INTRODUCCION

Los trastornos somatoformos nos dicen que la somatizacin es extremadamente frecuente en el contexto medico (principalmente en el primer nivel de atencin) y que se ha

relacionado con otros procedimientos psiquitricos, como trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, adaptativos. Los trastornos psiquitricos que en las clasificaciones se encuadran dentro del enfoque

diagnstico, como trastornos somatomorfos, constituyen un volumen importante de casos registrados en los primeros niveles de atencin mdica, aunque representan una dificultad diagnstica por las similitudes de sus caractersticas clnicas. A lo largo del tiempo y bajo distintas concepciones se han tenido en cuenta estos padecimientos, influyendo casi siempre la conceptualizacin de mente-cuerpo y sus relaciones en su diagnstico y tratamiento. Las personas con trastornos de este tipo presentan una serie de quejas y sntomas fsicos, pero las pruebas mdicas realizadas no indican enfermedad orgnica alguna o, si hay alguna enfermedad, no puede explicar sus sntomas, ya que el origen de dichos sntomas es psicolgico. Los sntomas aparecen en periodos de estrs. Para diagnosticar este trastorno es necesario que los sntomas sean lo bastante graves como para interferir en la vida de estas personas (relaciones, trabajo, etc.) e impedirles funcionar con normalidad. Algunos autores piensan que ese trastorno se debe a un rechazo real o imaginado por parte de personas significativas. Se ha visto que es ms frecuente en personas cuyos padres o madres han padecido enfermedades fsicas (o trastornos somatomorfos) durante la niez del paciente, sobre todo si obtenan algn beneficio de dichos sntomas. De este modo, siendo nios aprenden un modo de comportarse que consiste en utilizar los sntomas fsicos para obtener atencin, afecto, evitar situaciones estresantes, etc.

El abuso fsico y sexual en la infancia, as como una historia de secretos familiares suele ser tambin un antecedente de estos trastornos. En estos casos suele darse una represin de las emociones (por ejemplo, cuando una familia niega la existencia de los abusos y nunca habla de ellos), de modo que los conflictos que no pueden ser expresados emocionalmente acaban siendo expresados mediante sntomas fsicos. A veces es tambin un modo de pedir ayuda sin tener que hablar ni contar lo sucedido, como puede pasar en casos de abusos sexuales en la infancia. El rasgo principal de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos, difcilmente tipificables desde la fisiopatologa, acompaados de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de sus repetidos resultados negativos y de continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen una justificacin somtica. Adems, estos sntomas, a menudo, no tienen buena respuesta al tratamiento sintomtico.

An en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somticos, stos no explican la naturaleza e intensidad de los sntomas, ni el malestar y la preocupacin que manifiesta el enfermo. Incluso cuando el comienzo y la evolucin de los sntomas guarda una estrecha relacin con acontecimientos biogrficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusin la posibilidad de que las molestias tengan un origen emocional, lo que puede incluso suceder an estando presentes sntomas depresivos y ansiosos evidentes.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS 1.MARCO HISTORICO 1.1 Etiologa Tradicionalmente, los hoy denominados desordenes somatoformes provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histrica. Aunque el termino histeria fue ya utilizado por los griegos y los romanos para describir una alteracin propia de las mujeres que se caracterizaba por problemas localizados en el utero, su incorporacin al mbito de la psicopatologa obedece en gran medida a los trabajos efectuados en la escuela francesa J.M. Charcot y P. Janet y, sobre todo, a la influencia de la escuela psicoanaltica de Sigmund Freud y sus seguidores. Inicialmente, Charcot fue el primero en reconocer y describir los sntomas histricos. La teora con mayor soporte experimental en la actualidad sostiene que en la base de la hipocondra primaria se produce un fenmeno de amplificacin somato sensorial anmalo, merced al cual la percepcin de sensaciones corporales normales se amplifica y se atribuye errneamente a enfermedades temidas por el paciente; el aprendizaje psicosocial del rol del enfermo y el refuerzo que recibe dicho rol en ciertas familias o ambientes sociales tiene tambin un papel destacado en la etiopatogenia del trastorno. En la teora psicoanaltica clsica se conceba la hipocondra como una defensa narcisista contra la culpa que alteraba las relaciones objtales y el propio funcionamiento del self; aportaciones posteriores de esta escuela atribuyen un papel etiolgico prioritario a la baja autoestima (relacionada con vivencias de prdida, amenaza o rechazo), a la excesiva preocupacin por uno mismo y al efecto de los impulsos agresivos y hostiles hacia otros, transformados en quejas fsicas por represin o desplazamiento. En la antigedad, en la poca de los griegos, mente y cuerpo no eran vistos como entidades separadas. La enfermedad era explicada como consecuencia del disgusto de una deidad, como se refiere en la Ilada de Homero, o como falta a un ritual obligatorio. As la enfermedad era concebida con un origen divino y probablemente vinculada con creencias mgicas como la brujera.

Herclito hizo la distincin entre cuerpo y alma 500 aos antes de Cristo, posteriormente, en la medicina hipocrtica situada entre los siglos IV y V a.C., la etiologa se movi de lo divino a una explicacin natural con la teora humoral. De acuerdo con Veith, los sntomas fsicos de una calidad sexual intrnseca, fueron atribuidos por los antiguos egipcios y posteriormente por los griegos como un tero errante, el tratamiento era dado por un sacerdote. No obstante, King seala que la etiqueta de histeria fue inventada despus de la era de Hipcrates. La hipocondriasis tambin existe descrita desde la antigedad, se involucra el hipocondrium, una regin del abdomen. Hipcrates y Galeno mencionaban como causa un exceso de bilis negra, relacionndola con la melancola, donde se mezclaba con la depresin, ansiedad y sntomas fsicos. La segunda mitad del siglo XVII el pensamiento occidental atribuy la enfermedad al cuerpo, no a la mente. En la tradicin cristiana el alma no poda estar enferma como se refiere a Dios y la eternidad. Sin embargo, la enfermedad podra expresarse por s misma en lo que nosotros actualmente llamamos sntomas psicolgicos, que fueron considerados por tener etiologa orgnica. En el renacimiento la nocin de histeria entr en el lenguaje mdico en la Europa occidental como una enfermedad que slo ocurra en mujeres y era causado, como en otras pocas, por el tero errante. En 1637, Descartes desarroll un mtodo cientfico para el uso de la mente, por lo tanto, introdujo un escrutinio sistemtico del proceso mental, esto fue nuevo, ya que anteriormente se consideraba como resultado de procesos del alma. En 1682, Sydenhan sugiri que la histeria y la hipocondriasis eran la misma enfermedad,ocasionadas en la mujer y el hombre, respectivamente, ambas con origen en el espritu animal. El inters en los factores sociales contribuyendo en la etiologa de la enfermedad fue creciente, especialmente poco antes de la Revolucin Francesa. En el siglo XVIII todava se consideraba a la ansiedad y la depresin como sntomas fsicos. En el concepto de enfermedad, mente y cuerpo no eran considerados como entidades separadas, y lo sntomas psicolgicos no tenan nombre independiente. La etiologa de la hipocondriasis fue considerada como biolgica, atribuida por Tissot a una alteracin de la digestin. Sims fue el primero en especificar que la histeria, la

hipocondriasis y la melancola eran diferentes, utilizando la descripcin de sntomas psicolgicos para diferenciarlas. La descripcin de Freud de pacientes con neurosis histrica refiere manifestaciones de quejas somticas. Con su meticulosa descripcin de los pacientes, sus sntomas, sus emociones y sus actitudes, as como tambin la etiologa de la enfermedad, cre un mtodo descriptivo de procesos mentales no explicados antes, en sus descripciones de experiencias subjetivas, sentimientos, etc. Puso especial nfasis en que esto fuera un intento de prctica del mtodo cientfico medico, por lo que su abordaje fue completamente nuevo y controversial. Inicialmente Freud pens que los traumas psicolgicos en la infancia eran etiolgicos, mas tarde abandon esa teora y propuso que los deseos jugaban un papel mayor y que las quejas somticas podan ser el resultado de problemas mentales, esto lo llev a la conceptualizacin de somatizacin. Freud tambin se enfoc sobre las circunstancias sociales, los pacientes a menudo se volvan dependientes de sus terapeutas o mostraban dificultades al tratamiento, hallazgos que lo llevaron a elaborar los conceptos de transferencia y resistencia. Un ejemplo del desarrollo de una entidad perteneciente solamente a aspectos biolgicos fue la neurastenia, (Asociacin de Neurologa de los Estados Unidos 1969), lo que suplant al diagnstico de hipocondriasis, se le atribuan numerosas quejas fsicas, entre ellas la fatiga, el agotamiento nervioso causado por factores sociales como trabajos forzados o ruidosos. En el siglo XX mente y cuerpo son considerados como entidades separadas, pero relacionadas que influencian e interaccionan entre s, lo anterior reflejado en que los factores biolgicos no son considerados problemas mentales y viceversa. Los intentos para explorar la relacin mente cuerpo en medicina psicosomtica y psicoinmunologa han encontrado una reflexin en un gran nmero de enfermedades. En el DSM III no aparecieron ms la histeria y la neurastenia, utilizndose como correspondientes algunos grupos de diagnsticos como trastornos disociativos, trastornos somatoformes e incluso trastornos de personalidad como el histrinico. Fres intent describir que los problemas psicolgicos inducen sntomas somticos en la histeria conversiva: El contenido del manejo de la representaciones completamente inconsciente, en su lugar se vuelve en sntoma, una sobreinervacin sensorial o motora o en excitatoria o inhibitoria, ste es el proceso de la histeria.
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El trmino somatizacin fue introducido por Wilhem Stekel, en 1911, como un proceso en el que los conflictos neurticos pueden presentarse por s mismo como un trastorno fsico. Meninger describi reacciones de somatizacin como la expresin visceral de reacciones de ansiedad que puede en esta forma ser inconsciente. Estas nociones etiolgicas son de origen psicoanaltico e intentan describir la relacin entre lo biolgico y lo psicolgico. En 1946, Alexander introdujo el trmino de psicomatosis, que puede ser visto como otro intento de integrar la mente y el cuerpo en un nuevo modelo. Fava y cols. hicieron una revisin interesante de las definiciones del DSM IV y la CIE 10 de los trastornos somatomorfos mencionan entre sus deficiencias, algunas caractersticas sociales en varias enfermedades dentro de sus criterios diagnsticos que consideraban no poder ser definidas como sndromes psicosomticos. Esta definicin difiere de la propuesta de Kellner e incluye la alexitimia, conducta tipo A, conducta anormal de enfermedad y somatizacin. A diferencia del concepto clsico de enfermedad psicosomtica, el concepto carece de implicaciones patogenticas, no genera valores clnicos, pronsticos y teraputicos y debe ser usada como variable categrica a travs de varios padecimientos mdicos. La modificacin de estos sndromes psicosomticos porpsicoterapia o frmacos podra proveer nuevos prospectospara la investigacin psicosomtica, sin embargo laetiqueta de somatizacin inicialmente utilizado como sinnimode psicosomtica sobrevivi a esta discusin y posteriormente recibi un significado distinto.

Lipowski mencion nuevamente la somatizacin en una discusin sobre medicina psicosomtica, siendo quien haba formulado el significado de la somatizacin Schur afirm que la regresin del ego, caracterizada por la prevalencia de procesos primarios del pensamiento, pueden resultar en una incapacidad del ego para neutralizar la agresin y esto en turno lleva a respuestas de somatizacin. Kaufman mencion que la libidinizacin regresiva de un rgano o la fantasa de la funcin del mismo que volva a manifestarse en sntomas o signos en somatizacin. La somatizacin seran los cambios actuales dentro del rgano o sistema orgnico que pueden traducirse dentro del campo de la conciencia. Rubins

defini el proceso de somatizacin como los mecanismos a travs de los cuales, varios elementos de la personalidad son traducidos en somatizacin. Lipowski entonces cit a Gitelson, quien crticamente demand conocer lo que significa la resomatizacin de varias respuestas y argument que esto implica un reemplazamiento parcial de la actividad cognitiva y motora por la actividad que incrementa el sistema nervioso autnomo en repuesta al peligro interno o externo. Esto no es claro como abordaje psicoanaltico puro o de otra manera no puede ayudar a explicar los mecanismos fisiolgicos. Esto parece ser un ejemplo de las categoras mixtas. Las hiptesis psicolgicas pueden ayudar a explicarlas, debido a ciertos mecanismos psicolgicos ocurridos en cierta persona en un tiempo determinado, pero no pueden dar algo para entender los mecanismos como tales. Kellner y otros concluyeron que la somatizacin no es una entidad clnica discreta, ni el resultado de un solo proceso patolgico o psicolgico y que la somatizacin tiene un corte en diferentes categoras. Mayou sugiere el uso de sntomas mdicamente inexplicables en lugar de somatizacin. Lipowski hizo un nuevo intento de redefinir la somatizacin designndola en la tendencia a experimentar, conceptualizar y/o comunicar estados patolgicos, estados psicolgicos o contenidos como sensaciones corporales, cambios funcionales o metforas somticas, l propuso una clasificacin y postulo un continuum de reacciones de somatizacin, clasificndolas como un cambio objetivamente observable, a travs de observaciones puramente subjetivas, sensaciones somticas reportadas a ideas acerca del cuerpo y su uso como un modo de experimentar y comunicar conflictos psquicos, distress, etc. Finalmente sugiri la siguiente definicin: Somatizacin es una tendencia a experimentar y comunicar distress somtico y sntomas no explicados por hallazgos patolgicos para atribuir la enfermedad fsica y buscar ayuda mdica por ellos. Los trastornos somatomorfos fueron ubicados por primera vez como una clase de trastornos psiquitricos en la tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Esta clase fue creada para facilitar el diagnstico diferencial de los trastornos caracterizados primariamente por sntomas fsicos que sugieren un trastorno fsico, por lo tanto, somatomorfo, en los cuales no existen hallazgos orgnicos demostrables o
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mecanismos fisiolgicos conocidos y para los que existen pruebas positivas, o una fuerte presuncin, de que los sntomas estn relacionados con factores o conflictos psicolgicos. Con algunas modificaciones, este grupo y el concepto de la enfermedad misma han permanecido en el DSM-III-R (1987) y en el DSM-IV (1994). En esta categora diagnstica se incluyen aquellos trastornos en cuyo cuadro clnico se puede observar de manera tpica, como rasgo caracterstico, ciertos sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica general y que no son explicados completamente por una enfermedad fsica ni por los efectos directos de una sustancia con efecto sistmico ni por otro trastorno mental. Los sntomas ocasionan ansiedad importante y deterioro significativo en las reas de funcionamiento social o laboral. Los sntomas presentados no se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son intencionales. Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que no existen condiciones mdicas generales diagnosticables que expliquen los sntomas. Estos trastornos se encuentran con frecuencia en ambientes de atencin mdica de primer nivel, pasando frecuentemente subdiagnosticados o confundidos con patologas mdicas conocidas. A excepcin del trastorno de somatizacin, no existen datos especficos acerca de la frecuencia de presentacin por las dificultades en su diagnstico.

1.2 DEFINICION GENERAL Los trastornos somatomorfos, segn la cuarta versin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana constituye un grupo de enfermedades psiquitricas que estn caracterizadas porque el paciente presenta sntomas corporales que sugieren un trastorno fsico. Sin embargo, no existe ninguna causa orgnica demostrable o mecanismo fisiopatolgico conocido que los explique completamente. Por otra parte, existe una presuncin razonable de que dichos sntomas estn asociados a factores psicolgicos o al estrs. La categora de los trastornos somatomorfos se cre en 1980 y su validez conceptual ha sido muy discutida. El principal argumento a favor es su incuestionable utilidad clnica. Sin embargo, existen una serie de dificultades nosolgicas no resueltas.

En concreto, los desordenes somatomorfes se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos, tales como dolor, ceguera, paralisis, en los que no es posible identificar patologa o disfuncin organica aparente, aunque es evidente su vinculacin con factores psicolgicos.

2. TRASTORNO POR SOMATIZACIN

La caracterstica principal del trastorno de somatizacin es la presencia de mltiples molestias fsicas que no se pueden explicar por completo mediante factores fsicos y que producen la demanda de asistencia mdica o un deterioro funcional significativo. El trastorno de somatizacin es el trastorno somatomorfo ms presente. Es un trastorno poli sintomtico que afecta a mltiples sistemas. Dos trastornos somatomorfos especficos; el trastorno por dolor y el trastorno por conversin, constituyen los criterios diagnsticos de los trastornos somatomorfos. El trastorno somatomorfo indiferenciado, representa un sndrome similar al trastorno de somatizacin, pero con unas manifestaciones menos importantes. Desde un punto de vista jerrquico, ninguno de estos trastornos puede ser diagnosticado si los sntomas ocurren durante el curso de un trastorno de somatizacin. Esta manera de diagnosticar tambin se aplica a la hipocondra, aunque su validez ha sido cuestionada. El trastorno de somatizacin es un paradigma excelente para el estudio de los trastornos somatomorfos como una clase. En las fronteras de la psiquiatra con otras especialidades mdicas, los denominados trastornos somatomorfos representan un reto diagnstico y teraputico que dista de estar resuelto en.la medicina actual. El conocimiento insuficiente de este captulo de la enfermedad por parte de numerosos profesionales y la inexistencia de tratamientos biolgicos eficaces para ellos suele provocar una relacin mdico-enfermo frustrante y atrgena, y un dispendio de recursos sanitarios (en trminos de procedimientos diagnsticos y teraputicos inadecuados, hospitalizaciones innecesarias, absentismo laboral, etc.) en todos los sistemas sanitarios del mundo. Un escollo importantsimo para conocer la naturaleza de estos trastornos se deriva de que, en gran medida, los pacientes con trastornos somatomorfos psiquitricos se superponen con muchos de los denominados sndromes somticos funcionales en otras especialidades
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mdicas (p. ej., fibromialgia, sndrome de intestino irritable o sndrome de fatiga crnica). La anomala que representa esta competencia entre especialistas y puntos de vista para referirse a los mismos pacientes ha generado un debate intenssimo en los ltimos aos que no ha concluido. Las posiciones extremas que se sostienen en ste son: por un lado, que los sndromes somticos funcionales tienen una entidad clnica discreta y real y que bajo los epgrafes de las disciplinas mdicas correspondientes puede generarse una investigacin epidemiolgica, etiolgica y teraputica ms productiva que desde la psiquiatra; de otro lado, que con el estudio de sndromes somticos funcionales discretos se pierde, con frecuencia, la perspectiva de la comorbilidad psiquitrica, los factores psicosociales y psicopatolgicos y las atribuciones causales anmalas autovalidantes y autoperpetuativas que caracterizan a todos los sndromes somticos funcionales. Barsky y Borus han

sintetizado los factores que, en su opinin, caracterizan todos los sndromes somticos funcionales por encima de las diferencias que pueda haber entre ellos: La variacin cultural de los trastornos somatomorfos y los elementos que determinan el desarrollo de las creencias anmalas acerca de la enfermedad son 2 ingredientes que deben considerarse tambin implicados en el debate referido. Esta situacin de conflicto ha provocado que muchos hayan reclamado con urgencia modelos integrados para superar esta penltima versin del dilema mente-cuerpo que afecta con mucha frecuencia la biomedicina occidental. 2.1 PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO POR SOMATIZACION SEGN LA CIE-10 Se requiere la presencia de, al menos 6 sintomas con las sgtes caractersticas: 1. Sntomas somaticos multiples y variables que han persistido por lo menos dos aos, sin explicacin somatica adecuada. 2. Negativa persistente a aceptar explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe explicacin somatica para los sntomas. 3. Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a los sntomas y al comportamiento consecuente con los mismos 4. Son muy caractersticas las conductas de bsqueda de atencin medica, los tratamientos innecesarios y los cambios en el estilo de vida.
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2.2

CRITERIOS

PARA

EL

DIAGNOSTICO

DE

TRASTORNO

POR

SOMATIZACION SEGN CIE-10 1. Antecedentes de al menos 2 aos de evolucin de quejas relativas a sntomas somaticos multiples y variables, los cuales no pueden ser explicadas por trastornos organicos. 2. La preocupacin por los sntomas causa un malestar constante y lleva al enfermo a la bsqueda de reiteradas consultas y chequeos de los dispositivos de asistencia primaria o las distintas especialidades.recurre a la automedicacin. 3. Existe un rechazo continuado por parte del sujeto a aceptar las aclaraciones de los mdicos de que no existe una causa organica que explique los sntomas somaticos. 4. Presencia de un total de seis o mas sntomas de la lista siguiente: Sntomas gastrointestinales -dolor abdominal -nauseas -sensaciones de plenitud abdominal o de meteorismo. -quejas de trnsito intestinal rpido o diarreas mucosas o liquidas. 2.3 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO POR

SOMATIZACION SEGN EL DSM IV -Historia de multiples sntomas fsicos que empieza antes de los 30 persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin medica o provoca un significativo deterioro social. -cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o funcione por ej: cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, torax, recto, dismenorrea. -dos sntomas gastrointestinales: nauseas, distencin abdominal, vomitos fuera del embarazo.
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- un sntoma seudoneurologico: sorderas, mareos. -un sntoma sexual: disfuncin erctil, o eyaculatoria, menstruacin irregular. El trmino trastorno somatomorfo se utiliz por primera vez en la tercera edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) para referirse a un grupo heterogneo de pacientes, cuya clasificacin resultaba problemtica tras la supresin del epgrafe neurosis en dicha nosotaxia. El captulo de los trastornos somatomorfos se consider inicial-mente caracterizado por sntomas fsicos no explicables por enfermedades o mecanismos fisiopatolgicos conocidos y por la fuerte presuncin de que estn vinculados a factores psicolgicos. Desde el principio, se cuestion la pobre validez conceptual de esta descripcin, cuyos puntos ms dbiles eran la vaguedad y la contingencia del criterio mecanismo fisiopatolgico desconocido, la presencia de sntomas comunes con los trastornos por angustia o del nimo y la dificultad para distinguirlos netamente de la simulacin o de los trastornos artefactos. Por otro lado, la vinculacin con factores psicolgicos asuma tcitamente hiptesis psicogenticas psicoanalticas no demostradas, en flagrante contradiccin con los principios nosolgicos y nosotxicos del DSM-III. En la cuarta edicin del DSM (DSM-IV) se trat de resolver parte de estos problemas definiendo los trastornos somatomorfos por la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, que causan distrs o discapacidad ocupacional, social, etc., y que no son intencionales; pero resulta tambin evidente que el problema de la fisiopatologa y el de la presunta psicogenia queda sin resolver en esta definicin. Con posterioridad al DSM-III, la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) dio entrada a un captulo que tambin denomin trastornos somatomorfos y que, si bien difiere algo del correspondiente en el DSM-IV, comparte sus dificultades conceptuales y de validez. La caracterstica clnica principal de los trastornos somatomorfos en la CIE-10 es una mezcla heterognea de sntomas por somatizacin e hipocondra, descrita como sigue: La presencia de sntomas somticos con demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de los resultados negativos repetidos en las mismas y de las continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen
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justificacin somtica. La concepcin y heterognea de los trastornos somatomorfos en la CIE-10 que atente en la definicin del resto de las caractersticas del captulo, as; 'la posible existencia de hallazgos orgnicos si no explican completamente la naturaleza o la intensidad de los sntomas, la preocupacin o el malestar acompaantes; la resistencia del paciente a las explicaciones psicolgicas, incluso cuando el comienzo y la evolucin de los sntomas guarda una relacin estrecha con el estrs o acontecimientos vitales desagradables; y una conducta anmala caracterstica asociada al rol del enfermo, merced a la cual el paciente reclama particular atencin a la necesidad de nuevas exploraciones. Cronicidad y discapacidad son caractersticas muy importantes de los trastornos somatomorfos y la distinta consideracin de stas ha sido tambin causa de confusin en estudios clnicos y epidemiolgicos recientes. Como consecuencia extrema de todo ello los autores del reciente National Comorbidity Study norteamericano excluyeron los trastornos somatomorfos de esta investigacin epidemiolgica. Aunque los problemas resumidos hasta aqu han generado muchos resultados inconsistentes en las dos ltimas dcadas, y han provocado numerosas crticas, el uso generalizado de las categoras trastornos somatomorfos de la CIE-10 y del DSM-IV justifica su revisin bibliogrfica. Recientemente se ha propuesto entender los trastornos somatomorfos crnicos y graves como expresin de alteraciones del desarrollo o de la personalidad ms que como entidades clnicas del Eje I. Los argumentos esgrimibles a favor de esta hiptesis son: 1. La estabilidad clnica y la habitual duracin prolongada de estos trastornos. 2. El desajuste de la curva vital que producen, similar al de los trastornos de la personalidad. 3. La conservacin del estado mental. 4. La estrecha asociacin con trastornos de la personalidad (59-75 % segn las series). En cuanto a los argumentos que pueden emplearse en contra de esta hiptesis son: 1. La comorbilidad entre trastornos somatomorfos y de la personalidad
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Podra deberse a sesgos de asociacin y seleccin en las poblaciones clnicas. 2. La relacin de los trastornos somatomorfos con los trastornos de la personalidad no es homognea (p. ej., los trastornos por somatizacin y la hipocondra tienen una asociacin consistente con determinados trastornos de la personalidad. Los sntomas pueden afectar cualquier rgano o sistema corporal, pero los ms frecuentes son los gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitacin, vmitos, nuseas, etc.) y drmicos (prurito, quemazn, hormigueo, entumecimiento, comezn, dolorimiento, enrojecimiento, etc.). La presencia de un solo sntoma seudoneurolgico o genitourinario no explicable orgnicamente, acompaado de otros sntomas funcionales, es sugestiva de trastorno de somatizacin. El cuadro suele comenzar en la adolescencia (con un primer sntoma antes de la menarquia) o la vida adulta, aunque puede hacerlo ms tarde. El curso suele ser crnico y recurrente con remisiones relativas de hasta un ao de duracin, y recadas que suelen durar meses (es raro que pase un ao sin sntomas o sin acudir a consultas mdicas). Durante la evolucin se intercalan con frecuencia perodos de ansiedad y depresin. Caractersticamente se agrava en pocas de estrs, afecta de forma relevante y selectiva la vida sociolaboral del paciente (ms en las actividades ingratas que en las gratas) y ocasiona perodos de baja laboral y dificultades interpersonales y sociales que hacen parecer a estos pacientes ms enfermos que otros enfermos fsicos crnicos. La curacin completa y persistente del trastorno es infrecuente. Es habitual que estos pacientes no sean detectados precozmente, que vayan de especialista en especialista (doctor shoping) y que sean objeto de maniobras diagnsticas y de tratamientos innecesarios, incluidos los quirrgicos. Los trastornos de somatizacin se asocian con distimia o depresin mayor (90%), trastorno generalizado de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos fbicos (34%) y trastorno de angustia (26%) (26). Es frecuente tambin la asociacin con abuso y dependencia de alcohol y de drogas, incluidas las de prescripcin mdica. En ms del 60 % se asocian a trastornos de la personalidad de tipo histrinico, evitativo, paranoide, obsesivocompulsivo y antisocial, segn las distintas series publicadas,
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En el pasado, este trastorno reciba el nombre de histeria. Consiste en la aparicin de numerosos sntomas fsicos que comienzan antes de los 30 aos y causan un mal funcionamiento en la vida de estas personas. Durante la exploracin mdica no aparece ninguna enfermedad o bien si aparece alguna no explica todos los sntomas. Para que se diagnostique el trastorno es necesario que se cumplan todos estos criterios:

Dolor en cuatro zonas diferentes (por ejemplo, cabeza, abdomen, espalda y pecho) o en cuatro funciones diferentes (por ejemplo, dolor menstrual, dolor al orinar, dolor durante las relaciones sexuales, etc.).

Dos sntomas gastrointestinales diferentes del dolor (por ejemplo, nuseas y vmitos). Un sntoma sexual y reproductivo que no sea dolor. Un sntoma psiconeurolgico (por ejemplo, parlisis, afona, retencin urinaria... de origen psicolgico).

Cualquier parte del cuerpo puede verse afectada, y entre los sntomas que pueden aparecer se encuentran: dolores de cabeza, nuseas, vmitos, hinchazn, dolor abdominal, diarrea o estreimiento, dolor menstrual, fatiga, desvanecimientos, coito doloroso, prdida del deseo sexual, dolor al orinar, problemas de ereccin o eyaculacin, sntomas psiconeurolgicos. Es habitual que estas personas padezcan tambin ansiedad y/o depresin.

Suelen describir sus sntomas como insoportables o lo peor que se pueda imaginar y a menudo se vuelven dependientes y manipuladores en sus relaciones y exigen atencin y cuidados, llegando a enfadarse si los dems no satisfaces sus necesidades. No suelen ser conscientes de que su problema principal es psicolgico y buscan ayuda mdica. Aunque a veces su sntomas les reporten ganancias secundarias, no es raro que se sientan culpables y duden de su capacidad y valor personal. 2.4 Tratamiento en atencin primaria Diversos estudios han mostrado la eficacia de las siguientes normas de buena prctica clnica en los trastornos de somatizacin en atencin primaria (22, 30-32) en trminos de disminucin de sntomas y de la demanda de atencin mdica innecesaria y de incremento de la satisfaccin de los pacientes:
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1. 2.

Que el paciente sea atendido por un solo mdico. Citas regulares cada 4-6 semanas durante el primer ao, o cuando tiene un nuevo

sntoma (en perodos de reagudizacin pueden ser ms frecuentes). 3. Consultas breves, para que sean posibles en la agenda del mdico.TABLA 13-6

Criterios para el diagnstico de trastorno por somatizacin segn el DSM-IV . A. Historia de mltiples sntomas fsicos.que empieza antes dlos 30, persiste durante

varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un significativo deterior social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo 3. TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Caractersticas diagnsticas La caracterstica esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado consiste en la presencia de uno o ms sntomas fsicos que persisten durante 6 meses o ms. Los sntomas ms habituales son el cansancio crnico, la prdida del apetito y las molestias gastrointestinales o genitourinarias; estos sntomas no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de alguna sustancia (p. ej., los efectos de una lesin, el consumo de sustancias o los efectos indeseados de frmacos); o bien los sntomas y el deterioro que causan son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. Los sntomas deben provocar malestar clnico significativo o deterioro social o laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto (Criterio C). El diagnstico no debe realizarse cuando los sntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfuncin sexual, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno del sueo, trastorno psictico. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin). Se trata de una categora residual para los cuadros somatomorfos que no cumplen los criterios para el trastorno de somatizacin o para otro trastorno somatomorfo. Los sntomas que se observan forman parte de los enumerados en el trastorno de somatizacin; puede
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existir un nico sntoma, como es la nusea, o, lo que es ms frecuente, sntomas fsicos variados. Los sntomas fsicos, crnicos e inexplicables, llevan al individuo a la consulta mdica, habitualmente a la del mdico generalista. 3.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Vase tambin el apartado Diagnstico diferencial del trastorno de somatizacin. El trastorno somatomorfo indiferenciado se diferencia del trastorno de somatizacin en que este ltimo requiere una multiplicidad de sntomas, una duracin de varios aos e inicio anterior a los 30 aos. Los individuos con trastorno de somatizacin cuentan su historia de manera inconsistente, por lo que algunas veces la gran cantidad de sntomas cumple perfectamente los criterios diagnsticos, y en otras, la escasez de sntomas no permite establecer el diagnstico de trastorno de somatizacin. Cuando los sntomas fsicos persisten menos de 6 meses, debe establecerse el diagnstico de trastorno somatomorfo no especificado. El trastorno somatomorfo indiferenciado no debe diagnosticarse si los sntomas se explican mejor por otro trastorno mental. Los trastornos mentales que pueden producir sntomas fsicos no explicados son el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad y el trastorno adaptativo. A diferencia de lo que ocurre en el trastorno somatomorfo indiferenciado, los sntomas fsicos de los trastornos facticios y de la simulacin se producen de manera intencionada o se simulan. En el trastorno facticio la causa es la asuncin del papel de enfermo para conseguir exploraciones y tratamientos mdicos, mientras que en la simulacin hay muchos ms incentivos externos, como compensacin econmica, evitacin de responsabilidades, huida de la justicia y obtencin de drogas. 3.2 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DSM IV Y CIE 10 A. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:

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1.Tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin) 2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses. E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico). F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin).

4. TRASTORNO POR DOLOR El sntoma principal es el dolor en una o varias zonas del cuerpo. Se trata de un dolor intenso que afecta y dificulta el funcionamiento de estas personas en reas importantes de su vida (trabajo, relaciones, etc). A veces se trata de un dolor agudo, con menos de seis meses de duracin, aunque otra vez se acaba volviendo crnico.

Los lugares ms habituales en los que aparece el dolor son:

Cabeza Abdomen Pecho

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Espalda

No obstante, puede verse afectada cualquier parte del cuerpo. Pueden aparecer dolores musculares, dolores articulares, dolor plvico, etc. A veces hay alguna enfermedad mdica asociada que explica el dolor, pero no explica su severidad o incapacidad que provoca, y otras veces el dolor aparece en ausencia de una alteracin mdica que pudiera explicarlo.

Este trastorno es bastante frecuente en la poblacin general. En los nios y adolescentes el sntoma ms habitual es el dolor abdominal, que se da en un 10-30% de ellos. De este grupo, el 80-90% no presenta ningn trastorno orgnico que pudiera explicar el dolor. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor, que constituye el sntoma principal del cuadro clnico y que es de gravedad suficiente como para merecer atencin mdica . El dolor provoca malestar significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Se considera que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. A diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin, el dolor no es simulado o producido intencionadamente. No debe diagnosticarse trastorno por dolor si el dolor puede explicarse por la presencia de trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo o trastorno de ansiedad, o si el dolor cumple los criterios diagnsticos de la dispareunia. Ejemplos de las alteraciones producidas por el dolor son la incapacidad para trabajar o para ir a la escuela, utilizacin asidua del sistema sanitario, consumo continuado de frmacos, problemas de tipo relacional (conflictos matrimoniales, alteracin de la vida familiar) y transformacin del dolor en el asunto central de la vida del individuo. Los factores psicolgicos pueden constituir otro trastorno de los Ejes I o II (que tambin debe diagnosticarse) o no ser suficientes para permitir el establecimiento del diagnstico (p. ej., reacciones a situaciones de estrs psicosocial). Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. El dolor puede alterar gravemente varios aspectos de la vida diaria. Entre los individuos que padecen formas crnicas del trastorno por dolor se ha observado frecuentemente desempleo, discapacidad y problemas familiares. Puede haber dependencia o abuso yatrognico de opiceos y
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dependencia o abuso yatrognico de benzodiacepinas. Los individuos que sufren dolor asociado a depresin grave o relacionada con una enfermedad terminal, principalmente cncer, presentan un mayor riesgo de suicidio. Los enfermos con dolor agudo recidivante o dolor crnico estn convencidos de que existe en algn lugar algn profesional de la salud que posee el mtodo curativo para su dolor. Pueden gastar una gran cantidad de dinero y emplear mucho tiempo para conseguir un objetivo a todas luces inalcanzable. El dolor puede llevar a inactividad y a aislamiento social, lo que, a su vez, puede conducir a problemas psicolgicos adicionales (p. ej., depresin) 4.1 Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo Entre grupos tnicos y culturales distintos pueden existir diferencias en la respuesta a los estmulos dolorosos y en la manera de reaccionar ante el dolor. Sin embargo, debido a la amplia variabilidad individual, estos factores son de utilidad limitada en la evaluacin y el tratamiento de los individuos con trastorno por dolor. Este trastorno puede aparecer a cualquier edad. Las mujeres parecen experimentar ciertos tipos de dolor crnico, como cefaleas y dolor musculoesqueltico, con ms frecuencia que los varones. 4.2 RELACION CON LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INVESTIGACION DE LA CIE-10 Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 requieren que el dolor persista por lo menos 6 meses y no pueda explicarse adecuadamente sobre la base de una alteracin fisiolgica o un trastorno fsico. En cambio, el DSM-IV no impone al clnico esta toma de decisin tan difcil; en vez de ello, slo exige la contribucin de factores psicolgicos. En la CIE-10, este trastorno est recogido con el nombre de dolor somatomorfo persistente.

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4.3 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. 4.4 Evidencia del papel de los factores psicolgicos

El dolor suele estar asociado a un acontecimiento estresante; hacer que estas personas sean consciente de este hecho puede aliviar los sntomas.

El dolor aumenta al aumentar el estrs. Los sntomas se alivian al desparecer el estrs. La discapacidad que expresan es exagerada respecto al dolor del que informan. Existencia de algn beneficio de sus sntomas (ganancia secundaria).

4.5 TRATAMIENTO. Enfoques multidisciplinarios en los que se combina tratamientos medico-quirurgico, tratamiento psicolgico cognitivo-conductual educacin para el dolor y rehabilitacin. Los estudios de seguimiento sugieren que estos abordajes son eficaces a largo plazo.tratamientos cognitivo-conductuales, psicodinamicos, psicofisiologicos, ejercicio aerobico,

psicofarmacoterapia primaria.

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5. HIPOCONDRA

Consiste en una preocupacin marcada por las funciones corporales con miedo a adquirir o padecer una enfermedad grave.

Para llegar a estas conclusiones se basan en sntomas fsicos que interpretan de manera errnea. Sus preocupaciones les provocan un gran malestar emocional y les dificulta funcionar de un modo normal.

Por ejemplo, una adolescente de 13 aos pensaba que tena cncer porque sus pechos se haban desarrollado de forma asimtrica. Tambin tena la sensacin de que se le caa el pelo, lo cual, segn ella, confirmaba el diagnstico.

Estas preocupaciones persisten a pesar de que los mdicos les aseguren que estn sanos. Son usuarios habituales de los servicios mdicos, aunque suelen sentirse insatisfechos con los servicios prestados o el trato recibido por el personal sanitario. Es habitual que padezcan algn otro trastorno simultneamente, siendo el ms frecuente un trastorno de ansiedad generalizada (71%) seguida de distimia, depresin mayor, trastorno de somatizacin y trastorno de pnico.

Aunque no est claro su origen, muchos autores consideran que se trata de un comportamiento aprendido en la infancia: estos nios aprenden que estar en el papel de enfermo conlleva atencin y cuidados por parte de otras personas, as como otras ganancias secundarias, como evitar determinadas obligaciones. En otros casos, se trata de nios que han vivido con familiares enfermos o se han enfrentado a la muerte y han aprendido a temerla ms que los dems y a tener ms presente que otras personas la posibilidad de enfermar y morir.

Algunos autores explican que estas personas toleran peor que los dems los sntomas fsicos y los perciben de modo exagerado. Por ejemplo, lo que para la mayora de las personas es una presin abdominal, para ellos es dolor. Sus sntomas ms leves son
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interpretados con una intensa ansiedad como indicios de que les sucede o les podra suceder algo muy grave. Es decir, se tratara de distorsiones en su pensamiento, con tendencia al catastrofismo y la exageracin. La caracterstica esencial de la hipocondra es la preocupacin y el miedo a padecer, o la conviccin de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de uno o ms signos o sntomas somticos . La exploracin fsica no identifica enfermedad mdica alguna que pueda explicar la preocupacin del enfermo o los signos o sntomas que presenta (aunque puede existir una enfermedad mdica concomitante). El miedo injustificado o la idea de padecer una enfermedad persisten a pesar de las explicaciones mdicas. Sin embargo, la creencia no es de tipo delirante (p. ej., el individuo puede aceptar la posibilidad de que est exagerando la magnitud de la enfermedad o de que sta no existe). La creencia no se circunscribe slo a una preocupacin por la apariencia fsica (como ocurre en el trastorno dismrfico corporal). La preocupacin por los sntomas somticos provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto y persiste durante al menos 6 meses. Esta preocupacin no se explica mejor por trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, trastorno depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. En la hipocondra las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones corporales (p. ej., latido cardaco, sudor o movimientos peristlticos), a anormalidades fsicas menores (p. ej., pequeas heridas, tos ocasional) o a sensaciones fsicas vagas y ambiguas (p. ej., corazn cansado, venas dolorosas). El individuo atribuye estos sntomas o signos a la enfermedad temida y se encuentra muy preocupado por su significado, su autenticidad y su etiologa. Las preocupaciones pueden centrarse en un rgano especfico o en una enfermedad en particular (p. ej., miedo a padecer una enfermedad cardaca). Las exploraciones fsicas, repetidas, las pruebas diagnsticas y las explicaciones del mdico no consiguen aliviar la preocupacin del paciente. Por ejemplo, un individuo con miedo a padecer una enfermedad cardaca no se tranquiliza aunque sepa que las exploraciones fsicas, los electrocardiogramas e incluso las angiografas son totalmente normales. Las personas que sufren este trastorno pueden alarmarse con la lectura o los comentarios sobre enfermedades, con las noticias de que alguien se ha puesto enfermo o incluso por la observacin de lo que ocurre en su propio
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cuerpo. La preocupacin sobre la enfermedad se convierte a menudo en la caracterstica central de la autopercepcin del individuo, en un tema reiterado de conversacin, y en una respuesta a las situaciones de estrs. 5.1 SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Y EL SEXO Aunque no sea lgica la preocupacin por la enfermedad a pesar de las exploraciones mdicas y de las explicaciones apropiadas, tal preocupacin debe valorarse siempre en relacin con el nivel cultural del enfermo. El diagnstico de hipocondra debe hacerse con mucho cuidado si las ideas del paciente sobre la enfermedad se ven reforzadas por curanderos que no estn de acuerdo con las explicaciones y las exploraciones mdicas. El trastorno afecta por igual a varones y mujeres. 5.2 CRITERIOS DIAGNOSTICO INVESTIGACION CIE-10 A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.

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5.3 TRATAMIENTO Consta de dos fases: La primera fase, de atencin medica general. 1. el paciente ha de estar atendido por un solo medico 2. los pacientes hipocondriacos necesitan mas cuidados que curas, el objetivo teraputico no suele ser eliminar los sntomas sino mejorar el afrontamiento de los mismos. 3. tratar de identificar mediante la anamnesis las peculiaridades ocultas del rol del enfermo y las razones concretas por las que el paciente necesita ser visto como tal por los allegados. La segunda fase, tiene dos aspectos: 1. Tratamiento de la comorbilidad psiquitrica (depresin mayor, distimia, crisis de angustia) 2. Tratamiento cognitivo y educativo para mostrar al paciente la naturaleza, la percepcin, y la comunicacin de los sntomas en la hipocondra.

5-4 TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Consiste en una gran preocupacin con algn pequeo defecto fsico real o imaginado. Si dicho defecto existe, la preocupacin y ansiedad experimentada por estas personas es excesiva, ya que lo perciben de un modo exagerado. Por ejemplo, una nariz grande, aunque normal, puede ser percibida como enormemente desproporcionada y provocar un gran malestar emocional y rechazo en esta persona.

Suelen ser personas inseguras, sensibles, obsesivas, ansiosas, narcisistas, introvertidas y con rasgos hipocondracos.

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Su excesiva preocupacin puede afectar a su funcionamiento en el trabajo, estudio, relaciones y otras reas de su vida. Pasan muchas horas pensando en su supuesto defecto y mirndose al espejo o bien evitan completamente los espejos (o alternan entre ambos comportamientos). Pueden evitar aparecer en pblico e incluso ir a trabajar. Otros salen de casa slo de noche o incluso pueden llegar a no salir en absoluto, lo cual dar lugar a aislamiento social. Algunos han intentado suicidarse.

Las principales reas corporales de preocupacin son piel, cara, acn, genitales, arrugas, dientes, pecho, nalgas, cicatrices, pelo fino, asimetra facial, vello facial excesivo, labios, nariz, etc. En los hombres la preocupacin principal suele centrarse en los genitales, mientras que las mujeres suelen preocuparse ms con su cara, pelo y pecho. No suelen revelar lo que les pasa debido a que se sienten avergonzados y, como mucho, dicen que se consideran feos en un sentido general, sin especificar el motivo.

Este trastorno suele comenzar en la adolescencia e ir disminuyendo con la edad, aunque en ocasiones puede volverse crnico. La caracterstica esencial de este trastorno (conocido histricamente como dismorfofobia) es la preocupacin por algn defecto en el aspecto fsico . El defecto es imaginario o, si existe, la preocupacin del individuo es claramente excesiva. La preocupacin causa malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., la insatisfaccin por el tamao y la silueta corporales presente en la anorexia nerviosa). Los sntomas ms usuales se refieren a defectos imaginarios o de poca importancia en la cara o la cabeza, como son delgadez del cabello, acn, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, palidez o enrojecimiento del cutis, hinchazones, asimetra o desproporcin facial y vello excesivo en la cara. Estos individuos pueden preocuparse tambin por la forma, el tamao u otros aspectos de su nariz, ojos, prpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandbula, barbilla, mejillas y cabeza.

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Sin embargo, cualquier otra parte del cuerpo puede ser igualmente motivo de preocupacin (genitales, pechos, nalgas, abdomen, brazos, manos, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, amplias zonas del cuerpo e incluso todo el cuerpo). La preocupacin puede centrarse en varias partes del cuerpo al mismo tiempo. A pesar de que las quejas son normalmente especficas (p. ej., labios torcidos o nariz prominente), algunas veces llegan a ser considerablemente vagas (p. ej., una cara cada o unos ojos poco abiertos). Debido al malestar que les ocasionan las preocupaciones, los individuos con trastorno dismrfico corporal tienden a evitar describir con detalle sus defectos y se limitan a hablar siempre de su fealdad. La mayora de los sujetos experimentan un malestar intenso en relacin con su supuesto defecto y a menudo describen sus preocupaciones como muy dolorosas, torturantes o devastadoras; les resulta difcil controlar y dominar sus preocupaciones y hacen poco o nada por superarlas. Como resultado, suelen pasar horas pensando en su defecto, hasta el punto de que estos pensamientos pueden llegar a dominar sus vidas por completo. En muchos casos cabe objetivar un deterioro significativo en muchas reas de la actividad del sujeto. La conciencia del defecto puede llevar a estos individuos a evitar las situaciones laborales y sociales. Estos individuos pueden consumir gran cantidad de horas al da comprobando su defecto ante el espejo o ante cualquier superficie reflectante como escaparates, cristales delanteros de automviles, relojes, etc. Algunos individuos usan gafas de aumento para poder observar mejor su defecto. Puede existir un comportamiento de limpieza y aseo excesivo (p. ej., corte y peinado del cabello, maquillaje ritualizado, limpieza de la piel, etc.). Los comportamientos de comprobacin y de aseo se ejecutan para disminuir la ansiedad producida por el defecto, pero a menudo provocan el resultado contrario. En consecuencia, hay sujetos que evitan mirarse al espejo y llegan a tapar los espejos o a retirarlos de su sitio; otros, en cambio, alternan perodos de observacin excesiva con perodos de evitacin. Estas personas solicitan con frecuencia informaciones tranquilizadoras sobre su defecto, pero, cuando las consiguen, el alivio es slo temporal. Comparan continuamente las partes de su cuerpo que no les gustan con las de otros individuos. Tambin son habituales las ideas de referencia relacionadas con el defecto imaginario. Las personas que padecen este
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trastorno creen a menudo que la gente se da cuenta de su supuesto defecto, habla de l y se burla. Algunos llegan a esconder el defecto (p. ej., dejndose crecer la barba para tapar cicatrices imaginarias, usando sombrero para cubrir una prdida de pelo imaginaria o rellenando los calzoncillos para aumentar el tamao de un pene pequeo). Otros individuos pueden estar excesivamente preocupados y temer que la parte fea de su cuerpo no funcione de forma adecuada, sea extremadamente frgil o est en peligro constante de sufrir algn dao. La evitacin de las actividades habituales puede conducir a un aislamiento social extremo. En algunos casos los individuos salen de su casa slo por las noches (cuando no pueden ser vistos) o permanecen en ella durante largo tiempo, a veces incluso aos. Las personas con este trastorno pueden abandonar la escuela, evitar entrevistas profesionales, mantenerse en trabajos por debajo de su nivel e incluso dejar de trabajar. 5.5 SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Y EL SEXO Las valoraciones de tipo cultural sobre el aspecto fsico pueden influir o amplificar las preocupaciones del individuo sobre un defecto fsico imaginario. Los datos preliminares sugieren que el trastorno dismrfico corporal se diagnostica aproximadamente con la misma frecuencia en varones y mujeres. 5.6 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa)

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5.7 TRATAMIENTO Aunque una revisin reciente sugiere que el tratamiento psicoteraputico no tiene un impacto importante en la mayora de los pacientes graves crnicos, hay alguna evidencia de la eficacia de los abordajes cognitivo- conductuales.en algunos casos, los triciclicos e inhibidores de la monoaminoxidasa reducen la preocupacin dismorfobica y en otros con historia personal o familiar de TOC se ha observado una respuesta parcial a la fluoxetina y la clomipramina.

6.

TRASTORNO DE CONVERSIN

Se trata de uno o ms sntomas que afectan al funcionamiento sensorial o motor y que asemejan una enfermedad neurolgica pero que no pueden ser explicados mediante ninguna enfermedad fsica. Su aparicin suele estar asociada a algn acontecimiento estresante. Los episodios suelen ser breves, recuperndose totalmente en el plazo de un mes o menos. En la mayora de los casos no vuelve a repetirse, aunque en otras ocasiones los sntomas pueden volver a aparecer al cabo del tiempo.

Los sntomas producen un malestar significativo o un impedimento social, ocupacional o en otras reas importantes de la vida.

Entre los sntomas tpicos se encuentran los siguientes: problemas de coordinacin o equilibrio, debilidad o parlisis de un brazo o pierna, prdida de sensibilidad al tacto o al dolor en una parte del cuerpo, convulsiones (parecidas a un ataque epilptico), prdida de visin, sordera, afona, dificultad para tragar, sensacin de tener un nudo en la garganta, retencin urinaria.

El nombre de este trastorno es debido a que estas personas estn convirtiendo un conflicto psicolgico en una incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo o usar los sentido con normalidad. Por ejemplo, la persona que pierde la voz en una situacin en la que teme hablar, o el pianista cuyas manos quedan paralizadas cuando ha de actuar ante una
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audiencia y esta situacin le produce una gran ansiedad. Estos sntomas sirven para aliviar la ansiedad (ganancia primaria) y para sacar a la persona de la situacin estresante (ganancia secundaria).

Este trastorno puede ocurrir a cualquier edad. Se estima que hasta un 34% de la poblacin experimenta algn sntoma de conversin a lo largo de su vida, pero el trastorno suele ser ms frecuente en personas de bajo nivel educativo y cultural.

Hay que diferenciar entre la aparicin de un sntoma de conversin y un trastornos de conversin. La diferencia est en que para considerarlo un trastorno, ha de afectar significativamente a la vida o estado psicolgico de esta persona (por ejemplo, una afona que impida a un profesor dar clases durante un par de semanas).

Como ejemplo de un sntoma de conversin sin repercusiones se encuentra el caso de una mujer de 19 aos que tuvo problemas de visin consistentes en ver los objetos como si estuvieran rodeados de un crculo de luz, con dificultades para ver el lado derecho de cualquier objeto en el que fijase su vista. Este sntoma tuvo una duracin de una media hora y reaccion ante l con relativa tranquilidad. 6.1 CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS La caracterstica esencial del trastorno de conversin es la presencia de sntomas o dficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurolgico o alguna otra enfermedad mdica. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit (ya que se ha observado que el inicio o la exacerbacin de los sntomas o los dficit vienen precedidos por conflictos o por otros acontecimientos estresantes. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados, a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin. El trastorno de conversin no debe diagnosticarse si los sntomas o los dficit se explican por un trastorno neurolgico o de otro tipo, por los efectos directos de una sustancia o por comportamientos o experiencias culturalmente aprobados. El problema debe ser clnicamente significativo por el malestar que provoca, por el deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
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la actividad del sujeto, o por el hecho de que requiera atencin mdica. No debe diagnosticarse este trastorno si los sntomas se limitan a dolor o a disfuncin sexual, aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin o se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Los sntomas de conversin estn relacionados con la actividad motora voluntaria o sensorial, y por ello se denominan seudoneurolgicos. Los sntomas o dficit motores tpicos son alteraciones de la coordinacin y del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, afona, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta y retencin urinaria. Los sntomas y dficit de tipo sensorial suelen ser prdida de sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera y alucinaciones. Tambin pueden aparecer crisis o convulsiones. Cuantos menos conocimientos mdicos posee el enfermo, ms inverosmiles son los sntomas que refiere. Los individuos ms sofisticados tienden a presentar sntomas y dficit ms sutiles, extraordinariamente semejantes a alguna enfermedad neurolgica o mdica. Debe establecerse el diagnstico de trastorno de conversin slo cuando se ha efectuado un examen mdico exhaustivo destinado a descartar una etiologa neurolgica o de otro tipo. Debido a que a veces se necesitan aos para que una enfermedad mdica se haga evidente, el diagnstico de trastorno de conversin debe ser provisional y tentativo. 6.2 SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con sntomas de conversin pueden manifestar la belle indifference (una relativa falta de preocupacin sobre la naturaleza o las implicaciones del sntoma) o presentar actitudes de tipo dramtico o histrinico. Debido a la fcil sugestionabilidad de estos individuos, sus sntomas pueden modificarse o desaparecer segn los estmulos externos; sin embargo, debe tenerse en cuenta que esto no es especfico del trastorno de conversin y que puede ocurrir en diversas enfermedades mdicas. Es frecuente que los sntomas aparezcan despus de una situacin de estrs psicosocial extremo (p. ej., conflicto blico o muerte reciente de una persona significativa).
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La dependencia y la asuncin del papel de enfermo pueden producirse durante el tratamiento. 6.3 Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo El trastorno de conversin es mucho ms frecuente en las poblaciones rurales, en los individuos de bajo status econmico y en las personas menos conocedoras de los conceptos mdicos y psicolgicos. En zonas en vas de desarrollo se ha documentado una alta incidencia de personas con sntomas de conversin, que va disminuyendo a medida que la sociedad se convierte en ms avanzada. Las cadas al suelo con prdida o alteracin de la conciencia constituyen una caracterstica de gran variedad de sndromes relacionados con la cultura. El tipo de sntomas de conversin es fiel reflejo de ideas culturales locales sobre la manera de expresar el malestar de forma aceptable y creble. Los cambios que semejan sntomas de conversin (as como sntomas disociativos) son aspectos habituales de determinados rituales curativos o prcticas religiosas. El cl nico debe valorar si estos sntomas se explican satisfactoriamente por el contexto social particular y si producen malestar clnicamente significativo, discapacidad o deterioro de la actividad. Los sntomas de conversin que se manifiestan en nios menores de 10 aos estn limitados generalmente a alteraciones de la marcha o a convulsiones. Este trastorno es ms frecuente en mujeres que en varones, en una relacin que oscila entre 2:1 y 10:1. Especialmente en las mujeres los sntomas se presentan ms habitualmente en el lado izquierdo del cuerpo que en el derecho. Las mujeres (y alguna vez los hombres) que manifiestan sntomas de conversin pueden ms tarde presentar todo el cuadro de sntomas del trastorno de somatizacin. En los varones especialmente es evidente una asociacin con el trastorno antisocial de la personalidad y a menudo se observa tambin en contextos militares y en accidentes laborales, en cuyo caso debe prestarse atencin a la hora de diferenciarlo de la simulacin. 6.4 CURSO El trastorno de conversin se inicia generalmente en los ltimos aos de la adolescencia y en los primeros de la edad adulta; es muy rara su aparicin antes de los 10 aos o despus de los 35, pero se han descrito casos en los que el inicio se ha producido en la novena
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dcada. Cuando un hipottico trastorno de conversin aparece en la mitad de la vida o en la senectud, existe una alta probabilidad de que se trate de un trastorno neurolgico o de otro tipo. El inicio de este trastorno suele ser repentino, pero tambin aparece de manera gradual. La mayora de los sntomas son de corta duracin. Los individuos que se encuentran hospitalizados por este trastorno presentan una remisin de sus sntomas en aproximadamente 2 semanas. Las recidivas son habituales y se presentan en un 20-25 % de los individuos (durante el primer ao). Adems, la presencia de una sola recada predice la presentacin de futuros episodios. Los factores que se asocian a buen pronstico son el inicio repentino, la presencia de estrs claramente identificable al inicio de la enfermedad, el corto intervalo de tiempo entre la aparicin del trastorno y la instauracin del tratamiento, y un nivel de inteligencia superior al normal. Sntomas como parlisis, afona y ceguera se asocian tambin a buen pronstico; en cambio, los temblores y las convulsiones son de peor evolucin. 6.5 CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o

sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin). D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica.

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6.6 TRATAMIENTO En algunos casos, los pacientes pueden comenzar a recuperarse de manera espontnea. Despus que se han descartando causas fsicas para los sntomas, los pacientes pueden comenzar a sentirse mejor y los sntomas pueden comenzar a desaparecer. En algunos casos, los pacientes pueden necesitar asistencia en la recuperacin de sus sntomas. Las opciones de tratamiento pueden incluir las siguientes:

Asesora y psicoterapia: las conversaciones con un asesor acerca del evento estresante pueden ayudarlo a lidiar con la causa subyacente de los sntomas fsicos. El trabajo continuo para aprender cmo lidiar con los estresantes a lo largo de la vida tambin ser importante, con frecuencia, aproximadamente 25% de los pacientes con estos desrdenes tienen episodios futuros.

Tratamiento farmacolgico: en ciertos casos, pueden utilizarse antidepresivos para acelerar la recuperacin. Estudios han mostrado que los antidepresivos pueden ser tiles para pacientes con trastorno por conversin.

Terapia Ocupacional y/o Fsica Los pacientes pueden requerir terapia para superar el desuso de un miembro, por ejemplo, y para volver a aprender los comportamientos normales.

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7. CUADROS COMPARATIVOS SIMULACION SOMATIZACION

El paciente es consciente de la simulacin de Los sntomas no son producidos conscientemente, la enfermedad pero son soluciones inconscientes a conflictos difciles. Los sntomas dan como resultado una La ganancia secundaria solo es un aspecto del ganancia significativa evidente cuadro e implica una ganancia interpersonal(por ejemplo, satisfacer necesidades de dependencia)

ms que una ganancia econmica o legal. Historia previa de conducta antisocial y/o Ausencia de historia previa de conducta antisocial adiccin a drogas. Trastorno de personalidad, especialmente La somatizacion es una forma de vida, pero no son personalidad antisocial o limite. tan prominentes otros signos de trastornos de personalidad. El paciente se vuelve amenazador cuando se El paciente se indigna o se pone ansioso cuando se le hace frente y entonces abandona sugiere una causa psicolgica, pero se vuelve ms repentinamente el hospital. dependiente.

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TRASTORNOS SOMATOFORMES
Sntomas vegetativos menos evidentes

DEPRESION
Sntomas vegetativos mas destacados

Empeoramiento de los sntomas fsicos al Los sntomas fsicos pueden agravarse por la finalizar el dia. maana. Historia previa e historia familiar negativa Historia previa y familiar de depresin y trastornos para depresin. relacionados. Padre/madre enfermo o incapacitado durante Perdida temprana el crecimiento. Los sntomas aparecen en un contexto de Los sntomas aparecen tras una perdida. enfermedad benigna. El paciente busca a otras personas El paciente se aparta de mdicos y otras personas significativas y persigue multiples contactos significativas. con mdicos. El paciente expresa su angustia Minimizacin u ocultacin de los sntomas.

Resistencia a las sugerencias de que los El paciente esta mas dispuesto a considerar la sntomas son psicgenos. etiologa psicgena. Respuesta placebo inicial a los antidepresivos Respuesta positiva a los antidepresivos. seguida de reaparicin de los sntomas.

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8. CONCLUSION Los diagnsticos incluidos dentro de la clasificacin de los trastornos somatomorfos han tenido un curso difcil a lo largo del desarrollo de la nosologa psiquitrica. Por lo anterior se observa que estos trastornos son extremadamente importantes ya que son los que se confunden con ms frecuencia con aquellos que poseen un sustrato orgnico identificable y frecuentemente tratable. Los trastornos somatoformes estn constituidos por la presencia de sntomas fsicos que no pueden explicarse en su totalidad por una condicin mdica general. Lgicamente uno de los grandes retos que surgen en la prctica psicopatolgica al enfrentarnos con los trastornos somatomorfes, en particular con el trastorno por somatizacion, el dolor y la conversin, va dirigido a establecer su diferenciacin con respecto a los denominados tradicionalmente trastornos psicosomticos(ulceras artritis reumatoide, etc) Los trastornos de somatizacin constituyen una patologa importante para el sistema sanitario de los pases desarrollados por el enorme coste sanitario que suponen . Sin embargo, y hasta el momento, no existen suficientes evidencias cientficas para

recomendar ningn tratamiento psicolgico o farmacolgico especfico en estos pacientes y, especialmente, en el trastorno de somatizacin. Las manifestaciones sintomticas tienden a ser ms frecuentes en mujeres que en hombres, estn asociadas a altos niveles de incapacidad y los pacientes tienden a ser usuarios frecuentes de los recursos de salud disponibles, lo que produce altos costos en salud. Los trastornos somatomorfos pueden coexistir con los trastornos de ansiedad, trastornos del nimo, trastornos por uso y abuso de sustancias y trastornos de la personalidad, entre lo ms frecuentes. Por ello es muy importante hacer un buen diagnstico diferencial. La etiologa del trastorno es desconocido, pero probablemente sea multifactorial (factores biolgicos, psicosociales,..). Existen varias escalas de diagnstico, en algunos casos no estn validadas en forma transcultural; (Cuestionario de dolor de McGill MPQ; Entrevista Diagnstica estructurada para el diagnstico de hipocondra SDIH; Escala de Amplificacin Somatosensorial). Es importante tener en cuenta que estos pacientes
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tienden a resistirse a un tratamiento adecuado debido a que se consideran enfermos fsicos y no mentales. Se deben utilizar medidas psicoteraputicas generales de apoyo, que contribuyan a disminuir el sufrimiento del paciente: educacin, reconocimiento de estilo de vida, manejo del estrs, relajacin, ejercicio fsico, enfrentamiento y manejo de las dificultades psicosociales, etc. De acuerdo al trastorno y a su evolucin se puede plantear una psicoterapia especfica.

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BIBLIOGRAFIA
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