Ciencia

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Dra. Mara Jos Ripolls de Ramn
Profesora Asociada del Departamento de Estomatologa I Prtesis Bucofacial .UCM Codirectora del Ttulo Propio Especialista en ATM y Oclusin

Dr. Jorge Ripolls de Ramn

Especialista en ATM y Oclusin. UCM

Dra. Virginia Ramrez M. Acitores Dr. Constantino Colmenero Ruiz

Especialista en ATM y Oclusin. UCM Especialista en ciruga bucal e implantes Titular del SNS

Fisioterapia en la disfuncin del aparato estomatogntico

RESUMEN
El objetivo de este trabajo es conocer cmo la fisioterapia aplicada a la disfuncin del aparato estomatogntico puede sernos de ayuda en nuestro campo, y qu ventajas nos ofrece, siempre como coadyuvante a nuestro tratamiento oclusal; es un intento de dar a conocer las nuevas y no tan recientes tcnicas fisioterpicas actuales, como la terapia miofascial, que est consiguiendo muy buenos resultados a la hora de restablecer la funcin de los diferentes aparatos del organismo, mediante tcnicas de manipulacin basadas en un sistema de fascias del que se compone el organismo.

KEY WORDS
Craneomandibular disfunction (TMD); physiotherapy; miofascial therapy; TMJ; articulatory system.

INTRODUCCIN
No es nuestra intencin ensear cmo se deben hacer las tcnicas que vamos a describir en este artculo, puesto que eso corresponde a los fisioterapeutas, sino obtener una visin amplia de ellas, y entender en qu ocasiones pueden ayudarnos, as como comprender el porqu y el cmo podemos obtener beneficios de este tipo de tcnicas y su base cientfica. La mandbula no est dirigida slo por contactos oclusales y por la anatoma de las ATM, sino que tambin est bajo la gua del funcionamiento neuromuscular. Estos tres parmetros son los que componen el sndrome de disfuncin del aparato estomatogntico: si existe una prematuridad, los propioceptores envan impulsos al ncleo mesoenceflico; los impulsos sensoriales son transmitidos al nervio motor del nervio trigmino; los impulsos viajan, perifricamente, a lo largo de los nervios motores eferentes; el extremo motor provoca la contraccin muscular y los msculos gua a la mandbula para evitar el contacto prematuro alcanzando una posicin de mxima oclusin que no coincide con relacin cntrica. As pues, el mecanismo protector de los dientes se realiza a expensas de los daos que pueden se causados a msculos y articulaciones, provocando as desviaciones mandibulares, desequilibrios musculares y dolor (1).

PALABRAS CLAVE
Disfuncin craneomandibular; fisioterapia; terapia miofascial; ATM; aparato estomatgntico.

ABSTRACT
The purpose of this work consists on knowing how physiotherapy applied to craneomandibular disfunction TMD can helps us in our daily work, and which are the advantages of it, always as a support to our occlusal treatment; it offers a chance to show the new and not so new actual physiotherapy techniques, such as miofascial therapy, that is achieving good results in order to restore the function of the different organic systems using manipulation techniques based on a system of fascias that conform our organism.

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Es importante tener claro qu msculos participan en los movimientos mandibulares, para entender as cules de ellos pueden estar afectados en el sndrome de disfuncin y cmo aplicar las tcnicas de fisioterapia adecuadas en funcin del dao muscular provocado. As, repasaremos un tema ya conocido pero que nos servir para entender el resto del trabajo (1). En apertura participan los msculos pterigoideos laterales, y al final del movimiento intervienen tambin las fibras anteriores de los msculos digstricos. Cuando la apertura se combina con un movimiento de protrusin mandibular, entran en accin los msculos maseteros de ambos lados. En el movimiento de cierre mandibular intervienen los msculos maseteros, pterigoideos internos y temporales. Cuando el cierre se combina con propulsin, interviene tambin el pterigoideo lateral. En los movimientos de lateralidad se produce la contraccin ipsolateral de las fibras medias y posteriores de los msculos temporales, y la contraccin contralateral de los msculos pterigoideos laterales e internos, as como las fibras anteriores del temporal. En protrusin mandibular intervienen los msculos pterigoideos laterales e internos de forma simultnea. Y en retrusin, ocurre la contraccin de las fibras medias y posteriores de los msculos temporales. La causa del dolor que experimentan los pacientes puede deberse a la compresin nerviosa por contraccin del msculo de forma patolgica. El atrapamiento del nervio consiste en que un nervio perifrico es pinzado o sometido a una irritacin mecnica de larga duracin mediante compresin, roce, traccin o friccin. La etiologa del atrapamiento nervioso ha sido atribuida no slo a la movilidad o deformidades del hueso, sino tambin a la inflamacin de las estructuras vasculares o musculares, que alteran su contorno normal o que reducen el tamao de los trayectos nerviosos. Adems del dolor referido, puede llegar a provocar adormecimientos, parestesias y disestesias. Profundizaremos en la inervacin nerviosa del aparato estomatogntico, centrndonos en la articulacin temporomandibular, para as entender cmo las tcnicas de fisioterapia pueden ser una ayuda para la solucin de ese dolor, consiguiendo la relajacin del msculo que puede estar provocando esa compresin (2). Los nervios responsables de la inervacin de las ATM son el nervio auriculotemporal, el nervio masetero y los nervios temporales profundos posteriores. Otros nervios que tambin pueden verse afectados por la contraccin de la musculatura de la ATM son los siguientes: nervio lingual, nervio alveolar inferior y el nervio milohioideo, que derivan del nervio mandibular despus de su paso por el foramen oval. Los veremos uno a uno (2). El nervio auriculotemporal es un nervio sensitivo, que sale del nervio mandibular, y se dirige hacia abajo y atrs por la superficie medial del msculo pterigoideo lateral. Luego se dirige lateralmente y cruza el reborde posterior de la mandbula, donde se divide en varias ramas. Se han descrito varios sntomas, posiblemente causados por la irritacin del nervio auriculotemporal en asociacin con la disfuncin de la ATM. Como inerva la cpsula de la ATM, la membrana timpnica, el conducto auditivo externo y la piel el trago con fibras nerviosas sensitivas, as como la glndula partida con fibras nerviosas postganglionares, la lesin de este nervio puede causar la siguiente: dolor referido al odo y la sien; sensacin de trastorno en estas zonas; dolor local severo y punzante en el rea cutnea por encima del cndilo, que se irradia hacia la parte superior de la cabeza a lo largo del arco cigomtico, en general junto con una sensacin de quemazn en la mitad anterior del odo externo; y cambios en la salivacin que se han visto que ocurren en pacientes con disfuncin del aparato estomatogntico (por mioespasmo del msculo pterigoideo externo). Otros sntomas son otalgia irradiada a la oreja (donde se apoyan las gafas) o a la sien, hacia la mejilla o a lo largo de la rama de la mandbula. La disfuncin sensitiva del ngulo de la mandbula y la parte posterior de la cara puede ser explicada por el hecho de que el nervio auriculotemporal se interconecta mediante ramificaciones con el nervio auricular mayor (1) (Figura 1). El nervio masetrico y nervios temporales profundos posteriores son principalmente nervios motores, pero con fibras sensitivas distribuidas en la parte anterior de la cpsula. Estos nervios abandonan el nervio mandibular aproximadamente al mismo nivel que el auriculotemporal. El nervio masetrico transcurre lateralmente, pasa cerca del borde medial del msculo pterigoideo lateral, y aparece a travs del conducto mandibular, tras el tendn del msculo temporal, con el fin de inervar el msculo masetero. Las ramas del nervio temporal profundo posterior siguen, ramificadas, el curso del nervio masetrico, alrededor de la cresta infratemporal para inervar el msculo temporal. Las terminaciones que inervan la cpsula de

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2. Corpsculos encapsulados de Vater-Pacini. 3. Terminaciones libres nerviosas. El papel de todos los receptores es percibir dolor, la posicin mandibular y los objetos entre los dientes. Las terminaciones libres son las conductoras del dolor, y se encuentran en gran nmero en las regiones inervadas de los ligamentos y en la cpsula de la ATM, en la unin posterior del disco, en la sinovial y el periostio adyacente y en la cortical sea. El dolor no aparece en articulaciones intactas, porque los tejidos sometidos a carga (superficies auriculares, hueso y tejido compacto) no poseen inervacin. En articulaciones con discos desplazados puede haber dolor por presin de las terminaciones nerviosas debida a la interposicin de la unin discal inervada entre el cndilo y la eminencia articular. La distancia entre el techo de la articulacin y el nervio masetrico varia, pero puede ser tan pequea como de 2 mm. En el caso de los nervios temporales profundos posteriores, la distancia puede ser de 5 mm; por lo tanto, en hipermovilidad condilar, puede existir irritacin mecnica, provocndose la compresin de alguno de los nervios entre el cndilocpsula y el tendn del temporal. En la Figura 2 se ve cmo el nervio masetrico se encuentra comprimido entre la cpsula, el cndilo y el tendn del temporal (3). Los sntomas derivados de la compresin de estos nervios son, en el caso del nervio masetrico, dolor en la regin anterior de la articulacin, que disminuye durante la mxima apertura, y actividad paroxstica en el msculo masetero tambin durante la apertura de boca; si la compresin afecta a los nervios temporales profundos posteriores, se originar un dolor en la sien al abrir (3). Los nervios lingual y alveolar anterior tambin pueden verse afectados por la compresin derivada de la disfuncin del aparato estomatogntico. Ambos pasan a travs del agujero oval, localizado a medial de la eminencia articular. Existen variaciones individuales en la forma de la eminencia y en la localizacin del agujero oval, por lo que si la relacin entre estas dos estructuras anatmicas es muy estrecha, puede ser que ambos nervios pasen a pocos milme-

Figura 1. (1) Nervio auriculotemporal. (2) Cuerda del tmpano. (3) Nervio alveolar inferior. (4) Pterigoideo externo. (5) Pterigoideo interno. (6) ngulo mandibular. (7) Nervio masetrico (a la salida). (8) Nervio lingual

la ATM continan por el tejido conectivo laxo de las uniones anterior y posterior del disco. Las fibras del nervio siguen principalmente los vasos sanguneos. La principal inervacin sensitiva de la ATM sana proviene de las zonas lateral y posterior de la cpsula (el disco carece de inervacin). La ATM contiene tres tipos de receptores nerviosos (Figura A): 1. Las terminaciones no encapsuladas tipo spray, llamadas receptores de Ruffinni si estn ubicadas en la cpsula de la articulacin, y rganos del tendn de Golgi cuando estn localizadas en los ligamentos.

Figura A

Figura 2

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Figuras 3 y 4

tros mediales al cndilo mandibular, por lo que un disco desplazado anteromedialmente puede interferir con esos nervios durante los movimientos mandibulares. Como variante anatmica se han encontrado, con una frecuencia del 6%, que los nervios lingual, alveolar inferior y auriculotemporal pueden ser atrapados por el vientre inferior del msculo pterigoideo lateral. Los nervios lingual y alveolar inferior descienden por detrs del msculo pterigoideo lateral, y transcurre hacia abajo y hacia delante, entre las ramas de la mandbula y el msculo pterigoideo medial; aunque tambin pueden pasar por el vientre inferior del msculo pterigoideo lateral. El espasmo de este msculo, con el nervio lingual pasando por el mismo, puede causar la compresin del nervio y subsiguiente prdida de sensibilidad su rea de distribucin: dolor en lengua, sensacin de gusto alterado, quemazn y hormigueo en la lengua. El adormecimiento de la mitad de la lengua del mismo lado que la patologa de la ATM puede originar disartria, que consiste en la afectacin de la articulacin del habla de las consonantes de la punta de la lengua (/t/, /d/, /s/ y /l/). La caracterstica ms importante es la distorsin parecida al ceceo de la /s/ (3-5). La irritacin mecnica del nervio alveolar inferior puede provocar dolor en los dientes y mucosa mandibular, y adormecimiento del labio inferior y de la piel del mentn, ambas regiones inervadas por el nervio mentoniano (3-5). Y por ltimo, el nervio milohiodeo es principalmente motor, aunque la compresin durante el atrapamiento puede causar un dolor profundo, pobremente localizado en los msculos que este inerva, pudiendo estar sensibles a la palpacin (3-5). Profundizaremos ahora en los distintos mtodos con los que contamos dentro de la fisioterapia que nos sirven como coadyuvante de nuestro tratamiento oclusal del sndrome de disfuncin del aparato estomatogntico. Como primer escaln es fundamental la aceptacin por parte del paciente de que existen una serie de factores que potencian los signos y sntomas derivados de la disfuncin, como puede ser el estrs, tan habitual en nuestra vida diaria. Por lo tanto, comenzaremos educando al paciente en TCNICAS DE RELAJACIN, que deben ser sencillas y eficaces. Existen multitud de tcnicas de fcil

compresin por el paciente; recomendamos, como tcnica de eleccin, el entrenamiento autgeno de Schultz. Otra alternativa podra ser la tcnica de Jacobson (a mayor contraccin, mayor relajacin) (6). La TERAPIA MIOFASCIAL es hoy en da un mtodo cada vez ms usado dentro de las diferentes tcnicas fisioterpicas, y la que mejores resultados da en el tratamiento de la disfuncin del aparato estomatogntico. Busca un equilibrio funcional mediante la manipulacin de las fascias musculares por parte del fisioterapeuta. Veremos cada msculo en profundidad y las distintas partes del tratamiento del mismo. Todas las tcnicas se realizan con el paciente en decbito supino (7, 8). MSCULO TEMPORAL La induccin profunda de la fascia del temporal se aplica en restricciones que se extienden desde la regin temporal hasta la zona pectoral. A veces, esta restriccin implica tambin a la fascia del msculo cutneo del cuello. Se coloca al paciente con la cabeza ligeramente rotada. El fisioterapeuta coloca su mano craneal sobre la masa del msculo temporal y la mano caudal sobre el arco cigomtico (Figura 3). Se debe esperar a obtener la liberacin, que puede tardar entre 60 segundos y 3 minutos. A continuacin, la mano caudal se desliza hacia abajo, sobre la masa del msculo cutneo del cuello, hasta llegar a la regin pectoral superior (Figura 4). El terapeuta debe sentir una profunda relajacin antes de iniciar el deslizamiento con la mano caudal. Si durante este deslizamiento empieza a notar alguna resistencia, se debe detener el movimiento y esperar hasta obtener relajacin. No se debe forzar nunca la rotacin del cuello, ni el paciente puede en ningn momento oponer resistencia. En situaciones en que el problema viene derivado de la regin tendinosa, se realizar la tcnica de induccin miofascial en la insercin del msculo temporal, actuando sobre ese punto especfico. El terapeuta coloca su dedo ndice sobre el punto de restriccin del tendn. Se le pide al paciente que abra totalmente la boca para facilitar el acceso a la insercin en la apfisis coronoides. El dedo se coloca anteriormente al recorrido de las fibras del masetero,

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Figura 5

Figura 6

teniendo en cuenta que este punto es muy sensible y se aplicar una presin muy suave. Manteniendo al paciente en mxima apertura, y en lateralidad hacia el lado a tratar, se introduce el dedo ndice en el tendn (se confunde con la coronoides, puesto que es muy duro). Al encontrar el punto de mxima resistencia, se espera, aplicando presin ligera, a la liberacin de la fascia. Durante toda la tcnica, la otra mano estabiliza la posicin de la cabeza (Figura 5). Y por ltimo, se realiza la descompresin de los msculos temporales, para lograr la simetra funcional en ambos temporales. El fisioterapeuta sujeta entre los dedos ndice y pulgar los lbulos de las orejas, y realiza una traccin en ngulo de 45, con una fuerza de traccin mnima. Aplicar esta tcnica de tres a cinco minutos (7, 8) (Figura 6). MSCULO MASETERO La induccin profunda de la fascia del msculo masetero se puede realizar de dos maneras diferentes. La aplicacin de esta tcnica permite mejorar, de manera considerable, el funcionamiento de la ATM, as como eliminar los dolores de esta regin. En la primera de las tcnicas o induccin longitudinal, el fisioterapeuta coloca los

dedos de la mano caudal sobre el arco cigomtico, punto de insercin del masetero. Con la mano caudal se ubica la masa del msculo justo por debajo de los dedos de la otra mano, traccionando con sta hacia arriba y con la caudal hacia abajo. Se produce la liberacin o relajacin y se desliza la mano craneal hacia el ngulo de la mandbula (Figura 7). En la segunda tcnica o induccin transversa, el terapeuta coloca la punta de dos o tres dedos en el arco cigomtico de ambos lados. Realiza una presin sostenida, con direccin hacia la lnea media de la cara y espera hasta obtener la liberacin (Figura 8). Para liberar las restricciones ms difcilmente identificables durante la induccin profunda, se realiza la induccin postisomtrica del masetero. El fisioterapeuta coloca sus dos pulgares sobre las caras oclusales de los molares inferiores. En la primera fase o fase de contraccin, el paciente realiza una contraccin isomtrica durante unos segundos con ambos maseteros, contra la resistencia aplicada por el terapeuta. En la segunda fase o fase de relajacin, el movimiento de la mandbula ser controlado por el terapeuta, hacia abajo y hacia fuera (Figura 9). Por ltimo, y para recuperar la coordinacin muscular del masetero, se hace la induccin intrabucal del masetero, colocando el

Figura 7

Figura 8

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Posteriormente se realiza la induccin intrabucal del pterigoideo externo. El terapeuta palpa la articulacin con el dedo ndice o

Figura 9

ndice por dentro de la boca, justo debajo del arco cigomtico, y se le pide al paciente que intente cerrar la boca, para ubicar correctamente el msculo. A continuacin, el fisioterapeuta comprime el masetero entre el ndice y pulgar, que apoya por fuera, esperndole tiempo suficiente para que se relaje (7, 8) (Figura 10)

Figura 11

medio de una mano. Con el ndice de la otra mano, contacta con el pterigoideo externo por intraoralmente y mantiene la presin hasta que se relaja (7, 8) (Figura 12).

Figura 10

MSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO Comenzamos con la induccin profunda del pterigoideo externo, tcnica que persigue la liberacin de las restricciones miofasciales y recuperar la coordinacin funcional del msculo. Con una ligera rotacin de la cabeza del paciente, contralateralmente al lado tratado, el terapeuta coloca la yema del dedo ndice por encima del tercer molar, en la fosa pterigoidea (esta zona es especialmente sensible). Se ejerce presin suave en todas las direcciones, de una manera consecutiva y hasta obtener la completa relajacin. Los dedos ndice y medio de la otra mano controlan la articulacin. Se ejerce presin en todas las direcciones y de manera consecutiva hasta obtener la completa relajacin del msculo. Se har siempre de forma bilateral, para un correcto funcionamiento del aparato estomatogntico (7, 8) (Figura 11).

Figura 12

MSCULO PTERIGOIDEO INTERNO En la induccin intrabucal del pterigoideo interno, el fisioterapeuta palpa la articulacin con el dedo ndice o medio de una mano. Con el ndice de la otra mano, toca el pterigoideo dentro de la boca y sostiene la presin hasta que el msculo se libera. Lo realizaremos tres veces consecutivas (7, 8) (Figura 13). Existen otras tcnicas de fisioterapia que a nuestro criterio tienen menor tasa de xito como tratamiento coadyuvante nico que la terapia miofascial, pero que pueden ser usadas por parte del fisioterapeuta, o incluso el odontlogo directamente, como apoyo a las tcnicas fisioterpicas de manipulacin manual como la que hemos mencionado anteriormente.

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Figura 13

De uso muy extendido dentro de la fisioterapia general y tambin aplicado a la musculatura relativa a la ATM es la TERMOTERAPIA (9), pues parece que acta sobre las inervaciones perifricas y sobre las terminaciones libres, aunque tanto su efectividad como la base fisiolgica para el alivio de los espasmos musculares no ha sido explicada an. Parece que la hiperemia produce un aumento del metabolismo celular, que conlleva una disminucin del tono y consecuente alivio del dolor, por ejemplo en fibrositis o miofibrositis. Veremos primero la parte de la termoterapia que se basa en el uso de calor, en distintos mtodos. La aplicacin de calor superficial puede hacerse mediante calor hmedo en compresas o toallas, durante aproximadamente 20 minutos, tres veces al da. La penetracin del calor en la zona dolorosa es discutible, aunque de cara al paciente tiene unos resultados subjetivos buenos. O calor seco, mediante las conocidas lmparas de calor. Ambos procedimientos son de fcil aplicacin domiciliaria. El calor profundo obtiene mejores resultados que el calor superficial, y es aplicado por varios mtodos (9,10): Ondas cortas: Consiste en la aplicacin de una corriente electromagntica de alta frecuencia (27,12 MHz). Se aplican unilateralmente y a intensidades bajas, abarcando la ATM y regin supraescapular del mismo lado. No se recomienda la aplicacin bilateral porque puede aumentar la secrecin de lquido cefalorraqudeo incrementando as, de forma momentnea, la presin intracraneal. Microondas: Radiacin electromagntica en una frecuencia de 915 a 2456 MHz. Ultrasonido: Vibracin acstica de alta frecuencia producida por ondas de 0,8 a 1 MHz. Para la fisioterapia de ATM se utilizan preferentemente cabezales pequeos y con intensidad baja, durante aproximadamente 3-5 minutos, mientras abre y cierra, aplicndolo sobre todo en el movimiento de apertura, aprovechando la traslacin condilar; la aplicacin es ms profunda. Para tratar el pterigoideo interno y externo con esta tcnica, el paciente llena la boca de

Figura 14

agua tibia, haciendo un buche y se aplica en ultrasonidos a travs de la mejilla, de tal modo que las ondas son transmitidas a dichos msculos. La termoterapia tambin incluye el tratamiento con fro, aunque no se usa mucho porque no tienen efecto duradero. Se puede aplicar en forma de compresas congeladas, que se aplican directamente sobre la zona afectada (bolsas de crioterapia o bolsas de hielo), o mediante sprays refrigerantes como el cloruro de etilo o el fluoruro de metano (ms usado, porque tiene menos riesgos) (9, 10). Otra tcnica, menos utilizada que las anteriores pero que tambin puede ser usada en el tratamiento de la disfuncin del aparato estomatogntico es el MIO-FEED-BACK, cuyo objetivo es que el paciente aprenda a reconocer la diferencia entre un tono muscular en reposo normal y otro aumentado, mediante una seal acstica o visual, a travs de la cual recibe informacin continua sobre su actividad muscular. Las sesiones son de 20 minutos aproximadamente (si aparece fatiga o dolor se acorta la sesin), y por regla general, se necesitan de 4 a 6 sesiones para darse cuenta de los hbitos perjudiciales (11). El T. E. N. S. (11, 12) es otro mtodo frecuentemente utilizado en la fisioterapia de la ATM. Consiste en la electroestimulacin transcutnea de alta frecuencia, con impulsos de 2 milisegundos de duracin a intervalos de 1-1,5 segundos. Se suele aplicar en tiempos ms prolongados, entre 15 minutos a 1 hora y media. Los electrodos se colocan en diferentes posiciones, segn lo que deseemos estimular, tal y como vemos en la Figura 14. Las localizacio-

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nes dirigidas a la patologa de ATM son las que han sido marcadas: A4: Rama auriculotemporal del nervio trigmino y nervios occipitales mayores. A5: nervios infracoclear e infraorbital y una rama de la porcin temporal del nervio facial. A6: Nervios auricular mayor y auriculotemporal. A7: Nervio auricular mayor y ramas sensitivas y motores de los nervios facial y trigmino respectivamente. Por ltimo, pueden ser tiles algunos EJERCICIOS TERAPUTICOS (13) para la relajacin muscular que se le ensean al paciente, en los que l es el principal agente de su propio tratamiento. ADOSAMIENTO LINGUAL Su objetivo es llevar la mandbula a la posicin de reposo fisiolgico mandibular. Se observa perfectamente en la Figura 15 cmo se adosa la lengua al paladar, succionndola y mantenindola en esa posicin, consiguindose una relacin inhibitoria recproca entre los msculos linguales y elevadores. ADOSAMIENTO LINGUAL CON APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR

Figura 15

Figura 16

Figura 17

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Este ejercicio se realizar en casos de hipermovilidad asociada a propulsin mandibular. Se realiza el adosamiento lingual tal y como se explica en el ejercicio anterior, en hiperextensin del cuello, que resulta ms sencillo. Como el frenillo lingual slo permite apertura de 2 a 3 centmetros, al abrir y cerrar la boca se har slo el movimiento de rotacin puro. Para facilitar la comprensin por parte del paciente de la posicin condilar anormal y la correcta, es til la palpacin bicondilar por su parte (Figura 16). RETROPULSIN MANDIBULAR Se aplica para fortalecer las fibras posteriores del msculo temporal y relajar el msculo pterigoideo externo. Las fibras horizontales del temporal evitan la propulsin mandibular. Existen dos formas de hacerlo: poner el dedo ndice o medio en la cara lingual de incisivos inferiores, haciendo palanca en superiores, mientras el paciente intenta retruir la mandbula (resistencia al movimiento); o coger la mndbula entre el ndice y el pulgar, mientras el paciente retruye la mandbula (Figuras 17 y 18). APERTURA CONTRA RESISTENCIA

Figura 18

Figura 19

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Figura 20

Figura 21

Figura 22

Consigue el fortalecimiento del msculo digstrico. Se realiza de nuevo manteniendo el adosamiento lingual. El paciente coloca su puo debajo del mentn, y dirige la mandbula hacia abajo y atrs, impidiendo la propulsin (Figura 19). TCNICA BIDIGITAL Se aplica tras el ejercicio de apertura con resistencia, para relajar los msculos elevadores y para aumentar la apertura en casos de hipomovilidad del cndilo. Se puede hacer de

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forma unimanual, en la que el dedo ndice se coloca en el borde incisal anterior y el pulgar en el superior; el paciente, a medida que abre la boca, realiza presiones con sus dedos, ayudando a aumentar la amplitud de movimiento (Figura 20). Tambin se puede practicar con las dos manos, colocando los dedos en las regiones dentarias posteriores, con el fin de descender levemente el cndilo (Figura 21). LATERALIDAD CONTRA RESISTENCIA Este ejercicio tiene accin sobre pterigoideo interno y externo y las fibras anteriores del msculo temporal del mismo lado. El paciente apoya el puo sobre el cuerpo mandibular sobre el lado hacia el cual se realiza el movimiento, con adosamiento lingual y apertura bucal mnima (5 cm), lo suficiente como para evitar la intercuspidacin dentaria sobre el movimiento (Figura 22).

CORRESPONDENCIA
Mara Jos Ripolls de Ramn mjripolles @ odon.ucm.es Jorge Ripolles de Ramon. Jorgeripolles@hotmail.com
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