Protocolo de manejo en Urgencias de la HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

(Dr. F. Caadas)

PRESENTACIN
Depende de: cuanta, localizacin, rapidez Conceptos: Hematemesis, Melenas, Hematoquecia, Sangre oculta en heces

ETIOLOGIA
Ulcus pptico: 50%-60% (80% cesan espontneamente) Lesiones agudas de mucosa: 10%-15% Varices esofgicas: 5%-10% Hernia de hiato: 3%-5% Sd. Mallory-weiss: 3%-5% Tumores: 3%-5%

MANEJO INICIAL
SIMULTANEO: valoracin del estado hemodinamico, confirmacin Dx, y tratamiento en urgencias. Prioridades 1. 2. 3. Valorar estado hemodinmico y restaurar estado cardiovascular. Estabilizar. Tratamiento en urgencias Comprobar sangrado y valorar actividad Identificar causa y tratamiento etiolgico.

CLASIFICACIN HEMODINMICA HDA LEVE Sin Repercusin (500-1000mL) >110mmHg <100lpm NO (TA<10; FC<20) Piel Seca Color y T normal >30mL/h Normal HDA GRAVE Con Repercusin (>1000mL) <100mmHg >100lpm S (TAS>10; FC>20) Piel hmeda Plida, mal relleno capilar <30mL/h Confusin, Estupor Coma

TAS FC Cambios con Ortostatismo Hipoperfusin Perifrica Diuresis Nivel Conciencia

DIAGNSTICO
ANTECEDENTES PERSONALES

Hbitos txicos Digestivos: HDA 60% resangrado mismo lugar Ingesta gastroerosivos, frmacos, alimentos Comorbilidad Tos, vmitos

EXPLORACIN FSICA Signos de hepatopata Tacto Rectal Sonda nasogstrica (SIEMPRE)

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Limpio no excluye diagnostico. Sangrado activo, nauseas-vmitos mantener sonda

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Si refluye bilis, baja probabilidad de HDA. Lavados por sonda

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALTICA SANGUNEA

ndice Urea/Creatinina > 100/1 Hematocrito Hemoglobina GOT - GPT Coagulacin

CRUZAR Y RESERVAR. Pruebas cruzadas RADIOGRAFAS: trax, abdomen (Valorar complicaciones, obstruccin, perforacin) EKG ENDOSCOPIA. Inmediata si:

Inestabilidad hemodinmica Sangrado activo Sospecha de hipertensin portal-cirrosis Portador de prtesis endovascular artica

Resto Diferida (12-24h) ARTERIOGRAFA (slo indicada si gastroscopia no Diagnstica)

CRITERIOS DE INGRESO
Segn repercusin hemodinmica y confirmacin o sospecha:

HDA ACTIVA o CIRROSIS: Unidad sangrantes (pertenece a la unidad heptica, por tanto el ingreso ser siempre en unidad de sangrantes y si no hay camas ir a unidad heptica) SOSPECHA (clnica, melenas, alteraciones en analtica): Observacin - UCE (solicitar Endoscopia en 24h)

TRATAMIENTO GENERAL
Valoracin inicial estado hemodinmico Monitorizacin de TA y FC Dos vas venosas (valorar va central) Reponer volemia (Objetivo: FC>100, TAS>100, diuresis>50cc/h)

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Cristaloides: SG, SF, SGS. (Preferible) Coloides

Si disminucin nivel conciencia, no colabora, intubacin y endoscopia en quirfano. Sonda vesical Sonda nasogstrica Oxgeno Valorar intubacin Previo a Endoscopia (aprox. 20-30min): ERITROMICINA 250 mg en 100 mL SF a pasar en 10-15 min. Transfusin

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Concentrado de hemates (CH) si Hematocrito<30% o Hgb<8 (1CH aumenta Hto. 3.5 y Hgb 1 pto). Objetivo: Hgb 10, Hto 30% PFC: si alteraciones de la coagulacin (Quick<60%), o si requiere ms de 10 CH

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PLAQUETAS: plaquetas < 30.000 y sangrado activo Sangre Grupo 0 RH negativo: Si Inestabilidad hemodinmica o sangrado masivo

TRATAMIENTO ETIOLGICO
HDA NO VARICOSA No sangrado activo No melenas Estable Analtica normal, hay dudas No sangrado activo Melenas Estable Analtica normal

Perfusin con Ranitidina 6 ampollas en 500 ml SF a 21 ml/h. Se iniciara cuando sea posible. Lo prioritario es estabilizar paciente

Endoscopia: Diferida Ingreso: UCE

Perfusin con Omeprazol: 3 ampollas en 250mL SF a pasar en 14 horas, y luego 2 ampollas en 250mL SF a pasar en 10 horas. Si ponemos las cinco ampollas precipita. Lo prioritario es estabilizar paciente.

Posos de caf Con/sin melenas Estable Analtica normal/alterada

Endoscopia: Diferida Ingreso: UCE Perfusin con Omeprazol: 3 ampollas en 250 ml SF a pasar en 14 horas, y luego 2 ampollas en 250 ml SF a pasar en 10 horas. Si ponemos las cinco ampollas precipita.

Hematemesis Analtica normal/alterada

Endoscopia: Urgente Ingreso: Unidad de Sangrantes

INDICACIONES de CIRUGA

HDA masiva HDA recidivante Perforacin u obstruccin No cede con tratamiento endoscpico

HDA VARICOSA MANEJO INICIAL

Dos vas perifricas o va central. Estabilizacin hemodinmica Somatostatina: 250 mcg en bolo iv, repetible si no cesa sangrado cada 15, por tres veces. Luego perfusin con 6 mg en 500 mL SG 5% a 21 ml/h (Dosis doble en cirrosis Child B-C) Endoscopia Urgente Taponamiento con Sengstaken si no estabilizacin Valorar TIPS urgente si no se controla (precisa realizacin previa de AngioTAC abdominal) Ingreso en U. Sangrantes

TRAS ESTABILIZACIN/ENDOSCOPIA Dieta absoluta Si enolismo grave: Tiamina (Benerva 100 mg IV diluiudo muy lento). Repetir cada 24h durante dos das ms

Fluidos (SG) SNG si restos de sangre en estmago (disminuye encefalopata) o alto riesgo de recidiva del sangrado Enemas de lactulosa 200 cc en 300 cc de agua cada 128h. Antibioterapia: Norfloxacino 400 mg/12h por SNG o vo, o ciprofloxacino 200 mg/12h iv Prevenir Sd. de deprivacin con Tiaprizal iv.

Tratamiento con hemoderivados y coagulopata

MANEJO INICIAL

Solicitar coagulacin con fibringeno (normal>200mg/dl) Mantener Hgb alrededor de 10, Hto 30% Sobretrasfundir puede agravar la hemorragia Plaquetas si <50.000 Plasma fresco si Quick<60%: 1 unidad cada 8h en el episodio agudo Vitamina K: Konakion amp. 10 mg, diluida en 10 cc a pasar en 30min iv cada 24 horas por 3 das Si Fibringeno

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100-200mg/dL: Amchafibrin (amp 500mg/5mL) 1 gr/6h diluido en 100 cc SF a pasar en 45min. < 100 mg/dL: Fibringeno humano 1gr/24h iv

NO CONTROL DE LA HEMORRAGIA O RECIDIVA Medidas previas Si no responde, Quick bajo (p.e. <30%) dos alternativas

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Complejo protrombnico 1800u/12h iv asociado a 1U plasma/24h Si child B o C y/o no respuesta a complejo protrombnico, paciente no terminal por condiciones ajenas a la hemorragia: Factor VII activado recombinante 100 mcg/Kg a las 0,2,4,6,12,18,24 y 30 horas.

ANTICOAGULACIN CON SINTROM Y HDA

RIESGO DE EMBOLIZACIN Alto riesgo:

FA asociada a patologa valvular incluida la presencia de vlvula mecnica Vlvula mecnica en posicin mitral Vlvula mecnica en pacientes con episodio tromboembolico previo.

Bajo riesgo: TVP FA crnica o paroxstica sin patologa valvular Vlvula biolgica Vlvula mecnica en posicin artica

El riesgo de fenmenos emblicos es del 1-2 por 1000 pacientes cuando se interrumpe la anticoagulacin de 4 a 7 das. REVERSIN DE LA ANTICOAGULACIN EN HDA

El grado de reversin se debe individualizar en funcin del riesgo de trombosis y de persistencia del sangrado. Se debe usar plasma fresco para corregir un INR suprateraputico Se necesita INR de 1.5 a 2 para hacer tratamiento endoscpico Vitamina k no indicada: retraso en el inicio de la accin de 12 a 24 horas.

A las dosis habituales dificulta alcanzar anticoagulacin en caso necesario.

REINICIO DE LA ANTICOAGULACION Es razonable reiniciar la anticoagulacin en el plazo de 3-4 das.