TRASTORNOS POR NEUROPEDIATRA DFICIT DE ATENCIN Y NEUROPSICOLOGA CON HIPERACTIVIDAD INFANTIL

DIFICULTADES EN LAS DIMENSIONES DE FORMA Y CONTENIDO DEL LENGUAJE EN LOS NIOS CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
A. Ygual-Fernndez a, A. Miranda-Casas b, J.F. Cervera-Mrida a
DIFFICULTIES IN THE DIMENSIONS OF FORM AND CONTENT OF LANGUAGE IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER Summary. Attention deficit disorder (ADD) is one of the commonest psychological disorders in children. The characteristics of this disorder mean that affected children are more vulnerable to having other difficulties in their cognitive and social development. Difficulties with language is one of the problems often found associated with ADD with hyperactivity (ADHD). In this study we analyze the performance of a group of 41 children sent to Hospital la Fe in Valencia, Spain, with ADHD who performed tasks designed to evaluate the dimensions of the phonological form, content and conscience of language. The children were classified according to the diagnostic subtypes established in the DSM-IV for ADHD. Fifteen children made up a subgroup of ADHD which was predominantly inattentive and 26 a combined ADHD subgroup. The results showed difficulty with both form and content of language, especially in tasks requiring close attention, great inhibitory control and thus more elaborate processing. Both subgroups had difficulty carrying out the tasks, but the results in the inattentive subgroup were considerably worse. [REV NEUROL CLIN 2000; 1: 193-202] [http://www.revneurol.com/RNC/0101/a010193.pdf] Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Language and speech impairment. Phonologic awareness. INTRODUCCIN

El trastorno por dficit de atencin (TDA) es una de las alteraciones psicolgicas ms frecuentes entre la poblacin infantil, pues afecta a un 3-5% de los nios, segn la American Psychiatric Association [1]. En los nios con TDA pueden observarse sntomas conductuales de inatencin, impulsividad e hiperactividad. La inatencin es el sntoma ms relevante en el subtipo con predoRecibido: 05.02.00. Aceptado: 18.02.00.
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Departamento de Necesidades Educativas Especiales. Escuela Universitaria de Magisterio Edetania. b Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dra. Amparo Ygual Fernndez. Departamento de Necesidades Educativas Especiales. Escuela Universitaria de Magisterio Edetania. Sacre Cor, 5. E-46110 Godella, Valencia. E-mail: amparo.ygual@edetania.uv.es Agradecimientos. Al Dr. Fernando Mulas, Jefe del Servicio de Neuropediatra del Hospital La Fe de Valencia, y a D. Beln Rosell, psicloga de dicho servicio, por la colaboracin prestada para la realizacin de este trabajo. 2000, REVISTA DE NEUROLOGA CLNICA
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minio del dficit de atencin; la hiperactividad y la impulsividad el ms relevante en el subtipo con predominio hiperactivo impulsivo, y el subtipo combinado es el que presenta las tres caractersticas conductuales mencionadas. Estas caractersticas hacen a estos nios ms vulnerables a experimentar otras dificultades en su desarrollo cognitivo y social. Las dificultades de lenguaje son uno de los problemas que con mayor frecuencia aparecen asociados al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) [2]. Los nios con TDAH parecen tener ms problemas en el desarrollo del lenguaje que los nios normales. Adems, entre el 30 y el 37% de los nios con trastornos en la adquisicin del lenguaje reciben con posterioridad un diagnstico de TDA, como han constatado los trabajos de Beitchman et al [3], Cantwell y Baker [4] y Cohen et al [5], entre otros. El grado de comorbilidad entre el TDAH y los trastornos del lenguaje es muy alto; la mayora de
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estudios sugieren entre un 20 y un 60% como afirma Oram et al [6], pero el intervalo de solapamiento entre ambos trastornos se ha llegado a establecer en entre un 10 y el 80%, segn Javorsky [7]. Estos resultados tan dispares se deben al punto de vista desde el cual se ha abordado el problema y que, a su vez, ha condicionado las caractersticas metodolgicas de las investigaciones determinando, por consiguiente, los resultados. El estudio de los problemas de lenguaje en los nios con TDA se ha abordado desde los siguientes puntos de vista: Como trastorno comrbido a trastornos psiquitricos, mediante la observacin de la ntima relacin encontrada entre los trastornos del lenguaje y el TDA. Desde un punto de vista neuropsicolgico, a travs de la observacin de la conducta lingstica de estos nios y a partir de ella deducir las posible disfunciones neurolgicas. Desde un prisma cognitivo, con el seguimiento del modelo de procesamiento de la informacin. Y, en menor nmero de ocasiones, desde la visin de la patologa del lenguaje. El inters por la investigacin de los trastornos del lenguaje de los nios con TDAH comienza con la reformulacin del trastorno, a mediados de los aos 80, como un dficit atencional y no nicamente un trastorno hipercintico. Este hecho suscita toda una serie de preguntas sobre el desarrollo cognitivo y lingstico de estos nios. Las aportaciones de la investigacin durante estos aos, aunque no muy numerosas, van siendo cada vez ms precisas, empezando por los aspectos metodolgicos y terminando por los resultados que se van obteniendo. En cuanto a estos resultados parece que los nios con TDAH: 1. Presentan una conducta lingstica un tanto peculiar. 2. Tienen ms dificultades en la ejecucin de ciertas tareas lingsticas. 3. Realizan tambin una ejecucin deficitaria de
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tareas que no requieren propiamente una respuesta verbal, pero en las el lenguaje acta como mediador en la ejecucin. La conducta lingstica de los nios con TDAH nos suele llamar la atencin. Parece que hablen ms que los nios normales durante el habla espontnea, al contrario de los nios con dficit especfico del lenguaje cuya conducta lingstica suele ser retrada y poco productiva. Esta sensacin de habla excesiva se produce, en gran parte, porque su conducta lingstica es ms desajustada socialmente. As, por ejemplo, les cuesta observar los turnos de palabra durante la conversacin cuando ellos son uno de los interlocutores o cuando los interlocutores son otros; son menos capaces de adaptar su lenguaje a la personalidad de su interlocutor y se dirigen de la misma forma a sus compaeros que a un profesor. Los adolescentes con TDAH utilizan ms palabras soeces y ms expresiones escatolgicas. Love y Thompson [8] observaron que los nios con TDAH reaccionaban de forma ms agresiva en situaciones en las que no les era posible expresar sus necesidades o deseos. Se ha intentado averiguar de qu manera los aspectos conductuales del TDAH pueden estar relacionados con el deficiente rendimiento en tareas lingsticas. Speltz et al [9] han comparado el rendimiento en tareas verbales de un grupo de preescolares con trastornos conductuales que cumplan los criterios del trastorno de conducta desafiante oposicionista con y sin TDAH. Los nios que mostraban una conducta desafiante oposicionista con TDAH obtuvieron puntuaciones ms bajas en los tests verbales, que los que presentaban nicamente conducta desafiante oposicionista. Adems, durante la realizacin de estos tests verbales, la conducta disruptiva apareci de forma evidente en el grupo con TDAH, lo que indicaba que encontraban ms problemas para la realizacin de las tareas. Sin embargo, tambin los nios con trastornos graves del lenguaje presentan una tasa alta de trastornos conductuales.
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Debemos recordar la funcin del lenguaje en los procesos cognitivos de autorregulacin segn Das [10]; este aspecto hace a los nios con TDAH y trastornos del lenguaje todava menos eficaces en los procesos de autorregulacin conductual. Desde el aspecto funcional, los nios con TDAH no parecen tener grandes problemas para la utilizacin del lenguaje; son suficientemente eficaces en la comunicacin, sobre todo cuando se les compara con los nios que presentan un dficit especfico en el desarrollo del lenguaje. Pero, a pesar de la apariencia de disponer, en general, de un lenguaje suficiente e incluso a veces excesivo, cuando se les pide que se enfrenten a tareas lingsticas, sus rendimientos suelen ser peores que los de los nios normales. Las tareas lingsticas requieren niveles altos no slo de atencin, sino tambin de inhibicin, de memoria de trabajo y de planificacin y organizacin, todos ellos aspectos en los que los nios con TDA presentan bastantes dificultades. Es probable que los requerimientos cognitivos de dichas tareas sean los que determinan el mal rendimiento de estos nios ms que la ausencia de un dominio de la lengua, como han intentado demostrar Oram et al [6]. Los aspectos lingsticos donde se observa que los nios con TDAH tienen especiales dificultades son los siguientes: Procesamiento fonolgico y sintctico, pero no en aspectos semnticos [5,7]. Dificultades en tareas que requieren organizacin semntica [11-15]. Tareas de memoria auditiva [11,13,16]. Baker y Cantwell [17] observaron, en la muestra de nios con TDAH que estudiaron, que el 78% de ellos presentaban problemas de articulacin; el 69% problemas de procesamiento del lenguaje; dificultades en el lenguaje expresivo en un 58% y dificultades en lenguaje receptivo en el 34%. El ndice de gravedad de estos trastornos era de moderado a leve en la mayora de los nios y slo grave en un 3%. Oram J et al [6] relacionan ms los trastornos del lenguaje con el TDAH que los de habla.
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Los nios con TDAH tambin obtiene un rendimiento peor en los tests de fluencia verbal [18-20]. Muy interesantes son los trabajos realizados sobre la narracin de historias. Los nios con TDAH parecen producir menos informacin y peor organizada en la narracin. Las narraciones demandan tanto control ejecutivo como habilidades lingsticas, de manera que el hablante debe integrar y ajustar la informacin a toda una serie de variables relevantes: contexto social, caractersticas del interlocutor, contenido del texto, significado de la frase. La informacin emprica en cuanto a las habilidades narrativas en nios con TDAH es escasa, no obstante, la evidencia de que se dispone sugiere que estos nios pueden presentar dificultades en la produccin de narraciones, pero no en su comprensin. Sin embargo, no todos los hallazgos son coherentes. Por ejemplo, mientras Zentall [21] encontr que los nios con TDAH proporcionan menos informacin durante una serie de tareas de contar y recontar historias, ONeill y Douglas [22], quienes tambin utilizaron tareas de recontar historias, no hallaron diferencias en el total de la informacin producida por los nios con TDAH y los normales. La discrepancia encontrada puede atribuirse a diferencias metodolgicas en cuanto a la presentacin y caractersticas del estmulo. Los dficit en la produccin aparecen cuando la informacin no est visualmente presente o sobresaliente y no posee una estructura o secuencia predecible. Estas caractersticas incrementan la demanda de planificacin interna, organizacin y control simultneo de la informacin. Algunos investigadores, entre ellos Purvis y Tannock [15], han propuesto que los dficit en la produccin relacionados con TDAH deben ser atribuidos a requerimientos de planificacin interna, organizacin y control simultneo de la informacin, ms que a dficit de memoria. La relacin entre el TDAH y los problemas de procesamiento del lenguaje conocidos como trastorno del procesamiento auditivo central (CAPD, del ingls Central Auditory Processing Disor195

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der) es incierta, como afirman Barkley y Russell [23]. En este caso, el problema se debe en gran parte a su definicin. El CAPD se ha definido generosamente como el dficit en el procesamiento de seales auditivas que no puede ser adscrito a un dficit auditivo sensorial o perifrico, o a un dficit intelectual. Lo importante es que el CAPD puede implicar distractibilidad e inatencin, tanto como problemas de memoria, de la lectura, deletreo y en la escritura del lenguaje. Como Riccio et al [24] ponen de relieve, la inclusin de la inatencin en la tan problemtica conceptualizacin del CAPD crea un solapamiento automtico con los sntomas del TDAH. Los nios con TDAH presentan dificultades con la vigilancia auditiva o atencin y ello provoca que automticamente se les diagnostique de CAPD. Algunos han restringido la definicin de CAPD a dficit en el procesamiento del habla o del lenguaje especficamente, lo que ayudara bastante a determinar el grado de solapamiento con el TDAH y probablemente lo restringira. Para estudiar el solapamiento de estos desrdenes, Riccio et al estudiaron a una serie nios remitidos a una clnica de habla y lenguaje y a una clnica de neuropsicologa en los que se encontr criterios diagnsticos de CAPD. Estos criterios incluan evidencia de dificultades en tres o cuatro tareas de procesamiento auditivo que implicaban informacin verbal y no verbal. De 30 nios con CAPD, el 50% cumpla los criterios diagnsticos de TDAH utilizando los criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales revisado (DSM-III-R); los autores emplearon tambin el antiguo criterio del DSM-III que permite subdividir los sujetos entre los que presentan TDAH con hiperactividad y sin hiperactividad. En este caso, el 33,3% de los pacientes mostraban TDAH, la mitad de los cuales pertenecan a cada subtipo. Aunque la prevalencia de los nios con TDAH entre los que se puede distinguir criterios diagnsticos de CAPD es superior a la poblacin normal (3-5%), es similar al porcentaje hallado de nios con dificultades de habla y del lenguaje
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encontrados en los servicios clnicos: un 37% siguiendo los criterios del DSM-III. Lo que est claro es que el TDH y el CAPD no son trastornos idnticos, si se utiliza un criterio riguroso en el diagnstico de este ltimo. Recientes estudios [25] en los que se comparan nios con TDAH con y sin dificultades de aprendizaje siguen relacionando este trastorno con el CAPD. Hemos mencionado anteriormente que los nios con TDAH realizan peor tareas que, aunque no requieren una respuesta verbal, implican el haber escuchado instrucciones verbales un tanto extensas; estas tareas requieren atencin e inhibicin de la atencin a otro estmulo. Los nios con TDAH pierden informacin como resultado de la inatencin y/o distractibilidad y, consecuentemente, realizan peor la tarea. Tambin son menos competentes en la resolucin de problemas verbales y en la comunicacin de la informacin esencial sobre una tarea en pruebas cooperativas. El objetivo de nuestro trabajo es analizar el rendimiento un grupo de nios con TDAH subtipo combinado y un grupo con TDAH subtipo inatento, en algunas pruebas lingsticas que miden aspectos de forma, contenido del lenguaje y metafonologa. El trabajo que presentamos a continuacin es el primer acercamiento al anlisis de los problemas lingsticos de los nios con TDAH dentro de un estudio ms amplio.

PACIENTES Y MTODOS

Muestra
De acuerdo con el objetivo que nos planteamos en nuestra investigacin, seleccionamos un grupo de 41 nios con TDAH remitidos al Hospital La Fe de Valencia, todos ellos de clase social media. Los criterios adoptados para determinar la presencia de TDAH fueron: a) Puntuacin total de 12 o ms en el cuestionario para padres y profesores del DSM-IV, bien en el apartado de inatencin-desorganizacin, bien en el apartado de hiperactividad-impulsividad
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o en ambos; b) La duracin de las manifestaciones era superior a un ao; c) El problema haba aparecido antes de los 7 aos; d) Puntuacin de cociente de inteligencia (CI) igual o superior a 80 en la escala de inteligencia de Wechsler para nios revisada (WISC-R, del ingls Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised), y e) Ausencia de psicosis o dao neurolgico, dficit sensoriales o motores. Los 41 sujetos se asignaron a cada uno de los subtipos diagnsticos del TDAH de acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV, de modo que 15 sujetos formaron el subgrupo de TDAH predominantemente inatento (36,58%) y 26 el subgrupo de TDAH combinado (63,41%) (Tabla I). Este grupo de sujetos estaba constituido por 35 varones (85,56%) y seis mujeres (14,4%), con una edad que variaba entre los 5 y los 12 aos, as como una edad media de 8 aos y 5 meses.

Tabla I. Muestra de sujetos con TDAH por subtipos diagnsticos. Edad 5 6 7 8 9 10 11 12 Total TDAH-I 0 3 6 2 1 1 1 1 15 (36,58%) TDAH-C 1 3 10 5 3 1 0 3 26 (63,41%) Total 1 6 16 7 4 2 1 4 41

TDAH-I: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subgrupo predominantemente inatento; TDAH-C: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subgrupo combinado.

Instrumentos
Para analizar el lenguaje de los nios anteriormente descritos, se utilizaron los siguientes instrumentos (Tabla II): I. Para evaluar la dimensin de forma del lenguaje se emple: 1. El registro fonolgico inducido (RFI), elaborado por Monfort y Jurez en 1989 para evaluar los aspectos fontico-fonolgicos de la produccin del habla. 2. Los aspectos morfosintcticos se valoraron a travs de la subprueba de integracin gramatical del test de Illinois de aptitudes psicolingsticas (ITPA, del ingls Illinois Test of Psycholinguistic Aptitudes) y de las siguientes subpruebas del inventario de desarrollo Battelle: CM16, CM43 y CM51 para evaluar la comprensin y expresin del plural; CM17, CM21, CM46 y CM52 para comprensin y expresin de tiempos verbales simples y CM54 y CM56 para valorar la utilizacin del comparativo y del superlativo, respectivamente. II. Prueba de segmentacin lingstica (PSL), forma A, del test de Jimnez y Ortiz (1995) para evaluar habilidades de conciencia fonolgica.
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III. Para evaluar la dimensin de contenido del lenguaje se utiliz: 1. El test de vocabulario en imgenes Peabody (TVIP) de Dunn, para evaluar el nivel de lxico receptivo. 2. La subprueba de vocabulario de la WISC-R, para valorar el nivel de vocabulario expresivo. 3. La subprueba de semejanzas de la WISC-R, la subprueba de asociacin auditiva del ITPA de Kirk, McCarthy y Kirk (1968), y la subprueba CM22 del inventario de desarrollo Battelle, de Newborg, Stock y Wnek en la adaptacin espaola de De la Cruz y Gonzlez (1996), para evaluar los aspectos de semntica y, 4. La subprueba de expresin verbal del ITPA para valorar la fluidez lxica. Esta batera de pruebas se administr individualmente a cada uno de los nios. La batera se aplic en una nica sesin que tuvo una duracin total de dos horas, con un intermedio de media hora. La primera prueba aplicada fue el PSL, pues era una de las que requera mayor grado de concentracin, en segundo lugar se llevaron a cabo las que evaluaban contenido, en tercer lugar las de morfosintaxis y, por ltimo, las de fontica-fonologa (Tabla II).
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Tabla II. Instrumentos utilizados para la evaluacin del lenguaje. Dimensiones del lenguaje Forma del lenguaje Niveles lingsticos Nivel fontico-fonolgico Nivel morfolgico Instrumentos utilizados Registro fonolgico inducido (RFI) Integracin gramatical (ITPA) Battelle Contenido del lenguaje Lxico receptivo Lxico expresivo Nivel semntico Test de vocabulario en imgenes Peabody (TVIP) Vocabulario (WISC-R) Semejanzas (WISC-R) Asociacin auditiva (ITPA) Battelle CM22 Nivel morfolgico Integracin gramatical (ITPA) Battelle CM16, CM17, CM21, CM43, CM46, CM51, CM52, CM54 y CM56 Fluidez lxica Metafonologa Expresin verbal (ITPA) Prueba de segmentacin lingstica (PSL)

ITPA: test de Illinois de aptitudes psicolingsticas; WISC-R: escala de inteligencia de Wechsler para nios revisada.

RESULTADOS

En esta primera aproximacin al anlisis de los datos nos interesaba saber cuntos sujetos, en cada uno de los subgrupos de TDAH, haban realizado una ejecucin deficiente de las tareas lingsticas descritas. Para el anlisis de los datos, en todas las pruebas salvo en las subpruebas de la escala Battelle y del PSL, se calcul el porcentaje de nios que obtuvieron una puntuacin tpica inferior a la media, al menos en el valor de una desviacin tpica y media. En la escala Battelle se consider como ejecucin deficiente la de aquellos nios que lograron puntuaciones de 1 o 0 en cada subprueba. En cuanto a la prueba de metafonologa (PSL), dado que las puntuaciones normativas que ofrece la prueba son para el segundo ao de educacin infantil y todos nuestros sujetos superaban la edad correspondiente a este nivel educativo, el criterio utilizado fue el de considerar las puntuaciones inferiores a un hepta A (centil 80).

Forma del lenguaje

Los resultados obtenidos en las tareas de forma de lenguaje aparecen descritos en la tabla III. Un 26%
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de nios con TDAH inatentos (TDAH-I) y un 35% de sujetos con TDAH combinado (TDAH-C) presentaban problemas de pronunciacin; en s mismo se trata de un porcentaje considerable, pero resulta ms preocupante, si cabe, si consideramos que entre los 5 y 6 aos en la adquisicin normal del lenguaje se terminan de cerrar todos los procesos de simplificacin de habla que dan paso a una pronunciacin correcta. En el aspecto gramatical, de todas las pruebas empleadas, la de integracin gramatical del ITPA es la que exige un mayor dominio en la expresin y comprensin de aspectos gramaticales. El porcentaje de sujetos que demostraron una ejecucin deficiente en esta prueba fue muy alto, alrededor del 50% en ambos grupos. Sin embargo, si consideramos las puntuaciones que situaban slo una desviacin tpica por debajo de la media, el porcentaje asciende a un 80% en el grupo de nios con TDAH-I y a un 65% en los que tenan TDAH-C. Por consiguiente, los nios con TDAH-I, como grupo, parecen mostrar una mayor dificultad para la ejecucin de tareas que requieren un dominio morfosintctico.
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Tabla III. Resultados en forma del lenguaje. Instrumento Porcentaje de nios con puntuaciones significativamente inferiores a la media TDAH-I Registro fonlogico inducido Integracin gramatical (ITPA) Battelle 26% 53% TDAH-C 35% 46%

Tabla IV. Resultados en forma del lenguaje. Instrumento Porcentaje de nios con puntuaciones significativamente inferiores a la media TDAH-I Test de vocabulario de imgenes de Peabody Vocabulario (WISC-R) Semejanzas (WISC-R) 6% TDAH-C 19%

20% 13% 60% 40%

11,5% 15% 42% 27%

CM16 comprensin del plural CM17 comprensin del pasado CM21 comprensin del futuro CM43 formacin de plural en s CM46 utilizacin del pasado de verbos regulares CM51 utilizacin del plural en es CM52 utilizacin del pasado en verbos irregulares CM54 utilizacin del comparativo CM56 utilizacin del superlativo

20% 80% 33% 6% 13%

27% Asociacin auditiva (ITPA) 73% 19% 4% Expresin verbal (ITPA) 7%

TDAH-I: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subgrupo predominantemente inatento; TDAH-C: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subgrupo combinado; ITPA: test de Illinois de aptitudes psicolingsticas; WISC-R: escala de inteligencia de Wechsler para nios revisada.

Battelle CM22 (identificar palabras que no pertenecen a una categora)

53%

34%

13% 26%

11% 15%

33% 93%

46% 96%

TDAH-I: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subgrupo predominantemente inatento; TDAH-C: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subgrupo combinado; ITPA: test de Illinois de aptitudes psicolingsticas.

En la escala Battelle, en los aspectos de comprensin y expresin de tiempos verbales simples y de nmero, llama la atencin en ambos subgrupos que las dificultades mayores se centren en los aspectos de compresin y sean menores las observadas en expresin. Adems, concretamente, en los aspectos de ms tarda adquisicin en el proceso de evolucin normal del lenguaje se observan tasas ms altas de dificultad: la utilizacin del comparativo y del superlativo, as como la formacin del pasado de verbos irregulares. Es significativo el alto porcentaje de dificultades en la comprensin del pasado.

Contenido del lenguaje

Los resultados en las pruebas de contenido se reflejan en la tabla IV. En ella podemos observar
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cmo en vocabulario expresivo parecen presentar ms problemas los nios del grupo con TDAH-I, un 20% frente a un 11,5% en los nios en los nios con TDAH-C. En el vocabulario compresivo parece que esta situacin, al menos aparentemente se invierte, un 6% en el grupo inatento y un 19% en el combinado. Si consideramos tambin el porcentaje de nios que en la TVIP obtuvieron una puntuacin por debajo de una desviacin tpica, los nios con TDAH-I elevan el porcentaje a 46%, en tanto que los individuos con TDAH-C lo incrementan muy poco, un 26%; los nios con TDAH-I muestran una mayor tendencia a experimentar retraso en la comprensin el vocabulario. Sin embargo, las tasas ms elevadas de dificultades en el contenido del lenguaje no se centraron en el lxico, sino en los procesos de relacin del lxico entre s, en semntica; as, los nios del grupo de inatentos fueron los que obtuvieron peores resultados. En la subprueba del ITPA de asociacin auditiva, un 60% de nios con TDAH-I lograron puntuaciones con una desviacin tpica y media por debajo de la media,
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mientras que el grupo con TDAH-C fueron un 42%; esta prueba de comprensin de analogas supone un nivel ms complejo en el procesamiento del lenguaje. Tambin se observa un porcentaje muy alto de nios con dificultad en la prueba de expresin verbal del ITPA, un 53% en los nios con TDAH-I y un 34% en los que padecen TDAH-C. Nuevamente observamos que son los nios del subgrupo TDAH-I los que muestran ms dificultad al realizar esta prueba. Esta es una prueba de fluidez lxica, aspecto en el cual algunos investigadores han encontrado que los nios con TDAH presentan una dificultad especial dificultad. En cuanto a la subprueba de semejanzas de la WISC, el porcentaje de nios con dificultad no fue muy elevado comparativamente y, adems, fue similar en ambos grupos, un 13,3% en los nios con TDAH-I y un 15,5% en los nios con TDAH-C. Sin embargo, si aplicamos un criterio menos exigente, una desviacin tpica por debajo de la media, el porcentaje aumenta a un 46,6% en el grupo con TDAH-I y a 30,7% en el grupo con TDAH-C. En la tarea de identificar palabras que no pertenecen a una categora, CM22 de la escala Battelle, nuevamente fueron los nios del grupo con TDAH-I quienes obtuvieron peores resultados, un 40% frente a un 27%. El bajo rendimiento en la tarea de fluidez lxica, expresin verbal ITPA, tambin fue evidente en ambos grupos, aunque mostraron ms dificultades los nios con TDAH-I, un 53% frente a un 34% en los nios con TDAH-C.

CONCLUSIONES

En general, en los nios con TDAH, tanto en el subgrupo predominantemente inatento como en el subgrupo combinado, se observan dificultades en los aspectos de forma y de contenido del lenguaje. Las dificultades en los aspectos de forma parecen diluirse en el tiempo pues son menores en los nios ms mayores. Ello es positivo para los nios
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con TDAH, pero no hay que olvidar que estas dificultades y las observadas en mayor grado en conciencia fonolgica pueden influir negativamente en los aprendizajes escolares, especialmente en la lecto-escritura, un dominio que empieza a instruirse antes de que se soluciones estas dificultades. La capacidad atencional es fundamental en el desarrollo de los aspectos fontico-fonolgicos de habla. Cuando un nio est aprendiendo a hablar debe captar las pequeas diferencias de los sonidos del habla, para analizarlas e intentar reproducirlas. El habla se emite a una gran velocidad y el nio debe captar estas diferencias condicionado por el aqu y el ahora. Esta inmediatez en la percepcin del estmulo hace que las condiciones atencionales sean de vital importancia. Las dificultades en los aspectos fontico-fonolgicos y gramaticales estn probablemente causadas por una dificultad atencional y en el control inhibitorio de estmulos irrelevantes, ms que por una incapacidad especfica para manejar estos aspectos lingsticos, como lo demuestra el estilo de ejecucin que hemos observado en estas pruebas. Sin duda, en la ejecucin de la prueba de comprensin del pasado medi de forma especial la dificultad atencional. Debemos considerar que en el proceso de adquisicin del lenguaje es imposible utilizar de forma habitual el tiempo pasado, si no se comprende dicho concepto. En el habla de estos nios como grupo no se observan excesivas dificultades en la utilizacin funcional del pasado. Podemos preguntarnos cmo teniendo integrado en el habla espontnea el tiempo pasado es posible cometer tantos errores en una prueba de comprensin del pasado. La correcta ejecucin de esta prueba y la comprensin de los tiempos verbales se apoya en la sutil diferencia que proporciona un morfema, en suma, una ligera diferencia fonemtica. En la percepcin de estas pequeas diferencias, que emitimos a alta velocidad en el lenguaje fluido, desempea un papel importante la atencin. Dificultades en este aspecto conllevan una prdida de parte de la informacin en la conversacin fluida.
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Si bien parece que los aspectos de forma en los nios con TDAH mejoran con la edad, los aspectos de procesamiento del contenido del lenguaje parecen ms persistentes. Y decimos procesamiento porque no son dificultades simblicas ni dificultades en expresar significados a travs del lenguaje las que presentan, en general, estos nios; los peores resultados en las pruebas de lenguaje, aunque retrasado, no se encuentran en la comprensin y expresin del vocabulario, sino cuando les pedimos que operen con estos significados. Ello lo demuestran los peores resultados obtenidos en las pruebas que requieren pensamiento analgico lingstico o un acceso rpido a bancos de informacin lingstica: asociacin auditiva y expresin verbal del ITPA. En estas tareas lingsticas se pone en marcha la capacidad en el procesamiento simultneo de la informacin, fundamentalmente en la primera, y la capacidad de control inhibitorio, en la segunda. Si extrapolamos estas dificultades a las exigencias en el manejo de la informacin lingstica que se maneja en la escuela, podremos hacernos una idea de las dificultades de aprendizaje que pueden derivarse de estos aspectos. De los resultados comentados podemos extraer una serie de implicaciones educativas para adaptarnos a las necesidades comunicativas de estos nios:

1. El retraso en la adquisicin del lenguaje suele ser el primer detonante por el que un gran nmero de padres acuden en busca de atencin especializada. Los profesionales debemos estar atentos a los sntomas conductuales y atencionales que presentan los nios con dificultades en el desarrollo del lenguaje, porque estos sntomas podran actuar como criterio en el diagnstico diferencial. 2. Es necesaria la intervencin lingstica en la edad preescolar orientada no slo a la rehabilitacin de aspectos comunicativos, sino tambin a la prevencin de las dificultades de aprendizaje en las que influye el desarrollo lingstico. 3. No debemos olvidar que estos nios pierden un gran nmero de informacin trasmitida de forma colectiva a toda la clase, por esta razn debemos tomar una serie de medidas: Redundancia en la informacin verbal transmitida en el aula y que el profesor considera ms relevante. Debemos utilizar, para trasmitirle instrucciones verbales, frases concretas, sin circunloquios y de una complejidad estructural adecuada al nio. Si el nio no comprende y tenemos que repetir simplificaremos la estructura de la frase.

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DIFICULTADES EN LAS DIMENSIONES DE FORMA Y CONTENIDO DEL LENGUAJE EN LOS NIOS CON TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD Resumen. El trastorno por dficit de atencin (TDA) es uno de los trastornos psicolgicos ms frecuentes entre la poblacin infantil. Las caractersticas de este trastorno hacen a los nios que lo padecen ms vulnerables a experimentar otras dificultades en su desarrollo cognitivo y social. Las dificultades de lenguaje es uno de los problemas que con frecuencia aparecen asociados al TDA con hiperactividad (TDAH). En este trabajo se analiza el rendimiento de un grupo de 41 nios con TDAH en tareas que evalan las dimensiones de forma, contenido y conciencia fonolgica del lenguaje, que fueron remitidos al Hospital La Fe de Valencia. Los sujetos fueron clasificados segn los subtipos diagnsticos que se establecen en el DSM-IV para el TDAH. Quince sujetos formaron el subgrupo de TDAH predominantemente inatento y 26 el subgrupo de TDAH combinado. En los resultados se observaron tanto dificultades en la forma como en el contenido del lenguaje, especialmente en la tareas que requeran mayor carga atencional, mayor control inhibitorio y, por lo tanto, un procesamiento ms elaborado. Ambos subgrupos encontraron dificultades para realizar las tareas, pero la realizacin del subgrupo inatento fue sensiblemente peor. [REV NEUROL CLIN 2000; 1: 193-202] [http://www.revneurol.com/ RNC/0101/a010192.pdf] Palabras clave. Conciencia fonolgica. Deterioro del lenguaje y el habla. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

DIFICULDADES NAS DIMENSES DE FORMA E CONTEDO DA LINGUAGEM EM CRIANAS COM TRANSTORNOS POR DFICIT DE ATENO COM HIPERATIVIDADE Resumo. Transtorno por dficit de ateno (TDA) um dos transtornos psicolgicos mais freqentes na populao infantil. As caractersticas deste transtorno fazem as crianas que o padecem mais vulnerveis a experimentar outras dificuldades em seu desenvolvimento cognitivo e social. A dificuldade de linguagem um dos problemas que, com freqncia, aparece associada ao TDAcom hiperatividade (TDAH). Neste trabalho, analisa-se o rendimento de um grupo de 41 crianas com TDAH encaminhadas ao Hospital La Fe de Valncia em tarefas que avaliam as dimenses de forma, contedo, e conscincia fonolgica da linguagem. Os pacientes foram classificados segundo os subtipos diagnsticos estabelecidos no DSM-IV para TDAH. Quinze pacientes formaram o subgrupo de TDAH predominantemente desatento e 26 o subgrupo de TDAH combinado. Observaram-se nos resultados tanto dificuldades na forma quanto no contedo da linguagem, especialmente nas tarefas que requeriam maior ateno, maior controle inibitrio e, portanto, um processo mais elaborado. Ambos subgrupos encontraram dificuldades para realizar as tarefas, mas o desempenho do subgrupo desatento foi sensivelmente pior. [REV NEUROL CLIN 2000; 1: 193-202] [http://www.revneurol.com/RNC/0101/ a010192.pdf] Palavras chave. Despertar fonolgico. Distrbio de fala e de linguagem. Transtorno por dficit de ateno com hiperatividade.

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