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Glndulas adrenales

Incidentaloma adrenal descubierto en estudio de dolor abdominal

P. Pujante Alarcn Departamento de Endocrinologa y Nutricin Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN

E. Santos Mazo Mdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis

Paciente de 17 aos, estudiante, que acudi al Servicio de Digestivo para estudio de dolor en fosa iliaca derecha de tres semanas de evolucin. Consult porque presentaba un cuadro inicial de dolor abdominal difuso e intenso, posteriormente localizado en fosa iliaca derecha de 20 das de evolucin. No se acompaaba de fiebre, nuseas, vmitos o diarreas. Haba acudido a Urgencias en tres ocasiones por el mismo motivo, no encontrndose nada patolgico en radiografas ni analtica general, por lo que es remitido para estudio de dolor abdominal no agudo. El dolor no haba cedido en estas tres semanas, aunque cambia de intensidad a lo largo del da, llegando a veces a ser tan intenso que le despierta por la noche. Adems, se encontraba me-

nos activo de lo habitual, con menor capacidad de concentracin y mayor fatigabilidad muscular con el ejercicio fsico. Mantena apetito y peso estables. Los estudios realizados por el Servicio de Digestivo incluyeron gastroscopia, colonoscopia y ecografa abdominal. En la ecografa se objetiv un ndulo hipoecoico de 2,3 cm en glndula suprarrenal derecha y pequeas adenopatas mesentricas. Los resultados de estas pruebas fueron informadas como hiperplasia folicular linfoidea ileal y mucosa gstrica normal. Se descart positividad de anticuerpos antiendomisio y antigliadina. Es remitido al Servicio de Endocrinologa para estudio de este ndulo adrenal hallado de modo incidental, ya que no se consideraba como posible causa de dolor abdominal. Se complet la anamnesis con los siguientes datos: no refiri fragilidad

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capilar ni aparicin de estras en abdomen. Nunca haba presentado hipertensin arterial, as como tampoco episodios de cefalea y palpitaciones. No refera mareo con el ortostatismo. Nunca haba advertido ndulos en regin cervical anterior. No nicturia. No haba apreciado aparicin de lesiones compatibles con neurofibromas.

Tonos cardiacos rtmicos. Murmullo vesicular fisiolgico. Abdomen blando y depresible a la palpacin superficial. Ausencia de estras rojo-vinosas. Testes en bolsa escrotal postpuberales, normales. Pubarquia grado V. Pulsos pedios palpables. No edemas. No temblor fibrilar.

Pruebas complementarias
Adems de realizar una valoracin analtica general se llev a cabo una valoracin funcional de incidentaloma suprarrenal.

Antecedentes personales
No alergias conocidas. Fumador de 4 cigarrillos al da.

Antecedentes familiares
Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial controlada en madre. Carcinoma renal en abuelo.

Analtica
La funcin heptica y renal fue normal. No se observ anemia, leucopenia ni trombocitopenia. La velocidad de sedimentacin glomerular era normal. El ionograma no mostr alteraciones. Catecolaminas plasmticas Adrenalina 30,00 pg/ml; noradrenalina 964,00 pg/ml; dopamina 15,00 pg/ml. Catecolaminas en orina Catecolaminas 477,00 g/24 h; volumen 2.700 ml/24 h. Metanefrinas en orina Normetanefrina 1264,00 g/24 h; Metanefrina 105,00 g/24 h. Renina plasmtica basal 3,10 ng/ml; renina plasmtica tras estmulo: 3,70 ng/ml.

Exploracin fsica
Peso 51,7 kg; talla 1,69 m; ndice de masa corporal (IMC) 18,1 kg/m2. Tensin arterial (TA) decbito 110/60 mmHg; TA ortosttica 110/70 mmHg. No mareo al ortostatismo. Frecuencia cardiaca: 64 lpm. Delgadez generalizada. No hbito marfanoide. No hiperhidrosis. Trofismo drmico normal. Vello corporal de distribucin e intensidad normal. No se observan manchas tipo caf con leche ni neurinomas mucosos. Orofaringe sin alteraciones significativas. No se palpa bocio.

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Aldosterona plasmtica basal 235,00 pg/ml; aldosterona tras estimulacin 420,00 pg/ml. Cortisol en orina 48,00 g/24 h; volumen 2.400 ml/24 h. sulfato de deshidroepiandrosterona plasmtica: 0,53 g/ml. Las exploraciones analticas revelaron una elevacin de catecolaminas en sangre y orina y metanefrinas en orina compatible con feocromocitoma. Se descart sndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primario.

Glndulas adrenales

rrenal izquierda es morfolgicamente normal (fig. 1). Tomografa por emisin de positrones (PET) (metabolismo con 13,4 mCi de 18FDG). En el rea correspondiente a glndula suprarrenal derecha se individualiza una imagen de captacin patolgica elevada (SUVmx = 9,3) que presenta un tamao aproximado de 3,5 x 3 cm, coincidente con el ndulo descrito en el estudio radiolgico y compatible con proceso neoplsico.

Pruebas de imagen
Tomografa computadorizada (TC) abdominal: ndulo de 2 cm en glndula suprarrenal derecha, de bordes bien definidos y realce intenso en zona perifrica tras la administracin de contraste. Resonancia magntica (RM) abdominal: ndulo de 2,4 cm en glndula suprarrenal derecha de dimetro mximo, que se comporta como isointenso en secuencias T1 e hiperintenso en secuencias T2. Despus de la administracin de contraste paramagntico presenta un realce intenso y precoz en forma de anillo persistiendo en la porcin superior del ndulo un rea central avascular, que podra reflejar la presencia de necrosis. No se observan otros ndulos en el retroperitoneo y la glndula supra-

Fig. 1. A. Imagen TC sin contraste en suprarrenal derecha. B. Imagen RM con gadolinio de suprarrenal derecha.

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No se aprecian otros focos de captacin patolgica en el resto de estructuras exploradas (fig. 2).

Diagnstico
Los datos bioqumicos y las pruebas de imagen orientan al diagnstico de feocromocitoma derecho.

Tratamiento
A la vista de los resultados se plante un tratamiento quirrgico mediante la reseccin total de glndula suprarrenal derecha por va laparoscpica. Bajo rgimen de ingreso se realiz bloqueo farmacolgico con fenoxibenzamina a dosis creciente durante 10 das. Se comenz con una dosis inicial de 10 mg/da para aumentarla hasta 20 mg/da. Durante estos das se registr de manera peridica las cifras de tensin arterial tanto en decbito como en ortosttico presentando como valor medio cifras en decbito de 110-80/40-60 mmHg y

en ortosttico de 60-90/35-60 mmHg. Clnicamente el paciente present mareos y signos compatibles con hipotensin ortosttica. Posteriormente se aadi fluidoterapia con suero glucosado sin necesidad de utilizar betabloqueantes. Tras 10 das de tratamiento farmacolgico se realiz suprarrenalectoma derecha por va laparoscpica. No se observaron elevaciones tensionales o de la frecuencia cardiaca durante el procedimiento quirrgico. El postoperatorio transcurri sin incidentes.

Anatoma patolgica: descripcin microscpica

El tumor es un feocromocitoma de glndula suprarrenal derecha de 2 cm de tamao. Haba necrosis tumoral focal. El tumor estaba parcialmente rodeado por una cpsula fibrosa sin evidencia de invasin capsular ni invasin vascular. No haba evidencia de extensin extradrenal. Los mrgenes estn libres de tumor. La glndula suprarrenal no neoplsica no muestra anomalas. Se realiz estudio inmunohistoqumico con anticuerpos frente a protena S100, ki67, p53, bcl-2 y C-erb-2, con los siguientes resultados: Protena S100: positivo intenso en clulas sustentaculares que rodean los grupos de clulas tumorales.

Fig. 2. Captacin en PET sobre suprarrenal derecha.

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Ki67: positivo 7% T; P53: negativo. Bcl-2: positivo focal citoplasmtico. C-erb-2: positivo granular citoplasmtico.

Glndulas adrenales

Evolucin
En las revisiones posteriores el paciente se encontr asintomtico, habiendo desaparecido los episodios de dolor abdominal. Bioqumicamente se normalizaron las cifras de catecolaminas en sangre como metanefrinas en orina. Se realiz estudio de protoncogn RET en clulas linfomononucleadas mediante amplificacin por reaccin en cadena de la polimeras (PCR). Se estudiaron los exones 8,10,11,13,14,15 y 16 del encogn RET localizado en cromosoma 10q11.2. Se observaron polimorfismos en exon 13 y 15 mientras que el exon 11 mostraba un cambio de secuencia de aminocido en el codn 691 no descrita en la base de Human Gene Mutation Database sin conocer su trascendencia funcional.

DISCUSIN
El estudio de masas suprarrenales debe constar tanto de determinaciones analticas de funcin suprarrenal como de pruebas de imagen y estudio de extensin1.

Clnicamente al diagnstico los pacientes pueden presentar sntomas inespecficos como el dolor abdominal y cursar con formas oligosintomticas como el caso presentado, lo que reafirma la necesidad de hacer un protocolo funcional en los incidentalomas adrenales. El PET 18FDG valora la actividad tumoral mediante el consumo de metabolitos como la glucosa. En tumores desdiferenciados y metstasis aporta informacin de la actividad del tumor y de la presencia de metstasis mejor que otras tcnicas como el rastreo con 131I metayodobencilguanidina (MIBG), que continua siendo la tcnica de eleccin. Asimismo, PET con 6-( 18 F)-fluorodopamina puede aportar informacin extra en el estudio de metstasis de lesiones productoras de noradrenalina. Mediante esta tcnica se realiza un estudio corporal total disminuyendo la exposicin a radiacin y con una mayor resolucin. Adems, permiten obtener los resultados en un menor espacio de tiempo y no precisa de bloqueo previo de la glndula tiroides2-4. Es importante realizar estudio gentico de acuerdo con las posibles repercusiones que puede tener una mutacin sobre el resto de la familia.

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BIBLIOGRAFA
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Dolor agudo en fosa renal derecha

P. de Diego Garca, A. Barragn Angulo, D. lvarez Ballano, M. C. Zapata Adiego Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN

J. Playn Usn Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO Anamnesis

Presentamos el caso de un varn de 32 aos que, encontrndose previamente bien, acude a Urgencias de nuestro hospital por dolor lumbar bilateral de tipo clico de aparicin brusca al levantarse de la cama, de gran intensidad y de 2 o 3 das de evolucin, que se hizo ms intenso en regin lumbar derecha y posteriormente se traslad a hipocondrio derecho irradindose a axila; el dolor aumentaba con la inspiracin y con los movimientos. El paciente no refera ninguna otra sintomatologa acompaante. Fue diagnosticado de probable clico nefrtico y tratado con analgesia habitual siendo dado de alta. Dichas molestias persistieron varios das y posteriormente continu con dolores abdominales punzantes al flexionar el abdomen de forma ocasional.

Los antecedentes personales del paciente son: albail, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos al da, sin hbito enlico. El embarazo y el parto fueron normales y, aunque no disponemos de los datos concretos, el peso y la talla al nacimiento segn la madre eran normales. La lactancia materna tuvo una duracin de aproximadamente un ao, pero el pediatra recomend suspenderla dado que el lactante se encontraba en percentiles altos tanto de talla como de peso. Hasta los cinco aos siempre fue ms alto y robusto que sus coetneos, entre los cinco y diez aos present el estirn puberal con la consiguiente ganancia estatural y aumento del desarrollo de la masa muscular. A partir de los 11 o 12 aos el paciente presentaba talla menor a sus coetneos. Como nico antecedente patolgico refera trombosis hemorroidal con prolapso de la mucosa rectal interve-

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nida quirrgicamente haca aproximadamente diez meses. En los antecedente familiares relataba: padre con hipertensin arterial que sufri accidente cerebrovascular a los 65 aos, madre sana sin antecedentes patolgicos de inters, hermana de 33 aos con enfermedad de Graves-Bassedow, hermana de 27 aos sana e hijo de dos aos sano.

presente. La puopercusin renal bilateral fue negativa. No encontramos edemas en extremidades inferiores y los pulsos pedios y tibiales posteriores estaban presentes.

Pruebas complementarias
Para descartar posible litiasis renoureteral se le practic una ecografa abdominal que mostraba hgado, vas biliares, pncreas, bazo y riones sin alteraciones; en zona suprarrenal derecha se visualiza una masa bien delimitada de 57 x 35 mm, slida, algo heterognea, con algn rea hipoecoica en su interior. Como los hallazgos ecogrficos eran sugestivos de patologa suprarrenal, se le realiz una tomografa computadorizada (TC) en la que se apreciaba una masa de 35 x 20 mm en glndula adrenal derecha, slida, de contornos bien definidos, que se realza perifricamente tras la inyeccin de contraste (fig. 1). Por dicho hallazgo fue ingresado en nuestro Servicio para el estudio de los aspectos claves en el tratamiento de estas masas: por una parte, determinar su naturaleza o, por lo menos, descartar malignidad, y por otra, descartar produccin hormonal patolgica: Analtica de sangre: hemograma, bioqumica (sodio 138 mEq/l; potasio 4,5 mEq/l) y coagulacin compatibles con la normalidad.

Exploracin fsica
La exploracin fsica puso de manifiesto los siguientes datos: Peso 70,500 kg; talla 1,62 m; ndice de masa corporal (IMC) 26,8 kg/m2; eupneico a 12 respiraciones por minuto (rpm); frecuencia cardiaca a 78 pulsaciones por minuto (ppm) y temperatura axilar de 36,6C. La tensin arterial era de 110/70 mmHg. En la inspeccin nos encontramos a un paciente consciente y orientado, normohidratado, con hiperpigmentacin de las zonas expuestas al sol y encas. No se palp bocio ni adenopatas. Ruidos cardiacos rtmicos a 78 ppm, sin soplos en la auscultacin cardiaca y normoventilacin en ambos campos pulmonares en la auscultacin pulmonar. El abdomen se encontraba blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin palparse masas, hepatomegalia ni esplenomegalia, no presentaba signos de irritacin peritoneal (signo de Blumberg negativo), maniobra de Murphy negativa, peristaltismo

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Analtica de orina: sedimento compatible con la normalidad. Orina de 24 horas: creatinina, sodio, potasio y protenas normales. El electrocardiograma y la radiografa de trax y abdomen no eran patolgicos. Estudio hormonal: Aldosterona en suero: 240 pg/ml (7,5-300). Actividad de renina plasmtica en decbito: 2,10 ng/ml/h (0,22,8). Corticotropina (ACTH) plasmtica: 519 pg/ml (10-52). Cortisol basal: 11,55 g/dl (1030). Catecolaminas libres en orina: 110,4 mg/24 h (0-275). Metanefrinas en orina: 384,8 mg/24 h (0-1.000). cido vanilmandlico en orina: 2,62 mg/24 h (0-5). Sulfato de deshidroepiandrosterona: 3,62 g/ml (0,9-3,6). Prueba de Nuggent (supresin con 1 mg de dexametasona la noche anterior): a la maana siguiente cortisol plasmtico menor de 1 g/dl (suprime). 17-hidroxiprogesterona: 15 g/dl (0,5-2,5). Los datos anteriores confirman la presencia de insuficiencia suprarrenal primaria por dficit de 21-hidroxilasa; no obstante, ante la ausencia de sintomatologa de insuficiencia suprarrenal se practic una prueba de ACTH

Glndulas adrenales

Fig. 1. TC que muestra masa suprarrenal derecha de 35 x 20 mm.

con 250 g intravenosos de anlogo sinttico que nos reafirmaron el diagnstico: Cortisol basal 10,95 g/dl; a los 30 min 10,2 g/dl; y a los 60 min 10,9 g/dl. 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) basal 18 g/dl, a los 30 min 38 g/dl; y a los 60 min 34 g/dl. Se realiz una segunda TC de control que puso de manifiesto una significativa disminucin de la imagen visible en el control anterior, persistiendo una morfologa nodular. Esta disminucin de tamao, junto con la clnica, orient hacia el diagnstico de hemorragia intranodular.

Diagnstico
Ndulo suprarrenal derecho con hemorragia aguda intranodular.

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Hiperplasia suprarrenal congnita virilizante simple por dficit de 21hidroxilasa.

Tratamiento
Prednisona 5 mg, un comprimido en desayuno y medio comprimido en cena, y se dieron instrucciones de cmo aumentar la dosis de corticoides ante situaciones de fiebre, estrs o enfermedad grave.

Evolucin
El paciente no presentaba previo al diagnstico astenia, nuseas, vmitos, prdida de peso ni ningn otro sntoma de insuficiencia suprarrenal, y no se objetiv ningn cambio ni mejora de la calidad de vida del paciente tras el tratamiento esteroideo.

DISCUSIN
La hiperplasia suprarrenal congnita incluye los trastornos hereditarios de la sntesis suprarrenal del cortisol. El dficit de 21-hidroxilasa es la forma ms frecuente y se puede categorizar en las formas clsica (1/15.000) y no clsica (1/1.000). La forma clsica tiene dos variantes: perdedora salina (75%) y virilizante simple (25%)1. En la forma virilizante simple la baja incidencia sumada a la gran variabilidad gentica descrita en estos pacientes, la diferente intensidad de la deficiencia enzimtica y el amplio espectro de

expresiones fenotpicas de la enfermedad hace poco probable el diagnstico. No hay criterios claros sobre el tipo de estudio a realizar ante una masa suprarrenal. La mayora de autores aconsejan el algoritmo que se adjunta (fig. 2)2; no obstante, hay otros que incluyen la deteccin sistemtica de la insuficiencia suprarrenal y la determinacin de 17-OHP3, aunque esto no estara del todo justificado en vista de la infrecuencia de la hiperplasia suprarrenal congnita, por lo que parecera ms adecuado reservarlo para aquellos pacientes con clnica sospechosa o con adenomas bilaterales4. La inclusin de la 17-OHP en nuestro protocolo facilit el diagnstico, dado que si la clnica era sugestiva, sta la obtuvimos al reinterrogar a la madre una vez recibido el dato analtico. En cuanto a la decisin terapeutica, tratamiento quirrgico o no, si bien la mayora de los algoritmos se basan en el tamao de la lesin, la tendencia actual es realizar una TC y una resonancia magntica (RM) y si ambas orientan a benignidad no se recomienda intervencin. La puncinaspiracin con aguja fina (PAAF) tiene varios inconvenientes: a) es costosa puesto que se tiene que realizar con control ecogrfico o TC, b) no est exenta de morbilidad, y c) la diferencia entre adenoma y carcinoma adrenal no siempre est clara en el estudio citolgico.

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MASA SUPRARRENAL

Glndulas adrenales

Pruebas funcionales: - Metanefrinas y catecolaminas libres en orina - Prueba de supresin con 1 mg de dexametasona - Si hipertensin arterial: potasio y aldosterona/actividad renina plasmtica

No funcionante

Funcionante

Pruebas de imagen (TC y/o RM)

Ciruga Sospecha de malignidad - Buscar neoplasia maligna primaria extraadrenal - Considerar biopsia percutnea

Sospecha de benignidad

Tamao de lesin 4-6 cm Menor de 4 cm Ciruga Seguimiento: - Prueba de imagen a los 6-12 meses - Control pruebas funcionales 1 vez al ao Mayor de 6 cm

Fig. 2. Recomendaciones para el manejo prctico de la masa suprarrenal.

Algunos estudios apoyan la hiptesis de que los adenomas de la corteza suprarrenal se deben a reas de tejido hiperplsico, en cuya patogenia la hipersecrecin de ACTH parece jugar un papel importante. Por otra parte, otras investigaciones sugieren que los tumores adrenales de pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita son en su mayora adenomas silentes, y la

transformacin maligna es extremadamente improbable. En conclusin, tumores adrenales de pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita no deberan ser extirpados; y a la inversa, en pacientes con masas suprarrenales debera hacerse una deteccin sistemtica de hiperplasia suprarrenal congnita para evitar intervenciones quirrgicas innecesarias.

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BIBLIOGRAFA
1. Labarta JI, Bello E, Fernndez A, Mayayo E. Hiperplasia suprarrenal congnita: diagnstico, tratamiento y evolucin a largo plazo. Endocrinol Nutr. 2004; 51 (6): 359-73. 2. Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, Bornstein SR. The Clinically Inapparent Adrenal Mass: Update in Diagnosis and Management. Endocr Rev. 2004; 25 (2): 309-40. 3. Cook DM, Loriaux DL. The incidental Adrenal Mass. Endocrinol. 1996; 6 (1): 4-9. 4. Young WF. Management approaches to adrenal incidentalomas. Edocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29: 159-85.

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Hipertensin y embarazo
A. Sebastin Ochoa, R. Reyes Garca, P. Rozas Moreno, M. Varsavsky Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

D. Fernndez-Garca Facultativo Especialista de rea

CASO CLNICO
Introduccin
El diagnstico de hipertensin arterial (HTA) durante el embarazo es poco frecuente. Los diagnsticos diferenciales varan dependiendo del momento de aparicin. As, en las ltimas etapas del embarazo, es la preeclampsia la enfermedad ms prevalente; sin embargo, la aparicin en el primer y segundo trimestres del embarazo hacen necesario el diagnstico diferencial con otras causas de hipertensin secundarias. El feocromocitoma es una causa relativamente frecuente de hipertensin secundaria. Se trata de un tumor de clulas cromafines, localizado fundamentalmente en la mdula adrenal. Sin embargo, la asociacin de feocromocitoma y embarazo es muy poco frecuente. Aunque su incidencia es difcil de determinar, se han descrito ms de 200 casos en la bibliografa.

El diagnstico antes del parto es de relevancia debido a las graves complicaciones que se producen y su mal pronstico tanto para la madre como para el feto. Se estima que la mortalidad materna es del 2%, especialmente en las 72 h postparto, adems el riesgo de muerte fetal en el parto puede ser de hasta el 56%, dependiendo de las series. Casi todas las pacientes embarazadas con feocromocitoma tienen sntomas y signos similares a los encontrados en las pacientes no embarazadas, incluyendo hipertensin, cefalea, palpitaciones, vmitos, frecuentemente presentados de manera paroxstica. Sin embargo, su semejanza con la preeclampsia y su baja prevalencia dificulta su diagnstico. El diagnstico debe confirmarse con la medicin de las catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h. La situacin de embarazo no interfiere en su determinacin. Los niveles plasmticos pueden realizarse, aunque

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son ms caros y complicados. Para localizar el tumor, la resonancia magntica (RM) es el mtodo ms eficaz y seguro para la localizacin del tumor durante el embarazo, pudindose usar los ultrasonidos como segunda opcin. La tomografa computadorizada (TC) tiene una aplicacin restringida debido a la irradiacin fetal.

Pruebas complementarias
Hematoqumica normal. Electrocardiograma con signos de sobrecarga izquierda. Microalbuminuria en orina de 24 h negativa. Ante la sospecha de hipertensin secundaria, se solicitaron las siguientes pruebas: Catecolaminas plasmticas: adrenalina 1.776 pg/ml (valores de normalidad entre 50-171 pg/ml); noradrenalina 733 pg/ml (valor de normalidad 30-132 pg/ml). Catecolaminas en orina: noradrenalina 70; dopamina 181 g/ 24 h (ambas normales); adrenalina 177 g/24 h (valor normal hasta 18 g/24 h). Metanefrinas en orina: metanefrina 2.557 g/24 h (normal entre 52-341 g/24 h) y normetanefrina 1.001 g/24 h (valor normal entre 88-444 g/24 h); cido homovanlico 3,8 mg/24 h (valores normales 2,0-9,0 g/24 h); cido vanilmandlico 5,2 mg/24 h (valores normales 3,3-6,5 mg/24 h). Resto analtica hormonal normal: cortisol urinario libre (CLU), aldosterona, renina y hormonas tiroideas. Ecodoppler de arterias renales dentro de la normalidad. Ante la sospecha de feocromocitoma se solicita RM: imagen sospechosa de lesin focal en adrenal izquierda de aproximadamente 3 cm con densidad en rango partes blan-

Anamnesis
Mujer de 30 aos, gestante de 16 semanas, primigesta, que acude remitida desde Atencin Primaria por HTA de reciente diagnstico y difcil control a pesar de dosis altas de alfabloqueantes. Como antecedente personal de inters present hace un ao una miopericarditis aguda fulminante, con shock cardiognico que requiri asistencia respiratoria, as como baln de contrapulsacin intraartica, y tabaquismo moderado. Antecedentes familiares sin inters. La paciente refiri cefalea de predominio occipital de seis meses de evolucin coincidiendo con subidas tensionales que se acompaaban de cuadro de palpitaciones, sensacin de opresin torcica, palidez y sudoracin profusa con una frecuencia aproximada de una vez por semana.

Exploracin fsica
Anodina, exceptuando soplo cardiaco eyectivo polifocal, ms evidente en foco mitral.

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das muy sugerente de adenoma. Alta seal en T2 (fig. 1) y secuencias SPIR y baja en T1 en fase y fuera de fase (fig. 2).

Glndulas adrenales

Evolucin
Tras la confirmacin de feocromocitoma unilateral izquierdo, la paciente es informada de los riesgos de su embarazo a pesar de lo cual decide continuarlo. Tras determinacin ambulatoria de tensin arterial (TA), (TA media 160/110 mmHg) se inicia tratamiendo con doxazosina 1 mg, 1 comprimido/da, sin referir nuevos episodios de crisis hipertensivas. Estudio Holter de TA durante 24 h tras inicio de tratamiento fue normal. Se hizo un seguimiento interdisciplinario por parte de los Servicios de Urologa, Ginecologa, Cardiologa y Endocrinologa. La paciente permaneci en todo momento asintomtica, y se decidi ciruga en la semana 21 de gestacin a fin de minimizar las complicaciones tanto maternas como fetales. Preoperatoriamente se inici tratamiento con fenoxibenzamina 10 mg/ 12 h que requiri aumento de dosis para control de la TA y se asoci propanolol para el control de la taquicardia. Se realiz una suprarrenalectoma izquierda, sin complicaciones mayores durante la intervencin. La paciente durante el postoperatorio se mantuvo asintomtica, con buen control tensional sin necesidad de tratamiento posterior.

Fig. 1. Corte coronal de RM donde se aprecia tumoracin de 3 cm en suprarrenal izquierda con la tpica hiperintensidad en T2.

Fig. 2. Corte axial RM. Se aprecia tumoracin de 3 cm con densidad homognea en T1.

El informe anatomopatolgico evidenci la presencia de un ndulo marrn parduzco de 3,3 x 2,5 x 3,3 cm, rodeado de cpsula lisa dentro de la adrenal extirpada que microscpica-

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mente reflejaba la existencia de una proliferacin de clulas semejantes a las de la mdula adrenal, con estroma muy poco celular y altamente vascular. En el tumor no se observaron signos de malignidad, tales como la invasin capsular. En las siguientes revisiones por parte del Servicio de Endocrinologa y Urologa, la paciente se encuentra asintomtica, con bioqumica y hemograma normales, confirmndose adems la reseccin completa bioqumicamente. A continuacin se le hizo seguimiento del embarazo por parte de Ginecologa. El resto del embarazo tuvo una evolucin favorable con parto natural en la semana 38, y sin complicaciones. La paciente y el nio se encuentran en la actualidad sanos.

DISCUSIN
El tratamiento definitivo del feocromocitoma es quirrgico, previo bloqueo alfaadrenrgico (con fenoxiben-

zamina o prazosina), que no tienen efectos nocivos sobre el feto. El uso de betabloqueantes implica un seguimiento estrecho del feto ya que se han descrito retardos en el crecimiento uterino, hipoglucemias, bradicardias, depresin respiratoria y muerte fetal. Aparentemente no tiene efectos teratognicos. El momento de la ciruga depender de la edad gestacional en el momento del diagnstico, el control de la hipertensin y la accesibilidad al tumor. Algunos autores recomiendan la intervencin quirrgica antes de la semana 24 ya que se minimizan as las complicaciones maternas y en el feto. Despus de la semana 24 el acceso al tero se complica por su tamao; entonces, cuando el feto haya conseguido la madurez suficiente, se hace una exploracin abdominal y extirpacin del tumor y cesrea. Sin embargo, existen estudios que se contradicen en cuando al porcentaje de mortalidad en parto vaginal frente a cesrea. En definitiva el tratamiento ha de ser individualizado.

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BIBLIOGRAFA
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Las apariencias engaan

R. Reyes Garca, P. Rozas Moreno, I. Luque Fernndez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

M. Quesada Charneco Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un paciente de 56 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters salvo un neumotrax bilateral intervenido hace varios aos con resolucin completa. Por parte paterna existan antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea holocraneal intensa aguda, junto con nuseas y vmitos, que relacionaba con una situacin de estrs. En los meses precedentes refera poliuria sin polidipsia, discreta prdida ponderal no cuantificada y frecuentes palpitaciones en situaciones de tensin emocional.

de vista neurolgico, salvo el descubrimiento de un ndulo de unos 2 cm, situado en la lnea media del cuello. La tensin arterial (TA) era de 130/80 mmHg, la frecuencia cardiaca de 120 lpm, el peso de 61 kg para una talla de 1,65 m (IMC 22,4 kg/m2).

Pruebas complementarias Servicio de Urgencias

La analtica puso de manifiesto hiperglucemia franca (422 mg/dl) con normalidad del resto de los parmetros hematoqumicos, salvo el pH arterial que fue de 7,27. Se realiz una tomografa computadorizada (TC) craneal que fue normal. El cuadro fue interpretado como una cetoacidosis diabtica y tratado con medidas de hidratacin e insulinoterapia endovenosa. El paciente fue ingresado en el Servicio de Endocrinologa para completar estudio y tratamiento.

Exploracin fsica
La exploracin fsica a su llegada al Servicio de Urgencias se calific como normal, especialmente desde el punto

35

Servicio de Endocrinologa
En sala el paciente se encontraba estabilizado, con un aceptable control glucmico con dosis progresivamente menores de insulina hasta llegar a su suspensin. Las tensiones arteriales se mantuvieron normales durante todo su ingreso. Los diversos estudios analticos fueron normales, destacando por su importancia diagnstica la hemoglobina A1c (HbA1c) 5,4%, anticuerpos antigadolinio (anti-GAD) negativos, tirotropina (TSH) 1,36 mUI/ml; pptido C 3,2 ng/ml; insulinemia basal 5,7 y de 23,2 mU/ml a los 6 min tras prueba de reserva pancretica. Se solicit gammagrafa tiroidea compatible con la normalidad y puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de la masa cervical informada como quiste epidrmico de inclusin. La sintomatologa del paciente (especialmente las cefaleas y palpitaciones), la rpida normalizacin glucmica al tratamiento, los valores normales de HbA1c y de la prueba de glucagn hicieron sospechar en una causa secundaria de la diabetes, y en concreto en la posibilidad de una hipersecrecin catecolaminrgica. Se cuantificaron las concentraciones de diversas catecolaminas urinarias a saber: adrenalina 38 mg/24 h (0-20 mg/24 h); noradrenalina 43,2 mg/24 h (0-105 mg/24 h); dopamina 129,8 mg/24 h (0-450

mg/24 h); metanefrina 1.100 mg/24 h (0-300 mg/24 h) y normetanefrinas 626 mg/24 h (0-350 mg/24 h) que confirmaron la sospecha diagnstica. Finalmente se complet el estudio con la cuantificacin de paratormona intacta y calcitonina srica (ambas dentro de la normalidad), as como TC suprarrenal (ndulo de 2,5 x 2,5 sobre suprarrenal izquierda) (fig. 1), y gammagrafa con metayodobencilguanidina (MIBG) (captacin sobre suprarrenal izquierda compatible con feocromocitoma) (fig. 2). El paciente fue intervenido (suprarrenalectoma izquierda) sin complicaciones y el estudio anatomopatolgico confirm el diagnstico.

Diagnstico
Feocromocitoma suprarrenal izquierdo. Diabetes secundaria a hipersecrecin catecolaminrgica.

Tratamiento
Hipoglucemiantes: a su ingreso en Urgencias precis tratamiento insulnico endovenoso que tras estabilizacin pas a ser subcutnea (insulina regular e insulina NPH), a dosis progresivamente menores hasta su suspensin por hipoglucemias y sustitucin por antidiabticos orales (glimepirida 1 mg/da) al alta. Preparacin preoperatoria para la suprarrenalectoma: se efectu

36

1
alfabloqueo con doxazosina a dosis de 4 mg/24 h.

Glndulas adrenales

Evolucin
El paciente se encontr asintomtico en las sucesivas revisiones postquirrgicas efectuadas y en tratamiento diettico de forma exclusiva. La HbA1c es <5% indicando un ptimo control metablico. Los valores de tensin arterial han sido normales. El estudio se complet con estudio gentico consistente con mutacin RET M918T, alteracin responsable del 5% al 10% de los feocromocitomas espordicos, que confirmaba el diagnstico.

Fig. 1. TC suprarrenal (ndulo de 2,5 x 2,5 cm sobre suprarrenal izquierda).

DISCUSIN
Es bien conocida la relacin entre feocromocitoma e insulinorresistencia1. Uno de cada tres pacientes con feocromocitoma pueden presentar diabetes, y en pacientes jvenes con hipertensin arterial y normopeso, la presencia de diabetes tipo 2 obliga a descartar la presencia de un feocromocitoma2. Adems, el exceso endgeno de catecolaminas en los pacientes con feocromocitoma puede inducir o agravar la resistencia a la insulina en individuos con tolerancia normal a la glucosa y especialmente en los que padecen una diabetes tipo 23. Dichas alteraciones seran reversibles tras la adrenalectoma. Sin embargo, son raros los casos publicados en los que

Fig. 2. Gammagrafa con MIBG (captacin sobre suprarrenal izquierda compatible con feocromocitoma).

una cetoacidosis sea la primera manifestacin de un feocromocitoma4. En nuestro caso la edad del paciente, la normoglucemia sin necesidad de tratamiento insulnico, los valores normales de HbA1c y la res-

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puesta positiva a la prueba de reserva pancretica obligaron a replantearse el diagnstico de debut de una diabetes mellitus tipo 1, haciendo obligada la investigacin de causas secundarias de la misma. No podemos descartar que el paciente tuviera crisis hipertensivas (aunque las cefaleas pudieran ser una manifestacin de la misma), a pesar de que durante su ingreso las medidas tensionales se mantuvieron dentro de la normalidad. No obstante, en ciertas situaciones el feocromocitoma puede no cursar con hipertensin5. Adems, como factor de confusin, la existencia de una masa cervical oblig a descartar una neoplasia tiroidea y por tanto un posible sndrome de

neoplasia mltiple tipo 2A, finalmente descartada. Los sntomas clsicos del feocromocitoma (cefalea episdica, taquicardia y sudoracin) fueron en nuestro caso los datos claves para el adecuado diagnstico. En conclusin, el feocromocitoma puede asociarse a diversos grados de alteracin hidrocarbonada. Su diagnstico debe sospecharse e investigarse, especialmente ante la presencia de algunos de sus sntomas clsicos. Adems, subrayar que la visin integral de los signos, sntomas y pruebas complementarias de nuestros pacientes siempre ser esencial para su correcto diagnstico y tratamiento.

BIBLIOGRAFA
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Doctor, tengo palpitaciones y me sube la tensin

M. Palma Moya, R. Reyes Garca, I. Luque Fernndez, C. Tenorio Jimnez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

M. Quesada Charneco Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 33 aos, con antecedentes personales de hipertensin arterial (HTA) desde hace dos aos, bebedor de seis tazas de caf y un litro de coca cola al da, sin tratamiento farmacolgico hasta hace dos meses, que comenz a tomar atenolol 50 mg/da, tras presentar clnica de palpitaciones; no ha conseguido buen control de la tensin arterial (TA). El paciente ingresa a cargo de Endocrinologa, tras presentar crisis hipertensiva (TA 210/110), motivo por el cual acudi al Servicio de Urgencias del hospital; fue tratado con captopril sublingual. Clnica paroxstica de palpitaciones, sudoracin y cefalea, sin relacin con la ingesta, durante los ltimos meses; nerviosismo; no prdida de peso. En la familia, sin antecedentes de inters salvo una ta y un primo intervenidos por patologa tiroidea.

Exploracin fsica
Sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] 27 kg/m2), permetro abdominal menor de 102 cm, TA 156/84 mmHg, y frecuencia cardiaca 87 lpm. En cuello no se palpa bocio ni adenopatas, auscultacin cardiorrespiratoria y de pulsos carotdeos normal, no lesiones mucocutneas, no fenotipo marfanoide. No exoftalmos.

Pruebas complementarias
La hematoqumica general (glucosa, funcin renal, Na, K, etc.), la radiografa de trax y el electrocardiograma (ECG) sin hallazgos patolgicos. Catecolaminas en orina: adrenalina 20,5 mg/24 h; noradrenalina 2901 mg/24 h; dopamina 765 g/24 h; HVA 7,2 y VMA 17,4 mg/24 h. Estos resultados fueron verificados con una nueva determinacin. Nuestro laboratorio no nos permite medir catecola-

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calcio y fsforo en rango de la normalidad. En un mes el paciente se encontraba eutiroideo, con dosis baja de metimazol (10 mg/da). Fondo de ojo: sin hallazgos significativos. Ecografa cervical: tiroides de tamao normal; no adenopatas.

Juicio diagnstico
Feocromocitoma, hipertiroidismo clnico. Dada la edad del paciente y la existencia de un feocromocitoma bilateral, podramos estar ante alguno de los sndromes hereditarios, y no ante un feocromocitoma espordico. Un 75% de los feocromocitomas son espordicos. Las mutaciones en la lnea germinal en RET, VHL, SDHB y SDHD engloban aproximadamente el 25% que son hereditarios1. Aproximadamente un 5-15% de los pacientes que presentan un feocromocitoma aparentemente espordico acaban diagnosticndose de alguno de estos sndromes hereditarios, por mutacin de novo; la elevacin de la calcitonina srica hace sospechar la posibilidad de hiperplasia de clulas C en el contexto de una neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN 2). La frecuencia con la que se originan mutaciones en RET de novo, en la lnea germinal es del 50% en MEN 2B y de 5-9% en MEN 2A. En la tabla I se incluyen aquellos sndromes hereditarios que cursan con feocromocitomas, otras neoplasias asociadas, otras caractersticas clnicas de cada uno de ellos

Fig. 1. TC toracoabdominal con contraste oral sin contraste intravenoso: feocromocitoma bilateral.

minas en sangre ni metanefrinas en orina. Tomografa computadorizada (TC) toracoabdominal con contraste oral, sin contraste intravenoso (i.v.) (fig. 1): dos lesiones nodulares una en cada suprarrenal, en el lado derecho de unos 2 x 2,5 cm de aspecto homogneo y bien definida, y la lesin de la glndula suprarrenal izquierda de unos 2,5 x 3 cm, que presenta un rea hipodensa excntrica, compatible con rea de necrosis. No otras lesiones retroperitoneales. Hgado con esteatosis grasa focal, pncreas, va biliar, bazo y riones sin lesiones focales. (En nuestro hospital no se dispone de resonancia magntica [RM].) Tirotropina (TSH) 0,01 IU/ml; tiroxina (FT4) 2,8 ng/dl; anticuerpos anti-TPO y anti-Tg negativos; TSI negativos; calcitonina 2018 pg/ml,

40

Glndulas adrenales

TABLA I. Sndromes hereditarios asociados con feocromocitomas

Sndrome hereditario
MEN 2 2A 2B

Neoplasias endocrinas asociadas

CMT (95%) Feocromocitoma (50%) Hiperparatiroidismo (15% en 2A y 0% en 2B)

Neo no endocrinas
2B: neuromas mucosos.

Otras manifestaciones
2A: E. de Hirschprung. Lquen cutneo amiloide. 2B: > 90% presentan: fenotipo marfanoide, ganglioneuromatosis intestinal. Quistes y cistoadenomas en rin, pncreas, epiddimo, pulmonares. En el 50% de pacientes slo una manifestacin.

Gen implicado
Protoncogn RET (10q11.2)

Von Hippel-Lindau tipo 2

Feocromocitomas (en el 20-80% de los vHL)

Carcinoma renal de clulas claras (70%). Hemangioblastoma en SNC y retina. T. de islotes pancreticos. Hemangiomas. Neurofibromas, gliomas pticos, ndulos de Lisch (en iris).

VHL (3p25-26)

Neurofibromatosis tipo 1

Feocromocitomas (1%)

Al menos dos de los siguientes criterios: manchas caf con leche en la piel (6 o +), neurofibromas, pecas en zonas no fotoexpuestas, gliomas pticos, ndulos de Lisch (en iris), alteraciones esquelticas (escoliosis, piernas arqueadas) o historia familiar de neurofibromas.

NF1 (17q11.2)

Sndrome de PGL 4 (paraganglioma 4)

Feocromocitomas paragangliomas

Tumores vasculares benignos en cabeza y cuello, tumores de glomus carotdeo.

SDHB (succinato deshidrogenasa subunidad B) 1p35-36 SDHD (succinato deshidrogenasa subunidad D) 11q2223

Sndrome de PGL1 (paraganglioma 1)

Feocromocitomas paragangliomas

Tumores vasculares benignos en cabeza y cuello, tumores de glomus carotdeo.

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y el gen implicado (patrn de herencia autonmico dominante). La mutacin de SDHD en feocromocitomas espordicos es bastante rara, por lo que se recomienda su estudio en casos de historia familiar, pacientes menores de 35 aos que presenten enfermedad multifocal o extraadrenal.

Tratamiento y evolucin
En primer lugar, hay que preparar al paciente para la suprarrenalectoma bilateral, tras la cual precisar tratamiento sustitutivo. La preparacin se hizo con dosis crecientes de fenoxibenzamina (bloqueo alfaadrenrgico) hasta controlar la TA (70 mg/da). El paciente no precis posteriormente betabloqueantes. Durante la intervencin no fue preciso utilizar fentolamina, por no presentar crisis hipertensiva y/o taquicardia. Posteriormente, el paciente pas a sala de reanimacin con dosis de 100 mg i.v. de hidroaltesona cada 8 h, dosis que fue reduciendose escalonadamente en das ulteriores hasta pasar a la va oral (v.o.) hidroaltesona 20:2 comprimidos repartidos a lo largo del da (1;1/2;1/2). Aunque el control tensional fue difcil en los primeros das (en relacin con el nivel de catecolaminas circulante), posteriormente se suspendi la medicacin antihipertensiva. Al mes de la ciruga se haban normalizado los niveles de catecolaminas en orina: adrenalina 5,5 g/24 h, noradrenalina 55,0 g/24 h y dopemina 227,0 g/24 h. La anatoma pato-

lgica fue de feocromocitomas suprarrenales derecho e izquierdo. En un segundo tiempo se practic tiroidectoma total y biopsia de glndula paratiroides con autotransplante en msculo esternocleidomastoideo. Los niveles de calcio postquirrgicos se mantuvieron en rango de normalidad. La anatoma patolgica inform de clulas C en el lmite de la normalidad, y hallazgos caractersticos de enfermedad de Graves-Basedow (hiperplasia folicular difusa, y focos de tiroiditis linfocitaria, cambios involutivos post-tratamiento). Tejido paratiroideo normal. El recuento de clulas C no deja de ser una aproximacin diagnstica; hoy da el diagnstico del MEN 2 se basa en el estudio gentico del protoncogn RET. Los niveles sricos de calcitonina se normalizaron postiroidectoma (49,2 pg/ml), y el paciente inici tratamiento con levotiroxina v.o. La tincin para calcitonina fue negativa en ambos feocromocitomas, lo cual parece indicar que la elevacin de los niveles de calcitonina dependa directamente del tejido tiroideo.

Estudio gentico
Recientemente hemos recibido el resultado del estudio del protoncogn RET mediante secuenciacin directa de los exones 10, 11, 13 y 14, habiendo sido negativo. No obstante existen algunas causas de falsos negativos que hay que considerar. Queda pendiente comple-

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1
tar estudio gentico: el gen RET tiene 21 exones. En la base de datos de la Universidad de Gales, The Human Gene Mutation Database, se encuentra una detallada relacin de mutaciones detectadas en familias MEN 2 (http://www.hgmd.cf.ac.uk/hgmd0.ht ml). Se detecta mutacin en RET en el 96% de las familias con MEN 2. Por lo general se localizan en los exones 10 (codones 609, 611, 618, y 620: el 15% de pacientes con MEN 2), 11(codn 634: ms del 80% de las mutaciones del RET en el MEN 2, y ms del 50% de los pacientes con MEN 2A), 13 (768, 790, 791), 14 (804). Las mutaciones en los exones 15 (883, 891) o 16 (918) se asocian con el MEN 2B o carcinoma medular de tiroides familiar2. Por otra parte, falta completar estudio, solicitando estudio del gen VHL, dado que el feocromocitoma podra tratarse de la nica manifestacin del sndrome de Von Hippel-Lindau. Adems hay que solicitar el estudio de SDHD y SDHB.

Glndulas adrenales

DISCUSIN
En este paciente, podramos descartar con garantas que no estemos ante un caso de MEN 2? Puede que

la calcitonina se eleve hasta esos niveles como consecuencia de una tiroiditis o de una enfermedad de Graves? Respondiendo a la primera pregunta, el estudio del RET se hace a partir de muestra de sangre perifrica, buscando en los exones 10, 11, 13, 14, 15 y 16 amplificando por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) cada exn y aplicando posteriormente una tcnica de deteccin de mutaciones puntuales, como por ejemplo, secuenciacin. Si no se ha encontrado mutacin y no existe historia familiar de MEN 2, se considera un caso espordico. Si no se ha encontrado pero existe historia familiar se debe analizar el resto del gen. En nuestro paciente no se han analizado los exones 15 y 16, lo cual, segn lo expuesto anteriormente, es necesario antes de excluir un MEN. Respondiendo a la segunda cuestin, en algunos pacientes con tiroiditis linfocitaria crnica o en tumores tiroideos no CMT puede existir hiperplasia de clulas C reactiva que se acompae en un 20% de los casos de hipercalcitoninemia3. Revisando la bibliografa mdica no hemos encontrado evidencias de hipercalcitoninemia en relacin con la enfermedad de Graves.

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BIBLIOGRAFA
1. McWhinney S, Getachew B, Binkley P , Peczkowska M, Januszewicz A, Neumann H, et al. Intronic Single Nucleotide Polymorphisms in the RET Protooncogene Are Associated with a Subset of Apparently Sporadic Pheochromocytoma and May Modulate Age of Onset. JCEM. 2003; 88 (10): 4911-6. 2. Bernab MJ, Carbonell P. Gentica de MEN 2. Diagnstico gentico. En: Tbar FJ, Rodrguez JM. Neoplasias Endocrinas Mltiples. Edikamed; 2004. 3. Saint-Andre JP, Guyetant S. Non-neoplastic hypercalcitoninemia. Pathological anatomy. Ann Endocrinol. 1996; 57 (1): 23-6.

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Feocromocitoma
L. Cotovad Bellas, C. Snchez Ragnarsson, B. Torres Torres, A. Herrero Ruiz Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
SUPERVISIN

F. Daz Cadrniga Jefe de Servicio

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 20 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal acompaado de vmitos y sudoracin. Como nico antecedente de inters presenta el diagnstico de bulimia nerviosa sin tratamiento farmacolgico. En la anamnesis la paciente refiere clnica de mareos, sudoracin y taquicardia de seis meses de evolucin, motivo por el cual acudi al Servicio de Urgencias de otro hospital un mes antes, presentando en ese momento una cifra de tensin arterial (TA) de 145/85 mmHg con exploracin fsica y estudios complementarios bsicos sin alteraciones (electrocardiograma [ECG] y analtica), siendo dada de alta con el diagnstico de crisis de ansiedad. Consulta nuevamente al presentar un cuadro de inicio brusco de dolor abdominal localizado en hipocondrio

derecho, vmitos, sudoracin profusa e hipotensin. Entre los estudios realizados destaca una tomografa computadorizada (TC) abdominal donde se objetiva una masa suprarrenal derecha de 6,2 cm de dimetro mayor que presenta reas de sangrado peritumoral e intratumoral. Tras este hallazgo fue valorada por el Servicio de Urologa que recomienda la realizacin de una arteriografa para decidir la actitud a seguir. Durante la misma la paciente presenta crisis hipertensiva con shock cardiovascular y edema agudo de pulmn que requiri ingreso en UVI. A las 24 h del ingreso se produce una parada cardiorrespiratoria precisando soporte hemodinmico y drogas vasoactivas. En el momento de desentubar a la paciente se objetiva hemiparesia derecha de etiloga isqumica y se solicita valoracin por nuestro Servicio.

Exploracin fsica
Peso 61,5 kg; talla 158,5 cm; ndice de masa corporal (IMC) 24 kg/m2; TA 101/60 mmHg; temperatura 36,5C.

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 Cuello: no presenta bocio ni adenopatas. Auscultacin cardiaca: ruidos cardiacos rtmicos a 82 lpm. No soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristalsis presente. Miembros inferiores: no edemas. Pedios positivos. Hoffman negativo. Exploracin neurolgica: consciente, orientado y colaborador, disartria. Hemiparesia derecha de predominio braquial. Resto sin alteraciones.

Ecocardiograma: ventrculo izquierdo de dimensiones y funcin sistlica normales. Fraccin de eyeccin del 60%. Hipertrofia leve de paredes ventriculares. No presenta anomalas valvulares. TC abdominal: masa suprarrenal derecha de 6,2 cm de dimetro mayor que presenta reas en su interior de distinta densidad compatible con la existenca de un gran sangrado. El resto del estudio sin alteraciones (fig. 1). Catecolaminas y metanefrinas en orina: adrenalina 327 g/24 h (1,7-22,5 g/24 h); noradrenalina 321 g/24 h (12,1-85,5 g/24 h); dopamina 268,4 g/24 (190,0450,0 g/24 h); metanefrina 3.990 g/24 h (52,0-341,0 g/24 h); normetanefrina 769 g/24 (88,0-444,0 g/24 h); VAMA 21 mg/24 h (1,8-6,7 mg/24 h); cido5- hidroxiindolactico 6,6 g/24 h (0-6,2 g/24 h).

Pruebas complementarias
Hemograma: hemoglobina 11,6 g/dl; hematocrito 35%; volumen corpuscular medio (VCM) 94 fl; leucocitos 7.830/ml (69% neutrfilos, 18% leucocitos); plaquetas 423.000/ml. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 1 hora: 40 mm. Bioqumica: gammaglutamiltransferasa (GGT) 48 U/l; lctico deshidrogenasa (LDH) 505 U/l; lipoprotena de alta densidad (HDL) 30 mg/dl. Resto de parmetros bioqumicos habituales incluyendo glucemia, funcin renal, iones, lpidos y transaminasas en lmites normales. Sistemtico y sedimento de orina: normal. Coagulacin bsica: normal.

Diagnstico
Feocromocitoma unilateral. El diagnstico se basa en la objetivacin de valores supranormales de catecolaminas y/o sus metabolitos en sangre o en orina. Es importante conocer que existen mltiples sustancias que interfieren en su determinacin debido a la estimulacin de la secrecin, por lo que se debe suspender todo tipo de medicacin en el momento de la realiza-

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1
cin de los estudios. Aunque existe controversia acerca de cual es el mejor mtodo diagnstico, se puede decir que la demostracin del aumento de la produccin de catecolaminas constituye el diagnstico definitivo, ya sea por la elevacin de catecolaminas o metanefrinas en sangre o en orina 1 . En raras ocasiones es preciso realizar pruebas farmacolgicas como son la estimulacin por glucagn o la prueba de supresin con clonidina2. El diagnstico de localizacin se realiza habitualmente con TC o resonancia magntica (RM), ya que ambas tcnicas tienen una alta sensibilidad (98% y 100%, respectivamente), aunque slo ofrecen una especificidad del 70% y el 67%, respectivamente. Es importante destacar que en las imgenes de RM en T2 los feocromocitomas suelen mostrar una seal brillante caracterstica. La tcnica ms precisa para localizar el feocromocitoma es la gammagrafa con metayodobencilguanidina (MIBG). Esta prueba tiene un valor predictivo positivo superior a la TC o RM y est indicada en pacientes con pruebas bioqumicas anmalas sin localizacin con TC o RM1. En este caso se objetiv la presencia de catecolaminas y metanefrinas elevadas en orina de 24 h y la localizacin se realiz con TC, no siendo necesario la realizacin de ms estudios.

Glndulas adrenales

Fig. 1. TC abdominal donde se objetiva masa suprarrenal derecha de 48,2 x 54,3 cm.

Tratamiento
El tratamiento definitivo del feocromocitoma es la extirpacin quirrgica del mismo, preferiblemente por va laparoscpica, dado que presentan menor nmero de complicaciones; para ello es preciso que el tumor sea menor de 5-6 cm. Previamente es preciso controlar los efectos de la estimulacin adrenrgica, principalmente la hipertensin arterial (HTA), frecuencia cardiaca y el dficit de volumen. Para ello se utilizan inicialmente sustancias alfabloqueantes . El frmaco ms usado es la fenoxibenzamina, que produce un bloqueo no competitivo y no selectivo del receptor. Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas (10 mg/12 h) que se ir aumentando cada 3-4 das hasta controlar las cifras de TA o aparezcan efectos

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secundarios como la hipotensin ortosttica, taquicardia refleja o extrasstoles ventriculares frecuentes1. En el caso de la aparicin de estos sntomas sera necesario la asociacin de betabloqueantes , siendo el propanolol a dosis de 10 mg/6-8 h (40- 240 mg/da) el frmaco ms utilizado. Otros frmacos de este grupo son: atenolol (100 mg/da), bisoprolol (10-20 mg/da), labetalol (100-400 mg/da), carvedilol (12,45-50 mg/da), metoprolol (50-200 mg/da) y celiprolol (200-400 mg/da)3. Para evitar la taquicardia refleja se pueden utilizar antagonistas selectivos del receptor 1 como el prazosn utilizado a dosis de 1 mg/8 h incrementando diariamente hasta 12 mg/da y doxazosina en dosis de 2 a 8 mg/da, aunque con este ltimo suele ser necesario asociar betabloqueantes2. Otros frmacos utilizados son los bloqueadores de los canales de calcio que son tiles en pacientes habitualmente normotensos que presentan crisis hipertensivas ocasionales ya que no provocan hipotensin ortosttica y pueden prevenir la miocarditis y los vasoespasmos coronarios. Se pueden utilizar solos o asociados con alfabloqueantes, obtenindose mejores resultados en asociacin. En el caso del nifedipino la dosis habitual sera de 30 o 90 mg/da, el diltiazem de 200 a 600 mg/da y el verapamilo de 180-540 mg/da1,2.

La metirosina es un inhibidor especfico de la sntesis de catecolaminas que est indicado cuando los anteriores no son efectivos o no se toleran. Su dosis inicial es de 500 mg que se puede incrementar hasta un mximo de 4 g/da. El tratamiento de las crisis hipertensivas se realiza habitualmente con Fentolamina o nitropusiato. La fentolamina el un alfabloqueante y se administra 5-15 mg en bolo o 0,5-1 mg/min en infusin. El nitropusiato en cambio es un vasodilatador cuya dosis es 0,3-10 g/kg/min y es el frmaco ms utilizado.

Evolucin
La paciente, tras la confirmacin analtica de la presencia de catecolaminas elevadas, se diagnostic de feocromocitoma y se inici tratamiento alfabloqueante con fenoxibenzamina con dosis progresivas hasta lograr el control de TA y catecolaminas, siendo la dosis final de 20 mg/12 h. Dado que presentaba una frecuencia cardiaca normal no fue preciso establecer betabloqueo. En la intervencin se practic una suprarrenalectoma derecha con exresis de la masa yuxtaadrenal por va laparoscpica sin complicaciones durante la intervencin ni en el postoperatorio. Durante el seguimiento realizado mantiene cifras de catecolaminas plasmticas y urinarias en lmites normales, y tanto la TC abdominal como en la gammagrafia con 131I-MIBG son

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1
normales. Con respecto al problema neurolgico, en la actualidad presenta nicamente una ligera paresia residual en mano derecha.

Glndulas adrenales

Pruebas complementarias durante el seguimiento

Catecolaminas en orina de 24 horas a tratamiento con fenoxibenzamina: adrenalina 52,5 g/24 h; noradrenalina 48,3 g/24 h; dopamina 325,8 g/24 h. Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas tras suprarrenalectoma derecha: adrenalina 17 g/24 h; noradrenalina 18,3 g/24 h; dopamina 155,0 g/24 h; metanifrina 70,6 g/24 h; normetanefrina 68,3 g/24 h. Catecolaminas plasmticas: noradrenalina 134 pg/ml (135-300 g/24 h); adrenalina 18 pg/ml (20-60 g/24 h); dopamina 8 pg/ml (10-150 g/24 h). Bioqumica: sin alteraciones. Anatoma patolgica: suprarrenal derecha de 7 x 1,5 cm que presenta una masa redondeada de coloracin griscea y consistencia semifirme de 6 x 5 x 4 cm. En los cortes se observa una gran formacin qustica, que contiene un material hemorrgico de aspecto necrtico. Microscpicamente se observa una neoformacin compuesta por clulas de ncleos grandes, irregulares, nuclolo prominente y citoplasma amplio, granular, basoflico, aunque en ocasiones es claro. A su vez, presenta amplias reas de hemorragia y necrosis; en la zona

perifrica se observan restos de glndula suprarrenal. Todo ello compatible con feocromocitoma suprarrenal. TC abdominal: se observan clips metlicos a nivel de la fosa suprarrenal derecha, donde en la actualidad no se ven masas ni colecciones. La glndula suprarrenal izquierda no presenta alteraciones morfolgicas. Gammagrafia con 131I- MIBG: no se objetivan captaciones patolgicas.

DISCUSIN
El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que se origina en las clulas cromafines de la mdula suprarrenal. Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo la HTA, tanto sostenida como paroxstica, el signo clnico ms frecuentemente encontrado (90% de los pacientes)3. En el caso de esta paciente destaca su modo de presentacin en forma de necrosis hemorrgica del feocromocitoma, que es una forma rara aunque existen casos descritos en la bibliografa y se manifiestan como dolor abdominal con shock cardiognico4, lo cual se asemeja a este caso. La discusin radica en la posibilidad de que haya sido la arteriografa el desencadenante del cuadro cardiopulmonar, ya que al tratarse de una prueba diagnstica invasiva podra haber provocado una descarga de catecolaminas y con ello la crisis hipertensiva y el shock. En general, se desaconseja la realizacin de

49

maniobras invasivas en estos pacientes hasta la realizacin del bloqueo completo por la posibilidad de crisis hipertensivas, estando descritas durante la realizacin de arte-

riografas5, aunque no nos podemos olvidar de que antes de la aparicin de la TC el diagnstico de localizacin de estos tumores se realizaba mediante esta tcnica de imagen.

BIBLIOGRAFA
1. Delgado E, Botas P. Feocromocitoma. Rev Esp End Nutr. 2005; 52 (6): 309-21. 2. Pyers-Roberts. Phaeochromocytoma- recent progress in its management. Br J Anaesth. 2001; 86 (4): 594-51. 3. Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts and future trends. Kidney Int. 1991; 40: 544-56. 4. Mohamed HA, Aldakar MO, Habib N. Cardiogenic shock due to acute hemorrhagic necrosis of a pheochromocytoma: a case report and review of the literature. Can J Cardiol. 2003; 19 (5): 573-6. 5. Lamarque JL, Bruel JM, Lpez P, Michel JL, Rouanet JP, Senac JP, et al. Complications of adrenal angiography. Sem Hop. 1980; 8-15; 56 (5-6): 283-6.

50

Hipertensin arterial e hipopotasemia

M. J. Iglesias Fernndez, E. Outeirio Blanco, A. Vidal Casariego, J. A. Castro Pieiro Servicio Endocrinologa Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua
SUPERVISIN

A. Soto O. Vidal Vzquez2 1Mdico Adjunto, 2Jefe de Servicio

Gonzlez1,

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un varn de 32 aos que ingresa por intoxicacin etlica observndose durante el ingreso cifras elevadas de hipertensin arterial (HTA) e hipopotasemia difcil de corregir a pesar de tratamiento con suplementos orales y parenterales de potasio, por lo que se remite al Servicio de Endocrinologa.

Antecedentes familiares
Patologa tiroidea ni tumoral. No historia de hipertensin arterial. No historia de cncer.

Exploracin fsica
En la exploracin slo destaca la presencia de HTA, siendo el resto de la exploracin normal. Tensin arterial (TA) 160/100; temperatura 36C; talla 1,70 m; peso 71 kg. Cabeza y cuello: no ingurgitacin venosa yugular, ausencia de bocio y adenopatas, cartidas laten simtricas sin soplos. Auscultacin cardiopulmonar: rtmica sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen: sin alteraciones. Extremidades inferiores: sin alteraciones. Piel: sin alteraciones.

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. Hipertensin arterial. Fumador de un paquete al da, bebedor de fin de semana. No refiere otros antecedentes mdicos ni quirrgicos. No tratamientos habituales.

51

Pruebas complementarias (tabla I)

Las pruebas complementarias muestran: Analtica: sin alteraciones a excepcin de un potasio (K) de 2,7 mEq/l, siendo el hemograma, la coagulacin, funcin renal y heptica, perfil lipdico, sodio, calcio, cloro, fsforo, magnesio normales. Orina: Sodio 48 mEq/l; sodio/24 h 52 mEq/da. Potasio 34 mEq/l; potasio/24 h 44 mEq/da. Aclaramiento de creatinina 59 ml/min. Proteinuria 0,2 g/24 h. Catecolaminas en orina 24 horas normales. Actividad renina plasmtica: < 0,2 ng/ml/h. Aldosterona en suero: 418 pg/ml.
TABLA I.
Evaluacin inicial - Analtica general: potasio 2,7 mEq/l. - Iones en orina: 144 mEq/24 h. - Actividad renina plasmtica: < 0,2 ng/ml/h - Aldosterona plasmtica: 418 pg/ml. Tras sobrecarga salina

Hormonas: tirotropina (TSH), testosterona total, deshidroepiandrosterona-S (DHEA-S), androstendiona, cortisol sanguneo y en orina de 24 h normales. Prueba de sobrecarga de sal (dieta rica en sal durante tres das tras normalizar los niveles de potasio): Aldosterona sangunea: 399 g/ml (no suprimida). Aldosterona en orina de 24 h: 56,2 g/24 h. Aclaramiento de creatinina: 78,5 mg/dl. Sodio urinario: 252 mEq/24 h. Potasio urinario: 144 mEq/24 h. Pruebas de imagen: En la ecografa abdominal no se observaron alteraciones. Angiorresonancia renal: masa suprarrenal derecha de 36 mm.

Diagnstico
Hiperaldosteronismo primario secundario a adenoma suprarrenal productor de aldosterona.

Tratamiento y evolucin
Dieta baja en sal, antihipertensivos y suplementos de potasio. Actualmente el paciente se encuentra en lista de espera de ciruga.

DISCUSIN
- Aldosterona sangunea no suprimida: 399 pg/ml. - Aldosterona urinaria: 56,2 g/24 h.

Se trata de un paciente de 32 aos que presenta una clnica de hiper-

52

1
tensin arterial e hipopotasemia en el contexto de una eliminacin urinaria de potasio elevada lo que sugiere que la actividad mineralocorticoidea est aumentada, el cociente aldosterona/ARP fue > 25 por lo que se sospecha que pueda tratarse de un hiperaldosteronismo primario que se confirma con la ausencia de supresin de la aldosterona tras la prueba de sobrecarga de sal. Las pruebas de imagen muestran que se trata de un adenoma suprarrenal. Las catecolaminas y el cortisol urinario de 24 h descartaron otras causas de hipertensin secundaria y potencialmente curables. El hiperaldosteronismo primario es la causa endocrina ms frecuente de hipertensin arterial y la segunda de hipertensin arterial curable. Su fre-

Glndulas adrenales

Fig. 1. Causas de hiperaldosteronismo primario.

cuencia en la poblacin hipertensa es de 0,05-0,2%. El adenoma productor de aldosterona es la causa ms frecuente de hiperaldosteronismo primario (6588%) (fig. 1), suelen ser menores de 2 cm, benignos, estar rodeados de una cpsula y compuestos por clulas similares a las de la capa fascicular.

BIBLIOGRAFA
1. Aguilera Hurtado, Recasens Sala. Hipo e hipermineralocorticismos. En: Moreno Esteban. Manual del Residente en Endocrinologa y Nutricin. 575-92. 2. Williams. Tratado de Endocrinologa. 10. ed. Saunders, 2004.

53

Sndrome de Cushing secundario a tumor ectpico secretor de corticotropina

J. P. Surez Llanos Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
SUPERVISIN

J. Salmern de Diego Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 32 aos de edad, que comienza hace aproximadamente un ao con cuadro de polidipsia, poliuria, aumento progresivo de peso y aparicin de estras rojovinosas en trax y abdomen. A estos sntomas se suman de forma progresiva dorsalgia e intensa debilidad muscular, especialmente en cintura plvica y extremidades inferiores. Junto con estos sntomas se le objetiva hipertensin arterial (HTA). En marzo 2005 en su Centro de Salud, le encuentran cortisol y corticotropina (ACTH) sricos elevados, siendo posteriormente remitido a nuestro Servicio para estudio etiopatognico.

Exploracin fsica
Al ingreso presentaba ligera hiperpigmentacin cutnea generali-

zada, con mucosas de coloracin normal. Obesidad (peso 86 kg; talla 165 cm; ndice de masa corporal [IMC] 31,6) con evidente distribucin centrpeta del panculo adiposo, cara con aspecto de luna llena y acmulo graso a nivel posterior del cuello. Estras anchas de color rojo-vinoso en ambas regiones pectorales, flancos del abdomen y cara interna de raz de brazos y muslos. La auscultacin cardiopulmonar era normal, con 90 latidos rtmicos por minuto y tensin arterial (TA) de 150/90 mmHg. A la palpacin abdominal no se observaban masas ni organomegalias. Extremidades inferiores desproporcionadamente delgadas en relacin con el tronco. Acusada debilidad muscular, puesta de manifiesto espontneamente por la gran dificultad para alcanzar la bipedestacin desde el decbito o sentado. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP), y pulsos perifricos palpables.

55

Pruebas complementarias
En la analtica general al ingreso presentaba: hematologa normal. Glucosa 135 mg/dl; hemoglobina A 1C (HbA1C) 5,8%; creatinina 0,8 mg/dl; Na+ 147 mmol/l; K+ persistentemente disminuido con valores de 1,8-2,2 mmol/l; transaminasa glutmico-oxalactica (GOT), transaminasa glutmico-pirvica (GPT), gammaglutamiltransferasa (G-GT), colemia total y fosfatasa alcalina (FA) normales. Perfil lipdico normal. En el estudio hormonal en condiciones basales presentaba, cortisol libre urinario 6.246 g/24 h (valores normales [VN] 20-100 g/24 h). Cortisol plasmtico a las 9,00 h 37,9 g/dl (VN 5-25 g/dl) y ACTH de 289 pg/ml (VN 15-52 pg/ml). 17-hidroxiprogesterona 1,9 ng/ml (VN: 0,1-1,5 ng/ml). Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) 281 g/dl (VN 120-420 g/dl). Androstenediona 4,8 ng/ml (VN 0,33,1 ng/ml). Testosterona total 1,2 ng/ml (VN 2,7-8,3 ng/ml). Tiroxina (T4) libre 0,8 ng/dl (VN 0,8-2 ng/dl), tirotropina (TSH) 0,06 Ul/ml (VN 0,5-4,5 UI/ml). Tras supresin dbil con 1 mg de dexametasona (DXM) el cortisol plasmtico era mayor de 50 g/dl y la ACTH de 268 pg/ml. Prueba de supresin fuerte con DXM (8 mg/d durante dos das): cortisol plasmtico basal 66,1 g/dl, y tras DXM 55,1 g/dl; ACTH basal 305 pg/ml, tras DXM 194 pg/ml.

ACTH basal y tras estmulo con corticoliberina (CRH) durante cateterismo selectivo de senos petrosos inferiores:
Seno petroso derecho Seno petroso izquierdo Gradiente central/perifrico Basal 5 10 15 30 385 435 430 456 434 399 402 420 416 445 1:1 1.4:1

Radiografa de trax AP y L: sin alteraciones significativas. Resonancia magntica (RM) hipofisaria con gadolinio (GAD): sin alteraciones compatibles con microadenoma hipofisario. Tomografa computadorizada (TC) toracoabdominal: ndulo de aproximadamente 8 mm en lbulo pulmonar inferior derecho, mal definido y de caractersticas inespecficas, sin alteraciones a otros niveles. Octreoscn toracoabdominal: sin imgenes patolgicas. Tomografa por emisin de positrones (PET)-TC toracoabdominal: se visualiza lesion nodular de aproximadamente 1,1 cm de dimetro mximo, de localizacin parahiliar, que no muestra incremento metablico significativo de 18F-FDG. TC toracoabdominal con multicortes de 0,5 cm: ndulo en lbulo pulmonar derecho de unos 8 mm de dimetro (fig. 1). En el estudio anatomopatolgico macroscpico del lbulo pulmonar inferior derecho se observ una estructura vascular y bronquial normal, identificndose una lesin nica,

56

1
bien delimitada de 1,3 cm de dimetro cuyo estudio histolgico demostr la existencia de una proliferacin epitelial de estirpe neuroendocrina, con ncleos redondeados e isomorfos, con cromatina regular y citoplasma granular eosinfilo, no observando reas de necrosis, ni invasin vascular, siendo el parnquima pulmonar adyacente normal. El estudio de los ganglios linfticos resecados no demostr fenmenos de colonizacin. El diagnstico anatomopatolgico definitivo fue de tumor carcinoide pulmonar tpico que respeta los mrgenes quirrgicos de reseccin. Durante la intervencin se llev a cabo una toma de sangre de la vena pulmonar inferior que drenaba el tumor, antes y despus de la ligadura de todas las ramas venosas del lbulo inferior derecho, observndose unos valores de ACTH de 779 pg/ml y 246 pg/ml, respectivamente.

Glndulas adrenales

Fig. 1. Se observa ndulo de 8 mm de dimetro en lbulo inferior derecho en TC multicorte de 0,5 cm de grosor.

Evolucin
Desde el ingreso el paciente permaneci hemodinmicamente estable con tratamiento hipotensor e hiperpotasmico, mantenindose asimismo afebril. Present glucemias controladas mediante tratamiento insulnico. El paciente present sntomas psicticos que en opinin del Servicio de Psiquiatra fueron catalogados como episodio maniaco secundario al hipercortisolismo, indicando tratamiento con clonazepam y quetiapina, con lo que mejor el cuadro.

Ante los datos analticos y pruebas de imagen realizadas, y con el diagnostico previo de sndrome de Cushing secundario a secrecin ectpica de ACTH por tumor pulmonar en lbulo inferior derecho, fue remitido al Servicio de Ciruga Torcica donde se le realiz lobectoma inferior derecha, previo tratamiento con ketoconazol. Tres das despus de la intervencin presentaba una concentracin plasmtica de ACTH de 15 pg/ml, y cortisol de 20 g/ml, mantenindose en controles posteriores en niveles normales. Se produce una disminucin progresiva de las necesidades de insulina hasta suspenderla, junto con la supresin del tratamiento hipotensor e hiperpotasmico. Desaparece asimismo su cuadro psiquitrico, no pre-

57

cisando psicofrmacos. El paciente permanece con un buen estado general desde entonces.

Diagnstico
Sndrome de Cushing secundario a tumor ectpico (tumor carcinoide tpico) secretor de ACTH en lbulo pulmonar inferior derecho (T1N0M0).

Tratamiento
Desde el ingreso y durante el tiempo que permaneci en estudio, fue tratado con enalapril, insulina y suplementos de potasio, con lo que se control su hipertensin, hiperglucemia e hipopotasemia. Para su cuadro maniaco, los psiquiatras trataron al paciente con quetiapina y clonazepam, mejorando los sntomas psicticos. Se le extirp el tumor pulmonar como tratamiento definitivo mediante lobectoma inferior derecha y linfadenectoma mediastnica, sin necesidad de quimioterapia o radioterapia dado su estadio T1N0M0.

Se trata de tumores situados fuera de la hipfisis que secretan pptidos derivados de la proopiomelanocortina (POMC). Alrededor de dos tercios de ellos asientan en el pulmn, bien como tumor carcionoide o como tumor de clulas pequeas, pudiendo ser tambin de origen gastrointestinal2, feocromocitoma, etc.3. Una vez confirmado el sndrome clnica y analticamente, es necesaTABLA I. Etiologa del sndrome de Cushing
1. Endgeno ACTH dependiente Adenoma hipofisario secretor de ACTH Secrecin ectpica de ACTH Secrecin ectpica de CRH No dependiente de ACTH Adenoma suprarrenal Carcinoma suprarrenal Hiperplasia nodular pigmentada Enfermedad macronodular idioptica 2. Exgeno Administracin de ACTH Administracin de glucocorticoides 3. Pseudo-Cushing Depresin Alcoholismo Embarazo Estrs Anorexia nerviosa, etc.

DISCUSIN
Alrededor del 10% de los pacientes con sndrome de Cushing son diagnosticados de tumor ectpico secretor de ACTH, aunque ste suele ser infradiagnosticado, siendo probablemente la segunda causa ms frecuente tras la enfermedad de Cushing (tabla I)1.

58

1
rio realizar un diagnstico diferencial. Dada la ausencia de respuesta de los tumores ectpicos de ACTH a la CRH y a la DXM, no se produce respuesta del eje en las distintas pruebas dinmicas. Este hecho, junto con pruebas de imagen corporales, orienta hacia el diagnstico. Una prueba muy sensible y especfi-

Glndulas adrenales

ca es la cateterizacin de senos petrosos inferiores, debiendo ser el gradiente de ACTH central-perifrico menor a 1,5:14,5. En cuanto al tratamiento, si no existen metstasis, la extirpacin del tumor puede ser suficiente para solucionar el cuadro definitivamente, teniendo buen pronstico.

BIBLIOGRAFA
1. Beauregard C, Dickstein G, Lacroix A. Classic and recent etiologies of Cushings syndrome: diagnosis and therapy. Treat. Endocrinology. 2002; 1 (2): 79-92. 2. Uecker JM, Janzow MT, et al. A Case of Cushing Syndrome Secondary to Ectopic Adrenocorticotropic Hormone Producing Carcinoid of the Duodenum. The American Surgeon May. 2005; 71 (5): 445-7. 3. Tresguerres J, Aguilar Bentez de Lugo E, Devesa Mgica J, Moreno Esteban B, et al. Tratado de Endocrinologa Bsica y Clnica. 2000; 1073-4. 4. Newell-Price J, Trainer P, Besser M, Grossman, et al. The diagnosis and differential diagnosis of Cushings syndrome and pseudo-Cushings states. Endocrine Reviews. 1998; 19(5): 647-72. 5. Liu C, Lo JC, Dowd CF, Willson CB, et al. Cavernous and inferior petrosal sinus sampling in the evaluation of ACTH-dependent Cushings syndrome. Clin Endocrinology (Oxf). 2004; 61 (4): 478-88.

59

Hipercortisolismo ACTH dependiente, asociado con panhipopituitarismo tumoral

A. Lizarraga Zufiaurre, A. Cadenas Gonzlez, A. Ruiz Molina, N. Egaa Zunzunegi Servicio de Endocrinologa Hospital de Basurto. Bilbao
SUPERVISIN

M. Paja Fano Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Motivo de consulta: alteracin del comportamiento y de la marcha. Antecedentes personales: varn de 63 aos. Fumador importante y ex bebedor severo. Hipercolesterolemia sin tratamiento farmacolgico. TBC sea hace 30 aos, que recibi tratamiento completo. Enfermedad actual: desde hace un mes su familia observa alteraciones del comportamiento y la memoria, durante la ultima semana lo encuentra bradipsquico, con lateropulsin izquierda a la marcha y urgencia urinaria. No poliuria ni polidipsia. No otra sintomatologa ni estigma endocrinolgico, excepto piel atrfica.

63 latidos por minuto; saturacin de oxgeno (SatO2) 93%. Consciente, orientado en tiempo, no en espacio, bien nutrido (ndice de masa corporal [IMC] 24 kg/m 2 ), hidratado y perfundido. Piel ligeramente atrfica. No estras ni hematomas. Eupneico y afebril. No bocio palpable. No hallazgos exploratorios en trax y abdomen. Exploracin neurolgica: parlisis facial izquierda con desviacin conjugada de la mirada hacia la izquierda. Con prdida campimtrica por confrontacin sin signos de hemianopsia bitemporal definido. Agnosia visual izquierda. Prdida de fuerza en extremidades izquierdas. Marcha y coordinacin no valorables.

Pruebas complementarias Exploracin fsica

Tensin arterial (TA) 163/93; temperatura 35,7C; frecuencia cardiaca (FC) (Hallazgos patolgicos). Anlisis: transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 335 U/l; transaminasa glutmi-

61

co-oxalactica (GOT) 69U/l; lctico deshidrogenasa (LDH) 675 U/l; gammaglutamiltransferasa (GGT) 315 U/l; fosfatasa alcalina (FA) 287 U/l. Tiroxina (T4) 2,5 pmol/l (12-22), tirotropina (TSH) 18,9 mU/l. Lquido cefalorraqudeo (LCR): glucosa 93 mg/dl; protenas totales 183 mg/dl; hemates 800/l; sin otras clulas. Adenosina transaminasa (ADA) 1,2 U/l, negativo para cisticerco, brucella, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), toxoplasma y les. Tomografa computadorizada (TC) craneal: mltiples lesiones nodulares frontales, parietales y occipitales hiperdensas que captan contraste, algunos en anillo con edema. Lesin redondeada en cisterna supraselarsilla turca.

antes; TSH 16,5 pmol/ml (0,4-4); T4 libre < 2,57 pmol/l (10,2-24); corticotropina (ACTH) plasmtica 96 pg/ml (0-52); cortisoluria 24 h 192 y 369 g/ 24 h. Resonancia magntica (RM) cerebral: mltiples lesiones hipointensas en ambos hemisferios cerebrales, cerebelo y una localizada en tallo hipofisario (fig. 1) con atrofia hipofisaria. TC toracoabdominal: mltiples adenopatas mediastnicas. Lesin nodular de 1 cm en base pulmonar de hemitrax izquierdo. Hiperplasia suprarrenal bilateral (fig. 2). Biopsia de adenopata cervical: clulas epiteliales metastsicas. No se realizaron ms exploraciones por negativa familiar.

Evolucin
Se pauta tratamiento antiedema con dexametasona (4 mg/4 h) y se realiza estudio hormonal completo a los 10 das ante el valor de las hormonas tiroideas previamente obtenidas: Testosterona 1,26 ng/ml (2,127,42); lutropina (LH) y folitropina (FSH) indetectables; prolactina (PRL) 7,2 g/l (2,5-17); factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) 1,75 ng/ml (49250); cortisol 26,7 g/dl bajo 16 mg de dexametasona desde 10 das

Fig. 1. RM cerebral: imagen redondeada en cisterna supraselar.

62

1
El paciente sigui tratamiento sintomtico y soporte endocrinolgico con levotiroxina durante un mes, tras el cual fallece.

Glndulas adrenales

Diagnstico
Hipercortisolismo no suprimible ACTH dependiente sin fenotipo Cushing. Presumible produccin ectpica de ACTH no suprimible con dosis altas de dexametasona por probable Oat Cell pulmonar productor de ACTH. Hipotiroidismo central, hipogonadismo central y dficit de somatotropina (GH) por dao hipotalmico metastsico simultneo.

Fig. 2. TC toracoabdominal: aumento de tamao de ambas suprarrenales.

DISCUSIN
El exceso de glucocorticoide ejerce un efecto inhibidor sobre la secrecin hormonal antihipofisaria, produciendo un cierto grado de hipopituitarismo funcional. En nuestro paciente el tumor, presumiblemente un carcinoma pulmonar de clulas pequeas, originaba un hipercortisolismo ACTH dependiente a la par que un hipopituitarismo por metstasis tumoral infundibular. Esta combinacin se explica por la produccin ectpica de ACTH en el tumor que no pudo desafortuna-

damente demostrarse. El tumor Oat Cell es la causa ms frecuente de produccin ectpica de ACTH, junto con los carcinoides bronquiales (el curso clnico de estos ltimos es indolente y conlleva un sndrome de Cushing tpico). La posibilidad del tumor de clulas pequeas se refuerza por el sexo, la edad y el tabaquismo del paciente. No se pudo alcanzar un diagnstico anatomopatolgico al no disponer de tejido tumoral para inmunohistoqumica de ACTH que hubiera ilustrado de forma completa el caso. En cualquier caso consideramos la asociacin del hipopituitarismo con el hipercortisolismo una curiosidad que ilustra las posibilidades diagnsticas de un adecuado estudio hormonal.

63

BIBLIOGRAFA
1. Ectopic ACTH Syndrome. Wajchenberg BL, Mendonca B, Liberman B, Adelaide M J. Steroid Biochem Mol Biol. 1995. 2. Tratado de Endocrinologa. Williams, Larsen Kronenberg, Melmed, Polonsky. Captulo 8 (208). 10 Edicin. Saunders; 2004. 3. Tratado de Endocrinologa. Williams, Larsen Kronenberg, Melmed, Polonsky. Captulo 40 (1984-1986). 10 Edicin. Saunders; 2003.

64

Gnadas

Telarquia en nia de 16 meses

S. Aznar Rodrguez, P. Revert Marrah, S. Martnez Fuster, N. Arias Mendoza Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital General Universitario de Alicante (HGUA). Alicante
SUPERVISIN
1Mdico

E. Boix Carreo1, F. Moreno Macin2 Adjunto y Tutor de Residentes de Endocrinologa y Nutricin (HGUA) 2Mdico Adjunto de Endocrinologa Peditrica (Hospital La Fe, Valencia)

CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 16 meses que consulta por telarquia (S2) de dos semanas de evolucin sin ms sintomatologa acompaante. Se evidencia un adelantamiento de la edad sea (30 meses), por lo que se realiza una ecografa plvica y una determinacin de gonadotropinas y estradiol, siendo ambas prepuberales. Cinco meses ms tarde, se produce una resolucin espontnea de la telarquia, siendo diagnosticada de telarquia del lactante y sometindola a observacin seriada cada 6 meses. A los 27 meses de edad, presenta de nuevo telarquia en estadio S3 de Tanner junto con sangrado vaginal de 5 das de duracin y aumento discreto del tamao de los labios menores.

Exploracin fsica
Nacimiento: peso 3,900 g (percentil [p] 70); longitud 51 cm (p60). 16 meses (1 visita): peso 16,1 kg (> p97); talla 84,5 cm (> p97, 1,9 SDS), estadio de Tanner: S2P1. Talla madre 165 cm; talla padre 170 cm; talla diana 161 cm 6 cm. 27 meses: peso 20 kg (> p99); talla 95,5 cm (p99, 3,2 SDS); estadio de Tanner S3P1. No hirsutismo ni signos de virilizacin.

Pruebas complementarias (edad cronolgica 27 meses)

Hormonas basales: folitropina (FSH)< 0,1 UI/ml; lutropina (LH) 0,1 UI/ml; estradiol 58 pg/ml; testosterona 0,1 mg/dl; androstendiona 0,1 mg/dl; 17-hidroxiprogesterona 0,4 ng/ml; 11-desoxicortisol 3,4 ng/ml; tiroxina (T4) libre 1,12 ng/dl; T4T 11,9 ng/dl; tirotropina (TSH) 1,17 UI/l; cor-

87

ticotropina (ACTH) 20 pg/ml; cortisol 8 mg/100 ml; deshidroepiandrosterona (DHEA) < 20 ng/dl; somatomedinaC 339 ng/ml. Bioqumica: calcio 10,13 mg/dl; fsforo 5,8 mg/dl; fosfatasa alcalina 287 UI/l. Resto normal. Marcadores tumorales: -gonadotropina corinica humana (-HCG) < 0,1; alfafetoprotena (AFP) 1,86 mg/ml; antgeno carcinoembrionario (CEA) 0,7 ng/ml; antgeno canceroso (CA) 8,17 U/ml. Prueba de la hormona estimulante de las gonadotropinas (GnRH): FSH basal < 0,1 UI/ml, pico < 0,1 UI/ml; LH basal 0,1 UI/ml, pico 0,2 UI/ml. Edad sea: cinco aos. Ecografa plvica: tero postpuberal de 21 cc (4,7 x 2,1 x 3,9 cm). Lnea endometrial. Ovario derecho de 3,7 cc (2,1 x 2 x 1,6 cm) con abundante estroma de tejido ovrico y pequeos folculos. Ovario izquierdo de 1,4 cc (1,3 x 1,3 x 1,4 cm). Resonancia magntica (RM) craneal: sin hallazgos patolgicos. Hipfisis de 5 mm redondeada sin evidencia de lesiones hipocaptantes o hipercaptantes. Serie sea: displasia fibrosa a nivel tibial y femoral proximal derecho (fig. 1). Estudio molecular: no datos concluyentes en sangre perifrica.

Tratamiento
A los 3,7 aos se inicia tratamiento con acetato de ciproterona a dosis de 100 mg/m2/da. No resulta eficaz con persistencia de sangrado vaginal por lo que tres meses despus se inicia tratamiento con testolactona a dosis inicial de 10 mg/kg/da con elevacin progresiva de la dosis hasta 40 mg/kg/da repartido en cuatro tomas.

Evolucin
Tras inicio de tratamiento con testolactona se produjo un cese del sangrado vaginal y un descenso inicial de la velocidad de crecimiento (p28) mantenindose la aceleracin de la edad sea (+ 2,5 aos). El tamao de los anejos y de los quistes ovricos experiment una regresin importante tras el inicio de tratamiento. Debido al mecanismo de accin de la testolactona (inhibidor de aromatasa) durante el tratamiento se detect una progresiva elevacin de los precursores andrognicos con cifras de androstendiona de hasta 71 ng/ml, aunque esta elevacin no se acompa de signos de virilizacin en la paciente. Se realiz una resonancia plvica que puso de manifiesto la normalidad de las glndulas suprarrenales. Durante su control evolutivo mantuvo una talla > p97 con una velocidad de crecimiento > p97, por lo que se realiz un estudio hormonal y de imagen del eje hipotlamo-hipofisario-somatotropo, descartndose la

Diagnstico
Pubertad precoz perifrica. Displasia fibrosa sea. Sndrome de McCune-Albright.

88

3
hipersecrecin de somatotropina (GH) tras la realizacin de la RM craneal y sobrecarga oral con 75 g de glucosa (GH basal 3,31 ng/ml; nadir los 120 min 0,38 ng/ml), aunque se mantuvieron cifras elevadas de somatomedina-C (1.257 ng/ml). Actualmente, la paciente tiene una edad cronolgica de 6,6 aos. Se ha producido una regresin de la telarquia (S1) y no han progresado los caracteres sexuales secundarios. (Tanner I) siendo la talla de 135 cm (> p97). Aunque tpicamente asociadas a esta patologa, no se ha evidenciado la presencia de manchas caf con leche. Mantiene un decalaje de edad sea con respecto a la cronolgica de 3 aos, siendo la altura adulta prevista segn la edad sea de 161 cm. La velocidad de crecimiento ha vuelto a elevarse (> p97) con reaparicin de la menarquia, por lo que se ha asociado testolactona ms acetato de ciproterona y se est a la espera de iniciar tratamiento con anastrozole. Est siendo controlada por ciruga ortopdica y traumatologa con realizacin peridica de serie sea. No se ha observado hasta el momento progresin de la displasia sea, fracturas patolgicas ni dolor seo.

Gnadas

Fig. 1. Displasia sea en tibia a nivel proximal. Lesiones osteolticas (flechas).

DISCUSIN
El sndrome de McCune-Albright es una enfermedad poco frecuente que afecta fundamentalmente al sexo

femenino (3:2). Est producida por una mutacin somtica espordica en el gen GNAS1 localizado en el cromosoma 20q13,5 (codn 201, exn 4), que codifica la subunidad alfa de la protena estimuladora G. Esta mutacin activa el sistema adenilatociclasa produciendo una hiperestimulacin tisular a distintos niveles (hueso, piel, ovario, etc.)1,2. La diferente expresin tisular es la responsable de la heterogeneidad en la presentacin clnica. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en el hallazgo de la siguiente trada: displasia fibrosa sea, manchas caf con leche y endocrinopata

89

autnoma hiperfuncionante 2 . La endocrinopata ms frecuentemente asociada con este trastorno es la pseudopubertad precoz, caracterizada en nias por presentar concentraciones elevadas de estrgenos con gonadotropinas prepuberales y asimetra ovrica con quistes hiperfuncionantes. La pubertad precoz perifrica en nias es atpica, alternando periodos de progresin y regresin del desarrollo puberal y de los quistes ovricos3. Es posible realizar un diagnstico molecular que detecte la mutacin a nivel del tejido afecto. En cuanto al tratamiento, no existe consenso sobre cul podra ser el tratamiento ideal4. En nias, clsicamente se ha utilizado acetato de medroxi-

progesterona y acetato de ciproterona. En las ltimas dcadas se ha utilizado un inhibidor de la aromatasa (testolactona) para disminuir los niveles sricos de estrgenos y controlar as la hemorragia vaginal y la aceleracin del crecimiento lineal y la edad sea1. Debido a la dificultad de adhesin adecuada al tratamiento por la tediosa posologa (20-22 tabletas/da) recientemente se ha introducido el anastrazole, un inhibidor de aromatasa de tercera generacin ms potente y selectivo que la testolactona, con escasos efectos secundarios y administracin ms cmoda (1 mg/diario/monodosis), aunque todava existe escasa experiencia de su utilizacin en la edad peditrica4,5.

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90

Hipfisis

Dificultad en el control bioqumico de un hipotiroidismo tras 131I

D. lvarez Ballano, A. Barragn Angulo, M. C. Zapata Adiego, P. de Diego Garca Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN

J. Playn Usn Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 51 aos. Antecedentes personales de enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada hace 14 aos con clnica de hipertiroidismo consistente en nerviosismo, sudoracin, intolerancia al calor, palpitaciones, debilidad muscular, taquicardia, temblor y bocio difuso no doloroso con aumento de hormonas tiroideas pero sin determinacin de tirotropina (TSH), tratada inicialmente con antitiroideos de sntesis durante tres aos sin lograr curacin y que precis tratamiento con radioyodo (dosis de 7 mCi). Dos aos ms tarde y debido a un control insuficiente del hipertiroidismo, se administr una nueva dosis de 131I (8 mCi). A los siete meses de esta ltima dosis, la paciente comenz a presentar clnica de hipotiroidismo con hormonas tiroideas bajas y TSH alta, precisando tratamiento sus-

titutivo con levotiroxina a dosis crecientes dado que en los controles realizados los niveles de TSH continuaban elevados. Meses ms tarde comienza con sintomatologa de taquicardia, palpitaciones, nerviosismo, perdida de peso sin causa aparente, insomnio, presentando aumento progresivo de TSH. Se aprecia por tanto, una discrepancia entre los sntomas, compatibles con un hipertiroidismo secundario al aumento progresivo de medicacin y los niveles de TSH sugestivos de hipotiroidismo. Por dicho motivo se procede a la determinacin conjunta de tiroxina (T4) libre y TSH, objetivndose un aumento de ambos parmetros bioqumicos. Ante la sospecha de secrecin autnoma de TSH o resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, se realiza la prueba de la tiroliberina (TRH), subunidad alfa y estudio de imagen hipotalamohipofisario. Alrgica a penicilina y derivados, menopausia a los 44 aos tras doble

93

anexectoma por cistoadenoma de ovario bilateral. No antecedentes familiares de patologa tiroidea. Tratamiento actual con levotiroxina (450 g/sem).

Exploracin fsica
Paciente consciente y orientada, sin focalidad neurolgica, ni alteraciones campimtricas; sin cefalea. No presenta exoftamus ni soplo carotdeo. No se palpa bocio en la actualidad. Auscultacin cardiaca: 75 rpm rtmicas, sin soplos. Auscultacin pulmonar: normoventilacin. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso, con peristaltismo presente. Extremidades inferiores: sin edemas, con pulsos distales presentes y simtricos. No dermopata ni mixedema pretibial.

4,14; colesterol total 188 mg/dl; bilirrubina total 0,8 mg/dl; albmina 4,4 g/dl; cloro 110 mEq/l; sodio 142 mEq/l; potasio 4,9 mEq/l; transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) 17 U/l; transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 21 U/l; cortisol basal 12,5 g/dl (5-38 g/dl). Estudio hipofisario: corticotropina (ACTH) 11,2 pg/ml (< 46); gonadotropina corinica humana (-HCG) 1,91 UI/ml; lutropina (LH) 23,8 UI/ml (1-92); folitropina (FSH) 50,13 UI/ml (2-150); prolactina (PRL) 28,18 ng/dl (1-30); hormona del crecimiento (GH) 1,2 ng/ml (0,15-10 ng/ml); somatomedina (IGF-I) 205 ng/ml (90-360 ng/ml). Subunidad alfa libre 2,43 UI/ml (menor de 1,6 en postmenopausia).

Resonancia magntica cerebral

La RM muestra estructuras vasculares de configuracin normal. Senos cavernosos de tamao y seal normal. Desplazamiento del izquierdo, pero sin invasin. Agrandamiento y deformidad de silla turca por el crecimiento asimtrico de una masa slida de 20 x 10 mm. Produce hundimiento del suelo y erosin de la mitad izquierda del dorso selar. Impronta ligeramente el quiasma ptico. Cisterna supraselar libre. Asienta en el parnquima hipofisario, desplazando el resto de la glndula y el tallo hipofisario a la derecha. Presenta algo de necrosis interna y comportamiento

Pruebas complementarias
Funcin tiroidea (tabla I): anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa negativos. Anticuerpos estimulantes de tiroides (TSI) negativos. Prueba de TRH-TSH: TSH basal: 10,34 UI/ml. TSH 20 min: 14,45 UI/ml. TSH 30 min: 15,41 UI/ml. TSH 60 min: 14,27 UI/ml. TSH 90 min: 14,42 UI/ml. Bioqumica: glucosa 95 mg/dl; creatinina 0,6 mg/dl; calcio inico

94

Hipfisis

TABLA I. Evolucin de la funcin tiroidea en el transcurso de la enfermedad

Funcin tiroidea TSH T4L T3L 26,2 4,78 23,8 4,21 1 2 3 4 5 6 7 8

8,00 6,2 1,1

8,01 17,8 3,21

9,4

7,75 25,6

13,06 12,5

4,13 12,9

Valores de referencia: TSH 0,30-5,50 UI/ml; T4 libre (8,5-18,0) pg/ml. T3 libre (1,63-3,78).

Evolucin temporal: 1 Al diagnstico de enfermedad de Graves-Basedow. 2 Tras tratamiento con antitiroideos de sntesis (metimazol). 3 Tras administracin de 131I. 4 Tras tratamiento sustitutivo con levotiroxina (500 g/sem). 5 Control de TSH tras instauracin de levotiroxina. 6 Tras aumento de dosis de levotiroxina (750 g/sem). 7 Antes de la ciruga transesfenoidal hipofisaria (levotiroxina 450 g/sem). 8 Tras una semana de la ciruga hipofisaria (levotiroxina 450 g/sem).

inespecfico de su seal. Compatible con macroadenoma hipofisario (fig. 1).

Diagnstico

Desde el punto de vista clnico, analtico y radiolgico la enfermedad de la paciente es compatible con un adenoma hipofisario secretor de TSH (TSHoma).

Tratamiento
Bajo anestesia general y mediante abordaje nasal transesfenoidal estndar se realiza reseccin microquirrgica completa de la lesin intraselar con exposicin y apertura del seno cavernoso izquierdo. Se

envi la muestra al Servicio de Anatoma Patolgica para analizar microscpicamente y realizacin de inmunohistoqumica con el siguiente resultado: tumor densamente celular con estroma fibroso y clulas de talla media con citoplasma eosinfilo y ncleos redondeados con nuclolo prominente. Inmunohistoqumica: ACTH (negativo), FSH y LH (negativo), TSH (positivo +++), GH (positivo +), PRL (positivo +). Se confirma, por tanto, el diagnstico de presuncin de TSHoma.

Evolucin
La evolucin de la paciente en el postoperatorio inmediato es favorable sin dficit neurolgico sobreaa-

95

Fig. 1. RM cerebral de la paciente donde se aprecia un macroadenoma hipofisiario.

dido. Una semana despus de la intervencin quirrgica experiment una disminucin del 70% en los niveles de TSH tomando la misma cantidad de levotiroxina (450 g/sem). Esta reduccin se mantuvo estable y no se objetivaron restos tumorales en la RM de control a los seis meses de la ciruga. Por ello, de momento la paciente no ha precisado tratamiento coadyuvante con somatostatina ni radioterapia, que seran las opciones teraputicas en caso de no curacin o recidiva.

DISCUSIN
Los TSHomas son el tipo histolgico menos frecuente de todos los adenomas hipofisarios funcionantes, representando el 1-2% del total1,2. El diagnstico se suele realizar tras una larga historia de hiperfuncin

tiroidea, en muchas ocasiones, como en nuestro caso, etiquetada por equivocacin como enfermedad de Graves-Basedow y siendo tratada como tal con 131I o ciruga tras obtenerse una mala respuesta a los antitiroideos1-3. Dicha intervencin sobre la glndula tiroidea determina una prdida importante de sensibilidad y especificidad en algunas pruebas diagnsticas como la prueba de TRH-TSH 1,3 . Como consecuencia se produce un retraso de varios aos en el diagnstico, lo que implica un mayor crecimiento tumoral junto con una mayor invasin de estructuras prximas, dificultando la curacin tras la ciruga1. En el 50% de los casos existe una secrecin concomitante de GH y PRL que est en relacin directa con el tamao del adenoma4, tal y como le sucede a nuestra paciente. Los valores de subunidad alfa tienen una excelente sensibilidad y especificidad, sobre todo en pacientes que como en nuestro caso se han visto sometidos a una ablacin tiroidea, pero pueden ser errneos en mujeres menopusicas por el aumento de gonadotropinas, ya que comparten, junto con la TSH, la subunidad alfa, dificultando el diagnstico1,4. El tratamiento de primera lnea lo constituye la ciruga transesfenoidal, pero con una tasa de curacin inferior a otros tipos de adenomas hipofisarios y que se sita en torno al 40%1-3.

96

4
Como conclusin final podemos decir que no siempre es fcil el diagnostico de un TSHoma y menos en nuestro caso con una ablacin tiroidea que origina una prdida de sensibilidad de la prueba TRH y en un mujer menopusica donde los niveles de subunidad alfa pueden elevarse por un aumento de gonadotropinas. En la paciente estudiada se sospech la enfermedad tras apreciarse clnica de hipertiroidismo con aumento de T4 libre y de TSH junto con una RM que objetivaba un macroadenoma hipofisario. La respuesta a la prueba TRH fue normal, segn algunos autores 3 , con un

Hipfisis

incremento superior a 5 UI/l (50%) y se debe posiblemente al tratamiento previo sobre el tiroides con 131I. De todos modos nos permiti un diagnstico diferencial con la resistencia central a hormonas tiroideas donde el incremento medio de TSH es del 985% tras la estimulacin con TRH 3 . Los niveles de subunidad alfa se encontraban elevados de forma discreta pero se trataba de una mujer menopusica, en cuyo caso la interpretacin deba ser ms cautelosa. La confirmacin diagnstica nos la dio la inmunuhistoqumica.

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97

Talla baja, infantilismo y edemas

S. Santos Palacios Departamento de Endocrinologa y Nutricin Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN

J. C. Galofr Ferrater Colaborador

CASO CLNICO
Anamnesis
Acude a nuestra Consulta un paciente varn de 52 aos para valoracin de la funcin tiroidea. Naci a los 8 meses de embarazo, en posicin podlica y con signos de asfixia. En 1962, cuando tena 10 aos de edad, su talla era de 108,5 cm (< p3) y el peso de 17,5 kg (< p3). En 1965 la talla era de 116 cm (< p3) y el peso de 22,6 kg (< p3). En ese mismo ao acudi a nuestro centro para estudio, se realiz prueba de hipoglucemia insulnica y fue diagnosticado de infantilismo hipofisario idioptico. No se inici tratamiento esperando el desarrollo fisiolgico puberal. Durante esos aos no acudi ms a Consulta. En 1975 (a los 23 aos), cuando la talla era de 138 cm y el peso de 43,5 kg, recibi hormona del crecimiento durante un ao, con lo que creci 10 cm. En 1979

(a los 26 aos) ingres para estudio del eje hipotlamo-hipofisario; se realiz prueba de hormona estimulante de gonadotropinas (GnRH) (Luforn ) con 100 g, obtenindose un valor de lutropina (LH) basal de 1,5 ng/ml y de 1,1 ng/ml a los 120 min. Asimismo, se determin la prolactina (PRL) tras hormona estimulante de la tirotropina (TRH), siendo el valor basal de 13,5 ng/ml y de 12 ng/ml a los 120 min. Se realiz radiografa de carpo, que mostraba la presencia de todos los ncleos de osificacin carpianos. Se diagnostic de hipotiroidismo y sigui tratamiento con extracto tiroideo de 1976 a 1978; no recibi tratamiento con hormonas sexuales. Ventiseis aos despus de la ltima visita, habindose perdido para el seguimiento durante este tiempo, acude a nuestra Consulta. Refiere encontrarse bien sin presentar astenia. En los ltimos meses ha ganado 8 kg de peso. Aqueja sequedad de

99

piel intensa sin asociarse a cada de cabello. Asimismo, refiere edemas en manos y pies. El hbito intestinal es regular, las digestiones son normales. Ocasionalmente presenta pirosis en relacin con la ingesta de bebidas alcohlicas. Refiere sensacin de mareo con el ortostatismo y parestesias en extremidades superiores e inferiores. No precisa de afeitado, no tiene vello corporal y presenta disfuncin erctil desde siempre. No aqueja cefaleas ni alteraciones del campo visual. Estado de nimo con tendencia al decaimiento. En los antecedentes personales destaca: posible alergia a propifenona. Accidente de coche que requiri ciruga en brazo derecho y pierna derecha por fractura (sin problemas aparentes en el perioperatorio). Fumador de 40 cigarrillos al da durante 33 aos, hasta hace dos meses. Hemoptisis y hematoquecia estudiada en su lugar de residencia. Bebe los fines de semana entre 20 g y 30 g de etanol. Como antecedentes familiares presenta: padre con carcinoma de duodeno. Madre con accidente cerebrovascular (ACV) trombtico. En la actualidad sigue tratamiento con 1 mg de lormetazepam al da. Suspendi el tratamiento con extracto tiroideo hace aproximadamente 25 aos, aunque no sabe precisar la fecha y no ha seguido ms revisiones hasta la actualidad. Desea que se le evale la funcin tiroidea.

Exploracin fsica
A la exploracin fsica presenta un aspecto infantil. Pesa 54,9 kg, su talla es de 150,2 cm y su ndice de masa corporal (IMC) de 24,08 kg/m2. Su tensin arterial (TA) en decbito es de 125/70 mmHg y en ortostatismo de 100/70 mmHg. Est normohidratado, presenta atrofia drmica y prdida de la cola de las cejas. No se palpa bocio. El latido carotdeo es rtmico y simtrico. No tiene galactorrea ni hiperpigmentacin areolar. No tiene ginecomastia. La auscultacin cardiopulmonar es normal. El abdomen no es doloroso a la palpacin, es blando y depresible, sin visceromegalias. Los testes estn en la bolsa escrotal, ambos de 2 cc de Prader. Tiene pubarquia grado II y carece de vello axilar y pbico. Los pulsos pedios son palpables y no tiene edemas (fig. 1).

Exploraciones complementarias
Se realizaron determinaciones analticas hormonales basales y bioqumica general, as como hemograma (tabla I). Se realiz una resonancia magntica (RM) hipofisaria, que fue compatible con atrofia de la glndula hipofisaria, adems, se evidenci una seal ubicada en el tber cinereum que fue catalogada de neurohipfisis ectpica hipoplsica. El resto de estructuras no mostraba alteraciones. El estudio ecocardiogrfico realizado estaba dentro de lmites normales.

100

4
La densitometra sea puso de manifiesto una densidad mineral sea total lumbar (L2-L4): 0,717 g/cm2 que corresponden al 67% del valor normal para su edad (valor de Z-score). La desviacin estndar es 3,21 por debajo del valor normal para su edad. La prdida de masa sea respecto a jvenes sanos (valor de T-score) es de 3,62 por debajo de las desviaciones estndar. Densidad mineral sea total del fmur: 0,678 g/cm2 que corresponden al 69% del valor normal para su edad. La desviacin estndar es 2,33 por debajo del valor normal para su edad. El valor de T-score es de 3,03 por debajo de la desviacin estndar. La tomografa computadorizada (TC) de trax no mostr hallazgos de significado patolgico.

Hipfisis

Fig. 1.

Diagnstico
Panhipopituitarismo idioptico asociado a atrofia de la glndula hipofisaria. Se descarta la presencia de alteraciones funcionales de la hipfisis posterior. Episodio de hemoptisis autolimitada probablemente secundaria a epistaxis. Anemia normoctica normocrmica. Osteoporosis.

dal. Comenz con 20 mg al da de hidrocortisona repartidos en el desayuno (10 mg) y en la comida (10 mg) durante 4 das y posteriormente se aadi al tratamiento 50 g/da de levotiroxina y 50 mg al da de testosterona percutnea.

Evolucin
Pasados cuatro meses acudi de nuevo a nuestra consulta con mejora de la astenia, de la sequedad de piel y de la sensacin de fro. Adverta aumento de vello especialmente en zona pubiana y axilar y haba recuperado la cola de las cejas. Apreci

Tratamiento
Se inici tratamiento hormonal sustitutivo de los ejes hipfiso-adrenal, hipfiso-tiroideo e hipfiso-gona-

101

TABLA I. Determinaciones analticas al diagnstico y despus del tratamiento

DETERMINACIONES HORMONALES 1 CONSULTA 2 CONSULTA (4 meses tras diagnstico) 3 CONSULTA (Enero 2005) 4 CONSULTA (Julio 2005)

Cortisol 08:00 (8-20) ACTH 08:00 (10-55) TSH (0,38-4,7) T4 libre (9-24) LH FSH Testosterona (3-14) IGF-I (82-530) Prolactina (1,6-19) HEMOGRAMA Y BIOQUMICA Hemates (4,7-5,1) Hemoglobina (14-18) VCM (80-95) CHCM (33-35) VSG 1 hora AST (GOT) (1-25) ALT (GPT) (1-29)

3,49 g/dl 7,30 pg/ml 1,98 U/ml 7,61 pmol/l < 1 UI/l 0,4 UI/l < 0,20 ng/ml < 10 ng/ml 12,92 ng/ml

---------------8,84 pmol/l ----------8,81 ng/ml < 10 ng/ml

---------------10,98 pmol/l ----------6,15 ng/ml ------

25,8 g/dl ----------19,07 pmol/l ----------4,9 ng/ml ------

4,10 10E12/l 12,9 g/dl 92,7 fl 34,0 g/dl 5 20 UI/l 26 UI/l

4,81 10E12l 15,6 g/dl 94,0 fl 34,3 g/dl 2 19 UI/l 20 UI/l 198 UI/l 13 UI/l 91 mg/dl 187 mg/dl 46 mg/dl 123 mg/dl 142 mEq/l 4,1 mEq/l -----0,8 mg/dl

4,81 10E12/l 15,2 g/dl 91,9 fl 34,3 g/dl 3 16 UI/l 16 UI/l 170 UI/l 13 UI/l 91 mg/dl 199 mg/dl 64 mg/dl 117 mg/dl mEq/l mEq/l -----0,7 mg/dl

4,81 10E12/l 15,2 g/dl 91,9 fl 34,3 g/dl 3 16 UI/l 20 UI/l 177 UI/l 20 UI/l 116 mg/dl 179 mg/dl 63 mg/dl 93 mg/dL 141 mEq/l 4,6 mEq/l -----0,7 mg/dl

Fosfatasa alcalina (28-207) 169 UI/l GGTP (0-38) Triglicridos (0-170) Colesterol (0-240) HDL colesterol (35-100) LDL colesterol (0-160) Sodio (134-146) Potasio (3,5-5) Osmolaridad Creatinina 11 UI/l 122 mg/dl 214 mg/dl 52 mg/dl 138 mg/dl 140 mEq/l 5,0 mEq/l 288 mOsm/kg 0,7 mg/dl

102

4
mejora de la disfuncin erctil. Aunque no haba advertido problemas fsicos importantes, refera que nunca se haba encontrado tan bien. Haba ganado 5 kg de peso. En la exploracin fsica destacaba una pubarquia III-IV/V y axilarquia incipiente. Los cambios analticos se muestran en la tabla I. Es de sealar la normalizacin en los niveles de hemoglobina tras iniciar tratamiento hormonal sustitutivo. El estudio de composicin corporal mediante pletismografa (Bod-Pod) revel un porcentaje de grasa del 38,8% (22,7 kg). Ha seguido viniendo peridicamente a revisiones cada seis meses. En la actualidad sigue un tratamiento con 20 mg/d de hidrocortisona, 100 g de levotiroxina y 25 mg de testosterona percutnea. Est pendiente de la autorizacin del comit para iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento. Una vez iniciado dicho tratamiento, en las prximas revisiones se plante la necesidad de tratamiento con hormona de crecimiento.

Hipfisis

DISCUSIN
La clnica del hipopituitarismo vara dependiendo de la extensin, gravedad y tiempo de evolucin de la deficiencia hormonal. Los pacientes pueden estar asintomticos, con sntomas inespecficos (como en el caso que se nos presenta) de malestar general y fatiga. Tambin puede pre-

sentar sntomas endocrinolgicos, neurolgicos u oftalmolgicos. Existen generalmente patrones de presentacin muy variados y debido a la importancia de los sntomas y signos clnicos, el diagnstico, as como el tratamiento, se inicia en la infancia o en la adolescencia, por lo que existe poca evidencia sobre la evolucin natural del hipopituitarismo no tratado1. Es un hecho curioso que nuestro paciente haya podido vivir tantos aos sin presentar problemas subsecuentes a los dficit hormonales tan importantes que presenta (ni crisis addisoniana ni coma mixedematoso). Tal y como hemos comentado, la nica explicacin posible para este hecho es el largo tiempo de evolucin que ha conseguido que el organismo se adapte a esa situacin crnica de panhipopituitarismo2. Tras el diagnstico iniciamos tratamiento hormonal sustitutivo de todos los ejes hipofisarios excepto del somatotropo. Pensamos que en este paciente es conveniente el tratamiento con hormona de crecimiento 3 (que es deficiente en la mayora de los hipopituitarismos, no as el resto de hormonas hipofisarias, cuya deficiencia puede ser slo parcial); sin embargo, y debido al coste tan elevado del tratamiento, existen dificultades tcnicas para conseguir su financiacin.

103

BIBLIOGRAFA
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104

Sndrome febril y astenia

J. Nicolau Ramis, M. Gimnez lvarez, L. C. Choque Uo Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnic Universitari. Barcelona
SUPERVISIN

M. Puig Domingo Consultor

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 50 aos que consulta por sndrome febril y astenia.

Antecedentes patolgicos
No alergias medicamentosas conocidas ni hbitos txicos. Acromegalia por macroadenoma hipofisario: acromegalia de aos de evolucin, diagnosticada en noviembre de 2004 a raz de fenotipo caracterstico (crecimiento de partes acras, prognatismo, hipertensin arterial [HTA], sndrome de apnea obstructiva del sueo [SAOS]); analtica: prolactina (PRL) 8,78 ng/ml, somatropina humana (HGH) 3,09 ng/ml, factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) 972 ng/ml; tomografa computadorizada (TC) hipofisaria: agrandamiento sellar con remodelacin del suelo a nivel de la hemihip-

fisis izquierda, sin evidencia de extensin extrasellar (no se realiz resonancia magntica [RM] porque la obesidad de la paciente no lo permiti). En enero de 2005 inicia tratamiento con octretido 10 mg/mes. En mayo de 2005 se realiza adenomectoma transesfenoidal con neuroendoscopio, con resultados no curativos; en el postoperatorio, destaca la aparicin de una fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR) productiva, que remiti espontneamente al cabo de cinco das. Obesidad mrbida (ndice de masa corporal [IMC] 60,6 kg/m2). HTA de diez aos de evolucin en tratamiento con amlodipino y enalaprilo. No afectacin de rganos diana conocida. Tumoracin ginecolgica localizada en ovario-trompa derecho, con hemisalpingooforectoma hace 20 aos; desde entonces asintomtica.

105

 Menopausia quirrgica a los 42 aos. Hernia umbilical estrangulada hace cuatro aos, precisando intervencin quirrgica urgente. Ciatalgia en tratamiento analgsico y postural. Antecedentes familiares: carcinoma colorrectal en madre; diabetes mellitus (DM), HTA y patologa isqumica cerebral en hermano; obesidad en padre, abuelos paternos e hijas de la paciente.

voz nasal. Auscultacin cardiovascular (ACV): rtmica sin soplos audibles; no edemas; pulsos perifricos conservados. Auscultacin respiratoria (AR): murmullo vesicular conservado. Abdomen: globuloso, blando y depresible, hernia umbilical protuida, reducible, no visceromegalias palpables, peristaltismo conservado. Neurolgica (NRL): no alteracin de funciones superiores, no dficit sensitivo-motor. Pupilas isocricas normorreactivas, pares craneales presentes y simtricos. No meningismo.

Enfermedad actual Pruebas complementarias

Consulta, en junio de 2005, por cuadro de 48 h de evolucin, caracterizado por fiebre de hasta 39C, con escalofros francos acompaantes; refiere aparicin concomitante de rinorrea acuosa, con sensacin de congestin nasal. No sndrome diarreico ni miccional, ni sintomatologa sugestiva de infeccin respiratoria. Asimismo, y desde poco despus de la intervencin quirrgica, refiere poliuria (ms de 5.000 cc/24 h) y polidipsia, astenia intensa, intolerancia al fro y sequedad de piel. Analtica al ingreso: PCR 1,5 (0,5-1,2); glucosa 128 mg/dl; leucocitos 6.600 (frmula leucocitaria normal); hemoglobina 125 g/l; hematocrito 38%; plaquetas 246.000; funcin heptica, renal e ionograma normales. Hormonal: PRL 19,3 ng/ml; HGH 0,6 ng/ml (2,80-3,30); IGF-I 198 ng/ml (171-333); tirotropina (TSH) 0,167 IU/l (0,4-4); tiroxina (T4) 0,54 ng/dl (0,8-2); lutropina (LH) < 0,10 U/l; folitropina (FSH) < 0,10 U/l; 17- estradiol 13 pg/ml; corticotropina (ACTH) < 6,30 pg/ml (10-60); cortisol plasmtico 2,83 g/dl. Sedimento de orina: abundantes grmenes, 5-7 leucocitos/campo, microbiologa negativa (toma previa de antibitico). (Imposible realizar puncin lumbar por la obesidad de la paciente.) Tomografa computadorizada (TC) craneal: no hidrocefalia. Obliteracin de surcos de convexidad,

Exploracin fsica
Peso 165 kg; talla 1,65 m; IMC 60,6 kg/m 2 , tensin arterial (TA) 140/92 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 90 lpm; temperatura 37,8C. Obesidad mrbida. Piel seca, crecimiento de partes acras, macroglosia,

106

4
probablemente relacionados con cierto grado de edema. Cambios de aspecto inflamatorio inespecficos en fosas nasales y seno esfenoidal, aprecindose una destruccin del septo de la lnea media en fosas nasales y celdillas etmoidales. Radiografa de trax: no cardiomegalia. No condensaciones. Fibrocolonoscopia: anodina.

Hipfisis

xis de gastritis y ansiedad, respectivamente.

Evolucin
1. Panhipopituitarismo y diabetes inspida: tras la clnica referida por la paciente, y objetivarse analticamente una alteracin del eje hipofisario, se inicia tratamiento sustitutivo hormonal (excepto el eje gonadal) y desmopresina, presentando buena respuesta clnica. Asimismo, tras evidenciarse una normalizacin del eje somatotropo (HGH e IGF-1) en el control analtico postoperatorio, se suspende el octretido, mantenindose los valores de dichas hormonas dentro de la normalidad en las analticas sucesivas (figs. 1 y 2). 2. Sndrome febril: ante la posibilidad de foco sptico menngeo secundario a reapertura de fstula de LCR postquirrgica, se cubre empricamente con levofloxacino y rifampicina, permaneciendo afebril desde el primer da del ingreso. Sin embargo, no se pudo objetivar infeccin menngea mediante puncin lumbar por la obesidad, la analtica no mostraba aumento importante de los reactantes de fase aguda y no se evidenci licuorraquia; aunque no presentaba clnica compatible, se evidencia un sedimento en el lmite de lo patolgico; por todo ello, y comentado con el Servicio de Neurociruga, se adoptaron medidas conservadoras, permaneciendo asintomtica desde entonces.

Orientacin diagnstica
Panhipopituitarismo y diabetes inspida secundaria a ciruga hipofisaria. Sndrome febril de foco genitourinario frente a menngeo. Recidiva de fstula de LCR postquirrgica.

Tratamiento
Hidrocortisona 20-0-10 mg/8 h va oral, levotiroxina 125 g/24 h v.o, desmopresina 0,2 mg/12 h v.o. de forma indefinida, como tratamiento hormonal sustitutivo del panhipopituitarismo. Levofloxacino 500 mg/12 h v.o. y rifampicina 600 mg/24 h v.o. durante 21 das, como cobertura antibitica de la posible infeccin del LCR secundaria a una reapertura de la fstula postquirrgica y a la posible infeccin del tracto genitourinario. Amlodipino 10 mg/12 h v.o., enalapril 20 mg/12 h v.o., omeprazol 29 mg/24 h v.o. y diacepam 20 mg/12 h como tratamiento de la HTA, profila-

107

Fig. 1. Evolucin de IGF-I.

Fig. 2. Evolucin eje hipofisario.

Asimismo, se realiz deteccin sistemtica de neoplasia colorrectal, dada la mayor incidencia en la acromegalia y los antecedentes familiares de la paciente.

DISCUSIN
Con los objetivos de conseguir el control de los sntomas, la hipersecrecin hormonal y el crecimiento tumoral, existen en la actualidad

cinco modalidades de tratamiento: ciruga, anlogos de somatostatina, antagonistas del receptor de somatotropina (GH), agonistas dopaminrgicos y radioterapia1. El tratamiento de primera eleccin es la ciruga transesfenoidal, especialmente en microadenomas (< 10 mm de dimetro), con una curacin del 80%, reducindose al 50% en macroadenomas2,3; en series publicadas, la tasa de remisin fue del 72% en adenomas no invasivos y del 21,6% en tumores invasivos1,4. Los predictores ms importantes de los resultados quirrgicos son: el tamao tumoral, la extensin extraselar, niveles preoperatorios de GH circulante y experiencia del neurocirujano1,4. No obstante, el tratamiento quirrgico no est exento de complicaciones, siendo las ms comunes la diabetes inspida (generalmente transitoria), fstula de LCR, panhipopituitarismo, precisando por ello reintervenciones y/o teraputica hormonal sustitutiva1,5. Independientemente de la teraputica elegida, los objetivos que se pretenden son eliminar la morbilidad y reducir la mortalidad a la esperada segn edad y sexo 3 ; los criterios bioqumicos de remisin son normalizar los valores circulantes de IGF-I para la edad y sexo, y reducir la tasa de GH a concentraciones inferiores a 1 g/l tras sobrecarga oral de glucosa3.

108

4
BIBLIOGRAFA
1. Besser GM, Burman P, Daly AF. Predictors and rates of treatmentresistant tumor growth in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2005; 153 (2): 187-93. 2. Fahlbusch R, Honneger J, Buchfelder M. Surgical management of acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992; 21: 669-92. 3. Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, et al. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 526-9. 4. Nomikos P, Buchfelder M, Fahlbusch R. The outcome of surgery in 668 patients with acromegaly using current criteria of biochemical

Hipfisis

cure. Eur J Endocrinol. 2005; 152: 379387. 5. Kreutzer J, Vance ML, Lopes MB, Laws ER Jr. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 356772.

109

Poliuria y cefalea
M. Varsavsky, P. Rozas Moreno, Arantzazu Sebastin Ochoa Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

E. Torres Vela Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 33 aos. Derivado de Hospital Comarcal a Servicio de Neurologa de nuestro hospital con cefalea holocraneal, opresiva, progresiva, no intensa de un ao de evolucin acompaado de poliuria sin polidipsia, alteracin en la atencin, concentracin y en la memoria de seis meses de evolucin. Tomografa computadorizada (TC) con lesin ocupante en regin paraventricular derecha. Analtica (al ingreso en hospital Comarcal): hipernatremia severa (sodio [Na] 170 mEq/l), hiperosmolaridad plasmtica (330 mOs/l), hipodensidad urinaria (densidad 1.000) e hiposmolaridad urinaria (170 mOsm/l). En tratamiento con desmopresina por sospecha de diabetes inspida.

ingesta de medicacin habitualmente. Ocupacin: electricista, trabajos ocasionales en medio rural.

Exploracin fsica
Deshidratacin de piel y mucosas. Paresia facial izquierda leve tipo supranuclear y leve claudicacin en miembros inferiores. Resto de examen fsico anodino.

Pruebas complementarias
Pruebas realizadas al ingreso en nuestro hospital: Glucemia 92 mg/dl; urea 48 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; Na 160 mEq/l; potasio (K) 3,59 mEq/l; cido rico 9,9 mg/dl; transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) 42 U/l; transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 101 U/l; gammaglutamiltransferasa (GGT) 114 U/l; calcio 9,1 mg/dl; hemograma normal. Se realiz resonancia magntica (RM) cerebral con y sin gadolinio (GAD), constatndose siete lesiones

Antecedentes personales
Fumador de 30 cigarrillos/da, bebedor de 30 mg/da de alcohol, no

111

qusticas milimtricas periventriculares derechas, zona superior del III ventrculo y uno periventricular izquierdo con leve reaccin inflamatoria alrededor. El Servicio de Neurologa realiz puncin lumbar y estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenindose solamente leve proteinorraquia. Inmunoglobulina G para cisticercosis en plasma positivo y en LCR negativo; resto de serologas para patologas infecciosas, negativas. Para confirmar probable neurocisticercosis realizaron biopsia estereotxica de la lesin: sin obtenerse material suficiente (por localizacin dificultosa de los quistes) para diagnstico (figs. 1 y 2). Se solicitan pruebas para descartar disfuncin hipotalamo-hipofisarias por la localizacin de la lesin:

folitropina (FSH) 0,5 mU/ml (disminuido); lutropina (LH) 0,5 mU/ml (disminuido); testosterona 0,02 ng/ml (disminuido); prolactina (PRL) 18,3 ng/ml (normal). Somatotropina (GH) basal 0,5 ng/ml; factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1): 86 ng/dl (disminuido para sexo y edad). Cortisol basal 13,2 g/dl (normal); corticotropina (ACTH) 17 pg/l (normal); cortisol libre urinario 65 g/da (normal). Tirotropina (TSH) 1,85 UI/ml (normal); tiroxina (T4) libre 1,2 ng/dl. Ceruloplasmina y cobre en suero: normales. Campimetra: normal. Estudio oftalmolgico: normal.

Fig. 1. RM cerebral con gadolinio (corte coronal) en T2 donde se destacan imgenes qusticas paraventriculares derechas.

Fig. 2. RM cerebral sin contraste (corte sagital) en T1, observndose localizacin supraselar de lesiones qusticas (justificando dicha localizacin la clnica del paciente).

112

4
Diagnstico
Hipopituitarismo (diabetes inspida central, hipogonadismo hipogonadotropo y dficit de hormona de crecimiento) secundaria a lesiones qusticas en regin supraselar (probable neurocisticercosis o tumor de bajo grado de malignidad).

Hipfisis

de la sed dificulta el manejo hidroelectroltico ambulatorio. Con respecto a lesiones neurolgicas, el tratamiento con albendazol y corticoides no consigui disminucin de las misma y an continan en estudio; no se descarta lesin tumoral de lento crecimiento.

DISCUSIN
Tratamiento
Se inici tratamiento con desmopresina a dosis creciente hasta 0,2 g cada 12 horas (comprimidos), logrando una natremia de 148 mEq/l. Se inici tratamiento del hipogonadismo con testosterona 250 mg/21 das intramuscular (el paciente no desea fertilidad al inici del tratamiento) normalizando los valores de testosterona en plasma. Para tratamiento de probable neurocisticercosis fue tratado con albendazol y corticoides durante 15 das. Hipopituitarismo: puede ser por lesin en hipotlamo o hipfisis. Al lesionarse hipotlamo se inicia en general con diabetes inspida. En los casos de lesin en hipfisis las primeras hormonas, en la mayora de los casos, en afectarse son la hormona de crecimiento y las gonadotrofinas. Si la lesin que lo produce contina, se producirn progresivamente el dficit del resto de las hormonas hipofisarias, motivo por el cual deben ser controladas peridicamente1. Diabetes inspida: prueba de deshidratacin de Miller, que no se realiz por estar el paciente deshidratado y con una hipernatremia grave, que empeorara con la prueba. El tratamiento de la diabetes inspida result dificultoso por la adipsia que presenta el paciente por probable lesin neurolgica del centro de la sed, que lleva a la escasa ingesta de lquidos2. Dficit de hormona de crecimiento: para su diagnstico requiere la realizacin de la prueba de estimulacin de la GH, pero en casos de lesin de hipfisis confirmada y otro dficit hor-

Evolucin
Se le indica al paciente al alta que contine con igual dosis de desmopresina e ingesta mnima de dos litros y medio de lquidos da, omitiendo el paciente esta ltima indicacin, motivo por el cual ha requerido nuevos ingresos por hipernatremias entre 160 y 170 mEq/l oligosintomticas. Normalizndose el sodio en cada ingreso con desmopresina e hidratacin (2.500 ml/da de lquidos). El diagnstico de adipsia por lesin en centro

113

monal, slo sera necesario una prueba diagnstica. No se inici tratamiento ya que las guas actuales slo recomiendan iniciar tratamiento (en pacientes adultos) postcontrol de la lesin cerebral y en este paciente an se discute la etiologa de lesin cerebral3.

Hipogonadismo en adulto: el tratamiento del dficit de gonadotrofinas secundario depende de si desea o no fertilidad. Si la desea debe ser tratado con gonadotrofinas. Y si no la desea, con testosterona (oral, intramuscular, parches o gel)4.

BIBLIOGRAFA
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114

Amenorrea y poliuria-polidipsia
A. Barragn Angulo, D. lvarez Ballano, M. C. Zapata Adiego, P. de Diego Garca Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN

J. Playn Usn Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 18 aos que es enviada a nuestro Servicio para estudio por amenorrea, polidipsia, poliuria y nicturia de cinco meses de evolucin.

te inicia sntomas de poliuria, polidipsia y nicturia de unas 3-5 veces cada noche. Calcula una diuresis aproximada diaria de unos nueve litros. No existe cefalea ni aparentes alteraciones visuales. No parece existir ninguna otra clnica de disfucin endocrina. Refiere haber perdido unos 5-6 kg en los ltimos cinco meses.

Antecedentes personales
Alergia al cido acetilsaliclico, ingresada a los 12 aos por episodio de hematemesis leve, dada de alta con diagnstico de gastritis erosiva. Menarquia a los 13 aos con ciclos irregulares. Fumadora de 5-6 cigarrillos al da. Trabaja de dependienta en una panadera. Como nico antecedente familiar importante, su abuelo materno falleci por infarto agudo de miocardio (IAM) a los 73 aos. Refiere amenorrea de cinco meses de evolucin y simultneamen-

Exploracin fsica
Fenotipo normal; peso 61 kg; talla 162 cm; consciente, orientada y colaboradora. Exploracin neurolgica normal. Campimetra por confrontacin normal. Tensin arterial 100/60 mmHg. Afebril. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen: anodino. Sucusin renal bilateral negativa. Cuello: no existe bocio ni se palpan adenopatas cervicales.

115

 Extremidades sin hallazgos. Pulsos distales conservados y simtricos. Exploracin mamaria: no se palpan masas, pero existe galactorrea a la expresin del pezn.

Pruebas complementarias
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal sin alteraciones del trazado; frecuencia cardiaca (FC) 75 ppm. Serie esqueltica: sin alteraciones. Gammagrafa sea con difosfonato Tc99m: normal. Gammagrafa pulmonar con galio 67 citrato: sin alteraciones. Gasometra arterial: normal con saturacin de oxgeno al 97%. Radiografa craneal: ventilacin paranasal normal y silla turca de tamao y morfologa normales. Radiografa trax: normal. Urocultivo: negativo. Alfafetoprotena, antgeno carcinoembrionario (CEA), CA 15-3, gonadotropina corinica humana (HCG): normales. Iones, transaminasas, calcio, fsforo, hormona paratiroidea (PTH), orina simple, hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG), coagulacin y equilibrio cido-base: normales. Hormonas tiroideas, corticotropina (ACTH) y cortisol basal: normales. Prolactina (PRL) 20,12 ng/ml; folitropina (FSH) 0,62 mU/ml; lutropina (LH) 0,17 mU/ml; estradiol 21 pg/ml; progesterona 1,91 ng/ml; somatotro-

pina (GH) y factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) normales. Tomografa computadorizada (TC) abdominal: hgado, vescula y vas biliares normales. Pncreas y bazo sin alteraciones. Buen funcionamiento renal bilateral con ligera malrotacin de la silueta renal derecha. Asas de intestino delgado algo ectsicas, pero sin clara alteracin morfolgica. Resto sin alteraciones. Pruebas funcionales respiratorias: normales, volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC) 83%. Ecografa ginecolgica: normal, slo tero en posicin levemente ante. No imgenes foliculares en ovarios. Mamografa: patrn glandular de distribucin simtrica. Ndulo de 8 mm en cuadrante superior de mama izquierda de baja densidad sugestivo de fibrolipoma. No existen signos de malignidad. Campimetra y fondo de ojo: normales. Resonancia magntica (RM) craneal: aumento circunscrito del infundbulo que se realza tras administrar contraste. La lesin no se extiende ni a hipfisis ni a hipotlamo. Prueba de deprivacin de agua: (resultados tabla I). Se inicia a las 23 h y es suspendido a las 10 h.

Diagnstico
Se descart la diabetes mellitus por glucemias basales repetidamente normales, y se realiz la prueba de depri-

116

4
TABLA I. Resultados de la prueba de deprivacin de agua y de la prueba de desmopresina
Muestras 1 2 3 4 5 Osm Urinaria 173 mOsm/l 146 mOsm/l 222 mOsm/l 185 mOsm/l 193 mOsm/l Osm plasma 290 mOsm/l 299 mOsm/l 303 mOsm/l 309 mOsm/l 310 mOsm/l

Hipfisis

Sodio pl. 136 mEq/l 135 mEq/l 145 mEq/l 146 mEq/l 157 mEq/l

Prueba de desmopresina con 1 g intravenoso 6 606 mOsm/l 302 mOsm/l

vacin de agua para el diagnstico diferencial entre polidipsia primaria y diabetes inspida (DI). La positividad de la prueba confirm el diagnstico de DI de origen central. Durante el ingreso presenta diuresis de unos 4-5 l/da, y tensin arterial (TA) 100/60 mmHg. Tras la primera dosis de desmopresina se consigui disminuir la diuresis a 2 l/da y desapareci la nicturia. Con los resultados de la funcin de hipfisis anterior y la normalidad en las pruebas de imagen ginecolgicas, se lleg al diagnstico de hipogonadismo hipogonadotropo, y se inici tratamiento con anticonceptivos orales. En este caso la etiologa de la DI central (tabla II) poda deberse a: neoplasias, isquemia, causa idioptica o enfermedades granulomatosas. Por si el origen de la lesin infundibular hallada en la RM fuera metastsico, se

realizaron mltiples y diversas pruebas de imagen que no encontraron tumor primario y los marcadores tumorales en todo momento se mantuvieron negativos. Ante la sospecha de una enfermedad granulomatosa sistmica, se realiz estudio de esqueleto y pruebas funcionales respiratorias, cuyos resultados fueron normales. Es dada de alta con el diagnstico de DI central, hipogonadismo hipogonadotropo y masa infundibular pendiente de filiar etiologa.

Tratamiento
Desmopresina 0,2 mg/ 24 h, repartido en dos dosis. Anticonceptivos orales.

Evolucin
Cada tres meses es controlada en las consultas externas de Endocrino-

117

TABLA II. Etiologa de la diabetes inspida central (DIC) no familiar

Idioptica Postciruga o postraumatismo Neoplsica: Craneofaringioma Linfoma Meningioma Metstasis DIC ADQUIRIDA Isqumica o hipxica: Sndrome de Sheehan Aneurisma By-pass aortocoronario Shock Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis Histiocitosis Infecciosas: Encefalitis viral Meningitis bacteriana Enfermedades autoinmunes

loga, manteniendo buen estado general, diuresis en torno a 2.0002.500 cc diarios y nicturia slo ocasional. Mantiene tratamiento similar al sealado. Es citada en consultas externas de Neurociruga para valoracin. Los resultados de las pruebas realizadas durante el seguimiento fueron: Potenciales evocados: valores dentro de los lmites normales. RM hipofisaria de alto campo: engrosamiento del tallo hipofisario caracterizado por una isoseal en T1 y T2, que capta de forma intensa el contraste, de 1 cm de dimetro sugestivo de hamartoma.

Al ao y diez meses de seguimiento la paciente refiere cefalea occipital y hemicraneal derecha de predominio nocturno, que mejor inicialmente con correccin visual aunque reapareci posteriormente. Prdida de agudeza visual, diagnosticada de astigmatismo. Ganancia de 9 kg desde el ltimo ingreso, con importante polifagia. Astenia intensa desde hace un mes, uas frgiles, cada del cabello. En la analtica: tirotropina (TSH) 4,1 UI/l; tiroxina (T4) libre 7,1 ng/dl; PRL 50 ng/l; GH 0 IGF-I 55; hemoglobina 11; hematocrito 35%. Dada la aadidura de nuevos dficit en hipfisis anterior, se aade tiroxina al trata-

118

4
miento y se ingresa para la realizacin de los siguientes estudios: Pruebas complementarias Radiografa de trax: afectacin intersticial reticular bilateral con posibles lesiones qusticas y algn microndulo que parecen predominar en lbulos superiores. RM craneal: crecimiento de la lesin infundibular, objetivada en anterior ingreso que se ha extendido hasta hipotlamo, rodeada de edema compatible con disgerminoma o histiocitosis. Aspirado de mdula sea: sin alteraciones valorables, ausencias de histiocitosis. Biopsia pulmonar: compatible con histiocitosis pulmonar. Espirometra: limitacin al flujo areo espiratorio de grado leve y localizado en vas areas de pequeo calibre. Difusin pulmonar reducida. Diagnstico: histiocitosis X. Tratamiento: Desmopresina: 0,1 mg inhalados cada 12 h. Tiroxina: 150 g/ 24 h. Anticonceptivos orales.

Hipfisis

La paciente es controlada por los Servicios de Hematologa, Neumologa y Endocrinologa. Ha recibido tratamiento con radioterapia (dosis total de 10 Gy) y con ciclos de vinblastina y prednisona seis semanas y despus ocho ciclos de DAL HX83. Se realiz trasplante autlogo con buena respuesta de momento.

DISCUSIN
En los pacientes con histiocitosis de clulas de Langerhans o histiocitosis X, la DI suele aparecer como manifestacin de la afectacin del sistema nervioso central (SCN), habitualmente en asociacin con otras afectaciones craneales incluyendo los huesos del crneo, la mucosa oral o bien otras zonas del cerebro. La DI es ms frecuente cuando coexiste afectacin pulmonar, aunque puede ser la nica manifestacin sistmica del trastorno, e incluso como en este caso, puede preceder al diagnstico de la histiocitosis X. Junto con la DI coexisten otros dficit de hormonas adenohipofisarias, especialmente de la hormona de crecimiento.

119

BIBLIOGRAFA
1. Donadieu J, et al. Incidence of growth hormone deficiency in pediatric onset Langerhans cell histiocytosis: efficacy and safety of growth hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (2): 604-9. 2. Kaltsas GA, et al. Hypothalamo pituitary abnormalities in adul patients with Langerhans cell histiocytosis: clinical, endocrinologicalm and radiological features and response to treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 1370-6. 3. Leger J, et al. Thickened pituitary stalk on magnetic resonance imagin in children with central diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 195460. 4. Nanduri R, et al. Growth and endocrine disorders in multisystem Langerhans cell histiocytosis. Clin Endocrinol. 2000; 53: 509-15.

120

Poliuria y polidipsia en varn de 18 aos

L. C. Choque Uo, M. Gimnez lvarez, J. Nicolau Ramis Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnic Universitari. Barcelona
SUPERVISIN

G. Sesmilo Len Mdico Especialista Hospital Clnic i Provincial

CASO CLNICO
Anamnesis
Polidipsia y poliuria de un mes de evolucin.

lquido al da) sin prdida ni ganancia ponderal. Asimismo, no refera astenia, cefalea, alteraciones visuales ni estreimiento. Refera antecedente de traumatismo craneal leve seis meses antes de la consulta.

Antecedentes familiares
Padre con diabetes mellitus (DM) tipo 1 postransplante renoprancretico.

Exploracin fsica
La exploracin fsica evidenci peso de 50 kg, talla de 1,70 m, presin arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 79 lpm y temperatura de 36,5C. Normocoloreado, normohidratado con hbito astnico, sin bocio palpable. La exploracin cardiorrespiratoria y abdominal fue anodina y no presentaba edemas. No exista focalidad neurolgica y el campo visual por confrontacin fue normal.

Antecedentes patolgicos
Paciente varn de 18 aos sin alergias medicamentosas conocidas ni hbitos txicos. Con antecedentes de herniorrafia inguinal izquierda en la infancia y rinoconjuntivitis alrgica (a caros) en tratamiento con inmunoterapia.

Enfermedad actual Pruebas complementarias

Consult por cuadro de aproximadamente un mes de duracin caracterizado por poliuria y polidipsia (ingesta aproximada de 4-6 litros de La analtica inicial mostr natremia de 146 mEq/l con potasemia de 3,8 mEq/l y osmolaridad plasmtica de

121

294 mOsm/l. El sodio en orina fue de 16 mEq/l y el potasio de 10 mEq/l. La osmolaridad urinaria fue de 83 mOsm/l. El hemograma, la funcin heptica y renal fueron normales. El estudio hormonal evidenci hiperprolactinemia moderada (57 ng/ml), hipogonadismo hipogonadotropo (lutropina [LH] de 1,9 U/l; folitropina [FSH] de 3,5 U/l con testosterona libre de 7,6 nmol/l) y preservacin del resto de la funcin adenohipofisaria (tabla I). Se realiz una prueba teraputica con desmopresina subcutnea que fue positiva para diabetes inspida central (DIC). En la resonancia magntica (RM) hipofisaria se observ la presencia de una masa selar con extensin supraselar y contacto quiasmtico. La extensin de la masa era simtrica con forma triangular hacia el quiasma, isointensa en T1 y T2 con cierta hipointensidad central y captacin perifrica de contraste. Haba ausencia de seal neurohipofisaria y el tallo era hipercaptante con posible captacin de contraste en la zona ms inferior del hipotlamo (fig. 1). Otras explora-

ciones incluyeron: radiologa torcica, ortopantomografa, seriada sea, puncin lumbar con determinacin de adenosina desaminasa (ADA), -gonadotropina corinica humana (-HCG) y alfafetoprotena, cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) para bacterias y micobacterias, la enzima conversora de la angiotensima (ECA) en plasma, y estudio de tuberculisis (TBC) sistmica; todas ellas fueron negativas. A los 15 das de seguimiento, habiendo iniciado tratamiento con 1desamino-8-D-areginina-vasopresina (ddAVP) intranasal, la determinacin hormonal mostr tiroxina (T4) libre de 0,7 ng/dl, testosterona libre de 6,8 nmol/l, cortisol plasmtico de 4,72 g/dl y factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) de 256 g/l, constatndose as la aparicin aguda de hipopituitarismo (vase tabla I).

Diagnstico
Infundibulohipofisitis. Panhipopituitarismo. Diabetes inspida central.

TABLA I. Panhipopituitarismo y recuperacin progresiva del eje hipofisario

Hormonal T4 libre Testos. libre Cortisol IGF-1 Basal 1,33 ng/dl 7,60 nmol/l 14,72 g/dl 329 g/dl Un mes. Inicia prednisona 50 mg 0,7 ng/dl 6,8 nmol/l 3,03 g/dl 256 g/dl Seis meses Prednisona 15 mg 1,40 ng/dl 466,0 nmol/l 276 g/dl Doce meses sin tratamiento 1,43 ng/dl 587,5 nmol/l 15,15 g/dl

122

4
Tratamiento
Ante la sospecha clnica de hipofisitis, se inici tratamiento emprico (y cobertura del hipoadrenalismo) con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso. Asimismo, se instaur tratamiento del hipopituitarismo con desmopresina intranasal: 10 g/12 h, levotiroxina sdica 50 g/da y testosterona en gel.

Hipfisis

Evolucin
Hipofisitis: ante la clnica de poliuria y polidipsia aguda con rpida aparicin de panhipopituitarismo, la imagen de RM (vase fig. 1) y la negatividad del resto de exploraciones complementarias, se realiz el diagnstico de presuncin de infundibulohipofisitis y se decidi iniciar tratamiento emprico con 50 mg/da de prednisona (correspondiente a 1mg/kg de peso). La respuesta clnica fue excelente, con recuperacin del eje tiroideo, reduccin del 30% de la masa selar por RM a los 30 das de tratamiento y clara recuperacin del estado general. El tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso se mantuvo durante 2 meses, seguido de una reduccin gradual de dosis hasta 15 mg/da a los 6 meses de seguimiento y retirada completa del tratamiento a los 12 meses tras recuperacin del eje adrenal. Radiolgicamente se evidenci una reduccin de la lesin selar del 30% al mes y del 70% a los tres meses. A los 12

meses de tratamiento, el volumen hipofisario recuper la normalidad aunque con persistencia de hipointensidad central y captacin perifrica de contraste (vase fig. 1), imagen que persiste sin cambios tras 12 meses de seguimiento sin corticoides. Panhipopituitarismo: tras la instauracin del tratamiento con prednisona, se evidenci recuperacin de la funcin tiroidea al mes, gonadal a los seis meses y corticotropa al ao (vase tabla I), con persistencia de la diabetes inspida. Al ao de seguimiento sin tratamiento, la situacin hormonal permanece estable. Diabetes inspida central: al diagnstico, se instaur tratamiento con desmopresina intranasal (10 g/12 h) con buena respuesta clnica. La diabetes inspida persisti tras la recuperacin de la funcin adenohipofisaria y tras un ao ms de seguimiento sin tratamiento.

Fig. 1. RM basal (A) y tras 12 meses de tratamiento (B).

123

DISCUSIN
La hipofisitis es un proceso inflamatorio de la glndula pituitaria de baja incidencia. La entidad puede afectar tanto al lbulo anterior como al posterior de la hipfisis o al tallo, o a distintas combinaciones de stos, hablndose entonces de adenohipofisitis, infundibulohipofisitis o infundibuloneurohipofisitis. Predomina en el sexo femenino pero acontece en ambos sexos y se presenta frecuentemente postparto en mujeres pero tambin fuera de este periodo1. Aunque la patogenia de la enfermedad se desconoce, se cree que responde a un fenmeno autoinmunitario y se ha descrito la presencia de anticuerpos antihipfisis en casos de hipofisitis y ms especficamente, anticuerpos antivasopresina en casos de diabetes inspida central con engrosamiento radiolgico del tallo hipofisario2,3. Histopatolgicamente existe una infiltracin linfocitaria del tejido glandular y/o del tallo hipofisario. Radiolgicamente se confunde con una masa selar, aunque se han descrito como caractersticas radiolgicas tpicas el agrandamiento de la glndula con extensin extraselar simtrica y la captacin homognea de contraste con engrosamiento del diafragma selar4. El diagnstico de hipofisitis requiere un elevado ndice de sospecha clnica y descartar otros procesos infiltrativos e inflamatorios de la zona hipotlamo-hipofisaria. Algunos auto-

res defienden la biopsia transesfenoidal como prueba diagnstica, mientras que otros sugieren que el tratamiento emprico con corticoides permitira preservar o recuperar la funcin hipofisaria, mientras que la ciruga se asociara con ms frecuencia al hipopituitarismo permanente1. El curso clnico de la enfermedad es variable e impredecible. Se han descrito casos con recuperacin espontnea, y otros rpidamente progresivos. El proceso puede recidivar tras remisin parcial o completa en un mismo paciente. El papel de la corticoterapia tambin est debatido y no hay una pauta universal de tratamiento5. En el caso que se presenta, los antecedentes familiares de autoinmunidad, junto con la clnica tpica, las exploraciones complementarias negativas para otros procesos infiltrativos e inflamatorios de la zona y las caractersticas radiolgicas sugestivas de infundibulohipofisitis, nos hicieron decidir por un tratamiento emprico con corticoides a dosis altas, con seguimiento estrecho de la evolucin clnica y radiolgica. Esto condujo a la recuperacin funcional de la adenohipfisis y a la resolucin radiolgica del proceso, defendiendo este tipo de actuacin frente a la prctica de una biopsia transesfenoidal. As y todo, el tratamiento de prednisona 50 mg/da durante dos meses, ocasion la aparicin de signos cushingoides en el paciente, que remitieron durante el seguimiento, con per-

124

4
sistencia de las estras rojo-vinosas abdominales. Como conclusin, es aconsejable realizar un tratamiento emprico con

Hipfisis

corticoides cuando existe un elevado ndice de sospecha de hipofisitis. Ello permite la recuperacin funcional adenohipofisaria.

BIBLIOGRAFA
1. Cheung CC, Ezzat S, Smyth HS, Asa SL. The spectrum and significance of primary hypophysitis. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 1048-53. 2. Bellastella A, Bizzarro A, Coronella C, Bellastella G, Sinisi AA, De Bellis A. Lymphocytic hypophysitis: a rare or underestimated disease? Eur J Endocrinol. 2003; 149: 363-76. 3. Pivonello R, De Bellis A, Faggiano A, Di Salle F, Petretta M, Di Somma C, et al. Central diabetes insipidus and autoimmunity: relationship between the occurrence of antibodies to arginine vasopressin-secreting cells and clinical, immunological, and radiological features in a large cohort of patients with central diabetes insipidus of known and unknown etiology. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1629-36. 4. Cohen R, Beressi N, Modigliani E. Lymphocytic hypophysitis. Clin Endocrinol. 1995; 43: 769. 5. Matta MP, Kany M, Delisle MB, Lagarrigue J, Caron PH. A relapsing remitting lymphocytic hypophysitis. Pituitary. 2002; 5: 37-44.

125

Paciente varn en estudio por cuadro de hipoglucemia

M. Ferrer Camps, M. E. Solano Fraile, S. Martn Grillo, J. Caballero Corchuelo Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat
SUPERVISIN

C. Villabona Artero Tutor Docente y Facultativo Especialista de rea

CASO CLNICO Anamnesis

Varn de 63 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas y ex fumador desde hace tres aos que ingresa para estudio de hipoglucemia. Como antecedentes patolgicos destacaba ulcus pptico que requiri vagotoma y piloroplastia, bezoar gstrico, revagotoma con gastroenteroanastomosis por estenosis pilrica y herniorrafa inguinal. A raz de cuadro de malnutricin crnica, anemia, deposiciones diarreicas pastosas compatibles con esteatorrea y dolores seos se diagnostic de enteropata sensible al gluten a raz de estudio mediante endoscopia, biopsia y autoinmunidad compatibles. Mejor tras dieta sin gluten y tratamiento antibitico. Un mes despus, el paciente present diversos episodios de sudoracin, taquicardia, temblor sin relacin

con la ingesta. Dicho cuadro motiv diversas consultas a Urgencias observndose cifras de glucemia capilar inferiores a 60 mg/dl. Se orient como hipoglucemia secundaria a la alteracin de la absorcin y del vaciado gstrico consecuencia de la vagotoma. Dicha clnica compatible con hipoglucemia persisti a pesar de dieta fraccionada rica en hidratos de carbono y junto a ella se aadi cuadro de nuseas y vmitos sin alteracin del ritmo deposicional ni dolor abdominal la semana previa. No fiebre ni otra sintomatologa asociada. Ingresa finalmente para completar estudio.

Exploracin fsica
A la exploracin el paciente permaneci afebril, con tensin arterial (TA) de 80/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 64 latidos por minuto y peso de 53 kg. Destacaba palidez mucocutnea, sequedad de piel y mucosas y

127

caquexia. No hiperpigmentacin cutnea. No adenopatas. Abdomen excavado, cicatriz de laparotoma media, no doloroso a la palpacin sin masas ni megalias. Edemas en extremidades inferiores. Resto de la exploracin fsica anodina.

Pruebas complementarias
El estudio bioqumico mostr: suero sodio de 127 mmol/l (135-147), potasio 5,02 mmol/l (3,83-5,10); glucosa 4,60 mmol/l (4,10-7,80); calcio 1,84 mmol/l; insulina 24 pmol/l (16-103); pptido C 0,14 nmol/l (0,14-1,64); Funcin renal y parmetros hepticos conservados. En el hemograma destacaba anemia normoctica normocrmica e hipereosinofilia. Se practic estudio hormonal basal que objetiv: En suero: cortisol 15 nmol/l (155-678); somatotropina (GH) 1,70 g/l (4,5); tirotropina (TSH) 5,84 UI/l (0,48-4,36); tiroxina (T4) 12,35 pmol/l (9,7-30,9); foli-

tropina (FSH) 5,40 UI/l (1,9011,30); lutropina (LH) 2,60 UI/l (1,50-6,80); prolactina 200 mUI/l (113-200); testosterona 10,19 nmol/l (7,60-23). En plasma: corticotropina (ACTH) de < 2 pmol/l (2-12). Anticuerpos antitiroglobulina de 188 UI/l (< 40) y antiperoxidasa de 54 UI/l (< 40). La tomografa computadorizada (TC) de la regin abdominal mostr conducto de Wirsung dilatado, pncreas de pequeo tamao, no tumoraciones ni masas en pncreas ni abdomen; suprarrenales normales. El estudio hipofisario mediante resonancia magntica (RM) fue normal. Estudio de estimulacin hormonal del eje hipotlamo-hipofisario mediante hipoglucemia insulnica (tabla I) objetiv dficit de ACTH con respuesta preservada del resto de hormonas hipofisarias.

TABLA I. Hipoglucemia insulnica

Tiempo Glucosa (mmol/l) Cortisol (mmol/l) GH (g/l) ACTH (pmol/l) Basal 4,67 15 indosificable <2 30 2,38 18 0,08 <2 45 2 14 0,09 <2 60 2,07 19 3,50 <2 90 2,82 42 14,30 <2

128

4
Diagnstico
Ante la situacin clnica del paciente y los resultados hormonales se estableci el diagnstico de dficit aislado de ACTH.

Hipfisis

Tratamiento
Se inici tratamiento sustitutivo con hidrocortisona con mejora progresiva clinicoanaltica. En la actualidad el paciente presenta buen estado general, peso de 82 kg y se encuentra nicamente bajo tratamiento sustitutivo con levotiroxina e hidrocortisona.

DISCUSIN
Aunque la etiologa del dficit aislado de ACTH es an desconocido en la mayora de los casos, se considera que un mecanismo autoinmunitario

podra ser el responsable en algunos de ellos. La presencia de caractersticas histolgicas compatibles con hipofisitis linfocitaria y la frecuente deteccin de anticuerpos antihipofisarios, as como su asociacin con otros trastornos autoinmunitarios, apoyara dicha posibilidad1. Si bien la gran mayora se asocia a patologa tiroidea como tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo, se ha descrito en la bibliografa tan slo un caso asociado a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn)2-4. En el caso clnico anteriormente citado observamos la aparicin de varios procesos autoinmunitarios como enfermedad celiaca, tiroiditis de Hashimoto y dficit aislado de corticotropina que se podran englobar dentro de un sndrome poliglandular autoinmune tipo 25.

BIBLIOGRAFA
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129

Varn de 43 aos con cefalea, sensacin vertiginosa y acfenos

L. Armengod Grao, M. Dez Muiz-Alique, A. Sainz de los Terreros Errea, B. Garca Garca Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
SUPERVISIN

M. A. Sancho Serrano Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 43 aos de edad, sin antecedentes patolgicos ni quirrgicos de inters y sin alergias medicamentosas conocidas. No hbitos txicos. Sin ningn tratamiento farmacolgico. Acude a consultas externas de Otorrinolaringologa por presentar acfenos en odo izquierdo, sensacin vertiginosa y cefalea occipital de ocho aos de evolucin aproximadamente. Tambin destaca disminucin de la libido y disfuncin erctil de 10 aos de evolucin.

Exploracin abdominal normal. Extremidades inferiores bien perfundidas, pulsos pedios positivos y simtricos. Exploracin neurolgica sin ningn signo de focalidad. Otoscopia: tmpano izquierdo hipermico.

Pruebas complementarias
Inicialmente se realiz una tomografa computadorizada (TC) cerebral y se observ voluminosa tumoracin en regin esfenoidal slida y muy vascularizada, con extensin supraselar, intraselar e infraselar. Destruye planos seos que incluyen paredes de la silla turca, cuerpo del esfenoides y alas, porcin basilar del occipital y puntas de ambos peascos. Se extiende a fosas nasales y celdas etmoidales. Contacta con la arteria basilar y con el polgono de Willys (arterias cerebrales medias). Ocupacin de la pared superior del cavum.

Exploracin fsica
Consciente y orientado temporoespacialmente. Buena hidratacin de piel y mucosas. Auscultacin cardiaca y pulmonar normal.

131

Impresin diagnstica: cordoma, sarcoma. Se solicit colaboracin a Neurociruga que solicit resonancia magntica (RM) basal y tras la administracin de gadolinio (fig. 1): voluminoso proceso ocupante de espacio de topografa intraselar, supraselar e infraselar, extendindose hacia el clivus y cisternas pretronculares, hacia el quiasma ptico, hacia las celdillas etmoidales y hacia el cavum. Ejerce efecto de masa sobre el polgono de Willys, elevando ambas cerebrales anteriores contactando con el tronco basilar. Se comporta como isoseal en T1 y T2, captando de forma homognea e intensa el producto de contraste. Impresin diagnstica: cordoma, meningioma o adenoma gigante. Tras recibir solicitud de colaboracin al Servicio de Endocrinologa realizamos un anlisis general y un

perfil hormonal completo cuyos resultados son los siguientes: Hemograma: normal. Bioqumica: glucosa basal 95 mg/dl; urea 43 mg/dl (10-50); creatinina 0,96 mg/dl (0,50-1,1); cido rico 5,2 mg/dl (2-5.7); colesterol total 192 mg/dl (110-200); triglicridos 67 mg/dl (45-200); colesterol HDL 70 mg/dl (40-80); colesterol LDL 109 mg/dl (65155); aspartato aminotransferasa (AST) 19 U/l (1-31); alanina aminotransferasa (ALT) 17 U/l (1-31); gammaglutamicotransferasa 9 U/l (10-32); lctico deshidrogenasa (LDH) 320 UI/l (80-480); creatincinasa (CK) 119 UI/l (25-167); fosfatasa alcalina 122 U/l (91-258); sodio 142 mEq/l (135-145); potasio 4,4 mEq/l (3,5-5,1); calcio 9,7 mEq/dl (8,5-10,2); fsforo 3,6 mEq/dl (2,7-4,5). Hormonas: corticotropina (ACTH) 66 pg/ml (9-52 pg/ml); somatotropina (GH) 0,30 ng/dl (1-5 ng/dl); lutropina (LH) 0,97 mU/ml (1-9); folitropina (FSH) 2,40 mU/ml (2-15); prolactina (PRL) 16,860 ng/ml (3-17 ng/ml); tirotropina (TSH): 0,83 mU/ml (0,3-4,9); tiroxina (T4) libre pg/ml (0,8-2); tiyodotironina (T3) libre 2,83 pg/ml (1,4-4,4); cortisol 8 h: 19,30 g/dl (12-25); cortisol 20 h 9,20 g/dl (2-9); deshidroepiandrosterona sulfato: 2.974 ng/ml (800-5.600); androstenediona 2,70 ng/ml (0,3-3,10); testosterona total 0,48 ng/ml (2,55-7,50); 17--estradiol 26 pg/ml (ND-56); factor de creci-

Fig. 1. RM hipofisaria tras la administracin de gadolinio.

132

4
miento insulnico-1 (IGF-1): 38,9 nmoles/l (9-46). Otras pruebas realizadas fueron: Campimetra: probable cuadrantanopsia superior izquierda. Biopsia de cavum: mucosa de cavum con ligero proceso inflamatorio agudo inespecfico. Panangiografa cerebral con selectivizacin de cartida interna, externa bilateral y vertebrobasilar: tumoracin que engloba ambas cartidas y desplaza a la arteria basilar, poco vascularizada con hiperpresin del drenaje venoso del seno cavernoso izquierdo.

Hipfisis

rancia, que es la dosis que lleva en la actualidad. No se modific el agonista dopaminrgico dada la buena respuesta y tolerancia al mismo.

Evolucin
Tras comenzar con tratamiento farmacolgico desapareci progresivamente su sintomatologa. En revisiones sucesivas se normaliz el nivel de PRL y el resto del perfil hormonal hipofisario se ha mantenido siempre en rangos normales. La funcin sexual se recuper, normalizndose la testosterona total a los tres meses de tratamiento. En la RM realizada a los seis meses de comenzar con bromocriptina se aprecia una disminucin importante del volumen tumoral, persistiendo extensin infraantero y retroselar. Y a los tres aos del diagnstico se evidencia la existencia de una silla turca parcialmente vaca y gran aracnoidocele intraselar. En la ltima RM realizada (fig. 2), pasados siete aos del diagnstico, se evidencia una silla turca vaca, sin erosiones a nivel del suelo de la silla turca ni de apfisis clinoides. Tallo pituitario de tamao, morfologa y seal compatible con la normalidad. Quiasma ptico compatible con la normalidad, cisternas opto quiasmticas libres y regin hipotalmica sin alteraciones.

Diagnstico
Tras las pruebas de imagen realizadas, inicialmente se sospech de un cordoma, un meningioma o un adenoma gigante; tras observar el nivel de PRL se lleg al diagnstico de macroprolactinoma.

Tratamiento
Comenz tratamiento farmacolgico con agonistas dopamnergicos: bromocriptina, a dosis de 2,5 mg al da; al aumentar a 5 mg al da, present sensacin nauseosa, que cedi espontneamente. Precis aumentar la dosis de forma progresiva, para la normalizacin de los niveles de PRL, hasta 10 mg al da, con buena tole-

133

cuando ya presentan sntomas compresivos como cefalea, o alteraciones visuales1, tal y como sucedi en nuestro caso. Los agonistas dopaminrgicos son de primera eleccin para el tratamiento de los prolactinomas. Inhiben la sntesis de PRL y reducen el tamao tumoral en la mayora de los pacientes. Las alteraciones de los campos visuales mejoran en el 90% de los Fig. 2. RM tras gadolinio a los seis aos del pacientes. Adems, generalmente diagnstico. son bien tolerados y no producen efecto en la sntesis de otras hormonas hipofisarias2-4. En los macroprolactinomas, la ciruDISCUSIN ga transesfenoidal tiene una tasa de recidiva elevada, la frecuencia de En el varn, el exceso de PRL hipopituitarismo postoperatorio es puede causar ocasionalmente relativamente alta y, dada la gran galactorrea; sin embargo, las maniefectividad de los agonistas dopamifestaciones clnicas ms frecuentes nrgicos, slo est indicada en casos son secundarias a hipogonadismo, refractarios, intolerancia a tratamiento disminucin de la libido, motivo por mdico o tumores rpidamente proel cual no suelen consultar; por lo gresivos5. que el diagnstico suele ser tardo,

BIBLIOGRAFA
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Mujer de 23 aos con amenorrea secundaria

P. Revert Marrah, S. Aznar Rodrguez, S. Martnez Fuster, N. Arias Mendoza Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital General Universitario de Alicante. Alicante
SUPERVISIN

E. Boix Carreo Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO
Antecedentes personales
Mujer de 23 aos en seguimiento por Psiquiatra por cuadro iniciado tres aos antes, compatible con trastorno de la conducta alimentaria, con prdida de 15 kg de peso y amenorrea secundaria. Adems presentaba baja densidad mineral sea en tratamiento con calcio y vitamina D. No presentaba otros antecedentes de inters. Durante dicho seguimiento, ante la persistencia de amenorrea a pesar del aumento de peso se realizan los estudios necesarios para descartar otras causas de amenorrea secundaria y se detecta una hiperprolactinemia de 111,5 ng/ml (sin macroprolactina), motivo por el que se remite a la paciente a su endocrinlogo de zona correspondiente. Dada la sospecha de prolactinoma como causa probable de la hiperprolactinemia, se inicia tratamiento con caber-

golina (0,25 mg/ 2 veces por semana) y se solicita una resonancia magntica (RM) hipofisaria, cuyo resultado se muestra en la figura 1 y que se describe a continuacin. En imgenes ponderadas en T1 se objetiva la existencia de una lesin discretamente hipointensa respecto a la adenohipfisis, de localizacin supraselar (rea hipotalmica), con engrosamiento del tallo hipofisario y extensin intraselar a la neurohipfisis, con prdida de la hiperintensidad tpica de esta ltima. Tras la administracin de gadolinio, se observa captacin heterognea del contraste, aunque con menor intensidad que la adenohipfisis. Ante estos hallazgos, se remite a la paciente al Servicio de Endocrinologa de su hospital de referencia para estudio.

Enfermedad actual
Se realiza una anamnesis dirigida a la bsqueda de sntomas relacionados con alteracin de la integridad del eje

135

hipotlamo-hipofisario, o sntomas derivados del efecto masa causado por la lesin. As, la paciente refera menarquia a los once aos, con menstruaciones normales hasta los 20 aos y amenorrea secundaria desde este momento, sin galactorrea. Presentaba cuadro de un ao de evolucin de poliuria, nicturia y polidipsia, y astenia durante los ltimos 9 meses. No haba variacin en la distribucin del vello corporal ni cambios en la pigmentacin cutnea. Tampoco presentaba cefalea ni alteraciones visuales.

Respecto al desarrollo puberal (Tanner-Whitehouse) presentaba estadio S4, vello axilar adulto y vello pubiano en estadio p4. La campimetra por confrontacin era normal. El resto de la exploracin fsica no mostr alteraciones.

Pruebas complementarias
En la analtica sangunea realizada todos los parmetros se encontraban dentro de la normalidad, incluyendo hemograma, bioqumica bsica y perfiles nutricional, frrico y lipdico. Tambin fueron normales las determinaciones de cobre y ceruloplasmina, los marcadores de inflamacin, enzima conversora de angiotensina y fosfatasa alcalina sea. Los marcadores tumorales (incluyendo alfafetoprotena [AFP]), la serologa de virus hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), as como los autoanticuerpos dirigidos contra clulas tiroideas y pancreticas se encontraban dentro de los parmetros de normalidad. Hormonas basales: Estudio adenohipofisario: tirotropina (TSH) 1,46 mU/l; tiroxina (T4) 0,6 ng/dl; cortisol 1,6 g/dl; cortisol libre urinario (CLU) < 20 g/24 h; corticotropina (ACTH) 16,4 pg/ml; sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) < 0,15 g/ml; folitropina (FSH) 0,3 U/l; lutropina (LH) < 0,1 U/l; estradiol

Exploracin fsica
Paciente normotensa, afebril. Peso 45,4 kg; talla 1,57 cm; ndice de masa corporal (IMC) 18,4 kg/m2. Auscultacin cardiopulmonar normal. No adenopatas. Pigmentacin normal de piel y mucosas. No galactorrea a la expresin.

Fig. 1. A. RMN, T1 sin contraste. B: tras gadolinio.

136

4
8,3 pg/ml; prolactina (PRL) < 0,47 ng/ml (recibiendo agonistas dopaminrgicos); somatotropina (GH) 1,1 ng/ml; factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) 95 ng/ml; gonadotropina corinica humana (HCG) negativa. Estudio neurohipofisario: osmolaridad plasmtica basal 307 mOsm/kg; osmolaridad urinaria 150 mOsm/kg. Tras deshidratacin: osmolaridad plasmtica 314 mOsm/kg; osmolaridad urinaria 250 mOsm/kg; ADH 0,2 pg/ml; osmolaridad urinaria se elev a 335 mOsm/kg (35%) despus de la administracin de desmopresina subcutnea.

Hipfisis

Las radiografas de trax y huesos no mostraban hallazgos patolgicos, as como el electrocardiograma. La tomografa computadorizada (TC) craneal objetivaba engrosamiento del tallo hipofisario sin existencia de calcificaciones. La prueba de Mantoux fue negativa. El estudio campimtrico detectaba un pequeo escotoma temporal inferior en ojo izquierdo. El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) tras una puncin lumbar demostr: AFP 0,5 UI/ml, HCG 3,4 mU/ml y citologa con leve inflamacin crnica sin evidencia de malignidad.

Fig. 2. Diagnstico diferencial de lesiones supraselares. c., clulas; n., nervio; T., tumor; ENF., enfermedad.

137

Diagnstico y diagnstico diferencial

Tras examinar todas las exploraciones complementarias de la paciente, se realiz un diagnstico clnico inicial de: lesin hipotalmica con engrosamiento del tallo hipofisario y neurohipfisis, junto con hipopituitarismo hipotalmico y diabetes inspida central parcial. En este momento nos planteamos el diagnstico diferencial de las lesiones supraselares con el fin de obtener un diagnstico definitivo en esta paciente. Las diferentes posibilidades diagnsticas (en funcin de la edad y los hallazgos radiolgicos) se muestran en la figura 21. Como se puede apreciar, nos encontrbamos ante una paciente adulta joven en la que los hallazgos en la RM no eran especficos de ninguna entidad patolgica pero mostraban engrosamiento del tallo hipofisario. Las causas de lesin supraselar asociadas la presencia de enfermedades sistmicas como sarcoidosis, histiocitosis y tuberculosis, as como la existencia de metstasis o neoplasia hematolgica maligna haban sido descartadas con los estudios complementarios realizados. No obstante, estos hallazgos no eran concluyentes para diferenciar la lesin entre un tumor de clulas germinales y la existencia de un proceso inflamatorio (infundbulo-neurohipofisitis linfocitaria). Se consult con el Servicio de Neurociruga la posibilidad de realizar una biopsia de la

lesin para obtener un diagnstico anatomopatolgico. El abordaje transesfenoidal no permita un correcto acceso a la hipfisis posterior y las probabilidades de obtener xito eran muy escasas. El abordaje transcraneal implicaba un alto riesgo operatorio dada la localizacin de la lesin y las estructuras adyacentes. Por este motivo, tras valoracin conjunta del caso y ante la posibilidad diagnstica de infundbulo-neurohipofisitis linfocitaria, se decidi tratar a la paciente como tal, con un ciclo corto de prednisona a dosis de 1 mg/kg peso/da, junto con tratamiento hormonal sustitutivo. Un mes despus de iniciar el tratamiento corticoideo se estudi de nuevo a la paciente. Se realiz RM de la silla turca en la que no se mostraba ningn cambio significativo respecto a la resonancia previa al tratamiento. El estudio hormonal demostr normosustitucin de los ejes deficitarios tratados y se apreci una HCG en suero de 8,1 mU/ml. Asimismo, se repiti la puncin lumbar y se realiz estudio de LCR en el que se detectaron niveles de HCG de 21,1 mU/ml. Con todos estos hallazgos, llegamos a un diagnstico definitivo y se consult con el Servicio de Oncologa para tratamiento.

Diagnstico definitivo
Germinoma neurohipofisario. Panhipopituitarismo de origen hipotalmico. Diabetes inspida central parcial.

138

4
Tratamiento
La paciente inici tratamiento por parte de Oncologa, con quimioterapia inicial para ser sometida posteriormente a radioterapia. La quimioterapia inicial consista en dos ciclos de tratamiento de cinco das de duracin cada uno, separados entre s tres semanas con los siguientes agentes quimioterpicos: CDP (cisplatino) 20 mg/m2, etopsido 60 mg/m2 e ifosfamida 1 g/m2. Adems tambin recibi tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina a dosis de 1,6 g/kg peso/da, prednisona 0,16 g/kg peso/da y desmopresina oral 0,5 mg/da repartidos en tres dosis (0,1-0,2-0,2, desayunocomida-cena, respectivamente).

Hipfisis

en la glndula pineal y en la regin supraselar. Se dividen en dos grandes grupos: Tumores no germinomatosos. Tumores germinomatosos, que son ms frecuentes (66% de los casos), aparecen ms en mujeres y se localizan en la regin supraselar (germinoma neurohipofisario). Los germinomas neurohipofisarios pueden ser puros o contener clulas gigantes de sincitiotrofoblasto2, los cuales pueden secretar niveles bajos de HCG (< 100 mU/ml). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la diabetes inspida (86%), hipopituitarismo (> 90%), alteraciones visuales (85%) y retraso o detencin del crecimiento (35%)3. Los hallazgos obtenidos mediante tcnicas de imagen no son especficos. En la RM (tcnica de eleccin) el engrosamiento del tallo hipofisario es el hallazgo ms frecuente observado, junto con la prdida de la hiperintensidad de la neurohipfisis en imgenes ponderadas en T1, en las que la lesin aparece isointensa o ligeramente hipointensa respecto de la hipfisis normal. Tras la administracin de gadolinio, la captacin es menor que la del tejido hipofisario normal4. Aunque el diagnstico de certeza es anatomopatolgico, en algunos casos no sera necesaria la realizacin de biopsia para confirmar el diagnstico previa al tratamiento, como en los siguientes:

Evolucin
La paciente fue diagnosticada de germinoma neurohipofisario en octubre de 2005 y hasta el momento actual slo ha recibido un ciclo de quimioterapia, sin complicaciones. Queda todava pendiente del segundo ciclo de quimioterapia y de la radioterapia, por lo que no disponemos de datos sobre su evolucin.

DISCUSIN
Los tumores de clulas germinales intracraneales son neoplasias raras que ocurren generalmente en nios y adultos jvenes. Son tumores de la lnea media y se localizan

139

 Positividad, pero niveles bajos de HCG en suero o LCR. HCG en LCR > 50 pg/ml. Ratio HCG LCR/suero > 23,5. Estos datos justificaran el tratamiento de nuestra paciente sin necesidad de estudio histolgico. Con respecto al tratamiento, son tumores muy radiosensibles y la radioterapia es el tratamiento de

eleccin. No obstante, dada la elevada frecuencia de secuelas cognitivas y neuroendocrinas y el mayor riesgo de segundas neoplasias derivadas de la misma, numerosos estudios actuales recomiendan tratamiento combinado con quimioterapia ms radioterapia, con el que se consiguen resultados similares a los obtenidos con el tratamiento convencional2,5.

BIBLIOGRAFA
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140

Mujer de 26 aos con antecedentes de linfoma cerebral y cuadro de hiponatremia crnica

M. E. Solano Fraile, M. Ferrer Camps, J. Caballero Corchuelo, S. Martn Grillo Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat
SUPERVISIN

C. Villabona Artero Tutor Docente y Facultativo Especialista de rea

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 26 aos diagnosticada en agosto del ao 2001 de linfoma tipo B cerebral primario mediante biopsia esterotxica. Durante los tres aos anteriores haba presentado episodios recurrentes de parlisis facial supranuclear y hemiparesia derecha. Las pruebas de imagen realizadas mostraban diversas lesiones yuxtaventriculares izquierdas en sustancia blanca con importante edema perilesional. Inicialmente se diagnostic de proceso desmielinizante, recibiendo tratamiento corticoideo durante los episodios con mejora de la clnica neurolgica y desaparicin de las lesiones en las tcnicas de imagen. Tras la biopsia, se inici quimioterapia con esquema CHOD/BVAM (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, dexametasona/BCNU, vincristina, arabinsido de citosina, metotrexato) y radio-

terapia holocraneal posterior (45 Gy totales; 1,8 Gy/da), mantenindose hasta la actualidad libre de enfermedad. La paciente haba presentado un desarrollo psicomotor adecuado y un desarrollo puberal completo. Aparicin de la menarquia a los doce aos con ciclos menstruales regulares. No otros antecedentes personales ni familiares de inters. Desde el inicio del ao 2003 presentaba ataxia menstrual con posterior amenorrea y galactorrea espontnea. Se realiz una analtica que mostraba una concentracin srica de prolactina (PRL) de 911 mUI/l (135394) y una resonancia magntica (RM) que no mostr alteracin de la seal hipofisaria. Se inici tratamiento con cabergolina a dosis de 0,5 mg/sem, que se retir a los seis meses. La paciente refera prdida progresiva del vello pbico, axilar y corporal, as como discreta astenia y

141

apata. No relataba poliuria ni polidipsia, ni cambios ponderales. En marzo del ao 2004 acudi a Urgencias por otalgia y sndrome febril, realizndose analtica que objetiv natremia de 114 mmol/l. Se remiti a nuestro centro para estudio.

Presentaba discreta bradipsquia sin otras focalidades neurolgicas.

Pruebas complementarias
En la analtica general destacaba en suero: sodio (Na) 114 mmol/l (135147); potasio (K) 4,7 mmol/l (3,8- 5,1); glucosa 5,2 mmol/l (4,1-6,9); creatinina 47 mol/l (< 86); urea 4,5 mmol/l (3,3-8); sin alteraciones en el resto de la bioqumica ni en el hemograma. La natriuria fue de 81 mmol/l (20-221). Se realizaron las siguientes determinaciones sricas hormonales basales: cortisol 62,5 nmol/l (155-678); somatotropina (GH) 0,35 g/l (< 4,5); factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) 1,5 nmol/l (52,2-65,8); tirotropina (TSH) 1,9 mUI/l (0,48-4,36); tiroxina (T4) libre 10,5 pmol/l (9,7-30,9); folitropina (FSH) 5,77 UI/l (3-11,6); lutropina (LH) 1,67 UI/l (3-13); estradiol < 70 pmol/l (70-292); PRL 26 mUI/l (135-394). La corticotropina (ACTH) plasmtica fue de 4 pmol/l (212). En la tabla 1 se muestran los

Exploracin fsica
Frecuencia cardiaca (FC) de 75 lpm; tensin arterial (TA) de 125/60 mmHg; ndice de masa corporal (IMC) de 23 kg/m2. No signos de hipervolemia ni hipovolemia. La auscultacin cardiorrespiratoria fue anodina y la exploracin abdominal no mostraba alteraciones significativas. Piel normal. Se apreci disminucin del vello pbico y axilar. La exploracin mamaria mostraba glndulas eutrficas y sin galactorrea a la expresin.

TABLA I. Resultados de la prueba de LH-RH de hipoglucemia insulnica

Hipoglucemia insulnica Glucosa (mmol/l) Cortisol (nmol/l) GH (g/l) Prueba de LH-RH FSH (UI/l) LH (UI/l) 5,77 1,67 9 10,4 9,5 10,6 Basal 4,63 62,5 0,35 30 1,46 60,2 0,34 45 2,83 67 0,51 60 3,03 72 0,58 90 3,54 42,4 0,54

142

4
resultados de las pruebas de luliberina (LH-RH) y de hipoglucemia insulnica. La osmolalidad plasmtica y urinaria fue de 271 y 423 mmol/kg, respectivamente.

Hipfisis

Diagnstico
Tras la evaluacin de los resultados de las exploraciones complementarias antes citadas se diagnostic a la paciente de panhipopituitarismo anterior secundario a la radiacin holocraneal que recibi la paciente como tratamiento del linfoma cerebral.

Tratamiento
Se inici tratamiento sustitutivo con hidrocortisona a dosis estndar con normalizacin de la concentracin de sodio y mejora clnica de la astenia. Tres das despus se inici tratamiento con levotiroxina, y ms tarde tratamiento sustitutivo con estrgenos.

Evolucin
La evolucin posterior ha sido satisfactoria con mejora clnica y mantenimiento de la natremia. Las menstruaciones han sido regulares con el tratamiento estrognico. Queda por evaluar el inicio del tratamiento del dficit de la hormona del crecimiento.

DISCUSIN
La irradiacin holocraneal que recibi la paciente de nuestro caso

como tratamiento neoadyuvante de un linfoma tipo B cerebral expuso a la glndula hipofisaria a la misma radiacin, provocando atrofia de la misma. La aparicin secuencial de deficiencias hormonales hipofisarias est en relacin con la sensibilidad de las diferentes estirpes celulares hipofisarias, siendo la hormona de crecimiento la primera en afectarse. Posteriormente aparece un dficit de gonadotropinas y de ACTH. La tirotropina es la hormona hipofisaria ms resistente. En los 10 aos posteriores a la irradiacin un 75% de los pacientes presentan diversos grados de hipopituitarismo1,2. La hiponatremia es, en nuestro caso, la primera manifestacin objetiva de la insuficiencia suprarrenal secundaria. La deficiencia de glucocorticoides per se, en ausencia de hipotensin arterial, deplecin de volumen, emesis y otros factores no osmticos, provoca la prdida de la inhibicin fisiolgica de la vasopresina y la consiguiente elevacin de la misma3-5. En nuestra paciente, tras realizar el estudio hormonal, se inici tratamiento sustitutivo con hidrocortisona a dosis fisiolgicas, corrigindose la natremia antes de iniciar tratamiento con tiroxina. Ante un paciente con hiponatremia de etiologa no evidente, siempre se ha de considerar el diagnstico de hipopituitarismo.

143

BIBLIOGRAFA
1. Snyder PJ, Fowble BF, Schatz NJ, et al. Hypopituitarism following radiation therapy of pituitary adenomas. Am J Med. 1986; 81: 457-62. 2. Littley MD, Shalet SM, Beatdwell CG, et al. Hypopituitarism following external radiotherapy for pituitary tumors in adults. Q J Med. 989; 70: 145-60. 3. Kamoi K, Tamura T, Tanaka K, Ishibashi M, Yamaji T. Hyponatremia and osmoregulation of thirst and vasopressin secretion in patients with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1993; 77: 1584-8. 4. Diederich S, Franzen N, Bahr V, Oelkers W. Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases. Eur J Endocrinol. 2003; 148: 609-17. 5. Oelkers W. Hyponatremia and inappropriate secretion of vasopressin (antidiuretic hormone) in patients with hypopituitarism. N Engl J Med. 1989; 321: 492-6.

144

Mujer de 35 aos con focalidad neurolgica y datos clnicos de hipercortisolismo

H. Requejo Salinas, E. Garca Fernndez, S. Guadalix de la Iglesia, M. Calatayud Gutirrez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
SUPERVISIN

G. Martnez Daz-Guerra Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 35 aos de edad, con los siguientes antecedentes: fumadora de 20 cigarrillos/da, bebedora ocasional, menarquia a los once aos con oligomenorrea desde los 13, un solo embarazo mediante fecundacin in vitro y glucemia basal alterada. Acude a Urgencias por cuadro de dos meses de evolucin de cefalea con datos de organicidad asociada a diplopia binocular en la mirada extrema derecha. Un ao antes de la aparicin de la clnica neurolgica y, coincidiendo con la fecha del parto, comienza de forma progresiva con ganancia importante de peso, aparicin de estras rojizas en hemiabdomen inferior y aumento de vello en miembros inferiores.

Exploracin fsica
Tensin arterial (TA) 150/87 mmHg; peso 86,8 kg; talla 1,65 m; ndice de masa corporal (IMC) 31,9 kg/m2; obesidad de discreto predominio central con presencia de giba de bfalo; estras rojo-vinosas en hemiabdomen inferior; paresia VI par derecho, hipoestesia a nivel de la primera rama del V par derecho con dudoso defecto campimtrico temporal derecho. Resto de la exploracin sin hallazgos de inters.

Pruebas complementarias
Hemograma: leucocitos 14.210 mm3 (con 81,7% neutrfilos); resto normal. Bioqumica: glucosa 119 mg/dl (70-110); colesterol 296 mg/100 ml (lipoprotena de alta densidad [HDL] 49, lipoprotena de baja densidad

145

[LDL] 212); triglicridos 174 mg/100 ml; resto normal. Determinaciones hormonales: tirotropina (TSH), tiroxina (T4) total, somatotropina (GH) y factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1), folitropina (FSH), lutropina (LH), estradiol, testosterona, sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) y 4-androstenediona dentro de los lmites normales; cortisol plasmtico basal 17,7 g% (normal 7-25), cortisol noche 14 g/% (normal 2-9), ritmo de cortisol 21%, corticotropina (ACTH) basal 111 pg/ml (9-52); cortisol libre en orina de 24 horas: 166 g (26-135 g) con diuresis 1500 cc. Pruebas funcionales: cortisol plasmtico (9:00 h) tras supresin con 1 mg de dexametasona oral (23:00 h): 11,9 g/%, cortisol plasmtico (9:00 h) tras supresin con 8 mg de dexametasona (23:00 h) va oral: 32 g/%. Pruebas de imagen: Resonancia magntica (RM) craneal: lesin expansiva compatible con adenoma hipofisario que presenta extensin paraselar derecha, supraselar medial con compromiso respecto al quiasma ptico, as como la correspondiente ocupacin del seno cavernoso derecho donde engloba el seno carotdeo (fig. 1). Tomografa computadorizada (TC) toracoabdominoplvica: signos correspondientes a tromboembolismo pulmonar crnico,

masa suprarrenal derecha heterognea, de 33 mm de dimetro. Campimetra visual: en ojo derecho (OD) retraccin en cuadrante temporal superior, en ojo izquierdo (OI) leve retraccin temporal y superior.

Diagnstico
Macroadenoma hipofisario con extensin extraselar. Masa suprarrenal derecha (3,3 cm). Tromboembolismo pulmonar crnico.

Tratamiento
Reseccin transesfenoidal parcial del adenoma con radioterapia esterotxica posterior, anticoagulacin con dicumarnicos.

Fig. 1. RM craneal que muestra la presencia del macroadenoma hipofisario.

146

4
Evolucin y comentarios
Se trata de una paciente de 35 aos de edad, con antecedentes de oligomenorrea, que comienza de forma subaguda con un cuadro de cefalea con datos de organicidad y focalidad neurolgica. Presentaba, asimismo, aparicin progresiva de estigmas cushingoides en el ltimo ao. Ante la clnica neurolgica de la paciente, se solicita inicialmente una prueba de neuroimagen, adems de los estudios endocrinolgicos correspondientes, objetivndose un macroadenoma hipofisario con extensin supraselar e invasin del seno cavernoso derecho. Ante la ausencia de supresin con 8 mg de dexametasona, se solicita TC toracoabdominal para descartar secrecin ectpica de ACTH, detectndose la presencia de una masa suprarrenal derecha. A pesar de la posibilidad de que el origen de la misma fuera consecuencia de un estmulo prolongado de la ACTH sobre las suprarrenales, se realiz estudio completo de su funcionalidad: catecolaminas en orina de 24 horas, renina-aldosterona y gammagrafa suprarrenal con I-colesterol. Salvo en esta ltima, en la que se objetiv un mayor depsito del radiofrmaco en glndula suprarrenal derecha, el resto de las determinaciones fueron normales. Aunque la paciente presentaba factores de riesgo conocidos para enfermedad tromboemblica venosa, como eran la obesidad, el hbito tab-

Hipfisis

quico o el propio hipercortisolismo, se solicit un estudio de hipercoagulabilidad primaria que fue normal. Asimismo, se inici anticoagulacin, inicialmente con heparinas de bajo peso molecular y posteriormente con anticoagulantes orales. Con el diagnstico de macroadenoma hipofisario invasivo, se traslada a la paciente al Servicio de Neurociruga donde se realiza una reseccin transesfenoidal parcial del adenoma. Posteriormente se recibe el resultado del informe anatomopatolgico e inmunohistoqumico de la pieza quirrgica: adenoma hipofisario con fenotipo secretor de ACTH. Tras la intervencin, la paciente presenta mejora clnica, desapareciendo la cefalea y mejorando los dficit neurolgicos, aunque no present hipocortisolismo postquirrgico. Se realizaron nuevas determinaciones hormonales, obtenindose los resultados presentados en la tabla I, en la que se comparan las determinaciones preciruga y postciruga. A la vista de los resultados y dada la incompleta reseccin tumoral se decide completar el tratamiento con radioterapia esterotxica fraccionada.

DISCUSIN
El inters del caso que presentamos radica tanto en su baja frecuencia (tan slo el 5-10% de los adenomas hipofisarios productores de ACTH son macroadenomas) como en su singular presentacin clnica y su

147

TABLA I. Determinaciones hormonales preciruga y postciruga

PRECIRUGA Cortisol libre en orina de 24 horas (g) Cortisol basal (g%) Cortisol tras supresin con 1 mg de dexametasona (g%) Cortisol tras supresin con 8 mg de dexametasona (g%) 166 (diuresis 1.550 cc) 17,7 POSTCIRUGA 61 (diuresis 2.100 cc) 12

11,9

4,5

32

11,7

dificultad diagnstica, derivado todo ello, en parte, por algunas peculiaridades de los macroadenomas hipofisarios productores de ACTH. En primer lugar, la clnica inicial no est derivada de la hiperproduccin de cortisol sino del efecto masa del tumor, siendo caracterstico el comportamiento ms agresivo e invasor de los macroadenomas1. Las pruebas de supresin con dosis altas de dexametasona para diferenciar el sndrome de Cushing ACTH-dependiente de origen hipofisario del ectpico, se basan, en parte, en que la secrecin de ACTH en la enfermedad de Cushing slo es relativamente resistente a la autorregulacin negativa de los glucocorticoides. Al aumentar la dosis de dexametasona se obtendra supresin en los Cushing hipofisarios pero no en la mayora de los Cushing ectpicos. En los pacientes con grandes corticotropinomas, probablemente como consecuencia de una produccin excesi-

va de ACTH, la respuesta puede ser tambin negativa; en estos casos podra podra ser de utilidad una prueba de supresin con dosis an mayores de dexametasona2. En nuestro caso, se observ una respuesta paradjica a la dexametasona (no supresin y aumento del cortisol con 8 mg). Este tipo de respuesta se ha descrito tambin en algunos casos de sndrome de Cushing cclico. No se consider indicada la realizacin de cateterismo venoso de senos petrosos dada la presencia incuestionable de una masa en la hipfisis y el alto riesgo del procedimiento en una paciente con trastorno de la coagulabilidad. El estmulo prolongado de ACTH sobre las glndulas suprarrenales puede originar la aparicin de una hiperplasia suprarrenal, a veces macronodular, en el 10% al 40% de los casos de enfermedad de Cushing. Este fennemo podra explicar la presencia de un ndulo suprarrenal

148

4
nico en nuestra paciente. Si ste fuera autnomo, las pruebas hormonales en el diagnstico se veran modificadas3. La eliminacin comple-

Hipfisis

ta del tumor productor de ACTH podra provocar la regresin de la hiperplasia, a menos que los ndulos sean ya autnomos.

BIBLIOGRAFA
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149

Nutricin

Ceguera nocturna en paciente con obesidad mrbida sometido a ciruga baritrica

R. Guerrero Vzquez, M. Vzquez Gutirrez, M. . Pomares Martnez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
SUPERVISIN

J. L. Pereira Cunill Facultativo Especialista de rea

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 47 aos que ingresa en agosto de 2005 por deterioro de las funciones superiores (desorientacin temporoespacial y alteracin del ritmo vigilia-sueo) y prdida de agudeza visual con ceguera nocturna de cuatro meses de evolucin. El enfermo careca de antecedentes familiares de inters y contaba con los siguientes antecedentes personales: Hipertensin arterial (HTA) bien controlada e hiperuricemia, sin tratamiento mdico en el momento del ingreso. Sndrome de apnea obstructiva del sueo. Hbitos txicos: bebedor de ms de dos litros de cerveza al da y fumador de un paquete al da. Obesidad mrbida, intervenido con realizacin de gastrectoma subtotal y derivacin biliopancretica,

segn tcnica de Scopinaro, en enero de 2002. Su peso previo a la intervencin era de 168 kg con un ndice de masa corporal (IMC) de 61,6 kg/m2. En los tres aos y seis meses que han transcurrido tras la operacin, la prdida total de peso ha sido de 92 kg y su peso actual es de 76 kg. Sndrome de malabsorcin con esteatorrea masiva tras ciruga baritrica, objetivndose un dficit importante de vitaminas liposolubles, zinc, cobre y hierro que se corrigi con suplementacin de Vitamina A+E, Vitamina D, sulfato de zinc y sulfato de hierro. En seguimiento peridico por el Servicio de Nutricin. Cirrosis heptica (confirmada por histologa) diagnosticada en el momento de la ciruga baritrica, donde se apreciaron datos macroscpicos de cirrosis. La etiologa ms probable de la misma es alcohlica. Como complicaciones de la cirrosis hay que destacar que el paciente tuvo un episodio de descompensacin ctero-hidrpica y bacteriascitis

153

en marzo de 2002. Es revisado peridicamente por el Servicio de Digestivo y en la ltima endoscopia oral realizada se apreciaron varices esofgicas incipientes pero no ha tenido episodios de hemorragia digestiva, permaneciendo por lo dems asintomtico. Varias intervenciones quirrgicas abdominales: hernia interna estrangulada en septiembre de 2002 con reseccin de 50 cm de leon, hernia inguinoescrotal izquierda intervenida en octubre 2002, hernia inguinoescrotal derecha en julio 2003 y dermolipectoma en marzo 2004. El paciente acudi a Urgencias en julio de 2005 por lagrimeo, fotofobia y descenso de agudeza visual, de predominio nocturno, de evolucin progresiva en los ltimos cuatro meses, siendo valorado por el oftalmlogo y diagnosticado de ojo seco. Desde all es derivado a consultas especializadas de Oftalmologa, donde se confirm el descenso de agudeza visual (1/4 ojo derecho, 1/6 ojo izquierdo) sin apreciarse causa aparente. Acude posteriormente a revisin, en consultas de Nutricin, donde relata su problema visual, objetivndose adems a la exploracin edemas maleolares con leve aumento del permetro abdominal, sugerente de descompensacin hidrpica. El enfermo refiri que no tomaba los suplementos vitamnicos y minerales desde haca seis meses por un cuadro

depresivo. Se le prescribi el siguiente tratamiento: preparado polivitamnico, retinol 50.000 UI/da, sulfato de zinc (22,5 mg/2 veces al da), sulfato ferroso (525 mg/da) y espironolactona (100 mg/da). Acude, de nuevo, a consultas cinco das despus por deterioro del estado general con afectacin de funciones superiores y en ese momento se decide su ingreso hospitalario.

Exploracin fsica
Exploracin fsica al ingreso: Constantes vitales: tensin arterial (TA) de 115/70 mmHg, temperatura 36,1C, 17 respiraciones por minuto, 72 latidos por minuto, diuresis conservada. Datos antropomtricos: peso de 76 kg, talla de 1,67 cm (IMC 27 kg/m2). Tono ictrico de piel y mucosas. No se apreciaron otras lesiones cutneas. Auscultacin cardiopulmonar sin hallazgos patolgicos. Abdomen: globuloso, discretamente doloroso a la palpacin superficial y mnima semiologa de ascitis. Se apreciaron datos en la superficie abdominal de circulacin colateral y discreta hepatomegalia a expensas de lbulo heptico izquierdo de aproximadamente tres traveses de dedo, sin esplenomegalia. Miembros inferiores con edemas maleolares y fvea a la presin. Exploracin neurolgica en la que destacaba una marcada deso-

154

5
rientacin temporoespacial con tendencia al sueo, bradipsiquia y flapping, sin existir datos de focalidad neurolgica.

Nutricin

Pruebas complementarias
Durante su estancia en el hospital se le realizaron las siguientes exploraciones complementarias: Analtica. Exploracin y valoracin oftalmolgica. Pruebas de imagen: ecodoppler abdominal, radiografa de abdomen y de trax.

Analtica
Entre los datos obtenidos de las analticas realizadas previas al ingreso y durante ste destacaba lo que a continuacin se describe: Bioqumica: elevacin de bilirrubina total y directa, funcin renal, sodio y potasio dentro del rango de normalidad, elevacin de amonio, enzimas de hepatolisis, gammaglutariltranspeptidasa y fosfatasa alcalina y descenso de colesterol. Gasometra venosa normal. Hemograma: 10 g/dl de hemoglobina (volumen corpuscular medio [VCM] y hemoglobina corpuscular media [HCM] normales) con la serie blanca y las plaque-

tas que se encontraban dentro del rango de normalidad. Estudio de coagulacin con discreto alargamiento del tiempo de coagulacin (INR de 1,42 ( 0,81,2). Proteinograma: albmina 2,3 g/l (3,5-5,5); gammaglobulinas 2,8 g/l (0,8-1,6). Perfil proteico nutricional: protenas totales dentro del rango de normalidad, descenso de todos los parmetros del componente proteico visceral (albmina 2,3 g/l [3,5-5,5], transferrina 57 mg/dl (200-360), prealbmina 4,42 mg/dl [20-40], protena ligada al retinol < 1,1 mg/dl [3-6]). Perfil lipdico: colesterol total 80 mg/dl (150-240), HDL colesterol 13 mg/dl (25-50), triglicridos 58 mg/dl (70-170). Vitaminas: vitamina A < 10 g/dl (30-100), vitamina E, vitamina B12, cido flico y sideremia normales.

Exploracin oftalomolgica
La valoracin oftalmolgica realizada incluy fondo de ojo, campimetra, medicin de la presin intraocular, examen ocular con lmpara de hendidura y determinacin de la agudeza visual. En el examen del fondo de ojo se apreci una papila bien delimitada con una mcula sin hallazgos patolgicos y la retina aplicada en los cuatro cuadrantes. Los resultados obtenidos de la campimetra y de la medicin de

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la presin intraocular fueron normales. El examen de la cmara ocular anterior y posterior no demostr patologa que justificase el descenso de agudeza visual. Como ya se ha comentado anteriormente el descenso objetivado de agudeza visual era de 1/4 para el ojo derecho y 1/6 para el ojo izquierdo.

Abandono del tratamiento prescrito (suplementos de vitaminas, oligoelementos y minerales). Encefalopata heptica grado I-II, por diurticos como posible causa desencadenante, en paciente con cirrosis heptica de origen etlico (estadio B9 de la clasificacin de Child-Pugh).

Pruebas de imagen
La ecodoppler abdominal demostr un aumento de la ecogenicidad heptica con una disminucin del tamao del lbulo derecho y aumento del izquierdo y del caudado, litiasis biliar sin dilatacin de la va biliar, lquido libre a nivel peritoneal en cuanta moderada y signos indirectos de hipertensin portal en el doppler de vena porta (todos estos datos compatibles con su hepatopata cirrtica). En el resto de las pruebas de imagen efectuadas (radiografa de trax y de abdomen) no se hallaron datos de inters.

Tratamiento
El tratamiento prescrito durante su ingreso fue: retinol (100.000 UI durante los dos primeros das y posteriormente 50.000 UI al da), lactitol a dosis laxante, paromomicina y otros suplementos de vitaminas y minerales. Al alta se le recomend la abstencin completa de alcohol y la toma continuada de los siguientes suplementos: sulfato ferroso 525 mg/da, retinol 50.000 UI al da y sulfato de zinc 22,5 mg (cada 12 h).

Evolucin
El paciente ha experimentado una mejora espectacular de su agudeza visual, principalmente de la visin nocturna, tras instaurar tratamiento con vitamina A a dosis altas, disminuyendo progresivamente la dosis para evitar toxicidad. El cuadro de encefalopata heptica se resolvi durante el ingreso tras la retirada del tratamiento diurtico y la instauracin del tratamiento especfico de esta patologa.

Diagnstico
Ceguera nocturna (nictalopa) y xeroftalmia por dficit severo de vitamina A, secundario a: Sndrome de intestino corto con malabsorcin y esteatorrea secuela de la ciruga baritrica. Cirrosis heptica etlica y etilismo activo.

156

5
DISCUSIN
El dficit severo de vitamina A es un trastorno poco frecuente en los pases desarrollados, pero se estima que globalmente existen en el mundo 250 millones de personas con dficit de esta vitamina, siendo la poblacin principalmente afectada los nios en edad preescolar. Las causas de dficit de vitamina A pueden ser primarias y secundarias (tabla I). La presentacin clnica de su carencia va a depender de su severidad; as en los casos ms severos (como es el expuesto) van a existir manifestaciones oculares y visuales en forma de xeroftalmia y descenso de la agudeza visual nocturna (nictalopa), as como un aumento de la susceptibilidad a las infecciones y alteraciones cutneas (hiperqueratosis folicular y queratinizacin de epitelios)1,2.

Nutricin

En nuestro caso, la aparicin del dficit severo de vitamina A es de origen multifactorial, existiendo alteraciones a distintos niveles que afectan tanto a la absorcin como al metabolismo, almacenamiento y distribucin de esta vitamina. En primer lugar, la absorcin de esta vitamina est seriamente comprometida por el cuadro malabsortivo del enfermo. Por otro lado, el consumo activo de alcohol acelera el catabolismo del retinol, ya que el etanol y el retinol presentan vas metablicas comunes. Por ltimo, la presencia de hepatopata severa en estadio cirrtico dificulta tanto el almacenamiento a nivel del hgado (principal lugar de depsito de vitamina A) como su distribucin, ya que la sntesis de protena transportadora del retinol en la cirrosis heptica est disminuida3.

TABLA I. Causas de dficit de vitamina A

Primarias Secundarias Ingesta insuficiente Enfermedades hepticas graves Fibrosis qustica Cuadros malabsortivos Sndrome de intestino corto Abetalipoproteinemia Dficit de zinc Patologas que cursen con desnutricin calrico protica severa Infecciones gastrointestinales Alcoholismo crnico Infecciones crnicas

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BIBLIOGRAFA
1. Codoceo R, Muoz RA. Vitaminas liposolubles: vitaminas A, E y K. In: Hernndez M, Sastre A. Tratado de Nutricin. Daz de Santos; Madrid, 1999. pp. 177-202. 2. Williams SR. Nutrition and diet therapy. 8 ed. St. Louis: Mosby; 1997. p. 159-72. 3. Ortega RM, Mena MC, Carvajales PA. Vitamina A. In: Tratado de Nutricin. A. Gil. Grupo Accin Mdica. 2005; Captulo 1. 23: 759-86.

158

Hipoalbuminemia severa en paciente con obesidad extrema

N. Prez Martn, M. J. Lpez-Madrazo Hernndez, M. J. Rodrguez Troyano, L. Bartolom Hernndez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas
SUPERVISIN

M. Boronat Corts Facultativo Especialista de rea y Tutor de Residentes

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 32 aos remitida a consultas de Nutricin por alteracin de los parmetros nutricionales bioqumicos tras someterse a ciruga baritrica hace cinco meses.

Antecedentes personales
Diabetes mellitus (DM) tipo 2, de tres aos de evolucin, sin complicaciones crnicas conocidas, en tratamiento hasta antes de la ciruga con 4 mg de repaglinida cada 8 h, con regular control metablico. Actualmente, sin tratamiento farmacolgico. Hipertrigliceridemia sin tratamiento farmacolgico. Insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica secundaria a sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), que precisaba de ventilacin

mecnica no invasiva (presin positiva continua de vas areas [CPAP] nocturna) hasta antes de la ciruga. Fumadora de 10-20 cigarrillos/da. No ingesta de alcohol. G1 A0 P1. Ciclos menstruales regulares c/28-30 das, de 4-5 das de duracin. Obesidad mrbida de ms de diez aos de evolucin, con fracaso del tratamiento diettico, por lo que se realiza ciruga para reduccin de peso en julio de 2004: derivacin biliopancretica segn tcnica de Scopinaro + dermolipectoma abdominal (17 kg de tejido adiposo) + herniorrafia umbilical. Mltiples complicaciones postquirrgicas, con estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (42 das), entre las que destacan: Shock hipovolmico por sangrado arterial del lecho quirrgico,

159

que precis revisin quirrgica urgente. Shock sptico secundario a neumona asociada con ventilacin mecnica. Tras la ciruga, durante su ingreso en la UCI, recibi soporte nutricional va parenteral (2.200 kcal, con 17% protenas) durante 32 das, inicindose posteriormente dieta blanda sin azcar de 1.500 kcal, sin una etapa previa con dietas de transicin. La paciente, tras casi dos meses de estancia hospitalaria, fue dada de alta a su domicilio sin tratamiento farmacolgico, con dieta sin azcares refinados, sin restriccin de grasas. No tratamiento farmacolgico en la actualidad.

Exploracin fsica
Antes de la ciruga (julio de 2004): Tensin arterial (TA) 130/75 mmHg; peso 192,8 kg; temperatura 158 cm; ndice de masa corporal (IMC) 77,2 kg/ m2. Destacaba gran panculo adiposo abdominal, con celulitis de la pared abdominal. Acantosis nigricans en pliegues. Cinco meses postciruga (diciembre de 2004): TA 125/60 mmHg; peso130,8 kg; IMC 52,39 kg/m2. Normohidratada y normocoloreada. Acantosis nigricans en pliegues. Cicatriz de traqueotoma. Persiste faldn abdominal, sin signos de celulitis. Cicatriz de laparotoma transversa y media suprainfraumbilical.

Antecedentes familiares
Padre y abuela materna con DM tipo 2. Rama paterna con obesidad. Una hija de ocho aos con obesidad.

Pruebas complementarias
Antes de la ciruga (julio de 2004): Hemograma: sin alteraciones. Bioqumica: glucosa 201 mg/dl; hemoglobina A1C (HbA1C) 7,6%; colesterol total 122 mg/dl; HDLcolesterol 42 mg/dl; LDL-colesterol 46,4 mg/dl; triglicridos 168 mg/dl; albmina 3,6 g/dl; protenas totales 7,7 g/dl; urea, creatinina, cido rico, transaminasa glutmico-oxalactica (GOT), transaminasa glutmico-pirvica (GPT), gammaglutamiltransferasa

Historia actual
La paciente acude por primera vez a consultas de Nutricin cinco meses tras la ciruga, refiriendo astenia, hiporexia motivada por dolor y distensin abdominal tras la ingesta, con episodios ocasionales de vmitos postprandiales (2-3/sem), sin intolerancia a slidos, junto con diarrea crnica tras la ingesta compatible con esteatorrea.

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5
(GGT) y bilirrubina dentro de los lmites normales. Cinco meses postciruga (diciembre de 2004): Hemograma: hemoglobina 11,8 g/dl; hematocrito 35,7%; volumen corpuscular medio (VCM) 78 fL; concentracin hemoglobina corpuscular media 30,5 g/dl; leucocitos 5.600/l; linfocitos 900/l. Coagulacin: dentro de los lmites normales. Bioqumica: glucosa 115 mg/dl; colesterol total 95 mg/dl; HDLcolesterol 26 mg/dl; LDL-colesterol 42 mg/dl; triglicridos 135 mg/dl; albmina 1,8 g/dl; prealbmina 6 mg/dl; GOT 70 U/l; GPT 56 U/l; GGT 356 U/l; fosfatasa alcalina (FA) 268 U/l; bilirrubina total 0,7 mg/dl; sodio 136 mmol/l; potasio 3,5 mmol/l; calcio corregido 8,3 mg/dl; fsforo 4,4 mg/dl; cloro 96 mmol/l; magnesio 1,1 mmol/l; ferritina 12 ng/ml; vitamina B12 981 pg/ml; cido flico 4 ng/ml; vitamina A 18 g/dl; vitamina 25hidroxivitamina D3 (25-OH-D3) 9,9 ng/ml; vitamina E 3,7 g/ml.

Nutricin

Tratamiento
Dieta de 1.500 kcal sin azcar, baja en grasas saturadas, repartida en 5-6 tomas al da (aproximadamente 60 g de protenas/da). Ingesta hdrica entre las comidas. Ejercicio fsico ligero diario. Suplemento proteico (aproximadamente 13 g extra de protenas). Suplemento polivitamnico-mineral oral diario (vitamina A, B1, B2, B6, C, D3, E, K, cido flico, calcio [Ca], hierro [Fe], cobre [Cu], manganeso [Mn], magnesio [Mg], zinc [Zn]). Suplemento oral de calcio (1.200 mg/da). Vitamina B12: 1.000 g intramuscular cada seis meses.

Evolucin
Se trata de una paciente con obesidad extrema (IMC > 50 kg/m2) de larga evolucin con varias complicaciones secundarias (DM tipo 2, hipertrigliceridemia, SAOS), en la que haban fracasado las medidas higienicodietticas para la reduccin de peso, por lo que se realiza una tcnica mixta de ciruga baritrica (derivacin biliopancretica segn tcnica de Scopinaro), sufriendo varias complicaciones postquirrgicas que motivaron una estancia prolongada en la UCI. Tras cinco meses de la ciruga, es remitida a la consulta de Nutricin, donde se realiza una valoracin exhaustiva del estado nutricional,

Diagnstico
Desnutricin proteica severa (hipoalbuminemia, disminucin de lipoprotenas, linfopenia). Anemia ferropnica. Dficit de vitaminas liposolubles. Hipertransaminasemia.

161

objetivndose una prdida de peso de 62 kg en cinco meses, hipoalbuminemia severa, disminucin de lipoprotenas, linfopenia leve, anemia leve por dficit de hierro, dficit de vitaminas liposolubles e hipertransaminasemia, probablemente en el contexto de una esteatosis heptica y hepatotoxicidad por un posible sndrome del asa ciega, todo ello derivado de la modificacin quirrgica de la anatomofisiologa del tubo digestivo. Se procede en ese momento a realizar una educacin nutricional bsica, explicando el tipo de alimentos que debe evitar, cmo prepararlos, cmo repartirlos a lo largo del da, etc., recomendando ejercicio fsico ligero y, finalmente, aadiendo suplementos proteicos, polivitamnicos y minerales. Despus de tres meses, la paciente acude nuevamente a consulta con mejora de su estado fsico y anmico, habindose resuelto su clnica de dolor y distensin abdominal postprandial y refiriendo nicamente 1-2 deposiciones/da. En las exploraciones fsica y analtica realizadas, se objetivaron los siguientes datos: TA 120/60; peso 119,6 kg (prdida de 11,2 kg en tres meses); IMC 47,90 kg/m2. Hemograma: sin alteraciones. Coagulacin: sin alteraciones. Bioqumica: glucosa 73 mg/dl; HbA 1C 4,2%; colesterol total 131 mg/dl; HDL-colesterol 42 mg/dl; LDL-

colesterol 72,2 mg/dl; triglicridos 84 mg/dl; albmina 3,6 g/dl; prealbmina 23 mg/dl; GOT, GPT, GGT, FA y bilirrubina total dentro de las lmites normales. Ionograma dentro de los lmites normales. Ferritina 38 g/ml; vitamina B12: 884 pg/ml; cido flico 11 g/ml; vitamina A 27 g/dl; vitamina 25-OH-D3 15 g/ml; vitamina E 12 g/ml.

DISCUSIN
La obesidad es una enfermedad crnica que conlleva un incremento importante de la morbimortalidad por su asociacin con enfermedades que afectan a la mayora de los sistemas del organismo. El tratamiento quirrgico de la obesidad busca reducir el peso corporal, disminuir las comorbilidades y mejorar la calidad de vida. La prdida de peso tras la ciruga ocurre rpidamente en los primeros 6-12 meses, estabilizndose posteriormente a partir de los 18-24 meses. Existen tres tipos de procedimientos quirrgicos en ciruga baritrica: tcnicas restrictivas, que consisten en la reduccin de la capacidad gstrica, induciendo una sensacin de saciedad precoz tras la ingesta; tcnicas malabsortivas , que disminuyen la absorcin de nutrientes mediante el acortamiento de la superficie de absorcin del intestino delgado, y tcnicas mixtas, que combinan grados variables de restriccin gstrica y de malabsorcin intestinal. Dentro de

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5
este grupo se incluye la derivacin biliopancretica, en la que la bilis y la secrecin pancretica se desvan hasta el leon distal. En la tcnica clsica de Scopinaro, se realiza una gastrectoma parcial distal y una gastroileostoma, anastomosando la cavidad gstrica proximal remanente con los 250 cm distales de intestino delgado, excluyndose del tracto alimentario el duodeno y el yeyuno (asa biliopancretica), segmento que se anastomosa al leon distal unos 50 cm antes de la vlvula ileocecal, con lo que quedan los 50 cm distales de leon como asa comn para la digestin y la absorcin1 (fig. 1). El seguimiento postoperatorio es fundamental para evitar la aparicin de las complicaciones derivadas de una alimentacin incorrecta como los vmitos, el sndrome de dumping y la diarrea. Los pacientes deben ser instruidos acerca de ciertas normas dietticas para adaptar su patrn de ingesta a las modificaciones anatmicas y funcionales inducidas por la ciruga, para lo cual resulta imprescindible la participacin de las unidades de Nutricin2. Las complicaciones nutricionales de la ciruga baritrica se derivan de la limitacin de la ingesta de alimentos inducida por el componente restrictivo de la ciruga, unido a la malabsorcin crnica de nutrientes producida por la disminucin de la superficie de absorcin en la ciruga derivativa3.

Nutricin

Fig. 1. Derivacin biliopancretica.

Las principales complicaciones nutricionales en las tcnicas mixtas son la desnutricin proteica (hasta el 15% en la tcnica de Scopinaro), dficit de hierro, vitamina B12, cido flico y vitaminas liposolubles (sobre todo vitamina D). Se debe pautar de manera sistemtica preparados de vitaminas y minerales por va oral diariamente y de manera indefinida. Adems, es tambin recomendable la administracin extraordinaria de vitamina B12 intramuscular (1.000 g c/6 meses) as como un aporte diario de calcio entre 1.200-2.000 mg. En aquellos pacientes que desarrollen anemia ferropnica a pesar de los suplementos polivitamnicosminerales, se debera aadir suplementos adicionales de hierro va oral e, incluso de manera excepcional,

163

va parenteral. Por otra parte, es importante hacer hincapi en la necesidad de una adecuada ingesta

proteica (> 50-60 g/da) y evitar las comidas ricas en grasa para reducir la esteatorrea4,5.

BIBLIOGRAFA
1. Scopinaro N, Gianetta E, Adami GF, et al. Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery. 1996; 119: 261-8. 2. Arrizabalaga JJ, Calaas-Continente A, Vidal J, Masmiquel L, Daz-Fernndez MJ, Garca-Luna PP, et al. Gua de prctica clnica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Endocrinol Nutr. 50 (Suppl. 4): 25-38. 3. Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, Kini S. Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg. 15 (2): 145-54. 4. Kushner R. Managing the obese patient after bariatric surgery: a case report of severe malnutrition and review of the literature. JPEN. 24: 126-32. 5. lvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 7(5): 569-75.

164

Hipocalcemia en paciente anciano

K. Garca Malpartida, R. Casa Fernndez, J. Yanini Garca, A. Jover Fernndez Servicio de Endocrinologa Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
SUPERVISIN

E. Sol Izquierdo Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 83 aos ingresado a cargo del Servicio de Neumologa por exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los treinta das previos ha permanecido en cuidados intensivos por neumona bilateral, shock sptico e insuficiencia respiratoria aguda, requiriendo intubacin y ventilacin mecnica. Ante el hallazgo en analtica ordinaria de hipocalcemia e hipoproteinemia graves (calcio 5 mg/dl, protenas totales 3,9 g/dl, calcio corregido 6,3 mg/dl) confirmado en dos ocasiones se solicita valoracin por el Servicio de Endocrinologa. Los antecedentes personales ms destacados del paciente son: No alergias a medicamentos conocidas.

Fumador activo de 24 paquetes/ao. No hbito enlico. Hipertensin arterial (HTA) de larga evolucin con buen control tensional. No diabetes mellitus; no dislipemia. Cardiopata isqumica crnica: infarto agudo de miocardio hace seis aos sin episodios anginosos posteriormente. Fibrilacin auricular crnica en tratamiento anticoagulante hasta hace un mes, cuando se realiz cardioversin farmacolgica debido a respuesta ventricular rpida; posteriormente mantiene ritmo sinusal. Insuficiencia cardiaca crnica con varios ingresos por insuficiencia ventricular izquierda. EPOC estadio funcional II/IV con cuatro ingresos aproximadamente al ao por exacerbacin en los ltimos cinco aos.

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 Accidente cerebrovascular isqumico hace tres aos con recuperacin funcional completa. Sndrome depresivo crnico. Intervenido de ulcus gstrico hace ms de 40 aos (se desconoce el tipo de intervencin aunque probablemente se trate de vagotoma y antrectoma con reconstruccin Billroth I, es decir, anastomosis gastroduodenal terminoterminal). Necesita ayuda para las actividades de la vida diaria. Tratamiento habitual: acenocumarol 1 mg/da, digoxina 0,25 mg/48 h, diltiazem 60 mg/8 h, furosemida 40 mg/da, omeprazol 20 mg/da; inhaladores: bromuro de ipratropio 500 g/8 h, budesonida 320 g /12 h, fumarato de formoterol 9 g/12 h y salbutamol a demanda. En la anamnesis orientada al estudio de hipocalcemia, el paciente no refiere parestesias periorales, espasmos en dedos ni tetania. Presenta dolores osteoarticulares difusos y debilidad muscular proximal. No refiere episodios de fracturas seas ni intervencin quirrgica tiroidea ni paratiroidea. Destaca insuficiente exposicin solar ya que no sale de su domicilio de manera regular desde hace aproximadamente un ao y realiza una dieta pobre en lcteos (slo una racin al da). Revisando la historia previa se encuentran en los ltimos tres aos cifras de calcio corregido en el lmite

inferior de la normalidad y bajas (entre 7,9 mg/dl y 8,9 mg/dl) con protenas totales ligeramente disminuidas (entre 6 g/dl y 6,4 g/dl). En el momento de ingresar en la unidad de cuidados intensivos el paciente presenta como datos analticos ms destacados: calcio corregido 7,47 mg/dl, protenas totales 6,4 g/dl y linfocitos 2300 x 109/l. Durante su estancia en esta unidad no se instaura ninguna medida especfica para aumentar la calcemia y se empieza tarde el proceso de nutricin enteral con 500 ml de un preparado comercial normoproteico y dieta triturada por sonda nasogstrica.

Exploracin fsica
Regular aspecto general. Consciente, aunque desorientado en tiempo y lugar. Normocoloreado, edematizado. Piel seca, pelo quebradizo, ausencia de bola de Bichat. Apirtico. Tensin arterial (TA) 130/80 mmHg. Eupneico con oxgeno suplementario. Portador de sonda nasogstrica de alimentacin. Auscultacin cardiaca rtmica, no soplos. A la auscultacin pulmonar, disminucin global del murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo conservado, percusin normal.

166

5
Edema con fvea en miembros inferiores y lceras de presin en ambos talones. Atrofia muscular con debilidad proximal. Exploracin neurolgica normal. Signos de Chvostek y Trousseau negativos. (No se dispone de peso y talla del paciente.)

Nutricin

Pruebas complementarias
A su llegada al Servicio de Neumologa se realizan las siguientes pruebas complementarias: Bioqumica general: glucosa 150 mg/dl; urea 43 mg/dl; creatinina 0,5 mg/dl; sodio 139 mEq/l; potasio 4,5 mEq/l; cloro 102 mEq/l; cido rico 2,4 mg/dl; transaminasa glutmicooxalactica (GOT) 29 UI/l; transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 42 UI/l, gammaglutamiltransferasa (GGT) 43 UI/l; fosfatasa alcalina (FA) 59 UI/l; bilirrubina 0,7 mg/dl; lctico deshidrogenasa (LDH) 985 UI/l; creatinfosfocinasa (CPK) 171 UI/l. Bioqumica dirigida al estudio de hipocalcemia: calcio 5 mg/dl; protenas totales 3,9 g/dl; calcio corregido 6,3 mg/dl; calcio inico 2,9 mg/dl; fsforo 2,8 mg/dl; magnesio 1,9 mg/dl; hormona paratiroidea (PTH) 69 pg/ml. Hemograma: hemoglobina 11,3 g/dl; hematocrito 33,4%; leucocitos 10.400 x 109/l (90,7% neutrfilos); plaquetas 107.000 x 109/l.

Marcadores de malnutricin: albmina 1,6 g/dl; linfocitos 400 x 109/l. Gasometra arterial con oxgeno suplementario a 1,5 lpm: pO2 70,4 mmHg; pCO 2 41,7 mmHg; SaO 2 95,3%; pH 7,55; exceso de bases +12,9 mmol/l. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 86 latidos por minuto. Onda T negativa en DII, DIII, aVL, V1-V6. Segmento QT normal.

Diagnstico
Entre las causas de hipocalcemia que se muestran en la tabla I la opcin ms probable en este caso sera el dficit de vitamina D junto con un aporte insuficiente de calcio agravado por la presencia de una enfermedad grave intercurrente. Por otra parte, destaca un estado de malnutricin proteica. Hay varios datos que nos hacen sospechar esta causa de hipocalcemia: la insuficiente exposicin solar y de ingesta de lcteos lleva a un estado de dficit o insuficiencia de vitamina D e hipocalcemia crnica, que se confirma al encontrar cifras de calcio en el lmite bajo de la normalidad desde hace varios aos. La enfermedad aguda grave que sufre el paciente junto con una situacin de falta de aporte de nutrientes durante su estancia en cuidados intensivos agrava la situacin y lleva al paciente a una hipocalcemia grave con compromiso vital.

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TABLA I. Causas de hipocalcemia

Trastornos relacionados con las glndulas paratiroides Ausencia de glndulas paratiroides o PTH Congnita Hipoparatiroidismo postquirrgico Enfermedades infiltrativas Secrecin alterada de PTH Hipomagnesemia/hipermagnesemia Alcalosis respiratoria Mutaciones que activan el gen sensible al calcio Resistencia del rgano diana Hipo/hipermagnesemia Pseudohipoparatiroidismos Trastor nos relacionados con la vitamina D Dficit de vitamina D Prdida acelerada Recirculacin enteroheptica alterada Frmacos anticonvulsivantes y antituberculosos Alteracin de la 25-hidroxilacin por enfermedad heptica Alteracin de la 1-hidroxilacin por insuficiencia renal Raquitismo dependiente de la vitamina D Otras causas Deposicin excesiva en el esqueleto Quelacin Hipocalcemia neonatal Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Pancreatitis aguda Enfermedad grave

e intravenoso (glucobionato de calcio 15 ml/24 h, aumentando el calcio en 3 das hasta 7,34 mg/dl, momento en que valoramos al paciente. Tras extraccin de sangre para determinacin de los metabolitos de la vitamina D continuamos con calcio oral, aumentamos la dosis de calcio intravenoso a 30 ml de glucobionato clcico al da y aadimos colecalciferol 1.000 UI/12 h va oral. A partir de la introduccin del colecalciferol se observa un aumento del calcio ms rpido llegando en 6 das a un valor normal (9,24 mg/dl), momento en el que se retira el calcio intravenoso y se aumenta la dosis de calcio va oral a 2,5 g/8 h continuando con el aporte de colecalciferol. Tres das despus el calcio se mantiene alrededor de 9 mg/dl. Posteriormente, se reduce la dosis de colecalciferol a la mitad (1.000 UI al da). Por otra parte, se decide nutricin enteral con 1.500 ml al da de un preparado hiperproteico a travs de sonda nasogstrica.

Evolucin
Las cifras de calcio ascienden lenta y progresivamente tras la administracin de suplementos de calcio oral e intravenoso. Cuando se aade al tratamiento la vitamina D (en forma de vitamina D3 o colecalciferol) se observa una recuperacin ms rpida del calcio, manteniendo a los pocos das una cifra estable sin necesidad

Tratamiento
Se instaura tratamiento con calcio oral (carbonato de calcio 300 mg/8 h)

168

5
TABLA II. Clasificacin de dficit de vitamina D
Nivel de vitamina D Insuficiencia Dficit Osteomalacia 10-20 ng/ml 4-10 ng/ml < 4 ng/ml 25-hidroxivitamina D

Nutricin

25-50 nmol/l 10-25 nmol/l < 10 nmol/l

de suplementos de calcio intravenoso. La sospecha de dficit de vitamina D debido a los antecedentes personales y evolucin del paciente se confirm ante el hallazgo de cifra de 25-hidroxivitamina D de 11,9 ng/ml (vase clasificacin de dficit de vitamina D en la tabla II) y 1,25-hidroxivitamina D de 13,5 pg/ml (valores normales 20,2-46,2 pg/ml). Ambos resultados se encuentran por debajo de los lmites de la normalidad. Destaca que una cifra de vitamina D en rango de insuficiencia y no de dficit fuera capaz de provocar una hipocalcemia tan llamativa.

DISCUSIN
La suficiencia de vitamina D se define como el valor ms bajo de 25hidroxivitamina D capaz de prevenir el hiperparatiroidismo secundario y la desmineralizacin sea. El mejor indicador de la cantidad de vitamina D en el organismo es la 25-hidroxivitamina D. La clasificacin ms utilizada establece el dficit de vitamina D cuando el nivel de 25-hidroxivitamina

D es menor de 25 nmol/l (10 ng/ml) e insuficiencia si es menor de 50 nmol (20 ng/ml) 1 aunque estudios ms recientes consideran que el lmite inferior debera ser 80 nmol/l (32 ng/ml)2. La prevalencia de dficit de vitamina D vara segn la poblacin estudiada, aunque todos los estudios apuntan que la frecuencia es mayor de la esperada incluso en poblacin aparentemente sana3. Esto se debe a que los requerimientos actuales de colecalciferol establecidos entre 200 y 600 UI al da son insuficientes para mantener una adecuada homeostasis fosfoclcica. Aunque se necesitan ms estudios para establecer la ingesta recomendada (RDA) de vitamina D 4, una suplementacin con 20 g (800 UI) de vitamina D y 1.000 mg de calcio al da en ancianos podra ser adecuada5. Pacientes como el nuestro son cada vez ms frecuentes en los hospitales, dado el avance en los tratamientos de las enfermedades crnicas y las prolongadas estancias. Debemos tener presente al valorar el riesgo nutricional de nuestros

169

pacientes la alta prevalencia de dficit de vitamina D y suplementar aquellos en riesgo, principalmente

cuando padezcan un evento intercurrente que les comprometa su alimentacin.

BIBLIOGRAFA
1. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocrine Reviews. 2001; 22: 477-501. 2. Hollis BW. Circulating 25-hidroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D J Nutr. 2005; 135: 317-32. 3. Gordon CM, DePeter KC, Feldman HA, Grace E, Emans SJ. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 158 (6): 531-7. 4. Whiting SJ, Calvo MS. Dietary recommendations for vitamin D: a critical need for functional end points to establish an estimated average requirement. J Nutr. 2005; 135: 304-9. 5. Mosekilde L. Vitamin D and the eldery. Clin Endocrinol (Oxf). 2005; 62 (3): 265-81.

170

Paciente con enfermedad de Crohn e hipopotasemia

J. Olivares Alcolea Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
SUPERVISIN

J. R. Urgels Planella Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 72 aos que acude a Urgencias por parestesias generalizadas y rigidez muscular de cuatro das de evolucin.

Antecedentes patolgicos
Ex fumador desde hace seis aos con dosis total acumulada de dos paquetes/ao, neuralgia del trigmino, hipertensin arterial (HTA) de un mes de evolucin con tensin arterial en el debut de 200/120 mmHg en tratamiento con lisinopril 20 mg/24 h y suplementos orales con 10 mEq de potasio por hipopotasemia. Enfermedad de Crohn diagnosticada en 1994 (seis aos de evolucin) por trnsito intestinal y gammagrafa con leucocitos marcados que mostraba afectacin yeyunoileal. Segua tratamiento con metilprednisolona 4 mg en caso de dolor abdominal. Haba

tenido buena evolucin clnica hasta octubre 1999 que presenta el primer brote y comienza tratamiento con prednisona en pauta descendente, mesalazina y metronidazol por posible sobrecrecimiento bacteriano. En noviembre del mismo ao ingresa por oclusin intestinal que requiere reseccin segmentaria de yeyuno con anastomosis yeyunoileal y nueva pauta descendente de prednisona. Durante los meses de julio y agosto de 2000 presenta dos brotes de enfermedad de Crohn acompaados de parestesias. Se trat ambulatoriamente con 9 mg de budesonida oral y nuevo ciclo de metronidazol, consiguiendo as buena respuesta clnica. Posteriormente, se disminuy la dosis de budesonida a 6 mg/da.

Enfermedad actual
En diciembre del 2000 ingresa en el Servicio de Digestivo por parestesias y rigidez generalizadas acompa-

171

adas de debilidad muscular de predominio en miembros inferiores que haban ido en aumento los ltimos cinco das. No refera aumento del hbito deposicional habitual (una deposicin blanda/da) ni modificaciones del tratamiento con mesalazina, 6 mg budesonida oral y 20 mg de lisinopril para la HTA. En la exploracin fsica: tensin arterial (TA) 130/70 mmHg, frecuencia cardaca (FC) 68 lpm y temperatura 36,5C. Destacaba un signo de Trousseau positivo, eritema facial y edemas con fvea en miembros inferiores.

malidad y sin alteraciones agudas de la repolarizacin.

Valoracin inicial
Rabdomiolisis secundaria a hipopotasemia acompaada de hipocalcemia, hipomagnesemia y alcalosis metablica de origen no filiado. Se trat con reposicin endovenosa de calcio, potasio y administracin puntual de magnesio endovenoso.

Evolucin en planta de hospitalizacin de Digestivo

Analtica de ingreso: leucocitos 19 690 l con desviacin a la izquierda; glucemia 118 mg/dl; urea 48 mg/dl; creatinina 1,06 mg/dl; colesterol 122 mg/dl (150-220); triglicridos 99 mg/dl (50-200); bilirrubina total 0,9 mg/dl (0,1-1,1); transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) 215 U/l (5-38), transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 176 U/L (5-41); gammaglutamiltransferasa (GGT) 23 U/l (7-49); fosfatasa alcalina (FA) 158 U/L (90-270); protenas totales 53,3 g/l; albmina 23,6 g/l; calcio 7,4 mg/dl; fsforo 2,3 mg/dl (2,7-4,5); cloro 102 mEq/l (95110); sodio 142 mEq/l (135-153), potasio 2,7 mEq/l (3,5-5,5); magnesio 0,9 mg/dl (1,8-2,9); zinc 44 g/dl (80130); hierro 52 mg/dl (37-158) y disminucin de las CPK. Orina de 24h: sodio 26 mEq/d (30-285); potasio 46 mEq/d (25-125); calcio 8 mg/24 h (100-230); cloro 60 mEq/d (110-250).

Pruebas complementarias en Urgencias

Anlisis de sangre: leucocitos 13.300 l (4,3-10,8 x 103), frmula normal; plaquetas 402 000/l; glucemia 103 mg/dl; creatinina plasmtica 2 mg/dl; urea 43 mg/dl (10-50); potasio 1,3 mEq/l (3,5-5,3); sodio 145 mEq/l (135-150); calcio total 5,4 mg/dl (8,1-10,4); protenas totales 70 g/l (6687); magnesio 1,3 mg/dl (1,7-2,8) creatinfosfocinasa (CPK) 35654; CPKmb 709. Gasometra arterial: pH 7,57; presin parcial de dixido de carbono (pCO2) 39,5; presin arterial de oxgeno (pO2) 78; HCO3 36,8. Anlisis de orina reciente: sodio 65 mmol/l; potasio 29 mmol/l; cloro 96 mmol/l. Electrocardiograma: onda U con QRS dentro de los lmites de la nor-

172

5
Se inici tratamiento suplementario con 1.200 mg magnesio oral para corregir la hipomagnesemia que se tuvo que aumentar a 2.400 mg a las 72 h. Se continu con 75 mEq/l de ion potasio oral y 100 mEq/l cloruro potsico endovenoso durante cinco das y, posteriormente, 75 mEq/l de ion potasio oral junto con 1000 mg acetato clcico y 100 mg de zinc oral. La tensin arterial se mantuvo en rango normal sin tratamiento antihipertensivo. Se solicit interconsulta a Endocrinologa por sospecha de hiperaldosteronismo primario, se realiz cambio de adscripcin e ingres en la planta de Endocrinologa.

Nutricin

Nuevas pruebas complementarias

Tirotropina (TSH) 1,89 mUI/ml (0,35-5,50); tiroxina (T 4) libre 1,26 ng/dl; cortisol 14,30 g/dl (4,3022,40); corticotropina (ACTH) 15,10 pg/ml; paratiroidea (PTHi) 43 pg/ml (12-72). Vitamina B12, cido flico y perfil de hierro eran normales. La aldosterona 10 pg/ml (dieta normal en sodio 100-160 mmol/d, posicin ortsttica 40-300 pg/ml y supina 17130 pg/ml) y actividad renina plasmtica era 1,6 ng/ml/h (posicin supina 0,2-2,3 y ortosttica 1,3-4). La orina de 24 horas mostraba persistencia de excrecin urinaria elevada de potasio (24 mmol/l) y cortisoluria de 11,6 g/d (28,5-213,7). Pendiente resultado de vitaminas D2 y D3.

Evolucin en Endocrinologa Revisin anamnesis

Reinterrogando al paciente, refera hemorroides durante la semana previa al ingreso que trat con pomada tpica de hidrocortisona 100 mg y poliuria, polidipsia y nicturia de 3-4 meses de evolucin. Negaba tratamiento diurtico, ingesta de regalz u otros frmacos orales o tpicos. Se revisaron los controles analticos en los meses previos (fig. 1) que mostraban niveles bajos de albmina compatibles con malnutricin leve e hipopotasemia (albmina de 31-34 g/dl [35-50 g/dl]; potasio 3-2,2 mEq/l).

Valoracin
Se descart hiperaldosteronismo tanto primario como secundario y se

Fig. 1. Evolucin de los niveles de iones

173

consideraron las alteraciones de eje renina-angiotensina-aldosterona no justificables por estar el paciente con dieta hiposdica, tratamiento reciente con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y corticoides. Respecto del trastorno electroltico se orient como secundario a prdidas gastrointestinales. Por la rareza de una malabsorcin de estas caractersticas en la enfermedad de Crohn, el Servicio de Digestivo sugiri descartar otras patologas tales como la enfermedad celiaca o linfoma intestinal que explicara el trastorno electroltico. La radiografa de trax mostraba, como nico dato a destacar, una disminucin de la densidad mineral sea. La tomografa computadorizada (TC) abdominal describi litiasis renales de pequeo tamao y varios quistes renales, las glndulas suprarrenales eran de morfologa y tamao normal y no se objetivaron adenopatas retroperitoneales. Los anticuerpos antigliadina y antiendomisio fueron negativos. Por tanto, se acept que tanto los trastornos electrolticos como la desnutricin del paciente eran secundarios a malabsorcin.

alta. El potasio era de 4,5 mEq/l, el calcio de 8,3 mg/dl con protenas totales de 71 g/l y el magnesio de 2 mg/dl. PTHi de 199 pg/ml. Seguan pendientes los resultados de 25hidroxicolecalciferol y 1,25-dihidroxicolecalciferol. Se mantuvo el tratamiento con 75 mEq de ion potsico, 1.200 mg de lactato magnsico y 1.000 mg de acetato clcico.

Seguimiento en consultas externas

A los 15 das del alta, el paciente refera aumento progresivo a tres deposiciones pastosas al da sin productos patolgicos ni parestesias o debilidad muscular. El control analtico mostraba un calcio 9,3 mg/dl, fosfato 2,7 mg/dl, sodio 143 mEq/l, potasio 5.3 mEq/l y calciuria de 4 mg/dl en la orina de 24 horas. El magnesio fue normal (1,9 mEq/l). Los resultados de 25-hidroxicolecalciferol y 1,25-hidroxicolecalciferol eran de 11 ng/ml (1254) y de 6 pg/ml (16-56), respectivamente. Se interpret como un componente ms de la malabsorcin del paciente y, la mayor afectacin de la forma activa de la vitamina, como una consecuencia del dficit de magnesio debido a su efecto sobre la secrecin y accin de la hormona paratiroidea (PTH).

Evolucin
A los diez das de suplementacin con potasio, acetato clcico y lactato magnsico se obtuvo mejora clnica desapareciando la rigidez, debilidad de miembros inferiores, poliuria, nicturia y la tetania, por lo que se decidi

Ajuste de tratamiento
Se disminuy a 25 mEq/d los suplementos de potasio, se mantuvieron los suplementos de magnesio,

174

5
calcio y se cambi a 1000 mg de carbonato clcico con 800 UI de vitamina D considerando la hipocalemia secundaria al dficit de vitamina D por malabsorcin a grasas acompaado de hiperparatiroidismo secundario. Tres meses ms tarde, se apreci una albmina 34,3 g/l, calcio 8,8 mg/dl, fosfato 2,8 mg/dl, calciuria 99 mg/24 h y de nuevo, ligero hiperparatiroidismo (PTHi 75 pg/ml) y magnesemia normal (1,9 mg/dl). El potasio, sin embargo, estaba en el lmite bajo (3,5 mEq/l). Se solicitaron nuevas determinaciones de anticuerpos antigliadina y antiendomisio, as como el test de Dxilosa con el fin de documentar malabsorcin o enfermedad celiaca. stos resultaron normales. Se decidi entonces tratamiento con metronidazol oral ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano con lo que se obtuvo mejora clnica significativa. Medio ao ms tarde, el potasio, la funcin renal, PTHi, 25-OH vitamina D y 1,25-OH vitamina D se haban restablecido. La calcemia 8,5 mg/dl, la albmina 33,8 g/l y la calciuria 45 mg/24h permanecan bajas y el magnesio en el lmite bajo de la normalidad (1,8 mEq/l). Se mantuvieron los suplementos con 1200 mg magnesio, se aument a 1.500 mg de calcio y 1.200 UI de vitamina D; el resto de medicacin se mantuvo igual (6 mg budesonida, 3 comprimidos mesalazina y 25 mEq potasio).

Nutricin

Las cifras tensionales permanecan altas 170-180/80-90 mmHg, por lo que se aadi un calcio antagonista a los 20 mg de enalapril consiguiendo de este modo su normalizacin. Clnicamente se mantena estable con una deposicin pastosa diaria. Un ao ms tarde present empeoramiento de la enfermedad de Crohn y prdida de peso. Coincidiendo con ello, volvi a presentar cifras inferiores a las normales de magnesio que era de 1,5 mg/dl, calcio 8,8 mg/dl, fosfato 2,5 mg/dl, calciuria 33 mg/24 h y albmina 32,8 g/dl. Consecuentemente, la PTHi ascendi a 111 pg/ml. El potasio plasmtico y urinario se mantenan en 4 mEq/l y 48 mg/24 h con 25 mEq de ion potasio oral, as como la vitamina 25-OH D, el hierro y el zinc. No se consiguieron aumentar las cifras de magnesio a 2,1 mEq/l hasta seis meses ms tarde, cuando mejor la albmina, el estado nutricional y aument de peso y, con ellos, los trastornos electrolticos y la paratohormona. A pesar de todo, el magnesio urinario (29 mg/24 h) y calciuria (32 mg/24 h) se mantuvieron bajos, reflejando un sndrome malabsortivo crnico a grasas en el que se produce una saponificacin del magnesio y del calcio en la grasa no absorbida similar al que ocurre en la pancreatitis1. En este momento, se suspendieron los suplementos orales de potasio sin recada, manteniendo la suplementacin oral de magnesio.

175

DISCUSIN
Los pacientes con enfermedad de Crohn que presentan, adems, reseccin intestinal estn expuestos a dficit hidroelectrolticos por prdidas gastrointestinales secundarias a sndrome diarreico crnico y/o malabsorcin de macronutrientes y micronutrientes, entre los que se debe tener en cuenta el magnesio, que est presente hasta en el 33% de los casos2. Tal como se ha descrito en este caso, el magnesio puede dar lugar a otros trastornos electrolticos como la hipopotasemia (prevalencia 2-20%) y la alcalosis metablica secundaria a una alteracin en la reabsorcin tubular de potasio similar a la descrita en el sndrome de Bartter3. Adems, estos trastornos generalmente son resistentes al tratamiento si no se corrige con anterioridad o concomitantemente el dficit de magnesio. La hipocalcemia, presente en un 13% de los pacientes

con enfermedad de Crohn2, se podra explicar por dos mecanismos en nuestro caso. El primero, debido a dficit de vitamina D presente en el 75% de los casos 2 , secundario a malabsorcin a grasas, presente hasta en un 33% casos4, sobrecrecimiento bacteriano y/o afectacin ileal, que dificulta la circulacin enteroheptica de sales biliares. Adems, en este caso, el uso continuado de corticoides favoreca la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano. El segundo, probablemente como efecto sobreaadido, al bloqueo y/o resistencia a la accin de la PTH secundaria a la hipomagnesemia, ya que no slo se normalizaron los niveles de calcio con los suplementos orales de calcio y vitamina D, sino tambin tras la normalizacin de los niveles de magnesio. Adems, los trastornos electrolticos coinciden en el tiempo con el empeoramiento de la enfermedad inflamatoria intestinal a nivel de leon terminal.

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176

Anemia refractaria al hierro

. Garca-Manzanares Vzquez de Agredos, E. Maqueda Villaizn, V. M. Pea Corts, N. Gil-Fournier Esquerra Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares
SUPERVISIN

J. A. Rubio Garca Tutor de Residentes

CASO CLNICO
Anamnesis

da de 3 kg, sin fiebre ni otros datos epidemiolgicos de inters.

Exploracin fsica
Varn de 68 aos ingresado a cargo del Servicio de Digestivo por sndrome diarreico y desnutricin asociada; se solicita interconsulta al Servicio de Nutricin para valoracin de suplementos nutricionales. Como antecedentes personales de inters destacan: hemicolectoma derecha ampliada por tumoracin inflamatoria ileocecal inespecfica hace 13 aos, gastrectoma total por cncer gstrico estadio I (early cancer) hace tres aos con anastomosis esofagoyeyunal trmino lateral a 50 cm con reconstruccin en Y de Roux, fumador de 40 cigarrillos/da hasta hace tres aos. Niega consumo de otros txicos. Ingresa por presentar en el ltimo mes unas cuatro deposiciones abundantes al da de caractersticas esteatorreicas sin productos patolgicos, con prdida de peso asocia Tensin arterial (TA) 110/65 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm; talla 1,57 m; peso 43 kg; ndice de masa corporal (IMC) 17,7 kg/m2. Aspecto caquctico, sin alteraciones cutneas. Bien hidratado y perfundido. Auscultacin cardiopulmonar (ACP): sin hallazgos. Abdomen: RHA presentes, cicatriz laparotoma media. No masas ni organomegalias. Sin dolor ni signos de irritacin peritoneal. Extremidades: sin signos de trombosis venosa profunda y con pulsos perifricos palpables y simtricos. Sin alteraciones neurolgicas.

Pruebas complementarias
Analtica: Bioqumica: albmina 3,1 g/dl (3,4-4,4); transferrina 180 mg/dl

177

(200-360); prealbmina 18,4 mg/dl (21-40); protena transportadora del retinol (PTR) 2,7 mg/dl (3-6); colesterol 92 mg/dl (70220); ferritina 10 ng/ml (22-322). Hemograma: neutrfilos absolutos 1.300/l (1.500-8.500); hemoglobina (Hb)10,8 g/dl (13-16); volumen corpuscular medio (VCM) 94,1 fl (80-90); hemoglobina corpuscular media (HCM) 33 pg (25-30); RDW 14,7 (12-14). Estudio heces: frecuentes granos de almidn sin digerir y abundante grasa. Radiologa: Colonoscopia: realizada hasta ngulo heptico con abundantes restos fecales sin otros hallazgos relevantes. Trnsito baritado digestivo: gastrectoma total con anastomosis esofagoyeyunal y anastomosis ileocolnica. Asas de intestino delgado que rellena con pliegues conservados de tamao normal, no existiendo lesiones nodulares. Sin observarse imgenes sugerentes de patologa en el momento actual. Ecografa: sin alteraciones. Tomografa computadorizada (TC) abdominal: dos granulomas calcificados en lbulo heptico derecho. Marcada dilatacin de asas de intestino delgado, las cuales no se rellenan completamente de contraste puesto que

se diluye el lquido retenido. Engrosamiento difuso de pared vesical. Resto sin alteraciones.

Diagnstico
Desnutricin energeticoproteica secundaria a sndrome de malabsorcin en paciente con reseccin intestinal. Anemia crnica con ferropenia y neutropenia leve a estudio.

Tratamiento
Durante su ingreso se realiza registro de ingesta y se pautan suplementos proteicos. Al alta, el tratamiento es de extractos enzimticos pancreticos en cada comida va oral y vitamina B12 (1.000 gammas) cada 15 das y una ampolla de hierro sacarosa al mes, ambas va parenteral (intramuscular).

Evolucin
Reevaluado seis meses despus ambulatoriamente, ha recuperado 4 kg de peso (IMC 19,39 kg/m2), presenta tres deposiciones al da de menor cuanta y mayor consistencia. Refiere discreta mejora subjetiva del estado general, aunque persiste astenia importante. Haba sido visto cinco meses antes en consultas de Hematologa por anemia y neutropenia, descartndose otras posibles causas (inmunoglobulinas, vitamina B12 y cido flico normales, hierro

178

5
[Fe] y ferritina bajos). En la analtica actual destacaba: Hb 9,8 g/dl; VCM 95,6 fl; neutrfilos absolutos 1.800/l; ferritina 149 ng/ml; vitamina B 12 1.314 pg/ml (175-1.300); cido flico (AF) 3,1 ng/ml (2,5-17); zinc (Zn) 68 g/dl (70-120); albmina 4,36 g/dl; transferrina 272 mg/dl; prealbumina 26,2 mg/dl. Con el diagnstico de malabsorcin secundaria a reseccin intestinal que condiciona desnutricin mixta energeticoproteica, hipozinquemia y anemia normoctica refractaria al hierro, se mantiene el tratamiento previo y se reinstauran suplementos proteicos por va oral con dieta polimrica hiperproteica y Zn 40 mg/da va oral en forma de sulfato de Zn. Acude a consulta seis meses despus y mantiene el peso, sin otros datos reseables. Las pruebas complementarias muestran mejora de su estatus nutricional aunque persiste la anemia y surge un nuevo dato significativo que es el valor srico de cobre muy por debajo de la normalidad (albmina 4,49 g/dl; transferrina 262 mg/dl; prealbumina 21,5 mg/dl; PTR 2,99 mg/dl; Hb 10,7 g/dl; VCM 90,9 fl; B12 681 pg/ml; AF 2,9 ng/ml; Zn 152 g/dl; Cu 3 g/dl [90-190]; ceruloplasmina indetectable). Este ltimo hallazgo replantea el diagnstico de la anemia del paciente considerando el desequilibrio entre los valores de Cu y Zn como responsables de la refractariedad al tratamiento con Fe va parenteral (intra-

Nutricin

muscular inicialmente y posteriormente intravenoso). Lo que obliga a modificar el tratamiento suspendiendo la suplementacin con sulfato de zinc e iniciando tratamiento con un preparado multivitamnico que contiene Cu y Zn en dosis oral (4 mg Cu y 30 mg Zn por da). Cuatro meses despus, el paciente confiesa no haber realizado correctamente el tratamiento multivitamnico por dificultades para costerselo (no financiado). Las pruebas complementarias muestran niveles de Hb an bajos (11,3 g/dl, VCM 91 fl) con ferritina, vitamina B12, AF y Zn dentro de los lmites de la normalidad; sin embargo el Cu srico se mantena en niveles bajos (18 g/dl). Ante la persistencia de la hipocupremia y la anemia leve refractaria al tratamiento, en relacin principalmente con malabsorcin grave, se decide iniciar tratamiento con Cu por va parenteral (intravenosa). Se programa en el hospital de da la administracin de 1 ampolla de oligoelementos de adulto (cloruro de zinc 6.254 mg; sulfato de cobre 1,9645 mg; cloruro de cromo 0,051 mg; sulfato de manganeso 0,6155 mg) tres veces por semana durante cuatro semanas y se disminuye el multivitamnico a un comprimido al da. A las pocas semanas del tratamiento con oligoelementos IV refiere encontrarse ms activo, pudiendo realizar actividades que antes le imposibilitaba su intensa astenia. El

179

peso no ha sufrido grandes variaciones, actualmente pesa 47,4 kg. Analticamente destaca aumento de la hemoglobina (Hb 12 g/dl), el Zn srico es normal (72 g/dl) y el Cu se ha recuperado aunque persiste por debajo del lmite de la normalidad (52 g/dl). La ferritina, vitamina B12 y AF son normales. Revisado con regularidad ha mostrado buena evolucin, ha ganado unos 5 kg de peso y su Hb se mantiene en 13 g/dl, el Zn en cifras normales y los valores del Cu han oscilado en torno a 30-55 g/dl (por debajo de la normalidad), condicionado probablemente con los periodos de mayor diarrea y por ende de peor malabsorcin. Actualmente mantiene tratamiento con una ampolla de Fe intramuscular/6
Dieta (0,5-1,6 mg/da)

semanas (100 mg hierro dextrano), 1.000 gammas de vitamina B 12 intramuscular/mes, dos comprimidos de multivitamnico/da (4 mg Cu y 30 mg Zn por da, entre otros), dos volmenes de suplementos hiperproteicos/da (400 kcal y 36 g de protenas) y extractos de enzimas pancreticos 2/8 h va oral, requiriendo ciclos peridicos de oligoelementos segn los valores analticos.

DISCUSIN
El Cu es un micronutriente implicado en la funcin de numerosas enzimas (tabla I). Su contenido en el organismo es de 50-120 g1 con alta concentracin en hgado y cerebro (fig. 1). La ingesta recomendada en adultos es de 900 g/da2; establecindose su nivel superior tolerable

Otros tejidos

Sudor y tegumentos (50 g/da)

Secreciones gastrointestinales (2 mg/da) PLASMA (1,2 mg/l) Unido a: Albmina Transcuprena Unido a: Ceruloplasmina

Orina (30-60 g/da)

Bilis (2,5 mg/da)

Higado (10 mg/da)

Fig. 1. Metabolismo corporal de cobre. Fuente: adaptado de Linder y Hazegh-Azam. Am J Clin Nutr. 1996; 63: 797S-811S.

180

Nutricin

TABLA I. Funcin de protenas y enzimas que unen cobre en seres humanos

Actividad bioqumica Eliminador de radicales libres Protenas y enzimas que unen cobre Superxido dismutasa Metalotionena Ceruloplasmina Metalotionena Ceruloplasmina Transcuprena Albmina Glicoprotena de matriz de cartlago Ceruloplasmina Ferroxidasa II Sulfato de adenosilhomocistena Funcin fisiolgica

Procesos de crecimiento Mecanismos de defensa

Transporte de electrones

Mineralizacin sea Formacin de tejido conectivo

Actividad ferroxidasa Sntesis de adenosina/ homocistena Coagulacin sangunea Actividad xidoreductasa

Maduracin hematopoytica Metabolismo de la glucosa

Factores coagulacin V y VIII Tirosinasa Lisiloxidasa Aminooxidasa Dopamina--monooxigenasa Fenilalanina hidroxilasa -amidacin Citocromo C oxidasa

Transporte del hierro

Metabolismo colesterol Pigmentacin de piel y pelo Contractilidad muscular Desarrollo cerebral

Modificado de: Olivares Grohnert M, Castillo Durn C, Arredondo Olquin M, Uavy Dagach-Imbarack R. Cobre y zinc en nutricin humana. En: Tratado de Nutricin. Gil Hernndez A. ed. Madrid. 2005; 1.29: 975-996.

en 10.000 g/da y sus fuentes dietticas principales son los rganos (hgado), mariscos, nueces y semillas 3 . Puede cuantificarse en suero o medir sus protenas ligantes en plasma, principalmente ceruloplasmina que puede verse influida por estados inflamatorios, neoplasias y cambios hormonales. Su dficit o

intoxicacin constituye un hecho extremadamente raro, ya que dependiendo de la ingesta su absorcin vara entre un 15% y un 80%, siendo por transporte activo saturable a concentraciones bajas y por difusin pasiva a grandes4. Se absorbe en duodeno, yeyuno y una pequea cantidad en estmago. El dficit se

181

asocia con anemia3, normoctica o macroctica normalmente y con hipoferremia, por alteracin en la oxidacin del hierro. En el adulto, salvando alteraciones genticas en el metabolismo (enfermedad de Menkes), su dficit es derivado de sndromes de malabsorcin, como en nuestro caso por intestino corto o secundario a otros transtornos digestivos (enfermedad celiaca, sprue, fstulas intestinales de alto dbito, fibrosis qustica). Ms raro es su dficit por bajo aporte excepto en pacientes alimentados con nutricin parenteral sin una ade-

cuada provisin. Es importante destacar que su absorcin oral se puede interferir por la ingesta de fibra, cidos orgnicos (cido ascrbico, aminocidos), frmacos (penicilamina, anticidos) y cationes divalentes (Zn, Fe, molibdeno, plomo, cadmio, estao y niquel)5. En nuestro paciente adems de las cirugas comentadas que condicionaban un intestino corto, se da el hecho de la interferencia por el tratamiento con Zn, que parecen, razonablemente, que fueron los factores determinantes.

BIBLIOGRAFA
1. WHO/FAO/IAEA. Copper. In: Trace Elements in Human Nutrition and Health Organization. Geneva, World Health Organization. 1996; 7: 123-43. 2. Olivares Grohnert M, Castillo Durn C, Arredondo Olquin M, Uavy Dagach-Imbarack R. Cobre y cinc en nutricin humana. In: Tratado de Nutricin. Gil Her nndez , ed. Madrid. 2005; 1.29: 975-96. 3. Turnlund JR. Copper. In: Modern Nutrition in Health and Disease 8th. Shils M.E, Olson J.A, Shike M, ed. Philadelphia. 1994; 11: 231-41. 4. Pea MO, Lee J, Thiele DJ. A Delicate Balance: Homeostatic Control of Copper Uptake and Distribution. J of Nutr 1999; 129: 125160. 5. Wapnir R,A. Copper absorption and bioavailability. Am J Clin Nutr. 1998; 67 (Suppl): 1054S-60S.

182

Fiebre y poliartralgias en paciente sometida a ciruga baritrica

P. Rozas Moreno, M. Palma Moya, R. Reyes Garca, A. Sebastin Ochoa Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

M. Quesada J. L. Callejas Rubio2 Adjunto de Endocrinologa y Nutricin, 2Facultativo Especialista de rea de Medicina Interna B
1Mdico

Charneco1,

CASO CLNICO
Anamnesis
Motivo de Consulta: Valoracin y tratamiento de obesidad. Antecedentes personales: Enfermedad plvica inflamatoria; No fumadora ni bebedora, niega consumo de txicos; no alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares: Madre con hipertensin arterial (HTA); padre con vida sana; tres hijos con embarazo y parto normales sin enfermedades importantes salvo las propias de la infancia. Enfermedad actual: Mujer que consulta a la edad de 36 aos para valorar tratamiento quirrgico de la obesidad. Desde la infancia ha mantenido sobrepeso con ganancia ponderal ostensible en relacin con los embarazos, realiza vida sedentaria con mltiples intentos previos de prdida de peso de escasa eficacia y

reganancia posterior. Presenta ocasionalmente episodios de atracones compulsivos sin medidas purgativas posteriormente.

Anamnesis por rganos y aparatos

Destaca cefaleas ocasionales inespecficas sin caractersticas de organicidad, roncadora nocturna sin hipersomnia diurna, baches amenorricos de hasta seis meses de duracin, gonaltralgias y lumbalgia de carcter mecnico de intensidad leve.

Exploracin fsica
Peso 106 kg; talla 1,6 m; ndice de masa corporal (IMC) 41,4 kg/m2; tensin arterial (TA) 130/80; permetro abdominal > 100 cm. Apirtica, eupneica en reposo a 14 respiraciones por minuto, normohidratada, normoperfundida y normocoloreada, Glasgow 15/15. Exploracin neurolgica sin focalidad.

183

 Auscultacin cardiorrespitaria: tonos rtmicos sin soplos ni extratonos con murmullo vesicular conservado. Exploracin abdominal anodina sin poder valorar organomegalias por adiposidad importante. Miembros inferiores sin signos de insuficiencia venosa, trombosis venosa profunda (TVP) ni edemas. Pulsos perifricos presentes y simtricos.

Diagnstico
Obesidad Mrbida exgena sin contraindicaciones para la intervencin quirrgica. Diabetes Mellitus tipo 2. Hipertransaminasemia probablemente secundaria a esteatosis heptica no alcohlica.

Tratamiento
Se interviene mediante derivacin biliopancretica de Scopinaro, realizndose en el mismo acto quirrgico biopsia heptica (anatomopatologa: esteatosis heptica).

Pruebas complementarias
Hemograma: 9.400 leucocitos/l; 14,1 g/dl de hemoglobina; 331.000 plaquetas/l. Bioqumica srica: glucemia de 225 mg/dl; creatinina de 0,85 mg/dl; colesterol total 191 mg/dl; triglicridos 271 mg/dl; transaminasa glutnimicooxalactica (GOT) 53 U/l; transaminasa glutnimico-pirvica (GPT) 86 U/l; hemoglobina A1C (HbA1C) 7%. Estudio hormonal: tirotropina (TSH) 1,41IU/ml; estradiol (E2) 41,52 pg/ml; prolactina (PRL) 148,8 IU/ml; lutropina (LH) 4,02 IU/ml; folitropina (FSH) 8,19 IU/ml; cortisol urinario libre (CLU) 47,2 g/d. Serologa para VHC, VHB, TAMB, Brucella, CMV negativa. Valoracin psicolgica: sin inconveniente para la intervencin quirrgica. Ecografa abdominal: esteatosis heptica. DEXA: Ts femoral1,5; Ts lumbar 0,2.

Evolucin
El postoperatorio inmediato transcurri de forma satisfactoria con buena tolerancia oral y sin complicaciones de la herida quirrgica. En las revisiones sucesivas la paciente se encontr paucisintomtica con una progresiva y adecuada prdida ponderal (45 kg a los 2,5 aos de la intervencin), manteniendo un hbito intestinal regular con 2-3 deposiciones da de consistencia blanda. Desde el punto de vista hematobioqumico present normalizacin del perfil glucmico y de los triglicridos, persistiendo elevacin leve de las transaminasas y anemia leve (11-11,5 g/dl Hb) que requiri de tratamiento con sulfato ferroso 1 comprimido al da. A los tres meses de la intervencin comienza con episodios febriles transitorios de predominio vespertinos, de

184

5
39-40C, de 2-3 das de duracin y sin focalidad infecciosa acompaante. Los episodios tenan una periodicidad variable y se acompaaban en ocasiones con exantema tenue eritematoso en extremidades y con artralgias/artritis errticas, asimtricas, que afectaban a articulaciones de distinto tamao. En las sucesivas pruebas complementarias destacaba: hemograma, bioqumica elemental y sedimento urinario dentro de la normalidad, protenas C reactivas (PCR) oscilantes entre 0,6-6,4 mg/dl, anticuerpos antinucleares (ANA) 1/160 granular, anti-DNA, antgenos nucleares extrables (ENA) y factor reumatoide (), Mantoux 15 mm con baciloscopia en orina negativa, hemocultivos coincidentes con picos febriles negativos, niveles de C3 y C4 normales, microbiota en heces normal, serologa para micoplasma, adenovirus y yersinia negativas; tomografa computadorizada (TC) toracoabdominal normal, trnsito intestinal sin relleno del asa anastomtica; gammagrafa sea compatible con proceso inflamatorio a nivel de varias articulaciones de diversos tamaos. La sospecha diagnstica principal en un paciente con antecedentes de ciruga de la obesidad y en ausencia de otra causa demostrable fue de sndrome de artritis-dermatosis postciruga baritrica. Se inici tratamiento con corticoterapia y metronidazol con una respuesta parcial, por lo que se aadi sulfasalazina 500 mg cada 8-12 h siendo en esta ocasin la respuesta satisfactoria. Actualmente

Nutricin

mantiene tratamiento con la sulfasalazina y presenta episodios muy espordicos por lo que se est planteando suspender el tratamiento y ver la evolucin.

DISCUSIN
La obesidad mrbida conlleva una elevada morbimortalidad. El tratamiento quirrgico de la misma supone por el momento la opcin teraputica ms eficaz. La seguridad de las tcnicas quirrgicas est siendo recientemente objeto de controversia. Las poliartralgias/poliartitis como manifestacin clnica del sndrome de asa ciega afectaba al 8-36% de los pacientes intervenidos mediante derivacin yeyunoileal (fig. 1) pudiendo ocurrir desde semanas hasta aos tras la ciruga1. El desarrollo de procedimientos quirrgicos ms modernos como la derivacin biliopancretica tipo Scopinaro (fig. 2) supuso la creencia de que este tipo de complicaciones desapareceran. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son dolor e hipersensibilidad articular pero no son raros los episodios de artritis y manifestaciones dermatolgicas tipo eritema maculopapular2. Pueden durar desde das hasta meses y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Se recomienda el tratamiento con antiinflamatorios sistmicos (AINE, CES), as como con antiinflamatorios intestinales (sulfasalazina) que se deben asociar con tratamiento antibioterpico (metronidazol, tetraciclinas) para frenar el crecimiento bacteriano3.

185

Fig. 1. Derivacin yeyunoileal. Fue el primer procedimiento utilizado en el tratamiento de la obesidad. Lograba una importante reduccin de peso ( > 50%) y sta se mantena en el 65% de los pacientes, pero se acompaaba de secuelas graves: fallo heptico progresivo, diarrea, prdidas de electrlitos, sndrome de asa ciega. Causa malabsorcin de grasas, carbohidratos, nitrgeno, calcio, potasio y vitaminas. Las operaciones de derivacin yeyunoileal significaron un desastre fisiopatolgico y fueron eliminadas de la prctica quirrgica. (Reproducido con autorizacin de Mun EC, Blackburn GL, Mattews JB. Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology 2001; 120: 669. Copyright 2001 American Gastroenterological Society.)

Fig. 2. La derivacin biliopancretica (biliopancreatic diversion) fue desarrollada por Nicola Scopinaro en Gnova como operacin restrictiva y que induce malabsorcin. Es el procedimiento ms eficaz en cuanto a reduccin sostenida del peso, logrando un promedio de rebaja de 80% y con buen resultado a largo plazo. Consiste en una gastrectoma distal con reconstruccin con un asa larga (200-300 cm) de Roux-en-Y y ubicacin de la entero-enterostoma a 50 cm de la vlvula ileocecal, quedando un canal digestivo comn de apenas 50 cm de longitud. El volumen del reservorio gstrico es de 200-500 ml. (Reproducido con autorizacin de Mun EC, Blackburn GL, Mattews JB. Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology 2001; 120: 669. Copyright 2001 American Gastroenterological Society.)

BIBLIOGRAFA
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186

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

Mujer de 47 aos con dolor seo generalizado

D. Martn Iglesias, F. J. Gmez Alfonso Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
SUPERVISIN

J. J. Corrales Hernndez Jefe de Seccin

CASO CLNICO
Anamnesis Antecedentes personales
Mujer de 47 aos sin hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), ni ningn otro antecedente de inters salvo crisis renoureteral a los 15 aos y amigdalectoma. No hbitos txicos ni alergias medicamentosas conocidas. Segua tratamiento con sulfato ferroso y omeprazol.

Enfermedad actual
Encontrndose previamente asintomtica (vida activa y sin limitaciones) presenta, cuatro meses antes de su ingreso en nuestro centro, un esguince de tobillo izquierdo refiriendo posteriormente dolores seos espontneos localizados sobre todo a nivel de cadera izquierda y pierna derecha. No presenta otra sintomatologa salvo astenia, polidipsia y poliu-

ria con nicturia de dos o tres ocasiones que considera habituales. Estudiada en su centro de origen y ante el hallazgo de hipercalcemia grave, varios procesos lticos seos en la serie radiolgica y depsitos patolgicos difusos en la gammagrafa sea (vase ms adelante), es remitida al Servicio de Traumatologa de nuestro hospital para la realizacin de biopsia sea ante la sospecha de tumor seo primario frente a metstasis seas de un tumor primario desconocido. La paciente es trasladada a nuestro Servicio para completar el estudio.

Exploracin fsica
Adecuado nivel de conciencia, bien nutrida y sin signos de deshidratacin. Ligera palidez de piel y mucosas. Eupneica en reposo. Tensin arterial (TA) 130/70; temperatura 36,4C; peso 51,5 kg; talla 155 cm; ndice de masa corporal (IMC) 21,4 kg/m2.

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 Cabeza y cuello: no ingurgitacin yugular a 45. No se palpan bocio, adenopatas ni masas cervicales. Auscultacin cardiopulmonar dentro de la normalidad. Abdomen: blando, no doloroso, no masas ni visceromegalias, no signos de irritacin peritoneal. Extremidades inferiores: vendaje en rodilla derecha.

difusa que sugiere una afectacin generalizada del metabolismo seo.

Realizadas en nuestro Servicio

Bioqumica: calcemias entre 12,5 y 14,0 mg/dl; calciuria 260-330 mg/da; fosfemia 3,2 mg/dl; FA 380 U/l (35-104); FA isoenzima sea 155,3 U/l (10,5-22,5); hormona paratiroidea (PTH) intacta 2.380 pg/ml (9-60). Ecografa cervical: masa policclica de 4 x 3 cm, caudal a polo inferior de lbulo izquierdo de glndula tiroides sin aparente conexin con ste. Ecografa abdominal: ambos riones de tamao normal, presentan signos de nefropata difusa con algunas calcificaciones y litiasis sin obstruccin. Tomografa computadorizada (TC) cervicotoracoabdominal: masa mediastnica de 4 x 3 cm en zona anterosuperior, inferior a tiroides. Sin otras lesiones apreciables salvo mltiples lesiones lticas seas y quistes ovricos bilaterales. Gammagrafa de paratiroides con sestamibi-Tc99m: imagen extratiroidea que capta trazador en tiempo tardo situada por debajo de glndula tiroides e inmediatamente detrs del esternn.

Pruebas complementarias Realizadas previas al ingreso en nuestro Servicio

Bioqumica: destaca creatinina 2,0 mg/dl; urea 85 mg/dl; calcio total 14,0 mg/dl; fosfatasa alcalina (FA) 347 U/l; hemates 2.780.000; hemoglobina 8,7 g/dl; hematocrito 25,6%; volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM) normales; leucocitos 8.220; plaquetas 314.000. Sin otros datos de inters. Ecografa abdominal: hemangioma heptico y quistes medulares en rin derecho. Serie sea: mltiples quistes seos en epfisis y difisis de huesos largos (hmeros, tibias, fmur, etc.) (fig. 1), huesos cortos (manos) y ambos huesos iliacos. Patrn en sal y pimienta craneal. Gammagrafa sea: depsito patolgico del trazador en 1/3 proximal de tibia derecha, cbito y radio interpretado como alteraciones lticas de probable origen maligno en dichas localizaciones y captacin cortical

Diagnstico
Hipercalcemia grave por hiperparatiriodismo primario con afectacin sea severa (ostetis fibrosa qustica) e insuficiencia renal secundaria. Alta

190

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

sospecha clnica de carcinoma de paratiroides.

Tratamiento y evolucin
Inicialmente la paciente permanece estable y asintomtica aunque presentaba calcemia persistentemente elevada, entre 13 mg/dl y 14 mg/dl, y aclaramiento de creatinina entre 20 ml/min y 43 ml/min por lo que se inicia tratamiento con suero salino, furosemida (40 mg/da va oral [v.o.]) y risedronato (5 mg/da v.o.) alcanzndose cifras de calcio total estables entre 10,5 mg/dl y 11,5 mg/dl. Tras la confirmacin analtica de hiperparatiroidismo primario se programa ciruga. Durante la intervencin quirrgica se extirpan una tumoracin polilobulada pretraqueal de 4 x 3 x 2 cm y 16 g de peso (fig. 2) y varias adenopatas de 1,3 cm a 0,6 cm de cadena yugulocarotdea derecha. No existe afectacin macroscpica de ninguno de los dos lbulos tiroideos. En el postoperatorio inmediato se monitorizan estrechamente las cifras de calcio ante la sospecha de que pudiera desencadenarse franca hipocalcemia por sndrome de huesos hambrientos, siendo preciso mantener una infusin intravenosa de calcio a ritmo aproximado de 2 g por da para alcanzar calcemias entre 7,1 mg/dl y 8,8 mg/dl. Como complicacin de la intervencin quirrgica presenta parlisis recurrencial izquierda. El estudio anatomopatolgico de la pieza es informado como carcinoma

Fig. 1. Quistes seos en epfisis proximales de tibia y peron derechos. Ntese el aumento de densidad radiolgica del cartlago rotuliano, expresin de condrocalcinosis.

Fig. 2. Imagen del campo quirrgico donde se muestra la glndula tiroides y el tumor extirpado.

191

de paratiroides (fragmento de tejido tiroideo adyacente, libre de tumor), y de dos adenopatas, como metstasis de carcinoma papilar de tiroides (histoqumica positiva para TTF, citoqueratina 19, tiroglobulina, galectina y ret) por lo que ante este diagnstico se programa una segunda intervencin quirrgica para realizar tiroidectoma total. En el segundo da tras esta intervencin presenta hematoma compresivo de la va area por sangrado de la arteria tiroidea inferior por lo que tiene que ser reintervenida de urgencia con buena evolucin clnica posterior. El subsiguiente estudio anatomopatolgico confirma el diagnstico de cncer papilar de tiroides multicntrico. La evolucin posterior de la paciente es satisfactoria con estabilizacin de las cifras de calcemia bajo tratamiento con suplementos orales de calcio y calcitriol y mantenimiento de un adecuado estado de hidratacin. Recibe una dosis ablativa de 100 mCi de 131I y se inicia tratamiento supresor con levotiroxina. Es seguida asimismo por el Servicio de Nefrologa, estando actualmente en programa de hemodilisis.

DISCUSIN
La incidencia del carcinoma de paratiroides en el hiperparatiroidismo

primario es menor del 1%. Debe sospecharse en los pacientes con manifestaciones graves de hiperparatiroidismo (calcemia > 14 mg/dl e importante afectacin sea y renal), en aqullos con una masa palpable en el cuello, ronquidos, evidencia de invasin local durante la ciruga o hipercalcemia recurrente1. La supervivencia media a los 5 aos est entre un 40% y un 86%1 y es de un 49,1% a los diez aos2. La coexistencia de hiperparatiroidismo primario debido a carcinoma paratiroideo y carcinoma papilar de tiroides es excepcional en la bibliografa3. No lo es, sin embargo, la asociacin entre hiperparatiroidismo primario y patologa tiroidea, recomendndose incluso una evaluacin clnica tiroidea previa a la ciruga de paratiroides4. Es importante en el tratamiento postoperatorio inmediato prevenir la aparicin de hipocalcemia grave debido a un esperable sndrome de huesos hambrientos causado por la intensa captacin de calcio srico durante la remineralizacin sea, sobre todo de los quistes, al cesar la accin sostenida de unos niveles muy elevados de PTH1,5. La presencia de insuficiencia renal crnica en el hiperparatiroidismo primario raramente es reversible tras la ciruga, como ocurre en nuestro caso.

192

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

BIBLIOGRAFA
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Hipercalcemia y enfermedad trofoblstica

V. M. Pea Corts, N. Pelez Torres, . Garca-Manzanares Vzquez de Agredos, N. Gil-Fournier Ezquerra Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares
SUPERVISIN

. Muoz Jimnez Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Introduccin
Paciente mujer de 28 aos de edad que acude a consulta remitida desde el Servicio de Ginecologa por hipercalcemia. Presenta como antecedentes personales menarquia a los quince aos de edad, con sndrome de ovario poliqustico de dos aos de evolucin, en tratamiento con anticonceptivos hormonales orales hasta hace catorce meses. Como antecedentes familiares destaca madre diagnosticada de hiperparatiroidismo primario (HPP) secundario por hiperplasia paratiroidea y bocio multinodular con hallazgo anatomopatolgico tras tiroidectoma de carcinoma folicular de tiroides.

Enfermedad actual
La paciente es remitida al Servicio de Ginecologa por su mdico de

Atencin Primaria al presentar seis semanas de amenorrea con un test de embarazo positivo. En la ecografa transvaginal se evidencia un tero gestante con vescula gestacional discretamente irregular y con signos de degeneracin hidrpica. En analtica realizada destaca: glucemia 92 mg/dl; Cr 0,6 mg/dl; Na+ 134 mmol/l; K+ 4,2 mmol/l; Cl- 102 mmol/l; -gonadotropina corinica humana (-HCG) 139.686,9 mU/ ml. Con la sospecha de enfermedad trofoblstica, la paciente es intervenida realizndose legrado por aspiracin, con el diagnstico anatomopatolgico de mola hidatiforme completa. Tras las primeras 24 h de la intervencin se evidencia descenso importante de -HCG: 38918 mU/ml y adems Ca2+ 14,6 mg/dl, con albmina en sangre 4,6 mg/l (Ca2+ corregido 14,12 mg/dl), con hemograma y resto de parmetros bioqumicos normales.

195

La paciente es remitida a nuestro Servicio para valorar hipercalcemia asintomtica.

avidez de captacin que persiste a lo largo de las tres fases del estudio, compatible con adenoma paratiroideo.

Exploracin fsica
Talla 148,5 cm; peso 39,100 kg, ndice de masa corporal (IMC) 17,7 kg/cm2; tensin arterial (TA) 110/65 mmHg. Bien hidratada y perfundida. Cuello y cabeza: tiroides grado I, sin ndulos palpables ni adenopatas cervicales. Auscultacin cardiopulmonar, abdomen y miembros inferiores sin hallazgos significativos.

Diagnstico y tratamiento
Ante la persistencia de -HCG elevada y en ascenso en las semanas posteriores a la intervencin quirrgica de la mola hidatiforme completa, el Servicio de Ginecologa tuvo la sospecha de enfermedad molar metastsica1. Se realizaron ecografa transvaginal y radiografa de trax, sin hallazgos significativos, por lo que se decidi realizar una tomografa computadorizada (TC) torcica evidencindose una masa en la grasa mediastnica prevascular a nivel del cayado artico de 3,5 x 1,8 cm de dimetro con densidad heterognea. Para llegar a un diagnstico de certeza, se decidi, de forma conjunta con el Servicio de Ginecologa, la extirpacin de la masa mediastnica. En el estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica se evidenci un timo de 6 x 4 x 2 cm de tamao y 28 g de peso con celularidad sin signos que pudieran sugerir malignidad. Dentro del timo se encontr un ndulo encapsulado de 6,4 g de peso y 3 cm de dimetro slido y blando que a la seccin result ser un adenoma paratiroideo con un foco nico de 2 mm exterior a la cpsula del adenoma que podra corresponder o no a invasin vascular, sin evidenciarse otros signos que pudieran sugerir malignidad (fig. 2A).

Pruebas complementarias
Bioqumica sangunea: Ca2+ 13,9 mg/dl; albmina 4,83 mg/l (corregido 13,2 mg/dl); potasio 1,8 mg/dl; Mg2+ 2,01 mg/dl; fosfatasa alcalina (FA) 184 U/l; resto de parmetros bioqumicos dentro de lmites normales. Orina de 24 h: CCr 81,8 ml/min; calciuria 299 mg/24h; fsforo 21,4 mg/dl; Ca2+/Cr 1,32; RTP 69,2 %. Hormonas en suero: paratiroidea (PTH) 1432 pg/ml. Determinaciones semanales de -HCG seriadas tras extirpacin de mola hidatiforme completa: 38.918 mU/ml; 1002 mU/ml; 1306 mU/ml; 1694 mU/ml; 2077 mU/ml; 2833 mU/ml; 2927 mU/ml. Gammagrafa tecnecio-sestamibi (fig. 1): se objetiva zona redondeada en mediastino derecho con moderada

196

6
Evolucin

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

Tras la intervencin quirrgica, la PTH preoperatoria que haba sido 1.115 pg/ml, descendi a 56 pg/ml en el postoperatorio inmediato con calcemia corregida con albmina de 10 mg/dl. La paciente evolucion de forma favorable, y fue dada de alta a la semana de la intervencin. Al mes se normaliz la -HCG, lo que puso en duda si las clulas tmicas o del adenoma ectpico podran haber sintetizado dicha hormona. Para ello se cuantific la misma mediante estudio inmunohistoqumico de la pieza quirrgica resultando negativo (fig. 2B). Los niveles de -HCG se negativizaron al mes de la intervencin, mantenindose indetectables 18 meses despus de la misma.

Fig. 1. Gammagrafa tecnecio-sestamibi.

Discusin
Los adenomas paratiroideos nicos constituyen la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo primario. La localizacin ms habitual suele ser la glndula paratiroidea inferior, pero ocasionalmente se localizan en el timo, tiroides, pericardio o detrs del esfago. La mayora de los casos diagnosticados suelen ser asintomticos, siendo la hipercalcemia un hallazgo casual2. La enfermedad trofoblstica consiste en una proliferacin excesiva de las clulas del trofoblasto durante la gestacin. Se caracteriza por una hiperproduccin de -HCG que

Fig. 2. Anatoma patolgica. A. Adenoma intratmico. B. Estudio inmunohistoqumico del adenoma, negativo para -HCG.

197

ayuda tanto al diagnstico como al seguimiento de esta enfermedad3. Se ha descrito hipercalcemia en la enfermedad trofoblstica relacionada directamente con la secrecin de PTHrp en estudios realizados in vitro4, aunque en nuestro caso no la determinamos al objetivar la hiperproduccin de PTH intacta. En el contexto clnico en el que nos encontrbamos, los hallazgos descritos en la TC torcica sugeran la posibilidad de enfermedad molar metastsica, considerando adems la posibilidad de que la imagen obtenida en

la gammagrafa con tecnecio-sestamibi pudiera haber sido un falso positivo, ya que se ha observado captacin en distintos tipos de procesos neoformativos5. El diagnstico de certeza se obtuvo tras el anlisis anatomopatolgico de la pieza quirrgica. Por otro lado, en nuestro caso, al observar la normalizacin clnica y bioqumica de la paciente tras la extirpacin del adenoma paratiroideo, podemos interpretar como un falso negativo la no produccin por parte del mismo de -hCG.

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Hipercalcemia
C. Tenorio Jimnez, R. Reyes Garca, M. Palma Moya, I. Luque Fernndez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

M. E. Muoz Torres Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 22 aos que acude a la sala de hospitalizacin de Endocrinologa y Nutricin remitido desde el Servicio de Urgencia por presentar calcemia de 11,1 mg%. Acudi a Urgencias por cuadro de dolor en hipocondrio derecho que luego se traslad a fosa renal derecha, con disuria, tenesmo uretral, nuseas y vmitos que fue diagnosticado como clico nefrtico derecho y tratado adecuadamente, a pesar de lo cual el cuadro no mejor, sobre todo en lo que respecta a nuseas y vmitos. Presentaba intolerancia total a los alimentos, con vmitos copiosos. Tambin refera diarrea acuosa con dolor abdominal difuso tipo clico. Las ltimas horas de su evolucin aquejaba debilidad muscular y gran astenia, adinamia y decaimiento. Buen

estado de nimo. No calambres musculares, pero s sensacin de espasticidad en miembros inferiores. Parestesias en manos y pierna derecha. Antecedentes personales: cuatro fracturas en antebrazo derecho. No intervenciones quirrgicas ni transfusiones. Alergia a ciprofloxacino. Antecedentes familiares: padre de 60 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); madre de 61 aos con artrosis; dos hermanos varones, uno con 27 aos que vive sano y otro con 21 aos con epilepsia; una ta paterna con esquizofrenia. Tratamiento habitual: minoxidilo tpico. Clonixinato de lisina, cido acetilsaliclico y paracetamol si cefalea.

Anamnesis por rganos y aparatos

Sistema nervioso: cefalea hemicraneal derecha pulstil de caracters-

199

ticas vasculares sugerente de migraa neurolgica. Insomnio de mantenimiento. Buena memoria. Buen estado de nimo. Mareo vertiginoso que no impide deambulacin. Aparato cardiovascular: palpitaciones habituales. Dolor centrotorcico tras esfuerzo intensos, cede con el reposo, sin sntomas vegetativos. No disnea de esfuerzo. No hipertensin arterial (HTA). Aparato respiratorio: fumador de un paquete al da. Amigdalitis frecuentes. Aparato digestivo: no intolerancia alimentaria normalmente. No pirosis. Regurgitaciones habituales. Alterna periodos de diarrea acuosa sin sangre, moco o pus acompaada con molestias de tipo clico con hbito intestinal normal, en relacin con pocas de estrs. Aparato genitourinario: no sndrome miccional. Actualmente cuadro clnico compatible con clico nefrtico derecho. Aparato locomotor: fracturas recidivantes en brazo derecho (cuatro ocasiones). No tumefacciones articulares. Dolores osteomusculares con frecuencia. Metabolismo y trastornos renales: no alteraciones ponderales. Polifagia. Polidipsia. Poliuria (desde su infancia). Piel y faneras: cada de cabello este ltimo invierno. Onicofagia.

poco expresiva. ndice de masa corporal (IMC) 27,6 kg/m2 (sobrepeso grado II). Crneo-cara: pupilas isocricas normorreactivas a la luz y la acomodacin. Movimientos oculares extrnsecos conservados. Reflejos de liberacin frontal presentes: reflejo palmomentoniano y reflejo de hociqueo. Dolor a la presin en punto infraorbitario derecho. Boca cuidada. Faringe algo enrojecida. Cuello: no ingurgitacin yugular. No adenopatas. Cartidas simtricas. No se observa bocio, tiroides de consistencia y tamao normales. Trax: normoconstituido. Tensin arterial (TA) 120/90 mmHg; frecuencia cardiaca (FC): 72 latidos por minuto. Auscultacin cardiorrespiratoria: tonos cardiacos rtmicos. No soplos. Murmullo vesicular conservado. No estertores ni ruidos patolgicos. Abdomen: blando, doloroso de forma difusa, pero sobre todo en fosa iliaca derecha e hipocondrio derecho (punto cstico). No hepatomegalia. Ruidos abdominales conservados. Extremidades: pulsos radiales y pedios conservados. Reflejos osteotendinosos, estilorradiales y rotulianos exaltados (tabla I).

Pruebas complementarias
En los diferentes ingresos que fue requiriendo el paciente a lo largo de su evolucin se realizaron las siguientes pruebas:

Exploracin fsica
Consciente y orientado. Buena coloracin mucocutneas. Facies

200

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

TABLA I. Hipercalcemia segn el mecanismo fisiopatolgico

1. Aumento de la resorcin sea Hiperparatiroidismo primario y secundario Tumores malignos Hipertiroidismo Inmovilizacin Otros (hipervitaminosis A, cido retinoico) 2. Aumento de la absorcin intestinal de calcio Ingesta de calcio elevada + absorcin disminuida Insuficiencia renal crnica Sndrome de leche-lcali Hipervitaminosis D Uso de derivados de la vitamina D Granulomatosis (sarcoidosis y otras) Miscelnea Frmacos: litio, estrgenos y antiestrgenos, teofilina Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis Insuficiencia adrenal Feocromocitoma Hipercalcemia hipocalcirica neonatal Hiperparatiroidismo grave neonatal

1. Determinaciones analticas: Hemograma con coagulacin dentro de la normalidad excepto por actividad de protrombina que oscila entre 47% y 69% de forma aislada, diagnosticndose de dficit de factor VII familiar (lnea paterna) por interconsulta a Hematologa. Bioqumica, en la que destacan los siguientes hallazgos: Funcin renal normal con creatinina de 0,9 mg/dl y urea de 47 mg/dl. Calcio (Ca): entre 10,5 mg/dl y 11,2 mg/dl, de forma habitual, aunque

en ciertas determinaciones dentro del lmite de la normalidad. Fsforo: entre 3 mg/dl y 4,74 mg/dl. Hormona paratiroidea (PTH) intacta: entre 2,9 y 18,7 pg/ml (normal 7-53). Anormalmente baja. PTH media molcula: entre 45 pmol/l y 85 pmol/l (valores normales (VN) 29-85). PTH-rp negativa. Osteocalcina (BGP): entre 0,1 y 8 ng/ml. Fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP): entre 1,6 y 5,3 UI/l. (VN 0-6,5 UI/l).

201

 25-hidroxivitamina D: 17,7 ng/ml (VN > 30). Hormonas tiroideas normales: tiroxina (T4) libre 1,87 ng/dl; tirotropina (TSH) 2,24 mUI/ml. Fosfatasa alcalina (FA) 184 (VN 100-280). Corticotropina (ACTH): maana 27 pg/ml; noche 9,8 pg/ml. Cortisol: basal 13 g/dl; 9 h 19 g/dl; 21 h 6 g/dl. Folitropina (FSH): 3,25 mUI/ml (VN 1,7-11). Lutropina (LH) entre 3,62 y 5,5 mUI/ml (VN 0,5-6). Testosterona: 3,3 y 7 ng/ml (VN 1,5-6). Hierro (Fe) plasmtico: 145 g/dl (VN entre 45-150). Transferrina 246 mg/dl (VN 240480). Ceruloplasmina entre 26 y 27 mg% y Cobre (Cu) entre 96 y 115 g%. Colesterol total 222 mg/dl con lipoprotena de baja densidad (LDL) 167 mg/dl. Triglicridos: 273 mg/dl. Protena C reactiva (PCR): 0,47 mg/dl. Actividad de renina plasmtica 6,5 ng/ml/h (VN 0,5-1,8) sin HTA ni hipocaliemia y sin conocer condiciones de extraccin. Enzima conversora de la angiotensina (ECA) normal. Sedimento urinario: hematuria microscpica (clico nefrtico).

Orina de 24 h 2.000 cc con creatinina 140 mg/dl, Ca 19,9 mg/dl y P 78,7 mg/dl. Proteinuria de 24 h negativa. Proteinuria de Bence Jones (cadenas y ) negativa. Proteinograma normal (descartado mieloma mltiple). Serologa reumtica ASLO < 128 UI/ml y aglutinacin con ltex < 20 UI/ml. Inmunoglobulinas en sangre: IgG, IgM, IgA C3, C4 y PFB normales. Anticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA y crioaglutininas negativas. Tipificacin de antgenos leucocticos humanos (HLA): A3, 2/B7,60/w7. Inmunocomplejos circulantes: 1,9 g/ml. Puncin lumbar: lquido cefalorraqudeo (LCR) claro y transparente con presin normal. - Parmetros bioqumicos dentro de la normalidad, excepto albmina 0,76-0,8 g/dl (aumentada). - Anlisis inmunolgicos realizados para virus de Ebstein-Barr, citomegalovirus (CMV), Rickettsia conorii, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Brucella, Salmonella typhi y parathyphi, VHS tipo 1 y 2, sfilis, criptococo, Borrelia burdogferi, virus de la varicela zster (VVZ) y Coombs resultaron negativos. - Cultivos, baciloscopia, hongos y tinta china sin hallazgos.

202

6
2. Pruebas de imagen:

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

Radiografa simple de abdomen: litiasis yuxtavesical derecha. Ecografa renal y urografa intravenosa: dentro de la normalidad. Radiografa de trax, gammagrafa pulmonar con galio, espirometra y exploracin funcional respiratoria: sin alteraciones, descartndose sarcoidosis. Radiografa de rbita, crneo y columna cervical: aumento de tamao de estructuras neumatizadas, crneo en sal y pimienta y columna sin datos de inters. Gammagrafa sea: captacin patolgica en rbita izquierda con ecografa de rbita normal. Resonancia magntica (RM) craneal y orbitaria: quistes de retencin en ambos senos maxilares, mayor en el izquierdo, con hipertrofia de senos etmoidales. Tomografa computadorizada (TC) craneal: aumento discreto de surcos cerebrales, pequea zona hipodensa en brazo posterior de cpsula interna. Tomografa computadorizada por emisin de protn nico (SPECT) cerebral normal. Densitometra sea: osteoporosis vertebral (-2,56 T-score) con osteopenia femoral. 3. Otras exploraciones complementarias realizadas: Biopsia sea: moderada hiperplasia mieloide, leve plasmocitosis reactiva tipo IgA.

Intradermorreacciones con negativas. Examen oftalmolgico: no anillo de Kayser-Fleischer. Examen cardiolgico: electrocardiograma (ECG): bloqueo de rama derecha. ECG-holter: normal. Examen digestivo: parsitos en heces negativos. No dficit de lactasa. Concluyen diarrea motora. Examen psiquitrico: cociente intelectual normal-bajo. Dficit moderado en rea de memoria remota.

Diagnstico
Hipercalcemia intermitente de etiologa no filiada. Diagnsticos secundarios: Cefalea de carcter vascular sugerente de migraa. Hiperproteinorraquia persistente de etiologa no filiada. Dficit familiar de factor VII de la coagulacin (lnea paterna). Diarrea motora sin organicidad subyacente.

Tratamiento
Alendronato sdico 10 mg semanalmente y calcifediol 2-4 gotas al da. Codena ms paracetamol en comprimidos si cefalea. Loperamida si diarrea.

Evolucin y tratamiento
Desde el inicio de su cuadro clnico, el paciente padece dolores osteo-

203

articulares generalizados y ha sufrido dos clicos nefrticos ms refractarios al tratamiento, con lo que requirieron ingreso hospitalario, en una ocasin con retencin aguda de orina e hidronefrosis grado II segn informaba la ecografa renal. En cuanto a la osteoporosis, a pesar del aumento de masa sea conseguido con el tratamiento antirresortivo, present una fractura tibio-peronea (fractura de Maisonneuve) tras accidente de trfico que fue tratada con osteosntesis con tornillos en el Servicio de Traumatologa, desarrollando en sucesivas revisiones una intensa atrofia de Suddek que ha requerido rehabilitacin. Los niveles de calcio en sangre han seguido mostrando una discreta elevacin de forma intermitente con fsforo normal, PTH intacta baja y calciuria normal. Todava no se ha podido filiar una patologa que justifique este trastorno, aunque el paciente contina en estudio de forma interdisciplinar y con revisiones regladas.

DISCUSIN
La hipercalcemia (Ca > 10,5 mg/dl) es un problema clnico relativamente

frecuente y tpicamente relacionado con importantes trastornos endocrinolgicos. La forma verdadera de esta alteracin ocurre cuando la entrada de calcio en la circulacin excede la excrecin de calcio urinaria o el depsito en el hueso. Las causas ms frecuentes, en ms del 90% de los casos, son el hiperparatiroidismo en pacientes ambulatorios y las neoplasias en pacientes hospitalizados1. Otras etiologas a considerar son el hipertiroidismo, la inmovilizacin, la enfermedad de Paget, la hipervitaminosis A y D, el feocromocitoma, la insuficiencia suprarrenal, la hipercalcemia hipocalcirica familiar, el sndrome de leche-lcali, la rabdomiolisis con fallo renal agudo, la yatrogenia (tiacidas, litio, intoxicacin por teofilina) y ms raramente condrodisplasias metafisarias y deficiencia congnita de lactasa2. Diversos signos y sntomas acompaan al estado de hipercalcemia (influye sobre el sistema nervioso central, el sistema neuromuscular, el tejido cardiaco, la funcin renal, el metabolismo seo o el aparato digestivo). Su rpido diagnostico y correcto tratamiento puede obviar numerosas complicaciones a lo largo de la vida del paciente3.

BIBLIOGRAFA
1. Janckila AJ, Nakasato YR, Neustadt DH, Yam LT. Disease-Specific Expression of TartrateResistant Acid Phosphatase Isoforms. J Bone Miner Res. 2003; 18 (10): 1916-9. Review. 2. Hutton E. Evaluation and management of hypercalcemia. JAAPA. 2005; 18 (6): 30-5. Review. 3. Greenspan FS, Gardner DG. Endocrinologa Bsica y Clnica. 6 ed. Mxico: Manual Moderno, 2005.

204

Una causa poco frecuente de tetania

A. Cadenas Gonzlez, A. Lizarraga Zufiaurre, A. Ruiz Molina, N. Egaa Zunzunegi Servicio de Endocrinologa Hospital de Basurto. Bilbao
SUPERVISIN

M. Paja Fano Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Motivo de consulta: mareo y debilidad. Antecedentes personales: Mujer de 79 aos de edad. Alrgica a contrastes yodados. Hipertensin arterial (HTA) en tratamiento farmacolgico con enalapril. No metabolopatas ni hbitos txicos conocidos. Seis hijos sanos. Menopausia a los 50 aos con clnica climatrica. Enfermedad actual: la paciente acude al Servicio de Urgencias por cuadro de mareo y malestar. La familia refera encontrarla en la ltima semana ms apagada, desorientada, dbil y menos activa de lo habitual. La paciente aquejaba parestesias frecuentes sin cefalea, disnea ni datos de insuficiencia cardiaca. Estreimiento pertinaz de aos de evolucin.

Exploracin fsica
Temperatura 36,7C; tensin arterial (TA) 140/98 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 82. Trousseau positivo a los 15 s. Chvostek: negativo. Consciente y orientada, levemente bradipsquica. Hidratada y perfundida, buena coloracion mucocutnea, eupneica y afebril. Cabeza y cuello: latidos carotdeos rtmicos y simtricos. No se palpaban adenomegalias ni bocio. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen: no masas ni megalias palpables. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Exploraciones complementarias
Consciente y orientada. Buena construccin y comprensin del lenguaje. No signos menngeos. Leve deterioro cognitivo.

205

 Pares craneales. Dentro de los parmetros normales. Pupilas y reflejos pupilares normales. Campimetra por confrontacin normal. Motor: fuerza V/V en extremidades superiores e inferiores. Tono conservado. Reflejos osteotendinosos: presentes y vivos. Reflejo cutneo plantar: flexor bilateral. Coordinacin: no dismetras evidentes. Sensibilidad: epicrtica y protoptica conservadas. Marcha y equilibrio: marcha estable. Romberg negativo. Realiza bien tndem.

Pruebas complementarias
Analtica de Urgencias: Bioqumica: glucosa 84 mg/dl; urea 54 mg/dl; creatinina 1,65 mg/dl; albmina 3,85 g/dl; bilirrubina total 1,02 mg/dl; transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 40 U/l; creatincinasa (CK) 4661 U/l; lctico deshidrogenasa (LDH) 1.438 U/l; sodio (Na) 146,3 mEq/l; potasio (K) 3,6 mEq/l. Hematimetra: hemoglobina 12,9 g/dl; leucocitos 6.610/l; plaquetas 207.000/l. ndice de protrombina 27%. Radiografa de trax sin hallazgos patolgicos para la edad de la paciente.

Tomografa computadorizada (TC) craneal: sin hallazgos significativos para la edad de la paciente. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 70 latidos por minuto; AQRS 15; bloqueo de rama derecha del haz de Hiss. Analtica en planta: calcio (Ca) 4,5 mg/dl (8-11); fsforo (P) 5,61 mg/dl (8-11); magnesio (Mg) 0,90 mg/dl (1,7-2,55); hormona paratiroidea (PTH) 250 pg/ml (12-72);1,25dihidroxivitamina D 35 pg/ml (16-56); 25-hidroxivitamina D 8 ng/ml (12-54); tirotropina (TSH) 0,75 U/ml (0,2-4); tiroxina (T4) libre 16,8 pmol/l (10,2-24); cido flico 11,1 ng/ml (3,7-,14,2); vitamina B12 248 pg/ml (200-900). Trnsito esfagogastroduodenal: esofgo corto con una hernia de hiato por deslizamiento y reflujo durante la exploracin. Estmago bulbo y marco duodenal normales. Asas yeyunales de calibre, patrn mucoso y disposicin normales. Tras vaciarse las asas, sobre todo de yeyuno, aparece granulado como copos de nieve que puede sugerir malabsorcin.

Evolucin
Ante la clnica de tetania y su analtica, en planta se inici tratamiento con calcio intravenoso con dificultad para remontar la calcemia hasta que se aadi tratamiento con magnesio. Ante la asociacin de dficit de vitamina D, hipomagnesemia e hipocalcemia secundaria se inici estudio digestivo. Se realizaron anticuerpos

206

Paratiroides y metabolismo fosfoclcico

antitransglutaminasa y antiendomisio, siendo ambos negativos, y una biopsia intestinal compatible con enfermedad celiaca (fig. 1). Se paut tratamiento diettico y suplementos de calcio, magnesio, vitamina K y vitamina B12, normalizndose paulatinamente los niveles de calcio y magnesio en sangre. Actualmente, y tras la ltima revisin: calcio 8,47 mg/dl, magnesio 1,81 y la paciente se encuentra asintomtica, en tratamiento con dieta sin gluten, 1 g de calcio oral/d, 0,5 g/d de calcitriol y sales de magnesio 12 mEq/d.

Fig. 1. Biopsia intestinal compatible con enfermedad celiaca.

Diagnstico
Tetania por hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo funcional por hipomagnesemia. Hipomagnesemia y dficit de vitamina D por enfermedad celiaca de diagnstico tardo. El dficit de vitamina D ocasiona un hiperparatiroidismo secundario que puede cursar con hipocalcemia, pero la mala respuesta al aporte de calcio y vitamina D en nuestro caso orientaba a la presencia de ms alteraciones en el metabolismo fosfoclcico. La hipomagnesemia ocasiona una alteracin doble en la PTH, por un lado estimula su secrecin y; por otro, inhibe su efecto. La conjugacin de ambos cuadros (hipomagnesemia y dficit de vitamina D) apuntaba a una patologa intestinal que sorprendentemente result ser una enfermedad celiaca no diagnosticada a los 79 aos de edad. El diagnstico histolgico y su respuesta al tratamiento confirman este diagnstico, pese a la negatividad de la serologa.

DISCUSIN
La aparicin de un cuadro de obnubilacin en un anciano plantea fundamentalmente un origen isqumico o metablico. En nuestra paciente la evidente tetania, con grave hipocalcemia, abra un amplio abanico de posibilidades etiolgicas. El hipoparatiroidismo primario quedaba descartado por las cifras de PTH. El pseudohipoparatiroidismo tampoco pareca probable por su edad y el nivel no muy elevado de paratohormona, slo discretamente elevada.

207

BIBLIOGRAFA
1. Celiac disease manifesting as isolated hypocalcemia. Rickels MR Mandel SJ. Endocr Pract. 2004. 2. End o c rino l og y. De Groot. Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism (1611-36). Fifth edition, 2005. 3. Tratado de Endocrinologa. Trastornos hipocalcmicos. Williams, Larsen Kronenberg, Melmed, Polonsky (14471455). 10 Edicin, 2003. 4. Tratado de Endocrinologa. Trastornos del metabolismo del magnesio. Williams, Larsen Kronenberg, Melmed, Polonsky (1458-1459). 10 Edicin, 2003.

208

Tiroides

Incremento del bocio y dolor cervical en una paciente con hipotiroidismo autoinmune
I. Castro Dufourny, V. Martn Borge, M. C. Dassen, A. Fernndez Martnez Servicio de Endocrinologa Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIN

C. lvarez Escol Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis

hormonas tiroideas mostr una adecuada sustitucin.

Exploracin
Mujer de 59 aos, diagnosticada de hipotiroidismo primario autoinmune en 1994, en tratamiento sustitutivo con 100 g de levotiroxina al da. Las imgenes ecogrficas eran compatibles con bocio multinodular, sin ndulo predominante. Como antecedentes personales presentaba una histerectoma con doble anexectoma 13 aos antes y un sndrome ansiosodepresivo en tratamiento con diacepam y sulpiride. En agosto de 1999, consult por dolor cervical y aumento del bocio. Se realiz una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) que fue informado como sugestivo de tiroiditis linfocitaria. Un mes despus, presentaba aumento del bocio, dolor local y disfagia. No refera clnica de disfuncin tiroidea y la determinacin de En la exploracin fsica presentaba una masa cervical de consistencia dura e irregular que se extenda hacia el lado derecho hasta hacerse prcticamente posterior. No se observaban adenopatas. No presentaba lesiones pretibiales. El resto de la exploracin era normal.

Pruebas complementarias
Con la sospecha clnica de linfoma tiroideo, se realiz una nueva PAAF y una tomografa computadorizada (TC) cervicotoracoabdominal. La PAAF del tiroides y de la adenopata cervical dio el diagnstico de linfoma no hodgkiniano (LNH) de alto grado. En la TC se describan el bocio y adenopatas cervicales, sin otras lesiones.

211

En la radiografa de trax se observ un desplazamiento de la trquea hacia la izquierda, y un granuloma calcificado en el lbulo inferior derecho. El hemograma, la bioqumica y las hormonas tiroideas eran rigurosamente normales. Se le realiz una biopsia de mdula sea donde se observ una leve hiperplasia.

Diagnstico
Linfoma tiroideo no hodgkiniano estadio IIE e hipotiroidismo autoinmune.

Tratamiento
Se remiti a la paciente al Servicio de Oncologa para valoracin y tratamiento. Se le administraron seis ciclos de quimioterapia con ciclofosfamida, adriamicina y vincristina, seguidos de radioterapia (38 Gy). Como complicaciones present odinofagia y disfona que requirieron analgesia y tratamiento con corticoides.

ces, present infiltrados pulmonares en el segmento seis y en la lngula, y un ndulo subpleural en el lbulo superior derecho menor de 5 mm. Las mamografa y gammagrafa seas eran normales. Despus de tres aos con adecuada sustitucin con la misma dosis de levotiroxina (125 g) las necesidades fueron disminuyendo, requiriendo cada vez dosis menores en el ao siguiente (tabla I). Posteriormente desarroll una orbitopata tiroidea, con afectacin bilateral de la musculatura extraocular y de los rectos inferiores, medios y en menor grado de los laterales y superiores. Ante esta evolucin se determin el nivel de inmunoglobulina tiroestimulante (TSI) que fue de 105 U/l (rango normal: 0,9).

DISCUSIN
Presentamos un caso de enfermedad autoinmune tiroidea en el que concurren mltiples manifestaciones y complicaciones de su espectro1. En primer lugar, present un hipotiroidismo primario autoinmune con bocio

Evolucin
Cinco aos despus, la TC, que permaneca sin cambios hasta enton-

TABLA I. Evolucin de las necesidades de levotiroxina

11/99 2/00 5/00 9/00 8/01
TSH T4 Tto 3,64 0,78 125 0,87 0,95 125 1,66 0,88 125 0,1 1,3 132 0,85 1,35 132

9/02 6/03 9/03 11/03 1/04 6/04 8/04 10/04 12/04 4/04
0,38 1,4 132 0,13 0,16 1,16 1,12 114 93 0,14 1,19 75 2,39 0,90 50 1,13 13,65 7,84 0,89 0,80 0,90 50 50 61 2,41 10,5 1,07 75 0,87 75

Tto: tratamiento que tomaba en dicha fecha.

212

7
(enfermedad de Hashimoto), posteriormente desarroll una de las complicaciones raras de esta enfermedad (linfoma) y ms tarde se produjo una disminucin progresiva de las necesidades de tratamiento sustitutivo y desarrollo de orbitopata con elevacin de los anticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina. Es posible que no se haya producido un hipertiroidismo franco por la radioterapia externa aplicada. Esta evolucin apoyara la idea de que el estado funcional en la enfermedad autoinmune tiroidea dependera del predominio de unos anticuerpos u otros. La asociacin de linfomas con enfermedades autoinmunes ha sido extensamente descrita2, en especial con los LNH. La patologa tiroidea no es una excepcin aunque se asocie con ms frecuencia al linfoma de

Tiroides

Hodgkin (LH), siendo a su vez el desorden autoinmune ms frecuentemente descrito en este tipo de linfoma2. La patologa autoinmune suele preceder al diagnstico de LNH, al contrario de lo que ocurre en el LH. Se considera que la asociacin entre autoinmunidad y linfomas es bidireccional, es decir, que los linfomas ocurren con ms frecuencia en pacientes con patologa autoinmune y las manifestaciones de stas se desarrollan en el curso de linfomas3. En la patogenia estn implicadas alteraciones de la inmunidad, lo que puede dar lugar a cualquiera de los dos procesos. Otra etiologa propuesta es la estimulacin crnica de los linfocitos que se produce en las enfermedades autoinmunes, lo que aumentara el nmero de mutaciones3.

BIBLIOGRAFA
1. Dayan CM, Daniels GH. Chronic Autoinmune Thyroiditis. N Engl J Med. 1996; 335: 99-107. 2. Varoczy L, Gergely L, Zeher M, Szegedi G, Illes A. Malignant lymphoma-associated autoimmune diseases: a descriptive epidemiological study. Rheumatol Int. 2002; 22: 233-7. 3. Ehrenfeld M, Abu-Shakra M, Buskila D, Shoenfeld Y. The dual association between lymphoma and autoinmunity. Blood cells, molecules, and disease 2001; 27: 750-6.

213

Tumoracin cervical de rpido crecimiento

P. J. Pins Corrales, T. Antn Bravo, C. Aragn Valera, R. Sanchn Rodrguez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISIN

O. Gonzlez Albarrn Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de una mujer de 77 aos de edad que acude a nuestras consultas remitida ante la presencia de una masa cervical derecha de crecimiento rpido. La paciente presentaba antecedentes personales de bocio multinodular con prolongacin parcialmente intratorcica, normofuncin tiroidea y la presencia de un ndulo slido predominante localizado a nivel del lbulo tiroideo izquierdo que fue estudiado tres aos antes mediante ecografa y puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), que demostr una histologa benigna del mismo, no realizando seguimiento posterior de la patologa tiroidea. Cuando la paciente acude a las consultas de Endocrinologa y Nutricin refiere aparicin de masa cervical derecha de inicio hace aproximadamente dos meses y crecimiento rpido, asociando la presencia

de disfona, otalgia, prdida de peso y astenia. La paciente fue valorada mediante ecografa cervical dos meses antes de la aparicin de la masa cervical debido a la aparicin de cambios en las caractersticas de la tos, no objetivndose en ese momento cambios en la morfologa tiroidea respecto a la descripcin previa (bocio multinodular con extensin intratorcica y ndulo predominante en el lbulo izquierdo del tiroides).

Exploracin fsica
La paciente se encontraba normotensa y afebril, con buena nutricin, coloracin y perfusin. Eupneica, sin estridor alto y con buena tolerancia al decbito. A nivel del cuello llamaba la atencin en la inspeccin la presencia de una masa de gran tamao (al menos 7-8 cm) a nivel laterocervical derecho. A la palpacin se objetiva una masa de unos 8 cm de consistencia ptrea, con cierta adherencia a

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los planos profundos y no dolorosa a la palpacin. El resto de la exploracin fsica fue anodina.

Pruebas complementarias
Hemograma: sin alteraciones patolgicas. Velocidad de sedimentacin glomerular (VSG): 53 mm/h. Bioqumica con perfil heptico: sin alteraciones patolgicas. Tirotropina: 0,519 (dentro de la normalidad). Calcitonina: < 5 pg/ml (dentro de la normalidad). Tomografa computadorizada (TC) corporal: atrofia corticosubcortical sin lesiones ocupantes de espacio a nivel del crneo; en cuello (fig. 1) se describe masa laterocervical derecha dependiente de lbulo derecho del tiroides que asciende ocupando

espacio vascular con probable afectacin de cartida y yugular interna, erosin del cartlago tiroideo, abombamiento sin plano de clivaje del msculo esternocleidomastoideo y adenopatas ipsolaterales retroyugulares, alguna con centro necrtico. A nivel del tiroides tambin se describe la presencia de un ndulo hipodenso en cara posterior del lbulo tiroideo izquierdo. En el resto de la TC no se objetivaron otros hallazgos patolgicos.

Anatoma patolgica
Anatoma patolgica de PAAF de masa cervical derecha: abundante celularidad maligna en sbana y grupos poco cohesivos, con marcada anaplasia compatible con el diagnstico de carcinoma anaplsico de tiroides.

Diagnstico
Carcinoma anaplsico de tiroides.

Tratamiento
La paciente es valorada en conjunto con el Servicio de Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica y Ciruga General, programndose a la paciente para inicio de tratamiento quimioterpico con paclitaxel a dosis de 50 mg/m 2 por semana y tratamiento radioterpico, siendo desestimada la ciruga de inicio.

Fig. 1. Imagen de la TC a nivel cervical.

216

7
Evolucin
Previo al inicio del tratamiento la paciente sufre un importante empeoramiento de su estado general con deterioro progresivo de la funcin renal y aparicin de estridor respiratorio que impide el inicio del tratamiento quimioterpico y radioterpico, falleciendo la paciente 30 das despus del diagnstico y alrededor de 90 das despus de la aparicin de la masa cervical.

Tiroides

DISCUSIN
El carcinoma anaplsico de tiroides se caracteriza por encontrarse entre los tumores ms agresivos de la especie humana, con una rpida progresin tanto local como a distancia desde el momento del diagnstico y por presentar una pobre respuesta a los tratamientos convencionales. Este tumor es ligeramente ms frecuente en mujeres que en varones y la edad de diagnstico suele estar por encima de los 65 aos. En el momento del diagnstico casi la mitad de los pacientes presentan metstasis a distancia y la gran mayora presenta invasin local, siendo ste el principal factor pronstico1. La supervivencia media de estos pacientes puede variar entre los 43

meses conseguidos con una reseccin quirrgica con intencin curativa, a los tres meses conseguidos con resecciones paliativas, quimioterapia, radioterapia o la combinacin de ellos1. En aquellos casos que presentan invasin local avanzada desde el momento del diagnstico se han logrado supervivencias ligeramente superiores cuando el tratamiento se inicia con quimioterapia y radioterapia, seguido posteriormente de ciruga en caso de ser posible sta2. Por otra parte, cualquiera de estos tratamientos de manera aislada no han demostrado su eficacia. En lo referente al tratamiento quimioterpico, la doxorrubicina ha sido el tratamiento ms frecuentemente utilizado, en ocasiones aislada y en otros casos en combinacin; sin embargo, los resultados son desalentadores en la mayora de estudios3 y la importante toxicidad constituye su principal limitacin4. En la actualidad paclitaxel ha demostrado la mayor actividad frente al carcinoma anaplsico de tiroides5; sin embargo, las respuestas son siempre parciales y la supervivencia muy corta, por lo que an queda un largo camino por descubrir en el tratamiento de este agresivo tumor.

217

BIBLIOGRAFA
1. Haigh PI, Ituarte PH, Wu HS, Treseler PA, Posner MD, Quivey JM, et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer. 2001; 91: 2335-42. 2. Besic N, Auersperg M, Us-Krasovec M, Golouh R, Frkovic-Grazio S, Vodnik A. Effect of primary treatment on survival in anaplastic thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2001; 27: 260-4. 3. Williams SD, Birch R, Einhorn LH. Phase II evaluation of doxorubicin plus cisplatin in advanced thyroid cancer: a Southeaster n Cancer Study Group Trial. Cancer Treat Rep. 1986; 70: 405-7. 4. Schlumberger M, Parmentier C, Delisle MJ, Couette JE, Droz JP, Sarrazin D. Combination therapy for anaplastic giant cell thyroid carcinoma. Cancer. 1991; 67: 564-6. 5. Ain KB, Egorin MJ, DeSimone PA. Treatment of anaplastic thyroid carcinoma with paclitaxel: phase 2 trial using ninety-six-hour infusion. Collaborative Anaplastic Thyroid Cancer Health Intervention Trials (CATCHIT) Group. Thyroid. 2000; 10: 587-94.

218

Paciente con agitacin y fiebre que acude a Urgencias

T. Gonzlez Losada, M. Prez Pelayo, S. Herranz Antoln, S. Fuentes Tudanca Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Severo Ochoa. Madrid
SUPERVISIN

D. del Olmo Garca Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de una mujer de 25 aos, que encontrndose previamente asintomtica, es trada por sus familiares a Urgencias de nuestro centro. La familia cuenta que tras una situacin emotiva (accidente de uno de sus hijos) y una discusin familiar intensa presenta un cuadro de agitacin psicomotriz progresiva, con cada al suelo, con posterior obnubilacin y disminucin del nivel de conciencia. Los familiares que la han acompaado durante todo el da refieren que no ha ingerido alcohol, ni frmacos, ni otras sustancias txicas. No ha presentado movimientos tnico-clnicos, ni relajacin de esfnteres. No fiebre termometrada los das previos, no rigidez de nuca, no tos, no expectoracin, no dolor abdominal, diarrea, ni sndrome miccional. No cuadros previos similares.

Presentaba como antecedentes personales un cuadro de bocio y tirotoxicosis, probablemente secundario a enfermedad de Graves, seguido en otro centro, para el que la paciente haba seguido tratamiento con antitiroideos que haba suspendido dos aos antes por iniciativa propia. Embarazo con parto eutcico de un recin nacido a trmino, con peso adecuado para la edad de gestacin, dos aos antes del cuadro actual. Sigue tratamiento con anticonceptivos orales.

Exploracin fsica
Taquicardia a 130 latidos por minuto; taquipneica a 26 respiraciones por minuto; tensin arterial 160/90 mmHg; temperatura 38,4C. Saturacin de oxgeno con pulsioximetra del 96%. Obnubilada. No responde a estmulos verbales, aunque s a estmulos dolorosos con apertura ocular e

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intentando localizar el estmulo. Hipercinesia y lenguaje confuso, no inteligible. Pupilas isocricas y normorreactivas, con pares craneales aparentemente sin alteraciones. No rigidez de nuca. Cabeza y cuello: cartidas rtmicas y simtricas. Bocio grado IIb, blando, difuso, no se palpan ndulos, ni adenopatas. Auscultacin cardiopulmonar: rtmica a 130 latidos por minuto, sin soplos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroareos positivos. Aparentemente no doloroso, a la palpacin, no defensa. Puo-percusin renal bilateral negativa. Extremidades inferiores con mculas hipocromas en tobillo derecho compatibles con vitligo.

Pruebas complementarias
Bioqumica: glucosa 131 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; sodio (Na) 141 mEq/l; potasio (K) 4,0 mEq/l; cloro (Cl) 110 mEq/l; CKMB 18,0 U/l. Hemograma: hemoglobina 12, 8 g/dl; volumen corpuscular medio (VCM) 83,3 fl; plaquetas 340.000; leucocitos totales 10.130/l, (41,3% neutrfilos; 44,7% linfocitos; 5,4%, monocitos), sin desviaciacin izquierda. Hemostasia: tiempo de protombina (TP) 12,7 s; ndice de Quick (IQ)

99%; tiempo de protombina parcial activado (TTPA) 30,8 s. En la gasometra arterial basal presenta un pH de 7,43; presin parcial de oxgeno (pO2) 81,30 mmHg; presin parcial de dixido de carbono (pCO 2 ) 34,4 mmHg; HCO 3 22,40 mmol/l; EB-1,5 mmol/l. Se recoge orina el sedimento: leucocitos negativos; nitritos negativos; pH 5,0; cuerpos cetnicos 10; hemates negativos. Sedimento: sin datos patolgicos. Test de embarazo negativo. Electrocardiograma en ritmo sinusal a 120 latidos por minuto, pobre crecimiento de R en precordiales derechas, con alteraciones inespecficas de la repolarizacin. Radiografa de trax: sin alteraciones significativas. Tomografa computadorizada (TC) craneal (tras administracin de benzodiacepinas por agitacin): no se visualizan imgenes de isquemia, de hemorragia, de ocupacin de espacios subaracnoideos, ni dilatacin ventricular. Txicos en orina: negativo para opiceos. Positivo para benzodiacepinas (administradas previamente, para realizacin de TC craneal). Etanol en plasma: 3,6 mg/dl (050). Se realiza puncin lumbar (tras benzodiacepinas intravenosas): se extrae lquido cefalorraqudeo (LCR) claro, con 1,0 leucocitos/l, 75 hema-

220

7
tes/l, protenas 30 mg/dl, glucosa 95 mg/dl. Se recogen hemocultivos.

Tiroides

Diagnstico
La paciente continua obnubilada y la fiebre se eleva a 39,4C. Ante una paciente con fiebre sin causa infecciosa aparente, con taquicardia, alteracin del nivel de conciencia, y antecedentes de tirotoxicosis con tratamiento inadecuado, y bocio, se sospecha un cuadro de tormenta tiroidea que se confirma con la solicitud de hormonas tiroideas: tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 U/ml. Con el diagnstico de tormenta tiroidea, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro con un Glasgow de 8, y se inicia tratamiento: propiltiouracilo 300 mg cada 4 h administrado por sonda nasogstrica, dexametasona 2 mg cada 6 h por va intravenosa, propanolol 40 mg cada 6 h por sonda nasogstrica y sueroterapia, as como paracetamol 1 g intravenoso cada 8 h, como antipirtico.

ciente y orientada en espacio, tiempo y persona. A los tres das de iniciar tratamiento, la paciente mantiene una conversacin y deambula con normalidad, aunque mantiene cierta distraibilidad, y temblor fino distal. Se reciben hemocultivos negativos. Se realiza gammagrafa tiroidea con hipercaptacin difusa. A las dos semanas es dada de alta con tirodril 2 comprimidos cada 6 h, y propanolol 40 mg/8 h va oral. Al mes y medio presenta una T4 libre 0,89 mg/dl y TSH 0,05 U/ml con tratamiento oral. Se reciben unas immunoglobulinas tiroestimulantes (TSI) 167,4 UI/l. Una vez normalizada la funcin tiroidea se realiza tratamiento definitivo con tiroidectoma subtotal, tras la cual la paciente permanece asintomtica.

DISCUSIN
La tormenta tiroidea o crisis tirotxica es una rara situacin, que consiste en una tirotoxicosis extrema. Se trata de un cuadro con elevada mortalidad, en torno al 20%, que consigue reducirse con un diagnstico precoz. Frecuentemente son pacientes con una enfermedad de Graves o un bocio multinodular previo, en muchas ocasiones insuficientemente tratado o sin tratar1. Suele tener un inicio brusco, y relacionarse con un factor precipitante como traumatismo, infeccin, estrs grave, ciruga, y menos a

Evolucin y tratamiento
La paciente evoluciona favorablemente. A las 24 h de iniciarse tratamiento se encuentra afebril (temperatura 36,2C), con una frecuencia cardiaca (FC) estable a 84 latidos por minuto, y con mejora del nivel de conciencia, estando la paciente cons-

221

menudo, a causa de una tiroiditis por radiacin, un accidente cerebrovascular, cetoacidosis diabtica, toxemia gravdica, parto, induccin anestsica2, o incluso intoxicacin por frmacos como el cido acetilsaliclico3. El mecanismo por el cual dichos factores empeoran la tirotoxicosis parece relacionado con liberacin de citocinas. El cuadro clnico corresponde al de un hipermetabolismo severo con: fiebre casi constante, taquicardia, afectacin del nervioso central, (desde el nerviosismo, y la agitacin, hasta el coma), y finalmente puede existir afectacin del aparato digestivo con nuseas, vmitos, hiperdefecacin, dolor abdominal e ictericia. Tambin se han descrito casos de fallo multiorgnico4. Este cuadro clnico en un paciente con historia de tirotoxicosis previa, bocio o exoftalmos, o ambos, es suficiente para establecer el diagnstico y se debe iniciar tratamiento de urgencia sin esperar a la confirmacin de laboratorio. Se han empleado los criterios de Burch y Wartofsky para facilitar el diagnstico (tabla I). En el caso descrito, la paciente presenta una puntuacin mxima de 70 puntos, lo cual apoya el diagnstico. Por otra parte, las cifras de T4 y T3 libres no suelen ser ms elevadas de las que se encuentran en las tirotoxicosis no complicadas. El tratamiento se encamina a corregir la tirotoxicosis grave y la

enfermedad precipitante del cuadro, e instaurar un tratamiento sintomtico general. Se debe monitorizar a los pacientes en una UCI en las etapas iniciales del tratamiento. Se administran dosis altas de un frmaco antitiroideo, por va oral, por sonda nasogstrica o por va rectal si es necesario. Se prefiere propiltiouracilo (300400 mg/4 h) ya que adems inhibe la conversin perifrica de T4 a T3 por inhibicin de la yodotironina-desyodinasa tipo 1. El yodo, administrado en forma de solucin de yoduro potsico (5 gotas /6 h), ipodato (0,5 g/12 h) o como yoduro sdico intravenoso (0,250 g/6 h), retrasa de manera aguda la liberacin de hormona por el tiroides. El yodo debe administrarse una hora despus del propiltiouracilo, para inhibir as la sntesis de hormona tiroidea que se pudiese formar a partir del yodo aportado. Se administran corticoides orales (dexametasona 2 mg/6 h) o intravenosos (hidrocortisona 100 mg/8 h), para disminuir la liberacin de hormona tiroidea y para disminuir la conversin de T4 a T3. El tratamiento sintomtico incluye la correccin de las alteraciones electrolticas, la preservacin del volumen sanguneo y la glucemia. Para la correccin de la hiperpirexia, se prefiere el paracetamol a los salicilatos, ya que estos ltimos compiten con la T4 y la T3 en la fijacin de la tiroglobulina, y la

222

7
TABLA I. Criterios diagnsticos para la tormenta tiroidea
Fiebre 37,2-37,7C . . . . . . . . . . . . . . 5 37,8-38,3C . . . . . . . . . . . . . 10 38,4-38,8C . . . . . . . . . . . . . 15 38,9-39,4C . . . . . . . . . . . . . 20 39,5-39,9C . . . . . . . . . . . . . 25 > 40C . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Afectacin del sistema nervioso central Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Agitacin Moderada . . . . . . . . . . . . . . . 20 Delirio Psicosis Letargia extrema Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Convulsin Coma Disfuncin gastrointestinal Moderada . . . . . . . . . . . . . . . 10 Diarrea Nuseas/vmitos Dolor abdominal Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Ictericia no explicada

Tiroides

Afectacin cardiovascular Taquicardia 99-109 . . . . . . . . . . . . . . . 5 110-119 . . . . . . . . . . . . . 10 120-129 . . . . . . . . . . . . . 15 130-139 . . . . . . . . . . . . . 20 > 139 . . . . . . . . . . . . . . 25 Insuficiencia cardiaca Leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Edema pretibial Moderada Derrame pleural bilateral Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Edema intersticial Fibrilacin auricular . . . . . . . . 10 Historia precipitante Negativa . . . . . . . . . . . . . . . . 0 Positiva . . . . . . . . . . . . . . . 10

Una puntuacin de ms de 45 es altamente sugestiva de tormenta tiroidea; una puntuacin entre 25 y 44 puntos apoya el diagnstico; con menos de 25 puntos la tormenta tiroidea improbable. Tomado de Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid strom. Endocrinol Clin North Am. 1993; 22: 263.

transtiretina y por tanto aumentan los niveles de hormonas libres. Se administran betabloqueantes para el control de la frecuencia cardiaca y para alivio sintomtico de las palpitaciones.

En casos graves tambin se ha llegado a emplear dilisis peritoneal, plamafresis para eliminar las hormonas tiroideas de la circulacin, y colestiramina que se fija a la T3 y a la T4 a nivel del tracto gastrointestinal5.

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BIBLIOGRAFA
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Disnea y estridor
M. Arraiza Ruiz de Galarreta, K. Kalic Kalic, I. Sangil Monroy Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Cantabria
SUPERVISIN

A. Snchez Marcos Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Motivo de consulta: mujer de 72 aos, remitida desde Urgencias hace dos das por hallazgo de bocio. Filiacin: viuda y sin hijos.

Antecedentes personales
Obesidad. Asma. Ingreso en Neumologa por infeccin respiratoria hace un mes (durante cinco das). Intervenciones quirrgicas: apendicectoma. Tratamiento habitual: actualmente broncodilatadores. Otros antecedentes: G2 P1 A1 (muerte intratero y muerte precoz por malfomacin grave).

Enfermedad actual
Disnea de tres meses de evolucin que ha ido hacindose progresiva-

mente de mayor grado, pasando de una situacin basal normal a disnea de moderados-mnimos esfuerzos (clase II-III de la NYHA); sensacin de ocupacin de la garganta que aumenta en decbito supino y atragantamientos ocasionales. En el ltimo invierno (tres meses atrs) ha presentado episodios de agudizacin de la disnea en el contexto de infecciones respiratorias y broncospasmo. Hace un mes acude a Urgencias con clnica de infeccin respiratoria y es ingresada, recibiendo tratamiento antibitico, broncodilatador y corticoideo. Posteriormente al ingreso, el cuadro no ha llegado resolverse, acudiendo varias veces al Servicio de Urgencias y recibiendo tratamiento ambulatorio reiterativo con corticoides y antibiticos. En la ltima visita a Urgencias, hace dos das, se le detecta la existencia de bocio y estridor y se le remite a Endocrinologa.

225

La paciente insiste en encontrarse con gran deterioro general a raz de este proceso.

Impresin diagnstica
Con el diagnstico de presuncin de bocio multinodular endotorcico e insuficiencia respiratoria crnica agudizada secundaria a asma, bocio y obesidad, se aumenta su tratamiento broncodilatador, se remite a Neumologa y se solicitan las siguientes pruebas complementarias de forma preferente: Tomografa computadorizada (TC) cervicotorcica. Ecografa cervical. Curva flujo-volumen.

Exploracin fsica
Auscultacin pulmonar 120/70; Peso 95,300 kg; talla 1,595 cm; ndice de masa corporal (IMC): 37,4 kg/m2 (obesidad tipo 2); frecuencia respiratoria (FR): 20; estridor inspiratorio. C y C: bocio nodular grado 3 a expensas de lbulo tiroideo derecho (LTD), de consistencia dura, forma irregular, que se extiende a regin cervical y regin torcica. Ndulo predominante en LTD de unos 4 cm. No se palpan adenopatas. Auscultacin cardiaca: rtmica sin soplos. Auscultacin pulmonar: roncus y sibilancias dispersos, hipofonesis acusada.

Ingreso en Neumologa al da siguiente

La paciente acude de nuevo a Urgencias a las 24 h al no mejorar de manera significativa con el nuevo tratamiento. Se decide ingreso. Se realizan las siguientes pruebas: Radiografa de trax: impronta del luminograma traqueal sugestiva de bocio. Ecografa cervical: bocio multinodular; el mayor ndulo en LTD: slido, hipoecognico, bordes irregulares, componente intratorcico. TC cervicotorcica (figs. 1 y 2): LTD (4 x 6 x 4 cm): tumoracin hipodensa (3 x 4 x 3 cm) irregular, necrtica, con alguna calcificacin dismrfica. Infiltracin de la pared derecha traqueal, nodularidad dentro de la luz que produce

Pruebas complementarias
Radiografa de trax (hace un mes): informada como sin condensaciones patolgicas. Gasometra arterial (GSA) basal (hace un mes): presin parcial de oxgeno (pO2) 83 mmHg; presin parcial de dixido de carbono (pCO 2 ) 35 mmHG; pH 7,42. Hemograma: ligera granulocitosis (con corticoides). Bioqumica y hormonas tiroideas: glucosa 139 mg/dl; resto normal.

226

7
estrechez mayor del 80%; otros dos ndulos de aspecto benigno. Lbulo tiroideo izquierdo (LTI): ndulos y calcificaciones de aspecto benigno. Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de ndulo dominante: clulas atpicas pobremente diferenciadas. Exploracin larngea por fibroscopia: cuerdas vocales de morfologa y movilidad normales; luz gltica normal. Electrocardiograma (ECG): RS a 100 lpm, eje a 0 grados. No alteraciones de la repolarizacin.

Tiroides

Fig. 1. Imgenes frontal y sagital del tumor (TC cervicotorcica 9-5-2005).

Diagnstico
Carcinoma anaplsico de tiroides que invade estructuras vecinas, sin invadir ganglios, sin metstasis a distancia (no metstasis pulmonares en la radiografa ni en el TC torcica, no alteracin de la pruebas de funcin heptica ni de la fosfatasa alcalina (FA), no focalidad neurolgica ni cefalea). Se diagnostica carcinoma anaplsico de extensin regional (traqueal) sobre bocio multinodular. T4a y estadio IVa. Estenosis traqueal grave secundaria. Diagnosticado el caso, es valorada por Ciruga Torcica.

Fig. 2. Imgenes axiales de la mxima estenosis traqueal (TC cervicotorcica 9-52005).

Evolucin
Clnicamente la situacin se mantiene estable: la paciente presenta disnea de mnimos esfuerzos (precisa

con O2 por gafas nasales a 2 l/min) y estridor muy importante. Da 10 de ingreso: broncoscopia rgida con dilatacin traqueal y lser. Se toma biopsia de la tumoracin. Biopsia pared traqueal: carcinoma pobremente diferenciado (Pan creatinina cinasa (CK) positivo; CD45, tiro-

227

globulina, TTF-1, cromogranina, calcitonina negativo). Invade mucosa y pared traqueal. Da 11 de ingreso: broncoscopia rgida para colocacin de prtesis a nivel subgltico (polyflex 18 x 60 mm). Mejora clnica inicial. Da 12 de ingreso: la paciente presenta agudizacin de la insuficiencia respiratoria (baja la saturacin de oxgeno, taquipnea, abundantes secreciones respiratorias). Sospechando el deslizamiento de la prtesis se realiza laringoscopia para recolocarla. El intento es fallido y la paciente fallece por parada respiratoria.

DISCUSIN
En esta paciente el diagnstico de su enfermedad era difcil y tard en realizarse. La dificultad consista, primero, en la baja incidencia de esta neoplasia (2/milln/ao) y, segundo, en los factores de nuestra paciente agravantes de su disnea, la obesidad y el asma, que encubran la influencia del bocio en ella, que iba produciendo estenosis traqueal de forma rpida y fulminante. Hasta que no apareci el estridor no fue ms evidente la estenosis traqueal. El carcinoma anaplsico se dice que es uno de los carcinomas humanos ms agresivos y malignos que existen1. Excepto unos pocos casos, su evolucin es rpida y fatal.

Su mortalidad es del 100% y los factores pronsticos positivos que mejoran la supervivencia segn los ltimos estudios son: la edad menor de 60 aos, la localizacin intratiroidea y el tratamiento combinado con ciruga y radioterapia 1 ; no se ha demostrado que el tamao menor de 6 cm lo sea, como se deca clsicamente. El tratamiento con ciruga slo es eficaz en los primeros estadios y ha de combinarse con radioterapia fraccionada. El 90% de los carcinomas anaplsicos ya est extendido al diagnstico, como en el ejemplo presentado, y el 10-20% presenta metstasis a distancia (90% pulmonares). El 50% se presentan sobre un bocio multinodular, como en nuestra paciente. Los sntomas ms frecuentes son la disnea (35%), la disfagia (30%), la ronquera (25%) y la tos (25%). La causa de muerte es en el 5060% la obstruccin de la va area superior y en el resto las complicaciones regionales y a distancia. En el caso de nuestra paciente, la nica posibilidad teraputica, dada la invasin de la va area, era paliativa, desobstruyendo la misma. Una vez estabilizada la funcin respiratoria, hubiera podido intentarse tratamiento con radioterapia fraccionada y quimioterapia con doxorrubicina (radiosensibilizante)1-3.

228

7
BIBLIOGRAFA
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Tiroides

3. Prierie JP, Muzikanski A, Gaz RD, Faquin WC, Ott MJ. The effect of surgery and radiotherapy on outcome of analastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol. 2002; 9: 57-64.

229

Bocio de rpido crecimiento y recidivante

E. Maqueda Villaizn Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares
SUPERVISIN

P. Saavedra Vallejo Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 32 aos de edad, diagnosticada a los 27 aos de bocio multinodular normofuncionante sin datos de autoinmunidad y de caractersticas citolgicas compatibles con hiperplasia nodular. A los nueve meses del diagnstico, el bocio haba aumentado de tamao hasta casi duplicarlo (ndulos ecogrficos de 44 mm en el lbulo tiroideo derecho [LTD] y de 29 mm en el lbulo tiroideo izquierdo [LTI]). En ningn momento la paciente haba presentado sntomas de disfuncin tiroidea o de compresin local. Ante la presencia de un bocio de gran tamao, de rpido y progresivo crecimiento se decidi la extirpacin quirrgica, casi total, de la glndula. La pieza de tiroidectoma pes 165 g y la histologa demostr amiloidosis secundaria (AA) difusa en el estroma

acompaada de ligera infiltracin adiposa e hiperplasia nodular mltiple de tiroides con abundante coloide (fig. 1). A los dos meses de la tiroidectoma, reapareci un ndulo sobre resto tiroideo y a los seis meses el tamao del ndulo era de 38 mm de dimetro mximo.

Fig. 1. Tincin de rojo Congo x 40 que identifica la protena amiloide (flechas) entre tejido tiroideo normal. Cortesa del Dr. G. Olmedilla.

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Antecedentes personales
Cuadro infanto-juvenil de poliartralgias de grandes y pequeas articulaciones acompaadas de niveles muy elevados de reactantes de fase aguda. Por ese motivo, se estudi en el Servicio de Reumatologa, donde se descartaron artritis reumatoide juvenil u otras patologas reumatolgicas especficas. A pesar de no llegarse a un diagnstico especfico, la paciente mantiene desde entonces tendencia a trombocitosis, anemia y velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada. No nuevos episodios de artritis ni dolores musculares. Distrofia cristalina de Scheiber complicada, a los 16 aos, con leucoma corneal que precis trasplante y retrasplante por rechazo en dos ocasiones, a pesar del tratamiento con ciclosporina. Sordera neurosensorial bilateral, de etiologa no filiada, diagnosticada a los 17 aos de edad. Diagnosticada a los 22 aos de edad de infeccin virus de inmunodeficiencia humana (VIH) por probable contagio heterosexual, al observarse, en una placa simple de trax, lesiones pulmonares. Las serologas para virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) y toxoplasma resultaron negativas. Tras iniciar tratamiento con antirretrovirales mantiene carga viral indetectable, CD4 > 400 y

ausencia de infecciones oportunistas (estadio C2). Bronquiectasias diagnosticadas en una radiografa simple de trax coincidiendo con el diagnstico de VIH. En la misma exploracin, se encontraron lesiones pulmonares nodulares, por lo que se realiz broncoscopia con recogida de muestras para baciloscopia. El resultado fue negativo y no se encontraron datos de infeccin pulmonar especfica. A los 25 aos, la paciente consult en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal y fiebre. Se realiz una laparotoma exploratoria, observndose exudado peritoneal abundante, iletis y adenopatas mesentricas. En la intervencin se practic apendicetoma. Tras el estudio morfolgico, las adenopatas se catalogaron como granulomas necrotizantes con bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) positivo. No se dispuso de cultivo. Dado que el postoperatorio evolucion de manera trpida, con derrame pleural bilateral, distensin abdominal, infiltrados pulmonares y varicela diseminada, se trat a la paciente con tuberculostticos.

Antecedentes familiares
En la familia no se conocen antecedentes de enfermedad tiroidea. Sin embargo, su nica hermana tambin padece distrofia corneal.

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7
Exploracin fsica
Peso 60 kg; talla 170 cm (ndice de masa corporal [IMC] 20 kg/m2). Cicatriz de tiroidectoma en buen estado, tiroides aumentado de tamao, a expensas principalmente de un ndulo en LTI, de unos 4 cm, de consistencia fibroglandular, que se desplaza con la deglucin.

Tiroides

Evolucin
Tras el diagnstico de amiloidosis AA, se revisaron las biopsias de la laparotoma previa, correspondientes a ganglio linftico y apndice ileocecal. Se encontraron abundantes depsitos de amiloide en el tejido adiposo mesentrico y periapendicular, en las paredes vasculares, sobre todo en el tejido adiposo y slo de forma ocasional en pequeos vasos de la pared apendicular. Para completar el estudio de extensin de amiloidosis se realiz una tomografa computadorizada (TC) cervicotoracoabdominal donde se encontraron mltiples adenopatas en mediastino y retroperitoneo (no biopsiadas). La proteinuria ha ido progresando desde el diagnstico (2.337 mg/da a los tres aos del diagnstico), lo mismo que el deterioro de la funcin renal (creatinina 1,5 mg/dl; aclaramiento de creatinina 57 ml/min). Tras realizar pruebas para intentar conocer si el desencadenante de la amiloidosis AA era alguna patologa tratable, no se lleg a conclusin alguna. Se descart una enfermedad inflamatoria intestinal mediante un trnsito gastrointestinal y el estudio gentico de fiebre mediterrnea familiar (FMF) fue negativo. Sin embargo, dados los antecedentes de la paciente (artralgias en la infancia y peritonitis exudativa) se decidi tratarla como si fuera una FMF. El bocio se mantuvo estable en tratamiento con colchicina.

Pruebas complementarias
Hormonas tiroideas (en tratamiento sustitutivo con 125 g/da): tirotropina (TSH) 2,8 U/ml; tiroxina (T4) libre 1,2 ng/dl. Anticuerpos antitiroideos: negativos. Proteinuria (con funcin renal normal, aclaramiento de creatinina 112 ml/min): 1073 mg/da. Ecografa tiroidea (a los seis meses de la tiroidectoma): ausencia de LTD. En LTI ndulo de ecogeneicidad mixta, con reas qusticas y slidas, de 25 x 22 x 38 mm. No se aprecian adenopatas laterocervicales. Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) (a los dos aos de la ciruga): frotis sugestivo de hiperplasia nodular con degeneracin qustico-hemorrgica. Amiloidosis. Reaccin granulomatosa.

Diagnstico y tratamiento
Amiloidosis sistmica diagnosticada por afectacin tiroidea. Recidiva de bocio amiloide.

233

Sin embargo, a los dos aos de iniciado el tratamiento, se suspendi por intolerancia digestiva. Dos meses despus, el ndulo tiroideo haba aumentado (dimetros ecogrficos de 53 x 50 x 42 mm) (fig. 2).

DISCUSIN
Amiloidosis es un trmino genrico que hace referencia al depsito extra-

Fig. 2. Bocio de gran tamao. Se observa cicatriz previa y TC cervical donde se muestra gran masa paratraqueal izquierda con desplazamiento de trquea que corresponde al bocio.

celular de una variedad de protenas de bajo peso molecular denominadas amiloide1. La presentacin clnica de la amiloidosis AA suele ser multisistmica y es raro que debute como enfermedad localizada2. La amiloidosis AA se relaciona con la presencia de alguna situacin inflamatoria sistmica, como artritis reumatoide, bronquiectasias, infecciones crnicas, osteomielitis y FMF2,3. La afectacin tiroidea en la amiloidosis generalizada es infrecuente y casi todos los casos han sido descritos asociados con FMF4,5. En este caso el tiroides es el rgano a travs del cual se obtuvo el diagnstico. Pero por qu es el tiroides el rgano afectado de forma preferente? Una hiptesis podra ser que el tiroides fuera el rgano ms vulnerable de esta paciente, y que sobre una alteracin previa (hiperplasia nodular) se deposite el amiloide. Una vez sobrepasado el lmite de depsito tiroideo la protena amiloide busque otros rganos donde acumularse. Otra explicacin podra ser que todo estuviera genticamente determinado. En esta paciente, el estudio gentico para FMF fue negativo, lo que contrasta con la buena respuesta del bocio a la colchicina (si bien la afectacin renal progresa a pesar del tratamiento). Podramos encontrarnos ante un caso de FMF con una mutacin no descrita previamente, ya que no se conocen el 100% de los defectos moleculares.

234

7
Por otro lado, la protena AA se asocia, adems de a FMF, a enfermedades infecciosas crnicas e inflamatorias2. En este caso lo nico que podra tener relacin causal seran

Tiroides

las bronquiectasias y tal vez el VIH (aunque en la bibliografa no hay ningn caso descrito relacionado nicamente con ste, sin presentar asociadas otras infecciones).

BIBLIOGRAFA
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235

Tumores gastroenteropancreticos

Localizacin de un insulinoma
M. Gimnez lvarez, J. Nicolau Ramis, L.C. Choque Uo Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnic i Universitari. Barcelona
SUPERVISIN

I. Halperin Rabinovich Consultor

CASO CLNICO
Anamnesis
Motivo de consulta: paciente mujer de 36 aos derivada a nuestro centro para realizacin de un cateterismo selectivo de arterias pancreticas (CSAP) con inyeccin de gluconato clcico. Antecedentes patolgicos: No alergias medicamentosas conocidas ni hbitos txicos. Sin antecedentes personales de inters. Sin antecedentes familiares de inters. Enfermedad actual: la historia de esta paciente se remonta a un ao anterior, cuando consulta a otro centro por un cuadro sincopal y se determina glucemia venosa de 40 mg/dl. Durante este primer ingreso la paciente present varias hipoglucemias en ayuno con insulinemias

superiores a 6 U/ml y anticuerpos antiinsulina negativos. Los parmetros de funcin heptica, renal, hemograma as como funcin tiroidea y eje corticotropo determinados se encontraron en los lmites de la normalidad. Durante los seis meses siguientes, se realizaron las siguientes pruebas de imagen para localizar la lesin: tomografa computadorizada (TC) abdominoplvica, resonancia magntica (RM) selectiva pancretica, octreoscn y ecoendoscopia, sin conseguirse dicho objetivo. Entretanto, la paciente realiz dieta fraccionada pese a lo cual present repetidos episodios compatibles con hipoglucemias, bien tolerados, sin nuevos episodios de prdida de conciencia y con aumento significativo de peso. Tras el diagnstico clnico y bioqumico de hiperinsulinismo endgeno sin haberse podido localizar la lesin anatmica mediante las exploraciones convencionales, la paciente fue trasladada a nuestro centro para realizacin de CSAP.

239

Exploracin fsica
ndice de masa corporal (IMC) 34,92 kg/m 2 ; tensin arterial (TA) 108/73 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 90 latidos por minuto. Normocoloreada, normohidratada. Tonos cardiacos rtmicos sin soplos; no ingurgitacin yugular; no edemas; pulsos perifricos conservados. Murmullo vesicular conservado. Abdomen globuloso, blando y depresible, no visceromegalias palpables, peristaltismo conservado. Exploracin neurolgica: no alteracin de funciones superiores, no dficit sensitivomotor. Pupilas isocricas normorreactivas. No meningismo. No alteraciones en la marcha.

Determinacin de sulfonilureas en sangre: negativo. TC abdominoplvica: colelitiasis, esteatosis heptica. Pncreas sin lesiones. RM selectiva pancretica: examen dentro de los lmites de la normalidad. Octreoscan: negativo. Ecoendoscopia: sin lesiones pancreticas.

Diagnstico
Hiperinsulinismo endgeno: sospecha de insulinoma no localizado.

Tratamiento
Dieta fraccionada (6-8 comidas/da).

Evolucin
Sospecha de insulinoma no localizado anatmicamente: tras el diagnstico clnico y bioqumico de hiperinsulinismo endgeno se procedi a la localizacin anatmica de la lesin. Ante el fallo para la localizacin de la lesin en la TC abdominoplvica, RM selectiva pancretica, octreoscn y ecoendoscopia aportados, la paciente fue remitida a nuestro centro para la realizacin del CSAP con inyeccin de gluconato clcico para estmulo de la secrecin de insulina (sensibilidad del 93% en la localizacin de lesiones). En nuestro caso, el CSAP mostr hiperestimulacin de la secrecin de insulina en tres de las cuatro ramas

Pruebas complementarias
Cociente glucemia/insulinemia (IRMA) en ayuno: 40 mg/dl (8,2 U/ml; 37 mg/dl; 9,7 U/ml). Glucemias capilares en ayuno (mg/dl): 51, 46, 42, 53, 51 e hipoglucemias postprandiales. Anticuerpos antiinsulina: negativos. Corticotropina (ACTH), cortisol plasmtico, tirotropina (TSH) y analtica general dentro del lmite de la normalidad. Pptido C basal (RIA): 2,2 ng/ml (con glucemia de 40 mg/dl).

240

8
arteriales estudiadas (insulinemia perifrica: 83,106 U/ml) (tabla I). En ese momento, ante tales resultados del CSAP, se orient el diagnstico como enfermedad pancretica difusa (insulinoma mltiple frente a nesidioblastosis). Dada la baja frecuencia de estas entidades, se decidi, previamente a la ciruga, repetir la ecoendoscopia, as como la realizacin de una TC abdominohelicoidal. Ambas exploraciones mostraron la presencia de una lesin nica de 15 x 8 mm bien localizada y accesible, que pudo ser enucleada por va laparoscpica. La lesin se hallaba a nivel del istmo del pncreas. El resultado anatomopatolgico peroperatorio inform que se trataba de una tumoracin neuroendocrina con mrgenes libres (1,5 x 1 x 0,5 cm). La inmunohistoqumica fue levemente positiva para cromogranina e insulina, con una proliferacin

Tumores gastroenteropancreticos

menor al 5 %, siendo esto ltimo indicativo de buen pronstico. Reaccin alrgica al diazxido: tras la realizacin del CSAP y en el intervalo de tiempo hasta la ciruga, el control de las hipoglucemias se hizo dificultoso nicamente con dieta fraccionada, por lo que se intent inicialmente tratamiento con anlogos de somatostatina (octretido 250 g/8 h/subcutneo), que fue ineficaz, en concordancia con la ausencia de captacin de In111DOTA octretido. Posteriormente se sustituy este tratamiento por diazxido a dosis de 100 mg/8 h/va oral, presentando la paciente clnica de edemas, fiebre y exantema cutneo generalizado. Tras realizarse estudio convencional de la fiebre que fue negativo (radiografa de trax, analtica, sedimento urinario, puncin lumbar y TC craneal) se orient el cuadro como reaccin alrgica al diazxido.

TABLA I. Cateterismo selectivo de arterias pancreticas (cifras de insulinemia (U/ml) tras inyeccin de 1 mg de gluconato clcico endovenoso
Arteria/minuto Heptica comn Mesentrica superior Gastroduodenal Esplnica 0,5 797 1 678 1,5 461 2 242 3 105

569 718 35

792 672 40

1.031 549 48

966 384 75

683 199 65

241

Arteria heptica Vena porta Bazo Arteria esplnica Colidco

Cola Cuerpo Cabeza Angulo de Treitz

Arteria pancretica duodenal superior Arteria mesentrica superior Arteria pancretica duodenal inferior

Fig. 1. Anatoma vascular del pncreas.

Se retir dicho frmaco y con tratamiento sintomtico (prednisona y diurticos) se consigui la remisin del cuadro. Posteriormente se mantuvo a la paciente con sueroterapia y dieta fraccionada con buen control guicmico hasta la intervencin quirrgica.

DISCUSIN
Para diagnosticar un insulinoma nico se requiere la sospecha clnica y el diagnstico bioqumico junto con la localizacin de la tumoracin. Cuando fracasan las pruebas de imagen convencionales se recurre al CSAP con inyeccin de gluconato clcico para estmulo de la secrecin de insulina, que presenta una sensibilidad del 93% en la localizacin de estas tumoraciones.

Dado que la vascularizacin arterial del pncreas es cruzada (fig. 1), es imprescindible la obtencin de un mapa vascular previamente a la extraccin de las muestras en el CSAP. Esto nos va a permitir no solamente determinar exactamente el lugar de obtencin de las muestras, sino tambin diagnosticar variaciones anatmicas en las ramas arteriales pancreticas. El entramado vascular que componen las arterias gastroduodenal, heptica comn y mesentrica superior comparte una zona comn de irrigacin que corresponde al istmo del pncreas. Debe ser, por tanto, ms frecuente de lo pensado hallar tumoraciones nicas con vascularizacin de ms de una arteria. Ante el hiperinsulinismo de ms de una arteria, en el CSAP deberamos valorar como primera opcin la

242

8
presencia de una tumoracin nica localizada en un lugar de vascularizacin cruzada de varias arterias y, slo en segundo lugar, deberamos

Tumores gastroenteropancreticos

plantearnos la presencia de enfermedades difusas del pncreas que son, sin duda alguna, mucho ms infrecuentes.

BIBLIOGRAFA
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243

Tratamiento del insulinoma maligno

C. Abreu Padn Departamento de Endocrinologa y Nutricin Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN

C. Silva Frojn Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 78 aos con antecedente de insulinoma maligno de nueve aos de evolucin y metstasis hepticas. Ingresa procedente de Urgencias en enero de 2004 por coma hipoglucmico, tras un deterioro progresivo del control glucmico desde el pasado mes de diciembre de 2003. Refiere hipoglucemias nocturnas y diurnas frecuentes, a pesar del incremento de la dosis de frmacos y de la ingesta de hidratos de carbono. Presenta un cuadro edematoso secundario a la toma de diazxido. Cronologa de la enfermedad (fig. 1): 1994: inicio del cuadro de hipoglucemias de repeticin. 1995: pancreatectoma caudal con diagnstico anatomopatolgico de insulinoma.

1996 y 1998: segmentectomas hepticas para reseccin de metstasis. 1999: en la tomografa computadorizada (TC) se detectan nuevas lesiones hepticas (segmentos V y VI), administrndose tres ciclos de quimioterapia (estreptozocina y 5-fluorouracilo), a pesar de lo cual se objetiv progresin de la enfermedad. Se realiza una gammagrafa con octretido que

Fig. 1. Grfico de insulinemia. Evolucin de la enfermedad.

245

muestra captacin heptica localizada. El paciente est asintomtico. 2001 y 2002: ante la reaparicin del cuadro hipoglucmico se realizan sendas embolizaciones hepticas con embosferas de 150-500 m de dimetro, consiguiendo una mejora significativa del control glucmico. La gammagrafa con octretido no muestra captacin patolgica y la TC revela afectacin exclusivamente heptica. 2003: reaparicin de los sntomas y nueva embolizacin con embosferas de 150-300 m de dimetro, esta vez sin buen resultado en el control de las hipoglucemias. Durante los aos de enfermedad el tratamiento con octretido (50-100 g/8 h) ha sido prcticamente constante y se ha prescrito diazxido (100-200 mg/12 h) a tenor de la gravedad del cuadro clnico. La utilizacin de anlogos de somatostatina de administracin mensual result menos satisfactoria para el control del cuadro hipoglucmico. Tratamiento actual: octretido (400 g/d), diazxido (400 mg/d) y torasemida (10 mg/d).

Cuello: no se palpan bocio ni adenopatas. Auscultacin cardiopulmonar: tonos cardiacos rtmicos con soplo protomesosistlico II/IV en foco artico. Murmullo vesicular fisiolgico. Abdomen: globuloso, no doloroso a la palpacin, sin visceromegalias. Extremidades: se palpan pulsos pedios. Edema III/IV en piernas y manos.

Pruebas complementarias
Determinaciones analticas: glucosa 119 mg/dl; insulina basal 26,6 U/ml; proinsulina intacta > 78,7 pmol/l. TC abdominal: hgado de pequeo tamao con presencia de mltiples lesiones metastsicas, destacando las localizadas en lbulo caudado y segmento heptico VI. Lesiones bilaterales aunque de predominio en lbulo heptico derecho (fig. 2A).

EVOLUCIN
Al ingreso se detecta la presencia de una insuficiencia cardiaca moderada que precisa la suspensin del tratamiento con diazxido. Se inicia tratamiento mediante una infusin intravenosa continua de glucosa al 20% (40-55 cc/h), infusin intravenosa continua de octretido (600 g/d) y dieta oral de 2.200 kcal/d (55-60% de hidratos de carbono). La respuesta inicial es satisfactoria y remi-

Exploracin fsica
Peso 93,4 kg; talla 162 cm; ndice de masa corporal (IMC) 35,6 kg/m2; tensin arterial (TA) 140/80 mmHg. Regular estado general. Buena coloracin de piel y mucosas. Obesidad de predominio abdominal. Edematoso.

246

8
ten las hipoglucemias pero, a lo largo del ingreso, se constata la dependencia del aporte continuo de glucosa intravenosa para mantener una glucemia normal. A la vista del fracaso de la ltima embolizacin con embosferas y ante la evidencia de progresin exclusivamente heptica de la enfermedad planteamos la realizacin de una embolizacin heptica con microesferas de itrio-90. El tratamiento se realiza en febrero de 2004 mediante cateterizacin de la arteria heptica va transfemoral, con buena tolerancia y normalizacin posterior de la glucemia sin necesidad de un aporte extra de glucosa oral o intravenosa, por lo que se da el alta hospitalaria mantenindose el tratamiento con octretido (100 g/8 h) por su posible efecto antitumoral. Transcurridos cuatro meses el control glucmico se mantena dentro de la normalidad, la insulinemia haba descendido (7,5 U/ml) y en la TC se identificaban lesiones puntiformes en el parnquima heptico (fig. 2B), con lo que se objetiv una remisin parcial de la enfermedad y una excelente respuesta clnica al tratamiento. En meses posteriores el paciente present un accidente cerebrovascular isqumico agudo que dej como secuela una disfuncin cognitivomotora de carcter moderado, sin encontrarse una relacin causal con los procedimientos previamente realizados.

Tumores gastroenteropancreticos

Fig. 2. A. Imagen de TC pretratamiento. B. Postratamiento.

DISCUSIN
Los insulinomas son los tumores pancreticos de origen endocrino ms frecuentes. Aproximadamente el 10% son malignos, mostrando afectacin metastsica en los ganglios linfticos peripancreticos o en el hgado y presentando una supervivencia del 29% a los diez aos1. El tratamiento debe centrarse en el control de la produccin excesiva de insulina

247

(medidas dietticas o farmacolgicas) y del crecimiento tumoral (tratamiento quirrgico de eleccin, quimioterapia, embolizacin, etc.)2. En el caso expuesto las posibilidades convencionales de tratamiento antitumoral estaban agotadas, por lo que la irradiacin heptica mediante microesferas cargadas con itrio-90 se mostraba como la nica alternativa teraputica efectiva. Su uso est aprobado para el tratamiento de metstasis hepti-

cas no resecables, administrndose las microesferas en la circulacin precapilar del tumor para alcanzar altas dosis de radiacin beta dentro de la lesin3. La experiencia de este tratamiento en tumores neuroendocrinos es slo inicial, pero constituye una opcin prometedora teniendo en cuenta, adems, las dificultades de tratamiento clnico que pueden presentar este tipo de neoplasias cuando son funcionantes.

BIBLIOGRAFA
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248

Deterioro cognitivo progresivo y episodios repetidos de hipoglucemia

M. C. Zapata Adiego, A. Barragn Angulo, D. lvarez Ballano, P. de Diego Garca Servicio Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN

J. Playn Usn Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 64 aos que ingresa en el Servicio de Endocrinologa por presentar desde hace unos 20 aos episodios de hiperhidrosis, cefaleas, somnolencia, mareo y desorientacin que tienen lugar tanto en ayunas como en perodo postprandial, habiendo llegado en dos ocasiones a perder el conocimiento. Los episodios han ido aumentando en frecuencia hasta llegar a ser diarios y se recuperan tras la toma de alimentos. Se han objetivado glucemias entre 30-40 mg/dl durante dichos episodios. Presenta a su vez una importante prdida de memoria tanto de hechos pasados como recientes, olvida los nombres propios, citas o conversaciones previas por lo que incluso est siguiendo tratamiento con fenitona.

Como antecedentes personales presenta: intervencin de histerectoma total ms doble anexectoma bilateral por fibroma hace 23 aos, intervencin de cataratas y miopa el ao anterior, hipertensin arterial (HTA) y polipectoma de sigma en dos ocasiones.

Exploracin fsica
La paciente est consciente y orientada, aunque no puede recordar hechos referentes a su vida personal tanto reciente como pasada. Repite varias veces la misma pregunta y no retiene las respuestas; cuando se le formulan preguntas est ausente y es difcil mantener una conversacin con ella. Es incapaz de cumplir encargos que requieran varios estadios y presenta inestabilidad emocional. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin. La exploracin neurolgica es normal, aunque los movimientos son

249

lentos y dificultosos y la marcha es a pequeos pasos. Al intentar movilizar pasivamente las piernas de la paciente, sta ofrece gran resistencia. No se aprecian alteraciones de fuerza o sensibilidad ni otros dficit funcionales.

Se identifica a nivel de cabeza-cuello de pncreas en su borde anterior, lesin nodular de 16 mm de dimetro, hipervascularizada en fase arterial compatible con la sospecha clnica y analtica de insulinoma (fig. 1).

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulacin: normales. Cortisol basal: normal. Hormona paratiroidea (PTH): normal. Lutropina (LH), folitropina (FSH), prolactina (PRL), estradiol y progesterona: normales. -gonadotropina corinica humana (-HCG) en suero: normal. Hormonas tiroideas: normales. Somatropina (GH): 0,11 ng/ml (normal 0,15-10). Factor de crecimiento insulnico1 (IGF-1): normal. Insulina: 78 UI (normal 4-20). Pptido C: 6,7 ng/ml (0,5-3). Test de ayuno: se ha intentado en tres ocasiones presentando hipoglucemia dentro de las primeras 12 h, por lo que se interrumpen. Se obtienen valores de glucemia de 36, 43 y 39 mg/dl, con insulinemias de 51, 66 y 31 y pptido C de 7,7, 6,3 y 6,2 ng/ml, respectivamente. Tomografa computadorizada (TC) abdominal: hgado de tamao normal con alguna pequea imagen hipodensa inespecfica.

Diagnstico
Se diagnostica de insulinoma de cabeza-cuello de pncreas e hipoglucemias secundarias al mismo. Encefalopata metablica progresiva probablemente asociada con neuroglucopenia por hipoglucemias frecuentes durante tiempo prolongado.

Tratamiento
La paciente fue tratada con diazxido, 100 mg tres veces al da, durante el tiempo previo a su intervencin quirrgica (aproximadamente un mes), obtenindose mejora de la

Fig. 1. TAC abdominal.

250

8
clnica y disminuyendo los episodios hipoglucmicos. El tratamiento definitivo consisti en enucleacin del insulinoma.

Tumores gastroenteropancreticos

Evolucin
A los tres meses de su intervencin la paciente no haba vuelto a presentar nuevos episodios de hipoglucemia. No obstante, no haba mejorado su deterioro cognitivo, que segn su familia haba ido en franca progresin llegando a presentar desorientacin temporoespacial, dificultad para mantener sus relaciones sociales, no cumple encargos sencillos y llega a perderse al realizar recorridos habituales. Ha iniciado trastornos del lenguaje y presenta cambios bruscos del humor. Para estudiar este deterioro cognitivo se solicita analtica con vitamina B12, folato, hormonas tiroideas, resonancia magntica (RM) cerebral y electroencefalograma (EEG). En la RM se aprecia atrofia cortical y central difusas. Alteraciones de seal periventriculares y subcorticales en ambas regiones frontales, sugestivas de desmielinizacin por isquemia crnica. En el EEG aparece un enlentecimiento del trazado en todas las regiones cerebrales y de forma ms acusada en reas temporales del hemisferio izquierdo. Posteriormente se le realiza tomografa computadorizada por emisin de protn nico (SPECT) cerebral, donde se aprecia hipoperfusin bilateral.

Se le instaura tratamiento con galantamina con lo que mejora desde el punto de vista funcional. Debido al resultado de las pruebas realizadas y la clnica presentada por la paciente es diagnosticada de enfermedad de Alzheimer probable.

DISCUSIN
La repercusin a nivel neuronal de los niveles inadecuadamente bajos de glucemia que cursa de forma repetitiva y sostenida a lo largo de mucho tiempo de evolucin puede acarrear alteraciones irreversibles en las mismas. Estas alteraciones pueden ponerse de manifiesto con disfunciones psiquitricas o neurolgicas1,2. Se han descrito casos de deterioro mental progresivo como probable consecuencia de hipoglucemias postgastrectoma3, demencia1, corea de Huntington4, enfermedad neuropsiquitrica2 y enfermedad de Alzheimer5 en probable relacin con hipoglucemias repetidas secundarias a insulinomas. En este caso, las hipoglucemias repetidas a lo largo de varios aos de evolucin han podido ser la causa del deterioro cognitivo o bien propiciar la progresin de una incipiente enfermedad de Alzheimer en la paciente. De esta forma lo que empezaron siendo sntomas neuroglucopnicos reversibles, como manifiesto de episodios hipoglcemicos, han terminando constituyendo una enfermedad irreversible que tiene entidad por s misma.

251

BIBLIOGRAFA
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252

Dolor lumbar en paciente con neoplasia endocrina mltiple tipo 1

A. Vidal Casariego, J. A. Castro Pieiro, M. J. Iglesias Fernndez, E. Outeirio Blanco Servicio de Endocrinologa y Nutricin Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua
SUPERVISIN

F. Cordido Carballido Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de una paciente de 41 aos perteneciente a una familia portadora de la mutacin 360 insTG de neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN-1) (fig. 1). Se le detect dicha mutacin tras realizrsele la deteccin sistemtica gentica a los 31 aos. A los 34 aos se le diagnostic un hiperparatiroidismo primario y fue operada de un adenoma paratiroideo, manteniendo cifras normales de cal1

cio posteriormente. Adems, se le haba detectado un microadenoma hipofisario no funcionante, haba sido diagnosticada de diabetes mellitus (DM) tipo 2 por hiperglucemia basal elevada sin que necesitase tratamiento farmacolgico para el control de la misma, y reciba tratamiento sustitutivo con levotiroxina por un hipotiroidismo autoinmune. Acudi a la consulta de Traumatologa por presentar desde tres meses antes dolor lumbar de caractersticas mecnicas irradiado a miembro inferior derecho, que le
2 I

II

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fig. 1. rbol genealgico.

253

obligaba a guardar cama y no se controlaba con antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Refera adems debilidad e hipoestesia en la extremidad inferior derecha. No contaba dolores osteoarticulares en otras localizaciones. No presentaba clnica digestiva ni sndrome general. El traumatlogo le realiz una resonancia magntica (RM) lumbar y una gammagrafa sea que se describen a continuacin, ante cuyos resultados remiti a la paciente a la consulta de Endocrinologa.

Pruebas complementarias Anlisis

Hematimetra: hematocrito 29,6%; hemoglobina 9,8 g/dl; volumen corpuscular medio (VCM) 79,5 mm3; plaquetas 189.000/l; leucocitos 6.400/l (61,6% neutrfilos). Coagulacin: tiempo de protrombina (TP) 15,1 s; tiempo de protombina parcial activado (TPTA) 28,57s. Bioqumica: urea 13 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; sodio 134 mEq/l; potasio 4 mEq/l; cloro 99 mEq/l; calcio 11,1 mg/dl; fsforo 2,9 mg/dl; glucosa 114 mg/dl; colesterol 232 mg/dl; triglicridos 242 mg/dl; protenas 6,8 g/dl; albmina 3,6 g/dl; bilirrubina 0,28 mg/dl; fosfatasa alcalina (FA) 274 UI/l; lctico deshidrogenasa (LDH) 278 UI/l; transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) 24 UI/l; transaminasa glutmico-pirvica (GPT) 23 UI/l; gammaglutamiltransferasa (GGT) 112 UI/l. Hormonas: insulina 2 UI/ml (valores normales [VN] 6-27); pptido C 1,8 ng/ml (VN 0,4-4); gastrina 66 pg//ml (VN < 100); cromogranina A 565,5 ng/dl (VN 19,4 98,1); glucagn 43 pg/ml (VN 59-177); polipptico intestinal vasoactivo (VIP) 13,3 pmol/l; 5-hidroxiindolactico en orina de 24 h 0,9 mg (VN 2-9); polipptido pancretico 70,6 pmol/l (VN < 100). Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 90 latidos por minuto.

Exploracin fsica
Tensin arterial (TA) 130/75 mmHg; temperatura 36,6C; peso 113 kg; talla 163 cm; ndice de masa corporal (IMC) 43 kg/m2. Buen estado general. Hidratacin y coloracin de piel y mucosas normal. Eupneica. Lipomas cutneos en abdomen y extremidades. Cabeza y cuello: sin bocio ni adenopatas. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias; ruidos hidroareos presentes. Extremidades inferiores: pulsos presentes y simtricos, sin edemas. Paresia e hipoestesia de la extremidad derecha, con el signo de Lassegue positivo a 20.

254

8
Pruebas de imagen
RM de columna lumbar: lesiones en columna lumbar extracorticales que se originan en el arco posterior de L2 y en el muro posterior de L3L5, comprometiendo significativamente el canal raqudeo. Lesin ltica en el arco posterior de L2, que se extiende a la regin paravertebral rodeando el proceso espinoso. Datos sugestivos de ostetis fibrosa qustica. Gammagrafa sea: mltiples focos patolgicos de captacin en calota craneal, esternn, 5 y 10 grados arcos costales derechos, columna lumbar en L2 y L5, sacro, pelvis, hmero izquierdo, fmur izquierdo y tercio proximal y distal del fmur derecho compatible con afectacin sea metastsica. Tomografa computadorizada (TC) toracoabdominal: pncreas aumentado de tamao con lesiones focales en cuello y cola del pncreas de 2-3 cm, compatible con carcinoma de clulas de los islotes pancreticos. Metstasis heptica izquierda, ganglionares retroperitoneales, en ambos campos pulmonares y adenopatas hiliares. Octreoscn: captacin heptica compatible con metstasis.

Tumores gastroenteropancreticos

toqumica para somatostatina y cromogranina.

Diagnstico
Somatostatinoma con metstasis seas, pulmonares, hepticas y ganglionares. Hiperparatiroidismo primario, recidivado. MEN-1. Obesidad mrbida.

Tratamiento
Con el fin de aliviar el dolor producido por la estenosis del canal raqudeo fue preciso la combinacin de AINE con perfusin de morfina. Dado que el dolor segua siendo intenso y la paciente presentaba una paraparesia progresiva se irradi la regin lumbar con una dosis total de 20 Gy. Fue valorada por el Servicio de Rehabilitacin, recibiendo fisioterapia para la recuperacin de las alteraciones motoras, con el soporte de una ortesis. Para el control del somatostatinoma se emple octretide a dosis de 0,1 mg cada 8 h.

Evolucin
Durante su estancia hospitalaria la paciente present dos episodios de hemorragia digestiva alta que fueron controlados con inhibidores de la bomba de protones. Pese al tratamiento ya comentado, la paciente

Biopsia heptica
Metstasis de carcinoma neuroendocrino, moderadamente diferenciado, con zonas de patrn insular y otras slidas, que tie en inmunohis-

255

sufri un rpido deterioro falleciendo a los tres meses del diagnstico.

DISCUSIN
El MEN-1 se debe a la mutacin del gen supresor de la menina (11q13) y se caracteriza por la predisposicin a desarrollar tumores endocrinos y extraendocrinos de forma temprana y difusa. Los tumores enteropancreticos tienen una prevalencia del 30-75%1. El somatostatinoma es la forma ms infrecuente de tumor enteropancretico, apenas hay descritos un centenar de casos, tanto aislados como asociados con neurofibromatosis o con MEN-1 (< 2%). Se caracteriza por presentar mayor frecuencia de metstasis (40-85%) y menor tasa de supervivencia a los

diez aos (53%) que los gastrinomas e insulinomas (metstasis en el 15%, supervivencia de diez aos del 91%)2. Clnicamente pueden ser asintomticos, presentar sntomas digestivos o de hipersecrecin de somatostatina (50%): hiperglucemia, colelitiasis y esteatorrea3. El nico tratamiento curativo es la ciruga. Hasta el 80% de los tumores expresan receptores para la somatostatina, por lo que los anlogos de esta hormona son de utilidad tanto para el diagnstico por imagen (octreoscan) como para el tratamiento, tanto para controlar los sntomas como para intentar estabilizar el crecimiento del tumor4. La quimioterapia, basada en la estreptozotocina, slo ha logrado respuestas moderadas5.

BIBLIOGRAFA
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256

Secrecin inapropiada de insulina en mujer con sndrome agorafbico

E. Garca Fernndez, H. Requejo Salinas, S. Guadalix Iglesias, M. Calatayud Gutirrez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
SUPERVISIN

C. Bernal Gonzlez Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Antecedentes personales
Mujer de 65 aos sin antecedentes personales de inters a excepcin de un sndrome agorafbico de diez aos de evolucin seguido por Psiquiatra. Estaba en tratamiento con venlafaxina (25 mg/da), ketazolam (15 mg/da) y bromazepam (1,5 mg/da).

Anamnesis
Remitida por su psiquiatra por presentar un episodio de 30 min de duracin de agresividad, obnubilacin y discurso incoherente tras 4 h de ayuno en el que se objetiv una glucemia capilar de 30 mg/dl. La clnica desapareci tras la administracin por el SUMMA de 20 ml de glucosa al 50% y 500 ml de suero glucosado al 5% intravenosos.

En los ltimos diez aos vena padeciendo episodios de diplopia, cefalea frontoparietal izquierda e inestabilidad en la marcha a media maana y media tarde (tras 3-5 h de ayuno) que cedan con la ingesta alimentaria. El miedo a estos cuadros la haba llevado a aumentar de forma inconsciente la frecuencia de la ingesta (cada 3 h), con la consiguiente ganancia de 4 kg de peso, y a no salir de su domicilio sola, motivo por el cual estaba en tratamiento por Psiquiatra.

Exploracin fsica
Peso 66 kg; talla 1,52 m; ndice de masa corporal (IMC) 28,57 kg/m2; tensin arterial (TA) 130/80; frecuencia cardiaca (FC) 88 lpm. Buen estado general. Bien nutrida, hidratada y perfundida. Buena coloracin de piel y mucosas. Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremi-

257

dades y exploracin neurolgica sin hallazgos patolgicos.

Pruebas complementarias
Todas las pruebas analticas realizadas (hemograma, bioqumica, coagulacin, cortisol basal, corticotropina [ACTH], somatotropina [GH], factor de crecimiento insulnico-1 [IGF-1], tirotropina [TSH], tiroxina [T4] libre, folitropina [FSH], lutropina [LH], anticuerpos antiinsulina, sulfonilureas en plasma y en orina) fueron normales. Se procedi al diagnstico bioqumico mediante la realizacin de una prueba de ayuno (tabla I), para la cual fue suspendida transitoriamente su medicacin habitual. La prueba tuvo que ser interrumpida a las 36 h por aparicin de clnica neuroglucopnica grave (prdida de consciencia), presentando la paciente en ese momento una glucemia en sangre venosa de 30 mg/dl. Se recuper tras

la administracin intravenosa de 20 ml de glucosa al 50%. Para el diagnstico de localizacin se realiz inicialmente una ecografa abdominal percutnea que fue normal. En la tomografa computadorizada (TC) abdminoplvica se detect una imagen nodular en la cabeza del pncreas. Ante la alta sospecha clnica y bioqumica se practic una ecografa endoscpica en la que se detect una formacin hipoecognica de contornos lisos y regulares de aproximadamente 7 mm de dimetro situada en la cabeza pancretica; y una arteriografa pancretica que confirm el hallazgo patolgico. Como parte del diagnstico de localizacin, fue practicada una gammagrafa con octretido que fue normal.

Diagnstico
Episodios de hipoglucemia reactiva por hiperinsulinismo endgeno en

TABLA I. Prueba de ayuno

Tiempo Basal 12 h 18 h 24 h 30 h 36 h IRI (U/ml) 6,5 8,7 5,6 4,8 < 2,0 7,8 Pptido C (ng/ml) 0,95 0,92 0,93 1,06 0,75 1,11 Glucemia (mg%) 78 57,9 48,0 63,0 55 30,0 ndice insulina/glucosa 0,08 0,15 0,11 0,07 0,03 0,26

258

8
relacin con probable insulinoma en la cabeza del pncreas. Trastorno por angustia (agorafobia) asociado parcialmente con hipoglucemias repetidas. Sobrepeso secundario a aumento de ingesta por hipoglucemias repetidas.

Tumores gastroenteropancreticos

Tratamiento
Diazxido un comprimido al da. Ingesta rica en hidratos de carbono de absorcin lenta y protenas cada 4 h.

Evolucin
Se trata de un paciente de 65 aos con episodios hipoglucmicos postprandiales de diez aos de evolucin. En la prueba de ayuno se confirm la presencia de hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno. En el diagnstico de localizacin se evidenci un ndulo en la cabeza del pncreas. Ante este hallazgo se remiti a la paciente al Servicio de Ciruga General. Durante el acto quirrgico un cirujano experto realiz la palpacin bimanual del pncreas y una ecografa intraoperatoria. Esta ltima detect una formacin en la cabeza y el cirujano en la zona correspondiente toc un ndulo y lo extirp. El anlisis anatomopatolgico no mostr evidencia de malignidad, sino solamente datos de hiperplasia. Se sospech entonces que el ndulo que haba sido extirpa-

do no era el mismo que el que haba sido visualizado en las tcnicas de imagen. Tras la intervencin quirrgica, la enferma continu presentando episodios hipoglucmicos frecuentes. Teniendo en cuenta la alta sospecha clnica y bioqumica que exista, se realiz una arteriografa con inyeccin intraarterial de calcio (AIIC) (fig. 1). La prueba se consider positiva si en la sangre recogida de las venas suprahepticas haba un aumento de las concentraciones de insulina superior a dos veces la basal entre 30 s y 120 s tras la inyeccin de gluconato clcico en las distintas arterias. En nuestra paciente se objetiv una elevacin de la insulina con respecto a sus valores basales de 57 veces en la sangre recogida de la vena supraheptica derecha tras la administracin del bolo de calcio en la arteria gastroduodenal. Estos resultados eran compatibles con un insulinoma localizado en la cabeza del pncreas. A la vista de esta prueba, se someti a la paciente a una segunda intervencin quirrgica. La palpacin bimanual del pncreas result negativa. No se realiz en esta ocasin una ecografa intraoperatoria porque como consecuencia de la primera ciruga habra salido muy artefactada. Puesto que no se consigui localizar el insulinoma a la palpacin, los cirujanos consultaron intraoperatoriamente con Endocrinologa sobre la actitud a seguir. Teniendo en cuenta los resultados tan claramente localizado-

259

Fig. 1. Prueba de estimulacin intraarterial con calcio. Valores de insulina (mg/dl) en vena subraheptica derecha tras inyeccin intraarterial de un bolo de gluconato clcico (0,025 mEq/kg de peso) diluido en una inyeccin de 5 ml. Se considera respuesta positiva (RS) a un incremento de dos veces o ms en el nivel de insulina de la sangre extrada de las venas suprahepticas a los 30-120 s de la inyeccin del calcio en las distintas arterias. RS tras inyeccin en arteria gastroduodenal o mesentrica superior localiza el tumor en cabeza o cuello; RS tras inyeccin en arteria esplnica lo localiza en cuerpo y/o cola; RS tras inyeccin en arteria heptica sugestivo de metstasis hepticas.

res de la prueba de estimulacin intraarterial con calcio, se recomend continuar con la ciruga y resecar la cabeza del pncreas. Finalmente fue practicada una duodenopancreatectoma reglada. Posteriormente el cirujano dividi la pieza quirrgica en sec-

ciones de 3 mm, encontrndose un ndulo rojizo de 1,4 cm de dimetro. La anatoma patolgica intraoperatoria del ndulo fue sugestiva de insulinoma. En el estudio anatomopatolgico postquirrgico se detect un tumor neuroendocrino sin datos de

260

8
malignidad. La inmunohistoqumica fue masivamente positiva para insulina y dbilmente para serotonina y somatostatina. Tras la reseccin quirrgica del tumor desaparecieron por completo los episodios hipoglucmicos, experimentando la paciente una marcada mejora de su cuadro psiquitrico.

Tumores gastroenteropancreticos

DISCUSIN
Los insulinomas se presentan de forma caracterstica como hipoglucemias de ayuno, predominando los sntomas neuroglucopnicos. No obstante, estos episodios pueden aparecer en cualquier momento del da1. Nuestra paciente presentaba nicamente hipoglucemias reactivas que empeoraban con el ejercicio al salir a la calle, motivo por el que haba sido errneamente diagnosticada de agorafobia. En la prueba de ayuno ningn ndice insulina/glucosa era superior a 0,3; sin embargo, esto ya no se considera como criterio diagnstico de hiperinsulinismo endgeno, siendo preferible considerar los valores de insulina y glucosa por separado. Los insulinomas son tumores de pequeo tamao (el 90% miden menos de 2 cm y el 30% son inferiores a 1 cm), por lo que su diagnstico preoperatorio suele ser complicado. En nuestra paciente se emplearon inicialmente tcnicas

de localizacin no invasiva: ecografa percutnea (sensibilidad media [Sm]: 46%, Sm para tumores en cabeza: 70%), TC abdominoplvica, octreoscn (Sm 25%) y ecografa endoscpica (Sm para tumores en la cabeza: 83%)2. La TC presenta una sensibilidad (S) entre el 28% y el 79%, dependiendo del tamao tumoral y de la tcnica. A diferencia de otros tumores neuroendocrinos pancreticos, el octreoscn no es til en el insulinoma ya que este tumor suele expresar bajos valores de receptores de somatostatina tipo 2 3. Nuestra enferma tena una TC negativa y una ecografa endoscpica positiva. Se complet el diagnstico de localizacin con una arteriografa selectiva (Sm 60%), la cual aprovecha la naturaleza altamente vascularizada de estos tumores. En la primera ciruga, aunque la ecografa intraoperatoria (S 100%)4 visualizaba un ndulo en la cabeza pancretica, la palpacin bimanual fue negativa debido a la localizacin intraparenquimatosa del tumor. Finalmente, se recurri a un estudio funcional, la AIIC, que al contrario que los estudios de imagen morfolgica, no depende del tamao tumoral ni de su localizacin. Esta tcnica consigue una sensibilidad y especificidad ms altas que otras tcnicas de localizacin (S 88-89%, S para tumores en cabeza 100%)5.

261

BIBLIOGRAFA
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262

Miscelnea

Una cuestin de herencia

I. Luque Fernndez, R. Reyes Garca, M. Palma Moya, C. Tenorio Jimnez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico San Cecilio. Granada
SUPERVISIN

E. Torres Vela Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 48 aos, sin antecedentes personales de inters, que consulta por primera vez en noviembre de 1993 para deteccin sistemtica de cncer medular de tiroides tras diagnstico previo de dicha patologa en una de sus hijas. El paciente no refera clnica alguna sugerente de disfuncin tiroidea ni de aumento glandular.

Auscultacin cardiorrespiratoria: tonos rtmicos, algo apagados sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patolgicos sobreaadidos en ambos campos pulmonares. Abdomen anodino. Exploracin cervical normal sin bocio ni ndulos en glndula tiroidea ni adenopatas cervicales palpables.

Pruebas complementarias
Noviembre 1993: en su primera visita se realizan las siguientes pruebas diagnsticas: Prueba de estmulo de calcitonina con calcio que resulta positivo (calcitonina basal 242 pg/ml; pico calcitonina 4.000 pg/ml). Analtica general: antgeno carcinoembrionario (CEA), tirotropina (TSH), tiroxina (T4) libre y hormona paratiroidea (PTH) intacta, encontrndose todos ellos dentro de la normalidad.

Exploracin fsica
Paciente con buen estado general, de complexin delgada con un ndice de masa corporal (IMC) de 20,74 kg/m2. Presentaba cifras tensionales dentro de la normalidad con tensin arterial (TA) sistlica de 120 mmHg y diastlica de 80 mmHg. Exploracin neurolgica sin hallazgos patolgicos significativos.

265

 Ecografa cervical: ndulo anecoico con calcificaciones de 3 mm en lbulo tiroideo derecho. Tres ndulos agrupados anecoicos en lbulo tiroideo izquierdo. Gammagrafa tiroidea: bocio nodular con ndulo fro que ocupa la base del lbulo derecho e istmo tiroideo. Junio 1994: se realiza intervencin quirrgica con tiroidectoma total sin vaciamiento ganglionar. El anlisis anatomopatolgico de la pieza extrada proporciona el diagnstico de carcinoma de clulas C (carcinoma medular) multicntrico. Seguimiento postciruga: el paciente evoluciona favorablemente. La exploracin cervical muestra una adecuada cicatrizacin de la herida quirrgica con ausencia de restos tiroideos o adenopatas cervicales palpables. Hipotiroidismo yatrgeno con TSH 129 mUI/ml (0,27-4,20) y T4 libre 0,45 ng/dl (1-1,8). PTH intacta 15 pg/ml (6-40), calcio srico 9,8 mg/dl (8,2-10,5). Calcitonina 130 pg/ml (0-14). Se solicita gammagrafa tiroidea postciruga con ausencia de focos de captacin a nivel cervical y se inicia tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Contina en seguimiento, con revisiones semestrales en las que permanece clnicamente asintomtico. En los diversos controles analticos peridicos, la glucemia, electrlitos, calcemia, funcin renal, heptica,

PTH intacta y funcin tiroidea se mantienen dentro de la normalidad en tratamiento sustitutivo con levotiroxina 125 g/da. Sin embargo, los niveles de calcitonina se mantienen persistentemente elevados con cifras en torno a los 190 pg/ml, por lo que ante la sospecha de recidiva/metstasis local o regional, se realiza tomografa computadorizada (TC) toracomediastnica sin evidencia de lesin. Agosto 1998: el paciente comienza a presentar clnica de temblor espordico, hiperhidrosis y palpitaciones que empeoran en situaciones de estrs. Las sucesivas determinaciones de catecolaminas urinarias, PTH intacta, funcin tiroidea y parmetros hematoqumicos generales se mantienen repetidamente dentro de la normalidad mientras que los niveles plamticos de calcitonina y CEA persisten elevados (187-194 pg/ml y 2,3 ng/ml, respectivamente), por lo que se realizan diversas pruebas con el objetivo de detectar posibles focos metastsicos entre las que destacan TC cervicotorcico y gammagrafa con octretido marcado sin evidencia alguna de metstasis. Comienza a estar disponible en nuestro mbito hospitalario el estudio gentico molecular familiar del protoncogn RET (10q11,2), hallndose una mutacin en el codn 634 (exn 11): TGCTAC presente en nuestro paciente y en dos hijas (ya intervenidas previamente con tiroidectoma

266

9
total y vaciamiento ganglionar), no siendo portador un tercer hijo. Marzo 2002: estado clnico similar al mantenido durante las revisiones previas. En la exploracin se detectan cifras de TA elevadas y ritmo cardiaco bradicrdico. A nivel bioqumico se pone de manifiesto una glucemia basal alterada en ayunas y una elevacin significativa en las cifras de catecolaminas urinarias (noradrenalina 831 g/24 h [0-75], adrenalina 742,2 g/24 h [0,1-18], dopamina 312 g/24 h [0,1-400]), manteniendo una funcin tiroidea controlada con TSH 2,15 mUI/ml y una PTH intacta de 27,1 pg/ml con calcemia de 9,8 mg/dl. Ante la persistencia de niveles de calcitonina elevados (131 pg/ml), el incremento de catecolaminas urinarias junto a alteraciones del ritmo cardiaco, se solicita: TC toracoabdominal (sin evidencia de lesiones metastsicas). Tomografa por emisin de positrones (PET) toracoabdominal que informa de la existencia de dos focos de captacin patolgicos a nivel de mediastino anterior sugerentes de adenopatas metastsicas, no confirmados con posteriores pruebas de imagen. Se aprecian asimismo dos focos de captacin a nivel de ambas glndulas suprarrenales (fig. 1). Resonancia magntica (RM) en dos ocasiones sin imgenes

Miscelnea

Fig. 1. PET toracoabdominal.

macroscpicas de afectacin ganglionar a nivel de base de cuello ni en la zona de mediastino superior supraartico sealada en el PET. Gammagrafa sea (ausencia de imgenes de tipo metasttico). Estudio cardiolgico que incluy: electrocardiograma (ritmo nodal con extrasistolia ventricular frecuente), electrocardiograma Holter (extrasstoles ventriculares aislados) y ecocardiograma (estudio compatible con la normalidad). Sobrecarga oral de glucosa: parmetros dentro de la normalidad. Gammagrafa suprarrenal con metayodobencilguanidina con hallazgo de imagen compatible con existencia de feocromocitoma en glndula suprarrenal derecha y captacin dudosa a nivel de suprarrenal izquierda.

267

 TC abdominoplvica con contraste oral en el que se aprecia una imagen de 5 x 6,5 x 7 cm compatible con feocromocitoma en adrenal derecha y una lesin de 1 x 5 x 3 cm sugerente de feocromocitoma en adrenal izquierda (fig. 2). RM (imagen tumoral de 5 x 9 cm en glndula suprarrenal derecha e imagen de 1,5 x 3 cm en suprarrenal izquierda). Diciembre 2002: el paciente es sometido a suprarrenalectoma bilateral previa colocacin de un marcapasos ventricular transitorio para prevenir el posible efecto bradicardizante de los anestsicos y bloqueo adrenrgico con dosis crecientes de fenoxibenzamina hasta dosis mxima de 40 mg/d por hipotensin ortosttica secundaria. Diagnstico anatomopatolgico postquirrgico de feocro-

Fig. 2. TC abdominoplvica con contraste oral.

mocitoma bilateral. Tras la intervencin, el paciente evoluciona favorablemente normalizando sus cifras tensionales y manteniendo niveles de electrolitos plasmticos y de catecolaminas urinarios dentro de la normalidad hasta el momento actual con tratamiento sustitutivo con 0,1 mg/d de fludrocortisona y 30 mg/d de hidrocortisona. Julio 2005: hasta la fecha el paciente se ha mantenido clnicamente estable y asintomtico, con ganancia ponderal progresiva manteniendo cifras tensionales arteriales dentro de los rangos de normalidad. Exploracin cervical sin modificaciones. A nivel analtico no se han producido cambios significativos respecto a los controles realizados en las revisiones previas, incluidas las elevaciones moderadas de calcitonina y CEA. Actualmente presenta niveles de catecolaminas urinarias normales (adrenalina < 2 g/24 h, noradrenalina 30 g/24 h, dopamina 226 g/24 h). PTH intacta 25 pg/ml, calcio 9,2 mg/dl, electrlitos plasmticos normales, glucemia basal en ayunas 97 mg/dl, TSH 0,91 uUI/l y T4 libre 1,46 ng/dl, calcitonina 79 pg/ml y CAE 6.2 ng/ml. Electrocardiograma en ritmo sinusal. Desde el momento de la intervencin quirrgica suprarrenal y ante la persistencia de niveles elevados de calcitonina en plasma se han realizado diversas pruebas diagnsticas de imagen entre las que cabra destacar:

268

9
TC toracoabdominal (diciembre 2003): sin evidencia de lesiones metastsicas. Gammagrafa suprarrenal con metayodobencilguanidina (enero 2004): ausencia de actividad neoproliferativa residual postquirrgica o recidiva. TC abdominoplvica con contraste oral (julio 2004): sin alteraciones. PET torcica (febrero 2005) en el que no se aprecian captaciones metablicas patolgicas.

Miscelnea

Diagnstico
Neoplasia endocrina mltiple (MEN) de tipo 2A [mutacin protoncogn RET (10q11.2) en el codn 634 (exn 11): TGCTAC]. Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma bilateral.

rrenalectoma bilateral ha sido curativa, manteniendo el paciente cifras de catecolaminas normales. El paciente se mantiene en seguimiento peridico semestral ante la posibilidad de deteccin de recurrencia/metstasis del carcinoma medular (en la actualidad a pesar de no haber localizado lesiones metastsicas por tcnicas de imagen repetidas, no podemos descartar persistencia de enfermedad puesto que los niveles de calcitonina y de CEA se mantienen elevados), posible aparicin de nuevos adenomas productores de catecolaminas (paragangliomas) y alto riesgo de desarrollo de hiperparatiroidismo primario en el contexto del sndrome MEN-2A.

DISCUSIN
El sndrome de MEN-2A engloba familias que presentan cncer medular de tiroides y feocromocitoma, hiperparatiroidismo o ambos. Tiene una frecuencia de aparicin de 1,5 a 2 casos por 100.000 habitantes1. La calcitonina es segregada por las clulas C y sus niveles plasmticos constituyen un marcador tumoral de alta sensibilidad para el diagnstico de cncer medular tiroideo2. Hasta hace pocos aos este diagnstico se realizaba con el estudio anual de calcitonina tras estmulo con pentagastrina o calcio, prueba que actualmente se reserva para estimar la masa tumoral tras el diagnstico gentico. Se detecta muta-

Tratamiento
Tiroidectoma total. Suprarrenalectoma bilateral. Tratamiento sustitutivo con: Levotiroxina 125 g/d. Hidrocortisona 30 mg/d. Fludrocortisona 0,1 mg/d.

Evolucin
Tras la tiroidectoma, los niveles de calcitonina se han mantenido elevados aunque sin grandes oscilaciones en sus niveles plasmticos. La supra-

269

cin en el protoncogn RET en el 98% de familias con MEN-2A pudiendo establecerse ciertas correlaciones entre las mutaciones detectadas y las variantes del sndrome que originan. As, el desarrollo de feocromocitoma e hiperparatiroidis-

mo se produce con mayor frecuencia en pacientes con mutaciones en el codn 634. Existen estudios que sugieren que determinadas mutaciones en este codn podran tener un impacto directo en la agresividad del tumor3.

BIBLIOGRAFA
1. Tebar FJ, Rodrguez JM. Neoplasias endocrinas mltiples. Barcelona: Edikamed, 2004. 2. Skinner MA, Moley JA, Dilley WG, Owzar K, Debenedetti MK, Wells SA Jr. Prophylactic thyroidectomy in multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med. 2005; 15; 353 (11): 1105-13. 3. Punales MK, Graf H, Gross JL, Maia AL. RET codon 634 mutations in multiple endocrine neoplasia type 2: variable clinical features and clinical outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (6): 2644-9.

270

Varn con hipercalcemia sintomtica

M. Vzquez Gutirrez, R. Guerrero Vzquez, S. Gutirrez Rivero, M. . Pomares Martnez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
SUPERVISIN

M. . Mangas Cruz Tutor de Residentes y Facultativo Especialista de rea

CASO CLNICO
Anamnesis
Nuestro paciente es un varn de 34 aos que consult en el Servicio de Digestivo por un cuadro de vmitos y diarrea intermitente, sin productos patolgicos, de tres aos de evolucin. En tres ocasiones y en los ltimos seis meses haba requerido ingreso por deshidratacin (segn los informes que aportaba). Como antecedentes personales refera nefrolitiasis, hipertensin etiquetada como esencial, trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho y un lipoma intervenido quirrgicamente. El paciente relataba una prdida progresiva de 10 kg en este periodo de tiempo en relacin con los episodios emticos, con relativa recuperacin ponderal intercrisis. Aportaba un estudio privado que constaba de una endoscopia en la que se informaba de la existencia de una duodenitis y

gastritis erosiva, as como un estudio anatomopatolgico obtenido mediante videocpsula cuyo resultado era de lcera duodenal y aftas en la regin de yeyuno de aspecto inflamatorio inespecfico. Se haba realizado adems una colonoscopia en la que se objetivaron plipos adenomatosos. Finalmente se le haba realizado una tomografa computadorizada (TC) abdominal en la que no se apreciaban hallazgos patolgicos. El paciente haba recibido tratamiento erradicador de Helycobacter pylori, y omeprazol, sin que se resolviese la sintomatologa, por lo que fue ingresado para reevaluar y filiar adecuadamente el cuadro digestivo. En la analtica realizada al ingreso se detect una hipercalcemia 12,5 mg/dl (valor normal 8,5-10,5) con funcin renal y niveles de fsforo dentro de los lmites de la normalidad. Dicha hipercalcemia normofosformica es confirmada posteriormente, solicitndose una determinacin de paratohormona cuyo resul-

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tado fue de 187 pg/ml (valor normal 11-68). En ese contexto el paciente presenta un difcil control de los niveles de calcio (alcanzando valores de calcemia en alguna ocasin superiores a 14 mg/dl) con vmitos incoercibles e intolerancia oral absoluta por lo que, con la sospecha de hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario se contacta con nuestro Servicio. Ante la situacin clnica crtica del paciente (crisis hipercalcmica) se instaur soporte nutricional parenteral y tratamiento intravenoso con bifosfonatos de tercera generacin logrando rpidamente una importante mejora clnica y analtica, permitiendo reintroducir tras varios das la alimentacin oral.

Exploracin fsica
El paciente presentaba, una vez normalizadas las cifras de calcio, un estado general conservado, normocoloreado, estaba bien hidratado, con datos de desnutricin caloricoproteica leve. Llamaba la atencin una facies acromegaloide incipiente, no presentando lesiones ni manchas cutneas. No se apreciaba bocio ni ndulos a la palpacin del tiroides, siendo el resto de exploracin por rganos y aparatos anodina.

Pruebas complementarias
En la analtica bsica, realizada de forma seriada, el hemograma fue normal, y en la bioqumica incluyendo

iones, glucosa, protenas totales, perfil lipdico, heptico y renal slo destacaba la hipercalcemia mencionada. La gasometra venosa mostraba parmetros dentro de la normalidad. Se haban solicitado marcadores tumorales (alfafetoprotena, antgeno carcinoembrionario, CA 19,9, Ag CA 125 y antgeno prosttico) que fueron rigurosamente normales, as como unas hormonas tiroideas tambin sin alteraciones. Se complet el estudio del hiperparatiroidismo primario mediante una gammagrafa especfica de paratiroides en la que se observaba una captacin patolgica en el lbulo inferior izquierdo, y una ecografa que informaba de la presencia de una lesin nodular en cara posterior de lbulo inferior izquierdo tiroideo. El Servicio de Digestivo, por su parte, haba repetido la endoscopia, que confirm una marcada duodenitis con gastritis moderada, y repetido una TC abdominal. En esta ltima nicamente destacaba una litiasis calicial bilateral y una lesin qustica pancretica en la unin de cuerpo y cola. Dado que se trataba de un varn joven con mltiples lesiones erosivas y diarrea de evolucin irregular, se solicitaron diversos estudios analticos especficos: serotonina, catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas para descartar un tumor neuroendocrino y, considerando la posibilidad de un tumor enteropancretico,

272

9
se extrajeron muestras para medir enolasa neuronal especfica, gastrina, cromogranina A, pptido vasoactivo intestinal (VIP) y glucagn. Los resultados fueron de enolasa neuronal 8,7 ng/ml (valor normal 0-15) VIP 16 y 30 (valor normal menor de 30) cromogranina A 804 (valor normal < 98), glucagn 92 y 107 (valor normal < 177) y gastrina 706 y 760 pg/ml, respectivamente (valores normales hasta 100). Se realiz una resonancia magntica (RM) con el objeto de aclarar la naturaleza de la lesin pancretica. El informe describa la existencia de un hemangioma heptico, una lesin qustica bien delimitada de aproximadamente 2 cm y de caractersticas inespecficas en la unin cuerpo-cola pncreas, y adems una hiperplasia suprarrenal nodular bilateral. Ante la falta de datos ms precisos sobre la lesin pancretica y la trascendencia de la misma dado el contexto clnico se opt por realizar una ecoendoscopia en la que la lesin fue valorada como un quiste de 1,8 x 1,7 cm sin datos sugestivos de tumor enteropancretico. Asimismo, la bsqueda del posible tumor se complet con una TC torcica en la que no hubo hallazgos relevantes. Con la historia clnica y las caractersticas faciales del paciente era obligado adems realizar una valoracin hipofisaria basal cuyo resultado fue: prolactina (PCR) 15.323 mU/ml (valor normal 98-456), somatotropina (GH) 3 y factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1)

Miscelnea

928 ng/ml, filotropina (FSH) y lutropina (LH) bajas (2,9 y 1,8 UI/l, respectivamente), cortisol y corticotropina (ACTH) dentro de los parmetros normales. Todas las determinacin se comprobaron, confirmndose la hiperprolactinemia y el valor patolgico de IGF-1(1749 ng/ml). Posteriormente se practic al paciente una prueba de sobrecarga oral de glucosa para establecer el diagnstico de acromegalia. La RM de hipfisis mostr un macroadenoma de 2,2 x 2 cm sin extensin ni compresin de estructuras adyacentes (fig. 1). La campimetra fue normal. Con la sospecha diagnstica firme se interrog al paciente sobre sus antecedentes familiares y nos relat que su bisabuela haba sido gastrectomizada por presentar lceras de repeticin, su abuela materna estaba diagnosticada de nefrolitiasis, y una ta materna padeca una hiper-

Fig. 1. Tumor hipofisario.

273

calcemia, al igual que su hermana, que estaban pendientes de filiar. Para finalizar el estudio se extrajo un estudio gentico al paciente que est pendiente de recibirse, para iniciar el estudio familiar si procede.

Diagnstico
Sndrome de neoplasia endocrina mltiple familiar (MEN-1). Hiperparatiroidismo primario. Macroadenoma de hipfisis cosecretor de GH y PRL con hipogonadismo hipogonadotropo secundario. Hiperplasia suprarrenal nodular bilateral no funcionante. Lipoma cutneo intervenido.

dismo que exige tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico se considera de eleccin en caso de sndrome de Zollinger-Ellison dada la alta tasa de recidiva tumoral1,2. La ciruga una vez confirmada la presencia de un tumor enteropancretico es controvertida. La actitud ms aceptada es la ciruga del insulinoma, ya que resulta curativa, y la de cualquier lesin enteropancretica con objeto de disminuir masa tumoral y eliminar posibles lesiones malignas3. Actualmente no est indicada la ciruga preventiva en los pacientes diagnosticados de MEN-14.

Evolucin
El paciente est totalmente asintomtico desde el punto de vista digestivo, y aunque por ahora se ha descartado razonablemente la existencia de un tumor enteropancretico (hay que tener en cuenta que las cifras de cromogranina A estn artefactadas por el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, y la hipergastrinemia estaba justificada por la situacin de hipercalcemia que presentaba el paciente) contina siendo revisado por el Servicio de Digestivo. En la primera revisin tras el alta, la valoracin hipofisaria mostraba una PRL que continuaba elevada, con un valor de 10.658 por lo que se aument la dosis de cabergolina. La FSH era de 3,3, la LH de 2,2 U/l y la testosterona total de 12 nmol/l (10-35). El calcio se encontraba en los lmites infe-

Tratamiento
Una vez logrado el control de la sintomatologa y los niveles de calcio, se programa la paratiroidectoma, en la que se extirparon tres glndulas cuyo resultado anatomopatolgico fue de hiperplasia glandular. Adems, se instaur tratamiento con cabergolina y omeprazol. Se ha iniciado tratamiento con octretido de liberacin lenta (20 mg) y en funcin de la evolucin se valorar, junto con Neurociruga, la indicacin quirrgica del macroadenoma. Existe tratamiento farmacolgico para controlar la hipersecrecin hormonal de la mayora de los tumores (inhibidores de la bomba de protones, cabergolina, octretido, etc.), excepto para el hiperparatiroi-

274

9
riores de la normalidad (calcio srico corregido de 8 mg/dl) y la paratohormona estaba discretamente elevada, con un valor de 88,7 pg/ml. Habr que ver la evolucin para determinar si se confirma la recidiva del hiperparatiroidismo o bien se estabiliza una vez normalizada la calcemia. Estamos pendientes del resultado gentico para iniciar el estudio de familiares en caso de ser positivo. Tanto la hermana como la ta materna que estaban en estudio por hipercalcemia presentan una captacin sugestiva de hiperplasia paratiroidea en la gammagrafa, por lo que una vez establecido si son portadoras o no determinaremos la actitud teraputica y seguimiento que precisen. En el seguimiento de los pacientes afectos con el sndrome de Wermer o MEN-1 se recomienda una evaluacin bioqumica anual3. sta debe incluir calcio, fsforo y PTH dada la alta tasa de recidiva en aquellos a los que se realiza paratiroidectoma subtotal 50% a los ocho aos y de hipoparatiroidismo en los paratiroidectomizados totalmente (10-25%); en la deteccin sistemtica de los tumores neuroendocrinos2 no existe consenso, se recomienda atender a la clnica (no determinar insulina si no hay datos de hipoglucemia), determinar gastrina, cromogranina A, VIP, glucagn, serotonina y en caso de obtener un valor anormal al menos en dos ocasiones realizar una prueba de estmulo (ayuno para el insulinoma,

Miscelnea

secretina para el gastrinoma, prandial para el secretor de polipptido pancretico) e iniciar el estudio de localizacin mediante pruebas de imagen (TC, RM, ecoendoscopia) y/o funcionales (el octreoscn en caso de alta sospecha de gastrinoma en algunas series muestra una sensibilidad del 86%2,3. Adems se debe realizar TC toracoabdominal cada tres aos, ya que la mayora de los pacientes permanecen asintomticos hasta que el tumor alcanza cierto tamao, y aproximadamente el 50% contienen focos malignos ocultos. Asimismo, se debe realizar una valoracin hipofisaria basal anual y una resonancia hipofisaria cada cinco aos dada la alta prevalencia de adenomas, incluso una vez diagnosticado e intervenido de uno.

DISCUSIN
El MEN-1 es un sndrome caracterizado por la asociacin de tumores endocrinos y no endocrinos, cuyo diagnstico exige la presencia de al menos dos de los tres tumores endocrinos principales relacionados3,4 (tabla I). Se considera familiar cuando se demuestra al menos uno de los tres tumores en un familiar de primer grado. La herencia es autonmica dominante y se debe a una mutacin de un gen supresor tumoral localizado en el cromosoma 11, que codifica una protena llamada menina. Actualmente existe la posibilidad de realizar el estudio gentico

275

TABLA I. Tumores endocrinos asociados con MEN-1 y su penetrancia estimada (edad 40 aos)
Endocrinos Hiperplasia paratiroides 90% Tumores enteropancreticos Gastrinoma 40% Insulinoma 10% No funcionante PPP 20% Carcinoide: tmico, bronquial Adenoma hipofisario Prolactinoma 20% GH + prolactina, GH, no funcionante Corteza adrenal no funcionante 25% No endocrinos Lipoma 30% Angiofibroma facial 85% Colagenoma 70% Ependinoma 1%

al probando inicial y si es positivo a sus familiares de primer grado, para detectar as a los portadores 3 . Teniendo en cuenta que la penetrancia es de casi el 100% y que no existe una relacin genotipo-fenotipo, es fundamental determinar qu familiares requieren seguimiento, ya que precisarn una deteccin sistemtica peridica de los principales tumores mediante estudio bioqumico y pruebas de imagen. En un 10-20% no se logra hallar la mutacin en el probando incicial, por lo que todos los familiares debern someterse a dicho

seguimiento3. Se recomienda iniciar la deteccin sistemtica a los diez aos mediante estudio bioqumico (algunos tumores aparecen muy precozmente, como el insulinoma o los adenomas hipofisarios) y repetirlo anualmente, realizar una TC abdominal cada tres aos y una resonancia magntica hipofisaria cada cinco aos. El MEN-1 implica para el paciente una importante morbimortalidad debido a la hipersecrecin hormonal y a la malignidad tumoral asociada fundamentalmente con los tumores enteropancreticos2,5.

276

9
BIBLIOGRAFA
1. Quatrini M, Castoldi L, Rossi G, Cesana BM, Peracchi M, Bardella MT. A follow-up study of patients with Zollinger-Ellison syndrome in the period 1966-2002: effects of surgical and medical treatments on long-term survival. J Clin Gastroenterol. 2005; 39 (5): 376-80. 2. Gregory A, et al. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocrine Reviews. 2004, 25 (3): 458-511. 3. Brandi ML, et al. Guidelines for Diagnosis and Therapy on MEN Type 1 and Type 2. Consensus. JCEM. 2001; 86 (12); 5658-71. 4. Thakker RV. Multiple endocrine neoplasia type 1. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29 (3): 541-67.

Miscelnea

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277

Evento hipoglucmico grave en sujeto no diabtico

B. Soldevila Madorell, C. Joaqun Ortiz, E. Colom Tatche Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona
SUPERVISIN

L. Flores A. Sanmart Sala2 1Mdico Adjunto, 2Jefe de Servicio

Meneses1,

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 77 aos, no diabtico, que ingres por un evento de hipoglucemia grave. A su llegada a Urgencias presentaba coma con Glasgow 4, con respiracin espontnea, detectndose una glucemia capilar de 22 mg/dl que se solucion con la administracin de glucosa endovenosa, por lo que fue admitido en el Servicio de Endocrinologa para estudio. La anamnesis no revel episodios previos compatibles con hipoglucemia, ganancia ponderal reciente o la ingesta de frmacos con potencia hipoglucemiante. El da del ingreso haba realizado mayor actividad y haba mantenido un periodo de ayuno prolongado de diez horas. Entre sus antecedentes destacaban: hipertensin de etiologa vasculorrenal con insuficiencia renal leve, cardiopata valvular e hipertensiva sin

disfuncin ventricular, vasculopata perifrica grave que requiri simpatectoma lumbar izquierda e intervencin de aorta abdominal inferior con desvo aortofemoral. El paciente negaba hbito enlico y diabetes mellitus (DM) conocida. Su tratamiento era lormetazepan 2 mg/d, hidralacina 50 mg/12 h, triflusal 300 mg/da, monohidrato de isosorbide 40 c/8 h, furosemida 40 mg/12 h. En la exploracin fsica slo destacaba un ndice de masa corporal (IMC) de 38 kg/m2, sin secuelas neurolgicas. El anlisis realizado durante el evento hipoglucmico revel una glucemia srica de 40 mg/dl, insulina 231 mUI/l (6-27), pptido C de 18,4 ng/ml (1,1-5), determinacin de sulfonilureas negativas, niveles de etanol en sangre no detectables, as como marcadores tumorales negativos. La prueba de ayuno corto y prolongado no desencaden ningn evento hipoglucmico (tabla I). Durante el ingreso, con una dieta de 1.800 caloras no

279

TABLA I.
Basal Glucemia plasmtica (mg/dl) Insulina (mUI/l) Pptido C (ng/ml) Deteccin sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida, acetohexamida, glipizida, glicazida) HbA1C 40 Prueba de ayuno corto 60

231 18,4 No detectable

<2 < 0,5

4,9%

5%

present ninguna hipoglucemia, manteniendo unas glucemias dentro del rango de la normalidad. Como prueba de imagen se realiz una resonancia magntica (RM) abdominal que fue normal. Dada la estabilidad clnica fue dado de alta a domicilio con recomendaciones de dieta fraccionada y con entrenamiento a sus familiares para solucionar eventos hipoglucmicos. Seis meses despus acudi nuevamente a Urgencias con la misma sintomatologa del ingreso anterior, destacando durante este tiempo ausencia de clnica sugestiva de hipoglucemia. Durante el ingreso no present ningn episodio de hipoglucemia y los anlisis de laboratorio nuevamente mostraron un hiperinsulinismo endgeno. El reinterrogatorio revel la ingesta de 4,5 l diarios de agua tnica. Fue dado de alta reco-

mendando no ingerir bebidas que contuviesen quinina y durante los 12 meses de seguimiento no ha vuelto a presentar ningn nuevo episodio de hipoglucemia. Nos encontramos, por tanto, ante un paciente anciano, con patologa vascular grave que present dos episodios de hipoglucemia grave con clnica de neuroglucopenia, sin eventos hipoglucmicos intercurrentes entre los ingresos. El estudio revel un hiperinsulinismo endgeno descartndose un proceso tumoral como etiologa (prueba de imagen negativa, as como una respuesta de glucemia normal a la prueba de ayuno de 72 h con niveles de insulina y pptido C al final de la prueba por debajo de los lmites de deteccin de nuestra tcnica). Las caractersticas de presentacin de estos eventos, los cuales no eran tpicos de un proceso tumoral

280

9
que desencadena hiperinsulinismo endgeno mantenido, nos hizo insistir en la deteccin de una sustancia con efecto hipoglucemiante. Se analiz la marca de bebida que habitualmente tomaba el paciente que era de 1,5 l con contenido de 60 mg/dl quinina carbonatada que le ayudaba a las digestiones y a la que se haba aficionado, por lo que poda ingerir diariamente entre 3-4,5 l/d con una dosis total aproximada de 300 mg/d, muy similar a la dosis utilizada para el tratamiento de los calambres de predominio nocturno (325 mg/d) con la que se ha descrito episodios de hipoglucemia.

Miscelnea

DISCUSIN
El agua tnica es una bebida carbonatada con quinina. La quinina pertenece a la familia farmacolgica de las quinolinas. Todos los frmacos de esta clase disminuyen los niveles de glucosa. La hipoglucemia que desencadena la quinina se caracteriza por hiperinsulinismo endgeno, ya que aumenta la utilizacin tisular de glu-

cosa y al mismo tiepo mantiene la secrecin de insulina al estimular los canales ATP de potasio de las clulas del pncreas1, excretndose de forma inalterada a nivel renal2. Existen pocos casos publicados de hipoglucemia desencadenada por quinina en sujetos no diabticos 3. Se han asociado sobre todo al tratamiento como agente antimalrico o para los calambres nocturnos en sujetos gravemente enfermos en los que el verdadero papel de la quinina en la hipoglucemia es difcil de precisar4. Tambin se ha descrito un mayor riesgo de desencadenar hipoglucemia cuando el agua tnica es combinada con bebidas que contienen alcohol 5 . Presentamos este caso, sugiriendo que se debe de tener en cuenta el consumo de bebidas comerciales que contienen quinina como una causa potencial de hipoglucemia hiperinsulinmica y que estas bebidas deben estar etiquetadas con la cantidad de quinina que contienen, as como alertar de la probable toxicidad de su consumo.

281

BIBLIOGRAFA
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282

Sndrome ansioso-depresivo y descompensacin diabtica

A. Sainz de los Terreros Errea, M. Dez Muiz-Alique, L. Armengod Grao, B. Garca Garca Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
SUPERVISIN

E. Aguillo Gutirrez Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 53 aos de edad, casada, ama de casa, sin alergias medicamentosas conocidas, que ingresa en Servicio de Endocrinologa por descompensacin diabtica. Como antecedentes mdicos de inters destacan hipertensin arterial (HTA) leve en tratamiento con bisoprolol, menopausia a los 38 aos en tratamiento con tibolona suspendido dos meses antes, jaquecas habituales controladas con ibuprofeno, dos episodios previos compatibles con depresin en relacin con acontecimientos vitales e intervenida de perforacin timpnica. Cuatro meses antes del comienzo de estudio de endocrinopata present episodios de cefalea, disnea y opresin precordial con elevacin de la tensin arterial (TA), por lo que fue estudiada por parte de Cardiologa y Neurologa sin encontrar causa apa-

rente, motivo por el cual solicita consulta con psiquiatra. La paciente atribua el cuadro al abandono del tabaco hace nueve meses y problemas familiares, mostrando manifestaciones ansioso-depresivas en la exploracin, as como neuroticismo previo. La situacin mejor con citalopram, amitriptilina con medazepam y neurotnico. Pasados esos meses encuentra notable empeoramiento con aparicin de astenia intensa, polidipsia, prdida de peso, cambio en la voz y edemas en extremidades inferiores, por lo que el especialista de Psiquiatra y Atencin Primaria deciden remitirla a consulta ambulatoria de Medicina Interna para estudio, manteniendo el citalopram e iniciando mirtazapina. En la primera visita en Medicina Interna la paciente refiere nimo triste y alucinaciones olfatorias, adems de los sntomas anteriores. En la anamnesis por aparatos destaca temblores, palpitaciones espordicas y sequedad de boca desde hace tres meses. La

283

prdida de peso la cuantifica en 20 kg en dos meses, que recupera segn la paciente por sedentarismo. A la exploracin no se detectan alteraciones, siendo la auscultacin cardiaca rtmica a 72 latidos por minuto, TA de 110-50 mmHg y no se objetivan edemas en extremidades inferiores. Se comienza a estudiar analticamente descubriendo tirotropina (TSH) menor de 0,003 UI/ml, tiroxina (T4) libre de 5,25 ng/dl, hemoglobina (Hb) 11,8 g/dl, reticulocitos 2,03%, velocidad de sedimentacin globular (VSG) 6 mm, glucosa basal 109 mg/dl, HbA 1C 5,7%, disminucin de los lpidos, gammaglutamiltransferasa (GGT) 74 U/l, bilirrubina total 1,2 mg/dl con directa de 0,6 mg/dl y metabolismo del hierro (Fe), levemente alterado. El resto de anlisis de rutina es normal. Se realiza gammagrafa tiroidea que resulta compatible con enfermedad de Graves-Basedow y se inicia tratamiento con propranolol y metimazol, aumentando la dosis en la siguiente visita. El peso se mantiene estable y la paciente encuentra mejora de los sntomas. En el electroencefalograma realizado para filiar las crisis olfatorias se describe una leve localidad lenta y aguda frontotemporal izquierda sobre un trazado de fondo bien organizado. Se solicita interconsulta con Servicio de Endocrinologa para continuar el estudio tiroideo y seguimiento. A los 15 das de la revisin por parte de Medicina Interna y tras seis meses del comienzo de los primeros

sntomas la paciente acude a Servicio de Urgencias por presentar trada diabtica intensa. No refiere nuseas, vmitos, dolor abdominal, clnica neurolgica ni disnea. No cuenta sintomatologa cervical ni oftalmopata.

Exploracin fsica
TA 130-70 mmHg; temperatura 35,7C. Buen estado general. Ligeramente ansiosa. Consciente y orientada. Palidez cutnea. Sequedad lingual. Sin signo del pliegue. No bocio. No temblor distal ni hiperhidrosis. Auscultacin cardiaca rtmica sin soplos a 60 latidos por minuto. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen blando y depresible, no doloroso. Sucusin renal negativa. Extremidades inferiores sin edemas, con pulsos perifricos presentes. No se observan alteraciones cutneas.

Pruebas complementarias
En Servicio de Urgencias: Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal con signos de hipertrofia ventricular izquierda. Radiografa de trax: sin alteraciones. Anlisis de sangre: hemograma normal; glucosa 1.038 mg/dl; urea 62 mg/dl; creatinina 1,20 mg/dl; sodio 116 mEq/l; potasio 5,46 mEq/l; cloro 81 mEq/l; pH 7,38, bicarbonato 28,4 mmol/l.

284

9
Anlisis de orina: pH 5 glucosa ++++; cuerpos cetnicos ++. En planta Anlisis de sangre: hemograma normal; glucosa basal 284 mg/dl; HbA 1C 14,3%; cido rico 4,6 mg/dl; urea 30 mg/dl; creatinina 0,70 mg/dl; sodio 134 mEq/l; potasio 4,2 mEq/l; calcio 9,7 mg/dl; fsforo 4,09 mg/dl; cociente calcio-fsforo 2,38; pH 7,38; bicarbonato 26,3 mmol/l; colesterol total 137 mg/dl; triglicridos 130 mg/dl; colesterol-lipoprotena de alta intensidad (HDL) 48 mg/dl; colesterol-lipoprotena de baja intensidad (LDL) (calculado) 63 mg/dl; aspartato aminotransferasa (AST) 37 U/l; alanina aminotransferasa (ALT) 41 U/l; gammaglutamiltransferasa (GGT) 112 U/l; creatincinasa (CK) 45 U/l; lctico deshidrogenasa (LDH) 402 U/l; protenas totales 6,2 g/dl; albmina 3,5 g/dl; hierro 166,7 g/dl; transferrina 133 mg/dl; capacidad de saturacin de transferrina 98,7%; ferritina srica 704 ng/ml. Anlisis hormonal: corticotropina (ACTH) 20,4 pg/ml (5 a 46); lutropina (LH) 63 mU/ml (postmenopusicas 11 a 40); folitropina (FSH) 72,3 mU/ml (postmenopusicas 22 a 153); prolactina (PRL) 11,1 ng/ml (3 a 17); tirotropina (TSH) 0,03 U/ml (0,34 a 5,6); tiroxina (T4) libre 2,24 ng/dl (0,58 a 1,64); cortisol a las 8 h

Miscelnea

14,8 g/dl (5 a 25); 17--estradiol menor de 20 pg/ml (postmenopusicas hasta 30); pptido C 0,6 ng/ml (0,9 a 4); factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) 74,8 ng/ml (81 a 284); paratiroidea (PTH) 17,8 pg/ml (8 a 65); catecolaminas en orina de 24 horas pendientes de resultados. Autoanticuerpos: antirreticulina IgA, antigliadina IgA, antigliadina IgG, antiendomisio IgA, antimicrosomales y antitiroglobulina negativos; TBII 14 U/l (hasta 9); anti-GAD 58,6 U/ml. Ecografa abdominal: sin hallazgos. Ecocardiograma: Funcin sistlica ventricular izquierda conservada. Posible patrn de disfuncin diastlica. Hipertensin pulmonar ligera. Estudio gentico de hemocromatosis: H63D heterocigoto. Estudio de antgenos leucocticos humanos (HLA): HLA A3, A31 (19), HLA B38 (16), B60 (40), BW4, BW6, HLA DR17 (3), DR4, DR52, DR53, HLA DQ2, DQ8 (3) (tabla I).

Diagnstico
Diabetes mellitus de reciente comienzo en probable contexto de sndrome poliglandular autoinmune. Hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. Dficit de IGF-1. Menopausia precoz.

285

TABLA I. Evolucin analtica

Septiembre 2005 TSH (U/dl) T4 libre (ng/dl) Glucosa basal (mg/dl) HbA1C (%) Colesterol total(mg/dl) Triglicridos Colesterol HDL (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) AST (mg/dl) ALT (mg/dl) GGT (mg/dl) < 0,003 5,25 109 5,7 79 75 33 31 32 28 74 Octubre 2005 0,03 2,24 284 14,3 137 130 48 63 37 41 112

Tratamiento
Metimazol 30 mg, mezcla de insulina asprtica con NPH (30/70) 24 unidades antes del desayuno, 26 antes de la comida y 12 antes de la cena, enalapril 10 mg y mirtazapina 30 mg diarios.

Evolucin
Tras el diagnstico de diabetes mellitus no conocida con descompensacin aguda cetsica sin acidosis se instaura tratamiento insulnico intensivo en bomba de perfusin continua, cambiando despus a administracin subcutnea de mezcla 30/70, con lo que se consigue disminuir la glucemia

a niveles en torno a 200 mg/dl (vase tabla I). La paciente recibe educacin diabetolgica para su nuevo diagnstico y es dada de alta asintomtica. Se programa seguimiento en consulta ambulatoria del Servicio de Endocrinologa para continuar el estudio y evaluar la deteccin sistemtica de otros componentes del sndrome poliglandular autoinmune tipo II, as como para realizar las modificaciones de tratamiento oportunas ajustadas a cada momento evolutivo.

DISCUSIN
La clnica tiroidea comprende estados de apata y nerviosismo que fcil-

286

9
mente pueden terminar por ser estudiados en Psiquiatra y que, por tanto, debe ser descartada por los especialistas de este rea ante una sospecha clnica razonable. En el caso expuesto la mejora de los sntomas tras los psicofrmacos y las alucinaciones olfatorias podran haber confundido el diagnstico. En cuanto a la clasificacin sindrmica1,2,4, el cuadro hace pensar en patologa autoinmune vista la evolucin de HbA1C y su asociacin con la enfermedad de Graves, quedando por aclarar la participacin adrenal, que precisar de seguimiento clnico estrecho y autoanticuerpos especficos, si bien no hay un acuerdo pleno en la bibliografa dentro del sndrome poliglandular autoinmune (SPA) tipo II; algunos autores admiten el tipo III, que excluye la enfermedad de Addison y tiene tiroidopata autoin-

Miscelnea

mune como componente principal, y el tipo IV cuando no cumple los requisitos de los otros grupos. Finalmente, cabe destacar la presencia de menopausia precoz, por aparecer descrito en otros casos de SPA el fallo ovrico prematuro3, as como la afectacin hipofisaria, que habr que reevaluar en situacin basal. En la paciente presentada sern necesarios ms estudios enfocados a aclarar la afectacin cardiaca y la posibilidad de hemocromatosis por afectar a rganos comunes a los SPA. Se recomienda realizar deteccin sistemtica a los familiares de primer grado de patologa tiroidea, anticuerpos anti-21-hidroxilasa y antitransglutaminasa, adems de las determinaciones analticas habituales, sin haber alcanzado un consenso entre los expertos hasta el momento actual1,4.

BIBLIOGRAFA
1. Eisenbarth G, Gottlieb PA. Autoimmune Polyendocrine syndromes. N Eng J Med. 2004; 350: 2068-79. 2. Botella JI, Valero MA, Martn I, Blasco FA, Garca G, Luque M, et al. Manual de diagnstico y teraputica en endocrinologa bsica. Novo Nordisk Pharma. 2004; p. 216-8. 3. Kauffman RP, Castracane VD. Premature ovarian failure associated with autoimmune polyglandular syndrome: pathophysiological mechanisms and future fertility. J Womens Health (Larchmt). 2003; 12: 51320. 4. Greenspan FS, Gardner DG (eds.). Basic and clinical endocrin o l o g y. N e w Yo r k ; Lange/McGraw-Hill; 2004; p. 85-105.

287

Coma y hemorragia digestiva alta

M. Dez Muiz-Alique, L. Armengod Grao, A. Sainz de los Terreros, B. Garca Garca Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
SUPERVISIN

E. Aguillo Gutirrez Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 28 aos, sin antecedentes personales de inters, alrgico a sulfamidas, que tras ingesta de alcohol la noche previa, es encontrado por su familia inconsciente, sin respuesta a estmulos, objetivndose en ese momento un Glasgow 7, glucemia capilar 27 mg/dl, tensin arterial (TA) 98/62 mmHg y temperatura 34,3C. No haba presentado relajacin de esfnteres ni episodios convulsivos. Ante la posibilidad de un coma hipoglucmico es tratado con fluidoterapia y glucosa intravenosa presentando una evolucin favorable con recuperacin de la conciencia en breves minutos sin estupor postcrtico. Durante la semana anterior refera episodio de gastroenteritis con diarreas sin productos patolgicos (3-4 deposiciones al da) y vmitos que haban llegado a ser esa maana en posos de caf.

Exploracin fsica
A su llegada al hospital est consciente, orientado aunque bradipsquico. Glasgow 15. La auscultacin cardiaca es rtmica a 72 lpm. Buena ventilacin pulmonar. El abdomen es blando, depresible, no doloroso a la palpacin sin signos de peritonismo y con peristaltismo presente. En el tacto rectal no se aprecian deposiciones melnicas. Las pupilas son isocricas y normorreactivas y no presenta focalidad neurolgica. Las constantes en ese momento son: TA 110/60 mmHg, temperatura de 36C y saturacin de oxgeno del 97%. En la analtica destaca: hemoglobina 13 g/dl (13-16); hematocrito 38,6% (39-48); velocidad corpuscular media (VCM) 89,1 fl (82-98 fl); leucocitos 3,900 mil/mm3 (4-10 mil/mm3); neutrfilos 58,3% (40-70%); glucemia 102 mg/dl (60-100 mg/dl); sodio 128 mEq/l (135-145 mEq/l); potasio 5,38

289

mEq/l (3,5-5,1 mEq/l); urea 82 mg/dl (10-50 mg/dl); creatinina 1,50 mg/dl (0,5-1,30 mg/dl). Coagulacin: tiempo de protrombina 17,3 s (11,5-13,5 s); actividad de protrombina 48,2% (75-130%); INRTP 1,71 (0,9-1,20). Eritropatologa: hierro 45,31 g/dl (50-160 g/dl); transferrina 118,4 mg/dl (200-400 mg/dl); cap. saturacin de transferrina 30% (25-30%); ferritina srica 533 ng/ml (30-450 ng/ml). Estando en Urgencias se objetiva nuevo episodio de hematemesis en forma de vmitos en posos de caf con dolor abdominal por lo que es ingresado en el Servicio de Digestivo con la sospecha de hemorragia digestiva alta secundaria a sndrome de Mallory-Weiss. A las horas del ingreso, presenta episodio de hipotensin (60/40 mmHg) sin clnica digestiva asociada. En la analtica de control presentaba: hemoglobina 11,1 mg/dl (13-16 mg/dl); hematocrito 32,4% (39-48%); glucemia 57 mg/dl (60-100 mg/dl); HbA1c 4,8% (3,5-5%); urea 55 mg/dl (10-50 mg/dl); creatinina 1,77 mg/dl (0,5-1,30 mg/dl); sodio 125 mEq/l (135-145 mEq/l); potasio 5,68 mEq/l (3,5-5,1 mEq/l); pH 7,283 (7,35-7,45); bicarbonato 18,4 mmol/l (22-28 mmol/l); aspartato aminotransferasa (AST) 344 U/L (1-37 U/L); alanina aminotransferasa (ALT) 243 U/l (1-41 U/L). Tras una anamnesis ms detallada el paciente refera, desde hace un

mes aproximadamente, anorexia, prdida de peso con importante astenia y cierto cambio de coloracin de la piel. Ante datos de un posible cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda (hipotensin, hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica, insuficiencia renal prerrenal) se solicita perfil hormonal y se inicia tratamiento intravenoso con hidrocortisona 100 mg cada 8 h.

Pruebas complementarias
El anlisis hormonal present los siguientes resultados: corticotropina (ACTH) 1.192 pg/ml (5-46 pg/ml); cortisol < 1 g/dl (5-25 g/dl); tirotropina (TSH) 124,7 U/ml (0,3-5,6 U/ml); tiroxina (T4) 0,17 ng/dl (0,5-1,6 ng/dl); PRL 76,7 ng/ml (3-17 ng/ml), somatotropina humana (HGH) 1,80 mg/ml (0,06-5 mg/ml); factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) 58,6 ng/ml (115358 ng/ml); lutropina (LH) 2,69 U/ml (0,8-7,6 U/ml); folitropina (FSH) 0,46 mU/ml (1,5-14 mU/ml); androstendiona 0,43 ng/ml (0,2-2,9 ng/ml ); testosterona total 1,39 ng/ml (2,6-15,9 ng/ml ); testosterona libre 2,55 pg/ml (9-47); sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) 198 ng/ml (8005.600). La insulina era de 3,27 U/ml (627) y el c-pptido 0,50 (0,9-4). La ecografa cervical revelaba un tiroides de aspecto y morfologa normal con un pequeo ndulo isoecoico de 3,8 mm en tercio superior de lbulo derecho.

290

9
En la tomografa computadorizada (TC) abdominal (fig. 1) se observaron glndulas adrenales de pequeo tamao bilaterales, adems de microlitiasis vesiculares y marcada diferencia entre el parnquima heptico y vsceras prximas (bazo, riones, etc.) sugerente de enfermedad por depsito.

Miscelnea

Diagnstico
Con la confirmacin analtica de insuficiencia suprarrenal aguda e hipotiroidismo primario se procedi a estudio inmunitario1 detectndose: anticuerpos antimicrosomal 673,41 UI/ml (0-28 UI/ml), antitiroglobulina 206,96 UI/ml (0-70 UI/ml), anticuerpos anti-21-hidroxilasa 2562,0 U/ml (< 0,1) y GAD-Ab < 0,3 U/ml (0-1 U/ml). Los sndromes poliglandulares se caracterizan por la asociacin de dos o ms endocrinopatas de causa autoinmune adems de otras alteraciones autoinmunes no endocrinolgicas (tabla I) por lo que se complet el estudio solicitando: anticuerpos para descartar enfermedad celiaca (anticuerpos contra transglutaminasa, reticulina, gliadina y endomisio) que fueron todos ellos negativos al igual que los anticuerpos anticlulas parietales, mitocondrias y msculo liso. La vitamina B12 fue de 778 pg/ml (180-914 pg/ml ) y el cido flico de 8,4 ng/ml (3-20 ng/ml). La paratohormona y el calcio tambin fueron normales 57,9 (8-65) y 8,5 (8,5-10,9), respectivamente.
Fig. 1. TC abdominal.

El patrn antgenos leucocticos humanos (HLA) en nuestro caso fue el siguiente:

Locus HLA A A11, A30 (19). B B18, B60 (40), BW6. DR DR4, DR17(3), DR52, DR53. DQ DQ2, DQ8 (3).

Tratamiento
Tras tratamiento con hidrocortisona intravenosa se observ buena respuesta clnica y analtica normalizndose los niveles de glucemia, iones, urea y creatinina. Una vez estabilizado el cuadro agudo, se disminuy progresivamente hasta una dosis de mantenimiento oral y se asoci posteriormente hormona tiroidea (75 g diarios) y fludrocortisona (0,1 mg/da).

Evolucin
En un primer momento, present cifras de hiperglucemia que desapa-

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TABLA I. Enfermedades que conforman el sndrome poliglandular autoinmune

TIPO 1 Endocrinolgicas Addison Hipoparatiroidismo Hipogonadismo primario Diabetes tipo 1 Hipotiroidismo Addison Diabetes tipo 1 Hipotiroidismo Graves Hipogonadismo primario Hipofisitis TIPO 2

Gastrointestinales Hepatitis crnica activa Malabsorcin Carcinoma oral clulas escamosas Dermatolgicas Candidiasis mucocutnea Alopecia Vitligo Distrofia ungueal Hematolgicas Anemia perniciosa Hipoplasia de serie roja

Enfermedad celiaca

Alopecia Vitligo Dermatitis herpetiforme

Anemia perniciosa Prpura trombocitopnica idioptica Neurolgicas

Miopata

Miastenia gravis Sndrome del hombro rgido Enfermedad de Parkinson Otras

Hipoplasia del esmalte dental Queratopata Calcificacin membrana timpnica Calcificacin vascular Asplenismo

Dficit de la inmunoglobulina A Serositis Sndrome de Goodpasture Bloqueo cardiaco idioptico

recieron tras la disminucin de la dosis corticoidea, manteniendo en la actualidad valores normales de glucosa sin necesidad de tratamiento insulnico. Aunque los anticuerpos anti-GAD son negativos, la reserva pancretica medida por insulinemia y pptido C est disminuida por lo

que precisar seguimiento en este sentido. Estamos pendientes de reevaluar, tras la estabilizacin adrenal y tiroidea, los niveles de IGF-1 y el posible hipogonadismo hipogonadotrpico por la posibilidad de hipofisitis en este sndrome.

292

9
Con la terapia hormonal sustitutiva, los altos niveles iniciales de enzimas hepticas, al igual que la alteracin en el estudio de coagulacin regresaron a lmites normales. A pesar de ello, ante la presencia de imgenes radiolgicas sospechosas de enfermedad por depsito se realiz estudio heptico para descartar una posible enfermedad asociada. Se solicitaron: serologas frente a virus B y C que fueron negativas, celuloplasmina 18 mg/dl (18-45), 1-antitripsina 95,70 mg/dl (100.00-190.00 mg/dl) y estudio de porfirinas que no present alteraciones. Aunque el diagnstico de sospecha de la hemocromatosis se realiza con un ndice de saturacin de transferrina > 45%, existen casos de falsos negativos que, unidos a la alta prevalencia de las mutaciones asociadas, hacen considerar la posibilidad de la deteccin sistemtica gentica en determinadas situaciones2. En nuestro caso se realiz estudio gentico de hemocromatosis detectando mutacin S65C heterocigoto3. Ante la discordancia de las imgenes morfolgicas hepticas, el estudio gentico de hemocromatosis y los resultados del metabolismo del hierro est pendiente de biopsia heptica para el diagnstico definitivo.

Miscelnea

DISCUSIN
Habitualmente la sintomatologa de la insuficiencia suprarrenal se

instaura de forma progresiva, pero en ocasiones puede debutar como una crisis addisoniana florida, casi siempre en pacientes con fallo glandular crnico sometidos a algn agente estresante. La hipoglucemia grave como sntoma inicial de la misma es inusual en adultos, ms frecuente en nios, aunque puede aparecer sobre todo en presencia de ayuno, alcohol, infeccin o vmitos. La hiponatremia junto con la hiperpotasemia, retencin nitrogenada y acidosis metablica contribuyen a los trastornos de motilidad de la musculatura lisa y estriada dando lugar a dolores abdominales que plantean el diagnstico diferencial con un cuadro de abdomen agudo. El sndrome poliglandular tipo II es el ms comn y comprende fundamentalmente la enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes mellitus4. Es ms frecuente en adultos entre 20 y 40 aos con un predominio femenino 3:1. La herencia es autosmico dominante con penetrancia incompleta y se asocia a alelos DQ y DR del complejo principal de histocompatibilidad (HLA) en especial DR3 para la enfermedad de Addison, DQB1*0301 para la tiroiditis de Hashimoto y DRB1*0401 o 0405/DQA1*0301 /DQB1*0302 y DRB1*03/DQB1*0201 para la diabetes mellitus5.

293

BIBLIOGRAFA
1. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocrine Reviews. 2002; 23 (3): 327-64. 2. Torremocha RA, Salido MC, Santiago C, Chicharro L, Lpez-Abada I, Martn MJ, et al. Prevalencia de mutaciones C282Y, H63D y S65C en un colectivo laboral del Pas Vasco. Rev Diagn Biol. 2002; 51 (4). 3. Mura C, Raguenes O, Ferec C. HFE mutations analysis in 711 hemochromatosis probands: evidence for S65C implication in mild form of hemochromatosis Blood. 1999; 93: 2502-5. 4. George S, Eisenbarth M.D, Ph. D, Peter A, Gottlieb M.D Autoimmune Polyendocrine Syndromes. N Engl J Med. 2004; 350: 2068-79. 5. Ten S, New M, Maclaren N. Clinical review 130 Addisons disease. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 2909-22.

294

Cuadro psictico agudo asociado con hipertensin arterial y debut de diabetes mellitus
J. P. Martnez de Esteban, J. Basterra Gortari, C. Causso Lariena Servicio de Endocrinologa Hospital de Navarra. Pamplona
SUPERVISIN

L. Forga Llenas Jefe Clnico

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn, ingresado en el ao 1996 en el Servicio de Endocrinologa, contando 47 aos de edad, tras consultar por prdida de fuerza, diabetes mellitus, hipertensin arterial (HTA) y trastorno psiquitrico. Trabajador de una empresa lctea, ocho meses antes del ingreso, se diagnostic de lcera duodenal e inici tratamiento erradicador de Helicobacter Pylori con triple terapia. Coincidiendo con el inicio de dicho tratamiento, present alucinaciones visuales y cuadro depresivo mayor, llegando a precisar ingreso en un centro psiquitrico para control sintomtico. Durante dicho ingreso se objetivan cifras tensionales elevadas e hiperglucemia (se diagnostic de diabetes mellitus), prdida ponderal y alteraciones de la marcha, por todo lo cual haba iniciado tratamiento con glicla-

cida 80 mg 1-1-1, acarbosa 50 mg 11-1, haloperidol, enalapril, paroxetina y lormetazepam. A pesar del adecuado cumplimiento teraputico, dada la persistencia del mal control metablico y tensional, as como las alteraciones del comportamiento y de la marcha, se decidi ingreso en el Servicio de Medicina Interna. En la anamnesis dirigida, refera astenia, prdida de fuerza y amiotrofia progresiva sobre todo en extremidades inferiores, ya desde el inicio del cuadro psictico. Tras realizarse distintas analticas y objetivarse valores de cortisol urinario elevado, se traslad a nuestro Servicio para completar estudio y tratamiento de hipercortisolismo. Sin antecedentes personales de inters, no fumador, refera ingesta enlica de 20 g/da. Como antecedentes familiares destacaban dos hermanas con trastornos psiquitricos: una de tipo paranoide y otra con un episodio depresivo recortado.

295

Exploracin fsica
Peso: 78 kg; talla: 170 cm; IMC: 26,9 kg/m 2 ; tensin arterial (TA): 170/95 mmHg. Normocostituido. Hiperpigmentacin cutnea y en mucosas. Craneofacial y cuello: pares craneales normales. Cartidas laten simtricas sin soplos. No se palpa bocio. Trax: auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen: lesiones purpricas en hemiabdomen superior. Extremidades: amiotrofia generalizada con predominio en musculatura proximal. Reflejos osteotendinosos conservados. Sensibilidad normal. Se palpan pulsos perifricos.

Gasometra: pH 7,53; pCO2 47; pO2 61; CO3H 40 mEq/l. Determinaciones hormonales: tiroxina (T4) libre: 0,8; tirotropina (TSH) < 0,1; corticotropina (ACTH) 54 pg/l; cortisol 9 a.m. 139,2 g/dl; 21 a.m. 110,6 g/dl; cortisol 8 a.m. tras 1 mg dexametasona 139,8 g/dl. Tras realizacin de cortisol, ACTH, ritmo circadiano y supresin con 8 mg de dexametasona (durante 48 h) con medicin de cortisol urinario se remiti a Endocrinologa. Dado lo concluyente de los resultados, no se realiz test de Liddle y se complet estudio con medicin en plasma de: gastrina, glucagon; VIP; PP; serotonina; hormona paratiroidea (PTH); Calcitonina; enolasa; somatotropina (GH); factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1); folitropina (FSH); lutropina (LH) y testosterona, as como catecolaminas y 5-HIIA en orina de 24 h, todos ellos con resultados dentro de los lmites de normalidad. Analtica de orina: cortisol urinario basal 11.646 g/24 h; tras 8 mg dexametasona (48 h) 12.323 g/24 h. Electromiograma: marcada prdida de unidades motoras. Pruebas de imagen: Tomografa computadorizada (TC) toracoabdominal (fig. 1): pequeo engrosamiento pleural

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: Hemograma: serie roja normal; leucocitos 10.700/mm3; plaquetas 89.000/mm3. Bioqumica: glucosa 289 mg/dl; HbA1c 8,1%; colesterol total 310 mg/dl; TG 474 mg/dl; lctico deshidrogenasa (LDH) 807 UI/l; creatinfosfocinasa (CPK) 54 UI/l; funcin renal y heptica normales. Ionograma: sodio 135 mEq/l; potasio 2,8 mEq/l; Cl 91 mEq/l. proteinograma: protenas totales 56 g/l; albmina 35,4 g/l.

296

9
en base de pulmn izquierdo. Ambas glndulas suprarrenales aumentadas de tamao. Resonancia magntica (RM) craneal: silla turca vaca, con rechazamiento posterior de la insercin distal del tallo hipofisario. Durante la estancia hospitalaria inicial present shock sptico secundario a neumona nososcomial por Haemophilus influenzae que precis ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Tambin se objetivaron rectorragias con diagnstico colonoscpico de colitis isqumica. Se practic toracocentesis del derrame pleural, as como cultivo y citologa, y dos broncoscopias con lavado bronquioalveolar; todas ellas negativas para clulas neoplsicas. Tras alta hospitalaria inicial, reingres 1 mes despus y se realiz: Nueva TC torcica sin hallazgos patolgicos. Cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores con resultado de ausencia de gradiente para ACTH entre senos petrosos/periferia, tanto en situacin basal como tras estimulacin con 100 g de corticoliberina (CRH) ovina. Octreoscn (3 mCi): captacin difusa bilateral, con mayor captacin en base izquierda (correspondiente a zona neumnica origen del cuadro sptico).

Miscelnea

Fig. 1. Localizacin de imagen suprarrenal.

Diagnstico
Sndrome de Cushing por ACTH ectpica de origen desconocido.

Tratamiento
Inici tratamiento con ketokonazol y aminoglutetimida, obtenindose un adecuado frenado de la secrecin glucocorticoidea. Precis aumento progresivo hasta alcanzar valores mximos de ambos frmacos. Tras varios aos de buen control bioqumico, ante la aparicin de efectos secundarios (ginecomastia) y elevacin progresiva de los niveles plasmticos y urinarios de cortisol, se realiz adrenalectomia bilateral en el ao 2000 y posterior tratamiento sustitutivo hidroaltesona y 9-fluorhidrocortisona. Se valor la posibilidad teraputica de asociar anlogos de somastotatina, que se desech tras obtenerse una reduccin de slo un 40% en la

297

concentracin ACTH plasmtica tras administrar 100 g de octretido.

Evolucin
Durante el seguimiento en consulta se realizaron los siguientes estudios: TC helicoidal torcica en 1999; 2000; 2001 y 2002. TC helicoidal abdominal en 2000 y 2001. Dado que la dosis de octretido marcado inicial era baja y estn descritos casos de localizacin tumoral utilizando dosis mayores, se realiz nuevo octreoscn con 8 mCi de octretido marcado con Indio 111 en el ao 2000, con resultado nuevamente negativo. Ecografa abdominal intraoperatoria en el 2000. Ecografa abdominal en 2002. Gastroscopia en 1996 y 2001 con toma de biopsias. Dada la clnica de tos productiva mantenida, se consult con el Servicio de Neumologa para deteccin sistemtica de carcinoma pulmonar en 2002, siendo diagnosticado de hiperreactividad bronquial. En 2002 se solicit tomografa por emisin de positrones (PET) con 18-FDG que no se realiz por no estar incluido en los criterios de realizacin concertados por nuestro Servicio de salud con el centro privado donde se realiza, y por su papel poco definido en el algoritmo diagnstico del sndrome de Cushing ectpico (SCE).

Desde principios del 2003 a finales del 2004 estuvo en seguimiento en otro Servicio de otro centro hospitalario, y al acudir nuevamente a nuestra consulta se realiz nueva TC toracoabdominal a principios del 2005, con el siguiente resultado: masa mediastnica paratraqueal izquierda con compresin de vena cava, adenopatas subcarinales de hasta 3,5 cm, parlisis de hemidiafragma derecho por probable afectacin de nervio frnico e imgenes nodulares compatibles con afectacin metastsica en hemitrax derecho. Se realiza broncoscopia, con visualizacin de neoplasia endobronquial con afectacin de bronquio principal izquierdo, y toma de biopsia con informe anatomopatolgico de tumor neuroendocrino de clulas pequeas; No hubo material suficiente para realizar inmunohistoqumica para ACTH. La evolucin de la ACTH plasmtica durante estos aos se muestra en la tabla I.

DISCUSIN
El sndrome de Cushing ectpico supone entre el 9-18 % de los casos de sndrome de Cushing1. La localizacin de la fuente de ACTH supone un reto diagnstico. La mayora (4060%) se localizan en trax (carcinoide pulmonar y tmico, carcinoma microctico, etc.) y hemiabdomen superior (pncreas, estmago). Por ello se recomienda realizar TC cervical, tor-

298

9
TABLA I. Evolucin de la ACTH plasmtica (1996-2005)
1996 92-300 pg/ml IRMA 1997 340 pg/ml IRMA 1998 305 pg/ml IRMA 1999 659 pg/ml IRMA 2000 334-504 ng/l RIA 2001 717 ng/l RIA 2002 788 ng/l RIA 2003 709 ng/l RIA

Miscelnea

2004 891 ng/l RIA

2005 885 ng/l RIA

cica y de hemiabdomen superior con cortes de 5 mm y resto de abdomen de 10 mm; resonancia magntica (RM) de la misma localizacin y gammagrafa con octretido marcado con 111 Indio. La utilidad del PET en la deteccin de tumores en el SCE no est establecida2,3. La TC, la RM y el octreoscn con bajas dosis (6 mCi) son pruebas que se consideran complementarias en el estudio inicial del SCE2,4. Cualquiera de ellas puede resultar en falsos positivos que hagan conveniente confirmacin mediante otra tcnica. Actualmente, los carcinoides bronquiales suponen la causa ms frecuente de SCE. Sin embargo, cuando en 1963 Liddle describi la secrecin ectpica de ACTH como causa del sndrome de Cushing5, era el carcinoma microctico de pulmn la etiologa ms frecuentemente hallada. En una serie recientemente publicada del NIH, hasta en un 30% de los casos el origen permaneca desconocido. Aunque la tasa de curacin en el SCE es baja, en general la supervivencia es buena. No obstante, el carcinoma microctico pulmonar, el carcinoma medular de tiroides y el gastrinoma son

causas poco frecuentes, con presentacin en forma de masa y mal pronstico4. En una reciente serie hubo tres casos de cncer microctico pulmonar de 90 casos recogidos: el retardo diagnstico vari entre 1-48 meses; todos ellos tenan metstasis al diagnstico y ste se realiz en dos casos mediante TC y RM; en dos casos el octreoscn result positivo4. En nuestro caso, el tiempo de latencia hasta el hallazgo del tumor causante de la secrecin de ACTH ha sido prolongado, de 108 meses, a pesar de que se haban realizado mltiples pruebas de imagen, y la forma de presentacin bioqumica inicial fue florida, hallazgo que se ha relacionado inversamente con la demora diagnstica. El diagnstico se realiz mediante TC torcica y el octreoscn result negativo. En resumen, presentamos el caso de un paciente con hipersecrecin de ACTH, en el que a pesar de la florida presentacin clnica inicial, el tiempo transcurrido hasta su localizacin ha sido prolongado y la histologa del tumor hallado agresiva, planteando una probable transformacin citolgica como probable explicacin a dicha evolucin.

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BIBLIOGRAFA
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Sndrome de Cushing e infecciones oportunistas

G. Lpez Gallardo, M. Lpez Iglesias, M. D. Moure Rodrguez Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario La Princesa. Madrid
SUPERVISIN

R. Carraro Casieri Mdico Adjunto

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 39 aos que acude a Urgencias por disnea y ansiedad. Como antecedentes personales tiene hipertensin de reciente diagnstico (tres meses) en tratamiento con lisinopril y furosemida y es fumadora de 20 cigarros al da. Antecedentes familiares: madre con diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia. Historia actual: refiere ganancia ponderal de 10 kg en un ao, con distribucin central, aumento de vello en la cara, alteraciones de la menstruacin, dolores articulares sobre todo en rodillas, ansiedad y nimo deprimido, astenia y cefaleas frecuentes. No clnica de infeccin respiratoria. Una vez en planta presenta episodios de confusin y desorientacin con fuga hospitalaria; ideacin paranoide con ideas de perjuicio; alucinaciones auditivas (voz que me dice dnde tengo que ir y lo que va a

pasar); alucinaciones cenestsicas (miedo a ponerme las gafas porque siento que me hincho, sensacin de agua que me recorre el cuerpo).

Exploracin fsica
Tensin arterial (TA): 195/89 mmHg. Obesidad central: cara de luna llena, giba de bfalo. Hiperpigmentacin y atrofia cutnea. Estras abdominales blancas. Hirsutismo. Hematomas. Candidiasis oral. Atrofia muscular proximal. Auscultacin cardiopulmonar normal. Edemas en miembros inferiores que dejan fvea.

Pruebas complementarias
Analtica: en Urgencias destaca leucocitosis con neutrofilia (25.000/mm3

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leucocitos con 85% de neutrfilos, 6,6% l, 7,5% macrfagos); hipopotasemia (potasio [K]: 1,8 mEq/l); alcalosis metablica (pH 7,56; bicarbonato 45,4; CO2 49,6), e hiperglucemia (218 mg/dl). Las determinaciones hormonales fueron cortisol plasmtico: 65 g/ml (525 g/ml); cortisol libre urinario: 9.064 g/24 h (42-218 g/24 h); corticotropina (ACTH): 261 pg/dl (9-52 pg/dl). Resonancia magntica (RM): lesin hipofisaria pequea de 3 mm compatible con microadenoma. Gammagrafa con octretido: captacin en mediastino anterior y captacin de dudosa significacin en lbulo superior de pulmn izquierdo. Radiografa de trax: normal. Tomografa computadorizada (TC) toracoabdominal (fig. 1): Ndulo de 2,5 cm en mediastino anterior compatible con carcinoide tmico.

Ndulo de 1,5 cm en vrtice izquierdo de pared lisa. Hiperplasia suprarrenal bilateral. Broncoaspirado: negativo para malignidad. En broncoaspirado y lavado bronquioalveolar se asla Nocardia asteroides.

Diagnstico
Sndrome de Cushing ACTH dependiente secundario a carcinoide tmico. Nocardiosis pulmonar.

Evolucin
Se inicia antibioterapia con imipenem y amikacina e inhibidores enzimticos: ketoconazol 1.200 mg/24 h. Desarrolla toxicidad heptica por lo que se disminuye a 800 mg/24 h y se aade metopirona 250 mg/8 h pendiente de recibir tratamiento quirrgico. Al mes presenta tos con expectoracin hemoptoica sin fiebre, aislndose en cultivo de esputo Aspergillus fumigatus para lo que se instaura tratamiento con voriconazol con buena respuesta al tratamiento.

Tratamiento
Una vez controlado el hipercortisolismo y la infeccin pulmonar se realiza timectoma, siendo el resultado anatomopatolgico de carcinoide tmico.

Fig. 1. Caverna pulmonar.

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DISCUSIN
Las infecciones oportunistas en el sndrome de Cushing son ms frecuentes en hipercortisolemias graves (CP > 40 u/dl, CLU > 2.000 ug/dl), se relacionan con las alteraciones inmunitarias y su mecanismo de produc-

Miscelnea

cin es poco conocido. Se debe sospechar en pacientes con hipercortisolismo grave infecciones como la nocardiosis y la aspergilosis dada su gravedad. Las infecciones pueden aparecer como hipercaptadoras en el octreoscn, dificultando el diagnstico de localizacin.

BIBLIOGRAFA
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