PROYECTO OBSERVATORIO DE LA SALUD

LA SALUD EN EL PER
Carlos Bardlez del guila 1 El presente documento constituye un diagnstico panormico de las condiciones sociales, el estado de la salud y el acceso de la poblacin a servicios de atencin y a la seguridad social en el Per. Segn el informe del gobierno de transicin del Ministerio de Salud, la sociedad peruana ha estado signada por la crisis de gobernabilidad y el marcado debilitamiento institucional, la que tiene a su vez expresiones diversas. Primero : la ausencia de una poltica de mediano y largo plazo coherente y capaz de promover el crecimiento de la economa, el desarrollo del pas y el bienestar de los peruanos, lo que se ha expresado en las mezclas entre el aperturismo no regulado y medidas puntuales de carcter netamente poltico, y en la limitada eficiencia, impredictibilidad, deshonestidad, falta de transparencia y responsabilidad del sector econmico del gobierno. Segundo , el poco desarrollo de las condiciones necesarias para que el Estado pueda gobernar a la sociedad en su conjunto. Estas se refieren a aspectos relacionados con el mantenimiento del estado de derecho, la juridicidad de las acciones pblicas, la eleccin del rgimen poltico, la funcin legislativa, la administracin de justicia, la gestin de los intereses regionales y locales, etc. Y tercero, la falta de una relacin transparente entre el Estado y la sociedad civil que permita contar con el consenso necesario para cumplir de forma legtima, estable y eficiente con el desarrollo de las polticas pblicas. El sector salud no estuvo al margen del contexto descrito.
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Economa y poblacin El Per sufre desde hace ms de dos dcadas serios problemas estructurales en su economa. La dcada del ochenta se caracteriz por hiperinflacin y la prdida progresiva de la capacidad productiva del pas. A inicios de la dcada del noventa se aplic medidas econmicas ortodoxas orientadas al control de la inflacin y a la liberalizacin de los mercados, con las cuales se contuvo la inflacin y se experiment un transitorio crecimiento 3 econmico entre los aos 1993 y 1997, luego de lo cual se entr a una persistente recesin, 4 que ha comenzado a revertirse desde el 2002. El pas ha desarrollado en el largo plazo un patrn de crecimiento de economa abierta, que modific las actividades econmicas ms rentables, pero que no ha generado capacidades suficientes que favorezcan un crecimiento sostenido de las inversiones, del empleo y ha
1. 2. 3. 4. Mdic o de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con maestra en Salud Pblica en la Universidad de Alabama. Consultor e investigador en proyectos de salud. Ministerio de Salud: 2002. Vsquez, E.; Mendizbal, E.: 2002. Dancourt, O.: 2002.

provocado una movilidad ocupacional y geogrfica muy intensa, que ha contribuido a la informalidad. La economa es an frgil y vulnerable a las fluctuaciones del mercado internacional, a la inestabilidad poltica y jurdica, a los desastres naturales y a las epidemias. De esta forma, no se genera el crecimiento del empleo productivo a niveles similares al crecimiento de la poblacin, es decir, que es insuficiente para absorber a los nuevos 5 6 contingentes de fuerza laboral que se incorporan cada ao. Esto produce alta precariedad en el empleo y pobreza extendida: el 5.4% de la PEA est desempleada y el 61.6% subempleada;7 la pobreza alcanza al 54% de la poblacin, con 15% de pobreza extrema.8 El PBI per cpita es ligeramente superior al de 1985, pero 10% menor que el correspondiente a 9 1981. Adems de ello, la economa peruana es extremadamente concentrada: Lima es el centro econmico del pas con el 54% del PBI y las principales ciudades representan el 20%, existiendo una dbil articulacin entre Lima con el resto del pas y entre las principales ciudades con sus alrededores rurales. Como consecuencia, existe una marcada desigualdad en 10 el desarrollo econmico y una pobreza marcada en las zonas rurales. En 1993, el 64% de la poblacin extremadamente pobre se ubicaba en el rea rural: 44.5% en la sierra rural, 12.9% en la selva rural y 6.4% en la costa rural. Por todo ello, el rostro social del Per de hoy es el de una poblacin bsicamente urbana, joven, subempleada y pobre. En las periferias de las ciudades y comunidades dispersas en las reas rurales de la sierra y de la selva se concentran enormes bolsones de pobreza y postergacin. Evolucin demogrfica Se estima que actualmente el Per tiene una poblacin cercana a los 27 millones de habitantes. El pas est en transicin demogrfica y la poblacin est envejeciendo paulatinamente, aunque todava es relativamente joven, con 34.7% de menores de 15 aos y 18.8% entre 15 y 24 aos. 11 La edad promedio de la poblacin es de 27 aos,12 siendo ms joven en el rea rural con una mediana de 19 aos en comparacin con los 25 aos del rea urbana. El 63.7% de la poblacin habita en reas urbanas y el 36.3% en las rurales; por otro lado, el 51.8% reside en la costa, el 36.1% en la sierra y el 12.1 en la selva. Por su parte, Lima 13 concentra al 31% de la poblacin total del pas. La tasa anual de crecimiento poblacional en el Per ha disminuido de 2.8% en 1972 a 1.7% en el ao 2000, identificndose dos etapas: antes de 1985 fue de 2.7 a 2.8% anual y despus de 1985 alrededor de 1.7%. Por ello, en las dcadas pasadas se produjo un incremento significativo del nmero absoluto de adolescentes y jvenes (grfico N 1), generando nuevas demandas en aspectos econmicos, de salud y seguridad social; sin embargo, este crecimiento se estabiliz en 1985, producindose ms bien un incremento relativo de los grupos de mayor edad (grfico N 2).

5. Como consecuencia del crecimiento poblacional ocurrido hace dos dcadas. 6. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001. 7. Ministerio de Economa y Finanzas: 2001. 8. CUANTO: Encuesta Nacional de Niveles de Vida 2000. Lima. 9. Ministerio de Economa y Finanzas: 2001. 10. Gonzales de Olarte, E.: 2002. 11. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001. 12. La Rosa, Liliana: 2001. 13. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001.

Grfico N 1 Crecimiento poblacional del Per, 1970-1995.

6 0- 6 4 5 5- 5 9 5 0- 5 4 4 5- 4 9 4 0- 4 4 3 5- 3 9 3 0- 3 4 2 5- 2 9 2 0- 2 4 1 5- 1 9 1 0- 1 4 5- 9 0- 4
Grupo etreo

Grfico N 2: Proyeccin de poblacin del Per, 1985-2020.

6 0- 64 5 5- 59 5 0- 54 4 5- 49 4 0- 44 3 5- 39 3 0- 34 2 5- 29 2 0- 24 1 5- 19 1 0- 14 5- 9 0- 4
Grupo etreo

Fuente: Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

Fuente: Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

El Per es un pas multilinge y pluricultural, con cerca de 70 grupos etnolingsticos agr upados en 16 zonas culturales, constituyendo un total de 8793,295 personas, siendo 8000,000 quechua-andinos, 603,000 aymaras y 190,295 indgenas amaznicos, distribuidos en todo el territorio nacional. Las poblaciones indgenas estn organizadas mayorita riamente en comunidades, reconocidas por la constitucin como personas jurdicas autnomas protegidas (5,666 comunidades campesinas y 1,450 comunidades indgenas). 14 Las poblaciones indgenas se encuentran principalmente en las zonas rurales (32% vs. 10% en el 15 caso de quechua hablantes y 6.9% vs. 1.4% en el caso de las dems lenguas indgenas). A estos grupos hay que agregar los afro-peruanos y los descendientes orientales. Condiciones sociales Acceso a la educacin En las ltimas dcadas se ha producido un incremento significativo del nivel de instruccin de la poblacin, aunque an se observa iniquidad. As, en el 2000 las mujeres de 6 aos y ms haban alcanzado 5.6 aos de estudios, con diferenciales importantes entre las zonas rurales y las urbanas (2.9 y 8.1 aos respectivamente) y con respecto a los varones (6.6 aos). La diferencia en la instruccin segn el lugar de residencia tambin se presenta entre los 16 hombres, aunque en menor intensidad (4.7 aos en el mbito rural y 9.3 aos en el urbano). La poblacin en pobreza extrema logr estudiar 4.5 aos en promedio, mientras que la 17 poblacin no pobre 9.3 aos. Slo el 1.8% de los extremadamente pobres curs estudios 18 superiores, a diferencia del 26% de la poblacin que no es pobre que los efectu. A lo largo de los aos ha disminuido la poblacin mayor de 6 aos sin instruccin, tanto en varones como en mujeres. As, en el ao 2000, el 6.1% de los varones y el 12.9% de las mujeres no tenan ningn nivel de instruccin, con importantes diferencias entre el mbito urbano y rural: para los varones fue del 10.8% en el mbito urbano y el 3.5% en el rural; 19 mientras que para las mujeres del 24.2% y el 7.0% respectivamente. Aunque actualmente, el
14. 15. 16. 17. 19. INEI: Censo de Comunidades Indgenas de 1992. INEI: Censo Nacional de poblacin y vivienda de 1993. Lima, 1994. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001. Iguiz, Javier: 2001. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001.

18. Vsquez, E.; Mendizbal, E.: 2002.

19. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001.

91.52% de los adolescentes de 11 a 15 asiste a la escuela, al s oportunidades de acceso a la educacin son menores para las nias y adolescentes de las zonas rurales (86.2% en el 20 mbito rural y 95.1% en el urbano). A ello se agrega, que en el mbito rural la asistencia escolar slo representa 250 horas de clase en un ao, siendo el mnimo recomendable de 1050; adems de la pobre calidad de la educacin. Al respecto, segn los estudios del Laboratorio latinoamericano de evaluacin de la calidad educativa, el Per obtuvo el tercer puntaje ms bajo en lenguaje y el lt imo en matemticas entre los pases latinoamericanos; mostrando la educacin rural peruana los puntajes ms bajos tanto en lenguaje como en matemticas en 21 todo Latinoamrica. Acceso a servicios bsicos En la zona rural slo el 28.9% de los hogares tiene electricidad (92.5% en rea urbana), 35% tiene red pblica de agua potable dentro de la vivienda (77.7% en rea urbana), 51.4% no 22 tiene ningn servicio de eliminacin de excretas (8.2% en rea urbana). Acceso a servicios de salud En el Per hasta la dcada del setenta exista exclusin de servicios de salud de amplios sectores de la poblacin, como consecuencia de su marginacin ciudadana, ya que fue a finales de esa dcada en que se instituye la universalidad de los derechos ciudadanos en la constitucin poltica del pas. Incluso la constitucin vigente es contradictoria e insuficiente en la institucin de derechos en salud; as, establece que la seguridad social es universal pero a la vez progresiva 23 y que el Estado slo garantiza el libre acceso a los servicios,24 25 restringiendo la ciudadana a una condicin de clientes de servicios en un libre mercado, sin instaurar el derecho a la atencin de salud. Es por ello, que el desarrollo de los servicios primarios recin se inicia desde esa dcada; sin e mbargo, un serio problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales, especialmente de profesionales, debido a la falta de asignacin de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no profesional y con poco entrenamiento. Es recin en la dcada del noventa que se dota de profesionales a estos establecimientos; sin embargo, la cobertura de 26 27 atencin primaria ha crecido lentamente, con limitaciones en los mbitos rurales a pesar de la importante expansin de infraestructura producida . Slo una cuarta parte de la poblacin tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD (seguro pblico); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o policial; habiendo decado la cobertura discretamente en la ltima dcada. Esto ocurre debido a la gran informalidad en el
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Ibdem. Ortiz de Zevallos, G.: 2002. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001. Constitucin poltica del Per, 1993: Artculo N 10. - El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social para su proteccin frente a las contingencias que precise la ley y para la elevacin de su calidad de vida. Constitucin poltica del Per, 1993: Artculo N 11.- El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas. Planas, Pedro: 1999. Si bien ha existido un incremento importante de la cobertura de inmunizaciones, la de control prenatal por profesional slo ha tenido un aumento discreto (49% en 1975- 1978 a 71% en 1996-2000), mientras que la de atencin del parto no ha variado significativamente (48% en 1975-1978 a 55% en 1996- 2000), a pesar que el nmero de nacimientos anuales no ha variado durante esos aos (ENDES 2000.) En el 2000, en zonas rurales slo el 21.5% de los partos fueron atendidos por un profesional de salud, la cobertura de cesrea fue de 3.7%, la de vacunacin completa en nios entre 18 y 29 meses fue de 59% y slo el 46.3% de los nios menores de 5 aos con fiebre accedieron a los servicios (ENDES 2000.)

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empleo y a la pobreza extendida, porque el aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema hay que agregar que slo el 57% de los 28 asegurados en ESSALUD usa sus servicios de atenci n ambulatoria. Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carcter privado y creadas en 1998 con la 29 modernizacin de la seguridad social, tienen una cobertura insignificante (1.3%). En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del PBI, menor al promedio de Amrica Latina y el Caribe (7.2%). Sin embargo, este gasto no es equitativo; as, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los seguros privados efect an un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversin. La distribucin por prestador fue la siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio pblico; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial; 20.3% en el sector privado y 30 22.5% en las farmacias. Actualmente el sistema de salud peruano es fragmentado, desorganizado e injusto, organizado en funcin de la condicin social de los grupos sociales, existiendo atencin y gastos marcadamente diferenciados y una gran iniquidad en la distribucin del subsidio pblico, que margina a los grupos ms desposedos; lo que obedeca a un estado excluyente que estableca categoras de ciudadanos con derechos diferenciados. El problema de la exclusin en salud es tambin compartido en otras reas como educacin, justicia y dems derechos de carcter 31 social y poltico. Esta organizacin del sistema de salud tiene consecuencias importantes: Existe una importante derivacin del subsidio pblico hacia los otros subsectores: el 21.5% de los asegurados en ESSALUD, el 29.3% de los asegurados de plizas privadas individuales, el 14.2% de los de pliza privada colectiva y el 13.5% de los de la sanidad militar y policial usan los servicios de l MINSA. Los servicios del MINSA constituyen el principal proveedor para todos los grupos socioeconmicos, especialmente de los ms pobres (quintiles I, II y III), siendo para el ms pobre casi el nico. ESSALUD cubre a los quintiles III, IV y V, al igual que los establecimientos privados. Existe un serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en zonas rurales, pese a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbimortalidad, debido a su escasa capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud. Sin embargo, el acceso a los hospitales del MINSA es perverso: ste se incrementa de acuerdo al nivel de ingreso, mientras que disminuye para la atencin primaria. 32 En la prctica existen dos modelos de atencin: uno basado en atencin primaria para los ms pobres y otro hospitalario de mayor gasto y que concentra la mayor parte del subsidio pblico para la poblacin de ingresos medios y altos. As, el 75% del subsidio al quintil de mayores ingresos de las zonas urbanas es para atencin hospitalaria, siendo mayor que el 33 otorgado a las zonas rurales.

28. 29. 30. 31. 32. 33.

Ministerio de OPS: 2001. Ministerio de Ministerio de Ibdem. Ministerio de

Salud / OPS: diciembre del 2001. Salud / OPS: abril del 2001. Salud / OPS: diciembre del 2001. Salud / SEPS / OPS: 1999.

Situacin de salud La salud de la poblacin peruana es un reflejo de su realidad social: se ha alcanzado una importante mejora en algunos indicadores de salud del pas, sin embargo, las grandes diferencias que enmascaran los promedios nacionales ocultan las inequidades existentes en la salud. La mayor o menor probabilidad de muerte y enfermedad est en funcin de factores como el estrato socioeconmico, la condicin de ruralismo, el gnero y el nivel educativo en que se encuentren las personas y las comunidades. As, en las ltimas dcadas se ha producido una mejora en la salud de la poblacin peruana, debido al proceso de urbanizacin, al aumento del nivel de instruccin y acceso a servicios de saneamiento bsico, los cambios en los estilos de vida de la poblacin, los cambios demogrficos y el desarrollo de servicios en el primer nivel de atencin. Este ltimo permiti incrementar el acceso de grupos marginados a ciertos servicios de salud y mejorar algunos indicadores de salud, en especial la mortalidad infantil de las zonas urbanas, mediante el control de las enfermedades diarreicas e inmuno-prevenibles; sin embargo, en las zonas rurales persisten altas tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna (que no se ha modificado sustancialmente en las ltimas dos dcadas.) Sin embargo, considerando el contexto latinoamericano, la situacin de salud en el Per es bastante insatisfactoria e inicua, comparada con pases de similar o inclusive menor desarrollo econmico. As, la mortalidad infantil en el Per es una de las ms altas de Amrica Latina, slo superada por la Repblica Dominicana, Nicaragua, Bolivia y Hait, pases con un ingreso per cpita bastante menor; aquellos pases con un ingreso per cpita similar al de Per tienen tasas mucho menores: la mitad en Colombia, cuatro veces menor en Costa Rica y cinco veces 34 menor en Cuba. Asimismo, en las ltimas dcadas la razn de muerte materna no ha variado sustancialmente en el pas, siendo de 185 por 100,000 nacidos vivos entre 1994 y el 35 2000, una de las ms altas de Amrica Latina, slo superada por Hait y Bolivia; aquellos pases con similar ingreso per cpita tienen tasas mucho menores: la cuarta parte en Colombia y cinco veces menor en Costa Rica y Cuba. 36 Adicionalmente, la situacin de la salud del Per es muy heterognea, existiendo grandes diferencias relacionadas con el nivel de pobreza. Las desigualdades sociales, las malas condiciones de vida y el escaso acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre la poblacin urbana y la rural. En el siguiente cuadro se muestra los principales indicadores demogrficos y de salud en el Per para el ao 2000:

34. Ministerio de Salud: 1999. 35. INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001. 36. Ministerio de Salud: 1999.

Cuadro N 1: Tabla resumen de indicadores demogrficos y de salud, Per - 2000. mbito Indicador Per Urbano Rural Poblacin total 27000,000 63.7% 36.3% Tasa global de fecundidad en 15 a 49 aos, 1998 2000 2.9 2.2 4.3 Nmero promedio de nacidos vivos a mujeres de 40 49 4.4 3.6 6.3 aos Tasa de mortalidad infantil, 1996 2000 (por mil) 33 24 45 Tasa de mortalidad neonatal, 1996 2000 (por mil) 18 14 24 Tasa de mortalidad post- neonatal, 1996 2000 (por mil) 15 10 21 Tasa de mortalidad en la niez, 1996 2000 (por mil) 47 32 64 Tasa de mortalidad peri- natal, 1996 2000 (por mil) 23 19 28 Tasa de mortalidad adulta en hombres, 1994 - 2000 (por 2.143 mil) Tasa de mortalidad adulta en mujeres, 1994 - 2000 (por mil) 1.388 Razn de mortalidad materna, 1993 2000 (por cien mil) 185 Retardo de crecimiento en nios menores de 5 aos, 2000 25.4% 13.4% 40.2% Adelgazamiento en nios menores de 5 aos, 2000 0.9% 0.7% 1.2% Deficiencia de talla en mujeres de 15 49 aos (menos de 13.2% 11.0% 18.1% 145 cm) Sobrepeso u obesidad en mujeres de 15 49 aos, 2000 46.6% 50.8% 36.9% Prevalencia de anemia en mujeres de 15 49 aos, 2000 31.6% 29.2% 37.0% Prevalencia de anemia en nios menores de 5 aos, 2000 49.6% 46.6% 53.4% Violencia fsica por parte de del esposo entre mujeres 41.2% 42.0% 39.6% unidas, 2000 Maltrato con golpes a los nios 41.2% 32.5% 54.7% Fuente: INEI: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. A ello se debe agregar que el Per presenta una situacin de mosaico epidemiolgico donde coexisten las enfermedades transmisibles como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, que han resurgido en las ltimas cuatro dcadas, con el incremento de las enfermedades no transmisibles como los accidentes, violencias, el cncer, la diabetes y la hipertensin arterial. En las dos ltimas dcadas se ha sumado la epidemia del VIH/SIDA.

BIBLIOGRAFA 1) Congreso Constituyente Democrtico 1992 1993: Constitucin poltica del Per, 1993. Lima, 1993. 2) CUANTO: Encuesta Nacional de Niveles de Vida 2000. Lima, 2000. 3) Dancourt, O.: Desafos de la reactivacin econmica. En: Seminario Retos y perspectivas de la economa peruana . Consorcio de Investigacin Econmica y Social. Lima, diciembre del 2002. 4) Gonzales de Olarte, E.: El financiamiento de la descentralizacin . En: Seminario Retos y perspectivas de la economa peruana. Consorcio de Investigacin Econmica y Social. Lima, diciembre del 2002. 5) Iguiz, Javier: La pobreza se ensaa con los jvenes. Artculo publicado en el diario El Comercio. 18 de febrero del 2001. 6) Instituto Nacional de Estadstica e Informtica: Censo de Comunidades Indgenas de 1992. Lima, 1993. 7) Instituto Nacional de Estadstica e Informtica: Censo Nacional de poblacin y vivienda de 1993 . Lima, 1994. 8) Instituto Nacional de Estadstica e Informtica: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000 . Lima, 2001. 9) La Rosa, Liliana: Modelos de atencin de salud para adolescentes en el sector pblico. Estudio de diez experiencias en el Per. Ministerio de Salud. Proyecto Salud Sexual y Re productiva del Adolescente GTZ. Lima, 2001. 10) Ministerio de Economa y Finanzas: Lineamientos de poltica econmica y social 2001. Lima, 2001. 11) Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Prioridades de salud . Documento no publicado. Lima, 1999. 12) Ministerio de Salud. Por una vida saludable , Propuesta de Polticas para la Salud. Lima, julio del 2001 13) Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud: Cuentas nacionales en salud 1995 1998 . Lima, abril del 2001. 14) Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud: Base de datos del Estudio de utilizacin de servicios de salud en el Per, 1985 2000 . Documento de trabajo. Lima, diciembre del 2001. 15) MINISTERIO DE SALUD / Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud: Anlisis de la situacin de salud en el Per: Fecundidad, planificacin familiar y salud reproductiva en el Per . Volumen N 2. Lima, 1996.
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