FICHA OPTOMETRIA OCUPACIONAL Form:FATDS210 Rev: 0 02.07.

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PRE-INGRESO __ PERIODICO__EGRESO__ Formato elaborado segn NTC4115 DPTO EMPRESA IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR NOMBRES DOCUMENTOS IDENTIDAD DIRECCIN EDAD AOS GENERO F PRIMARIA COMPLETO SEPARADO SECUDARIA INCOMPLETO U. LIBRE FECHA DE INGRESO AL CARGO ACTUAL FECHA DE INGRESO AL CARGO ANTERIOR SECCIN VIUDO TECNOLOGICO DE TELEFONO APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO E-MAIL CIUDAD FECHA AA MM DD

NIVEL ESCOLARIDAD UNIVERSITARIO ESTADO CIVIL FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA ANTIGUEDAD EMPRESA EN LA

ANALFABETA POTS-GRADO SOLTER O CASADO

DESCRIPCIN DEL CARGO: CARGO DESCRIPCION TAREAS

FACTORES DE RIESGO

OBSERVACION

ATEP RELACIONADOS

OBSERVACION

ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS ANTECEDENTE

OBSERVACION

ANTECEDENTES FAMILIARES RELACIONADOS ANTECEDENTE PARENTESCO

OBSERVACION

FATDS210.DOC/oym Formato elaborado por NTC-4115 DSC_083_2003_FICHA_OPTOMETRIA_OCUPACIONAL

FICHA OPTOMETRIA OCUPACIONAL Form:FATDS210

CUESTIONARIO VISUAL SI Enrrojecimiento ocular Lagrimeo Ardor ocular Presenta cansancio visual Fotofobia Cefalea Visin Borrosa ULTIMO CONTROL VISUAL AGUDEZA VISUAL TIPO Rx EN USO ESFERA CILINDRO EJE VISION DE CERCA SCC CC 20/ 20/ 20/ 20/ VISION DE LEJOS SCC CC 20/ 20/ 20/ 20/ PH 20/ 20/ NO

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OD OI INSPECCION OCULAR OD Cejas Pestaas Prpados Puntos Lacrimales Cornea Conjuntiva Cmara Interior Iris Pupila Esclertica EXAMEN DE MOTILIDAD OCULAR OD OI Alteraciones del equilibrio oculo-motor Estrabismos Parlisis Musculares OFTALMOSCOPIA O FONDOSCOPIA OD Cornea Acuoso Cristalino Vtreo OI Normal Anormal OI Normal Anormal

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

Transparencia de los medios refringentes Normal Anormal

OBSERVACIONES

Examen de fondo de ojo Nervio Optico Vasos Mcula OTROS ASPECTOS POR VALORAR OD OI Queratometra Retinoscopia Examen Subjetivo De Refraccin TIPO SCC CC
FATDS210.DOC/oym Formato elaborado por NTC-4115 DSC_083_2003_FICHA_OPTOMETRIA_OCUPACIONAL

Normal

Anormal

OBSERVACIONES

PROFUND.

CAMPO VISUAL OD NORMAL ANORMA L

CAMPO VISUAL OI NORMAL ANORMAL

COLOR

FORIA VERTICAL

FORIA LATERAL

FICHA OPTOMETRIA OCUPACIONAL Form:FATDS210 Rev: 0 02.07.18

HALLAZGOS:______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ____________ CONDUCTA SEGUN ESQUEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA si no 1.Remisin a oftanmologa 4. Uso de E.P.P 2.Remisin a medicina Laboral 5.Control en 6 meses 3.Pruebas Complementarias 6.Control en un ao Reforc mi entrenamiento en el uso adecuado de Proteccin visual y me fue explicado el resultado del exmen. si no

________________________________ Firma del trabajador

Firma Optmetra

Formato realizado por el Optometra Edgar Fabian Barriga para el Consejo Colombiano de seguridad

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