PROBLEMA 4 A VIDA LEVA 1 - Caracterizar a funo renal na manuteno do equilbrio hidroeletroltico.

. De forma geral, a funo renal pode ser divida em 6 funes abrangentes. 1. Regulao do volume do liquido extracelular e da presso sangunea. 2. Regulao da osmolaridade. 3. Manuteno do equilbrio inico. 4. Regulao homeosttica do pH. 5. Excreo de resduos. 6. Produo de hormnios. Noo de anatomia: o sistema excretor compreende um par de rins, um par de ureteres, uma bexiga e uma uretra. O rim possui um crtex externo e uma medula interna. A menor unidade funcional do rim o nfron. 80% dos nfrons esto localizados no crtex e 20 % na medula (justamedular). O aporte sanguneo do rim um sistema porta, um dos trs do organismo. O sangue entre pela artria renal, que se ramifica. E vai para a arterola eferente, onde entra no glomrulo e se ramifica em capilares. Esses capilares se anastomosam e formam a arterola eferente, que em seguida forma a segunda rede de capilares, os capilares peritubulares, que circundam os tbulos renais. Em seguida esses capilares se juntam em vnulas, que leva sangue para fora do rim atravs da veia renal. O nfron composto pelo glomrulo, envolto pela cpsula de Bowman, formando o corpsculo renal. A partir do corpsculo, parte o tbulo contorcido proximal, a ala de Henle, dividida em parte descendente delgada, parte ascendente delgada e parte ascendente grossa e finalmente o tbulo contorcido distal, que se liga ao ducto coletor. Do ducto coletor, a urina segue para a pelve renal, e sai do rim pelos ureteres. O tbulo contorcido distal passa entre as arterolas aferentes e eferentes, constituindo o aparelho justaglomerular. A funo renal, resumidamente, de filtrao, reabsoro e secreo. A filtrao ocorre somente no glomrulo. O filtrado ento, aps entrar na capsula de Bowman, vai para os ductos seguintes. Aps isso, o filtrado modificado, seja pela secreo seja pela reabsoro. Tanto a filtrao quanto a secreo so mecanismos que retiram substncias do sangue para adicion-las ao filtrado, podem a secreo mais seletiva, sendo as substncias normalmente transportadas ativamente por protenas intramembranosas. No tbulo contorcido proximal, 70% do volume do filtrado reabsorvido. Esse processo chamado de reabsoro de liquido isosmtico, pois so reabsorvidos solutos (sdio, clcio, potssio, ureia, glicose, cido rico) e a gua segue por osmose, assim a osmolaridade do filtrado e do plasma sanguneo a mesma durante o trajeto pelo tbulo contorcido proximal, alm disso, so secretados ons hidrognio e amnia, alm de uma variedade de cidos e bases. Na ala de Henle, absorvido mais soluto do que a perca de gua por osmolaridade, assim, ao final da ala, o filtrado j perdeu 90% do volume original que fora filtrado e sua osmolaridade diminui, tornando-se hiposmtico em

relao ao plasma sanguneo. No tbulo contorcido distal e no ducto coletor, ocorre um fino balano de sais e gua regulados por vrios hormnios. O volume e concentrao final da urina variam muito de acordo com as necessidades do corpo. 1.1 - Homeostase hdrica e eletroltica De acordo com a lei de balano de massa, o corpo tente a excretar eletrlitos em excesso no organismo, assim como gua e metabolitos. Para excretar ons e gua os rins so a rota primria, mas podem ser perdidos nas fezes e no suor. Na respirao tambm pode se eliminar agua e H+ HCO3- pela eliminao de CO2. A importncia de manter a homeostase dos solutos do LEC importante pois uma osmolaridade aumentada desidrata as clulas, e o contrrio as faz inchar. Vrias clulas possuem mecanismos para evitar sofrer ao da osmolaridade, como as clulas tubulares renais, que esto sempre em contato com um LEC hipertnico, sintetizam substncias orgnicas para equilibrar a osmolaridade. O equilbrio hdrico e eletroltico integrado, pois recebe influncia dos sistemas circulatrio, respiratrio, respostas renais e comportamentais. 1.2 - Equilbrio da gua O corpo poder perder gua tanto pela respirao, quanto pelas fezes e suor, mas perde principalmente pela urina. Por isso, os rins tem papel fundamental no homeostase da gua no organismo, uma vez que quando h excesso eles trabalham de forma a eliminar mais gua, da mesma forma que em falta, eles a retm. A principal regulao da concentrao da urina feita por hormnios que atuam na poro distal do tbulo renal e no ducto coletor. Esses hormnios alteram a permeabilidade da membrana do tbulo contorcido distal e ducto coletor, fazendo com que eles produzam uma urina muito ou pouco concentrada.

A alterao da permeabilidade se d pela adio ou remoo de poros de gua da membrana apical estimulados pela vasopressina (hormnio antidiurtico ou ADH). A vasopressina estimula a adio de poros de gua nas clulas do ducto coletor, assim, como o meio extracelular da medula renal bem concentrado, a gua perdida por osmose, produzindo uma urina concentrada. A vasopressina se liga a receptores V2, que est ligada a uma protena G que ativa um AMPc de segundo mensageiro, fazendo com que vesculas com Aquaporina 2 vo para a membrana e se fundo com ela, aumentando a quantidade de poros de gua. A secreo de vasopressina controlada principalmente pela osmolaridade do plasma (osmorreceptores no hipotlamo estimulam a secreo de ADH de acordo com a osmolaridade do plasma), mas tambm so controlados pela presso sangunea (barrorreceotores carotdeos e articos que iniciam respostas cardiovasculares) e pelo volume plasmtico (receptores sensveis ao estiramento nos trios). Quando a presso ou volume so baixos, esses receptores sinalizam para o hipotlamo, que secreta amis ADH para a reteno de liquido.

Um sistema de troca por contracorrente ajuda com que, no momento de subida do filtrado na ala de Henle, os solutos sejam transportados para fora do tupo, posto a hiperosmolaridade do LEC.

Na parte ascendente da ala, so importantes para a passagem de ons a bomba de sdio e potssio e a protena NKCC, responsvel por transportar sdio, potssio e cloreto. A protena NKCC inibida por drogas chamadas diurticos de ala. 1.3 - Equilbrio do sdio e do volume do LEC Quando h uma maior ingesto de sdio, h um estmulo para maior ingesto de gua, aumentando regulando a osmolaridade (contudo, aumentando a presso). Caso no haja ingesto de gua, os rins so estimulados a reter gua, assim a osmolaridade tambm se estabiliza, mas com o aumento do volume plasmtico e da presso. Como resposta lenta renal ao aumento da presso, o rim comea a eliminar mais gua e sdio. A excreo do sdio regulada principalmente pelo hormnio aldosterona, que atua no tbulo contorcido distal e ductos coletores aumentando a reabsoro de sal. Como ela atua na bomba de sdio e potssio, ela estimula e eliminao de potssio. A aldosterona, quando ligada a receptores intracelulares das clulas onde atuam (clulas P), primeiramente mantm por mais tempo aberto os canais de sdio e potssio, que faz com que o sdio entre na clula e o potssio saia, e acelera a ao da bomba de sdio e potssio, jogando sdio para o LEC e trazendo dele potssio. Em segundo plano e de forma mais lenta, a aldosterona estimula a sntese de canais e de bombas. So estmulos para que a adrenal libere aldosterona um aumento da concentrao de potssio extracelular e o decrscimo na presso sangunea. Em estados patolgicos, a grande osmolaridade do LEC inibe a produo de aldosterona e uma reduo anormal de sdio a estimula. Sistema renina-angiotensina-aldosterona: as clulas jusglomerulares secretam renina, que converte o angiotensinognio em angiotensina I, que convertida em

angiotensina II por enzimas presentes no plasma. A ANG II, quando chega na adrenal, estimula a produo de aldosterona. A liberao de renina estimulada por trs fatores: as prprias clulas granulares respondem a baixa presso liberando renina, os neurnios simpticos que a inervam estimulam a secreo de renina em resposta a baixa presso e a mcula densa envia sinais parcrinos de inibio da renina quando o fluxo de filtrado no tbulo alto, e o contrario quando baixo. A ANG II por si tambm possui vrios efeitos. Ela aumenta a presso sangunea por meio de 4 vias: ela aumenta a secreo de vasopressina, estimula a sede, um potente vasoconstritor e atravs de receptores no centro de controle cardiovascular, aumenta a estimulao simptica do corao e dos vasos sanguneos.

Conhecidos os efeitos da ANG II, foram produzido frmacos anti-hipertensivos que bloqueavam a ECA (enzima que converte ANG I em ANG II), mas como efeito colateral da inibio da ECA est um aumento da bradicina, que causa uma tosse seca. Uma soluo foi o desenvolvimento de frmacos que atuassem nos receptores de ANG II (AT1). Recentemente mais uma classe foi produzida, que inibe a ao da renina, que bloqueia a produo de ANG I a partir do angiotensinognio. O peptdeo natriurtico atrial produzido pelo trio do corao quando esse distendido. Por mecanismos no claros, ele aumenta a excreo de sdio e gua na

urina. O peptdeo tambm inibe a secreo de renina, vasopressina e aldosterona, alm de agirem diretamente no bulbo, diminuindo a presso sangunea.

1.4 - Equilbrio do potssio Um aumento na concentrao de potssio extracelular diretamente estimula a secreo de renina pelo crtex da adrenal, aumentando sua excreo. Os nveis normais de potssio extracelulares so importante pela forma como ele pode interferir nos potenciais de ao de clulas cardacas ou nervosas. Os nveis de potssio tambm esto intimamente ligados ao pH. 1.5 - Controle integrado do volume e da osmolaridade

2 - Caracterizar os mecanismos do funcionamento dos tampes biolgicos da manuteno cido/base. 2.1 - Equilbrio cido base O pH normal do corpo de 7,4 (ligeiramente alcalino), podendo estar entre 7,38 e 7,42. a regulao do pH importante pois sua alterao pode desnaturar protenas, podendo prejudicar o metabolismo do corpo, alm disso, tem alteraes diretas no sistema nervoso central. O aumento do pH no crebro torna os neurnios mais excitveis, e o contrrio com o pH baixo. A regulao cido-base est relacionada como equilbrio de potssio, uma vez que a protena renal que regula o H+ uma protena de antiporte com potssio.

Para a regulao do pH no organismo, o corpo utiliza 3 recursos: tampes biolgicos, ventilao e regulao renal de H+ e HCO3-. Os tampes so a primeira linha de defesa, a ventilao vem em segundo plano, ambos sendo mecanismos de resposta rpidas. Em ultimo lugar vem a ao renal, entretanto muito eficiente. Sistema tampo: um sistema que modera alteraes do pH, se combinando ou liberando H+. os tampes podem ser intra ou extracelular. Os intracelulares incluem protenas celulares, ons fosfato e hemoglobina. A hemoglobina capaz de se ligar ao H+ liberado na formao de bicarbonato. Com isso, o bicarbonato liberado no sangue se torna o principal tamponador extracelular, pois se liga aos H+ do plasma proveniente do metabolismo do corpo. A ventilao atua na alterao no equilbrio da reao: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

A hiperventilao diminui a concentrao de CO2, deslocando a reao para a esquerda, alcalinizando o plasma. A hipoventilao aumenta a concentrao de CO2, deslocando o equilbrio pra a direita, acidificando o plasma. Rins: eles realizam 25% do tamponamento que os pulmes no foram capazes. Eles atuam de duas maneiras: diretamente por excretarem ou absorverem H+ e indiretamente pela mudana na qual o bicarbonato reabsorvido ou excretado. Em um quadro de acidose, o rim secreta H+ para o lmen do tbulo, usando transporte ativo direto e indireto. O rim usa ons fosfato e amnia como tampes, que se ligam ao H+ secretado, permitindo que mais H+ seja secretado no lmen. A secreo de H+ pelas clulas do tbulo feita pela converso de gs carbnico, ou seja, produz H+ e bicarbonato. O bicarbonato secretado para o LEC e sangue, tamponando e estabilizando o pH do LEC e sangue. Na alcalose, o rim faz o contrrio: secreta bicarbonato para o lmen e retm H+ para o LEC. Os mecanismos renais so mais demorados, podendo demorar mais de 48 horas para serem percebidos, porm so muito eficazes, podendo controlar grandes alteraes (exceto distrbios cido-base graves).

Os mecanismos renais de manejo de H+ e HCO3- so: antiporte apical de Na-H, simporte basolateral de Na-HCO3, H+-ATPase, H-K-ATPase (coloca H+ na urina enquanto retira K+) e antiporte de Na-NH4+. Tambm ubqua Na-K-ATPase. No tbulo contorcido proximal, h a absoro de sdio, bicarbonato e excreo de H+:

No nfron distal (tbulo contorcido distal e ducto coletor) as clulas intercaladas (que no so a P, que recebem influencia da aldosterona) possuem bastante anidrase carbnica, que converde CO2 e gua em H+ e bicarbonato. O H+ vai para o lmen pela H+ ATPase, ou pela ATPase que troca H+ por K+. O bicarbonato vai para o LEC por meio do trocador de antiporte com cloreto. H dois tipo de clulas intercaladas. As do tipo A, na acidose, secretam H+ e absorvem bicarbonato. A do tipo B, na alcalose, Absorvem H+ e secretam bicarbonato.

2.2 - Distrbios cido-base Acidose respiratria: quando a hipoventilao resulta no aumento na PCO2. Pode ser causado por varias patologias, sendo mais comum a

DPOC. Nesse caso, o pH abaixa e os nveis de bicarbonato aumentam. Esse quadro tem que ser compensado com a excreo de H+ pelo rim. Acidose metablica: pode ser causado pela acidose ltica, cetoacidose, ou pela perda do tampo bicarbonato. Nesse quadro comum o paciente apresentar hiperventilao. A compensao renal tambm existe, mas demorada. Alcalose respiratria: consequncia da hiporventilao. mais comumente causada por quadros de hiperventilao histrica por ansiedade. Alcalose metablica: no comum. causada pelo excesso de vmito e ingesto excessiva de bicarbonato. compensada pela ventilao, mas no muito porque uma hipoventilao causa hipxia. 3 - Descrever os mecanismos de filtrao glomerular e a regulao do aparelho glomerular. 3.1 - Filtrao. um processo relativamente inespecfico e gera um filtrado cuja composio igual do plasma sem a maioria das protenas plasmticas. De todo o volume do plasma que chega no glomrulo, um quinto passa para dentro da capsula de Bowman (frao de filtrao). Para que o contedo filtrado chegue at o lmen da cpsula de Bowman, preciso que o plasma atravesse trs barreiras: o endotlio dos capilares, uma membrana basal e o epitlio da cpsula de Bowman. Os mecanismos de como acontece essa filtrao ainda esto sendo estudados. Os capilares so fenestrados, formando poros que impedem a passagem de clulas. A superfcie dos poros possuem tambm protenas carregadas negativamente, que repelem protenas plasmticas carregadas tambm negativamente. Entre os capilares do glomrulo existem clulas mesangiais, que so contrateis, alterando o fluxo de sangue nos capilares, alm de secretarem ocitocinas relacionadas com processos inflamatrios e imunitrios. A lmina basal consiste em glicoprotenas carregadas negativamente, colgeno e outras protenas, que excluem a maioria das protenas plasmticas do liquido que filtrado atravs dela. A terceira camada, o epitlio da cpsula de Bowman, formado por clulas chamadas de podcitos. Os podcitos possuem longas projees que envolvem os capilares, deixando pequenas fendas, por onde passa o filtrado. Nessa fenda esto presente algumas protenas nicas (nefrina e podocina), cuja ausncia est relacionada com doenas onde esto presentes protenas na urina. Influenciam no professo de filtrao as presses sangunea, coloidosmtica e a do filtrado dentro da cpsula, sendo a primeira a favor da filtrao e as duas ultimas contra ela. A TFG (taxa de filtrao glomerular) de 180 L por dia, ou seja, em media os rins filtram 60 vezes todo o sangue do corpo. A TFG resultante da presso de filtrao resultante e do coeficiente de filtrao. (rea de superfcie dos capilares glomerulares disponvel para filtrao e permeabilidade da interface entre capilar e cpsula de

Bowman). A mudana no coeficiente de filtrao altera a TFG de formas diferentes dependendo de onde ocorre. Se a resistncia aumenta nas arterolas aferentes, a presso no glomrulo menor, diminuindo a TFG, se aumenta nas arterolas eferentes, aumenta a presso, aumentando na presso, aumentando a TFG. O aumento geral da resistncia diminui o fluxo sanguneo na cpsula, desviando sangue para outras regies do corpo. A regulao feito mais na arterola aferente. Os nefrons possuem dois mecanismos de autoregulao: resposta miognica e retroalimentao tubuloglomerular. A resposta miognica a habilidade intrnseca do musculo liso vascular de responder a mudanas na presso. Quando aumenta a presso na arterola, as clulas da musculatura lisa se distendem, abrindo canais inicos, que fazem a clula despolarizar, ativando assim canais de clcio controlados por voltagem, que causam a contrao da clula, ento a resistncia ao fluxo aumenta, diminuindo a presso dentro do glomrulo. Se a presso diminui, ocorre o contrrio. A retroalimentao um mecanismo de regulao parcrino. A morfologia do nefron se faz de uma forma que a poro final da ala de Henle passa entre as arterolas aferentes e eferentes e parede anterior do tubo modificada nas regies onde a ala entre em contato com as arterolas (aparelho justaglomerular). A poro modificada chamada de mcula densa. As arterolas adjacentes ao tbulo possuem clulas musculares especializadas, as clulas justaglomerulares (JG), que secretam renina. Quando o NaCl que passa pela mcula densa est aumentado pela alta TFG, as clulas da mcula densa enviam sinais parcrinos s clulas da arterola aferente, aumentando sua resistncia, diminuindo a presso intraglomerilar e diminuindo a TFG.

A TFG e resistncia glomerular sofrem tambm influncia do SN e de hormnios. O SN atua atravs da vasoconstrio e dilatao do SNA. Os hormnios que

atuam nessa regulao so a angiotensina II (potente vasoconstritor) e prostaglandinas (vasodilatadoras). Esses hormnios podem atuar tambm nos podcitos e clulas mesangiais, alterando a rea de filtrao. 3.2 - Reabsoro Te todo o liquido filtrado em um dia, apenas 1,5 L so eliminados na urina, ou seja, 99% do volume filtrado reabsorvido. A maior parte da reabsoro acontece no tbulo contorcido proximal. Primeiramente, por transporte ativo, o sdio levado para o fora do tudo. Isso faz com que surja um gradiente eletroqumico, fazendo com que os nions sejam atrados tambm para fora, assim o lquido do tudo se torna hipotnico e perde gua por osmose. Ao passo que o volume diminui, a concentrao de solutos como clcio e potssio aumenta, saindo por difuso. O lquido filtrado, como j citado, tem a mesma concentrao que o plasma, que um liquido extracelular, ou seja, a concentrao de sdio fora das clulas maior que dentro. Assim o sdio entra na clula a favor do gradiente de concentrao, por um canal, ou por uma protena facilitadora, de simporte ou aintiporte (no TCP a maior parte de absoro de sdio feito com protenas facilitadoras de antiporte com H+). Uma vez dentro da clula da parede do tubo, o sdio passa para o LEC por meio da bomba de sdio e potssio. Secundariamente, vrias substancias so transportadas junto com o sdio,contra o gradiente de concentrao, como glicose, aminocido, ons e vrios metablitos. Eles saem da clula para o LEC por difuso, normalmente por uma protena facilitadora. A ureia no transportada por mecanismos de cotransporte. Quando o filtrado entra no tbulo, as concentrao do filtrado e do LEC so iguais. Ao passo que o filtrado perde solutos e ento gua, a ureia no liquido se torna mais concentrada, saindo por difuso facilitada. As poucas protenas pequenas (hormnios e enzimas) que passam com o filtrado para dentro do tudo, como so muito grande para serem reabsorvidas por canais ou transportadores, sofrem endocitose mediada por receptores. Uma vez dentro das clulas podem ser digeridas ou transportadas para o LEC. Do LEC o liquido reabsorvido vai para os capilares. Esse processo se faz pela baixa presso existente nos capilares. A presso capilar de 10 mmHg e a do LEC de 30 mmHg, assim o liquido reabsorvido passa para os capilares e ento para as vnulas, que saem do rim pela veia renal. 3.3 - Secreo Secreo a transferncia de substancias do LEC para o lmen do nfron. A excreo eficaz quando uma substncia no reabsorvida. Porm, quando alm de no reabsorvida, ela secretada, a eficincia de excreo bem maior. A secreo feito pelo tecido epitelial do tbulo, por meio de transporte ativo contra o gradiente de concentrao.

3.4 - Excreo Ao final da filtrao, o liquido final (urina) bem diferente do inicial. As substancias essenciais para o corpo so reabsorvidas, os metablitos so eliminados, e a quantidade de gua e sais varivel, dependendo do estado e necessidade do corpo. 3.5 - Mico o ato de eliminar a urina. A partir do ducto coletor, o filtrado no se modifica mais e se chama urina. A urina so dos rins pelos ureteres, por meio de ajuda de contrao rtmicas de musculo liso. A urina vai ento para a bexiga. A bexiga pode se expandir at um volume de 500 ml. Ela contnua com uma canal chamado uretra, cuja diviso possui dois esfncteres: um interno e um externo. A bexiga recebe inervao do SNA enquanto o esfncter externo controlado por vernos motores somticos. 4 - Compreender a interferncia dos anti-inflamatrios no sistema renal. 5 - Compreender os exames e seus parmetros.