ETIOLOGA DE LA DISENTERA EN NIOS MENORES DE 5 AOS

Epidemiologa de la disentera Se aplica el nombre de disentera a las evacuaciones diarreicas con sangre y moco; sin embargo, en numerosos casos la sangre no es visible macroscpicamente y en otros, la sola presencia de moco hace que se le defina como disentera. Se pueden considerar dos formas clnicas en los casos de diarrea con sangre: la primera, caracterizada por numerosas evacuaciones de escasa cantidad, integradas de moco, sangre y poca materia fecal, con pujo, tenesmo y clicos abdominales, as como fiebre y estado txico infeccioso; y la segunda, que incluye evacuaciones formadas por materia fecal lquida, moco, huellas de sangre y en la que slo algunos casos presentan dolor abdominal tipo clico. La clasificacin anterior se relaciona principalmente con el agente infeccioso etiolgico. El sndrome disentrico (SD) puede afectar a todo tipo de poblacin y se ha estimado que 10% de los eventos diarreicos en nios menores de 5 aos, presentan evacuaciones con sangre y/o moco. As mismo, un estudio realizado en el estado de Morelos refiere que de 636 episodios de diarrea, 71 (11%) mostraron presencia de sangre. Otro estudio realizado en un Hospital de la Secretara de Salud en Mrida, Yucatn refiere que de 148 nios menores de 25 meses de edad, en 41 (27.7%) se encontr sangre en las evacuaciones. En la actualidad, la prevalencia del SD es ms elevada en relacin con los casos de diarrea acuosa, debido a que stos son tratados en el hogar y los padres recurren a la atencin mdica cuando los nios se agravan; cuando el SD es ya un dato de severidad. Por su parte, un estudio de seguimiento demuestra que la incidencia de disentera es de 0.84 por 100 nios-semana, siendo ms comn entre los nios de 12 a 23 meses de edad. El estudio realizado por Bentez y col., reporta que la mayor incidencia es a partir de los 6 meses de edad.4,5 Etiologa del sndrome disentrico La disentera en nios menores de 5 aos tiene como principales agentes causales a: Shigella sp., Salmonella sp., Escherichia coli enteroinvasora, Escherichia coli enterohemorrgica, Campylobacter jejuni, Giar-dialamblia y Entamoeba histolytica (Cuadro 1).17 Se ha identificado a las especies de Shigella como el agente etiolgico ms frecuente. Las cuatro especies de Shigella (dy-senteriae, flexneri, sonnei y boydii) pueden causar disentera; pero S. flexneri es la ms aislada. El riesgo de adquirir una infeccin por especies de Shigella, es mayor despus del primer ao de edad, con predominio durante el segundo ao de vida del individuo. Existen por lo menos dos mecanismos por los cuales las especies de Shigella daan a las clulas epiteliales intestinales (invasin y produccin de citotoxinas). Las especies de Campylobacter son el segundo microorganismo aislado con ms frecuencia y es ms comn en nios meno-res de un ao. La fisiopatogenia de C. Jejuni se encuentra relacionada con su capacidad de adherencia, lo cual ocasiona dao local en el epitelio intestinal. De los grupos de E. coli la de tipo enteroinvasivo puede producir un SD semejante a Shigella, limitndose a determinados serotipos. Por su parte E. coli enterohemorrgica (ECEH) es reconocida en forma significativa como causa de disentera, produciendo citotoxinas, una de ellas semejante a la Shiga y otra llamada verotoxina. En algunos reportes la ECEH puede determinarse en 15 a 30% de los casos de diarrea con sangre, de los serotipos O157:H7, principalmente. De las categoras de E. coli, las

enteroinvasoras son capaces de invasin celular que se limita a la superficie de la mucosa, como consecuencia provocan una respuesta inflamatoria importante asociada con destruccin de la mucosa intestinal. En nios menores de 5 aos con disentera es poco comn identificar trofozoitos de Entamoeba histolytica; as lo demuestran la mayora de los estudios en donde se reporta una tasa de aislamiento menor a 5%. La adhesin de trofozoitos amebianos, la histlisis contacto-dependiente, la liberacin de proteasas y otras enzimas degradadoras y secretagogas, as como la motilidad y fagocitosis amebiana han sido implicadas en la invasin tisular. Importancia del estudio de la etiologa de la disentera Durante la semana epidemiolgica nmero 12 del 2001 en Mxico, se reportan 826 409 casos acumulados de enfermedades diarreicas agudas; 5 325 casos de shigelosis; 180 991 casos de amebiasis intestinal; 8 585 casos de giardiasis. Es importante notar la razn de diagnsticos reportados de amebiasis en comparacin con los de shigelosis (34 a 1), esto mismo sucede con la razn de casos de amebiasis con los de giardiasis (22 a 1). Por otra parte algunos estudios sobre sensibilidad antimicrobiana de los patgenos ms frecuentes en el SD demuestran una baja sensibilidad para ampicilina y trimetoprim con sulfametoxazol, y una baja resistencia a ciprofloxacina, norfloxacina y cido nalidxico. Tomando en cuenta que la mayora de las enfermedades diarreicas son diagnosticadas en nios menores de 5 aos; esta situacin traduce de alguna manera lo siguiente: 1) desconocimiento de la etiologa de la disentera en nios; 2) uso inadecuado de antibiticos; 3) mayores tasas de resistencia de los patgenos; y por lo tanto 4) menor posibilidad para incidir en la disminucin del SD y sus agentes patgenos en la poblacin infantil. Conclusiones Es necesario reforzar los aspectos educativos en la formacin del mdico y los trabajadores para la salud con relacin a las caractersticas clnicas y el conocimiento de la frecuencia relativa de los microorganismos etiolgicos para SD. As mismo, en Mxico hacen falta ms estudios que determinen la incidencia de la disentera y sus agentes etiolgicos con metodologa de vanguardia. Dr. Mario Velzquez Luna Dr. Adn Falcn Cora Catedrticos, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Campus Minatitln, Veracruz Dr. Leoncio Miguel Rodrguez Guzmn Epidemilogo, Hospital General de Zona No. 36, Instituto Mexicano del Seguro Social, Coatzacoalcos, Veracruz

REFERENCIAS: 1. Surez-Hoil GJ, Flores-Abuxapqui JJ, Heredia-Navarrete MR, Puc-Franco MA, Francos-

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