OSTEOPOROSIS DEFINICION.

La osteoporosis fue definida en 1991 como "una enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, que origina fragilidad sea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura. Esta definicin implica un concepto cualitativo de alteracin de la arquitectura sea y uno cualitativo relacionado con la densidad sea. Tambin puede definirse como una enfermedad silenciosa en la cual se debilitan los huesos y el paciente es ms propenso a las fracturas. El hueso es un tejido vivo que se encuentra en constante estado de regeneracin. Es decir, el cuerpo elimina los huesos viejos (denominado resorcin sea) y los reemplaza con huesos nuevos (formacin sea). Desde los treinta y pico, la mayora de las personas comienzan a perder mayor masa sea de la que se puede reemplazar. Como resultado, los huesos se vuelven ms delgados y ms dbiles en estructura. La osteoporosis es silenciosa porque no presenta sntomas (lo que siente). Puede llamar su atencin slo despus de romperse un hueso. Cuando tiene esta enfermedad, puede sufrir una fractura incluso despus de una lesin menor, como una cada. Las fracturas ms comunes ocurren en la columna, mueca y cadera. Las fracturas de columna y cadera, en particular, pueden provocar dolor crnico (a largo plazo) e incapacidad, e incluso la muerte. El principal objetivo del tratamiento de la osteoporosis es evitar dichas fracturas en primer lugar.

CAUSAS. La osteoporosis es el resultado de una prdida de masa sea (medida como densidad sea) y de un cambio en la estructura sea. Muchos factores aumentarn su riesgo de desarrollar osteoporosis y la fractura de un hueso. Usted puede cambiar algunos de estos factores de riesgo, pero no otros. Es importante reconocer sus factores de riesgo para poder tomar medidas, y de esta manera evitar esta enfermedad o tratarla antes de que empeore. Los principales factores de riesgo que no puede cambiar incluyen:

Edad avanzada (comenzando a los treinta y pico, pero ms probablemente con edad avanzada) Origen tnico asitico o blanco no hispano. Estructura sea pequea. Antecedentes familiares de osteoporosis o una fractura relacionada con osteoporosis en un padre o hermano/a. Fractura anterior debido a una lesin de bajo nivel, particularmente despus de los 50 aos.

Los factores de riesgo que tal vez pueda cambiar incluyen: Bajos niveles de hormona sexual, principalmente estrgeno en las mujeres (por ejemplo, menopausia). Desrdenes alimenticios como anorexia nerviosa y bulimia. Fumar cigarrillos. Abuso del alcohol. Bajo nivel de calcio y vitamina D, por la poca ingesta en su dieta o absorcin inadecuada de su intestino. Estilo de vida sedentario (inactividad) o inmovilidad.

Ciertos medicamentos, que incluyen los siguientes: Medicamentos glucocorticoides (tambin llamados corticosteroides), como la prednisona (marcas comerciales: Deltasone, Orasone, etc.) o prednisolona (Prelone); consulte la hoja de datos sobre osteoporosis inducida por glucocorticoide. Reemplazo de la hormona tiroidea en exceso en aquellas personas que toman medicamentos para niveles bajos de la hormona tiroidea o hipotiroidismo. Heparina, anticoagulante comnmente utilizado. Algunos tratamientos que reducen las hormonas sexuales, como sanastrozole (Arimidex), andletrozole (Femara) para tratar el cncer de mama o leuprorelin (Lupron) para tratar el cncer de prstata y otros problemas de salud.

Enfermedades que pueden afectar los huesos. Enfermedades endocrinas (hormonales) (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing, etc.) Artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.)

CLASIFICACION. Osteoporosis primaria. Existen tres tipos de osteoporosis primaria. La osteoporosis idioptica es infrecuente, pero aparece en nios y adultos jvenes de ambos sexos con funcin gonadal normal. La osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopusica) aparece entre los 51 y 75 aos de edad. Aunque es seis veces ms frecuente en mujeres, tambin puede aparecer en hombres tras la castracin o con niveles bajos de testosterona srica y est relacionada directamente con la prdida de funcin gonadal. La prdida de estrgenos lleva a una elevacin de los niveles sricos de interleucina-6 y quiz de otras citocinas, que se cree que producen reclutamiento y activacin de precursores de los osteoclastos en el hueso trabecular (esponjoso), produciendo un aumento de la resorcin sea. El tipo I es el responsable principal de las fracturas en las que predomina el hueso trabecular, como las fracturas vertebrales por aplastamiento y fracturas de Colles (radio distal). La osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva) est relacionada con el proceso de envejecimiento normal, con un descenso gradual en el nmero y actividad de los osteoblastos y no de forma fundamental con un aumento de la actividad de los osteoclastos. Aparece de modo caracterstico en pacientes mayores de 60 aos, con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres. El tipo II afecta al hueso trabecular y cortical, causando fracturas del cuello femoral, vrtebras, porcin proximal del hmero, porcin proximal de la tibia y pelvis. Puede ser el resultado de una reduccin de la sntesis de vitamina D o resistencia a la actividad de la vitamina D relacionada con la edad (mediada por el descenso o la ausencia de respuesta de los receptores para la vitamina D en algunos pacientes). En las mujeres de ms edad, los tipos I y II coexisten con frecuencia. Osteoporosis secundaria. La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos de osteoporosis. Las causas incluyen enfermedad endocrina (exceso de glucocorticoides, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus), frmacos (glucocorticoides, etanol, dilantina, tabaco, barbitricos, heparina) y otras causas diversas (inmovilizacin, insuficiencia renal crnica, hepatopata, sndromes de malabsorcin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, AR, sarcoidosis, neoplasia maligna, ingravidez prolongada como en los vuelos espaciales).

CUADRO CLINICO. La osteoporosis no da sntomas hasta que la prdida de hueso es tan importante como para que aparezcan fracturas, y esto habitualmente ocurre muchos aos despus de la menopausia. Existen, pues, las siguientes posibles formas de comienzo y deteccin de la enfermedad: A) Descubrimiento de la enfermedad (sin que se hayan producido fracturas) en personas que renen mltiples factores de riesgo para padecerla. Entre stos se encuentran, para la mujer postmenopusica, la prdida temprana de la menstruacin (antes de los 45 aos), la prdida de la menstruacin despus de una ciruga que suponga la extirpacin de los dos ovarios, factores hereditarios, genticos y la constitucin corporal y el hbito de actividad fsica. En otras situaciones pueden existir seales de alarma que inclinen a la bsqueda: uso abusivo de alcohol, recibir de forma mantenida dosis altas de cortisona o sus derivados, padecer determinadas enfermedades endocrinas, reumatolgicas o inamatorias. B) Presentar fracturas de repeticin de huesos largos (fmur, hmero, radio en la mueca) ante mnimos golpes o cadas, o de forma espontnea. C) Padecer fracturas vertebrales por un pequeo movimiento (agacharse, toser, estornudar) o incluso sin relacin con ningn desencadenante. D) Sufrir, generalmente en edades avanzadas de la vida, un cambio en nuestra conformacin corporal, con prdida de altura, aparicin de una joroba en la espalda, abombamiento del abdomen. Esta situacin se desencadena por la

repeticin de fracturas de las vrtebras. A veces, puede que no existan sntomas agudos. Sin embargo, cuando se establece esta deformidad puede aparecer dolor en la columna vertebral. Las fracturas que ms frecuentemente desencadena la osteoporosis se localizan en las vrtebras y en la cadera. Las fracturas de cadera suelen aparecer ms tarde que las vertebrales. Generalmente se producen alrededor de los 70 aos. Cada ao se producen en nuestro pas 33.000 casos de fractura de cadera. Aunque se ha progresado mucho en el tratamiento de la fractura de cadera, hay que seguir considerndola como un acontecimiento grave de la vida.

DIAGNOSTICO. Usted puede no haber notado ningn sntoma de la osteoporosis hasta que se haya fracturado un hueso por primera vez, haya notado una prdida de estatura o se le haya alterado la conformacin normal de la espalda. Si usted presenta estos fenmenos o rene factores de riesgo para presentar la enfermedad es probable que su mdico le realice una densitometra. Esta tcnica permite medir la densidad sea con una mnima exposicin a radiaciones. Es ms sensible, desde luego, que una

radiografa de los huesos. Esta prueba adems puede servir para predecir el riesgo de fractura en pacientes que todava no se han roto ningn hueso. La densitometra no slo nos informa de la prdida de hueso en una persona. Tambin puede documentar la respuesta del esqueleto a un tratamiento contra la osteoporosis. En el futuro quiz pueda medirse la densidad sea por ultrasonidos. Las radiografas simples de los huesos sirven para detectar las fracturas.

En la osteoporosis posmenopusica y del anciano no se suelen alterar los anlisis de laboratorio. Los niveles de calcio (en sangre y en orina), fsforo y protenas suelen ser normales. La fosfatasa alcalina es una sustancia de la sangre que aumenta, en la osteoporosis, cuando se est reparando una fractura, es decir cuando se est formando el callo. En algunas situaciones, ser necesario medir niveles de la vitamina D en sangre, las hormonas del tiroides o investigar el funcionamiento del rin o del hgado. TRATAMIENTO. El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es la reduccin del nmero de fracturas debidas a esta enfermedad. La herramienta fundamental para conseguir este fin consiste en construir un hueso fuerte y resistente, y evitar su prdida de masa sea. Aunque el pico de masa sea de cada persona est condicionado por su carga gentica, y sobre sta no se puede actuar, es importante concienciar a la poblacin joven, especialmente femenina, de que ingieran en la adolescencia y la juventud una cantidad adecuada de calcio, que realicen un ejercicio fsico correcto y que supriman hbitos nocivos, como el alcohol y el tabaco, con el fin de que obtengan una buena cantidad de masa sea. Calcio. Asegrese de ingerir suficiente calcio en su dieta o podra ser necesario que tome suplementos. La Fundacin Nacional de Osteoporosis (National Osteoporosis Foundation) recomienda 1000 miligramos (abreviado mg) por da para la mayora de los adultos y 1200 mg por da para las mujeres mayores de 50 aos y los hombres mayores de 70 aos.

Vitamina D. Ingiera cantidades adecuadas de vitamina D, lo cual es importante para ayudar a su cuerpo a absorber el calcio de los alimentos que come. La dosis diaria recomendada es 400-800 unidades internacionales (llamadas IU) para adultos menores de 50 aos y 800-1000 IU para personas de 50 aos o mayores. (Estas son las pautas actuales de la Fundacin Nacional de Osteoporosis). Podra llegar a necesitar una dosis diferente dependiendo de su nivel de vitamina D en sangre. Actividad fsica. Haga ejercicio la mayora de los das, especialmente ejercicios con carga de peso, como caminar.

Algunas personas tambin necesitarn tomar medicamentos. Hay una cantidad de medicamentos disponibles para la prevencin y/o tratamiento (control) de la osteoporosis. Bifosfonatos. La Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (mayormente conocida como FDA) ha aprobado ciertos medicamentos denominados bifosfonatos para evitar y tratar la osteoporosis. Esta clase de drogas (generalmente denominadas drogas antirresorcin) ayuda a retardar la prdida sea, y los estudios demuestran que pueden disminuir el riesgo de fracturas. La Tabla muestra los nombres de las drogas (con qu frecuencia recibe la droga) y la dosis de bifosfonatos aprobados en los EE.UU. para el control de la osteoporosis. Con todos estos medicamentos, debera asegurarse de estar ingiriendo suficiente calcio y vitamina D, y que los niveles de vitamina D en su cuerpo no sean bajos. (Su mdico puede medir su nivel de vitamina D con un anlisis de sangre). El alendronato, el risedronato y el ibandronato son pastillas que deben tomarse con el estmago vaco y con agua solamente, o de lo contrario, no absorber correctamente el medicamento. Algunas veces, estos medicamentos pueden irritar el esfago (el tubo que va desde la garganta hasta el estmago). Por lo tanto, debera permanecer en posicin vertical durante al menos una hora despus de tomar estos medicamentos.

Otros bifosfonatos incluyen clodronato (Bonefos), etidronato (Didronel), pamidronato (Aredia) y tiludronato (Skelid). Se utilizan para tratar otras enfermedades de los huesos, pero no estn aprobados por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis. En algunos otros pases, el clodronato est aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. Los bifosfonatos tambin se utilizan para tratar el cncer que se ha diseminado a los huesos. Muy a menudo, la dosis utilizada es mayor que para la osteoporosis. El cido zoledrnico utilizado en el tratamiento del cncer se comercializa bajo otro nombre (Zometa). Calcitonin (Calcimar, Miacalcin).Este medicamento, una hormona obtenida a partir de la glndula tiroides, se suministra generalmente en aerosol o como inyeccin bajo la piel. Est aprobada por la FDA para el control de la osteoporosis posmenopusica y ayuda a prevenir las fracturas vertebrales (columna). Tambin es til para controlar el dolor despus de sufrir una fractura vertebral osteoportica. Terapia de reemplazo hormonal o de estrgeno. El tratamiento con estrgeno solo o combinado con otra hormona, progestina, ha demostrado que disminuye el riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporticas en las mujeres. Sin embargo, la combinacin

de estrgeno y progestina puede aumentar el riesgo de cncer de mama, derrames cerebrales, ataques cardacos y cogulos sanguneos. Los estrgenos solos pueden aumentar el riesgo de derrames cerebrales. Consulte a su mdico acerca de si el tratamiento de reemplazo hormonal es adecuado para usted. Moduladores selectivos de receptores de estrgeno.Estos medicamentos, a menudo denominados SERM, imitan los buenos efectos del estrgeno en los huesos sin algunos de los graves efectos secundarios como cncer de mama. Sin embargo, an existe el riesgo de sufrir cogulos sanguneos y derrames cerebrales con el uso de SERM. El raloxifeno SERM (Evista) disminuye el riesgo de fracturas de la columna vertebral en mujeres. Est aprobado para su uso en mujeres posmenopusicas.

Teriparatide(Forteo). El teriparatide es una forma de hormona paratiroidea que ayuda a estimular la formacin sea. Est aprobado para su uso en mujeres posmenopusicas y en hombres con alto riesgo de sufrir fracturas osteoporticas. Tambin est aprobado para el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoide. Se suministra como una inyeccin diaria debajo de la piel y puede utilizarse hasta un mximo de dos aos. Si alguna vez se ha sometido a un tratamiento de radiacin o los niveles de la hormona paratiroidea ya son muy elevados, no podr tomar esta droga. Ranelato de estroncio. Este medicamento est aprobado para el control de la osteoporosis posmenopusica en varios pases alrededor del mundo, pero no es los Estados Unidos. (Algunas marcas comerciales incluyen Protelos, Protos, Osseor, Bivalos, Protaxos y Ossum.)Los estudios demuestran que disminuye el riesgo de fracturas en mujeres posmenopusicas. La droga viene en polvo, el cual se disuelve en agua y se toma diariamente. Debido a un aumento en el riesgo de cogulos sanguneos, debera utilizarse con precaucin, especialmente en mujeres que tienen antecedentes o riesgo de sufrir cogulos sanguneos como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

BIBLIOGRAFIA. Gonzlez JM. Osteoporosis. En: Rozman C, Farreras PV. Principios de Medicina Interna. 14 Edicin ao 2000. Editorial Harcourt. Volumen I. Captulo 145: 1233-1242. Manual CTO 8 Edicin, Reumatologa.