Вы находитесь на странице: 1из 29

Qu es el cncer de la piel?

El cncer de la piel es una enfermedad en la que se encuentran clulas cancerosas (malignas) en las capas exteriores de la piel. La piel protege al cuerpo contra el calor, la luz, infecciones y heridas. Tambin almacena agua, grasa y vitamina D. La piel est compuesta por dos capas principales y varias clases de clulas. La capa externa de la piel se llama la epidermis. Esta contiene tres clases de clulas: clulas planas en forma de escamas en la superficie llamadas clulas escamosas; clulas redondas llamadas clulas basales y unas clulas llamadas melanocitos las cuales le dan el color a la piel. La capa interna de la piel se llama la dermis. Esta capa es ms gruesa y contiene vasos sanguneos, nervios y glndulas sudorparas. El pelo (vello) de la piel tambin crece en unas bolsas diminutas de la dermis llamadas folculos. La dermis produce el sudor, el cual ayuda a enfriar el cuerpo, y aceites que impiden la resequedad de la piel. Hay varios tipos de cncer que se originan en la piel. Los ms comunes son el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide. Estos tipos de cncer de la piel se denominan cnceres de la piel no melanoma. El melanoma es un tipo de cncer de la piel que se origina en los melanocitos. No es tan comn como el carcinoma basocelular o el cncer de la piel de clulas escamosas, pero es mucho ms grave. Vea el documento de informacin para el paciente sobre el melanoma, el cual le proporcionar mayor informacin sobre el tratamiento de este tipo de cncer. El cncer de la piel es ms comn entre las personas cuya piel es ms blanca y han pasado mucho tiempo expuestas a los rayos solares. El cncer de la piel puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es ms comn en las reas con mayor exposicin a los rayos solares como la cara, el cuello, las manos y los brazos. El aspecto del cncer de la piel puede variar. El signo ms comn del cncer de la piel es un cambio en el aspecto de la piel, como por ejemplo un crecimiento o herida que no sana. A veces puede haber una pequea protuberancia. Esta protuberancia puede ser de apariencia suave, brillante y cerosa, o puede ser roja o marrn rojizo. El cncer de la piel tambin puede aparecer como una mancha roja spera o escamosa. No todos los cambios en la piel significan que usted tiene cncer; sin embargo, usted deber ver al mdico cuando note algn cambio. Como la mayora de los cnceres, el cncer de la piel se trata mejor cuando se detecta (diagnostica) pronto. Si usted tiene una mancha o protuberancia en la piel, el mdico puede extraerla para analizar el tejido en el microscopio. Este procedimiento se conoce como biopsia. La biopsia generalmente puede llevarse a cabo en el consultorio mdico. Antes de la biopsia, a usted se le administrar un anestsico local para dormir el rea durante un perodo corto. La mayora de los cnceres de la piel de tipo no melanoma pueden curarse. La probabilidad de su recuperacin (pronstico) y eleccin de tratamiento dependern del tipo de cncer de la piel que usted tenga y qu tanto se ha diseminado. Otros tipos de cncer que pueden afectar la piel son el linfoma cutneo de las clulas T, un cncer del sistema linftico, y el sarcoma de Kaposi. Vea los documentos de informacin para el paciente sobre el linfoma cutneo de las clulas T o del sarcoma de Kaposi, para mayor informacin sobre el tratamiento de estos cnceres. Los cnceres que se han originado en otras partes del cuerpo tambin pueden diseminarse (por metstasis) a la piel. Carcinoma basocelular El carcinoma basocelular es el tipo ms comn de cncer de la piel no melanoma. Por lo general se da en reas de la piel que han estado expuestas al sol. A menudo este cncer aparece en forma de un abultamiento con una apariencia suave y nacarada. Otro tipo de este cncer tiene un aspecto de cicatriz, y es firme al tacto. Los cnceres de clulas basales pueden diseminarse a los tejidos alrededor del cncer, pero por lo general no se diseminan a otras partes del cuerpo. Carcinoma epidermoide Los tumores de las clulas escamosas tambin se dan en reas de la piel que han estado expuestas al sol, a menudo en la parte superior de la nariz, la frente, el labio inferior y las manos. Tambin pueden aparecer en reas de la piel que se han quemado, han estado expuestas a productos qumicos o a radioterapia. Por lo general este cncer aparece como un abultamiento rojizo y duro. A veces el tumor puede tener un aspecto escamoso, o puede sangrar o desarrollar una costra. Los tumores de clulas escamosas pueden diseminarse a los ndulos linfticos en el rea (los ndulos linfticos son estructuras pequeas en forma de frijol que se encuentran en todo el cuerpo y cuya funcin es producir y almacenar clulas que combaten la infeccin). Queratosis actnica La queratosis actnica es un trastorno no canceroso de la piel pero que en algunas personas puede convertirse en carcinoma basocelular o cncer de las clulas escamosas. Aparece en la piel en forma de parches escamosos y speros, de color rojo o marrn, generalmente en las reas que han sido expuestas al sol. Tratamiento del cncer de la piel Existen tratamientos para todos los pacientes con cncer de la piel. Se emplean tres clases de tratamientos: 1. ciruga (extraccin del cncer) 2. quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las clulas cancerosas) 3. radioterapia (uso de rayos X para eliminar las clulas cancerosas) 4. La terapia biolgica (uso del sistema inmunolgico del cuerpo para combatir el cncer) est siendo evaluada en pruebas clnicas.

Varios cnceres de la piel son tratados por mdicos especialistas en enfermedades de la piel (dermatlogos). Por lo general el cncer puede tratarse en el consultorio mdico. La ciruga es el tratamiento ms comn para el cncer de la piel. El mdico puede extraer el cncer empleando alguno de los siguientes mtodos: 1. Electrodesecacin y curetaje. Operacin en la que se quema la lesin y se extrae luego con un instrumento cortante. 2. Criociruga. Operacin en la que se congela y destruye el tumor. 3. Escisin simple. Operacin en la que se extrae el cncer de la piel junto con parte del tejido sano situado alrededor de ste. 4. Ciruga microgrfica. Operacin en la que se extrae el cncer y la menor cantidad de tejido normal posible. Durante esta ciruga, el mdico extrae el cncer y luego emplea un microscopio para analizar el rea cancerosa para asegurarse que no quede ninguna clula cancerosa. 5. Terapia de rayo lser. En este procedimiento se emplea un haz estrecho de luz para extraer las clulas cancerosas. La ciruga puede dejar una cicatriz en la piel. Dependiendo del tamao del cncer, se puede tomar piel de otra parte del cuerpo para ponerse en el rea donde se extrajo el cncer. Este procedimiento se denomina un injerto de piel. Existen nuevos mtodos quirrgicos o injertos a travs de los cuales se pueden reducir las cicatrices. La radioterapia consiste en el uso de rayos X para eliminar clulas cancerosas y reducir tumores. La radioterapia para el cncer de la piel proviene de una mquina afuera del cuerpo (radioterapia externa). La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar clulas cancerosas. El tratamiento de quimioterapia a menudo se administra por medio de una crema o locin aplicada en la piel para eliminar las clulas cancerosas (quimioterapia tpica). La quimioterapia tambin puede ser a base de pastillas, o puede introducirse en el cuerpo a travs de una aguja en una vena o msculo. La quimioterapia administrada de esta manera se denomina un tratamiento sistmico ya que el medicamento se introduce en el torrente sanguneo, viaja a travs del cuerpo y puede destruir las clulas cancerosas situadas fuera de la piel. La quimioterapia sistmica est siendo evaluada en pruebas clnicas. El propsito de la terapia biolgica es el de tratar de que su mismo cuerpo combata el cncer. En la terapia biolgica se emplean sustancias producidas por el propio cuerpo o fabricadas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. La terapia biolgica tambin se conoce como terapia modificadora de la respuesta biolgica o inmunoterapia (BRM). En la terapia fotodinmica se emplea un cierto tipo de luz y qumicos especiales para eliminar las clulas cancerosas. El tratamiento para el cncer de la piel depender del tipo y etapa de la enfermedad, su edad y salud en general. CARCINOMA DE CELULAS BASALES DE LA PIEL 1. Ciruga microgrfica. 2. Escisin simple. 3. Electrodesecacin y curetaje. 4. Criociruga. 5. Radioterapia. 6. Terapia de rayos lser. 7. Quimioterapia tpica. 8. Pruebas clnicas de quimioprevencin. 9. Pruebas clnicas de terapia biolgica 10. Terapia fotodinmica. Es importante hacerse examinar la piel regularmente de tal manera que el cncer se pueda tratar en caso de que llegase a reaparecer (recurrir). CARCINOMA EPIDERMOIDE Usted podra recibir alguno de los siguientes tratamientos: 1. Ciruga microgrfica. 2. Escisin simple. 3. Electrodesecacin y curetaje. 4. Criociruga. 5. Radioterapia. 6. Quimioterapia tpica. 7. Terapia de rayos lser. 8. Pruebas clnicas de terapia biolgica con o sin quimioprevencin. Es importante hacerse examinar la piel regularmente de tal manera que el cncer se pueda tratar en caso de que llegase a reaparecer (recurrir). http://www.uv.es/=vicalegr/PTindex/PTskincancer.htm

http://es.scribd.com/doc/34247683/Fisiopatologia-de-la-fiebre http://anestesiareanimacionmaracay.blogspot.com/2007/08/fisiopatologa-de-la-hipertermia-maligna.html carcinoma epidemoide de pulmn. Tumor maligno en general y especialmente el formado por clulas epiteliales. Los canceres se dividen en dos grandes categoras de carcinoma y sarcoma. La caracterstica bsica de la malignidad es una anormalidad de las clulas, transmitida a las clulas hijas, que se manifiesta por la reduccin del control del crecimiento y la funcin celular, conduciendo a una serie de fenmenos adversos en el husped, a travs de un crecimiento masivo, invasin de tejidos vecinos y metstasis. Puede ser atrfico, en coraza, dermoide, escirroso, etc. Los sntomas del cncer de pulmn, bronquios, etc. varan de una persona a otra y comprenden: Tos que no desaparece y empeora con el tiempo, Dolor torcico constante o dolor en el brazo y el hombro, Expectoracin con sangre, Dificultad respiratoria, sibilancias o ronquera, Episodios repetidos de neumona o bronquitis, Hinchazn del cuello y la cara, Prdida de apetito y peso, Cansancio, Acropaquias (dedos en palillos de tambor), etc. Se diagnostica cncer de pulmn y bronquial aproximadamente en 110000 hombres y 93000 mujeres por ao en los estados unidos de Amrica, y 94% de los pacientes fallecen en el transcurso de aproximadamente a los 3 aos siguientes, en la condicin de que los diagnsticos sean tempranos no en fases terminales o adelantados en estos casos pueden ser de 6 meses a un ao y medio a saber. Los canceres del plumn es tan en la primera causa de muertes por cncer, y supone el 34% de las muertes por cncer en los varones y el 28% en las mujeres. La mxima incidencia se da entre los 55 y los 65 aos de edad. Cuntas vidas se hubieran podido salvar si hubieran a acudido a la madre naturaleza. A saber. Se clasifican cuatro tipos principalmente que engloban el 90% del cncer primario de los pulmones: adenocarcinoma (incluyendo el bronquioloalveolar) 33%, epidermoide escamoso 30%, microctico o de clulas pequeas (de clulas en avena) 17%, de clulas grandes 10%. Es el ms frecuente de todos los tipos histolgicos de cncer de pulmn (40-50% del total). Es el tipo histolgico ms relacionado con el consumo del tabaco y por eso se da sobre todo en pacientes fumadores y afecta sobre todo a hombres. La Localizacin principalmente en el hilio (central 75%), raramente perifrico (25%). Est constituido por clulas que tienen queratina e incluso puentes intercelulares y escamas. Es bastante diferenciado y cabe la posibilidad de que formen globos crneos. Existen formas menos diferenciadas que son difciles de diferenciar del tipo de clulas grandes indiferenciado. A veces se encuentra metaplasia escamosa, displasia epitelial y focos de franco carcinoma in situ en el epitelio bronquial adyacente a la masa tumoral. El origen es a partir de las clulas basales del epitelio bronquial. Las complicaciones: El epidermoide perifrico suele cavilarse en el 30% de los casos. Se debe a que ocasionalmente presenta tendencia a la necrosis central, apareciendo en los estudios radiolgicos como una masa cavilada con nivel hidroareo en su interior, asemejando un absceso de pulmn. Es el que con ms frecuencia se abscesifica. Disemina sobre todo por va linftica (suele tener afectacin de ganglios hiliares en el momento del diagnstico) y es el que con menor frecuencia produce metstasis a distancia y por lo tanto es el de mejor pronstico relativamente comparado con los otros tipos histolgicos de cncer de pulmn. Duplica su tamao de forma lenta y da metstasis a distancia algo ms tarde que otros tipos. Es el tipo histolgico con mejor respuesta al tratamiento quirrgico, obtenindose cifras de supervivencia tras reseccin prximas al 25% hasta los 4 aos. A saber. La principal decisin teraputica se basara en que el tumor este clasificado como microctico o no microctico. El microctico suele estar muy diseminado en el momento de la presentacin, y el no microctico suele estar localizado. Etc. No olvide que no siempre est todo perdi. Siempre se puede dar una oportunidad a que la naturaleza actu a nuestro favor. Nunca se debe de tirar la toalla. Informacin: Antes de nada no olvides en consultar con tu mdico.

Nota: cuando se usa conjuntamente la binipatia con los remedios de tu mdico o especialista, la recuperacin, curacin, etc. Se multiplica en un 100%. Esto es muy importante para esta patologa. Ms evita los efectos secundarios de otras terapias como (nauseas, vmitos, cada del pelo, cansancio extremo, debilidad extrema, destruccin del sistema inmunolgico, infecciones oportunas y llagas en la boca, etc.) No hay que olvidar nunca de nunca esto (que tu alimento sea tu medicina y tu medicina tu alimento). Esto lo dijo ni ms ni menos que el propio padre de la medicina (Hipcrates de cos). El si saba lo que deca y hacia. Esto es de mxima importancia. Alimentos ms adecuados: Ayuno fisiolgico de 36 horas, Conium 7CH. Papaya. semanal (excepcional). Etc. Limn (excepcional). Pia (excepcional). Suplementos: Organoterapia: Meln amarillo. Vitamina C (excepcional). Bazo 4CH. Melocotn. L-glutatin. Suprarrenal 4CH. Uvas negras. DHA (excepcional). Paratiroides 4CH. Peras. EPA (excepcional). Epfisis 4CH. Arndanos. Selenio. Etc. Frambuesas. Vitamina E. Manzanas. Lactoferrina. Oligoelementos: Coles de Bruselas. Etc. Cobre-oro-plata. Brcol. Los suplementos nutricionales, Uranio. Berros. asegrese de que son de buena Cobre. Nabos. calidad en contenido y marca, esto es Etc. Acelgas. siempre muy importante. Zanahoria. Sales de Schssler: Perejil. Plantas medicinales (fitoterapia, Natrum muriaticum. Pimiento rojo. remedios caseros): Etc. Esprragos. Betula alba. Atn. Menyanthes trifoliata. Yemoterapia: Sardinas. Etc. Ribes nigrum1DH. Salmn. Mezclar ambas hierbas. Tomar en Rosa canina 1DH. Nueces. infusin. Etc. Ssamo. Etc. Homeopata: Otros: Carcinosinum 5CH. Es muy importante una buena alimentacin rica en verduras y frutas. No comer con exceso. Mastique bien cada bocado pues es muy importante. Ensalivar bien los alimentos antes de tragrselo. Esto incluye tambin para los zumos, infusiones, etc. Debe incluirse tambin el consumo de cereales completos y todos aquellos alimentos recomendados. Realice ejercicio pasear unos 3-6 kilmetros diarios es excepcional, de forma regular ya que la vida sedentaria es un factor de predisposicin a padecer esta enfermedad. Lleve una vida tranquila y evite el estrs, realizar yoga o cualquier otra tcnica de relajacin mejorara su salud. Mantngase en buena forma, con dieta equilibrada. Utilice alguna tcnica de relajacin como el yoga o masajes corporales para aliviar la tensin acumulada. Limita la cantidad de protena animal. No tome t negro, caf, cola, chocolate y productos que contengan excitantes. La trofologa alimenticia estricta, todo ello complementado en la medida que sea posible con el mximo de positivismo a nivel energtico, de tal manera que cada una de nuestras clulas reciba esa energa.

Nadie discute hoy en da el hecho de que muchas enfermedades tienen el origen de la causa en determinados shocks y traumas de gran impacto y de la gran importancia que tiene la fe del paciente en su recuperacin. Practicar la respiracin profunda todos los das, 5-10 minutos por la maana y antes de acostarse. No combatas la debilidad con drogas. Practicar estiramientos todos los das, intentar tocar el techo con las puntas de los dedos y ampollndose con los dedos de los pies o puntas de los pies, vamos estirarse del todo. Al levantarse y por la noche antes de acostarse, hacerlo solo 1-2 intentos sin daarse, por favor. No podemos pretender curar una enfermedad fruto de los malos hbitos alimenticios durante aos en tan solo unos das. Al tratarse de nuestra propia salud debemos estar dispuestos a darnos tiempo para cuidarnos y restablecer el buen funcionamiento de todos nuestros rganos. Como ayuda al tratamiento son recomendables los baos de sol tanto los generales como los parciales de la zona afectada dos veces cada da durante una hora. Se trata de limpiar la sangre, eliminar toxinas y residuos acumulados durante aos, activar y restablecer el mximo funcionamiento de todos los rganos vitales de nuestro organismo mediante diversas aplicaciones de la madre naturaleza. No en vano no hay que olvidar el refrn castellano de comidas y cenas abundantes estn las sepulturas llenas. Dgase a usted mismo-a, todos los das al levantarse que bien me veo hoy y maana estar mejor que hoy. Hay que beber 1,5 litro de agua diario no muy mineralizada, lo ms liviana posible. Si toma zumos rstele algo al litro y medio de agua. Por ejemplo dos zumos, un vaso de agua menos deber de tomar al da de agua. Consuma los alimentos tan naturales como sea posible. Evite el estreimiento, todos los das deber de ir al servicio al menos dos veces al da. La madre naturaleza es el nico laboratorio farmacutico que usted realmente necesita. Pero lo ms importante de todo es la alimentacin del sujeto Cncer de pulmn Qu es? El cncer de pulmn representa la primera causa de muerte por cncer. Cuando se diagnostican, el 50% de los cnceres son metastsicos, y slo el 20% estn localizados. An as, en stos ltimos, la supervivencia para ambos sexos es de un 40% a los 5 aos. Cabe destacar que el 90% son tumores malignos. En funcin de las caractersticas de las clulas que originan el tumor, se clasifican en diferentes tipos, que son, en orden de frecuencia: Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma de clulas grandes El carcinoma epidermoide y el carcinoma de clulas pequeas suelen presentarse como masa central mientras que el adenocarcinoma y el carcinoma de clulas grandes suelen hacerlo como una masa o un ndulo perifrico. El adenocarcinoma tambin puede asentarse sobre cicatrices pulmonares y es el que menos relacin tiene con el tabaco. El carcinoma de clulas pequeas es el de peor pronstico. Cmo se produce El tabaco es el factor ms importante para desarrollar un cncer de pulmn. Un fumador de 20-25 cig/da tiene un riesgo 20 veces mayor de sufrir un cncer de pulmn que una persona no fumadora. En la Encuesta Nacional de Salud 2003 en Espaa, la ltima publicada, un 30,97% de la poblacin entre 15 y 64 aos es fumadora (37,56% en hombres y 24,7% en mujeres). De forma aproximada, 1 de cada 3 personas es fumadora. El consumo de tabaco reduce la esperanza de vida en unos 10 aos. De la misma manera que el tabaco es el factor ms importante para desarrollar un cncer de pulmn, se ha establecido tambin la relacin entre el tabaco y muchas otras enfermedades como: neoplasias malignas (orofaringe, laringe, vejiga, esfago, rin, pncreas y crvix), enfermedad cardiovascular, lcera gastroduodenal, aumento del riesgo de embarazo extrauterino y disminucin de la fertilidad, as como el envejecimiento cutneo prematuro. Al dejar de fumar se disminuye el riesgo de desarrollar un cncer de pulmn, aproximndose el riesgo a los 15 aos del abandono del tabaco al de los no fumadores, pero nunca se llega a igualar. Hoy en da, la nica prevencin para el cncer de pulmn es el abandono del tabaco. Sintomatologa

La clnica presente en la mayora de los pacientes con cncer de pulmn es la tos, seguido de la expectoracin, toracalgia (dolor costal) y hemoptisis, que variar en funcin de la localizacin del tumor. En los tumores centrales (en el interior del bronquio) predomina la tos, la hemoptisis y la disnea (dificultad respiratoria) y en los tumores de crecimiento perifrico suele predominar, adems, la toracalgia por lesin pleural. En los casos donde el tumor ha invadido otras estructuras , los sntomas que se pueden producir, son: disfagia (dificultar para tragar) por compresin del esfago, ronquera (por obstruccin del nervio larngeo), sndrome de la vena cava superior (ms frecuente producido por el carcinoma de clulas pequeas), Sndrome de Horner ( miosis, ptosis (cada del prpado superior)), y enoftalmos (protusin del globo ocular) por afectacin del simptico cervical, taponamiento cardaco, insuficiencia cardaca y/o arritmias y disnea por derrame pleural. La extensin local del carcinoma epidermoide que asienta en el vrtice pulmonar puede producir el sndrome de Pancoast que consiste en la destruccin radiolgica de la 1 y 2 costilla y la afectacin del 8 nervio cervical y 1 y 2 torcicos. Clnicamente se manifiesta como un dolor en el hombro con irradiacin por el borde cubital del brazo. El 50% de los cnceres de pulmn son metastsicos en el momento del diagnstico. Las metstasis ms frecuentes son en glndulas suprarrenales, cerebro, hgado y huesos. Cuando los sntomas que produce un tumor son a nivel de otros rganos o sistemas, se conoce con el nombre de sndrome paraneoplsico. Son frecuentes en el cncer de pulmn y pueden ser el primer sntoma. Destacan los sntomas generales como la anorexia, caquexia y prdida de peso con fiebre. Diagnstico La radiologa de trax patolgica o con una imagen dudosa, especialmente en un paciente fumador, obliga a descartar un cncer de pulmn. Es esencial realizarla ante un paciente con clnica de tos de ms de 3 semanas de evolucin. Otras tcnicas de imagen radiolgicas tiles en el diagnstico son el TAC torcico (scanner) y la RMN (Resonancia Magntica Nuclear). Sin embargo, el objetivo del diagnstico es el estudio anatomopatolgico que se realiza mediante la citologa del esputo, es decir, el estudio de las clulas que componen el tumor para poderlo clasificar y junto a la evaluacin de la extensin establecer el tratamiento adecuado. Tratamiento Cmo en la mayora de tumores, el tratamiento vara en funcin del estadio del mismo. El estadiaje de los tumores se realiza en funcin de las caractersticas propias del tumor, la afectacin o no de ganglios linfticos y la presencia o no de metstasis. El tratamiento del cncer de pulmn se basa en la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, solas o combinadas entre ellas. Ciruga: incluye procesos quirrgicos como la lobectoma (reseccin de un lbulo pulmonar), le neumectoma (reseccin de todo el pulmn) y la segmentectoma (reseccin de parte de un lbulo). Cuando un tumor no va a ser poder extirpado en su totalidad se habla de irresecabilidad, y comprende los siguientes casos: metstasis a distancia parlisis de las cuerdas vocales taponamiento cardaco sndrome de la vena cava superior derrame pleural maligno localizacin a menos de 2 cm de la bifurcacin de la trquea Los criterios de operabilidad del tumor se basan en la situacin clnico-funcional del paciente. Son criterios de inoperabilidad: enfermedad grave asociada no controlable Infarto agudo de miocardio los 3 meses anteriores Malnutricin Insuficiencia respiratoria VEMS (volumen espiratorio en el primer segundo) menor de 1 litro Capacidad vital pulmonar menor del 45% Hipertensin pulmonar grave Radioterapia: se utiliza la radioterapia externa para tratar un cncer primario de pulmn o sus metstasis en otros rganos. La radioterapia interna o braquiterapia es generalmente de uso paliativo. Quimioterapia: se utiliza como tratamiento principal o como tratamiento auxiliar a la ciruga y/o radioterapia. http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_08.pdf http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/colectivos/grupocooperativo/2006/oncosur/guia_clinica_oncosu r_cancerpulmon.pdf http://med.unne.edu.ar/revista/revista150/5_150.pdf Todo sobre el Cncer de pulmn

La importancia en la salud del Cncer de pulmn est dada por su frecuencia: es la 1era enfermedad Neoplsica en frecuencia en el hombre, y la 2da en la mujer. El nico tratamiento que lo puede curar es el tratamiento quirrgico -> reseccin oncolgica. Formas histolgicas en orden de frecuencia del Cncer de pulmn Carcinoma epidermoide: es el que ms frecuentemente da cavitacin, ms comn en topografa perifrica central. Adenocarcinoma: Su incidencia est aumentando, generalmente es perifrico. A clulas pequeas: no es un tumor quirrgico, est diseminado desde el inicio, con comportamiento sistmico. Etiologa del Cncer de pulmn Tabaquismo. Definicin grandes de Fumadores:> 20 cigarrillos / da Durante> 25 aos, inicio a los 15 aos. Diagnostico Ante un paciente gran fumador (> 20 cig / da por > 20 aos), mayor de 40 aos, que presenta sntomas respiratorios permanentes: tos, expectoracin, dolor torcico (Traduce infiltracin de pleura parietal), expectoracin hemtica. Puede tambin un Presentarse con sndrome paraneoplsico Hipocratismo digital Ginecomastia TVP Sndrome poli articular Exmenes Paraclnicos 1) La radiografa de trax 2) TAC: 3) Fibrobroncoscopa: Si la FBC no llega porque es un tumor perifrico se realiza una biopsia transbrnquica Tratamiento Carcinoma epidermoide y Adenocarcinoma: Ciruga A clulas pequeas: Quimioterapia Cundo no se opera un cncer de pulmn? Metstasis Derrame neoplsico Infiltracin de la carina Sndrome mediastinal) Carcinoma de clulas pequeas Reserva funcional disminuida desde el punto de vista respiratorio. Consulta sobre el Cncer de pulmn. http://yasalud.com/cancer-pulmonar/ http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/37Cancer.html Introduccin Aunque hecho el diagnstico de cncer bronquial se necesita el concurso de varios especialista para su adecuado tratamiento, la responsabilidad de su deteccin oportuna corresponde mayoritariamente al clnico general. Hace cien aos el cncer pulmonar era una rareza pero actualmente es una de las causas ms comunes de muerte por cncer en hombres y mujeres en el mundo desarrollado, y en un futuro prximo lo ser en el mundo entero. Alrededor del 90% de los cnceres pulmonares son causados por el tabaco y solamente un pequeo porcentaje por otros inhalantes ambientales como radn y aldehdos. El cncer pulmonar no tiene signos ni sntomas propios que permitan su deteccin en etapas precoces, y por esto la mayora de los pacientes se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad. En la ltima dcada han ocurrido cambios importantes en la estrategia diagnstica y en el tratamiento del cncer pulmonar, pero la prevencin y el diagnstico precoz siguen siendo la clave pendiente para un manejo exitoso. La investigacin de nuevos marcadores biolgicos y genticos probablemente permitir un tratamiento ms adecuado de la enfermedad en el futuro y la introduccin de la tomografa con emisin de positrones (PET) ha permitido una etapificacin ms precisa y menos invasiva. Las nuevas modalidades teraputicas, con agentes quimioterpicos ms eficaces y con menos efectos secundarios, sumadas a nuevas tcnicas de radioterapia han mejorado la sobrevida y la calidad de vida en pacientes con enfermedad localmente avanzada. Sin embargo, aun con estos avances la sobrevida a 5 aos apenas ha mejorado y se mantiene entre 5 y 15%.

El primer artculo cientfico que confirm la sospecha que el cncer pulmonar se asociaba al hbito tabquico se public en 1950 y posteriormente, en 1964, el gobierno de Estados Unidos public un informe basado en la literatura mdica acumulada en el que ratifica este riesgo y establece la necesidad de realizar esfuerzos para evitar el inicio y promover la suspensin del consumo de tabaco. Despus de estas publicaciones, la incidencia de tabaquismo ha disminuido en los pases desarrollados, con la consecuente disminucin del cncer pulmonar alrededor de veinte aos despus. El cncer bronquial es una de las neoplasias malignas de mayor trascendencia por su creciente incidencia y alta mortalidad, con el agravante de ser una enfermedad en gran medida evitable mediante el control del tabaquismo.De acuerdo con proyecciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el cncer bronquial y el SIDA sern las enfermedades ms comunes del siglo XXI. Ambas se asocian a estilos de vida susceptibles de modificacin y presentan curvas de sobrevida muy semejantes. Al momento del diagnstico, el 50% de los pacientes son inoperables y, de aquellos que lo son, slo en la mitad es posible realizar una ciruga con posibilidad curativa, es decir, apenas un 25% del grupo original. Es una enfermedad agresiva que produce metstasis desde muy temprano, determinando que la sobrevida a un ao sea inferior al 20% y que la sobrevida promedio a 5 aos, incluidas todas las etapas de la enfermedad, no supere el 15 %. Todos estos antecedentes obligan a poner nfasis en su prevencin y diagnstico precoz, ya que el pronstico mejora si la enfermedad se detecta antes de que se haya diseminado. Sin embargo, los esfuerzos para implementar programas de deteccin precoz mediante pesquisa masiva con radiografas de trax y citologa seriada de expectoracin anual o semestral, no han reducido la mortalidad por cncer bronquial . Los estudios con TAC de trax han mostrado mejores resultados y en la actualidad se usa en protocolos de pesquisa en poblacin de alto riesgo, porque su aplicabilidad a nivel poblacional general es limitada. Por estas razones los esfuerzos deben centrarse en su prevencin mediante el control del hbito tabquico. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA A nivel mundial, el cncer pulmonar es la neoplasia maligna mas frecuente y anualmente ocurren ms de 1.000.000 de muertes por cncer pulmonar. En Estados Unidos y la mayora de los pases europeos es la primera causa de muerte por cncer en hombres, pero su incidencia no ha seguido en aumento; en cambio, en las mujeres, la incidencia an sigue aumentando, sobrepasando el cncer de mama. La tasa actual de mortalidad general por cncer pulmonar en Estados Unidos es menor de 5 por 100.000 habitantes. Desafortunadamente en los pases en desarrollo la incidencia de cncer pulmonar sigue en aumento. En Chile, actualmente el cncer pulmonar es el tercero en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres y la tasa de mortalidad ha ido en aumento en las ltimas dcadas: era de 10,2 por 100.000 habitantes en 1988, 11,3 en 1994, y 13,8 en 2004. Esta ltima cifra significa que cada da mueren alrededor de 6 personas por esta causa. Sigue siendo ms frecuente en hombres que en mujeres, pero esta diferencia se ha ido estrechando en los ltimos aos por un incremento acelerado en el consumo de cigarrillos en las mujeres. Si bien este cncer se presenta con mayor frecuencia en sujetos mayores de 45 aos de edad, se ha observado una creciente incidencia en personas jvenes, presentndose actualmente un 1% de casos en menores de 30 aos. La causa ms importante de cncer pulmonar es la exposicin al humo de tabaco, ya sea activa o pasivamente. TABLA 37-1 INCIDENCIA DE CANCER BRONQUIAL SEGUN HABITO TABAQUICO Antecedentes tabquicos Incidencia por 100.000 No fumadores 10 a 20 cigarrillos/da 21 a 40 cigarrillos/da 3,4 60 217

El humo de cigarrillo es responsable del 85-90% de todos los cnceres pulmonares y larngeos, siendo adems uno de los principales factores causales de cncer oral, esofgico y vesical. En el humo del tabaco se han aislado sustancias cancergenas como benzopirenos, nitrosaminas y antracenos, las que actan tanto induciendo cambios en los genes que originan la proliferacin tumoral, como promueven su posterior crecimiento y diseminacin. Existe una clara relacin entre el nmero total de cigarrillos consumidos y la incidencia de cncer, por lo que el riesgo es mayor en los que se inician en el hbito a edad temprana (Tabla 37-1). La inhalacin pasiva de humo de cigarrillo tambin es de riesgo: la incidencia de cncer bronquial en fumadores pasivos

es de 1,2 a 1,5 veces mayor que la de los no expuestos. Se calcula que el 40% de los cnceres en no fumadores se debe a inhalacin pasiva. El riesgo para el ex fumador disminuye a la mitad a los 5 aos de abstencin y a una cuarta parte a los 10 aos, persistiendo siempre algo ms elevado que el resto de la poblacin. Por ello, el mtodo ms efectivo para reducir la incidencia de cncer bronquial es evitar que los no fumadores adquieran la adiccin y procurar que los fumadores la abandonen lo ms tempranamente posible. No hay evidencias epidemiolgicas que establezcan que la contaminacin atmosfrica sea un factor importante en la gnesis del cncer bronquial; sin embargo, se ha sugerido una accin sinrgica entre algunas partculas y el hbito de fumar. Hay tambin otros inhalantes, algunos determinados por riesgos ocupacionales, que favorecen el desarrollo de cncer bronquial, tales como exposicin a asbesto, radn, aldehdos, arsnico y cromo. Por ltimo, existen evidencias que factores genticos facilitan el desarrollo de estas neoplasias. Los parientes en primer grado de un enfermo con cncer pulmonar tienen un riesgo 2,4 veces mayor de desarrollar neoplasias. Tambin se ha constatado una predisposicin gentica al desarrollo de una segunda neoplasia en pacientes tratados por cncer pulmonar. Los cambios moleculares que caracterizan el cncer pulmonar son complejos, resultando en una falta de regulacin de las vas que controlan el crecimiento celular normal, la diferenciacin celular y la apoptosis. Varias de estas vas incluyen protoncogenes y genes supresores de tumores que ya estn caracterizados y que se sabe estn mutados o que tienen un patrn de expresin anormal. ANATOMIA PATOLOGICA La mayor parte de los tumores bronquiales se originan en las clulas del epitelio bronquial. El desarrollo tumoral toma varios aos, pasando por etapas de metaplasia, atipias celulares y carcinoma in situ, hasta llegar finalmente a tumor invasivo. La clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sigue distinguiendo cuatro tipos principales de cncer pulmonar: carcinoma epidermoide o pavimentoso, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de clulas grandes y carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. Estos constituyen el 95% de los cnceres pulmonares, pero existen otros tipos de baja incidencia y se diferencia algunos subgrupos que son de resorte del especialista. Un porcentaje no despreciable de cnceres pulmonares se caracteriza por una mezcla de tipos histolgicos dentro de la misma masa tumoral, los que desde el punto de vista clnico deben tratarse de acuerdo al tipo ms agresivo. En la prctica clnica es conveniente distinguir dos grupos de acuerdo a diferencias en comportamiento biolgico y respuesta a tratamiento: a) carcinoma de clulas pequeas (CCP). b) carcinoma de no clulas pequeas (CNCP). La frecuencia de los distintos tipos histolgicos vara segn el grupo analizado, ya que los ms malignos son ms numerosos si se trata de series basadas en autopsias, mientras que predominan los ms operables en estudios efectuados en piezas quirrgicas. En nuestro hospital, en una revisin de los ltimos diez aos, la frecuencia relativa de los distintos tipos histolgicos en muestras de biopsias endoscpicas, por puncin transtorcica y quirrgicas son las siguientes: 33% epidermoides o escamosos 32% adenocarcinoma 13% carcinoma indiferenciado de clulas pequeas 5%carcinoma indiferenciado de clulas grandes En revisiones de autopsias, en cambio, la distribucin es diferente en relacin a la diferente letalidad de los tipos histolgicos: 16% de escamosos 21% de clulas pequeas 34% de adenocarcinomas 26% de clulas grandes Sobre la base del tiempo medio de duplicacin de la masa tumoral, se ha calculado que para llegar desde una clula neoplsica a un tumor de 2 cm de dimetro, un cncer anaplstico necesita 7 aos, un epidermoide 9 y un adenocarcinoma 20. Para cualquier tipo histolgico, la etapa clnica corresponde a menos de la cuarta parte de la vida del tumor. Los carcinomas escamosos y de clulas pequeas predominan en bronquios gruesos, dando origen a un tumor hiliar, mientras que los adenocarcinomas y, en menor grado, los indiferenciados de clulas grandes, se originan en bronquios menores, presentndose como tumores perifricos. Si bien las manifestaciones clnicas son comunes a los cuatro tipos

histolgicos de cncer pulmonar, por la localizacin anatmica sealada el carcinoma epidermoide tiende a presentar sntomas y complicaciones por obstruccin bronquial ms precozmente. El cncer bronquial tiene, en general, una fuerte tendencia a la diseminacin, que es mxima en el de clulas pequeas. Prcticamente todos los pacientes con este tipo histolgico presentan metstasis al momento del diagnstico, lo que explica que la mayora de estos casos no tenga solucin quirrgica. Este tipo histolgico tambin es el que presenta con mayor frecuencia manifestaciones paraneoplsicas. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas son muy variadas e inespecficas, siendo con frecuencia difciles de distinguir de los sntomas propios del fumador crnico. Por esto no es raro que el cncer pulmonar se manifieste primero por sus metstasis. En un 10% de los pacientes es asintomtico, constituyendo un hallazgo en una radiografa de trax solicitada por otros motivos. Los sntomas y signos del cncer bronquial son muy numerosos, y derivan de: Efectos locales en el pulmn: tanto directos como por complicaciones, causadas principalmente por la obstruccin bronquial (neumonitis obstructiva y atelectasias). Efectos de invasin de estructuras vecinas: ganglios hiliares, rganos mediastnicos, pleura, pared torcica, nervios, pericardio, etc. Metstasis hematgenas: especialmente en cerebro, hgado, huesos y suprarrenales. Sndromes paraneoplsicos: no se relacionan directamente con efecto fsicos del tumor y se deberan a pptidos hormonosmiles y a mecanismos inmunolgicos. El cuadro clnico del paciente puede iniciarse en cualquiera de estos niveles, pudiendo algunos sntomas y signos, alejados y aparentemente ajenos, preceder en meses a los locales. En general, los sntomas locales son ms frecuentes en los pacientes con CNCP y, en cambio, las manifestaciones sistmicas (baja de peso, anorexia, fatigabilidad, fiebre), metastsicas y paraneoplsicas lo son en los con CCP. Manifestaciones locales Tos: es el sntoma ms frecuente y se presenta en el 75% de los casos. Es generalmente poco productiva y se confunde con la tos habitual del fumador. En estos pacientes, todo cambio de carcter de la tos debe ser motivo de sospecha e investigacin. Es ms frecuente en tumores hiliares y en la forma bronquolo-alveolar del adenocarcinoma, en la que la expectoracin mucosa puede ser, en algunos casos, muy abundante. Expectoracin hemoptoica: en algunas series se describe hasta en un 50% de los pacientes con cncer bronquial. Por esta razn su presencia en pacientes mayores de 30 aos, sobre todo fumadores, obliga a un estudio exhaustivo que demuestre o descarte un cncer. Generalmente es de poca cuanta y de varios das de duracin. Complicaciones de la obstruccin bronquial: pueden deberse directamente al tumor, a adenopatas metastsicas o a inflamacin y secreciones por infeccin agregada. Sus consecuencias pueden ser atelectasias, neumonas, o una combinacin de ambas (neumonitis obstructiva). Cualquiera de estas manifestaciones exige que, en los pacientes con riesgo de cncer, se extremen los exmenes destinados a descartar la existencia de un tumor preexistente. Disnea: se observa en entre un 30 a 60% de los pacientes con cncer bronquial. La aparicin de este sntoma o su agravacin, si ya exista por efecto del tabaquismo, puede ser consecuencia de mltiples mecanismos: obstruccin de un bronquio grueso, atelectasias, neumonas, derrame pleural, parlisis diafragmtica por compromiso frnico, etc. Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas Dolor: puede deberse a compromiso pleural, seo o de nervios intercostales. Si se comprime el plexo braquial, el paciente puede consultar por dolor en el hombro y brazo (sndrome de Pancoast). Derrame pleural: puede deberse a neumonas, estasia linftico por adenopatas mediastnicas o a invasin tumoral de las pleuras. Disfona o voz bitonal: producida por compromiso del nervio recurrente larngeo. Sndrome de Claude Bernard-Horner: constituido por enoftalmo, ptosis palpebral y miosis, se debe a la compresin de la cadena simptica cervical y se observa en los tumores del vrtice pulmonar. Puede encontrarse junto con el sndrome de Pancoast. Parlisis diafragmtica: debida al compromiso del nervio frnico. Sndrome de vena cava superior: se debe a compresin o invasin de este vaso. Pericarditis y derrame pericrdico: causados por irritacin o invasin tumoral. Disfagia: puede originarse en compresin o invasin del esfago. Manifestaciones metastsicas Las metstasis son especialmente frecuentes en el adenocarcinoma y en el carcinoma de clulas pequeas. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad metastsicas varan segn el rgano comprometido. Los que con mayor frecuencia son asiento de metstasis en el cncer bronquial son los huesos, cerebro, hgado y suprarrenales. La alta

frecuencia de metstasis cerebrales hace que la radiografa o TAC de trax forme parte obligada del estudio de todo tumor enceflico. Sndromes paraneoplsicos Los sndromes paraneoplsicos son muy numerosos y variados. Ocurren hasta en un 10 % de los pacientes, pudiendo en ocasiones ser la primera manifestacin de un tumor. Se los clasifica en: ENDOCRINOS Los cnceres bronquiales producen con alguna frecuencia sustancias con efecto hormonal. Entre ellas se han descrito sustancias con accin similar a las hormonas ACTH, antidiurtica, melanoestimulante, de crecimiento, paratiroidea, gonadotropinas, calcitonina, etc. Si bien cada tipo de alteracin est ligada preferentemente a un determinado tipo histolgico, las excepciones y superposiciones son numerosas. Algunos tumores producen, adems, sustancias hormonosmiles que favorecen el proceso tumoral mismo, como es el caso de la bombesina secretada por tumores de clulas pequeas. Por lo expuesto se comprende que las manifestaciones paraneoplsicas pueden ser muy variadas. Entre ellas destacan: Secrecin ectpica de ACTH: se produce especialmente en carcinomas de clulas pequeas, carcinoides y timomas malignos. Esta hormona ectpica puede provocar fatigabilidad muscular, elevacin de 17 hidroxicorticoides, hipokalemia, e incluso un sndrome de Cushing . Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica: tambin se asocia predominantemente al carcinoma de clulas pequeas. En la mayora de los pacientes se manifiesta como hiponatremia asintomtica debida a la retencin de agua, que puede acentuarse con la quimioterapia, por destruccin de clulas neoplsicas y mayor liberacin de pptidos con accin antidiurtica. Hipercalcemia: Si bien en un 85 a 90% de los pacientes con cncer bronquial la hipercalcemia es secundaria a metstasis seas, en ausencia de metstasis puede deberse a la secrecin de sustancias paratohormona-smiles o a prostaglandinas ectpicas por carcinomas pavimentosos y, en menor proporcin, por carcinoma de clulas grandes. La mayora de estas alteraciones presentan escasos sntomas, pero en ocasiones su intensidad puede necesitar de tratamiento sintomtico. NO ENDOCRINOS Los ms importantes son: Dedo hipocrtico: se observa especialmente en el adenocarcinoma, en el cual se describe en alrededor de un 12% de los casos. El dedo hipocrtico es muy sugerente de cncer cuando se desarrolla en forma rpida. Puede asociarse a osteoartropata hipertrfica y simular cuadros "reumticos". Compromiso del estado general: se manifiesta como astenia, anorexia y baja de peso. Es frecuente en casos avanzados, su ausencia nunca debe constituir un argumento en contra de un cncer bronquial. Vasculares y hematolgicos: la tromboflebitis migratoria es muy sugerente de cncer y se presenta, sin otros factores predisponentes, en varios sitios a la vez. Tambin pueden presentarse endocarditis no bacterianas con embolizacin arterial, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnico, anemia hemoltica, etc. Neurolgicos: neuropatas perifricas, miopatas, compromiso cerebeloso, etc. Dermatolgicos: dermatomiositis, acantosis nigricans (hiperqueratosis pigmentada de pliegues flexurales), hiperqueratosis palmoplantar. En suma, el cncer bronquial es una enfermedad de presentacin extremadamente variada, que va desde un hallazgo radiogrfico en un paciente asintomtico hasta un cuadro general, sin aparente relacin con el trax, pasando por el sndrome respiratorio altamente sospechoso. Esta multiplicidad de formas de presentacin obliga a pensar en cncer bronquial ante cualquier manifestacin compatible en un fumador. La omisin de un estudio diagnstico dirigido en estos ltimos es un error grave y deplorable. FORMAS ESPECIALES DE CANCER Carcinoma bronquolo-alveolar Es una variante del adenocarcinoma papilar que se caracteriza por crecer tapizando el interior de los alvolos, lo que radiolgicamente puede simular una neumona con broncograma areo. Suele presentarse como una lesin localizada de lenta progresin o propagarse al resto de los pulmones en forma irregular, dando la impresin de una diseminacin canalicular o de un proceso multifocal. En algunos raros casos produce abundante secrecin mucosa. En general da metstasis en forma tarda, razn por la cual la exresis quirrgica de las formas localizadas tiene mejor sobrevida que la de otros tipos histolgicos. Tumor de Pancoast Se trata de una localizacin en el vrtice pulmonar, o sulcus superior (Figura 37-1), que da origen a sntomas derivados de la invasin y/o compresin de plexo braquial (trastornos sensitivos y motores de la extremidad superior), costillas superiores (dolor local), filetes simpticos (sndrome de Claude Bernard-Horner). El tumor puede ser de cualquier tipo

histolgico, siendo ms corriente el escamoso. El tratamiento de eleccin depende de la extensin del tumor y se recurre a diversas combinaciones de ciruga, quimio y radioterapia. Figura 37-1. Tumor de Pancoast. La masa tumoral se encuentra en el vrtice del pulmn izquierdo. Cuando el tumor es pequeo, puede ser muy difcil de apreciar, debido a la sobreposicin de la primera costilla y de la clavcula. En estos casos, los huesos pueden desproyectarse con una radiografa efectuada en hiperlordosis o mediante una TAC. PROCESO DIAGNOSTICO Para el diagnstico del cncer bronquial son fundamentales una actitud de permanente alerta por parte del mdico y la decisin de realizar una bsqueda metdica y exhaustiva ante todo paciente con riesgo o con sntomas sospechosos. Planteada la sospecha por los datos de anamnesis y examen fsico, el estudio se encamina a: Precisar la morfologa de las lesiones, demostrando la existencia de imgenes compatibles con la hiptesis de cncer. Determinar la histologa del tumor. Para esto es necesario obtener muestras para examen microscpico, siendo en primer trmino indispensable determinar si es un tumor de clulas pequeas o de clulas no pequeas para dirigir el estudio y la conducta teraputica. Etapificacin del cncer. Consiste en determinar el grado de extensin local del tumor y definir si se ha extendido a los ganglios hiliares o mediastnicos, a estructuras vecinas o a distancia. El rol fundamental del primer mdico que ve al enfermo es sospechar oportunamente el cncer y solicitar el estudio morfolgico. Las etapas de confirmacin histolgica y etapificacin y tratamiento corresponden un equipo multidisciplinario de especialistas. EXAMENES AUXILIARES Radiografa de trax :en proyecciones posteroanterior y lateral. En ella puede observarse: a) Imgenes directas del tumor en el parnquima pulmonar con masas de tamao variable, nicas o mltiples (Figura 372). Figura 37-2. Cncer del lbulo inferior izquierdo: se ve una masa parcialmente oculta detrs del corazn, ya que no borra su silueta. El borde no es regular y se observan algunas espculas, altamente sugerentes de la etiologa neoplsica. b) Masas hiliares o prominencia hiliar sin masa pulmonar clara (Figura 37-3). Figura 37-3. Masa hiliar: el hilio derecho se ve de mayor volumen, pudiendo apreciarse la sobreposicin de una masa redondeada que puede corresponder a adenopatas o a tumor central. c) Imgenes derivadas del fenmeno de obstruccin bronquial: neumonitis obstructiva, absceso pulmonar, atelectasia, etc. d) Imgenes inespecficas derivadas de complicaciones del tumor, como derrame pleural y parlisis diafragmtica. e) Imgenes de adenopatas mediastnicas o ensanchamiento mediastnico. f) Ausencia de imgenes patolgicas: una radiografa normal de ninguna manera significa el fin del estudio en un paciente de alto riesgo cuyos sntomas son compatibles con una neoplasia pulmonar. Los tumores pequeos, sin complicaciones, pueden ser enmascarados por las estructuras normales del trax. Broncoscopa: establecida la sospecha diagnstica de cncer bronquial mediante la historia, examen fsico o radiografa de trax, es necesario corroborar histolgicamente, el diagnstico y determinar su tipo. Esto se logra en la mayora de los casos con una fibrobroncoscopia especialmente en los pacientes que presentan lesiones centrales o hiliares sugeridas por atelectasias lobulares o segmentarias, neumonitis recurrente o de resolucin prolongada, signos clnicos como disfona, o hemoptisis, o citologa positiva de expectoracin. El rendimiento diagnstico de la broncoscopa con las lesiones visibles, junto a los exmenes citolgico e histolgico de las muestras obtenidas, es cercano al 90%. En el caso de tumores de dimetro igual o superior a 2 cm en la radiografa y no visibles endoscpicamente, se puede intentar la obtencin de muestras por va transbronquial bajo visin radioscpica, con rendimientos cercanos al 60%. Esta sensibilidad disminuye en ndulos o masas de menor tamao, que es preferible abordar por va percutnea siempre que sean perifricas y tengan 10 o ms mm de dimetro. Adems, la endoscopa es necesaria para la etapificacin del cncer bronquial, ya que permite demostrar signos que

determinarn la operabilidad, como compromiso tumoral de trquea, carina, bronquios fuentes a menos de 2 cm de la carina principal, otros tumores bronquiales simultneos o parlisis de cuerda vocal. Se pueden utiliza agujas especiales, como la de Wang, que permiten obtener muestras para estudio citolgico e histolgico de masas mediastnicas por puncin transbronquial. Citologa de expectoracin: forma parte del estudio endoscpico, cuya sensibilidad aumenta en forma importante. Si las condiciones del paciente no permiten un examen endoscpico, puede efectuarse un estudio citolgico de muestras seriadas de expectoracin. Su rendimiento est ntimamente ligado a la tcnica de toma de muestra, experiencia del citlogo observador y ubicacin del tumor. Series extranjeras comunican rendimientos de hasta 90% en lesiones centrales. Se recomienda el anlisis de al menos 3 muestras de expectoracin seriadas, fijadas en alcohol al 50% tan pronto sean emitidas. Puncin transtorcica: las masas o ndulos perifricos de 10 mm o ms, no visibles endoscpicamente, pueden ser puncionadas con aguja fina bajo control radiolgico. El material aspirado se somete a examen citolgico y, en ocasiones, se puede obtener trozos para histologa. .Su especificidad es cercana al 95% pero su sensibilidad es mucho menor , por lo cual un resultado negativo no descarta una neoplasia maligna . El procedimiento es generalmente bien tolerado. En pacientes con funcin pulmonar lmite, debe tenerse presente que presenta, aunque bajo, un riesgo de neumotrax. Por este motivo est contraindicada si existen bulas en el trayecto que debe seguir la aguja, como tambin si existe la posibilidad de un quiste hidatdico. Tomografa axial computarizada (TAC): es el examen de eleccin para definir la morfologa del tumos y buscar ganglios en el mediastino, donde supera netamente a la radiografa simple . Su sensibilidad para determinar el compromiso del mediastino es en globo alrededor de 60% y la especificidad de un 80%. La informacin proporcionada por una TAC permite decidir la obtencin de muestras histolgicas a travs de mediastinoscopa. Toda TAC de trax efectuada en pacientes con el diagnstico de cncer bronquial debera incluir las glndulas suprarrenales, por ser ste un sitio frecuente de metstasis. La resonancia nuclear magntica de trax no es ms sensible ni ms especfica que la TAC para el estudio de la extensin a mediastino, por lo que esta ltima contina siendo el procedimiento de eleccin con este propsito. Tomografa con emisin de positrones (PET): es una tcnica de imgenes no invasiva que utiliza istopos emisores de positrones unidos a florodeoxiglucosa (FDG), lo que permite detectar el metabolismo glucdico aumentado de las clulas tumorales. Este examen es de gran utilidad en el diagnstico y etapificacin del cncer pulmonar, ya que permite obtener informacin de la actividad metablica tisular en todo el cuerpo. Su sensibilidad para el estudio del mediastino es alrededor de 85% y la especificidad de un 89%, y si se combina con TAC, se obtiene mejor sensibilidad y especificidad. Su limitacin es el alto costo y limitada disponibilidad. Mediastinoscopa: consiste en la introduccin de un mediastinoscopio a travs de una pequea incisin en la pared torcica, que permite ver y tomar muestras del mediastino. Su principal indicacin es la evaluacin de los ganglios hiliares y mediastnicos para la etapificacin del tumor. Su rendimiento mejora cuando las reas con anormalidades morfolgicas son previamente localizadas por TAC. Toracotoma: si todos los exmenes anteriores son incapaces de precisar el diagnstico de una masa o ndulo y no hay signos de diseminacin ni contraindicaciones de operabilidad, puede recurrirse a la toracotoma exploradora, con biopsia contempornea. Si resulta positiva para neoplasia, se prosigue con la exresis del lbulo afectado, y si no, se hace una reseccin econmica. ESTUDIO DE DISEMINACION Es un rea que est en variacin por los nuevos desarrollos tecnolgicos y que depende de las disponibilidades locales. Tomografa axial computarizada (TAC) de cerebro: un 10% de los pacientes con cncer bronquial se presentan con metstasis cerebrales, las cuales deben investigarse mediante una TAC, cuya sensibilidad en esta localizacin es superior al 90%. Resonancia nuclear magntica: se ha demostrado su superioridad para detectar metstasis cerebrales, que pueden estar presentes aun en casos con examen neurolgico normal. Cintigrafa sea: aproximadamente un 20% de los pacientes con cncer bronquial son inoperables por presentar metstasis seas. El mejor mtodo para su deteccin es la cintigrafa sea, basada en la capitacin de un indicador radioactivo por el tejido neoplsico. Es un examen altamente sensible, aunque poco especfico, ya que tambin puede alterarse en enfermedades esquelticas benignas, tales como secuelas de fracturas, lesiones degenerativas, tumores benignos, etc. Por ello, el hallazgo de imgenes cintigrficas nicas, escasas o de distribucin o forma no caracterstica, es de difcil interpretacin y debe complementarse con radiografas dirigidas a las zonas de captacin para definir las caractersticas de las lesiones. El hallazgo de imgenes mltiples, en cambio, permite establecer el diagnstico de metstasis seas con mayor certeza.

Ecotomografa heptica: otro sitio frecuente de metstasis es el hgado, que debe investigarse mediante una ecotomografa o TAC. Biopsias de otros rganos: son tiles en circunstancias en que se sospeche metstasis de un cncer bronquial. Pueden efectuarse biopsias de ganglios palpables, de mdula sea en pacientes portadores de carcinoma de clulas pequeas, que en un 25% presentan compromiso medular, y punciones con aguja fina de suprarrenales, guiadas por TAC. TRATAMIENTO A pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas y en la radioterapia, y pese a la introduccin de mltiples agentes quimioterpicos en las ltimas dcadas, el resultado a largo plazo del tratamiento del cncer ha mejorado poco, ya que la supervivencia global a 5 aos contina siendo de alrededor de un 13%. Si slo se considera los cnceres diagnosticados en etapas precoces, las sobrevidas alcanzan a 60-80%, lo que demuestra que el mal resultado global se debe a que al momento del diagnstico la mayora de los cnceres ya han sobrepasado la etapa local y se encuentran diseminados. Aunque existen casos anecdticos de curacin espontnea, debe considerarse que la letalidad de la enfermedad sin tratamiento es de 100%, de manera que rescatar definitivamente aunque slo sea un 13% de los enfermos, y prolongar la sobrevida en otros, son razones suficientes para que se haga el esfuerzo teraputico mximo que corresponda en cada caso. La eleccin de la conducta teraputica es compleja por diversas razones: a) No existe ningn tipo de terapia cuya eficacia sea absoluta y de aplicacin universal. b) Existen variables dependientes del cncer que condicionan la eficacia de los diferentes tratamientos: masa tumoral, extensin, tipo histolgico, localizacin, etc. c) Hay condiciones del paciente que determinan el efecto y la aplicabilidad de las diferentes terapias: funcin pulmonar, estado general, morbilidad concomitante, tolerancia a drogas antitumorales, etc. Etapificacin De los factores mencionados, la extensin del tumor es el ms difcil de objetivar, demandando un estudio metdico y complejo. La escala ms usada para resumir sus resultados es la TNM, que combina informacin sobre el tamao del tumor (T), extensin regional a los ganglios o ndulos linfticos (N), y su extensin a distancia o metstasis (M). Con estos datos se clasifica el cncer en 4 etapas que, bsicamente, distinguen si hay: a) compromiso slo del parnquima pulmonar (etapa I) b) extensin a los ganglios hiliares ipsilaterales (etapa II) c) extensin a ganglios mediastnicos y rganos vecinos (etapa III) d) extensin a distancia (etapa IV) Esta nomenclatura es til para decidir el tratamiento, para comunicar y comparar informacin y para establecer un pronstico. As por ejemplo, la sobrevida a 5 aos de un tumor no clulas pequeas que se detecta en etapa I es de 6080%, en etapa II de 40-55%, en etapa III de 3-6%,y en etapa IV de 1,3%. Este proceso de etapificacin exige algunos exmenes invasivos o de alto costo, cuyos resultados pueden ser de difcil interpretacin, de manera que su indicacin y la consecuente toma de decisiones necesita del trabajo de un equipo formado por el mdico tratante y diversos especialistas. Tipo histolgico y tratamiento Antes de decidir una conducta teraputica, es indispensable contar con un diagnstico histolgico. Esto se debe a que los tumores de clulas no pequeas pueden ser resecados con buen xito en casos de enfermedad localizada, pero responden escasamente a quimioterapia, mientras que los de clulas pequeas presentan casi siempre metstasis en el momento del diagnstico y responden en algn grado a quimioterapia, por lo que su tratamiento debe ser bsicamente sistmico.Por la frecuencia con que presentan metstasis cerebrales la aplicacin de radioterapia cerebral profilctica mejora la calidad y posibilidad de sobrevida. Tratamiento quirrgico La ciruga es el tratamiento de eleccin en el cncer pulmonar no clulas pequeas. Antes de tomar la decisin quirrgica, debe evaluarse si el paciente es operable y si el tumor es resecable y evaluar los riesgos y la eventual utilidad de la intervencin propuesta. Clsicamente se indica ciruga en los pacientes en etapa I, II y III A, que representan una cuarta parte de los enfermos al momento del diagnstico, y en algunos pacientes seleccionados en etapa III B. Adems pueden existir otros factores que, aun en estas fases, hacen que el enfermo sea inoperable: Funcin respiratoria en lmites incompatibles con reseccin pulmonar. En todo paciente candidato a ciruga debe efectuarse una espirometra y una determinacin de gases arteriales. La presencia de hipercarbia constituye una contraindicacin quirrgica absoluta. La hipoxemia, en cambio, debe interpretarse en trminos de su patogenia en el caso individual, ya que la ciruga puede extirpar precisamente el rea causante de cortocircuitos. En cuanto a los valores espiromtricos, si la capacidad vital forzada es superior al 40% del valor terico, y el VEF1 es mayor a 2 L, se considera

que el paciente sera capaz de tolerar hasta una neumonectoma, y no ha bajado de 1 L sera capaz de tolerar una lobectoma. Si el VEF1 es igual o inferior a 1 L generalmente se considera que el paciente no tolera una reseccin. La capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) tambin es til, ya que los pacientes que tienen < 60% del valor terico tienen mayor mortalidad, y los pacientes con DLCO < 80% del valor terico tienen 2-3 veces ms complicaciones. Malas condiciones generales. En la evaluacin de las condiciones generales del paciente importan ms las reservas biolgicas que la edad cronolgica. As, deben considerarse las funciones cardaca, heptica y renal, nutricin, etc. Obviamente, la insuficiencia cardaca grave, caquexia avanzada, arterioesclerosis generalizada, etc. constituyen contraindicaciones quirrgicas. Es importante medir la capacidad global del sujeto para desempear las actividades de la vida diaria, evaluacin que refleja las condiciones generales del paciente y el impacto del cncer en el organismo. Para ello se usan escalas como el performance status del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) y la escala de Karnofsky, que tienen muy buena correlacin con la extensin de la enfermedad y con las probabilidades de sobrevida (Tabla 37-2). TABLA 37-2 ESCALA DE KARNOFSKY PUNTAJE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 CRITERIO Paciente asintomtico, sin evidencias de enfermedad Puede desempear actividades normales, presenta sntomas o signos leves de enfermedad Puede desempear actividad normal, con esfuerzo, sntomas y signos de enfermedad ms acentuados Capaz de autocuidado, pero incapaz de trabajar y/o desempear actividad fsica normal Necesita ayuda ocasional, siendo capaz de autocuidarse la mayor parte del tiempo Requiere de ayuda la mayor parte del tiempo y de control mdico frecuente Invlido, necesita de cuidados especiales en su domicilio Mayor invalidez, requiere hospitalizacin, aun cuando no est prximo a morir Muy enfermo, hospitalizado y dependiente de terapias de apoyo Moribundo

Los resultados de esta evaluacin tienen alta prioridad en las decisiones teraputicas, ya que los pacientes en etapas I y II con baja capacidad funcional global suelen presentar mayor extensin de la enfermedad que la revelada por la etapificacin. En los pacientes en etapa III, existe controversia en cuanto a la aplicacin de resecciones ampliadas que incluyan las reas vecinas infiltradas. La excepcin la constituye el tumor de Pancoast, que es con frecuencia resecable junto con trozo de parrilla costal. El mejor pronstico se observa cuando el problema se puede solucionar con una lobectoma simple. Enfermos en etapa I con un CNCP de alrededor de 1 cm, asintomticos y sin ganglios, tienen sobrevidas de hasta 80% a 5 aos. En cambio, si el tumor es grande o hay ganglios hiliares, la sobrevida cae a un 10 a 20%. Esta diferencia en sobrevida se debe tanto a la presencia de tumor residual como a la de metstasis ocultas. Exmenes postmortem en pacientes que fallecen precozmente luego de resecciones quirrgicas aparentemente satisfactorias demuestran enfermedad residual en el 30% y metstasis ocultas en el 50% de los casos. Radioterapia Esta forma de tratamiento se utiliza con propsitos curativos o paliativos. Se usa como tratamiento nico y con intencin curativa en pacientes inoperables por otras razones mdicas y es el tratamiento de eleccin en el CNCP localmente avanzado. La sobrevida en estos casos es de alrededor de 20% a 3 aos. Tambin se emplea como complemento de la ciruga, ya sea para reducir la infiltracin local por el tumor y mejorar la resecabilidad, como en tumores del sulcus superior, o cuando en el acto quirrgico se detectan ganglios mediastnicos. Si bien la irradiacin postoperatoria reduce la recidiva local en los pacientes con ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales, no modifica significativamente su sobrevida, pues la mayora de los pacientes en esta etapa terminan presentando metstasis a distancia.

En el CCP la radioterapia se emplea en combinacin con la quimioterapia. Tanto en el CCP como en los otros tipos histolgicos, puede irradiarse preventivamente el cerebro en pacientes con un control local y regional adecuado. Ello reduce la incidencia de metstasis cerebrales precoces o retarda su aparicin, aunque no se ha demostrado que aumente la sobrevida. Otra indicacin de la radioterapia es en el tratamiento paliativo en casos de obstruccin bronquial con atelectasia o neumonitis obstructiva, hemoptisis, metstasis cerebrales, sndrome de vena cava superior y metstasis seas dolorosas. La radioterapia suele acompaarse de complicaciones precoces, como esofagitis, que puede presentarse durante o poco despus de terminada la radioterapia, y tardas como la neumonitis actnica, con fibrosis pulmonar secundaria cuyos sntomas se inician meses despus. Quimioterapia La quimioterapia, asociada a radioterapia, constituye el pilar del tratamiento del CCP. Con ella se pueden lograr respuestas parciales en un 50% de los pacientes y remisiones completas en un 30%. Sin embargo, la mayora recae luego de plazos variables, de modo que con este tratamiento combinado la mediana de sobrevida en aquellos con enfermedad clnicamente localizada en el trax es de 14 meses y en aquellos con enfermedad diseminada de 10 meses. No obstante, series recientes muestran que entre un 4 y 17% de los pacientes con enfermedad limitada al trax y un 1 a 3% de los pacientes con enfermedad diseminada estn vivos al cabo de 5 aos de iniciada la terapia combinada. Estos resultados, que parecen pobres, deben juzgarse teniendo presente que la mediana de sobrevida del CCP sin tratamiento es de 3 meses. La quimioterapia se ha visto limitada por su efectos secundarios pero en los ltimos aos se han desarrollado nuevos agentes con acciones cada vez ms especificas que han demostrado una la mejor sobrevida, con la ventaja de que pueden ser administrados en el paciente ambulatorio, con menos efectos secundarios y con mejor calidad de vida. Tratamientos sintomticos y paliativos El manejo de estos pacientes debe considerar el impacto del cncer y el de su tratamiento en la calidad de vida del enfermo. Al respecto es conveniente distinguir: a) Aspectos biolgicos: sntomas de la enfermedad y efectos colaterales del tratamiento, estado fsico general, autosuficiencia. b) Aspectos psicolgicos: impacto del diagnstico y capacidad de sobreponerse. c) Aspectos sociales: efecto sobre relaciones familiares o de trabajo y repercusin previsional. La meta del tratamiento debe ser lograr la extirpacin o remisin completa del tumor y prolongar lo ms posible el perodo libre de enfermedad y la sobrevida. Aun cuando el tumor no sea curable, la calidad de vida del enfermo puede ser considerablemente mejorada por una atencin minuciosa a todos los detalles de su cuadro global. En este sentido, debe contemplarse: a) Mejorar el estado general a travs de rgimen alimentario, anablicos, transfusiones, etc. b) Apoyo psicolgico: puede efectuarse psicoterapia, indicarse tranquilizantes y/o antidepresivos, adecuar la forma de vida a la condicin fsica del paciente, apoyar en el enfrentamiento del diagnstico, etc. c) Tratamiento sintomtico del dolor (analgesia progresiva, radioterapia paliativa), de la tos (antitusivos), de la disnea (broncodilatadores, drenaje de derrames, oxigenoterapia, etc.). d ) Tratamiento de las complicaciones: infeccin, derrame pleural, etc. e) Tratamiento de sndromes paraneoplsicos: hipercalcemia, hiponatremia, artralgias, etc. f) Tratamiento de la obstruccin bronquial por tumor endoluminal, sea mediante alcoholizacin local o rayos lser por va endoscpica o mediante radioterapia. De todo lo expuesto se deduce que el clnico general tiene un rol fundamental en la prevencin y deteccin oportuna del cncer bronquial, pero que su manejo es de tal complejidad que exige la participacin de varios especialistas. Diabetes Mellitus Tipo 2 Qu es? La diabetes tipo 2, tambin llamada diabetes mellitus 2, diabetes del adulto, diabetes no insulino-dependiente o slo diabetes, es un trastorno frecuente que afecta el modo en que el cuerpo procesa y utiliza los carbohidratos, las grasas y las protenas. Cada uno de estos nutrientes es una fuente de glucosa (azcar), que es el combustible ms bsico para el cuerpo. El signo ms claro de diabetes es un nivel muy alto de azcar en sangre.

La glucosa entra a las clulas del cuerpo con la ayuda de la insulina, una hormona que produce el pncreas y que acta como guardin. Sin insulina, la glucosa no puede pasar a travs de la pared de la clula y la clula entonces depende de combustibles menos eficientes para su energa. La diabetes tipo 2 se manifiesta cuando las clulas del cuerpo no reaccionan de manera efectiva a la insulina que produce el pncreas, una condicin llamada resistencia a la insulina. En personas con resistencia a la insulina, el pncreas primero produce ms insulina para mantener la cantidad de azcar normal en la sangre. Finalmente, a medida que la resistencia a la insulina en el cuerpo progresa, el pncreas no puede responder a la demanda de ms insulina, y como consecuencia los niveles de glucosa en la sangre suben. Alrededor de un 95% de las personas con diabetes, tienen diabetes tipo 2. Es frecuente en los ncleos familiares y generalmente afecta a personas mayores de 40 aos. Con el aumento de la obesidad en Estados Unidos en la ltima dcada, la diabetes tipo 2 se ve ms ahora en personas jvenes, especialmente entre los afro-americanos, los hispanos y los indgenas americanos. La obesidad, especialmente en el abdomen y en la cintura, aumenta sobremanera el riesgo de diabetes. La diabetes con resistencia a la insulina (diabetes tipo 2) es frecuentemente parte de un problema conocido como sndrome metablico. Este sndrome, originalmente llamado sndrome X, es un conjunto de problemas que eleva el riesgo de enfermedades del corazn y ataques (derrames) cerebrales. El conjunto de condiciones que se combinan para crear el sndrome metablico incluyen obesidad, resistencia a la insulina con azcar elevada en la sangre, niveles altos de insulina en la sangre (hiperinsulinemia), presin arterial alta, niveles altos de triglicridos y niveles bajos del colesterol bueno (abreviado HDL por sus iniciales en ingls) que son las lipoprotenas de alta densidad. Estos problemas ocurren frecuentemente al mismo tiempo y estn relacionados entre s por medio de un enlace metablico o gentico. El sndrome metablico y la diabetes tipo 2 aumentan el riesgo de enfermedades del corazn, accidentes cerebrales y enfermedad arterial perifrica. Sntomas Los sntomas de la diabetes estn relacionados con los niveles altos de glucosa en sangre. Estos incluyen: orinar con frecuencia, mucha sed y hambre prdida de peso aumento a la propensin a las infecciones, especialmente a las infecciones por hongos en la piel y en la vagina Los niveles de azcar en sangre extremadamente altos pueden llevar a una complicacin peligrosa llamada sndrome hiperosmolar, tambin conocido como sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (HHNS), estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS) o coma hiperosmolar. El sndrome hiperosmolar es una forma de deshidratacin que pone en riesgo la vida y que puede resultar en niveles altos de azcar en sangre si no se trata. El sndrome hiperosmolar puede complicar enfermedades graves, tales como un accidente cerebral; tambin puede suceder cuando el bajo consumo de lquido causa deshidratacin. En algunos casos, el coma hiperosmolar es el primer signo de que una persona tiene diabetes tipo 2. Esta peligrosa condicin causa confusin, debilidad, nuseas o sntomas ms extremos como convulsiones y coma. Cuando las personas con diabetes tipo 2 toman medicamentos para bajar el azcar en sangre, los niveles de azcar pueden disminuir por debajo de lo normal y causar baja azcar en sangre (hipoglucemia). Los sntomas de la hipoglucemia incluyen transpiracin (sudoracin), temblor, mareos, hambre y confusin. La hipoglucemia que usted no reconozca y no corrija puede llevar a convulsiones y prdida de la conciencia. Usted puede corregir la hipoglucemia al comer o beber algo con carbohidratos, que aumenta su nivel de azcar en sangre. La diabetes tipo 2 afecta a todas las partes del cuerpo y puede causar complicaciones serias que pueden poner en riesgo la vida, incluyendo: Ateroesclerosis: el sndrome metablico y la diabetes tipo 2 estn asociados con la acumulacin de grasa en las paredes de las arterias. Esto puede afectar el flujo de sangre a todos los rganos. El corazn, el cerebro y las piernas son los ms afectados. Retinopata: vasos sanguneos pequeos en la parte posterior de los ojos que resultan daados por el alto nivel de azcar en sangre. Si se la detecta temprano, el dao de la retinopata puede disminuirse al llevar un estricto control del azcar en la sangre y por medio de terapia de lser. La retinopata que no se trata puede ocasionar ceguera. Neuropata: consiste en el dao a los nervios. El tipo ms comn es la neuropata perifrica. Los nervios ms largos del cuerpo, los que van a las piernas, son los primeros en sufrir el dao, que causa dolor y adormecimiento en los pies. Esto puede avanzar hasta causar sntomas en las piernas y manos. La neuropata autonmica es el dao a los nervios que controlan las funciones vitales, como la digestin, la funcin sexual y la miccin (la orina). Problemas en los pies: las llagas y las lceras ocurren por dos razones: 1) Si la neuropata perifrica causa adormecimiento, la persona no sentir irritacin o presin en el pie. La piel puede romperse y formar una lcera. 2) Puede haber una disminucin en la circulacin sangunea, lo que causa retraso en la cicatrizacin. Si no se trata, una simple llaga puede infectarse y convertirse en una llaga muy grande. Nefropata: El dao a los riones es ms probable si el azcar en la sangre permanece elevado y la presin arterial alta no se trata agresivamente. Diagnstico

La diabetes se diagnostica chequeando el nivel del azcar en la sangre. Se hace un examen de sangre por la maana despus de un ayuno la noche anterior. Generalmente, el cuerpo mantiene niveles de azcar en la sangre entre los 70 y 100 miligramos por decilitro (mg/dL), an despus de haber ayunado. La diabetes se diagnostica si el nivel de azcar en la sangre an despus de ayunar es mayor de 125 mg/dL. Su mdico lo examinar en busca de signos que indiquen que usted tiene complicaciones o factores de riesgo que aumentan el riesgo de complicaciones. Estos incluyen: obesidad, especialmente abdominal (circunferencia de la cintura de ms de 40 pulgadas (100 cm) en los hombres o 35 pulgadas (89 cm) en las mujeres presin sangunea alta depsitos o reas que hayan dejado filtrar sangre en su retina, que se observa durante una examen de los ojos usando un instrumento llamado oftalmoscopio disminucin de sensibilidad en las piernas pulso dbil en el pie o pulsos anormales en el abdomen ampollas, lceras o infecciones en los pies Los exmenes de laboratorio de rutina para evaluar la diabetes incluyen: glucosa de ayuno: un anlisis de su nivel de sangre despus de no haber comido durante varias horas hemoglobina A1C: que indica cun cerca del promedio ha estado la glucosa en sangre durante los dos meses previos creatinina en la sangre y microalbumina en orina en busca de indicios de enfermedad de rin perfil de lpidos (colesterol, triglicridos, lipoprotena de alta densidad (HDL) y colesterol de lipoprotena de baja densidad (LDL) para evaluar el riesgo de ateroesclerosis Duracin La diabetes es una enfermedad de por vida. El envejecimiento y la caracterstica de enfermedad episdica pueden hacer que la resistencia del cuerpo a la insulina aumente, por esta razn se necesita mayor tratamiento con el paso del tiempo. Prevencin Puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 manteniendo el peso ideal de su cuerpo, especialmente si tiene antecedentes familiares de diabetes. Se ha demostrado que la dieta y el ejercicio retrasa el comienzo de diabetes en personas que estn en las etapas tempranas de la resistencia a la insulina, que se identifican por niveles lmite de azcar en sangre. La metformina (Glucophage) ofrece ms proteccin para personas con niveles de glucosa en la sangre que estn entre 100 y 125 mg/dL, cerca de los parmetros de la diabetes. Se considera que las personas que presentan niveles de azcar en la sangre dentro de estos parmetros tienen pre-diabetes. Si usted ya tiene diabetes tipo 2, puede retrasar o frenar las complicaciones, mediante un control estricto del azcar en la sangre. Puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con el corazn tomando una aspirina diariamente y manejando, de manera enrgica (agresiva), otros factores de riesgo para la aterosclerosis, como la presin arterial alta, los niveles altos de colesterol y triglicridos, el hbito de fumar y la obesidad. Se recomiendan visitas al oftalmlogo y al especialista en pies (podiatra) una vez al ao para reducir el riesgo de enfermedades en los ojos y los pies. Tratamiento En la mayora de las personas con diabetes tipo 2, el tratamiento comienza con la reduccin de peso por medio de dieta y ejercicio. Una dieta saludable para una persona con diabetes debe ser baja en colesterol y en caloras totales y equilibrada desde el punto de vista nutricional, con gran cantidad de alimentos integrales, aceites monoinsaturados, frutas y verduras. Se recomienda a la mayora de las personas con diabetes una multi-vitamina diaria. La diabetes tipo 2 puede controlarse con medicamentos tomados por la boca (medicamentos orales) o medicina inyectada (generalmente insulina, aunque no es la nica medicina inyectada que puede utilizarse para la diabetes). Las medicinas para la diabetes tipo 2 incluyen: Metformina (Glucophage): mejora la resistencia a la insulina en los tejidos musculares e hgado Sulfonilureas: incluyendo gliburide (DiaBeta, Glynase, Micronase), glipizide (Glucotrol) y otros, los cuales aumentan la cantidad de insulina que el pncreas produce y libera Repaglinide (Prandin) y nateglinide (Starlix): causan un brote de insulina con cada comida Acarbose (Precose) y miglitol (Glyset): retrasa la absorcin de azcares del el intestino Exanatide (Byetta) y pramlintide (Symlin): retrasan la digestin y reducen el apetito, lo que facilita el manejo del azcar en sangre. El Exanatide tambin hace que el pncreas libere insulina con cada comida. Ambas medicinas estn disponibles en inyeccin solamente. Insulina: contribuye con el propio suministro de insulina generado por el cuerpo. Cuando usted cuenta con suficiente insulina puede, de manera adecuada, procesar glucosa aunque tenga resistencia a la insulina. Thiazolidinediones: incluyendo rosiglitazone (Avandia) y pioglitazone (Actos), que disminuyen la conversin de grasa a glucosa y mejoran la resistencia a la insulina. Investigaciones recientes que relacionaban una medicina de este grupo con

enfermedades de corazn recomiendan no utilizar medicamentos de este grupo como primera eleccin para este tratamiento. Alrededor de una de cada tres personas con diabetes tipo 2 usan insulina inyectable regularmente. La insulina se utiliza generalmente en pequeas dosis antes de ir a dormir para ayudar a prevenir que el hgado produzca y libere glucosa durante el sueo. En la diabetes tipo 2 avanzada, o para personas que quieren tener un control estricto de los niveles de glucosa, puede ser necesario utilizar insulina ms de una vez por da y en dosis ms altas. Los planes de tratamiento que incluyen insulina glargine de accin muy prolongada (Lantus) e insulina lispro de accin muy corta (Humalog) o insulina aspart (Novolog) son, con frecuencia, los tratamientos ms exitosos para controlar el azcar en la sangre en personas con diabetes tipo 2. Para acomodar los patrones de alimentacin variables, la dosis de insulina de accin muy corta puede modificarse, dependiendo de la cantidad de carbohidratos que se consumen en cada comida. Las medicinas que se utiliza para tratar a la diabetes 2 pueden tener efectos secundarios. Los efectos secundarios principales de las sulfonilureas, repaglinida, nateglinida e insulina son los niveles bajos de azcar en sangre (hipoglucemia) y el aumento de peso. Los efectos secundarios ms comunes de la metformina son nuseas y diarrea, pero esto no ocurre con frecuencia si se toma la medicina con las comidas. La metformina no debera utilizarse en personas con insuficiencia (falla) renal debido a que causa acumulacin de cido lctico en la sangre, que puede poner en riesgo la vida. El rosiglitazone y pioglitazone causan frecuentemente aumento de peso e hinchazn en las piernas o pueden empeorar la insuficiencia (falla) cardiaca. Tambin pueden causar inflamacin en el hgado, por lo que se deben monitorizar los exmenes del funcionamiento del hgado. Recientemente se ha planteado la posibilidad de que el rosiglitazone pueda incrementar el riesgo de un ataque al corazn. El acarbose, que se toma antes de cada comida, puede causar muchos gases y distensin (hinchazn), tal como lo hacen otras medicinas que hacen que la digestin sea ms lenta. Existen tambin medicinas para reducir el riesgo de complicaciones o el ritmo al que se pueden desarrollar las complicaciones. Existen medicinas llamadas inhibidores ACE, incluyendo el lisinopril (Prinivil, Zestril), el enalapril (Vasotec), el benazepril (Lotensin) entre otras, o medicinas denominadas bloqueadores de receptores de angiotensina, incluyendo el losartan (Cozaar), el valsartan (Diovan) entre otras, las cuales son muy beneficiosas para personas con diabetes que tienen signos tempranos de dao renal. Estas medicinas previenen el empeoramiento de la enfermedad renal. Todos los diabticos deben considerar tomar una medicina para disminuir el colesterol, particularmente aquellos que tienen niveles de colesterol de lipoprotena de baja densidad de (LDL) por encima de 100 mg/dL. Las medicinas para el colesterol incluyen los medicamentos statin como el atorvastin (Lipitor), el simvastin (Zocor), el lovastatin (Mevacor) o el pravastatin (Pravachol ) y otros tratamientos para el colesterol como el gemfibrozil (Lopid) o el fenofibrate (TriCor). Los diabticos con presin arterial mayor a 130/80 mm/Hg deben utilizar medicina para controlar la presin arterial si esta no mejora con ejercicio y una dieta baja en sodio. Se recomienda una aspirina diaria para la mayora de las personas con diabetes, porque ayuda a protegerse contra ataques al corazn. Cundo llamar a un profesional Si usted padece de diabetes, visite a su mdico regularmente. Debido a que las personas con niveles altos de azcar en la sangre tienen mayor riesgo de deshidratacin, debera contactar a su mdico inmediatamente si tiene vmitos o diarrea y no puede tomar suficiente lquido. Monitoree su azcar en la sangre segn se lo indique su equipo de salud. Infrmeles acerca de cualquier desviacin significativa en los niveles de azcar en su sangre. Pronstico Su plan de tratamiento probablemente necesitar modificaciones con el paso del tiempo. La resistencia a la insulina aumenta con el paso del tiempo y es probable que las clulas en el pncreas que producen la insulina se agoten a medida que este trate de alcanzar la cantidad adicional de insulina que su cuerpo necesita. Despus del primer ao de tratamiento, la mayora de las personas con diabetes tipo 2 requieren ms de una medicina para controlar el azcar en sangre. Alrededor de una de cada tres personas con diabetes tipo 2 necesitan usar insulina regularmente. El pronstico en las personas con diabetes tipo 2 vara dependiendo de qu tan bien ha modificado el riesgo de complicaciones cada persona en particular. Los ataques al corazn, los ataques cerebrales y las enfermedades renales (del rin) pueden llevar a una muerte prematura. Puede ocurrir discapacidad por ceguera, amputacin, enfermedad del corazn, ataque cerebral y daos en sistema nervioso. Cuatro a seis de cada 100 personas con diabetes tipo 2 se vuelven dependientes de tratamientos de dilisis por insuficiencia renal (falla de los riones). Hay muchsimas cosas que puede hacer usted para disminuir el riesgo de complicaciones. Una dieta saludable, ejercicio regular, prestar atencin especial a los niveles de azcar en su sangre, y el reducir los otros riesgos de enfermedades al corazn pueden ayudarlo a mantener un buen estado de salud y a prevenir las complicaciones. http://www.vidaysalud.com/su-salud-de-a-a-z/diabetes-mellitus-tipo-2/ http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/000GER_DiabetesMellitus.pdf

(veeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeerrrrrrrrrrrrr este link) INTRODUCCION La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) es una patologa de elevada morbimortalidad. Su morbilidad est determinada fundamentalmente por las complicaciones microvasculares. En la poblacin general, el paciente diabtico presenta un riesgo 40 veces mayor de amputacin, 25 veces mayor de insuficiencia renal terminal, 20 veces mayor de ceguera, 2 y 5 veces mayor de accidente vascular enceflico (AVE) y entre 2 y 3 veces mayor de infarto agudo al miocardio (IAM) (1). Sin embargo, su mortalidad se debe bsicamente a las complicaciones macrovasculares, las cuales pueden estar presentes antes del diagnstico de la enfermedad. En los Estados Unidos cerca del 40% de los pacientes diabticos fallecen de IAM, 15% fallecen por otra cardiopata y 10% fallecen por un AVE (2). Lo anterior plantea un serio problema de salud pblica si se considera que el ao 2010 se espera que la poblacin diabtica duplique su nmero respecto del ao 1994 y alcance cerca de los 240 millones de personas en todo el mundo (3). Posiblemente no sea una sino varias las causas que explican esta tendencia, pero parece muy importante el incremento observado en la prevalencia de la obesidad durante los ltimos aos. Estudios epidemiolgicos han observado una clara asociacin entre el aumento de peso de la poblacin en los Estados Unidos y la prevalencia de DM-2 (4-7). En este mismo sentido, algunos investigadores han planteado que si bien tanto la insulinorresistencia como el dficit secretor de la clula beta pancretica contribuyen a la patognesis de la DM-2, el primero sera el factor que confiere mayor riesgo (8). De acuerdo con lo anterior, en los ltimos aos han sido publicados diversos estudios que evalan la posibilidad de prevenir o retardar la aparicin de la DM-2 mediante estrategias orientadas principalmente a disminuir la insulinorresistencia. Ellos incluyen tanto intervenciones no farmacolgicas como asimismo el empleo de diversas clases de frmacos utilizados en el tratamiento de la DM-2 y la obesidad: insulinosensibilizadores (metformina y troglitazona), inhibidores de alfa-glucosidasas (acarbosa) e inhibidores de lipasas del tubo digestivo (orlistat). Estudios de prevencin de la morbimortalidad cardiovascular han demostrado una reduccin en la incidencia de DM-2 con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II (ARA II), bloqueadores de los canales del calcio, estatinas y terapia de reemplazo hormonal (9, 24, 36). La presente revisin recoge las principales evidencias publicadas sobre este tema, con un enfoque eminentemente clnico. Complementariamente, se realiza una breve descripcin de los estudios de prevencin actualmente en marcha y se discute los alcances que pudieran tener sus resultados. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS En 1991 se publicaron los resultados del estudio realizado en Malmo (Suecia) en pacientes de sexo masculino intolerantes a la glucosa (n = 181) (10), seguidos en 1997 por los resultados del estudio realizado en Da Qing (China) en adultos de ambos sexos (33 centros; n = 577) (11). Ambos estudios sugirieron que cambios en el estilo de vida de estos sujetos pueden prevenir la aparicin de DM-2. No obstante, el reducido tamao de la muestra en Malmo y el hecho de que en Da Qing los pacientes fueran randomizados por centro y sus resultados pudieran no ser aplicables del todo a la realidad de pases occidentales han restado relevancia a estos estudios (12). En el ao 2001 se public el DPS (FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY) (13) (tabla 1), estudio prospectivo y aleatorio realizado en 5 centros en Finlandia el cual incluy 522 personas de ambos sexos entre 40 y 65 aos de edad, pertenecientes a grupos de alto riesgo de DM-2 (familiares de primer grado de pacientes diabticos tipo 2), con ndice de masa corporal (IMC) > 25 e intolerancia a la glucosa, quienes fueron asignados a un grupo control (n = 257) y un grupo de intervencin sobre el estilo de vida (n = 265). El seguimiento promedio fue de 3.2 aos, durante los cuales se realiz una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO) anual. El diagnstico de DM-2 se bas en los criterios de 1985 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (14) y fue confirmada con una segunda prueba realizada en la visita siguiente.

El grupo control recibi al inicio del seguimiento y anualmente informacin general oral y escrita en relacin a dieta y ejercicio, mientras que el grupo de intervencin sobre estilo de vida realiz 7 sesiones con nutricionista durante el primer ao y luego trimestralmente, recibiendo instrucciones individualizadas tendientes a una reduccin del peso > al 5%, disminucin de la ingesta de lpidos a < del 30% con disminucin del 10% de grasas saturadas, consumo de fibra > de 15 gramos por cada 1000 caloras, adems se dieron instrucciones para aumentar la actividad fsica a > de 30 minutos diarios. El logro de cada una de estas metas fue significativamente mayor en el grupo de intervencin, el cual present una incidencia acumulada de DM-2 de 11%, en comparacin con el grupo control, cuya incidencia fue de 23%. La intervencin sobre el estilo de vida redujo el riesgo de presentar DM-2 en un 58% (RR 0.42; IC 95% 0.3-0.7; p < 0.001). En febrero de 2001 fueron publicados los resultados del DPP (DIABETES PREVENTION PROGRAM) (15) (tabla 1), estudio prospectivo y aleatorio realizado en 27 centros en los Estados Unidos, que incluy 3234 personas de ambos sexos > de 25 aos de edad, con un IMC > de 25, glicemia de ayunas alterada e intolerancia a la glucosa de acuerdo con los criterios de 1997 de la American Diabetes Association (Asociacin Americana de Diabetes) (16), quienes fueron distribuidos en un grupo placebo (n = 1082), un grupo que recibi metformina 850 mg 2 veces al da (n = 1073) y un grupo que entr en un programa de modificacin del estilo de vida (n = 1079). El seguimiento promedio fue de 2.8 aos, durante los cuales se realiz una PTGO anual y una glicemia en ayunas cada 6 meses y ante la sospecha clnica de diabetes. El diagnstico de DM-2 fue confirmado con una segunda prueba a las 6 semanas. Los pacientes del grupo placebo y del grupo con metformina recibieron indicaciones generales en sesiones individuales anuales de 20 a 30 minutos orientadas a mantener un estilo de vida saludable, reduccin de peso y aumento de la actividad fsica. El grupo de modificacin del estilo de vida desarroll un programa de 16 lecciones individuales en relacin a dieta, ejercicio y modificaciones conductuales durante las primeras 24 semanas, y luego sesiones mensuales individuales y grupales para reforzar cambios de conducta. El objetivo fue la reduccin de peso > del 7% en base a una dieta hipocalrica e hipograsa, y la realizacin de actividad fsica > de 150 minutos semanales. Los detalles del programa de modificacin del estilo de vida han sido publicados en forma separada (17). Tanto la reduccin de peso como el aumento de la actividad fsica fueron significativamente mayores en el grupo de modificacin del estilo de vida en comparacin con los otros dos grupos. La incidencia de DM-2 fue de 11 casos por 100 pacientes/ao en el grupo placebo, 7.8 casos por 100 pacientes/ao en el grupo con

metformina y 4.8 casos por 100 pacientes/ao en el grupo de modificacin del estilo de vida. El riesgo de presentar DM-2 se redujo en un 31% (IC 95% 17-43%) en el grupo que recibi metformina y en un 58% (IC 95% 48-66%) en el grupo de modificacin del estilo de vida. FARMACOS INDICADOS EN LA DM-2 Metformina Un grupo del DPP recibi metformina, frmaco que aumenta la sensibilidad a la insulina a nivel heptico y muscular (18). La reduccin del riesgo de presentar DM-2 en este grupo fue de un 31%. Este efecto fue diferente en algunos subgrupos, con una reduccin del riesgo de un 53% en los pacientes con IMC > de 35; 3% en aqullos con IMC < de 30; y 11% en los pacientes > de 60 aos de edad (15). Tiazolidinedionas Las tiazolidinedionas son frmacos que estimulan el receptor nuclear conocido como PPARproliferator activated receptor g), principalmente a nivel muscular y tejido adiposo, como tambin a nivel heptico, lo cual regula la expresin de diversos genes relacionados con la accin de la insulina, destacando la mayor expresin del transportador de glucosa GLUT-4, y la menor expresin del factor de necrosis tumoral (TNF) a, favoreciendo de esta forma la accin de esta hormona (18, 19). La primera tiazolidinediona empleada masivamente fue troglitazona, la cual fue retirada del mercado en los Estados Unidos en marzo de 2000 por indicacin de la Food and Drug Administration (FDA) debido a su alto riesgo de hepatotoxicidad. Sin embargo, nuevas tiazolidinedionas en uso actual como son pioglitazona y rosiglitazona comparten sus efectos benficos, sin haberse demostrado un incremento significativo en la hepatotoxicidad (18). El estudio TRIPOD (TROGLITAZONE IN PREVENTION OF DIABETES STUDY) (20) (tabla 1), estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego realizado en los Estados Unidos y publicado en septiembre de 2002, incluy 266 mujeres de origen latino con el antecedente de diabetes gestacional previa, quienes fueron asignadas a un grupo que recibi troglitazona 400 mg/da (n = 133) y un grupo placebo (n = 133). Las pacientes fueron seguidas por 2.5 aos con el fin de determinar si el uso de troglitazona logra preservar la clula - pancretica y prevenir o retrasar la aparicin de DM-2. A ambos grupos del estudio se les practic una glicemia en ayunas cada 3 meses y una PTGO anualmente para diagnosticar DM-2. Un test de tolerancia a la glucosa endovenosa (TTGEV) fue realizado al inicio del seguimiento y a los 3 meses. Las pacientes que no se convirtieron en diabticas realizaron una PTGO y un TTGEV luego de 8 meses de suspender el frmaco. La incidencia promedio anual de DM-2 fue 12.1% en el grupo placebo y 5.4% en el grupo con troglitazona, con una disminucin del riesgo de un 55% en este ltimo (HR 0.45; IC 95% 0.25-0.83; p = 0.009). Este menor riesgo se mantuvo 8 meses despus de haber suspendido el medicamento. Acarbosa La acarbosa es un inhibidor de alfa-glucosidasas, frmacos que inhiben competitivamente oligo y disacaridasas intestinales, produciendo un retardo en la absorcin de glucosa (18). En junio de 2001 se publican los resultados del STOP-NIDDM (STUDY TO PREVENT NON-INSULINDEPENDENT DIABETES MELLITUS) (21) (tabla 1), estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego, realizado en Canad, Alemania, Austria, Espaa, Israel, Finlandia, Noruega, Suecia, y Dinamarca, que incluy 1429 personas de ambos sexos de entre 40 y 70 aos de edad, pertenecientes a grupos de alto riesgo de DM-2 (familiares de primer grado de pacientes diabticos tipo 2), con sobrepeso, intolerancia a la glucosa de acuerdo con los criterios de la OMS de 1985 (14) y glicemia de ayunas entre 100 y 140 mg/dl, quienes fueron distribuidos en un grupo que recibi placebo (n = 715), y un grupo que recibi acarbosa 100 mg 3 veces al da (n = 714). El seguimiento promedio fue de 3.3 aos, durante los cuales se realiz una glicemia en ayunas cada 3 meses y una PTGO anual y en caso de glicemia en ayunas alterada. El diagnstico de DM-2 se realiz con una glicemia de 200 mg/dL mayor a los 120 minutos de la PTGO. Los pacientes a quienes se les diagnostic DM-2 siguieron en el protocolo con su medicacin adicional indicada por su tratante. Todos los participantes de este estudio recibieron instrucciones con el fin de lograr una reduccin y luego mantencin del peso, y se les motiv a realizar actividad fsica. Los pacientes que recibieron acarbosa presentaron una reduccin de su peso mientras que aquellos del grupo placebo lo aumentaron, diferencia estadsticamente significativa. Si bien la reduccin de peso disminuy en forma significativa el riesgo de presentar DM-2, el efecto benfico de acarbosa se mantuvo independientemente de la reduccin de peso. La incidencia de DM-2 fue 42% en el grupo placebo y 32% en el grupo de acarbosa, con una reduccin del riesgo en este ltimo de un 25% (HR 0.75; IC 95% 0.63.0.90; p = 0.0015). Si se considera una segunda glicemia alterada a los 120 minutos de una PTGO para confirmar el diagnstico de DM-2, el riesgo se redujo

en un 36.4%. Es importante destacar que el 29.6% de los pacientes que recibieron acarbosa y el 18.2% de los pacientes del grupo placebo abandonaron el estudio por efectos adversos principalmente digestivos. Metformina Versus Acarbosa Un segundo estudio realizado en Da Qing, (22) con 321 pacientes intolerantes a la glucosa los separ aleatoriamente en un grupo control, un grupo que realiz dieta y ejercicio, un grupo que recibi metformina 250 mg 3 veces al da y un grupo que recibi acarbosa 50 mg 3 veces al da. El riesgo de DM-2 a 3 aos se redujo en un 8.2% en el grupo de dieta y ejercicio, 76.8% en el grupo de metformina y 87.8% en el grupo de acarbosa. FRMACOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Orlistat Orlistat inhibe lipasas gastrointestinales, especialmente pancretica, dentro del lumen intestinal bloqueando la hidrlisis de triglicridos a cidos grasos libres y monoacilgliceroles, y reduciendo de esta forma en un 30% la absorcin de los lpidos ingeridos (23, 24). Recientemente fueron presentados en forma de poster los resultados del estudio XENDOS (XENICAL IN THE PREVENTION OF DIABETES IN OBESE SUBJECTS) (25) (tabla 1). Este estudio fue realizado en 22 centros en Suecia e incluy 3304 pacientes obesos normoglicmicos (79%) o intolerantes a la glucosa (21%), los cuales fueron divididos en un grupo que recibi orlistat 120 mg 3 veces al da (n = 1649) o placebo (n = 1655). Ambos grupos recibieron una dieta hipocalrica e indicaciones de modificacin del estilo de vida, y fueron seguidos por 4 aos. El diagnstico de DM-2 se bas en la glicemia a los 120 minutos en la PTGO. La reduccin de peso fue significativamente mayor en el grupo de orlistat en relacin con el grupo placebo tanto al primer ao (- 11.4 kg versus - 7.5 kg) como a los 4 aos (- 6.9 kg versus - 4.1 kg). La circunferencia de cintura tambin se redujo significativamente en el grupo de orlistat al primer ao (- 9.6 versus - 7.0 cm) y a los 4 aos (- 6.4 versus - 4.4 cm). 52% de los pacientes con orlistat y 34% de los pacientes con placebo completaron el estudio, lo cual apoya la seguridad de este frmaco en uso a largo plazo. La tasa acumulada de incidencia de DM-2 fue 6.2% en el grupo de orlistat y 9% en el grupo placebo, con una disminucin del riesgo en el primer grupo de un 37.3% (p = 0.0032). FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS CON ACCION INSULINOSENSIBILIZADORA La asociacin entre hipertensin arterial, tratamiento antihipertensivo y riesgo de DM-2 ha sido objeto de numerosos estudios. El Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study (26), estudio prospectivo de 12550 adultos no diabticos entre 45 y 64 aos de edad seguidos por 6 aos, demostr que los pacientes hipertensos (n = 3804) presentan ms del doble de riesgo de DM-2 que los no hipertensos (RR 2.43; IC 95% 2.16-2.73). El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los canales del calcio y diurticos tiazdicos no modific el riesgo de DM-2 en estos pacientes, mientras que el uso de beta bloqueadores lo increment en un 28% (HR 1.28; IC 95% 1.04-1.57). Es interesante destacar que los pacientes hipertensos al inicio del seguimiento presentaban significativamente mayor IMC, relacin cinturacadera, glicemia e insulinemia en ayunas, colesterolemia, menor actividad fsica y mayor prevalencia de enfermedad ateromatosa a nivel coronario, cerebral y vascular perifrico, lo que pudiera indicar la coexistencia de insulinorresistencia en estos pacientes. Si bien el estudio ARIC no demostr beneficios del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, su utilidad sigue en investigacin ya que existe evidencia de que la angiotensina II favorece la insulinorresistencia en un nivel post receptor, al aumentar la fosforilacin de serina en la proteina-sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1) (19), como asimismo produce un efecto vasocontrictor a nivel pancretico que en estudios experimentales en ratas ha demostrado reducir la secrecin de insulina por la clula beta (27). Captopril Este frmaco antihipertensivo de la familia de los IECA posee efectos beneficiosos en el fenmeno de insulinorresistencia. El CAPPP (CAPTOPRIL PREVENTION PROJECT) (28) (tabla 2), estudio prospectivo y aleatorio realizado en 536 centros en Suecia y Finlandia, incluy 10985 pacientes de ambos sexos entre 25 y 66 aos de edad con presin arterial diastlica igual o mayor a 100 mmHg. Estos pacientes fueron distribuidos en un grupo que recibi captopril (n = 5492) y un grupo que recibi tratamiento convencional (diurticos, beta bloqueadores; n = 5493) con el fin de comparar los efectos de ambas terapias sobre el riesgo de

morbimortalidad por IAM y AVE, y mortalidad por otra causa cardiovascular. El seguimiento promedio fue de 6.1 aos. Las cifras de presin arterial fueron ligeramente mayores en el grupo con captopril. Captopril redujo la mortalidad cardiovascular, aunque sin alcanzar la significacin estadstica. Sin embargo, la morbimortalidad por IAM fue similar en ambos grupos y la morbimortalidad por AVE fue significativamente mayor en el grupo que recibi captopril.

La incidencia acumulada de DM-2 segn los criterios de la OMS de 1985 (14), objetivo secundario en este estudio, fue 6.5% en el grupo que recibi captopril y 7.2% en el grupo con tratamiento convencional, con una reduccin de riesgo en el primero de un 21% (RR 0.79; IC 95% 0.67-0.94; p = 0.007), que los autores atribuyeron a un efecto positivo de captopril sobre la sensibilidad a la insulina. Ramipril Este agente antihipertensivo de la familia de los IECA tambin ha sido relacionado con un efecto de mejora de la insulinorresistencia. El estudio HOPE (HEART OUTCOMES PREVENTION EVALUATION STUDY) (29) (tabla 2), fue un estudio de diseo prospectivo, aleatorio y doble ciego realizado en 267 centros en europa, norte y sudamrica, incluy 9297 adultos de ambos sexos > 55 aos de edad, portadores de enfermedad vascular o diabetes adems de algn otro factor de riesgo coronario y ausencia de insuficiencia cardiaca. Los sujetos fueron distribuidos en un grupo que recibi ramipril 10 mg al da (n = 4645) o placebo (n = 4652). Ambos grupos fueron seguidos por 5 aos para evaluar el riesgo de IAM, AVE o muerte por causa cardiovascular. La aparicin de DM-2 fue enunciada como parte de los objetivos secundarios del estudio, sin especificarse los criterios empleados para su diagnstico. El estudio HOPE demostr que ramipril reduce en forma significativa el riesgo de muerte, IAM y AVE en pacientes de alto riesgo sin falla cardiaca. La incidencia de DM-2 fue 3.6% en el grupo que recibi ramipril y 5.4% en el grupo placebo, con una reduccin en el primer grupo de un 34% (RR 0.66; IC 95% 0.51-0.85; p < 0.001), lo que de acuerdo a los investigadores pudiera deberse a una mejora de la sensibilidad a la insulina, disminucin de su clearance a nivel heptico, efecto antiinflamatorio del ramipril, mayor flujo sanguneo a nivel pancretico o algn efecto sobre el tejido adiposo abdominal.

Losartan Este frmaco, de la familia de los ARA II, tambin ha sido estudiado por sus efectos en la insulinorresistencia. El estudio LIFE (LOSARTAN INTERVENTION FOR ENDPOINT REDUCTION IN HYPERTENSION STUDY) (30) (tabla 2), estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego realizado en cerca de 830 centros en los Estados Unidos, el Reino Unido y los pases escandinavos incluy 9193 adultos de ambos sexos entre 55 y 80 aos de edad, portadores de hipertensin arterial esencial y signos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda. Los sujetos fueron asignados a un grupo que recibi Losartan (n = 4605) y un grupo que recibi Atenolol (n = 4588). Ambos grupos fueron comparables al inicio del estudio, y fueron seguidos por 4 aos para evaluar el riesgo de IAM, AVE o muerte por causa cardiovascular. El objetivo principal del estudio fue determinar si el bloqueo selectivo del receptor tipo 1 de la angiotensina II reduce la hipertrofia ventricular izquierda ms all de la reduccin de la presin arterial y disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los resultados del estudio fueron publicados recientemente (31). La reduccin de presin arterial fue similar con ambos medicamentos, pero Losartan redujo en forma significativa los eventos cardiovasculares primarios en relacin a Atenolol. La incidencia de DM-2, de acuerdo a los criterios de la OMS de 1985 (14) y uno de los objetivos terciarios del estudio, fue 8% en el grupo que recibi Atenolol y 6% en el grupo que recib Losartan. La incidencia de DM2 en el grupo que recibi losartan se redujo en un 25% (HR 0.75; IC 95% 0.63-0.88; p = 0.001), lo que de acuerdo a los investigadores, pudiera deberse a efectos diferentes de ambos frmacos sobre la insulinorresistencia. OTROS Nifedipino Este antihipertensivo bloqueador de los canales de calcio ha sido ampliamente usado en el manejo de la hipertensin arterial, y existe evidencia acerca de su efecto beneficioso sobre la insulinorresistencia. El estudio INSIGHT (INTERVENTION AS A GOAL IN HYPERTENSION TREATMENT) (32) (tabla 2), estudio internacional prospectivo, aleatorio y doble ciego realizado en 703 centros en el Reino Unido, Francia, Espaa, Israel, Holanda, Italia, Suecia, Dinamarca y Noruega, incluy 6321 pacientes de ambos sexos entre 55 y 80 aos de edad, con presin arterial > 150/95 mmHg o presin sistlica > 160 mmHg y algn otro factor de riesgo cardiovascular. Estos pacientes fueron distribuidos en un grupo que recibi nifedipino de liberacin prolongada 30 mg/da (n = 3157) y un grupo que recibi co-amilozide (hidroclorotiazida 25 mg + amiloride 2.5 mg; n = 3164) con el fin de comparar los efectos de ambas terapias sobre el riesgo de IAM, insuficiencia cardiaca, AVE o mortalidad de causa cardiovascular. Ambos grupos fueron comparables al inicio del protocolo, y el seguimiento promedio fue de 4.5 aos. Las cifras de presin arterial fueron similares en ambos grupos, al igual que la morbimortalidad cardiovascular. El grupo que recibi nifedipino present un 8% mayor abandono de tratamiento debido a edema perifrico. El riesgo de presentar DM-2 de acuerdo a los criterios de la OMS de 1985 (14) fue 4.3% en el grupo que recibi nifedipino y 5.6% en el grupo que recibi co-amilozide, con una disminucin del riesgo en el primer grupo de un 23% (p = 0.02). Los autores no sugieren posibles causas que expliquen esta diferencia, planteando el rol de la reduccin de la presin arterial en la prevencin de DM-2 ms que el tipo de frmaco seleccionado. Pravastatina Las estatinas poseen efectos bien conocidos en el metabolismo de las lipoproteinas, especialmente en el manejo de los niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL). Asimismo, existe evidencia que indica una reduccin de los niveles de marcadores de la inflamacin asociado a su uso (33). El estudio WOSCOPS (WEST OF SCOTLAND CORONARY PREVENTION STUDY) (34), estudio multicntrico, prospectivo, aleatorio y doble ciego realizado en Escocia, incluy 6595 hombres entre 45 y 64 aos de edad con hipercolesterolemia y sin historia de IAM, quienes fueron distribuidos en un grupo que recibi pravastatina 40 mg/da (n = 3302) y un grupo que recibi placebo (n = 3293) con el fin de determinar si pravastatina reduce el riesgo de IAM y mortalidad por enfermedad coronaria. Ambos grupos fueron comparables al inicio del protocolo, y el seguimiento promedio fue de 4.9 aos. Pravastatina redujo el colesterol total en un 20% y el colesterol de LDL en un 26%, mientras que el placebo no produjo cambios. La reduccin del riesgo de IAM y mortalidad por enfermedad coronaria se redujo significativamente en el grupo que recibi pravastatina. El efecto de pravastatina sobre el riesgo de DM-2, utilizando la base de datos del estudio WOSCOPS fue publicado en forma separada (35) (tabla 2), luego de excluir a los pacientes previamente diabticos (n =

621). A los pacientes no diabticos (n = 5974) se les practic una glicemia en ayunas cada 6 meses. Se defini DM-2 como la presencia de 2 glicemias > 126 mg/dl en ayunas adems de un aumento > a 36 mg/dl de la glicemia de ayunas, alterada respecto de la basal, como tambin el uso de frmacos hipoglicemiantes orales o insulina indicados por el mdico. El grupo que recibi pravastatina present una reduccin en el riesgo de desarrollar DM-2 de un 30% (HR 0.70; IC 95% 0.50-0.99; p = 0.042). Los autores plantean varios posibles mecanismos, como la reduccin de los niveles de triglicridos que disminuira el riesgo de insulinorresistencia, efecto antiinflamatorio de pravastatina, un efecto sobre el endotelio, y al menor uso de medicamentos que pudieran afectar negativamente el control glicmico (diurticos y beta bloqueadores). Terapia hormonal de reemplazo El estudio HERS (HEART AND ESTROGEN/PROGESTIN REPLACEMENT STUDY) (36), estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego y controlado, realizado en 20 centros en los Estados Unidos, es un estudio de prevencion secundaria con el objetivo de evaluar el efecto de la terapia homonal de reemplazo sobre el riesgo de IAM y mortalidad por enfermedad coronaria. Incluy 2763 mujeres postmenopusicas con cardiopata coronaria, quienes fueron distribuidos en un grupo que recibi estrgenos conjugados 0.625 mg ms acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/da (n = 1380) y un grupo que recibi placebo (n = 1383). Ambos grupos fueron comparables al inicio del protocolo, y el seguimiento promedio fue de 4.1 aos. No existi diferencias en la morbimortalidad por enfermedad coronaria entre ambos grupos. El efecto de la terapia hormonal de reemplazo sobre el riesgo de DM-2 fue publicado recientemente (37) (tabla 2), utilizando la base de datos del estudio HERS, el cual incluy 2029 pacientes no diabticas. Ellas recibieron aleatoriamente estrgenos conjugados 0.625 mg ms acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/da (n = 999) o placebo (n = 1030). Se defini DM-2 como la presencia de glicemia de ayunas > 126 mg/dl, reporte de diabetes o alguna de sus complicaciones por parte de la paciente, o uso de hipoglicemiantes orales. Las pacientes del grupo placebo presentaron un aumento progresivo de sus glicemias durante el seguimiento, lo cual no fue observado en el grupo que recibi terapia hormonal de reemplazo. Asimismo, las pacientes del grupo de terapia hormonal de reemplazo redujeron en forma significativa su peso, circunferencia de cintura y relacin cintura/cadera. La terapia hormonal de reemplazo redujo la incidencia de DM-2 en un 35% (HR 0.65; IC 95% 0.48-0.89). De acuerdo a los autores, esta reduccin pudiera deberse principalmente a los estrgenos, que han demostrado tener un efecto sobre la accin de la insulina y las hormonas de contrarregulacin, principalmente hormona del crecimiento y catecolaminas. ESTUDIOS EN MARCHA Los resultados de los diversos estudios de prevencin de DM-2 ya publicados han motivado la realizacin de nuevos y ms complejos estudios prospectivos, tratando de establecer el rol exacto de frmacos insulinosensibilizadores, nuevos secretagogos de insulina, inhibidores de alfa-glucosidasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor tipo 1 de la angiotensina II. El estudio EDIT (EARLY DIABETES INTERVENTION TRIAL) (38), dirigido por investigadores del Centro para Diabetes, Endocrinologa y Metabolismo de Oxford, y realizado en 9 centros en el Reino Unido, es un estudio de prevencin de DM-2 aleatorio, doble ciego y prospectivo a 6 aos en ms de 600 individuos con hiperglicemia de ayunas, quienes recibieron placebo, acarbosa, metformina o una combinacin de ambos de acuerdo a un diseo factorial de 2 x 2, con el fin de evaluar la eficacia de ambos frmacos en la prevencin de DM-2. Sus resultados estn siendo evaluados y preparndose para su publicacin. El estudio DREAM (DIABETES REDUCTION APPROACHES WITH RAMIPRIL AND ROSIGLITAZONE MEDICATIONS) (9, 39), dirigido por investigadores de la Universidad de McMaster en Canad y realizado en ese pas, los Estados Unidos y Europa, con ms de 4000 pacientes, es un estudio de prevencin de DM-2 prospectivo, aleatorio y doble ciego en individuos con alto riesgo de DM-2, quienes recibirn placebo, rosiglitazona, ramipril o ambos frmacos, con el objetivo de determinar si rosiglitazona y/o ramipril pueden prevenir la aparicin de DM-2 en individuos de alto riesgo. El reclutamiento de pacientes se extender hasta mediados de 2003, y su publicacin se espera para los prximos aos. El mayor estudio de prevencin de DM-2 es el NAVIGATOR (NATEGLINIDE AND VALSARTAN IN IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE OUTCOMES RESEARCH) (9), estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego, dirigido por expertos en diabetes y enfermedades cardiovasculares de Europa, Estados Unidos, America Latina y Asia, que se realizar en 800 centros en 40 paises, con 7500 pacientes intolerantes a la glucosa y alto riesgo cardiovascular, quienes recibirn placebo, neteglinide, valsartan o ambos frmacos de acuerdo a un diseo factorial de 2 x 2. Nateglinide es un frmaco secretagogo de insulina de accin corta derivado de la fenilalanina (40). El objetivo de este estudio es determinar si nateglinide y/o valsartan logran reducir la incidencia de DM-2 y morbimortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. El reclutamiento

de pacientes se extender hasta mediados de 2003 y a mediados de 2006 habr finalizado el seguimiento de los grupos en cuanto a su incidencia de DM-2. DISCUSION La intervencin en individuos con alto riego de DM-2 est ampliamente justificada para reducir la incidencia de diabetes propiamente tal, la morbimortalidad secundaria a sus complicaciones, y la mayor mortalidad observada en estados pre-diabticos. Importantes estudios han demostrado que la intolerancia a la glucosa es una condicin de riesgo para desarrollar DM-2, como tambin de mayor mortalidad general y cardiovascular (41, 42). Sin embargo, no existe una clara percepcin por el mdico no especialista de su importancia y pronstico (43). La alteracin de la glicemia de ayunas tambin ha sido asociada con un incremento en el riesgo de DM-2 comparable al observado en la intolerancia a la glucosa (44). La Asociacin Americana de Diabetes y el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Rin de los Estados Unidos recomiendan practicar indistintamente una glicemia de ayunas o una PTGO en individuos con factores de riesgo de DM-2 como mtodo de pesquiza de la glicemia de ayunas alterada y de la intolerancia a la glucosa, ambos estados pre-diabticos (12). Se han propuesto mtodos alternativos como la relacin cintura/cadera (44), y modelos de regresin logstica que incluyen diversas variables clnicas y de laboratorio (45), pero requieren ser validados en un mayor nmero de pacientes. En la tabla 1 se presentan en forma resumida los principales estudios de prevencin de DM-2. En cuanto a los distintos tipos de intervencin estudiados, el manejo no farmacolgico parece ser el de mejores resultados. Este no se limita a la entrega de informacin al paciente, sino que corresponde a un programa bien estructurado y organizado, con seguimiento y control mantenido, tal como fue planteado en el DPS (13) y el DPP (15). En este contexto, el apoyo psicolgico parece importante, existiendo evidencia que indica que muchos factores tanto psicolgicos como conductuales se asocian a mayores IMC, planteando la interrogante acerca de si una intervencin en los trastornos de la conducta alimentaria pudiera contribuir a mantener la reduccin de peso a largo plazo (46). Tal intervencin es difcil, y sin duda se requiere de mayor investigacin sobre el tema (47). Nuestro grupo posee cierta experiencia al respecto, integrando la intervencin psicolgica dentro de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de la obesidad (48). Respecto del uso de frmacos, se han empleado aquellos con algn efecto favorable sobre la insulinorresistencia. Existe amplia experiencia en el uso de metformina y acarbosa en la DM-2 establecida. El impacto de ambos a nivel de prevencin primaria es similar, y futuras publicaciones aclararn si existe un beneficio adicional al emplearlos en forma combinada (38). Los resultados obtenidos con troglitazona (20) han sido superiores a los de otros frmacos, y posiblemente rosiglitazona los confirme en los prximos aos. Es difcil aventurar el rol que pudiera jugar nateglinide en la prevencin de DM-2 en intolerantes a la glucosa, basado en su efecto sobre la secrecin de insulina, ya que si bien corrige la hiperglicemia no acta en forma importante sobre otros elementos de la insulinorresistencia, la cual contribuye al mayor riesgo de DM-2 como tambin de enfermedades cardiovasculares (8). Los resultados observados con el uso de orlistat son promisorios (23). En la tabla 2 se presentan las principales caractersticas de los estudios de prevencin de morbimortalidad cardiovascular ya analizados. Ellos han demostrado la asociacin entre el uso de frmacos que intervienen en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y una reduccin en la incidencia de DM-2. Si bien los efectos de estos frmacos sobre la insulinorresistencia estn documentados, debe considerarse que la incidencia de DM-2 en los pacientes de estos estudios fue menor que la observada en los estudios de prevencin de diabetes. Este hecho puede reflejar que se trata de diferentes poblaciones, no del todo comparables, con distinto riesgo de DM-2 , por lo cual se debe considerar sus resultados con cierta cautela. Estudios actualmente en marcha aclararn su rol exacto, al comparar en una misma poblacin los efectos en la prevencin de DM-2 de los frmacos utilizados en el tratamiento de la DM-2 con aqullos que intervienen en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (9). El empleo de otros frmacos, como los bloqueadores de los canales de calcio, estatinas y terapia hormonal de reemplazo, si bien pudiera ser de utilidad en la prevencin de DM-2, requiere de mayores estudios prospectivos que avalen su uso con este fin. CONCLUSIONES La aplicacin temprana de medidas no farmacolgicas y farmacolgicas en poblaciones de pacientes con riesgo de DM-2 puede reducir en forma importante la incidencia de esta enfermedad. Los cambios en el estilo de vida, basados en una dieta saludable y actividad fsica regular, con una moderada reduccin de peso y dentro de un programa bien estructurado constituyen las medidas ms exitosas. El desafo es mantener estos cambios en el largo plazo, para lo cual nos parece novedoso y a la

vez de vital importancia el manejo conductual de estos pacientes en el contexto de un trabajo de equipo multidisciplinario. No se conoce si la aplicacin conjunta de frmacos en el manejo de la obesidad, hipertensin arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina puede reducir an ms las cifras de aparicin de DM-2 en el tiempo, y si su efecto ser aditivo al de las medidas no farmacolgicas. Tampoco se ha logrado establecer si existe un efecto diferente de las intervenciones planteadas al emplearse en diferentes niveles de riesgo de la DM-2. Es importante realizar estudios de largo plazo para poder responder estas interrogantes. RESUMEN La Diabetes Mellitus tipo 2 presenta una importante morbilidad y mortalidad y una incidencia est en aumento, que se asocia al aumento observado en la prevalencia de la obesidad. Diversas medidas han sido evaluadas con el fin de retrasar o prevenir su aparicin, entre las cuales se incluyen cambios en el estilo de vida, frmacos insulinosensibilizadores, e inhibidores de la absorcin de carbohidratos y lpidos, con resultados esperanzadores. En la actualidad, los cambios en el estilo de vida, entendidos en el contexto de un apoyo multidisciplinario al paciente, constituyen la intervencin de mayor impacto. Por otro lado, diversas clases de frmacos empleados en estudios de prevencin de eventos cardiovasculares han demostrado cierto efecto en retrasar o prevenir la aparicin de Diabetes Mellitus tipo 2, lo cual abre un nuevo escenario para los estudios que se desarrollarn en el mediano plazo. Palabras clave: prevencin; Diabetes Mellitus tipo 2; obesidad; estilo de vida; manejo conductual. Abreviaciones: RR = riesgo relativo; HR = hazard ratio; IC 95% = intervalo de confianza de 95%. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182003000200002&script=sci_arttext Resistencia a la insulina significa que las clulas del cuerpo no responden apropiadamente cuando la insulina est presente. A diferencia de la diabetes mellitus tipo 1, resistencia a la insulina suele ser "post-receptor", lo que significa que es un problema con las clulas que responden a la insulina en lugar de un problema con la produccin de insulina. Otros factores importantes que contribuyen a ello: heptica aumento de la produccin de glucosa (por ejemplo, a partir del glucgeno -> conversin de la glucosa), especialmente en momentos inadecuados (causa tpica es trastornado los niveles de insulina, como los niveles de control de esta funcin en las clulas del hgado) disminucin de la glucosa mediada por insulina en el transporte (principalmente) del msculo y tejidos adiposos (defectos del receptor y receptor-mensaje) deterioro de las clulas beta-la prdida de la primera fase de la liberacin de insulina en respuesta a estmulos hiperglucmico Este es un problema ms complejo que el tipo 1, pero a veces es ms fcil de tratar, especialmente en los primeros aos cuando la insulina es a menudo todava se estn produciendo internamente. Tipo 2, puede pasar desapercibida durante aos antes del diagnstico, ya que los sntomas suelen ser ms leves (por ejemplo, no cetoacidosis, coma, etc) y puede ser espordica. Sin embargo, pueden resultar complicaciones severas de tipo 2 la gestin inadecuada de la diabetes, como insuficiencia renal, disfuncin erctil, la ceguera, heridas de curacin lenta (como incisiones quirrgicas), y la enfermedad arterial, incluyendo la enfermedad coronaria. La aparicin de la tipo 2 ha sido ms comn en la mediana edad y edad avanzada, a pesar de que est siendo ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes debido a un aumento de la obesidad infantil y la inactividad. Un tipo de diabetes MODY es llamado cada vez ms en los adolescentes, pero est clasificado como diabetes, debido a una causa especfica y no como la diabetes tipo 2. La diabetes mellitus tipo 2 es de etiologa desconocida (es decir, el origen). Diabetes mellitus con una etiologa conocida, como las enfermedades secundarias a otros, conocidos defectos genticos, el trauma o ciruga, o los efectos de las drogas, es ms apropiadamente llamado mellitus secundaria o diabetes, debido a una causa especfica. Los ejemplos incluyen la diabetes mellitus como MODY o las causadas por la hemocromatosis, la insuficiencia pancretica, o ciertos tipos de medicamentos (por ejemplo, el uso prolongado de esteroides). De acuerdo con los CDC, cerca de 23,613 millones de personas en los Estados Unidos, o el 8% de la poblacin, tiene diabetes. La prevalencia total de diabetes aument 13.5% a partir de 2005-2007. Se cree que slo el 24% de la diabetes est sin diagnosticar, por debajo de un 30% en 2005 y de la previamente estimada del 50% en 1995 ca. Aproximadamente el 90-95% de los casos de Amrica del Norte de la diabetes son tipo 2, y aproximadamente el 20% de la poblacin mayor de 65 aos tiene diabetes mellitus tipo 2. La fraccin de los diabticos tipo 2 en otras partes del mundo vara considerablemente, casi con toda seguridad para el medio ambiente y las razones de estilo de vida, aunque estos no son conocidos en detalle. La diabetes afecta a ms de 150 millones de personas en todo el mundo y este nmero se duplicar para el ao 2025 .. Alrededor del 55 por ciento de tipo 2 son obesos crnicos obesidad conduce a resistencia a la insulina que puede convertirse en diabetes, lo ms probable ya que el tejido adiposo (especialmente en el abdomen alrededor de los rganos internos) es una fuente

(recientemente identificados) de las seales qumicas diferentes a otros tejidos (hormonas y citoquinas). Otras investigaciones muestran que la diabetes tipo 2 causa la obesidad como un efecto de los cambios en el metabolismo y otras asistente trastornado el comportamiento celular en la resistencia a la insulina. Sin embargo, la gentica juega un papel relativamente pequeo en los numerosos casos de diabetes tipo 2. Esto puede deducirse lgicamente de la enorme incremento en la incidencia de diabetes tipo 2 que se ha correlacionado con el cambio significativo en el estilo de vida occidental. Diabetes mellitus tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad, la hipertensin, el colesterol elevado (hiperlipidemia combinada), y con la condicin a menudo se denomina sndrome metablico (tambin se le conoce como el Sndrome de X, el sndrome de Reavan, o el caos). Las causas secundarias de la diabetes mellitus tipo 2 son: la acromegalia, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, pancreatitis crnica, el cncer y las drogas. Hiperglucemia inducida por drogas: Los antipsicticos atpicos - Modificar las caractersticas de unin al receptor, lo que lleva a la resistencia a la insulina. Los beta-bloqueantes - Inhibir la secrecin de insulina. Bloqueadores de canales de calcio - Inhibe la secrecin de insulina al interferir con la liberacin de calcio citoslico. Los corticosteroides - la resistencia perifrica a la insulina y causa gluconeogensis. Fluoroquinolonas - Inhibe la secrecin de insulina mediante el bloqueo de los canales de potasio sensibles al ATP. Naicin - Causan aumento de la resistencia a la insulina debido a un aumento de la movilizacin de cidos grasos libres. Fenotiazinas - Inhibicin de la secrecin de insulina. Inhibidores de la proteasa - inhibir la conversin de proinsulina a insulina. Los diurticos de tiazida - Inhibicin de la secrecin de insulina debido a la hipopotasemia. Tambin causa una mayor resistencia a la insulina debido a un aumento de la movilizacin de cidos grasos libres. Factores adicionales que se encuentran a aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 incluyen la edad, dietas altas en grasas y un estilo de vida menos activo .. http://www.news-medical.net/health/Diabetes-Mellitus-Type-2-Pathophysiology-(Spanish).aspx Factores de riesgo para la diabetes tipo 2 Enviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimir Uno tiene un mayor riesgo de padecer diabetes si presenta cualquiera de los siguientes factores: Edad superior a 45 aos Diabetes durante un embarazo previo Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) Antecedentes familiares de diabetes Dar a luz un beb que pese ms de 4 kg (9 libras) Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL Niveles sanguneos altos de triglicridos, un tipo de molcula de grasa (250 mg/dL o ms) Hipertensin arterial (superior o igual a 140/90 mmHg) Trastorno en la tolerancia a la glucosa Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana) Sndrome metablico Poliquistosis ovrica Una afeccin llamada acantosis pigmentaria, la cual provoca oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor del cuello o las axilas http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/ttodiabetes.html