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FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

PERSONNEL DE LA FACULTE

DOYEN.. PREMIER ASSESSEUR DEUXIEME ASSESSEUR CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS

M. Ren M. Doudou M. Ibrahima Pierre M. Assane

NDOYE BA NDIAYE CISSE

Liste du personnel tablie au 3 avril 1990

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE POUR LANNEE UNIVERSITAIRE 1989/1990


MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Mm e M M M M M M M +M M M M M M M M M *M +M *M M M M M M Salif Aw a Marie Herv Fadel Lam ine Sam ba Adrien Sm ou Moham adou Pierre Mam adou Aristide Basirou Papa Dem ba Ibrahim a Pierre Ren Idrissa Abibou Abdou Ddou Abdourahm ane Ahm dou Moustapha Moussa Lam ine Papa Alassane Ibrahim a BADIANE COLL DE LAUTURE DIADHIOU DIAKAHATE DIALLO DIOP DIOUF FALL FALTOT GUEYE MENSAH NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE POUYE SAMB SANOKHO SIMAGA SOW SOW SOW TOURE WADE WADE Maladies Infectieuses Maladies Infectieuses Mdecine Prventive Gyncologie-Obsttrique Hm atologie Parasitologie Chirurgie Gnrale Cardiologie Pdiatrie Physilogie Neuro-Chirurgie Urologie Derm atologie Anatom ie Pathologie Neurologie Biophysique Orthopdie-Traum atologie Bactriologie-Virologie Pdiatrie Chirurgie Gnrale Maladies Infectieuses Mdecine Interne (Clinique Mdicale II) Anatom ie Cancrologie Ophtalm ologie Mdecine Prventive

+ Personnel Associ * Personnel en dtachement

PROFESSEURS SANS CHAIRE

M. * M. M. M.

Oumar Samba Abdourahmane Ibrahima

BAO DIOP KANE SECK

Thrapeutique Mdecine Prventive Peumophtisiologie Biochimie Mdicale

PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE


M. Pierre LAMOUCHE Radiologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES


M. M. M. M. Mme M. M. M. Mme M. Mme M. M. M. M. M. M M. Mme M. M. Mme M. M. M. M. Jos-Marie Mohamed Diawo Mamadou Diakhit Fallou Mireille Baye Assane Babacar El Hadj Malick Thrse Souvasin Sylvie Momar Michel Nicolas Landre Jehan Mary Mohamadou Mansour Mdoune Robert Mbayang Mohamed Fadel Mamadou Bineta Seydina Issa Laye Mamadou Lamine Housseyn Dembel Cheikh Tidiane AFOUTOU BAH BALL CISSE DAVID DIAGNE DIOP DIOP MOREIRA DIOP DIOUF SECK GASSAMA GUEYE GUIRAUD KUAKUVI MARTIN MAUPPIN NDIAYE NDIAYE MBAYE NIANG NDIAYE NDOYE SALL KA SEYE SOW SOW TOURE Histologie-Embryologie Gyncologie-Obsttrique Dermatologie Physiologie Bactriologie-Virologie Urologie Psychiatrie O.R.L Mdecine Interne (Clinique Mdicale I) Orthopdie-Traumatologie Biophysique Psychiatrie Dermatologie Pdiatrie Pdiatrie Anatomie Neurologie Ophtalmologie Physiologie Mdecine Interne (Clinique Mdicale I) Chirurgie Infantile Anesthsiologie Orthopdie-Traumatologie Mdecine Lgale Pdiatrie Chirurgie Gnrale

x x

+ * x +

Matre de Confrence Agrg Associ Personnel en dtachement Matre de Confrence Associ Matre-Assistant Associ

CHARGES DENSEIGNEMENT
M. M. M. Jean Pierre Jean Bernard Jacques BENAIS MAUFFERON MILLAN Mdecine Lgale Neurologie Lprologie

MAITRES-ASSISTANTS
M. * M. M. M. M. M. M. M. M. + M. * M. M. M. Mme M. M. M. M. * Mme M. Mamadou Moussa Fafa Abdourahmane Bernard Marcel El Hadj Ibrahima Oumar Abdoul Almamy Alain Victorino Claude Jean Charles Adama Bandiougou Aly Jacqueline Mohamadou Gulaye Mamadou Moustapha Gora Haby Omar BA CISSE DIA DIOP DIOP GAYE HANE LE COMTE MENDES MOREIRA MOREAU NDIAYE NGOM PIQUET SALL SARR SARR SECK SIGNATE SY SYLLA Pdiatrie Bactriologie-Virologie Anatomie Maladie Infectieuse Orthopdie-Traumatologie Parasitologie Pneumophtisiologie Biophysique Anatomie Pathologie Pdiatrie Gyncologie-Obsttrique Immunologie (Hmatologie) Gyncologie-Obsttrique Biophysique Pdiatrie Pdiatrie Cardiologie Physiologie Pdiatrie Psychiatrie

ASSISTANTS DE FACULTE ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX


x M. M. x M. M. * M. M. Mme M. x M. * M. Isodore Alos Boubacar Samba Daouda Dialo Moctar Oumar Gisle WOTO Abdoulaye Thodore Niama Diop BOYE DANKOKO DIA DIOP DIOP FAYE GAYE NDIAYE OUEDRAOGO SALL Anatomie Pathologique Mdecine Prventive Biochimie Mdicale Bactriologie-Virologie Histologie-Embryologie Parasitologie Anatomie Pathologique Anatomie Anatomie Biochimie Mdicale

+ * x +

Matre de Confrence Agrg Associ Personnel en dtachement Matre de Confrence Associ Matre-Assistant Associ

M. x M. M. Mme * M.

Ahmad Iyane Mame Thierno Aby Doudou Hassanatou TOURE Messa

SOW SY THIAM SOW TOURE

Bactriologie-Virologie Mdecine Prventive Hmatologie Biophysique Biochimie Mdicale

ASSISTANTS DE CLINIQUE ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX


+ M. M. M. M. M. M. M. Mme Mme + M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. + M. + M. M. M. + M. Mme M. Mme M. M. M. Mohamed El Hadj Amadou Mamadou Serigne Abdou Moussa Boubacar El Hadj Souleymane Mariama Safitou KA Elisabeth FELLER Ibrahima Massar Djibril Papa Ndiouga Amadou Gallo Ibrahima Bara Sad Nourou Rudolph Boucar Raymond Saliou Babacar Ibrahima Serigne Magueye Mamadou Mourtalla Abel Assane Abdoul Aziz Aminata DIACK Mamadou Koura Mame Awa FAYE Issa Mouhamadou Papa Amadou AYAD BA BA BA BADIANE CAMARA CAMARA CISSE DANSOKHO DIAGNE DIAGNE DIALLO DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL FALL GUEYE KA KABRE KANE KASSE MBAYE NDAO NDAO NDIAYE NDIAYE NDIAYE Pneumophtisiologie Ophtalmologie Urologie Cardiologie Electro-Radiologie Pdiatrie Orthopdie-Traumatologie Mdecine Interne (Clinique Mdicale II) Maladies Infectieuses Pdiatrie Neurologie Gyncologie-Obsttrique Anesthsiologie Neurologie Cardiologie Mdecine Interne (Clinique Mdicale II) Stomatologie Mdecine Interne (Clinique Mdicale I) O.R.L. Pdiatrie Chirurgie Gnrale Chirurgie Gnrale Urologie Mdecine Interne (Clinique Mdicale I) Neuro-Chirurgie Dermatologie Cancrologie Pdiatrie Neurologie Maladies Infectieuses O.R.L. Chirurgie Gnrale Ophtalmologie

x Assistants Associs + Chefs de Clinique-Assistants Associs * En stage

+ M. M. + M. M. M. M. * M. M. + Mme + M. M. M.

Papa El Hadj Youssoupha Mamadou Doudou Amadou Maktar Birama El Hassane Marie Thrse Papa Salif Gilbert Philippe

NDIAYE NIANG SAKHO SANGARE SARR SECK SECK SIDIBE SOW GOEGER SOW TENDING THOGNON

Gyncologie-Obsttrique Radiologie Neuro-Chirurgie Gyncologie-Obsttrique Psychiatrie Psychiatrie Psychiatrie Mdecine Interne (Clinique Mdicale II) Mdecine Interne (Clinique Mdicale I) Maladies Infectieuses O.R.L. Chirurgie Gnrale

ATTACHES ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES

M. Mlle M. Mme M. M. M. M. M. M.

Abdoulaye Sga Thrse Oumar Awa AIDARA Aliou El Hadj Alioune Mamadou Oumar Abdoulaye Gaston Ndn

DIALLO DIENG FAYE KANE KEBE LO MBODJ NDOYE SAMB SARR

Histologie-Embryologie Parasitologie Histologie-Embryologie Bactriologie-Virologie Physiologie Anatomie Biophysique Biophysique Physiologie Biochimie-Mdicale

ATTACHES CHEFS DE CLINIQUES

M. M. M. M. M. M. M.

Joao Armindo Youssoupha Didier Djibril Moustapha Daouda Al

DA VEIGA FALL LEBOULLEUX NDAW NDIR SOW THIAM

Mdecine Interne (Clinique Mdicale I) Mdecine Lgale Maladies Infectieuses Cancrologie Pneumo-Phtisiologie Psychiatrie Neurologie

+ Chef de Clinique Assistant Associ

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEURS TITULAIRES
Mme Rene NDIAYE SENGHOR Parodontologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES


M. * Mme Ibrahima Ndioro BA NDIAYE Pdodontie Prventive Odontologie Prventive et Sociale

CHARGE DENSEIGNEMENT
M. Gilbert LARROQUE Odonto-Stomatologie

ASSISTANTS DE FACULTE
Mme Mlle Mme M. M. + M. + M. M. Mme M. M. M. M. M. M. Mme Mme + M. M. M. M. M. Christiane Paulette Mathilde Mamouna Patrick Daouda Falou Boubacar Papa Demba Affissatou NDOYE Libasse Fatou Mamadou Moustapha Abdoul Wahade Malick Edmond Charlotte FATY Maye Ndiaye NDOYE Mohamed Talla Malick Sad Nour Abdoul Aziz Younes AGBOTON AGBOTON BADIANE BEYLIE CISSE DIAGNE DIALLO DIALLO DIOP DIOP GAYE GUEYE KANE MBAYE NHABANE NDIAYE NGOM SECK SEMBENE TOURE YAM YOUNES Prothse Dentaire Matires Fondamentales Dentisterie Opratoire Biologie & Matires Fondamentales Odontologie Prventive et Sociale Orthopdie Dento-Faciale Odontologie Chirurgicale Parodontologie Dentisterie Opratoire Prothse Dentaire Dentisterie Opratoire Odontologie Prventive et Sociale Dentisterie Opratoire Dentisterie Opratoire Prothse Dentaire Dentisterie Opratoire Parodontologie Prothse Dentaire Parodontologie Prothse Dentaire Pathologie et Thrapeutiques Dentaires Prothse Dentaire

ATTACHES DE FACULTE
Mme Mme Mme Assatou Fatou Soukye BA TAMBA DIOP DIA TINE Pdodontie Prventive Matires Fondamentales Odonto-Stomatologie

+ Assistant Associ * Personnel en dtachement

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

PHARMACIE

PROFESSEURS TITULAIRES
* M. M. M. M. * M. Marc Doudou Issa Oumar Souleymane DAIRE BA LO SYLLA MBOUP Physique Pharmaceutique Chimie Analytique Pharmacie Galnique Pharmacie Chimique et Chimie Organique Bactriologie-Virologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES


M. M. M. + M. x M. + M. Mamadou Emmanuel Mounirou Babacar Guy Omar BADIANE BASSENE CISS FAYE MAYNART NDIR Chimie Thrapeutique Pharmacognosie Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Botanique Parasitologie

CHARGES DENSEIGNEMENT
Mme M. M. Genevive Balla Moussa Bernard BARON DAFFE WILLER Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Chimie Analytique

MAITRES ASSISTANTS
M. Mme Mme Papa Amadou DIOP Anne RICHARD TEMPLE Urbane TANGUY SAVREUX Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galnique Pharmacie Clinique et Chimie Organique

x Matres de Confrences + Matres de Confrences Agrg Associ * Professeur Associ

ASSISTANTS
Mlle M. M. M. Mme M. M. M. M. Mme Mlle M. M. Mme Mme M. M. Mme Issa Bella Mamadou Alimou Cheikh Saad Bouth Aynina Assatou GAYE Mamadou Sadialou Alioune Amadou Jean Monique Madina Modou Tharcisse Rita NOUGONIERMA Aminata SALL Oumar Mohamed Archou Arlette BAH BARRY BOYE CISSE DIALLO DIALLO DIEYE DIOUF FOURMENTY HASSELMAN KANE LO NKULINFIYE MFURA BEREHOUNGOUDOU DIALLO THIOUNE TIDJANI VICTORIUS Parasitologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Bactriologie-Virologie Physique Pharmaceutique Bactriologie-Virologie Chimie Gnrale et Minrale Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Physique Pharmaceutique Toxicologie Biochimie Pharmaceutique Botanique Chimie Analytique Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique (Pharmacologie & Pharmacodynamie) Pharmacie Galnique Pharmacologie & Pharmacodynamie Zoologie

ATTACHES
Mlle M. Mme M. M. M. M. Mme Mme Mme M. M. Fatou Kin Mounib Rose Marie Mbathio Ahmdou Bamba K. Mamadou El Hadj Augustin Mamouna NIANG Aminata GUEYE Khadissatou SECK Elimane Amadou Mamadou DIALLO DIARRA DIOP DIOUF FALL FAYE KA NDIAYE NDIAYE SANOKHO FALL SY TOURE Pharmacie Galnique Physique Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galnique Chimie Organique Chimie Analytique Physique Pharmaceutique Physiologie Pharmaceutique (Pharmacologie & Pharmacodynamie) Pharmacologie & Pharmacodynamie Hmatologie Chimie Gnrale et Minrale Biochimie Pharmaceutique

Je ddie ce travail

- A NOTRE DAME DE POPENGUINE, REINE DU SENEGAL

- A MES PARENTS
Au cours de ces longues annes de travail ardu vous navez cess de me conseiller la Persvrance, lhonntet et le got du travail bien fait. Vous mavez soutenue constamment. Trouvez ici la marque de mon attachement et ma reconnaissance. Puisse Dieu me donner la chance de partager longtemps avec vous le fruit de tant de sacrifices.

- A MON EPOUX CANUT


Tu as t lhomme sur qui je pouvais compter pour mener ce travail terme. Ton soutien tant moral que matriel na souffert daucune alternative. Je te renouvelle encore une fois mon amour et ma dtermination tout mettre en uvre pour la consolidation des liens de notre jeune couple.

- A MA SUR DESIREE
Tu as t pour moi une vraie frangine. Tu as su me soutenir, mencourager et partager avec moi ces longues annes dtudes. RESTONS toujours UNIES et RESPONSABLES.

- A MON PARRAIN ET MARRAINE


Vous avez partag avec moi tout au long de ces annes lanxit et le stress des examens. Cette russite est aussi la vtre. Soyez assurs de mon amour filial.

- A FLORENCE ET ATHANASE
Votre constante sollicitude aura t le meilleur souvenir que je garderai de vous. Soyez assurs de ma trs profonde estime.

- A ANTOINE ALIBAA
Ta promptitude et ton sens lev de la famille ont jou un rle important. Sans toi, ce travail naurait pas eu si belle allure sur le plan de la mise en forme. Je te suis aujourdhui trs reconnaissante.

- A OLIVIER SAGNA
Vous avez sacrifi vos occupations pour nous aider terminer ce travail. Nous gardons un trs bon souvenir de vous pour cette action dsintresse et noublierons jamais ce que vous avez fait pour nous. Merci du fond du cur.

- A MA FAMILLE PATERNELLE ET MATERNELLE


En tmoignage de mon affection pour vous.

- A MA BELLE FAMILLE
Vous mavez accueillie bras ouverts dans votre famille. Je vous tmoigne toute ma gratitude.

- A KINE, ANTA ET BINA


En souvenir de nos efforts communs et de ces annes passes ensemble.

- A TOUS MES AMIS


Qui sauront, sans se voir nomms ici, lire toute ma sympathie.

- A MERE MARIE PIERRE ET A MADAME TAVAREZ


Vous vous tes toujours soucies du sort de vos anciennes lves. Je garderai en souvenir votre apport dans notre formation. Profonde gratitude.

- A TOUS CEUX QUI ONT AIDE A LELABORATION DE CE TRAVAIL :


Messieurs : Daniel BADJI, Alphonse DIOP, Jean MAROUNE, Alphonse TINE Sincres remerciements.

- A TOUS MES CAMARADES DE PROMOTION

- AUX ENSEIGNANTS DE LI.O.S.


Profonde gratitude et sympathie.

- A TOUS LES ETUDIANTS DE LI.O.S. - AU PERSONNEL DE LI.O.S.


En particulier Messieurs Youssoupha GUEYE et KAPOUCHICHI Merci pour tout.

- A TOUS MES AMIS DU C.E.S. DO.S.T.


Gilbert ASSEF, Anani AKLOYO, Oumar KOITA, Tchamdja POTOUGNIMA Vous manquerez

- AU SENEGAL, MON PAYS.

A nos matres et juges

- A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY


Monsieur le Professeur Franois DIENG Cest un grand honneur et aussi un privilge que vous nous avez faits en acceptant spontanment de prsider et de juger ce travail. Votre abord facile et votre bont paternelle ne suscitent quadmiration et respect. Soyez assur de notre profonde estime et de nos sincres remerciements. Que le bienheureux Daniel BROTHIER intercde pour vous auprs de la Vierge Immacule pour que vous restiez encore longtemps parmi nous et en bonne sant.

- A NOTRE MAITRE ET JUGE


Monsieur le Professeur Pape TOURE Nous avons t touche par la spontanit avec laquelle vous avez accept de juger ce travail. Nous vous remercions de lhonneur que vous nous faites en acceptant de siger dans ce jury. Veuillez accepter le tmoignage de notre trs grand respect.

- A NOTRE MAITRE ET JUGE


Madame le Professeur Rene NDIAYE Nous vous remercions de lintrt que vous portez ce travail en acceptant de siger dans ce jury. Nous avons apprci la valeur, la rigueur et la clart de votre enseignement, les conseils que vous nous avez toujours prodigus, et votre amour du travail bien fait. Tout cela constitue pour nous un modle. Nous tenons vous exprimer notre respectueuse reconnaissance.

- A NOTRE MAITRE ET JUGE


Monsieur le Professeur Mamadou BADIANE La spontanit avec laquelle vous avez accept de siger dans notre jury de thse, nous est alle droit au cur. Elle traduit, malgr vos multiples occupations, la disponibilit que vous avez toujours manifest envers les tudiants. Cette occasion nous permet de dire toute notre admiration, notre respect et notre profonde gratitude.

- A NOTRE MAITRE
Monsieur le Docteur Gilbert LARROQUE Cette occasion nous permet de vous tmoigner notre grande admiration pour ltendue de vos connaissances, votre amour du travail bien fait et notre profonde gratitude pour laide prcieuse que vous apportez notre formation.

- A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE


Monsieur le Docteur Boubacar DIALLO Sans vous, ce travail naurait vu le jour, ni connu un aboutissement louable. Nous vous remercions pour votre gentillesse, votre disponibilit et tout le temps consacr ce travail. Soyez assur de ma vive reconnaissance.

Par dlibration, la Facult a arrt que les opinions mises dans les dissertations qui lui seront prsentes doivent tre considres comme propres leurs auteurs et quelle nentend leur donner aucune approbation ni improbation .

PLAN

INTRODUCTION ................. ....................................................................................................... 1

CHAPITRE 1 . RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU PARODONTE. .. 6 1.1. PARADONTE SUPERFICIEL ................................................................................................ 7 1.1.1. ANATOMIE DE LA GENCIVE ..................................................................................... .. 8 1.1.1.1.Gencive libre .................................................................................................................... .. 8 1.1.1.2.Gencive attach ........ ....................................................................................................... .. 9 1.1.2. PHYSIOLOGIE DE LA GENCIVE ................................................................................ 10 1.2. PARODONTE PROFOND ................................................................................................ 11

1.2.1. CEMENT ................. ....................................................................................................... 11 1.2.2. DESMODONTE ...... ....................................................................................................... 11 1.2.3. OS ALVEOLAIRE .. ....................................................................................................... 12 1.2.3.1.Anatomie .................. ....................................................................................................... 12 1.2.3.2. Physiologie .............. ....................................................................................................... 13

CHAPITRE 2 / INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DE LAMPUTATION....... 16 2.1. EXAMENS PRELIMINAIRES ............................................................................................ 17 2.1.1. EXAMEN CLINIQUE ....................................................................................................... 17 2.1.2. BILAN RADIOLOGIQUE ............................................................................................... ..19 2.2. INDICATIONS ............. ....................................................................................................... 20 2.2.1. INDICATIONS DORDRE ENDODONTIQUE OU DE RESTAURATION .................. 20 2.2.1.1. Echecs endodontique dorigine anatomique ................................................................... 21 A) Anatomie pulpaire .... ....................................................................................................... 21 B) Morphologie radiculaire ................................................................................................... 22 a. Origine physiologique .......................................................................................... 23 b. Origine pathologique ............................................................................................ 23

2.2.1.2. Echecs endodontiques dorigine iatrogne ...................................................................... 24 A) Fausses routes ..... ....................................................................................................... 25 a. Perforation du plancher pulpaire .................................................................... 25 b. Faux canaux .................................................................................... 26 B) Fractures dinstruments .............................................................................................. 27 C) Dpassements apicaux ................................................................................................ 32 2.2.1.3. Prsence de lsions apicales radiculaires unilatrales ..................................................... 36 A) Granulme dentaire .................................................................................................... 36 B) Kyste periapical .. ....................................................................................................... 38 C) Rhizalyses ........... ....................................................................................................... 39 2.2.1.4. Prsence de caries radiculaires ........................................................................................ 40 2.2.1.5. Fractures dentaires longitudinales ................................................................................... 41 2.2.2. INDICATIONS DORDRE PARODONTAL ................................................................... 42 2.2.2.1. Dent prsentant un tat de parodontolyse avanc ........................................................... 42 A) Dnudation svre ...................................................................................................... 42 B) Lsions parodontales infra-osseuses intressant une racine ....................................... 43 2.2.2.2. Lsions inter-radiculaires ................................................................................................ 44 A) Etiologies ............. ....................................................................................................... 45 B) Classification ........ ....................................................................................................... 47 C) Traitement ............ ....................................................................................................... 48 2.2.2.3. Proximit dentaire dfavorable ....................................................................................... 49 A) Extractions non compenses....................................................................................... 49 B) Embrasure compromise par la proximit des racines ................................................. 49 2.2.2.4. Extraction parodontale stratgique .................................................................................. 51 2.3. CONTRE INDICATIONS .................................................................................................... 52 2.3.1. DORDRE GENERAL ...................................................................................................... 52 2.3.2. DORDRE LOCAL .... ....................................................................................................... 53 2.3.3. DORDRE FORMEL . ....................................................................................................... 56 2.4. PRECAUTIONS A PRENDRE ............................................................................................ 57

CHAPITRE 3 / TECHNIQUES CHIRURGICALES ............................................................. 61 3.1. PHASE PREPARATOIRE ................................................................................................... 62 3.1.1. PREPARATION BUCCALE ............................................................................................. 62 3.1.1.1. Prparation de lenvironnement ...................................................................................... 62 3.1.1.2. Traitement endodontique des racines conserves ........................................................... 62 3.1.2. EVALUATION PARODONTALE ................................................................................... 63 3.1.3. PREMEDICATION ... ....................................................................................................... 63 3.2. PHASE CHIRURGICALE ................................................................................................... 64 3.2.1. INSTRUMENTATION ...................................................................................................... 65 3.2.2. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES....................................................... 67 3.2.2.1. Technique verticale . ....................................................................................................... 67 A) Molaires maxillaires .................................................................................................... 69 a. La premire molaire ....................................................................................... 69 b. La deuxime molaire ...................................................................................... 73 B) Molaires mandibulaires ............................................................................................... 74 a. Amputation corono-radiculaire....................................................................... 74 b. Bicuspidation .................................................................................................. 77 3.2.2.2. Technique horizontale ..................................................................................................... 80 3.2.2.3. Amputation radiculaire sur dent vivante ......................................................................... 82 3.3. PHASE POST-OPERATOIRE ............................................................................................. 82 3.3.1. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE ......................................................................... 83 3.3.1.1. Recommandations ... ....................................................................................................... 83 3.3.1.2. Complications.......... ....................................................................................................... 84 3.3.2. PRONOSTIC .............. ....................................................................................................... 87 3.3.3. CONSIDERATIONS PROTHETIQUES .......................................................................... 89 3.3.3.1. Valeur fonctionnelle de lorgane dentaire sauvegard .................................................... 89 3.3.3.2. Prothse provisoire .. ....................................................................................................... 90 3.3.3.3. Prothse dfinitive ... ....................................................................................................... 92 CONCLUSION ........................................................................................................................... 95 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 97

INTRODUCTION

Lart dentaire, ds ses origines, avait pour but de soulager la douleur de la faon la plus simple, la plus rapide et la plus efficace notamment, en extrayant la dent douloureuse. En prsence dune dent infecte, dont la parodonte est affect, lextraction a t, thrapeutique. Mais la suite de nombreux progrs raliss aussi bien dans le domaine technique, que dans la technologie des matriaux et de lexigence de plus en plus grande du patient, le souci majeur du chirurgien est actuellement de conserver au maximum les dents sur larcade tout en soulageant le patient. Lamputation radiculaire prconise par dancienne auteurs tels que CHOMPRET est une technique endodontique chirurgicale. Elle consiste la rsection de lune des racines dune dent multiradicule lorsque cette dernire est intraitable cause des lsions endodontiques ou parodontales, alors que les autres sont saines, et que la conservation de ces dents est indispensable pour des raisons prothtiques. pendant longtemps, le seul moyen

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GROSSMAN apparente lamputation dentaire au vieil adage Faute de grives, on se contente de merles . Le terme AMPUTATION RADICULAIRE englobe : la sparation corono radiculaire ou sparation dune ou de plusieurs racines juges irrcuprables, suivie de leur avulsion. la bicuspidation ou sparation dune molaire mandibulaire en une dent atypique ayant une entit de prmolaire. Cette mthode permet dviter la perte totale dune dent

multiradicule. Des mthode identiques avaient t suggres au XIXme sicle par certains auteurs, entre autres : - HULLIEN S. en 1839 - BLACK C.V. en 1894 - GLICK M. en 1923, qui relate la simplicit et lefficacit dune amputation radiculaire sur molaire infrieure. - MOUSSET M.P. en 1929 a fait allusion dans un article, la chirurgie alvolo-dentaire dans ses rapports avec les infections pri-apicales. Lon peut pratiquer, aprs sparation, lavulsion in toto de la racine la plus malade ou la moins accessible . (11)

-2-

La technique damputation corono-radiculaire a t rvise par la suite et amliore. Tt, en 1960, la chirurgie affrente cette pratique est la mode en endodontie et en parodontologie. (37) De nombreux auteurs amricains notamment : AMSTERDAM N. et ROSSMAN S.R. (1960), INGLE (1961), HIATT W.H. et AMEN C.R. (1964), HASKELL E.W. (1971) ont publi maintes observations. Parmi eux HASKELL a mme prconis de conserver ventuellement la vitalit pulpaire. (17) En France, plusieurs auteurs se sont galement penchs sur cette technique intressante : FAYOLLE, DELIBEROS J., ROLLAND R., GOUDAERT ; BRISSARD, PETIT. (36) Cet engouement pour les amputations radiculaires vient des progrs techniques tant en endodontie quen parodontologie, dont le but est la conservation de plus en plus des dents. Le jugement clinique de la valeur de la dent pour la denture et pour le patient commande un degr lev, lefficacit de lamputation. Cette mthode peut rendre beaucoup de services en prothse, car les dents pluriradicules sont indispensables en qualit et en nombre pour la ralisation des prothses conjointes.

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Cette technique chirurgicale a des valeurs fonctionnelle et curative indiscutables, car dune part elle sauvegarde le coefficient masticatoire et dautre part supprime un foyer infectieux ventuel. (14) En effet, mme sil nest possible de sauver quune partie dune dent, sa conservation peut procurer un support supplmentaire suffisant permettant le maintien des dents voisines sur larcade. Ltat du parodonte jouera un rle capital pour la russite de cette technique, puisquaprs chirurgie, il importe de rsoudre plus de problme dordre parodontal quendodontique. Les rappels sur le parodonte feront lobjet du premier chapitre. Les exigences de cette mthode doivent tre bien perues, car il ne sagit nullement de traitements hroques pour conserver tout prix des dents malades, mais, il convient dvaluer srieusement la portion de la dent qui demeure en place et de crer une grande motivation chez le patient. Un certain nombre dchecs nest pas ngliger. Par consquent, on doit analyser laspect pratique de la dpense par rapport lchec avant dessayer un tel procd. Ceci fera lobjet du second chapitre de notre tude.

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La technique chirurgicale varie selon quil sagit du maxillaire ou de la mandibule. Les molaires impliques dans des cas de furcations ou condamnes du point de vue endodontique sont souvent extraites en dsespoir de cause, confinant le patient lusage dun appareil amovible. Le recours cette technique peut transformer beaucoup dentre ces dents en piliers de prothse fixes pour prserver la denture actuelle. Aussi, le protocole opratoire sera scrupuleusement observ avec le respect de toutes les mesures daseptie qui simposent. Tel est enfin lobjet de la troisime et dernire partie de cette tude.

-5-

CHAPITRE 1
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU PARODONTE

Avant

dentamer

ltude

des

amputations

radiculaires , nous allons faire un bref rappel des lments du parodonte, en insistant sur certaines parties qui intressent davantage notre tude : la gencive et los alvolaire. alvolaire.

-6-

LE PARODONTE Le terme parodonte dsigne lensemble des tissus de soutien de la dent. Le parodonte comprend : - une zone superficielle marginale de protection ou zone dirritation appele parodonte superficiel. - une zone profonde dattachement et de soutien ou zone de codestruction appele parodonte profond. 1.1. LE PARODONTE SUPERFICIEL Il est essentiellement constitu par la gencive qui joue un rle vident contre les irritations directes. LA GENCIVE La gencive ou muqueuse gingivale est la zone de la muqueuse orale qui entoure la rgion cervicale des dents et recouvre une partie des corticales, des procs alvolaires. La gencive normale est de couleur rose ple. Elle est ferme, lisse dans sa partie marginale, pigmente et granite en peau dorange au niveau de sa partie attache.

-7-

1.1.1. ANATOMIE (Schma 1) On divise la gencive en : gencive libre gencive attache 1.1.1.1. Gencive libre Cest la partie de la gencive situe au-dessus du fond du sillon gingivo-dentaire ou sulcus. Deux lments la constituent : gencive marginale gencive papillaire

Gencive marginale Entourant la dent comme un collier, elle est spare de la gencive adjacente par une lgre dpression linaire, la sillon marginal. (13) Entre la gencive libre et la dent stend un sillon circulaire appel sulcus gingival.

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- 8 bis -

On peut sparer la gencive marginale et la surface dentaire laide dune sonde mousse, ce qui permet den mesurer la profondeur qui est de 1 2 mm.

Gencive papillaire ou papille intermdiaire Cest le prolongement de la gencive marginale. Dune structure ferme, lastique, elle occupe les espaces interdentaires sous les surfaces de contact et sattache intimement au cment puis los alvolaire sous-jacent. Elle est constitue de deux papilles, une vestibulaire et une linguale, relies par le col gingival en rapport avec lanatomie de la surface de contact intermdiaire. (7) Si les dents adjacentes ne sont pas en contact, la muqueuse gingivale est fixe los intermdiaire sous-jacent. Sa surface est arrondie et lisse et ne comporte ni col, ni papille. 1.1.1.2. Gencive attache

Elle est comprise entre la gencive libre et la muqueuse buccale, et forme une bande denviron 8 10 mm. Elle sincre sur le cment et sur los, ce qui la rend inamovible par rapport au plan osseux sous-jacent.

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1.1.2. PHYSIOLOGIE La muqueuse gingivale comporte deux rgions

physiologiquement distinctes et dlimites par une ligne arbitraire qui relie le rebord marginal de la gencive et la crte alvolaire. La muqueuse gingivale de type muqueuse orale masticatoire au contact du milieu buccal constitue le parodonte superficiel. Cette zone de la muqueuse gingivale, tapisse par lpithlium oral gingival gnralement kratinise, forme une vritable barrire de dfense naturelle, fixe, rsistante, impermable aux substances trangres et aux micro-organisme du milieu oral. La muqueuse gingivale de la rgion gingivo-dentaire tablit la jonction gingivo-dentaire. Elle constitue la paroi mole du sulcus gingivodentaire et forme avec celui-ci et la paroi calcifie de la dent adjacente le complexe gingivo-dentaire dont le rle est fondamental en physiopathologie parodontale. Cest ce niveau que se situe lattache pithlio-conjonctive, lment important du parodonte qui protge les structures profondes parodontales, les isolant de la septicit buccale. (7) Cette rgion est particulirement expose aux agressions chimico-bactriennes du milieu buccal. Elle est permable et fragile. Cest le site de la lsion initiale de la gingivite. Cependant, elle comporte des lments de dfense naturelle.

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1.2. LE PARODONTE PROFOND

Dans cette zone se trouvent los alvolaire, le cment et le desmodonte tous sensibles aux irritations fonctionnelles ou indirectes, qui sexercent par lintermdiaire du bras de levier de la dent. (Schma 2)

1.2.1. LE CEMENT

Cest un tissu dur, calcifi qui recouvre la dentine radiculaire. Il nest ni vasculaire, ni innerv et contribue maintenir la largeur de lespace desmodontal. Il permet galement linsertion des fibres desmodontales. (30)

1.2.2. LE DESMODONTE

Le desmodonte ou ligament alvolo-dentaire (L.A.D.) est constitu dun tissu conjonctif qui relie la racine recouverte de son cment la corticale interne de los alvolaire.

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1.2.3. LOS ALVEOLAIRE

Les procs alvolaires sont constitus par lextension des os maxillaires et mandibulaires qui forment et supportent les alvoles dentaires. A lintrieur de ceux-ci, les racines dentaires sont enfouies par lintermdiaires des fibres du ligament parodontal.

Cest au niveau de la paroi osseuse de lalvole que ces fibres ligamentaires sont insres ; elles relient cette paroi au cment radiculaire, transmettent les forces intermittentes de locclusion dentaire et lui confrent un rle essentiel parmi les lments tissulaires de soutien de la dent.

Avec le cment radiculaire et les fibres ligamentaires, les procs alvolaires constituent le systme dattache de la dent. Lensemble est une vritable unit biologique et fonctionnelle. (6) 1.2.3.1. Anatomie Les procs alvolaires Schmatiquement, les procs alvolaires sont une varit dos plats constitus de deux corticales dont lune est interne et lautre externe. Entre les deux se situent les alvoles dentaires entre lesquels

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- 12 bis -

sont interposs les septa interdentaires et interradiculaires. Ceux-ci sont constitus dun tissu osseux spongieux.

Au niveau des corticales, aucune limite anatomique ne peut tre observe entre celles des procs alvolaires et celles des maxillaires. Leur paisseur est fonction des stimuli occlusaux.

Les alvoles

Leur formation lintrieur des corticales est conditionne par lanatomie des racines qu y sont insres, par la position de la dent sur larcade et par la fonction occlusale de celle-ci.

1.2.3.2. Physiologie

Le physiologiques.

tissu

osseux

constitue

un

systme

dynamique

multifonctionnel, capable de rpondre une grande varit de stimuli

Le tissu osseux est dabord un tissu de soutien, la principale fonction des procs alvolaires est le soutien des dents au cours de la fonction occlusale. Comme tout tissu osseux, de toutes les structures du parodonte, les procs alvolaires sont les plus labiles, malgr leur

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apparente rigidit. Cest leur labilit physique qui permet le dplacement orthodontique des dents dans leur alvole. (6)

La structure physiologique des procs alvolaires est en troite relation avec divers facteurs :

lanatomie des dents la position de celles-ci sur larcade les stimulations fonctionnelles occlusales qui leur sont transmises les conditions physico-chimiques locales lanatomie vasculaire et certains facteurs systmiques individuels.

Les

procs

alvolaires

subissent

des

remaniements

physiques permanents qui leur permettent de sadapter toutes les contraintes biomcaniques quils subissent au cours du dveloppement et des migrations physiologiques des dents ainsi quau cours de la fonction occlusale.

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Leur rsorption pathologique (lalvolyse) constitue la lsion essentielle des parodontites.

Tout plan de prvention ou de thrapeutique de ces affections vise prserver ou rtablir un niveau osseux suffisant, pour maintenir la dent dans lalvole.

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CHAPITRE 2
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LAMPUTATION

Lexamen clinique doit tre minutieux, complt par un bilan radiologique. Les indications et contre indications bien poses, certaines rgles doivent tre observes avant de passer la technique opratoire.

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2.1. EXAMENS PRELIMINAIRES

2.1.1. EXAMEN CLINIQUE

La complexit et la dlicatesse de lintervention ncessitent des acquis pluridisciplinaires (endodontie, parodontologie, odontologie chirurgicale). Lexamen clinique en vue de pratiquer une rsection corono-radiculaire doit tre complet. Il faut veiller ne rien ngliger.

Il est indispensable de passer en revue tous les antcdents pathologiques du patient, de linterroger sur les mdications passes ou en cours.

Il faut insister sur un point qui, dans le cadre dune amputation, semble primordial : le diabte. Les diabtiques voient de nos jours leur taux de glycmie quilibr mais ce sont des patients qui prsentent un risque infectieux plus grand et un temps de cicatrisation augment. Chez ces sujets, la persistance dune image dostolyse ou un retard de cicatrisation muqueux ne sont pas des signes dchec thrapeutique, mais un phnomne frquent et bnin prendre en compte. (8)

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2.1.1.1. Du point de vue dentaire

Lanalyse du degr de mobilit se fera. Au cas o la dent serait irrcuprable, son limination devient invitable, car rien ne sert de vouloir maintenir tout prix une dent. Les caries seront signales, de mme que les obturations dfectueuses.

Des tests de vitalit pulpaire et de percussion seront effectus, ce qui permettra de savoir demble si la pulpe est vivante ou mortifie. Souvent les dents infectes offrent plus de problmes infectieux post opratoires.

Lanatomie de la racine sera bien tudie ainsi que les divers problmes qui pourront survenir lors de la pratique endodontique.

2.1.1.2. Du point de vue parodontal

Lexploration

des

poches

parodontales

verticales

et

transversales, de mme que lanalyse de la fonction occlusale, seront les lments cls de notre tude.

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2.1.2. BILAN RADIOLOGIQUE

Les incidences radiologiques classiques utilises au cabinet dentaire suffisent pour la plupart du temps objectiver les atteintes du priapex, la position et la forme des racines par rapport aux remparts alvolaires. Ce bilan comprend : - une radiographie panoramique

Elle donnera plutt une vue densemble de toute la cavit buccale. Elle pourra dans, le cas dune lsion parodontale, confirmer lunicit de cette atteinte ou sa gnralisation tout le parodonte.

Cependant, il est des cas o les clichs ne montrent aucune image anormale, alors quune lsion existe dj. Ces clichs peuvent tre ininterprtables du fait de la complexit de la rgion radiographie et de la superposition de nombreux plans.

- une radiographie rtro-alvolaire Elle signalera des renseignements beaucoup plus prcis, tant du point de vue endodontique que parodontal.

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Lexamen

radiographique

avec

des

sondes

de

HIRSCHFEILD ou des cnes dargent et de gutta objectivera le degr de destruction osseuse. (37) Il convient dinsister sur limportance des clichs

supplmentaires en incidences obliques msiales et ou distales. Seules ces incidences indiqueront : - le nombre de racines - le nombre de canaux - lallure des lsions osseuses

2.2. INDICATIONS Elles relvent de deux grands ordres. 2.2.1. INDICATIONS DORDRE ENDODONTIQUE OU DE RESTAURATION Beaucoup de progrs ont t apports la pratique de la chirurgie pulpaire dans le but de garder le plus longtemps possible lorgane dentaire sur larcade.

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Malgr tous ces efforts, comme pour toute intervention chirurgicale, les interventions endodontiques peuvent tre accompagne dun certain nombre de complications lies la complexit de lanatomie pulpo-dentinaire. De mme, au cours de lintervention, un fait imprvu peut survenir pouvant aller du simple allongement de la dure de lintervention la mise en action dune nouvelle technique opratoire ou mme la mise en cause de lavenir de la dent. 2.2.1.1. Echecs endodontiques dorigine anatomique Ils dpendent de deux facteurs essentiels. A. Anatomie pulpaire La complexit de lanatomie pulpo-radiculaire lie la prsence de micro-bifurcations dans la rgion apicale ou diffrents niveaux radiculaires, peut rendre impossible la ralisation dune pulpectomie totale suivie dune obturation canalaire complte. (Schma 3) Cela peut avoir des incidences sur le pronostic de lintervention radiculaire surtout dans le cas de ncrose pulpaire, car les canaux accessoires qui relient la pulpe au desmodonte sont rarement combls.

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Sont-ils vraiment infecte ? Dans laffirmative leur infection peut rester in situ, mais aussi diffuser dans le torrent circulatoire et dans tout lorganisme (infection focale). Ceci est trs dangereux, car nous verrons plus tard quils peuvent tre la consquence dautres pathologies. Selon limportance accorde la dent, quelquefois lamputation radiculaire sera lindication de choix pour la sauver.

B. Morphologie radiculaire

Les courbures radiculaires peuvent entraner des difficults lors des soins pulpaires et canalaires. (Schma 4)

Cependant, si on peut vaincre ces difficults,il nen est pas de mme lorsque coexistent, au niveau dune mme dent, courbure des racines et prsence dirrgularits des parois.

Quelques traitements peuvent savrer impossibles au niveau de certains canaux du fait des variations diverses de la morphologie canalaire dont lorigine peut tre physiologique ou pathologique.

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- 22 bis -

a) Origine physiologique La dentinognse a pour effet de rduire, souvent de faon considrable le volume de la cavit pulpaire, au point de la faire presque disparatre, surtout chez les patients gs. La dentine secondaire se dpose sur les parois de la cavit, mais lpaisseur de la couche noforme varie selon sa situation. Le maximum dpaisseur se situe dans le plancher et dans une moindre mesure dans le plafond. La couche des parois latrales de la chambre et de canaux est beaucoup plus mince. Le rtrcissement de la cavit pulpaire est associ au vieillissement de la pulpe (atrophie, fibrose, dgnrescence calcique). (18) b) Origine pathologique La diminution du volume de la lumire canalaire peut tre conscutive des caries dvolution lente, des mylolyses et des micropolytraumatismes fonctionnels, mcaniques (abrasions), chimiques (toxicit des ciments de rsine) ou physiques (conductibilit thermique mtallique). Ces agents irritants sont tous lorigine de dgnrescences pulpaires calciques.

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- 23 bis -

La dentine ractionnelle se dpose au niveau de la zone irrite. Sa forme nest pas seulement paritale mais dsordonne et peut avoir lieu en plein parenchyme pulpaire, donnant ainsi naissance des pulpolithes situes dans la chambre lorifice des canaux et lintrieur de ceux-ci. (18) Ce genre de dents demande beaucoup plus de temps pour le traitement endodontique et cause souvent de gros dboires au cours de leur thrapeutique. Trs souvent ce traitement dbouche sur un chec. Les molaires qui prsentent une telle situation peuvent tre sauves par une intervention chirurgicale : lamputation coronoradiculaire. Si celle-ci est impossible ou impraticable lextraction devient invitable. 2.2.1.2. Echecs endodontiques dorigine iatrogne (Schma 5) Au cours des traitements endodontiques, le praticien sera amen raliser un certain nombre de manuvres laide dinstruments fins, rotatifs et manuels. Ceci peut entraner divers incidents qui peuvent compromettre le succs thrapeutique, sans sousestimer les complications ultrieures.

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A. Les fausses routes Dans la pntration des tissus durs de la dent et plus spcialement de la dentine, il est possible de tailler dans une mauvaise direction et datteindre les tissus mous (desmodonte), do la ncessit de faire disparatre immdiatement la fausse route qui engendre toujours une raction inflammatoire. a) Perforation du plancher pulpaire Dans louverture de la chambre pulpaire le plancher est la principale paroi tre lse du fait : - du petit volume de la pulpe et de la trs courte distance qui spare le plafond du plancher. - de la ncrose de la pulpe ou de son ischmie due lanesthsie locale. - de certaines dents plus ou moins dtruites par la carie qui noffrent plus le guide de leur anatomie coronaire. Tout ceci fait que loprateur peut ne pas sapercevoir du franchissement de la chambre, la chercher toujours en profondeur et rencontrer le desmodonte dans lespace inter-radiculaire.

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De mme au moment de la recherche de lorifice des canaux, si le plancher nest pas respect et sil y a calcification, il y a risque de forer dans une mauvaise direction. b) Faux canaux On donne habituellement le nom de faux canal toute route radiculaire qui ne respecte pas le trajet du canal principal. Il peut se situer plusieurs niveaux : cervical, moyen ou apical. Faux canal lors de lalsage Lalsage du canal doit tre fait avec des instruments main. Lutilisation de forts montes sur tour lectrique est trs dangereuse, mme entre les mains dun praticien averti. Parfois la perforation peut tre faite avec des largisseurs main, broches et limes pointues avec des spires coupantes jusquau bout. De ce fait, il est conseill dutiliser des broches pointes mousses. Les perforations peuvent se produire la pression

dmesure exerce sur linstrument ou par suite de broche saute, ou alors parce quon est passe trop vite au numro suprieur.

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Faux canal lors de la dsobluration dun canal ou linsertion dun pivot Cette opration nest pas dangereuse, cest plutt lutilisation dinstruments non adquats qui entrane la msaventure. De toute faon le faux canal doit tre obtur comme le canal principal, sinon un granulome pourrait sinstaller au bout. Mais si les douleurs persistent, il faudrait extraire la racine concerne ou lorgane dentaire tout entier.

B. Fractures dinstruments La fracture dinstruments dans les canaux est un accident par ces consquences. Tire-nerf Par ses barbelures, le tire-nerf saccroche aisment aux parois canalaires. Si loprateur a fait pntrer linstrument dans une zone o la lumire du canal est plus troite que lensemble des barbelures, celles-ci scrasent la pntration et se redressent lextirpation.

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Elles saccrochent alors dans la dentine et un mouvement brutal pour les dcrocher occasionne la fracture. (18) Il est pratiquement impossible dliminer les dbris fracturs. Sonde Broche Lime La fracture de sonde (lisse ou carre) est rare (linstrument est lisse et de dpouille). Cependant, elle trouve son origine partir dinstruments vieux et oxyds, voire rouills. (18) - Broche et Lime Ce sont des instruments dont le diamtre est fin et qui ont tendance se fracturer. Ces instruments vieillissent vite ; les plicatures et torsions rptes les fragilisent et elles peuvent se casser facilement dans le canal. Aussi, lorsquon exerce un grand effort sur la broche, ceci peut provoquer une dformation permanente des spires et entraner sa fracture. Il ne faut pas non plus sauter de numro dans la srie des broches, car cela peut aussi entraner des risques de fracture.

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La strilisation rpte et sche 190 degrs altre progressivement les broches. Il est donc prfrable dutiliser la strilisation liquide fortement antiseptique ou des comprims de trioxymthylne.

Les canaux couds ne doivent pas tre largie avec des mouvements de rotation mais plutt par un mouvement rectiligne de limage. Les forts rotatifs Cest le mme problme que pour la broche mais la rapidit de la rotation augmente la frquence des fractures.

Bourre-pte rotatif La fracture du lentulo a son origine surtout dans les fautes techniques. Le lentulo casse immdiatement lorsque le sens de rotation est invers ou lorsque le canal est troit par rapport son diamtre ou quand la rotation est trop rapide, provoquant une torsion dangereuse.

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Que faut-il faire en prsence dinstruments casss ?


Llimination du fragment est une opration longue et alatoire. Broche Lime Tire-nerf - Si la dent nest pas infecte, on pourra emmurer la broche par la pte sous-jacente et faire une surveillance radiographique rgulire. - Au cas o linstrument serait cass dans un canal infect, la situation anatomique du fragment commanderait en grande partie la thrapeutique. o Fragment situ dans le tiers mdian ou dans une racine non accessible vestibulairement. On adopte pour ce cas de figure des solutions de compromis par lutilisation de : procds chimiques chlateurs qui permettent

llargissement du canal par la dissolution des apatites (exemple E.D.T.A.) procds mcaniques : utilisation de la trousse de MASSERAN.

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- 30 bis -

procds chirurgicaux pratiquer : + lamputation radiculaire suivie de lextraction de la racine concerne. Cette mthode permet de conserver le reste de lorgane dentaire qui peut tre utilis prothtiquement. + lextraction de la dent quand toutes les tentatives ont chou et que le risque infectieux ne peut tre cart. Bourre-pte - Si la fracture a lieu au pied du mandrin, il faut prendre une prcelle et tirer le bout qui dpasse de la chambre. - A supposer que la fracture se situe au niveau des spires lintrieur du canal, il faudrait introduire lentement la main un autre lentulo en vissant gauche et en essayant de remonter le fragment sans fracturer le second lentulo. o Si le fragment est coinc et si la pte est alle jusqu lapex, le canal tant convenablement obtur, on peut sabstenir de toue manuvre. o Le lentulo est scell, mais lobturation mdiocre

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- Si cest une pte loxyde de Zinc-Eugnol, il faut ramollir au perchlorthylne pendant 48 heures et essayer de le sortir. - Si la pte ne peut tre ramollie (rsine, baklite, etc.), on ne pourra plus lenlever. La dent est considre comme perdue moins de pratiquer une amputation radiculaire totale. C. Les dpassements apicaux Ils sont raliss accidentellement, soit temporairement par les instruments canaux et les produites au cours de la pntration et de la dsinfection canalaire, soit dfinitivement par la pte ou le cne dans les obturations canalaires. Etiologies Elles sont varies et procdent : - de dents ayant une rhizalyse pathologie - dirritations mdicamenteuses (arsenic, coton antiseptique souvent mal essor) - de dbordements de la pte obturatrice

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Le dernier point attirera notre attention. La gravit de cet incident est fonction de :

o la possibilit de rsorption de la pte obturatrice o la pathologie de la dent avant le traitement o la localisation du dpassement

Consquences en fonction de la pte :

- Ptes rsorbables non durcissantes (type WALKOFF). Cet excs est sans gravit car il nentrane aucune consquence ultrieure - Ptes peu rsorbables durcissantes (type Oxyde de zinc-Eugenol). Lexcs de pte se comporte comme un corps tranger qui slimine lentement sur plusieurs mois ou des annes. Lirritation ainsi cre peut conduire la formation dun granulme. - Ptes durcissantes non rsorbables (type baklite). Leur prsence dans les priapex est susceptible dexalter la virulence des germes parmi lesquels prdominent les anarobies, ou de provoquer une recrudescence des phnomnes inflammatoires. (5)

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- Cnes de gutta, les points dargent ou de rsine : o les cnes de gutta sont dangereux lorsquils dpassent, car au-del de lapex, ils entranent une prolifration pithliale qui peut donner naissance un kyste. (37) o les cnes dargent ou de rsine provoquent une irritation mcanique responsable dune inflammation chronique. Ils sont susceptibles dtre lorigine daccidents inflammatoires ou infectieux. (Lemploi de ces moyens se rduit de plus en plus.) Consquences en fonction de la pathologie de la dent avant son traitement : - Obturation canalaire conscutive la pulpectomie pratique sur une pulpite aigu ou dans un but prothtique (le priapex nest pas infect). Le dpassement peut ne provoquer aucune raction mais nanmoins il peut tre lorigine de signes de desmodontite plus ou moins marqus. - Obturation canalaire suite une gangrne pulpaire avec ou sans granulme. Lexcs de pte constitue une pine irritative capable dentretenir le granulme.

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Consquences en fonction localisation du dpassement

de

la

- Dans le sinus maxillaire : les ractions sont en gnral peu importantes. Mais on nest pas labri de phnomne chronique secondaire. - Dans le canal dentaire infrieur, on note des douleurs vives, de type dcharge lectrique, irradies dans tout le territoire du nerf dentaire infrieur. La radiographie permet de confirmer le diagnostic. (5) Traitement tiologique - Il faut supprimer le dbordement apical, ce qui est impossible par voie endodontique, sauf pour les cnes de gutta quil est possible de ramollir avec un solvant. - La seule solution pour certains accidents infectieux rebelles, cest daborder le foyer par voie trans-osseuse, soit en pratiquant un curetage apical, soit en effectuant une rsection radiculaire, ou mme une amputation radiculaire. Dans le pire des cas une avulsion savre ncessaire.

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2.2.1.3. Prsence de lsions apicales radiculaires unilatrales Ces lsions peuvent avoir pour origine la complication de dpassements apicaux ou de processus carieux ayant dpass le complexe pulpo-dentaire pour atteindre le desmodonte. (Schma 5)

Exemple : cas de granulmes volumineux ou de kystes sur


les molaires mandibulaires o lapicectomie nest pas envisageable compte tenu : - des rapports avec le canal dentaire infrieur - de limportance de lpaisseur de la corticale osseuse - du problme de visibilit et daccs. Lindication de choix est lamputation radiculaire de lorgane atteint. A. Le granulme dentaire Cest une raction inflammatoire dun type particulier associ une raction immunitaire mdiate et cellulaire du desmodonte au contenu canalaire. Ce granulme est souvent situ lorigine dun canal radiculaire principal voire rarement dun canal accessoire.

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Histologiquement, il est polymorphe et contient toutes sortes de cellules inflammatoires en particulier des cellules immunocomptentes. (19) Actuellement, les moyens endodontiques disponibles

permettent de raliser des traitements conservateurs non seulement en prsence de pulpes inflammatoires, mais galement en prsence de pulpes dcomposes et septiques avec complications priapicales plus ou moins tendues.

Traitement - Le traitement du granulme est toujours tiologique. Si lon supprime linfection, le desmodonte gurit. - Les traitements conservateurs tels lobturation canalaire, donnent dexcellents rsultats selon HESS et RIACAUEL (19). La prsence dlments de dfense de lorganisme dans le granulme permet le traitement sans couverture antibiotique, et dans se cas le danger bactrien est quasi nul. - En cas dchec du traitement mdicamenteux, avant dextraire la dent, il est encore possible de procder des amputations partielles (apicectomie ou radicectomie) ou mme une amputation totale (corono-radiculaire).

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B. Le kyste priapical

Le kyste priapical est une consquence frquente du granulme priapical. Il est souvent la traduction dune mortification pulpaire secondaire une carie ou un trauma.

La prolifration des vestiges pithliaux odontognes (restes de MALASSEZ), induite par linflammation aboutit la constitution dune cavit borde par cet pithlium dorigine odontogne.(15)

Le meilleur traitement du kyste reste le traitement chirurgical.

Traitement

- Le traitement consiste pratiquer lexrse chirurgicale, cest-dire cureter la poche kystique et procder lapicectomie.

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- Pour ce qui concerne les molaires, cette opration est fonction du niveau : o au maxillaire pour les prmolaires et molaires. Ici, le drainage apical des apex vestibulaires ne prsente pas de difficults particulires. Cependant, lintervention sur le kyste pose souvent problme du fait de la proximit du sinus et de la racine palatine. o la mandibule o les kystes sont volution vestibulaire. Ici, la rsection apicale est aveugle et difficile du fait de lpaisseur des corticales osseuses, des rapports avec le nerf dentaire infrieur et de la visibilit. (Les auteurs sont daccord pour renoncer au drainage apical et prfrent lhmisection de la dent suivie de lavulsion dune racine.) (10)

C. Les rhizalyses Les rhizalyses, galement appeles rsorptions amputantes, sont frquentes et intressent particulirement les racines. Elles proviennent le plus souvent de traumatismes occlusaux capables dentraner des spasmes artriels favorisant, lapparition dischmie ou de ncrose susceptible dengendrer leur tour une rsorption radiculaire. Elles peuvent tre localises ou totales.

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Les rsorptions localises Linflammation priapicale chronique et principalement le granulme, peut engendrer une rsorption externe de lapex susceptible datteindre lintrieur de lorifice apical et daltrer non seulement le cment, mais aussi la dentine. Ce faisant, le foramen devient plus ouvert que de normale. Ce phnomne est nfaste pour le traitement radiculaire car il permet plus facilement le franchissement de lapex par les instruments et les matires obturatrices canalaires.

Les rsorptions totales Elles sont progressives et entranent la disparition de la racine intresse et conscutivement la mobilit, puis la chute de la dent. 2.2.1.4. Prsence de caries radiculaires Les caries radiculaires surviennent lorsque le cment est expos. Elles napparaissent qu la suite dune rcession gingivale due lge ou la maladie parodontale. Du fait de lexposition cmentaire, il se produit une rtention de la plaque dans les espaces proximaux et sur les racines labri de lauto-nettoyage.

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Ces

caries

commencent,

en

gnral,

par

une

dminralisation du cment qui stend ensuite la dentine. Cependant, la gencive turgescente dissimule plus ou moins une carie tendue mais peu profonde qui tend se propager verticalement ou latralement (BANTING 1975. KOSTLAN 1963).(12)

2.2.1.5. Fractures dentaires longitudinales

Les

fractures

dentaires

longitudinales,

peuvent

tre

spontanes ou provoques. Elles surviennent gnralement sur les dents dpulpes ayant fait lobjet dun traitement bien conduit ou parfois sur une dent saine ayant subi un traumatisme

Le pronostic dune telle fracture est sans espoir. Cependant, sur une dent multiradicule, si la fracture nintresse quune seule racine alors que les autres ne prsentent aucune affection, on peut amputer la racine en question et restaurer celle(s) qui demeure(nt). (37)

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2.2.2. INDICATIONS DORDRE PARODONTAL Les indications damputation radiculaire, dans le but de conserver une dent atteinte de lsions parodontales srieuses sur larcade, sont nombreuses et varies.

2.2.2.1. Dent prsentant un tat de parodontolyse avanc A. Dnudation svre dune racine La dnudation svre dune racine peut tre le fait de lsions muco-gingivales provoques par des brides musculaires ou des insertions de freins latraux. Il est important de reconnatre le rle fonctionnel que joue la fibromuqueuse sur le parodonte profond. Celle-ci est naturellement faite pour protger la zone du sulcus. La traction quexercent les freins latraux et les brides musculaires peut entraner des dnudations cmentaires et aboutir des lyses osseuses aggraves par le manque dhygine ou par limpossibilit de nettoyer correctement cette zone. De ce fait, on assiste souvent une rapide progression de la rtraction persistante. gingivale par le dveloppement dune inflammation

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Ce phnomne est particulirement acclr lorsque la muqueuse alvolaire est proximit immdiate du sulcus, empltant sur le domaine habituel de la fibro-muqueuse. Dans ce tissu trs vascularis, linflammation progresse plus aisment le long des axes vasculaires au milieu des faisceaux fibreux peu denses. (31) La raction gingivale tant ainsi peu profonde, son potentiel destructeur vis vis de los est sans doute plus important. Dans de tels cas, lorsque la chirurgie muco-gingivale ne peut corriger cette dnudation svre, la rsection peut tre tente. Cela permet la conservation de la dent sur larcade, surtout si cette dernire est terminale et possde un antagoniste ou si cest une dent solitaire pouvant servir de piller. B. Lsions parodontales infra-osseuses intressant une racine Les lsions parodontales infra-osseuses peuvent tre

provoque par un abcs parodontal ou une poche profonde intressant une racine avec destruction osseuse importante exposant au moins les deux tiers de sa hauteur. La logique du traitement de ces dernires consiste liminer linflammation et la lsion pour recrer un environnement parodontal sain. Parfois, il est pratiquement impossible de corriger ces lsions par un traitement parodontal appropri. Dans ces

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cas, les moyens thrapeutiques peuvent faire appel aux techniques de rsection.

2.2.2.2. Lsions inter-radiculaires

De toutes les maladies parodontales, latteinte des furcations constitue lindication la plus frquente des amputations radiculaires.

La furcation est la zone anatomique dune multiradicule o les racines se sparent dun tronc commun. Au niveau des molaires maxillaires elle se traduit par une trifurcation et au niveau des prmolaires maxillaires et des molaires mandibulaires elle donne une bifurcation. (20) (Schma 6)

Latteinte des zones inter-radiculaires implique toujours une destruction partielle ou totale du systme dattache. Cette atteinte a une profondeur horizontale et verticale qui varie en fonction : - des conditions anatomiques - de la forme des racines - du niveau vestibulaire et lingual de los alvolaire

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- de la proximit radiculaire - de la quantit de gencive attache.(22)

A ltat sain, cet espace est obstru par une organisation gingivo-osseuse. Mais, dans la maladie parodontale, la furcation est dnude et parfois lpithlium gingival recouvre une pointe osseuse inter-radiculaire. lingual. Celle-ci en peut est le tre plus rsorbe souvent par une phnomne morphologie pathologique d un approfondissement du cul de sac vestibulaire ou Ltiologie insuffisamment dflectrice, associe une hygine dfectueuse avec pour corollaire la stase, la prolifration microbienne et lapparition dun tissu de granulation avec fonte osseuse rapide. (29)

A. Etiologies

Les tiologies dpendent de deux facteurs principaux :

Linflammation qui constitue la cause principale de la rsorption osseuse. Elle est due lactivit de la plaque bactrienne et du tartre qui sont les agents inflammatoires essentiels de la cavit buccale.

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Le traitement occlusal qui seul, ne peut provoquer de destruction osseuse. Associ linflammation, il acclre la lyse osseuse crant ainsi des poches infra-osseuses et modifie les voies de latteinte inflammatoire. (25) A ces deux facteurs principaux sajoutent : Les lsions endodontiques qui peuvent tre : - iatrognes. Elles sont la consquence de soins endodontiques imparfaitement raliss et surtout dune perforation de la chambre pulpaire. - pathologie pulpaire. Les canaux secondaires des dents infectes sont souvent lorigine de lsions parodontales. En ralit une lsion de lespace inter-radiculaire rsulte souvent de la combinaison dune atteinte endodontique et dune atteinte parodontale que seul un traitement mixte pourra liminer. Les causes adjuvantes qui sont de trois ordres : - les extractions dentaires non compenses entranent des

migrations (gressions des antagonistes, versions des adjacentes) qui exposent alors la rgion inter-radiculaire.

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- les amalgames dbordants favorisant laccumulation de la plaque et du tartre. - les restaurations prothtiques inadquates, les couronnes

traumatisantes ou les coiffes non dflectrices. B. Classification Il existe autant de classification des furcations quil existe de procds chirurgicaux permettant leur rsolution. Nous retiendrons la classification de GLICKMAN base sur des donnes anatomiques compltes par lapport de la radiographie. (13) (Schma 7) Elle se compose de quatre classes : - Classe I : Etat subnormal, avec atteinte du ligament parodontal sans vidence clinique et radiologique de lyse osseuse. - Classe II : Destruction de los au niveau de lune ou de plusieurs faces de la furcation, avec une partie de los alvolaire et du ligament encore intact offrant peu de pntration la sonde parodontale.

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- Classe III : Stade plus avanc de la destruction osseuse permettant le passage plus franc de la sonde. - Classe IV : Passage inter-radiculaire complet prsentant une furcation trs largement ouverte qui facilite le passage de la sonde. Plusieurs tudes ont montr que ces dents atteintes de lsions interadiculaires pouvaient tre maintenues dans un bon tat pendant des annes, lorsquun traitement adquat est effectu. C. Traitement Pour les classes I et II, un dtartrage suivi dun curetage ciel ouvert suffit pour rgler le problme parodontal et garder la dent sur larcade. Il nen est pas de mme pour les classes III et IV o la mthode de traitement tait dexposer la furcation par des traitements chirurgicaux (dbridement, tunnlisation). Ceci permettait au patient de nettoyer efficacement cette zone et de maintenir une zone dattache gingivo-dentaire saine. Cette technique impliquait toujours lextraction des dents atteintes par une lsion inter-radiculaire grave. Une autre technique, qui change radicalement lanatomie de cette rgion, prsente un pronostic plus favorable, cest lamputation radiculaire. Cependant, dautres procds chirurgicaux existent tels lostotomie (toujours suivie de lostoplastie) et la greffe osseuse.

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2.2.2.3. Proximit dentaire dfavorable A. Extraction non compense Lorsque la dent place msialement par rapport celle qui doit tre conserve sur larcade a t extraite et non compense, il sensuit une msialisation de la dent suivante. Une reconstitution coronaire peut savrer difficile lorsque, par exemple, la couronne de la dent adjacente se trouve au collet de la prcdente. Lamputation radiculaire est alors efficace au niveau de la mandibule, lorsque des impratifs prothtiques se posent.

B. Embrasure compromise par la proximit des racines Souvent, lembrasure des molaires maxillaires est

compromise par la proximit des racines. En effet, la paroi alvolaire inter-dentaire situe entre la face distale de la premire molaire et la face msiale de la deuxime molaire est trs mince et ne permet pas une hygine adquate. Cela entrane notamment des difficults pour llaboration des prothses fixes qui exigent une embrasure suffisamment large.

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De plus, ces espaces interproximaux postrieurs ont tendances favoriser le dveloppement des lsions infra-osseuses. A ce niveau, les options pour soigner les lsions sont : - lextension dune molaire - la rparation orthodontique quand elle est possible - lamputation dune racine pour augmenter lespace interproximal. Quand les furcations interproximales ne sont pas atteintes, le problme rside dans le choix de la racine liminer. En fait, la dcision finale sera souvent dliminer la racine msiale de la deuxime molaire, afin dobtenir une petite embrasure. Lespace laiss par la racine msiale de la deuxime molaire sera alors accessible lentretien par le patient. Dans le cas o la furcation proximale est ouverte, le problme de la racine liminer ne se pose plus. Si les deux bifurcations proximales sont atteintes, la solution peut tre dliminer une racine chaque dent. Ce phnomne dembrasure troite existe galement au niveau de la mandibule mais il est rare. Il ne laisse pas despace dautonettoyage ou de nettoyage interproximal ce qui cre parfois des signes de souffrances de la papille.

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La ralisation prothtique ce niveau est difficile. Elle est souvent conscutive une destruction carieuse distale provoque elle-mme par la stase, labsence dune embrasure dcente entre les deux dents ne permettant ni une hygine convenable, ni une forme gingivale normale. Cela a des rpercutions parodontales videntes qui devront tre rsolues par une amputation radiculaire. 2.2.2.4. Extraction parodontale stratgique Le but de lextraction parodontale stratgique est de rsoudre deux problmes : - la perte svre dos autour dune seule racine qui menace la dent adjacente dont le support osseux est plus sain, soit par lextension directe de la lsion parodontale, soit par la correction osseuse chirurgicale quelle ncessiterait. Non seulement lextraction de dette racine diminue ce risque, mais elle permet la gurison de lalvole dshabite et amliore souvent lapparence clinique ou radiologique des structures parodontales proximales que lon conserve. Il sagit alors de ce que lon appelle une amputation prventive, opration qui est trs rarement pratique. (11) - lisolement dune racine avec une poche infra-osseuse allant bien au-del de la ligne muco-gingivale. Le sacrifice dune telle racine peut considrablement simplifier la chirurgie dun quadrant et

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empcher les complications post-opratoires indsirables dans la position gingivale. 2.3. CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications peuvent tre dordre gnral, local ou formel. 2.3.1. CONTRE-INDICATIONS DORDRE GENERAL Les contre indications dordre gnral peuvent intervenir dans les cas suivants : 1) Patient g Chez le patient g la rparation osseuse est lente et le pronostic post opratoire souvent dfavorable. 2) Diabte non quilibr Le traitement chirurgical de la dent ne doit pas tre entrepris tant que le diabte nest pas quilibr ou contrl. Chez ces patients, il faut tout prix essayer de sauver la dent par un traitement conservateur. En cas dchec, il sera pratiqu une avulsion sous antibiothrapie, car le diabtique est prdispos aux infections et gurisons lentes.

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3) Diathse hmorragique (hmophilie, leucmie, thrombopnie, etc) Chez les patients atteints de diathse hmorragique, le risque dhmorragie est important. Il est donc prfrable dviter toute chirurgie complexe. Lorsquune intervention chirurgicale doit tre effectue, il faut contrler les rsultats hmatologiques suivants : temps de coagulation, nombre de plaquettes et taux de prothrombine. 4) Cardiopathie non compense (valvulaire, coronarienne, endocardite dOsler, etc) Ces patients tant la plupart du temps sous mdication anticoagulante, ces maladies nimpliquent pas de contre indications chirurgicales formelles. Cependant, si lintervention doit tre pratique, lavis du mdecin traitant est requis. En effet, les doses de mdicaments ne doivent pas tre modifies afin dassurer un taux de prothrombine compatible avec lintervention envisage. ;

2.3.2.

CONTRE-INDICATIONS DORDRE LOCAL

Les contre-indications dordre local se prsentent dans au moins six cas de figure : 1) En prsence dune hygine mdiocre

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Si lhygine bucco-dentaire est mauvaise et empche de prserver le rsultat acquis, la pratique de lamputation est dconseille, car la plaque bactrienne maintient les tissus de linflammation gnrateurs de rcidive. 2) En labsence de motivation personnelle du patient Avant tout, le patient doit dsirer lintervention, en

comprendre le but, en apprcier le sens conservateur et contribuer son succs en suivant tous les conseils du praticien. 3) En cas de racines fusionnes Les cas les plus frquents se prsentent au niveau de la deuxime molaire maxillaire, soit quil y ait fusion des racines vestibulaires, soit quil y ait fusion de la racine palatine avec lune des racines vestibulaires. Au niveau de la deuxime molaire mandibulaire, la fusion des racines dans la rgion apicale souligne limportance et la ncessit dun bilan radiologique minutieux. Lorsque lon tente damputer une racine dans ces conditions, le sacrifice osseux est si important que le support de la dent conserv devient faible. 4) En prsence de dents adjacentes pouvant servir de pilier de bridge fortes

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Le but essentiel de la pratique de lamputation radiculaire est de maintenir un pilier postrieur et dviter la pose dune prothse amovible. Une autre indication majeure recommande de conserver une racine pour renforcer un pilier voisin faible. Cependant, si lon dispose dexcellents piliers potentiels, prs de la dent qui a besoin dtre ampute, il vaut mieux lextraire totalement. Ceci est surtout valable pour les molaires mandibulaires. En effet, il faut toujours confectionner une prothse partielle pour remplacer la portion de dent rsque sur larcade, tandis quau maxillaire la restauration peut se limiter une couronne de forme atypique.

5) En cas de canaux inoprables Il ne faut pas vouloir tout prix conserver une racine sur laquelle on ne peut pratiquer correctement un traitement endodontique. Cest la raison pour laquelle il est toujours recommand de pratiquer le traitement endodontique avant de faire le traitement chirurgical. De ce fait, lorsque le canal est inoprable et quon ne peut intervenir chirurgicalement son sujet, il est prfrable deffecteur lavulsion de la dent bien que lon doive tenter toutes les possibilits de traitement. Ainsi on vitera de procder inutilement lamputation radiculaire. 6) En prsence de racine non ncessaire la rhabilitation prothtique

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La conservation dune racine doit conforter et non pas compliquer la rhabilitation occlusale de type prothtique qui suivra. La morphologie de la nouvelle dent, son implantation et ses rapports avec les dents adjacentes sont prendre en considration, car lobjectif est de remettre la dent traite en bonnes conditions anatomiques et fonctionnelles. 2.3.3. CONTRE-INDICATIONS DORDRE FORMEL Les contre-indications dordre formel sappliquent

essentiellement deux types de patients : 1) Le patient non cooprant La non coopration du patient avec le chirurgien dentiste peut sexpliquer par le doute quant lutilit de lintervention, le cot jug trop lev de lacte ou la mise en cause de la comptence du praticien. 2) Le patient irradi Les patients irradis cicatrisent difficilement aprs chirurgie et sont prdisposs aux osto-radioncroses.

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2.4. PRECAUTIONS A PRENDRE Avant de prendre la dcision damputer, il faut rpondre aux questions suivantes : 1. Lamputation radiculaire est-elle indique ? 2. Y a-t-il vraiment un problme pour que la racine soit sectionne ? 3. Les forces occlusales peuvent elles tre contrles pour la restauration prvue ? 4. Lhygine buccale du patient est-elle correcte ? 5. Un traitement endodontique peut-il se faire pour les racines retenues ? 6. Lapparence esthtique de la restauration complte sera-t-elle acceptable ? 7. Les racines retenues auront-elles un attachement parodontal suffisant aprs chirurgie pour maintenir une dent fonctionnelle ? 8. Peut-on faire un fondement acceptable pour la restauration dune couronne ?

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Les deux dernires questions tant capitales pour la conservation de la dent, il nest pas inutile de les analyser de manire approfondie.

Existence dun support parodontal suffisant pour la partie de la dent conserver

Lorsque lindication damputation radiculaire relve dune lsion parodontale svre au niveau dune racine, on doit soigneusement valuer les conditions parodontales de la dent conserver.

Les lsions intressant la bifurcation radiculaire et qui dterminent lindication dune amputation ne se limitent pas toujours la surface dune seule racine mais dtruisent souvent le septum osseux qui le spare de la racine adjacente. Ainsi, lorsque lon ampute une racine, la racine voisine conserve peut aussi prsenter des conditions parodontales dfavorables. Cela est frquent sur les molaires mandibulaires dont la bifurcation est svrement atteinte. Ceci est dautant plus probable que les racines sont peu cartes et que par consquent le septum osseux qui les spare est lger.

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Chez tout patient justiciable dune amputation radiculaire, il est rare que le support de la racine conserve nait pas subi lui-mme quelque perte osseuse et il est probable que cette racine ait besoin de quelque thrapeutique parodontale. Cependant, elle devra disposer dune surface radiculaire suffisante pour tre utilise comme aboutement. Cest pourquoi, avant de conserver une racine, on doit sassurer quelle jouira, par la suite, dun tat parodontal satisfaisant et dun rapport correct des longueurs couronne/racine. (37) Possibilit conserve de restaurer correctement la partie

Une destruction svre du tissu dentaire, en gnral conscutive une carie de la bifurcation, conditionne une contre indication de lamputation radiculaire. Dans ce cas, la partie conserve doit tre restaurable, faute de quoi la dcision est condamnable dans son ensemble. Cependant, dans la plupart des cas, aprs amputation radiculaire, on utilisera un screw-post ou un dispositif de stabilisation couronne-racine que devra accompagner un systme avec core recouvrant la totalit de la surface radiculaire. Le plus souvent, il nest pas indiqu de restaurer

individuellement la partie conserve. Elle est gnralement relie

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directement ou par lintermdiaire dune partie une ou plusieurs dents adjacentes. Lamputation ne sera entame que si ce systme de post, de core, de couronne et dattelle ventuelle est possible. Dans ce cas, le pronostic aprs amputation peut paratre douteux et le dentiste hsitera placer une prothse complexe avant que le rsultat ne soit mieux assur. On peut alors, dans ces conditions, confectionner une prothse provisoire quon remplacera par la restauration quon dsire lorsque le succs de lintervention aura t assur. (37)

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CHAPITRE 3
TECHNIQUES CHIRURGICALES

Les techniques relatives lamputation radiculaire ne sont pas complexes en elles mmes, notamment lorsquil existe des lsions lsions parodontales svres. Dans beaucoup de cas la technique chirurgicale est bien dans la comptence de lomnipraticien.

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3.1. PHASE PREPARATOIRE Avant de passer la phase chirurgicale, le patient doit subir un certain nombre de prparations. 3.1.1 PREPARATION BUCCALE La prparation buccale est subdivise en deux parties 3.1.1.1. Prparation de lenvironnement La prparation de lenvironnement consiste en un dtartrage, suivi dun polissage et dun surfaage des racines, puis en un contrle de lhygine buccale du patient. Cette prparation est trs importante pour les tissus parodontaux, car elle les rend plus sains et facilite la cicatrisation. 3.1.1.2. Traitement endodontique des racines conserves Le traitement endodontique est capital, car les racines peuvent modifier de faon consquente lindication de lamputation, parce que la partie restante doit tre mme de recevoir des soins endodontiques de qualit. Ceci limine toute racine impossible traiter. Sil existe une pathologie pulpo-parodontale, une des deux sources dinfection sera dj traite.

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3.1.2. EVALUATION PARODONTALE

Avant de pratiquer lintervention chirurgicale, une tude minutieuse simpose. Il faut sassurer que la partie restante a un support parodontal suffisant.

Ltat parodontal de la partie restante et des dents adjacentes doit tre pris en compte.

Aprs chirurgie, si la portion restante prsente un tat dfavorable, il vaut mieux lextraire, car deux piliers de bonne qualit sont souvent plus srs quune dent rsque lie par une attelle une dent adjacente.

3.1.3. PREMEDICATION

La prmdication nest pas spcifique aux amputations radiculaires. Toute intervention chirurgicale aussi minime soit-elle doit tre aborde avec prudence et bien prpare. Cette phase prparatoire est fonction du terrain

physiologique ou pathologique et des conditions locales du patient.

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Elle peut tre : - anti infectieuse - anti inflammatoire - anti hmorragique - sdative. Ce qui aidera le patient passer la phase de cicatrisation avec un minimum de risques, dinconfort et danxit.(8)

3.2. PHASE CHIRURGICALE La technique chirurgicale doit toujours obir aux trois principes essentiels de la chirurgie parodontale savoir : - liminer les tissus pathologiques qui entretiennent les lsions - liminer les poches gingivales ou parodontales (geste

indispensable pour traiter la maladie parodontale, sans lequel il ny a que stabilisation prcaire de la maladie).

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- recrer une morphologie tissulaire physiologique et fonctionnelle en corrigeant les anomalies anatomiques apparues lors de la maladie.

3.2.1. INSTRUMENTATION

- Une seringue anesthsie et une seringue irriguer - Un contre angle ou une pice main de cabinet - Miroir, sonde, prcelles - Lame de bistouri monte (lame 15 ou 11) - Rugine pour la prioste - Dcolleur mousse - Curettes parodontale droite et gauche - Instruments dtartrer - Pinces hmostatiques - Ecarteurs lambeau - Fraises fissures chirurgicales longues

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- Fraises os - Fraises diamante longues - Syndesmotomes - Elvateurs - Daviers racines ou prmolaires - Pince porte aiguille - Pince gouge - Ciseaux pour les sutures et pour les tissus mous - Fil de suture - Pansement chirurgical - Champs opratoires striles - Gants chirurgicaux - Aspirateur chirurgical - Srum physiologique

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3.2.2. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Les techniques chirurgicales varient en fonction de la dent opre et de la nature de la lsion. Lobjectif tant toujours de sparer la racine amputer du reste de la dent au niveau de la furcation. Il convient demble de faire la part des choses et de diffrencier les techniques verticales des techniques horizontales.

3.2.2.1. Technique verticale (exemple de la technique de WEINE) (37)

Elle est encore appele amputation corono-radiculaire ou hmi section pour les molaires mandibulaires. Elle consiste couper la dent sur toute la hauteur de la couronne et une partie de la racine jusquau niveau de la furcation ; on aboutit ainsi la sparation. Selon WEINE,

Lobjectif majeur est de couper dans le centre direct de la furcation furcation pour ne pas faire dencoches sur les surfaces radiculaires.
(Schma 8)

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Protocole opratoire - Une anesthsie locale et ou loco-rgionale sera effectue. - Lincision du lambeau. Le choix se portera sur un lambeau dpaisseur totale car il permet davoir une vue plus directe sur les lsions osseuses. Ainsi, gencive et prioste seront rclins et il sera possible de faire des retouches osseuses, un dtartrage sous gingival, un curetage profond et une ostoplastie. (Schma 9) - La ralisation de la ou des coupes verticales laide dune fraise fissure longue et effile en carbure de tungstne monte sur pices main. Il faudra aller en profondeur, car une certaine distance spare la couronne de la furcation. Tout ceci sopre sous irrigation permanente. (Schma 10) - Le contrle de la sparation se fera laide dun lvateur. Dans le doute, il convient de vrifier la position de la coupe par un clich radiographique, parce quune utilisation prmature de llvateur pourrait entraner la fracture dun pan coronaire important ou alors fracturer la racine, suivant un angle dfavorable et la restauration sen trouverait complique. Si la prparation est incomplte, les fragments bougent dans le mme sens. Lorsquelle est complte, ils seront mobiliss en sens inverse.

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- La luxation et lextraction de la racine. Il est conseill de mettre une compresse dans lalvole dshabite pour la protger des dbris osseux, damalgame et de tissus pathologiques. - Ladoucissement de la partie conserver de mme que la zone de bifurcation. - Le nettoyage de la rgion - Le repositionnement du lambeau. - La pose des sutures - La mise en place dun pansement chirurgical.

A. Cas des molaires maxillaires

Du fait de la petite taille de la deuxime molaire la technique sera lgrement diffrente. a) La premire molaire

Il se cre souvent une poche entre les deux premires molaires ou une dhiscence de lune de lautre racine vestibulaire. Une

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autre particularit vient du fait que la grosse racine palatine, de par sa courbure vestibulaire, constitue un excellent ancrage elle seule, ou en combinaison avec la racine msiale ou distale. Diagramme de trifurcation des molaires maxillaires Les racines msio-vestibulaire et disto-vestibulaire sont spares par le sillon vestibulaire. (Schma 1111-A) Vue sur la face proximale, la racine msio-vestibulaire occupe les deux tiers de la moiti msiale de la dent. Cependant, vue par les apex, elle occupe le tiers de la trifurcation. Tandis que la racine disto-vestibulaire prend la moiti de lhmi face distale de la dent ou le quart de la totalit de la zone de trifurcation, la racine palatine termine le reste. (Schma 13) Amputation de la racine msio-vestibulaire Le problme le plus important, qui puisse surgir lors de lamputation de cette racine, est de ne pas connatre la largeur vestibulopalatine quelle occupe. (Schma 1111-B) Loprateur peut penser que la racine est trs mince comme elle apparat sur les clichs courants et faire une dcoupe trop proche du ct vestibulaire, laissant ainsi une pointe su niveau de la trifurcation.

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Si lamputation est entreprise pour des raisons parodontales, cette esquille persistera et favorisera la rtention de dbris au niveau de la trifurcation. Ceci annihile lefficacit du traitement. (Schma (Schma 10 Bis)

Du ct vestibulaire, la prsence du sillon vestibulaire dessine correctement la position de la furcation. Ainsi, un tel problme ne se pose pas. La dcoupe commencera au niveau de ce sillon jusqu quelques millimtres du centre de la dent. Puis, une dcoupe msiale se fera en un point situ approximativement la jonction des deux tiers vestibulaires et du tiers palatin. Cette opration se prolonge de quelques millimtres vers le centre de la dent.

La progression en profondeur de la fraise fissure fait se rejoindre les deux dcoupes un niveau qui devrait correspondre lemplacement de la trifurcation. A ce moment nous essaierons de mobiliser le fragment. Sil rsiste, il faut enlever de los du ct vestibulaire, ensuite, avec un lvateur droit, tenter de sparer la racine du reste de la dent.

Lorsque la racine est libre, la partie restante sera finie laide de fraise diamante. La furcation est bien nettoye et polie.

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Amputation de la racine disto-vestibulaire La section vestibulaire est faite comme pour lamputation de la racine msiale. Mais la section distale est ralise au milieu de la face distale vers le centre de la dent, permettant ainsi la sparation et la libration de la racine et respectant le protocole opratoire. (Schma 1111-C) Amputation de la racine palatine Lamputation de la racine palatine est souvent complexe, mme si elle souffre de lsions parodontales trs svre. De plus, la restauration coronaire de deux racines vestibulaires est une opration difficile. Leur conversation nest ralisable quen cas dimpossibilit de recours une autre solution. (Schma 1111-D) Il est toujours ncessaire dlever un lambeau moins que la lsion parodontale ne soit si svre que la poche atteigne lapex de la racine palatine. La largeur considrable de cette racine, sa longueur et son incurvation rendent son avulsion trs difficile. Tout cela ncessite une attention toute particulire pour ne pas avoir luxer les autres racines qui sont plus faibles lors de la manipulation de llevateur pour vrifier la sparation. Avant de tenter la libration, il faut dcouper le tissu osseux sur les faces msiale et distale autour de la racine palatine avec une fraise fissure effile en carbure de tungstne.

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Amputation des racines vestibulaires Dans ce cas une dissociation complte des trois racines simpose, avant denlever sparment les racines vestibulaires. Il nest pas indiqu de tenter dextraire les racines vestibulaires ensemble, car les courbures apicales de ces racines sont orientes lune vers lautre et tout tissu osseux qui persisterait entre elles engendrerait des difficults. Amputation des racines palatine et distovestibulaire A cause de sa taille considrable, la racine mesio-vestibulaire ne sera garde seule que dans la situation extrme suivante : absence de piliers molaires en prsence de piliers antrieurs suffisants pour aider stabiliser cette racine.

b) La deuxime molaire Le recours aux amputations radiculaires de cette dent est moins frquent. Lorsque les deux racines vestibulaires sont fusionnes, cela contre indique lamputation de cette dent, tant donn les difficults chirurgicales, puis prothtiques ventuelles. Cependant, lamputation de lune ou de lautre des racines peut seffectuer pour des raisons dordre parodontal.

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Si les racines vestibulaires sont spares, lamputation est possible. Du fait de sa petite taille par rapport la premire, la section proximale se situera au milieu de la face proximale. La section vestibulaire est toujours guide par la prsence du sillon ce niveau. Le protocole opratoire reste inchang. Lamputation de la racine palatine de ces molaires est trs rare, sinon jamais pratique. Elle est moins aise.

B. Molaires mandibulaires Deux mthodes sont possibles pour pratiquer lamputation de ces dents. (Schma 14) a) Amputation corono-radiculaire Lamputation corono-radiculaire de ces dents consiste habituellement une hmi-section. Du fait de la prsence de deux racines, il faut retirer une moiti et sa couronne, lautre tant laisse en place. La seule difficult est de localiser avec prcision la furcation car il

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nexiste pas de repre prcis sur la face vestibulaire de cette couronne comme pour son antagoniste. Anatomie radiculaire

Les vues vestibulaires et linguale montrent que la premire molaire mandibulaire classique a deux racines spares, de longueur peu prs gale. La msiale est peu plus large dans le sens vestibulolingual et se courbe distalement vers lapex. La racine distale est moins incurve et prsente une obliquit bien dfinie. Les sillons vestibulaires nindiquent pas avec prcision lemplacement de la furcation et par consquent le point o doit tre faite la section vestibulaire. La racine msiale prsente une rsistance leffort, plus grande que la distale. De ce fait, elle peut constituer un meilleur choix lorsque lon a besoin dun appui, et quon hsite entre lamputation de lune ou de lautre racine. Cependant, le facteur cl dune telle dcision doit tre dict par les manuvres endodontiques dans les canaux radiculaires, puisque les deux canaux de la racine msiale sont beaucoup plus difficile largir et obturer que le canal unique de la racine distale.

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Amputation de la racine msiale

Etant donn quon ne dispose daucun repre pour localiser la bifurcation, aprs louverture du lambeau, une section franche sera ralise laide dune fraise. Cette dernire monte sur pice main sera longue et effile. La couronne sera tranche profondment lendroit jug bon, jusquaux trois quarts de la hauteur de la couronne. Alors seulement, un clich radiographique sera pris perpendiculairement au plan de section. Cela permet de voir si la poursuite de la coupe conduit une des racines. Si tel est le cas, il faut corriger la direction de linstrument. Ensuite, poursuivre la progression sans aller jusqu la bifurcation. Un autre clich sera alors pris.

Une fois la sparation complte, on essaie de luxer la dent llevateur. Si elle rsiste, il faut rsquer du tissu osseux sur les faces vestibulaire et linguale jusqu la libration totale de la racine de son alvole.

Aprs extraction de la racine, lalvole est protge, la zone de la bifurcation est adoucie avec une fraise diamante de sorte quil ne reste aucune pointe susceptible dirriter le parodonte. La racine est bien nettoye et les structures poses.

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Amputation de la racine distale Le procd est le mme que pour la racine msiale, mais tant donn la forme conique de cette racine (le plus souvent unique), elle est plus facile luxer. Cependant, les molaires mandibulaires peuvent prsenter une variation anatomique due la prsence de deux racines distales bien distinctes. Dans ce cas un lambeau sera lev aussi bien du ct vestibulaire que lingual. Lorsque cette anomalie existe, mieux vaut amputer la racine msiale et conserver les distales sil sagit de remdier une lsion parodontale. b) Bicuspidation Cest un procd qui consiste sparer les deux racines mandibulaires et nen retirer aucune, transformant ainsi une molaire en deux prmolaires. Les indications de cette thrapeutique correspondent : : - une destruction osseuse svre au niveau de la bifurcation, alors quun excellent support osseux existe sur les autres faces,

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- ou une destruction svre des structures dentaires, au niveau de la zone de bifurcation Pour russir la restauration, il faudrait quun espace important existe entre les racines. Si lespace est minime, il est souhaitable dextraire lune dentre elles. Protocole opratoire Aucun repre ne permet de visualiser avec prcision la bifurcation sur la face vestibulaire.

- Un lambeau est ouvert - Une section franche est ralise jusquau fond lorsque la sparation est complte - Les demi-couronnes et la zone de furcation sont adoucies avec des fraises diamantes - La restauration comportera deux lments spars comprenant chacun un screw-post ou un inlay core et une superstructure qui permettra une hygine approprie.

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La

mthode

verticale

comporte

un

certain

nombre

davantages parmi lesquels : - La vision directe sur la pntration de la fraise, ce qui permet dassurer un emplacement correct.

- La partie occlusale en surplomb, au niveau de la racine restante, peut tre limine afin dviter les forces occlusales post opratoires indsirables.

- La position de chaque section, base sur lanatomie de la bifurcation permet de sectionner la couronne suivant langle dsir.

- Lexcellente visibilit sur la bifurcation aprs lamputation permet le meulage et le modelage qui seraient ncessaire laide dune longue fraise diamante.

- Elle prsente peu de complication post opratoires donc, offre une meilleure scurit.

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3.2.2.2. Technique horizontale La technique horizontale consiste effectuer la sparation dune racine de la dent, au niveau de la couronne par une coupe horizontale ou oblique, sans que la forme de la couronne en soit modifie. Cette technique est rserve pour le retrait dune racine se trouvant sous une attelle. Ce nest pas la mthode de choix dans la plupart des cas, car elle pose un problme chirurgical plus dlicat et, prsente un pronostic plus rserv. En effet, aprs lopration, un hiatus persiste entre la muqueuse et la couronne. Lhygine de cet espace peut savrer difficile. Protocole opratoire - La thrapeutique endodontique prcde toujours la chirurgie - Une anesthsie locale et ou loco-rgionale est effectue - Un lambeau est toujours ncessaire, sauf si la dent souffre dune lsion parodontale aigue. Du fait de la lyse alvolaire, responsable de la lsion, lextraction est alors plus aise. - Dans la mesure o la lsion nest pas parodontosique, la section et lextraction peuvent tre trs difficile, car les tissus de soutien et de recouvrement sont intacts. Dans ce cas lalvolectomie simpose.

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- A laide dune fraise fissure monte sur pice main, on meule la couronne au dessus de la racine amputer. La hauteur de la prparation correspond approximativement la jonction EmailCment. Lemplacement de lobturation canalaire indique le centre de la racine et le meulage seffectue jusqu lapparition de la furcation. (Schma 15) - Au niveau de la section, un levateur est insr et il lui est imprim un lger mouvement de rotation qui indique si la sparation est effective ou non. - La racine est alors dlicatement mobilise llevateur ou au syndesmotome et retire au davier racine. - Un curetage est ralis pour enlever tout le tissu de granulation. Il faut prendre soin de mettre une compresse de gaze strile dans lalvole dshabite. Cette prcaution empche la souillure par des dbris de tartre, damalgame ou de tout autre lment, et facilite ainsi la cicatrisation. - La zone de section est remodele et polie avec des instruments diamants. Cette zone sera bien finie, car elle doit tre traite comme un pont prophylactique assurant la fois une vacuation spontane des dpts et un nettoyage ais.

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Afin damliorer le rapport corono-radiculaire et de favoriser la direction axiale des forces occlusales, il faut procder la rduction de la largeur de la table occlusale au niveau de la partie coronaire correspondant la racine.

3.2.2.3. Amputation radiculaire sur dent vivante

Cette technique est prconise par certains auteurs. Ils soutiennent quaprs amputation vitale, la cicatrisation osseuse se fait de faon plus favorable (KRAMER 1976). Mais selon VERSTEIN (1977), lamputation vitale est une technique haut risque qui sera rserve aux molaires maxillaires.

3.3. PHASE POST OPERATOIRE

Malgr des soins minutieux, des complications peuvent surgir. Il est important de les dpister trs tt afin de pouvoir les juguler temps. Cependant, aprs cicatrisation de la plaie opratoire, une restauration prothtique fixe simpose systmatiquement.

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3.3.1. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE La surveillance post-opratoire consiste en lapplication dun certain nombre de recommandations visant viter des complications ventuelles. 3.3.1.1. Recommandations A la fin de lintervention, des recommandations sont faites au patient. Si lon craint que les instructions verbales soient oublies ou mal comprises, ces dernires peuvent tre crites. Elles consistent essentiellement : - Appliquer des poches de glace toutes les heures pendant dix minutes jusqu la fin de la journe afin de rduire ldme postopratoire. - Faire des bains de bouche froide et les commercer 24 heures aprs la chirurgie. - Se brosser les dents de la faon habituelle, mais faire particulirement attention au niveau de la rgion quon vient doprer.

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- Eviter de prendre des aliments chauds le premier jour aprs lintervention, car ils ont tendance augmenter le saignement. - Ne pas sinquiter de lapparition dune tumfaction. Elle se rsorbe gnralement en quelques jours. Une certaine hausse de temprature est normale et fait partie du processus de gurison. Si elle est trop leve, il faut alors faire appel au cabinet. - Le patient est vu le lendemain de lintervention, et revu huit jours aprs pour dposer le pansement et les sutures. 3.3.1.2. Complications Malgr ces recommandations des complications peuvent apparatre. Elles sont habituellement dorigine mcanique, hmorragique, infectieuse et peuvent tre lorigine de phnomne douloureux plus ou moins intenses. A. Oedme Ldme est d un traumatisme des tissus mous et est souvent proportionnel limportance du dcollement du lambeau. Il dbute 36 48 heures aprs lintervention et peut durer trois ou quatre jours.

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Sa persistance entrane une dchirure de la muqueuse et la rupture des sutures si celles-ci sont trop serres. Pour le prvenir il faut procder : - un dcollement minimum du lambeau - un arrondissement des bords osseux - des incisions et des dcollements nets.

B. Saignement post-opratoire Les saignements doivent aussi retenir lattention du praticien, car ils ont le double inconvnient de : - soulever la zone dadhrence du lambeau - favoriser lapparition dun dme pathologique

C. Hmatome Lhmatome peut survenir suite une rupture des vaisseaux au cours de lintervention. La prvention exige un bilan complet de lhmostase. Il faut savoir que ces hmorragies secondaires ou tardives sont dues un excs dinflammation et probablement des accidents de

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fibrinolyse locale. Elles peuvent survenir quelques heures aprs lopration ou dans les jours qui suivent immdiatement lintervention.

Un traitement prventif lacide aminocaproque peut tre appliqu. On peut aussi utiliser de la thrombase, des ponges hmostatiques ou un pansement compressif.

D. Complications infectieuses

Les complications infectieuses sont rarement lies des causes gnrales. Elles sont plutt dues la septicit buccale. Une surinfection en surface prsente peu de gravit. Cependant, lorsquelle diffuse en profondeur, elle entrane la septicit du caillot et la formation dun abcs conduisant louverture extrieure avec rupture des sutures.

Pour viter cette infection secondaire, il faut :

- supprimer toute septicit de voisinage (tartre, caries, dents infectes, etc) avant lintervention, - laisser une cavit opratoire propre exempte de dbris osseux ou dentinaires,

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- assurer une fermeture hermtique de la plaie Labsence de cicatrisation par premire intention favorise lapparition de fistules dbouchant sur la muqueuse. Il peut sagir dune simple fistule borgne sans gravit comme dun orifice plus important. Dans ce dernier cas il faut redouter la surinfection de la cavit par le trajet fistuleux. La conduite tenir est de rintervenir pour fermer la fistule aprs avoir proprement curet la cavit. 3.3.2. PRONOSTIC Le pronostic des dents ayant subi une rsection radiculaire aprs atteinte inter-radiculaire, lsion parodontale profonde ou complications dordre endodontique dpend de plusieurs facteurs : - Lextension de la destruction tissulaire dans les trois dimensions de la zone de furcation. Dans ce cas toute tentative thrapeutique sur des dents dont latteinte osseuse dpasse la moiti de la hauteur radiculaire risque de se solder par un chec. Si la perte osseuse verticale saccompagne en outre de poche infra-osseuse, le pronostic sera ngatif et ce sera lchec trs court terme.

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- La morphologie de la surface inter-radiculaire et de la forme des racines. Une surface inter-radiculaire large combine le plus souvent des racines divergentes et un septum osseux important est un lment favorable. - La longueur des racines Des racines courtes entranent souvent un pronostic dfavorable. - Les rapports avec le tissu osseux adjacent et le complexe mucogingival. Il est ncessaire de tenir compte de la hauteur osseuse au niveau des dents adjacentes et aussi de limportance de la hauteur de gencive attache. - Les facteurs dus lendodontie et la restauration prothtique Il est admis quune restauration dfectueuse entrane un chec court terme. - Lhygine du patient

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Labsence dhygine dbouche naturellement sur un pronostic dfavorable.

3.3.3. CONSIDERATIONS PROTHETIQUES Toutes les dents ayant subi une amputation radiculaire doivent tre systmatiquement reconstitues, sauf celles faisant dj partie intgrante dun bridge, quon ne veut pas dposer. La squence prothtique constitue un temps essentiel. La survie de la dent ampute dpend beaucoup de sa sant parodontale. La meilleure chance est donne au patient lorsque leffort hyginique se trouve rduit au minimum par la qualit de la conception.

3.3.3.1. Valeur fonctionnelle de lorgane dentaire sauvegard La valeur fonctionnelle de lorgane dentaire sauvegard est le fait de lapprciation clinique et radiologique pr-opratoire, mais aussi post-opratoire. Elle est conditionne par : - ltat parodontal local et gnral

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- ltat de la denture du patient - le systme prothtique qui va rtablir le coefficient masticatoire. Il est rare que la dent condamne puisse tre et demeurer un lment isol. Toutefois, cela peut se voir aprs amputation de la racine palatine dune molaire suprieure. Les points de contact avec les dents voisines sont alors respects et la surface triturante, limite aux lments vestibulaires. Cela permet la dent de ne supporter que les forces en relation avec son implantation radiculaire. En effet, dans tous les cas, il se pose un problme dtude des forces surtout si llment conserv se trouve solidaire dune prothse conjointe pour remplacer la partie de la dent dont lablation ralis un diastme avec les dents voisines. Cette incorporation comme pilier de prothse conjointe donne llment sauvegard la double possibilit de : - soutenir ou devenir pilier accessoire de la prothse conjointe - bnficier surtout des lments de soutien et de contention que lui offre la prothse.

3.3.3.2. Prothse provisoire Avant de procder la pose dune prothse dfinitive, il est ncessaire dinstaller une prothse provisoire dont le but est dassurer le

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rtablissement fonctionnel. Bien ralise, elle permet galement un bon tat gingival et constitue une prfiguration du rsultat final.

Si la dent conserve entre dans la constitution dun bridge, la ou les dent(s) adjacente(s) utilise(s) comme pilier(s) sont incluses dans la prothse pour maintenir les racines mobiles de la dent rsque et les stabiliser.

La prothse provisoire est maintenue tout le temps que dure la cicatrisation. Lpithlialisation des gencives se fait entre huit et dix semaines, ce qui permet par la suite la restauration finale.

Une rvaluation parodontale est faite avant la phase restauratrice dfinitive. Elle consiste : - mesurer la profondeur rsiduelle des poches - vrifier le comblement osseux - examiner le complexe muco-gingival Un remodelage tissulaire peut tre dcid pour recrer un contour ostogingival harmonieux.

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3.3.3.3. Prothse dfinitive Il faut souligner que les dents ayant subi une amputation corono-radiculaire sont difficiles reconstituer, car llimination dune ou de deux racines modifie considrablement la forme de la restauration raliser pour une dent ainsi traite.

Le non respect de la nouvelle forme de la racine, conduit la perte de la dent en dpit dun traitement chirurgical ou endodontique par ailleurs excellent. (37)

Les difficults de ralisation de la prparation finale des dents amputes viennent des diffrentes formes radiculaires. Une attention toute particulire doit tre apporte aux dtails de la prparation coronaire, puisquil existe de nombreux facteurs influenant la forme finale quaura la dent ampute. De ce fait, il est impossible de dcrire une prparation modle . Aprs amputation, le plancher de la chambre pulpaire, trs rsistant la pression, est limin. Les risques de fracture incitent coiffer cette dent et la solidariser aux dents adjacentes. La bicuspidation dune molaire mandibulaire conduit la ralisation de deux coiffes solidarises mnageant une embrasure suffisante.

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- 92 bis -

Si une seule racine est conserve, elle est solidarise aux dents adjacentes. La forme de lintermdiaire prothtique est un lment important de la reconstitution. Le contact punctiforme sur la crte des lments en forme dolive, est recherch (Schma 16). Dans certains cas, une lsion infra-osseuse peut apparatre l o il ny avait pas une lsion de la furcation. Cet chec peut tre attribu :

- lexigut de la zone dente - la mauvaise restauration des contacts occlusaux.

Lamputation dune molaire maxillaire peut se limiter la rsection radiculaire et laisser la portion coronaire intacte. Pour viter les fractures et recrer une meilleure anatomie coronaire et de bonnes relations occlusales ROSENBERG prconise de coiffer la dent. Cette technique prsente toutefois des inconvnients :

- difficult liminer la plaque dans la zone de furcation - nocivit des forces occlusales qui sexercent sur la portion coronaire en extension.

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Il est prfrable de pratiquer lamputation corono-radiculaire dune des racines vestibulaires suivie de la ralisation dune coiffe solidarise la dent adjacente. Le succs du traitement dpend de la comprhension la fois par le parodontiste et le prothsiste, des complexits de la reconstitution dune dent ampute. Il est donc vident que les traitements parodontal et prothtique de ces dents ncessitent une coopration troite et une coordination des plans de traitements entre les diffrentes spcialits impliques.

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CONCLUSION

Lamputation corono-radiculaire ou son driv, la sparation corono-radiculaire, est une technique de chirurgie conservatrice qui, mieux connue, pourrait tre davantage utilise.

Cette technique offre des solutions incontestables, sous rserve den poser correctement les indications et de respecter le plan de traitement, qui est bas sur des donnes cliniques et radiologiques prcise. Une prudence toute particulire est recommande dans lvaluation de la sant parodontale, pour viter les troubles postprothtiques.

Lintrt de cette technique nest plus dmontrer. Elle permet dune part des molaires juges perdues de demeurer en bon tat encore plusieurs annes sur larcade, dautre part elle vite le port dune prothse amovible. Cette dernire offre moins de satisfaction aussi bien sur le plan pratique que psychologique.

Par ailleurs, le public est de plus en plus conscient de limportance de la chirurgie dentaire et nos patients, en particulier, prfrent conserver leurs dents. Ils sont conscients de la valeur de chaque dent et considrent cette dernire comme faisant partie de leur appareil masticatoire.

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Cette

tude

montre

quune

dent

atteinte

nest

pas

condamne priori. Notons, cependant, quun grand nombre de praticiens ne sadonne pas cette technique, prfrant lavulsion pure et simple, sans tenir compte de ses apports tant sur le plan parodontal que prothtique.

La pratique de lamputation radiculaire pour conserver des dents prcaires a aid considrablement procurer des piliers de prothse conjointe.

Le rle majeur du chirurgien dentiste est de conserver et de restaurer la denture. De plus, la chirurgie dentaire est une des branches de lart de gurir. Plus elle est conservatrice, mieux elle magnifiera ses lettres de noblesse.

Gardons toujours lesprit quune extraction est la dernire solution. Tel est le compromis que permet la rsection radiculaire.

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SERMENT DU CHIRURGIEN DENTISTE


**********************

<< En prsence des Matres de cette Ecole,

de mes chers

condisciples, je promets et je jure dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de ma profession.

Je donnerai mes soins gratuits lindigent, dans lintrt de la sant Publique, sans oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine et envers la Communaut.

Je ne dvoilerai personne les secrets qui me seront confis par le patient ou dont jaurai connaissance.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Matres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement.

Que les hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses.

Que je sois mprise de mes confrres si jy manque. >>

VU LE PRESIDENT DU JURY

VU LE DOYEN

VU ET PERMIS DIMPRIMER LE RECTEUR DE LUNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

TINDING (Suzanne).

Lamputation coronoradiculaire : Indications

Technique Intrts./ par Suzanne TINDING, - [s.l.] : [s.n.] , 1990 [X -] nbre de f. : ill. : 29,7 cm [Thse de Chir. Dent.. : DAKAR : 1990] N 42.63.90.11

Rubrique de classement : ODONTOLOGIE CHIRURGICALE

N 42.63.90.11

Mots cls : - Amputation dentaire - Lsions prodontales - Echecs endodontiques - Prothse conjointe TINDING (Suzanne). Lamputation coronoradiculaire : Indications Technique Intrts./ (Thse Chir. Dent. : DAKAR : 1990. N 42.63.90.11) Vouloir garder une dent tout prix sur larcade ? Non, loin sen faut. Mais aprs valuation clinique et radiologique du traitement endodontique et des structures de soutien de la dent, le praticien dispose dun moyen de conservation dune partie de celle-ci, grce la technique damputation corono-radiculaire. Cette technique chirurgicale, bien mene, offre au patient des possibilits de rhabilitation prothtique lui permettant dviter le port dun appareil amovible ou la perte de sa dent. Fort de ce constat, nous avons initi ce travail dont lobjectif est de mettre en exergue les indications et lintrt de cette technique. Pour ce faire, notre stratgie a consist faire dans un premier temps un rappel sur lanatomie et la physiologie du parodonte avant de passer en revue les indications et contre indications de cette technique chirurgicale.

Me SH : - Root amputation and tooth hemisection - Periodontal lesion - Endodontic lesion - Fixed dental prothesis JURY : Prsidents : M. le Professeur Franois DIENG M. le Professeur Pape TOURE Mme le Professeur Rene NDIAYE M. le Professeur Mamadou BADIANE, Matre de Confrence Agrg

Directeur de Thse : Docteur Boubacar DIALLO

Adresse de lAuteur : Rue 7 x corniche B.P. 3738 DAKAR (SENEGAL)