SEPSIS Contexto La sepsis puede desarrollarse como una complicacin a partir de una infeccin localizada o puede seguir a la colonizacin

e invasin mucosa por patgenosvirulentos. 1 La sepsis es una condicin compleja con un gran rango de etiologas. Alrededor del mundo 13 millones de personas llegan a un estado sptico y 4 millones fallecen por esta causa. La tasa de mortalidad en sepsis severa alcanza del 30-40 % mientras que para el shock sptico alrededor del 50 %.5 Es por eso que el manejo oportuno frente a lo que parece una simple infeccin puede cambiar el curso evolutivo de la sepsis. Todo empieza con una respuesta del husped frente a una infeccin en forma de cascada inflamatoria (SRIS). Esta cascada inflamatoria ocurre cuando el sistema del husped no reconoce de forma adecuada la infeccin y puede producirse con una serie de etiologas no infecciosas (trauma, quemaduras, pancreatitis. La sepsis se define como SRIS ms una infeccin confirmada o sospechada que puede ser sistmica (bacteriemia, fungemia, viremia) o localizada (meningitis, neumona) la misma que progresa a sepsis grave (sepsis combinada con disfuncin orgnica, luego shock sptico (sepsis grave con hipotensin persistente durante 1 hora a pesar de la reanimacin con fluidos o la necesidad de agentes inotrpicos o vasopresores), Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SMOD), y finalmente la muerte.1
Sepsis. Pediatric emergency medicine. Elsevier.

Sepsis. Pediatric emergency medicine. Elsevier

Los nios de 3 meses a 3 aos tienen riesgo de bacteriemia oculta que ocasionalmente puede progresar a sepsis. Los pacientes con riesgo de sepsis incluyen: Lactantes, nios con lesiones graves, nios, con tratamiento antibitico crnico, nios mal nutridos y con problemas mdicos crnicos. Tambin, los nios inmunosuprimidos (receptores de trasplantes en regmenes con inmunosupresores, quimioterapia, corticoides) tienen riesgo de complicarse a partir de una solo infeccin.1 Los agentes infecciosos asociados con sepsis en pacientes peditricos varan con la edad y su estado inmune.2
Grmenes Patgenos causales ms frecuentes de sepsis y shock sptico Recin Nacido ( O a 7 das ) Enterobacterias Estreptococo B-Hemoltico del grupo B Listeria monocytogenes Perodo gris ( 1 a 6 meses de edad ) Enterobacterias Haemophilusinfluenzae tipo B S. aureus y otros cocos Gram + N. meningitidis Lactante y preescolar (1 mes a 5 aos) H. influenzae tipo B S. aureus y otros cocos Gram + N. meningitidis Escolar y adolescente ( 6 a 12 aos ) S. aureus y otros cocos Gram + N. meningitidis Paciente con inmunodeficiencia o con Enterobacterias factores de riesgo S. aureus Especies de Pseudomonas Candidaalbicans y otros hongos Mycobacterium tuberculosis Varicela y otros herpes virus Referencia: El nio en estado crtico, Martnez Parada, 2da edicin. CAUSAS DE SEPSIS SEVERA Y SU FRECUENCIA RELATIVA

DANIELS R, T NUTBEAM. (2010) ABC of sepsis

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS PEDIATRICA Las manifestaciones clnicas en la sepsis y el shock sptico estn originadas por la respuesta del paciente frente a la infeccin. Se produce una reaccin inflamatoria, inicialmente beneficiosa, pero que se vuelve incontrolable por parte del organismo, originando dao en los rganos y tejidos. La respuesta a la infeccin est mediada por hormonas, enzimas y citocinas. En la actualidad, se conoce que la respuesta inflamatoria no es especfica de la infeccin, por lo que es indistinguible de la que el organismo produce tras otros tipos de agresiones, como traumatismo, quemaduras o pancreatitis.

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SIGNOS CLINICOS EN SEPSIS, SUS CAUSAS Y MECANISMOS

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RESPUESTA SISTEMICA NORMAL ANTE LA INFECCION O LA INJURIA.CONTRIBUCIONES DE LA DEFENSA DEL HUESPED

CUADRO CLINICO
DEFINICIONES INTERNACIONALES CONSENSUADAS DE LA SEPSIS PEDIATRICA INFECCIN: Infeccin sospechada o confirmada o sndrome clnico asociado a una alta probabilidad de infeccin

SIRS: 2 de los 4 criterios, 1 de los cuales debe ser temperatura anormal o recuentoleucocitario anormal. 1. Temperatura central>38,5 C o <36 C (rectal, vesical, oral, o catter central) 2. Taquicardia: ritmo cardiaco medio >2 DE sobre lo normal para la edad en ausencia de un estmulo externo, frmacos crnicos o estimulo doloroso; O elevacin persistente inexplicada durante 0,5 -4h; O bradicardia persistente en nios <1 ao de edad ms de 0,5h (ritmo circadiano medio <10 percentil para la edad en ausencia de estmulo vagal, frmacos B-

bloqueantes o enfermedad cardaca congnita) 3. Ritmo respiratorio>2 DE sobre lo normal para la edad o necesidad aguda de ventilacin mecnica no asociada a enfermedad neuromuscular o anestesia general. 4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para la edad (no secundario a quimioterapia) o >10% neutrfilos inmaduros.

SEPSIS: SIRS ms una infeccin confirmada o sospechada SEPSIS GRAVE: Sepsis ms de 1 de los siguientes: 1. Disfuncin cardiovascular definida como A pesar de >40 ml/kg de fluido isotnico intravenoso en 1 h, hipotensin <5 percentil para la edad, presin sangunea sistlica <2 DE por debajo de lo normal para la edad. O Necesidad de frmacos vasoactivos para mantener la presin sangunea O 2 de los siguientes: Acidosis Metablica no explicada: dficit de bases >5mEq/l Aumento del lactato arterial >2 veces sobre el lmite superior normal Oliguria: diuresis <0,5 ml/kg/h Relleno capilar prolongado 5 sg Diferencia de temperatura central y perifrica >3 C 2. Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) definido como la presencia de una relacin PaO2/FiO2 <300 mmHg, infiltrados bilaterales en radiografa torcica, y no hay evidencia de fallo cardaco izquierdo O Sepsis ms dos o ms disfunciones orgnicas (respiratoria, renal, neurolgica, hematolgica o heptica)

SHOCK SEPTICO: Sepsis ms disfuncin cardiovascular como definida anteriormente SINDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE (SDOM): Presencia de funcin alterada de tal forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervencin mdica. Adaptada: Goldstein B, Giror B, Randolph A: International pediatric sepsis consensos conference: Definitions for sepsis and organ dysfuction in pediatrics. PediatrCrit Care 200

DIAGNOSTICO El diagnostico de sepsis requiere SRIS en presencia de una infeccin confirmada o de un cuadro clnico compatible con infeccin. En el escenario clnico peditrico las causas ms frecuentes de sepsis por infeccin son: infecciones respiratorias, gastrointestinales, urinarias y bacteremias.4

RECONOCIMIENTO DE SEPSIS

Por lo tanto, se debe recordar realizar los siguientes pasos secuenciales en el abordaje sistmico del paciente sptico: Valoracin inicial Intentar identificar el proceso infeccioso. Aproximacin microbiolgica. 4

 Variables clnicas y analticas dependientes de la edad, utilizadas para definir el sndrome de respuesta inflamatoria (SIRS) Grupo de edad Taquicardia Bradicardia (lpm) (lpm) > 180 > 180 > 180 > 130 > 180 > 110 < 100 < 100 < 90 No aplicable No aplicable No aplicable Taquipnea (rpm) > 50 > 40 > 34 > 22 > 18 > 14 Leucocitos (x103/mm3) > 34 >19,5 <5 >17,5 <5 >15,5 <6 >13,5 >4,5 >11 >4,5 TAS (mm Hg)

Recin Nacido Neonato Lactante Preescolar Escolar Adolescente

< 65 < 75 < 100 < 94 < 105 < 117

Referencia: El nio en estado critico, Martnez Parada, 2da edicin, pag 433

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PASOS A SEGUIR LUEGO DE EVALUAR A UN PACIENTE CON POSIBLE SEPSIS: 1. 2. 3. 4. 5. Establezca el ABC de la reanimacin. Administracin de oxigeno. Monitorizacin de FC, FR, EKG continuo, pulsioximetria, PA no invasiva. Canalizacin de 2 vas perifricas. Fluido terapia: Cristaloides o coloides 20 ml/Kg en HERRAMIENTA DE SCREENIG PARA SEPSIS SEVERA

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6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora que el nio permanece en shock petico aumenta al doble la mortalidad.3 1. Anlisis de sangre: a. Hemograma b. Protena C reactiva y procalcitonina. c. Equilibrio acido base. d. Lactato srico. Es un buen marcador pronstico en nios con shock sptico y su evolucin ayuda a valorar la respuesta al tratamiento.

2. Bioqumica: (Funcin renal y heptica), Ionograma (Na, K, Cl, Ca total e inico, P, Mg, Glucemia) 3. Coagulacin 4. Pruebas cruzadas 5. Puncin Lumbar (PL). En pacientes hemodinmicamente inestables o con alteraciones graves de la coagulacin, se demorara la obtencin del LCR, debiendo iniciarse antibioticoterapia emprica antes a la PL. 6. Sistemtico y sedimento de orina 7. Cultivos de sangre, orina, LCR. 8. Pruebas de imagen necesarias.

MANEJO

Sepsis. Pediatric emergency medicine. Elsevier

REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS: 1. KLIEGMAN (2009) Nelson Tratado de Pediatra, Capitulo 176. Sepsis, Shock sptico y SRIS. Decimo sexta edicin. ELSEVIER, Espaa. 2. MARTINEZ. (2011), El nio en estado crtico, Martnez Parada, 2da edicin. 3. JURADO A. (2011), Gua esencial de Diagnostico y teraputica en pediatra, Asociacin Espaola de Pediatra y Editorial medica panamericana, Madrid. 4. MARTIN J. (2009), Approach to the patient whit sepsis. Clin Chest Med. 5. DANIELS R, T NUTBEAM.(2010) ABC of sepsis. by Blackwell Publishing Ltd. Singapore. 6. BAREN Jill. (2008) Sepsis. Pediatric emergency medicine. Elsevier. ISBN: 978-1-41600087-7