E.T.S. Conoce alguna?

no si

Tiene alguna?
no si

Ha tenido alguna?
cul?
no si

n/c

Tratamiento
no si

cul?
n/c
n/c

cul?

cuales?

Pareja actual tiene alguna?

no si

n/c

Pareja actual ha tenido alguna?

no si

Tratamiento
no n/c si

cul?

cul?

cul?

Este color significa ALERTA

Observaciones:

FECUNDIDAD

= + +
EMBARAZOS
abortos esp. provocados emb. ectpico

Patologa en embarazo Edad 1er. embarazo

aos Cual?

no

si

PESO 1er R.N

g

2do R.N
no si

g g

= +
EMBARAZO ACTUAL
si no n/c nacimientos nac. vivos nac. muertos

Edad 1er. parto

Hospitalizaciones
aos no si

3er R.N 4to R.N

si no

Infecciones

Lactancia actual Observaciones:

si no

n/c

Lactancia pasada

si no

n/c

Mxima lactancia

meses

Mnima lactancia

meses

Regulacin menstrual

n/c= no corresponde

EXAMEN FISICO GENITO-URINARIO

FLUJO VAGINAL
no

PATRON DE VELLO CORPORAL Actual MOLESTIAS

normal

anormal

Completar el examen fsico en el formulario HdA - Consulta Principal

antes
si no

OLOR COLOR

si

no escaso regular abundante n/c

DURACION das

no prurito ardor
TRATAMIENTO

SECRECION URETRAL antes

Actual
no si no

OLOR

si

no escaso regular abundante n/c

DURACION das

MOLESTIAS

no prurito ardor n/c no si

Toma de muestras

n/c no si
CUELLO UTERINO
normal anormal

COLOR

TRATAMIENTO

EXAMEN GINECOLOGICO
TANNER
mamas vello

VULVA
normal anormal

CLITORIS
normal anormal

HIMEN
normal anormal

VAGINA
normal anormal

CUERPO UTERINO
normal anormal

TACTO VAGINAL
normal anormal no se hizo

TACTO RECTAL
normal anormal no se hizo

ANEXO IZQ.
normal anormal

ANEXO DER.
normal anormal

EXAMEN MAMARIO
normal anormal

Observaciones

EXAMEN GENITAL MASCULINO

TANNER
genitales vello

SECRECION
no si

Observaciones: TESTICULO TESTICULO ESCROTO DERECHO IZQUIERDO

normal anormal normal anormal normal anormal

PENE CUERPO
normal anormal

GLANDE
normal anormal

PREPUCIO
normal anormal

EXAMEN MAMARIO
normal anormal

Inspeccin y palpacin detectando varicocele, hidrocele, criptorquidia o tumores:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
pedido res. adj. pedido

resultado adjunto

resultado pedido adjunto

resultado pedido adjunto

resultado pedido adjunto

resultado pedido adjunto

Hemograma Sedimento urinario Qumico de orina

Urocult. y antibiogr. Uremia Glicemia

Nitrgeno ureico Perfil lipdico VDRL u otro

HIV Papanicolau Test de Schiller Tratamientos:

Examen flujo vaginal Cultivo flujo vaginal Perfil hormonal

Radiografa Ecografa Colposcopa

SIA esp / Form. Compl. Salud Rep. (rev)

Diagnsticos

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Observaciones, indicaciones e interconsultas

1 2 3

dia
Responsable

mes

ao

Fecha prxima visita