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Nome: __________________________________ Como conhecido:_____________________ Identificao N do Carto SUS:_____________________________ UBS referncia:___________________ Sexo: Mas. ( Endereo Telefone:__________________ Celular:__________________ Estado civil: casado ( ) solteiro ( ) vivo ( ) separado ( ) outros ( ) Escolaridade: analfabeto ( ) at 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos e + ( ) Aposentado:( ) Pensionista ( ) Ocupao antes de aposentar____________ Ocupao atual: ___________ Hbitos de vida: Fumo( ) frequentemente( ) raramente( ) parei de fumar( ) tipo:___________ quantidade:_____________ tempo de uso________ Bebida alcolica( ) frequentemente( ) raramente( ) parei de beber( ) tipo:______________ quantidade (N x / dia):________ tempo de uso____________ Realiza atividade fsica: ( ) Qual?_________________________________________________ frequentemente( ) raramente ( ) parei de fazer ( ). Frequenta alguma atividade social ou de lazer: ( ) Qual?______________________________ Realiza trabalhos voluntrios: ( ) Qual? ________________________________________ Come: frutas ( ) verduras ( ) legumes ( ) carne ( ) frituras ( ) acar ( ) sa l( ) Moram comigo ______ pessoas. Fica s a maior parte do dia? ( ) Pessoa que poderia cuidar caso precisasse:________________ Grau de vnculo: ___________ Esta pessoa mora prxima? ( ) Necessita de cuidados para o dia-a-dia? ( ) acamado? ( ) Usa cadeira de rodas? ( ) Andador? ( ) Endereo:_______________________________________ N:_______ CRA:______________ Bairro:____________________ Telefone:_______________ Celular:__________________ Minha sade : muito boa ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim ( ) ) Fem. ( ) Data de nascimento:_____/_____/____ CRA:_____________
Escolaridade e ocupao
Alcool e Drogas
Doenas Crnicas
Quais os problemas de sade que acompanha?________________________________________ Tem osteoporose? ( ) Realizou densiometria no ltimo ano?( ) Doena pulmonar ( ) Doena renal ( ) Doena vascular ( ) Artrose ( ) Tem dor ( ) A dor : limitante ( ) frequentemente ( ) raramente ( ) Tem hipertenso arterial ( ) Tem diabetes ( )
Hipertenso/Diabetes
Medicamentos
Toma medicamentos diariamente ( ) Quais? (dosagem, n de vezes ao dia) _______ ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Para que? __________________________________________________________________ Usa medicamentos de alto custo: Demncia ( ) Parkinson ( ) Osteoartrose ( ) Dislipidemia ( ) Outros ( ) _____________________________________________________________ Foi internado no ltimo ano?______ Quantas vezes?______ Quando?______ Onde?_________ Porqu?______________________________________________ Quantos dias?__________ Sofreu queda nos ltimos 12 meses?__________ Quantas vezes?____________ Teve alguma fratura por causa dessas quedas?_____________________________ Recebeu vacina contra gripe na ltima campanha? ( ) Pneumococo? ( ) Teve gripe no ltimo ano? ( ) Ttano nos ltimos 10 anos? ( ) Teve pneumonia?( )
Programa Sade do Adulto/Idoso - Caapava
Internaes
Assinatura do entrevistador:______________________________________________
Identificao
Idade Sexo 70 a 75 76 a 79 anos anos 80 a e+ masc fem Estado civil casado solteiro
UBS/ Unidade PSF Equipe 1 Equipe 2 Equipe 3 Equipe 4 Equipe 5 Equipe 6 Equipe 7 Equipe 8 Equipe 9 Equipe 10 Equipe 11 Equipe 12 Equipe 13 Equipe 14 Equipe 15 Equipe 16 Equipe 17 Equipe 18 Equipe 19 Equipe 20 Equipe 21 Equipe 22 Equipe 23 Equipe 24 Equipe 25 Equipe 26 Equipe 27 Equipe 28 Equipe 29 Equipe 30 Equipe 31 Equipe 32 Equipe 33 Equipe 34 Equipe 35 Equipe 36 Equipe 37 Equipe 38 Equipe 39
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lcool e Droga
Fumo Frequente raramente parei S N palha tipo charuto cigarro outro nmero de cigarros / dia at 10 11 a 20 21 a 30 31 e + tempo de uso ou parada / anos at 10
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lcool e Drogas
Bebida alcolica tempo de uso ou parada / anos 11 a 20 21 a 30 31 e + No Frequente raramente parei S N cerveja tipo vinho pinga outro nmero de vezes / dia 1 x dia
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Bebida alcolica nmero de vezes / dia tempo de uso ou parada / anos 2 x dia 3e+x/dia fim sem at 10 11 a 20 21 a 30 31 e + frequente mente
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S
come carne S N S frituras N S acar N S sal N n de pessoas que moram com ele mora s at 2 3a4 5a6 7 ou + fica s maior parte tempo S
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Auto Percepo
acamado N cad. Rodas S N andador S N muito boa boa sua sade regular ruim muito ruim diabetes S N hipertenso S N doena vascular S
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Doenas Crnicas
doena vascular N doena cardaca S N doena pulmonar S N doena renal S N artrose S N S osteoporose N densiom. em1ano S N S outras N S tem dor
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Medicamento
tem dor N limitante frequente raramente uso diario S N endcri nas medicaes cardacas neuro/ psiq. outros 1 nmero de medicamentos/dia 2 3 4 5
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Medicamento
medicao de alto custo demncia S N parkinson S N osteoart. S N dislipidemia S N S outros N 1x nmero de vezes ao dia 2a3x 4a6x 7x e + 6e+ S
Internaes
internado 2009
nmero de medicamentos/dia
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Internaes
internado 2009 N nmero de vezes 1x 2x 3X 4x + nos ltimos 12 meses S N 1x
Quedas
nmero de vezes 2x 3X 4x + fratura nestas quedas S N gripe S N
Vacinao e Pneu
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo S N ttano S N teve gripe S N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE S
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
CONSOLIDADO DA
Nome paciente
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Ocupao
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Auto Percep
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Doenas Crnicas
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Internaes
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Vacinao e
ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE SA
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem casado 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
CONSOLIDADO DA FIC
Esta
Nome paciente
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ntao
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Auto Percepo
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Auto Percepo
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outras N
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Internaes
internado 2009 S N 1x nmero de vezes 2x 3X 4x + nos ltimos 12 meses S N 1x
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nmero de vezes
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Quedas
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Vacinao e Pneumoni
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Vacinao e Pneumonia
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CADERNETA DE S
CONSOLIDADO DA Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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lcool e Drogas
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Internaes
internado 2009 4x e + S N 1x nmero de vezes 2x 3X 4x + nos ltimos 12 meses S N
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ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE S
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Nome paciente
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Internaes
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ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE S
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Auto Percep
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ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE S
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Vacinao e
ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Nome paciente
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Vacinao e Pneumonia
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CADERNETA D
Identificao
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ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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ltima campanh
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Identificao
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Vacinao e Pneumonia
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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CADERNETA DE
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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CADERNETA DE
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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CADERNETA DE
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ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Identificao
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Vacinao e Pneumonia
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CADERNETA DE
Identificao
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ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
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CADERNETA DE
Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Internaes
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
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Medicamento
nmero de medicamentos/dia 2 3 4 5 6e+ demncia S N S parkinson N medicao de alto custo
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Internaes
internado 2009 4x e + S N 1x nmero de vezes 2x 3X 4x + nos ltimos 12 meses S N
Que
e vezes ao dia
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Quedas
nmero de vezes 1x 2x 3X 4x + fratura nestas quedas S N gripe S N S Pneumo
Vacinao e
ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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CADERNETA DE
CONSOLIDADO D Identificao
Idade Sexo 76 a 79 anos 80 a e+ masc fem 60 a 65 anos 66 a 69 anos 70 a 75 anos
Nome paciente
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Ocupao
Aposentado S N Pensioniosta S N S Ocupao N Fumo No Frequente raramente
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lcool e Drogas
Bebida alcolica tempo de uso ou parada / anos 31 e + at 10 11 a 20 21 a 30 31 e + No Frequente raramente parei S
e cigarros / dia
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realiza atividade fsica tempo de uso ou parada / anos at 10 11 a 20 21 a 30 31 e + frequente mente raramente parei No caminhada
qual atividade
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ca e Alimentao
come verduras S N S legumes N S carne N S frituras N S acar
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n de pessoas que moram com ele acar N S sal N mora s at 2 3a4 5a6 7 ou +
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Auto Percep
necessita cuidados diaria. S N S acamado N S cad. Rodas N S andador N muito boa sua sade
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Auto Percepo
sua sade boa regular ruim muito ruim S diabetes N S hipertenso N S doena vascular
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Doenas Crnicas
doena vascular N S doena cardaca N S doena pulmonar N S doena renal N S artrose N
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nicas
osteoporose S N densiom. em1ano S N S outras N tem dor S N limitante
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nmero de me
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Medicamento
nmero de medicamentos/dia 2 3 4 5 6e+ demncia S N S parkinson N medicao de alto custo
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Internaes
internado 2009 4x e + S N 1x nmero de vezes 2x 3X 4x + nos ltimos 12 meses S N
Que
e vezes ao dia
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Quedas
nmero de vezes 1x 2x 3X 4x + fratura nestas quedas S N gripe S N S Pneumo
Vacinao e
ltima campanh
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Vacinao e Pneumonia
ltima campanha/ ano recebeu Pneumo N S ttano N S teve gripe N teve pneumonia S N
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