides humanas: (HDCV): En aquellas personas que viajen a zonas endmicas de paludismo y reciban cloroquina como profilaxis no deber utilizarse simultneamente esta vacuna por va intradrmica ya que esta droga interfiere con la respuesta de anticuerpos cuando se administra por esta va.

Gammaglobulina Hiperinmune Antirrbica Se disponen de dos tipos, de origen humano y de origen equino. Proporcionan anticuerpos especficos hasta que el paciente responda activamente a las vacunas. Idealmente debe ser administrada inmediatamente luego de la exposicin, sin embargo de no ser factible podr administrarse hasta los 7 das postadministracin de la primera dosis de vacuna antirrbica. Gammaglobulina especfica humana: La dosis de recomendada es de 20 Ul/kg de peso, cualquiera sea la edad. Se presenta en viales de 2 ml conteniendo 300 UL. Debe conservarse entre +2C y +8C. Si anatmicamente es posible debe ser aplicada directamente infiltrando alrededor del rea de la herida, lo restante se aplicar por va intramuscular, en sitio diferente a la vacuna. El suero de origen animal actualmente no es recomendado por la alta frecuencia de efectos adversos. Dosis 40 UI/kg de peso

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Bibliografia Centres for Disease Control. Human rabies prevention-United States, 1999, Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices MMWR, 1999; 48:1, 17. Dietzschold B. Rabies transmission from transplants in the USA. Lancet 2004; 21: 648-49 Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades OPS, Vigilancia epidemiolgica de la rabia en las Amrica, Boletn de Vigilancia Epidemiolgica de la Rabia en las Ameritas,2001;33: Enfermedades Infecciosas Principios y Practicas, Panamericana ,1997,139,1714-1731 Fishbein DB, Bernard KW, Virus de la Rabia. En: MandellGL,Douglas RG, Bennett JE,. Informe del Comit de Enfermedades Infecciosas AAP,Rabia, En: Pickering, Peter, Baker, Jackson A et al. Management of Rabies in Humans. CID 2003; 36: 60-63. Manual de Vacunas de Latinoamrica, Vacuna contra la rabia,2005;278,294. OMS, Comit de Expertos de OMS sobre Rabia, 8 Informe Ginebra 1992 ( serie Informes Tecnicos 824 ) Plotkin SA, Rabies Virus En: Long SS, Pickering LK, Prober CG, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, Churchill Livingtone, 2003, 241,1155, 1159. Red Book Enfermedades Infecciosas en Pediatria ,2001,464,471. Schneider M.C, Belotto.A, Situacin epidemiolgico de la rabia humana en Amrica Latina en 2004, Boletn Epidemiolgico /OPS, marzo 2005; 26: 2,4. Centres for Disease Control. Human rabies prevention-United States, 2008, Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, May,2008; 57.No.RR-3. Centres for Disease Control, Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR,March,2010,Vol 59.No.RR-2

Rabia 2012 Dr: Alfredo Martn Caruso