ROTEIRO HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO

Identificao:

Nome:_______________________________________________________________________________
Idade: _______________ Sexo/Gnero:___________________ Cor/Etnia:_________________________
Estado civil: _______________________ Profisso: __________________________________________
Local de trabalho: ______________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________ Procedncia: ___________________________________
Residncia: ___________________________________________________________________________
Nome da me: _________________________________________________________________________
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (criana, adolescente ou idoso):
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Endereo/ Telefone:_____________________________________________________________________

Queixa principal: _______________________________________________________________________

( a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo, se possvel, as expresses por ele
utilizadas)
Histria da doena atual: (Permita ao paciente falar de sua doena. Determine o sintoma-guia.
Descreva o sintoma com suas caractersticas e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio
condutor da histria e estabelea relaes das outras queixas com ele em ordem cronolgica. Verifique se a
histria obtida tem comeo, meio e fim. No induza respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j
realizados)
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Interrogatrio sintomatolgico: Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alterao peso;
edema; anasarca.
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2. Pele e fneros: prurido; ictercia; palidez; rubor; cianose; fenmeno de Raynaud; alteraes na pele
(textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuio tecido subcutneo; alteraes de sensibilidade;
dormncia; leses cutneas; queda de cabelos; plos faciais em mulheres; alteraes das unhas.
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Cabea: cefalia; enxaqueca; tonturas; traumas.
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Olhos: dor ocular; ardncia; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreo; escotomas;
acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
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Ouvidos: dor; otorria; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.
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Nariz e cavidades paranasais : dor; espirros; obstruo nasal; coriza; epistaxe; alterao do olfato; dor facial.
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Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulceraes; boca seca; uso de
prteses; dor na articulao tmporo-mandibular (ATM)
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Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos

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Laringe: dor; alteraes na voz.
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Vasos e linfonodos: pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias.
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Mamas: dor; ndulos, retraes; secreo papilar.
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Promoo da sade: auto-exame mamrio; ltima USG/mamografia (mulheres com idade > 40 anos).
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Sistema respiratrio: dor torcica; tosse; expectorao; hemoptise; vmica; dispnia; chieira; cianose.
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Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitaes; dispnia aos esforos; dispnia em decbito; ortopnia;
dispnia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia; cianose progressiva; sudorese fria; sensao de
morte iminente.
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Promoo da sade: exposio a fatores estressantes; ltimo check-up cardiolgico:
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Sistema digestrio: alteraes do apetite (hipore xia; anorexia; perverso); disfagia; odinofagia; pirose;
regurgitaes; eructaes; soluos; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematmese; nuseas; vmitos;
ritmo intestinal; diarria; esteatorria; obstipao intestinal; distenso abdominal; flatulncia; enterorragia;

melena; sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.

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Sistema urinrio: dor lombar; disria; estrangria; anria; oligria; poliria; polaciria; nictria; urgncia
miccional; incontinncia urinria; reteno urinria; hematria; colria; urina com mau cheiro; edema;
anasarca.
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Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio; hemospermia; corrimento
uretral; fimose; disfunes sexuais .
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3. Promoo da sade: auto-exame testicular; ltimo exame prosttico ou PSA; uso de

preservativos.
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Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; durao dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual;
DUM); dismenorria; TPM (cefalia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritao, nervosismo e insnia);
corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunes sexuais; uso de ACO.
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Promoo da sade: ltimo exame ginecolgico; reposio hormonal; ltimo exame de Papanicolao; uso de
preservativos.
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Sistema hemolinfopoitico: adenomegalias; esplenomegalias.
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Sistema endcrino: alteraes desenvolvimento fsico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alteraes
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerncia a calor e frio; relao apetite e peso;
nervosismo; tremores; alteraes pele e fneros; ginecomastia; hirsutismo.
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Sistema osteo-articular: dor ssea; deformidades sseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades
articulares; rigidez articular; limitao de movimentos; sinais inflamatrios; atrofia muscular; espasmos
musculares; cibras; fraqueza muscular; mialgia;
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Promoo de sade: postura, hbito de levantar peso, como pega utenslios em locais altos ou baixos,
movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos.
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Sistema nervoso: sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha; convulses; ausncia; distrbio de
memria; estado emocional; alteraes da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenao de
movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.
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Exame psquico e condies emocionais : conscincia; ateno; orientao; pensamento; memria;

inteligncia; sensopercepo; vontade; humor; alucinaes visuais e auditivas; atos compulsivos;

pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angstia; sensao de medo constante; dificuldade em ficar
em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); ornicofagia; tiques; vmitos
induzidos.
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Antecedentes pessoais Fisiolgicos: -Gestao e nascimento (gestao, condies do parto; ordem de
nascimento):
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Desenvolvimento psico-motor e neural (dentio; engatinhar e andar; fala; desenvolvimento fsico; controle
de esfncteres; aproveitamento escolar):
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Desenvolvimento sexual (puberdade; menarca, menopausa, incio da atividade sexual):
_____________________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais Patolgicos:
-Doenas da infncia: ___________________________________________________________________
-Traumas/acidentes: ____________________________________________________________________
-Doenas graves ou crnicas: _____________________________________________________________
-Cirurgias: ____________________________________________________________________________
-Transfuses sanguneas (n/quando/onde): __________________________________________________
-Histria obsttrica: Gesta_________ Para____ Aborto________ Prematuro ______ Cesria __________
-Imunizaes: _________________________________________________________________________
-Alergias: ____________________________________________________________________________
-Medicamentos em uso atual: ____________________________________________________________

4. Antecedentes familiares:
-Doenas dos familiares: ________________________________________________________________
Hbitos de vida:
-Alimentao: _________________________________________________________________________
-Ocupao atual e ocupaes anteriores:
_____________________________________________________________________________________
-Atividades fsicas dirias e regulares:
_____________________________________________________________________________________
-Atividade sexual (n parceiros/preferncia sexual/uso preservativo):
_____________________________________________________________________________________
-Manuteno do peso: ___________________________________________________________________
-Atividade sexual: ______________________________________________________________________

-Etilismo (tipo de bebida, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):

_____________________________________________________________________________________
-Tabagismo (tipo, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
_____________________________________________________________________________________
-Uso de outras drogas (tipo, quantidade, freqncia, durao do vcio; abstinncia):
_____________________________________________________________________________________
Condies scio-econmicas e culturais (Rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria;
condies de moradia; saneamento bsico e coleta delixo; grau de escolaridade; religio ou credo;
relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e mulher):
_____________________________________________________________________________________
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Exame Fsico Geral:

Estado geral: _______________________ Fcies:______________________________________________
Nvel de conscincia: ____________________ Estado hidratao: _________________________________
Mucosas: ______________________ Movimentos involuntrios: __________________________________
Peso: ______ Altura: _______ IMC: _____ CA: _____ Temperatura corporal: ________________________
Estado Nutricional: _______________________________________________________________________
Pele e fneros: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fala e linguagem: _____________________________ Marcha: ___________________________________
Sistema Cardiovascular: Pulsos perifricos (presena/simetria /amplitude em cruzes)
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Vasos pescoo Direito Esquerdo Pulso arterial carotdeo
_______________________________________________________________________________________
Pulso venoso jugular
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5. Exame do precrdio (abaulamentos e depresses/ictus cordis):
_______________________________________________________________________________________
Ausculta cardaca (ritmo/tempos/bulhas/sopros):
_____________________________________________________________________________________
Presso arterial (aferio em MS e MI) Presso arterial (mmHg):
___________________________________________________________
Mamas:
_____________________________________________________________________________________
Gnglios:
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Sistema Respiratrio: Inspeo (tipo de trax; deformidades; tipo respiratrio; ritmo respiratrio; presena
tiragem; freqncia respiratria):
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Palpao (expansibilidade pulmonar; frmito traco vocal):
_______________________________________________________________________________________
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Percusso (simetria; tonalidade):
_______________________________________________________________________________________
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Ausculta (simetria; sons normais; sons anormais):
_______________________________________________________________________________________

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Abdome: Inspeo (forma; cicatriz umbilical; pele; abaulamentos; retraes; movimentos):
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_______________________________________________________________________________________
Ausculta (rudos intestinais; rudos vasculares):
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Percusso (timpanismo; tamanho fgado; tamanho bao; pesquisa de ascite):
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6. Palpao superficial (massas; pontos dolorosos; distases; hrnias; pulsaes):
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Palpao profunda (massas; fgado; bao; rins; outros rgos; manobras especiais):
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Regio inguinal:
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Genitlia masculina:
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Genitlia feminina:
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Sistema Osteomuscular:
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Sistema nervoso:
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Sumrio dos achados anormais:
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Hipteses diagnsticas
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