Neumoperitoneo y neumatosis portal: cundo preocuparse y cundo no

Poster no.: Congreso: Autores: Palabras clave: S-1526 SERAM 2012 A. Crdenas del Carre, C. Garca Villafae; Madrid/ES Patologa, Agudo, Percepcin, Capacidad del observador, TCAlta resolucin, TC, Sistema portal / Venas hepticas, Educacin, Abdomen 10.1594/seram2012/S-1526

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

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Objetivo docente
1) Revisar las causas ms frecuentes de neumoperitoneo y neumatosis portal. 2) Aprender a considerar hallazgos concomitantes, tanto radiolgicos como clnicos, para obtener una visin global de cada caso al que nos enfrentemos en la prctica clnica. 3) Llevar a cabo una revisin del tema, obteniendo referencias de la literatura cientfica.

Revisin del tema

INTRODUCCIN El neumoperitoneo es la presencia de gas en el interior de la cavidad peritoneal, fuera del tracto gastrointestinal. En la mayor parte de los casos constituye un signo radiolgico indirecto de perforacin de vscera hueca, pudiendo llegar a condicionar una indicacin quirrgica urgente. Sin embargo, existen otras etiologas que se desarrollan con la presencia de gas ectpico abdominal. Si bien es cierto que son menos frecuentes, el radilogo debe conocerlas y familiarizarse con ellas, para as poder evitar cirugas innecesarias, con la morbimortalidad y gasto sanitario que stas implican. En esta presentacin electrnica incluimos casos seleccionados de nuestra Institucin, de la Seccin de Radiologa de Urgencias. Expondremos una breve descripcin semiolgica de los hallazgos radiolgicos. EPIDEMIOLOGA En un 90% de los casos, el neumoperitoneo est causado por una perforacin de vscera hueca (Table 2 on page 5) (Ref: The abdominal plain film with correlative imaging: S. Baker, Kyunghee et al. Appleton & Lange, 2 ed.). Esto no solamente incluye a la perforacin patolgica de una parte del tracto gastrointestinal, sino tambin a la provocada, intencionalmente o no, por procedimientos quirrgicos abdominales. Por esta razn, la presencia de gas ectpico intraperitoneal procedente del tracto gastrointestinal no constituye per se una indicacin quirrgica: es fundamental considerar el contexto

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clnico del paciente y un posible antecedente de ciruga abdominal reciente, en el que la presencia de gas es esperable. De hecho, Hill et al reunieron una serie de setenta pacientes que fueron sometidos a laparotoma y con una evolucin clnica favorable; hasta un 25% de ellos mostraron neumoperitoneo en pruebas de imagen a los ocho das de la ciruga. (Ref: Hill HF, Bunting J, Wood RD, Temple JG. The significance of radiological pneumoperitoneum in the diagnosis of postoperative peritonitis. I R Coil Surg Ed 1978; 23: 303-4).

CASUSTICA Como dice el ttulo de esta presentacin electrnica educativa, nuestro principal objetivo docente es aprender a saber cuando preocuparse y cuando no al detectar neumoperitoneo. Para ello, como se describe en el prrafo anterior, es de extrema utilidad conocer no solamente la clnica del paciente, sino tambin sus antecedentes, tanto mdicos como de otra ndole (si sufre de EPOC o si, por ejemplo, practica submarinismo. Ver Table 2 on page 5). A continuacin describimos unos casos de nuestra Institucin, recopilados en la Seccin de Radiologa de Urgencias. Todos los pacientes estudiados presentaron neumoperitoneo, neumatosis intesitinal o pseudoneumoperitoneo en el momento de realizarse la prueba diagnstica, pero ninguno de ellos haba sido sometido a un procedimiento quirrgico reciente. Tampoco se demostr en ninguno de ellos perforacin de vscera hueca.

CASO 1 Paciente mujer de 82 aos con diabetes descompensada y cuadros de suboclusin intestinal. En la radiologa convencional se sospech neumoperitoneo. (Fig. 1 on page 5, Fig. 2 on page 6 y Fig. 3 on page 7) Diagnstico final: infarto mesentrico. CASO 2 Paciente varn de 71 aos de edad, EPOC y en tratamiento crnico con corticoides. Episodios recurrentes de suboclusin intestinal. En la placa abdominal el diagnstico fue de neumatosis intestinal. Diagnstico final: neumatosis coli. (Fig. 4 on page 8 )

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CASO 3 Paciente con antecedente personal de melanoma, urotelima y de neoplasia de colon. Sometido a hemicolectoma haca 3 aos. En TC de control se visualizaron burbujas de gas extraluminales intraperitoneales. El paciente estaba asintomtico y sin signos radiogicos de recidiva tumoral abdmominal en ese momento. Diagnstico: neumoperitoneo (no quirrgico). (Fig. 5 on page 9) CASO 4 Paciente varn de 47 aos de edad con diagnstico previo de dermatomiositis. Se le realiz estudio de TC por cuadro constitucional. En la TC abdominal se detect neumatosis intestinal y en la torcica un patrn intersticial peribroncovascular no nodular. Diagnstico: probable reaccin de hipersensibilidad a frmacos. (Fig. 6 on page 10, Fig. 7 on page 11 y Fig. 8 on page 12 ) CASO 5 Paciente varn de 81 aos, EPOC en tratamiento con corticoides y cotrimoxazol por infeccin respiratoria. Acudi por clnica respiratoria que se acompaaba de dolor abdominal. La analtica mostr leucocitosis de 50000. En la radiografa de abdomen se observ dilatacin colnica y un dudoso neumoperitoneo. Diagnstico final: dilatacin de asas de colon. Pseudoneumoperitoneo. (Fig. 9 on page 13 y Fig. 10 on page 14)

PSEUDONEUMOPERITONEO

El pseudoneumoperitoneo constituye un autntico reto diagnstico para cualquier radilogo en la prctica clnica habitual. En la Table 1 on page 14 se enumeran las entidades ms habituales que cursan con este fenmeno. Las ltimas costillas pueden simular la presencia de gas subdiafragmtico. La solucin para estos casos es intentar seguir la lnea subcostal, lo que nos ayudar a distinguirla de la cpula diafragmtica. Las atelectasias subsegmentarias laminares, al tener

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densidad agua en la radiologa convencional, pueden mostrar una morfologa parecida al diafragma. (Fig. 11 on page 14) La grasa subfrnica, sobre todo la situada en las proximidades de los senos cardiofrnicos, puede llegar a ser indistinguible de un neumoperitoneo. (Fig. 9 on page 13) (Ref: The abdomial plain film with correlative imaging: S. Baker, Kyunghee et al. Appleton & Lange, 2 ed.) El signo de Rigler, o de la "blanca pared", consiste en la presencia de gas a ambos lados de la pared del tracto gastrointestinal, es decir, tanto intra como extraintestinal. No obstante, en ocasiones, las asas pueden mostrarse agrupadas en la radiologa convencional de abdomen, por lo que dos asas prximas pueden llevarnos a la conclusin errnea de la existencia de un signo de Rigler: esto es, el falso signo de Rigler. (Fig. 12 on page 15 ) El ngulo heptico del colon puede, ocasionalmente, ubicarse inmediatamente craneal al lbulo heptico derecho. Esto constituye una variante anatmica infrecuente (Ref: The Lancet, Volumen 373, Issue 9666, pginas 836, 7 de Marzo de 2009), si bien, cuando ocurre, se visualiza gas subfrnico, aunque en este caso ser intraintestinal y, por tanto, no patolgico. (Fig. 13 on page 17)

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Table 2: Etiologas ms frecuentes de neumoperitoneo

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Fig. 1: En la radiologa convencional de abdomen se objetiv neumoperitoneo, si bien la disposicin del gas no era la tpica de una perforacin de vscera hueca.

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Fig. 2: Corte axial de TC abdominal. Se observa presencia de gas ectpico en relacin con neumoperitoneo.

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Fig. 3: Corte coronal de TC abdominal. Se observa presencia de gas ectpico en relacin con neumoperitoneo.

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Fig. 4: En esta imagen ampliada de una radiografa convencional se osberva gas intramural en el ciego.

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Fig. 5: Corte axial de TC abdominal realizado tras la administracin de contraste yodado oral. Se visualizan burbujas de gas extraluminales en el flanco derecho en relacin con neumoperitoneo.

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Fig. 6: Radiografa simple de abdomen, proyeccin anteroposterior. Se visualiza gas de morfologa lineal en hipocondrio derehco en relaicn con neumatosis colnica.

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Fig. 7: Corte axial de TC abdominal realizada tras la administracin de contraste yodado endovenoso. Hay neumatosis colnica, ya detectada en la radiologa convencional.

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Fig. 8: Corte axial de TC torcico, a la altura de la vlvula mitral. En el parnquima pulmonar se detectan pequeos infiltrados alveolares perifricos y engrosamiento peribroncovascular.

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Fig. 9: Imagen ampliada de radiologa convencional abdominal, mostrando el piso abdominal superior. Hay dilatacin de asas de colon. En el seno cardiofrnico izquierdo pareca detectarse adems gas extraintestinal, que no obstante result estar en relacin con grasa subfrnica.

Fig. 10: Imagen ampliada de corte coronal de TC abdominal. Se objetiva la presencia de grasa subfrncia, que en la radiologa convencional dio un falso Signo de Rigler.

Table 1: Principales causas de pseudoneumoperitoneo.

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Fig. 11: Ocasionalmente, las atelectasias laminares (flechas) pueden simular la presencia de gas subfrnico.

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Fig. 12: El signo de Rigler o de la "blanca pared" puede ser simulado por la presencia de gas en el interior de dos asas intestinales adyacentes (flechas)

Fig. 13: Para distinguir la presencia de neumoperitoneo de un Chilaiditi es til buscar la presencia de haustras, que nos indicarn que el gas es intracolnico y no ectpico.

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Conclusiones

- El neumoperitoneo est relacionado en la mayor parte de los casos con una perforacin vscera hueca; sin embargo, su presencia no constituye per se una indicacin quirrgica. - Independientemente de que se objetive la presencia de gas ectpico en el interior de la caviad peritoneal, los hallazgos radiolgicos siempre deben contextualizarse con una exploracin clnica adecuada y una correcta anamnesis del paciente. - El pseudoneumoperitoneo puede constituir en ocasiones un verdadero reto diagnstico para el radilogo en la prctica clnica habitual. Es conveniente conocer las causas principales de esta entidad, evitando as procedimientos invasivos innecesarios, con la morbimortalidad y gasto sanitario que stos puedan conllevar.

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