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NACIONAL LEY 26682 MEDICINA PREPAGA sanc. 04/05/2011; promul. 16/05/2011; publ.

17/05/2011 El Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley: MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA. CAPTULO I: DISPOSICIONES GENERALES Art. 1. Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el rgimen de regulacin de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesin voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23660 y 23661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales. Art. 2. Definicin. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona fsica o jurdica, cualquiera sea el tipo, figura jurdica y denominacin que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevencin, proteccin, tratamiento y rehabilitacin de la salud humana a los usuarios, a travs de una modalidad de asociacin voluntaria mediante sistemas pagos de adhesin, ya sea en efectores propios o a travs de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratacin individual o corporativa. Art. 3. Limitaciones. No pueden desempearse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, sndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley: 1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el art. 264 de la ley 19550; 2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos pblicos; 3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administracin de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley. CAPTULO II: DE LA AUTORIDAD DE APLICACION Art. 4. Autoridad de Aplicacin. Es Autoridad de Aplicacin de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nacin. En lo que respecta a la relacin de consumo y a la

defensa de la competencia sern autoridades de aplicacin las establecidas en las leyes 24240 y 25156 y sus modificatorias, segn corresponda. Art. 5. Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicacin: a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinacin con las autoridades sanitarias de cada jurisdiccin; b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley y el Padrn Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema pblico de salud, en lo referente a la aplicacin de la presente ley, no debiendo en ningn caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad; c) Determinar las condiciones tcnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestin, y prestacional, as como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripcin en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el inters econmico general; d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, de las prestaciones del Programa Mdico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto; e) Otorgar la autorizacin para funcionar a los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, evaluando las caractersticas de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del rgano de administracin y los requisitos previstos en el inc. c); f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratacin y planes, en los trminos del art. 8 de la presente ley; g) Autorizar en los trminos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su art. 1; h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Pblicos u otros efectores del sector pblico nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente; i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdiccin, para garantizar la disponibilidad de informacin actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como as tambin sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento; j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdiccin para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atencin, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;

k) Establecer un sistema de categorizacin y acreditacin de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley as como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados; l) Requerir peridicamente con carcter de declaracin jurada a los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley informes demogrficos, epidemiolgicos, prestacionales y econmico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley 19550; m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesacin de actividades de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordar en el marco del Consejo Permanente de Concertacin definido en el art. 27 de la presente ley y se realizar respetando criterios de distribucin proporcional segn clculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario. Art. 6. Comisin Permanente. Crase como rgano de articulacin de las funciones fijadas en la presente ley una Comisin Permanente que estar constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas. CAPTULO III: DE LAS PRESTACIONES Art. 7. Obligacin. Los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley deben cubrir, como mnimo en sus planes de cobertura mdico asistencial, el Programa Mdico Obligatorio vigente segn Resolucin del Ministerio de Salud de la Nacin y el Sistema de Prestaciones Bsicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24901 y sus modificatorias. Los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley slo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: a) Servicios odontolgicos exclusivamente; b) Servicios de emergencias mdicas y traslados sanitarios de personas; c) Aquellos que desarrollen su actividad en una nica y determinada localidad, con un padrn de usuarios inferior a cinco mil. La Autoridad de Aplicacin podr proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisin Permanente prevista en el art. 6 de la presente ley. Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicacin.

En todos los planes de cobertura mdicoasistencial y en los de cobertura parcial, la informacin a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no estn incluidas. En todos los casos la prescripcin de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25649. CAPTULO IV: DE LOS CONTRATOS Art. 8. Modelos. Los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley slo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicacin. Art. 9. Rescisin. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitacin y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisin a la otra parte con treinta (30) das de anticipacin. Los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley slo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mnimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaracin jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el trmino impago establecido y previo a la rescisin, los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitucin en mora intimando a la regularizacin dentro del trmino de diez (10) das. Art. 10. Carencias y Declaracin Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley y los usuarios no pueden incluir perodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Mdico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como perodo de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicacin. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaracin jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisin de los usuarios. La Autoridad de Aplicacin autorizar valores diferenciales debidamente justificados para la admisin de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentacin. Art. 11. Admisin Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisin. Art. 12. Personas Mayores de 65 Aos. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) aos, la Autoridad de Aplicacin debe definir los porcentajes de aumento de costos segn riesgo para los distintos rangos etarios. A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) aos que tengan una antigedad mayor a diez (10) aos en uno de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razn de su edad. Art. 13. Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

Art. 14. Cobertura del Grupo Familiar. a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cnyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintin (21) aos, no emancipados por habilitacin de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintin (21) aos y hasta los veinticinco (25) aos inclusive, que estn a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintin (21) aos, los hijos del cnyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que renan los requisitos establecidos en este inciso; b) La persona que conviva con el afiliado titular en unin de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, segn la acreditacin que determine la reglamentacin. Las prestaciones no sern limitadas en ningn caso por enfermedades preexistentes ni por perodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferernciadas. Art. 15. Contratacin Corporativa. El usuario adherido por contratacin grupal o corporativa que hubiese cesado su relacin laboral o vnculo con la empresa que realiz el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) das desde el cese de su relacin laboral o vnculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeaba. El sujeto comprendido en el art. 1 de la presente ley debe mantener la prestacin del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) das. Art. 16. Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningn tipo de menoscabo a la situacin de los usuarios con contratos vigentes. Art. 17. Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicacin fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicacin autorizar el aumento de las cuotas cuando el mismo est fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable clculo actuarial de riesgos. Los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratacin, segn franjas etarias con una variacin mxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la ltima franja etaria. CAPTULO V: DE LOS PRESTADORES Art. 18. Aranceles. La Autoridad de Aplicacin debe fijar los aranceles mnimos obligatorios que aseguren el desempeo eficiente de los prestadores pblicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace

pasibles, a los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley de las sanciones previstas en el art. 24 de la presente. Art. 19. Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicacin. CAPTULO VI: DE LAS OBLIGACIONES Art. 20. Hospitales Pblicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley deben abonar al hospital pblico u otros efectores del sector pblico nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud. Las mismas deben contar con la correspondiente validacin de acuerdo a lo establecido en la reglamentacin. Quedan expresamente exceptuadas de autorizacin o validacin previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se proceder a la atencin del paciente, teniendo un plazo de tres (3) das para su validacin posterior. En caso de rechazo controvertido de una prestacin efectuada por un hospital pblico u otro efector, puede requerirse la intervencin de la Autoridad de Aplicacin. Art. 21. Capital Mnimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que acten como entidades de cobertura para la atencin de la salud deben constituir y mantener un Capital Mnimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicacin. Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el art. 1 de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicacin. Art. 22. Informacin Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesin voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de informacin patrimonial y contable de registros con fines de fiscalizacin y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23660 y 23661. Art. 23. Planes de Adhesin y Fondo Solidario de Redistribucin. Por los planes de adhesin voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarn aportes al Fondo Solidario de Redistribucin ni se recibirn reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administracin de Programas Especiales. CAPTULO VII: DE LAS SANCIONES Art. 24. Sanciones. Toda infraccin a la presente ley ser sancionada por la Autoridad de Aplicacin conforme a lo siguiente:

a) Apercibimiento; b) Multa cuyo valor mnimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor mximo no podr superar el treinta por ciento (30%) de la facturacin del ejercicio anterior; c) Cancelacin de la inscripcin en el Registro. Esta sancin slo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia. A los fines de la sustanciacin del sumario ser aplicable la ley 19549 de procedimientos administrativos. Toda sancin puede ser apelada ante la Cmara Nacional de Apelaciones, en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deber interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) das hbiles de notificada ante la autoridad que dict la resolucin, quien remitir las actuaciones al tribunal competente sin ms trmite. Sin perjuicio de la sancin que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestacin requerida con carcter urgente. CAPTULO VIII: DEL FINANCIAMIENTO Art. 25. Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relacin a la presente ley, estn constituidos por: a) Una matrcula anual abonada por cada entidad, cuyo monto ser fijado por la reglamentacin; b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley a la Autoridad de Aplicacin; c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba; d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines. CAPTULO IX: DISPOSICIONES ESPECIALES Art. 26. Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las dems normas de aplicacin, los usuarios gozan de los siguientes derechos: a) Derecho a las prestaciones de emergencia: Los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;

b) Derecho a la equivalencia: Los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relacin contractual. Art. 27. Crase como rgano consultivo un Consejo Permanente de Concertacin, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicacin de la ley 24240, de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el mbito nacional o provincial o de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. El Ministerio de Salud dictar el reglamento de funcionamiento del citado consejo. Art. 28. Orden Pblico. La presente ley es de orden pblico, rige en todo el territorio nacional y entrar en vigencia a partir de su publicacin en el Boletn Oficial. Art. 29. Reglamentacin. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) das a partir de su publicacin. Art. 30. Los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley tendrn un plazo de ciento ochenta (180) das a partir de la publicacin de la presente para la adaptacin al presente marco normativo. Art. 31. Comunquese al Poder Ejecutivo nacional. Julio C. C. Cobos. - Eduardo A. Fellner. - Enrique Hidalgo. - Juan H. Estrada AR_LA001