ARTIGO ESPECIAL

Cntia Johnston, Nathalia Mendona Zanetti, Talitha Comaru, Simone Nascimento dos Santos Ribeiro, Lvia Barboza de Andrade, Suzi Laine Longo dos Santos

I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal

I Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric and neonatal intensive care units

Recomendao elaborada pelo Departamento de Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB - Brasil.

RESUMO Recomendaes para a atuao do fisioterapeuta em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal so fundamentais, pois esses profissionais so responsveis pela reabilitao de pacientes graves. A reabilitao inclui desde a avaliao e preveno de alteraes cintico funcionais s intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora), controle e aplicao de gases medicinais, cuidados da ventilao pulmonar mecnica invasiva e no invasiva, protocolos de desmame e extubao, insuflao traqueal de gs, protocolo de insuflao/desinsuflao do balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros. Com o objetivo de propiciar a recuperao do doente e seu

retorno s atividades funcionais. Nesse contexto, essas recomendaes tm o objetivo de orientar os fisioterapeutas sobre algumas intervenes de preveno/tratamento de fisioterapia respiratria (desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia; tosse assistida), que auxiliam no processo de reabilitao de pacientes peditricos e neonatais em unidade de terapia intensiva em ventilao pulmonar mecnica e at 12 horas aps a extubao. Descritores: Reabilitao; Terapia respiratria; Modalidades de fisioterapia; Terapia intensiva neonatal; Respirao artificial; Criana

INTRODUO A atuao de fisioterapeutas especialistas nas reas de cuidados intensivos peditricas e neonatais recente no Brasil, com difuso dos cursos e treinamentos nessas reas principalmente a partir do ano 2000. Atualmente existem diversos cursos pelo Brasil que formam fisioterapeutas para atuao clnica e cientfica nessas reas. Em fevereiro de 2010, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria publicou, em dirio oficial,(1) a obrigatoriedade de especializao em neonatologia e pediatria para atuao de fisioterapeutas nas respectivas reas hospitalares. Essa evoluo na qualificao dos fisioterapeutas contribuiu para a segurana dos pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI) peditrica e neonatal. O fisioterapeuta que atua nessas reas responsvel pela avaliao e preveno cintico funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessrio) assim como por intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora). Tambm atua junto equipe multiprofissional no controle e aplicao de gases medicinais, ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva e no invasiva (VNI), protocolos de desmame e extubao da VPM, insuflao traqueal de gs, protocolo de insuflao/desinsuflao do balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros. Nesse contexto, importante a elaborao de recomendaes que orientem os fi-

Conflitos de interesse: Nenhum. Final da elaborao: Junho de 2012 Autor correspondente: Cntia Johnston Hospital So Paulo - UTI Peditrica Rua Napoleo de Barros, 715 - 9 andar - Vila Clementino CEP: 04037-003 - So Paulo (SP), Brasil E-mail: cintiajohnston@terra.com.br

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sioterapeutas. Com esse objetivo, membros do Departamento de Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Brasileira elaboraram a I Recomendao Brasileira de Fisioterapia Respiratria em UTI Peditrica e Neonatal para os cuidados de recm-nascidos (RNs), lactentes, crianas e adolescentes em VPM e no perodo de at 12 horas aps a extubao quanto a: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida. MTODOS Participaram da elaborao dessas recomendaes seis fisioterapeutas especialistas em fisioterapia em neonatologia e/ou em pediatria; cinco deles fizeram as buscas dos artigos cientficos publicados no perodo de 2000 a 2012 nos bancos de dados PubMed, Embase e PeDro, utilizando as palavras-chave
Tabela 1 - Nvel de evidncia cientfica por tipo de estudo Grau de Nvel de Tratamento/prevenorecomendao evidncia etiologia A 1A Reviso sistemtica (com homogeneidade) de ensaios clnicos controlados e randomizados Ensaio clnico controlado e randomizado com intervalo de confiana estreito Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de coorte Prognstico

physiotherapy e chest physiotherapy, as quais foram cruzadas com as palavras-chave mechanical ventilation, respiratory care, pediatric critical care, newborn, infant, airway clearance, mucus clearance techniques, mucociliary clearance, respiratory therapy; aerossol therapy e cough assit. A seguir, utilizaram o mtodo de pesquisa cientfica PICO, sendo as palavras-chave descritas acima cruzadas com as palavras do PICO (p= patients, i= intervention, c= control, o= outcome). A pesquisa nos bancos de dados foi realizada novamente por uma bibliotecria com mais de 15 anos de experincia em pesquisa cientfica na rea da sade. Para responder cada questo, apresentaram-se sua recomendao e o racional para justificar a conduta recomendada/sugerida. A seguir, os cinco fisioterapeutas classificaram as informaes por grau de recomendao (em A, B, C ou D) pelo mtodo Oxford Centre (Tabela 1).(2) O sexto fisioterapeuta, realizou

Diagnstico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos nvel 1 Critrio diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio diagnstico testado em um nico centro clnico Sensibilidade e especificidade prximas de 100% Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 2

Diagnstico diferencial/ prevalncia de sintomas Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudo de coorte (contempornea ou prospectiva) Estudo de coorte (contempornea ou prospectiva) com poucas perdas Srie de casos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos sobre diagnstico diferencial de nvel 2b Estudo de coorte histrica (coorte retrospectiva) ou com seguimento de casos comprometido (nmero grande de perdas) Estudo ecolgico

Reviso sistemtica (com homogeneidade) de coortes desde o incio da doena Critrio prognstico validado em diversas populaes Coorte, desde o incio da doena, com perda < 20% Critrio prognstico validado em uma nica populao Srie de casos do tipo tudo ou nada

1B

1C B 2A

2B

2C

3A

3B

Reviso sistemtica (com homogeneidade) de coortes histricas (retrospectivas) ou de seguimento de casos no tratados de grupo controle de ensaio clnico randomizado Estudo de coorte Estudo de coorte histrica Seguimento (incluindo ensaio clnico de pacientes no tratados de grupo randomizado de menor controle de ensaio clnico randomizado qualidade) Critrio prognstico derivado ou validado somente em amostras fragmentadas Observao de resultados Observao de evolues clnicas teraputicos (outcomes (outcomes research) research) Estudo ecolgico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos caso-controle Estudo caso-controle

Coorte exploratria com bom padro de referncia Critrio diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados

Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel 3B Seleo no consecutiva de casos, ou padro de referncia aplicado de forma pouco consistente

Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de nvel 3B Coorte com seleo no consecutiva de casos, ou populao de estudo muito limitada

Relato de casos (incluindo Srie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de Srie de casos, ou padro de coorte ou caso-controle de menor qualidade) referncia pobre ou no independente referncia superado menor qualidade) Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

Traduzido e modificado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendations. Disponvel em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.(2)

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a reviso dos artigos includos e excludos, do grau de recomendaes, e a redao final do documento. Critrios de incluso dos artigos: ensaios clnicos retrospectivos, prospectivos, randomizados controlados ou no, realizados com RNs, lactentes, crianas e/ou adolescentes em UTI em uso de VPM ou no perodo de at 12 horas aps a extubao. Foram inclusos os artigos que abordassem pelo menos um dos seis temas centrais dessas recomendaes: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida. Foram excludos para a elaborao do grau de recomendao: editorias, revises simples da literatura, revises sistemticas, meta-anlises, estudos experimentais com animais e relatos de casos. As revises da literatura e alguns artigos excludos do grau de recomendao foram utilizados na introduo, na elaborao do racional. RECOMENDAES DAS TCNICAS DE DESOBSTRUO DAS VIAS AREAS A partir dos artigos analisados, foram inclusas nessas recomendaes sobre as tcnicas de desobstruo das vias areas: 1) avaliao; 2) aumento do fluxo expiratrio (AFE); 3) hiperinsuflao manual (HM); 4) percusso torcica; e as combinaes dessas quatro categorias de tcnicas de fisioterapia respiratria. 1. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes, durante a aps as tcnicas de desobstruo das vias areas? Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua aplicao, pelo menos trs dos seguintes parmetros: caractersticas demogrficas (A);(3-5) sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria e saturao de pulso de oxignio - SpO2)(A);(3,4) presso arterial sistmica no invasiva e gasometria arterial (A);(6) presso alveolar e seus ndices derivados (D);(7) complacncia dinmica e resistncia de vias areas (B);(8) volume corrente inspiratrio e expiratrio (C);(9,10) volume expiratrio forado (B);(8)pico de fluxo expiratrio (PFE) e relao do pico de fluxo inspiratrio (PFI)/PFE (B);(10) presso inspiratria mxima e parmetros da VPM (B).(7,8,10) Racional As tcnicas de fisioterapia respiratria que tm como objetivo principal deslocar e/ou remover secrees das vias areas so denominadas tcnicas de desobstruo das vias areas. Elas podem ser indicadas e aplicadas por fisioterapeutas, na faixa etria neonatal e peditrica,(7) nas situaes clnicas que cursem

com aumento da secreo em vias areas(8,9) e na preveno de complicaes relacionadas VPM.(7) A avaliao do paciente permite identificar, relacionar e hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnstico e potencializando os benefcios das intervenes, principalmente sabendo que, na maioria nos casos, as tcnicas de desobstruo das vias areas so indicadas nas situaes clnicas que cursam com obstruo das vias areas por secreo e insuficincia ventilatria aguda.(7) 2. Em que situaes e em quais doenas a tcnica AFE pode ser aplicada? Recomenda-se a aplicao do AFE de forma lenta para RNs e de forma lenta ou rpida para lactentes com diagnstico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa interveno pelo menos uma vez ao dia (C).(9) Racional RNs e lactentes (com idade de 26 a 41 semanas) em VPM com diagnstico de bronquiolite aguda grave e que manifestaram a doena em torno de nove semanas de vida, submetidos ao AFE, apresentaram aumento da SpO2 e do volume corrente, quando aplicado de 5 a 10 minutos uma vez ao dia.(7) 3. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas combinaes favorecem a mobilizao e o deslocamento das secrees de vias areas? Recomenda-se a utilizao da HM, associada ou no a vibrocompresso, para a mobilizao e o deslocamento de secreo das vias areas em pediatria e neonatologia (A).(6) Racional A HM uma das tcnicas utilizadas de rotina em UTI. A insuflao lenta do balo autoinflvel e o plat inspiratrio permitem recrutar reas pulmonares colapsadas, enquanto que a liberao rpida da bolsa promove uma expirao rpida, aumentando a taxa de fluxo expiratrio, contribuindo para a mobilizao de secreo.(11,12) A mobilizao das secrees das vias areas inferiores determinada pela velocidade do fluxo de ar nas vias areas. Durante a tcnica de HM, o PFE deve ser maior do que o PFI, para que haja deslocamento das secrees para as vias areas proximais, e a relao adequada para que isso ocorra de PFI/ PFE 0,9.(10) O aumento do volume inspirado e do PPI aumenta o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao da secreo ao longo do sistema respiratrio em neonatos e crianas (faixa etria de 0,02 a 13,7 anos) submetidos HM associada vibra-

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o torcica manual e a drenagem postural.(12) A HM associada vibrocompresso, em RNs e crianas (idade entre 0 a 16 anos) em VPM, com diagnstico de consolidao pulmonar ou atelectasia, aumenta o PFE, aumentando o volume de ar expirado e otimizando a desobstruo das vias areas inferiores.(6) Durante a HM, o PPI e o volume corrente podem sofrer influncias (exemplos: pelo uso de uma das mos ou das duas para a compresso do balo; pelo volume do balo, pelo uso de vlvula de presso positiva expiratria final (PEEP), entre outros), as quais interferem nas presses e volumes ofertados ao paciente, sendo necessrio o uso do manmetro de presso durante a tcnica para maior segurana e evitar baro e/ou volutrauma.(13) Sugere-se utilizar um manometro de pressao para monitorar o pico de pressao inspiratorio (PPI) fornecido durante a HM (nao ultrapassar em RNs 20 cmH2O e em pediatria 30 cmH2O). 4. Quais tcnicas no so recomendadas para a desobstruo de vias areas? A percusso torcica aplicada em RNs imediatamente aps a extubao no recomendada (A).(4) No recomenda-se que as crianas com fibrose cstica submetidas a anestesia e intubao intratraqueal no pr operatrio sejam submetidas a tcnicas de desobstruo de vias areas como drenagem postural e/ou vibrao associadas ou no a HM com aspirao (B).(8) Racional A percusso torcica pode aumentar a presso intratorcica e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos.(14) A percusso torcica realizada como rotina com tempo de aplicao de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade gestacional) imediatamente aps a extubao pode ocasionar colapso de pequenas vias areas.(4) Um estudo randomizado com 18 pacientes (idade de 3 a 15 anos) no pr operatrio, com diagnstico de fibrose cstica, submetidos anestesia observou que durante a aplicao de tcnicas de desobstruo de vias areas (drenagem postural e/ou vibrao associadas ou no a HM e, aspirao de vias areas) comparadas aspirao houve um aumento da resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia dinmica pulmonar. No houve padronizao da tcnica e do tempo de interveno.(8) 5. Quais os principais benefcios, contraindicaes, possveis efeitos adversos da aplicao das tcnicas de desobstruo de vias areas?

Estas tcnicas melhoram em curto prazo a SpO2 de crianas com insuficincia ventilatria aguda ou crnica (D)(7) e aumentam o volume corrente em crianas com bronquiolite aguda(C).(9) Principais contraindicaes dessas tcnicas: RNs de extremo baixo peso (A)(4) e casos de doena de refluxo gastroesofgico (C).(9) Possveis efeitos adversos: reduo na presso arterial de oxignio (PaO2) (D);(7) aumento da frequncia respiratria e reduo do tempo expiratrio e, diminuio da presso do recuo elstico pulmonar durante a HM em curto prazo (A).(6) Racional As tcnicas de desobstruo das vias areas evitam/previnem e tratam as obstrues de vias reas ocasionadas pela presena de secreo, contribuindo para a reduo dos parmetros ventilatrios da VPM, evitando complicaes no ps-operatrio (exemplo: atelectasias) e infeces pulmonares. Entretanto, a labilidade do sistema nervoso central, o peso e a idade gestacional dos RNs devem ser respeitados para a indicao e a realizao dessas tcnicas, assim como a sua mecnica respiratria.(8) RECOMENDAES DAS TCNICAS DE REEXPANSO PULMONAR Com base nos artigos analisados, foram inclusas, nessas recomendaes, as tcnicas para a reexpanso pulmonar: 1) HM e suas combinaes;(6,10,12,15) 2) ventilao percussiva intrapulmonar;(16) 3) compresses torcicas seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica (lung squeezing).(17,18) 6. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes, durante a aps as tcnicas de reexpanso pulmonar? Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua aplicao pelo menos trs dos seguintes parmetros: caractersticas demogrficas (A);(6,10,19-21) ausculta pulmonar (A);(20) sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria e SpO2) (A);(4,12,16,17) presso arterial sistmica no invasiva (A);(15-17) gasometria arterial (A);(6) raio X de trax (A);(16-19) tempo de VPM (A);(19) complacncia pulmonar dinmica e esttica (A);(6,10,16,18) resistncia de vias areas (A);(6,18) frao inspirada de oxignio (A);(17) presso plat (A);(16) presso mdia de vias areas (A);(17) volume corrente inspiratrio (B)(10,12) e expiratrio (A);(6,10,16,18) relao PFI/PFE (B);(10) presso inspiratria mxima (A)(10,17) com ou sem vibrocompresso manual (B);(10) fora manual mdia exercida

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durante a tcnica de HM pelo fisioterapeuta (D);(12) frequncia e amplitude das oscilaes durante a vibrao torcica manual (D);(12) tempo de aplicao das tcnicas (A).(12,15,17) Racional Tambm objetivo da fisioterapia respiratria a manuteno e/ou ganho de volumes pulmonares (reexpanso pulmonar), que inclui uma variedade de tcnicas e recursos para evitar ou tratar os colapsos pulmonares (atelectasias) com consequente otimizao das trocas gasosas e diminuio do trabalho respiratrio.(19,21) As tcnicas de reexpanso visam o incremento do volume pulmonar por meio do aumento do gradiente de presso transpulmonar por reduo da presso pleural ou por aumento na presso intra-alveolar.(21) O aumento da oxigenao que ocorre aps a aplicao da HM devido ao conjunto dos efeitos fisiolgicos da tcnica: remoo da secreo associada ao recrutamento alveolar. O volume corrente empregado durante a HM atinge principalmente as regies com maior complacncia pulmonar. Por meio dos canais colaterais e do fenmeno da interdependncia, os alvolos colapsados so reexpandidos; por isso, a necessidade de avaliao dos parmetros respiratrios e da VPM e, da mecnica respiratria.(22) 7. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas combinaes so recomendadas para a reexpanso pulmonar? Recomenda-se a aplicao da HM com bolsa autoinflvel e de suas combinaes em neonatologia e pediatriapara a reexpanso pulmonar.(6,10,12,15) Racional Pacientes peditricos, em VPM, com cnulas intratraqueais de dimetro 3mm apresentam aumento do volume corrente expirado espontneo aps a aspirao intratraqueal seguida da HM com fluxo de 10 L/min, PPI de 30 cmH2O e frao inspirada de oxignio a 100%.(6) A HM associada vibrao torcica manual aumenta o PFE e o volume de ar inspirado; o incremento do PPI aumenta o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao de secreo ao longo do sistema respiratrio e contribuindo para a reexpanso de reas pulmonares colapsadas.(12) Crianas de 6 meses a 6 anos, submetidas a HM com PPI de 40 cmH2O e PEEP de 15 cmH2O, durante 10 ciclos/minuto, apresentam menor frequncia de atelectasias comparativamente a presso contnua nas vias areas (CPAP) de 5 cmH2O e ao grupo controle.(3,15) A HM associada vibrocompresso aumenta o PFE de 4% para cada 10% do aumento do volume de ar inspiratrio. O aumento de 4% da relao de PFE/PFI est relacionado com a fora manual de 10N (fora em Newton).(10)

necessrio estipular um protocolo de aplicao da HM de acordo com cada situao clnica, determinando-se o volume de ar, presso de pico a ser obtidos, os PFI e PFE, o tempo e sua frequncia de aplicao e a necessidade da utilizao de vlvula de PEEP. Sugere-se no aplicar a HM em pacientes com PEEP 10 cmH2O. 8. A ventilao percussiva intrapulmonar recomendada com objetivo de reexpanso pulmonar? Recomenda-se a ventilao percussiva intrapulmonar com objetivo de reexpanso pulmonar em crianas sob VPM, na posio supina, quando comparada fisioterapia respiratria convencional (B).(16) Racional A utilizao da ventilao percussiva intrapulmonar com objetivo de reexpanso pulmonar de crianas em VPM, na posio supina, quando comparada tapotagem e vibrao, melhora o escore de atelectasia e diminui seu tempo de resoluo.(16) A ventilao percussiva intrapulmonar foi utilizada com PPI de 15 a 30 cmH2O (ou mesma PPI utilizada na VPM), frequncia respiratria de 180 a 220 ciclos por minuto com um tempo de durao de 10 a 15 minutos a cada 4 horas.(16) 9. As compresses torcicas seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica so recomendadas com objetivo de reexpanso pulmonar? recomendada a realizao de compresses torcicas seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica em RNs pr-termo (A).(17,18) Racional As compresses torcicas seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica diminui o tempo de VPM, de suplementao de oxignio e de internao hospitalar.(17,18) 10. Quais as contraindicaes, os possveis efeitos adversos e quais tcnicas de reexpanso pulmonar no so recomendadas em RNs, lactentes e crianas? As tcnicas de reexpanso pulmonar so recomendadas para RNs, lactentes e crianas em situaes de doenas ou condies clnicas que predispem a atelectasias pulmonares (A)(4,10,15-17) ou em situaes clnicas com reduo nos volumes pulmonares, necessidade de aumento dos parmetros ventilatrios e/ou deteriorao dos gases sanguneos (D).(12)

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A percusso torcica, utilizando ou no mscara, aps a extubao, no recomendada em RNs, pois pode ocasionar colapso de vias areas de pequeno calibre (A).(4) So contraindicadas as tcnicas de reexpanso pulmonar em RNs de extremo baixo peso (A)(4) e em crianas plaquetopnicas, com osteopenia ou osteoporose e instabilidade clnica (D);(12) para crianas com risco de hemorragia intraperiventricular e/ou aumento da presso intracraniana, doena ssea metablica (B);(10) escape de ar pela cnula intratraqueal > 20% (B).(10,12) Outras contraindicaes: hipertenso pulmonar persistente, sndrome da aspirao de mecnio, cardiopatia congnita com pneumonia (consolidao generalizada), ps-operatrio cardaco imediato, aumento da presso intracraniana, instabilidade hemodinmicaem at 24 horas prvias (20% de alteraes na presso arterial, na frequncia cardaca ou na SpO2), SpO2 < 85%, pneumotrax, ps-operatrio imediato de cirurgia toracoabdominal, prematuridade extrema ou pequenos para a idade gestacional (B)(17) e evidncia clnica de aspirao de corpo estranho (C).(19) Os possveis efeitos adversos quando a HM aplicada isoladamente, em pediatria, so: aumento da frequncia respiratria, diminuio da presso de recuo elstico pulmonar e reduo do tempo expiratrio a curto prazo (A).(6) Crianas (peso < 3 kg) com atelectasia podem apresentar hipotenso durante a ventilao percussiva intrapulmonar (C).(16) Racional O colapso alveolar ocasiona perda de volumes pulmonares com consequente diminuio da capacidade residual funcional e da complacncia pulmonar, especialmente em regies pulmonares dependentes da gravidade. Pode ocasionar desequilbrio da relao ventilao/perfuso (V/Q) com consequncias funcionais, como hipoxemia, hipercapnia, aumento da resistncia vascular pulmonar, distenso excessiva de unidades alveolares adjacentes, risco de infeces (pneumonia nosocomial) e leso pulmonar, caso no seja revertido.(18,19) RECOMENDAES PARA POSICIONAMENTO NO LEITO A partir dos artigos analisados, foram includas nestas recomendaes as consideraes relacionadas ao posicionamento como adjuvante da fisioterapia respiratria para a desobstruo das vias areas e reexpanso pulmonar de RNs, lactentes e crianas cronicamente enfermas em VPM, aps cirurgias tracoabdominais e durante o processo de retirada da VPM. 11. Quais posicionamentos podem ser utilizados em lactentes e crianas sob VPM?

Recomenda-se posicionar lactentes e crianas cronicamente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris(B).(20,21) Racional Lactentes e crianas com doena respiratria, sob VPM, apresentam aumento da PaO2 e reduo do ndice de oxigenao quando em posio prona elevada, com coxins sob os quadris e ombros, e abdmen livre.(20) Crianas cronicamente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) apresentam aumento de aproximadamente 20% na PaO2/FiO2 quando colocados da posio supina para a posio prona durante 8 horas, com efeito inverso a este quando trocadas da posio prona para a posio supina.(21) Crianas com doena respiratria e ndice de oxigenao alto apresentam melhora da oxigenao quando colocadas em posio prona. Esse resultado inicia nas primeiras 2 horas do posicionamento e se mantm durante as 12 horas subsequentes.(21,22) Em RNs, o tempo de resposta posio prona, quanto oxigenao, varivel, e a no resposta na primeira tentativa no significa ausncia de resposta, mas a resposta inicial capaz de predizer as respostas subsequentes.(23) 12. Quais posicionamentos que podem ser utilizados aps cirurgias tracoabdominais em RNs e crianas sob VPM? Aps cirurgias toracoabdominais, recomenda-se posicionar lactentes e crianas em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris, desde que observadas as precaues em relao ferida operatria (B).(24,25) Racional Pacientes em ps-operatrio de cirurgias toracoabdominais apresentam aumento da capacidade residual funcional quando em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros e nos quadris.(24) 13. Quais posicionamentos que podem ser utilizados durante o processo de retirada da VPM para RNs e crianas? Recomenda-se no utilizar a posio prona como procedimento de rotina durante o processo de desmame da VPM em RNs, lactentes e crianas (B).(23,25)

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Racional No foi evidenciada diferena no tempo de desmame entre as posies prona e supina. A SpO2, a frequncia respiratria, a frequncia cardaca e a incidncia de atelectasia aps extubao tambm no apresentam diferenas quando comparadas s posies prona e supina.(23,24) Em RNs, lactentes e crianas em posio prona durante a VPM devem ser monitorados para evitar a extubao no planejada ou o deslocamento da cnula intratraqueal, cateteres e sondas gstricas ou vesicais.(26,27) A posio prona no altera os ndices de mortalidade e o tempo de VPM de lactentes e crianas.(28,29) RECOMENDAES PARA ASPIRAO DE VIAS AREAS Com base nos artigos analisados, foram includas recomendaes sobre os sistemas de aspirao (aberto e fechado), a necessidade de analgesia (por medidas farmacolgicas e no farmacolgicas) e do aumento de sedao antes, durante e aps o procedimento de aspirao intratraqueal. Foram feitas ainda algumas consideraes relevantes em relao aos efeitos do procedimento sobre a mecnica respiratria e as medidas de preveno dos efeitos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes e crianas. 14. Quais os efeitos fisiolgicos dos sistemas de aspirao intratraqueal (aberto versus fechado) em neonatologia e pediatria? Recomenda-se que o sistema de aspirao intratraqueal fechado seja utilizado para evitar a queda de SpO2 e bradicardia em RNs sob VPM convencional e para RNs pr-termo extremos (B).(30-32) Racional Quando comparados os efeitos fisiolgicos dos sistemas de aspirao intratraqueal aberto versus fechado em RNs sob VPM convencional, os resultados foram semelhantes(33) ou favorveis ao sistema fechado de aspirao, com moderada relevncia clnica quanto sua repercusso sobre a SpO2.(30,31) Em RNs sob ventilao de alta frequncia, no houve alteraes na SpO2 quando comparados esses sistemas.(34,35) Em RNs sob VPM, o volume pulmonar no influenciado pelo mtodo de aspirao.(36) Quando o mtodo de aspirao fechado foi comparado com o mtodo de aspirao aberto, em RNs pr-termo extremos sob ventilao parcial, o sistema fechado permitiu maior estabilidade da SpO2 e da frequncia cardaca.(36) 15. Quais os efeitos da analgesia e a sedao sobre as reaes de estresse provocadas pela aspirao intratraqueal em neonatologia e pediatria?

Recomenda-se que crianas sob VPM com esquema de sedao adequado no necessitem de sedao prvia aspirao (B).(30) Em RN, a sedao prvia deve ser julgada criteriosamente e no capaz de alterar os escores de dor (C).(37) A estimulao multissensorial no altera os escores de dor aps a aspirao intratraqueal de RNs (C).(38) Racional Quando avaliado o escore de sedao durante o procedimento de aspirao intratraqueal de crianas sob VPM, observou-se que esse procedimento no altera o nvel de sedao utilizado previamente.(32) Em RNs sob VPM, o uso de sedao prvia ao procedimento no obteve repercusso sobre o escore de dor, medido atravs das escalas Bernese Pain Scale for Neonates (BPSN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), e Visual Analogue Scale (VAS).(37) A utilizao de estimulao multissensorial aps o procedimento no alterou os escores de dor em RNs.(38) 16. As tcnicas de aspirao intratraqueal tm efeito sobre a mecnica respiratria em neonatologia e pediatria? Sugere-se que, em crianas sob VPM convencional, aps a aspirao intratraqueal, pode ocorrer reduo do volume pulmonar associado piora da ventilao pulmonar e queda na SpO2 (C).(39) Em RNs sob ventilao de alta frequncia, ocorre queda transitria do volume pulmonar aps a aspirao intratraqueal, tanto pelo sistema de aspirao fechado quanto pelo aberto (C).(34,35) O recrutamento alveolar, por meio da bolsa autoinflvel, imediatamente aps a aspirao intratraqueal, no recomendado para melhorar a complacncia dinmica e o volume corrente expiratrio de crianas sob VPM (B).(39) Racional Em crianas sob VPM, o procedimento de aspirao intratraqueal ocasionou reduo transitria e imediata da complacncia dinmica e do volume corrente expiratrio sem efeito sobre a resistncia das vias areas.(36) A utilizao do recrutamento alveolar com bolsa autoinflvel imediatamente aps o procedimento de aspirao intratraqueal no foi capaz de modificar esse quadro.(39) Tambm foram relatadas a reduo do volume pulmonar, associada reteno da presso arterial de gs carbnico (PaCO2), e queda na SpO2.(27) 17. Devem ser realizadas intervenes para evitar efeitos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes e crianas em VPM?

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Recomenda-se a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais da frao inspirada de oxignio) em RNs pr- termo para evitar a hipoxemia durante e aps a aspirao intratraqueal para manter uma SpO2 entre 88 e 92%(C).(38) Recomenda-se utilizar manobras de conteno postural durante procedimentos de aspirao em RNs pr-termo (C).(37) Racional Em RNs, a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais da frao inspirada de oxignio) mostrou efeitos favorveis sobre a reduo da hipoxemia transitria causada pela aspirao intratraqueal pelo sistema aberto.(38) A manobra de conteno manual, por meio da colocao das mos sobre a cabea e os ps do RNs em postura fletida, foi capaz de reduzir os escores de dor durante o procedimento em RNs pr-termo.(37) Sugere-se a utilizao dos critrios estabelecidos na tabela 2 para maior segurana do procedimento, os quais recomendam que a aspirao das vias areas, de RNs, lactentes e crianas intubadas seja executada no tempo mximo de 10 segundos (para evitar alteraes ventilatrias e hemodinmicas inerentes desconexo do paciente do aparelho de VPM) e que a presso de suco do vcuo no seja >360 mmHg.(40)
Tabela 2 - Recomendaes para a aspirao das vias areas de recm-nascidos, lactentes e crianas Consistncia da secreo e tamanho da sonda de aspirao (FG) Fina/fluida Moderada Espessa 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 8 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 10 5 6 6 7 7 7 8 8 8 8 10

RECOMENDAES PARA INALOTERAPIA A partir da busca dos artigos analisados, foram includas a soluo salina hipertnica (SH) a 3% e a dornase alfa (rhDNA). 18. Em que situaes a soluo SH (3%) pode ser utilizada em RNs e crianas? Recomendada para lactentes com bronquiolite viral, com o objetivo de diminuir os sintomas da doena e otempo de hospitalizao (A),(41) e para lactentes com bronquiolite leve a moderada, para a resoluo de atelectasias (C).(42) Recomenda-se a utilizao de soluo SH (3%) para RNs com atelectasia persistente no responsiva ao tratamento convencional (C).(43) Racional A aerossolterapia permitea disponibilidadedireta e imediatade frmacos nas vias areas. Sua utilizao de forma inalatria um adjuvante da fisioterapia respiratria durante as tcnicas de remoo de secrees das vias areas e reexpanso pulmonar,(44) podendo ser aplicados somente com prescrio mdica. Estudo controlado, randomizado, duplo-cego,(41) avaliou a utilizao da inalao de soluo SH (3%) comparada utilizao de soluo salina a 0,9%, ambas em conjunto com epinefrina (1,5 mg) em52crianas hospitalizadas com bronquioliteviral aguda. Observou-se uma diminuio nos sintomas e notempo de hospitalizao no grupo que utilizou soluo SH. Um estudo(41) com crianas com bronquioliteaguda moderada agrave demonstrou reduo no tempo de permanncia hospitalar e alvio mais rpido dos sintomas nos grupos que utilizaram a nebulizao com soluo SH comparados aos grupos que utilizaram soluo salina a 0,9%, sem associao com outro frmaco. Anebulizao com SH a 3% segura, de baixo custo eeficaz, sendo bem tolerada, e sem efeitosadversos. Em um estudo controlado e randomizado(42) com 93 lactentes com bronquiolite leve a moderada, compararam-se a eficcia e a segurana da soluo SH a 3%, salbutamol com salina isotnica (SS) a 0,9% e salbutamol sobre o broncoespasmo, sinais de desconforto e tempo de estadia hospitalar. O grupo tratado com SH 3% obteve menor tempo de remisso do broncoespasmo, menor tempo da remisso da tosse e menor tempo de estadia hospitalar. A soluo SH utilizada para RNs com atelectasia persistente no responsiva ao tratamento convencional, pois melhora o escore radiogrfico, a SpO2 e diminui o tempo de resoluo

Peso Dimetro interno da (kg) cnula intratraqueal (mm) RN <1 2,0 RN 1 2,5 RN 2 3,0 RN 3,5 3,5 3 meses 6 3,5 1 ano 10 4,0 2 anos 12 4,5 3 anos 14 4,5 4 anos 16 5,0 6 anos 20 5,5 8 anos 24 6,0

Idade

RN - recm-nascido; FG - french gauge. Modificado de: Morrow BM, Futter MJ, Argent AC. Endotracheal suctioning: from principles to practice. Intensive Care Med. 2004;30(6):1167-74.(40)

Sugere-se classificar a qualidade da secreo aspirada para facilitar o entendimento da equipe multiprofissional, em fina ou fluida (a sonda de aspirao fica livre aps a aspirao utilizando somente o vcuo), moderada (secrees aderidas na parede da sonda aps a aspirao, mas fica livre aps a utilizao de soro fisiolgico), espessa (secrees aderidas na parede da sonda aps a aspirao que continuam aderidas mesmo aps o uso de soro fisiolgico).

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das atelectasias.(44) Em lactentes com bronquioliteviral, diminui os sintomas da doena e otempo de hospitalizao;(44) para lactentes com bronquiolite leve a moderada, pode melhorar o broncoespasmo, os sinais de desconforto respiratrio e diminuir o tempo para a resoluo das atelectasias.(42) 19. Em que situaes a rhDNA recomendada? A rhDNA recomendada para crianas no fibrocsticas e com atelectasia persistente, por inalao ou instilao pela cnula intratraqueal (C).(45) Recomenda-se para RNs que no respondem ao tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria (D);(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirurgia cardaca, submetidos instilao direta na cnula intratraqueal, para lactentes e crianas (idade <2 anos) com bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias consecutivos para reexpanso pulmonar (B).(47) Recomenda-se para a resoluo das atelectasias pulmonares de crianas em VPM prolongada (C).(47-49) Racional Os frmacos denominados de mucolticos fragmentam a secreo e causam a lise das suas mucofibrilas, sendo indicados nos casos de hipersecreo com aumento da viscosidade do muco. Infeces e inflamaes de vias areas de quaisquer causas contm quantidades significativas de DNA extracelular, produto da degenerao dos leuccitos e debris epiteliais. O DNA aumenta a viscosidade e a adesividade do muco nas vias areas. Nas infeces pulmonares que complicam com atelectasias, pode-se encontrar alta concentrao de DNA, sendo possvel a indicao de aplicao da dornase alfa.(45,48) A rhDNA utilizada para RNs que no respondem ao tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria, com objetivo de melhora do escore radiolgico e dos parmetros respiratrios;(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirurgia cardaca com restrio de fluidos, submetidas instilao direta na cnula intratraqueal (dose: 0,2 mg/kg pacientes com peso <5 kg, 0,1 mg/kg peso >5 kg; a cada 12 horas), pois diminui a incidncia de atelectasia, o tempo mdio de VPM, o tempo mdio de internao na UTI e a mdia de custos;(47) e para lactentes e crianas (idade <2 anos) com bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias consecutivos, pois apresenta melhora no escore de atelectasias.(50,51) Deve ser aplicada somente aps a prescrio mdica. RECOMENDAO PARA TOSSE ASSISTIDA Diversas intervenes de fisioterapia respiratria podem ser indicadas para a desobstruo das vias areas para facilitar a

eliminao de secreo. Dentre elas, a tosse assistida mecnica (insuflao-exsuflao mecnica - IEM) ou manual tem sido indicada para crianas com comprometimento da efetividade da tosse, pois facilita a expectorao da secreo das vias areas quando aplicadas isoladamente ou associadas outras tcnicas manuais ou mecnicas de fisioterapia respiratria.(52) 20. Em que situaes a tosse assistida indicada, como pode ser realizada? Recomenda-se para crianas com doenas neuromusculares e doenas respiratrias agudas ou crnicas que cursem com excesso de secreo nas vias areas de difcil expectorao e/ou atelectasias pulmonares e/ou PFE <270 L/min (B).(52-54) A tosse assistida pode ser realizada de forma manual ou mecnica (B).(52,55) Racional A tosse o sinal e sintoma mais frequente das doenas do sistema respiratrio.(56) Esse reflexo faz parte dos mecanismos de defesa das vias areas e pode ser reproduzido e controlado de forma voluntria ou mecnica. A sua apresentao pode estar correlacionada com diversas doenas (exemplos: gripe, bronquiolite, traquete, asma, entre outras), podendo se manifestar de forma aguda ou crnica.(56) As crianas com doenas neuromusculares que so internadas em UTI por etiologia de doenas respiratrias apresentam 90% de aumento de risco de morbimortalidade devido impossibilidade de manter a ventilao alveolar e eliminao de secreo das pequenas vias areas, pois a tosse, j prejudicada pela doena de base, fica menos efetiva na presena de doena respiratria e do aumento do volume e consistncia do muco.(57) A tosse assistida de forma manual por meio da compresso do trax ou do abdmen em sincronia com a tosse (realizada pelo paciente) aumenta o PFE, auxiliando na expectorao, nos casos de alteraes leves a moderada da tosse. A tosse associada HM pode aumentar a efetividade da tcnica.(55) Em um estudo com a aplicao de IEM, realizada em crianas com mediana (mnimo-mximo) de idade 12,6 anos, foi observada a eficcia da tcnica com os seguintes parmetros: mediana (mnimo-mximo) das presses de insuflao de 30(15 a 40) cmH2O e exsuflao de -30(- 20 a -50) cmH2O; volume de 60 a 100 L/min; PFE de 6 a 11 L/ segundos; nmero de ciclos respiratrios de 3 a 5 ciclos, com repouso de 30 segundos para nova aplicao da IEM.(52) 21. Quais os possveis efeitos adversos e contra indicaes da tosse assistida?

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Os principais efeitos adversos encontrados foram distenso abdominal, aumento do refluxo gastroesofgico, hemoptise, desconforto torcico e/ou abdominal, alteraes cardiovasculares agudas (como bradicardia) e pneumotrax. No se recomenda a aplicao destas tcnicas em crianas que estejam previamente com os quadros clnicos acima (B).(52) Racional A tosse desempenha como papel principal o descolamento e a mobilizao do material contido nas vias areas durante a fase expulsiva. O descolamento das secrees ocorre em funo da viscosidade, da elasticidade e do espessamento do muco, e grau de aderncia deste parede da via area. A flexibilidade da parede brnquica facilita a transmisso de uma ondulao ou de uma onda de presso transitria, que, produzida pela tosse, mobiliza o muco rapidamente at a boca.(58) CONSIDERAES FINAIS Foram apresentadas, neste artigo, as recomendaes de algumas das intervenes de fisioterapia respiratria para pacientes em UTI peditrica e neonatal sob VPM e at 12 horas aps a extubao com base nas evidncias existentes at o momento. Diversas tcnicas aplicadas durante na fisioterapia respiratria no foram includas nessa recomendao por falta de evidncias cientfica.

A atuao do fisioterapeuta nessas reas mais ampla, com necessidade da elaborao continuada de outras recomendaes para orientao de sua prtica clnica com a finalidade de melhorar a segurana ao usurio.

ABSTRACT Developing guidelines for the role of the physiotherapist in neonatal and pediatric intensive care units is essential because these professionals are responsible for the rehabilitation of critically ill patients. Rehabilitation includes the evaluation and prevention of functional kinetic alterations, application of treatment interventions (respiratory and/or motor physiotherapy), control and application of medical gases, care of mechanical ventilation, weaning and extubation, tracheal gas insufflation, inflation/deflation of the endotracheal cuff protocol, and surfactant application, aiming to allow patients to have a full recovery and return to their functional activities. In this article, we present guidelines that are intended to guide the physiotherapist in some of the prevention/treatment interventions in respiratory therapy (airway clearance, lung expansion, position in bed, airway suction, drug inhalation, and cough assist), which help in the rehabilitation process of newborns and children in intensive care units during mechanical ventilation and up to 12 hours following extubation. Keywords: Rehabilitation; Respiratory therapy; Physical therapy modalities; Intensive care, neonatal; Respiration, artificial; Child

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