RECUENTO ANATMICO Y FISIOLGICO DEL APARATO REPRODUCTOR

Dr. O. Rigol

Es imprescindible recordar la anatoma y fisiologa del aparato reproductor en sus aspectos bsicos para poder interpretar adecuadamente los procesos y alteraciones que se presentan en la prctica diaria. No debemos olvidar que la mayora de las mujeres que debe atender un mdico de la familia o un gineclogo son normales, sobre todo las gestantes, y que muchas veces el conocimiento preciso de la anatoma y fisiologa permite interpretar adecuadamente fenmenos normales o variaciones de la normalidad que slo requerirn de una explicacin correcta a la paciente y as se evitan diagnsticos errneos y conductas inadecuadas con la utilizacin de tcnicas invasivas y tratamientos injustificados que nos pueden llevar a una iatrogenia, tanto fsica como mental. Son ejemplos de estos fenmenos muy sencillos el dolor producido por la ovulacin, o un trastorno menstrual nico, aislado, en una mujer bien reglada, la simple espera de 2 3 semanas para tomar una decisin en una mujer con un atraso menstrual ante un posible embarazo deseado o la confusin diagnstica por la mala interpretacin de las caractersticas del contenido vaginal normal con sus variaciones cclicas, como la mucorrea que acompaa a veces la etapa ovulatoria.

RECUENTO ANATMICO
El aparato reproductor se divide para su estudio en 3 partes, que son: los genitales externos, los internos y las mamas.

GENITALES EXTERNOS VULVA Y VAGINA

La parte visible en el exterior, por la simple observacin, conocida como la vulva, se extiende desde el pubis hasta el perineo y est formada por: el monte de Venus, los labios mayores y menores, el cltoris, el vestbulo con el orificio uretral y el orificio vaginal, que en el caso de las vrgenes es llamado orificio del himen y

termina en el centro del perineo (fig. 2.1). por delante del ano. Estn presentes tambin los orificios de las glndulas de Skene (parauretrales) y de Bartholin. La vulva como tal es una abertura en el centro de la regin perineal, que se encuentra recubierta de vellos sobre todo por delante, en la zona del monte de Venus, con un vello pbico grueso que habitualmente se extiende hacia los labios mayores, repliegues laterales o rodetes gruesos de piel con abundante tejido celuloadiposo que se unen por detrs en la horquilla vulvar. Por dentro de los labios mayores y paralelos a ellos se encuentran los labios menores o ninfas, que son unos repliegues cutneos delgados, sin grasa en su interior; stos se continan hacia delante para unirse y cerrar en un capuchn al cltoris (prepucio). El cltoris es el rgano erctil de la mujer y tiene una estructura cavernosa similar a la del pene. Por detrs del cltoris con su capuchn y enmarcado por los labios menores se encuentra el orificio externo de la uretra y por detrs de ste, el introito vaginal. El introito puede estar parcialmente ocluido en las vrgenes, sobre todo en nias y adolescentes, por la membrana conocida como himen, con orificios de forma y disposicin variables y del cual quedan restos despus del inicio de las relaciones sexuales y los partos (carnculas mirtiformes). Los labios menores tambin se unen por detrs, aunque es frecuente que no se identifiquen muy claramente en su parte posterior, en la llamada comisura posterior en el centro del perineo que separa la vulva del ano. En las mrgenes laterales del orificio vaginal y por dentro de los labios menores, se encuentran a cada lado los orificios de excrecin de las glndulas de Bartholin o vestibulares, cuya funcin es la lubricacin de los genitales durante el coito. Tambin a ambos lados del orificio externo de la uretra se hallan los orificios de excrecin de las glndulas parauretrales o de Skene.
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Fig. 2.1. Vulva. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, Tomo II, 1982.

Aunque no son visibles al exterior, debemos recordar que las estructuras cavernosas del cltoris tienen unas extensiones o prolongaciones hacia atrs llamadas bulbos vestibulares que cumplen una funcin erctil y de excitacin durante las relaciones sexuales. La vagina es un rgano tubular, aplanado en sentido anteroposterior en condiciones normales, que presenta una cavidad virtual. La pared anterior es ms corta, de unos 6 a 8 cm y la posterior ms larga, de unos 8 a 10 cm. El dimetro de la vagina es de 3 a 4 cm, lo que se evidencia cuando se distiende con un espculo; durante el parto sufre una distensin que puede aumentar su dimetro hasta 10 a 12 cm para permitir el paso del feto. Se contina con la vulva a nivel del introito u orificio vaginal en su extremidad inferior. En su lmite superior se inserta en el cuello uterino y adopta la forma de una cpula que divide al cuello uterino en 3 partes: la porcin intravaginal pro4

piamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal o zona de insercin de la cpula o bveda y la supravaginal.

MAMAS
Las mamas se encuentran en la cara anterior del trax y estn formadas por glndulas de secrecin externa, rodeadas de tejido adiposo y recubiertas por la piel; se extienden predominantemente entre la tercera y la sexta costillas y entre la lnea axilar anterior y la paraesternal o la lnea media en las muy voluminosas. En la mayora de las mujeres existe una ligera asimetra entre las 2 mamas y su volumen o tamao varan de acuerdo con la constitucin fsica o biotipo, y sufre variaciones a lo largo de la vida de la mujer, los embarazos y muchas veces cambios en el estado nutricional. Cada mama tiene de 10 a 20 lbulos, que a su vez estn constituidos por lobulillos que se encuentran se-

parados por una armazn conjuntiva. Los lbulos vierten su contenido a travs de un conducto excretor galactforo que presenta una dilatacin o seno antes de desembocar en el pezn por un orificio o poro. Estn irrigadas por las arterias mamarias internas, intercostales y mamarias externas (ramas de la axilar). La red venosa de la mama con frecuencia se observa superficialmente, sobre todo durante la lactancia, y los vasos linfticos drenan hacia los ganglios axilares que en el cncer de mama son asiento frecuente de metstasis. Estn inervadas por ramas de los nervios intercostales y ramas torcicas del plexo braquial. La mama descansa sobre los msculos pectorales y parte del serrato, separados por fascias conjuntivas. La zona ms prominente de la mama es el pezn, donde desembocan los conductos galactforos que se rodean de fibras musculares y tejido conjuntivo, sobre

las cuales acta la oxitocina. Est rodeado por una areola o zona de piel ms oscura, con prominencias, llamadas glndulas de Morgagni (glndulas sebceas), que en el embarazo aumentan de volumen y son denominadas tubrculos de Montgomery. La coloracin del pezn y la areola aumenta mucho ms en la gestacin.

GENITALES INTERNOS
Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que constituye la parte inferior de la pelvis, formada por los huesos coxales y el sacro. El lmite superior de la pelvis menor sigue el borde superior del pubis, la lnea innominada del coxal y el borde superior de la primera vrtebra sacra. El lmite inferior llamado suelo pelviano est constituido por 3 planos musculares, de los cuales el ms importante es el plano profundo. Dentro de la pelvis menor encontramos los genitales internos: ovarios, trompas y tero (fig. 2.2). Excepto los ovarios (nicos rganos no recubiertos por el peri-

Fig. 2.2. Contenido pelviano visto desde arriba y atrs. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.3. Plano superficial del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.

toneo), tanto los genitales internos como los dems rganos pelvianos estn recubiertos por el peritoneo. Los genitales internos se relacionan con la vejiga por delante, con los urteres lateralmente y con el rectosigmoide por detrs.

OVARIO
rgano par y simtrico situado en la pelvis menor, en la llamada foseta ovrica, limitada por detrs por los vasos ilacos internos; por delante, por el ligamento infundibulopelviano, y por encima por la lnea in6

nominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del tero, al cual est unido por el ligamento uterovrico, y lateralmente unido al ligamento ancho por el mesovario, que se contina con el ligamento infundibulopelviano al llegar a la pared pelviana (fig. 2.3). El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un dimetro longitudinal mayor que 3 a 5 cm, uno transversal de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm. Estos dimetros son menores en la nia, aumentan en la pubertad y en la edad adulta, y disminuyen en la menopausia.

TROMPA
rgano par que se encuentra en ambos lados del tero, con el que se comunica al nivel del cuerno uterino y que se extiende lateralmente hasta el ovario, cerca del cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y forma de tuba o trompeta. Se divide en 4 porciones: intersticial (a travs de la pared uterina), stmica (a la salida del tero), ampular (intermedia y la ms extensa) y fmbrica o pabelln (lengetas del extremo libre abdominal). El dimetro de la luz tubaria es de 1 mm en la porcin intersticial, algo ms en la stmica y de 4 mm en la ampular. El perineo, que constituye el ligamento ancho se divide en 3 aletas: la anterior, por delante del ligamento redondo, la media, entre ste y la trompa, y la posterior, entre la trompa y el ovario (fig. 2.4).

TERO
rgano nico, situado en el centro de la pelvis y fijado a la pelvis sea por los ligamentos laterales o de

Mackenrodt como elementos fundamentales, y secundariamente por los ligamentos uterosacros por detrs, y en un menor grado, por fibras que lo unen a la vejiga y al pubis por delante (ligamento uterovesicopubiano). Los ligamentos redondos que sirven como elemento de orientacin salen de un punto cercano al cuerno uterino, penetran en el conducto inguinal y llegan a los labios mayores, donde se fijan. El tero est separado del pubis por la vejiga y la cavidad abdominal por delante, y de la excavacin sacra por el rectosigmoide, y a veces por algunas asas iliales, por detrs. Tiene forma de pera invertida, aplanada en sentido anteroposterior y se divide para su estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello. La porcin superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de dimetro longitudinal, presenta una cavidad triangular issceles de base superior, cuyos ngulos coinciden con el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y con una capacidad de 4 a 6 mL, la que puede aumentar en las mujeres multparas.

Fig. 2.4. Planos medio y profundo del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.

La porcin inferior o cuello, de 3 cm de largo con un conducto de 3 a 5 mm de dimetro, tiene un lmite superior (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad uterina, y otro inferior (orificio externo) que lo comunica con la vagina. Existe una zona de transicin entre el cuello y el cuerpo, algo por encima del orificio cervical interno, denominada istmo del tero, que tiene gran importancia en la gestacin y el parto, ya que da lugar al llamado segmento inferior. La cpula vaginal o lmite superior de la vagina se une al cuello por debajo de los ligamentos que se fijan en la regin stmica, dejan por debajo una porcin vaginal del cuello, llamada tambin exocrvix, visible en el examen con espculo o valvas, detalle de extraordinaria importancia en el diagnstico y el tratamiento de las afecciones del cuello, sobre todo del cncer.

PLANO PROFUNDO

SUELO PELVIANO
Para completar el conocimiento bsico de la anatoma relacionada con el aparato genital es importante recordar la constitucin del llamado suelo pelviano, cerrado por estructuras musculoaponeurticas, que dejan paso a las porciones terminales de los tractos urogenital y digestivo, constituido por 3 planos: superficial, medio y profundo.
PLANO SUPERFICIAL

Se encuentra formado por el msculo elevador del ano o diafragma pelviano principal (fig. 2.4). Est compuesto por 3 haces musculares a cada lado: el primero y ms externo, que va desde el rafe anococcgeo y el cccix, se abre en abanico hacia delante y afuera hasta insertarse en la tuberosidad isquitica (haz isquiococcgeo); el segundo que se dirige hacia el arco tendinoso que se forma de la fascia del msculo obturador (haz ileococcgeo), y el ltimo, que va hacia delante, hacia el pubis (haz pubococcgeo), cuyos fascculos ms internos son a veces puborrectales. Presenta la forma de un embudo mirado desde arriba, y en su parte anterior, en la lnea media, queda una abertura, el hiato urogenital, atravesado por la vagina y la uretra, y ocluido parcialmente por el diafragma urogenital. Como recordatorio de la irrigacin y la inervacin de los genitales internos, se presentan las figuras de la 2.5 a 2.9.

RECUENTO FISIOLGICO
La fisiologa de la maduracin sexual se comporta como un proceso gradual, dependiente de la maduracin progresiva del sistema nervioso central en el transito de la niez a la adultez de la mujer. La corteza cerebral, el hipotlamo y la adenohipfisis intervienen en la regulacin neuroendocrina del ciclo sexual en la mujer (fig. 2.10). En el hipotlamo se acumulan progresivamente sustancias que se comportan como trasmisores adrenrgicos y colinrgicos que viajan a travs de los trayectos nerviosos hacia el hipotlamo posterior, en la regin del ncleo arcuato, relacionado con la produccin de factores u hormonas de liberacin (GnRH). Cuando la acumulacin de estas sustancias alcanza un determinado lmite, variable de una mujer a otra, se produce la estimulacin sobre la hipfisis, la cual actuar sobre el ovario a travs de las gonadotropinas, para estimular la produccin de las hormonas ovricas, las que a su vez actuarn sobre los distintos efectores que forman parte del aparato reproductor, todo lo cual dar lugar a los cambios puberales y a la menarqua.

Est constituido por 3 pares de msculos que forman un tringulo a cada lado de la vulva, y son: 1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta el rafe o centro tendinoso del perineo. 2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta la tuberosidad isquitica. 3. Transverso superficial del perineo: va desde la tuberosidad isquitica hasta el rafe tendinoso del perineo. Existe un cuarto msculo, el esfnter externo del ano, que va desde el rafe tendinoso del perineo hacia atrs, rodeando el ano, hasta fijarse en el cccix.
PLANO MEDIO

Est constituido por el msculo transverso profundo del perineo con disposicin similar al superficial, que se prolonga hacia delante en forma de un diafragma fibroso que se inserta en las ramas isquiopubianas, por encima de los msculos isquiocavernosos. Tambin se llama fascia urogenital o diafragma urogenital, recubre la uretra, y constituye su esfnter estriado (fig. 2.4).

CICLO MENSTRUAL: EJE SNCHIPOTLAMO-HIPFISIS-OVARIO Y SU INTERACCIN HORMONAL

Partiendo del inicio de la menstruacin y por la accin de los factores de liberacin mencionados que influyen sobre la hipfisis, esta acta sobre el ovario por medio de la hormona foliculoestimulante (HFE o

Fig. 2.5. Irrigacin de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.6. Drenaje linftico de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.

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Fig. 2.7. Disposicin anatmica de los msculos y de las fascias de la pelvis. Tomado de FH Netter, op. cit.

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Fig. 2.8. Irrigacin de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.9. Inervacin de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.

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Fig. 2.10. Mecanismo de control hipotlamo-hipfisis y su efecto sobre la funcin ovrica. a) impulsos sensitivos; b) visuales; c) olfatorios; d) auditivos; e) tctiles; f) rea de estimulacin; g) inhibiciones; h) ncleos amigdalinos; i) hipotlamo; j) va de la estra semicircular; k) eminencia media; l) sistema portahipofisario; m) hipfisis anterior; n) curva corta, inhibicin de LH y FSH; ) serotonina; o) retina; p) curva larga, inhibicin de esteroides, estrgenos y andrgenos; q) esteroides ovricos. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1994.

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FSH), que como expresa su nombre, estimula el crecimiento y desarrollo de varios folculos y la produccin estrognica de stos, que ir en aumento progresivo. Cuando el tenor de estrgenos y de hormona foliculoestimulante en sangre rebasa determinado lmite, se produce por retroalimentacin la accin sobre el hipotlamo de estimulacin de la liberacin de hormona luteinizante e inhibicin de la foliculoestimulante. Estas 2 hormonas participan conjuntamente en el mecanismo de la ruptura folicular y puesta ovular (ovulacin), que ocurre 14 das antes de la prxima menstruacin (en ciclos de 28 das). En la ruptura folicular influyen la disminucin del riego sanguneo en la zona ms superficial del folculo, junto con la vasoconstriccin producida por las prostaglandinas, para formar el estigma, a travs del cual se produce la ovulacin (fig. 2.11). La hormona luteinizante estimula la transformacin lutenica del folculo, desde antes de romperse y ms intensamente despus de roto, para convertirlo en cuerpo amarillo, el cual produce progesterona y estrgenos. Estas 2 hormonas inhibirn por retroalimentacin el hipotlamo posterior para frenar la liberacin de las gonadotropinas foliculoestimulante y luteinizante. En esta inhibicin participan, por otra va, las propias gonadotropinas, por lo que la accin luteinizante y la funcin del cuerpo amarillo declinarn hasta llegar por disminucin progresiva a la deprivacin hormonal estrgenos-progesterona, que desencadena el mecanismo complejo de la menstruacin y estimula la secrecin de hormona foliculoestimulante, que iniciar el crecimiento de los nuevos folculos para el ciclo siguiente o consecutivo.

CICLO OVRICO
La GnRH ( gonadotropin releasing hormon o factor de liberacin de gonadotropinas) es secretada en forma intermitente y en un rango crtico. El cambio de la frecuencia de la intermitencia influye en la secrecin de FSH y LH a la circulacin. La infusin continua de GnRH suspende su liberacin. Los anlogos de GnRH pueden ser usados para disminuir la formacin de gonadotropinas cclicas llegada la madurez sexual. En el ovario se producen cambios fundamentales que inician la funcin germinativa (produccin de vulos) y todos los cambios fisiolgicos que caracterizan el ciclo bifsico o normal. Por la estimulacin de la hormona hipofisaria gonadotropa foliculoestimulante, comenzarn a crecer y desarrollarse varios folculos en el ovario, y uno de ellos llegar a la etapa de madurez o folculo de De Graaf, el cual contiene un vulo listo

para ser liberado y posiblemente fecundado (fig. 2.11). Para llegar a este estadio, previamente el folculo atravesar las etapas de primario, secundario y terciario. De inicio, las ovogonias, que constituyen los folculos primordiales, aumentan de tamao y se rodean de varias hileras concntricas de clulas epiteliales cuboideas de pequeo tamao, con poco citoplasma y ncleo, que reciben el nombre de capa granulosa. Por fuera de esta capa est dispuesto en forma concntrica el tejido conjuntivo, denominado teca, y queda constituido as el folculo primario. Al iniciarse la maduracin, las clulas epiteliales planas se transforman en cilndricas, sus dimensiones aumentan, y por segmentacin y mitosis se originan varias capas superpuestas, y se forma as el folculo secundario. Este folculo emigra hacia la superficie del ovario y como consecuencia de un proceso de secrecin se origina una cavidad llena de lquido a expensas de las capas foliculares internas. Dentro de esta cavidad hay clulas que circundan el vulo y forman una prominencia (cmulo ovgero) cuyas dimensiones aumentan progresivamente; de este modo, el folculo primitivo se transforma en secundario y finalmente en terciario y al mismo tiempo se aproxima a la superficie del ovario. El vulo contenido en el folculo se abre paso al exterior al producirse la ruptura folicular (ovulacin o puesta ovular). Se invoca en este hecho la accin conjunta de FSH y LH con la participacin de la prostaglandina, colagenasa y plasmina en la puesta ovular. Al producirse la expulsin del vulo, la membrana granulosa se pliega y en el interior de la cavidad folicular tiene lugar una hemorragia. Comienza en este momento la formacin del cuerpo amarillo. El cuerpo amarillo se convierte en una glndula de secrecin interna tpica, productora de progesterona y en menor cantidad de estrgenos. Tendr una actividad funcional de 8 a 10 das, si el vulo no es fecundado, y decrecer paulatinamente en su secrecin hasta desaparecer. Despus se producir la degeneracin grasosa de las clulas lutenicas y la proliferacin del tejido conjuntivo con transformacin hialina y como resultado se formar el llamado cuerpo blanco o albicans. El ciclo ovrico comprende la maduracin de un folculo primordial y la constitucin del cuerpo amarillo. Su duracin es de 4 semanas y la ovulacin marca su divisin en 2 perodos: el primero, fase folicular o estrognica, de 14 das de duracin, y el segundo, posovulatorio o fase lutenica, de 14 das de duracin en el cliclo de 28 das.

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Fig. 2.11. Ciclo menstrual o genital: hipotlamo-hipfisis, ciclo ovrico, endometrial o uterino. Tomado de FH Netter, op. cit.

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CICLO UTERINO Y MECANISMO NTIMO DE LA MENSTRUACIN

Simultneamente con los cambios que ocurren durante el ciclo ovrico, se producen otros en el tero, especialmente en el endometrio. Este ltimo consta microscpicamente de 2 capas: basal y funcional. La capa basal, constituida por estroma, glndulas y vasos, est en conexin directa con el miometrio e insinuada entre los haces musculares, forma los fondos de sacos glandulares, y sus glndulas son cilndricas. El estroma interglandular est constituido por fibrillas conjuntivas dispuestas en mallas estrechas, clulas fusiformes y vasos. En cada menstruacin se elimina la capa funcional y no as la basal, que por estmulo estrognico prolifera para reconstruir la capa funcional, que es donde se realizan las modificaciones peridicas que caracterizan el ciclo (fig. 2.11). La capa funcional crece rpidamente al iniciarse la secrecin estrognica en el ovario. Los niveles circulantes de estradiol producen la cicatrizacin de la superficie cruenta que qued despus de la descamacin endometrial, y llega a exceder despus en 3 5 veces el espesor de la capa basal, tiene un estroma ms esponjoso y sus glndulas, de direccin vertical, se van haciendo ms altas, muestran abundantes mitosis en su epitelio con ncleos oscuros y proliferan el estroma y los vasos. El crecimiento del estroma se retrasa en relacin con el de las glndulas y los vasos, por lo que las glndulas comienzan a plegarse y adquieren una disposicin en encaje y los vasos una disposicin en espiral. El estroma crece como 1, las glndulas como 2 y los vasos como 3. Esta etapa, que dura 14 das, coincide con la etapa del crecimiento del folculo ovrico y se denomina fase de proliferacin o estrognica. Al producirse la ovulacin en el endometrio se inician transformaciones secretoras, las glndulas se dilatan por el producto de su secrecin y se hacen tortuosas, el estroma es ms laxo y edematoso, en los ncleos cesan las mitosis y las glndulas se pliegan an ms; aparecen vacuolas en sus clulas, los ncleos se hacen basales y presentan aspecto de seudoestratificacin del epitelio glandular. En esta fase de secrecin o progesternica se nota la presencia de glucgeno y grasas en las glndulas y se sintetizan prostaglandinas en el endometrio. Si no ocurre la fecundacin y la implantacin del huevo en el endometrio, que por el estmulo de la gonadotropina corinica mantendra el cuerpo amarillo cclico y lo transformara en gravdico, se producir al final de este ciclo la deprivacin hormonal que desen16

cadena el mecanismo complejo de la menstruacin. Primero se encogen las clulas endometriales, se producen progresivamente adelgazamiento endometrial y autlisis celular, con liberacin de prostaglandinas y la consiguiente vasoconstriccin arteriolar y disminucin de su calibre que producen focos de isquemia, necrosis y descamacin. La prdida de lquido del estroma aplana o reduce an ms el endometrio, agrava la estasis sangunea y provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente, ocurre la vasoconstriccin de las arterias espirales en su origen y en el miometrio, la que cesa transitoriamente y se produce el sangramiento menstrual que, junto con la descamacin endometrial, constituye la prdida cclica llamada menstruacin. El endometrio secretor puede alimentar al cigoto temprano en la etapa de mrula desde 2 a 3 das despus de la fecundacin. ste crece en este ambiente durante unos 6 das por un procedimiento simple de difusin y luego comienza la placentacin e implantacin en el endometrio aprovechando la rica vascularizacin periglandular.

HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES
Al analizar y explicar los fenmenos del ciclo sexual en la mujer, hay que tener en cuenta la glndula suprarrenal y sus secreciones, no slo en lo referente a sus hormonas especficas de destino metablico y su participacin en las reacciones de estrs (alarma y adaptacin), sino tambin en la elaboracin de hormonas sexuales que refuerzan la funcin generativa y que est asignada a la zona sexual o zona X (fuchinfila). Es probable que la principal accin de estas hormonas se produzca en el embarazo como protectora o sustitutiva a veces de la funcin ltea. La LH hipofisaria ejerce el control sobre esta zona suprarrenal.

HORMONAS DEL OVARIO

Los estrgenos, la progesterona, los andrgenos, la relaxina, los sexgenos y la inhibina son las hormonas del ovario conocidas hasta el momento. Nos referiremos a la funciones de los estrgenos y de la progesterona como principales productos de la secrecin ovrica. 1. Estrgenos (funciones): a) Estimulan el crecimiento del aparato genital femenino en todas sus partes. b) Estimulan el crecimiento de la glndula mamaria, en especial el desarrollo de los conductos galactforos. c) Inhiben la lnea de crecimiento seo lineal y aceleran el cierre epifisario. d) Producen la retencin moderada de cloruro de sodio y agua.

e) Son responsables del depsito de grasa en las caderas y los glteos, y determinan el contorno femenino. f) Ayudan al crecimiento del vello axilar y pubiano. g) Ejercen accin estimulante o supresora del hipotlamo y la liberacin de hormonas gonadotrpicas, segn se encuentren en pequeas o grandes cantidades en el organismo. h) Mantienen la acidez del medio vaginal. i) Favorecen la produccin y la filancia del moco cervical. j) Aumentan la sensibilidad del ovario a la accin de la LH. 2. Progesterona (funciones): a) Acta sobre los tejidos y los rganos previamente influidos en su crecimiento por los estrgenos. b) Sobre la vagina: disminuye el nmero de clulas superficiales y las agrupa. c) Sobre el endocrvix: inhibe la accin estrognica, por lo cual el moco se hace ms denso o compacto. d) Sobre el endometrio: estimula la diferenciacin de las clulas del estroma y es responsable de la tortuosidad de las glndulas. Favorece la acumulacin de glucgeno en las clulas y luces glandulares; es responsable de la fase secretora del endometrio. Induce la formacin de la decidua en el embarazo. e) Sobre el miometrio: se opone a la hipercontractilidad provocada por los estrgenos; tiene accin relajante de la musculatura uterina. f) Sobre el ovario: modifica su funcin al inhibir la ovulacin y restringir el desarrollo folicular. g) Sobre las mamas: favorece el desarrollo alveolar al actuar sobre los acinis glandulares. h) Por su accin termorreguladora, es responsable de la elevacin de la temperatura de 0,8 a 1 C despus de la ovulacin y al inicio del embarazo.

CICLO VAGINAL
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la maduracin y la descamacin del epitelio vaginal y exocervical, por lo que durante la fase proliferativa aumentan progresivamente la descamacin epitelial, la acidez vaginal, la cantidad de clulas maduras de la capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se evidencia por el estudio cclico del contenido vaginal y puede representarse por las llamadas curvas de cornificacin o de tanto por ciento de clulas superficiales, cariopicnticas y por el ndice acidfilo. Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal en la primera fase del ciclo, las clulas se ven dispersas y aisladas, el nmero de leucocitos es reducido y el extendido vaginal limpio. En la segunda fase del ciclo, las clulas desprendidas se agrupan y constituyen verdaderos grumos, adoptan formas especiales, plegadas o en forma de barquitos, disminuye algo la descamacin, aumentan los leucocitos y predominan las clulas de tipo intermedio; el extendido se ve sucio, sobre todo en la fase premenstrual y disminuyen el ndice cariopicntico y el acidfilo.

RESPUESTA SEXUAL HUMANA

La respuesta sexual humana normal es la satisfaccin mutua del hombre y la mujer: cuando existe una buena adecuacin sexual. La respuesta sexual humana anormal es el infortunio de la pareja inadaptada debido a una mala adecuacin sexual. En todas las edades y en todo el mundo, las actitudes frente al sexo se han modificado como consecuencia de los cambios estructurales, sociales y culturales. Existen factores determinantes en la respuesta sexual humana heterosexual, como son: 1. Estructuras genitales normales o por lo menos adecuadas. 2. Estimulacin hormonal suficiente de los genitales. 3. Integridad funcional de las regiones del SNC que intervienen. 4. Ambiente psicolgico que conduzca a la respuesta sexual. Toda respuesta sexual adecuada necesita de un ambiente propicio y de una preparacin psicolgica, y no depende por completo de la funcin endocrina.

CICLO CERVICAL
Los cambios que ocurren en el endocrvix son paralelos a los cambios de las caractersticas del moco cervical, el que es ms abundante, fluido y filante (6 a 10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si lo extendemos en una lmina y lo dejamos secar, cristaliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurre a expensas del influjo de los estrgenos. En la segunda fase del ciclo disminuye rpidamente la filancia, la fluidez, la cristalizacin y la penetrabilidad del moco cervical, al inhibir la progesterona la accin de los estrgenos sobre dicho moco.

CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL

Existe un ciclo en la respuesta sexual humana caracterizado por: 1. Fase de excitacin o de estmulo.
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2. Fase de meseta. 3. Fase de orgasmo. 4. Fase de resolucin. La primera fase puede variar desde algunos minutos hasta varias horas, segn la continuidad y la intensidad de la estimulacin. La segunda fase dura menos que la primera y durante ella el estmulo se mantiene o aumenta. La tercera fase puede durar en el hombre, de 3 a 12 seg. La cuarta y ltima fase es proporcional al tiempo de duracin de la primera. Si la fase de excitacin termina en la fase de meseta, sin alivio orgsmico, se mantendr una congestin persistente, lo que unido a las tensiones sexuales no aliviadas constituir una experiencia frustrante. En la mujer las mamas cambian de acuerdo con las distintas fases del ciclo: ereccin de los pezones, tumescencia de las arolas, aumento de tamao de las mamas, aumento de la vasocongestin y posible aparicin de una erupcin morbiliforme en la etapa avanzada de la meseta. En la resolucin recuperan su volumen normal, inversamente a la fase de excitacin. El cltoris y el introito vaginal son las zonas ms ergenas y las reas ms excitables de los genitales femeninos, aumentan de tamao a medida que crece la tensin sexual. Son los ltimos en disminuir de tamao durante la detumescencia de la fase de resolucin. Los labios mayores se comportan de distinto modo en una multpara que en una nulpara. En esta ltima se adelgazan externamente y se aplastan hacia arriba y atrs contra el perineo, a medida que progresa la fase de excitacin y contina el ciclo. En la multpara aumentan de tamao 2 3 veces y cuelgan como los pliegues de una pesada cortina, continan desplazndose lateralmente en el momento de la meseta y favorecen el contacto, ya que amplan el orificio. Los labios menores aumentan 2 3 veces de grosor durante la fase de excitacin. En la meseta aparece un cambio marcado de la coloracin normal (color rojo en la nulpara y rojo purpreo en la multpara), lo cual se conoce como piel sexual y seala que es inminente la fase de orgasmo. En la fase de resolucin se produce la inversin completa de las modificaciones aparecidas al inicio. Las glndulas de Bartholin secretan una sustancia mucoide, fluida, transparente, que se evidencia en la meseta y que lubrica el orificio vaginal y el perineo. En la resolucin cesa la actividad secretora. En la vagina, frente al estmulo o fase de excitacin, se produce la lubricacin a los pocos segundos de estimulacin fsica o psquica, a lo que se llama fen-

meno de sudacin, y una sustancia de aspecto mucoide, resbaladiza, se presenta en forma de gotitas, como si fueran las gotas de sudor de la frente, lo que se acompaa posteriormente de aumento de profundidad y anchura de la vagina, que alcanza de 2 a 4 cm ms. Ya establecida la fase de meseta, se produce en el tercio externo de la vagina una vasocongestin localizada, con estrechamiento de la luz vaginal, que constituye la llamada plataforma orgsmica. En la fase de orgasmo se contrae intensamente de 4 a 10 veces, con un ritmo de 8 a 10 seg. En la resolucin se inicia la prdida de la vasocongestin de la vagina, y entre los 5 y 8 min sta recupera sus dimensiones, siempre y cuando el pene haya sido retirado. En el cuello no existe secrecin. En la fase de orgasmo se produce apertura del orificio y desplazamiento hacia arriba, y en la fase de resolucin vuelve a su posicin habitual. En el tero ocurre cierta elevacin y aumento del tono durante la fase de orgasmo, y se producen contracciones musculares. En la fase de resolucin todo vuelve a la normalidad. En las mamas del hombre no hay respuesta, pero si existiera, slo sera la ereccin del pezn en el momento de la ereccin del pene. En el pene, al realizarse la estimulacin psquica o fsica, se llenan de sangre los cuerpos cavernosos y se produce la ereccin. Esta respuesta puede ser muy rpida, en cuestin de 3 a 5 seg. El pene erecto, a medida que va llegando a la fase de meseta, experimenta un aumento de volumen congestivo, sobre todo en su dimetro, y al acercarse el orgasmo (eyaculacin) es mayor en la corona del glande, que adems se torna ciantico. La reaccin, producto de la vasodilatacin del pene, es una contraccin de los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos que provoca expulsin del lquido seminal a lo largo de la uretra peneana y la salida ms tarde, a presin, del semen. Existen contracciones peneanas similares a las de la plataforma orgsmica del tercio inferior de la vagina, que aparecen a intervalos de 8 a 10 seg. La fase de resolucin es ms rpida en el hombre que en la mujer, y se retarda un poco ms si el pene se mantiene en la vagina. El escroto y los testculos responden a la estimulacin sexual. Cuando progresa la tensin sexual, la piel del escroto, por accin de la vasocongestin, estimula la contraccin de las fibras musculares y los testculos se aproximan al perineo y se acorta el cordn espermtico. En la fase de meseta se aproximan an ms y se adosan casi al perineo antes del orgasmo. Existe tambin una ingurgitacin testicular.

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La fase de resolucin es muy lenta, puede durar de 5 a 20 min, es decir, el tiempo que tarda la prdida de la concentracin del tegumento del escroto. Despus de la estimulacin, durante la fase de meseta, puede producirse una respuesta secretora de las glndulas de Cowper. La secrecin lubrica la uretra y puede aparecer en el meato urinario antes de la eyaculacin. La eyaculacin es la evidencia o respuesta ms objetiva del orgasmo en el hombre. sta parece presentar 2 estadios: 1. Propulsin del semen, desde los rganos accesorios de la reproduccin a la uretra prosttica. 2. Propulsin del semen, de la uretra prosttica al meato urinario. La contraccin se inicia en los conductos eferentes testiculares, se trasmite al epiddimo para pasar al conducto deferente que, por ltimo, se contrae a la vez que las vesculas seminales. Hay reacciones fsicas generalizadas, como una erupcin cutnea de excitacin exterior en casi todo el cuerpo. Se evidencia adems una contraccin activa del esfnter anal durante la respuesta de la fase orgsmica.

La respuesta fisiolgica a la excitacin sexual es un fenmeno complejo que depende de la integridad funcional de las glndulas de secrecin interna. El hipotlamo no ejerce control total de los aspectos neurolgicos de la respuesta sexual. Hay que considerar que la estimulacin de los rganos sensoriales terminales del glande despierta reflejos a travs del centro sacro, que a su vez provocan la vasodilatacin y la turgencia del tejido erctil del pene. Este reflejo es ms complejo en el hombre que en la mujer, en lo que respecta no tan slo a la ereccin, sino tambin a la eyaculacin. Los centros medulares relacionados con el control reflejo en el hombre se localizan en los segmentos sacros y lumbares. Se describe, sin embargo, que puede lograrse la ereccin refleja en hombres con extirpacin del tronco simptico, pero tambin puede ser por estimulacin psquica. Como es natural, si todas estas reacciones y respuestas fisiolgicas estn unidas a una base de estmulos amorosos previos, y adems a una preparacin con juegos amorosos, se llegar a una buena adecuacin sexual con respuestas normales satisfactorias para la pareja.

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