Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
INFO
EXTRA
colloids
1 .- E S TA D O AC TUAL DE LA FLUI DO TE RA P IA 3 2 .- F IS IOL O G A VO LM I C A PER I O PERAT ORIA 4 2 .1 .- L q u i d o s c o rp o ral es 4 2 .2 .- L e y d e Starl i n g 5 2 .3 .- F isi o p ato l o g a d el i n terc ambio de f ludos e nt re com pa r t im e n to s c o rp o ral es : el g l i coc lix 6 2 .4 .- A lt erac i o n es p eri o p erato ria s de l int e rca m bio de f luidos: e l t erc er es p ac i o p eri o p erat or io 7 3 .- F L U ID OTER API A PER I O PER ATO R IA 8 3 .1 .- Cr i s tal o i d es 8 F a rmac o c i n ti c a d e l o s c ri st a loide s. 9 3 .2 .- Co l o i d es 10 3 .3 .- E s q u emas d e fl u i d o terap i a 11 4 .- E F E CT O S C O LATER ALES DE LO S COLOID E S 13 4 .1 .- E f e c to s ren al es d e l o s c o l oide s 13 4 .2 .- A f ec tac i o n d e l a h emo s tasia a socia da a la a dm inist r a cin de c o l o i d es 1 4 5 .- M ON IT O R I ZAC I N DE LA FLUI DOT E RA P IA 16 5 .1 .- P a rmetro s h emo d i n mi c os de gua de la f luidot e r a pia 16 M arc ad o res es tti c o s d e l a pre ca r ga ca rda ca 16 M a rc ad o res d i n mi c o s d el v olum e n int r a v a scula r 17 5 .2 .- P a rmetro s d e o xi g en ac i n t isula r de gua de f luidot e r a pia 1 8 6 .- B IBL IOG R AF A 21
Info
Fresenius Kabi Espaa, S.A.U. Torre Mapfre - Vila Olmpica Marina, 16-18 - 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75 www.fresenius-kabi.es Depsito legal: B-2111-2008 ISSN: 1888-3761
recomiendan el uso de HEA 130/0,4/9:1 al 6% y desaconseja otros HEA ms pesados y antiguos[7] . Adems, en una reciente revisin internacional de larga escala del uso de coloides en pacientes crticos se demuestra que tales fluidos son considerados de eleccin en casos de hipovolemia y que el 43% del coloide utilizado es HEA, seguido de albmina y gelatina[8] . Por todo ello y pese a que los riesgos renales del HEA 200/0,5 estn bien categorizados[6] , el HEA 130/0,4/9:1 ( Voluven ) se introdujo en 2001 con
asegurado mejor perfil de seguridad, adems recientemente se ha incorporado el mismo HEA en una solucin balanceada HEA 130/0,4/9:1 ( Volulyte ) que podra ser incluso mejor por su ms equilibrada composicin inica, la polmica surgida en estos ltimos meses exigen una nueva revisin y actualizacin de los conceptos fisiolgicos y farmacolgicos que rigen la fluidoterapia de los pacientes quirrgicos y crticos y que es el motivo de la presente revisin.
Linfticos
Consumo
corporales no se equilibran con el resto y forman parte de un sistema llamado transcelular: lquido sinovial, lquido cefalorraqudeo, secreciones gastrointestinales, etc. El lquido intersticial tiene adems una va de retorno al espacio intravascular que es el sistema linftico. Para poder ejercer sus funciones, la clula y el espacio intravascular poseen membranas que preservan su integridad y permiten el intercambio entre los diferentes compartimentos. La funcin principal de estas membranas es preservar la osmolaridad y electroneutralidad de cada uno de los compartimentos. La membrana celular permite el paso de agua por osmolaridad y electrolitos mediante las bombas de Na + /K+. La membrana capilar por su lado deja pasar libremente el agua y los solutos, pero no protenas y otras sustancias con un peso molecular grande[18] .
Figura 1. Distribucin del agua en el medio intracelular y extracelular. (60%) distribuida en el medio intracelular, y extracelular (Figura 1). El espacio extracelular a su vez se divide en un espacio intersticial (12 l) que ejerce las funciones de solucin nutriente de los antiguos protozoos y otro intravascular (3 l) para funciones de transporte de oxgeno y elementos nutrientes y eliminacin del anhdrido carbnico y otros productos derivados del metabolismo celular. Otros lquidos
de filtracin Jv
p
Plasma Sistema poroso de gran tamao, transporte de protenas plasmticas Flujo protico Js
Endotelio
Flujo protico Js
Intersticio
Acuaporina
Intersticio
Pi
Coeficiente i de filtracin Jv
Pi
p
Plasma Sistema poroso de gran tamao, transporte de protenas
Fluido intercelular
Fluido extracelular
Estado normal
300 Osmolaridad 200 100 0 10 20 30 Volumen (l) 40
Figura 3. lquidos y la presin coloidosmtica ( c ) - producida sobre todo por las protenas plasmticas, que tiende a retener el lquido intravascular. Por su parte en el intersticio tambin existen las mismas fuerzas: presin hidrosttica (Pi ) y presin coloidosmtica ( i ) pero de mucha menor intensidad. Ello da como resultado una tasa de filtrado neto que es a favorable a la salida de lquido en el extremo capilar arterial y a favor de la entrada en el extremo venular (donde la presin hidrosttica es mucho menor). Adems, los vasos linfticos recogen el exceso de lquido en este espacio intersticial e intentan as mantener en equilibrio la volemia corporal. des), ese lquido (de no degradarse), permanecera en el torrente vascular sin pasar al intersticio y por tanto sin afectar tampoco a la clula. En estados de inflamacin y sepsis, la membrana capilar sufre una serie de alteraciones que permiten no solo el paso de lquidos y electrolitos sino tambin el paso de molculas ms grandes como las protenas. En esta alteracin de la permeabilidad capilar est implicado el glicoclix (Figura4) El glicoclix es la parte endoluminal de la clula endotelial. Se considera que mide una micra de espesor, pero al recubrir todo el endotelio vascular (arterias y venas) su superficie es muy importante. Constituye una barrera intravascular muy voluminosa al paso del flujo sanguneo y macromolculas[21] . Est formada por una maraa de proteoglicanos y glicoprotenas, que junto a otros componentes plasmticos (sobre todo protenas), supone unos
Proteoglicanos solubles cido hialurnico Eritrocito
ec-SO D
Figura 4.
700-1000 ml de plasma no circulante, pero en equilibrio dinmico con el mismo. Varios estudios han demostrado que tienen un papel fundamental en la funcin vascular de barrera, en la prevencin de la adhesin de leucocitos y plaquetas, mitigando la inflamacin y el edema tisular. El glicoclix acta como un verdadero filtro molecular, reteniendo activamente las protenas intravasculares que la presin hidrosttica intravascular fuerza a salir y favoreciendo la ley de Starling de distribucin de fluidos entre compartimentos. As pues la lesin de esta zona tan importante, provocar el escape de las protenas al espacio intersticial y por tanto el equilibrio de fuerzas que rige la ley de Starling, se romper a favor del espacio intersticial, provocando un paso de lquido incontrolado(Figura 2b).
concentracin plasmtica de protenas es baja o la presin hidrosttica muy alta. Puede resolverse con una fluidoterapia combinada con cristaloides para las prdidas de lquido intersticial y coloides para las prdidas intravasculares de protenas y/o plasma Fugas de tipo 2, patolgica y que debe evitarse. En este caso la fuga de lquido es rica en protenas, se deriva de una alteracin morfolgica de la barrera endotelial y persistir durante todo el tiempo que dure la activacin neuroendocrina periquirrgica. Para amortiguarla es importante minimizar la intensidad del stress quirrgico, evitar la hipervolemia as como utilizar fluidoterapias combinadas de cristaloides y coloides Como corolario clnico de las consideraciones fisiopatolgicas anteriores deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: El tercer espacio como entidad clnica periquirrgica que requiere reposicin con fluidoterapia debe desaparecer. Los fluidos intravenosos son frmacos y, como tales, tienen indicaciones y efectos clnicos beneficiosos pero tambin efectos secundarios que pueden empeorar la situacin clnica perioperatoria. Se requieren nuevos estudios para profundizar en el conocimiento de la membrana endotelial y en los mtodos farmacolgicos de proteccin del glicoclix.
3.1.- Cristaloides
Son soluciones inorgnicas que poseen agua, iones y/o glucosa en una proporcin y osmolaridad similar a la del plasma. La osmolaridad es producida sobre todo por los iones y la glucosa. Carece de poder onctico ya que no hay protenas y su distribucin en el organismo est en funcin de la concentracin inica. Los sueros que poseen una osmolaridad similar al plasma (290 mOsm) se llaman isoosmticos (Tabla I). Suero salino fisiolgico, 0,9% (SSF): Contiene 9 gramos de sal en un litro de agua. Es el cristaloide ms simple y est equilibrado en cargas positivas y negativas. Desde un punto de vista de osmolaridad y contenido en Na + es considerado fisiolgico (Osmolaridad: 308 mOsm/l, Na + 154 mEq) pero su alto contenido en Cl(154mEq), provoca aumento de la carga inica negativa en plasma. En respuesta a ello, y para mantener la electroneutralidad del plasma se
Osmol 290
Osmol 290
Osmol 290
Figura 5. estimula la formacin de hidrogeniones (H +) [23] que provocan acidosis hiperclormica. Dicha acidosis provoca descenso del pH de los pacientes aunque las consecuencias clnicas de este hecho siguen estado en debate[24] . Ringer lactato Desarrollado casi inmediatamente despus del suero salino 0,9%, sus caractersticas diferenciales con l son su menor concentracin de Cl (109 mEq/L). Aportan tambin 28 mEq/L de lactato que da electronegatividad a la solucin y cierto efecto tamponador frente la acidosis. Contiene 4mEq/L de K+ , similar a los valores del
Tabla 1.
Fluido pH Na+ K+ ClMg Lactato Acetato/ gluconato Glucosa Osmolaridad
Plasma
7.4
4 4 5 -
2 3 -
2 28 -
27/ 23 -
33 g/l 50 g/l
Suero 5.5 Fisiologico 0.9% Ringer lactato Ringer acetato (Plasmalyte) S.Glucosalino S. Glucosado 5% 6.5 7.4
plasma humano. No obstante, es hipotnico con respecto al plasma ya que slo contiene 130 mEq/L de Na +. Ringer Acetato Es el ms cercano al plasma humano en cuanto a contenido inico. A nivel de cationes, el contenido en Na + es de 140 mEq/lL y posee tambin K+, Ca2+ y Mg2+ en pequeas cantidades. Su contenido en aniones es Cl- (98 mEq/lL). Sus tamponadores acetato y gluconato son ms fcilmente metabolizables que el lactato en situaciones de acidosis lctica. A pesar de esto, la superioridad y mayor seguridad de estas soluciones llamadas balanceadas jams ha estado demostrada y las diferencias en el pH son demasiado dbiles para recomendarlas sistemticamente. Se aduce que las soluciones balanceadas tampoco son fisiolgicas, provocan oleadas de aniones y se atribuyen propiedades pro-inflamatorias, vasodilatadoras, de depresin miocrdica y de hipoxemia cuando las concentraciones plasmticas de acetato superan los valores de 0,04-0,07 mmol/l[25,26] . Relacionado con este punto, cabe mencionar que algunos autores proscriben totalmente los sueros hipotnicos en el contexto quirrgico [27] sobre todo en pediatra[28] por el riesgo de hiponatremia y edema cerebral y en casos de funcin renal alterada. Existen adems sueros con diferentes composiciones de glucosa. Estos, al aumentar el contenido de glucosa deben disminuir el de iones para mantener una osmolaridad cercana a la plasmtica. Suero glucosalino Contiene glucosa 3,3 % y una osmolaridad 270 mOsm: El contenido de Na + y de K+ es de 50mEq/l. Es por tanto hipotnico con respecto al plasma. Glucosado al 5%, 10%, 30% Solo contienen glucosa y toda la osmolaridad es producida por sta; no poseen iones. Solo estara indicado en el contexto quirrgico en deplecio-
nes de agua puesto que es aporte de agua libre. Poseen 50, 100 y 300 gramos de glucosa por litro y la osmolaridad es de 253, 506 y 1500mOsm/l. El glucosado al 10% y al 30% son hiperosmolares pero hipotnicos ya que no poseen iones. Por va perifrica se pueden administrar soluciones hasta dos veces la osmolaridad plasmtica sin causar flebitis.
Salino Coloide
Figura 6. 9
3.2.- Coloides
Son fluidos intravenosos que poseen molculas lo suficientemente grandes para no atravesar la membrana celular, salvo si esta est daada. Tienen pues poder osmtico y de retencin de lquidos intravasculares. Coloides naturales: Albmina: Derivado de la albmina humana, tiene un peso molecular de 40.000 Daltons (Da). Su uso como fluido de resucitacin no mejora la supervivencia en comparacin con los coloides sintticos lo que unido a sus costes, desacredita su uso en pacientes crticos[29] . Se presenta en diferentes concentraciones: albmina 4-5%, isoonctica con respecto al plasma y albmina al 20%, hiperonctica y por tanto, con riesgo de efectos renales adversos (Tabla II). Coloides artificiales: Son fluidos de origen sinttico y, generalmente con mayor poder onctico que albmina. Sus efectos secundarios ms destacables: riesgo anafilctico [30] , alteracin de la coagulacin por disminucin del factor von Willebrand y factor VIII[31] y afectacin renal por vacuolizacin de las clulas tubulares por el efecto hiperosmtico[32] , se exponen ampliamente en el prximo apartado. Dextranos: Son polmeros de D-glucosa con peso molecular de 40 o 70.000 Da. Su eficacia volmica es del 80%-140% a las 6 horas pero su interferen-
cia sobre la hemostasia del paciente hace que sean coloides en desuso en la actualidad. Gelatinas: Derivados de colgeno bovino con peso molecular de 35.000 Da. Tienen moderada eficacia volmica, 60-80% y una duracin en el espacio intravascular de 2-3 horas. Presentan pocos efectos secundarios a nivel renal y de coagulacin pero s que presentan a nivel de reacciones alrgicas por lo que se desaconseja su utilizacin[33] . Hidroxietilalmidones (HEA): Son los coloides sintticos ms modernos y los ms frecuentemente utilizados. Son molculas derivadas, habitualmente, del maz; en los ltimos aos se ha comercializado tambin HEA derivados de la patata sobre el cual no existen estudios de eficacia. De estructura qumica similar al glicgeno humano, poseen grupos hidroxietilos adicionales que los hacen ms resistentes a la hidrlisis por la amilasa. Son los coloides con menor poder anafilctico[30] . Las caractersticas que confieren estabilidad a los HEA son: 1. Su concentracin en 100 ml de suero, habitualmente SSF, y que define su poder onctico. Los del 6% son isooncticos con el plasma[34] . 2. Su peso molecular medio que define el tiempo de vida media de cada uno de ellos y su resistencia a la metabolizacin. 3. El ndice de sustitucin molar o nmero de grupos hidroxietilo que existen por cada diez molculas de glucosa (de 0,4 a 0,7).
Tabla II.
Compuesto Efecto expansor Tolerabilidad
Inmediato Cristaloides Gelatinas Dextranos Albmina 5% Albmina 20% Voluven 6% (130, 0.4) Elohes 6% (200,0.6) 20% 80% 100% 100% 500% 100% 100%
Duracin 1 hora 3-4 horas 4-6 horas 6-8 horas 6-8 horas 6 horas 10-12 horas
Alergia 0 ++ +++ + + + +
Coagulacin +/+ ++ 0 0 0 ++
F. renal 0 0 ++ 0 0 0 +
10
4. El grado de sustitucin o cantidad de grupos que estn en posicin C2 del anillo en lugar de C6 (C2/C6). No obstante, a mayor peso molecular, ndice y grado de sustitucin, mayor riesgo de efectos secundarios. Por ello, cronolgicamente y en razn de su perfil de seguridad los HEA se dividen en: Primera generacin: con peso molecular elevado (450.000Da) y alto ndice de sustitucin (0,7), tienen gran eficacia volmica y tiempo de vida media muy largo pero sus importantes efectos secundarios renales y sobre la hemostasia desaconsejan su utilizacin. Segunda generacin: con peso molecular de 200.000Da e ndice de sustitucin 0,5-0,6. Siguen mostrando efectos adversos importantes, especialmente a dosis elevadas. Tercera generacin: con peso molecular 130.000 Da e ndice de sustitucin de 0,4. Mantienen la eficacia volmica (100%), un tiempo de vida media aceptable de 4-6 horas y, por el momento, sin efectos adversos importantes a remarcar revisando la amplia literatura que existe sobre el tema[3540] . La polmica sobre la seguridad de los HEA es en gran parte debida a la coexistencia de HEA de diferentes generaciones y a la ausencia de estudios post-comercializacin de los HEA de tercera generacin en EEUU, donde la FDA ha autorizado su uso recientemente[41] . Pese a ello, los HEA de tercera generacin tienen un perfil de riesgo/ beneficio significativamente ms favorable que sus predecesores. En estudios experimentales sobre shock sptico se ha observado que la utilizacin de HEA como fluido de resucitacin atena la liberacin de mediadores de la inflamacin[42,43] y mejora la tensin tisular de oxgeno en el tejido perianastomtico[44] . Se dispone desde hace poco tiempo de HEA de tercera generacin vehiculizados en soluciones balanceadas, su indicacin preferente es para evitar la hipottica aparicin de acidosis hiperclormica en pacientes con altas demandas de fluidos de resucitacin. Tambin ha aparecido
recientemente un HEA vehiculizado en suero hipertnico al 7,5% con efecto hiperosmtico e hiperonctico[46] que, como el suero hipertnico de quien derivan, absorbe agua del espacio intersticial, tiene como limitacin el riesgo de hipernatremia. Su dosis diaria mxima es de 250ml al da.
Evitar el ayuno preoperatorio excesivo. Seguir administrando por va oral soluciones glucosadas hasta dos horas antes de la ciruga. Evitar las preparaciones de limpieza intestinales excepto si se plantea anastomosis rectal baja. Utilizar esquemas de fluidoterapia restrictiva y, en casos de ciruga de alto intercambio de lquidos, con monitorizacin mnimamente invasiva de la volemia Evitar la aspiracin nasogstrica exceptuando la ciruga esofgica
Animar a la ingesta oral postoperatoria precoz. Utilizar anestesia/ analgesia peridural para evitar dosis elevadas de anestsicos generales que provocan prdida de competencia del reflejo vasomotor y exigen fluidoterapia vigorosa para remontar la hipovolemia producida. Por otra parte, la analgesia postoperatoria con anestsicos locales permite utilizar menos mrficos y se produce menor interferencia del trnsito digestivo por dichos frmacos.
As, las consideraciones clnicas que se derivan de la presente revisin son las siguientes: El volumen de fluidoterapia perioperatoria debe ser administrado con la mxima prudencia clnica, especialmente cuando no se disponga de una monitorizacin poco cruenta y fiable del estado de volemia de los pacientes. La deshidratacin por el ayuno nunca se ha podido demostrar salvo en casos de preparacin preoperatoria de colon. Por ello, esta prctica debe reservarse para la ciruga de recto con anastomosis muy baja. Las prdidas insensibles se limitan a 0,5-1 ml/ Kg/hora. As, durante el perodo intraoperatorio, dicho volumen debe ser sustituido con cristaloides, reservando la reposicin intraoperatoria con coloides para el resto de prdidas volmicas intraoperatorias: hemorragia hasta llegar a valores de umbral transfusional y/o hipovolemias comprobadas de cualquier otra etiologa. La hipotensin observada tras la induccin con frmacos anestsicos y/o tras anestesias espinales se deriva de una situacin de hipovolemia relativa y debe ser tratada con vasoconstrictores para evitar edema intersticial posterior. La utilizacin de noradrenalina durante la hipotensin ligera ligada al acto anestsico mantiene el flujo sistmico y no afecta al flujo hepatoesplnico ni reduce la tensin tisular de oxgeno en el intestino. Tambin se han obtenido buenos resultados con compresin neumtica de las extremidades inferiores durante la intervencin. La agresin quirrgica provoca una reaccin neuroendocrina que resulta en resistencia a la insulina por lo que intraoperatoriamente no es necesario ni conveniente aportar glucosa. Durante la fase de postoperatorio inmediato los requerimientos hdricos aconsejados son de 1500-2500 ml de suero /da con aportes de Na+ de 70-150 mEq/da y K+ de 40-80 mEq/da. Prdidas extras por el tubo digestivo se compensar con SSF. Los aportes aconsejables de glucosa en este perodo son de 100-200 mg/ da. Es importante rehabilitar la va digestiva de los pacientes con la mxima precocidad que permita la ciruga. Si es posible se regularn los requerimientos hdricos en funcin del peso para mantener el peso preoperatorio.
12
Por tal motivo, nunca deben administrarse este tipo de coloides en pacientes con patologa renal preoperatoria ni excederse de las dosis diarias mximas autorizadas 20 ml/Kg/da ya que su toxicidad aumenta con la dosis acumulada[41] . La administracin de soluciones hiperoncticas de un ndice de sustitucin molar de 0,5 deterioran la funcin renal y no se deben utilizar de forma repetida. Los HEA de tercera generacin han mostrado una menor afectacin de la funcin renal en receptores de injerto renal. La administracin de HES 130/0.4 Voluven vs HES 200/0.6 para la resucitacin de donantes en muerte cerebral mostr unas cifras de creatinina menores y una mayor tasa de funcin renal hasta 1 ao despus del trasplante[39] . La seguridad del almidn de tercera generacin 6% HES 130/0.4/9:1 Voluven , tambin se ha evaluado en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Estos pacientes recibieron una dosis de hasta 70 mL/Kg/da (superior a la recomendada por el laboratorio que la limita a 50 mL/Kg/ da) comparada con HEA 200/0.5, con una dosis lmite de hasta 33 mL/Kg/da seguida de la administracin de albmina hasta la dosis de 70 mL/ Kg/da. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad, funcin renal, 13
complicaciones hemorrgicas y utilizacin de hemocomponentes[56] . Los datos que poseemos hasta ahora determinan que todos los coloides pueden causar un sndrome nefrosis-like y debemos evitar su utilizacin en las situaciones clnicas mencionadas como deshidratacin, sepsis e insuficiencia renal. Los coloides deben utilizarse de forma concomitante con los cristaloides y no sustituirlos. Debe evitarse la utilizacin de soluciones hiperoncticas que pueden agravar an ms la funcin renal. Los coloides sintticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generacin muestran un buen perfil de seguridad en la funcin renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes renales[54] .
2. Afectacin de la adhesin plaquetaria mediada por el factor von Willebrand. 3. Disponibilidad reducida de la GP IIbIIIa por la cobertura de la superficie plaquetaria por macromolculas de HEA que deteriora la adhesin del fibringeno de superficie y que permite la agregacin entre las plaquetas. 4. Disponibilidad reducida del acelerador VIIIa que resulta en una actividad disminuida del factor X en la va intrnseca de la coagulacin. 5. Alteracin de la polimerizacin de la fibrina, necesaria para la formacin de un cogulo estable. Estos efectos no se producen por igual con todos los coloides y son ms evidentes con los dextranos y HEA de alto peso molecular o lentamente degradables, y son mnimos con las gelatinas e HEA rpidamente degradables. La utilizacin de dextranos y HEA de elevado peso molecular pueden asociarse a mayor hemorragia perioperatoria, mientras que las gelatinas y los HEA de bajo peso molecular no producen este efecto [38] . Sin embargo, actualmente, en Europa los coloides utilizados mayoritariamente son las gelatinas y los HEA de ltima generacin, mientras que los dextranos y los HEA por sus efectos secundarios, entre ellos sobre la coagulacin, se consideran obsoletos. La reciente introduccin de la tromboelastografa para la monitorizacin perioperatoria de la hemostasia nos ha aportado una herramienta indiscutible para analizar los parmetros viscoelasticos de la coagulacin y la posible interferencia de los coloides sobre ellos. La hemodilucin asociada a la fluidoterapia tiene un efecto negativo en las propiedades viscoelsticas del cogulo que favorece la hipocoagulabilidad de la sangre. En la tecnologa Rotem, la hemodilucin se traduce en un alargamiento en el CT (Coagulation Time) que refleja el inicio de la coagulacin, una disminucin en la rapidez de la progresin del cogulo CFT (Clot Formation Time), y una disminucin en la firmeza del cogulo (Maximum Clot Firmness).
Insuficiencia heptica Sepsis Coagulopata en hemorragia masiva Heparina de bajo peso molecular cido Acetil saliclico Clopidogrel Heparina Hipotermia Acidosis Heparina Fluidoterapia Frmacos antifibrinolticos Analgesia
Tratamientos concomitantes
Postoperatorio
14
La adicin de HEA deteriora los marcadores de la dinmica de la formacin del cogulo por un compromiso en la polimerizacin de la fibrina. La reduccin de la MCF o firmeza del cogulo puede ser debida no tan slo a un dficit funcional de fibrina, si no que puede reflejar un deterioro en la agregacin plaquetaria. Sin embargo, la utilizacin del inhibidor plaquetario o FIBTEM test, muestra que el efecto del HEA sobre las plaquetas no es significativo. Actualmente se desconoce el impacto que pueda tener las alteraciones observadas en la tromboelastografa producida por los coloides, especialmente los HEA. Estas alteraciones son parcialmente revertidas con la adicin de fibringeno, pero no totalmente. Deberemos esperar los resultados de nuevos estudios que nos permitan validar las consecuencias clnicas de los hallazgos encontrados. Las caractersticas farmacocinticas de los HEA, especialmente el peso molecular in vivo y su concentracin plasmtica, determinan el efecto sobre la hemostasia. Los HEA de ltima generacin o rpidamente degradables son los que tienen menor efecto sobre la hemostasia. El anlisis conjunto de 7 ensayos clnicos controlados que incluy a 449 pacientes mostr que en los pacientes tratados con 6% HEA 130/0,4 Voluven (n=228) hubo una menor hemorragia, menor prdida hemtica por los drenajes y una menor transfusin que en los pacientes que recibieron HEA 200/0,5 (n=221)[58] , por lo que desde el punto de vista clnico, el HEA de tercera generacin tiene un perfil sobre la hemostasia mejor que el HEA 200/0,5. La comparacin de HEA 130/0,4/9:1 Voluven y Volulyte con las gelatinas no ha demostrado diferencias en cuanto a alteraciones hemostticas. La intensidad de la hemorragia en pacientes intervenidos de revascularizacin coronaria que recibieron fluidoterapia con 3% gelatina (n=68) o HEA 130/0,4/9:1 (n=64), no mostr diferencias entre los dos grupos y tampoco hubieron diferencias en la intensidad de transfusiones sanguneas. Los diferentes efectos sobre la coagulacin con la administracin de HEA 130/0,4/9:1, gelatina y
solucin de Ringer acetato se evalu en pacientes intervenidos de ciruga cardiaca. Cuarenta y cinco pacientes recibieron 3 bolus (7 ml/kg cada uno) de 6% HEA 130/0,4/9:1, 4% gelatina, o Ringer acetato. La infusin del fluido se continu con 7 ml/kg en las siguientes 12 h. La dosis total infundida fue de 28 ml/kg. Se monitoriz la coagulacin mediante thromboelastometria. El CFT y el MCF se prolong despus de la infusin de 7, 14, y 21 ml/kg de HEA o gelatina de forma dosis dependiente comparado con el grupo que recibi Ringer acetato. Ni el HEA ni la gelatina produjo fibrinlisis. A pesar de estas diferencias en los parmetros tromboleastogrficos, no hubo diferencias en la hemorragia postoperatoria evaluada por el volumen de drenaje. Este estudio demuestra que incluso pequeas dosis de 130/0,4/9:1 o gelatina deterioran la firmeza del cogulo de forma dosis dependiente, pero ningn coloide increment la hemorragia[59] . A modo de conclusiones clnicas en el presente captulo, merece la pena resaltar los siguientes aspectos: La administracin de soluciones hiperoncticas de un ndice de sustitucin molar de 0,5 deterioran la funcin renal y no se deben utilizar de forma repetida. Los coloides sintticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generacin muestran un buen perfil de seguridad en la funcin renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes renales. Los dextranos y HEA de alto peso molecular producen alteraciones importantes en la concentracin plasmtica de F VIII y glicoprotena transportadora de Factor von Willebrand. Tambin alteran la adhesin plaquetaria. Deben por tanto considerarse como obsoletos.
15
Volumen sistlico SV P
Ventrculo normal
Insuficiencia cardaca P
cin directa entre presin y volumen en ventrculo izquierdo y esta relacin suele estar alterada en pacientes crticos por factores cardacos (isquemia miocrdica, taquicardia, cardioplegia, etc) y sistmicos (sepsis, diabetes, obesidad, etc) que comprometen la competencia de la contraccin cardaca[64] . rea Ventricular izquierda al final de la distole (LVEDA) y Dimetro de vena cava inferior (IVC) Por ecocardiografa transesofgica pueden evaluarse las dimensiones del VI en pacientes en ventilacin mecnica. El LVEDA muestra una buena correlacin con el volumen de sangre intratorcica y con el volumen del VI al final de la distole, de suerte que valores < 55 cm2 se consideran hipovolemia[65] . Requiere mediciones evolutivas (no siempre toleradas en funcin del grado de autonoma ventilatoria del paciente) y es muy discutida su eficacia para valorar la capacidad de respuesta a la fluidoterapia[66,67] . Por ecocardiografa subcostal puede valorarse el dimetro de la vena cava inferior (IVC) a su entrada en AD. Sus valores se correlacionan bien con los de la presin sangunea en AD, tanto en pacientes en ventilacin espontnea como controlada. Es por tanto, un indicador indirecto de la PVC y presenta las mismas limitaciones que ella en cuanto a gua de la fluidoterapia[68] . ndice de volumen sanguneo intratorcico (ITBV) e ndice de volumen sanguneo global al final de la distole (GEDVI) Por termodilucin transpulmonar puede calcularse el gasto cardaco mediante tecnologa mnimamente invasiva PICCO. Requiere el uso de un catter arterial de termodilucin (habitualmente en arteria femoral) que detecta el cambio de temperatura de un bolo de suero salino fro inyectado en una vena central (habitualmente en cuello). Por ecuaciones matemticas derivadas permite calcular el volumen sanguneo intratorcico (ITBV) y el volumen sanguneo global en las cuatro cmaras cardacas. Puede considerarse por tanto, un buen medidor pun-
SVmax
SVmin SVmedia
Figura 8. Variabilidad Volumen Sistlico (VVS) y Variabilidad de Presin de Pulso (VPP). tual de la volemia de un paciente pero no es til para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia[69] .
17
Tabla V.
Tipo de medida Parmetro Tecnologa Fiabilidad
Presiones de llenado
0.55 (0.18-0.62) 0.56 (0.37-0.67) 0.84 (0.78-0.88) 0.86 (0.82-0.90) 0.94 (0.93-0.95)
Volmenes cardacos
Respuesta a fluidoterapia
cin de la respuesta a la fluidoterapia con conceptos y tecnologa similares a los expuestos para la evaluacin de VVS y VPP. Su nicho de utilidad puede residir en pacientes en ventilacin espontnea y en casos de no disponibilidad de catter arterial. Agua pulmonar extravascular (EVLW) Por termodilucin transpulmonar con tecnologa PICCO puede calcularse el agua pulmonar extravascular. Sus valores normales oscilan entre los 5-7 ml/Kg pero puede llegar a 30 ml/Kg en casos de edema pulmonar severo. Los valores de EVLW tienen estrecha correlacin con la mortalidad postoperatoria [74] ; sus valores evolutivos permiten determinar la precarga ptima en cada paciente. Presin intra-abdominal (IAP) Como el EVLW son medidas de sobrecarga volmica. Valores superiores a 12 mmHg son signos de hipertensin abdominal por edematizacin. Se considera sndrome compartimental abdominal cuando IAP > 20 mmHg + disfuncin orgnica. La presin de perfusin abdominal (PAM PIA) es un excelente predictor de la perfusin visceral; cuando tiene unos valores de 60 mmHg se consiguen los mejores resultados clnicos. Los mayores riesgos de hipertensin intra-abdominal son ciruga abdominal, altas necesidades de fluidoterapia de resucitacin (< 3500 cc/24 h), transfusin masiva (> 10 U/ 24 h), laparotoma de damage control, insuficiencia heptica con ascitis, pancreatitis y tx heptico. La PIA debe monitorizarse de forma
18
VO2 = DO2 x O2 ER
15 60
D O2
10 5 0 4 3
V O2 Lactatos
D O2: crtico E O2: 0,5
2 1 0
V O2
Hemodilucin
Normal 30 20 10 0
Hematocrito (%)
Trigger transfusional
D O2
guiar la resucitacin de pacientes con shock e hipovolemia y, asociado a los valores de Saturacin arterial de O2, Hemoglobina, diferencia arteriovenosa de CO2 y VVS permiten diagnosticar y tratar con eficacia las causas etiolgicas de los estados de shock: hipovolemia, anemia, hipoxia y/o alteracin de la contractibilidad miocrdica
(Figura 10). Su monitorizacin evolutiva, junto a los valores de lactatos en sangre perifrica nos darn una exacta aproximacin a la normovolemia y estabilidad del medio interno tisular[76] . Las conclusiones clnicas ms relevantes de este captulo son las siguientes:
Sa O2 > 95% Hb > 10 g/dl SVV < 10 % Disfuncin miocrdica Inotropos > 12 % Hipovolemia Fluidoterapia
Figura 10. 19
Los valores de presin venosa central (PVC) y de presin de enclavamiento de arteria pulmonar (PCP) no son marcadores fiables de la precarga cardaca ni tiene capacidad para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia. La variabilidad del volumen sistlico (VVS) es un parmetro de alta sensibilidad para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia. Deben evitarse situaciones de sobrecarga volmica a travs de controles evolutivos de la presin intra-abdominal (PIA).
La SvcO2 es un parmetro subrogado de la relacin entre aporte y demanda de O2 tisular. Sus valores, unidos a los de otros parmetros clnicos como saturacin arterial de O2, diferencia arterio-venosa de CO2, valores de Hb y valores de VVS permiten definir la causa etiolgica del estado de hipoperfusin tisular y, asociado a los valores de lactatos en sangre perifrica dan una idea del grado de oxigenacin tisular.
20
6.- B IBLIOGRAFA
1. Rhee P. Noncolligative properties of intravenous fluids. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 317-322 2. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically patient. Cochrane Databas eSyst Rev 2009; 4: CD000567 3. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD001319 4. Shafer SL. Shadow of doubt. Anestesia Analgesia 2011 vol 112 (3): 498-500 5. Reinhart K, Takala J. Hydroxyethyl starches: What do we still know? Anest Analgesia 2011; 112 (3): 507-511 6. Dart AB, Mutter TC, Ruth Ca, Taback SP. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: Effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 1: CD007594 7. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN et al. British consensus guideliness on intravascular fluid therapy for adult surgical patients. http://www.bapen.org.uk/res_press. html. March, 07, 2011 8. Finfer S, Liu B, Taylor C, Bellomo R, Billot L, Cook D, Du B, McArthur C, Myburg J. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an internacional cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010; 14: R185. 9. Shires T, Williams J, Brown F. Acute change in extracellular fluids ssociated with major surgical procedures. Annals of Surgery. November 1961. 803-810 10. Roth E, Lax LC, Maloney JV. Ringers Lactate solution and extracellular fluid volume in the surgical patient: A critical analysis. Annals of Surgery 1969;169:2. 149-164. 11. Foster PA. Intravenous fluid therapy during prolonged surgery. SA Medical Journal, October 1976; 1659-1662 12. Mackenzie AJ, Donald JR. Urine output and fluid therapy during anaesthesia and surgery. British Medical Journal, 1969; 3, 619-622 13. Redick LL F, Carnes MA. The revolution in fluid therapy. Southern Medical Journal. 1969;62: 691-693 14. Jacob M, Chappell D, The third space- fact or fiction?. Best Practice &Research Clinical Anesthesiology 23 (2009) 145-157 15. Brandstrup B, Svensen C, Engquist A. Hemorrhage and operation cause a contraction of the extracellular space needing replacement- evidence and implications? A systematic review. Surgery.2006.139;3: 419-432 16. Chappell D, Jacob M et al. A rational approach to perioperative fluid Management. Anesthesiology 2008; 109: (4): 723- 740 17. Jacob M, Chappell D, Hollmann MW. Current aspects of perioperative fluid handling in vascular surgery. Current opinion in Anesthesiology 2009; 22: 100-108 18. Curry FR, Adamson RH. Vascular permeability modulation at the cell, microvessel or whole organ level. Towards closing gaps in our knowledge, Cardiovascular Research 2010. 87:218-229 19. Reitsma S, Slaaf DW et al. The endothelial glycocalix : composition, functions and visualization. Pflugers Arch-Eur J Physiol 2007. 454.345-359 20. J. Rodney Levick, C. Charles Michel. Microvascular fluid exchange and the revised starling principle.Cardiovascular research (2010) 87: 198-210 21. Gouverneur M, Van Den Berg B et al. Vasculoprotective properties of the endotelial : effects of fluid stress. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 393-400 22. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth. Analg. 2005; 100(4):1093-1106 23. Constable PD. Hyperchloremic acidosis: the classic example of strong ion acidosis. Anesth. Analg. 2003; 96(4):919-922. 24. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. The effect of intravenous lactated Ringer's solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth. Analg. 1999 ;88(5):999-1003. 25. Morris C, Boyd A, Reynolds N. Should we really be more 'balanced' in our fluid prescribing? Anaesthesia. 2009 64(7):703-705. 26. Davies PG,Venkatesh B,Morgan TJ,Presneill JJ,Kruger PS,Thomas BJ,Roberts MS, Mundy J. Plasma acetate, gluconate and interleukin-6 profiles during and after cardiopulmonary bypass: a comparison of Plasma-Lyte 148 with a bicarbonate-balanced solution Critical Care 2011; 15:R21 27. Moritz ML, Ayus JC. Water water everywhere: standardizing postoperative fluid therapy with 0.9% normal saline. Anesth. Analg. 2010;110(2):293-295. 28. Bailey AG, McNaull PP, Jooste E, Tuchman JB. Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children: where are we and how did we get here? Anesth. Analg. 2010; 1;110(2):375-390. 29. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, for the CRYCO Study Group. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med. 2008 8;34(12):2157-2168. 30. Laxenaire MC. [Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994-December 1996)]. Ann Fr Anesth Reanim. 1999; 18(7):796-809. 31. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit. Care Med. 2001;29(6):1261-1267. 32. Wiedermann C, Dunzendorfer S, Gaioni L, Zaraca F, Joannidis M. Hyperoncotic colloids and acute kidney injury: a meta-analysis of randomized trials. Critical Care. 2010;14(5):R191. 33. Watkins J. Reactions to gelatin plasma expanders. Lancet. 1994;344:328-329; author reply 329-330. 34. Wiedermann CJ. Resuscitation with hyperoncotic colloids in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2008 12;35(2):381-381. 35. Godet G, Lehot J, Janvier G, Steib A, De Castro V, Coriat P. Safety of HES 130/0.4 (Voluven(R)) in patients with preoperative renal dysfunction undergoing abdominal aortic surgery: a prospective, randomized, controlled, parallel-group multicentre trial. Eur J Anaesthesiol. 2008;12:986-994. 36. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK. Randomized clinical trial comparing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatine during aortic aneurysm surgery. Br J Surg. 2007;94(4):427-433. 37. Kozek-Langenecker SA, Jungheinrich C, Sauermann W, Van der Linden P. The effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) on blood loss and use of blood products in major surgery: a pooled analysis of randomized clinical trials. Anesth. Analg. 2008;107(2):382-390. 38. Van der Linden PJ, De Hert SG, Deraedt D, Cromheecke S, De Decker K, De Paep R, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus modified fluid gelatin for volume expansion in cardiac surgery patients: the effects on perioperative bleeding and transfusion needs. Anesth. Analg. 2005;101(3):629-634. 39. Blasco V, Leone M, Antonini F, Geissler A, Albanse J, Martin C. Comparison of the novel hydroxyethylstarch 130/0.4 and hydroxyethylstarch 200/0.6 in braindead donor resuscitation on renal function after transplantation. Br J Anaesth. 2008;100(4):504-508. 40. Boussekey N, Darmon R, Langlois J, Alfandari S, Devos P, Meybeck A, et al. Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch 130 kDa/0.4 is not associated with acute kidney injury. Critical Care. 2010;14(2):R40. 41. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 2008;358 (2):125-139. 42. Feng X, Yan W, Wang Z, Liu J, Yu M, Zhu S, et al. Hydroxyethyl starch, but not modified fluid gelatin, affects inflammatory response in a rat model of polymicrobial sepsis with capillary leakage. Anesth. Analg. 2007;104(3):624-630. 43. Feng X, Liu J, Yu M, Zhu S, Xu J. Protective roles of hydroxyethyl starch 130/0.4 in intestinal inflammatory response and survival in rats challenged with polymicrobial sepsis. Clin. Chim. Acta. 2007;376(1-2):60-67.
21
44. Kimberger O, Arnberger M, Brandt S, Plock J, Sigurdsson GH, Kurz A, et al. Goaldirected colloid administration improves the microcirculation of healthy and perianastomotic colon. Anesthesiology. 2009;110(3):496-504. 46. Harutjunyan L, Holz C, Rieger A, Menzel M, Grond S, Soukup J. Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial [ISRCTN62699180]. Crit Care. 2005; 5;9(5):R530-540. 47. Joshi GP. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery. Anesth. Analg. 2005;101(2):601-605. 48. Hiltebrand LB, Koepfli E, Kimberger O, Sigurdsson GH, Brandt S. Hypotension during Fluid-restricted Abdominal Surgery: Effects of Norepinephrine Treatment on Regional and Microcirculatory Blood Flow in the Intestinal Tract. Anesthesiology. 2011;114(3):557-564. 49. Kiefer N, Theis J, Putensen-Himmer G, Hoeft A, Zenker S. Peristaltic Pneumatic Compression of the Legs Reduces Fluid Demand and Improves Hemodynamic Stability during Surgery: A Randomized, Prospective Study. Anesthesiology. 2011; 114(3):536-544. 50. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. Rep Health Soc Subj (Lond). 1991;41:1-210. 51. Soni N. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP): Cassandra's view. Anaesthesia. 2009; 64(3):235238 52. Brandstrup B, Tnnesen H, Beier-Holgersen R, Hjorts E, rding H, LindorffLarsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded multicenter trial. Ann. Surg. 2003; 238(5):641-648 53. Legendre C, Thervet E, Page B, Percheron A, Nol LH, Kreis H. Hydroxyethylstarch and osmotic-nephrosis-like lesions in kidney transplantation. Lancet. 1993; 342(8865):248-9. 54. Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, Coriat P. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients. Lancet. 1996; 348(9042):1620-2 55. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet. 2001; 357(9260):911-6. 56. Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C, Sauerland A, Spahn DR, Stocker R. Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/0.4 in patients with severe head injury. Anesth Analg. 2003; 96(5):1453-9. 57. Hokema F, Ziganshyna S, Bartels M, Pietsch UC, Busch T, Jonas S, Kaisers U. Is perioperative low molecular weight hydroxyethyl starch infusion a risk factor for delayed graft function in renal transplant recipients? Nephrol Dial Transplant 2011; 0: 1-6 58. S. Kozek. Influence of fluid therapy on the haemostatic system of intensive care patients. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009; 23: 225 236. 59. Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A, Raivio P, Kukkonen S, Niemi T. Hydroxyethylstarch and gelatin solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomized trial. Br J Anaesth. 2010; 104(6):691-7.
60. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T et al. Stroke volume variation and fluid responsiveness. A systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37: 2642-2647 61. Vincent JL, Sark Y, Sprung CL. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP Study. Crit Care Med 2006; 34: 344-353 62. The ARDSNet Group. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: 2564-2575 63. Marik PE, Baram M, Vahid D. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? The literature and the tale of seven mares. A systematic review. Chest 2008; 134: 172-178 64. Osman D, Ridel Ch, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard Ch, Teboul JL. Cardiac filling pressure are nor appropriated to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007; 35 (1): 64-68. 65. Subramaniam B, Talmor D. Echocardiography for management of hypotension in the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35: S401-407 66. Solus-Biguenet H, Fleyfel M, Tavernier B et al. Non-invasive prediction of fluid responsiveness during major hepatic surgery. Br. J. Anaesth 2006; 97: 808-816 67. Lee JH, Kim JT, Yoon SZ et al. Evaluation of corrected flow timw in oesophageal Doppler as a predictor of fluid responsiveness. Br J Anaesth 2007; 99: 343-348 68. Marik PE. Hemodunamic parameters to guide fluid therapy. Transfusion Alter Transfusion Med 2010; 11 (3): 102-112 69. Wiesenack C, Fiegl C, Keyser A et al. Assessment of fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 658-665 63.- Maxime C. The ability of stroke volume obtained with Vigileo/Flo Track System to monitor fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. Anesth Analg 2009; 108: 513-517 70. Sander M. Prediction of volumen response under open chest conditions during doronary artery bypass surgery. Crit Care 2007; 11: R121 71. Biais M. Uncallibrated pulse control device stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing lkiver transplantation. BJA 2008; 101(6): 761-768 72. Cecconi M, Fasano N, Langiano N, et al. Goal directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty Ander regional anaesthesia. Crit Care 2011; 15: R 132, 73. Maxime C. The ability of stroke volume obtained with Vigileo/Flo Track System to monitor fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. Anesth Analg 2009; 108: 513-517). 74. Sakka SG, Klein M, Reinhart K et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002; 122: 2080-2082 75. Cheatham ML. Intraabdominal pressure monitoring during fluid resuscitation. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 327-333 76. Vallet B, Futier E, Robin E. Tissue oxygenation parameters to guide fluid therapy. Transfusion Alter Transfusion Med 2010; 11 (3): 113-117
22
FICHA TCNICA
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven 6% solucin para perfusin. Volulyte 6% solucin para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1000 ml de Voluven contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00 g. (Sustitucin molar: 0,38-0,45), (Peso molecular medio: 130.000). Cloruro de sodio 9,00g. Na+ 154 mmol. Cl- 154 mmol. Osmolaridad terica: 308 mosmol/l. pH: 4,0 5,5. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. 1000 ml de Volulyte contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00 g. Sustitucin molar: 0,38-0,45. Peso molecular medio: 130.000 Da. Acetato sdico trihidrato 4,63g. Cloruro sdico 6,02g. Cloruro potsico 0,30g. Cloruro magnsico hexahidrato 0,30g. Electrolitos: Na+ 137,0 mmol/l. K+ 4,0 mmol/l. Mg++ 1,5 mmol/l, Cl- 110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l, Osmoralidad trica 286,5 mosm/l, Acidez titulable < 2,5 mmol NaOH/l y pH 5,7 - 6,5 Excipientes: ver apartado 6.1. FORMA FARMACUTICA: Solucin para perfusin. Solucin transparente o ligeramente opalescente, de incolora a ligeramente amarilla. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento y profilaxis de la hipovolemia. Mantenimiento del volumen sanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos. Posologa y forma de administracin: Para perfusin intravenosa continua. Los primeros 1020 ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemodilucin (efecto dilucin). Dosis mxima diaria: Hasta 50 ml por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil-almidn y 7,7 mmol de sodio (Voluven) o 3,0g de hidroxietilalmidn, 6,85 mmol de sodio y 0,2 mmol de potasio (Volulyte) por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml para un paciente de 70 kg. Voluven 6%/Volulyte 6% se pueden administrar repetitivamente durante varios das de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duracin del tratamiento depende de la duracin y magnitud de la hipovolemia y shock, de la hemodinmica y de la hemodilucin. Tratamiento en nios: Existen datos clnicos limitados sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. Se administr a 41 nios incluyendo desde recin nacidos a nios de edad inferior a 2 aos, a una dosis media de 16 9 ml/kg para la estabilizacin de la hemodinmica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendo bien tolerado (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). La dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinmica, y el estado de hidratacin. Contraindicaciones. Sobrecarga de lquidos (hiperhidratacin) especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. Fallo renal con oliguria o anuria. Pacientes que reciben un tratamiento de dilisis. Hemorragia intracraneal. Hipernatremia grave o hipercloremia grave (Voluven). Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe evitar en general la sobrecarga de lquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideracin particularmente para pacientes con insuficiencia cardaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratacin y se debe adaptar la posologa. En casos de deshidratacin grave se debe administrar primero una solucin cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas graves, p. e. casos graves de la enfermedad de von Willebrand. Es importante administrar el lquido suficiente y monitorizar regularmente la funcin renal y balance de lquidos. Se deben monitorizar los electrolitos sricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. En ciruga no cardiaca de nios menores de dos aos, la tolerancia de Voluven 6% administrado perioperatoriamente fue comparable con la albmina al 5%. Voluven 6%/ Volulyte 6% puede ser administrado a bebs prematuros y recin nacidos, nicamente despus de una rigurosa evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. Se debe prestar especial atencin a pacientes con anomalas electrolticas graves como hiperkaliemia, hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metablica y en aquellas situaciones clnicas en que deba evitarse una alcalinizacin, deben ser elegidas soluciones salinas que contenga HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% (Voluven) en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte. En relacin con la aparicin de reacciones anafilactoides ver la seccin Reacciones Adversas. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interaccin: No se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relacin al posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante la administracin de hidroxietilalmidn y su interferencia con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin Reacciones adversas. Se debe prestar atencin a la administracin concomitante de medicamentos que pueden causar retencin de sodio o de potasio (Volulyte). Embarazo y lactancia. No hay actualmente disponibles datos clnicos sobre el uso de Voluven 6%/Volulyte 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal. No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6%/Volulyte 6% debe ser utilizado durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si el hidroxietil almidn se excreta a travs de la leche materna humana. No se ha estudiado la excrecin del hidroxietil almidn en la leche de animales. La decisin sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con el producto se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio de la terapia con el hidroxietil almidn para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. No procede. Reacciones adversas. Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidn raramente pueden dar lugar a reacciones anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardaco). En el caso en que aparezca una reaccin de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento mdico de emergencia apropiado. La administracin prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidn causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reaccin adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentracin de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietilalmidn y puede interferir con el diagnstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilucin pueden dar lugar frecuentemente a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin del hematocrito. Con la administracin de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulacin de la sangre, dependiendo de la dosis. Sobredosis. Como con todos los expansores plasmticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. CARACTERSTICAS FARMACUTICAS. Lista de excipientes. Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyeccin. Incompatibilidades. Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin asptica y una buena mezcla. Perodo de validez. a) Voluven 6%: frasco de vidrio 5 aos, bolsa Freeflex 3 aos y bolsa de PVC 2 aos. Voluyte 6%: frasco de vidrio 4 aos y bolsa Freeflex 3 aos b) Caducidad despus de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. Precauciones especiales de conservacin: No requieren condiciones especiales de conservacin. No congelar. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio: 10x250 ml, 10X500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex), con sobrebolsa 10x250ml, 20x250 ml, 10x500 ml, 15x500 ml, sin sobrebolsa 40x250 ml, 20x500 ml. Bolsa de PVC 25x250 ml, 15x500 ml. Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierto el frasco o la bolsa. No utilizar Voluven 6%/ Volulyte 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Utilizar nicamente si la solucin es transparente, libre de partculas y el envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los nios. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMBH. 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: 64.001 (VOLUVEN 6%) / 70.228 (VOLULYTE 6%) FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN. Fecha de la primera autorizacin: 26-08-1999 (Voluven). 05.11.2008 (VOLULYTE) Fecha de la ltima revalidacin: 26-08-2004 (VOLUVEN) Rgimen de prescripcin y dispensacin. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. Condiciones de la prestacin farmacutica del SNS Voluven financiado por el SNS Volulyte excluido de la financiacin del SNS. Fecha elaboracin material: Enero 2012.
23
El tndem perfecto
HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6% Solucin Salina al 0,9% HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6% Solucin Polielectroltica Balanceada
ED.:02/12
2116