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GINECOLOGIA (2)

Javier Rojas Ticona MD

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Paciente de 49 aos, con aumento de volumen uterino de tamao equivalente a una gestacin de 12 semanas, presenta hipermenorrea. Hb 9gr%. No patologa asociada. Paciente se encuentra en espera en lista de espera para ciruga pero solicita tratamiento mdico.

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LEIOMIOMATOSIS UTERINA
Crecimiento benigno de msculo liso miometrial. El tumor uterino benigno ms comn. 5 veces ms en mujeres de raza negra. Intramural, pequeo: asintomtico, ms grande: palpacin. Submucoso, pueden distorsionar cavidad uterina. Endometrio superficial puede no responder normalmente a fluctuaciones hormonales: sangrado impredecible, a menudo intermenstrual: sntoma ms frecuente. *Menorragia: menstruacin ms abundante. Metrorragia: sangrado irregular intermenstrual. Menometrorragia: ambas. Subseroso, distorsin de contorno externo uterino: asimetra firme, no dolorosa. Pueden presionar vejiga, recto o urteres. Pueden ser pedunculados. Pueden causa infertilidad (restaurada despus de miomectoma), dolor, menorragia, metrorragia. *Anemia debido a leiomiomas es indicacin de histerectoma.

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LEIOMIOMATOSIS UTERINA
Historia natural:
Crecimiento lento, La mayora son pequeos, crecen lentamente y no causan sntomas. Slo cuando alcanzan tamao masivo: sntomas de presin plvica. Crecimiento rpido, Receptores de estrgeno: embarazo, ACOs. Degeneracin, Durante crecimiento rpido, pueden crecer ms all de su irrigacin sangunea: degeneracin isqumica. *Hialina *Calcificacin *Degeneracin roja, degeneracin carnosa; puede causar abdomen agudo! (ms frecuente durante embarazo) Desaparicin, cuando caen estrgenos: tpicamente Postmenopausia, agonistas de GnRH (supresin de FSH) disminuyen de tamao.

Transformacin malgina < 1%

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LEIOMIOMATOSIS UTERINA

Diagnstico. *Examen plvico: En la mayora el dg es clnico: tero agrandado, asimtrico, no doloroso en ausencia de embarazo. Puede ser plipo cervical Cuando alcanza snfisis de pubis: 12 semanas; ombligo: 20 semanas de gestacin.

*Ultrasonografa: Abdominal o vaginal: grandes miomas intramurales o subserosos. Con infusin salina es til para submucosos (5 10 mL en cavidad uterina). *Histeroscopa: Submucosos. *Histologa: Dg definitivo.

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LEIOMIOMATOSIS UTERINA

Manejo.

*Realizar D&C para d/c NM endometrial en mayores de 40 aos.

*Observacin: la mayora se manejan conservativamente y seguimiento regular. *Reduccin prequirrgica: Luego de 3 6 meses de terapia con anlogos de GnRH (hipoestrogenismo): 60 70% de reduccin en tamao, amenorrea: mejora de Hcto. Sin embargo, una vez que se suspende el leuprolide (Lupron): recrecimiento en 6 meses. Miomectoma: menor prdida sangunea. Histerectoma: quiz se pueda hacer vaginal. *Miomectoma: Si paciente desea mantener fertilidad. Laparoscpica o laparotoma. Si la incisin ingreso a cavidad endometrial: todo embarazo posterior debe ser por cesrea. *Embolizacin: Radiolgico invasivo. Inyeccin de microesferas: isquemia: necrosis. *Histerectoma: No fertilidad. Tto. Definitivo. Abdominal o vaginal.

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Mujer de 65 aos se queja de sangrado vaginal por 3 meses. Su ltimo periodo menstrual fue a los 52 aos. No ha tomado ningn reemplazo hormonal. Fue diagnosticada con DM tipo 2 hace 20 aos y tratada con hipoglicemiantes orales. Tiene hipertensin crnica, para lo que es tratada por va oral. Su talla de 1,60 m. y pesa 88 kg. El examen fsico es norma: tamao de tero normal, no lesiones vulvares, vaginales o cervicales.

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NEOPLASIA ENDOMETRIAL
Sangrado postmenopasico *Menopausia: luego de 3 meses continuos sin menstruacin y elevacin de gonadotrofinas. Usualmente a los 51-52 aos. Sangrado postmenopusico: cualquiera que ocurra despus. Epidemiologa. Ca endometrial es la causa ginecolgica maligna ms comn (1% de mujeres), edad media de diagnstico: 61 - 63 aos. Diferencial. Ca endometrial, atrofia vaginal o endometrial, terapia de reemplazo hormonal postmenopusica. La causa ms comn: atrofia vaginal o endometrial; pero siempre d/c Ca endometrial! Factor que media la mayora de carcinomas: estrgeno sin oposicin. Hiperestimulacin del endometrio, sin efecto estabilizador de progesterona.

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NEOPLASIA ENDOMETRIAL
F.R.: Obesidad, hipertensin, DM. Otros: nuliparidad, menopausia tarda, anovulacin crnica (SOP). *Sndrome de Lynch (HNPCC): Dominante. 60 80% Ca colon, 20 40% riesgo de Ca endometrial, ms jvenes (46a). Tambin riesgo de Ca de ovario, mama, estmago, intestino, pncreas, biliar, urinario. Se les ofrece HTA + OSB luego de completar fertilidad. Diagnstico. 1. Muestra endometrial (Biopsia endometrial): Puede hacerse ambulatoriamente en consultorio. 2. A veces requieren dilatacin cervical y curetaje: Ciruga ambulatoria. *Histeroscopa: identificacin de plipos cervicales o endometriales; y ultrasonografa: medicin de grosor de endometrio: en postmenopusicas debe ser menor de 5 mm. Estadiaje. Quirrgico. Luego de reporte patolgico.

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NEOPLASIA ENDOMETRIAL
Manejo. *Histologa negativa: si muestra endometrial: atrofia sin evidencia de cncer: terapia de reemplazo hormonal (estrgeno + progesterona). *Histologa positiva: adenocarcinoma: ciruga. Ciruga: histerectoma total abdominal + salpingo-ooforectoma bilateral, linfadenectoma plvica y para-artica, y lavados peritoneales. Radiacin: reporte patolgico postoperatorio: categora de pobre o buen pronstico. Pobre (metstasis a linfticos, ms de 50% de invasin miometrial, mrgenes quirrgicos positivos, histologa pobremente diferenciada): Rt. Quimioterapia: Enfermedad metastsica: progestinas, agentes citotxicos. Prevencin. Postmenopusicas: TRH debe ser de estrgeno + progesterona. MEF + anovulacin crnica (SOP): progestinas para evitar hiperplasia endometrial.

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MASA PLVICA ANEXIAL

Mujer de 22 aos acude para chequeo anual y pide se le prescriban anticonceptivos orales. Al examen plvico, se palpa una masa anexial izquierda de 6 cm., mvil, lisa, blanda. Se le realiza ecografa endovaginal que muestra un quiste ovrico simple de 6 cm., redondeado, lleno de lquido; sin septos ni calcificaciones. No tiene otra historia personal o familiar significativa.

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QUISTE OVRICO FUNCIONAL

La causa ms comn de masa qustica simple en edad reproductiva: Quiste fisiolgico (luteal o folicular). *Folculo dominante en la primera mitad del ciclo, cuerpo lteo luego de ovulacin. Diferencial. Embarazo (masa plvica), masa compleja en mujer joven (quiste dermoide o teratoma qustico benigno), otros: endometrioma, absceso tubo-ovrico, Ca de ovario.

Diagnstico. b-hCG, ultrasonografa: masa compleja descarta quiste funcional.

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QUISTE OVRICO FUNCIONAL

Manejo. *Observacin, si US: quiste simple. Probablemente benigno pero requiere seguimiento: debe ser en 6 8 sem (quiste funcional debe haberse resuelto espontneamente). Durante este periodo: alertar posibilidad de inicio agudo de dolor: torsin. *Pueden usarse anticonceptivos orales para prevenir mayor formacin de los mismos. *Laparoscopa An si el quiste es de apariencia simple: *Si es mayor de 7 cm. *Si paciente estuvo en contracepcin esteroidea previa Cuando dura al menos 2 meses, no deberan haber quistes funcionales por supresin de gonadotrofinas.

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HIPERTECOSIS OVRICA
Nidos (islas) de clulas teca lutenicas en el estroma ovrico que pueden ser esteroidognicamente activas. (esparcidas, diferente de SOP: alrededor de folculos qusticos). Mayor produccin de andrgenos. No se sabe porque ocurre. Secrecin ovrica de gran cantidad de andrgenos: aumenta produccin perifrica de estrgenos: hiperplasia endometrial, ca endometrial. Hallazgos clnicos similares a SOP, la mayora son obesas. SOP: ms severo hirsutismo, virilizacin, agrandamiento de cltoris, calvicie temporal, voz profunda, hbito masculino. Amenorrea o ciclos irregulares anovulatorios. Algunas: acantosis nigricans (resistencia a la insulina severa). *SOP slo ocurre en aos reproductivos. Hipertecosis: puede ocurrir en postmenopusicas: hirsutismo y virilizacin, ms frecuentemente debido a hipertecosis que a tumores ovricos virilizantes.

Tratamiento. Similar a hirsutismo: contraceptivos orales (supresin de andrgeno por reduccin de estimulacin de teca por LH, y andrgenos libres por estimulacin de globulinas)

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LUTEOMA DEL EMBARAZO

Masa semejante a tumor, rara, no neoplsica; del ovario que aparece durante embarazo y regresiona espontneamente luego del parto. Usualmente asintomtica, hallazgo incidental durante cesrea o ligadura de trompas postparto. Puede ser hormonalmente activo: andrgenos: hirsutismo y virilizacin materna y fetal.

QUISTES TECALUTENICOS
Neoplasias benignas estimuladas por altos niveles de FSH y b-hCG. Asociadas con embarazos mltiples y molares, raramente en embarazo nico normal. Curso natural es la regresin espontnea postparto, requiere manejo conservador.

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CNCER DE OVARIO
3ro o 4to en frecuencia Primer causa de mortalidad por causa ginecolgica Pronstico depende del estadio:
Supervivencia a los 5 aos en estadios precoces: 90% Supervivencia en estadios avanzados: 18%

90% origen epitelial Incidencia aumenta con edad: Max. 65-80 aos Factores de riesgo:
Teora de la ovulacin incesante
Nuligestas SOP y ACOs Ligadura tubrica e histerectoma

Gentico: 30% tienen mutaciones

Tumores epiteliales
75% de todos los tumores de ovario Variantes histolgicas:
Serosos: (60-80%):
Cistoadenoma , cistoadenocarcinoma Quistes llenos de lquido seroso Cuerpos de psamoma: buen pronstico Serosos malignizan 3 veces mas que mucinosos

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Mucinosos (25%):
Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma Quistes multiloculados, llenos de mucina Puede asociar a paseudomixoma peritoneal

Endometrioides (20%):
Endometrioma, carcinoma Quistes de chocolate: benignos

De clulas claras (5%):

Malignos ms frecuentes en endometriosis Contraindica terapia hormonal

Tumor de Brenner (<1%):

Clulas transicionales: benigno

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Tumores germinales
15-25%. Frecuentes en mujeres jvenes. Variantes
Teratoma: Ms frecuente
Benigno, deriva de cl.germinales Tejidos de las 3 hojas embrionarias Puede producir -fetoprotena Maligno raro: tejido neuroectodrmico

Disgerminoma: Maligno ms frecuente

Radiosensible Cx + Rx Quimioterapia: BEP

Tumores del seno endodrmico:

Maligno. Produce -fetoprotena

Coriocarcinoma:
Infrecuente. Genera HCG

Carcinoma embrionario:
Produce -FP

Gonadoblastoma
90% deriva de gnadas disgenticas: Sd. Swyer

Tumores de los cordones sexuales-estroma

5% de todos los tumores de ovario Representan estructuras propias del ovario (o testculo) hormonas
De la granulosa:
Unilaterales y malignos: bajo grado Forma de roseta con contenido PAS positivo Cuerpos de Call-Exner Producen estrgenos Pseudopubertad precoz, amenorragia-metrorragia, hiperplasia endometrial

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De la teca- fibroma:
Benignos. 50% producen estrgenosandrgenos. 40% asocia ascitis 1% Sd. Meigs: ascitis, hidrotrax y tumor de ovario

Androblastoma:
Reproduce elementos testiculares: cl de Sertoli, de Leydig o mixtos: Benigno 50% produce andrgenos

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Tumores metastsicos
5% de tumores de ovricos
Origen Mlleriano: Ms comunes. tero, trompa, ovario contralateral, peritoneo plvico Origen Extramlleriano: mama y tracto gastrointestinal
Tumor de Krukemberg: Bilateral, cl. En anillo de sello: mucina, origen gstrico

Tumores del Mesnquima

Sarcomas Leimiomas Hemagiomas Lipomas

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Clnica
Ausencia de sintomatologa y lento crecimiento Dx en etapas avanzadas Sntoma inicial: aumento del permetro, luego dolor abdominal variable y metrorragia Al diagnstico 60% estadio avanzado Sd. Constitucional: asteia, caquexia Si complicaciones (torsin, rotura, infeccin) clnica precoz Sospecha de malignidad:
Ascitis Palpacin de tumoracin plvica Poca movilidad por adherencias ndice de crecimiento rpido Edad no reproductiva Ndulos en fondo de saco de Douglas Bilateralidad

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Diagnstico
Tcnicas de imagen
Ecografa Doppler: Sensibilidad casi 100%, especificidad 83%. Sospechar malignidad:
Tamao tumoral > 5-10 cm Contenido heterogneo refringente Lquido moderado en Douglas o ascitis Bajo ndice de resistencia Doppler (<0,4) Alto ndice de pulsatilidad Doppler (>1)

TC: extensin RM: Supera a TC

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Diagnstico
Marcadores tumorales
Ca-125:
Gglicoprotena. Eleva tambin den circunstancias fisiolgicas, enf. Benignas de ovario y procesos malignos no ovricos

CEA: protena fetal.

Cncer de Ovario: estirpe mucinosa. Inespecfico: EPI, cirrosis y grandes fumadores

CA19.9:
Tumores mucinosos, Ca colon

-FP:
Estirpe germinal

Inhibina:
Tumores de la granulosa

HCG:
95-100% carcinoma embrionario

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Tratamiento
Ciruga
Doble utilidad: diagnstica (estadiaje) y teraputica
Lavado y aspiracin de lquido peritoneal Histerectoma total con anexectoma bilateral Linfadenectoma plvica y paraartica Omentectoma Exploracin y Bx de peritoneo Apendicectoma (mucinosos)

Jvenes estadio IA G1: anexectoma unilateral Estadios avanzados: Citorreduccin (<2cm), second-look post quimio

Quimioterapia
A partir de estadio IC Derivados de platino y taxol

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Paciente de 15 aos acude a la consulta debido a dolor menstrual severo que empez 6 meses atrs. Su menarquia fue a los 13 aos. El dolor puede ser tan severo que es incapaz de ir a su colegio. Los describe como continuo con exacerbaciones, asociado con nauseas, vmitos y diarrea. Cuando termina su periodo, el dolor tambin se va. No es sexualmente activa. El examen general es normal para su edad. Examen plvico no muestra anormalidades.

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DISMENORREA

Dolor con periodos menstruales: que requiere medicacin y previene actividad normal. *Primeria: Dolor abdominal bajo recurrente, tipo clico; acompaado de nuseas, vmitos y diarrea; que ocurre durante menstruacin en ausencia de patologa plvica. Es el sntoma ginecolgico ms frecuente en adolescentes. Debido a mayor produccin uterina de PGs. *Secundaria: (c/patologa plvica) es el st ms comn de mujeres entre 40-50a. Causas: endometriosis, adenomiosis, miomatosis, EPI. Presentacin. Inicio del dolor generalmente no ocurre hasta ciclos ovulatorios establecidos. Maduracin del eje hipotalmico-pituitario-gonadal: 50%, 2 aos despus de menarquia, la mayora del resto 5 aos despus. Sntomas tpicamente empiezan varias horas antes de inicio de menstruacin y continuan por 1 3 das. Severidad basada en grado de dolor, sntomas sistmicos e impacto en actividad diaria.

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DISMENORREA PRIMARIA

Sntomas aparentemente causados por produccin excesiva de prostaglandinas endometriales (F2a), debido a constriccin de arteriolas espirales y necrosis (luego de cada de progesterona e involucin de cuerpo lteo). PGs: contracciones uterinas disrrtmicas, hipercontractilidad, hipertona: isquemia uterina. *Nauseas, vmitos, diarrea.

Manejo. Supresin de PGs: AINEs son la primera eleccin. Combinacin estrgeno-progesterona (ACO) son de 2da lnea para suprimir liberacin de prostaglandinas.

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Mujer de 34 aos se queja de dismenorrea, dispareunia e infertilidad por 2 aos. Ella ha usado anticonceptivos orales de combinacin desde los 25 a 30 aos. El examen plvico revela una masa dolorosa de 5 cm. en el fondo de saco, adems de dolor y nodularidad de los ligamentos terosacros.

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DISMENORREA SECUNDARIA
Endometriosis Benigno: glndulas y estroma endometrial fuera de tero. No es premaligna, ni aumenta riesgo de Ca. Patofisiologa. Etiologa desconocida. La ms aceptada (Sampson): menstruacin retrgrada. Ms comn: ovario (sangra mensual: endometriomas o quiste chocolate) 2do: Douglas: ndulos endometrisicos en ligamentos terosacros (nodularidad + dolor al examen rectovaginal); ligamento ancho. *Fibrosis y adherencias al intestino y rganos plvicos, fondo de saco rgido: dispareunia. (Puede causar obstruccin intestinal) Clnica. Nulpara mayor de 30 aos *Sntomas: dolor abdomino-plvico no necesariamente relacionado a extensin de enfermedad. Dispareunia, disquezia. Infertilidad no necesariamente relacionada a extensin. *Examen: dolor plvico es comn. tero fijo, retroverso (adherencias). Nodularidad de ligamentos terosacros. Anexos agrandados. *Lab: leucocitos, VSG normales. CA-125 puede estar elevado. US: endometrioma.

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ENDOMETRIOSIS
Diagnstico. GS: Laparoscopa: identificacin de ndulos endometrisicos o endometriomas + Biopsia Manejo mdico. Busca prevenir siembra, disminuir adherencias y disminuir dolor.
*Embarazo (no menstruacin, progesterona dominante: endometrio atrficos) *Pseudoembarazo (previene sangrado por cada de progesterona). Acetato de medroxiprogesterona oral (Provera) o IM (Depoprovera), o ACO de combinacin. *Pseudomenopausia (atrofia tejido endometrial) Inhibicin del eje: disminuye estmulo estrognico a endometrio ectpico. Leuprolide (anlogo de GnRH). Estimula pituitaria en forma pulstil, la inhibe en forma continua. (down-regulation) Pueden aparecer sntomas menopusicos si ms de 3 6 meses de terapia (rubor, sudoracin, sequedad vaginal, cambios de personalidad, riesgo de osteoporosis). Luego ACOs. Depoprovera suprime FSH y LH, pero sin sntomas vasomotores. Danazol (derivado de testosterona: peso, atrofia mamaria, bochornos, voz gruesa)

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ENDOMETRIOSIS
Manejo Qx. *Conservador: Preservacin de fertilidad: laparoscopa: lisis de adherencias paratubricas. Cistectomas ovricas, ooforectomas. Vaporizacin lser de lesiones visibles. *Agresivo: Dolor severo por adherencias difusas, no fertilidad deseada. HTA + OSB (es curativa). Reemplazo hormonal. Seguimiento. Anual (no es premaligna) Si principal queja es infertilidad: laparoscopa + excisin de endometriosis y restauracin de anatoma plvica. Luego procedimientos de reproduccin asistida o esperar embarazo espontneo. Si principal sntoma es dolor: inducir anovulacin. *Dolor leve: AINEs y/o ACOs. *Dolor moderado a severo: agonistas GnRH o laparoscopa. Otras causas: Adenomiosis, embarazo ectpico.

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Mujer de 42 aos se queja de mayor dolor con sus periodos menstruales por los ltimos 8 meses. Adems dice que sus periodos son ms pesados, dejndola cansada y dbil. Se le realiz ligadura de trompas postparto luego de su ltimo hijo hace 10 aos. Ella ha estado siendo tratada por hipertensin crnica desde hace 3 aos. Al examen plvico, el tero tiene tamao compatible con gestacin de 12 semanas, globular, blando y doloroso. Examen rectovaginal no muestra anormalidades.

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ADENOMIOSIS
Glndulas endometriales ectpicas y estroma dentro del miometrio. Presentacin ms comn: difusa. *Si es focal: adenomioma (rodeado por pseudocpsula) Diagnstico. En la mayora de los casos es clnico: usualmente > 40 a, identificacin de tero agrandado, simtrico, doloroso; en ausencia de embarazo. Definitivo: histolgico. Sntomas. La mayora asintomticas. El ms comn: dismenorrea 2ria, menorragia. Examen. tero globular y agrandado difusamente hasta 2 3 veces su tamao normal. Dolor es ms comn inmediatamente antes y durante menstruacin. Ultrasonido o RMN: tero difusamente agrandado + reas qusticas dentro del miometrio. Manejo: D&C para d/c NM Mdico: levonorgestrel (LNG) intrauterino: puede disminuir sangrado menstrual abundante. Ciruga: histerectoma es definitivo.

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Paciente de 36 aos se queja de depresin, ansiedad, irritabilidad y dolor mamario; que ocurren todos los meses. Al preguntarle ms, dice que la sintomatologa ocurre ms comnmente 2 semanas antes de su menstruacin y desaparece con la misma.

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DESORDENES PREMENSTRUALES
Sndrome premenstrual Amplio rango de dificultades fsicas y emocionales, adems de cambios afectivos ms severos: desorden premenstrual disfrico. Diagnstico. *Diario de sntomas durante 3 ciclos. *Criterios: TODOS: sntomas recurrentes en al menos 3 ciclos consecutivos, ausentes en fase preovulatoria, presentes en las 2 semanas postovulatorias, deben interferir con funcionamiento normal, deben resolverse con el inicio de la menstruacin. *Tiempo: Los sntomas especficos son menos importantes que la relacin temporal con el ciclo menstrual. Sntomas (1 afectivo + 1 somtico) Variados: retencin de fluidos (hinchazn, edema, dolor mamario), cambios autonmicos (insomnio, fatiga, palpitaciones), emocionales (llanto, ansiedad, depresin, cambios de nimo), musculoesquelticos (cefalea, musculares, articulares)

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MANEJO DEL SPM/DPMD

*SSRIs (Fluoxetina), supositorios vaginales de progesterona natural; MPA, espironolactona, vitamina B6 (piridoxina) han sido propuestas. Slo fluoxetina, alprazolam y agonistas de GnRH han demostrado en estudios controlados, doble ciego que son mejores que placebo para sntomas severos de DPMD. Recientemente: fluoxetina ha mostrado reduccin en 4075% de comportamiento problemtico y sntomas emocionales. Similares con buspirona y meclofenamato en descriptivos. SSRIs son el tratamiento de eleccin para sntomas emocionales del SPM. *Yaz (drospirenona/etinilestradiol), ha sido aprovado por FDA para SPM. Es una ACO de combinacin, baja dosis, monofsico: 24 das de hormona + 4 sin. Sntomas de SPM disminuyen con menor tiempo libre de hormona. DRSP: anlogo de espironolactona: diferentes antimineralocorticoide y antiandrognico. de otros ACOs por efectos

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MANEJO DEL SPM/DPMD

*Progesterona: ninguna ha mostrado efectividad mayor que placebo. Posibilidad de inducir irregularidad menstrual.

*Diurticos: Espironolactona tiene resultados controversiales. Puede aliviar algunos sntomas en algunas pacientes; pero falta de respuestas consistentes.
*Piridoxina: Vit B6, 50 200 mg/d. No hallazgos conclusivos. *Posibilidad de neuropata sensorial permanente asociada con altas dosis.

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DESORDENES MENSTRUALES Frecuencia, duracin, volumen Sangrado genital Metrorragia A mitad del ciclo (entre menstruaciones normales) Usualmente por inadecuado estrgeno. (ACO de baja dosis) Menorragia (hipermenorrea) Menstruacin cclica regular, anormalmente abundante (cantidad o duracin) *150 ml / 1 pao, 20 30 ml. *Inadecuado nivel de progesterona, trastorno de coagulacin, inflamacin, NM, LESIONES ORGNICAS (mioma submucoso, plipo endometrial, adenomiosis) Menometrorragia Sangrado abundante irregular entre menstruaciones. Hipomenorrea Flujo disminudo durante menstruacin regular. (Manchado vaginal) Oligomenorrea Menstruacin infrecuente Polimenorrea Ms a menudo que cada 21 das

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Nia de 8 aos, trada por su madre debido a sangrado vaginal desde hace 2 semanas. La nia dice que no ha tomado ninguna medicacin y no da ninguna historia sugerente de abuso sexual. No se queja de cefalea o disturbios visuales, y ha estado rindiendo bien en la escuela. Al examen es normal para su edad, sin cambios puberales. Examen plvico bajo sedacin: cuerpo extrao vaginal.

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SANGRADO VAGINAL PREMENRQUICO

Edad promedio de menarquia: 12 aos. Diferencial: Causas posibles: ingestin de estrgenos, cuerpo extrao que irrita epitelio vaginal, Ca de vagina o crvix (sarcoma botryoides), tumor pituitario o adrenal, ovrico, abuso sexual, pubertad precoz idioptica. Diagnstico. *Examen plvico: bajo sedacin. Evidencia de cuerpo extrao, abuso sexual, tumor. Sarcoma botryoides: racimo de uvas que sale de epitelio vaginal o cervical. *Imgenes: CT, MRI de pituitaria, abdomen y pelvis: tumores: produccin temprana de estrgenos. Sangrado vaginal neonatal: Usualmente fisiolgico: retiro de estrgenos maternos. Resolucin espontnea en das.

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Mujer de 31 aos acude a consulta debido a 6 meses de menometrorragia. La paciente dice que empez su menstruacin a los 13 aos y ha tenido periodos regulares hasta hace 6 meses. El examen plvico incluyendo un Pap es normal. No tiene otra historia personal o familiar significativa.

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SANGRADO VAGINAL ANORMAL

Diferencial. Sangrado irregular en edad reproductiva: considerar embarazo o complicaciones, anatmicas o anovulacin. Diagnstico. *Embarazo: temprana: aborto incompleto, amenaza de aborto, ectpico, mola. dg: b-hCG confirma. US plvico. *Anatmicas: Si embarazo negativo. Sangrados no predecibles entre periodos menstruales normales, predecibles. Lesiones vaginales (laceraciones, tumor), cervical (plipo, cervicitis, tumor), endometrial (leiomioma submucoso, plipo, hiperplasia, Ca), miometrial (adenomiosis). Examen plvico, US salino, muestra endometrial, histeroscopa. *Toda mujer mayor de 35 aos con sangrado inexplicado necesita biopsia endometrial!

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SANGRADO VAGINAL ANORMAL

Sangrado uterino disfuncional (DUB)
Es la causa ms comn de sangrado uterino anormal, diagnstico de exclusin. Frecuente luego de menarquia y perimenopausia; fisiolgico! Otras: SOP Embarazo negativo y no causas anatmicas: considerar imbalance hormonal: ovulatorio o anovulatorio? Causa ms comn (70 90%): anovulacin: estrgeno sin oposicin: no fase secretoria endometrial, estructuralmente inestable y grueso. Soporte inadecuado: rupturas desordenadas, al azar. Usual en adolescencia y perimenopausia. Dg: Ciclos anovulatorios: historia de sangrado menstrual irregular, impredecible; usualmente excesivo y prolongado. Usualmente sin dolor. Moco cervical claro, delgado, acuoso. Temperatura basal no muestra elevacin de mitad de ciclo. Biopsia endometrial: proliferativo. Mayor riesgo de hiperplasia y Ca endometriales. (biopsiar si mayor de 35)

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SANGRADO VAGINAL ANORMAL

Manejo: *Estrgeno promueve hemostasis* Siempre CBC y b-hCG

*Sangrado agudo, profuso (hipovol, anemia<7): estrgeno alta dosis + Fe (gluconato). D&C (ms rpido, no Ca), embolizacin a. uterina, ablacin endometrial o histerectoma. Estrgeno 25 mg c/6h IV hasta que sangrado se detenga +/- vasopresina +/- transfusin, luego ACO: estrgeno conjugado, 2.5 mg c/6 hrs por 7 d, luego disminuir gradual a 1 tb/d.
DUB: AINEs, progestinas cclicas (da 14 a 25 de cada ciclo) o ACO diarios de combinacin (si paciente no desea embarazo o ciclos irregulares) Cuando progestinas se descontinan durante ltima semana del mes: espasmo arteriolar: liberacin de PGs, necrosis: sangrado. *Progesterona para sangrado severo. Causas corregibles: hipotiroidismo, hiperprolactinemia. Otras: discrasia sangunea, NM productora de estrgenos. Falla de terapia hormonal: ablacin endometrial (microondas o trmica) o histerectoma.

Sangrado anormal Etiologa

Anatmico Malignidad Leiomioma, hiperplasia o plipos endometriales Endometrial o cervical, raras: vagina, tumor ovrico productor de estrgeno. Discrasia 1ria (vWD), endocrinas

Diagnstico
US trasvaginal, histeroscopa, histerosonografa. Biopsia endometrial, Pap, biopsia cervical, D&C.

Sistmico HUD

Sangrado postmenopusico

Perfil de coagulacin, TS, endocrino: FSH, LH, TSH, Diagnstico de prolactina. exclusin. 90%: estrgeno D/C otras causas sin oposicin en ovulacin:endometrio proliferativo; 10%: ovulatorios. Por definicin: ocurre 1 o Ca endometrial, atrofia ms aos despus de vaginal, hormonas exgenas menopausia. D/c malignidad!

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Paciente de 16 aos se presenta con su madre, quien le dice que su hija no ha tenido ningn periodo menstrual. Dice adems que todas las amigas de su colegio ya han menstruado, y est preocupada por eso. Al examen parece bien nutrida, con desarrollo mamario de adulto y vello pbico presente. Examen plvico revela vagina rudimentaria, y no se palpa tero en el examen rectal.

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Amenorreas
Embriognesis
Ausencia del cromosoma Y permite desarrollo mlleriano y formacin de genitales internos femeninos Ausencia de andrgenos posibilita desarrollo de genitales internos femeninos Presencia de andrgenos en la pubertad desarrolla vello axilar y pubiano

Causa global ms frecuente de amenorrea es el embarazo

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Amenorreas primarias
Anomalas genitales
Disgenesia gonadal: formacin defectuosa de los ovarios, genitales externos son femeninos pero infantiles. Aumenta FSH y LH
Sd. Turner (45, XO, 46,XX y mosaicos): Talla baja y, malformaciones extragenitales. Sd. De Swyer: disgenesia gonadal pura, si malformaciones ni enanismo. 46,XY*: gonadoblastoma Disgenesia gonadal mixta: mosaicismo que afecta al cromosoma Y puede asociar anomalas de la diferenciacin sexual. 45,XO/46,XY

Sd. De Rokitansky: Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. Cariotipo 46,XX. Ovarios normales. Malformaciones renales o urinarias asociadas

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Amenorreas primarias
Anomalas genitales
Himen imperforado: Dolor abdominal por acmulo menstrual Feminizacin testicular, Sd. De Morris o pseudohermafroditismo masculino: 46,XY. Testculos intraabdominales: Disgerminoma. Dficit de los receptores intranucleares andrognicos Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino: Produccin excesiva de andrgenos por la corteza adrenal. 46,XX.
Dficit de 17 -hidroxilasa: HTA e hipocaliemia Dficit de 21-hidroxilasa: virilizacin y Sd. pierde sal

Agenesia de vagina

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Amenorreas primarias
Amenorrea por anorexia o deportiva
Anorexia nerviosa: 25 % de mujeres desarrollan amenorrea antes de prdida importante de peso. Gonadotropinas disminuidas. Amenorrea deportiva: Ejercicio intenso y competitivo: 50%. Por disminucin de peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides sexuales, incremento de andrgenos y prolactina

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Amenorreas primarias
Causas centrales
Amenorrea psquica: liberacin de CRH Lesiones hipotlamo-hipofisiarias Pubertad retrasada Hipogonadismo hipogonadotrpico Sndromes neurogerminales:
Sd. de Kallman: atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual Sd. Laurence-Moon-Bield: diabetes, oligofrenia e hipogonadismo Sd. Alstrom: Retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo Progeria Sd. De Prader-Willi: hipotona, hipogonadismo, hipomentia y obesidad (Sd. HHHO). Tto: clomifeno

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Amenorreas secundarias
Falta de menstruacin durante 3m
Origen uterino: Sd. Asherman Insuficiencia ovrica
Fallo ovrico prematuro Sd. del ovario resistente

Tumores ovricos Hipogonadismo hipogonadotropo Hiperprolactinemia Sd. De Sheehan Tumores hipofisiarios Craneofaringioma Frmacos: Anovulatorios, fenotiacidas, reserpina, digoxina, etc Enfermedades intercurrentes Amenorreas psquicas Origen suprarrenal o tiroideo

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Nia de 6 aos es trada a consulta por su madre, quien not que le sali el botn mamario y vello pbico. Adems ha tenido sangrado menstrual. Su historia de niez no tiene nada en especial, hasta hace 3 meses, cuando estos cambios empezaron.

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PUBERTAD PRECOZ
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios y crecimiento acelerado antes de los 8 en mujeres y 9 en varones. Es ms comn en nias.

Marcas puberales normales Pubertad completa es caracterizada por ocurrencia de todos. *El cambio inicial ms comn: telarquia (9 10 aos) *Luego: adrenarquia (vello pbico y axilar a los 10 11 aos) *Crecimiento mximo entre 11 12 aos. *Finalmente, el ltimo: menarquia (12 13 aos)

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PUBERTAD PRECOZ
Clasificacin. Incompleta, Isosexual Envuelve slo un cambio (telarquia, adrenarquia o menarquia). Resultado de elevacin transitoria de hormonas o sensibilidad inusual del rgano. Manejo es conservador.

Completa, Isosexual Todos. Preocupacin primaria: cierre prematuro de epfisis distales de huesos largos: talla corta. Fertilidad y respuesta sexual estn normales.
*Dependiente de gonadotrofinas, prematuras: Estrgenos. *Idioptica: la causa ms comn (sin proceso patolgico subyacente), cerca de 80%. Edad usual: 6 o 7 aos. Dg: exclusin luego de imgenes de SNC normales. Manejo: supresin con agonistas de GnRH (leuprolide) hasta que madurez o altura apropiada alcanzadas. *Patologa del SNC: rara. Estimula liberacin hipotalmica de GnRH: FSH: folculos ovricos: estrgenos. Hidrocefalia, von Recklinghausen, meningitis, sarcoidosis, encefalitis. Imgenes SNC: anormal. Edad usual: menor de 6 aos.

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PUBERTAD PRECOZ
Completa, Isosexual *Independiente de gonadotrofinas *Sndrome de McCune-Albright: Mutacin subunidad alfa de protena G: Estimulacin autnoma de produccin de estrgenos por aromatasa en ovarios (quiste dominante indepte): Triada: lesiones qusticas seas (displasia poliosttica fibrosa) + manchas caf con leche + PP (5% de pubertad precoz). Tb: hipertiroidismo, cortisolismo, acromeg Dg: Estradiol elevado + gonadotrofinas no detectables Manejo: inhibidor de aromatasa (testolactona) *Tumor de granulosa: Rara. Tumor gonadal de clulas estromales ovricas, produccin autonmica de estrgenos. Masa plvica al examen o US plvico. Manejo: Qx. Seguimiento. Idioptica: mantener con inhibicin de eje hipotalmico-hipofisiario-ovrico hasta que edad cronolgica se pone al da con edad sea.

AQME D

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Paciente de 16 aos acude a consulta de planificacin familiar preguntando por un mtodo anticonceptivo. Ella ha escuchado acerca del diafragma y le pregunta si sera apropiado para ella.

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MTODOS DE BARRERA / ESPERMICIDAS

Activos localmente, previenen entrada de esperma a travs del crvix. Ventajas: Mayor efectividad a mayor edad (+ decline asociado de la fertilidad). Protegen contra algunas ITSs. No efectos sistmicos.

Desventajas: Tasa de fallas aproximada de 20%. Dependientes del coito (decisin para cada uso). No impacto en flujo o dolor menstrual.
Tipos especficos: *Condn. El ms comn. Fallas: 12%. *Diafragma vaginal, en sacos vaginales anterior y posterior, mantienen gel espermicida contra crvix. Puede colocarse 1 hr antes. Se requiere tamao individual. (si se usa muy grande puede resultar en retencin urinaria). Fallas: 18%. *Espermicidas, ingrediente activo: nonoxinol-9, altera membranas celulares. Puede resultar en irritacin genital.

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Mujer de 44 aos, gravida 4 para 4, se presenta con preguntas acerca de los anticonceptivos orales. Ella usa diafragma pero est preocupada acerca de las fallas. Adems se muestra preocupada de que sus menstruaciones pudieran hacerse ms pesadas y dolorosas. La paciente no fuma y no tiene otros problemas mdicos.

CONTRACEPCIN ESTEROIDEA

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Mecanismo: Progestinas: inhibicin pico de LH (mitad del ciclo): prevencin de ovulacin. Alteracin de moco cervical: grueso y viscoso, retarda penetracin de esperma. Alteracin de endometrio: inhibe implantacin del blastocisto. Estrgenos: inhiben FSH. Efectos metablicos mediados por estrgenos
Retencin de fluidos (disminucin de excrecin de Na): HTN, edema, ganancia de peso, desarrollo acelerado de colelitiasis, aumento de produccin heptica de protenas (factores de coagulacin, protenas carrier, angiotensingeno); cambios sanos del perfil lipdico (aumento de HDL, disminucin de LDL), aumento de trombosis arterial y venosa, intolerancia a glucosa. Efectos metablicos mediados por progestinas Cambios en el nimo, depresin (disminucin de serotonina); andrognicos (ganancia de peso, acn); cambios no sanos de perfil lipdico.

CONTRACEPCIN ESTEROIDEA
Contraindicaciones absolutas

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Embarazo, enfermedad heptica aguda (Ca hepatocelular), historia de enfermedad vascular (TEP, TVP, ACV, LES), cncer estrgeno-dependiente (mama), fumadora mayor de 35, HTN no controlada, migraa con aura, DM + enfermedad vascular, trombofilia o TEV previo. Anemia de clulas falciformes. Sangrado genital sin etiologa clara. *Relativas: Migraa, depresin, DM, HTN crnica, hiperlipidemia, fumadora. *Reportes de aumento de riesgo de Ca de cuello uterino. Beneficios: Disminucin de Ca de ovario y endometrial, menor dismenorrea, menor incidencia de enfermedad mamaria (pero no de Ca de mama) y hemorragia uterina disfuncional, disminucin del flujo menstrual, menos EPI y embarazo ectpico.

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MODALIDADES DE COMBINACIN
ACO de combinacin:
Estrgenos + progestinas. Ms comnmente: *diario: 21 das si, 7 das no; *diario: 24 das si, 4 das no. (cuando no: sangrado puede ocurrir)

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De los contraceptivos esteroideos: son los nicos que tendrn menstruacin regular, predecible. Tasa de fallas: 0,1 (terico) - 5% (real). *Considerar uso de preservativo si olvid tomar pastillas por 2 3 das consecutivos. *Pldora adicional al recordarlo o al da siguiente. Nueva combinacin: diario: 12 semanas, seguido de 1 semana de placebo. ACO orales: Yaz: reduce sntomas SPMD severos en 50%. Contiene etinilestradiol y una nueva progestina: drospirenona. Dosis: 24 das si, luego 7 das de placebo.

MODALIDADES DE COMBINACIN

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Anillo vaginal:
Se inserta en vagina: contiene estrgeno y progestina. Se remueve luego de 3 semanas para permitir 1 semana de sangrado. Ventaja: nivel hormonal srico relativamente estable y constante. Tasa de falla similar a combinacin. Parche transdrmico: Se reemplaza cada semana por 3 semanas, luego remocin por 1 semana. Niveles de esteroides son 60% mayores que los de combinacin.

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MODALIDAD DE SLO PROGESTINAS

Minipill Deben tomarse todos los das (a la misma hora) y continuamente. Efecto adverso frecuente: sangrado. (ms frecuente en primeros meses, ajuste de organismo) Tasa de falla: 3% con uso ideal. *Anticoncepcin post-parto: lactancia materna? Inyectable (Depo-provera) IM de depo-acetado de medroxiprogesterona (DMPA). Liberacin lenta permite administracin cada 3 meses. Ventajas: alta efectividad, adherencia. PUEDE USARSE EN MUJERES CON HISTORIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA. Desventajas: ganancia de peso, manchado/sangrado irregular inicial, depresin, dolor mamario. 50% de mujeres amenorrea al ao. Uso prolongado puede disminuir mineralizacin sea. Fallas: 1%. Implante subcutneo. Etonorgestrel. Liberacin continua por 3 aos. RAM: sangrado. Tasa de falla 1%.

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MODALIDAD DE SLO PROGESTINAS

CONTRACEPCIN DE EMERGENCIA Pastilla del da siguiente (Plan B) *Mecanismo: retardo de ovulacin, funcin insuficiente de cuerpo lteo, alteracin histolgica y bioqumica del endometrio, interferencia con transporte de espermatozoides. Abortifaciente? (No interrumpe embarazo ya implantado) Levonorgestrel 0,75 mg PO dentro de 72 hrs de coito sin proteccin y repetir 12 horas despus. 75 - 90% efectividad. Puede ofrecerse hasta 5 das despus de coito sin proteccin. Indicar antiemtico 1 hr antes de cada dosis oral. Disminuye tasa de embarazo al 1%. *Disponible sin receta para mayores de 18 aos* Contraindicaciones: embarazo (pedir prueba de embarazo!)

*Si se presenta ms de 120 horas despus: T cobre (USA) Mujer no fumadora, mayor de 40 aos, ACO son muy seguros. De bajas dosis no aumentan riesgo de Ca, enfermedad cardiaca, TEP en mujeres SIN F.R. asociados (HTN, DM, tabaquismo). De combinacin tienden a reducir flujo menstrual y dismenorrea, regula la menstruacin.

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Mujer de 30 aos, con enfermedad de Chron, que periodicamente requiere terapia con esteroides, busca ayuda mdica para elegir un mtodo anticonceptivo a largo plazo. Ha tenido 3 embarazos. Un fibroma subseroso, fndico se encontr en su ltimo parto por cesrea. Dice estar en una relacin mutuamente mongama. Fue tratada por infeccin con clamidia 2 meses atrs, no le gusta la idea de la anticoncepcin hormonal, y le pregunta acerca de los riesgos relacionados con el uso de DIU.

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CONTRACEPCIN INTRAUTERINA

Mecanismo:
Inhibicin de transporte de esperma, aumento de motilidad tubaria (falla de implantacin de cigoto inmaduro), inhibicin de implantacin 2rio a inflamacin endometrial, destruccin fagoctica de esperma y blastocisto, alteracin de moco cervical (slo progesterona). *Proteccin contra Ca endometrial. Contraindicaciones absolutas: Embarazo confirmado o sospechado, malignidad plvica conocida o sospechada, sangrado vaginal no diagnosticado, salpingitis. Relativas: Tamao o forma uterina anormal, mdicas (terapia con corticoides, enfermedad valvular cardiaca, inmunosupresin), nuliparidad, Pap anormal, historia de embarazo ectpico, historia de EPI. Tener mltiples parejas sexuales. RAM: sangrado y dolor menstruales pueden aumentar con DIU de cobre, no de prog.

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CONTRACEPCIN INTRAUTERINA
Potenciales complicaciones. *Expulsin: ms en mujeres jvenes, de baja paridad. *Embarazo ectpico: DIU no los aumenta. Si embargo, en embarazo debido a falla de DIU: probabilidad de ectpico es mayor. (?) *Aborto sptico en 50% de pacientes con embarazo concurrente. *Perforacin uterina, rara. *EPI, puede ocurrir en los primeros 2 meses luego de colocacin, si ya haban organismos presentes. *Mirena. Levonorgestrel. DIU que libera la hormona gradualmente en 5 aos. Sangrado y dolores pueden disminuir (tratar menorragia). Falla: menos de 1%. RAM: sangrado irregular, amenorrea. *T de cobre T-380A: Libera cobre gradualmente en 10 aos. No hormonal. Sangrado y dolor pueden aumentar. Tasa de falla: menor de 1%.

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CONTRACEPCIN INTRAUTERINA

El mtodo ms barato disponible! *Clamidia Infeccin reciente por clamidia es factor de riesgo significativo. La mayora del riesgo ocurre dentro de los 20 das despus de la infeccin. Toda infeccin vaginal debe ser tratada antes. *Contraindicaciones relativas: VIH, inmunosupresin. *Leiomiomas Contraindicacin relativa. Pues alteran la forma de la cavidad endometrial o causan sangrado. Los subserosos fndicos no deberan interferir con su colocacin.

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PLANIFICACIN FAMILIAR NATURAL

Evitar RsSs en el tiempo de ovulacin. (abstinencia peridica) Asume que el vulo es fertilizable 12 24 horas y el espermatozoide es capaz de fertilizar el huevo, por 24 48 horas. Requiere un alto grado de disciplina.
Prediccin: fechas, temperatura basal corporal (aumento debido a efecto termognico de progesterona), cambio en moco cervical (de delgado y acuoso a grueso y pegajoso). Ventajas. No caro, disponible siempre. No RAMS esteroideos. Religiosos. Desventajas. Prediccin no precisa. Alta tasa de fallas: 40%

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Multpara de 38 aos ha completado su fertilidad deseada y le pide esterilizacin. Todos sus partos fueron vaginales. No tiene problemas mdicos y tiene un buen estado de salud. Examen general y plvico no muestran anormalidades.

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ESTERILIZACIN
Procedimientos quirrgicos: Ligadura de oviducto femenino o vaso deferente. Se consideran permanentes e irreversibles. Ligadura tubrica. Destruccin o reseccin de segmento de oviducto en SOP, transabdominal: laparoscopa o minilaparotoma. Tasa de fallas: 1/200 (siempre d/c ectpico), otros reportan hasta 5%! (coagulacin bipolar en mujer joven) 30% de embarazos que ocurren son ectpicos. Disminucin de riesgo de Ca de ovario. 5 20% de tasa de arrepentimiento. Sd. post-ligadura: irregularidades menstruales (?) Vasectoma. Destruccin o reseccin de segmento de vaso deferente, ambulatorio, anestesia local. Tasa de fallas: 1/500. Se debe confirmar: ausencia de espermatozoides en semen, obtenido 12 eyaculaciones despus de la ciruga. Anticuerpos contra espermatozoides se pueden encontrar en 50% de pacientes vasectomizados.

Tipo

Mecanismo

Falla (por ao) 3%

Efectos Adversos Hipercoagulabilidad, peso, depresin, nausea, cefalea, acn, HTA, sangrado. CI: Hepatoma, enf. vescula biliar. Sangrado irregular, empeora enf. heptica, Ca mama. Qx. Peso, prdida sea ligera, sangrado irreg, retorno de fertilidad retrasado. Dolor, sangrado, EPI, embarazo ectpico, ruptura uterina. Alergia al ltex Mayor riesgo de shock txico, ITU, irritacin cervical. Alergia.

Ventajas

ACO (E+P) P sola

Supresin hipof: no ovulacin. Altera secreciones

Levonorgestrel (Norplant) Medroxiprog. (DepoProvera) DIU

Previene implantacin

0,2%

Inyeccin bloquea 0,3% pico LH. Rx inflamatoria que inhibe implantacin. Inhibe motilidad esperma y vulo. Barrera fsica Barrera fsica Mata o inactiva. Lubricante Menos de 2%

Menos riesgo: Ca endometrial, enf. mamaria, menor flujo menstrual, menor dismenorrea. Dura hasta 5 ao. Reduccin de lpidos. Dura 3 5 meses Barato Prolongado

Condn Diafragma Espermicidas (nonoxinol-9)

12% 18% 21%

Mejor proteccin para ITS. Menor riesgo de ITS.

MUCHAS GRACIAS

Javier Rojas Ticona

javrot17@hotmail.com