21. Semiologia da ictercia Colorao amarelada pele e mucosas (esclertica). Clinicamente aparente quando bilirrubina total > 3mg/dl.

Bilirrubina total normal (0,2-0,9 mg/dl); Bilirrubina directa (conjugada) at 30%. Hiperbilirrubinmia quando bilirrubina total > 1,5 mg/dl. Hiperbilirrubinmia indirectal, quando o aumento devido fundamentalmente a bilirrubina indirecta (80-90%); sem outros enzimas alterados; ictercia com urina de cor normal.

Causas:

Produo excessiva de bilirrubina Doena hemoltica (hereditria ou adquirida) Eritropoiese ineficaz Deficiente captao heptica: Drogas Deficiente conjugao da bilirrubina Sndrome de Gilbert (frequente, at 6 mg/dl; agravamento com jejum e stress) Sndrome de Crigler-Najjar Ictercia neonatal transitria (imaturidade da UDP glucoronil-transferase) Hiperbilirrubinmia directa, quando o aumento geralmente devido a mais de 50% de bilirrubina directa.

Causas:

Deficiente excreo heptica hereditria (sem outras alteraes das provas hepticas) Sndrome de Dubin-Johnson e Sndrome de Rotor Doenas hepatocelular e colestase intra-heptica Hepatite virusal - A, B, C, D, E. (aminotransferases > 300 U/L e TGP>TGO) - Epstein-Barr; Citomegalovirus; Herpes Hepatite autoimune Hepatite alcolica (TGO:TGP > 2 e TGO inferior a 300U/L); Cirrose Drogas - paracetamol, isoniazida - anabolizantes e contraceptivos orais; clorpromazina; sulindac Colestase da gravidez Txicos: cogumelos amanita phalloides Cirrose biliar primria Colangite esclerosante Nutrio parenteral Doena com colestase extra-heptica Benigna: Coledocolitase Colangite esclerosante primria Pancreatite crnica Maligna: Cancro do pncreas Colangiocarcinoma Cancro da vescula biliar Cancro periampular Compresso ganglional metasttica do hilo heptico

Diagnstico diferencial entre ictercia mdica versus ictercia cirrgica

Histria anamnese

Evoluo dos sintomas e prdromos -

Ictercia precedida alguns dias por quadro gripal, mialgias, anorexia, nuseas, febrcula sugestivo de hepatite. Incio progressivo e relativamente lento da ictercia sugestivo de obstruo tumoral. Associao a prurido persistente na obstruo tumoral devido a nveis elevados de cidos biliares. Oscilaes na intensidade da ictercia sugestivo de obstruo no maligna. (coledocolitase). Uma excepo a esta regra o tumor ampular que pode parcialmente necrosar, ter alguma hemorragia intermitente e condicionar ictercia oscilante e melenas. Incio rpido da colorao ictrica sugestivo de hepatite. Tambm na ictercia hemoltica pode surgir esse incio sbito. Pode contudo, dependendo do grau de hemlise, haver ictercia ligeira e oscilante.

Colorao da urina e das fezes

Na anemia hemoltica no h alterao da cor da urina nem das fezes (aumento da bilirrubina indirecta). Se existir hemlise intravascular, devido presena de hemoglobina, pode existir urina escura. Urina escura (tipo vinho do Porto) e fezes descoradas (acolia fecal) podem preceder a ictercia hepatocelular e colesttica (aumento da bilirrubina directa por disfuno hepetocelular ou obstruo biliar intra ou extra-heptica). As fezes claras so caractersticas da obstruo completa da via biliar.

Outros sintomas associados.

- Ausncia de sintomas em doente jovem, por hiperbilirrubinmia indirecta significa alterao no metabolismo da bilirrubina (Sndrome de Gilbert). - Dor Pode existir, com intensidade varivel, em vrias situaes, tais como carcinoma do pncreas, hepatite viral. Se for de tipo clica, de incio relativamente sbito, pode significar associao com patologia litisica. - Febre Associao de febrcula a outros prdromos caractersticos de hepatite viral. Febre elevada com arrepios caracterstico da colangite (coledocolitase). No psoperatrio pode existir pirexia por hepatite txica associada anestesia com halotano. - Prurido associao com colestase biliar podendo preceder a ictercia. Se existir prurido meses ou anos antes de aparecer ictercia pensar em cirrose biliar primria ou colangite esclerosante. - Anorexia nuseas e vmitos em vrias situaes benignas ou malignas. - Perda de peso mais provvel associar-se a patologia maligna. - Diarreia e rectorragias ou hematoqusias sugere associao com colite ulcerosa.

Antecedentes pessoais

Episdios prvios de dispepsia, intolerncia para gorduras e clica biliar sugerem associao com coledocolitse ou outra complicao associada a litase vesicular (sndrome de Mirizzi).

Presena de cirurgia prvia de colecistectomia pode significar clculo residual. Se surgir logo aps a cirurgia pode significar leso da via biliar principal ou estenose secundria. Se o doente foi previamente operado a cirurgia por neoplasia pede ter metstases hepticas ou recidiva tumoral por envolvimento ganglionar do hilo heptico. No ps-operatrio imediato pode surgir ictercia devido ao anestsico utilizado (halotano) ou hepatite ps-transfusional.

Hbitos

Hbitos alcolicos com consumo superior a 100 gr/dia ao longo de vrios anos (hepatite alcolica, cirrose, hepatite crnica).

Medicao, injeces, transfuses ou contactos.

Medicao com frmacos potencialmente hepatotxicos, semanas antes do incio da ictercia. Doentes em dilise ou toxicmanos ou submetidos a transfuses podem desenvolver hepatite viral B ou C. Deve valorizar-se o contacto do doente com pacientes ictricos (hepatite vrica A). Potencial contacto com ratos (guas contaminadas) em Leptospirose ictero-hemorrgica (ictercia, insuficincia renal e manifestaes hemorrgicas - vasculite). Exame fsico

Idade

A hepatite A mais frequente nos doentes jovens, o mesmo no acontecendo nas situaes de hepatite B e C. Nos doentes mais idosos mais provvel a obstruo de causa maligna.

Exame geral

O emagrecimento significativo sugere uma neoplasia maligna. A colorao ictrica amarelada (ictercia flavnica) caracterstica da ictercia hemoltica. A colorao amarela avermelhada (ictercia rubnica) caracterstica das ictercias por leso hepatocelular. A colorao amarela esverdeada (ictercia verdnica) sugestiva de ictercia colesttica. Os estigmas cirrticos sugerem esse diagnstico por descompensao heptica.

Estado mental

Alteraes da conscincia e desorientao tmporo-espacial sugerem insuficincia heptica e a associao de asterixis e de fetor hepticus pode reflectir encefalopatia heptica (coma heptico).

Alteraes cutneas

Estigmas cirrticos com aranhas vasculares, eritema palmar, rarefaco pilosa e ginecomastia. Presena de prpura ou de equimoses traduzem problemas da coagulao ou de plaquetopenia associada a hipertenso portal por cirrose. Presena de escarificaes cutneas traduz prurido associado a colestase. Tromboflebite migratria podendo significar quadro paraneoplsico por tumor pancretico. Edema maleolar pode significar cirrose ou obstruo da cava por neoplasia heptica.

Exame do abdmen

Ascite, bao palpvel e cabea de medusa a sugerir hipertenso portal e cirrose. Esplenomeglia pode sugerir ictercia hemoltica e situao de hepatite crnica. O bao no palpvel numa ictercia cirrgica.

Hepatomeglia pode estar presente na hepatite alcolica, cirrose, tumor heptico benigno ou maligno, metstases hepticas, cirrose biliar primria, congesto heptica (insuficincia cardaca direita, pericardite constritiva, obstruo da supra-heptica sndrome de BuddChiari). Na cirrose pode-se palpar o fgado que relativamente duro e o bordo de superfcie irregular. Nas metstases hepticas e no hepatoma o fgado duro e bordo com irregularidades grosseiras. O fgado doloroso na palpao a hepatite, na insuficincia cardaca congestiva, na colangite e por vezes nos tumores hepticos malignos. Pode existir sinal de Murphy positivo nas situaes de colecistite aguda ou subaguda associando coledocolitase ou sndrome de Mirizzi. Vescula palpvel associando ictercia significa obstruo biliar de causa tumoral e no litisica (Lei de Courvoisier). Excepo regra, vescula com hidropsia por acumulao de muco, associada a ictercia por coledocolitase; tumor do hilo (Klatskin) com ictercia e sem vescula palpvel. No exame abdominal pode encontrar-se uma massa (eventualmente neoplasia do clon direito) que seja a origem da ictercia por metstases hepticas. Exames complementares

Hemograma e exames bioqumicos

Bilirrubina total, directo e indirecta Hemograma, revelando esfercitos, aumento dos reticulcitos. Diferena entre ictercia hepatocelular e colesttica: aumento ligeiro das transaminases (< 300U/L) com aumento da fosfatase alcalina superior a 2-3 vezes (semivida 7 dias) sugere colestase. A GGT tambm se eleva nos processos obstrutivos e um indicador de consumo de lcool. Nas hepatites virais e txicas as transaminases esto elevada geralmente mais de 8-10 vezes. Na hepatite alcolica aumentam cerca de 2 a 10 vezes e a relao TGO:TGP > a 2. O tempo de protrombina mede indirectamente a actividade plasmticas dos factores de coagulao I, II, V, VII e X e pode estar diminudo por insuficincia heptica. A deficiente absoro de vitamina K por falta de cidos biliares (nas ictercias obstruticas) tambm justifica a reduo da protrombinmia. Serologia da hepatiteviral Auto-anticorpos na hepatite auto-imune (anticorpo antinuclear e antimitocondrial). Exames imagiolgicos Ecografia abdominal. Ecografia endoluminal TAC CPRM CPRE CPT colangiografia percutnea transheptica Biopsia heptica

Jlio Leite 14/4/2007